Raport nr. 26676-MD NOTA PRIVIND POLITICILE ÎN DOMENIUL SANATATII MOLDOVA: SECTORUL SANATATII ÎN TRANZITIE Noiembrie 2003 Regiunea Europei si Asiei Centrale Unitatea Sectorului Dezvoltare Umana Document al Bancii Mondiale Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized
Transcript
Raport nr. 26676-MD
NOTA PRIVIND POLITICILE ÎN DOMENIUL SANATATII MOLDOVA: SECTORUL SANATATII ÎN TRANZITIE Noiembrie 2003 Regiunea Europei si Asiei Centrale Unitatea Sectorului Dezvoltare Umana
Document al Bancii Mondiale
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Ratele schimbului valutar Unitatea monetara: Lei MD
Decembrie 1996:--4,7 Decembrie 1998:--8,3 Decembrie 2000:--12,4 Decembrie 2002:--13,9 Noiembrie 2003:--13,5
Ponderea si unitatile de masura
Sistemul metric este utilizat în tot raportul
Anul fiscal 1 ianuarie – 31 decembrie
ACRONIME SI ABREVIERI
ECE Europa Centrala si de Est ME Ministerul Educatiei CSI Comunitatea Statelor Independente MF Ministerul Finantelor DSS Departamentul Statistica si Sociologie MS Ministerul Sanatatii EAC Europa si Asia Centrala MT Ministerul Transporturilor PEI Program extins de imunizare CCTM Cadrul de Cheltuieli pe Termen Mediu UE Uniunea Europeana INEC Institutul National de Excelenta Clinica FUS Fosta Uniune Sovietica OCED Organizatia pentru Cooperare Economica
si Dezvoltare PIB Produsul Intern Brut AMP Asistenta medicala primara GRM Guvernul Republicii Moldova PSIDA Persoane cu SIDA MG Medic generalist ITS Infectii cu transmitere sexuala TARFA Terapie anti- retrovirala foarte activa TBC Tuberculoza CNAM Casa Nationala de Asigurari Medicale RUMB Regatul Unit al Marii Britanii FIS Fondul de Investitii în Sanatate UNICEF Fondul pentru Copii al Natiunilor Unite HIV Virusul imunodeficientei umane BM Banca Mondiala ARS Autoritate regionala în domeniul sanatatii OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii ODM Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului
Vicepresedinte : Shigeo Katsu Director regional : Luca Barbone
Director de sector Manager de sector
: :
Michal Rutkowski Armin Fidler
Conducator al echipei în cadrul programului
: Joana Godinho
i
Multumiri
Raportul în cauza prezinta o sinteza a problemelor existente, care tin de sectorul sanatatii si politicile din domeniu. Obiectivele acestei note strategice constau în analiza provocarilor întâmpinate de sectorul sanatatii în Moldova si promovarea în continuare a discutiilor privind strategiile potentiale pentru solutionarea problemelor din sector. Raportul dat se axeaza pe îmbunatatirea situatiei financiare, organizatorice si administrative în sectorul sanatatii, relevând, în acelasi timp, realitatile principale din domeniu si problemele ce tin de sanatatea publica. Aceasta modalitate de abordare se bazeaza pe teoria deja demonstrata, ca solutiile rationale ale problemelor respective, incluzând stimulentele adecvate si cadrele reglementatorii, trebuie sa conduca spre îmbunatatirea sistemului sanatatii.
Raportul constituie un produs realizat în comun de catre Guvernul Republicii Moldova si
Banca Mondiala si a contribuit la elaborarea Analizei gestionarii economice publice în Moldova (publicata în luna martie 2003). Nota strategica respectiva a fost elaborata de catre dl James Cercone, cu sprijin substantial din partea dlui Rodrigo Briceno si a dnei Fiorella Salazar. Dle Elena Nikulina (Economist, Oficiul Bancii Mondiale în Moldova) si Joana Godinho (Conducator al echipei în cadrul programului sanatatii pentru Moldova în anul financiar precedent) au realizat supravegherea acestei activitati. Dnii John Langenbrunner si Verdon Staines au servit în calitate de recenzenti. De asemenea, comentarii de valoare au fost oferite de catre dnii/dle Rena Eichler, Betty Hanan, Silviu Radulescu, Chandra Pant si Olusoji Adeiy. Carmen Laurente si Nadejda Mochinova au ajutat la pregatirea documentului pentru publicare.
Raportul dat reflecta experienta internationala relevanta, precum si discutiile în curs de
desfasurare asupra politicilor în Moldova. Raportul se bazeaza pe mai multi ani de dialog cu Guvernul Republicii Moldova, iar recomandarile vizând politicile din domeniu constau din scrisori cu privire la politici si declaratii publice ale Prim-ministrului Republicii Moldova. Ne exprimam recunostinta vis-a-vis de colaborarea cu oficialii de la Guvern si consultantii din Moldova. Totusi, opiniile prezentate în raportul dat si orice erori constituie responsabilitatea unica a autorilor si nu trebuie sa fie atribuite persoanelor sau institutiilor, carora le sunt adresate multumirile de mai sus.
ii
Cuprins Pagina
Rezumat...................................................................................................................................... iii
Provocarile principale .......................................................................................................... iii
Crearea noului sistem al sanatatii ..................................................................................... vi
Concluzii .................................................................................................................................. ix
Indicatorii generali si ai Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului .................... 79
Constatarile principale ale studiului de baza privind dezvoltarea sistemului sanatatii...................................................................................................................................... 84
Viziunea asupra unui sistem reformat........................................................................... 88
Rezumat 1. Sectorul sanatatii în Moldova se afla la o rascruce. Reducerile considerabile în cheltuielile publice, generate de criza financiara din 1998, la un loc cu cererile sporite pentru servicii medicale din partea unei populatii vârstnice si nesanatoase, genereaza presiuni stringente în vederea realizarii unor reforme în cadrul întregului sistem. Autoritatile din sectorul sanatatii au reactionat, prin transferul resurselor catre asistenta medicala primara, care este mai eficienta din punct de vedere al costurilor, si prin reducerea infrastructurii excesive si costisitoare. Planurile de introducere a asigurarilor în medicina, pentru a îmbunatati accesul la servicii si a oferi protectie financiara, sunt în proces de a fi implementate. Setul reformelor mentionate include modificarea structurii si componentei sistemului de prestare a serviciilor medicale, precum si introducerea stimulentelor corespunzatoare pentru a transforma comportamentul prestatorilor de servicii medicale si al consumatorilor si pentru a servi în calitate de catalizator al schimbarilor. Un progres continuu este necesar pentru a determina detaliile reformelor si a defini pasii spre a le implementa. O atentie deosebita în scopul elaborarii si implementarii programului de reforma a sectorului sanatatii va fi esentiala pentru a asigura succesul acestuia si capacitatea Guvernului Republicii Moldova (GRM) de a face fata provocarilor considerabile existente.
