1 Prevalența hepatitei virale în rândul studenților la medicină Autori: Poloșanu L.I. 1 , Ruță S. 1,2 1 UMF „Carol Davila” București 2 Institutul de Virusologie “Ștefan S. Nicolau”, București Abstract Obiective: Hepatitele virale reprezintă patologii cu un puternic impact asupra sănătății publice la nivel global. În urma acestei conștientizări s-au implementat diferite programe de prevenire a contractării virusurilor hepatitice în rândul persoanelor la risc. Studenții la medicină nu sunt incluși în aceste programe, deși sunt foarte susceptibili la contractarea infecțiilor cu virusuri hepatitice. Studiul de față urmărește obținerea de date asupra prevalenței hepatitelor virale A, B și C în rândul studenților la medicină din cadrul Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București. Metode: S-a realizat un studiu descriptiv transversal în cadrul unei anchete de prevalență pe un lot de 90 de studenți de la UMF “Carol Davila” București cu vârste între 21 și 26 ani. S-au recoltat probe de 15 ml de sânge venos fiecărui student, care au fost testate pentru prezența markerilor serici ai infecției cu virusul hepatitic A (VHA), virusul hepatitic B 9VHB) și virusul hepatitic C (VHC), iar studenții au completat un chestionar standardizat cu 17 întrebări. Rezultate: Markeri serici ai trecerii prin infecția cu VHA s-au întâlnit la 35,55% din subiecți. Un procent de 77,77% din studenții testați au markeri care atestă vaccinarea eficientă împotriva hepatitei B; 5,55% au markeri care arată vindecarea infecției cu VHB, iar la 4,44% există o probabilitate mare de infecție ocultă cu VHB. Nici unul dintre studenții inclusi în studiu nu prezintă markeri serici ai infecției cu VHC. Din datele epidemiologice, reiese că studenții prezintă un număr foarte mare de factori de risc incriminați în contractarea virusurilor hepatitice. Concluzii: Trecerea prin infecția naturală cu VHA s-a întâlnit cu o prevalență ridicată în rândul studenților. O proporție mare din studenți sunt imunizați împotriva hepatitei B, iar un procent semnificativ a trecut prin infecție, cel mai probabil asimptomatic. Prevalența hepatitei C în rândul studenților la medicină testați este nulă. Vaccinarea obligatorie împotriva hepatitei A și B ar trebui luată în considerare odată cu intrarea studenților la facultatea de medicină, asociat cu implementarea unor programe specifice, care să vizeze consiliere în vederea diminuării factorilor de risc, comuni mai multor infecții cu transmitere sexuală și parenterală. Cuvinte cheie: hepatite virale; factori de risc; vaccinare; studenți la medicină.
Transcript
1
Prevalența hepatitei virale în rândul studenților la medicină Autori: Poloșanu L.I.
1, Ruță S.
1,2
1UMF „Carol Davila” București
2Institutul de Virusologie “Ștefan S. Nicolau”, București
Abstract
Obiective: Hepatitele virale reprezintă patologii cu un puternic impact asupra sănătății
publice la nivel global. În urma acestei conștientizări s-au implementat diferite programe de
prevenire a contractării virusurilor hepatitice în rândul persoanelor la risc. Studenții la medicină
nu sunt incluși în aceste programe, deși sunt foarte susceptibili la contractarea infecțiilor cu
virusuri hepatitice. Studiul de față urmărește obținerea de date asupra prevalenței hepatitelor
virale A, B și C în rândul studenților la medicină din cadrul Universității de Medicină și
Farmacie “Carol Davila” București.
Metode: S-a realizat un studiu descriptiv transversal în cadrul unei anchete de prevalență
pe un lot de 90 de studenți de la UMF “Carol Davila” București cu vârste între 21 și 26 ani. S-au
recoltat probe de 15 ml de sânge venos fiecărui student, care au fost testate pentru prezența
markerilor serici ai infecției cu virusul hepatitic A (VHA), virusul hepatitic B 9VHB) și virusul
hepatitic C (VHC), iar studenții au completat un chestionar standardizat cu 17 întrebări.
Rezultate: Markeri serici ai trecerii prin infecția cu VHA s-au întâlnit la 35,55% din
subiecți. Un procent de 77,77% din studenții testați au markeri care atestă vaccinarea eficientă
împotriva hepatitei B; 5,55% au markeri care arată vindecarea infecției cu VHB, iar la 4,44%
există o probabilitate mare de infecție ocultă cu VHB. Nici unul dintre studenții inclusi în studiu
nu prezintă markeri serici ai infecției cu VHC. Din datele epidemiologice, reiese că studenții
prezintă un număr foarte mare de factori de risc incriminați în contractarea virusurilor hepatitice.
