Date post: | 03-Aug-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | dinu-diana |
View: | 171 times |
Download: | 14 times |
OSTEOMIELITAOSTEOMIELITA
DefiniţieDefiniţie
inflamaţie a osului determinată de inflamaţie a osului determinată de diferite microorganismediferite microorganisme
limitată la o regiune a osului / limitată la o regiune a osului / extinsă (maduvă, corticală, periost, extinsă (maduvă, corticală, periost, ţesuturi moi)ţesuturi moi)
tratament dificil: antibiotic + tratament dificil: antibiotic + chirurgical ± echipă chirurgical ± echipă multidisciplinară (ortoped, multidisciplinară (ortoped, infecţionist, plastician)infecţionist, plastician)
ClasificareClasificare
În funcţie de momentul apariţiei În funcţie de momentul apariţiei simptomelor:simptomelor: acută (< 2 săptămâni)acută (< 2 săptămâni) subacută (3 – 10 săptămâni)subacută (3 – 10 săptămâni) cronică (> 10 săptămâni)cronică (> 10 săptămâni)
Mecanismul de infectare:Mecanismul de infectare: exogenă (osteita): inoculare directăexogenă (osteita): inoculare directă hematogenă: bacteriemie (infecţii hematogenă: bacteriemie (infecţii
pulmonare, urinare, cutanate etc)pulmonare, urinare, cutanate etc) Răspunsul organismului la infecţie:Răspunsul organismului la infecţie:
piogenicăpiogenică non-piogenicănon-piogenică
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă cea mai frecventă infecţie a osuluicea mai frecventă infecţie a osului de obicei la copii, ♂, <2 ani, 8-12 anide obicei la copii, ♂, <2 ani, 8-12 ani cauza: bacteriemiecauza: bacteriemie factori favorizanţi: traumatism local, factori favorizanţi: traumatism local,
boli cronice, malnutriţie, boli cronice, malnutriţie, imunosupresieimunosupresie
localizare: frecvent metafizele oaselor localizare: frecvent metafizele oaselor lungi. Se poate extinde în epifize lungi. Se poate extinde în epifize (frecvent <2 ani) sau în diafiză(frecvent <2 ani) sau în diafiză
la adult: rară, imunosupresaţi, la adult: rară, imunosupresaţi, localizare vertebralălocalizare vertebrală
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă
Etiologie:Etiologie: S. aureus: cel mai frecventS. aureus: cel mai frecvent Streptococ B: sugari 2-4 săpt.Streptococ B: sugari 2-4 săpt. Haemophilus influenzae: copii 6 luni – 4 Haemophilus influenzae: copii 6 luni – 4
aniani Gram – Gram – Pseudomonas aeruginosa: droguri i.v.Pseudomonas aeruginosa: droguri i.v. fungi, Salmonellafungi, Salmonella
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Diagnostic:Diagnostic:
anamneza, ex. clinic: durere, febră, stare anamneza, ex. clinic: durere, febră, stare generală alterată, edem (simptomatologie generală alterată, edem (simptomatologie redusă la copii mici, vârstnici, redusă la copii mici, vârstnici, imunosupresaţi)imunosupresaţi)
laborator: leucocitoză ±; VSH, PCR laborator: leucocitoză ±; VSH, PCR crescute (PCR utilă în monitorizarea crescute (PCR utilă în monitorizarea tratamentului)tratamentului)
scintigrafie: Tc 99m (+ la 24-48h, în 95% scintigrafie: Tc 99m (+ la 24-48h, în 95% cazuri), Ga, leucocite marcate cu In 111 - cazuri), Ga, leucocite marcate cu In 111 - hipercaptarehipercaptare
RMN: modificări inflamatoriiRMN: modificări inflamatorii
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Rx:Rx:
La debut nu există modificări radiologiceLa debut nu există modificări radiologice 10-12 zile: edem părţi moi, reacţie periostală10-12 zile: edem părţi moi, reacţie periostală 14 – 16 zile: rarefiere în zona metafizo-14 – 16 zile: rarefiere în zona metafizo-
diafizară - mici pete neregulate (« aspect diafizară - mici pete neregulate (« aspect băltit »)băltit »)
18 – 20 zile: os subperiostic nou format - 18 – 20 zile: os subperiostic nou format - dedublare a corticaleidedublare a corticalei
>21 zile - sechestre osoase, mai opace decât >21 zile - sechestre osoase, mai opace decât restul osului, înconjurate de un spaţiu clarrestul osului, înconjurate de un spaţiu clar
În cursul evoluţiei ulterioare osul nou În cursul evoluţiei ulterioare osul nou format capătă un aspect mai regulat, mai format capătă un aspect mai regulat, mai dens, sub forma unor îngroşări diafizare dens, sub forma unor îngroşări diafizare (hiperostoză)(hiperostoză)
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Diagnostic:Diagnostic:
hemocultura: + 50% cazurihemocultura: + 50% cazuri
puncţie osoasă: din zona de edem puncţie osoasă: din zona de edem maxim, din spaţiul subperiostal sau maxim, din spaţiul subperiostal sau maduva osoasă maduva osoasă frotiu, frotiu, cultură, antibiogramăcultură, antibiogramă
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Tratament:Tratament:
antibiotic ± chirurgicalantibiotic ± chirurgical imobilizare în atelă gipsatăimobilizare în atelă gipsată indicaţii tratament chirurgical: prezenţa indicaţii tratament chirurgical: prezenţa
unui abces ce trebuie drenat; lipsa unui abces ce trebuie drenat; lipsa ameliorarii stării pacientului sub ameliorarii stării pacientului sub tratament antibiotic i.v.tratament antibiotic i.v.
