2

Partea I Optometria funcionalCapitolul I. Ontogeneza sistemului vizual 1.1 Organizarea ncepnd cu a treia sptmn embrionul uman prezint dou vezicule optice ieite dintr-o invaginaie a diencefalului. Aceste vezicule se apropie de epiteliul de suprafa n contact cu care se va forma un grup celular amors a viitorului cristalin. Fiecare vezicul va constitui o retin i epiteliul su pigmentar. ntre cinci i sase sptmni embrionul are practic aceleai structuri ca nevertebratele cele mai evoluate. Irisul se dezvolt treptat i muguri ai pleoapelor exist nc n sptmn a opta. La aceast vrst cristalinul este sferic. Structurile oculare statice (cornee, iris, cristalin, retin, umoare) sunt prezente foarte devreme. Armonizarea lor ns depete perioada prenatal. Structurile dinamice cum sunt muchii ciliari i muchii irisului au dezvoltare esenial post natal. Creterea lor se poate ntinde pn la vrsta de cinci ani. n cursul dezvoltrii embrionare cnd apar primele structuri oculare, ele ocup poziii foarte laterale. Dezvoltarea craniului face ca orbitele s fie aduse ntr-un plan de fa. La natere frontalizarea s-a terminat de mult. Retina iese dintr-o foi ectodermic care este constituent a creierului i sistemului nervos. n sptmna a cincea apar zonele marginale a ceea ce se va numi retin. n sptmna a asea se amorseaz o difereniere a zonelor centrale i periferice. La apte sptmni apar celulele care vor constitui conurile i bastonaele. Macula se difereniaz dup trei luni. Dup cinci luni i jumtate ncepe dezvoltarea centrului fovei prin subierea stratului de celule ganglionare i rezult o depresiune. Nervul optic conine 106 fibre din care 90 % ajung la cortex prin corpii geniculai laterali care in loc de releu pentru macul. Pe plan funcional ochiul este gata s vad cu toate c nu este lumin. Nu este exclus ca n viaa intra-uterin chiar n absena luminii s se nregistreze senzaii de lumin, permind astfel amorsarea maturizrii cilor nervoase cu reflexe indispensabile funcionrii ulterioare.

3

Aceste stimulri "vizuale" ar fi mai ales de natur tactil, datorate variaiilor de presiune ale mediului osmotic. Acest nceput de funcionare a retinei favorizeaz de la natere rspunsurile adaptive la ocurile de lumin, cum ar fi reflexul pupilar. Precocitatea maturizrii funcionale a sistemului vizual este confirmat la copii prematuri. Un prematur ajuns la vrsta de nou luni este n avans fa de noul nscut la termen. La natere activitatea nervoas este n mare parte sub control subcortical, ceea ce explic caracterul reflex al rspunsurilor motrice la senzaii. 1.2 Dinamogeneza Structurile oculare aprute foarte devreme n perioada prenatal i vor putea juca rolul n procesul de focalizare chiar de la natere. n primele zile cnd noul nscut este pus n contact cu lumina exterioar punerea la punct este neregulat. Amplitudinea acestor neregulariti scade n timpul dezvoltrii. Variaiile se datoresc instabilitii tuturor funciilor vegetative. Noul nscut nainte de a atinge hipermetropia fiziologic trece prin stri provizorii de hipermetropie, a cror amplitudine se reduce repede. Cnd ncepe manipularea de obiecte copilul privete de foarte aproape. Focalizarea trebuie s urmreasc aceste acrobaii ale privirii i s se adapteze la diferite planuri de fixare. Schimbrile de distant activeaz ajustrile dioptrice i le dezvolt amplitudinea, supleea i precizia. De la natere la vrsta adult, lungimea ochiului trece de la 17,5 mm la 24 mm, volumul su se dubleaz, diametrul corneii creste de la 10 la 12 mm, raza de curbur a corneii de la 6,7 la 7,8 mm, volumul cristalinului de la 72 la 163 mm3. Noul nscut avnd deja reflexe de orientare i fixare, rotete ochii n direcia obiectului care l intereseaz. Postura ocular fa de un stimul este esenial monocular. Cei doi ochi nu funcioneaz mpreun. Noul nscut fixeaz mai uor obiectele apropiate dect cele deprtate. Foarte repede copilul ncepe s foloseasc musculatura simetric pentru a realiza convergena. Convergena se realizeaz la nceput prin sacade scurte. Cu timpul amplitudinea sacadelor scade i convergena se menine. Fixarea binocular necesit efort muscular care obosete. Copilul nchide ochii adesea. Pe msur ce spaiul de interes devine mai mare, convergena scade, ceea ce permite o aliniere binocular precis care se perfecioneaz n acelai timp cu micrile minilor (coordonare ochi mn). Se

3

realizeaz astfel centrare binocular fr tendine posturale de divergent sau convergent. Pentru ameliorarea eficacitii, sistemul binocular i creeaz o rezerv funcional, adic pstreaz o uoar tendin de divergent, care permite instantaneu s realizeze o alt aliniere pe un alt punct din spaiu. Dezvoltarea motricitii oculare Motricitatea ocular este mai avansat ca motricitatea general la noul nscut dar este puin controlat. Micrile sunt reflexe. Copilul are reflexul de compensare care ntrete reflexul de orientare. n sptmna a treia dup natere apare reflexul de versiune care permite urmririle vizuale. Valorile versiunilor cresc treptat. Apare ochiul director care preia sarcina de a fixa i va comanda cellalt ochi. Coordonarea ocular Cei doi ochi sunt structural legai nainte de natere, dar noul nscut are monocularitate. Relaii noi se nasc de ndat ce fiecare ochi are o monocularitate satisfctoare i cnd cele dou linii de privire se vor ntlni pe punctul de fixare. Aceasta este etapa "binocularitate", care implic centrare simultan i vedere simultan. Se realizeaz recepia simultan a dou imagini i se activeaz muchii oculomotori pentru a realiza convergena. A treia etap a coordonrii binoculare este coordonarea cortical mai mult senzorial, la care se adaug utilizarea supl a mecanismelor de convergent i divergent pentru ca fuziunea realizat s se menin n toate punctele spaiului. A patra etap a coordonrii oculare este stereo-ocularitatea. Este vorba de asocierea ntre diferitele puncte din spaiu i sistemul vizual, asociere senzori-motrice al crei rezultat imediat este aprecierea distantelor. Dezvoltarea posturii generale n primele zile copilul se gsete frecvent n poziie de ghemuire (ndoire), de strngere, a braelor i picioarelor. Foarte curnd se va exersa reflexul tonic al gtului (RTG). Acest reflex este declanat fie de o stimulare vizual, fie tactil, fie auditiv i se caracterizeaz prin rotirea capului spre partea stimulului i prin extensia braelor i picioarelor spre acea parte. Postura este asimetric. Dup 20 de sptmni musculatura gtului este ntrit i capul se menine mai ferm n plan median. Acesta este Reflexul Simetro-Tonic (RST).

3

Reflexul se realizeaz prin ghemuirea (replierea) braelor i picioarelor spre un plan median. Postura este simetric. Progresele tonice permit copilului s se aeze s stea n patru labe i apoi n picioare. Copilul i asigur o diversitate de poziii prin utilizarea alternat i/sau combinat a braelor i picioarelor. Atitudinea lui este denumit "bilateral". Puin cte puin aceast etap este depit printr-o preferin pentru una sau alta din pri care devine parte dominant. Dezvoltarea motricitii generale Locomotricitatea reprezint esenialul activitii motrice a copilului. n primele sptmni copilul nu este capabil s se deplaseze. Apariia reflexului (RST) va favoriza trrea care pune n joc membrele simultan. Apare apoi atitudinea bilateral caracterizat prin utilizarea coordonat a membrelor. Rezult mersul n patru labe i apoi n picioare, manipularea bilateral, o mn asist pe cealalt n micrile sale fr s realizeze acelai gest. Progresiv se va stabili o preferin funcional, o parte a corpului devenind dominant pe plan motor ca i pe plan postural. Dezvoltarea coordonrii generale n prima etap aceast coordonare se stabilete datorit, n particular, exercitrii Reflexului Tonic al Gtului, o coordonare ntre elementele motoare de fiecare parte a corpului. Monocularitatea pune n relaie cnd elementele motoare din dreapta cnd cele din stnga ca i cum corpul ar fi constituit din dou pri funcional independente. Reflexul simetrotonic dezvolt duolateralitatea, marcat de activitatea simultan a celor dou brae i celor dou picioare. n acelai timp se va realiza o disociere, apoi o coordonare ntre zonele de sus i jos ale corpului, ntre membrele superioare i inferioare. n a treia etap coordonarea va depi simplul cuplaj de elemente simetrice pentru a ajunge la o real punere n comun de elemente prioceptive i motoare, de o parte i de alta a axei mediane. Ia natere contra - lateralitatea capabil s unifice membrele pare chiar n aciuni antagoniste. Aceast coordonare permite la mersul n patru labe s se nainteze membrul anterior drept n acelai timp cu membrul posterior stng. Etapa de bilateralitate - Cele dou pri ale corpului nu sunt echivalente fa de actul motor dat, ele devin complementare. O mn rsucete piulia ntr-un sens, cealalt mn tine urubul pe loc sau l nvrtete n sens invers.

2

Unilateralitatea se caracterizeaz prin predominanta coordonrilor motrice pentru una din cele dou pari ale corpului. Dezvoltarea funcional a sistemului nervos Cercetrile au artat c circa 90% din microneuronii necesari activitilor mentale superioare se dezvolt dup natere. Bogia de microneuroni de asociere este funcie de calitatea i diversitatea stimulrilor primite de copil n cursul primilor ani. Dei cortexul exist de la natere el nu este practic utilizat pn ce o mas suficient de informaii i relaii nu s-au dezvoltat. n afar de experienele vizuale, tot ce este trit motor i senzorial de copil contribuie n mod important i indispensabil.R E C E P T I E

STIMULARE

INTEGRARE SENZATIE RETRO-ACTIUNEFig. 1.1

E X E C U T I E

REACTIE

Pe plan senzorial aceast maturizare determin trei nivele de integrare : senzaiile, percepiile, reprezentrile. Senzaia se poate defini ca urma lsat de reacia unui receptor fa de o stimulare dat Exist senzaia numai dac bucla stimulare - reacie - retro reacie este realizat (fig 1.1). Pe plan vizual toate stimulrile vor constitui bagajul de senzaii. Este important pentru copilul mic s aibe un mediu nconjurtor vizual bogat i s primeasc n permanent stimulri. Percepiile Progresele motoare ale copilului vor conduce repede la realizarea de asociaii ntre aceste diverse experiene i astfel iau form percepiile care constituie primul pas spre cunoatere. Percepiile pot fi: percepii simple i percepii complexe. Percepia simpl este alctuit din cel puin dou senzaii de aceeai natur. Percepia complex este alctuit din cel puin dou senzaii de natur diferit. Reprezentarea

