Preşedintele Asociaţiei Medicilor Obstetricieni-Preşedintele Asociaţiei Medicilor Obstetricieni-GinecologiGinecologi

prof. prof. Dr.Dr.Valentin FriptuValentin Friptu

Aesculap a fost extras prin operaţie cezariană de către Apollo.

Termenul de „naştere prin cezariană” a fost folosit prima oară de Rousset (1951), iar cel de „secţiune cezariană” – de Jacques Gullemeau, în cartea sa de moşit, publicată în 1598. Se atribuie prima operaţie cezariană efectuată cu succes lui Jacques Nufer în 1582.

În Paris, după 90 de ani de practicare a intervenţiei, până în 1876, nici o mamă nu a supravieţuit. Din acea perioadă merită amintită operaţia mutilantă lui Pooro, în 1876 care constă în efectuarea cezarienei urmată de histerectomie subtotală şi marsupializarea bontului uterin la piele. Acest procedeu poate fi considerat primul succes care a scăzut mortalitatea după cezariană la 25%.

Tehnica clasică a operaţiei cezariene începe din anul 1881, când independent unul de altul, Kehrer şi Sanger au întrodus principiul suturii plăgii uterine în mai multe planuri.

Epoca modernă este marcată însă, de efectuarea cezarienei la nivelul segmentului inferior, recomandată de Frank în 1908, de modificările aduse de Selheim, Pfannenstiel, Latzko, Kiinster privind varianta extraperitoneală. Incizia transversală dreaptă a segmentului inferior se datorează lui Dorffler, iar cea curbă lui Fuchs.

Cel care dezvoltă incizia transversală joasă este Kerr în 1926, acest procedeu fiind practicat până în zilele noastre.

În urma naşterii Cezar – fiul lui Aurelia.

Derivat din latinul căldare – a tăia. Un membru al familiei Iulia născut prin operaţie cu ochii albaştri caesiol devenind un nume generic pentru persoane neobişnuite. Numele de Cezar de la un membru al familiei Iulia care ar fi prins sau omorât un elefant, în limba punică cezar – elefant.

Zacherl. Este mai uşor să fii un bun executant al operaţiei cezariene decât un bun obstetrician.Stoekel. Să facă o operaţie cezariană poate învăţa oricine, dar un moşit în situaţie grea fără histerectomie, necesită exersarea capului şi a mâinii ani de zile.Scrobanschi. Folosirea operaţiei cezariene în toate (majoritatea cazurilor) este o simplificare nepermisă care coboară obstetrica la nivelul unei meserii grosolane, ameninţând sute de femei cu provocarea unuia din cele mai grave traumatisme, care lasă urme întreaga viaţă. Gh.Costăchescu. Multe operaţii cezariene se efectuiază fără nici o justificare decât rezolvarea rapidă, planificată a naşterii şi cu efort minim din partea medicului; această situaţie ne îngăduie să propunem o denumire de o amară ironie, indicată de „suferinţă a medicului curant”.

Operaţia cezariană

are o mortalitate maternă de 3-4 ori mai mare şi o morbiditate de 8-9 ori mai

importantă decât naşterea pe căi naturale.

Acest risc mărit este datorat riscului operator şi anestezic, dar şi condiţiilor speciale în care se efectuează această

operaţie.

Operaţia cezariană în RM anii 1974-2004 (%)

Operaţia cezariană în RM anii 1974-2004 (%)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

2003 20042003199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974

1,380,8

0,881

1,19

1,441,97

2,22,42

2,522,71

3,91

3,38

4,115,5

4,72

5,244,92

5,045,31

5,185,5

5,82

6,318,1

8,8

0

5

10

15

20

1974 1979 1984 1989 1994 1999 2003 2004

19741979198419891994199920032004

Mortalitatea perinatală în Mortalitatea perinatală în Republica Moldova (Republica Moldova (‰‰))

Mortalitatea perinatală în Mortalitatea perinatală în Republica Moldova (Republica Moldova (‰‰))

