Date post: | 09-Aug-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | camelia-iribita |
View: | 246 times |
Download: | 2 times |
CUPRINS
CAPITOLUL IAnatomia si foziologia sistemului osos.....................................................................pag2-15
CAPITOLUL IIOsteomielita...............................................................................................................pag16-41
CAPITOLUL IIIPrezentarea cazurilor clinice......................................................................................pag42-85
BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................pag 86
1
CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS
. ALCATUIREA SCHELETULUI
Oasele, în număr de 223, legate între ele prin articulaţii, alcătuiesc scheletul (fig. 5).
Ele se grupează în: scheletul capului, scheletul trunchiului şi scheletul membrelor. Cea mai
mare parte sunt perechi, cele neperechi fiind aşezate în planul de simetrie bilaterală a
corpului.
Fig. 5 Scheletul corpului uman
2
Scheletul capului
Este alcătuit din 22 oase dintre care 8 formează craniul cerebral (neurocraniul) ce
conţine encefalul, iar 14 formează craniul visceral sau feţei.
Craniul cerebral, cu capacitate-medie de 1400-1500 cm3, are forma unui ovoid cu partea
posterioară mai voluminoasă şi prezintă o bază şi o boltă. Dintre oasele care îl alcătuiesc, 4
sunt mediane si neperechi: frontal, etmoid, sfenoid, şi occipital, iar 4 sunt perechi si asezate
lateral: oasele temporale şi parietale (fig . 6).
Osul occipital are o porţiune verticală şi una orizontală care înconjură orificiul occipital; prin
acesta canalul vertebral se continuă cu cutia craniană. Pe porţiunea orizontală se găsesc 2
condili occipitali, prin care se face articulaţia cu prima vertebră cervicală — atlas.
Scheletul trunchiului
Scheletul trunchiului este format din coloana vertebrală , sternul, coastele, pelvisul
(bazinul) şi articulaţiile dintre ele. Din cauza legăturilor funcţionale pe care le are cu
membrele inferioare, pelvisul va fi studiat împreună cu acestea.
3
Coloana vertebrală
Este scheletul axial situat în planul median posterior al corpului iar în alcătuirea ei intră
33—34 vertebre.
Vertebra tip are două componente:
-una anterioară- corpul, având forma aproape cilindrică
-şi una posterioară — arcul vertebral, delimitându-se între acestea orificiul vertebral.
Arcul este legat de corpul vertebrei prin doi pediculi vertebrali, iar între corpurile vertebrale
să găsesc discurile intervertebrale, formaţiuni fibro-cartilaginoase, care articulează corpurile
vertebrale şi permit îndoirea coloanei vertebrale.Prin suprapunerea orificiilor vertebrale se
formează canalul vertebral ce adăposteşte măduva spinării.
Arcul vertebral şi pediculii prezintă proeminenţe numite apofize; Există două feluri de
apofize:
- unele servesc pentru inserţia muşchilor; astfel sunt: o apofiză spinoasă, situată
dorsal şi două apofize transverse, situate lateral ;
- altele servesc articulaţia corpurilor vertebrelor între ele — apofize articulare — şi sunt
situate pe părţile laterale ale arcului, două superioare şi două inferioare.
Marginea superioară şi cea inferioară a fiecărui pedicul prezintă câte o adâncitură. Prin
suprapunerea celor două adâncituri de la arcurile a două vertebre succesive se formează de
fiecare parte cîte un orificiu intervertebral, prin care ies nervii spinali.
Între vertebrele ce alcătuiesc regiunile coloanei vertebrale există unele deosebiri (fig.
8).
Astfel, primele două vertebre ale regiunii cervicale (7) prezintă modificări determinate
de articulaţia craniului la coloana vertebrală.
Prima vertebră numită atlas nu are corp; este de formă inelară. Pe ea se fixează, în două
cavităţi articulare, cei doi condili occipitali.
A doua vertebră numită axis prezintă pe faţa superioară a corpului său o proeminenţă
numită dinte, care pătrunde în partea anterioară a inelului atlasului. În mişcarea de rotire a
capului, craniul împreună cu atlasul se roteşte în jurul dintelui axisului.
4
Fig. 8_A — Diferite tipuri de vertebre: a —
atlas; b — axis; c — vertebră cervicală
Fig. 7 — Coloana vertebrală.
Fig. 9_B — Diferite tipuri de vertebre:d — vertebră toracală; e — vertebră lombară; f
— sacrum; g — coccis.
Vertebrele toracale (12) prezintă pe părţile laterale ale corpului faţete de articulare pentru
coaste, două superioare şi două inferioare.
5
Atlasul
Regiunea cervicală
Regiunea toracală
Regiunea lombară
Promontoriul
Regiunea sacrală
Regiunea coccigiană
Vertebrele lombare (5) sunt cele mai voluminoase, iar apofizele transverse lipsesc. Se
găsesc în schimb nişte apofize care reprezintă resturi de coaste.
Regiunea sacrală are cele 5 vertebre sudate, formând osul sacrum. Faţa pos-terioară,
convexă, a osului sacrum este prevăzută cu creste rezultate din fuzionarea apofizelor
vertebrelor sacrale. Pe faţa anterioară şi posterioară se văd 4 perechi de orificii prin care ies
ramurile nervilor sacrali. Pe laturi, osul sacrum se articulează cu oasele coxale.
Coccisul este un os mic rezultat din fuzionarea a 4—5 vertebre coccigiene; el reprezintă
un vestigiu al cozii.
Coloana vertebrală prezintă, în plan sagital, 4 curburi: — curburile fiziologice:
cervicală, toracală, lombară, sacrală, iar în plan frontal o uşoară curbură laterală la nivelul
membrului superior care, pentru dreptaci este orientată cu convexitatea spre dreapta, iar
pentru stîngaci cu convexitatea spre stînga.
Aceste curburi corespund unor necesităţi mecanice, de susţinere a capului, toracelui şi
abdomenului, precum şi necesităţii de a amortiza loviturile primite în talpă în timpul
mersului, care astfel se reduc şi nu se pot propaga pînă la masa nervoasă din craniu. De
asemenea, curburile uşurează menţinerea poziţiei de echilibru şi determină rezistenţa la
presiune mai mult decât dacă coloana vertebrală s-ar prezenta ca o tijă dreaptă.
Sternul (fig. 10) este un os lat, median şi impar, situat în partea anterioară a toracelui. De
partea superioară mai lăţită se articulează claviculele, iar pe marginile laterale prezintă 7 feţe
articulare în care se prind primele 7 perechi de coaste; segmentul său inferior, numit apendice
xifoidian, rămâne multă vreme cartilaginos.
Primele 7 perechi sînt coaste adevărate, următoarele 3 perechi sunt coaste false. Ultimele 2
perechi nu ajung la stern, neavând cartilaje costale; ele se numesc flotante (libere). Fiecare
coastă se articulează dorsal cu 2 corpuri vertebrale alăturate şi cu apofiza transversă a
vertebrei corespunzătoare ca număr.
Porţiunea toracală a coloanei vertebrale împreună cu sternul şi coastele alcătuiesc
cutia toracică ce este separată de abdomen prin diafragmă. Ea prezintă 3 diametre;
longitudinal, transversal şi anteroposterior, care se modifică în timpul mişcării respiratorii.
6
SCHELETUL MEMBRELOR
Scheletul membrelor superioare
Scheletul membrelor superioare (fig. 10) este format din 2 părţi:
a) Centura scapulară. este partea care leagă membrul superior de torace şi
este formată din câte două oase de fiecare parte: clavicula, situată anterior şi
scapula , (omoplatul), situată posterior.
Spre deosebire de alte vertebrate, la om osul coracoid este sudat cu corpul scapulei.
b) Partea liberă sau membrul superior propriu-zis are 3 segmente: braţul,
antebraţul şi mâna.
Scheletul braţului este alcătuit din humerus;
Scheletul antebraţului este format din 2 oase: radius şi ulna (cubitus). Aceste două oase
sunt solidarizate între ele printr-o membrană conjunctivă puternică — membrana interosoasă.
Scheletul mâinii este constituit din oasele carpiene, metacarpiene şi falange. Oasele
carpiene în număr de 8 sunt oase scurte, aşezate pe două rânduri. Ele formează un jgheab
deschis spre palmă, prin care trec tendoanele, vasele de sânge şi nervii, dinspre antebraţ spre
mână.
Fig. 10 — Oasele toracelui, centurii scapulare şi membrului
superior: a—m — coaste.
7
Scheletul membrelor inferioare
Scheletul membrelor inferioare (fig. 34) este format, de asemenea din 2 părţi:
a) Centura pelviană formată dintr-un singur os — osul coxal — , de fiecare parte care
provine din sudarea a trei oase primitive ilion, ischion şi pubis. Cele două oase coxale
se articulează posterior cu sacrum şi anterior, între ele, la nivelul simfizei pubiene.
Împreună formează pelvisul (bazinul), care la femeie este mai larg şi mai scund.
b) Scheletul membrului inferior liber (fig. 11) format din scheletul coapsei, al gambei
şi al piciorului.
-Scheletul coapsei este alcătuit din femur, cel mai lung os din corp.
In partea anterioară a genunchiului se găseşte rotula. Este de forma unei lentile plan-
convexe şi cuprinsă în grosimea tendonului unui muşchi numit cvadriceps.
-Scheletul gambei este format din 2 oase fibula (peroneul) şi tibia, legate între ele, ca şi
la antebraţ, printr-o membrana interosoasă.
-Scheletul piciorului este format din oasele tarsiene, în număr de 7 (dintre acestea :
astragalul ce formează glezna şi calcaneul — osul călcâiului), oasele metatarsiene şi
falangele.
Piciorul, adaptat pentru staţiunea bipedă, are o construcţie în boltă atât în sens
longitudinal cât şi în sens transversal. În acest mod greutatea corpului este distribuită prin
aceste bolţi către punctele de sprijin ale piciorului pe sol. Aceasta, împreună cu existenţa
pieselor osoase mici articulate, asigură elasticitatea necesară pentru diferitele faze ale
mişcării.
8
Fig. 11 — Oasele centurii pelviene şi ale membrului inferior.
Articulaţiile
Oasele sunt legate între ele prin articulaţii. După gradul de mobilitate posibilă între
oasele care alcătuiesc o articulaţie, acestea se împart în:
Sinartrozele sunt articulaţii în care nu este posibilă mobilitatea. între oasele ce se
articulează se interpune un strat de ţesut conjunctiv cartilaginos sau osos;
deci nu au cavitate articulară. Există suturi, în care oasele se fixează prin dinţaturi ce se
întrepătrund (suturi dinţate) ca la oasele parietale ale cutiei craniene. La naştere, la locul de
întâlnire dintre oasele parietale cu frontalul şi respectiv cu occipitalul, se găsesc spaţii
membranoase numite fontanele (anterioară şi posterioară). în primele 6 luni de viaţă se
închide fontanela posterioară, iar cea anterioară, în jur de 2 ani. Ele servesc pentru sporirea
dimensiunilor bolţii craniene.
În alte locuri, marginile oaselor sunt lipsite de dinţi, subţiate şi trecute unele peste altele
ca nişte solzi (suturi solzoase) aşa cum este sutura dintre solzul osului temporal şi osul
parietal.
9
Diartrozele sunt articulaţii mobile. Cele cu mobilitate redusă se numesc amfiartroze. La
nivelul lor, între oasele ce se articulează se interpune o formaţiune fibrocartilaginoasă
(exemplu: articulaţiile dintre corpurile vertebrale, între care se intercalează discurile
intervertebrale). Deşi mobilitatea dintre două vertebre este redusă, totuşi, prin însumarea
mişcărilor tuturor vertebrelor, coloana, în ansamblu, poate executa mişcări complexe şi de
amplitudine variată. Vertebrele dorsale sunt foarte puţin mobile, iar cele sacrale sînt complet
imobile fiind sudate; ele formează un os unic.
Fig. 12 — Schema unei articulaţii mobile.
Articulaţiile cu mobilitate mare se numesc artrodii (fig. 12).
În componenţa unei artrodii intră: feţele articulare ale oaselor, care sînt acoperite cu
un cartilaj articular. De asemenea, oasele sînt legate între ele prin capsula articulară, de
constituţie fibroasă, căptuşită pe faţa internă cu o pătură subţire de celule care formează
membrana sinovială. Aceasta secretă un lichid numit sinovie ce înlesneşte alunecarea
suprafeţelor osoase. Între oase şi capsulă se găseşte cavitatea articulară. Capsula este întărită
de fascicule de ţesut conjunctiv fibros, foarte puternice, numite ligamente.
Când între capetele osoase ce se articulează există nepotriviri de formă (de ex. la
genunchi, articulaţia temporo-mandibulară şi cea sterno-claviculară) se interpun formaţiuni
fibrocartilaginoase numite meniscuri şi discuri, care corijează aceste nepotriviri.
Mişcările de la nivelul articulaţiilor mobile sunt, în principiu, mişcări de alunecare şi
rotaţie.
Prin efectuarea unor mişcări forţate, în articulaţii se pot produce întinderi şi, uneori,
smulgeri de ligamente, care caracterizează entorsele. Tratamentul lor constă în aplicarea de
bandaje compresive.
10
Sinovială
Ligament
Menisc
Cavitate articulară
Capsulă articulară
Cartilaj articular
În cazuri mai grave oasele care participă pot părăsi raporturile lor normale, rup capsula şi
ies din articulaţie. în acest caz avem de-a face cu o luxaţie. Ele se pot reduce prin manevre
manuale sau chirurgicale, care aduc oasele în poziţia normală.
11
NOTIUNI DE FIZIOLOGIA OASELOR.
Compoziţia chimică a ţesutului osos este reprezentată schematic astfel:
- apă 20—25% şi reziduu uscat 75—80%.
- din reziduul uscat numai 40% este substanţă organică, 60% fiind substanţe anorganice.
- substanţa organică este reprezentată, în cea mai mare parte dintr-o proteină cu molecula
complexă numită oseină.