3

Cnd experiena copilului devine important noi asociaii - care pun n joc microneuronii de asociere - dau natere reprezentrilor. Acest al treilea nivel de integrare se localizeaz n zona frontal a cortexului, numit centrul gndirii. Aceast capacitate de reprezentare pe plan vizual, permite degajarea complet de stimulare real. La acest stadiu este posibil acumularea de simboluri. Dezvoltarea comunicrii Relaia mediu-organism trece prin trei faze: a) faza de asimilare a stimulilor din mediul nconjurtor (senzaii) b) faza de adaptare la mediu (percepia) c) faza de interiorizare (reprezentarea). Dei organele senzoriale sunt prezente de la natere, utilizarea lor este progresiv i funcie de maturizarea lor. Prima comunicare care se stabilete cu mediul este asigurat la natere simultan prin toate simurile care reacioneaz la o schimbare brusc a mediului a) variaia temperaturii b) variaia sunetelor c variaia luminii prin trecerea de la lumin la ntuneric d) variaia "relaiei" cu mediul prin secionarea cordonului ombilical i respiraie aerian autonom. Fiecare din simuri asigur un minim de relaii cu noul mediu i foarte repede simul tactil va prelua dominanta asupra celorlalte. Stabilirea contactului cu mama este esenial pentru o bun dezvoltare a comunicrii. Pipitul este n aceast perioad un suport important al echilibrului visceral afectiv i psihologic al copilului. Dezvoltarea sensibilitii tactile este important pentru progresul identificrii vizuale pentru c permite mielinizarea i maturizarea centrelor asociative primare ntre senzaiile tactile i vizuale. Contactul cu gura servete pentru recunoaterea obiectelor. n paralel, perfecionarea auzului permite percepii ale obiectelor mai deprtate. Apariia limbajului vorbit favorizeaz organizarea percepiilor. Perioada ntrebrilor este indispensabil pentru copil, vederea ntrete comunicarea auditiv. Vorbitul apoi lectura permit ca treptat comunicarea vizual s devin mai important. Copilul se iniiaz la un nou cod convenional de comunicare odat cu nvarea (nsuirea) sistemului grafo-lexic. Dezvoltarea identificrii vizuale Se pot considera patru perioade principale n viata copilului, care se succed nlocuindu-se treptat una pe alta. Perioada 1-a de la natere la trei luni

3

Perioada 2-a de la trei luni la 12 luni Perioada 3-a de la 12 luni la 42 luni Perioada 4-a de la 42 luni la 6 ani n perioada 1-a copilul are senzaii vizuale, tactile, auditive fr nici o alt form de decodificare. Senzaiile vor stimula foarte devreme reflexe vizuale nnscute care vor declana primele comportamente de identificare. Reflexele iniiale vor face ca privirea s se ndrepte spre sursa luminoas care se mic. Ochii vor nregistra variaii de intensitate determinate de deplasri ale petelor de lumin i umbr. Se amorseaz sensibilitatea la micare. Micrile reflexe ale minilor au o important deosebit prin asocierea reflex care se construiete ducnd la coordonarea ochi-mn. Perioada 2-a Locomoia i manipularea intr n joc. Apucarea, care n prima perioad era reflex devine voluntar. n aceast perioad copii ncep s aib preferin pentru obiecte colorate. Ei au reacie selectiv fa de culoare. Deplasndu-se n patru labe copii vor apuca diverse jucrii i le vor privi. Aezndu-se i elibereaz minile i ctig astfel posibilitatea de manipulare. Cunoaterea tactil pe care o acumuleaz este nsoit de o discriminare vizual a diferitelor forme. Discriminarea formelor este nsoit de percepia mai precis a datelor. Deplasrile i permit copilului s vad obiectele sub diferite unghiuri, el exploreaz spaiul nconjurtor i acumuleaz o contiin vizual difuz care i permite s caute o anumit jucrie. n timpul primelor dou etape copilul este n principal tactil. Pipitul devine un mod de informare privilegiat. Interesul poate fi declanat prin stimulare auditiv sau de un obiect viu colorat, dar el va fi confirmat prin manipulare tactil. Perioada 3-a de la 1 an la trei ani i jumtate copilul ncepe s mearg i astfel creste sensibil cmpul su de investigaii, spaiul su vizual progreseaz simultan i devine mai distal. Progresele n locomoie particip la elaborarea mai fin a coordonatelor vizuale ale spaiului. Spaiul vizual se structureaz. n acelai timp cu locomoia progreseaz manipularea. Prin poziia n picioare i eznd, minile sunt eliberate i pot participa la jocuri mai complexe. Apucarea cu mna este mai precis i mai delicat. Manipularea obiectelor mici este nsoit de observarea lor meticuloas i va favoriza dezvoltarea identificrii vizuale a detaliilor, ameliorarea acuitii vizuale i a simurilor de relief.

3

Devine posibil controlul fiecrui deget ceea ce duce la utilizarea de scule, n particular a creionului pentru a trasa pe hrtie urme ale micrii minii. Aceste trsturi de creion vor fi sursa unei stimulri vizuale i coreciile succesive aduse de centrii motori responsabili cu trasarea. Observaiile vizuale ale rezultatului acestor corecii vor constitui bazele grafismului, act vizuo-motor prin excelent. Simultan se dezvolta percepia culorilor. Pe un plan general predominana senzorial este auditiv. n cutrile sale copilul va cere adultului s repete unele cuvinte, s numeasc obiectul pe care l tine n mn. Astfel ncepe reprezentarea simbolic cu suport verbal. Perioada a 4-a n aceast perioad manipularea permite utilizarea de scule din ce n ce mai complexe ca urmare a unei mai bune independente i al unui mai bun control al degetelor. Copii ncep s coloreze, s retraseze desene i apoi s deseneze ei nii. Imaginile grafice dau o nou extensie percepiei vizuale, permindu-i s se exerseze pe obiecte vizibile direct dar i pe reproducerile lor. Formele se generalizeaz pentru a se ajunge la determinarea vizual a formelor clasice, forme geometrice simple cum ar fi cercul, ptratul, triunghiul. Presimbolismul Copilul devine puin cte puin capabil s reproduc i n acelai timp s perceap reproducerile ca entiti. Exist tendina general de a reprezenta. n paralel expresia grafic este nsoit mai des de direcionalitate care va servi ca baz a percepiei orientate. Spaiul vizual va fi orientat dup o dominant dreapt sau stng, servind ca referin pentru activitatea grafic viitoare. Copilul va fi gata pentru o nou instruire, aceea a cititului i scrisului, care fac apel n mod fundamental la o activitate vizual i la capacitatea de reprezentare. n perioada a patra vederea devine activitatea senzorial predominant. Imaginea vizual care elaboreaz i prepar pentru lectur, se exercit n condiiile cele mai diverse i particip activ la dezvoltarea inteligentei.

3

Capitolul 2 Introducere n optometria funcional Optometria clasic consider ochiul ca o camer fotografic; el este organul esenial al vederii. Consideraiile optice vizeaz emetropizarea i ortoforia. Se bazeaz pe o concepie static, imobil. Practica a dus la urmtoarele concluzii critice: - perfeciunea static este foarte rar; refracia ochiului fluctueaz i se modific n timp. - exist cazuri pentru care compensarea precis a refraciei nu amelioreaz vederea (ambliopie, manifestri de astenopie, manifestri de dislexie.) - uneori o compensare corect nu este acceptat. - emetropie i ortoforie nu nseamn i absenta unor probleme vizuale. - vechimea tulburrii vizuale este important pentru compensare. - cea mai mare parte a activitii vizuale se realizeaz n vedere aproape. - mecanismele vizuale principale n vedere aproape sunt acomodarea i convergena; sinergia lor este important. - vederea este un proces dinamic. - trebuie s se aibe n vedere eficacitatea vederii. Pornind de la aceste constatri optometria funcional ncearc s propun soluiile optime pentru a se realiza confortul vizual. Definiii pentru noiuni n optometria funcional Noile noiuni ale optometriei funcionale Vederea este un proces psiho-fiziologic complex n care este angajat ntregul organism, care face apel la experienele trecute n vederea interpretrii mesajului vizual. Vederea omului este rezultatul unei evoluii lente dealungul a milioane de ani , legat de evoluia nevoilor vizuale. Omul s-a adaptat mediului su nconjurtor. n vechime vederea era n principal solicitat de obiecte ndeprtate i astfel s-a dezvoltat baleiajul spaial (cmp vizual, mobilitatea privirii), aprecierea distantelor, stereoscopia. Din punct de vedere

3

interpretativ, omul era confruntat cu obiecte concrete, familiare, uor de perceput, care nu necesitau interpretare complicat. Inventarea mesajului scris, revoluia industrial, colaritatea obligatorie, au impus spatii vizuale restrnse, interpretri simbolice, activiti n vedere apropiat. Constrngerile sociale impuse au creat zone de stres. n noile activiti stereoscopicitatea nu mai este aa de necesar. Pentru omul modern, vederea implic nelegerea i interpretarea din ce n ce mai rapid a simbolurilor abstracte. Activitatea vizual devine proximo-esoteric i face apel n principal la componente cerebro-tonice. Problemele vizuale Activitatea n vedere aproape impus de societate, cantitatea de informaii variate i complexe pe care vederea trebuie s le integreze n minimum de timp, constituie o constrngere la care evoluia fitogenic lent nu a pregtit mecanismele vederii. Adesea aceast sarcin este biologic inacceptabil i devine izvorul problemelor vizuale care pot produce scderea randamentului vizual, abandonarea activitii profesionale sau colar, i chiar accidente sau modificri de structur ale mecanismelor vizuale. Modelul vizual specific (pattern) Comportamentul individului este rezultatul experienelor trecute acumulate de creier. Creierul i elaboreaz modele de comportament care dirijeaz activitatea neuromotrice a organismului i dau comportamentului individului un stil personal. Unul din aceste modele (patterne) de comportament se numete "model vizual" (pattern vizual). (n limba englez pattern nseamn model). Vederea este simul dominant al omului. Ochii nu sunt dect receptorii externi, prima verig n lanul de integrare senzori-motrice de cel mai nalt nivel. Principalele componente ale paternului vizual sunt paternul acomodativ i paternul convergent. Paternul acomodativ controleaz sistemul dinamic refractiv de punere la punct pe diferite obiecte. Acomodarea este un proces lenticular-retinian-cortical. Acomodarea este dirijat de sistemul nervos vegetativ. Paternul de convergent controleaz mecanismul vederii binoculare simple i centrarea ntregului organism n mediul su nconjurtor. Controlul se face prin intermediul sistemului nervos central. (SNC). Paternele de acomodare i convergent sunt profund integrate. Este necesar coordonarea SNV cu sistemul nervos central (SNC). Echilibrarea stimulrilor care provin