0,30,33

0,590,45

0,350,44

0,260,250,25

0,250,28

0,30,2

0,30,3

0,40,52

0,480,510,52

0,260,40,4

0,430,36

0,2860,271

0,4390,28

0,2180,235

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

20042004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974

P.S.: la 30% din decedate s-a efectuat operaţie cezariană

Operaţiile cezariene în unele raioane ale republicii (la 1000 de naşteri) 2003-

2004

90,7

76,1

95 100,6120

128,4107

85,664,8 71,8 77,3 99,6

136,4 108

0

50

100

150

Republica Raioane Drochia Ialoveni Glodeni Orhei Edinet

2003

200490,7

76,1

95 100,6120

128,4107

85,664,8 71,8 77,3 99,6

136,4 108

0

50

100

150

Republica Raioane Drochia Ialoveni Glodeni Orhei Edinet

2003

2004

Frecvenţa operaţiilor cezariene în diferite ţări pe anii

1997 şi 2002 (date comparative)

5,6

9,8

16,7

23,6

20

17,5

16,5

12,1

12

8

15

7,3

6,8

9,8

0 5 10 15 20 25 30

SUA

Canada

Italia

Franta

Germania

M.Britanie

Norvegia

Belorusia

Ucraina

Romania

Japonia

Rusia

Olanda

Finlanda

2002

1997

26,1

22,5

22,5

17,5

22,26

21,5

14,9

10,5

9,2

18,1

11,5

15,5

15,4

7,8

Conturarea evidentă a grupului gravidelor cu risc obstetrical crescut prin patologie specifică sau asociată sarcinii şi prin patologie de travaliu.

Monitorizarea fetală a crescut numărul de operaţii cezariene, prin depistarea unor elemente de detresă fetală nesesizate clinic, unele însă tranzitorii sau nesemnificative pentru intervenţia chirurgicală.

Cezariana iterativă. Uterul cicatricial rămâne o problemă obstetricală, naşterea naturală după cezariană continuă să fie obiectul unor controverse „odată cezariană, cezariană totdeauna”, în timp ce alţii, tot mai puţini, opiniază pentru o probă de naştere pe cale vaginală, atunci când există condiţii.

Siguranţa intervenţiei (risc matern scăzut) prin progresul asepsiei-antisepsiei, mijloacelor de anestezie şi terapie intensivă şi antibioterapiei moderne.

Uşurinţa tehnică a operaţiei cezariene, perfecţionarea tehnicii chirurgicale prin mici artificii sau rafinamente, utilizarea unui material de sutură adecvat, au făcut să se abuzeze de această intervenţie.

Apariţia noţiunii de malpractice a influenţat foarte mult conduita obstetricală, lărgirea indicaţiilor operaţiei cezariene fiind un mijloc de protecţie al practicienilor.

Manevre e obstetricale au cedat din ce în ce mai mult locul acestei operaţii simple şi datorită scăderii abilităţii obstetricianului în executarea lor.

Sa restructurat cota – parte a gravidelor cu noi patologii obstetricale şi extragenitale (IVF, operaţiile reconstructive, după transplant, protezare de cord Vic- pozitive).

Numărul mai mare de primipare în vârstă.

PVN 24,7 %

OC 75,3 %

89 %

21 %Prezenta

tie pelviana

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Primipare (61,5% )

Multipare(38,5% )

<20 ani 17,06%

20 - 32 ani

63,98%

> 32 ani18,96%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

de urgenta52,5%

in mod planic47,5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

100%

Cezariene imperativeDisproporţia cefalo-pelvianăSindromul hemoragicAlte obstacole praeviaPrezentaţii distocice

Cezarienele de necesitateDistocia dinamică Hipertensiunea arterială indusă de sarcinăPatologia maternă asociată sarcinii

Cezarienele de prudenţă (de precauţie)Prezentaţia pelviană

Uterul cicatricial

Suferinţa fetală

Multe operaţii cezariene se efectuiază fără nici o justificare decât rezolvarea rapidă planificată a naşterii şi cu efort minim

din partea medicului; această situaţie ne îngăduie să propunem o indicaţie de o

amară ironie: “suferinţa medicului curant”.

Gh. Costăchescu

Proba de travaliu – este o metodă clinică de evaluare a

„conflictului” dintre strâmtoarea superioară şi craniul fetal, fiind de fapt vorba despre o încercare de naştere pe căi naturale în

timpul unei anumite perioade a travaliului şi al cărui criteriu de reuşită este angajarea

craniului fetal.

Această încercare nu trebui să ducă la un interval prelungit, care să crească riscurile materno-fetale.

Toţi autorii au ajuns la un consens unanim, şi anume că dacă proba este corect indicată şi condusă ea trebuie să dea rezultat în 1-2 ore până la 4-6 ore.

Când ne referim la conducerea corectă subânţelegem faptul că o socotim începută la 4-5 cm dilataţie, cu membrane rupte spontan sau artificial şi o dinamică optimă.

