perioada preoperatorie

8/19/2019 perioada preoperatorie

1/30

Colegiul de medicină din Orhei

ŢURCAN TATIANAGrad didactic întâi


2/30

NOŢIUNEPerioada preoperatorie – este intervalul pe care, bolnavul îlpetrece de la internare în staţionarul chirurgical pînă lamomentul intervenţiei chirurgicale.Ea se împarte în două:

- de diagnostic - de pregătire preoperatorie Acest intera! de timp este diers în dependen"ă de caracteru!procesu!ui pato!ogic# starea $o!nau!ui %i de gradu! de urgen"ă& 'n ma!adii!e grae# ce pre(intă un mare perico! pentru ia"a $o!nau!uiperioada preoperatorie este minima!ă )opera"ia imediată*&+acă se preede un perico! pentru ia"a $o!nau!ui în iitoru! apropiat –perioada preoperatorie este de o mai !ungă durată# dar e !imitată)opera"ii!e urgente*&,entru opera"ii!e programate timpu! pregătirii preoperatorii este dierit&


3/30

NOŢIUNEPentru a preveni complicaţiile operatorii sunt

necesare următoarele: de a sta$i!i cu preci(ie diagnosticu! ma!adiei.de a depista comp!ica"ii!e ma!adiei %i aectarea

concomitentă a dieritor organe %i sisteme prinsta$i!irea gradu!ui dereg!ări!or unc"ii!or acestora.de a determina indica"ii!e %i contraindica"ii!e cătreopera"ie.de a a!ege corect metoda interen"iei c/irurgica!e %imetoda de aneste(ie.de a ma0ora or"e!e imuno!ogice a organismu!ui

$o!nau!ui.eectuarea măsuri!or menite să mic%ore(e perico!u!inec"iei endogene )$aie# $ier$erit# cură"ireatractu!ui gastro-intestina!# sanarea caită"ii $uca!e#%&a&*&


4/30

A reflecta plîngerile bolnavului în ziua de examinare. Mai A reflecta plîngerile bolnavului în ziua de examinare. Maiîntâi e necesar de a descrie simptomele majore care auîntâi e necesar de a descrie simptomele majore care auimpus bolnavul să se adreseze la medic şi să se internezeimpus bolnavul să se adreseze la medic şi să se internezeapoi de ordin general. E necesar de a caracterizaapoi de ordin general. E necesar de a caracteriza

amănunţit fiecare simptom timpul şi condiţiileamănunţit fiecare simptom timpul şi condiţiileapariţiei!caracterul! localizarea simptomului dureros!apariţiei!caracterul! localizarea simptomului dureros!iradierea durerilor! intensitatea! durata! a indica ce duceiradierea durerilor! intensitatea! durata! a indica ce ducela diminuarea sau dispariţia lor.la diminuarea sau dispariţia lor.

"a expunerea acuzelor de a le grupa după"a expunerea acuzelor de a le grupa după

provenienţa lor comună şi pe sisteme. provenienţa lor comună şi pe sisteme.

ACUZELE BOLNAVULUI


5/30

A descrie debutul bolii şi dinamica ei la examinare. #ând s$aîmbolnăvit.

%ebutul acut sau treptat &insidos'. #u ce simptome a începutboala şi consecutivitatea manifestării lor! rezultatele de laborator

şi instrumentale! unde şi cu ce s$a tratat bolnavul până în prezent! şi eficacitatea tratamentului. (n evoluţia cronică a bolii se descriu perioadele de acutizare

&timpul şi frecvenţa acutizărilor! cauza acutizărilor! durata! tratamentul

administrat! eficacitatea lui' şi starea bolnavului în perioada deremisiune.

)tarea bolnavului în timpul ultimei adresări la medic!motivele adresarii. #auzele internării la spital. Măsurile detratare efectuate la spital şi eficacitatea lor! dinamicasimptomelor pe parcursul tratamentului.

%escrierea prescurtată a istoricului bolii asociate.

ISTORI UL A TUALEI BOLI


6/30

1. Date succinte biografice- unde s-a născut bolnavul, al cîtelea copil a fost în familie, cum a crescut şi s-a dezvoltat. Unde şi cum a învăţat.Condiţiile de trai până în prezent. Alimentarea (caracterizarea calitativă şi cantitativă, reularitatea, întrebuinţarea !rănii reci (uscate", înrabă".

