Placenta

Structură şi funcţii

1

Rolurile placentei

• i. De a permite un schimb selectiv pentru o gamă largă de substanţe între mamă şi făt, de exemplu transportul principiilor nutritive şi a gazelor, şi pentru a proteja fătul de bacterii şi chimicale toxice. Acest schimb de materiale necesită o categorie largă de procese de transport incluzând difuzia pasivă, transportul activ, pinocitoza şi fagocitoza.

• ii. De a produce o serie de hormoni sterodieni şi proteici despre care se crede că joacă un rol în menţinerea sarcinii şi în dezvoltarea fătului. Aceşti hormoni intervin în blocarea unei noi creşteri foliculare şi a unei noi ovulaţii; blocarea contracţiilor uterine ca răspuns la prezenţa unui corp străin; asigurarea unei secreţii continue de substanţe nutritive de către glandele endometriale materne; mobilizarea rezervelor metabolice cum ar fi grăsimile din organismul matern şi inducerea unei creşteri şi dezvoltări mamare.

• iii. De a constitui o barieră între embrion şi mamă pentru a stopa atacul imunologic al mamei împotriva embrionului străin implantat.

2

Varietate de structuri

• Aşa cum s-a menţionat mai sus placenta este formată din ţesuturi derivate atât din mamă cât şi din embrion, partea fetală fiind originară din membranele embrionare iar partea maternă din peretele uterin. (Aici apare rolul imunologic al placentei pentru că ţesuturile fetale sunt semi-alogenice pentru mamă.)

• Această suprafaţă mică iniţial de apoziţie fetomaternă creşte enorm de-a lungul sarcinii atât timp cât placenta se dezvoltă prin pliere şi repliere odată cu fătul pentru a-l hrăni şi a înlătura substanţele toxice pe care le produce fătul.

• Placentele au structuri foarte diferite în cadrul ordinului euterian în aşa fel încât diferite specii au elaborat soluţii diferite pentru a îndeplini rolurile vitale ale placentei; aceste diferenţe sunt date de variaţii în ceea ce priveşte mărimea, habitatul (de ex. arboricol sau acvatic) şi stilul de viaţă (de ex. în siguranţă sau bazat pe aleargă imediat după naştere). Acest lucru înseamnă că placenta este cel mai divers organ la mamifere, singurul element de tendinţă a evoluţiei fiind cel de a reduce separarea dintre circulaţiile fetale şi materne.

3

Tipurile de placentaţie corioalantoidiană

• Marea diversitate a structurilor placentare în cadrul mamiferelor euteriene a condus la încercări numeroase de a găsi un sistem de clasificare care să împartă placentele de la diferite animale.

• Orice sistem de clasificare trebuie să ia în calcul atât aspecte morfologice cât şi structurale ale placentei.

4

Forma

• Primul şi cel mai simplu criteriu este forma placentei la termen.

• i.Difuză: Vili pe toată suprafaţa (de ex. porc, cal).

• ii.Cotiledonară: Vili grupaţi într-un număr caracteristic de mici grămezi (ex. rumegătoare).

• iii.Zonară: Vili restricţionaţi la o bandă ecuatorială sau petice (de ex. carnivore).

• iv.Discoidă: Vili aşezaţi pe un disc unic sau dublu (de ex. rozătoare, insectivore, antropoide).

5

Tipurile de placentaţie corioalantoidiană

• Al doilea mare criteriu este clasificarea structurală bazată pe numărul de straturi ale placentei care despart circulaţiile materne şi fetale. Această metodă de clasificare a fost sugerată pentru prima dată în 1919 de Grosser. După acest criteriu există patru categorii de placente.

• i.Epiteliocorială: Nici un strat înlăturat, epiteliul uterin în contact cu corionul (de ex.

porc, cal). • ii.Sindesmocorial: Epiteliul uterin înlăturat, ţesutul conjunctiv matern în contact cu

corionul (de ex. rumegătoare). • iii.Endoteliocorială: Epiteliul uterin matern şi ţesutul conjunctiv înlăturate,

membrana bazală endotelială în contact cu corionul (de ex. carnivore). • iv.Hemocorială: Toate ţesuturile materne înlăturate, corionul În contact direct cu

sângele circulant matern (de ex. rozătoare, insectivore, antropoide).

