Date post: | 05-Dec-2014 |
Category: |
Documents |
Upload: | georgemihail |
View: | 497 times |
Download: | 2 times |
UNIVERSITATEA DIN PITEŞTI
FACULTATEA DE ŞTIINŢE
SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ
LUCRARE DE LICENŢĂ
NURSINGUL ÎN PLACENTA PRAEVIA
Coordonator ştiinţific,
Absolvent,
PLACENTA
Morfologia placentei
Placenta este un organ creat de sarcina , cu structura vasculara
spongioasa, de culoare rosie închisa, plina de sânge, care face legatura între
mama si fat, asigurând schimburile fiziologice necesare nutritiei si
dezvoltarii produsului de conceptie. Din acest motiv patologia placentei se
rasfrânge asupra sanatatii fatului.
Structura macroscopica a placentei
Formarea placentei începe în primele saptamâni de sarcina, la 8-10
zile dupa nidarea oului si ajunge la maturitate net diferentiata
morfofunctional catre sfârsitul lunii a 3-a de sarcina.
Placenta ia nastere din unirea a doua elemente , unul ovular iar
altul matern.
- din partea oului participa vilozitatile coriale din zona corionului vilos,
intens dezvoltate si ramificate (placenta fetala)
2
- din partea mamei, serotina modificata (placenta materna).Aceasta trimite
prelungiri sub forma de septuri, ce patrund în masa vilozitatii coriale,
împartind masa placentara în mai multi lobi numiti cotiledoane.
Insertia placentei în uter are loc în segmentul superior, de regula pe
peretele posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, partial sau în
totalitate, pe segmentul inferior al uterului (placenta praevia)
Dimensiuni si greutate
Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm. Volumul este de 550
cm³.Suprafata este de 250-300 cm².
Grosimea la centru este cuprinsa între 1,5 si 3,5 cm si se subtiaza spre
periferie unde atinge 5-6 mm.
Greutatea placentei la termen este de 500-600 g, reprezentînd 1/6 din
greutatea fatului.
Forma
Placenta , privita din fata, asezata pe un plan orizontal, are forma de
"placinta", rotunda sau ovalara. Privita din profil, are forma discoidala fiind
mai groasa la centru decât la margini. Marginile se continua cu membranele
ovulare ( elementul corial)
3
Obisnuit se prezinta ca o masa unica , rar poate aparea divizata în 2-3
sau mai multi lobi, reuniti prin punti membranoase, brazdate de vase, care
unesc acesti lobi (placenta bi-sau polilobata) . Alteori, la distanta mai mare
de masa principala, se gasesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi)
accesorii:placenta succenturiata.
Placenta are 2 fete si o circumferinta.
a) fata materna ( uterina ) adera de peretele uterin, este usor convexa,
neregulata, brazdata de santuri mai mult sau mai putin adânci, care o împart
în câmpuri poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi
placentari.Acestia apar ca mici boseluri în relief.santurile corespund
septurilor intercotiledonare.
Întreaga fata materna este acoperita de membrana deciduala fina,
subtire, lucioasa de culoare cenusie-rosietica.Aceasta este presarata cu mici
orificii vasculare, care reprezinta orificiile vaselor uteroplacentare rupte în
urma deylipirii acestei fete de peretele uterin (decolarea placentei) . Mai
prezinta cheaguri de sânge provenite din hematomul vaselor amintite.
b) Fata fetala corespunde cavitatii ovulare, este neteda, acoperita de
membrana amniotica, care are culoare gri-albastruie transparenta, permitând
sa se vada ramificatiile vaselor cordonului ombilical : vena si cele doua
artere ombilic 14114c217o ale. Pe fata fetala se insera cordonul ombilical .
Implantarea cordonului ombilical este variabila , frecvent excentrica si chiar
uneori marginala.Rar se insera pe membranele coriale, în exteriorul
placentei.
4
c) Circumferinta placentei este regulata sau usor neregulata si se
continua cu membranele ovulare formate din corionul membranos, dublat de
cele doua foite : amnios si caduca bazala. La jonctiunea celor doua foite
apare uneori la nivelul corionului unui fenomen de degenerescenta
fibrinoida, dispusa sub forma unui inel albicios numit inelul lui Winkler-
Waldezer.
FUNCŢIILE PLACENTEI
Functia respiratorie
În general nevoile de oxigen ale fatului sunt scazute datorita
consumului mic energetic si absentei termogenezei care este asigurata de
organismul matern. Trecerea substantelor gazoase se face prin difuziune pe
baza gradientului presiunilor partiale ale gazelor din sângele matern si fetal.
Pentru oxigen exista o diferenta de presiune de la mama la fat.Eritrocitele
materne cedeaza oxigen sângelui din sistemul vilozitar, de unde trecând
membrana vilozitara în sângele fetal, este preluat de eritrocitul fetal.
Oxigenarea fatului depinde de gradul de oxigenare al sângelui matern , de
integritatea anatomo-functionala a placentei, de aportul adecvat de sânge
arterial în spatiile intervilozitare.
5
CO exista , dar în concentratie mai mare în sângele fetal (46,84 cm³/%)
fata de sângele matern (39,15 cm³/%).Directia de trecere va fi de la fat la
mama. Cresterea concentratiei de CO în sângele matern, duce la trecerea
inversa.Prin acelasi mecanism si alte substante gazoase volatile, absorbite de
mama, trec cu usurinta prin filtrul placentar la fat.
Functia de nutritie
Se realizeaza prin : trecerea transplacentara a substantelor nutritive de
la mama la fat si participarea activa a metabolismului unor substante.
Glucidele, grasimile, ca si substantele proteice, sufera la nivelul placentei nu
numai un proces de absorbtie si filtrare , ci si un proces complex de
prelucrare digestiva, datorita enzimelor si fermentilor existenti la nivelul
membranei metabolice vilozitare.
Functia de nutritie se caracterizeaza prin:
a) nutritia propriu-zisa.Transferul de glucide se face prin difuziune,
cresterea glicemiei materne atragând cresterea glicemiei fetale. În acelasi
timp placenta se manifesta ca organ de rezerva în care se gasesc acumulate
depozite de glicogen ale organismului fetal, în special în prima perioada a
dezvoltarii lui.
6
Apa si electrolitii ( Na+, K+, Fe+, Ca++, Cl-),trec de la mama la fat în
virtutea legilor difuziunii, sângele fetal având o concentratie si densitate
mult mai scazuta decât sângele matern.
Vitaminele B , C, D, A trec usor prin placenta ca si vitamina K
naturala, cea sintetica fiind retinuta.
b) digestie, prin care enzimele (fermentii), produc o veritabila
transformare a substantelor macromoleculare în micromoleculare ce pot sa
treaca bariera placentara.
În ce priveste trecerea grasimilor , placenta lasa sa treaca lipide straine
fara alegere. Ele sufera un proces de fosforilare si saponificare.
Transferul proteinelor se face sub forma de aminoacizi, proteide
simple, dipeptide, din care apoi fatul îsi sintetizeaza proteine proprii
deosebite de cele materne.
Functia excretorie
O serie de cataboliti, rezultati din metabolismul placentar, ca ureea,
acidul uric, creatinina, trec în sângele matern tot prin difuziune si sunt
excretati apoi prin rinichi, plamâni, tegumente.
7
Functia endocrina
Placenta este o glanda endocrina care sintetizeaza si secreta hormoni :
estrogeni, gonadotrofine, hormon lactogen. Sinteza acestor hormoni are loc
la nivelul epiteliului vilozitar, de unde sunt eliminati în torentul circulator
pentru a mentine echilibrul biologic al sarcinii..
Gonadotrofina corionica placentara este sintetizata în mari cantitati în
prima jumatate a sarcinii la nivelul citotrofoblastului, si se elimina prin urina
femeii gravide.
Hormonul lactogen placentar este un proteohormon secretat în
sincitiotrofoblast cu actiune somatotrofa, mamotrofa, luteotrofa, având efect
antiinsulinic, si intervenind în sinteza steroizilor. Este excretat numai în
sistemul circulator matern.
Estrogenii sunt sintetizati de placenta în sincitiotrofoblastm, din
hormonii secretati de glandele suprarenale ale fatului. Sub forma estronei si
estradiolului, o parte trec în circulatia materna, iar alta parte în circulatia
fetala.. Sunt reactivanti pozitivi ai fibrei musculare uterine.(miometru).
Progesteronul este secretat de palcneta, în sincitiotrofoblast, din
colesterolul provenit din sângele matern. Scade rapid dupa nastere, sau dupa
8
moartea intrauterina a fatului.Progesteronul este cel mai puternic reactivant
negativ.
Secretia hormonilor corticoizi si androgeni nu a fost dovedita.
Hormonul tocogen placentar este necesar pentru contractia uterina. S-au pus
în evidenta mai multi hormoni tocogeni ca : acetilcolina, serotonina,
prostaglandinele etc.Alti hormoni pusi în evidenta în placenta : ACTH, TSH,
relaxina, ocitocina, renina.
Functia de aparare
Placenta joaca un rol de filtru pentru microbi si toxinele lor.
Microbii si toxinele trec usor daca au o structura micromoleculara; daca au o
structura macromoleculara sunt opriti de bariera placentara si nu pot invada
fatul, decât în caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. Placenta poate fi
depasita de: spirochete ( numai dupa luna a III-a), toxoplasma, schizontii
plasmodium, bacilul Koch numai exceptional, virusurile poliomielitei,
rubeolei.
Anticorpii care au o structura macromoleculara, nu traverseaza
placenta, ci numai grupul activ al lor. Anticorpul se recompune înapoia
barierei placentare.Asa se explica imunizarea pasiva a fetilor pentru tetanos,
difterie, scarlatina. Din saptamâna a 2-a, fatul îsi sintetizeaza anticorpi.
9
Hemaglutininele pot trece numai în unele cazuri bariera
placentara: izoimunizarea anti-Rh sau anti-A.
Placenta este traversata de o serie de substante exogene si mai
ales de medicamente ca: antitiroidienele de sinteza, sulfamidele
hipoglicemiante, antihelminticile, antivitaminele K, antibioticile, androgenii,
etc.Administrarea lor în sarcina este contraindicata.(7)
Functia de hemostaza a placentei
Localizarea sincitiotrofoblastului în contact cu sângele matern îi
confera acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale, exprimând factori cu
rol de reglare a functiei de hemostaza în spatiul intervilozitar cum ar fi NOS
(sinthaza endoteliala a oxidului nitric), endotelina-1 si trombomodulina.