- substanţele anorganice sînt reprezentate, alături de apă, de către sărurile minerale, dintre
care poziţia centrală o ocupă fosfaţii de calciu ce se află într-un permanent schimb cu
ionii de Ca şi P din sânge.
Metabolismul oaselor
Este reprezentat de totalitatea proceselor chimice care stau la baza formării şi distrugerii
ţesutului osos. Procesele metabolice se desfăşoară sub acţiunea catalitică a enzimelor
elaborate de celulele osoase.
Procesul de formare a sărurilor minerale complexe, din elementele chimice aduse de
sânge şi depunerea lor în oase se numeşte mineralizare. Desfacerea sărurilor minerale
complexe insolubile, în forme simple, solubile şi trecerea lor în sânge poartă numele de
demineralizare.
Între procesele de mineralizare şi demineralizare este, în cazuri normale, un echilibru
dinamic, asigurându-se astfel integritatea structurii şi funcţiei ţesutului osos.
Metabolismul oaselor este foarte complex şi strâns legat de procesele metabolice din
întregul organism şi în special de echilibrul fosfocalcic. Acest echilibru nu poate fi înţeles
decât dacă ştim că fosforul şi calciul se găsesc în organism, în cea mai mare parte sub formă
de săruri insolubile (în oase şi dinţi) şi în foarte mici cantităţi în formă solubilă (în lichidele
din corp). Concentraţia lor în sânge poartă numele de calcemie şi respectiv fosfotemie; ea
reprezintă o valoare relativ constantă. Echilibrul fosfocalcic se stabileşte între cantitatea
de fosfor şi calciu absorbit la nivelul intestinului subţire şi o mică parte provenită din
substanţa osoasă, pe de o parte, şi eliminarea lor la nivelul rinichiului prin urină, pe de altă
parte.
Ori de cîte ori absorbţia calciului la nivelul intestinal este insuficientă, sau eliminarea
prin urină este crescută, organismul îşi asigură concentraţia lichidelor sale prin intensificarea
procesului de demineralizare a substanţei osoase şi invers. Aceasta presupune controlul
riguros al echilibrului fosfocalcic, control exercitat pe cale sanguină de către hormonii
glandelor cu secreţie internă.
12
Glandele cu secreţie internă, care intervin în reglarea echilibrului fosfo-calcic sunt:
paratiroidele prin hormonul lor — parathormon — şi tiroida prin hormonul calcitonina.
Parthormonul creşte eliminarea fosfaţilor prin urină şi mobilizează calciul din oase.
Calcitonina are acţiune antagonică parathormonului. Cantitatea de hormoni secretaţi este în
funcţie de concentraţia calciului în sânge. Creşterea calciului sanguin produce scăderea
secreţiei de parathormon; invers, scăderea calciului sanguin stimulează producerea de
parathormon.
În menţinerea echilibrului fosfocalcic un rol important revine vitaminei D. Aceasta
controlează absorbţia calciului la nivelul intestinului subţire şi influenţează pozitiv procesele
metabolice la nivelul oaselor.
Rolul ţesutului osos în organism.
Ţesutul osos, alcătuind aparatul de susţinere a organismului, îndeplineşte în acelaşi timp
rol de protecţie şi rezistentă, face parte din aparatul de locomoţie şi reprezintă principalul
depozit de minerale din organism. Structura şi compoziţia ţesutului osos, ca şi structura şi
arhitectonica diferitelor piese care alcătuiesc scheletul, sunt perfect adaptate acestor funcţii.
1. Alcătuirea chimică a ţesutului osos se caracterizează printr-o cantitate mică de apă şi
un bogat conţinut în săruri minerale, ceea ce conferă acestui ţesut duritatea necesară şi rolul
de aparat de susţinere.
2. Prin rezistenţa pe care o oferă ţesutul osos, cutia toracică protejează organele de
importanţă vitală, ca inima şi plămînii, iar cutia craniană, creierul (rol de apărare).
3. Oasele formează componenta pasivă a aparatului de locomoţie pusă în
mişcare prin contracţiile muşchilor.
4. Ca depozit de minerale un rol deosebit îl joacă ţesutul osos în menţinerea
echilibrului fosforului şi calciului.
5. Prin măduva roşie oasele generează o mare parte a elementelor figurate
din sînge.
Deficienţele morfofuncţionale ale sistemului osos.
Acestea trebuie căutate în primul rând în tulburări ale metabolismului osos, în special în
procesul de mineralizare şi demineralizare, care la rândul său, aşa cum am arătat, se află sub
influenţa activităţii hormonale şi vitaminice.
13
Când secreţia glandelor paratiroide este prea intensă (hiperseereţia) hormonul în exces
mobilizează calciul din oase şi se produce rarefierea ţesutului osos. Oasele devenind fragile
sînt predispuse la fracturi.
Sunt binecunoscute şi consecinţele deficitului în vitamina D. Acesta duce, Ia adult, la
diminuarea procesului de mineralizare a oaselor, boală numită osteo-malacie, iar la copii la
boala cunoscută sub numele de rahitism.
Rahitismul poate apărea, fie din cauza unui aport insuficient de vitamină D în
alimentaţie, fie prin lipsa de expunere la razele solare. Regiunile tropicale sunt lipsite de
rahitism. Boala produce tulburări complexe, iar sistemul osos este în primul rând afectat. Se
produc deformări mai ales ale oaselor membrelor inferioare (fig. 13, Ab). Rahitismul se
vindecă prin administrarea de vitamina D, prin expunerea la soare, în special în climatul
marin şi prin administrarea sărurilor de calciu.
În afară de factorii hormonali şi vitaminici, sunt şi alţi factori care pot acţiona asupra
structurii şi funcţiei osului. Aşa de exemplu, deformările pot apărea ca o consecinţă a poziţiei
defectuoase a corpului în timpul lucrului, iar la şcolari ca urmare a poziţiei
necorespunzătoare în timpul scrisului (scolioză, fig. 13, Aa).
Integritatea anatomică a oaselor poate fi compromisă prin factori externi, cum sînt
loviturile puternice care duc la fracturi. Oasele lungi sunt în special expuse fracturilor, ele se
pot rupe în două sau mai multe fragmente care se pot aduce în poziţia normală. Cu ajutorul
aparatului gipsat se realizează imobilizarea care favorizează consolidarea fracturii (fig. 13,
B).
Turtirea bolţii tarsiene dă naştere deformaţiei numită picior, care ia contact cu solul pe
toată lărgimea sa. Se corectează cu aparate ortopedice care introduse în încălţăminte, menţin
bolta.
Fig. 13 — Deformări ale coloanei vertebrale şi ale oaselor gambei:
A — scolioză (a), rahitism (b);
B — imobilizarea unei fracturi (a) dublă fractură de tibie şi fibulă (b).
14
Aceasta, ca şi modificările diurne ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, se
datorează staţiunii verticale şi a gravitaţiei. Animalele patrupede nu prezintă aceste
modificări.
Talia omului diferă în cursul unei zile, în special la cei care stau mult timp în picioare,
din cauza tasării discurilor intervertebrale sub greutatea trunchiului şi din cauza turtirii bolţii
piciorului. Acestea revin la normal în timpul nopţii. Dimineaţa omul este mai lung decît seara
cu 2—3 cm.
15
CAPITOLUL II
OSTEOMIELITA
Cunoscută încă din antichitate, osteomielita este o afecţiune caracterizată printr-o
inflamare progresiv distructivă a osului infectat cu germeni ajunși pe cale hematogenă. Este
definită prin prezenţa unui focar de supuraţie ușoară, cel mai frecvent datorită stafilococului
auriu ce afectează cu predilecţie, dar nu exclusiv, metafiza oaselor lungi.
Această entitate trebuie deosebită de infecţiile produse prin inoculare directă sau contiguitate,
care poartă numele de osteită.
Germenii vehiculaţi pe cale hematogenă găsesc pentru multiplicare un
loc preferat la nivelul metafizelor oaselor diafizare lungi, unde reţeaua vasculară prezintă
sinusoide largi şi este foarte lentă.
La producerea bolii concură atât virulenţa şi concentraţia germenilor cât şi factori locali
şi generali, cum ar fi statusul circulator şi apărarea imunitară. Infecţia produsă de un germene
puţin virulent care afectează un bolnav care se apără bine, poate rămâne localizată ( metafiză )
sau se poate incapsula ( abces Brodie ).
Dacă germenele este virulent şi rezistenţa imunologică a bolnavului este slabă, infecţia
se poate întinde şi la diafiză ( pandiafizită ).
Tromboza arterelor nutritive ca urmare a procesului septic, precum şi decolarea
periostului de către colecţia purulentă poate antrena o necroză osoasă cu formarea de
sechestre.
Prognosticul osteomielitei rămâne legat de precocitatea diagnosticului şi tratamentului
ca şi de rezistenţa imunologică a individului.
În stadiul iniţial, tratamentul antibiotic poate eradica complet infecţia.
CLASIFICARE
În ultimii ani aspectul osteomielitei s-a modificat. Alături de osteomielita acută clasică
a adolescentului, au apărut o multitudine de forme clinice noi.
Osteomielita poate fi clasificată în funcţie de criterii anatomice, anatomopatologice şi
evolutive.
A. Clasificare anatomică
La copil, vascularizaţia epifizară şi metafizară sunt separate la nivelul cartilajului de
creştere care se comportă ca o adevărată barieră în calea propagării infecţiei dinspre metafiză
înspre epifiză. Contaminarea articulaţiei se produce precoce numai acolo unde metafiza este
16
intraarticulară ( metafiza proximală a femurului şi metafiza proximală a radiusului ). Aceste
două localizări, şold şi cot, antrenează în general artrite septice.
La nou-născut, separarea reţelelor vasculare epifizare şi metafizare nu este stabilită şi
atingerea epifizelor şi articulaţiilor devine o regulă : este vorba de osteoartrita sugarului.
Clasificarea anatomică poate fi definită astfel :
- Osteomielită
- epifizită
- metafizită
- pandiafizită
- Osteoartrită
Atingerea primitivă a epifizelor se observă îndeosebi în formele subacute ale infecţiei.
B. Clasificare anatomopatologică
Unele infecţii specifice şi în special infecţiile cu micobacterii induc o reacţie
granulomatoasă urmată de necroză cazeoasă. Acestea sunt osteomielitele granulomatoase.
În unele cazuri osteomielita evoluează lent şi procesul inflamator se opreşte fără a mai
evolua spre o necroză purulentă - osteomielite inflamatorii nepurulente.
Există de asemenea osteomielite nepurulente plurifocale şi osteomielite cronice
neinfecţioase.
C. Clasificare evolutivă
Alături de formele clasice de osteomielită acută hematogenă şi osteomielită cronică
d’emblee, se observă din ce în ce mai des la copii, forme subacute caracterizate prin debutul
lor insidios şi prin absenţa semnelor generale de infecţie.
Cele mai multe forme subacute nu evoluează către necroză purulentă.
Clasificarea evolutivă poate fi rezumată astfel :
Osteomielită hematogena acută
Osteomielită hematogena subacută
Osteomielită cronică : a) secundară
b) d’emblee ( de la început )
17
OSTEOMIELITA ACUTĂ HEMATOGENĂ
Osteomielita acută hematogenă se întâlnește la orice vârstă dar are ca maximum de
frecvenţă în perioadele de creștere intensă a organismului. Acest fapt explică de ce 85% din
îmbolnăviri apar până la 16 ani(un vârf de frecvenţă sub 2 ani și al doilea între 8 si 12 ani).
Sediul este în metafizele fertile ale oaselor, extremitatea femurală superioară,
extremitatea inferioară a tibiei, bazin, rar oase scurte și plate. Se pot înregistra și afectări
vertebrale, în special la adulţi. Există o preponderenţă masculină, bărbaţii fiind afectaţi de
două ori mai frecvent decât femeile.
La nou-născut, ca urmare a particularităţilor anatomice, procesul infecţios afectează
simultan osul şi articulaţia. Poate exista şi osteomielita neonatală.
PATOGENIE
Osteomielita acută hematogenă este consecinţa unei bacteriemii sau a unei septicemii.
Arterele nutritive se divid în cavitatea medulară şi se termină prin mici arteriole în
vecinătatea cartilajelor de creştere. La nivelul cavităţii medulare, condiţiile sunt favorabile
18
fagocitozei microbiene; din contră, la nivelul metafizelor, numărul redus de celule
reticuloendoteliale şi ritmul lent circulator permite cu uşurinţă dezvoltarea germenilor.
Embolia septică produsă la nivelul arterei nutritive a osului dezvoltă un edem intraosos.
Edemul dezlipeşte periostul de corticală, întrerupând astfel şi irigaţia osului de către reţeaua
periostică.
Edemul inflamator se transformă în puroi care se propagă de-a lungul canalelor Havers.
Mai târziu toxinele piogene distrug periostul iar puroiul invadează părţile moi.
Rolul traumatismului în apariţia osteomielitei acute hematogene este încă discutabil deşi a
fost sugerat încă de prin anii 20.
Pe statistici mari unul din trei bolnavi evocă un context traumatic considerându-se astfel
că el ar juca mai degrabă un rol focalizator.
ETIOLOGIE
În imensa majoritate a cazurilor agentul etiologic al bolii este stafilococul auriu(82% din
cazuri).
Alţi germeni sunt: stafiloci de grup A, E. Coli,stafilococul alb, pneumococi.
Frecvenţa mare a stafilococului auriu pare legată de capacitatea acestui germen de a
sintetiza prostaglandine, mediatori implicaţi în distrucţia osoasă.
Calea de pătrundere a stafilococului poate fi reprezentată de un furuncul, o plagă
superficială suprainfectată, infecţii dentare sau amigdaliene, stafilococii pleuro-pulmonare.
În cazul osteomielitei neonatale căile de pătrundere pot fi diverse : calea cutanată,
ombilicală, denudările venoase, exangvinotransfuziile.