6

Dezvoltarea şi structura placentei umane

• După concepţie morula intră în uter şi se transformă în blastocist (o cavitate centrală înconjurată de un singur strat de celule - trofoectodermul), în acest moment nu există nici o creştere de dimensiuni, numai o creştere a numărului de celule.

• Zona pellucida (o glicoproteină care acoperă ovocitul şi apoi blastocistul) fie se rupe atunci când blastocistul începe să crească, fie este lizată de proteaze uterine şi/sau embrionice.

• Blastocistul se implantează apoi în mod normal la jumătatea porţiunii superioare a peretelui posterior uterin.

• Prima etapă începe cu modificări ale celulelor trofoblastice şi anume o reducere a numărului de micorvili apicali ceea ce permite o asociere mai strânsă între celulele trofoblastice şi uter.

• Urmează o interdigitaţie între microvilii uterini şi membrana celulelor trofoblastice.

7

Placentaţia

• Celulele trofoblastice au puternice proprietăţi invazive în timpul implantării şi asta înseamnă la specia umană că celulele trofoblastice pătrund prin epiteliul uterin către stroma subiacentă. Odată cu această penetrare, trofoblastul se diferenţiază în două straturi, citotrofoblastul şi sinciţiotrofoblastul.

• Sinciţiotrofoblastul continuă să prolifereze şi va delimita o serie de cavităţi extracitoplasmatice.

• Aceste cavităţi cresc în dimensiuni şi vor comunica una cu alta pentru a produce o structură spongioasă.

• Prin acest proces apar lacune tapetate cu celule sinciţiotrofoblastice.

8

Placentaţia

• Activitatea litică a celulelor sinciţiotrofoblastice duce la efracţia vaselor materne atât arteriale cât şi venoase rezultând un flux sanguin matern de origine arterială în interiorul spaţiilor lacunare, flux care se reîntoarce în torentul matern sanguin prin intermediul venelor.

• Vilii primari sunt formaţi din celule trofoblastice (ei au celule citotrofoblastice la interior şi sunt acoperiţi de sinciţiotrofoblast), apoi sunt invadaţi de celule mezenchimatoase şi se transformă în vili secundari.

• În interiorul acestor vili secundari se vor forma vase care mai târziu se vor uni cu vasele produse de embrion şi în acest fel apare o circulaţie necesară pentru a aproviziona embrionul cu substanţele şi gazele pentru dezvoltare şi pentru depleţia de deşeuri.

9

Dezvoltarea şi structura placentei

umane

• Placenta continuă să crească şi să se dezvolte de-a lungul sarcinii astfel încât la termen este un organ de aproximativ 20 cm diametru, cu o grosime de 3 cm şi o greutate de aproximativ 500g.

• Vilii corionici au o suprafaţă enormă de schimb, ajungând la 14 m2 la termen şi având capilare cu o lungime totală de 50km.

• Rata fluxului sanguin matern este între 500-700ml/min din care 80% este destinat numai placentei.

10

Transferul placentar

• Substanţele care trec din circulaţia maternă în sângele fetal trebuie să traverseze sinciţiotrofoblastul, citotrofoblastul, stroma spaţiului intervilos şi peretele capilarului fetal.

• Deşi există o barieră histologică care separă cele două circulaţii, diferitele componente nu se comportă uniform.

• Sinciţiotrofoblastul acţionează ca un separator activ sau pasiv faţă de diferitele substanţe nutritive de care are nevoie creşterea fetală.

• După mijlocul sarcinii stratul de citotrofoblast devine mai rar şi sinciţiotrofoblastul rămâne singurul cu acţiune importantă. Pereţii vaselor capilare viloase devin şi ei mai subţiri şi numărul lor este în creştere.

• Toată suprafaţa capilară de schimb creşte iar aceste vase nu conţin celule mioepiteliale. Întreaga suprafaţă a vilozităţilor placentare ajunge la aproximativ 10 mp.