2. Activitatea de muncă. #ârsta, condiţiile încadrării în câmpul muncii, condiţiile de muncă (durata,nocivităţile profesionale etc, condiţiile!abituale". $radul efortului fizic, însemnătatea muncii intelectuale. %espectarea reimului de muncă şi odi!nă. &olosirea zilelor de muncă şiconcediilor. 'racticarea sportului.

3. Antecedentele personale fiziologice - perioada de începere a maturizării seuale. )a femei* când a început prima menstruaţie, când s-austabilit, la cîte zile se repetă, durata cantitatea eliminărilor menstruale (abundente, insuficiente". Când s-a căsătorit. +umărul sarcinilor, anaşterilor, a avorturilor (indicaţiile avortului", cum au decurs naşterile (la bolnavă sau la soţia bolnavului". Când a apărut perioada de

menopauză (la femei".4. Deprinderile nocive - cît şi de cînd fumează. Abuzul de băuturi spirtoase (de care , în ce cantitate, cît de des" şi folosirea substanţelor

narcotice. &olosirea abundentă a lic!idelor. Alte deprinderi dăunătoare.

5. Antecendentele personale afecţiunile şi traumele din trecut (din copilărie până în prezent".

. $ravitatea evoluţiei bolilor din trecut. videnţierea în trecut a ulcerilor, erupţiilor, durerilor nocturne a picioarelor, afoniei pe un timpîndelunat. Contarctul cu bolnavul de tuberculoză şi alte boli infecţioase, supartarea sifilisului şi !epatitei. /eplasări în localităţileepidemioloic nefavorabile.

7. Anamneza alergologică nesuportarea unor medicamente, vaccine, seruri, a unor produse alimentare.

0. 1anifestarea nesuportărilor* urticaria sau alte apariţii pe piele, prurit cutanat, edeme localizate sau difuze, acces de astm ş.a

2. necesar de a clasifica de asemenea cum suportă bolnavul contractul cu diferite substanţe c!imice, înţepături de insecte. /acă nu se sc!imbăstarea bolnavului în perioada de înflorire a anumitor tipuri de plante.

10. Anamneza de asigurare socială continuitatea în muncă (enerală şi fără întreruperi în leătură cu boala respectivă" pierderi temporare acapacităţii de muncă, confirmată prin fişa medicală în ultimile 34 luni. )a pierderea stabilă a capacităţii de muncă5 cînd este confirmată deepertiza medicală, ce rad de invaliditate 6 s-a determinat termenul următor al epertizei medicale. 'rezenţa poliţei de asiurare medicală.

11. Antecendentele eredocolaterale vârsta şi starea sănătăţii (sau cauza morţii" părinţilor, copiilor

34. bolnavului ş i a altor rude apropiate (bunici, fraţi, surori". %elaţiile în famlilie.

37. /acă nu au suferit părinţii sau rudele apropiate de boli venerice, psi!o-neuroloice, alerice,endocrine,boli ale sc!imbului de substanţe,alcoolism, neoplasme, boli !emopoetice, deasemenea lezarea acelor orane şi sisteme, în care au fost depistate derelări patoloice la bolnavul eaminat.

ANAMNEZA (ISTORI UL)

IEŢII


7/30

E!"#ele e$"minării %oln"&ului

!"#ele e$"minării %oln"&ului

Bolnavul chirurgicalBolnavul chirurgical

anamnezaanamneza

statusul localstatusul local anamneza boliianamneza bolii

examenul clinic şiexamenul clinic şi

paraclinicparaclinic examenul peexamenul pesisteme de organesisteme de organe

examinarile necesareexaminarile necesare

DIAGNOZA DIAGNOZA tratamentultratamentul tratamentultratamentul

chirurgicalchirurgical

conservatorconservator

indicaţii către operaţieindicaţii către operaţie

intervenţia chirurgicalăintervenţia chirurgicală programatăprogramată

urgentăurgentă


8/30

!tarea generală a bolnavului* satisfăcătoare, de ravitate medie, ravă. "on#tiin$a bolnavului* clară, tulburări de comnştiinţă stupor, sopor, comă, delir, !alucinaţii. %ozi$ia bolnavului* activă, pasivă, forţată. /acă poziţia e forţată de descris amănunţit. &'presia fe$ei* obişnuită, tristă, iritată, trismus, edemaţiată, 8faţa 9ipocratică8, acromealică, ftizică, Corvizar, în luna plină, nefrotică,

etc. (ipul constitu$ional* normostenic, astenic, !iperstenic. Conformaţia corpului* talia, masa corporală bolnavului. (egumentele #i mucoasele vizibile* pielea culoarea (roză, !iperemică, palidă, pămîntie, cianotică, icterică, brun-cenuşie sau cafenie", umiditatea şi turgorul pielii.