Un rol major în realizarea functiei de hemostaza a placentei îi este
rezervat Anexinei V. Suprafata apicala a sincitiotrofoblastului poseda
situsuri de legare a anexinei V. Atasarea anexinei V la aceasta suprafata
potential promotoare a reactiei de cascada ce duce la aparitia procesului de
coagulare joaca un rol crucial în mentinerea fluxului sanguin de la nivelul
spatiului intervilos ca si în procesul de implantare si placentatie.(22)
10
MODIFICĂRILE DEGENERATIVE ALE PLACENTEI
Odata cu avansarea sarcinii, în ultimele luni, placenta sufera un proces
de îmbatrânire. La nivelul vilozitasilor si vaselor se instaleaza treptat
procesele degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului si
stromei vilozitare si producerea an exces de substanta fibrinoida, sub forma
de depozite albicioase de diferite marimi, situate la suprafata sau în
profunzimea tesutului placentar. Acesta, înglobând tot mai multe vilozitati
pe care le scot din functie, reduc suprafata functionala a placentei.
La nivelul vaselor mici si mari se instaleaza un proces de scleroza
si fibroza a peretilor vasculari, cu reducerea pâna la disparitie a lumenului
vascular. Diminuând circulatia ele realizeaza infarcte si necroze ale masei
vilozitare.
În stari patologice ale mamei : boli cardiovasculare , lues,
nefropatii, instalarea acestor procese degenerative apar precoce si mult mai
accentuat, ducând la nasteri premature si la moartea fatului în cavitatea
uterina.( 7)
11
2. PLACENTA PRAEVIA
2.1. DEFINIŢIE . SCURT ISTORIC
Placenta praevia este definita ca insertia partiala sau totala a
placentei pe segmentul inferior al uterului cu sau fara obstructia orificiului
intern al canalului cervical
si reprezinta cauza cea mai importanta de hemoragie in partea a doua a
sarcinii.
Aceasta insertie decliva predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor
mai jos situate urmata de hemoragii at in timpul sarcinii cât si a travaliului.
Multi autori considera ca denumirea de placenta praevia trebuie rezervata
numai pentru varietatea numita totala sau centrala, aceasta fiind cu adevarat
praevia (1)
12
Termenul de placenta praevia provine din latina si inseamna ''in fata''. Cu
alte cuvinte placenta precede copilul , aflându-se intre acesta si colul uterin
prin care urmeaza sa fie expulzat fatul.
Implantarea normala, la nivelul fundului cavitatii uterine, are scopul de a
proteja placenta de fortele mecanice care insotesc retractia fibrelor
miometriale ale segmentului inferior cu ocazia contractiilor uterine din
ultima parte a sarcinii si din timpul travaliului.
Prin urmare, atunci când insertia placentei este normala, procesul de stergere
si dilatare a colului nu intereseaza regiunea de implantare a placentei care
poate ramâne functionala.
În practica se obisnuieste de foarte multe ori ca insertia placentei pe
segmentul inferior sa fie etichetata sub denumirea de placenta jos inserata
Se pune deci in discutie placenta jos inserata când marginea inferioara a
placentei se afla la o distanta de 8cm de orificiul intern al colului. Ezista insa
cazuri fara sângerare si care nu sunt diagnosticate decât dupa expulzia
placentei , când se constata ca orificiu de iesire al fatului prin membrane este
situat la mai putin de 8-10 cm de marginea placentei.
13
CLASIFICARE
În functie de raportul placentei cu orificiul intern al colului se
deosebesc patru tipuri de placenta praevia ( fig.2 )
placenta praevia marginala : marginea placentei este la marginea orificiului
intern al colului
placenta laterala : placenta este înserata astfel încât marginea sa este la mai
putin de 8 cm de marginea orificiului intern al colului
placenta praevia centrala ( totala ) : orificiul intern al colului este acoperit în
totalitate de placenta
placenta praevia partiala : orificiul intern al colului este acoperit partial de
placenta ( 2)
Toate aceste varietati de placenta praevia sunt traduse printr-o
simptomatologie
14
clinica ( 3 )
- sunt varietati topografice
- placenta praevia anatomica - este o situatie de insertie joasa a
placentei, fara simptomatologie clinica, diagnosticul punându-se retrospectiv
dupa delivrenta ( orificiul de ruptura al membranelor la mai putin de 10 cm
de marginea placentara, membrane groase, rugoase ) intraoperator sau
ecografic.
b) varietati exceptionale
Placenta praevia cervicala unde vilozitatile ajung in peretele colului
uterin, placenta putând astfel coborâ pâna la orificiul extern.
- placenta zonaria - modalitate curioasa si rara de insertie inelara a
placentei în jurul segmentului inferior
- placenta reflexa - datorita persistentei vilozitatilor pe caduca capsulara
al polului inferior al oului, realizând astfel la acest nivel formarea anormala
a unui lambou de placenta
- placenta difuza - vilozitatile se insera in mod neregulat pe toata
suprafata mucoasei uterine.Placenta a pierdut forma sa discoidala , fiind in
general turtita , cotiledoanele fiind inegale , separate intre ele de zone fara
vilozitati ( 3 )
15
ETIOLOGIE
Etiologia placentei praevia , continua sa ramâna nelamurita. Foarte
probabil anomaliile endometriale aparute la marile multipare, în prezenta
unor cicatrici uterine sau a fibromului uterin ar putea favoriza dezvoltarea
trofoblastului intr-o zona mai joasa ( 4 )
Ce se poate afirma insa cu certitutide este existenta factorilor de risc :
placenta praevia in antecedente ( risc de 4-8 % )
cicatricile uterine : miomectomii , cezariene anterioare
procesele inflamatorii din sfera genitala
avorturile si chiuretajele anterioare
malformatii uterine
sarcina gemelara
multiparitatea intâlnita la 80% din cazuri
unele afectiuni de ordin ginecologic: malformtii uterine, fibroame
anomalii placentare: placenta difuza , zonaria, reflexa, multilobata
hipertiroidismul pare a favoriza insertia joasa prin modificari survenite in
tonusul vegetativ si in peristaltismul corpului uterin, mentinând segmentul
inferior deschis si deci mai accesibil oului
fumatul
vârsta mamei , peste 35 ani
hiper sau hipoplazia endometriala ( 5, 6, 3)
16
MECANISMUL DE DECOLARE AL PLACENTEI
PRAEVIA
Mecanismul de decolare al placentei praevia este diferit in cursul
sarcinii sau in travaliu. În timpul sarcinii decolarea placentei se explica prin
teoria distensiei segmentului inferior, care se dezvolta într-un ritm foarte
rapid in ultimele trei luni de sarcina, ritm ce nu poate sa fie urmat de
placenta care este complet maturizata.
Ruperea acestui paralelism de crestere duce la decolarea placentei si
hemoragie.
Primele hemoragii apar în urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior
al oului, cu rupura unor vase sanguine. Un rol important în producerea
acestor hemoragii l-ar avea si compresiunea uterului, care devine tot mai
accentuata, în masura cresterii sale, asupra venei cave inferioare.
În timpul travaliului decolarea placentei se face prin alte mecanisme. Exista
teoria alunecarii care afirma, ca in timpul dilatarii si contractiei uterului,
peretii segmentului inferior sunt trasi in sus, in timp ce continutul oului este
împins în jos, imprimând placentei o miscare de alunecare în acelas sens cu
clivarea caducii interutero-placentare.
17
Hemoragia , întotdeauna de origine materna, ar putea avea mai multe
surse : spatiile inervilozitare placentare, lacunele sanguine deciduale din
zona de decolare a palcentei, fisurile segmentului inferior.Sângerarea
peretelui uterin în zona de decolare a palcentei este favorizata de lipsa
retractiei miometrului la nivelul segmentului inferior în zona de insertie a
placentei.
Hemostaza naturala în cazul placentei ramasa partial sau total aderenta
este numai provizorie si insuficienta. Implantarea joasa a placentei
determina modificari importante ale segmentului si colului si care sunt
caracterizate prin vascularizatie bogata, imbibitie edematoasa si relaxare a
miometrului, fenomene care predispun la hemoragii intense.
Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a carui
rezistenta este diminuata prin disociatia fibrelor musculare de catre
vilozitatile coriale ce patrund în zonele care sunt mai puternic
vascularizate.Aceste hemoragii apar de obicei in timpul travaliului datorita
distensiei mari a istmului.
Aderentele anormale ale placentei praevia create prin implantarea
vilozitatilor coriale în muschi explica cât e de fragil segmentul inferior,
nedecolarea sau decolarea partiala a placentei, retentia cotiledonara si
hemoragiile ulterioare delivrentei. Ele fac adesea dificila extractia artificiala
a placentei si revizuirea cavitatii uterine si impun interventia chirurgicala
mutilanta.( 1 )
18
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Placenta praevia este în general neregulata ca forma si inegala ca
grosime. Este larga, etalata, plata, mai subtire si mai extinsa decât în mod
normal.Pe fata sa materna nergulata, se vad zone de marimi diferite având
cotiledoane izolate hipoplaziate sau atrofiate si de aspect membranos .În alte
cazuri placenta ia forma bilobata, ovalara
circumvalata, membranacee, anomalii datorate in mare parte leziunilor de
endometrita ce preced sarcina. Pe suprafata materna se vor gasi depozite
fibrinoase, iar în regiunile marginale orientate spre colul uterin se afla zone
de atrofie si fibroza si focare vechi de hemoragie sau cheaguri recente
datorate decolarilor repetate ale placentei ( 1 )
Modificarile histologice sunt frecvente si examenul microscopic arata
adesea transformari conjunctive ale tesutului placentar, degenerari fibroase,
grasoase, ale vilozitatilor, rupturi vilozitare.( 3 )
Membranele, mai ales în vecinatatea placentei sunt groase, rugoase ,
friabile, neregulate, rupându-se de nenumarate ori prematur .Vilozitatile
coriale atrofiindu-se treptat spre periferia discului placentar, ele se continua
cu membranele fara o limita neta de demarcatie
19
Insertia cordonului se face la marginea placentei , in apropierea orificiului
intern al colului uterin , explicând astfel frecventa crescuta a procidentei de
cordon care intuneca si mai mult prognosticul fetal in palcenta praevia..
Segmentul inferior al uterului nu va mai avea supletea obisnuita, ci va
arata ingrosat, si asta datorita vascularizatiei exagerate, imbibitiei
edematoase, si hemoragiilor interstitiale.