11

Reglarea transferului placentar

• Sinciţiotrofoblastul reprezintă interfaţa fetală a sistemului de transport dintre mamă şi făt.

• Structura care este în mod direct în legă-tură cu ramura maternă a sistemului are o conformaţie complexă cu microvili.

• Faţa fetală a sistemului este în legătură cu capilarele circulaţiei fetale.

12

Transferul prin difuzie

• Cele mai multe substanţe cu masă moleculară mai mică de 500 difuzează cu uşurinţă între cele două compartimente. Cu cât molecula este mai mică, cu atât viteza de transfer este mai mare.

• Difuzia simplă nu este singurul mecanism prin care molecu-lele mici trec dintr-o parte în alta.

• Sinciţiotrofoblastul favorizează în mod activ trecerea unor molecule mici, mai ales a celor care sunt în concentraţie mică în sângele matern dar sunt esenţiale pentru buna creştere a produsului de concepţie.

• Difuzia simplă pare a fi mecanismul prin care trec bariera bioxidul de carbon, oxigenul, apa şi cei mai mulţi electroliţi. Gazele anestezice trec prin placentă tot prin difuzie simplă.

13

Transferul prin difuzie

• Insulina, hormonii steroizi şi tiroidieni trec prin placentă dar în cantităţi mai mici.

• Hormonii sintetizaţi local, în placentă ajung pe ambele feţe dar nu în aceleaşi cantităţi. De exemplu concentraţiile de hCG şi hPL sunt mult mai mici de partea fetală.

• Substanţele cu greutate moleculară foarte mare de obicei nu trec prin placentă deşi există unele excepţii importante cum ar fi IgG care sunt transportate printr-un mecanism special.

14

Funcţia respiratorie a placentei

• Mayaw sugerează din 1674 că placenta ar funcţiona ca şi un plămân fetal.

• Mai mult, Erasmus Darwin în 1796, la numai 22 de ani de la descoperirea oxige-nului, consideră că placenta are o funcţie asemănătoare cu a plămânilor sau branhi-ilor.

• Observând culoarea roşie a sângelui care pleacă de la placentă, Darwin presupune că rolul placentei ar fi de oxigenare ca şi branhiile peştilor.

15

Funcţia respiratorie a placentei

• Placenta transferă aproximativ 8 ml de oxigen/min pentru fiecare kilogram de greutate fetală.

• Pentru că rezervele de oxigen ale fătului sunt numai pentru 1-2 minute, acest transport trebuie să fie continuu.

• Datorită trecerii continue a oxigenului din sângele matern în cel fetal, concentraţiile fetale sunt oarecum asemănătoare cu cele din sângele capilar matern, deci ceva mai mici decât cele din sângele arterial matern.

• Saturaţia medie în oxigen din spaţiul intervilos este de aproximativ 65-70%, cu o presiune parţială PO2 de 30-35 mm Hg.

• Saturaţia în oxigen din vena ombilicală este aceeaşi dar cu o presiune parţială ceva mai mică.

16

Funcţia respiratorie a placentei

• Deşi presiunea parţială a oxigenului este oarecum scăzută, fătul nu suferă de hipoxie.

• Probabil că fătul uman are un debit cardiac/kg corp mai mare decât adultul uman.

• Aceste debit mai mare conjugat cu pute-rea mai mare de transport a hemoglobinei fetale compensează această presiune mai mică.

17

Funcţia respiratorie a placentei

• În general transferul de bioxid de carbon se face prin difu-zie. • Placenta este permeabilă la acest gaz, trecerea dintr-o parte în alta

făcându-se mai rapid decât pentru oxigen. • Aproape de termen, presiunea parţială a bioxidului de carbon în

arterele ombilicale este de 48 mm, adică cu 5 mm mai mare decât în sângele matern din spaţiul intervilos.

• Sângele fetal are oarecum o afinitate mai mică pentru bioxid de carbon decât sângele matern ceea ce favorizează trece-rea din primul compartiment în celălalt.

• Hiperventilaţia la nivelul mamei scade presiunea de CO2 la mamă, favorizând în plus eliberarea din partea fetală.