Modificări patologice - erupţii, depimentaţie, leziuni de rata:. Ulceraţii, fistule,cicatrici, ;steluţe vasculare8, antome. mucoase vizibile- culoarea (roză, !iperemică, palidă", umiditatea, Modificări patologice. %ărul) tipul de pilozitate* elasticitatea* satrea părului (luciu, elasticitatea, caderea, etc.". +ngiile* forma, suprafaţa, cu aspect ;de sticlă de ceas8, fraile şi alte derelări trofice, striaţii şi stratificare. ,esutul adipos subcutanat* -epartizarea uniformă, neuniformă, reiunile de depuneri a ţesutului adipos subcutanat mai eaerat.

radul de nutri$ie - satisfăcător, diminuat, eaerat ( grosimea pliuluiîn regiunea Traube (la bărbaţi" şi în reiunea in!inală (lafemei"".

&deme*, localizarea şi răspîndirea, caracteristicile. anglioni limfatici* submailari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, ailari, cubitali, in!inali, poplitea. &orma, dimensiunile

(în cm", consistenţa, suprafaţa, mobilitatea, concreşterea între ei sau cu ţesuturile adiacente, durerea, starea pielii deasupra anlionilor. "apul* forma, dimensiuni (microcefalee, !idrocefalee", proporţionalitatea, evudenţierea punctelor dureroase prin apăsarea în reiunile

anterioare ale feţei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi mailare, şi apofizelor mastoide". /tul* proporţionalitatea, prezenţa sau lipsa deformaţiilor. 'ulsaţia patoloică a a rterelor carotide.


9/30

*e sisteme Simetria participării în actu! de respira"ie am$e!or /emitoraci& Elasticitatea cutiei toracice& Eiden"ierea locurilor dureroase& Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice& Caracteristica şocului apexian )sediu!# astitatea# amp!itudinea# puterea# re(isten"a*&

Şocul cardiac )pre(en"a# intensitatea*& Alte senzaţii în regiunea precordiacă %i pe ase!esangine mari )reamătu! catar diasto!ic pe ape1 %i sisto!ic în regiunea ase!or sanginemari*&

,a!pare supericia!ă: încordarea mu%c/i!or a$domina!i# regiuni!e dureroase# pre(en"aini!trate!or# tumori!or# diergen"a mu%/i!or drep"i a a$domenu!ui& Eiden"iereasimptome!or de iritare peritoneu!ui )simptomu! 2ciotc/in-3!ium$erg*&

'n pre(en"a /ernii!or perete!ui a$domina! )!iniei a!$e# om$i!ica!e# ing/ina!e#emura!e* este necesar de a determina mărimea# orma# consisten"a# dimensiuneaoiciu!ui /erniei# re!a"ii!e ei cu "esuturi!e %i organe!e încon0urătoare# repunerea !a !oc#simptomu! !oiturii de tuse*& ,ercu"ia tumeac"iei )sunetu! timpanic# mat*&

,a!pare metodică# proundă# g!isantă după 4$ra("o-2tar0es5o: co!onu!sigmoidian# cecum# i!eonu! )ung/iu! i!eo-ceca!*# co!onu! transersa!# sec"iuni!eascendente %i descendente )!oca!i(area# orma# dimensiuni!e# consisten"a# caracteru!suprae"ii# mo$i!itatea# sen(a"ie de durere# enomenu! de garguiment*&

,a!parea cur$urii mari a stomacu!ui )preenti determinarea ei prin metodade auscu!toric"ie* %i pi!oru!ui&

'AL'AŢIA


10/30

Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei

toracice )c!ar pu!monar#su$mat# mat# timpanic# sunetde cutie*&

Caracteri(area sunetu!ui percutoreiden"iat de dierite regiunia!e a$domenu!ui&Evidenţierea lichidului liber în

caitatea a$domina!ă& ,ro$ade luctuaţi e )cu o$staco! %iără e!*&

'ERCUŢIA


11/30

Caracterul respiraţiei: murmur e(icu!ar# respira"iaaspră# su!u! $ron%ic# respira"ia $ron/oeticu!ară# su!u!amoric# diminuarea (gomote!or sau !ipsa !or&