3

de la paternele de acomodare i convergent constituie pentru organism o problem particular. n general nivelele nervoase ale celor dou sisteme nu sunt egale. Unul l domin pe cellalt i aceast dominant variaz i alterneaz funcie de perioadele zilei. Aceste fluctuaii de dominant foreaz organismul s i asigure "arii temporare" capabile s absoarb excesul de stimulare care provine de la sistemul nervos dominant pentru a proteja mecanismul dominant. Aceste arii tampon au fost numite "arii de compensare". Scopul lor este de a menine vederea binocular simpl i net n ciuda fluctuaiilor tonusului nervos. Aria de compensare n interiorul paternului acomodativ va fi hipermetropia. Aria de compensare n interiorul paternului de convergent va fi exoforia. Dac exist condiii excesive de dominant aceste arii de compensare pot fi total absorbite. Astfel de condiii creeaz emetropia i ortoforia. Dac stimularea dominant creste i mai mult n ciuda absorbiei totale a ariilor de compensare, va trebui s inhibe activ excesul de stimulare pentru a pstra performanta. Aceast inhibiie activ funcioneaz la nivel cortical ridicat cu preul unei mari oboseli. Starea de inhibiie n paternul acomodativ se numete proiecie concav. n paternul de convergent aceast stare de inhibiie activ creeaz condiia de esoforie. Organismul ncearc s elimine esoforia i proiecia concav prin: - restabilirea ariei de compensare (esoforie sau hiperforie) sau - restructurarea esoforiei sau proieciei concav la un nivel neurologic inferior pentru a le face suportabile de ctre organism. Optometria funcional consider hipermetropia i exoforia de dorit pentru eficacitatea organismului. Optometria funcional definete problemele vizuale funcie de criteriul eficientei. Civilizaia actual oblig omul s-i restrng activitatea vizual la un plan apropiat i limitat n spaiu. Mediul nconjurtor creeaz asupra organismului un "stres". Stresul este efectul, nespecific, al sumei tensiunilor de orice natur i origine ar fi care se exercit asupra organismului. Dac stresul este mai important dect capacitile de rezistent ale organismului rezult probleme. Acelai agent stresant poate cauza o varietate de consecine condiionnd sau deconditionnd selectiv unele pri ale rspunsului la stres. Consecinele pot fi diferite funcie de individ respectiv de constituia sa, condiiile sale de viat. Evoluia problemei vizuale se consider a avea urmtoarele faze:

3

a - dezorganizarea; perioad scurt cu schimbri maxime; b - reorganizarea; perioada mai lent n care organismul caut s regseasc capacitile originale prin adaptare sau concesii fcute mediului nconjurtor. Pentru a trata o problem vizual este necesar o analiz i apoi o sintez care ne va informa asupra gradului de organizare a paternului vizual Rolul optometriei Optometria are rol preventiv i curativ. Ea se ocup de aparatul vizual dar i de mediul n care omul lucreaz (mediul nconjurtor) aa nct: - s permit omului s se adapteze nevoilor sale vizuale i s ndeplineasc obligaiile sale sociale. - s i furnizeze aptitudini vizuale superioare exigentelor activitii sale. Optometristul nu vrea s devin un pseudo-medic. Importanta vederii pentru om ne oblig s cunoatem bine anatomia, fiziologia, neurologia, patologia i psihologia pentru c vederea este un proces la care particip ntregul organism n micare, n timp i n spaiu. Rolul optometristului nu se rezum la compensarea ametropiei, el este mult mai mult dect att.

Capitolul 3 Bazele teoretice ale optometriei funcionale 3.1 Procesele de baz ale funciei vizuale. Realizarea confortului vizual optim al omului considerat n relaia s cu mediul real este obiectivul principal al profesionistului vederii. Optometria funcional cuprinde ansamblul de metode i mijloace, fr agresarea direct a ochilor, care permit analiza performantelor vizuale i influentei lor asupra comportamentului n mediu real, stabilirea problemelor i apoi a celor mai bune soluii pentru realizarea confortului vizual. Funcia vizual (vederea)a organismului poate fi explicat prin trei procese difereniate i coordonate: focalizare, binocularizare, identificare. Focalizarea. Este procesul care permite sistemului vizual s stabileasc o punere la punct a imaginii prin sistemul optic al ochiului, pentru orice obiect din spaiul observat.

3

Aceast capacitate este n mod particular important n vedere aproape dac se are n vedere c societatea contemporan impune lucrul de aproape (lectura, scrisul, etc.). Binocularizarea. n timpul dezvoltrii copilului binocularizarea se stabilete n armonie cu progresele n postura, motricitatea i coordonarea n ansamblul corpului. Ea const n coordonarea micrilor celor doi ochi pentru a se centra pe un punct oarecare din spaiu, n acelai timp cu punerea la punct. Identificarea. Identificarea vizual este procesul prin care n cursul dezvoltrii, informaiile senzoriale vizuale se precizeaz n armonie cu maturizarea celorlalte simuri i se integreaz la nivelul centrilor corticali. Pornind de la senzaiile vizuale brute, se dezvolt percepia de micare, de culoare, a formelor, a detaliilor i reliefului, ceea ce duce la o form elaborat a reprezentrilor vizuale cum ar fi recunoaterea simbolului scris. Cele trei procese vizuale sunt asociate ntre ele ct i cu ansamblul corpului.

n funciunile organismului se deosebesc trei domenii: - domeniul vieii vegetative, al funciunilor de baz, (respiraie, digestie, circulaie sanguin, reproducie) realizat de sistemul visceral; - domeniul vieii de relaie; deplasri, micri n spaiu. Aceste comportamente sunt susinute de sistemul osos, de sistemele muscular i postural i coordonate de neuromotricitate. Acesta este sistemul scheletic. - domeniul vieii mentale articulat n jurul posibilitilor de abstracie i reprezentare. Toi stimulii, mesajele emanate de corp i de lumea exterioara sunt integrai, decodificai n cortex de funcii complexe cerebrale. Acesta este sistemul cortical. Funciile vizuale sunt n relaie cu funciile organismului conform schemei din figura 3.1.S. VISCERAL ORGANISM S. SCHELETIC S. CORTICAL FOCALIZARE BONOCULARIZARE IDENTIFICARE VEDERE

Fig. 3.1. Schema relaiilor: organism - vedere

3

Relaiile ntre focalizare, binocularizare i identificare. Vederea este un tot. Exist o unitate funcional profund ieit din dezvoltarea armonioas a celor trei mari funciuni vizuale: punerea la punct, coordonarea i decodificarea. Modificrile diverselor structuri (cristalin) provoac acomodarea, mecanism prin care sistemul vizual i modific focalizarea funcie de distanta la obiectul vizat. Gradul de acomodare, msurat n dioptrii, d msura cantitii de energie pe care sistemul emetrop trebuie s o furnizeze pentru a se ajusta la stimulare. Focalizarea, satisface legea "efortului minim". Echilibrul sistemului vizual pentru vedere departe corespunde unei hipermetropii de + 0,5 0,75 dpt. n vedere aproape echilibrul este la + 1,25 1,75 dpt. n acelai timp la maturitate echilibrul binocular al omului corespunde unei exoforii de 0,5 pdpt, pentru vedere departe. Relaia focalizare - binocularizare. Focalizarea i coordonarea binocular sunt supuse respectiv sistemului visceral i sistemului scheletic. Primul sistem este comandat de sistemul nervos autonom (cile simpatice), cel de-al doilea, de sistemul nervos central. Cele dou sisteme au relaii de funcionare, ceea ce explic sinergia acomodare-convergent (focalizare binocularizare). Relaia este ns destul de elastic. Pentru o distant dat, deci o acomodare dat, valoarea convergentei poate varia n proporii sensibile. Relaia focalizare - identificare. n caz de ametropie monocular important, este rar s se ajung la o acuitate a ochiului ametrop normal, chiar cu cea mai bun compensare optic. Reciproc, dac acuitatea vizual este limitat, echilibrul optic va fi adesea imprecis. Relaia binocularizare - identificare. Unele probleme de binocularizare au o inciden asupra identificrii vizuale n ce privete acuitatea vizual. Este cazul fixrii nefocale, al instabilitii fixrii care poate duce la nistagmus. Lectura, de exemplu, este un act vizual care asociaz o micare muscular automat (micare coordonat a ochilor care urmresc un rnd sau trec de la un rnd la altul), cu decodificarea simbolului scris. Sprijinindu-se pe focalizare precis i permanent ea utilizeaz binocularizarea i identificarea vizual Analiza comportamentelor.

3

Trei faze principale permit clasarea comportamentelor: faza structural, faza funcional i faza operaional. Faza structural cuprinde structurile proprii sistemului studiat. Faza funcional cuprinde comportamentele permise de structurile citate mai sus. Ele devin dinamice.

Faza operaional cuprinde comportamentele la care trebuie s ajung sistemul studiat cnd este perfect echilibrat. Sistemul devine eficace la acest nivel. ntre faze exist relaii directe i indirecte. Pentru studiul acestor relaii este convenabil s se sub-mpart fiecare dintre faze n trei aspecte. Aspectul static. Printre structurile care compun sistemul considerat unele sunt mecano - statice. Exemplu: osatura constituie un prealabil fundamental. Aspectul static ia n considerare dintre structuri pe acelea care sunt cele mai primitive i pornind de la care se elaboreaz structurile motrice. n acelai mod pentru fazele funcional i operaional aspectul static particip la componentele de baz care vor avea nevoie de elemente motoare pentru a deveni eficace. Aspectul dinamic. Unele structuri sunt ntr-un raport mai strns cu motricitatea. Spre exemplu pentru structurile mersului musculatura are un aspect mai dinamic dect osatura. Faza funcional poate fi ilustrat n ce privete aspectul dinamic de micrile reflexe care preced mersul la noul nscut. n faza operaional, aspectul dinamic este caracterizat de variaiile de vitez i de suplee. Aspectul control . Orice sistem viu este informat de consecinele actelor sale n termen mai lung sau mai scurt. Aspectul control se refer la retroaciunile i reajustrile care pot duce la performante noi.

3

3.2.Analiza comportamentelor n focalizare. Faza structural. Aspectul static este caracterizat prin ansamblul de dioptrii ai ochiului i retin ca ecran. Aspectul dinamic este definit de elementele indispensabile pentru modificarea structurilor statice. Muchii ciliari i muchii irisului formeaz elementele dinamice ale fazei structurale. Aspectul control. Aciunea elementelor musculare trebuie n permanent reajustat. Contraciile irisului ca urmare a variaiei iluminrii retinei i muchii ciliari sunt comandai de un centru nervos situat n trunchiul cerebral. Retina, nervul optic, cortexul vizual realizeaz o cale senzorial pentru reflexul acomodativ. Trunchiul cerebral (centru al reflexelor primitive) i cortexul sunt implicai n reglarea mecanismelor dioptrice. Faza funcional. Aspectul static n prezenta unei stimulri corespunztoare ncepe faza

funcional. Raiunea fundamental a fazei funcionale este focalizarea, rezultat al organizrii structurilor dioptrice. Aspectul dinamic Focalizarea se poate adapta diferitelor plane din spaiul obiect ca urmare a activitii muchilor ciliari care modific curbrile cristalinului. Fenomenul este involuntar. Pentru un sistem dezvoltat i echilibrat, posibilitile de modificare dioptric sunt utilizate pentru meninerea punerii la punct indiferent de modificrile sistemului. Aspectul control Aspectul control corespunde modificrilor celor mai curent folosite pentru o funcionare eficace. Sistemul dioptric are capacitatea de variaie maximal dar funcionarea s normal trebuie s se fac ntr-un interval mai restrns, utilizabil, pentru o activitate prelungit. Aceast capacitate permite meninerea focalizrii n jurul unei poziii de echilibru. Faza operaional.