2. Aceasta Nota Strategica prezinta o analiza si recomandari generate în urma mai multor ani de dialog între Banca Mondiala (BM) si GRM, referitor la reformele în sectorul sanatatii si îmbunatatirea performantei sistemului medical. Dialogul a fost initiat, axându-se pe necesitatea restructurarii sistemului sanatatii în conditiile crizei financiare. Câtiva ani mai târziu, dialogul despre politici si-a schimbat accentul, axându-se pe examinarea accesului la serviciile medicale pentru cei pauperizati si pe modul de ameliorare a calitatii si eficientei asistentei medicale. În contextul dat, obiectivele Notei Strategice respective sunt de a analiza provocarile existente în sectorul sanatatii în Moldova si de a promova în continuare discutiile cu privire la politici, referitor la strategii potentiale în vederea solutionarii problemelor pertinente, accentul fiind pus pe finantarea, organizarea si gestionarea în cadrul sectorului.
Provocarile principale
3. Indicatorii sanatatii în Moldova indica faptul ca performanta sistemului este nesatisfacatoare si continua sa ramâna cu mult în urma altor tari Europene si din Comunitatea Statelor Independente (CSI). În anul 1995, Moldova se afla în pragul unei crize care ameninta sectorul sanatatii. Speranta de viata era în declin, iar infectiile cu transmitere sexuala (ITS) erau aproape de a atinge proportii epidemice. Mortalitatea cauzata de boli infectioase practic s-a dublat si circa jumatate din numarul populatiei a raportat ca nu beneficia de îngrijirea medicala necesara. De la mijlocul anilor 1990, Moldova a realizat un progres stabil spre schimbarea în sens opus a acestor tendinte, prin intermediul unor masuri suplimentare, necesare în mod de urgenta: rata sperantei de viata s-a majorat, incidenta sifilisului si TBC s-a micsorat si mortalitatea materna si infantila s-au diminuat. Totusi, Moldova se confrunta cu un profil epidemiologic dublu, evolvent, fiind prezente maladii caracteristice tarilor în curs de dezvoltare (infectioase si parazitare), si cu o rata înalta de maladii caracteristice tarilor dezvoltate (cancer, accidente si boli cardiovasculare). De asemenea, Moldova se confrunta cu pericolul evolvent al TBC si SIDA. Moldova trebuie sa utilizeze resursele sale extrem de limitate în mod strategic,
iv
pentru a face fata provocarilor aparute în consecinta prezentei maladiilor caracteristice atât tarilor pauperizate, cât si celor dezvoltate. 4. Lipsa accesului egal la servicii ramâne a fi o problema majora în Moldova. Deteriorarea serviciilor medicale si criza financiara au scos si mai mult în evidenta inegalitatea prezenta în cadrul sistemului. Probele indica faptul ca majorarea cheltuielilor „din propriul buzunar” ale gospodariilor casnice a produs un efect negativ si cuprinzator asupra gospodariilor nevoiase si cu venituri joase, consumând o parte considerabila a veniturilor acelor gospodarii, astfel încât acestea renunta la îngrijirea medicala necesara.
5. Satisfactia si calitatea ramân a fi o problema. Peste 80 la suta din populatia Moldovei este de parerea ca calitatea constituie o problema majora în cadrul sectorului sanatatii si ca schimbari substantiale sunt necesare.
6. Cheltuielile bugetare pentru asistenta medicala s-au micsorat cu 62 la suta în termeni reali, începând cu anul 1993. Catre anul 2000, acestea constituiau 110 lei, sau 10 dolari SUA pe cap de locuitor. În pofida celor mentionate, cheltuielile din sectorul sanatatii publice în Moldova sunt mai mici decât media mondiala (3,2 procente din PIB) si mai mari decât media tarilor cu venituri joase (2,4 procente din PIB). Cota cheltuielilor este practic la acelasi nivel cu media de 4,4 procente a regiunii Europei si Asiei Centrale. Cu toate acestea, situatia este mai rea, deoarece numai 65 la suta din mijloacele publice sunt disponibile de facto pentru achizitionarea serviciilor de asistenta medicala. Treizeci si cinci la suta trebuie sa acopere arieratele acumulate în trecut. 7. Reducerea finantarii publice pentru serviciile medicale a avut drept consecinta o majorare a platilor neoficiale si introducerea unui set formal de taxe pentru utilizatori si finantare individuala. Conform studiilor gospodariilor casnice si calculelor neoficiale, cheltuielile individuale „din propriul buzunar” sunt estimate de a constitui dublul cheltuielilor totale pentru asistenta medicala, contribuind suplimentar cu 10 dolari SUA (110 lei) pe cap de locuitor.
8. Guvernul nu a tinut pasul cu schimbarile din sector. Exista un decalaj considerabil între pasul reformelor din sectorul sanatatii în Moldova si pasul schimbarilor în cadrul Guvernului. Diminuarea resurselor, schimbarile în administratia publica si descentralizarea fiscala au provocat o redistribuire a responsabilitatilor în cadrul ierarhiei sistemului si au slabit lantul de ordine. Prin cedarea responsabilitatii autoritatilor locale, fara introducerea mecanismelor pentru îmbunatatirea responsabilitatii, reformele în administratia publica au slabit rolul MS si au creat o lipsa de claritate privind modul în care elaborarea politicilor, stabilirea prioritatilor si responsabilitatea urmeaza a fi implementate în cadrul sistemului. Situatia data este înrautatita de lipsa definirii si viziunii asupra modului în care sistemul trebuie sa separe functiile si finantarea, achizitionarea, gestionarea si prestarea serviciilor între prestatorii centrali, regionali si locali. Odata cu dezintegrarea sistemului de planificare în baza de contributii, rolul Guvernului nu a evoluat spre utilizarea stimulentelor si responsabilitatii în calitate de instrumente noi ale administratiei publice.