18

Transferul selectiv şi difuzia facilitată

• Deşi difuzia are un rol foarte important, trofoblastul se manifestă în multe cazuri selectiv menţinând concentraţii diferite pe cele două părţi ale barierei materno-fetale.

• Unele substanţe, cum ar fi hexozele sau pentozele trec mai mult datorită gradientului de concentraţie dintr-un compartiment în celălalt. Un exemplu de trecere favorizată către făt este cel al acidului ascorbic care are concentraţii mult mai mari de partea fetală.

• De asemenea concentraţiile de fer sunt crescute la făt şi, chiar în situaţii de deficit matern, transportul către făt este asigurat.

• Majoritatea virusurilor trec prin placentă. De asemenea unele bacterii şi protozoare cum ar fi: treponema, plasmodium-ul, toxoplasma şi bacilul tuberculozei. Pentru ultimele situaţii, se poate evidenţia aproape totdeauna o implicare histologică a placentei.

• În situaţii foarte rare, celule maligne de la mamă pot trece la făt şi eventual determina metastaze.

19

Funcţiile de schimb ale placentei

• Schimburile care au loc prin intermediul placentei sunt de o importanţă vitală pen-tru creşterea şi dez-voltarea fătului

• Transportul substan-ţelor de la mamă la făt şi invers sunt depen-dente de:

20

Funcţiile de schimb ale placentei

• i.Concentraţia substanţei în circulaţia maternă. • ii.Mecanismul de transfer prin membranele celulare ale placentei, cum ar

fi: difuzia, transport activ sau situri cu receptori • iii.Concentraţia substanţelor în lacune • iv.Prezenţa unor proteine transportoare specifice dacă este necesar • v.Consumul placentar al unor substanţe • vi.Concentraţia în sângele fetal al placentei.

• Substanţele trec prin placentă printr-o varietate de căi incluzând difuzia

simplă, transportul activ, difuziune ionică facilitată, endocitoză sau direct prin scurgere.

21

Rolul endocrin al placentei

• Deşi funcţia principală a placentei este de a transporta substanţe nutritive, gazele şi deşeuri între mamă şi făt, placenta este extraordinar de activă în sinteza unei game largi de proteine şi alte molecule.

• Unele dintre acestea sunt enzime normale şi proteine de structură care fac parte din viaţa celulelor peste tot în interiorul corpului.

• Pe lângă acestea, placenta produce în concentraţii scăzute şi alte peptide care sunt foarte similare dacă nu chiar identice cu omoloagele produse în alte zone ale organismului.

• Placenta produce de asemenea un număr de hormoni şi proteine care sunt specifice pentru placentă

22

Progesteronul

• Progesteronul joacă un rol important în menţinerea sarcinii. • În momentul concepţiei producţia de progesteron de către corpul galben

este crescută, această secreţie de progesteron inhibă evoluţia normală a ciclului şi permite continuarea sarcinii.

• Producţia de progesteron este continuată de către corpul galben pentru aproximativ 50 de zile după care citotrotrofoblastul şi sinciţiotrofoblastul preiau această producţie.

• Nivelurile de progesteron continuă să crească de-a lungul sarcinii dar există diferenţe semnificative între nivelurile de progesteron la diferite specii în jurul termenului. La unele specii apare o cădere marcată a nivelurilor de progesteron chiar înainte de declanşarea naşterii, cum ar fi la oaie.

23

Progesteronul şi naşterea

• La oameni a existat un număr mare de observaţii începând cu Turnball et al., 1974 care au sugerat că înainte de naştere are loc o scădere marcată a nivelului progesteronului.

• Alte studii nu au găsit aceleaşi rezultate. Per total, se pare că la cele mai multe specii scăderea nivelurilor de progesteron precede naşterea şi aceste dovezi au condus la ipoteza că scăderea progesteronului este necesară pentru ca să apară contracţii uterine care duc la eliminarea produsului de concepţie.

• La primate acest lucru nu a fost demonstrat, dar trebuie să remarcăm faptul că măsurarea nivelului de progesteron plasmatic nu reflectă obligatoriu şi nivelul hormonului la locul lui de acţiune.