tratament antibiotic empiric tratament antibiotic empiric antibiogramă antibiogramă tratament tratament antibiotic ţintitantibiotic ţintit
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă
ComplicaţiiComplicaţii
artrita septicartrita septicăă fractura pe os patologicfractura pe os patologic luxaţia patologicăluxaţia patologică tulburări de osteogenezătulburări de osteogeneză
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial : :
boli contagioase ale copilărieiboli contagioase ale copilăriei traumatismetraumatisme reumatism articular acut (febră scăzută, reumatism articular acut (febră scăzută,
manifestări pluriarticulare, migratorii, manifestări pluriarticulare, migratorii, afectare cardiacă etc)afectare cardiacă etc)
artrita supurată de altă etiologie decât artrita supurată de altă etiologie decât cele secundare osteomieliteicele secundare osteomielitei
sarcom Ewing (localizare diafizară, pusee sarcom Ewing (localizare diafizară, pusee febrile, reacţie cortico-periostală cu febrile, reacţie cortico-periostală cu aspect fusiform)aspect fusiform)
flegmonul simpluflegmonul simplu
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă subacutsubacutăă gazde cu imunitate bunăgazde cu imunitate bună germeni cu virulenţă scăzutăgermeni cu virulenţă scăzută administrare de antibiotice înainte administrare de antibiotice înainte
de debutul simptomelorde debutul simptomelor
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă subacutsubacutăă Diagnostic:Diagnostic:
clinic: debut insidios, simptomatologie clinic: debut insidios, simptomatologie redusă (durere, febră)redusă (durere, febră)
laborator: leucocite N, VSH crescut in laborator: leucocite N, VSH crescut in 50% cazuri, hemoculturi negative50% cazuri, hemoculturi negative
puncţie-biopsie: identifică agentul puncţie-biopsie: identifică agentul patogen in 60% cazuripatogen in 60% cazuri
Rx: zonă de liză înconjurată de ţesut Rx: zonă de liză înconjurată de ţesut osos nou formatosos nou format
biopsie deschisă: de obicei se identifică biopsie deschisă: de obicei se identifică ţesut de granulaţie (rar puroi)ţesut de granulaţie (rar puroi)
Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă subacutsubacutăă
Etiologie: S. aureus, S. epidermidisEtiologie: S. aureus, S. epidermidis
Tratament:Tratament: chiuretaj + antibiotic (i.v. 48h, oral 6 chiuretaj + antibiotic (i.v. 48h, oral 6
saptamani)saptamani)
Abcesul BrodieAbcesul Brodie forma localizată de osteomielită forma localizată de osteomielită
subacutăsubacută localizare:localizare:
oasele lungi ale membrelor inferioareoasele lungi ale membrelor inferioare zona metafizară la copiizona metafizară la copii zona metafizo-epifizară la adulţizona metafizo-epifizară la adulţi
clinic: durere intermitenta de lunga clinic: durere intermitenta de lunga duratadurata
Rx: zonă de liză înconjurată de ţesut Rx: zonă de liză înconjurată de ţesut osos scleroticosos sclerotic
etiologie: germeni cu virulenţă scazută etiologie: germeni cu virulenţă scazută (S. aureus 50 % cazuri)(S. aureus 50 % cazuri)
tratament: chiuretaj + antibiotictratament: chiuretaj + antibiotic
Abcesul BrodieAbcesul Brodie
Diagnostic Diagnostic diferenţial : diferenţial :
chist ososchist osos
tumoră cu tumoră cu celule gigantecelule gigante
osteita fibroasă osteita fibroasă TBC TBC
sifilissifilis
osteosarcomosteosarcom
Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă
persistenţa de ţesut osos necrotic > persistenţa de ţesut osos necrotic > 6 săptămâni6 săptămâni