Placenta adera intim de miometru , vilozitatile coriale intricându-se cu
fibrele musculare.
Aceste raporturi anormale între placenta si peretele uterin sunt caza
hemoragiilor grave care apar dupa expulzia sau extractia palcentei.( 1 )
PATOGENEZĂ
Modalitati de insertie in dezvoltarea heterologica a trofoblastului
explica dezvoltarea placentei praevia si variantele anatomo-clinice ale
acestuia.
Exista trei categorii : placenta istmica primara
placenta istmica secundara
placenta praevia capsulara
20
- Placenta istmica primara rezulta din implantarea primitiva a oului in
regiunea istmica.Dezvoltarea locala a placentei da nastere variantei centrale
a placentei praevia ( trofoblastul acopera orificiul intern uterin si se dezvolta
in regiunea istmica, mai târziu segment inferior) . Degenerarea centrala a
trofoblastului prin lipsa de suport trofic vascular, in zona orificiului intern,
unde nu se afla caduca vera da nastere placentei zonaria care se dezvolta in
jurul segmentului inferior
- Placenta istmica secundara . Oul se grefeaza primitiv in regiunea
corporeala dar in apropierea istmului: Conditii locale trofotropice detemina
directia de dezvoltare placentara catre regiunea inferioara, realizând placenta
praevia marginala si laterala.
- Placenta praevia capsulara : persistenta vilozitatilor coriale si în
decidua reflectata care va fuziona cu decidua vera, vilozitatile continuând sa
se dezvolte.
Dezvoltarea necorespunzatoare a deciduei segmentului inferior atât anatomic
cât si biologic in ceea ce priveste grefa explica cantitatea imensa a
aderentelor anormale ale placentei praevia.( 3 )
21
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTICUL CLINIC
SEMNE sI SIMPTOME
a)antepartum
Hemoragia este simptomul de baza care domina intreg tabloul clinic.Are
urmatoarele caractere : apare în ultimele trei luni ale sarcinii sau în
travaliu ,poate fi usoara , moderata sau în cantitate mare,apare brusc, fara o
cauza aparenta, este nedureroasa,sângele este rosu, viu, arterial provenind de
la locul de insertie al placentei, de obicei survine noaptea,
este intermitenta cu faze de acalmie ce pot dura saptamâni .
De obicei hemoragia este cu atât mai precoce si mai abundenta, cu cât
insertia placentei este mai joasa si riscul de prematuritate este mai crescut ( 6
,7,8 ,10)
Hemoragia poate fi sistata prin repaus absolut la pat si antispastice, si
sa nu se mai repete pâna la nastere sau poate sa se reinstaleze, repetându-se
devenind chiar grava si necesitând urgent interventie obstetricala.
Cu repetarea hemoragiei starea generala a gravidei se altereaza
progresiv instalându-se o anemie secundara de intensitate variabila.
22
Gravitatea hemoragiei este direct proportionala cu gradul de apropiere
al insertiei placentare de orificiul intern uterin, forma de insertie centrala
fiind cea mai periculoasa.Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios
inserate.
Prima hemoragie apare de regula dupa 29-32 saptamâni de
gestatie .Episodul initial nu ameninta practic niciodata viata mamei si nu
compromite decât foarte rar supravietuirea fetala.Insertiile joase care se
manifesta printr-o hemoragie însemnata inainte de 20saptamâni au un
prognostic foarte rezervat
Un alt simptom întâlnit in placenta praevia este ruperea prematura de
membrane mai des întâlnita in formele hemoragice. Concomitent vom avea
ca simptom si nasterea de feti prematuri într-un procent ridicat.
Semne generale
Hemoragia produsa de placenta praevia poate sa devina din ce în ce
mai abundenta, si astfel sa influenteze starea generala a gravidei ,
manifestata prin paloare, puls accelerat, tensiune arteriala scazuta , si anemie
secundara. ( 9 )
23
Semne fizice
a) La palparea abdominala, gasim uterul relaxat, abdomenul este
moale, prezentatia este mai ridicata ( 8 )
b) tuseul vaginal indica un col uterin deviat de partea insertiei
placentei, deoarece expansiunea elastica a segmentului inferior este posibila
numai în portiunea de miometru dublata doar de membrane.În fundul de sac
vaginal se simt uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern.
Tuseul vaginal trebuie sa fi blând si sub nici un motiv nu este permisa
explorarea digitala intracervicala.
Când placenta acopera aria orificiului uterin vom gasi la tuseu o
îngrosare locala a segmentului, ca o saltea interpusa între prezentatie si
degetul care palpeaza ;e semnul saltelei
Examenul vaginal se face la început si in conditiile în care avem
pregatite mijloace de reanimare, transfuzie, sala de interventie. Nu se va
repeta decât exceptional.
c) la examenul cu valve vom gasi sânge în cantitati variabile, de
culoare rosie si coaguli. În momentul consultatiei hemoragia poate fi mult
redusa în comparatie cu situatia descrisa de pacienta, fapt ce nu trebuie sa ne
determine sa minimalizam simptomul..( 5)
24
Colul îl vom gasi dilatat de diferite grade, în functie de momentul
examinarii,în travaliu sau antepartum.
Înspectia si palparea colului trebuie facuta cu multa prudenta, mai
ales când se exploreaza si canalul cervical pentru a nu precipita o hemoragie
iminenta ( 1)
b) intrapartum
Hemoragia si aici continua sa fie pericolul de baza. Atunci când uterul
se contracta, si colul se dilata, hemoragia va fi mai intensa. Hemoragia se va
opri în urma angajarii prezentatiei , dupa ruperea membranelor.
Mecanica nasterii este dificila din cauza placentei jos situate care
stânjeneste progresiunea fetala. Segmentul inferior si colul uterin sunt
hiperemiate si friabile ( 7 )
Palparea abdomenului cauta prezentatia si partile fetale. În cazul în
care regiunea cefalica este înalta si mobila este important sa ne asiguram
daca presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal sa se angajeze în filiera
pelvigenitala.
Monitorizarea obstetricala cauta semnele de suferinta fetala : atunci
când conditiile obstetricale par sa permita o nastere pe cale joasa,
întotdeauna, înaintea efectuarii unei amniotomii, trebuie sa fie analizate
eventualele modificari ale ritmului cardiac provocate prin presiunea
25
exercitata asupra capului fetal angajat în canalul pelvian .O bradicardie
grava arata o compresiune a cordonului datorita unui procubitus sau unei
laterocidente.
O complicatie ce poate sa apara în unele cazuri în travaliu este
procidenta de cordon ce agraveaza si mai mult prognosticul fetal
c) postpartum
Hemorgia este pericolul dominant, cauzata de :
- atonia segmentului inferior ( fibre musculare putine)
- friabilitatea segmentului inferior si a colului
- insertii patologice ale placentei ( 10 )
Se deosebesc patru stadii clinice ale hemoragiei in delivrenta:
- stadiul I : pierdera a 15% din volumul sanguin , cu tahicardie si sincope la
schimbarile de pozitie
- stadiul II : pierderea a 20-25% din volumul sanguin , cu tahipnee, scaderea
tensiunii arteriale sistolice si întârzierea umplerii capilare
26
- stadiul III : pierderea a 30-35 % din volumul sanguin, cu soc, hipotensiune
arteriala, oligurie si debutul acidozei metabolice
- stadiul IV : pierderea a 40-45 % din volumul sanguin , cu colaps si abolirea
pulsului , mai putin la nivel carotidian si acidoza metabolica severa
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Înca de la introducerea sa în medicina în anii'50, ecografia s-a
dovedit a fi o investigatie neinvaziva, nedureroasa pentru mama si fat,
precisa si accesibila din punct de vedere al raportului cost/beneficiu,
devenind astazi un ezamen indispensabil, de rutina, în practica obstetricala, o
componenta esentiala în cadrul urmaririi prenatale pentru depistarea
sarcinilor cu risc crescut.
Principiul ecografiei consta în emiterea de catre sonda, trasductor,
aflat în contact direct cu abdomenul matern, a unui fascicul de ultrasunete,
cu frecvente cuprinse între 3,5-7 mil.cicli pe secunda; informatiile obtinute
prin reflectarea diferita a acestor unde sunt transformate si recompuse în
imagine pe un ecran, în timp real. Examinarea în timp real permite
aprecierea dimensiunilor embrionului si fatului-biometria fetala cât si a
morfologiei acestuia si a anexelor sale-placenta, lichid amniotic, cordon
ombilical.
27
Diagnosticul placentei praevia are la baza examenul ecografic , cu
toate ca si aceasta examinare ne poate da rezultate fals negative sau fals
pozitive datorate dilatarii colului, umplerii excesive a vezicii , placentei
mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior al
oului. Cu toate acestea , ecografia permite un diagnostic rapid si exact în
peste 95 % din cazuri ( 5 )
.Este o metoda sigura , eleganta, neagresiva , si ajuta la determinarea
sediului placentei în cavitatea uterina, pentru a urmarii evolutia normala sau
a unor episoade hemoragice.
Importanta diagnosticului ecografic al sediului placentei care se
poate efectua înca din cel de-al doilea trimestru de sarcina, ca un screening
la toate gravidele, rezida in special din caracterul profund profilactic al
acestei metode. Gravidele a caror placenta este inserata jos , si care nu
prezinta nici un simptom pot beneficia de o ocrotire prenatala care ar putea
preveni sau atenua patologia potentiala a ultimului trimestru de sarcina.( 11)
Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea
ecografiei au fost: radiografia directa, termografia ( tehnici de localizare
placentara simple dar putin fiabile) sau cistografia, amniografia ( tehnici mai
complexe, dar mai periculoase). Rezonanta nucleara magnetica folosita ca
explorare a placentei, în prezent este la început si nu poate intra în discutie
ca o metoda de explorare curenta.
28
Explorarea RMN poate fi utila în diagnosticul anumitor varietati posterioare
ale placentei
O placenta este considerata ecografic, drept jos înserata daca
marginea ei inferioara se gaseste la o distanta de sub 5 cm de orificiul
cervical intern.
Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte
importanta examinarea gravidei cu vezica urinara plina pentru vizualizarea
peretelui anterior al segmentului , si faciliteaza examinarea în cazurile cu
simfiza pubiana lata, sau prezentatia fixata.În aceste conditii se poate
evidentia si o placenta praevia ce trece de pe peretele anterior uterin pe cel
posterior.