Lipsa oricăruia dintre aceşti parametri ne va împiedica să afirmăm o probă de travaliu.

CONDUITA PREECLAMPSIEI

De depistat la etapa I (hipertensiune gestatională)

De internat la etapa II (preeclapmsie (apariţia proteinuriei )– pentru monitorizare, şi foarte rar - terapie

antihipertensivă

Întreruperea sarcinii până la dezvoltarea preeclampsiei severe

Preparatele pentru terapia de lungă durată a hipertensiunii în sarcină

Metildopa 250 mg/3 ori pe zi, per os. Doza poate fi mărită până la 1g/3 ori pe zi.

Metoprolol 50-100 mg 2-3 ori/zi Labetalolul (100-200 mg/3 ori/zi).

NU PENTRU A NORMALIZA TA, CI PENTRU A O MENŢINE LA 140-90 MM Hg !!!

Controlul TA (nu permitem creştere peste 170/110 mm Hg)Profilaxia convulsiilor Întreruperea sarcinii indiferent de termenul sarciniiPrelungirea pe 1-2 zile (administrarea glucocorticoizilor, transfer la nivelul superior de îngrijire) - 33-34 săptămâni - 31-32 săptămâni - 28-29 săptămâni

Indicaţii pentru întreruperea sarcinii în preeclampsie

Afectarea stării fătului– test nonstres areactiv?– Profilul biofizical modificat (CTG areactiv şi

oligoamnioză)– Lipsa creşterii timp de 10-14 zile la USG– retenţia creşterii cu 3-4 săptămâni? (dinamica)– doplerografia

Termenul de gestaţie peste 34 săptămâni

Dezvoltarea preeclapmsiei severe

Orice hipertensiune plus proteinurie şi cel puţin unul din simptomele:

- proteinuria mai mare de 3g/24 ore; - oliguria (mai puţin de 500 ml/24 ore); - cefalee, dereglări vizuale sau cerebrale; - dureri epigastrale; - edem pulmonar sau cianoză; - trombocitopenie <100.000x109/l; - teste hepatice patologice; - retenţia de creştere i/u a fătului, oligoamnioză, absenţa sau negativarea fluxului diastolic la evaluare Doppler.

Preparatele medicamentoase:

rezumat Terapia medicamentoasă simptomatică nu influienţează progresiunea bolii

Utilizarea preparatelor medicamentoase poate masca simptomele unor complicaţii severe, a eclampsiei, hipoxiei fetale etc.

Unica metodă eficientă de tratament este naşterea şi eliminarea placentei - efectuate atunci când viaţa femeii sau a fătului este în pericol

Încă mai raţional – nu de aşteptat pericolul

Dacă naşterea şi eliminarea placentei este tratamentul definitiv al preeclampsiei - de ce

nu întrerupem sarcina?

Prelungim sarcina numai în interesele fătului

cât prelungim - depinde de şansele fătului

prelungirea sarcinii se indică la termene mai mici de 34 săptămâni

– sub monitorizare minuţioasă a stării mamei şi a fătului– în caz de preeclampsie uşoară şi HTA neseveră

Conduita postoperatorie în eclampsie

Extubarea imediată interzisă –

peste 24 ore

Limitarea volumului infuziilor

Se recomandă Stabizol şi Refortan

Continuarea administrării Magneziului

(riscul eclampsiei)

Riscuri în caz de operaţie

cezariană • Dificultăţi la intubare:• hemoragie intracraniană

– răspuns hemodimamic dramatic la intubarea traheii şi extubare/aspirare– cresterea TA medii peste 140 mm Hg – pierderea capacităţii vaselor craniene de a menţine tonusul

• edem pulmonar– cresterea tensiunii în capilarele pulmonare– + KETAMINA

după care trebuie să se conducă un chirurg:

Onestitatea: să nu facă decât ceea ce ştie să facă bine. Dacă este convins că un altul execută mult mai bine operaţia necesară bolnavului, să aibă tăria să îl trimită aceluia. Înaintea mândriei, a consideraţiunilor materiale sau de altă natură să stea interesul faţă de bolnav.Conştiinţa profesională ridicată .Chirurgul trebuie să fie milos (să vadă în bolnav o rudă apropiată).Răbdarea este o calitate (prima) pe care trebuie să o cultive un chirurg. Tehnica chirurgicală se însuşeşte prin repetarea manevrelor într-o anumită ordine, controlând riguros fiecare gest. Modestia.Condiţie fizică bună.