3

Aspectul static. n timp ce focalizarea realizat la faza funcional era grosolan, la nivelul operaional ansamblul structurilor oculare se armonizeaz pentru a atinge un echilibru precis. Noiunea de emetropie presupune un obiect la infinit. n situaia de echilibru, ochii, statistic normali au o uoar hipermetropie (0,5 - 0,75 dpt). Aceasta rezerv este indispensabil i permite s fie n mod constant n oscilaie i gata la toate reajustrile. n societatea modern echilibrul n vedere aproape este realizat pentru 1,25 - 1,75 dpt mai convex dect n vedere departe. Aspectul dinamic. Echilibrul atins de sistemul emetropic rspunde la stimulri interne i externe. Pentru ca aceste echilibre s fie stabile i durabile trebuie s aib o suplee suficient pentru a evita o "supranclzire" i limitat pentru a rmne precis. Sistemul, trebuie de asemenea, s se poat ajusta pentru toate planele obiect din spaiu. Microfluctuaiile de acomodare corespund acestui joc funcional minimal. Aspectul control. Focalizarea se nscrie ntr-un context global la care particip identificarea. Echilibrul obinut de sistemul dioptric trebuie s presupun i o decodificare optim i reciproc, decodificarea nu trebuie s perturbe echilibrul dioptric normal. Decodificarea, dificil, poate modifica echilibrul care nu poate fi realizat fr o apreciere perceptual destul de fin. n tabelul 3.1. este prezentat sinteza analizei expus pentru procesul de focalizare. Componentele principale sunt 1,5,9. n aceast succesiune se fac achiziiile n cursul dezvoltrii copilului.

3.3 Analiza comportamentelor binoculare. Faza structural Structurile anatomice binoculare reprezentate, sunt bazele structurilor comportamentelor care compun faza structural. Structurile comportamentelor n acest proces sunt reflexele pe care un copil le are n mod genetic: reflexul de orientare, reflexul de compensare, reflexul de versiune.

3

Aspectul static. Vederea binocular este procesul prin care individul percepe spaiul n care i ghideaz deplasrile i manipulrile. Prima postur ocular n dezvoltarea organismului este monocular i se definete n raport cu un sistem care poziioneaz ochiul, spre obiect i care este origina reflex. Antagonismul funcional ntre periferie i centrul retinei declaneaz i ghideaz reflexul Reflexul de orientare, are baz genetic, dar are nevoie de exerciiu pentru a se finisa i integra unei activiti binoculare mai complex. Aspectul dinamic. Meninerea orientrii ochilor este asigurat de reflexele de compensare i versiune, care au baz ereditar, dependente de asemenea de organizarea tuberculilor cvadrigemeni anteriori (TQA) i de relaiile lor cu nucleele motoare oculare. Compensarea este reflexul care permite s se pstreze orientarea cu toate c s-a micat capul sau corpul. Versiunea se activeaz cnd se deplaseaz obiectul n spaiu. Ea poate fi considerat ca o succesiune de orientri. Obiectul deplasat are imaginea pe periferia retinei i o noua orientare o readuce n fovee. Primele micri de versiune sunt sacadate, fiecare sacad fiind o orientare. Aspectul control. Activitatea reflexelor de compensare i versiune permite degajarea motricitii oculare care se exercit n timpul urmririlor oculare n diferite direcii din spaiu care antreneaz reflexe de orientare i se elaboreaz puin cte puin o aliniere foveal stabil. Aceasta din urm consolideaz i precizeaz urmririle oculare. Faza funcional - este principal n analiza comportamentelor. Ea comport elaborarea centrrii celor doi ochi pe punctul de fixare i variaiile acestei centrri pentru a trece de la un plan de privire la altul, sau pentru a urmri binocular un obiect n micare. Aspectul static. Aspectul static const n centrarea simultan a celor doi ochi pe punctul de fixare i care are drept urmare vederea simultan a obiectului vizat. Centrarea i vederea simultan sunt strns dependente una de alta. Aspect dinamic.

3

Centrarea binocular i vederea simultan se realizeaz la un moment dat pentru un punct din spaiu. Pentru diferite fixri rezult variaii ale centrrii ceea ce necesit modificri ale tonusului n musculatura extrinsec a ochilor. Exist amplitudini limit de convergent i divergent care dac sunt depite se produce diplopie. Aspectul control. Limitele dincolo de care rezult diplopie, nu pot fi atinse n funcionare normal. Amplitudinea aceasta redus depinde de tendinele la fuziune, activate de jocurile repetate de convergent. Ea este caracterizat de capacitatea sistemului binocular de a recpta instantaneu fuziunea, cnd o perturbaie oarecare a provocat diplopia. Faza operaionala - nu aduce comportamente noi ci le fixeaz pe cele existente. Aspectul static. n faza operaional postura binocular se doteaz cu o rezerv de funcionare asigurnd supleea sa. Aceast rezerv este constituit n vedere departe de o uoar tendin divergent (exoforie fiziologic de 0,5 pdpt) care asigur rapiditatea rspunsului. Un echilibru riguros este nsoit de o rigiditate contrarie eficacitii binoculare. n vedere aproape, exoforia creste la 4 - 6 pdpt, i corespunde aceleiai nevoi funcionale ca n vedere departe (pregtire pentru aciune). Astfel se asigur supleea i permanent centrrii binoculare n vedere aproape i departe. Aspectul dinamic. Dinamica vederii binoculare este caracterizat prin micri de versiune i vergen. Un ochi va prelua conducerea micrilor i fixrilor, el servind drept referin. Acesta este ochiul director. Controlul fixrilor binoculare n timpul lecturii este astfel mai precis i micrile mai rapide. Aspectul control. Vederii simultane i fuziunii n toate planele spaiului li se adaug aprecierea distantelor prin integrarea funciunilor binoculare i a experienei locomotrice sau de manipulare. Stereoscopia implic o binocularitate bine stabilit. Orice intermitent n vedere simultan sau defect de centrare binocular implic stereoscopia. Ea nu este perfect fr divergenta fiziologic care, prin supleea introdus, asigur explorri fine.

2

3.4. Analiza comportamentelor n identificare vizual. Structura procesului de identificare trebuie s reflecte activitatea senzorial a sistemului vizual. Senzaia este un rspuns specific, integral subiectiv, provocat n mod normal de activitatea unui element aferent determinat, cu proiecie cortical bine definit i comportnd mai ales punerea n joc a neuronilor senzitivi care pot de asemenea, eventual, s asigure o stimulare direct. Faza structural a identificrii este dominat de elaborarea senzaiilor. n faza funcional se elaboreaz percepii prin asocierea senzaiilor. Percepia este un ansamblu integrat de senzaii care a dobndit o specificitate pentru reglarea comportamentului i asigur, printr-un fel de decodaj al mesajelor aferente, o cunoatere a obiectelor exterioare i, de asemenea, i natura, momentul i durata evenimentelor. Percepia reprezint o interpretare care la om implic o experien; ea este variabil, modificabil, are plasticitate mare dar i o oarecare fragilitate. Reprezentrile constituie faza operaional a identificrii vizuale. Reprezentarea const n evocarea obiectelor n absenta lor, n a completa cunoaterea lor perceptual prin referire la alte obiecte, care nu sunt percepute n acest moment. Faza structural. Aspect static. Identificarea vizual se definete ca un proces prin care individul scoate o semnificaie din mesajele de origine fotonic. Sensibilitatea la energia fotonic constituie primul comportament de identificare vizual. Aspect dinamic. Unele reacii primare vizuale par perfect stabilite prin ereditate. Organizarea nnscut la nivelul sensibilitii se face dup patterne (modele) vizuale ale indivizilor. Aceste modele sunt puncte de referin n jurul crora se organizeaz sensibilitatea vizual. Reaciile corespunztoare excitrii retinei periferice sunt de tip motor: reflexul de orientare spre lumin, reflexul pupilar. Comportamentele primare sunt nlocuite prin conduite mai elaborate (modele perceptive complexe). Aspectul control. Configuraia feei este un comportament dinamic.

3

Constituirea bagajului vizual se face foarte liniar fr s se pun n relaii particulare diversele senzaii de lumin, micare, culoare. Aceasta form primar de integrare contribuie la elaborarea unui "spaiu sincretic", un tot care nu se descompune n pri distincte sau individualizate i care nu are nici o relaie cu celelalte spatii senzoriale. Selectivitatea vizual constituie punctul de plecare al percepiilor. Primele impresii, senzaiile n fug pe care le aveau ntr-o situaie nou sunt reflexul acestui spaiu sincretic. O form primitiv de cunoatere este acest sentiment difuz al obiectelor (lucrurilor) i al raportului dintre ele.

Faza funcional. La aceast faz contribuie utilizarea retinei centrale i a analizorului cortical, deplasrile motoare controlate i manipulrile. Aspectul static. Capacitatea de a recepiona energia luminoas este cuplat la aceea de a seleciona informaiile utile. Alte experiene senzoriale (tactile, auditive) concur cu cea vizual la organizarea spaiului extern. Comportamentul selectiv se regsete n toate etapele de dezvoltare a identificrii vizuale (discriminarea culorilor, asocierea formelor, discriminarea detaliilor). Selecia a dou senzaii identice ntr-un ansamblu echivaleaz cu o filtrare. Capacitatea perceptiv de a analiza un ansamblu vizual pentru a extrage asemnrile este primul pas spre facultatea mental de generalizare. Aspectul dinamic. Elementele vizuale selecionate n etapa precedent sunt insuficiente pentru a stabili recunoaterea spaiului luminos. Etapa dinamic a fazei funcionale nglobeaz toate funciile asociative care conduc la percepii din ce n ce mai complexe. Asociaiile perceptive ca i senzaiile se organizeaz n jurul unor modele de referin i contribuie la formarea de modele stabile (invariani) la care individul se poate referi (un cub vzut de departe sau de aproape, dintr-o parte sau alta, este identificat ntotdeauna ca un cub). Apare capacitatea de constant de form care permite s se identifice o informaie vizual, chiar dac este perceput numai unul din elementele sale. Aspectul control.

3

Bagajul perceptiv se organizeaz controlat recenznd toate experienele vizo motrice trite n jurul obiectului: bloc de spaiu individualizat care capt form cnd toate stimulrile heterogene se adaug (se reunesc). Conceptul de obiect se nate din diferenierea selectiv a formei i fondului, a detaliului i formei, a reliefului i a detaliului. Elaborarea sa mental se sprijin pe constanta percepiei din etapa dinamic. Imaginile sunt copii precise ale obiectelor ntr-un spaiu redus la dou dimensiuni, prin proiecia formelor, reliefului (perspectiva). Ele pot fi limitate la: - contururile formei (siluete); - cteva detalii semnificative (stilizate); - un singur detaliu judicios ales (caricatura). Analiza acestor blocuri de spaiu permite aranjarea tuturor informaiilor vizuale care se organizeaz ntr-un "spaiu orientat" Noiunile de sus - jos, dreapta - stnga, nainte - napoi, au valoare numai n raport cu organizarea lateral a observatorului (lateralitatea). Faza operaional. Aspect static. Pe baze perceptuale rezultate din experiena vieii se elaboreaz reprezentrile. Obiectul sau spectacolul vizual sunt n continuu prezente n minte chiar fr stimulri luminoase (permanenta). Permanenta este consolidat de mecanismele de memorizare i se valorific prin rapel care permite s reapar datele vizuale utile (vizualizarea). n aceasta etap a analizei comportamentelor omul nu mai are nevoie de simultaneitate ntre real perceput i imaginar reprezentat. Aspect dinamic. Percepia formelor, detaliilor, contururilor volumelor este integrat ntr-o nou metod de interpretare: abstracia vizual legat de ansamblul comportamentelor mentale. Aceast capacitate devine suportul comunicrii vizuale simbolice.