Dificultatea de diagnostic este mai mare în cazul placentei inserate
pe peretele posterior si pe peretel lateral al segmentului inferior.
Examinarea trebuie efectuata cu rabdare , prin baleaje repetate în
planuri diferite, longitudinale, transversale si oblice cu modificarea
intensitatii ultrasunetelor, permitând de cele mai multe ori localizarea
imaginii placentare.
Exactitatea diagnosticului ecografic de placenta praevia a fost
verificata cu ocazia nasterilor prin sectiune cezariana la cazurile cu placenta
praevia centrala si prin examinarea sistematica a sediului orificiului de
rupere a membranelor la gravidele ce au nascut spontan ( 11 )
29
DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza
antecedentelor ( vârsta, multiparitate, chiuretaje si cezariene anterioare ), pe
baza caracterelor hemoragiei
( spontana, indolora, recidivanta imprevizibila, cu sâge rosu ) dar mai ales pe
baza triadei:
- hemoragie moderata pe un uter cu pereti supli
- prezentatie înalta si mobila
- prezenta vitalitatii fetale
Aceasta triada se asociaza cu cautarea urmatoarelor semne negative:
- absenta contractiei uterine
- absenta semnelor toxemiei
- normalizarea craziei sanguine
30
Confirmarea diagnosticului se obtine prin localizarea placentei
praevia cu ultrasuntele. Exista situatii când placenta este localizata pe
peretele posterior, si atunci este imposibil sa stim ca placenta acopera
segmentul inferior (14)
Se poate vorbi de placenta praevia numai începând de la vârsta de
gestatie de 28 saptamâni. Înainte de aceasta data este incorect de a se pune
acest diagnostic. Segmentul inferior se afla la 0,5 cm de orificiul intern al
canalului cervical la vârsta gestationala de 20 saptamâni , iar pâna la vârsta
de 28 saptamâni nu se produc modificari spectaculoase la acest nivel. Dupa
aceasta vârsta apare o crestere de circa 10 ori a segmentului pâna la vârsta de
38 saptamâni.Dezvoltarea aceasta a segmentului este mai mare în portiunea
anterioara a uterului astfel încât o placenta jos înserata posterior are sanse
mai mari sa devina praevia ( 15)
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Pentru un diagnostic diferential al sângerarii vaginale este interesant
examenul sângelui vaginal pentru a putea aprecia existenta sângelui de
origine fetala.
31
A . În timpul sarcinii
- hemoragia data de insertia istmica a trofoblastului este preupusa de cele
mai multe ori ca produsa de avort, endometrite, mola, deciduoza de col,
sarcina ectopica sau leziuni nedeterminate de sarcina : leziuni vulvo-
vaginale, rupturi de varice vulvare, tumori benigne sau maligneale colului,
sau hemoragia de origine urinara.
Problema diagnosticului diferential se pune în ultimele trei luni de
sarcina:
- cu apoplexia utero-placentara. Sângerarea din ultima parte a sarcinii
trebuie sa fie suspectata ca produsa cel mai ades de palcenta praevia sau
dezlipirea prematura de placenta normal înserata. În abruptio placentae
sângerarea este însotita de durere, sângele este negricios, uterul hiperton,
tetanizat, fatul greu palpabil, bataile cordului fetal alterate sau absente, iar
placenta nu poate fi simtita la tact vaginal
- cu rupturile uterine care în sarcina sunt rarisime si comporta semne
proprii : moarte fetala, stare de soc neconcordata cu absenta sângerarii,
antecedente de cicatrici uterine
- cu hemoragii fetale : hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor
funiculare înserate pe membrane, melena intrauterina ( hemoragia se
manifesta însa in momentul rupturii membranelor)
32
- cu hemoragii de caza generala ( discrazii sanguine congenitale,
posttraumatice, toxice)
- cu hemoragii ale cailor genitale : tumori benigne sau maligne,
inflamatii, traumatisme, varice
B. În timpul travaliului si delivrentei
Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este înca
închis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenta palcentei praevia.
Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei,
deviatia colului senzatia de saltea a prezentei placentei- diferentiaza
hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din : - rupturile uterine totale
sau partiale
- rupturile de parti moi ale tactului genital
- embolia amniotica
- apoplexia utero-palcentara
- hemoragia în post partum prin decolare incompleta de placenta, resturi
placentare, atonie uterina, cuagulopatie ( 3 )
Hemoragia în ultimul trimestru a sarcinii , cu anumite caractere lipsa de
durere si celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea si diferentierea
diagnosticului de placenta praevia.
33
EVOLUŢIE
A. FĂRĂ TRATAMENT
Placenta praevia poate sa determine în absenta interventiei medicale o
mortalitate materna de 25% si o mortalitate fetala de 90%. În caz de
implantare centrala, expulzia placentei precede expulzia fatului care este
întotdeauna mort. În alte situatii , prezentatia fetala poate comprima placenta
în cursul înaintarii prin filiera pelvigenitala.
Exista 3 mecanisme incriminate în mod obisnuit în moartea fetala:
Asfixia fetala prin scaderea debitului sanguin al placentei comprimate sau
prin comprimarea funiculului;
Hipoxia fetala consecutiva socului hemoragic matern;
Hemoragia masiva cu sânge fetal având origine în vilozitatile decolate
B. CU TRATAMENT
a) HTA gravidica : Insertia joasa a palcentei praevia poate avea efecte
benefice. S-a remarcat faptul ca insertia joasa scade cu 2/3 riscul HTA
34
b) gravidice.Aceasta actiune favorabila este legata tn parte de efectul
benefic al odihnei si de nasterile premature , dar si de prezenta unei
hipertrofii compensatoare a palcentei si a unei mai bune vascularizatii
placentare datorita insertiei apropiate de ramurile ascendente, groase ale
arterei uterine, înconjurate de un tesut mult mai subtire.
c) Recidivele hemoragice : acestea survin în 55-65% din cazuri împotriva
oricaror masuri de spitalizare sau repaus.Ele agraveaza prognosticul fetal
crescând mortalitatea perinatala de 2-2,5 ori si riscul de nastere prematura.
Prognosticul copilului este mai putin legat de numarul recidivelor
hemoragice fata de cantitatea de sânge pierduta de mama.
d) Ruptura prematura de membrane : Aceasta poate sa reprezinte
simptomul initial în 4 % din cazuri. Deschiderea precoce a cavitatii
amniotice expune la riscul de carioamniotice, unei nasteri premature si a
unei prolabari de cordon.
e) Nasterea prematura înainte de saptamâna 36 de gestatie : ea reprezinta
în medie 54% din totalitatea cazurilor de palcenta praevia, în ciuda atitudinii
conservatoare si a tocolizei active
35
COMPLICAŢII
Pentru mama
Gravida este expusa in permanenta la hemoragii, în cursul sarcinii,
intrapartum si postpartum. Complicatiile sunt legate de socul hemoragic,
mortalitatea materna ridicata, afectiuni renale ( necroza tubulara acuta) sau
necroza pituitara ( sindromul Shehan's), anemie, placenta acreta , abruptio
placentae , ruptura uterina (segment inferior friabil) , infectii , tromboflebite,
complicatiile operatiei cezariene.Infectiile sunt favorizate de prezenta locala
a cheagurilor, de rezistenta generala scazuta, de ruperea prematura de
membrane.(17),(3).
Rata înalta a nasterilor chirurgicale datorita placentei praevia cu
hemoragie creste riscul matern în aceasta patologie care deseori se asociaza
si cu transfuzii ce aduc înca alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu
aderente anormale a placentei duce deseori la obligativitatea histerectomiei
de necesitate anulând sansa reproducerii viitoare
Pentru fat
Riscurile date de placenta praevia variaza de la minim pâna la
risc vital.
36
Fatul poate sucomba prin anoxie înaintea declansarii travaliului, intrapartum
sau la câteva ore sau zile de la nastere; poate surveni o întârziere de crestere
(hipotrofie),sau poate avea un inalt grad de prematuritate, poate fi supus de
mai multe ori unor manevre traumatizante pentru grabirea nasterii, este
anemic prin pierderea sangvina din placenta fetala.(3)
În travaliu, la coborârea prezentatiei se comprima placenta,proces
prin care se reduce hemoragia dar creste pericolul hipoxiei la fat. Fatul poate
comprima nu numai placenta ci si cordonul ombilical, ceea ce duce
inevitabil la comprimarea copilului.
PROGNOSTIC
PROGNOSTIC MATERN
Mortalitatea
Prognosticul este favorabil daca gravida este tratata
corespunzator si este depistata de la primul episod. Fiecare episod hemoragic
37
poate declansa un travaliu prematur, determinând nasterea unui fat prematur,
hipoxic, suferind cu viabilitate redusa (7)
Pacientele cu o placenta praevia totala tind sa aiba un grad mai ridicat
de hemoragie in primele luni de gestatie, si o rata mai ridicata de mortalitate
si morbiditate si o incidenta mai mare de repetare a episoadelor de
sângerare , decât pacientele cu un alt tip de placenta praevia.(12)
Principala cauza de moarte în placeta praevia o reprezinta hemoragia
si socul, si fara un tratament eficient pericolul este mare.(13)
Mortalitatea materna în România a scazut uluitor. Comparativ însa
cu tarile din U.E, rata deceselor în rândul mamelor ramâne de aproximativ
patru ori mai mare la noi adica 17 decese la 100.000 de nascuti vii.
Mortalitatea materna este unul din indicatorii care arata gradul de
dezvoltare a unei tari.
Hemoragia reprezinta principala cauza a mortii. Repetarea
hemoragiei , cantitatea de sânge pierdut, variatiile tensiunii arteriale, si
alterarea starii generale, permit stabilirea unui prognostic.
Hemoragia e periculoasa, mai ales în timpul travaliului si al expulziei
placentei, o hemoragie mare putând duce la anemie acuta
mortala.Hemoragia întuneca si mai mult prognosticul daca se complica cu o
infectie sau stare de soc. Infectia puerperala în placenta praevia este
favorizata de prezenta cheagurilor, a plagii placentare, de tacturile vaginale
38
repetate, eventualele traumatisme obstetricale, starea generala alterata.
Infectia puerperala se poate manifesta prin septicemie mortala,
pelviperitonita generalizata sau tromboflebita ( 1)
Placenta praevia reprezinta 2,6 % din mortile materne. 28,5 - 55,2 %
din accidente pot fi evitate deoarece hemoragia ramâne principala cauza de
deces. Prognosticul a fost ameliorat în special prin utilizarea transfuziilor de
sânge si extractia prin cezariana.
