OCLUZIILEDr. Daha Claudiu

DefiniieSindrom abdominal acut, plurietiologic i pluripatogenic, caracterizat prin oprirea persistent a tranzitului intestinal mpreun cu consecinele acestuia

GeneralitiEtimologie: ocluzie (provenit din latin occludere = a astupa, a nchide)obstrucie (din latin obstructus = obstacol) ileus (din greac eileos, eilein = a strnge, a rsuci) - rezervat varietilor funcionale sau paralitice de ocluzieCauzat de o varietate de procese patologice: aderenele postoperatorii (60%)neoplazii (aparinnd n special sferei colorectale) defecte parietale abdominale (hernii, eventraii)cca 20% din pacienii cu abdomen acut au ocluzie intestinalmortalitatea este aprox. 10%, iar n ocluziile cu strangulare i necroz, este 100%.

Clasificaremecanism obstructiv : ocluzii mecanicefuncionale (ileus dinamic/paralitic) sediul obstacolului n ocluziile mecanice : luminal Intramuralextramuraltopografia obstacolului: ocluzii nalte ocluzii joase evolutiv: ocluzii acute, subacute i cronice (subocluzii) prezena suferinei vasculare a intestinului: ocluzii neischemiante ocluzii ischemiante

Cauze ocluzii mecanice

intraluminaleparietaleextrinsecicorpi strini nghiii bezoari (fitobezoar, tricobezoar) parazii Ascaris lumbricoidescalculi biliarifecaloameatreziile stenozele intestinale (primare secundare)boal Crohn tuberculoza intestinal hematoame intramurale tumori benigne (lipoame, leiomioame)tumori maligne (carcinoide, limfoame, adenocarcinoame, metastaze) invaginaia intestinaladerene peritoneale bridele malrotaie congenital volvulusul defecte parietale abdominale (hernii, eventraii)hernii internecorpi strini intraperitoneal (comprese, etc)

Fitobezoar

Ocluzie in hernie inghinala giganta cu pierderea dreptului la domiciliu

Criteriul vascularocluzii neischemiante ocluzii ischemiante:volvulareainvaginaia (telescoparea poriunii superioare n cea inferioar ale unui segment intestinal) strangularea (constricia puternic a unui segment intestinal i a mezoului su, de obicei la nivelul unor defecte). ischemia mezenteric - obstrucia vascular ->ileus

Volvulus de sigmoidnecrozat

Volvulus de intestin subtire pe brida

Volvulus de intestin subtire pe brida

Volvulus de intestin subtire pe brida

Volvulus de intestin subtire pe brida

Volvulus de cec

Volvulus de cec - CT

Inodarea ileosigmoidiana

Hernie inghinala strangulata necroza ansa intestinala

Hernie ombilicala strangulata CT

Hernie interna strangulata

Strangulare prin bride

Invaginatie ileo-ileala

Invaginatie ileo-ileala

Invaginatie ileo-ileala

Ocluzia functionala ileus dinamiclumen liber (fara obstacol)pareza\paralizie (iritatie simpatica)spasm (domina PS)cauze:Traumatisme (craniocerebrale, toracice, abdominale, hematoame retroperitoneale, intervenii chirurgicale, fracturi). Infecii (intraperitoneale, retroperitoneale, toracice, sistemice). Afeciuni vasculare (infarct enteromezenteric, tromboz portal, flebita venei cave inferioare). dezechilibre hidroelectrolitice (hipopotasiemie, hiposodemie, hipocalcemie), deshidratare, uremie. Torsiuni de organe (ovar, testicol), colici abdominale diverse (renale, biliare, salpingiene). Toxicomania, intoxicaii profesionale sau medicamentoase (Morfina Antidepresive).