v
9. Reteaua de prestare a asistentei medicale a fost supusa unor schimbari substantiale pe parcursul ultimilor trei ani. Criza financiara din 1998, care a afectat sectorul, a obligat autoritatile locale si MS sa reduca numarul institutiilor medicale si sa închida infrastructura care nu e necesara în cadrul spitalelor ramase. În decursul perioadei anilor 1996-2000, 195 spitale au fost închise, astfel reducând numarul spitalelor la 65, iar numarul institutiilor de asistenta medicala primara a fost redus de la 979 la 800. 10. Economiile anuale obtinute în urma închiderii institutiilor medicale ating circa 10 milioane dolari SUA, sau aproximativ 25 la suta din totalul cheltuielilor din sectorul sanatatii. Exista putine date privind utilizarea acestor economii, însa studiile bugetelor autoritatilor regionale în domeniul sanatatii indica faptul ca resursele au fost utilizate în vederea reducerii arieratelor, majorarii alocarilor pentru asistenta medicala primara, majorarii salariilor si îmbunatatirii accesului la materiale si consumabile. Utilizarea resurselor respective este reglementata într-o masura mica si gestionarea financiara slaba minimizeaza capacitatea autoritatilor locale de a utiliza aceste resurse în scopul îmbunatatirii valorii-contra-plata.
11. Costul înalt al functionarii si întretinerii unei infrastructuri spitalicesti supradimensionate si a unui cadru de personal medical nu permite satisfacerea necesitatilor medicale de baza ale populatiei. Alocarea resurselor, înclinata foarte mult spre îngrijirea spitaliceasca si ambulatorie specializata, reflecta ineficientele structurale fundamentale, care afecteaza sistemul de asistenta medicala în Moldova. Un numar mare de cazuri tratate în spitale ar fi putut fi tratate cu usurinta la nivel de asistenta medicala primara, în cazul în care Moldova ar fi avut un sistem eficient de asistenta medicala primara.
12. Un sistem mai eficient de asistenta medicala primara ar putea spori calitatea asistentei si ar putea controla resursele în cadrul sistemului, prin tratarea maladiilor cronice si infectioase, prevenirea bolilor si reducerea utilizarii serviciilor spitalicesti costisitoare. Dezvoltarea asistentei medicale primare constituie un pilon fundamental în programul de reforme al Guvernului. 13. Planificarea resurselor umane lipseste si exista putine mecanisme pentru îmbunatatirea deprinderilor practice si a distribuirii resurselor umane. Pe parcursul ultimilor câtiva ani, circa 40 la suta din angajati au parasit sistemul sau au fost eliberati din functie. Consolidarea resurselor umane va fi esentiala în scopul realizarii multor schimbari necesare în sistemul sanatatii. Eforturile de reformare a sistemului sanatatii depind de schimbarile referitor la personal, instruirea medicala si remunerarea prestatorilor de servicii medicale.
14. Initiativele corupte întâmpinate de prestatori, manageri si consumatori se soldeaza cu comportamente care afecteaza în mod negativ calitatea si care sporesc ineficienta. În cadrul sistemului traditional al sanatatii în Moldova, consumatorii beneficiau de servicii medicale gratis si exista foarte putina responsabilitate individuala vis-a-vis de sanatate. Institutiile medicale obtineau finantarea în baza numarului paturilor înregistrate oficial si în baza numarului angajatilor. Performanta, în termeni ce tin de productivitatea institutiilor, satisfactia pacientilor sau calitatea asistentei, nu era inclusa în ecuatia ce determina finantarea. Managerii puteau sa maximizeze bugetele spitalelor, prin raportarea unui numar cât mai mare posibil de paturi ocupate, si puteau sa minimizeze cheltuielile, prin internarea pacientilor care solicitau putina
vi
îngrijire. În cadrul acestui sistem, nu exista responsabilitate vis-a-vis de performanta. Modificarea stimulentelor, astfel încât actorii din sistemul sanatatii sa aduca la cote maxime calitatea si eficienta, constituie o prioritate fundamentala a reformelor.
15. GRM a început sa implementeze în regim pilot asigurarile medicale obligatorii, finantate din fondul de salarii, care sunt considerate drept strategie pentru mobilizarea resurselor suplimentare si drept catalizator al schimbarilor în cadrul sistemului. Exista o îngrijorare, ca introducerea unui impozit suplimentar, perceput din salarii, va reprezenta un contra-stimulent pentru crearea locurilor de munca si va oferi în continuare stimulente corupte pentru evaziunea fiscala. Suplimentar la aceasta, capacitatea institutionala limitata de gestionare a asigurarilor medicale poate diminua câstigurile potentiale, care pot fi obtinute în urma unor asemenea asigurari, si poate atrage în cadrul sistemului si mai multe stimulente corupte. O atentie deosebita urmeaza a fi acordata elaborarii si implementarii unor asigurari medicale eficiente, succesul carora va fi esential pentru a servi în calitate de catalizator al schimbarilor. 16. Restructurarea trebuie sa se axeze pe ameliorarea eficientei si satisfacerea necesitatilor medicale prioritare ale populatiei. Multe dintre schimbarile realizate pe parcursul ultimilor câtiva ani s-au axat pe reducerea cheltuielilor. Reducerea numarului de paturi, închiderea spitalelor si a altor institutii, concomitent cu abandonul sectorului de catre un numar foarte mare de angajati medicali, a obligat sectorul sa se ajusteze, prin reducerea cheltuielilor cu circa 50 la suta timp de patru ani. Cu toate acestea, restructurarea nu a fost structurata sau prioritizata. Reformele din faza a doua trebuie sa ofere solutii pentru aceste probleme, prin transformarea eficientei si valorii-contra-plata în forte motorii ale procesului.
Crearea noului sistem al sanatatii 17. Îmbunatatirea sistemului sanatatii va necesita schimbari fundamentale privind rolul Guvernului în calitate de supraveghetor, modul în care este finantat sistemul si organizarea procesului de prestare a serviciilor. Solutionarea problemelor respective va necesita, pe parcursul urmatorului deceniu, o viziune cuprinzatoare si comuna asupra schimbarilor institutionale necesare si asupra modificarilor în cadrul politicilor, în scopul atingerii obiectivelor tuturor reformelor în sanatate:
(i) Ameliorarea starii sanatatii (ii) Reducerea riscului financiar si (iii) Reactia îmbunatatita la asteptarile populatiei privind calitatea si accesul la servicii
Urmatorul compartiment prezinta în amploare problemele identificate în compartimentul precedent si prezinta cai specifice de actiune.