• La specia umană progesteronul derivă din colesterol legat de lipoproteine cu densitate scăzută (LDL).

24

Estrogenii

• Estrogenii joacă un rol important în implantare şi în dezvoltarea glandei mamare ca şi în eliberarea de prolactină după naştere.

• La oaie cantităţile de estrogeni cresc lent la mamă până pe la ziua 145-150 de sarcină când are loc o creştere bruscă a nivelului lor.

• Acest moment coincide cu scăderea nivelului de progesteron la oaie.

• La specia umană nivelurile materne de estrogeni cresc de-a lungul sarcinii dar, ca şi în cazul progesteronului, există diferenţe de opinii în ceea ce priveşte situaţia de dinainte de naştere.

25

Estrogenii şi naşterea

• Turnball a sugerat că apare o creştere bruscă a nivelurilor de estrogeni înainte de naştere dar alte studii nu au regăsit aceste modificări.

• La unele specii estrogenii sunt produşi în totalitate la nivelul placentei prin sinteză din precursori steroizi C21 (de ex. pregnenolonul şi progesteronul). La oameni, care nu posedă enzimele necesare pentru această cale, estrogenii sunt sintetizaţi din androgeni secretaţi de către glandele fetale suprarenale.

• Se spune că oamenii posedă o “unitate fetoplacentară” pentru că atât fătul cât şi placenta sunt necesare pentru a completa calea steroidogenezei.

26

Hormonul lactogen placentar

• Lactogenul placentar (PL) (cunoscut şi ca somatotropină corială) este un membru al familiei de hormoni din care fac parte hormonul de creştere şi prolactina.

• HPL are 190 aminoacizi şi este sintetizat de sinciţiotrofoblast de-a lungul sarcinii. Greutatea lui moleculară este 22.125. Ca şi hormonul de creştere uman, HPL este codificat de către gene de pe cromozomul 17q22-24. Semiviaţa lui biologică este de 15 minute.

• La nivel de aminoacizi lactogenul placentar uman (hPL) are o asemănare de 85% cu hormonul uman de creştere (hGH) şi de 67% cu prolactina (PRL)

• Din cauza aceasta şi pentru că hPL se leagă atât de receptorii pentru hGH şi PRL multe studii au examinat procese care sunt reglate de către ultimii hormoni.

27

Rolurile hPL

• i.Reglarea metabolismului matern intermediar: PL se crede că joacă

un rol în unele schimbări ale metabolismului grăsimilor şi ale carbohidraţilor care apar la mamă mai ales în ultimul trimestru de sarcină. Acestea includ o creştere a nivelului bazal şi cel stimulat de glucoză pentru secreţia de insulină, dezvoltarea unei insulinorezistenţe de către unele ţesuturi, toleranţă scăzută la carbohidraţi şi o creştere a mobilizării lipidice. Scopul acestor modificări este de elibera mai multă glucoză maternă pentru nevoile fătului.

• ii.Stimularea creşterii fetale: Potenţialul PL de a promova creşterea este foarte redus. Recent, s-a demonstrat că hPL poate regla unele procese asociate cu creşterea în mai multe ţesuturi fetale, de ex. hPL poate stimula preluarea de aminoacizi, încorporarea tiaminei şi producţia de insulin-like growth factor-1 (IGF-1) în fibroblaşti şi mioblaştii celulelor musculare scheletice

28

Rolurile hPL

• iii.Stimularea diferenţierii secretorii a glandelor mamare: • Rolul predominant al hPL la nivelul glandei mamare umane

pare a fi stimularea proliferării celulare mai curând decât al secreţiei, deşi hPL stimulează lactogeneza la speciile ne-primate.

• iv.Reglarea steroidogenezei. PL uman stimulează o creştere a lipolizei bazale şi a preluării glucozei şi a utilizării ei. HPL este produs în sinciţiotrofoblast din săptămâna a 5-a de sarcină şi este vărsat în circulaţia maternă. Rata de sinteză a hPL creşte gradat până la termen moment în care placenta produce între 0,3 şi 1,0 g/zi.