Printre femeile ce au nascut prin operatie cezariana, mortalitatea
materna este de patru ori mai mare decât printre femeile ce au nascut pe cale
naturala
Morbiditatea
Morbiditatea materna ramâne crescuta în 20-60 % din cazuri. O
anemie ascunsa este evidentiata în 13,5-32 % din cazuri : ea predispune la
accidente infectioase sau trombembolice. Infectia ramâne frecventa 36,3 din
cazuri cu febra si 21-26 % cu endometrita.Infectia uterina si difuzarea sub
forma flegmonului ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt
favorizate de septicemii , ruptura prematura de membrane, cheaguri si
fragmente necrotice de palcenta praevia centrala si de manevre obstetricale.
Complicatiile trombembolice se observa în 1,5-6 % din cazuri: sunt grave în
caz de cezariana asociata unui tablou de soc hemoragic.
39
Complicatiile tardive pot surveni la o distanta de hemoragie severa: anemie,
si insuficienta renala, necroza antehipofizara, hepatita sau infectie cu HIV
posttransfuzional.
PROGNOSTIC FETAL
Mortalitatea perinatala
În ceea ce priveste fatul prognosticul este mai rezervat decât cel al
mamei. El sufera mult mai mult decât mama deoarece placenta praevia
intervine ca un factor feticid; îl hraneste insuficient sau determina nasterea
prematura.Cauzele suferintei fetale sunt legate de patologia sarcinii si
patologia nasterii . În travaliu fatul poate muri prin asfixie, din cauza
decolarii placentei sau procidentei cordonului.Asfixia fetala se asociaza mai
frecvent cu prezentatia pelviana.(16)
Chiar când fatul s-a nascut viu, traumatismul obstetrical este greu de
suportat de acesta.(9)
La o decolare de placenta de 1/4-1/5 din suprafata sa, fetii pot
supravietui. Decolarile mai întinse duc la moartea fatului prin asfixie
intrauterina.Fetii pot prezenta si grade diferite de anemie în cazul când pe
lânga deschiderea spatiilor intervilozitare se rup si vilozitati coriale rezultând
astfel si o hemoragie fetala.
40
În unele cazuri placenta poate fi dilacerata si copilul moare prin
hemoragie fetala.(1)
Managementul modern a produs bune rezultate materne si fetale în
placenta praevia dar conditia înca ramâne o urgenta si o potentiala cauza de
moarte (19)
Morbiditatea neonatala
Morbiditatea copiilor proveniti din placenta praevia este crescânda.
Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scazut decât în populatia generala,
oricare ar fi vârsta gestationala, dar la 5 minute depresia neonatala nu este
gasita decât la copiii cu o greutate sub 2500g
Principalele complicatii neonatale sunt detresele respiratorii prin
imaturitate pulmonara ( 8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%),
hipocalcemiile ( 8,8-19%). Nou nascutii sunt foarte des anemici, cei mai
multi dintre ei fiind tratati conservator.
Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil ( convulsii
neonatale, leucomalacie periventriculara). Aceste sechele sunt legate cel mai
adesea de prematuritate si absenta autoreglarii circulatiei cerebrale a
prematurului , dar este adevarat ca un anumit numar de leucomalacii
periventriculare vizibile din a 3-a pâna în a 7-a zi a perioadei neonatale pot
sa fie constituite în uter cu ocazia unui episod hemoragic grav. Un anumit
numar de autori a raportat o incidenta crescuta a retardului de crestere
41
intrauterina în cazul placentei praevia. Retardul de crestere se pare ca e mult
mai frecvent în variantele centrale decât în variantele laterale si marginale.
Malnutritia pare cu atât mai grava cu cât recidivele hemoragice sunt mai
frecvente.
Malformatiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei
praevia. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterari a
placentatiei, înaintea zilei a 45-a de sarcina.
TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA
Generalitati
Decizia terapeutica va depinde va depinde de cantitatea sângerarii, de
starea generala a pacientei, de vârsta gestationala , respectiv de gradul de
maturitate pulmonara fetala (5)
În cazul pacientelor cu placenta praevia tratamentul depinde de:
- felul sângerarilor, ce va influenza decizia de internare a gravidei în
spital , necesarul de transfuzii sanguine si stabilirea perioadei de nastere
42
- starea generala de sanatate a mamei, de exemplu, prezenta anemiei în
urma pierderilor masive de sânge
- maturizarea si conditia fizica a copilului. Atunci când este posibil
nasterea este amânata pâna când maturarea pulmonara fetala este completa
- portiunea de cervix acoperita de placenta. Deoarece în timpul nasterii
vaginale se pot produce sângerari masive, pentru placenta praevia se prefera
nasterea prin cezariana.
Pacientele cu placenta praevia care nu sângereaza trebuie sa urmeze
urmatoarele precautii:
- evitarea activitatilor fizice intense de genul alergarii sau a ridicarii
unei greutati mai mari de 9 kg
- prezentarea de urgenta la medic în cazul sângerarilor
- prezenta unui telefon în apropiere tot timpul
avertizarea medicului examinator asupra faptului ca nu trebuie sa
efectueze examinare pelvina
- evitarea contactului sexual dupa 28 saptamâni de sarcina. Înainte de
acesta perioada se vor stabili riscurile in cazul unui raport sexual
43
- evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuare de
dusuri intravaginale
- trebuie ca gravida sa se afle în apropierea unui spital care sa poata
oferi îngrijire atât pentru mama cât si pentru copilul nascut pematur
- daca sângerarea este minora si sarcina nu este aproape de termen este
recomandat repausul la pat. Excitarea, contactul sexual si orgasmul pot initia
contractii uterine si pot cauza de asemenea traumatisme ale colului, deci
toate acestea trebuie sa fie evitate
- daca sângerarea se opreste tratamentul în ambulator este permis
- pacientele cu placenta praevia care sângereaza necesita spitalizare.
Pacienta poate fi externata din spital daca sângerarea se opreste si pacienta
are acces rapid la spital. (18)
Conduita terapeutica
Managementul placentei praevia necomplicate presupune în principal
supraveghere atenta. Aparitia unor sângerari pasagere constituie argumente
pentru internare si eventuala supraveghere intraspitaliceasca chiar si dupa
sistarea acesteia.
În cazul prezentei hemoragiei conduita terapeutica se va ghida dupa
urmatorii patru parametrii majori:
44
1. volumul de sânge pierdut si impactul asupra mamei
2. starea fatului: viabilitate, vitalitate
3. vârsta gestationala
4. varietatea placentei praevia ( centrala, marginala, laterala)(4)
Conduita profilactica
Educatia sanitara prevede:
- evitarea chiuretajelor
- tratament adecvat al proceselor inflamatorii si a infectiilor din sfera
genitala
- evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvina
- diagnosticul precoce al sarcinii si luarea în evidenta a acesteia
- în cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei si a repausului la pat
45
- întelegerea necesitatii prezentarii la control periodic. Toate acestea
sunt masuri profilactice utile în prevenirea acestei entitati obstetricale.
Mijloacele terapeutice
În prima instanta se adreseaza opririi sau reducerii hemoragiei si
consecintelor ei, si sunt reprezentate de:
- mijloace medicale : repaus la pat , tocolitice, echilibrare volemica, în
special echilibrare sanguina
- mijloace obstetricale : ruperea artificiala de membrane, versiune
mixta Braxton-Hicks
mijloace chirurgicale : sectiune chirurgicala
Conduita de urgenta
Orice hemoragie aparuta la o gravida mai ales în trimestrul trei de
sarcina, înseamna internarea ei obligatorie în spital pentru precizarea
diagnosticului
46
Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pâna nu a fost
internata într-un spital. Poate fi internata, 1,2 sau 3 luni.
Placenta praevia poate determina hemoragii ce pun în pericol viata
mamei si a fatului.
Nu se paote considera oprita definitiv o hemoragie din palcenta
praevia deoarece în orice moment poate aparea o hemoragie catastrofala.
În teren se vor lua urmatoarele masuri:
- anamneza corecta cu diagnostic cert
- repaus la pat pâna vine masina salvarii; asezarea în pat în usor plan
înclinat spre cap
- administrarea de antispastice( la indicatia medicului ): papaverina,
scobutil, nospa sau tocolitice
- tampon steril în zona vulvara ( nu în vagin), apoi membrele inferioare
în extensie si încrucisate
- abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza
- transportul se va face cu targa , cu multa atentie, fara zguduituri,
trepidatii
47
Nu trebuie sa se faca:
- palpare abdominala energica
- tact vaginal- mareste hemoragia, infecteaza
- tamponaj vaginal
- manevre intravaginale
- administrarea de ocitocice în caz ca membranele sunt intacte, si
analeptice cardiace, deoarece maresc tensiunea si agraveaza hemoragia (6)
Conduita în spital
În hemoragii de mica importanta se recomanda:
- repaus la pat
- monitorizarea cu atentie a sarcinii
- suplimentarea cu fier si vitamina C
- administrare de antispastice (papaverina, atropina), deconectante
48
- administrare de coagulante (calciu, venostat)
- vor fi recoltate probe de laborator ( grupa sanguina,Rh, hemograma)
- combaterea anemiei(transfuzii de sânge sau microtransfuzii)
- asistenta medicala va pregati materialele necesare si instrumentele
sterile pentru a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic
În hemoragiile masive, concomitent cu masurile de reanimare se
indica evacuarea sarcinii, prin cezariana, si observatie medicala permanenta,
având în vedere complicatiile ce pot aparea (6)
Alegerea între nasterea imediata si tratamentul conservator
Cei patru parametrii fetali esentiali sunt vârsta gestationala
(prematuritatea ), eventualele semne de suferinta fetala (prin anemie grava
materna sau prin compresiunea cordonului ), proba unei participari fetale la
hemoragia exteriorizata ( anemie fetala), si riscul traumatic al caii joase.
Cei cinci parametrii obstetricali care influenteaza alegerea sunt gradul
hemoragiei, dimensiunea dilatarii cervicale, varietatea anatomica a placentei
praevia, prezentatia fetala si starea membranelor
Nasterea va fi imediata în caz de hemoragii masive, hemoragii
persistente (10-12 ore dupa internare), la femeile în travaliu dupa 36
49
saptamâni de gestatie, când nasterea prematura e inevitabila daca exista o
hemoragie cu sânge fetal, daca apare o suferinta fetala pe cardiograma..