Concluzii: Trecerea prin infecția naturală cu VHA s-a întâlnit cu o prevalență ridicată în
rândul studenților. O proporție mare din studenți sunt imunizați împotriva hepatitei B, iar un
procent semnificativ a trecut prin infecție, cel mai probabil asimptomatic. Prevalența hepatitei C
în rândul studenților la medicină testați este nulă. Vaccinarea obligatorie împotriva hepatitei A și
B ar trebui luată în considerare odată cu intrarea studenților la facultatea de medicină, asociat cu
implementarea unor programe specifice, care să vizeze consiliere în vederea diminuării factorilor
de risc, comuni mai multor infecții cu transmitere sexuală și parenterală.
Cuvinte cheie: hepatite virale; factori de risc; vaccinare; studenți la medicină.
2
Introducere
Hepatita este o infecție sistemică cu etiologie predominant virală. Majoritatea cazurilor
de hepatită acută virală sunt cauzate de virusurile hepatitice A, B, C, D, E, obiectivul acestui
studiu fiind legat de tesarea serologică a markerilor de infecție cu virusurile hepatitice A, B și C.
Virusurile hepatitice A și C sunt virusuri cu genom ARNss cu polaritate pozitivă, iar virusul
hepatitic B este un virus cu genom ADN parțial dublu catenar, parțial circularizat, a cărui
replicare implică o etapă de reverstranscriere. Deși acești agenți virali sunt diferiți în ceea ce
privește structura, ciclul replicativ, proprietățile lor moleculare și antigenice, cu toții produc
aceeași patologie care, poate varia clinic de la forme asimptomatice până la forme fulminante sau
infecții acute fatale și pot evolua către vindecare sau cronicizare ca infecții subclinice persistente
sau ca forme cu afectare hepatică cronică progresivă către ciroză sau chiar carcinom
hepatocelular.1
România este considerată o țară endemică în ceea ce privește hepatita A, de aceea, CDC
(Centers for Disease Control and Prevention) recomandă vaccinarea Anti-VHA pentru
persoanele care călătoresc în România, cu atenționarea acestora asupra faptului că există ape și
alimente contaminate. Deaorece condițiile igienico-sanitare sunt încă precare în multe zone din
România, se formează focare de infecție în aceste zone, dezvoltându-se epidemii de hepatită A.2
În fiecare an, conform ultimului Raport de situație al ECDC (European Center for
Disease Control and Prevention), sunt diagnosticate între 7000 și 8000 de cazuri noi de hepatită
virală B (505 cazuri noi de hepatită virală acută tip B in Romania, în 2010). În urma programelor
de vaccinare de rutină implementate în statele membre, incidența a scăzut de la 6.7 cazuri la
100.000 locuitori în 1995 (24.4 cazuri la 100.000 locuitori în România) la 1.2 cazuri la 100.000
locuitori în 2009 (2,7 cazuri la 100.000 locuitori în România). În același Raport al ECDC,
România este considerată țara cu cea mai ridicată prevalență a infecției cronice cu virusul
hepatitic B , prevalență estimată a fi peste 4%.3
În ceea ce privește virusul hepatitic C, în perioada 2006-2008, a fost efectuată o anchetă
de prevalență prin studierea serologiei pe un eșantion de populație cu vârsta cuprinsă între 18 și
69 ani, stabilindu-se o prevalenţă de 3,2%, cu valori de 1,5% la grupa de vârstă 18-29 ani şi 6,5%
3
la 60-69 ani. Pentru 90% din persoanele cu serologie anti VHC pozitivă, infecția s-a dovedit a fi
activă, cu replicare virală prezentă. 3
Având în vedere faptul că 10% dintre adulții cu hepatită acută B și 90% din copiii
infectați perinatal vor dezvolta forma cronică a infecției și că, pentru hepatita C, potențialul de
cronicizare este de peste 75%, se poate afirma faptul că aceste entități patologice au un impact
semnificativ în sănătatea publică la nivel național, respectiv global. Astfel, se așteaptă ca “la un
număr raportat de 17.237 hepatite virale acute tip B în intervalul 2000-2010, cel puțin un număr
de 1.723 (10%) să fi dezvoltat infecția cronică.”4 Trebuie conștientizat faptul că aceste cifre sunt,
probabil, mult sub valorile reale, având în vedere faptul că nu există o raportare exactă a
cazurilor acute, dar și faptul că există forme acute asimptomatice.