19
Stafilococul se întâlneşte în mod constant pe tegumentele lezate, dar nu produce în toate
cazurile osteomielita. Pentru producerea bolii sunt necesari şi o serie de factori
predispozanţi :
- oboseala şi efortul muscular prelungit
- stările carenţiale, de subnutriţie
- stările toxice
- scăderea rezistenţei organismului.
TABLOU CLINIC
Debutul
Poate fi precedat de stare de oboseală cu dureri osoase şi articulare vagi. Cel mai adesea
însă, debutul osteomielitei acute este brutal apărând în plină stare de sănătate şi se
caracterizează prin următoarele semne şi simptome specifice unei infecţii grave :
~ ascensiune termică care poate atinge 39-40 C
~ frison puternic
~ stare de curbatură
~ delir, agitaţie sau adinamie
~ inapetenţă, greţuri, uneori vărsături
~ facies toxic, ochi încercănaţi, buze uscate, limbă prăjită
~ tahicardie, respiraţie accelerată
~ oligurie, urini hipercrome
Concomitent cu alterarea stării generale sau la scurt timp de la debut, apar semnele de
localizare ale osteomielitei :
~ durere vie localizată la nivelul unui segment de membru
~ poziţie antalgică a membrului afectat
~ tumefacţie locală
~ tegumente hiperemice, edemaţiate, cu circulaţie venoasă aparentă
~ temperatură locală mai ridicată
~ impotenţă funcţională parţială sau totală a membrului respectiv, cu reducerea sau
abolirea mişcărilor în articulaţiile învecinate.
20
Perioada de stare
După 3 - 4 zile de la debut, alături de persistenţa semnelor generale, are loc modificarea
semnelor locale în sensul exteriorizării supuraţiei către părţile moi :
~ se amplifică sindromul infecţios general
~ durerea se intensifică
~ tumefacţia devine mai evidentă
~ apare abcesul subperiostal durere, roșeața, împăstare sau chiar fluctuență
~puncția abcesului este pozitivă și recoltează puroi
~ în forma toxică se poate instala coma și ulterior decesul
Evoluţie
În funcţie de vârstă, de capacitatea de apărare a organismului şi de virulenţa germenului,
procesul infecţios poate evolua în moduri diferite.
După câteva zile poate avea loc deschiderea spontană a abcesului, permiţând scurgerea
unei cantităţi mari de puroi gros, roşiatic, murdar. Febra şi durerea scad în intensitate, starea
generală se îmbunătăţeşte.
21
În alte cazuri, după o uşoară ameliorare, febra ascensionează din nou, certificând existenţa
următoarelor posibilităţi evolutive:
~ extensia infecţiei la diafiză
~ apariţia unui focar în alt os sau la capătul opus al aceleiaşi diafize
( osteomielita bipolară )
~ prinderea articulaţiei învecinate de către procesul infecţios, caz în care se asociază
durerea şi reducerea mişcărilor articulare
~ complicaţie viscerală, pulmonară sau pericardică, caz în care apare un tablou de
bronhopneumonie ( tuse umedă, dispnee, raluri bronşice şi pulmonare diseminate ) sau de
pericardită ( durere precordială, frecătură pericardică, cardiomegalie ).
Odată puroiul drenat spontan sau chirurgical, osteomielita se poate vindeca, dar cel mai
des trece spre cronicizare.
EXAMENE DE LABORATOR
Parametrii biologici inflamatori sunt crescuţi ( alfa2 globulinele, proteina C reactivă ),
leucocitoză 15000 - 20000/mm3, hemocultură pozitivă, anemie severă.
VSH-ul are valori deosebit de crescute.
IMAGISTICĂ
A. Examen radiologic
Este singurul care precizează localizarea şi întinderea leziunilor, etichetează complicaţiile
şi în timp, urmăreşte evoluţia şi vindecarea sau apariţia recidivelor.
Primele modificări radiologice îşi fac apariţia numai după ce procesul inflamator din
ţesutul medular se însoţeşte de afectarea ţesutului osos, astfel încât în primele două săptămâni
imaginea radiologică este nemodificată. Totuşi, prin radiografii comparative în proiecţii
identice, se poate remarca creşterea densităţii ţesuturilor moi din vecinătatea metafizei osului
interesat, expresie a edemului local.
La 14 - 16 zile de la debut, se pot observa în zona centrală a metafizei, modificări discrete
de resorbţie prin demineralizare difuză, datorate hiperemiei din faza incipientă a procesului
inflamator, resorbţia se întinde treptat către diafiză. Totodată se observă că imaginea
radiologică capătă aspect neomogen, prin apariţia a numeroase zone de osteoliză, neregulat
delimitate, ce conferă în ansamblu structurii aspect de os pătat.
22
La aproximativ 21 de zile de la debutul bolii periostul care în mod normal nu poate fi
evidenţiat radiografic începe să devină vizibil, sub forma unui lizereu opac, ce conturează
osul la periferie, apoi apare o dedublare a corticalei.
Apariţia imaginii de sechestru, vizibilă după aproximativ 2 luni de evoluţie, indică
cronicizarea osteomielitei. În zonele de resorbţie neomogenă, încep să se distingă treptat
porţiuni de os mai dens, care reprezintă zone de necroză osoasă. Sechestrele au forme şi
mărimi diferite, ele sunt înconjurate de un lizereu clar, zonă ce constituie camera sechestrului
şi care depăşeşte cu mult dimensiunile zonei necrozate, având contururi dense, datorită
modificărilor de osteoscleroză reacţională însoţitoare.
Sechestru, periostită, endostoză, hiperostoză
B. Scintigrafia
Scintigrafia cu technetium 99 arată o hiperfixaţie la nivelul zonelor hiperemice din părţile
moi şi la nivelul structurii osoase afectate.
La unii bolnavi, însă, prezentând infecţii fulminante, osul poate fi hipovascularizat şi
imaginea echografică cvasinormală. Această imagine este în aceste cazuri, un semn de
gravitate, şi stabileşte indicaţia operatorie.
23
Marele risc este de întârziere a diagnosticului din cauza unui examen care nu este
indispensabil.
Scintigrafia pare utilă în cazurile în care osteomielita este localizată la nivel vertebral şi
pelvian, precum şi pentru depistarea localizărilor multiple.
C. Ecografia
ABERNETY ŞI HOWARD au propus utilizarea ecografiei pentru a căuta abcesele
subperiostice şi pentru a stabili oportunitatea unui abord chirurgical.
D. Rezonanţa magnetică (RMN)
Este capabilă să distingă o colecţie sangvină de una purulentă și este de ajutor în
cazurile atipice.
Este indicată totuşi în unele circumstanţe :
~ pentru orientarea diagnosticului diferenţial între o infecţie osoasă şi o leziune tumorală
atunci când radiografia standard este echivocă.
~ permite diagnosticul diferenţial între infarctul ososos şi osteomielita la copii cu
drepanocitoză.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Debutul infecţios al osteomielitei acute, ca şi semnele locale comune mai multor afecţiuni
( durere, tumefacţie, impotenţă funcţională ), duc deseori la erori de diagnostic.
Modul de evoluţie, examenele paraclinice şi proba terapeutică sunt însă criterii importante
de diagnostic diferenţial, utile în excluderea următoarelor afecţiuni :
1. Sinovita traumatică acută tranzitorie, în care semnele articulare sunt rapid regresive, iar
starea generală nu este alterată.
2. Entorsa, caracterizată radiologic uneori prin mici smulgeri osoase la nivelul de inserţie al
ligamentelor, evoluează fără febră şi cedează la imobilizarea gipsată. Se observă constant
echimoza.
3. Reumatismul articular acut în care durerile articulare sunt migratoare şi se accentuează la
mobilizarea articulaţiei. ASLO crescut, stafilococ beta hemolitic prezent în exsudatul
faringian, răspuns favorabil la corticoterapie, penicilină, aspirină.
4. Artritele ce apar în cazul unor boli infecto-contagioase (scarlatina)
5. Fracturile subperiostale sau dezlipirile epifizare ,unde elementul anamnestic şi examenul
radiologic sunt tranşante.
6. Flegmonul de părţi moi
24
7. Reticulosarcomul Ewing în perioada sa pseudoinflamatorie unde în momentul apariţiei
durerii imaginea radiologică este constituită, plus semne de impregnaţie neoplazică.
8. Spina ventoza - localizarea diafizară a infecţiei bacilare
9. Stări infecţioase septicemice
10. Metastaze osoase în neuroblastoame.
TRATAMENT
Tratamentul modern al osteomielitei acute este complex şi se bazează pe următoarele
principii :
~ combaterea infecţiei
~ mărirea reactivităţii organismului
~ imobilizarea segmentului afectat
~ intervenţie chirurgicală în focar
Mijloacele terapeutice sunt medicale şi chirurgicale.
Tratament medical
Încă de la internare, bolnavului i se instituie un tratament de urgenţă administrat pe cale
endovenoasă în cadrul căruia pe prim plan se situează asocierea a două sau în cazuri grave,
trei antibiotice cu spectru larg, şi în special, antistafilococic.
Pentru ca tratamentul cu antibiotice să fie eficace trebuie respectate o serie de criterii :
~ antibioterapia să fie precoce
~ dozele zilnice să fie suficient de ridicate
~ tratamentul să fie de lungă durată, conform antibiogramei până la normalizarea VSH.
Se utilizează Oxacilină (100-200 mg/kg.corp) şi Gentamicină (5mg/kg.corp), asociate
cu Penicilina G, în cazuri în care se întâlneşte stare generală alterată şi sindrom funcţional
respirator marcat (stafilococie pulmonară sau focare multiple de osteomielită ).
Următoarele recomandări pot fi folosite pentru a ghida tratamentul cu antibiotice
înainte de a dispune de datele de laborator.
VARSTA GERMENUL ANTIBIOTIC
Sub 4 ani
(6luni-4 ani)
Gram-negativi Cefalosporine(generația II)
Cefuroxim-Cefamadol
Copii peste 4 ani si adult Stafilococ auriu
(60-90%)
Cefalosporine
Amoxicilină și acid clavulanic,
25
Streptococ Benzil-penicilina
Pacienți compromiși
imunitar(dependenți de
heroină)
Pseudomonas
Proteus
Cefalosporine(generația III) sau
Gentamicină
Pacienți cu
hemoglobinopatii
Salmonella Cefalosporine(generația III)
Co-trimoxazol
După câteva zile antibioticul folosit se poate schimba cu cel indicat de antibiograma
recoltată din puroiul evacuat din focar.
După aproximativ 10-15 zile, odată cu ameliorarea stării generale, atenuarea
simptomatologiei locale, scăderea VSH şi a leucocitozei, se poate schimba calea de
administrare a antibioticelor, folosind pe cale orală antibiotice antistafilococice ca :
Eritromicină, Rifampicină, Oxacilină.
Terapia medicală complementară comportă :
~ folosirea vitaminelor, considerate ca un tratament adjuvant în toate stările infecţioase
( vitamina C, complex B ),
~ transfuzii de sânge integral în formele grave de anemii severe, pentru aportul lor hormonal,
proteic şi cu anticorpi nespecifici
~ leucotrofin
~ gama-globulină, gamavenin, în stările foarte grave.
Tratament ortopedic
Se face prin imobilizare în aparat gipsat şi este parte integrantă şi indispesabilă a
complexului terapeutic al osteomielitei.
Se imobilizează în mod obligatoriu articulaţia supra şi subiacentă focarului osteomielitic.
Repausul segmentului scheletic afectat şi cel al articulaţiei vecine are următoarele efecte :
reduce activitatea musculară, diminuează pericolul diseminării, creează condiţii favorabile
acţiunii antibioticelor administrate, diminuează procesul inflamator local, suprimă durerea şi
evită unele complicaţii ( fracturi, luxaţii patologice ).
Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului şi este prelungită pe tot
parcursul fazei acute a bolii.
Tratament chirurgical
Are ca scop evacuarea şi drenarea colecţiei purulente.
Când abcesul osteomielitic prezintă fluctuenţă la palpare, se practică o incizie largă, sub
anestezie generală şi se evacuează puroiul şi sfacelele. Se face lavaj abundent cu apă 26
oxigenată sau cu o soluţie antiseptică, se poate introduce de la caz la caz antibiotic şi se pun
câteva fire rare de sutură la tegument. Urmează imobilizarea în aparat gipsat şi pansament
zilnic prin fereastră în zona inciziei.
FORME CLINICE
Osteomielita acută poate îmbrăca tablouri clinice variate, în funcţie de vârsta bolnavului,
virulenţa infecţiei şi factorii imunobiologici. În acest context se descriu :
Forma toxică
Încă de la început, tabloul general este cel al unei infecţii grave stafilococice. Bolnavul
prezintă temperatură ridicată ( 40°C), puls rapid, filiform, facies toxic, extremităţi reci.
Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neavând la dispoziţie timpul necesar
să apară. Hemoculturile sunt pozitive. Starea generală se alterează rapid, bolnavul care la
început prezenta delir, agitaţie, devine adinamic, intră în stare de comă şi subcomă în cîteva
zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice.
Este o formă întîlnită şi astăzi, care se grefează pe organisme tarate, la care puterea de
apărare este depăşită de virulenţa germenilor.
Forma septico-pioemică
Se însoţeşte de starea generală gravă, cu febră şi frisoane repetate, marcând de obicei alte
localizări osoase sau viscerale, sub formă de supuraţii metastatice.
Osteomielita sugarului
Îmbracă un tablou sensibil diferit în comparaţie cu alte grupe de vârstă, din cauza
particularităţilor de reactivitate ale copilului în această perioadă de viaţă.
În primul rând trebuie subliniat că poarta de intrare a germenilor poate fi găsită fie la
nivelul tegumentelor unde există o stafilococie cutanată ( plagă ombilicală, ragade la nivelul
comisurilor bucale ) fie la nivelul căilor aeriene
( faringoamigdalite ), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentând un episod diareic.