2

Aspectul control. Ultima finisare a comportamentelor vizuale (reprezentrile) permite o sintez individual a spaiului, experienelor trite, integrate, simbolizate i stocate n vederea utilizrii lor i constituie personalitatea. Etapa control se poate rezuma astfel: - construcia de spatii simbolice; - utilizarea i coordonarea acestor spatii prin gest, vorba i vizual; - conceperea de elemente noi (creativitate). Bibliografie Manas Leo. Visual analysis. The Professional Press Inc. Chicago, 1968. Institut de Visiologie de France. Optometrie Fonctionnelle. Vol.I - 1975; Vol II - 1976; Vol.III -1979 Ed.I.V.F. - Paris.

Tabelul 3.1Aspecte Faze Structural Static 1 2 Dinamic 3 Control

2 Ansamblul de dioptrii Funcional 4 Focalizare ca rezultat al organizrii structurilor dioptrice 7 Ansamblul structurilor oculare se armonizeaz pentru a atinge echilibrul la 0,5 - 0,75 dpt Muchii ciliari, muchii irisului 5 Activitatea muchilor ciliari dac decide variaia focalizrii 8 Echilibrul are suplee i precizie prin microfluctuaii de acomodare Retina, nervii optici, centrii nervoi realizeaz reflexe 6 Modificri pentru meninerea focalizrii n jurul pozitiei de echilibru 9 Echilibrul dioptric presupune decodificare optim

Operaional

Tabelul 3.2.Aspecte Faze Structural Funcional Operaional Static 1 Reflex de orientare 4 Centrare Vedere simultan 7 Divergen fiziologic operaional Dinamic 2 Reflex de compensare i versiune 5 Amplitudine maxim de convergen i divergen 8 Ochi director Control 3 Urmriri Aliniere foveal 6 Amplitudine optim sau amplitudine de fuziune 9 Stereoscopie

Tabelul 3.3Aspecte Faze Structural Funcional Static 1 Sensibilitate la lumin 4 Recepie Selectivitate 7 Permanen Memorizare (rapel) Vizualizare Dinamic 2 Rspunsuri reflexe fa de paterne vizuale 5 Asociere, constan, elaborare de modele 8 Abstracie, utilizarea de coduri neconveni-onale i convenionale Control 3 Constituirea spaiului global difuz, sincretic 6 Organizarea de blocuri de spaiu concept de obiect, imagine, spaiu orientat 9 Spaii simbolice, creativitate

Operaional

3

Partea a II-a. Optometria funcional practicEtapele examenului optometric complet sunt: - istoria cazului, - inspecia preliminar, - examenul analitic funcional, - analiza rezultatelor examinrii i stabilirea diagnosticului, - terapeutica optometric, - alternative de servicii pentru pacient, - urmrirea, studierea, evaluarea progresului obinut prin terapeutica utilizat. Capitolul 4 Istoria cazului Istoria cazului reprezint pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii anomaliei vederii reclamat de pacient, asupra caracteristicilor fizice i psihice i strii de sntate ale acestuia ca i asupra mediului n care triete, a nevoilor vizuale n legtur cu activitile sale. Se poate considera c istoria general a cazului se compune din: - istoria vizual personal actual i anterioar, - istoria vizual familiar, - starea de sntate, - aparena fizic, - aparena psihologic, - analiza nevoilor vizuale. 4.1.Istoria vizual, personal actual i anterioar. Istoria vizual, personal actual i anterioar cuprinde i ea mai multe faze: a) Informatii generale: - dat consultaiei, - numele complet al subiectului,

3

- adresa i numrul de telefon la domiciliu, - eventual adresa i numrul de telefon la locul de lucru, - dat naterii, - ocupaia principal, starea material, - starea matrimonial, - cum a aflat pacientul de existena cabinetului. b) Plngerea pacientului. Clientul este ntrebat care este motivul vizitei, n mod simpatic, cu rbdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obine cu uurin, fr reinere, informaii privind plngerea principal. Dac exist mai multe plngeri ele vor fi notate toate. Diverse statistici indic urmtoarele motive invocate n ordinea frecvenei: 1) vedere neclar pentru aproape, 2) oboseal i indispoziie ocular nespecifice, 3) senzaie de ochi care ard i lcrimare abundent, 4) vedere neclar pentru departe, 5) nici o plngere; verificare de rutin, monturi noi, etc., 6) nici o plngere; lentile sau monturi sparte, pierdute, 7) dureri de cap fr legtur cu ochii, 8) dureri de cap dup folosirea ochilor, 9) conjunctivite, blefarite, 10) nepturi n ochi i n pleoape, 11) fotofobie, 12) dureri oculare, 13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular), 14) exoftalmie (monocular, binocular), 15) diplopie, 16) anizocorie, 17) strabism, 18) sare cuvinte i alte dificulti la citit, 19) tulburri la vederea culorilor, 20) ameeli, 21) corp strin n ochi. c) Istoria vizual personal. Sistemul visceral responsabil al vieii vegetative influeneaz cel mai mult comportamentele emetropice.

2

Pe plan funcional variaiile de punere la punct sunt comandate de sistemul nervos autonom cu constituenii si orto i parasimpatici. Acesta depinde la rndul lui, dar i influeneaz, de sistemul nervos central i sistemul hormonal. Punerea la punct este influenat de sistemul visceral n special dar i de sistemele scheletic i cortical. Perturbaii profunde ale echilibrului visceral la noul nscut pot lsa urme structurale sau funcionale asupra focalizrii. Factorii corticali pot provoca reacii tensionale i s induc probleme funcionale. Printre temperamentele tip, endomorfismul, care este sub predominana sistemului visceral, prezint particularitile cele mai evidente n ce priveste emetropizarea. Ametropiile mari se ntlnesc la indivizii cu component endomorfic important. Instabilitile echilibrului dioptric la acetia fac ca, la endomorfi, este greu s se gseasc un echilibru optic precis, pentru c rspunsurile lor sunt nesigure, preteniile de precizie sunt mici. Indivizii cu temperament ectomorfic au echilibru optic stabil; precizia sa extrem face dificil o compensare acceptabil. Acetia sunt mai predispui la miopie progresiv. Dac tendinele naturale ale indivizilor pot induce comportamente vizuale particulare, obisnuinele cptate funcie de tendinele sale sau de imperativele mediului determin adesea atitudini emetropice specifice. Activitile vizuale de aproape impun un efort care poate fi acceptat fr daune altele dect senzaii de ochi grei sau ntepturi. n alte cazuri acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea efortul vizual creaz manifestri tensionale fr modificri structurale care pot dispare dup echilibrare optic. Nevoile perceptive foarte particulare pot s perfecioneze punerea la punct i s reduc din suprafaa i jocul funcional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care lucreaz la realizri delicate i care se plng c vd neclar cnd ridic ochii pentru a privi departe.

Plngerea principal este descris de pacient cu vocabularul pe care l are. Optometristul l nterupe n mod delicat pentru a pune ntrebri potrivite uor de neles. Unii pacieni se exprim greu, sunt puin volubili i atunci optometristul i supune la un interogatoriu nederanjant pentru subiect. Pentru economie de timp se prezint pacientului un chestionar ca cel propus n acest curs. Unele ntrebri se refer la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare: - dificulti cnd v concentrai asupra lucrului?

2

- dup efort vizual dor ochii, ard ochii, nepturi, usturime, nisip n ochi, se nroesc ochii, oboseal, crisparea pleoapelor i clipire frecvent, lacrimare abundent, vedere neclar. i alte simptome afecteaz binocularizarea cum ar fi: - migrene localizate n zona frunii sau n orbite. - ochii roii, clipiri excesive, nepturi n ochi Relaiile ntre urechea interna i nucleii nervilor motori oculari fac ca s se asocieze problemelor binoculare senzaiile de ameeal, claustro - fobie. Unele tipuri de surzenie par s aibe relaii cu dificultile oculomotoare. Tratamentele de reeducare auditiv par s amelioreze strabismul. Durerile dorsale, lombare, sau cervicale pot fi asociate foriilor verticale. Unele persoane se plng de instabilitate vizual a crei origine poate fi cutat n fuziunea fragil. Senzaii de nceoare a vederii, impresia de a vedea la un moment dat mai puin net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca i diplopia. Poziii anormale ale corpului la coal n cazul copiilor pot fi cauzate de iluminare necorespunztoare, putnd duce la heteroforii i chiar strabism. Distana de lectur pune n evident unele dificulti binoculare; n acest domeniu un rol important au i factorii emetropiei (focalizarea). Indicaii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza de citire, durata ct poate fi meninut o activitate vizual.

n ce privete plngerea principal trebuie s se cunoasc (se ntreab subiectul): 1 - prima apariie, 2 - natura apariiei, 3 - durata i periodicitatea, 4 - locul, 5 - caracterul i severitatea simptomului: a - frecvena, b - factorii care provoac sau uureaz simptomul, c - progresiv, regresiv sau staionar, 6 - relaii cu alte semne sau simptome, 7 - tratamentul, dac exist.

2

1. Prima apariie. Un simptom care exist de mult vreme poate sugera daune structurale i funcionale mai importante dect unul recent. 2. Modul de apariie. Unele afeciuni acute cum ar fi obstrucia arterei centrale a retinei au de regul debut brusc n timp ce altele, ca presbiia, cataracta senil, retinita pigmentar, apar gradat. 3.Durata i periodicitatea. Unele condiii au durat mic, iar altele sunt cronice. Timpul apariiei nu corespunde ntotdeauna cu cel al constatrii de ctre subiect. Un defect monocular este de obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendina de a reapare, s redevin mai acute periodic (unele dureri de cap, condiii alergice, glaucomul) altele sunt continui. 4. Locul. Unele dureri de cap au localizri distincte, fixe, altele se iradiaz. Durerile provocate de un corp strin sau de astenie sunt fixe, n timp ce durerea de cap psihic, cea provocat de proasta funcionare a traectului gastro-intestinal se deplaseaz.

5.Caracterul i severitatea simptomului, sau semnului. O durere poate fi difuz, domoal, acut, etc. Reacia depinde de pacient. Trebuie determinat dac apare noaptea, dac nterupe somnul, dac dauneaz la lucru. Glaucomul acut, iridociclita, unele keratite, dureri de cap dau dureri mari. Eroarea de refracie, glaucomul cronic, durerea de cap dat de o tumoare cronic, etc. pot produce durere difuz, sau indispoziie, n timp ce o paralizie muscular, o cataract, presbiia nu produc n general dureri. a) Frecvena simptomelor. La unele afeciuni, cum ar fi alergia, migrena, simptomele reapar periodic, distincte, la altele apariiile sunt neregulate sub forma de refracie cu scdere a rezistenei i a toleranei. Unele afeciuni fr origine ocular micoreaz aa de mult tolerana pacientului nct manifestri oculare care nu erau remarcate devin aparente. De exemplu se constat la copii c dup scarlatin apare o deviaie a ochilor. b) Factorii de precipitare sau de ameliorare.