REANIMAREA MATERNĂ
Pacienta se pozitioneaza în decubit lateral cu un unghi de 15º si se
instaleaza doua aborduri venoase. Pentru ameliorarea presiunii partiale a
oxigenului atât la mama cât si la fat se asigura oxigenoterapia prin masca, cu
un debit de 6-8 l/minut. Se restabileste volumul circulator rapid deoarece un
soc prelungit risca sa altreze endoteliu vascular cu o pierdere suplimentara
de lichid înspre compartimentul interstitial si pentru ca alterarea
transportului activ al electrolitilor la nivel celular determina trecerea
lichidului interstitial spre compartimentul intracelular.
Solutiile cristaloide (solutie de NaCl 1 % si solutie Ringer lactat),
refac lichidul interstitial, dar volumele crescute necesare unei reanimari
eficace fac sa scada presiunea osmotica si sa determine o coagulopatie de
dilutie.Solutiile coloidale produc o expansiune plasmatica gratie unei
întoarceri a lichidului interstitial înspre compartimentul intravascular (cea
mai utilizata este soluîia de albumina 5%)
Pierderile sanguine trebuie sa fie compensate cât mai rapid prin
masa globulara.
50
Transfuziile masive de sânge necesita un control obisnuit al factorilor de
coagulare si al numarului de palchete sanguine. Scaderea lor determina
administrarea de plasma proaspat congelata si de masa plachetara.
CEZARIANA
Cezariana este o interventie obstetrico-chirurgicala care consta în
extragerea abdominala a fatului printr-o incizie a peretelui abdominal si
segmentului inferior; urmeaza peritonizarea cu cu lamboul peritoneo-vezical
si în sfârsit închiderea abdomenului
Îsi gaseste indicatia în placenta praevia asociata cu prezentatii vicioase
la primipare, în placenta praevia cu col închis, nedilatabil, friabil sau la
gravide cu cezariana în antecedente, în cazul hemoragiilor mari care n-au
putut fi stapânite prin metode obstetricale, sau al hemoragiilor repetate cu
alterarea starii generale si în cazurile cu suferinta fetala , în eclampsie si
preeclampsie, dezlipire prematura de placenta normal înserata (21),(1)
Desi exista cazuri în care se apeleaza la cezariana pentru a salva viata
mamei si a copilului (placenta praevia), exista si altele în care medicul sau
femeia aleg cezariana pentru ca este mai la îndemâna pe considerente ca
elimina frica sau o parte din problemele medicale caracteristice nasterii pe
cale vaginala.
Desi cezariana a devenit o cale de nastere tot mai des întâlnita cu riscul
mortii scazut, acesta este înca mai mare decat în cazul nasterii vaginale.
51
Motivele pentru care cezariana are aceasta rata a mortalitatii (2%), si
cele pentru care pot apare multe complicatii dupa aceea, se datoreza
procedurii chirurgicale care include atât incizia la nivelul abdomenului, cât
si cea la nivelul uterului.
Operatia dureaza in general 45-50 minute, dar copilul va fi scos in
primele 5-10 minute, restul minutelor fiind alocate cusaturilor la nivelul
abdomenului si al uterului.
Înainte de efectuarea cezarienei, medicul se asigura ca pacienta are
anestezia bine facuta. În majoritatea interventiilor anestezia este spinala
(rahidiana) sau epidurala (peridurala), dar sunt cazuri speciale în care
anestezia generala este preferata
Tehnica
- Parul abdominal si pubian va fi ras
- I se va pune mamei o perfuzie în vena pe care i se vor putea
administra anestezice, medicamente pentru durere
- I se va pune o sonda urinara astfel încât urina se va colecta într-o
punga de plastic, vezica urinara trebuie sa fie goala în timpul operatiei,
aceasta sonda se mentine în vezica înca 6-24 ore dupa cezariana.
- I se va administra oxigen pe masca
52
- Se vor recolta analize de sânge si urina
- Dupa ce pacienta este anesteziata se face o incizie pe piele de lungime
egala cu distanta de la încheietura mâinii pâna la vârful degetului inelar. În
majoritatea operatiilor incizia se face orizontal, chiar deasupra liniei parului
pubian, deoarece se vindeca, si arata mai bine, si provoaca mai putina durere
mamei.
- Dupa intrarea în uter, cu o taietura mai mare putin decât capul
copilului, acesta este apucat cu grija, iar moasa apasa pe uter si copilul este
eliberat prin incizia facuta.
- Cordonul ombilical este prins si taiat iar copilul este dat asistentei sau
neonatologului.
- Ginecologul elimina apoi placenta, coase uterul, inspecteaza ovarele si
trompele, apoi pune la loc diferitele straturi de tesuturi, apoi coase sau
capseaza pielea.(fig.4)
- Pacienta poate primi injectie cu ocitocina combinata cu o doza de
perfuzii care ajuta uterul sa se contracte în vederea opririi sângerarii si
uneori în vederea prevenirii infectiilor, se administreaza si antibiotice.
Uterul este un organ mare muscular, irigat de o cantitate imensa de
sânge de aceea orice incizie asupra lui poate duce la hemoragii puternice.
53
Unele femei au nevoie de tansfuzie de sânge pe perioada cezarienei
altele , au nevoie de histerectomie pentru a le salva viata.
fig.4. cezariana
Recuperarea dupa cezariana
· în spital
- dupa ce operatia va fi terminata, mama va fi dusa pe sectia de terapie
- pentru câteva ore va fi supravegheata atent, urmarindu-i-se atent
functiile vitale
- fundul uterin va fi masat frecvent pentru a determina contractii ale
uterului care au rolul de a diminua sângerarile
- perfuziile si sonda urinara vor fi scoase dupa 24 ore de la interventia
chirurgicala.
54
- dieta va începe progresiv cu lichide pâna când mâncarea normala va
fi tolerata.
- constipatia va fi prevenita introducând fibre în dieta si numai daca
este nevoie va folosi laxativ (20)
- va fi asistata la ridicarea din pat dupa 8-12 ore de la operatie
- este încurajata sa tuseasca frecvent, si sa respire adânc, pentru ca
aceasta ajuta la prevenirea pneumoniei, si la eliberarea gazelor intestinale
- remedierea include luarea medicamentelor anti-gazoase si al
analgezilor, precum si plimbatul
- se recomanda o baie în primele 8-10 ore dupa operatie
- multe pacinte sunt externate dupa 3-5 zile de la interventia
chirurgicala , depinzând de ecuperare, de preferinta medicului si de limitele
asigurate
Recuperarea
b) la domiciliu
55
în general pacienta va sta în spital cel putin 2-4 zile în functie de raspunsul
organismului la medicamente, si cât de repede reuseste sa se tina pe
picioarele sale
trebuie sa mearga cu atentie, sa se întinda, sa se ridice , sa stea în sezut fara
a-si forta muschii abdomenului
evitarea urcatului sau coborâtul scarilor în primele saptamâni
sa fie ajutata cu munca prin casa de cineva pentru o anumita perioada de
timp, si mai ales în cazul în care mai are si alti copii de îngrijit
va fi sfatuita sa se odihneasca cât mai mult, atunci când bebelusul doarme
plimbarile trebuie sa fie scurte ca durata
sofatul trebuie evitat pentru câteva saptamâni
evitarea ridicarii greutatilor (nu mai mult de 5-6 kg)
daca doreste sa inceapa un anumit program de exercitii fizice va fi sfatuita sa
se consulte cu medicul
mersul de urgenta la medic daca operatia se înroseste sau se infecteaza, daca
apar dureri abdominale puternice, febra sau alte simptome anormale
Complicatiile cezarienei
Covalescenta in urma unei nasteri prin cezariana este mai îndelungata
decât dupa o nastere pe cale vaginala deoarece este vorba de o interventie
chirurgicala
Cezariana implica de asemenea un numar mai mare de riscuri
1. Complicatiile care pot afecta fatul
56
- probleme respiratorii.Copiii nascuti prin cezariana sunt mai
predispusi aparitiei unei dificultati in respiratie, care se manifesta prin
accelerarea anormala a frceventei respiratorii în primele zile dupa nastere
(tahipnee)
- leziuni ale fatului.Desi foarte rar, mici taieturi ale fatului se pot
produce în timpul operatiei prin cezariana.
2. Complicatii care pot afecta mama
- inflamarea si infectarea membranei uterine. Aceasta afectiune
poarta denumirea de endometrita si se manifests prin febra, frisoane, dureri
de spate, secretii vaginale urât mirositoare si dureri uterine. Tratamentul
consta în administrarea de antibiotice
- hemoragie puternica . În timpul unei sarcini prin cezariana, se
pierde o cantitate mare de sânge, de 3 ori mai mult decât în cazul nasterii pe
cale vaginala.
- infectii ale tractului urinar. Infectiile vezicii urinare sau ale
rinichilor sunt posibile complicatii ale cazarienei
- reducerea frecventei scaunelor.Interventiile chirurgicale
abdominale pot creste timpul de tranzit prin intestinul gros.Unele
medicamente analgezice pot accentua aceasta problema ducând la
constipatie
57
- reactiile alergice la anestezicul local folosit în timpul operatiei de
cezariana
- aparitia trombilor venosi în special la nivelul gambelor sau la
nivelul organelor pelviene .Este de 3-5 ori mai ridicat în cazul cezarienei
decât în cazul nasterii pe cale vaginala
- infectia dupa incizie .Infectarea zonei dupa incizie este o
complicatie posibila a nasterii prin cezariana.
Nasterea
Nasterea pe cale vaginala se va face doar exceptional, daca:
- placenta este praevia laterala , prezentatia este craniana, angajata,
colul este matur, si pacienta nu sângereaza
- placenta este marginala, fatul este mort sau neviabil, si nu avem o
hemoragie importanta , evident cu o monitorizare foarte atenta a modului în
care se modifica pozitia placentei pe durata dilatarii
- travaliul este în derulare si nu avem suferinta fetala sau
hemoragie.( 5).