primară/secundară unei infecţii primară/secundară unei infecţii acuteacute
dificil de tratatdificil de tratat caracterizată prin prezenţa de ţesut caracterizată prin prezenţa de ţesut
osos necrozat (sechestre) şi osos necrozat (sechestre) şi acoperire inadecvată cu părţi moiacoperire inadecvată cu părţi moi
acutizări intermitenteacutizări intermitente
Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă
Etiologie:Etiologie: S. aureus, S. epidermidis: produc S. aureus, S. epidermidis: produc
glycocalyx (strat protector de glycocalyx (strat protector de mucopolizaharide) care creşte mucopolizaharide) care creşte rezistenţa la antibiotice de ~ 500xrezistenţa la antibiotice de ~ 500x
Gram - Gram -
Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă Clasificare (Cierny-Clasificare (Cierny-
Mader): în funcţie de Mader): în funcţie de localizarelocalizare tip I: centromedularătip I: centromedulară tip II: superficială – tip II: superficială –
afectează corticala afectează corticala externă, ţesutul externă, ţesutul subcutanat, pieleasubcutanat, pielea
tip III: localizată – tip III: localizată – afectează corticala în afectează corticala în intregime şi canalul intregime şi canalul medular adiacentmedular adiacent
tip IV: difuză – afectează tip IV: difuză – afectează corticala şi canalul corticala şi canalul medular pe întreaga medular pe întreaga lungime a osuluilungime a osului
Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă DiagnosticDiagnostic
clinic: durere, edem, eritem, fistulăclinic: durere, edem, eritem, fistulă laborator: leucocitoză ±; VSH, PCR laborator: leucocitoză ±; VSH, PCR
crescute ±crescute ± Rx: liză osoasă, sechestre (aspect Rx: liză osoasă, sechestre (aspect
radioopac, izolate de ţesutul osos radioopac, izolate de ţesutul osos din jur prin zonă de liză)din jur prin zonă de liză)
CT, RMN: pentru aprecierea CT, RMN: pentru aprecierea extinderii leziunilorextinderii leziunilor
scintigrafie: hipercaptarescintigrafie: hipercaptare cultură şi antibiogramă: din 3-5 cultură şi antibiogramă: din 3-5
probe recoltate intraoperator din probe recoltate intraoperator din ţesuturile profundeţesuturile profunde
Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă Tratament – principii:Tratament – principii:
identificarea corectă a agentului identificarea corectă a agentului patogenpatogen
eradicarea infecţiei: chirurgical + eradicarea infecţiei: chirurgical + antibioticantibiotic
acoperire adecvată cu părţi moiacoperire adecvată cu părţi moi refacerea lungimii, axării şi stabilităţii refacerea lungimii, axării şi stabilităţii
scheletului ososscheletului osos
Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă
Tratament chirurgical: Tratament chirurgical:
debridare (debridare (fistulectomie + sechestrectomie fistulectomie + sechestrectomie + excizie până în ţesut sănătos)+ excizie până în ţesut sănătos)
stabilizarea focarului (fixator extern, plstabilizarea focarului (fixator extern, plăăci, ci, tije etc)tije etc)
reconstrucreconstrucţţie osoasie osoasăă: autogref: autogrefăă spongioas spongioasăă, , grefgrefăă liber liberăă vascularizat vascularizatăă, decorticare etc, decorticare etc
acoperire cu acoperire cu ţţesuturi moi: lambouri, grefe esuturi moi: lambouri, grefe cutanate etccutanate etc
Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă
Tratament antibiotic:Tratament antibiotic:
asociat celui chirurgicalasociat celui chirurgical sistemic: antibiotice i.v. conform sistemic: antibiotice i.v. conform
antibiogrameiantibiogramei local: ciment cu antibioticlocal: ciment cu antibiotic