Rareori se întâmplă să coexiste o stafilococie pleuropulmo-
nară. În perioada neonatală, un rol important este atribuit exangvinotransfu-
ziilor şi perfuziilor efectuate în maternităţi.
În al doilea rând particularităţile de distribuţie vasculară metafizo-epifizară, rezistenţa
redusă a osului la infecţie, canalele haversiene largi explică sediul preferenţial epifizar al
afecţiunii, prinderea articulară şi distrugerile osoase.
27
Diagnosticul precoce al osteomielitei acute este dificil de stabilit la un sugar a cărui
simptomatologie generală se rezumă la subfebrilitate şi eventual la stagnarea curbei
ponderale. Semnele locale sunt deseori neobservate. Singurele care atrag atenţia mamei sau
medicului sunt imobilitatea unui membru, ţipetele copilului la mobilizarea membrului afectat.
Examenele biologice sunt puţin perturbate la această vârstă.
O altă particularitate constă în aceea că între debutul clinic şi apariţia leziunilor
radiologice intervalul este doar de câteva zile şi nu de 18-21 de zile cum este la copilul mare
si adult.
Dacă la copiii de vârstă preşcolară sau şcolară localizarea infecţiei este constant
metafizară, la sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizării iniţiale. Din această
cauză, o serie de complicaţii grave pot apărea chiar din primele săptămâni de boală. În acest
cadru se înscriu artritele septice şi dezlipirile epifizare, ambele putând constitui sursa unor
luxaţii, în special când leziunea este localizată la nivelul şoldului.
Dificultatea diagnosticului face ca internarea să se facă târziu, copilul fiind adus în stadiul
de abces subperiostic, sau şi mai des, în stadiul de artrită evidentă clinic ( împăstare, durere la
mobilizarea articulaţiei ). Radiologic, se constată deja luxaţie.
Boala poate fi poliostică şi interesează oasele lungi, plate ( craniu, bazin, stern, coaste,
vertebre ) ca şi oasele mici ale mâinilor, impunând radiografierea întregului schelet.
Lipsa de recunoaştere a bolii şi implicit, aplicarea tardivă a unui tratament complex, duce
la distrucţia cartilajului de creştere, cu diminuarea activităţii lui, ce are drept urmare în timp,
importante diferenţe de lungime a membrului afectat, modificări de os, luxaţii patologice.
28
OSTEOMIELITA CRONICĂ
Introducere
-Este o boală a adultului. În antecedente există un episod acut si subacut(sechela a
osteomielitei hematogene acute).
-Prezintă un interval liber(de mai mulți ani)
-Manifestările clinice apar sub două forme
-acutizarea abcesului osteomielitic
-redeșteptări – redeschiderea fistulelor
Clinic
În antecedente se menționează
-episodul osteomielitic acut
-o fractură deschisă
-o fractură operată
Semnele generale sunt minime sau absente.
Semne locale –existența de atrofii
-tegumente subțiri, lucioase, aderente
29
-orificii fistuloase închise și uscate sau prin care se elimină secreție
purulentă și uneori mici fragmente de os
Uneori apare abces osteomielitic care se deschide spontan după care revine la starea
initială.
Evaluarea clinică a membrului are o deosebită importanță pentru alegerea conduitei de
tratament. Se vor examina
-starea vascularizatiei
-starea inervației
-starea tegumentelor
-mobilitatea articulară
Paraclinic
Radiografia-descoperă o zonă de deformare în stuctura careia se pot descrie zone de
liză(geode), zone de condensare(calus voluminos), sechestre.
Biopsia este necesară pentru examenul anatomopatologic și bacteriologic.
Fistulografia preoperatorie- este importantă deoarece prezenta mai multor geode
conduce în zona care alimenteaza fistula.
Explorări de laborator
-hiperleucocitoza este rară(în acutizări)
-VSH, uneori accelerată
-antibiograma-prelevarea secreției fie din abcesul puncționat fie dintr-o fistulă și
identificarea germenului
Scintigrafia cu technetium 99 fosfat. În osteomielita cronica dificultatea consta in
diferentierea osteomielitei de alte boli.
CT și RMN sunt examene utile în planificartea operatiei- în acest fel se evalueaza
extensia procesului, edemul de reactie, abcesele si sechestrele.
TRATAMENT
În osteomielita cronică se indică un tratament complex și combinat, general si local.
-Antibioterapia conform antibiogramei. Se preferă un antibiotic cu moleculă mică, mai
penetrant și netoxic, deoarece acesta se poate administra timp îndelungat.
- se urmărește corectarea unor deficiențe(anemie, hipoproteinemie)
-se continuă cu stimularea rezistenței organismului(polidin, autovaccin, vitamina C
500, gamaglobuline)
- imobilizarea segmentului bolnav
30
- tratament chirurgical ce are ca scop excizia țesuturilor infectate-parți moi sau os-
astfel încât la finalul intervenției țesuturile restante sa fie curate și viabile și să permită
pătrunderea antibioticului în focarul de infecție
-dezinfecție continuă a plăgii suturate prin drenaj instilator –aspirativ
Prognosticul este greu de stabilit deoarece focarele de infecție pot scapa actului terapeutic și o
recidivă poate să apară după luni sau ani.
Durata medie de spitalizare este de 60 zile dar urmărirea se face pe termen lung pentru
a surprinde apariția recidivelor.
31
OSTEOMIELITA CRONICĂ DE LA ÎNCEPUT(D'EMBLEE)
Introducere
Rară sau excepțională, această formă de infecție osoasă prezintă cateva caracteristici:
-episodul inflamator acut lipsește în antecedente
-nu există fistule sau alt semn de supurație
-durerea este simptomul principal
Clinic
-rar există subfebrilitate care coincide cu acutizarea durerilor
-ca unic simptom este durerea unei anumite regiuni pe care bolnavul o descrie diferit:
-de cele mai multe ori durerea este permanentă și usoară care ocazional se acutizeză
-alteori durerea este profundă, calmată de repaus, dar poate deveni foarte intensă
-durere intermitentă și sfredelitoare care devine cu timpul continuă
Examenul local este negativ sau necaracteristic:
-durere la presiune în dreptul leziunii
-îngroșare diafizară dură, neregulată, voluminoasă care sugerează existența unei
tumori
-o colecție lichidiană care evoluează rapid, cu volum apreciabil, care sugerează un
abces rece.
Paraclinic
Radiografia -arată o creștere a densității osoase, cu îngroșare corticală dar fară geode
sau sechestre(GARRE).
-geodă centrosoasă metafizară, circulară sau ovulară înconjurată de o
zonă de condensare(BRODIE).
--o mică reacție periostală sau un mic sechestru cortical(OLLIER)
Punctia este negativă, chiar și în cazul colecției lichidiene datorită vâscozității secreției.
Biopsia este cea care stabilește în ultimă instanță diagnosticul de certitudine.
Tratament
În toate cazurile după internare și eventual după biopsie se aplică trepiedul clasic:
-Antibioterapia-indicată conform antibiogramei
-Imobilizarea
32
-Chirurgia-care diferă după tipul clinic.
După chirurgie, durata medie de spitalizare este identică cu cea din osteomielita cronică.
FORME DE OSTEOMIELITĂ CRONICĂ D’EMBLEE
1. Abcesul central Brodie
În 1832, Benjamin Brodie a descris abcesul cronic al osului, o necroză purulentă
localizată, închistată, consecutiv unei metafizite acute la un bolnav care “se apără” bine.
Abcesul poate antrena dureri sau poate rămâne asimptomatic.
Sediul abcesului osos este de obicei în oasele lungi ( tibie, în special, femur, humerus ).
În descrierea originală simptomele principale sunt tumefacţia şi durerea.
Radiografic se observă o cavitate clară, regulată, delimitată de un contur de condensare
osoasă, fără reacţie periostică. Cartilajul de creştere rămâne neatins.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu : chistul osos, tumora cu mieloplaxe, osteita
fibroasă, tuberculoza juxta-epifizară, sarcomul osos, granulomul eozinofil.
Tratamentul constă în trepanaţie, chiuretarea cavităţii şi plombaj.
2. Forma hiperostozantă şi necrozantă, Garre
În 1893, Garre a descris o formă de osteomielită cronică d’emblee caracterizată prin
îngroşarea osului, care nu evoluează către supuraţie, sechestrare şi nu fistulizează.
Boala se localizează cel mai frecvent la nivelul femurului şi tibiei, se manifestă clinic prin
dureri surde, profunde care cedează la repaus, iar radiologic apare ca o hiperostoză marcată.
Printre cazurile de osteomielită sclerozantă publicate în primele decenii ale acestui secol,
este posibil să existe multe diagnostice eronate, fiind făcută o frecventă confuzie cu
osteoamele osteoide.
3. Osteomielita albuminoasă Ollier
Este o formă rară datorită unui stafilococ cu virulenţă scăzută. Apare sub forma unui abces
subperiostic, cu reacţie periostală redusă.
Radiografic se poate confunda cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori biopsia este
necesară pentru precizarea diagnosticului.
La incizie se găseşte o colecţie de lichid vâscos.
33
COMPLICAŢII
Complicaţii generale
Complicaţiile generale sunt în raport cu severitatea sindromului septicemic, cu
reactivitatea organismului şi cu precocitatea şi eficacitatea tratamentului antibiotic.
Asocierea localizărilor viscerale cu infecţia osoasă şi articulară întunecă mult
prognosticul.
Printre localizările viscerale, cele mai frecvente şi mai redutabile sunt trei : stafilococia
pleuropulmonară, pericardita şi flegmonul perinefritic. Mai pot fi întâlnite : meningite, abcese
cerebrale, peritonite.
Complicaţiile osoase sunt reprezentate de apariţia de focare osteomielitice multiple, ce au
acelaşi aspect clinic şi radiologic.
Complicaţii locale
1. La nivelul părţilor moi
Complicaţiile osteomielitei la nivelul părţilor moi interesează tegumentele, muşchii,
vasele şi nervii.
a. Leziunile cutanate sunt de obicei consecinţa supuraţiilor cronice. Contiguitatea
numeroaselor fistule şi presiunea exercitată de sechestre în drumul lor de eliminare spontană
antrenează o devascularizaţie a pielii cu producerea de ulceraţii şi pierderi de substanţă.
b. Printre complicaţiile musculare, amiotrofiile sunt cele mai frecvente. Ele sunt consecinţa
impotenţei funcţionale cauzate de osteomielită şi de imobilizarea prelungită.
c. Complicaţiile vasculare sunt reprezentate cel mai des de sindromul de lojă. Acest
sindrom poate surveni fie în cursul fazei acute, cauzat de hiperemie inflamatoare sau de
abcesul subperiostic, fie în decursul fazei cronice ca o complicaţie a gesturilor chirurgicale
reparatorii.
d. Complicaţiile nervoase sunt mult mai rare, ele fiind în majoritatea cazurilor leziuni
iatrogene.
2. La nivelul oaselor
a. Supuraţiile cronice constituie complicaţia cea mai frecventă a osteomielitei.
Durerea este de obicei atenuată sau absentă şi este în contrast cu intensitatea tulburărilor
trofice şi cu fibroza părţilor moi.
34
b. Fractura pe os patologic şi pseudartroza
Este o complicaţie ce survine în formele grave însoţite de demineralizare intensă în
regiunile unde rezistenţa mecanică este minimă.
Cura pseudartrozelor prin osteomielită este foarte dificilă, şi necesită timp îndelungat şi
recurgerea la toate resursele terapeutice din chirurgia ortopedică şi reparatoare.
În pierderile de substanşţă osoasă, utilizarea aparatului Ilizara, prezintă marele avantaj că
oferă în acelaşi timp posibilitatea consolidării şi corecţiei defectelor de ax şi lungime.
Aportul de grefă osoasă nu este întotdeauna necesar.
c. Tulburările de creştere
Reprezintă complicaţii evolutive ale osteomielitei şi se manifestă după multe luni sau ani,
ca urmare a afectării cartilajelor de creştere.
d. Complicaţii articulare
Sunt reprezentate de artrite sau de luxaţii patologice.
Artritele se pot manifesta ca simple reacţii de vecinătate sau ca artrite supurate, consecinţe
ale propagării infecţiei de la focarul osteomielitic din vecinătate.
35
PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMINARILOR PARACLINICE ALE
APARATULUI LOCOMOTOR
Simptomatologia clinica a bolilor aparatului locomotor este foarte variata: totusi exista o
asemanare simptomatica, chiar coincidenta clinica intre unele imbolnaviri cu etiologie si
patogenie foarte diferite, ceea ce subliniaza importanta explorarilor paraclinice ale acestor
imbolnaviri.
Explorarea morfofunctionala a aparatului locomotor in cursul imbolnavirilor reumatismale
are scopul:
- de a stabili diagnosticul etiologic al suferintei segmentelor aparatului locomotor;
- de a recunoaste unele reflexiuni osteo-articulare sau musculare ale unor imbolnaviri
generale in faza lor precoce;
- de a stabili capacitatea functionala a aparatului locomotor;
- de a urmari procesul reumatismal in cursul tratamentului.
Majoritatea probelor aparatului morfofunctionale ale aparatului locomotor nu necesita o
pregatire deosebita a conditiilor de mediu si nici a bolnavului. Pentru unele din aceste
explorari, avand insa un caracter inevaziv, este foarte importanta pregatirea psihica a
bolnavilor, pentru evitarea starilor de stres inutil.
EXAMENUL SANGELUI
Probele efectuate din sange in cursul afectiunilor reumatismale sunt de doua feluri:
Probe nespecifice care atesta prezenta unui proces inflamator in organism, gradul de
activitate al acestuia, fara sa precizeze localizarea. Din aceasta categori fac parte
determinarea VSH, proteinei C reactiva, dozarea febrinogenului din sange, determinarea
alfa 2-globulinei si a crioglobulinelor si altele. Cu ajutorul lor se poate urmari evolutia
procesului inflamator, diagnosticul clinic sau alte mijloace paraclinice de diagnostic.