Schimbarea rolului Guvernului 18. Obtinerea unor rezultate mai bune în sectorul sanatatii depinde partial de o conducere eficienta din partea Guvernului, care poate fi realizata prin intermediul unei coordonari, consultari si comunicari îmbunatatite între ministere, agentii, niveluri ale Guvernului si populatie. Pentru ca MS sa-si asume un rol mai puternic de conducere si reglementare, sunt necesare urmatoarele actiuni:
vii
19. Întarirea rolului MS de reglementare si determinare a politicilor nationale în sfera sanatatii si de promovare a schimbarilor în cadrul sistemului. Pentru a îmbunatati capacitatea MS de a servi în calitate de supraveghetor adecvat al sectorului sanatatii, trebuie sa fie elaborat un plan national în sfera sanatatii, pe o perioada de cinci ani, cu un plan de actiuni detaliat. Rolurile si responsabilitatile respective ale MS si ale autoritatilor regionale în domeniul sanatatii necesita a fi definite. Sistemele informationale urmeaza a fi întarite, reglementari si mecanisme de certificare si licentiere trebuie sa fie create pentru tehnologia farmaceutica si medicala, instruirea medicala necesita îmbunatatiri, iar acreditarea si procesele de audit medical trebuie sa fie implementate în scopul asigurarii aplicarii standardelor de calitate. Schimbarile în curs de desfasurare vizând structura si functiile sistemului sanatatii vor necesita un proces exhaustiv de gestionare a schimbarilor, care sa includa o informare sporita despre reforme si trecerea la un sistem reformat. 20. Promovarea programelor de sanatate publica. Schimbarile în curs de desfasurare ale profilului epidemiologic necesita un sprijin reînnoit pentru programele eficiente de promovare a sanatatii, în vederea initierii modificarii stilului de viata si a comportamentului populatiei în Moldova, cu un accent aparte plasat pe maladiile evolvente TBC si HIV/SIDA.
Instituirea unei finantari durabile a sectorului sanatatii 21. Un sistem de finantare, care sa promoveze echitatea si sa amelioreze performanta, este esential pentru orice program de reforme în sectorul sanatatii. În cazul Moldovei, unde resursele sunt extrem de limitate, utilizarea eficienta a acestora este vitala în scopul realizarii obiectivelor de reforma a sectorului sanatatii. Domeniile în care Guvernul trebuie sa-si concentreze eforturile includ cele de mai jos: 22. Elaborarea strategiilor de finantare pentru a spori echitatea si a promova accesul universal. Alocarea mijloacelor trebuie sa reflecte prioritatile din sectorul sanatatii. 23. Implementarea asigurarilor medicale nationale. Suplimentar utilizarii asigurarilor medicale în scopul majorarii nivelului de resurse, un motiv forte pentru introducerea asigurarilor este faptul ca acestea vor servi în calitate de catalizator al schimbarilor. 24. Îmbunatatirea autonomiei si gestionarii financiare. Pâna acum, sectorul public nu a fost capabil sa transpuna economiile obtinute dupa restructurare într-o ameliorare a accesului, a calitatii si eficientei, din motivul unei stabiliri necorespunzatoare a prioritatilor si din motivul gestionarii financiare nesatisfacatoare. Guvernele locale trebuie sa învete sa-si gestioneze resursele pentru a obtine o valoare-contra-plata mai buna. 25. Introducerea unor mecanisme noi de remunerare a prestatorilor. Mecanismele de remunerare a prestatorilor de servicii medicale înseamna natura contractelor si a relatiilor financiare între organizatiile platitoare si prestatori si între administratiile regionale si institutiile respective. Mecanismele de plata cu stimulente pentru o performanta îmbunatatita ar include remunerarea prestatorilor în baza serviciilor si rezultatelor obtinute.
viii
Îmbunatatirea organizarii si prestarii serviciilor 26. În pofida schimbarilor importante care au avut loc pe parcursul ultimilor cinci ani, sunt necesare schimbari si în continuare, pentru ca accentul sa fie plasat pe prestarea unor servicii adecvate, la timpul oportun, si oferite persoanelor corespunzatoare. Elementele principale ale strategiei pentru reorganizarea retelei de asistenta medicala includ: 27. Întarirea asistentei medicale primare. Centrele medicinii de familie trebuie sa fie responsabile pentru sanatatea generala a persoanelor cu traiul într-o regiune definita si persoanele trebuie sa dispuna de posibilitatea de a-si alege prestatorul preferat în cadrul centrului. Pachetul de servicii ce urmeaza a fi oferite la acest nivel trebuie sa fie definit cu claritate, iar în scopul prestarii serviciilor respective trebuie sa existe resurse umane, capacitate tehnica si fizica.
28. Restructurarea continua a sectorului. Eforturile de reducere a dimensiunilor sectorului trebuie sa fie însotite de eforturi continue pentru rationalizarea cheltuielilor si îmbunatatirea alocarii resurselor. Economiile generate în urma restructurarii trebuie sa ramâna în cadrul sectorului sanatatii si urmeaza a fi disponibile în vederea ameliorarii calitatii si accesului. 29. Promovarea ulterioara a descentralizarii conducerii. Descentralizarea responsabilitatii si autoritatii manageriale este esentiala pentru ameliorarea eficientei si calitatii serviciilor medicale si a reactiei de raspuns vis-a-vis de consumatori. 30. Îmbunatatirea conducerii si a deprinderilor de gestionare financiara, precum si a instruirii medicale. Îmbunatatirea ulterioara a eficientei si calitatii va depinde de elaborarea unui cadru de manageri profesionisti bine instruiti în sectorul public si cel privat. Instruirea medicala urmeaza a fi revazuta, pentru a instrui personalul medical sa ofere asistenta mai eficienta. 31. Reabilitarea infrastructurii, prezenta medicamentelor si a echipamentului si îmbunatatiri capitale. Dupa cum s-a mentionat, multe centre de asistenta medicala în Moldova dispun de echipament învechit, sau duc lipsa de medicamente esentiale.