Celelalte varietati de placenta praevia vor reprezenta indicatii de
sectiune cezariana.(4)
58
Perioadele nasterii :
1.perioada de dilatare
- la începutul dilatarii contractiile uterine sunt mai putin intense, dureaza
20-25 secunde, si apar la intervale mai mari de 8-10 minute, apoi se întetesc
ajungând la 2-3 minute si dureaza 50- 60 secunde sau mai mult;punga apelor
se rupe spontan, colul uterin se dilata treptat , si prezentatia progreseaza
treptat
- durata perioadei de dilatatie este de aproximativ 10-14 ore la primipare
si de 4-6 ore la la multipare
2. perioada de expulzie a fatului
- prin angajare la stâmtoarea inferioara
- durata de expulzie a fatului la primipare este de 1-11/2ore si de 20-30
minute la multipare
3. perioada de expulzie a placentei
- eliminarea placentei si a membranelor dureaza cel mult 2 ore si în 90-
95% din cazuri ; în unele cazuri se pot ivi complicatii grave, mai ales
hemoragii care reclama asistenta de urgenta
59
- este perioada posibila a hemoragiilor prin resturi placentare, atonie
uterina, leziuni de parti moi, rar fibrinogenemie
- este perioada de supraveghere atenta a parturientei.(21)
Tratamentul conservator
Este indicat de fiecare data când placenta praevia sângereaza, iar fatul
este cu un înalt grad de prematuritate
Presupune repaus strict la pat cu mentinerea unei perfuzii intravenoase
pâna la oprirea sângerarii si compensarea pierderilor sanguine prin transfuzii
de sânge.
Tocoliza
Tocoliza poate fi logica în tratamentul placentei praevia:de fapt
hemoragiile sunt agravate prin contractii uterine, iar scopul tratamentului
conservator este de întârziere a nasterii pâna când fatul se dovedeste a fi
matur (vârsta gestationala, mai mare decât 34-36 SS , sau la o vârsta mai
mica dar cu raportul lecitina/sfingomielina, mai mare decât 2) (4)
Betamimeticele sunt contraindicate în hemoragii severe ale placentei
praevia. Nu se administreaza niciodata în cazul hipotensiunii materne.
60
Antiinflamatoarele nesteroidiene. În mod obisnuit se prescriu ca intentie
secundara, în caz de esec al betamimeticelor sau ca prima intentie în cazul
contraindicatiei simpatomimeticelor.Acest tratament nu trebuie sa
depaseasca 46-72 ore si nu poate fi început dupa 32 saptamâni de gestatie.
Inhibitorii canalelor de calciu nu sunt tocmai indicati în placenta praevia
deoarece pot induce tahicardie si o hipotensiune materna.
Sulfatul de magneziu. În concentratii crescute, expune la riscul edemului
pulmonar
progesteronul natural reprezinta un tratament adjuvant în cazul amenintarii
de nastere prematura si se utilizeaza pe cale vaginala în doze crescute (8-12
geluri/zi)
Accelerarea farmacologica a maturitatii pulmonare fetale
Detresa respiratorie prin boala membranelor hialine se gaseste la
nou-nascuti care cântaresc între 500-1500g. Eficacitatea surfactantului
exogen administrat la nou-nascut este departe de a fi totala, deoarece 25%
dintre ei nu raspund decât în mod tranzitoriu si 25% nu raspund deloc, în
special în cazurile imaturitatii grave si infectie.
Corticoizii stimuleaza sinteza surfactantului alveolar la nivelul
celulelor epiteliale de tip II. Betametazona si dexametazona par a fi cele mai
eficiente, acestea reducând la jumatate procentul bolilor membranelor
hialine. Efectul benefic începe dupa 24 ore.
Conduita în momentul delivrentei si în postpartum
61
Delivrenta poate fi dirijata prin administrare de uterotone-oxistin
sau ergomet- din momentul degajarii umarului anterior.
Delivrenta poate fi usurata prin injectarea într-o vena
ombilicala, dupa clamparea cordonului, a 20 UI oxitocin în 50 ml ser
fiziologic.
Daca o hemoragie apare înaintea expulziei placentei, trebuie sa
recurgem la o delivrenta artificiala urmata de verificarea cavitatii uterine. În
cazul unei placente acreta se prefera renunaarea la decolarea placentei care
ar risca agravarea hemoragiei. La o multipara se recomanda histerectomia.
În cazul dorintei pentru alte sarcini si în absenta hemoragiei se
adopta tratamentul conservator sub antibioterapie masiva, în asteptarea
involutiei placentare care poate fi spontana sau provocata cu metotrexat.
Hemoragia dupa delivreta: se face controlul manual al cavitatii
uterinem eventual tamponament local în zona segmentului inferior
( temporar sau în caz de transport , sub supraveghere permanenta)(3)
62
CONTRIBUŢIA PERSONALĂ
CAPITOLUL VI
PROCESUL DE NURSING
„Nursingul este diagnosticul și tratamentul răspunsului uman la problemele actuale sau potențiale de sănătate”
Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de
acordare a îngrijirilor atât pacientului, cât și familiilor, grupurilor sau comunității. Este un
proces organizat și planificat, o metodă rațională de planificare și promovare a
intervențiilor individualizate în scopul obținerii unei mai bune stări de sănătate.
Procesul de nursing este:
Un mod de a gândi ca nursa
Modalitate de a corela activitățiile ce conduc la îngrijiri competente
de nursing
Un ciclu dinamic
Orientare științifică de abordare a problemei de îngrijire
Etapele procesului de nursing:
1. Culegerea datelor – Aprecierea. Cuprinde:
colectarea datelor
validarea datelor
organizarea datelor
stabilirea profilului de sănătate
2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing
analiza și interpretarea datelor
identificarea problemelor
enunțul diagnosticului de nursing
3. Planificarea îngrijirilor
stabilirea priorităților
63
stabilirea obiectivelor
alegerea strategiilor
4. Implementarea. Cuprinde:
culegerea de date noi
efectuarea intervențiilor
5. Evaluarea
stabilirea criteriilor de evaluare
evaluarea atingerilor obiectivelor
identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor
Procesul de nursing are următoarele avantaje, beneficii pentru:
- cel care oferă asistență medicală (asistentul medical):
permite luarea deciziilor
evidențiază legalitatea acțiunilor
crește profesionalismul
crește responsabilitatea, competența
posibilitatea de a câștiga încredere
dă satisfacție muncii
- cel care primește îngrijiri (pacientul):
participarea pacientului la propria îngrijire și să se preocupe de
obținerea unei mai bune stări de sănătate
beneficiază de îngrijiri de calitate în funcție de nevoi
continuitate în îngrijiri
64
CAPITOLUL VII
STUDII DE CAZ
CAZUL IIdentificare :
Nume şi prenume : G.I.
Vârsta : 23 ani
Stare civilă : căsătorită cu 2 copii.
Anameza:
Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezintă la secţia Ginecologie pentru sângerare
abundentă cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie, febră
(T=38,7°C).
La examenul obiectiv se constată, tegumente și mucoase palide TA=90/50 mm
Hg, P=100 p/min., transpirații, frisoane.
În urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de „Ab luna a II-a
incomplet, septic, infectat; “metroragie abundentă” și este internată pe secția
Ginecologie.
Din discuția purtată cu pacienta îmi spune că în urmă cu o săptămână în scop
abortiv i s-a introdus endouterin o substanță pe care nu o precizează și i s-au făcut injecții
intramusculare și intravenoase cu medicamente neprecizate. Din cursul zilei de ieri
prezintă metroragii, solicită ambulanța și este adusă în serviciul de Urgență Ginecologie
și apoi internată.
În timpul zilei se simte obosită, deoarece doarme puțin noaptea, are remușcări,
regrete, se autoacuză. Declară că sarcina actuală nu este concepută cu soțul sau (acesta
lipsind o perioadă mai lungă de acasa) și ar fi dorit să înlăture dovezile adulterului fără să
apeleze la cadrele medicale pentru a ascunde acest fapt de soțul și familia sa.
G.I. este căsătorită, are 2 copii pe care îi iubește foarte mult. Locuiește într-o casă
salubră împreună cu familia sa. Este casnică, nu are probleme financiare. Religie
ortodoxă, frecventează biserica cu regularitate.
Antecedente heredo-colaterale – fără importanță.
Antecedente personale:
65
- apendicectomie în 1992.
- menarha – la 13 ani, ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux
sanguin normal, durata 4-5 zile, fără dureri.
Examene paraclinice si de laborator:
Examen de sânge Valori normale
VSH 1h= 8 mm 1h= 2-13 mm2h= 16mm 2h= 12-17 mm
Hemoglobina 7,75 mmol/l 13±2 g/100 mlHematocrit 0,36% 41±5%Grupa sanguina 0ILeucocite 9500/mm3 4200-8000 mm3
Examene de urină
Examen sumar de urina + sediment
albumina – negativpuroi – negativ
Examen ecografic: - uter mărit în volum metritic în totalitate, cu dilatări vasculare importante în
perimetru. Conținut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe îngroșate, ecoreflectogene.
- antibiograma din secreția vaginală: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclină,
Cloramfenicol, Ampicilină, Eritromicină.
CUNOAŞTEREA PACIENTEI
OBICEIURI DE VIAŢĂ
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
TA= 90/50 MM Hg;
P= 100 p/min;
T= 38,7°C;
66
R= 20 r/min.
Manifestări de dependență: nu sunt.
2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata
nu prezintă dezgust: - îi plac foarte mult cartofii prajiti, dulciurile, sucurile
naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi;
nu fumează, nu bea cafea, iar alcool consumă ocazional;
nu are nevoie de ajutor pentru a se hrăni.
3. Nevoia de a elimina
tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi;
- 2-3 micțiuni normale/zi.
4. Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură
dificultate de a se mișca din cauza asteniei sau potențiale complicații
tromboembolii, atrofii.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
doarme puțin noaptea, are remușscări, regrete, se autoacuză.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
pacienta se îmbracă şi dezbracă singură.
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
pacienta prezintă febră moderată manifestată prin hipertermie (38,7 oC).
8. Nevoia de a fi curat, a-şi proteja tegumentele
tegumente și mucoase palide;
cunoaște și aplică regulile de igienă personală, dar acum se descurcă mai
greu,
deoarece se simte slabită;
pacienta spune că până la avort se îmbrăca cochet, cu haine moderne, dar
după
chiuretaj ne relatează ca nu o mai interesează cum se îmbracă. Obișnuiește să facă zilnic
duș dimineața și baie de două ori pe săptămână.
9. Nevoia de a evita pericolele
riscul de infecţie.
67
10. Nevoia de a comunica
limba vorbită şi înţeleasă de pacientă: limba română;
pacienta este căsătorită şi are 2 copii;
nu se știe alergică la medicamente.
11. Nevoia de a acţiona conform credinţelor şi valorilor sale
pacienta este ortodoxă.
12. Nevoia de a se realiza
pacienta este casnică.