Probe specifice pentru imbolnaviri reumoatismale, care de multe ori confirma nu numai
imbolnavirea reumatismala, dar dau indicii privind etiologia sau patogenia procesului in
cauza. Dintre acestea se utilizeaza mai frecvent:
- determinarea anticorpilor specifici antinucleari
- determinarea factorului reumatismal prin reactia Wale-Rose si aglutenarea latexului
36
- punerea in evidenta a anticorpilor antistreptococici, antistreptolizina O (ALSO),
antidezoxiribonucleoza B,, antistreptolizina si antipoteine M
- cercetarea crioglobulinelor din sange
Recoltarea, etichetarea si trimiterea probelor de sange la laborator le executa asistenta,
dupa metodele obisnuite.
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
Lichidul sinovial se recolteaza prin punctie articulara (partea a II-a). In conditii obisnuite
lichidul sinovial este clar, vascos, de culoare galbena, deschisa care nu se coaguleaza. Pentru
analiza lui sunt necesari 4-5 nul lichid.
Lichidul extras se examineaza macroscopic si se trimite la laborator pentru examinari
biochimice, bacteriologice, imunologice si morfologice.
La examenul morfologic se cere numararea elementelor celulare, examenul calitativ al
elementelor figurate precum si prezenta eventuala a unor cristale, a caror natura da imediat
cheia diagnosticului.
Asistenta, alaturi de instrumentele si materialele necesare pentru punctia articulara, trebuie sa
pregateasca recipientele de colectare, mediile de cultura (insamantarea se face direct la locul
punctiei), lame de sticla si eprubete curate si sterile cu sau fara substanta anticoagulanta, in
functie de examenle care pot fi cerute de medic.
EXAMENUL ENDOSCOPIC AL ARTICULATIILOR (ARTROSCOPIA) SI
BIOPSIA SINOVIALA
Endoscopia cavitatilor articulare se face dupa principiile generale ale endoscopiilor. In
conditiile unei oseptii chirurgicale examinarea se face in anestezie locala. Dupa o incizie de
3-4 mm. pe piele medicul introduce tubul endoscopului in cavitatea articulara si apoi pentru a
mari campul vizual, insufla aer in articulatie, care indeplineste elementele ei. Claritatea
endoscopului adesea este limitata de procese artrozice inaintate, scleroza si retractia capsulei,
sinorte hipertrofice sau pachete adipoase.
Prin artroscopie se vizualizeaza suprafetele articulare, cartilajul hialin, membrana sinorala,
vasele sinoviale si eventualii corpi straini interarticulari. Se pot decele sinovite reumatismale,
mecanice, hipertrofice, leziunile cartilajului articular si alte modificari intraarticulare.
37
EXAMINARILE RADIOLOGICE
Pentru examenul radiologic osteoarticular se subliniaza radiografia conventionala si
computer-tomografia.
Conditiile de pregatire si efectuarea radiografiilor osteo-articulare conventionale sunt
cunoscute. Totusi mentionam importanta indepartarii de pe suprafata tegumentara a
teritoriului examinat al alifiilor sau al oricarei substante medicamentoase care pot contine
elemente radiopace, care ar strica calitatea imaginii radiografice.
Radiografia osteo-articulara reflecta:
- integritatea osului
- modificarile de densitate ososasa (osteoporoza, osteoliza)
- modificarile de suprafata (resorbtii corticale)
- spatiul articular care poate fi ingustat sau din contra, largit prin prezenta de exudat
- deforamari articulare, dezaxari
- structura partilor moi, periarticulare, calcifieri in capsula articulara sau subcutanate
ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR
Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei in
reumatologie este limitata. In cazul proceselor osteo-periostale, osul devine penetrant pentru
ultrasunete. In aceste conditii se pot detecta unele tumori osoase.
Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmari procesele de consolidare a fracturilor.
Transductorul ecografului nu realizeaza o cuplare electrica satisfactoare cu suprafete cutanate
ale articulatiilor din cauza configuratie lor anatomice. Din acest motiv pentru explorarea
membrelor, in loc de transductori obisnuiti, membrul explorat se introduce intr-un vas cu apa,
in care se gasesc sond emetoare. Cu aceasta metoda se obtin sectiuni eco-scanografice din
mm in mm, ceea ce asigura studiul contracturilor musculare, hematoamele inchistate,
modificarile in structura intima a tendoanelor.
SCINTIGRAFIA OSTEO-ARTICULARA
Scintigrafia osteo-articularea se executa dupa principiile obisnuite ale explorarilor cu
radioizotopi, utilizand izotopii radioactivi ai elementelor Technetiu, Galiu si Iridiu.
38
Datorita afinitatii tesutului osos fata de fosfor, cu 99m TC difosfat se pot identifica foarte
precoce necrozele si tumorile osoase.
EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN REZONANTA
MAGNETICA NUCLEARA
Metoda rezonantei magnetice nucleare se bazeaza pe efectul de rezonanta al ionilor de
hidrogen, intr-un camp magnetic nuclear puternic. Modificarile energetice rezultate din
efectul de rezonanta sunt captate, amplificate si redate imagistic. Diferentele de contrast intre
diverse structuri anatomice sunt determinate de continutul lor de ioni de Hidrogen in final de
H2O. Aplicatiile cele mai valoroase ale metodei sunt in diagnosticul leziunilor discale si
patologia coloanei vertebrale. Cu ajutorul rezonantei magnetice, se pot identifica si alte
leziuni morfologice in faza inca neelucidata si radiografic.
ELECTROMIOGRAFIA
Explorarea functionale a muschilor beneficiaza si de metoda electromiografica.Intrucat
procesul se aplica intr-o masura mai mare la explorarea morfo-functionale a sistemului
nervos, descrierea am cuprins-o in capitolul respectiv.
GENIOMETRIA
Prin geniometrie se intelege testarea mobilitatii articulatiilor. Determinarea gradului de
mobilitate a articulatiilor se face cu ajutorul geniometrului, aparat simplu, care exprima
unghiul de deschidere a miscarilor in grade.
Gradul de mobilitate a articulatiilor, citit pe cadranul geniometrului in grade, raportat la valori
normale ale articulatie resp[ective, exprima coeficientul functional de mobilitate al articulatiei
respective.
39
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
VSH
Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor
Daca o cantitate de sange recoltat cu substanta anticoagulanta este lasat un anumit timp in
repaus, se observa ca globulele rosii se aseaza pe fundul vasului.
Globulele s-au sedimentat, iar deasupra lor ramane un lichid galbui, plasma. M
Sedimentarea globulelor poate sa se produca mai incet sau mai repede. Variatiile vitezei de
sedimentare depind in mare masura de diferitele fractiuni practice din compozitia plasmei. Ea
prezinta in cazuri de boala modificari importante si ajuta la stabilirea diagnosticului.
Instrumente si materiale necesare:
Aparatul Westergreen cu tuburi proprii, solutie sterila de citrat de sodiu 3,8%, materiale
necesare pentru o punctie venoasa (cu o seringa de 2 ml).
Materiale necesare pentru o punctie venoasa:
- 1 seringa sau mai multe
- ace de seringa
- garou
- alcool
- vata
- tavita renala
- cu piese sterile
- eprubete
TEHNICA: Se spala seringa cu solutie sterila de citrat de sodiu 3,8% si se aspira in ac 0,4
ml din aceiasi solutie.
Se recolteaza prin punctie venoasa 1,6 ml sange astfel ca in seringa sa fie in total 2 ml
amestec.
Se agita de cateva ori pentru omogenizarea amestecului car4e este trecut apoi intr-o eprubeta
mica si uscata.
Se trece sangele in pipeta aparatului cu ajutorul unei pere de cauciuc, exact pana la gradatia 0.
Se aseaza pipeta cu varful pe dopul de cauciuc al stativului, se ridica degetul de pe orificiul superior
al tubului si se fixeaza in capacul cu arc.
Pe butonul arcului se fixeaza un bilet pe care este notat numele bolnavului, ora si cand s-a pus
pipeta in stativ.
40
Citirea rezultatului se face dupa 1-2 ore si la cererea medicului dupa 24 ore.
Rezultatul se da in mm. La foaia de observatie se vor trece: VSH = 2 mm/ Lh, 18 mm/Lh.
In caz normal, rezultatul dupa 1 ora este 3-6 mm la barbat si 4-8 mm la femeie.
EXAMENE BACTERIOLOGICE
Hemocultura – este punerea in evidenta a germenilor microbieni din sange, prin insamantare
pe medii de cultura.
Hemocultura se executa in caz de septicemii cu streptococ, cu stafilococi si in alte boli
infectioase.
Timpul cel mai potrivit pentru recoltare este inainte de a se fi dat bolnavului medicamente
chimice sau antibiotice.
Materialul necesar pentru recoltare este acelasi ca pentru orice punctie venoasa, dar
sterilizarea seringii trebuie facuta cu atentie si mai mare; se va folosi o seringa mare luer de 20 ml
montata cu ac sterilizata si o eprubeta mare. Pe gaura acestei eprubete se va sprijini seringa, ferind
astfel varful acului.
Eprubeta mare se astupa apoi cu un dop de vata si se acopera cu hartie.
Cantitatea de sange recoltat se apreciaza dupa numarul picaturilor: in general 100-180
picaturi. Se desprinde garoul si se scoate acul din vena.
Sangele pentru hemocultura poate fi recoltat si prin punctie arteriala.
Mediile de cultura folosite variaza dupa microbul pe care il cautam.
In cazul nostru pentru osteomielita, mediul de insamntare este bulionul.
Cantitatea de sange necesara pentru o hemocultura este a 10-a parte cantitatea mediului de
41
CAPITOLUL III
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE
CAZUL CLINIC Nr. I
Proces de ingrijire pe perioada 20.09.2012-26.09.2012
CULEGEREA DATELOR
1. Prezentarea medicala
Domnul C. J. in varsta de 60 ani cu domiciliul in Sat Ostrov se prezinta la camera de garda pe data de
19.04. 2010 pentru internare cu diagnosticul de trimitere de OSTEITA FEMUR DREPT, prezentand
urmatoarele:
- durere coapsa dreapta
- abces fistulizant femur drept
Bolnavul locuieste impreuna cu sotia sa si cei doi copii intr o casa cu 3 camere in conditii
decente de viata.
Din antecedentele personale reiese ca bolnavul mentioneaza ca probleme patologice:
- TBC osos operat in 1977
- adenom de prostata in 1998
- neaga hepatita, alergie la medicamente.
Antecedentele meredocolaterale fiind fara legatura cu boala actuala.
Din istoric se pot mentiona urmatoarele:
Pacientul a fost operat in sectia noastra, in data de 15.03.2022 pentru granulom de fir dupa artroza de
sold drept (1977).
In luna aprilie pe cicatricea post-operatorie apare o fisura cu eliminari sangvinolente, ulterior
purulente, bolnavul prezentand totodata durere, febra si stari de oboseala.
EXAMEN CLINIC
- stare generala buna
42
Sistemul ganglionar: ganglioni nepalpabili, nedurerosi
Tegumente si mucoase: normal colorate
Aparatul respirator: torace normal comformat, anepliatii costale simetrice, vibratii vocale transmise
bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular drept
Aparatul cardiovascular: zona precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiul v intercostal stang,
zgomote cardiace ritmice.
TA = 100/60 mm Hg
AV = 76 b/min
Aparatul digestiv: abdomen suplu cu respiratie, splina, ficat in limite normale, tranzit intestinal
prezent.
Aparatul neurogenital: loje renale libere, mictiuni fiziologice
Aparatul loco-motor:
Subiectiv:
Durere coapsa dreapta
Obiectiv:
Bolnav in decubit dorsal la planul de examinare. Membrul pelvin drept are o scurtare aparenta de
aproximativ 8 cm pe rama segmentului femural.
Pe fata interna a coapsei si soldului drept cicatrice post operatoriela aproximativ 22 cm.
Pe fata postero-externa a coapsei, cicatrice post-operatorie de aproximativ 6 cm.
In treimea medie, orificiu fistulos cu eliminari sero-purulente.
Mobilitatea activa si pasiva la nivelul soldului drept abolita.
Pentru investigarea starii generale se relizeaza urmatoarele examene biochimice si hematologice:
Data Denumirea analizei Rezultat
19.04.2010 1. WBC
2. RBC
3. HGB
4. HTC
5. TGO
6. TGP
7. Glicemie
5.1. 10³/mm³
1.59 10³/mm³
13.0 g/dl
40.7 %
23 U/L
13 U/L
100 mg/dl
La data de 19.09.2012 se recolteaza secretia plagii in vederea realizarii examenului bacteriologic.
43
Rezultatul indica: absenta oricarui germen.
II. Procese de ingrijire – evaluarea asistentei in cea de a doua zi de la internare, am preluat
spre ingrijire bolnavul C.J. in varsta de 60 de ani cu diagnosticul de internare oseita femur drept dupa
ce la data de 15.03.2012 a suferit o interventie pentru granulom de fir dupa artrodeza de sold drept
realizata in 1977.
Conform afirmatiilor pacientului in luna aprilie apare pe cicatricea postoperatorie o fistula cu
eliminari sangvinolente, ulterior purulente.
Coreland datele anamnestice cu cele ale examenului obiectiv se poate afirma ca pacientul are
alterata functia de mobilitate, aceasta prezentand impotenta functionala la nivelul membrului drept si
dureri.
Tegumentele sunt alterate la nivelul cicatricii operatorii prin prezenta fistulei cu eliminari
sero-purulente.
Pacientul prezinta modificarea comfortului, ceea ce duce la tulburarea somnului.
Functia respiratorie si circulatorie se mantine in limite fiziologice, fara modificari. Pacientul
prezinta mictiuni fiziologice si tranzit intestinal.
Analizand datele provenite de la examenul obiectiv si din culegerea datelor pot afirma ca
pacientul are alterate urmatoarele nevoi:
1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA
Probleme:
- dureri la nivelul coapsei
- impotenta functionala
- risc de infectie
Diagnostic de ingrijire:
- alternarea mobilitatii prin prezenta procesului infectios grefat si cicatrice post
operatorie manifestata prin impotenta functionala la nivelul membrului drept.