Studenții la medicină fac parte din categoria persoanelor la risc pentru contractarea
virusurilor hepatitice din mediul spitalicesc. În România nu există un program de vaccinare
împotriva VHA sau VHB odată cu intrarea studenților în stagiile clinice, această profilaxie fiind
recomandată, însă opțională. Un studiu cross-secțional efectuat în Uganda la Universitatea
Makerere a evidențiat faptul că studenții la medicină din stagiile clinice au fost mult mai
predispuși la a contracta hepatita B, spre deosebire de cei din stagiile preclinice. 5
De asemenea,
un alt studiu descriptiv efectuat în Turcia în rândul studenților la medicină, a evidențiat
susceptibilitatea înaltă de a contracta HAV și HBV în rândul studenților la medicină și a pus
problema necesității unei profilaxii primare împotriva acestor virusuri prin administrarea de
vaccinuri.6
Transmiterea fecal-orală este cauza principală incriminată în transmiterea virusului
hepatitic A, la care se adaugă transmiterea prin contact direct între două persoane, aceasta din
urmă fiind favorizată de igiena personală precară și zonele supraaglomerate. În infectarea
persoanelor au fost foarte frecvent incriminate și alimentele contaminate (laptele, fructele
nespălate, ceapa verde importată din Mexic și crustaceele) și apa contaminată.7,8,9
Alți factori de
risc recunoscuți a fi implicați în transmiterea VHA sunt apartenența la grupuri instituționalizate
(copiii din școli, studenții alocați la cantine studențești), ocupația (persoanele care lucrează cu
copii din instituții de învățământ, personal medical), călătorii în zone cu incidență crescută a
hepatitei A, migrarea populațiilor, homosexualitatea și uzul de droguri intravenos. De-a lungul
anilor s-au descris și cazuri de transmitere parenterală, însă majoritatea celor infectaților cu VHA
nu au un factor de risc bine definit în antecedente. Există indicații de profilaxie prin vaccinare
4
Anti-VHA pentru persoanele expuse la factorii de risc implicați în contractarea virusului, spre
exemplu pentru personalul medical, persoane din zone cu focare endemice cu VHA sau pentru
persoanele care călătoresc în zone endemice.10,11,12
Modurile de transmitere ale virusului hepatitic B (VHB) sunt: contact sexual,
percutanat/permucos (droguri de abuz injectabile, tratamente parenterale și intervenții
chirurgicale cu instrumentar incorect sterilizat, acupunctura, tatuaje, piercing, transfuzii,
nozocomial (inclusiv înțeparea cu acul de seringă), transplant de organe. Principalul mod de
transmitere a VHB variază în funcție de aria geografică.13,15
Diagnosticul infecției cu VHB și stadiul infecției poate fi stabilit în funcție de markerii
serologici specifici infecției cu HBV. Astfel, în tabelul atașat mai jos, se poate observa modul de
interpretare diagnostică a datelor serologice.
Interpretarea datelor testelor serologice pentru hepatita virală B
Markeri serolgici AgHBs
Ac. Anti-HBs
Ac. Anti-HBc IgM
Ac. Anti-HBc IgG
Susceptibil - - - -
Hepatită acută + - + -
Hepatită cronică +(>6luni) - - +
Infecție ocultă - - - +
Vindecare dupatrecere prin
boală
- + - +
Imunizare post-vaccinare - + - -
În plus, după diagnosticarea infecției virale, se poate doza și AgHBe și Ac. AntiHBe,
ceea ce poate evidenția o replicare înaltă a virusului, respectiv încetarea replicării. Există situații
în care întâlnim Ac. Anti-HBe pozitivi și mutații ale virusului care se replică în continuare,
moment în care ar trebui dozată viremia VHB (nr de copii de ADN viral/ml plasmă, cuantificată
prin PCR ). Un rezultat peste 2000 de copii/ml de ADN-HBV sugerează o replicare activă a
virusului.14
Profilaxia primară împotriva hepatitei B se realizează prin scheme de vaccinare cu trei
doze de vaccin ce conține AgHBs recombinant(0-2-6 luni). În România se efectuează vaccinarea
de rutină a nou-născuților, program implementat din anul 1995 și a personalului medical a cărui
5
activitate implică contactul cu pacienții sau cu sângele sau fluidele pacienților, în unități sanitare
cu paturi, cabinete medicale, laboratoare sau alte servicii de sănătate publică.4 Studenții la
medicină nascuti inainte de introducerea imunizării universale a nou născutilor nu sunt incluși în
aceste programe de vaccinare. În caz de expunere la HBV prin metodele cunoscute de
transmitere a infecției, profilaxia postexpunere este recomandată la toate persoanele nevaccinate.