ix
Concluzii
32. Problema reala cu care se confrunta mandatarii nu consta în a raspunde la întrebarea “ce?”, dar mai curând la întrebarea “cum?”. Exista în consens raspândit referitor la problemele principale si recomandarile cu privire la politici, dar progresul ramâne a fi lent. Acest raport prezinta o strategie detaliata si un plan cu termeni- limita în scopul solutionarii problemelor care ameninta sectorul sanatatii în Moldova. Trebuie sa se ajunga la un consens privind pasul reformei si prioritatile pentru investitii în urmatoarea perioada de cinci-zece ani.. 33. O cerinta-cheie pentru obtinerea succesului eventual este ca mandatarii sa elaboreze o viziune comuna vis-a-vis de sistemul reformat. Multe reforme în sanatate au fost limitate de viziunile divergente ale partilor interesate si tehnicienilor privind viitorul sistemelor proprii de asistenta medicala. Coordonarea îmbunatatita pe parcursul ultimilor câtiva ani a permis realizarea unui progres important spre instituirea unui cadru coerent si consecvent pentru reforma. Totusi, elaborarea în continuare a unei viziuni comune va constitui un element decisiv în raport cu implementarea reformei sistemului sanatatii. 34. O influenta fundamentala la elaborarea unui cadru coerent pentru reforma va include clarificarea si promovarea unui rol schimbat al Guvernului în cadrul sistemului reformat al sanatatii. Pe viitor, Guvernul trebuie sa asigure faptul ca întregul sistem al sanatatii este structurat astfel, încât sa- i ofere populatiei acces la servicii medicale eficiente din punct de vedere al costurilor, în loc sa se axeze pe prestarea directa a tuturor serviciilor medicale. Aceasta va necesita îmbunatatirea coordonarii institutiilor existente în sectorul public, asigurarea unei finantari suficiente, crearea relatiilor de parteneriat cu sectorul privat si ameliorarea consecventei stimulentelor la toate nivelurile sistemului. Acest rol de conducere al Guvernului va deveni tot mai important în contextul unui sistem care are drept obiectiv acordarea accesului universal si a unui cadru financiar unificat si durabil. În acelasi timp, reformele în curs de desfasurare trebuie sa continue în domeniile descentralizarii, crearii functiei de achizitionare, sporirii rolului consumatorilor si al comunitatii, reducerii inechitatilor la alocarea resurselor si îmbunatatirii stimulentelor pentru prestatori în vederea obtinerii unei valori-contra-plata sporite. 35. Pe scurt, schimbarile în organizare si finantare vor avea o importanta globala pentru a solutiona necesitatile schimbatoare ale populatiei si pentru a oferi o valoare-contra-plata mai mare în sectorul sanatatii. Cei patru factori care vor fi esentiali în scopul obtinerii unor rezultate mai bune în sector includ:
?? În primul rând, obiectivul de a obtine acces universal la servicii trebuie sa fie realizat.
Sistemul sanatatii trebuie sa evolueze pentru a putea asigura protectia întregii populatii a Moldovei contra riscurilor asociate pachetului de servicii specific, limitat, care a fost determinat reiesind din resursele existente în sector. Toate serviciile pentru toate persoanele nu pot fi obtinute la mai putin de 10 dolari pe cap de locuitor pe an si alegeri dificile vor trebui sa fie facute pentru a garanta accesul la serviciile de baza si pentru a asigura accesul categoriilor de risc ale populatiei la serviciile specifice. Vor fi necesare schimbari în finantare si în mecanismele de remunerare a prestatorilor, în vederea atingerii obiectivului respectiv.
x
?? În al doilea rând, schimbarile în modelul asistentei medicale trebuie sa se axeze pe promovarea unui sistem mai puternic de asistenta primara, introducerea unor tehnici medicale moderne, cu schimbari corespunzatoare în curriculum-ul institutiilor de instruire în domeniul medicinii, promovarea unor tehnologii eficiente din punct de vedere al costurilor si includerea beneficiilor potentiale, care pot fi oferite de prestatorii din sectorul privat. Aceasta trebuie sa se realizeze în tandem cu reducerea riscurilor asociate unui sector privat lipsit de reglementare sau cu o reglementare insuficienta. Pe lânga aceste schimbari, rolul Guvernului va trebui sa se modifice, pentru a remedia esecurile de pe piata si a îmbunatati supravegherea în sector.
?? În al treilea rând, rationalizarea infrastructurii în scopul îmbunatatirii calitatii si
eficientei ramâne a fi un obiectiv fundamental pentru reformele ulterioare. Reducerea capacitatii excesive trebuie sa se axeze pe crearea centrelor de excelenta în câteva spitale si pe utilizarea unei combinatii între concurs vizând resursele limitate si decizii la nivel central pentru reducerea infrastructurii spitalicesti la un nivel corespunzator.
?? În al patrulea rând, pacientii si comunitatile vor trebui sa participe activ pentru a
îmbunatati responsabilitatea în cadrul sistemului, pentru a identifica masuri sup limentare în vederea finantarii asistentei medicale, a corecta problemele ce tin de platile neoficiale, care exista actualmente, si a schimba accentul în planificare de la modelul bazat pe oferta la un model bazat pe populatie, care aloca resurse conform necesitatilor medicale si nu conform contributiilor.
1
Introducere
36. Sectorul sanatatii în Moldova se afla la o rascruce. În lumina crizei financiare cu debutul în 1998, sectorul public a suferit reduceri fara precedent a cheltuielilor si o scurgere de personal medical profesionist, astfel fiind afectate calitatea si accesul la asistenta medicala. În acelasi timp, starea sanatatii populatiei se afla într-un declin considerabil începând cu 1990, populatia în etate solicitând un volum mai mare de servicii medicale si cheltuieli sporite în sector, în special în ceea ce priveste maladiile cauzate de modul de viata.
37. Prin urmare, autoritatile din sectorul sanatatii au întreprins pasi importanti în vederea reducerii dimensiunilor sectorului sanatatii, micsorând infrastructura si cheltuielile auxiliare si aprobând un cadru de finantare pentru transferul resurselor de la sectorul spitalicesc catre asistenta medicala primara. Guvernul, municipiul Chisinau si autoritatile regionale în domeniul sanatatii au realizat deja pasi concreti în acest sens, inclusiv:
(i) Numarul total al spitalelor s-a redus de la 253 la 65; (ii) Numarul paturilor în spitale s-a micsorat cu 50 la suta; (iii) Dispensarul Republican Medical-Sportiv a fost închis; (iv) Spitalul Municipal nr. 2 a fost închis; (v) Dispensarul Narcologic Municipal a fost comasat cu Dispensarul Narcologic
Republican; (vi) Mai mult de 100 institutii auxiliare au fost închise; (vii) Consolidarea serviciilor în spitalele republicane si în spitalele municipiului Chisinau
a continuat, prin adoptarea unui decret referitor la reducerea a 90 paturi în cadrul Spitalului Republican de Traumatologie si a 65 paturi în cadrul Spitalului de Copii. Suplimentar, transferul a 70 paturi de la serviciile Spitalului de Copii catre Centrul Mamei si a Copilului va permite închiderea unei cladiri.