29

Hormonul de creştere

• În placentă a fost pus în evidenţă o variantă de hormon de creştere hGH-V care diferă de cel pituitar numai prin 15 poziţii de amino acizi.

• Rolul său pare a fi similar, adică are o activitate somatogenică. În timpul celei de-a doua jumătăţi a sarcinii poate să regleze multe din activităţile pe care le susţine hormonul pituitar la persoanele care nu sunt gravide.

• Studierea nivelurilor de hGH-V şi de IGF-1 în timpul sarcinii arată o corelaţie care sugerează un posibil rol al hGH-V în modularea producţiei de IGF-1 în a doua jumătate a sarcinii.

30

Hormonul de creştere

• HCG-V este produs de sinciţiotrofoblast şi se găseşte în sângele matern de pe la 21 – 26 săptămâni, concentraţia lui creşte până pe la săpt. 36 şi rămâne constantă până la sfârşitul sarcinii.

• Este posibil ca hGH-V să fie prezent în sângele matern chiar de pe la săptămâna 9 la niveluri scăzute pentru că mARN-ul pentru hGH-V este deja prezent în placentă la acest moment.

31

Gonadotrofina corionică

• Gonadotrofina corionică (CG) este un membru al familiei de hormoni glicoproteici care include hormonul luteinizant (LH), hormonul stimulator folicular (FSH) şi hormonul stimulator tiroidian (TSH).

• Gonadotrofina corionică are o serie de efecte asupra unor organe şi sisteme:

• i.Ovar: hCG este responsabil pentru reglarea producţiei de progesteron de către corpul galben în sarcina incipientă.

32

Steroidogeneza fetală

• ii.Placenta: HCG joacă un rol în a controla creşterea placentară şi producţia altor hormoni placentari şi factori de creştere. Sunt incluşi estrogenii, progesteronul, inhibina placentară, IGF-II şi prolactina. Mecanismul prin care hCG acţionează asupra placentei nu este bine cunoscut; se pare că acţiunea lui este mediată pe calea adenilat ciclază AMPc.

• HCG este secretată de sinciţiotrofoblast şi poate fi detectată în sângele matern din zilele 8 - 10 de gestaţie.

• Concentraţiile de hCG cresc rapid ajungând la o valoare maximă cam la 2,5 săptămâni de sarcină. Valorile scad apoi lent până în luna a 4-a şi rămân la acest nivel pe tot restul sarcinii.

33

Prolactina deciduală

• Prolactina este secretată de către celulele deciduale în lichidul amnio-tic.

• Rolul său este neclar dar se pare că reglează compoziţia şi volumul lichidului amniotic.

34

Peptide placentare similare cu factorii hipotalamici

• Placenta conţine un număr de factori care sunt similari structural, sau chiar identici, cu omologi hipotalamici, cum ar fi:

• i.Corticotrophin Releasing factor (CRF): CRF a fost identificat în placentă şi este secretat de către citotrofoblast, deciduă şi amnion. Nivelurile materne de CRF cresc exponenţial de la 20-24 săptămâni către termen şi este posibil ca el să aibă un rol major în mecanismele care conduc la naştere la termen sau la naştere prematură.

35

Peptide placentare similare cu factorii hipotalamici

• ii.ß-endorphina: ß-endorphina este secretată de citotrofoblastul placentar, deciduă şi amnion. Rolul său este neclar dar, datorită proprietăţilor analgetice ale endorfinelor, este posibil ca modificările în concentraţiile din sângele periferic al mamei să fie implicate în percepţia durerii de către mamă în cursul naşterii sau, ca aceste modificări să moduleze comportamentul matern.

• iii.Gonadotrophin releasing hormone (GnRH): Citotrofoblastul din placenta umană sintetizează GnRH. In vitro GnRH stimulează secreţia de hCG, acţiunea fiind mai importantă în prima parte a sarcinii decât către termen.

36

Rolul imunologic al placentei

• Atâta timp cât fătul conţine material genetic şi de la mamă şi de la tată, se spune că el este semi-alogenic pentru mamă şi se poate să existe un complex major de histocompatibilitate între ei.