2

Pacienii cu simptome tiu de regul ce le agraveaz sau provoac un atac. Aceti factori pot fi : exerciiul fizic, lectur, cinematograful, fumatul, hrana, alcoolul, tulburrile emoionale, aplecarea n fa, oboseala general, frigul, etc. Tentativele de uurare se uit sau nu se noteaz. n cazul glaucomului acut, pacientul subliniaz c durerea este mai mare dimineaa. n cazul astenopiei durere de cap poate apare dup lectur prelungit sau dup vizionarea la televizor, etc. Pacienii ncearc s uureze durerea, de exemplu, cu comprese calde sau reci, bi oculare cu acid boric, cu medicamente instilate n ochi. c) Afeciunea se amelioreaz, se agraveaz sau rmne neschimbat. O scdere a performanei vizuale trebuie luat imediat n consideraie, cauza putnd fi o cataract, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumoare cranian, sau atrofia secundar a nervului optic. Aceast constatare poate salva viata pacientului. 6.Raporturile cu alte semne sau simptome. De exemplu, migrena este de regul nsoit de scotoame i senzaii de scntei, dar poate fi asociat cu greuri, vrsturi, incontien. Exemple sunt sindromurile. 7. Tratament dac a fost . Se determin dac pacientul a purtat ochelari, ct timp, dac i-a schimbat frecvent, cnd a avut loc ultima prescripie, dac ea a avut efect de ameliorare, n ce circumstane, dac i poart continuu. Unele medicamente care nu sunt pentru ochi pot s afecteze ochii i vederea. La interogatoriu se poate descoperi c pacientul adult a mai fost supus unui examen al vederii. Se ntreab : - la ce fel de teste a fost supus, n ce scop (pentru permis de conducere, examen la coal, pentru o anumit profesie) ? - dac a participat la antrenament vizual, care au fost procedeele utilizate, care au fost rezultatele? - pacientul a fost consultat de mai muli practicieni? Care au fost rezultatele? - dac pacientul este presbit, poart numai ochelari de citit, sau doi ochelari, bifocali, trifocali, varifocali? d) Istoria vizual anterioar cuprinde ntrebri cum ar fi: -Ai avut accidente oculare? Ce fel ? Cnd ? Ce tratamente au fost necesare?

2

-Avei glaucom? La ce ochi ? Ai fost operat ? Cnd ? Purtai implant de cristalin? -Ai avut infecii oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente ai facut?Cnd? Unde? - Ai fost expus la radiaii? arsuri termice? chimice? - Ai urmat un tratament ortoptic? Cnd? Unde? - Suntei ambliop? La ce ochi? De cnd? Tratamente? 4.2 Istoria vizual familial. Unele condiii ereditare i congenitale att sistemice ct i oculare pot exista la unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatic, unele degenerescene pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia. 4.3 Aparena fizic i psihologic. Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul n care pacientul a intrat n cabinet, n timpul conversaiei preliminare, testelor preliminare. Se observ discret modul cum se mic, cum vorbete, temperamentul, cum citete i scrie, dac are ticuri, deficiene de auz, etc. Rezultatele observaiilor se consemneaz i ele servesc pentru stabilirea diagnosticului, pentru alegerea mijloacelor terapeutice. 4.4 Analiza nevoilor vizuale. Nevoile vizuale intereseaz mai multe procese. Mediul influeneaz focalizarea. Lumina influeneaz variaia diametrului pupilelor, deci profunzimea cmpului observat i precizia de punere la punct. Variaia intensitii luminoase a radiaiei perceput activeaz o gimnastic ocular care influeneaz emetropizarea. Absena variaiilor de intensitate luminoas, limitarea lor prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbani risc s provoace comportamente prea rigide fa de variaii dioptrice. Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distana de lucru aproape fr cheltuieli energetice anormale este distana manipulrii fiziologice (distana lui Harmon) care corespunde lungimii antebraului msurat de la jonciunea degetului mare cu arttorul pn la vrful cotului. Distana de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor doi ochi va trebui s se realizeze cu precizie pe punctul observat i cu suplete.

2

Dac distana este frecvent variat, subiectul va trebui s adapteze instantaneu postura sa binocular. Aceste variaii pot provoca dificulti notabile n cazurile de fuziune fragil. Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distan mic mai multe ore. Persoanele care trebuie s fac acest lucru pot simi oboseala dei comportamentul binocular este aproape normal. Vederea binocular este elaborat s funcioneze n spaiu tridimensional. Activitatea exercitat ntr-un singur plan constituie surs de tensiuni binoculare care pot duce la uoar esoforie. Unele activiti privilegiaz activitatea aproape - departe pe o singur direcie, fr s fac apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea cnd vederea periferic este puin stimulat. Specializarea pe una sau dou dimensiuni ale spaiului poate provoca tensiuni binoculare. Micarea poate fi considerat ca un element de igien pentru sistemul binocular. Activiti desfurate n mediu total imobil, pot duce la oboseal. Vederea binocular depinde de stimulrile vizuale periferice. O iluminare insuficient care privilegiaz numai vederea central poate constitui o agravare a unei situaii binoculare deja instabil. Postura influeneaz vederea binocular. Poate fi cazul unei distane de vedere prea scurt, a unei posturi prea asimetric, a unei poziii care stnjenete micrile respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseal, jena vizual. Aceasta depinde de individ, de mediu, de caracteristicile activitii i postura adoptat. Determinarea nevoilor este fundamental. Analiza vizual va furniza un profil al capacitilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, funcie de nevoile individului. Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui s cuprind ntrebri referitoare la ocupaia principal, condiiile n care se desfoar, cmp vizual solicitat, acuitate necesar, pericole de accident, etc. Dac subiectul presteaz i alte activiti care solicit vederea n mod particular se vor studia i caracteristicile acestora. Ocupaiile pot fi clasificate n urmtoarele categorii: ocupaii principale, activiti casnice, necreative, sociale, sportive, hobiuri. 4.5 Istoria sntii cazului. Principalele cauze ale manifestrilor oculare anormale sunt: 1. cauze congenitale i ereditare, 2. infeciile i bolile infecioase,

2

3. boli neinfecioase ale altor organe, 4. cauze mecanice, 5. cauze funcionale i anomalii de dezvoltare. Efectele sntii asupra vederii sunt considerabile: Schimbri vizuale i chiar orbire temporar subit poate s urmeze datorit cresterii presiunii arteriale i a angiospasmelor. Din aceleai cauze pot apare schimbri uoare de refracie i forii. Sarcina influeneaz amplitudinea de acomodare i relaia acomodare - convergen. Infeciile dentare pot influena motilitatea ocular. Diabetul ca i unele tulburri renale care modific chimia sngelui, vor cauza modificri de refracie. Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificri ale cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie. Menstruaia produce modificri de temperament i personalitate i creaz dificulti la determinarea refraciei. Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturn, uscarea esuturilor oculare i n final la enoftalmie. Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scderea acuitaii, congestii sclerale, vascularizarea i opacifierea corneii. Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene i subconjunctivale. Deficitul de vitamina D duce la slbirea corneii i scleroticii. Lipsa de minerale, de carbohidrate i de proteine afecteaz starea esuturilor oculare. Mai multe forme de alergii produc reacii oculare. Polenul, bacteriile i medicamentele sunt tipuri de alergeni curent ntlnii. Ei dau o supersensibilitate anormal. Unele substane de origine animal, vegetal sau anorganic pot cauza eczeme alergice. Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joac un rol important n transmiterea afeciunilor alergice. Alergia poate s apar ca urmare a unei perturbri grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase. Alergia infecioas este mai greu de interpretat ca cele neinfecioase. Un focar de infecie, latent i ignorat la nivelul dinilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliar, pe tractusul uro-genital poate avea influen asupra evoluiei unor afeciuni oculare. Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, adui de snge, toxine microbiene sau produse de dezintegrare a focarelor de infecie acionnd de la distan asupra ochilor.

2

Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afeciuni ale aparatului vizual: conjunctivite, tulburri trectoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de snge ale retinei, ale meningelor i ale creierului (migrena oftalmic). n alergiile fizice, agenii (frig, caldur, lumin) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria, invocat n afeciuni ale conjunctivitei corneii i pleoapelor (conjunctivita de primavar, conjunctivita actinic, conjunctivita flictenular). Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare. Tulburri hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma i Nefrita. Tulburrile cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor. Eczemele, acneea pot da blefarite. Culoarea galben a conjunctivitei poate fi cauzat de afeciuni biliare, icter. Tusea convulsiv a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale. Un numr de blefaro i kerato-conjunctivite sunt legate de starea general proast. Exoftalmia poate fi cauzat de neoformaiuni orbitrare sau de boala lui Basedow. Obstrucia cilor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimal. Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afeciuni bronho-pulmonare, scarlatina, varicela, rinite. Keratoconul este favorizat de tulburri de nutriie, i de proasta funcionare a unor glande cu secretie intern.Exist ambliopii toxice. Reaciile tractusului uveal pot fi urmare a unor infecii sau intoxicatiilor. O cauz general este de obicei responsabil pentru opacitile congenitale sau cptate ale cristalinului. Exist cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc. Tulburrile diferitelor reflexe pupilare dau indicaii pretioase pentru diagnosticarea afeciunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmri asupra reflexului la lumin. Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamaii duc la scderea acuitii vizuale. Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute. Erorile de refracie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuz sau proast dispoziie. Paraliziile oculare, presbiia, cataractele nu dau dureri. Obstrucia arterei centrale a retinei, afeciunile acute au de obicei un nceput brusc. Presbiia, cataracta senil, retinita pigmentar apar gradat. Glaucomul acut d dureri mai mari dimineaa.

2

Unele anomalii au durat scurt, altele sunt cronice. Unele simptome au tendin s reapar periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot fi asociate cu forii verticale. Deviaia postural poate duce la dezechilibru vizual. Unele dureri de cap, simptome, au localizri distincte fixe (migrena astenopic, corp strin) altele se deplaseaz (durere de cap psihic). Migrenele sunt nsotite uneori de scotoame, impresia c apar scntei, greuri, vrsturi, chiar incontien. Sistemul nervos care controleaz mersul, controleaz i miscrile oculare, deci anomalii ale acestui sistem pot afecta simultan cele dou tipuri de micri. Sistemul nervos care controleaz vorbirea este implicat n procesul de focalizare. Unele simptome i semne au tendina de a apare n grup i s formeze sindroame. Aceast grupare de simptome trebuie adus la cunotina pacientului, altfel el poate s nu le dea important. Sindromul Foster - Kennedy. Simptome: Nevrita optic pe partea opus leziunii. Edem papilar pe partea opus, schimbri de cmp vizual, tulburri ale mirosului. Sindromul Weber. Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectat, hemiplegia pe partea opus. Sindromul Lawrence - Moon, Bradet - Biedl. Simptome: Retinita pigmentar, obezitate, polidactilie, deficien mental, insuficien genital.