Zgomotele respiratorii supraadăugate: ra!uri)uscate# umede# caracteristica*# crepita"ia# rota"iap!enra!ă# rota"ia p!enro-pericardia!ă&

#aracteristica zgomotelor cardiace în auscu!ta"ia inimiipe ape1# în spa"iu! doi intercosta! din dreapta %i stângasternu!ui# în treimea inerioară a sternu!ui# deasemenea

în stânga !ângă stern în spa"iu! intercosta! III )punctu!3ot5in-Er$*# sonoritatea! timbrul! comparaţia zgomotelor pe ape1 %i !a $a(a inimii# prezenţa accentuării (gomotu!uiII pe aortă sau artera pu!monară# a dedu$!ării sauscindării a (gomote!or# a zgomotelor supraadăugate&6recen"a $ătăi!or de inimă într-un minut&

Suflurile: sisto!ic# diasto!ic )protodiasto!ic#me(odiasto!ic# presisto!ic*# tem$ru! )aspirati# aspru#

mu(ica!*# ocaru! auscu!ta"iei ma1ima!e# propagarea& 7odiicarea sonorită"ii su!uri!or în dependen"ă de po(i"ia

$o!nau!ui# după eort i(ic# în inspira"ie %i e1pira"ie#semnu! !ui 2irotinin-8u5oero& "rotaţia pericardiacă#"rotaţia pleuro$pericardiacă! sulul cardio$pulmonar &

%eristaltismul intestinului - caracteristica !ui# pre(en"arotaţiei peritoniale&

AUSCULTAŢIA


12/30

E!ectrocardiograma

6onocardiograia 6onoangiograia Reograia 7iogastrograia

E!ectroencea!ograia

METODE ELECTROFIZIOLOGICE


13/30

RA,IO-RA.IA


14/30

TOMO-RA.IA COM'UTERIZAT(


15/30

ULTRASONO-RAIA


16/30

Analizele clinice

Analizele biochimice

Examinările citologice Examinările histologice

Examinările bacteriologice

&etodele serologice şi alergologice

INESTI-AŢIILE ,E LABORATOR


17/30

A+'RE-ATIREA 'REO'ERATORIE A BOLNAULUI

,regătirea preoperatorie genera!ă %i speciică repre(intă primu! pas a!

terapiei c/irurgica!e ap!icată $o!nau!ui& 7ăsuri!e de pregătire !e putem

sistemati(a în 9 categorii:

. P!"#$%&!" PS&'&C$ (. P!"#$%&!" )&*+*#&C$ . P!"#$%&!" C'&!-!#&C+$

E1istă pu"ine situa"ii când# în e1tremă urgen"ă# pacientu! se desc/ide

imediat ce a a0uns în sa!a de opera"ie cu o !inie enoasă prinsă %i este

intu$at odată cu inci(ia&


18/30

/+'RE-(TIREA 'SI0IC(

'ntre pacient %i medicu! său tre$uie să se sta$i!ească o re!a"ie de încredere %i respect

,si/icu! $o!nau!ui este !a e! de important în procesu! de indecare ca %imedicamente!e administrate

4dată a0uns !a spita!# $o!nau! tre$uie să se adapte(e !a noi!e condi"ii de ia"ă# uneoripercepute ce agresie; de anumi"i indii(i

Esen"ia! pentru to"i pacien"ii dar mai a!es pentru cei cu spita!i(are înde!ungată# esteasigurarea încrederii prin contactu! direct cu c/irurgu! operator

Tre$uie aută în edere o a!tă a$ordare pentru sta$i!irea contactu!ui %i comunicareadiagnosticu!ui !a pacien"ii cu $o!i ma!igne& +iagnosticu! practic nu poate i ascunspacientu!ui decât în ca(uri!e care presupun eectuarea unei interen"ii muti!ante&

6oarte $ine pentru mora!u! $o!nau!ui este contactu! acestuia cu pacien"i careanterior au suerit aceea%i interen"ie %i s-au adaptat $ine !a /andicapu! !or


19/30

E1p!icarea modu!ui în care a decurge

opera"ia %i a!ternatie!e acesteia tre$uie

pre(entate $o!nau!ui în cuinte simp!e# pe

care acesta să !e în"e!eagă

,si/icu! pacientu!ui este in!uen"at %i de

mediu! am$iant& Ca(area în sa!oane mici# cu

pat curat# e1isten"a te!eonu!ui %i a

te!ei(oru!ui asigură pacientu!ui un conort

psi/ic

psi/o!ogi pregăti"i în domeniu! medica!