- disconfort legat de prezenta infectiei manifestat prin durere si secretii purulente
Obiective:
- pacientul sa nu mai prezinte dureri
- remiterea procesului infectios
- sa se mobilizeze in limite normale
Interventii:
- se administreaza medicatia prescrisa
- se invata pacientul exercitii de mentinere a tonusului muscular.
44
2. NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE INTEGRE SI CURATE
Probleme:
- dezechilibrul integritatii tegumentelor
- carente de igiena
- tumefactia femurului drept
Diagnostice de ingrijire:
- alterarea tegumentelor prin prezenta cicatricei operatorii
- prezenta sechelelor
Obiective:
- pacientul sa prezinte tegumentele curate si integre
- remiterea procesului infectios
Interventii:
- se realizeaza toaleta locala
- se schimba si se supravegheaza pansamentul
- pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare in 24 h
3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
Probleme:
- alterarea modului de a dormi
- anxietate
- imposibilitatea de a se destinde
Diagnostice de ingrijire:
- disconfort legat de prezenta infectiei manifestata prin durere si secretii purulente
- alterarea modului de a dormi legat de durere, tumefactie, greturi, varsaturi manifestat
prin insomnie
Obiective:
- pacientul sa se odihneasca corespunzator
- sa beneficieze de ore odihnitoare (8-10 h/24 h) in 48 h
Interventii:
- asigurarea unui climat corespunzator prin aerisirea camerei cu o temperatura constanta
si umiditate
- schimbarea lenjeriei de pat si corp
45
4. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA
Probleme:
- dificulatate in a se alimenta si hidrata
- greturi
- varsaturi
Diagnostice de ingrijire:
- alterarea starii de nutritie legata de procesul infectios manifestat prin greturi, varsaturi,
anorexie
- tulburari digestive
Obiective:
- inlaturarea greturilor
- sa fie menajat fizic si psihic
- echilibrare hidroelectrolitica
Interventii:
- administrarea medicamentelor necesare pentru inlaturarea greturilor
- efectuez bilantul intrari iesiri pe 24 h
- apreciez gradul de tolerare al alimentatiei
- servesc pacientul cu alimente prezentate atragator
5. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE
NORMALE
Probleme:
- cresterea temperaturii peste limite normale
- risc de suprainfectii
- potential de dezhidratare
Diagnostice de ingrijire:
- alterarea somnului datorita febrei
- dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorat procesului infectios
- diminuarea procesului infectios
Obiective:
- sa nu mai prezinte modificari ale tegumentelor si ale mucoaselor
Interventii:
- asigur conditiile de mediu din salon
- aplic comprese reci si pungi cu gheata la nivelul femurului
- hidratez bolnavul cu cantitati mici si dese de lichide
46
1. NEVOIA DE A SE MOBILIZA
Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin
miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii EvaluareaAutonome Delegate
-diminuarea
mobilitatii
Fizic:
-proces
infectios
-impotenta
functionala la
nivelul
piciorului
drept
-alterarea
functiilor de
mobilizare legat
de prezenta
procesului
infectios la
nivelul
membrului drept
pe cicatricea
operatorie
manifestata prin
impotenta
functionala
- disparitia
infectiei
- evaluez gradul
de dependenta
in satisfacerea
nevoii
-realizez toaleta
locala cu
cloramina
alcool si
betadine
- ajut pacientul
in efectuarea
toaletei generale
-pozitionez
pacientul in
pozitie
antalgica
-Diazepam
1 tb.
9.09.2012
- impotenta
functionala
picior drept
-fistula post
operatorie
11.09.2012
-stare
generala
buna
-afebril
-secretii la
nivelul
fistulei
20.09.2012
-prezenta
47
- alterearea
starii de confort
Psihic:
-anxietate
Social:
-lipsa de
cunoastere a
modalitatilor
de
autoingrijire
- neliniste;
- prezenta de
secretii
- durere
-disconfort
datorat prezentei
secretiilor, durerii
si anxietatii
-crearea
unei stari
optime de
confort
-linistesc
pacientul cu
privire la
evolutia bolii
moderata de
secretii
-mobilitate
partiala
recuperata
Obiectiv in
curs de
realizare
NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE CURATE SI INTEGRE
Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa,
asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluarea
Autonome Delegate
- alterarea
integritatii
tegumentelor
Fizic:
- fistula la
nivelul plagii
operatorii
Psihic:
-secretii sero-
purulente
-intreruperi
ale
continuitatii
- alterarea
integritatii
tegumentelor
prin prezenta
fistulei
- pacientul sa
prezinte
tegumente
curate si
integre
-asigur
conditiile de
mediu adecvate
acordarii
ingrijirilor
-Diazepam
1 tb.
9.09.2012
- fistula
-secretii
48
-anxietate
Social:
-insuficienta
cunoasterii
de sine si a
necesitatilor
igienice ale
organismului
tegumentare manifestata prin
secretii sero-
purulente
-pacientul sa
nu devina
sursa de
infectii
nozocomiale
-pacientul sa
nu prezinte
escare
-realizez toaleta
locala si
pansamentul in
conditii aseptice
- invat pacientul
necesitatea unei
toalete
riguroase
- schimb pozitia
in pat a
bolnavului ori
de cate ori este
nevoie
-realizez masaj
la nivelul
zonelor de
presiune
11.09.2012
- stare generala
buna
-afebril
-secretii
seropurulente la
nivelul fistulei
20.09.2012
-pacient afebril
-stare generala
buna
–secretii
purulente
]
49
NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita
organismului sa obtina randamentul maxim.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluarea
Autonome Delegate
-alterarea starii
de confort
-are
insuficeienta de
somn si odihna
-proces
infectios
-disconfort
-anxietate
-dureri
-insomnie
- disconfort
legat de
prezenta
procesului
infectios
manifestat
prin dureri
-alterarea
somnului si
odihnei
datorita
discomfortulu
i si anxietatii
manifestata
-diminuarea
discomfortului
-pacientul sa
beneficieze de
ore suficiente
de somn si
odihna
- evaluez gradul
de alterare a
nevoii
-ajut la
diminuarea
durerilor prin
refrigerarea la
nivelul plagii
- vorbesc cu
pacientul
incercand sa
diminuez
anxietatea
-invat pacientul
sa se relaxeze
-Diazepam
1 tb.
9.09.2012
- pacientul
prezinta
dureri care il
impiedica sa
doarma
-are
insuficienta
de somn
11.09.2012
-insomnie
-pacientul
prezinta
anxietate
50
prin insomnie gandindu-se la
ceva placut
-realizez inanite
de culcare
toaleta generala
pentru relaxarea
muschilor
20.09.2012
-pacientul
doarme putin
-anxietate
diminuata
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA
Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura
dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari.
Problema Obiective Interventii Evaluarea
51
Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Autonome Delegate
Deficit de
alimente si
lichide
Social:
-lipsa
fondurilor
materiale
Psihic:
-anxietate
-greutate in
asigurarea
rezervelor
zilnice
alimentare
-iritabilitate
-nutritie
dezechilibrata
-sa fie echilibrat
din punct de
vedere hidro-
electrolitic in 24
h
-pacientul sa nu
mai fie anxios
in 24 h
- invat bolnavul
sa efectueze
exercitiile
cavitatii bucale in
fiecare zi
- efectuez bilantul
intrari-iesiri pe 24
h
-metro-
clopramid
-irplex
-calciu gluconic
Obiectivul
unu realizat
Alimente
necorespunza
toare
Social:
- imposibilitatea
de a-si procura
alimentele
necesare
-slabicune
musculara
-oboseala
-scadere
ponderala
-alimentatia
necorespunzat
oare are
legatura cu
imposibilitate
a de a-si
procura
alimente
- -bolnavul sa
beneficieze de
un aport
lichidian si
alimentar
suficient
-servesc paciantul
cu alimente
prezentate
atragator si
impreuna
alcatuim regimul
alimentar
Obiectivul doi
realizat
52
Greturi,
varsaturi
Social:
-aport lichidian-
alimentar
insuficient
-scadere in
greutate
-tulburari
digestive
legate de
hidratare
insuficienta,
anorexie
manifestata
prin scaderea
in greutate
- bolnavul sa se
hidrateze
corespunzator
pentru a avea o
stare de bine in
24 h
- sustin bolnavul
si il incurajez
oferinu-I un
mediu de
securitate
-servesc pacientul
cu alimente
prezentate
atragator
Obiectiv trei
realizat
NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE
Definitie: Mentinerea temperaturii in limite normale este o necesitate a organismului de a conserva o temperatura la un grad aproximativ
constant pentru a-si mentine o stare de bine.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluarea
Autonome Delegate
53
Hipertermie Fizic:
-proces
infectios
-febra
-reducerea
mobilitatii
-alterarea
temperaturii
corpului ca
urmare a
procesului
infectios
manifestat
prin febra de
tip septicemic
-scaderea febrei
-asigurarea
confortului
necesar
bolnavului
-asigur
bolnavului o
camera aerisita
-aplic comprese
reci la nivel
axilar si la plici
- schimb pozitia
bolnavului la
fiecare 24 h
-Ringer 500
ml
-Glucoza
500 ml
-Algocalmin
Obiectivul
unu realizat
Modificarea
starii de confort
Psihic:
-anxietate
-oboseala
-cefalee
-slabiciune
-anxietate
legata de
slabiciune
manifestata
prin alterarea
starii de
confort
- sa beneficieza
de confort
psihic si sa se
diminueze
anxiatatea
Obiectivul
doi realizat
54
Potential de
deshidratare
Psihic:
-anxietate
-stres
-neliniste
-disconfort
-refuz
lichidian
-transpiratie
-ptential de
deshidratare
legat de
anxietate,
stres
manifestat
prin refuz
lichidian
- sa fie
echilibrat hidro-
electrolitic
-sa beneficieze
de un aport
lichidian
-hidratez
bolnavul cu
cantitati mici si
dese de lichide
Obiectiv trei
realizat
Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome
1. Nevoia de a se imbraca si
dezbraca
- capacitatea fizica, mobilitatea
articulara, tonus muscular,
maturitate psihosociala
-mentinerea fortei musculare
-schimbarea lenjeriei de corp
ori de cate ori este nevoie
-il invat sa-si aleaga singur
imbracamintea si accesoriile
corespunzatoare
-il invat exercitii fizice si
posturi pentru mentinerea
tonusului fizic
2. Nevoia de a comunica cu
semenii
- functionare adecvata a
organelor de sunet
-debit verbal: usor, ritm
moderat, limbaj clar, precis
-sa-si mentina integritatea
mijloacelor de comunicare
-captarea increderii in echipa de
ingrijire
-invat pacientul: sa utilizeze
mijloace specifice de exprimare
a sentimentelor
- sa fie receptiv
55
3. Nevoia de a-si practica
religia
-pacientul participa la slujbe
religioase
-citeste carti si reviste
religioase
-respectarea convingerilor care
sa-I permita efectuarea
actiunilor religioase
-determin pacientul sa-si
exprime propriile convingeri si
valor
4. Nevoia de a fi preocupat in
vederea relizarii
-integritatea psihica
-pacientul manifesta ambitie in
relizarea activitatilor specifice
varstei sale
Pacientul trebuie sa:
- sa-si continue activitatile
conform varstei si aptitudinilor
sale
-sa-si cunoasca in continuare
resursele intelectuale
-il orientez spre acele activitati
corespunzatoare
-il stimulez pentru a obtine
performanta dorita
5. Nevoia de a se recrea - scaderea starii de incordare
-capacitatea fizica buna
-dezvoltarea psihologica si
emotionala optima
-planificarea impreuna cu
pacientul a activitatilor
recreative
-asigurarea conditiilor necesare
realizarii acestor activitati
-pacientul este multumit
6. Nevoia de a invata cum sa-si
pastreze sanatatea
-dorinta si interesul de a invata
-acumularea de cunostinte
Pacientul trebuie:
- sa cunoasca norme de
mentinere a sanatatii
- sa cunoasca date despre boala
sa
-organizez activitati de educatie
pentru sanatate
-informez cu privire la boala
56
CAZUL CLINIC Nr. II
Proces de ingrijire pe perioada
27.12.2012-16.01.2013
CULEGEREA DATELOR
1. Prezentarea medicala
Domnul P.Z. in varsta de 59 ani, domiciliu in Dr-Tr-Severin se prezinta la sectia
ortopedie cu diagnosticul de osteomielita acuta metafiza inferioara femur drept in ziua de
La internare bolnavul prezinta:
- tumefactie a genuchiului drept si coapsa dreapta in treimea inferioara
- inapetenta, grturi, varsaturi
Istoricul bolii:
Bolnavul a fost internat in perioada 3.03.2012 – 11.03.2012 la spital pentru tumefactie,
durere, impotenta functionala.
In urma analizelor efectuate, rezultatul hemoculturii a iesit pozitiv cu stafilococ auriu
stabilinu-se diagnosticul de osteomielita acuta metafiza inferioara femur drept.
In timpul spitalizarii a urmat un tratament de ameliorare a bolii fapt pentru care nu a fost
incizat, astfel ca se transfera pe sectia de ortopedie a spitalului Nr.1 pentru continuarea
tratamentului de specialitate a leziunii de osteomielita treimea inferioara femur drept.
Antecedente heredo-colaterale – mama decedata
Antecedente personale
- fiziologice – nu avem date
- patologice – hepatita tip B
La internare bolnavul prezinta la examenul general:
- tegumente palide;
- mucoase umede;
- fauere curate;
- tesut conjunctivo-adipos normalo reprezentat;
57
- torace normal conformat;
- zgomote cardiace ritmice – 80 b/ minut, TA= 110/65 Hg;
- rinichi nepalpabili, mictiuni spontane;
- orentat temporo-spatial.