Diabetul . Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta cortical, modificri ale refraciei, amplitudine de acomodare redus. Anemia pernicioas. Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestiv, fund de ureche pal.

2

Deficit de vitamina A. Simptome: Tulburri ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie. Exist numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot influena vederea i care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puin caracteristice. n anex se propune un chestionar pentru starea general de sntate cu un minim de ntrebri care se refer la cele mai frecvente simptome. n cazul copiilor istoria cazului este mai complex, ea cuprinznd informaii privind ontogeneza, comportamentul la coal, relaiile cu familia, relaiile cu societatea. Formularul propus presupune chestionarea prinilor, a medicului curant, a cadrelor didactice care au contact cu subiectul.

Ocupaii, activiti Ocupaia profesional Montaj mecanic ofer Birotic Contabilitate Lectur Control Dactilografie Ajustri Casnice Buctarie Croitorie Splat Curenie Lustruit Clcat Desprfuit Grdinrit Recreative Vntoare Pescuit Iahting Aviaie Lectur Lectura n pat Baseball Televizor

3

Fermier Strungrie Artist plastic Croitorie estorie Desenator tehnic Altele

ngrijire copii Altele

Jurnal Pian, Vioara Canto Clrie Plaj Altele

Sociale Asociaii Cluburi Maestru de ceremonii Cinema Teatru Dans Cri Muzic Altele

Hobiuri Auto Desen Pictura Timbre Tmplrie Grdinrit Cltorii Altele

Sporturi Golf Tenis Badmington Biliard Popice Turism Altele

Capitolul 5 Inspecia vizual preliminar nainte de a se ntreprinde analiza complet a performanelor vederii este necesar s se fac o inspecie preliminar a strii de sntate a sistemului vizual. Dac se depisteaz anomalii patologice necesitnd tratament medical, nu se trece mai departe i se recomand clientului s consulte un oftalmolog. Controlul optometric se reia dup vindecarea afeciunii. Precauiuni asemntoare vor trebui considerate i n cazul unor afeciuni generale care pot afecta vederea (guturai, gripa, hipertensiune arterial, sarcin avansat la femei, menstruaie, febr ridicat, stres psihic, oboseal maxim, stri de ebrietate, etc). Inspecia preliminar ncepe n timp ce se discut cu pacientul i const n general din urmtoarele puncte de control: 1. structura i mobilitatea feei, n special a orbitelor; 2. caracteristici ale pielii, particulariti ale pleoapelor;

2

3. caracteristici ale genelor i sprncenelor (micare, pierdere,depuneri, culoare, poziie anormal); 4. poziia i aciunea pleoapelor, fr a fi atinse; 5. poziia punctelor lacrimale i evidenierea deficienelor sistemului lacrimal; 6. starea conjunctivitei (congestie, edem); 7. deformri (umflturi) preauriculare (examenul se face prin palpare, stabilind mrimea i soliditatea); 8. poziia i micarea globurilor oculare (exoftalmie); 9. starea corneii (reflexie, cicatrici, neregulariti); 10.caracteristici globale ale camerei anterioare (obliteraii, hemoragie, incluziuni); 11.reflexe pupilare (starea irisului); 12.starea cristalinului (dislocare, opacitate, absen) 13.starea fundului de ochi

Dup unii autori orice anomalie biologic poate fi ntr-una din cele nou tipuri enumerate mai jos, la care se adaug tulburri vizuale: 1. Defecte congenitale, 2. Infecii, 3. Alergii, 4. Rni, 5. Deficiene vasculare, 6. Neoplasme, 7. Degenerri, 8. Tulburri endocrine, 9. Deficien de vitamine. Controlul preliminar al anexelor globului ocular i a segmentului anterior se poate face cu ajutorul unei lmpi stilou, observarea fcndu-se cu o lup monocular sau binocular. Exist lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi i oftalmoscopul electric introducnd pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai bine, stereomicroscopul cu lampa cu fant. Pentru examenul fundului de ochi se folosete oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect. Examinarea preliminar a sprncenelor, pleoapelor, conjunctivei i anexelor.

2

Configuraia sprncenelor este normal simetric i trebuie s se observe dac au pr, mai ales spre marginea temporal. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o astfel de lips de pr i, n afar de acesta, pielea este aspr, pufoas. n regiunile unde lepra este endemic este frecvent s se gseasc indivizi fr sprncene. Seboreea sprncenelor este adesea concomitent cu dereglri care produc depuneri uleioase pe prul de pe cap i pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita marginal cronic. Micarea sprncenelor trebuie constatat ca o prob a integritii prii superioare a nervului facial care este deasemeni responsabil cu comanda muchilor orbiculari ai pleoapelor. Pleoapele. Pielea pleoapelor este cea mai delicat parte a pielii corpului. Descuamare uscat cronic dat de dermatita acut sau neuro-dermatit, produce negrirea i rigidizarea pleoapelor, care este pronosticat deasemeni n relaie cu dezvoltarea cataractei. dermatogenice. Deficienele mecanice sunt nsoite de aparen neatractiv i relaxare a pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrngerea cmpului vizual n partea de sus. Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dac n septumul orbitar se formeaz pungi de grsime care duc la cderea pleoapei se consider c este blefarocalazis. Astfel de tulburri dac au loc n pleoapa inferioar rezult ndeprtarea marginii de globul ocular cauznd ectropionul mecanic. Roea i aspect de pergament al pielii pleoapei cu uoar umflare i mncrime moderat sugereaz reacie alergic. Aceasta poate fi nsoit de edem glbui al conjunctivei. Astfel de constatri cer, dup diagnostic, eliminarea alergenilor pielii, (spun, cosmetice), determinarea alergenilor din mediu, teste de hipersensibilitate. Tumori, cancer pot s apar pe pleoape. Pleoapa inferioar este n mod particular susceptibil de carcinom bazal celular. Toate suprafeele pielii nedureroase, ngroate, fr decolorare pot fi considerate ca posibil maligne pn la proba contrarie. Depunerile glbui lipidice cer un control atent al colesterolului n snge. Edem sau umflatur difuz nedureroas a pleoapelor n absena unei traume sau inflamaie cu reinere sistematic de lichid indic insuficien cardiac sau renal. Pleoapa inflamat, nedureroas, moale poate indica infecie sau corp strin ascuns.

2

Roeaa cronic i iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronic a foliculilor genelor sau a glandelor Meibonius (tarsale). n astfel de cazuri, cu ochi iritai i pleoape iritate, trebuiesc inspectate cu atenie genele n ce privete coji sau depozite seboreice la baz lor. Se recomand smulgerea unor fire din gene i examinarea lor la microscop. Secreii localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronic a glandei Meibonius indic eventuale infecii. Poate fi indicat examen bacteriologic i antibiograma.

Funcionarea pleoapelor. Dup evaluarea aspectului structurii i anormalitilor substanei pleoapelor se evalueaz mecanismele de nchidere i deschidere. Anomalii la nchidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infecii secundare, n timp ce dificultile la deschidere pot face ca ochiul s nu fie folosit. Paralizia facial sau paralizia Bell este uzual o ntrerupere periferic a nervului VII care comand micarea sprncenelor i nchiderea de ctre muchiul orbicular a pleoapelor. Marginile pleoapelor trebuie s se ating fr efort important. Fora de nchidere se evalueaz n felul urmtor. Examinatorul separ pleoapele cu degetul mare i arttorul aceleiai mini iar pacientul este ndemnat s nchid pleoapele ct poate de puternic. Dup efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciaz valoarea forei de nchidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea i alte cauze dect nervul facial cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau chimice, atrofie postradioactiv. nchiderea exagerat poate fi unilateral sau bilateral. Ptosisul protectiv sau nchiderea pleoapei poate fi iniiat de o ulceraie cornean sau afeciuni cronice sau acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezult keratoconjunctivita actinic uzual din cauza arcului de sudur sau razelor soarelui reflectate de zapad. Se diagnosticheaz instilnd fluorescein care arat distrugeri punctuale ale epiteliului cornean n special n zona dintre pleoape. Paralizia acut a muchiului extraocular produce adesea o nchidere protectoare voluntar, unilateral. Se diagnosticheaz prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviaie ocular, semnalarea de ctre pacient a diplopiei subiective.

2

Tulburri severe de fotofobie evideniaz de obicei o boal complicat a corneii. Fotofobia n copilrie sau la tineree poate fi cauzat de keratita interstiial bilateral, keratita cu flictene cu infiltraii celulare ale limbului sau corneii, sifilis congenital, glaucom congenital. Diagnosticul n aceste cazuri se bazeaz pe istoria cazului. Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acut a nervului trigemen de ctre corpuri exterioare. Este unilateral i se linitete prin instilare de anestezice locale. Blefarospasmul esenial sau funcional este de obicei o problem bilateral de origine psihic. n blefarospasme acute pacientul este incapabil s deschid pleoapele. Ridicarea pleoapei superioare este realizat de muchiul ridictor care are origine comun cu muchiul drept superior i este inervat de nervul III. Distrofia ridictorului poate produce ptozis. Ptozisul poate fi congenital i ereditar, bilateral sau unilateral. Ptozisul congenital rmne toat viaa. El apare mai ales n caz de oboseal iar la btrni se agraveaz. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomand nchiderea ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obine creterea ptozisului n caz de miastenie gravis. Ca revers al blefaroptozisului, unii pacieni prezint ncreirea pleoapei superioare. Aceasta este de regul bilateral, frecvent asimetric, i asociat cu hiperoftalmia gravis (exoftalmie tirotoxic). Poate apare concomitent cu tachicardie, intoleran nervoas la caldur, pierdere de greutate. Nistagmus, paralizie a privirii n sus sau scleroz multipl, restrngerea pleoapelor pot fi semne de tulburri mentale. Inspecia conjunctivitei. Se face cu ajutorul lupei simple, lupa binocular, oftalmoscopul, eventual biomicroscopul. Iluminarea este realizat de lampa stilou sau lampa cu fant. Conjunctivita este normal neted, lucioas, transparent. Zonele bulbare i sub pleoapa inferioar pot fi uor examinate dac globul este rotit n sus i se trage pleoapa n jos. Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioar i a fundului de sac se cere pacientului s priveasca n jos i se resfrnge pleoapa folosind un instrument special sau cu degetele.