Prima doză de imunizare pasivă și activă trebuie administrată cât mai repede posibil, maxim 12
ore, timp limită considerat util în administrarea profilaxiei postexpunere bazată pe vaccinare, la
care se adaugă o doză de imunoglobuline Anti-HBV. Următoarele două doze de vaccin trebuie
administrate după 4 săptămâni, respectiv 12-24 săptămâni. O imunizare eficientă va fi
evidențiată prin dozarea anticorpilor Anti-HBs (titru>10mUI/ml).13
Majoritatea pacienților infectați cu VHC au dobândit această infecție prin folosirea de
droguri intravenoase sau transfuzii de sânge netestat (triajul donatorilor a fost introdus abia în
1990, după descoperirea în 1989 a VHC). Alte moduri incriminate în dobândirea HCV sunt:
contactul sexual cu un partener ce utilizează droguri intravenoase, producerea de leziuni cu
obiecte tăioase folosite, tatuaje și piercing, spitalizarea prelungită (infecții nosocomiale),
transplant de organ, transmitere perinatală și hemodializă.16
Din păcate, singura metodă de
prevenție a contractării HCV rămâne evitarea expunerii la factorii de risc inscriminați în hepatita
C, până în prezent neexistând o metodă profilactică de vaccinare.17
Având în vedere datele menționate mai sus, studiul de fata urmărește obținerea unor date
de prevalență a virusurilor hepatitice VHA, VHB și VHC și în ceea ce privește expunerea la
factorii de risc asociați, în rândul studenților la medicină de la Universitatea de Medicină și
Farmacie “Carol Davila” București, Facultatea de Medicină Generală, ce fac parte din cohorte cu
ani de naștere curpinși între 1990-1994.
Materiale și metode
Am realizat un studiu descriptiv transversal pe un lot de 90 studenți la medicină de la
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București, studenți cu vârste cuprinse
între 21 și 26 de ani, din care 27 de sex masculin și 63 de sex feminin. Studiul a fost realizat în
cadrul Institutului de Virusologie “Ștefan S. Nicolau” București în perioada 15 martie-15 iunie
2015.
S-a prelevat câte o probă de 15 ml de sânge venos tuturor studenților participanți. Fiecare
probă de sânge a fost testată prin metode imunoenzimatice pentru prezența anticorpilor Anti-
6
VHA IgG, a AgHBs, a anticorpilor Anti HBs (dozare titru), a Anti-HBc IgG, și a
anticorpilorAnti-VHC. S-a aplicat un chestionar standardizat, care cuprinde 17 întrebări
referitoare la următoarele caracteristici: sex, mediul de proveniență, expunere la factori de risc,
istoric medical de hepatite virale și profilaxia hepatitelor virale (Anexa nr. 1). Chestionarul
realizat a fost distribuit prin intermediul internetului (Google Drive), pe grupuri de socializare.
Acest chestionar a fost construit din următoarele tipuri de întrebări: 15 întrebări deschise, 5
întrebări de tip închis, cu variante preformate și o întrebare semi-închisă. Studiul a cuprins
variabile de tip cantitativ (vârsta) precum și variabile de tip calitativ (sexul, mediul de
proveniență, cunoștințe despre factorii de risc, contracepție).
Populația țintă au fost studenții la medicină cu vârste cuprinse între 21 și 26 de ani.
Subiecții dispuși să participe la studiu au fost informați cu privire la obiectivele studiului, au
semnat un acord informat, li s-a asigurat anonimatul și confidențialitatea datelor.
Datele obținute prin testarea probelor de sînge și prin completarea chestionarului au fost
centralizate într-o bază de date Excel (software Microsoft Office – Excel 2010).
Rezultat test Ac. Anti-HAV
IgG
Ac. Anti-HBs Ac. Anti HBc
IgG
Ac. Anti-HCV
+ 32 70 9 0
- 58 27 +
3(titru<10mUI/ml)
81 90
În urma testării celor 90 de studenți la medicină, s-au obținut urmatoarele rezultate: 32
(35,55%) studenți pozitivi pentru anticorpi Anti-HAV IgG, ceea ce arată trecerea prin infecția
naturală cu VHA cu vindecare completă. Dintre aceștia doar un student a confirmat o infecție
VHA diagnosticată în antecedente la vârsta de 5 ani. 70 de studenți (77,77%) au avut titru
protector de anticorpi Anti-VHB (>10mUI/ml), dintre aceștia doar 9 (10%) au fost pozitivi și
pentru Ac. Anti-HBc IgG ( ceea ce semnalează trecerea prin infecția naturală cu vindecare).