38. În pofida acestui progres, exista o agenda cuprinzatoare nefinalizata. Pentru a solutiona problemele întâmpinate, Guvernul si-a asumat angajamentul sa sprijine cu fermitate procesul reformei, care a debutat la nivel regional, prin implementarea programului de restructurare a sistemului national de asistenta medicala. Programul respectiv se axeaza pe patru piloni de baza: (a) întarirea retelei de asistenta medicala primara; (b) îmbunatatirea alocarii resurselor pentru a asigura o directionare mai echitabila si eficienta a resurselor destinate asistentei medicale; (c) restructurarea sistemului sanatatii la nivel national si regional si (d) consolidarea calitatii personalului din sectorul sanatatii.
39. Un progres continuu în aceste domenii si introducerea unor pasi suplimentari vor fi esentiale pentru obtinerea succesului programului de reforma a sectorului sanatatii si pentru capacitatea Guvernului de face fata provocarilor mentionate mai sus. Sistemul sanatatii va trebui sa sufere modificari în vederea eliminarii tiparului evolvent al maladiilor cauzate de modul de viata si în vederea solutionarii problemelor existente. Schimbarile în organizare si finantare vor deveni fundamentale pentru a satisface necesitatile aparute ale populatiei si a oferi o valoare-contra-plata sporita în cadrul sectorului.
2
40. Viziunea pe termen lung asupra sistemului reformat trebuie sa se bazeze pe: (i) consolidarea initiativelor existente, (ii) introducerea unor schimbari ulterioare în structura organizatorica a sectorului, (ii) introducerea schemelor de finantare pentru retribuirea prestatorilor si (iv) întarirea sistemelor de organizare, gestionare si prestare. Câteva dintre aceste probleme sunt deja în curs de a fi solutionate, prin intermediul initiativelor Guvernului. Altele, precum este problema asigurarilor suplimentare si rolul specific al cumparatorilor din teritoriu, ramân a fi o parte constituenta a agendei nefinalizate. Caracteristicile principale ale sistemului vor necesita ca:
(i) Sa fie definit si accesibil pentru întreaga populatie un pachet de servicii medicale
esentiale, indiferent de organizatia care acorda serviciul. (ii) Sa fie redirectionat rolul Guvernului, pentru a asigura ca întregul sistem al
sanatatii este structurat spre a oferi asistenta eficienta din punct de vedere al costurilor si pentru a garanta livrarea bunurilor publice.
(iii) MS sa-si creeze capacitatea pentru acreditarea prestatorilor publici si privati, în
corespundere cu standardele si criteriile minime de prestare a serviciilor. (iv) Fondul Universal de Asigurari Medicale sa fie lansat pe plan national în ianuarie
2004, sa beneficieze de resurse de la toate sursele (Guvern, patroni si angajati) si sa transfere resursele catre agentiile teritoriale de achizitii (functionând în calitate de filiale ale Casei Nationale de Asigurari Medicale).
(v) Alocarile de la asigurari sa se realizeze în baza calculelor pe cap de locuitor,
ajustate la riscuri, si casa de asigurari sa contracteze îngrijirea spitaliceasca si serviciile specialistilor de la spitalele republicane si prestatorii privati.
(vi) Cumparatorii din teritoriu sa suporte riscul prestarii serviciilor si sa fie stabilite
reguli pentru remedierea esecurilor de pe piata. (vii) Mai apoi, cumparatorii din teritoriu sa contracteze de la prestatorii asistentei
medicale primare (AMP), în baza calculelor pe cap de locuitor, ajustate la riscuri, si sa achizitioneze servicii spitalicesti în baza numarului de cazuri si a indicatorilor de performanta privind calitatea, satisfactia utilizatorilor si schimbarile organizatorice.
(viii) Sa existe capacitate de supraveghere adecvata pentru a asigura ca serviciile sunt
prestate în mod adecvat si ca regulamentele sunt respectate. (ix) Sa fie create mecanismele pentru a asigura accesul la servicii (secundare si
tertiare), suplimentar celor definite în pachetul de servicii medicale esentiale. (x) Sa existe o piata voluntara pentru asigurari suplimentare vizând comoditati
extinse, asa precum sunt saloanele individuale, televizoarele si telefoanele.
3
41. Acest raport prezinta problemele respective si descrie optiunile pe care Guvernul le poate utiliza în vederea implementarii politicilor în contextul vizat. Raportul constituie încununarea mai multor ani de dialog între Guvern si Banca, care are drept scop îmbunatatirea performantei sistemului sanatatii. Dialogul a fost initiat, axându-se pe necesitatea restructurarii sistemului sanatatii în conditiile crizei financiare, ameliorarii accesului la serviciile medicale pentru cei pauperizati si instituirii unui cadru de reglementare. 42. Obiectivele raportului sunt de a analiza provocarile întâmpinate de sectorul sanatatii în Moldova si de a promova în continuare discutiile cu privire la politici despre strategiile potentiale, în scopul solutionarii problemelor din sector. În acest context, raportul reflecta experienta internationala relevanta, precum si discutiile în curs de desfasurare asupra politicilor în Moldova. Raportul dat se axeaza pe îmbunatatirea situatiei financiare, organizatorice si administrative în sectorul sanatatii, relevând, în acelasi timp, realitatile principale din domeniu si problemele ce tin de sanatatea publica. Aceasta modalitate de abordare se bazeaza pe teoria deja demonstrata, ca solutiile rationale ale problemelor respective, incluzând stimulentele adecvate si cadrele reglementatorii, trebuie sa conduca spre îmbunatatirea sistemului sanatatii. 43. În contextul dat, documentul încearca sa analizeze situatia curenta în sectorul sanatatii, sa identifice problemele nesolutionate prezente în tara si sa propuna un set de recomandari, scopul carora este de a ameliora eficienta, calitatea si eficacitatea sectorului sanatatii. Primul compartiment al raportului cuprinde introducerea. Al doilea compartiment ofera o sinteza exhaustiva a situatiei în sectorul sanatatii, accentuând performanta, structura, finantarea si problemele nesolutionate. Cel de-al treilea compartiment identifica provocarile principale. Al patrulea compartiment le ofera mandatarilor recomandari în scopul îmbunatatirii performantei si elaborarii unui program întru realizarea progresului continuu. Ultimul compartiment încearca sa prioritizeze unele actiuni recomandate si elaborarea instrumentelor.