2

Se depisteaz: - eventualele conjunctivite (senzaia de arsur, grunte de nisip n ochi, ochi rosu, lacrimare abundent), - flictene (apar ca bule mici), - chemozis (conjunctivita cu edem), - pinguerola (tumoare benigna n unghiul intern al ochiului), - hemoragii, - pterugion (vual al conjunctivitei), - trahoma (boal infecioas). Din nefericire majoritatea infeciilor conjunctivale produc o foarte slab reacie imun i tind s implice i epiteliul corneii, dar procesul este lent. Aparatul lacrimal. n lumin focalizat oblic cu ajutorul lmpii stilou sau lmpii cu fant, corneea, conjunctiva i marginile pleoapelor trebuie s apar cu aspect de suprafee jilave, strlucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreie tip frnghie sugereaz deficien. Examenul cu lupa sau lupa cu fant pune n eviden ntreruperi ale filmului de lacrimi. Pentru observare se instileaz fluorescein i se ilumineaz cu radiaii n ultraviolet. Se determin timpul de eliminare a unei ntreruperi a filmului de lacrimi i timpul scurs de la ultima clipire i pn la apariia unei nteruperi a filmului lacrimal. Debitul lacrimal se determin preliminar observnd limea meniscului lacrimal pe marginea pleoapei superioare, care ar trebui s fie de minim 1 mm. Exist i metoda Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei. Se observ revrsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de frnghie. Depuneri cu aspect spumos sugereaz meibonita. Aglomerri galbene uscate sugereaz conjunctivita infecioas. Solzi uleioi, gulere la baza genelor sugereaz blefarita. Dac privirea este ndreptat n jos i pleoapa de sus este rsfrnt se poate vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compar cei doi ochi. La tineri glanda poate fi implicat n tumori congenitale benigne. La vrste medii i naintate glandele pot fi lrgite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale. Glanda preauricular.

2

Glanda preauricular este un nod limfatic situat n apropierea urechii. Este prima staie colectoare de limf de la pleoape, conjunctiv i structurile superficiale anex. Infecii acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei mriri nsoit de durere mic, moliciune moderat i rar nroire. Implicarea acestei glande este un indiciu al severitii procesului infecios. Orbita. Pentru c este vecin cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabil la transmisia de infecii. Inspecia preliminar cuprinde descoperirea de: 1. Inflamaii ale pleoapelor i deformri. Acestea pot fi: edem colateral dat de celulita orbital, infecia sinusurilor paranazale, deformri mecanice ale pleoapelor, cauzate de tumori sau urmare a unei decompensri secundar la rinichi i inim. 2. Deformri ale conturului marginii. Aceasta poate fi dat de o fractur traumatic cu deplasare - "eroziune neoplastica" - sau mai rar deformare inflamatorie a periostului. 3. Congestia i edemul conjunctivei; poate fi cauzat de o infecie profund care se ntinde dincolo de bariera conjunctival. 4. Deplasare exoftalmic a globului; poate fi direcionat spre n fa sau oblic. 5. Rotaia anormal a globului, tumoare orbital sau inflamaii care mping globul. Pe de alt parte inflamaii, traume sau neoplasm, pot ntrerupe un nerv care comand muchii extraoculari. 6. Anomalii vasculare n pleoape sau conjunctiv; destinderi ale vaselor de profunzime care deriv din artera carotid. 7. eventuale fracturi descoperite prin palpare.

Inspecia corneii. Folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fant se observ: mtuiri, fisuri, pierderi de esut. Se pun n eviden mai bine instilnd pe cornee sodiumfluorescein cu ajutorul benzilor de hrtie impregnate. n acest caz cornea este iluminat cu o lamp care emite n ultraviolet sau cu lampa cu incandescen cu halogen folosind un filtru care transmite numai n violet. Se observ limpezimea corneii, eventuala vascularizare.

2

Inspecia pupilelor se face n camera iluminat normal cu pacient n repaus observnd o int deprtat. Se observ mrimea i egalitatea pupilelor, regularitatea conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa. Pentru controlul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasat dinspre periferie pentru a lumina polul posterior al ochiului de la distana de circa 200 mm. Se noteaz rspunsul direct i se observ ochiul pereche (normal pupilele se micoreaz; miozis). Se repet testul pentru cellalt ochi. Se remarc rapiditatea rspunsului, mrimea contraciei, capacitatea de a menine contracia. Pentru controlul reflexului de apropiere, pacientului i se cere s fixeze binocular un obiect deprtat i se noteaz diametrele pupilelor. Dup dou minute se prezint o int aezat la 150-200 mm. Se noteaz diametrele pupilelor, dac sunt egale sau nu, i capacitatea de a pstra miozisul. Inspecia cristalinului. Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lup n lumina natural sau artificial. Se poate face i cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau biomicroscopul cu lampa cu fant. Se observ eventuale deplasri, opacifieri pariale, cristalizri ale cristalinului. Cataractele incipiente produc modificri de refracie (miopie). Opacitile mprtiate sau chiar cele localizate provoac distorsiuni de vedere care pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axial spre iris a cristalinului poate avea drept consecin creterea tensiunii oculare (glaucom). Performane vizuale dup operaia de cataract Dac se face compensare cu lentile de contact, cmpul vizual obiect rmne normal. Cu lentile de ochelari cmpul vizual este micorat. Pierderea vederii centrale n urma compensrii optime a refraciei dup afachie se datoreaz aproape n totalitate unuia din urmtorii factori: 1. edem macular cristoid, care este cauza cea mai comun i apare la cteva luni dup extracie. Pierderea poate depi 50%, dar prognoza este vindecare complet dup 12-14 luni. 2. neuropatie ischemic optic. 3. cute corioretiniene cauzate de hipotomie.

2

4. cute maculare cauzate de contracia membranei subiri din faa retinei. 5. involuia senil a maculei agravat dup operaie. Inspecia corpului vitros. Inspecia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu fant. Se folosete metoda oftalmoscopiei directe cu fascicul intens de lumin. Observarea se face printr-o lentil a oftalmoscopului cu putere mare. Se pot depista eventualele opaciti din vitros i evalua dimensiunile i distributia lor. Oftalmoscopul indirect binocular permite iluminarea cu un fascicul mai intens de lumin i stereoscopie. Biomicroscopul cu lamp cu fant permite, focaliznd fasciculul lmpii n vitros, s se observe transparena vitrosului, a eventualelor opaciti, hemoragii, alte formaiuni. Tonometrie. Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat s se evalueze presiunea intraocular prin palpare digital sau tonometrie fr contact. (Tonometria cu contact este realizat de oftalmolog).

Examinarea retinei. Examinarea preliminar a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie direct) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amnunit expus n lucrarea "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic" Se observ papil (dimensiunile papilei i cupei fiziologice din ea), pulsaiile arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denot creterea grosimii pereilor. n caz de arteroscleroza se observ compresia venelor la ncruciarea cu arterele, contorsionrii ale venelor. n caz de hipertensiune se pot observa contracii ale arteriorelor, hemoragii cu aspect de flacr, edem papilar. Se mai pot depista: obstrucia arterei sau venei centrale, retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentar cu degenerescena retinei, dezlipirea retinei, staze papilare. Examinarea mobilitii ochilor i a vederii binoculare.

3

Se observ i se consemneaz: - poziia vizual a feei i capului; - caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influeneaz strabismul (asimetrii, distan interpupilar mic, deformaii traumatice, boli tumorale,etc). Estimarea fixrii pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucrie, imagine proiectat pe ecran). Fixarea poate fi: normal, foveal i binocular, unilateral, alternant, absent. Echilibrul binocular se testeaz cu metoda ocluziei. Pacientul fixeaz o int luminoas la peste 500 mm. Se acoper un ochi i se observ micarea reflexului cornean. Dac ochiul liber face o micare de realiniere pe lumina fixat el este deviat. Testarea versiunilor se realizeaz cernd pacientului s urmreasc inta n cele 8 direcii cu ochiul director i cu cellalt se urmrete micarea reflexului pupilar. Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea heteroforiilor se face cu lentila Maddox i crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape. Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu ptrat. Examinarea acuitii i evaluarea preliminar a ametropiilor. Examinarea se ncepe n vedere departe fr ochelari i cu ochelari pentru ochiul drept. Acuitatea n vedere departe este reductibil i mai semnificativ ca acuitatea aproape. Pentru micorarea aberaiei de sfericitate a ochiului i a influenei unor neomogeniti n medii se folosete un orificiu de diametrul 1-2 mm realizat ntr-un ecran negru, aezat pe linia principal de vizare aproape de ochi. Astfel se verific dac scderea acuitii depinde de o compensare necorespunztoare. Obturarea este mai puin relevant pentru persoane n vrst pentru c reduce nivelul de lumin necesar vederii. Pentru msurare se foloseste tablou de optotipuri sau proiectoare de optotipuri, specifice vrstei. Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, nivelul de iluminare, acomodare, erori de refracie, distana pentru care se face compensarea, presbiie. Precizia determinrilor este mai sczut ca la acuitatea pentru departe. Pacientul privete ecranul proxoptipului sau textele de pe un carton cu suprafa alb mat. O excelent acuitate aproape asociat cu acuitate sczut pentru departe, sugereaz miopie i astigmatism mic.

2

Acuitate bun la distan i slab pentru aproape sugereaz uoar hiperopie cu astigmatism mic, presbiopie sau dereglri acomodative. Acuitate proast pentru departe i aproape sugereaz astigmatism semnificativ sau o patologie semnificativ. Iluminarea testului trebuie s fie cam de trei ori mai mare ca iluminarea din camer. Creterea iluminrii ajut adesea la ameliorarea acuitii pacienilor maturi cu dereglri timpurii ale maculei dar poate fi un handicap n caz c exist opaciti n mediile ochiului. Determinarea final a acuitii se face dup compensare optic corespunztoare.

Dac punctele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeai distan, se verific nti compensarea i n al doilea rnd se analizeaz dac acomodrile celor doi ochi sunt egale. Trebuie s se in seama de poziia pacientului cnd lucreaz n vedere aproape. Dup stabilirea cu foropterul sau trusa de testare a combinaiilor de lentile care compenseaz, acestea vor fi nlocuite cu o singur lentil cu efect optic echivalent. Pentru evaluarea preliminar a refraciei se poate folosi refractometrul automat sau refractometre optice vizuale, skiascopia. Pentru inspecia preliminar se propune formularul anexat.

Capitolul 8 Ameliorarea problemelor vizuale 8.1 Probleme de focalizare. Ameliorarea se face prin compensare folosind sisteme optice. Termenul compensare este mai judicios dect termenul de corecie pentru c, de fapt, defectul sau problema nu dispar. Ametropul compensat rmne ametrop. Compensarea trebuie s tind s l aduc aproape de situaia de emetrop.

2

Valoarea compensrii se fixeaz dup un examen complet innd seama de analiza focalizrii, binocularizare, identificare, de individ n relaie cu mediul. La un subiect tnr comportamentele operaionale pot fi destul de maleabile; noiunea de confort are puin importan i datele structurale i funcionale sunt primordiale. La adolescent i adult comportamentele operaionale capt importan i determin n mare msur compensarea. 8.1.1 Compensarea astigmatismului. Compensarea cel puin aproximativ a astigmatismului trebuie s precead definitivarea echilibrului sferic. Datele structurale furnizate de keratometrie constituie baza oricrei compensri a astigmatismului. Ea trebuie modificat funcie de incidentele cristaliniene. Testele recomandate pentru determinarea compensrii astigmatismului sunt: keratometria, skiascopia departe i aproape, controlul subiectiv, aprecierea perceptual, cilindrii ncruciai. 8.1.2 Compensarea ametropiei sferice n vedere departe. Compensarea emetropic presupune i o compensare sferic care s in seama de datele funcionale i operaionale. Testele necesare: oftalmoscopia, skiascopia, msurarea latitudinilor