• Fătul ar putea să fie rejetat la puţin timp de la transplant sau grefă, iar un alt făt viitor obţinut cu acelaşi partener va fi rejetat şi mai repede de către mamă.

37

Protecţia imunologică a fătului

• Sângele matern (cu tot cu limfocitele imunocompetente) este în contact direct cu trofoblastul fetal.

• Există mecanisme care împiedică rejetarea fătului. Factorul cel mai important este lipsa de antigene clasa I şi clasa II pe suprafaţa vililor corionici, în acest fel fătul fiind protejat de atacul alogenic al sistemului imun matern.

• Unele populaţii de celule citotrofoblastice produc o serie de molecule care au fost numite HLA G. Ele fac parte din mecanismul de apărare al fătului fiind de exemplu mai rezistente la atacul dat de natural killer cells sau la liza mediată de celulele T.

38

Rolul imunologic al placentei

• Cotokinele au un rol important în sarcină după implantare pentru că şi granulo-cyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) şi transforming growth factor-ß (TGF-ß) sunt produse de către endometru

39

Rata de apariţie a unei sarcini

• La rasa umană, probabilitatea de a se produce un copil născut la termen pentru fiecare ciclu în care are loc un raport este de 25% între 20 şi 30 de ani.

• Acest lucru înseamnă că aproape 75% din toate ovocitele nu vor da naştere unui produs de concepţie viu, aceste pierderi având loc înainte ca sarcina să fie recunoscută clinic iar 73% dintre embrioni nu supravieţuiesc după 6 săptămâni de sarcină.

• Rata se sarcină pentru un an la un cuplu absolut normal este de 80%.

40

Teste de-a lungul sarcinii

• În sarcină se pot folosi diferite teste pentru a clarifica unele probleme.

• Există două mari grupe de teste, invazive şi teste non-invazive

41

Amniocenteza

• Amniocenteza a fost introdusă în 1952 ca un test pentru boala hemolitică (Bevis, 1952) iar folosirea ei de rutină datează de pe la mijlocul anilor ‘70.

• Utilizată iniţial mai mult pentru cariotipare, amniocenteza se indică actualmente pentru diagnostic molecular şi biochimic al unor anomalii fetale când cercetarea amniocitelor sau a lichidului amniotic aduce informaţii semnificative.

• Amniocenteza este un test foarte sensibil pentru a descoperi anomaliile tubului neural.

• Amniocenteza se execută de obicei între a 15-a şi a 18-a săptămână de sarcină pentru ca rezultatul să fie fiabil şi folositor.

• Acest lucru înseamnă că odată rezultatele obţinute (ceea poate dura şi 2-3 săptămâni) să se poată eventual întrerupe sarcina dacă există o indicaţie.

42

Amniocenteza

• Testul se efectuează introducând un ac transabdominal până în cavitatea amniotică (cu ecoghidaj) pentru a preleva 20ml de lichid amniotic.

• Riscurile asociate cu acest procedeu includ o rată de pierdere a sarcinii de 0.5-1% peste rata normală de avort existând în plus şi o şansă foarte mică de puncţionare a fătului sau de infecţie maternă.

• Contraindicaţiile pentru amniocenteză sunt infecţiile vaginale active, anomaliile uterine sau fibroamele.

43

Amniocenteza

• Amniocenteza precoce, în jur de 11 săptămâni, prelevă puţine celule fetale, dar cu ajutorul PCR se pot obţine rezultate fiabile

• Ulterior acestui test, mama tot trebuie să efectueze alte teste pentru a evidenţia malformaţiile de tub neural. Avantajul metodei constă în obţinerea unui rezultat mai precoce, posibilitatea de a întrerupe sarcina mai repede în caz de dorinţă a mamei.

• Testul se execută la fel cu amniocenteza tardivă iar riscurile sunt asemănătoare. Probabil că în viitor acest test va deveni standardul

44

Biopsia vilozitară (CVS)

• Metoda permite obţinerea unui cariotip fetal încă din primul trimestru de sarcină. Se execută la 10-13 săptămâni luând o mică cantitate de vili corionici folosind un ac ecoghidat pe care transcervicală sau transabdominală.