4
Sinteza situatiei în sectorul sanatatii
Rezultatele si factorii de risc în sectorul sanatatii
44. În anul 1995, Moldova se afla în pragul unei crize care ameninta sectorul sanatatii. Speranta de viata era în declin, infectiile cu transmitere sexuala aproape atingeau proportii epidemice si circa 50 la suta din numarul populatiei nu puteau beneficia de îngrijirea medicala necesara, datorita situatiei în sector. Pe parcursul acelei perioade, speranta de viata a scazut cu doi ani, mortalitatea materna s-a majorat pâna la cota de 50 decese la 100 000 populatie, mortalitatea cauzata de bolile infectioase s-a majorat de la 10,8 pâna la aproximativ 18 decese, iar incidenta sifilisului a sporit de la 10 la peste 200 de cazuri. 45. De la mijlocul anilor 1990, Moldova a realizat un progres stabil spre schimbarea în sens opus a declinului în speranta de viata si spre restabilirea starii sanatatii la cotele prezente anterior crizei economice. Schimbarile cele mai remarcabile s-au realizat în raport cu speranta de viata, care s-a majorat de la 65,9 ani în 1995 la 67,4 ani în 2000, si incidenta sifilisului, care s-a redus de la peste 200 la 89 cazuri la 100 000 populatie. În acelasi timp, mortalitatea materna a scazut de la 50 decese în 1994 pâna la 27 la 100 000 în 1998. Mortalitatea infantila s-a micsorat de la 22 decese la 1 000 nasteri vii în 1994 la 18 în 1998, rata mortalitatii standardizate s-a redus de la 1 613 decese la 100 000 populatie în 1995 la 1 456 în 1999, iar incidenta tuberculozei s-a diminuat de la 68 cazuri la 100 000 populatie în 1998 la 61 cazuri în 1999.1
Tabelul 1. Compararea starii sanatatii
Indicator Moldova
(2000)
ECE (1997)
CSI (1997/98)
Europa (1998)
Speranta de viata 67,4 71,5 65,7 73,6 -Barbati 63,7 - 61,6 69,6 -Femei 71,0 - 69,7 77,6 Mortalitatea infantila la 1 000 nasteri vii 18,3 13,8 18,9 11,1 Mortalitatea materna 27,1 14,8 39,8 19,0 Rata mortalitatii standardizate, toate cauzele 1 132,8 1 117,0 1 008,6 961,0 Rata mortalitatii standardizate, boli cardiovasculare 632,0 - 502,3 476,0 Rata mortalitatii standardizate, boli ale tractulu i digestiv 103,4
50,0 45,8 38,0
Incidenta tuberculozei la 100 000 populatie 60,9 - 76,6 40,4 Incidenta SIDA la 100 000 populatie 0,1 - - 1,4 Sursa: Baza de date HFA OMS. Rata mortalitatii standardizate la 100 000 populatie.
1 Studiile efectuate de UNICEF indica faptul ca statistica oficiala pentru mortalitate este foarte precisa si ca ratele vaccinarii si ratele acoperirii sunt precise în limitele unei marje de erori de 10 procente.
5
46. În pofida acestor îmbunatatiri, sistemul în Moldova continua sa ramâna cu mult în urma rezultatelor obtinute în alte tari Europene. Tabelul 1 ofera o comparatie între mediile indicatorilor-cheie în Moldova si mediile altor tari din Europa, Europa Centrala si de Est (ECE) si CSI. În majoritatea cazurilor, rezultatele pentru Moldova sunt cel putin cu 50 la suta mai rele decât media Europeana. Chiar si comparativ cu alte tari CSI si alte tari cu venituri similare pe cap de locuitor, Moldova ramâne a fi în urma la toate categoriile, mai putin în raport cu speranta de viata, mortalitatea infantila si materna. Moldova se claseaza pe locul trei de la coada între toate tarile Europei si CSI în raport cu incidenta cancerului de sân si intestinal, exceptie constituind Armenia si Lituania. Moldova trebuie sa depuna eforturi considerabile pentru a atinge Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (ODM). Scopurile si datele de baza sunt prezentate în Anexa 1, Tabelul 1. La cotele curente, Moldova are foarte putine sanse de a atinge patru dintre cele opt ODM: mortalitatea materna, alimentarea, mortalitatea infantila si HIV/SIDA. Dat fiind rolul central al sectorului sanatatii în vederea realizarii acestor obiective, ODM trebuie sa devina un element fundamental al strategiilor nationale elaborate de MS.
47. Sistemul sanatatii se confrunta cu o problema complexa suplimentara, ca profilul epidemiologic dublu, caracterizat prin maladii ale tarilor sarace, asa ca bolile infectioase, precum si maladii ale tarilor dezvoltate, asa cum sunt cancerul si bolile cardiovasculare, prezinta o provocare serioasa în climatul Moldovei, care este constrâns din punct de vedere al resurselor.
48. Cauzele principale ale deceselor în Moldova sunt maladiile care implica sistemul vascular (inclusiv accidentele vasculare), infectiile tractului gastrointestinal, conditiile ‘externe’ (inclusiv accidentele), bolile cu caracter malign si cele ale sistemului respirator. Comparativ cu toate celelalte republici ale fostei Uniuni Sovietice, Moldova are cea mai înalta rata de mortalitate în raport cu bolile digestive si a doua cea mai înalta rata a mortalitatii standardizate din cauza accidentelor vasculare. Mai mult decât atât, ratele decesului din motivul bolilor vasculare si a celor cu caracter malign sunt cu mult mai înalte decât cele din Europa de Vest. 49. Saracia, alcoolul si tutunul sunt factorii-cheie care determina starea sanatatii majoritatii locuitorilor Moldovei. Morbiditatea si mortalitatea datorata acestor factori reprezinta o povara considerabila asupra societatii si economiei. Exista câteva eforturi în curs de desfasurare pentru introducerea programelor de prevenire în scopul gestionarii sau reducerii acestor factori de risc. În tandem cu factorii de risc respectivi, Moldova se confrunta cu o povara sporita datorata maladiilor TBC si HIV/SIDA.