Examenul aparatului locomotor
La inspectie: In deculat dorsal cu membrele inferioare in extensie se constata o discreta
tumefactie a genuchiului drept care are reliefuri osoase.
La palpare: Se constata discret soc ratulian iar metafiza inferioara a femurului este
dureroasa la presiune.
Flexia, extensia genuchiului sunt posibile. Nu se incizeaza, se imobilizeaza in aparat
gipsat pelvipedias drept.
II. Proces de ingrijire
Am preluat in ingrijire in cea de a doua zi de la internare pe bolnavul P.Z. in varsta de 59
ani cu diagnosticul de internare ostomielita metafiza inferioara femur drept.
Din discutiile cu el, am constatat ca pacientul este comunicativ, putin anxios fiind speriat
de boala sa, orientat temporo-spatial si prezinta urmatoarele constante biologice:
- repiratie ritmica asimetrica, cu o frecventa de 17 rep/ min
- tensiune arteriala = 110/65 Hg
- temperatua = 38,4 C
Bolnavul este purtator al unui aparat gipsat la nivelul femurului drept si prezinta o
tumefactie la genuchiul drept si coapsa dreapta in treimea inferioara cu recomandare de repaus la
pat, impotenta functionala, adaugandu-se si tulburari digestive (greturi, varsaturi, inapetenta).
Bolnavul are un somn neodihnitor datorita starii de hipertermie, a mediului necunoscut,
conditii impuse de spitalizare.
Analizand datele subiective si obiective, rezultatele examenului clinic si paraclinic,
bolnavul prezinta urmatoarele probleme de ingrijire:
- postura inadecvata
- imobilizarea in atele gipsate
- anxietate
- dificultate in a se alimenta si hidrata
58
1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA
Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin
miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluarea
Autonome Delegate
Dezechilibrul
mobilitatii
fizice
Fizic:
-prezenta
aparatului
gipsat
-oboseala
-slabiciune
-durere
-tumefactie
In treimea
inferioara a
femurului
drept
-dezechilibrul
mobilitatii
fizice legat de
prezenta
aparatului
gipsat
manifestat prin
durere,
tumefactie a
femurului drept
- sa nu mai
prezinte
durere si sa se
siminueze
procesul de
inflamatie
-sa nu mai
prezinte
complicatii in
24 h
-bolnavul sa
efectueze
exercitii printr-o
crestere gradata
a miscarilor in
functie de
toleranta pentru
satisfacerea
nevoilor
Rifampicina
-oxacilina
Obiectivul unu
realizat
Dificultate
de a ramane
in pozite
functionala
Fizic:
-lipsa de
cunoastere a
modalitatilor
-limitarea
amplitudinii
miscarii
-dificultate in a
ramane in
pozitie
functionala
- pacientul sa
se poata
mobiliza
singur in
-asigurarea
paciantului o
pozitie corecta
-schimbarea
60
de folosire a
mijloacelor
ajutatoare
pentru
deplasare
legata de lipsa
de cunoastere a
modalitatilor de
folosire a
mijloacelor
ajutatoare
putine zile
-sa aiba o
posura
adecvata
pozitiei
pacientului la 2
h
Obiectivul doi
realizat
Potential de
accident
Psihic:
- anxietate
-astenie
-slabiciune
-pierderea
echilibrului
-neliniste
-potential de
accident legat
de anxietate
manifestat prin
pierderea
echilibrului
astenic,
neliniste,
slabiciune
musculara
-bolnavul sa
aiba o forta
musculara
pastrata in 24
h
-sa fie
echilibrat
psihic in 3
zile
-incurajez
bolnavul in
mentinerea
tonusului
muscular
-comunic
eficace cu
bolnavul
Obiectivul trei
realizat
NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE
Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa,
asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile.
Problema Obiective Interventii Evaluarea
61
Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Autonome Delegate
Dificultatea
de a-si
mentine
tegumentele
curate
Fizic:
- durere
-tumefactie
-proces
osteomielitic
-mucoase
uscate
-tumefactiea
femurului
drept
-carente de
igiena
-ddificultate in
asigurarea unei
igiene adecvate
legata de
procesul
osteomielitic
- pacientul sa
prezinte
tegumente si
mucoasele in
24 de ore
-pacientul sa
beneficieze de
o igiena
corespunzatoa
re in 24 ore
-ajut pacientul
in efectuarea
toaletei zilnice:
fata, gat,
membre Obiectivul unu
realizat
Alterarea
echilibrului
hidroelectroli
tic
Fizic:
-intoleranta
digestiva
-tegumente
modificate
-greturi
-varsaturi
-alterarea
integritatii
tegumentelor
legat de
intoleranta
digestiva
manifestat prin
- pacientul sa
fie echilibrat
hidroectrolitic
in 24 h
-prevenirea
deshidratarii
in 24 h
-evaluez starea
de deshidratare
si asigur un
aport
suplimentar de
lichide
Obiectivul doi
realizat
62
greturi,
varsaturi
Intoleranta la
efort
Psihic:
- teama
- pierdere
imaginii de
sine
-astenie
-neliniste
-disconfort
-intoleranta la
effort legat de
pierderea
imaginii de sine
manifestat prin
astenie,
neliniste,
disconfort
-bolnavul sa
beneficieze de
o stare de
confort
necesara
refacerii in 3
zile
-sa fie
echilibrat
psihic in 3
zile
-asigur
intimitatea
bolnavului
-ajut bolnavul
sa-si schimbe
atitudinea Obiectivul trei
realizat
NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita
organismului sa obtina randamentul maxim.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluare
aAutonome Delegate
63
Dificultati in a
dormi si a se
odihni
Fizic:
-durere
-stres
-hipertermie
-cantitate si
calitate
necorespunzato
are de somn si
odina
- tulburari al
somnului
legat de
durere, stres,
hipertermie
-inlaturarea
durerii, stresului
-bolnavul sa
prezinte un
echilibru al
functiei
termoreglarii
-asigur bolnavului
o camera curata
-aplic pungi cu
gheata
Obiectivul
unu
realizat
Epuizare Social:
-lipsa de
cunoastere a
mijloacelor
de relaxare
-restrictie in
miscari
-stare de
disconfort
-prezenta
aparatului
gipsat
-modificarile
confortului
prin lipsa de
cunoastere a
modalitatilor
de relaxare si
destindere
-educarea
paciantului
privind tehnici
de destindere si
relaxare
-sa beneficieze
de o stare de
confort fizic si
psihic
-stabilesc
impreuna cu
bolnavul un
program de
exercitii
Obiectivul
doi
realizat
64
Dezechilibru
psihic
Psihic:
-anxietate
-stres
-teama
-neliniste
-dezechilibru
psihic legat de
anxietate,
stres,
manifestat
prin tema si
neliniste
- eliminarea
anxeitatii
-comunic cu
bolnavul lasanu-l
sa-si exprime
temerile
-stabilim un
program de somn
Obiectiv
trei
realizat
65
NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA
Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura
dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluare
aAutonome Delegate
Deglutitie
dificila
Fizic:
-proces
infectios
-febra
-disfagre
-transpiratie
- deglutitie
dificila in
legatura cu
procesul
infectios
manifestat
prin febra si
disfagre
-inlaturarea
febrei si
transpiratiei in
12 h
-rehidratez
pacintul cu
cantitati mici de
lichide reci
-ii administrez un
numar de 2000-
3000 calorii/zi
-NaCl 9%
-Glucoza 200
ml
-Ringer 500 ml
-Ca
-Vitamina C
500
Obiectivul
unu in curs
de realizare
66
Anxietate Psihic:
-neacceptarea
bolii
-teama de
schimbare a
modului de
viata si a
climatului
-refuz de a se
alimenta
-stare de
neliniste
-anxietate rin
neacceptarea
bolii, teama
prin
schimbarea
modului de
viata
manifestata
prin refuz de
a-si asigura un
aport
nutritional
-bolnavul sa nu
mai fie anxios
in 24 h
-evaluez starea
psihica a
bolnavului
-ajut bolnavul sa
recunoasca
anxietatea sa fata
de problemele
sale
Obiectivul
doi realizat
67
Aport
insuficient de
alimente fata
de nevoi
Social:
-schimbarea
modului de
viata si a
climatului de
spitalizare
-lipsa de
alimente
-izolare
-aport
insuficient de
nervi, legat de
dezechilibrul
nutritional
- sa cunoasca
importanta
valorilor
calorice zilnice
in 24 h
-educ pacientul
privind un raport
suficient de
lichide si alimente
Obiectiv trei
realizat
Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome Evaluare
1. Nevoia de a respira si a
avea o buna circulatie
Pacientul are:
-16 resp./ min
-TA =110/65 mm Hg
-puls = 80 b/min
Pacient independent sa-si
pastreze in continuare
independenta
Observ si notez zilnic in
foaia de observatii: puls,
tensiune, respiratie
Obiectiv
realizat
2. Nevoia de a elimina Bolnavul are mictiuni spontane
nedureroase, scaun prezent in
fiecare zi
Bolnavul sa-si mentina
functia renala si digestiva
normala
Notez numarul de mictiuni
si scaune in foaia de
observatii
Obiectiv
realizat
68
3. Nevoia de a se imbraca
si dezbraca
Pacientul este independent in
satisfacerea acestei nevoi
Sa-si mentina independenta
si aparatul muscular integru
Incat pacientul sa-si aleaga
singur accesoriile si
imbracamintea
Obiectiv
realizat
4. Nevoia de a-si mantine
temperatura corpului in
limite
Temperatura corpului normala
la 36,4
Pacientul sa continue
masurile ce trebuiesc aplicate
Sa consume lichide in
functie de temperatura
mediului
Obiectiv
realizat
5. Nevoia de a evita
pericolele
Bolnavul este optimist si are
incredere in personalul medical
Bolnavul isi mentine in
continuare integritatea
psihica
Observ satrea psihica si
comunic cu acesta
Obiectiv
realizat
6. Nevoia de a fi ocupat Integritate psihica, dezvoltare
armonioasa, ambitie
Sa continue efectiv
activitatile si aptitudinile
conform varstei
-Preocupez bolnavul in
orice activitate care il
intereseaza
Obiectiv
realizat
7. Nevoia de a actiona
conform propriei credinte
Bolnavul participa la activitati
religioase
Bolnavul sa-si mentina
convingerea religioasa
Observ interesul pentru
activitatile religioase ale
pacientului
Obiectiv
realizat
8. Nevoia de a se recrea Bolnavul participa la activitati
recreative
Bolnavul sa fie preocupat de
scop
Observ interesul pentru
activitatile recreative ale
bolnavului
Obiectiv
realizat
9. Nevoia de a invata Acumulare de cunostinte
suficiente
Sa cunoasca norme de
mentinere a sanatatii
Organizez activitati de
educare si sanatate
Obiectiv
realizat
10. Nevoia de a comunica Bolnavul comunica eficient cu
familia si echipa de ingrijire
Bolnavul sa-si mentina
acesta independenta
Urmaresc comportamentul
bolnavului
Obiectiv
realizat
69
CAZUL CLINIC Nr. III
Proces de ingrijire pe perioada
20.10.2012-26.10.2012
CULEGEREA DATELOR
1. Prezentarea medicala
Domnul V.S. in varsta de 46 ani, domiciliu in Dr-Tr-Severin, se interneaza prin garda ortopediei
chirurgicale pe data de 20.10.2012. pentru internare cu diagnosticul de osteomielita glezna stinga la 72
de ore, punandu-se diagnosticul de osteomielita acuta metafiza distala, tibia stanga
Bolnavul locuieste impreuna cu parintii intr-un apartament cu doua camere in conditii decente de viata.
La internare bolnavul prezinta
Febra,
Frisoane
Facies vultuos
Faringe superemic
Durere la nivelul gleznei stangi
Istoricul bolii
Bolnavul afirma ca in urma cu trei zile au inceput dureri la nivelul gleznei stingi, fiind
insotite de cresterea temperaturii, frisoane repetate, fapt ce-l determina sa se prezinte la camera
de garda ortopedie-chirurgicala
Antecedente heredo-colaterale - fara importanta
Antecedente personal - fiziologice - nu avem date
- patologice - rubeola
70
La examenul clinic obiectiv si subiectiv, bolnavul prezinta:
- tegumente palide uscate, potential de deshidratare
- mucoase uscate, fanere curate
- tesutul conjunctiv adipos normal reprezentat
- torace normal conformat, MV prezent bilaterar, 17 resp/min., zgomote cardiace
ritmice 78 batai/min ., T A 130/60mmHg
- abdomen suplu, mobil cu respiratia, tranzit intestinal prezent
- rinichi nepalpabil, mictiuni spontane nedureroase
- bolnavul este orientat temporo-spatial
Examenul local – stabileste modificari inflamatorii ale pieli, iar metafiza distala tibiei
stangi se poate palta un abces profund sub periost care ulterior se deschide chirurgical, se
evacueaza si se face lavaj cu apa oxigenata din abundenta iar glezna se va imobiliza in aparat
ghipsat cu fereastra.Dupa drenarea abcesului sub periost si dupa imobilizarea in aparat ghipsat,
bolnavul afirma ca durerea a mai diminuat fiind afebril, TA = 130/60mmHg, puls 78 batai/min.,
satrea generala fiind satisfacatoare.
II. Proces de ingrijire – evaluarea asistentei
Am preluat spre ingrijire in cea de a treia zi de la internare pe bolnavul V.S in varsta de 16 ani cu
diagnosticul de internare osteomielita meatafiza distala tibia stanga, bolnavul prezentand cu trei
zile inainte de internare un sindrom infectios cu febra, frisoane, facies vultos, faringe hiperemic,
cu greutate in deglutitie, impotenta functionala la nivelul gleznei stangi, cu semne de imfamatie
locala.
Din discutia avuta prin culegerea datelor, bolnavul nu poate preciza motivele care au determinat
modificarile la nivelul gleznei neaducandu-si aminte de nici un tarumatism minor.