/+'RE-(TIREA 'SI0IC(


20/30

1+ 'RE-(TIREA BIOLO-IC(

2e ace în unc"ie de re(u!tate!e c!inice %i parac!inice %i de urgen"a actu!ui

eectuat

- E1aminarea c!inică este cea care sta$i!e%te sau orientea(ă

diagnosticu!# indicându-se %i teste!e parac!inice necesare&

- Importante sunt antecedente!e operatorii %i aneste(ice a!e pacientu!ui#

dar %i aec"iuni!e ce pot i contraindica"ie a interen"iei operatorii&

- 4$!igatorie este %i reederea tratamentu!ui urmat până !a internare

- ?a descoperirea actori!or de risc crescut cardiaci# pu!monari# rena!i#

dia$etici# etc& este oarte uti!ă o$"inerea ai(u!ui de !a specia!i%tii îndomeniu&


21/30

1+ 'RE-(TIREA BIOLO-IC(- nalizele obligatorii pentru toate tipurile deintervenţii sunt:

@ 'emoleucograma@ #rupul /i !h0ul sanguin@ "lectroliţii serici@ -reea@ Creatinina@ #licemia@ Probele hepatice@ Sumar de urină@ "1# /i radiografie toracică

0 2n funcţie de comple3itatea cazului, tareleorganice pree3istente /i descoperirile clinice, sepot efectua investigaţii suplimentare specifice caresă conducă la un diagnostic e3act.


22/30

1+ 'RE-(TIREA BIOLO-IC(a* E1amenu! aparatu!ui respirator este în genera! suicient c!inic %i radio!ogic pentru opera"ii!emari %i mi0!ocii& ?a ce!e care desc/id torace!e# dein ut!ie pro$e!e respiratorii&

'n preoperator tre$uie oprit umatu!

$* Cunoa%terea anterioară sau descoperirea prin e1amen c!inic# E8G# R1 a suerin"e!or

miocardice impune monitori(area acestor $o!nai& Aten"ie !a pacien"ii cu stimu!atoarecardiace# !a care o!osirea $isturiu!ui e!ectric tre$uie eitată&

c* 3o!i!e de sânge care pot produce sângerări tre$uie cunoscute de către pacient %i semna!ate

medicu!ui& A!teori pot i descoperite de !a$orator în pre(iua opera"iei& Tratamente!e

anticoagu!ante sau cu antiagregante tre$uie oprite cu = (i!e înainte de opera"ie

d* ?a pacien"ii icterici se a eectua timpu! de protrom$ină %i tre$uie corectată eentua!a/ipoa!$uminemie

e* +e(ec/i!i$re!e /idroe!ectro!itice tre$uie corectate su$ contro!u! !a$oratoru!ui


23/30

1+ 'RE-(TIREA BIOLO-IC(* ,acientu! dia$etic tre$uie compensat.to"i cei cu tratament ora! tre$uie

trecu"i pe insu!ină i&&

g* ,acien"ii cu suerin"ă rena!ă tre$uie

reec/i!i$ra"i $io!ogic în preoperator&

?a cei dia!i(a"i este recomanda$i! ca

interen"ia să se desă%oare în

ace!a%i spita! cu centru de dia!i(ă


24/30

2+ 'RE-(TIREA C0IRUR-ICAL(

,regătirea c/irurgica!ă presupune măsuri de igienă u(ua!e#

pregătirea organu!ui ce urmea(ă a i operat %i pregătirea

ec/ipei operatorii %i de aneste(i%ti&

a* 7ăsuri!e de igienă u(ua!ă constau în spă!are genera!ă

a!ături de raderea !argă a păru!ui de pe regiunea de operat#

după care $o!nau! a îm$răca !en0erie curată&$* 2e o$i%nuie%te ca în seara dinaintea interen"iei#