Perfecţionarea permanentă a profesionalismului medical:

– Petrecerea auditului în luarea deciziei şi analiza rezultatelor obţinute.

– Efectuarea mai pe larg a versiunii externe din poziţii nefavorabile în favorabile.

– Implimentarea mai pe larg a probei de travaliu în luarea deciziilor.

– Utilizarea metodelor moderne în profilaxia şi tratamentul insuficienţei forţelor de contracţie.

– Explicarea corectă ştiinţific argumentată tuturor gravidelor despre riscurile şi beneficiile operaţiei cezariene la dorinţa femeii.

1. Distocii mecanice osoase (bazin strâmtat gr.III-IV).2. Disproporţii făt-bazin (bazin clinic strâmtat).3. Sindromul hemoragic: a) placenta previa, b) decolarea de placentă normal înserată, c) ruptură uterină sau iminenţă de ruptură uterină.4. Uter cicatriceal cezariat de două şi mai multe ori, cicatrice după operaţie cezariană corporală. 5. Distocii de părţi moi : a) sinehii endocervicale şi vaginale, fistule operate anterior, b) uter şi vagin malformat anatomic şi organic, miom uterin praevia, ce nu permite expulsia fătului pe cale naturală.6. Cancerul de col.7. Gestoze severe complicate cu preeclampsie şi eclampsie convulsivă, lipsa posibilităţii declanşării naşterii pe cale naturală şi ireductibilitatea latratament.8. Patologia extragenitală decompensată (cardiovasculară, degenerarea retinei) cu consultaţia specialistului respectiv.9. Boala varice cu afectarea colului, vaginului şi vulvei.10. Distocia dinamică şi distocia de dilataţie în care travaliul nu progresează pe parcursul a 12 ore în condiţiile utilizării corecte şi susţinute a medicaţiilor ocitocite.

1. Hipoxia fătului ireductabilă la tratament, confirmată şi documentatăobiectiv (examenul Doppler, cardiotocograma, starea acido-bazică a părţii prezentate).2. Prezentaţie pelvină, când masa fătului depăşeşte 3800 gr (sex fetal masculin, vârsta femeii peste 35 ani, anamneza obstetricalăcomplicată).3. Prezentaţie podalică şi scurgerea lichidului amniotic.4. Angajarea oblică şi transversă a fătului după scurgerea lichidului amniotic.5. Sarcina gemelară şi multiplă cu prezentaţia pelvină a primului făt.6. Prolabarea cordonului ombilical pulsatil.7. Starea agonală sau moartea clinică a mamei şi făt viu.8. Tratamentul cuplului steril şi fecundarea in vitro.9. Prezentaţie facială, varietate posterioară; angajarea în prezentaţie frontală.10. Izoimunizarea de Rh şi grup sangvin cu accidente fetale în antecedente.11. Diabet matern cu mortalitate fetală antecedentă.

1. Rolul operaţiei cezariene în obstetrica contemporană este greu de supraapreciat, deoarece această metodă este în multe cazuri unica cale de declanşare a naşterii şi de evitare a morbidităţii şi mortalităţii materno-fetale.

2. Între timp, majoritatea frecvenţei operaţiei cezariene în ultimii ani se caracterizează printr-o creştere deloc neglijabilă a procentajului operaţiei cezariene, consecinţă directă a lărgirii indicaţiilor intervenţiei, deoarece statisticile mari au demonstrat că riscul complicaţiilor materne în operaţia cezariană creşte de cel puţin 20 ori.

3. Punerea indicaţiei de operaţie cezariană antrenează responsabilitatea socială, deoarece sunt în cauză două vieţi determinate în viaţa familiilor, deaceea efectuare acestei metode chirurgicale este rezervată numai în cazurile justificate ştiinţific şi medical.

4. Hotărârea de a termina naşterea prin metoda operaţiei cezariene trebuie luată cu mult discernământ, în faţă având toate complicaţiile grave, motivate de multipli parametri fiziologici, patologici şi de condiţii speciale de moment care pot agrava această operaţie având o pregătire şi o responsabilitate profesională dublată de un ascuţit simţ clinic şi previziune a dinamismului obstetrical.

„Acolo unde domneşte spiritul dezbinării şi ura reciprocă, cele mai

necesare virtuţi sunt: politeţea,răbdarea,

iertarea insultelor, dragostea frăţească”.