Fiziopatologie8l / 24h lichid isotonic in intestin (saliva, suc gastric, bila, suc pancreatic duoden+jejun)7l resorbiti in intestinul subtire, 2l in intestinul gros, cca 200ml eliminati prin fecaleGazul din intestin = aer inghitit + fermentatie in colon (hidrogen sulfurat, metan, CO2 etc); 600ml eliminat prin flatulentaFlora saprofita E. Coli + anaerobi strep. FecalisMucoasa intestinala rol in absorbtie + rol imunologic

Fiziopatologieocluzia mecanic: proximal distensia intestinului prin acumulre de lichid i gaz n lumenpresiunea intraluminal crescut determin compresia circulaiei limfatice, capilare i venoase din peretele intestinalconsecine : edem parietal intestinal , scaderea absorbtiei, cresterea secretiei Initial (48h) peristaltic accentuata cu scaune multiple i emisiei de gazevrsturi, imposibilitatea aportului oral, deshidratare, hipovolemie, hemoconcentraie, hiponatremie, hipokaliemie, acidoz metabolic, manifestri sistemice.vrsturile i deshidratarea : precoce i severe n ocluziile intestinale nalte i mult mai lente n ocluzia intestinului gros.

Fiziopatologieexacerbare a proliferrii microbiene. alterrile microvascularizaiei permit translocaia germenilor i toxinelor cu declanarea i ntreinerea fenomenelor septice.ischemia intestinal determin infarct, ileus i in final perforaie a segmentului intestinal cu apariia peritonitei.ileusul paralitic : intestinul este dilatat de-a lungul ntregii sale lungimi.ocluziile colonului stng pot duce la perforaie diastatic a cecului (valvula ileocecala competenta).ocluziile prin strangulare : suferin vascular de la nceput cu necroz precoce a peretelui intestinal, cu perforaia intestinului i peritonit secundar n lipsa tratamentului.

ClinicaOprirea tranzitului pt materii fecale si gazeVarsaturiDurerea ClapotajDistensia abdominalaManifestarile sistemice ale deshidratarii

Durerea abdominala in ocluziiColicativa (Sindrom Koening)Localizarea depinde de topografia obstructieiocluzia ischemiant : debutul este brutal, iar durerea este sever si continuamodificarea caracterului durerii poate indica dezvoltarea unei complicaiiprezena semnelor de iritaie peritoneal (existena lor ridic suspiciunea unui proces septic intraperitoneal sau a unui proces ischemiant).Poate lipsi in ileusul dinamic

Varsaturilecu att mai precoce cu ct ocluzia este mai proximalIn ocluzia nalt vrsturi abundente cu aspect biliosn ocluzia ileal vrsturile sunt mai puin severe iniial, ulterior aspectul devine fecaloidn cazul ocluziei colonului vrsturile apar tardiv, putnd chiar s lipseasc cnd valvula ileocecal este competentpot ameliora parial i temporar durerean ocluziile ischemiante iniial vrsturile apar reflex ca urmare a traciunii sau torsionrii mezourilor

Absenta tranzituluiPoate fi prezent in ocluziile inalteAbsent in obstacolele coliceIn obstacole incomplete tranzit absent alternand cu debacluri diareeicePrezent in hernia strangulata RichterScaune mucosangvinolente in invaginatie

Examen clinicInspectia:Cicatrici postopPuncte herniareDistensia abdomenului (simetrica\asimetrica)Vizualizara hiperperistalticiiPalpare:ClapotajAprecierea supletii abdomenuluiTumoriEvaluarea reductibilitatii hernieiSemne de iritatie peritoneala

Examen clinicPercutia:Timpanism (difereniaz de distensia prin revrsat ascita)Auscultatia:accentuare a zg intestinale, borborismeSilentium in ileus dinamic sau faze tardiveTR:ObligatoriuPermeabilitate anus la nou-nascutTumori anorectaleAspect scaun

Manifestrile sistemiceAlterarea strii generale, Faciesul toxic, cu nfundarea ochilor n orbite,Deshidratare: mucoasele sunt uscate, tegumentele prezint pliu lenehipotensiune arterial, tahicardie, oligurie (scderea progresiv a diurezei). Triada febr, tahicardie, semne de iritaie peritoneal poate fi sugestiv pentru apariia tulburrilor ischemice intestinale. Ocluziile intestinale ce asociaz afectare vascular iniial pot fi nsoite de stare de oc.