• Acest test permite un diagnostic mai devreme decât prin amniocenteza de trimestru doi dar există o corelaţie ceva mai slabă datorită mozaicismului placentar (placenta poate avea celule cu anomalii cromozomiale chiar dacă fătul are un cariotip normal.

• Rata de pierderi de sarcină cu această tehnică este de 0,6 – 0,8% ceva mai ridicată decât la amniocenteză. CVS nu se efectuează când se suspectează un defect de tub neural sau când placenta are o poziţie anormală.

45

Cordocenteza

• Reprezintă obţinerea unui eşantion de sânge din vena ombilicală ceea ce poate permite un număr de teste printre care PCR şi cariotipare.

• Riscurile acestei tehnici sunt de aproximativ 6% deasupra ratei normale de avort spontan iar şansa de naştere prematură este crescută cu 9%.

46

Teste non-invazive

• i.Ultrasunetele: Ecografia poate fi folosită ca metodă de diagnostic pentru anomalii structurale care pot de altfel să nu fie legate de nici un defect cromozomial sau molecular.

• ii. Celulele fetale în circulaţia maternă: Trecerea celulelor fetale nucleate în curentul sanguin matern este cunoscută de mai mult timp şi asta face posibil ca, prin metode non-invazive, să se poată pune un diagnostic prenatal.

• Pentru efectuarea acestui test, se prelevă o probă de sânge de la mamă. Cu ajutorul PCR-ului şi cu sonde ADN specifice pot fi diagnosticate foarte multe boli cu origine genetică.

47

Triplu test

• iii.Teste din sângele matern: Mult timp s-a căutat o metodă de a preleva sânge matern, de a se doza nişte hormoni sau nişte proteine specifice şi să se poată trage concluzii asupra stării fătului.

• Cel mai cunoscut este testul triplu test. El este desemnat să estimeze riscul pentru mamă de a avea un copil cu trisomie 21 (Downs syndrome), defect de tub neural, trisomie 18, trisomie 13 şi anuploidie pentru cromozomii sexuali.

48

Triplu test

• Primul test de genul acesta este dozarea alfa fetoproteinei (AFP) atât în lichidul amniotic cât şi în sângele matern pentru a diagnostica defectele de tub neural sau de perete abdominal.

• În timp s-a observat că mamele care năşteau copii cu trisomie 18 sau 21 aveau niveluri scăzute de AFP şi testul a fost adăugat la metodele de screening. Sensitivitatea şi specificitatea erau însă foarte scăzute pentru trisomia 18 şi 21.

• Alte două proteine serice au fost găsite a fi la niveluri diferite în trisomiile 18 şi 21: estriolul neconjugat (uE3) şi ß-human chorionic gonadotrophin (ßhCG).

49

Triplu test

• În trisomia 21 nivelurile de uE3 sunt scăzute iar cele de ßhCG ridicate, în timp ce în trisomia 18 toate cele trei valori sunt anormal de scăzute.

• Triplul test identifică în jur de 60-65% dintre sarcinile cu trisomie şi mai mult de 90% dintre deficienţele de tub nerural.

• Adăugarea unui al patrulea marker, inhibina-A creşte eficienţa testului de la 60-65% către 75%.

• Alte proteine posibile ar mai fi pregnancy associated plasma protein A (APPA), beta-hCG liber în sângele matern sau în urină.

50

Concluzii şi direcţii de cercetare

• Placenta este un organ foarte complex care este răspunzător de susţinerea fătului în timpul sarcinii. Din cauza complexităţii procesului de reproducere in sine există o arie largă de anomalii şi boli care pot conduce la avort spontan, moarte fetală in utero sau copii născuţi cu malformaţii, tulburări metabolice sau alte probleme conge-nitale.

• Diagnosticul precoce al acestor anomalii, prin investigarea mamei, poate uşura personalului medical capacitatea de a sfătui gravida asupra unor atitudini faţă de sarcină care să fie luate în timp util.

51