Niciunul dintre studenții testați nu a prezentat Ac. Anti-HCV pozitivi. Din cei 70 (77,77%)
studenți cu titrul de Ac. Anti-HBs>10mUI/ml, 43 (61,4%) știau că au urmat o schemă de
vaccinare anti-VHB în antecedente, 16 (22,85%) nu au putut afirma cu certitudine o eventuală
7
vaccinare, răspunzând “nu știu” și unul a negat vaccinarea. Restul de 30 (42,85%) de studenți
negativi pentru Ac. Anti-HBs nu fuseseră vaccinați.
Din cei 90 chestionați, 19 (21,1%) studenți nu și-au început viața sexuală până în prezent.
Ceilalți 71 (78,8%) studenți au o medie de începere a vârstei sexuale de 18,49 ani (14-22 ani) și
un număr mediu de parteneri sexuali de 2,61 (1-12 parteneri) și 13 (14,4%) din ei întrețin
constant relații sexuale neprotejate, iar 26 (28,9%) ocazional contact sexual neprotejat.
7 (7,77%) studenți prezintă în familie persoane cu infecții virale din care 4 (57,14%)
prezintă rude de grad I cu hepatită B, 2 (28,5%) rude de grad II cu hepatită B și una (14,2%) o
rudă de grad II cu hepatită C.
În plus, 38 (42,2%) studenți au suferit intervenții chirurgicale, 43 (47,7%) au suferit
tratamente stomatologice invazive și 2 (2,22%) transfuzii de sânge. Alte intervenții invazive: 15
(16,7%) au piercing, 4 (4,4%) au tatuaje, 1 (1,1%) a folosit droguri injectabile, acupunctură 5
(5,6%).
8
Și nu în ultimul rând, 8(8,9%) utilizează în comun cu alte persoana obiecte tăioase
(forfecuțe, lame de ras) și 34 (37,7%%) frecventează saloanele de manichiură.
Toți studenții sunt născuți în România și o repartiție exactă pe medii rural/urban nu se
poate preciza deoarece, fiind o întrebare deschisă, unii nu au precizat mediul din care provin.
Astfel, nu s-a luat în considerare apartenența la tipul de mediu.
Limitele studiului s-au datorat întrebărilor din chestionar de tip deschis care au limitat
obținerea completă de date în ceea ce privește proveniența dintr-un anumit tip de mediu, numărul
mic de studenți pe care s-a efectuat studiul, absența unui istoric de boală bine conturat a fiecărui
student în parte și faptul că datele din chestionar sunt bazate strict pe răspunsurile studenților,
neavând la dispoziție acte care să certifice diferite intervenții chirurgicale sau alte diagnostice.
Discuții
În ceea ce privește hepatita A, se observă că 35,55% din studenții testați au avut o infecție
VHA în antecedente, din care 3,13% au afirmat un istoric de hepatită A cunoscut. Riscurile la
care s-au expus recent studenții la medicină în ceea ce privește contractarea hepatitei A sunt:
apartenența la categoria persoane instituționalizate (studenți în cămine studențești), posibil
alimente contaminate (alocarea la cantine studențești), practica în spital ca student cu
igienă precară, în special, dupa contactul cu pacienții spitalizați, spitalizarea în urma
intervențiilor chirurgicale 34,2%.
În ceea ce privește hepatita B, se observă că 63% din studenți au un titru de Ac. Anti-
HBs>10mUI/ml, din care 61,42% afirmă o vaccinare Anti-hepatită B în antecedente, 22,85% nu
pot spune cu certitudine și 1,42% neagă orice fel de imunizare anterioară. 7,14% din cei pozitivi
Ac. Anti-HBs au asociat și Ac. Anti HBc pozitiv sugestiv pentru o infecție vindecată. Pe de altă
parte, 13,33% din cei negativi la Ac. Anti-HBs au Ac. Anti-HBc pozitiv, ceea ce poate sugera fie
o reacție fals pozitivă, fie o infecție ocultă cu HBV, care ar trebui confirmată prin testarea AND-
VHB si monitorizarea longitudinală. Este important de menționat faptul că cei din prima