Explorari paraclinicebioumoraleNespecificeHemoconcentratieLeucocitozaDezechilibre ioniceRetentie azotataModificarea echilibrului acido bazic

ImagisticaRgf abdominala simplaObligatorieInitial distensie gazoasaUlterior nivele hidroaericeIntestin subire- nivelele multiple, centrale, cu diametrul mare orizontal ; aspectele n scar, cuiburi de randunica sau ca tuburile de org, localizate inferior, spre dreapta, Colon nivelele mai puin numeroase, periferice, cu diametrul mare vertical, prezinta haustratii . n ileus biliar calcul migrat acesta poate fi evideniat (dac este radioopac). n ocluzia funcional, prin paralizia peristaltismului, nivelele hidroaerice sunt numeroase, difuze pe ansamblul intestinului subire i colonului, care sunt moderat dilatate.

Rx

Distensie aerica intestin subtire

Distensie aerica intestin subtire

Nivele hidroaerice intestin subtire

Nivele hidroaerice intestin subtire

Ocluzie intestin gros

Ocluzie intestin gros

Ileus biliar

Exolorari imagisticeExamenul cu substan de contrast: proba Pansdorf cu gastrografin peroral cu urmrirea la intervale scurte de 30 de minute a progresiei acesteia in dubiile de diagnosticDg dif ocluzie mecanica \ ileus dinamicSediu obstacolIrigoscopia cnd se suspicioneaz invaginaie i obstacole la nivel colonic

Invaginatie

Volvulus de sigmoid

Alte explorri imagistice Ecografia (in ileus)tomografia computerizat rezonana magneticAngiografiajustificate pentru evidenierea unor patologii asociate sau unor cauze specifice de ocluzie.

Dg pozitivOprirerea tranzituluiVarsaturiDurereDistensie abdominalaClapotajNivele hidroaerice

Dg diferntialntre tipurile de ocluzie i fa de alte cauze care mimeaz ocluziaDistensia gastric acut sonda NGColica renal are caracteristic durerea lombar i se nsoete de simptome urinare.Peritonita difuz -semnele de iritaie peritoneal-Ascita - matitatei deplasabila Constipaia habitualSarcina n evoluie -Examenul obstetrical i testul de sarcin permit diferenierea.Afeciuni psihogene -este util distragerea ateniei atunci cnd se efectueaz examenul clinic.Ocluziile metabolice funcionale din uremie, diabet zaharat

Dg diferntialntre ocluzia mecanic i ileusul paralitic = decizie importanta, dificila n postopn ocluzia mecanic peristaltismul continun ocluzia funcional musculatura intestinal este paralizat i peristaltismul absent,Ocluzia mecanic este nsoit de dureri abdominale colicative intermitente Ileusul paralitic este nedureros Auscultaia sunetelor intestinale n ocluziamecanic sunetele sunt puternice, frecvente, nalte i prelungite Ocluzia funcional se caracterizeaz prin absena sunetelor intestinaleDiagnosticul precis este util, dar odat stabilit diagnosticul cert de ocluzie intestinal, este preferabil s se intervin chirurgical mai devreme far un diagnostic etiologic precis dect mai tarziu cu un diagnostic mai clar

Tratament

Tratament

TratamentUrgenta amanata max 24 hRechilibrare hidroelectroliticaAsp ngCateter venos centralSonda Foley monitorizare diurezaAntibioticoterapieClisma

TratamentChirurgicalDecomprimarea intestinuluiInlaturarea obstacoluluiDerivatii interne (anastomoze)Derivatii externe (colostoma, ileostoma, cecostoma, op Hartman) operatii seriateViscerolize, sectionari brideEnteroplicatura NobleDevolvulareCura chirurgicala a defectelor parietaleExtragere corpi straini

Operatia Hartman

Cura chirurgicala a eventratiei