$o!nau! să ie c!ismat& 'n ca(u! în care pregătirea se poate

o$"ine cu un !a1ati u%or iar interen"ia nu este pe tu$u!

digesti se poate renun"a !a c!ismă

c* 'n ca(u! interen"ii!or pe aparatu! respirator # $o!nau! a

i aspirat de secre"ii!e $ron%ice %i se a urmări diminuarea

!or& 'n ca(uri de inunda"ie $ron%ică se a aspira cu o sondă

Car!ens


25/30

d* 3o!nau! cu aec"iune pe tu$u! digesti a i pregătit în raport de segmentu! pe care a i operat&

@ 4egaesofagul ve fi aspirat /i spălat înainte de operaţie pentru a prevenireflu3ul în arborele respirator dar /i pentru a nu împră/tia conţinutul septic în

plagă

@ Pentru intervenţiile pe stomac, dacă acesta î/i gole/te conţinutul este suficientca bolnavul să nu ingere alimente in seara dinaintea operaţiei. 5acă golirea seface cu dificultate se va efectua spălătura gastrică

@ Pregătirea colonului /i rectului va avea în vedere evacuarea conţinutului /iaseptizarea acestor segmente. #olirea conţinutului se face prin clisme

evacuatorii mici /i repetate iar aseptizarea se face prin administrarea locală dechimioterapice 6 sulfamide 7. Pregătirea modernă se face prin administrarea de

soluţii hipertone sub urmărire medicală

2+ 'RE-TIREA 0IRUR-I AL


26/30

e* ,entru interen"ii!e din sera genita!ă se a eectua toa!etaagina!ă %i eentua! o me%ă îm$i$ată în so!u"ie iodată s!a$ă sau3etadină

* Tratamente proi!actice:

@ ntiinfecţios0 se face prin administrare de antibioticcu spectru larg în doză unică. 5e obicei se folosesccefolosporine de gen. ( sau

@ ntitrombotic0 se face cu heparine fracţionateadministrate subcutan. * caetgorie cu risc crescut

este reprezentată de femeile ce iau contraceptiveorale. cestea trebuie stopate cu 809 săptămni

înaintea intervenţiei chirurgicale.



27/30

g* 7edicu! aneste(ist %i a0utoare!e operatoru!ui tre$uie

inormate de tipu! interen"iei c/irurgica!e programate&

/* U!tima parte a pregătirii se desă%oară în sa!a de

opera"ie& 2e a eectua o u!timă eriicare a aparaturii&

'n urgen"e!e ma0ore# întreaga pregătire preoperatoriese desă%oară în sa!a de opera"ie# iind de tip terapie

intensiă %i coordonată de un medic aneste(ist

reanimator&



28/30

B+ RISCUL O'ERATOR

- 4rice act operator este înso"it de un cuantum de risc ce însumea(ă nea0unsuri!e pe care$o!nau! !e poate aea în urma tratamentu!ui c/irurgica!&

- E1perien"a arată că riscu! operator este un ca!cu! rea!ist de pro$a$i!itate a! prognosticu!ui ita! %iunc"iona! postoperator care "ine cont de actorii urni(a"i de e1amenu! i(ic# amp!oarea interen"iei %i a

aneste(iei&2-au imaginat sca!e de ca!cu! a! riscu!ui operator& A ost propusă o sca!ă ce cuprindea B actori de risc#

u!terior iind simp!iicată numai !a grupe# $a(ate numai pe pato!ogia $o!nau!ui:

@ !isc; stare de sănătate normală@ !isc(; boli sistemice medii /i moderate@ !isc; boală sistemică severă dar nu cu incapacitate

@ !isc8; boală sistemică severă, invalidantă care pune viaţa în pericol@ !isc


29/30

?a noi în "ară s-a adoptat o sca!ă de risc operator $a(ată pe următorii parametri:

2tarea genera!ă:

=p ără aec"iuni asociate

>p cu aec"iuni compensate

9p cu aec"iuni decompensateDp muri$und

Amp!oarea interen"iei

=p opera"ie mică

>p opera"ie mi0!ocie

9p opera"ie mare Dp reinteren"ie precoce

,entru ârstă

=p su$ =an %i peste F de ani

Urgen"a =p

B+ RISCUL O'ERATOR


30/30

Date post:	08-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	anastasia-donos
View:	228 times
Download:	2 times

perioada preoperatorie

Documents