Inca de la internare se punctioneaza zona tumefiata aspiranduse o secretie purulenta si in urma
radiografiei se pune diagnosticul de osteomielita, iar simtomatologia generala are ca punct de
plecare abcesul de la nivelul superiostului.
Ca urmare acestui fapt se poate aprecia un risc de alterare al tegumentelor, o mobilitate redusa
membrului, mai mentionez efectuarea drenajului abcesului superiostic si montarea de aparat
gipsat cu fereastra impunand tehnici de ingrijire atat asupra aparatului gipsat cat si a plagi a
tubului de dren de la nivelul abcesului cu obligativitatea de respectare a regulilor de asepsie
pentru prevenirea complicatiilor si stoparea procesului infectios.
71
Bolnavul prezinta un grad de dificultate in alimentatieprin greutatea in a inghiti, legat de
hiperemie faringiana cat si prin imobilizare in aparat ghipsat, restrictia in miscari.
Se mai poate aprecia o stare de discomfort, anxietate, neliniste, durere prin prezenta aparatului
ghipsat a tubului de dren cu ore de odihna nesatisfacatoare.
Procesul infectios local cu afectarea generala a stari si descarcarea toxinelor microbiene in singe
determina o crestere a temperaturi corpului, bolnavul prezentand dificultate de a se autoingriji.
Este adaptat la mediul spitalicesc, colaboreaza cu personalul medical facandu-si noi cunostinte,
ascultand muzica, citeste reviste.
Evaluand si apreciind datele culese pot evalu ca probleme de ingrijire urmatoarele:
-imposibilitatea de a se deplasa,
-dificultatea de a se alimenta si hidrata,
-ore de somn si odihna insuficiente,
-incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igenice,
-dezechilibru in procesul termoreglarii.
Diagnostic de ingrijire
1. Dificultate de a se misca legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin intoleranta la
effort
2. Dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorita procesului infectios manifestat prin
febra, frisoane, faringe superemic, facies vultos.
3. Alterarea somnului datorita febrei, durerilor, anexietati manifestat prin teama, neliniste.
4. Deficit de autoingrijire legat de prezenta aparatului gipsat manifestat prin oboseala,
slabiciune musculara, intoleranta la activitate.
5. Dezechilibru in procesul termolegrari legat de proces infectios manifestat prin tegumente si
mucoase uscate, facies vultos, faringe superemic.
Pacientul are perturbate urmatoarele nevoi:
1. Nevoia de a se misca si a-si mentine o postura adecvata
72
2. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre si curate
3. Nevoia de a dormi si a se odihni
4. Nevoia de a se alimenta si hidrata
5. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
73
1. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O POSTURA ADECVATA
Definitie: A misca si a avea o buna postura sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului prin
miscari coordonate, de a pastra diferite parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organice.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluarea
Autonome Delegate
Imposibilitat
ea de a se
deplasa
Fizic:
- prezenta
aparatului
gipsat
-prezenta
puburilor de
dren
-greutate in
deplasare
-intoleranta la
efort
-dificultate de a
se misca legat
de prezenta
aparatului
gipsat,
manifestat prin
intoleranta la
effort, greutate
in deplasare
- pciaentul sa
nu devina
sursa de
infectii
nozocomiale
pe perioada de
spitalizare
-urmarirea
functiilor
vitale a
tuburilor de
dren
-sa aiba forta
musculara
pastarata
-observ si
masor la fiecare
15’: facies,
puls, TA,
respiratie
-controlez si
verific tuburile
de dren
-asigur
bolnavului o
pozitie
confortabila si
aplic pungi cu
gheata la
nivelul gambei
stangi
-Oxacilina
-
Gentamicin
a
Obiectivul unu
realizat
74
Restrictie in
miscari
Fizic:
-lipsa de
cunoastere a
modalitatilor
de folosire a
mijloacelor
ajutatoare
pentru
deplasare
-limitarea
amplitudinii
miscarii cu
scaderea
fortei
musculare
-restrictie in
miscari prin
lipsa in
cunoastere a
mijloacelor
ajutatoare
pentru
deplasare,
manifestat prin
scaderea fortei
musculare
-educatia
bolnavului
privind
folosirea
mijloacelor
auxiliare
pentru
deplasare:
bastoane,
carje
-efectuez
exercitii pasive
apoi active in
functie de
toleranta fizica
a pacientului
-schimb pozitia
la fiecare 2 ore
masand zonele
predispuse la
escare
Obiectivul doi in
curs de realizare
Risc
potential
si actual de
accidente
Psihic:
- anxietate
-teama
-neliniste
-durere
-risc de accident
legat de
anxietate
manifestat prin
teama, neliniste,
durere
-pacintul sa
nu mai fie
anxios si sa
fie echilibrat
psihic in 24
ore.
-comunic
eficace cu
bolnavul si il
incurajez
vorbinu-I
despre evolutia
favorabila a
bolii
Obiectivul trei
realizat
75
1. NEVOIA DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI MUCOASELE INTEGRE SI CURATE
Definitie: A fi curat, ingrijit, a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa,
asa incat aceasta sa-si pota indeplini functiile.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluarea
Autonome Delegate
Incapacitatea
de a-si
acorda
ingrijiri
identice
personale
Fizic:
- prezenta
aparatului
gipsat
-intoleranta
la activiatate
-oboseala
-slabiciune
musculara
-durere
-deficit de
autoingrijire
legat de
prezenta
aparatului
gipsat
manifestat prin
slabiciune
musculara,
oboseala, durere
-sa poata sa
devina
independent
-sa prezinte
tegumente si
mucoase
integre
-intarirea
tonusului
muscular
-ajut bolnavul
sa-si efectueze
toaleta zilnica
pe regiuni
incepand cu
ochii si
terminand cu
membrele
Obiectivul unu
realizat
Risc
complicatii si
suprainfectii
Social:
-lipsa de
cunostere a
regulilor de
-prezenta
tuburilor de
dren
-restrictie in
-risc de
suprainfectie
prin lipsa de
cunoastere a
- educatia
pacientului
privind
regulile de
-asigur o
camera linistita
cu o lenjerie de
pat si corp
76
igiena
elementare
miscare
-fistulizare
regulilor de
igiena
elementare prin
prezenta tubului
de dren a
fistulizarii si
restrictie in
miscare
igiena
elementare in
24 ore
-controlez zilnic
zonele
predispuse
escarelor si
efectuez cu
bolnavul
exercitii usoare
de mobilizare
Obiectivul doi
realizat
Anxietate Psihic:
-izolare
-mediu
necunoscut
-iritabilitate
-modificarea
starii de
confort
-anxietate legat
de mediul
necunoscut
manifestata prin
modificarea
starii de confort,
iritabilitate
-diminuarea
anxietatii in
24 ore
-asigurarea
confortului
psihic
-discut cu
bolnavul despre
boala sa si il
incurajez in
legatura cu
evolutia bolii Obiectivul trei
realizat
3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
Definitie: Este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient astfel incat sa-I permita
organismului sa obtina randamentul maxim.
77
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluare
aAutonome Delegate
Dificultati in a
dormi si a se
odihni
Fizic:
-durere
-stres
-hipertermie
-cantitate si
calitate
necorespunzato
are de somn si
odina
- tulburari al
somnului
legat de
durere, stres,
hipertermie
manifestat
prin somn
neodihnitor
-inlaturarea
durerii, stresului
-bolnavul sa
prezinte un
echilibru al
functiei
termoreglarii sa
beneficieze de
10 ore de somn
pe noapte
-asigur bolnavului
o camera curata,
linistita, aerisita si
il asez cat mai
confortabil
-aplic pungi cu
gheata la nivelul
gleznei stangi
Obiectivul
unu
realizat
78
Epuizare Social:
-lipsa de
cunoastere a
mijloacelor
de relaxare
-restrictie in
miscari
-stare de
disconfort
-prezenta
aparatului
gipsat
-modificarile
confortului
prin lipsa de
cunoastere a
modalitatilor
de relaxare si
destindere si
reclasare cu
restrictie in
miscari
-educarea
paciantului
privind tehnici
de destindere si
relaxare
-sa beneficieze
de o stare de
confort fizic si
psihic
-stabilesc
impreuna cu
bolnavul un
program de
exercitii fizice in
limita tolerantelor
-administrez
inainte de culcare
un pahar cu lapte
cald
Obiectivul
doi
realizat
79
Dezechilibru
psihic
Psihic:
-anxietate
-stres
-teama
-neliniste
-dezechilibru
psihic legat de
anxietate,
stres,
manifestat
prin tema si
neliniste
- eliminarea
anxeitatii
-comunic cu
bolnavul lasanu-l
sa-si exprime
temerile si il ajut
sa gandeasca
pozitiv
-stabilim un
program de somn
Obiectiv
trei
realizat
80
4.NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA
Definitie: Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura
dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensbila unei bune functionari.
Problema Sursa de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluare
aAutonome Delegate
Dificultate in se
aliment si
hidrata
Fizic:
-proces
infectios osos
-greturi
-varsaturi
-anorexieatie
- alterarea
starii de
nutritie legat
de procesul
infectios
manifestat
prin anorexie,
greturi,
varsaturi
-inlaturarea
greturilor,
varsaturilor,
anorexiei in 24
ore
-sa fie menajat
fizic si psihic in
timpul varsaturii
-administrez
bolnavului cuburi
de gheata, lichide
reci (sucuri,
ceaiuri, supe)
pentru
indepartarea
varsaturilor si
stimularea
apetitului
-Metro-
clopramid
-Viplex
-Calciu gluconic
Obiectiv
ul unu
realizat
81
Deficit de
alimente si
lichide
Social:
-lipsa
fondurilor
materiale
Psihic:
- anxietate
-greutate in
asigurarea
nevoilor
zilnice
alimentare
-iritabilitate
-nutritie
dezechilibrata
din lipsa
fondurilor
materiale cu
greutate de a-
si asigura
nevoile
alimentare
zilnice,
iritabilitate
-sa fie echilibrat
hidr-electrolitic
in 24 ore
-pacientiul sa nu
mai fie anxios in
24 ore
-invat bolnavul sa
efectueze toaleta
cavitatii bucale in
fiecare zi dupa
masa cu musetel si
Glicerina
Boraxata
-efectuez bilantul
interri-iesiri pe 24
ore
Obiectiv
ul doi
realizat
82
Greturi,
varsaturi
Social:
-aport lichidian
si alimentar
insuficient
-anorexie
-scadere in
greutate
-tulburari
digestive
legate de
hidratare
insuficienta,
anorexie,
manifestate
prin scaderea
in greutate
-bolnavul sa se
hidrateze
corespunzator
pentru a ave o
stare de bine in
24 ore
-sa nu mai
prezinte
tulburari
digestive in 12
ore
-apreciez gradul
de toleranta al
alimentelor
-sustin bolnavul si
il incurajez
oferindu-I un
mediu de
securitate
- servesc pacientul
cu alimete
prezentate
atragator
Obiectiv
trei
realizat
83
Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome Evaluare
1. Nevoia de a respira si
a avea o buna circulatie
Pacientul are:
-16 resp./ min
-TA =110/65 mm Hg
-puls = 80 b/min
Pacient independent sa-si
pastreze in continuare
independenta
Observ si notez zilnic in
foaia de observatii: puls,
tensiune, respiratie
Obiectiv
realizat
2. Nevoia de a elimina Bolnavul are mictiuni spontane
nedureroase, scaun prezent in
fiecare zi
Bolnavul sa-si mentina
functia renala si digestiva
normala
Notez numarul de mictiuni
si scaune in foaia de
observatii
Obiectiv
realizat
3. Nevoia de a se
imbraca si dezbraca
Pacientul este independent in
satisfacerea acestei nevoi
Sa-si mentina independenta si
aparatul muscular integru
Incat pacientul sa-si aleaga
singur accesoriile si
imbracamintea
corespunztoare
Obiectiv
realizat
4. Nevoia de a-si
mantine temperatura
corpului in limite
Temperatura corpului normala
la 36,4
Pacientul sa continue
masurile ce trebuiesc aplicate
in functie de temperatura
mediului ambiant
Sa consume lichide in
functie de temperatura
mediuluiambiant si sa
poarte imbracaminte
adecvata
Obiectiv
realizat
5. Nevoia de a evita
pericolele
Bolnavul este optimist si are
incredere in personalul medical
Bolnavul isi mentine in
continuare integritatea psihica
Observ satrea psihica si
comunic cu acesta
Obiectiv
realizat
84
6. Nevoia de a fi ocupat
si de a se realiza
Integritate psihica, dezvoltare
armonioasa, ambitie
Sa continue efectiv activitatile
si aptitudinile conform varstei
-Preocupez bolnavul in
orice activitate care il
intereseaza
Obiectiv
realizat
7. Nevoia de a actiona
conform propriei
credinte
Bolnavul participa la activitati
religioase
Bolnavul sa-si mentina
convingerea religioasa
Observ interesul pentru
activitatile religioase ale
pacientului
Obiectiv
realizat
8. Nevoia de a se recrea Bolnavul participa la activitati
recreative
Bolnavul sa fie preocupat de
scopurile sale
Observ interesul pentru
activitatile recreative ale
bolnavului
Obiectiv
realizat
9. Nevoia de a invata
cum sa-si pastreze
sanatatea
Acumulare de cunostinte
suficiente
Sa cunoasca norme de
mentinere a sanatatii
Organizez activitati de
educare si sanatate
Obiectiv
realizat
10. Nevoia de a
comunica
Bolnavul comunica eficient cu
familia si echipa de ingrijire
Bolnavul sa-si mentina acesta
independenta
Urmaresc comportamentul
bolnavului
Obiectiv
realizat
85
BIBLIOGRAFIE
1. Tehnica ingrijirii bolnavului – Carol Mozes
2. Principiile medicinei interne,Vol. I – Harisae
3. Ortopedii si Traumatologie –mica enciclopedie
4. Boli infectioase – Prof. Dr. Mircea Chiotan
5. Cursuri nursing – Maria Szabo
86