13. Nevoia de a se recreea
în timpul liber preferă să meargă la cinematograf sau să citească o carte.
Este mare amatoare de filme și romane polițiste.
14. Nevoia de a învăţa
este cooperantă cu echipa de îngrijire, dorește vindecarea, acceptă toate
manevrele de tratament.
68
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI CU PLACENTĂ PREVIA- PRIMA ZI-
PROBLEMA PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
IMPLEMENTAREA INTERVENŢIILOR
EVALUARE
- Circulație inadecvată din cauza bolii manifestată prin:P= 100/min. si TA= 90/50 mm Hg.
- pacienta să prezinte o circulație adecvată în decurs de 2 zile
- poziționez pacienta în poziție Trendelemburg-asigur un microclimat favorabil: - Umiditate 40% - Caldura 18-200C - Luminozitate - Camera aerisită- monitorizez și notez în foaia de observație de 3х1/zi: tensiunea arterială, temperatura, pulsul și respirația- la indicația medicului recoltez analizele de urgență (Gr, sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie)- efectuez proba de compatibilitate Oelecker- la indicația medicului montez perfuzie cu sânge izogrup izoRh și perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II și vitaminele B1 și C- după o oră se efectuează chiuretajul uterin
- TA=120/80 mm Hg- P= 65/min- circulație adecvată, tegumente normal colorate
-Eliminarea vaginală inadecvată din cauza bolii și a procesului inflamator manifestată prin metroragie abundentă cu sânge roșu și cheaguri
- Stoparea metrogiei - la indicația medicului montez perfuzia- pregătesc fizic și psihic pacienta pentru chiuretajul uterin în scop hemostatic- efectuez toaleta locală cu apă și săpun- poziționez pacienta pe masa ginecologică- pregătesc trusa pentru chiuretaj- testez pacienta dacă nu este alergică la Xilina 1% (anestezicul local utilizat)- explic pacientei pe scurt tehnica și necesitatea efectuării chiuretajului pentru
- Să-și diminueze sângerarea în decurs de o oră
69
redobândirea sănătății sale- dupa chiuretaj urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros- administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f I, Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22, Penicilina 2х1.000.000, Ergomet fiole 2х1 6-18,Paracetamol tablete 3х1 6-14-22, Sânge izogrup izoRh 500 ml- urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări:vărsături, transpirații, tranzit intestinal- urmăresc și notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml, aspect-tulbure; miros-specific, scurgerile vaginale
- Durere acută din cauza procesului inflamator manifestată prin examinarea verbală a durerii
- ameliorarea durerii resimțite de pacientă
- explic pacientei cauzele durerii- evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durată, frecvență, factori care cresc intensitatea- asigur un climat de îțtelegere empatică și un climat de liniște, căldură, umiditate- stimulez pacienta să se exprime asupra experienței dureroase pe care o trăiește- utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii- determin pacienta să practice o respirație abdominala 5-10 minute după administrarea medicației (Algocalmin f la
Pacienta afirmă că durerea este acum mai mult ca o jenă
70
indicația medicului).- administrez medicația indicată de medic: Penicilina 2х1.000.000 la ora 6-18-informez pacienta asupra evoluției durerii, a diminuării și toleranței și acțiunii medicamentului
- Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestată prin transpirații, frisoane și T=38,7°C
- ca pacientă să fie afebrilă în termen de 2 zile
- în timpul frisoanelor încălzesc pacienta prin frecții, masaje, învelire cu o pătură suplimentară- aerisesc salonul 3х15 minute pe zi- urmăresc atentă îndeplinirea orarului zilnic de hidratare-măsor ingestiile și eliminările-administrez la indicația medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator
- înlăturarea stării febrile
- Insomnie din cauza sentimentului de culpabilitate manifestată prin oboseala diurnă
- să doarmă noaptea fără întreruperi în decurs de 2 zile
- situez discuțiile cu pacienta într-un climat care să sugereze ajutorul, pentru a-i câștiga încrederea- explorez cu pacienta problema sa, semnele stării sale depresive, voi facilita exprimarea emoțiilor- asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric, aerisire, liniște)
- pacienta se odihnește câteva ore noaptea
71
- ZIUA II-PROBLEMA PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILORIMPLEMENTAREA INTERVENŢIILOR
EVALUARE
- Circulație inadecvată din cauza bolii
- pacienta să prezinte o circulație adecvată în decurs de 2 zile
- monitorizez și notez în foaia de observație de 3х1/zi:tensiunea arterială, temperatura, pulsul și respirația
- TA=110/70 mm Hg- P= 65/min- circulație adecvată, tegumente normal colorate
-Eliminarea vaginală inadecvată din cauza bolii și a procesului inflamator
- stoparea metrogiei - efectuez toaleta locală cu apă și săpun- urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros- administrez tratamentul prescris de medic- urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări:vărsături, transpirații, tranzit intestinal
- pacienta și-a redus sângerarea
- Hipertermie - ca pacienta să fie afebrilă în termen de 2 zile
-măsor și notez în foaia de observație temperatura axilară la 3 ore- administrez la indicația medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator
- pacienta este afebrilă
- Insomnie - să doarmă noaptea fără întreruperi
- asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric, aerisire, liniște)- sugerez să efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul
- pacienta se poate odihni
- Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slabiciunii
- sa se alimenteze, hidrateze singura într-o zi
- evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata și în funcție de aceasta voi planifica intervențiile: pacienta poate să înghită, știe să se servească singură de tacâmuri, ia singură cana de lichid dar obosește, efort ce o determină
- starea pacientei se ameliorează
72
să renunțe la mișcare/băutură - poziționez pacienta într-o poziție comodă pentru alimentația pasivă- sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu înghițituri mici bine mestecate (pentru a-i ușura stomacului efortul de digestie mecanică)- am grijă ca pacienta să primească regimul indicat de medic (hipercaloric)
- ZIUA III-PROBLEMA PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILORIMPLEMENTAREA INTERVENŢIILOR
EVALUARE
-Eliminarea vaginală inadecvată din cauza bolii și a procesului inflamator
- stoparea metrogiei - urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros- administrez tratamentul prescris de medic
- pacienta și-a redus sângerarea
-Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slăbiciunii
- să se alimenteze, hidrateze singură într-o zi
- urmăresc și nota în foaia de observație curba ponderală - efectuez bilanțul hidric
- starea pacientei se ameliorează
- Risc de auto accidentare din cauza amețelii și lipotimiei
- ca pacienta să-și exprime diminuarea fricii în decurs de o zi
- creez un mediu optim pentru ca pacienta să-și poată exprima emoțiile- furnizez informațiile de care are nevoie- învăț pacienta tehnici de relaxare -explic pacientei importanța repausului la pat și faptul că neatenția poate fi responsabilă de accidente cum ar fi: căderile, alunecările
- pacienta îsi exprimă diminuarea fricii
73
- amplasez pacienta în salon, în patul cel mai apropiat de toaletă pentru ca deplasările să fie cât mai scurte- explic modul de deplasare pe pavimentul ud: cu pași mici sprijinindu-se de mobilier
- ZIUA IV-PROBLEMA PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILORIMPLEMENTAREA INTERVENŢIILOR
EVALUARE
- Lipsa cunoștințelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilității la informație manifestată prin intrebări multiple
- Infomarea pacientei asupra situației și recomandări
-procur și lasă pacientei informații scrise despre boala sa - explic consecințele nefaste ale manevrelor abortive utilizate și voi sugera utilizarea în viitor a serviciilor de specialitate pentru întreruperea cursului sarcinii asigurându-se de păstrarea secretului profesional- prezint pacientei posibilități de contracepție utilizate la noi în țară (sterilet, pilulă, prezervativ, abstinență, metoda calendarului, metode chirurgicale)- ajut pacienta să-și aleaga un mijloc de contracepție (contraceptive orale)
- pacienta să posede cunoștiințe legate de boala ei
- Comunicarea ineficace la nivel afectiv din cauza neadaptării la o situație manifestată prin retragere, plâns
- să-și exprime emoțiile, incertitudinile pe perioada spitalizării
-utilizez întrebări deschise pentru a ajuta pacienta să se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei - identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l presupune situația- identific împreună cu pacienta o
- pacienta comunică eficient cu echipa medicală
74
modalitate prin care ea să se poată gândi la o soluție (liniște, prezența preotului)
- ZIUA V-PROBLEMA PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILOR
IMPLEMENTAREA
INTERVENŢIILOR
EVALUARE
- Dezinteres față de igiena personală din cauza stării depresive
- ca pacienta să își execute îngrijiri igienice personale singură pe parcursul internării
- toaleta zilnică completă cu apă și săpun (toaleta parțială a părților murdare în timpul schimbărilor)- frecționări cu alcool în momentul schimbărilor sau schimbărilor în pat- ajut pacienta la toaleta organelor genitale- schimb lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie
Pacienta își execută singură îngrijirile de igienă
- Dezinteres pentru a realiza activități recreative
- ca pacienta să ceară ea însăși participarea la activități recreative
- sugerez pacientei tehnici de relaxare zilnice- explic pacientei să accepte aceste activități recreative sunt foarte utile persoanei depresive, cu probleme, epuizată de frământări
- Pacienta participă activ la activitățile recreative
75
Evaluare:
Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezintă la secţia Ginecologie pentru sângerare
abundentă cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie și febră
(T=38,7°C). În urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de „Placentă
previa – imnenţă de avort” și este internată pe secția Ginecologie.
În urma intervenției pacienta se simte slăbită și are remușcări, faptul că și-a înșelat
soțul și a ucis o viață. Are nevoie de consiliere și este îndrumată spre astfel de centre de
consiliere, i se recomandă o soluție de contracepție.
Bibliografie
1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United
States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J
Obstet Gynecol 2005; 192:191.
2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J
Reprod Med 1978;21:123
3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal
Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company,
Philadelphia, Pennsylvania 1999. p.624.
4. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane
Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3
5. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of
placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161.
6. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its
association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a
methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309.
7. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ
1999;318:1342-5.
8. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J
reprod Med 1978; 21:123.
9. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective
management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol
1983; 61:467.
10. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases.
Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40.
11. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular
coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982;60:284.
77
12. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation.
Semin Thromb Hemost 1988;14:351.
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D
Immunoglobulin for Rh Prophylaxis.Guideline No. 22.
London:RCOG;2002.
14. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane
Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3
9. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a
history of placental abruption: when in
a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental
abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.
15. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane
Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3
78