50. Epidemia TBC a crescut constant pe parcursul ultimului deceniu. Aceasta se datoreaza deteriorarii conditiilor economice si sociale, care sporesc susceptibilitatea la maladii si reduc accesul la asistenta medicala. Alti factori care contribuie sunt identificarea incorecta a tratamentului pacientilor cu tuberculoza, precum si insuficienta unor medicamente eficiente contra tuberculozei. Conform statisticii oficiale, incidenta TBC s-a majorat cu 53 procente pe parcursul anilor 1990, tendinta respectiva crescând si mai mult în ultimii doi ani. De la 62 cazuri la 100 000 populatie în anul 1999, incidenta TBC s-a majorat la 82 cazuri la 100 000 populatie în prima jumatate a anului 2001. Potrivit opiniei expertilor, incidenta actuala este cu mult mai mare, circa 120 cazuri la 100 000 populatie în 2001. Faptul în cauza plaseaza Moldova în categoria tarilor cu o povara mare de TBC. Rata moralitatii TBC s-a majorat aproape de patru ori în perioada anilor 1990-2001. La 44 procente, rata detectarii cazurilor, masurata prin intermediul microscopiei de frotiu, ramâne a fi la o cota joasa, conform standardelor Organizatiei
6
Mondiale a Sanatatii (OMS). Detinutii constituie grupul cu cel mai înalt risc, incidenta TBC fiind de 6 procente, adica de 50 ori mai mare decât media pe tara. În cazul în care nu vor exista interventii, epidemia TBC se va înrautati, în particular atunci când HIV/SIDA va deveni raspândita, dat fiind ca TBC este cea mai frecventa infectie oportunista a HIV/SIDA.
51. În acelasi timp, epidemia HIV/SIDA capata proportii dupa o perioada de prevalenta foarte mica. La fel ca si în cazul altor tari-membru ale CSI, HIV/SIDA a fost mentinuta la o cota foarte joasa (prevalenta mai mica de 0,001 procente) pe parcursul primilor zece ani ai epidemiei (1987-1996). Totusi, începând cu mijlocul anilor 1990, a avut loc un salt în ceea ce priveste infectiile HIV. Prevalenta HIV/SIDA s-a majorat de atunci mai mult de 25 ori, pentru a atinge nivelul de 0,2 la suta în rândurile adultilor din grupul de vârsta cuprins între 15-49 ani, fiind clasata pe locul patru în spatiul CSI. Catre finele anului 2001, numarul persoanelor cu HIV/SIDA (PSIDA) în tara constituia 5 500, conform calculelor UNAIDS/OMS (statistica oficiala indica o prevalenta totala de circa 1 700 persoane). În absenta unor interventii eficiente, prevalenta HIV/SIDA poate atinge 1,9 procente catre începutul anului 2011. 52. Exista legaturi importante epidemiologice si de tratament clinic între cauzele principale ale morbiditatii si mortalitatii în Moldova. Suplimentar unei întoarceri a investitiilor în prevenirea si tratamentul clinic al cazurilor de TBC si HIV, multe maladii cronice, asa ca hipertensiunea la bolile cardio- si cerebrovasculare, sunt, de asemenea, direct legate de mortalitatea majora. O mare parte a acestor boli pot fi detectate si practic totalmente tratate de catre medicii generalisti (MG). Alte exemple includ: (a) multe aspecte ale bolii de cord ischemice sunt tratabile de catre MG; (b) gastrita este un rezultat raspândit al excesului în consumul de alcool si este adecvata spre a fi tratata de MG. Incidenta poate fi redusa cu mult, prin intermediul unei instruiri corespunzatoare în sfera sanatatii. (c) Ulcerele digestive, care sunt asociate unui exces în consumul de alcool si tutun, sunt deseori detectabile si tratabile de MG si (d) o mare parte a starilor tractului respirator (de exemplu: infectiile, astma), multe dintre ele fiind, de asemenea, asociate consumului de tutun, sunt detectate si tratate cu usurinta de MG.
53. Pe lânga provocarile prezentate de elaborarea unor strategii eficiente pentru remedierea profilului epidemiologic dublu, evolvent, exista necesitatea de a confrunta diferentele regionale vaste vis-a-vis de rezultatele în sectorul sanatatii. Tabelul 2 accentueaza rezultatele principale în sanatate dupa regiune. Desi mortalitatea infantila în Chisinau depaseste putin 18 decese la 1 000 nasteri vii, în Tighina sunt prezente niveluri de circa 30 la suta, ceea ce este mai mult decât media nationala si de doua ori mai mult decât cota de 12 decese la 1 000 nasteri vii în Gagauzia. Variatii similare exista în rata globala a mortalitatii standardizate si categoriile principale, subliniind variatiile între regiuni.
7
Tabelul 2. Distribuirea regionala a indicatorilor-cheie în sectorul sanatatii
Sursa: Institutul de Management al Sanatatii Publice în Moldova si calculele autorului (în majoritatea cazurilor anul utilizat a fost 2000).
54. Multe regiuni ale tarii si multe categorii ale populatiei continua sa se confrunte cu o povara mare de maladii provenite de la boli infectioase si parazitare, care sunt caracteristice tarilor în curs de dezvoltare. Defalcarea sistemului de sanatate publica a slabit capacitatea de a reactiona la problemele date, iar lipsa de medicamente a înrautatit situatia. În acelasi timp, o mare parte a populatiei se confrunta cu un profil epidemiologic al unei tari dezvoltate, majoritatea bolilor fiind produse de maladii cronice, asa ca bolile cardiovasculare, cancer si accidente, precum si cu pericolul evolvent al TBC si HIV/SIDA. 55. Populatia în etate si slabiciunile structurale ale asistentei medicale primare numai vor amplifica provocarile cauzate de profilul epidemiologic evolvent. Estimarile Bancii pentru urmatorii zece ani indica faptul ca populatia cu vârsta peste 60 ani, actualmente doar 15 la suta din populatie, va atinge nivelul de 18 procente, astfel majorând povara asupra serviciilor medicale.
56. În acelasi timp, pe parcursul ultimilor câtiva ani, s-a produs o migratie substantiala în rândurile tinerilor si a populatiei active si exista probabilitatea ca cei în etate vor constitui, de fapt, un procent mai mare al populatiei, decât indica statistica oficiala.2 Combinatia dintre acesti factori va spori cererea pentru serviciile medicale, precum si complexitatea asistentei necesare pentru a face fata profilului epidemiologic evolvent. În conditiile unor resurse limitate, oricare strategie va trebui sa investeasca într-un sistem de medicina publica mai puternic si sa includa modalitati de abordare inovatoare pentru stimularea programelor de prevenire si promovare, care vor conduce spre o responsabilitate individuala sporita în vederea prevenirii maladiilor cronice.
2 Estimari ale numarului populatiei PNS. Efectul dedus provocat de migratie este atribuit în întregime autorului.
8
Sistemul de asistenta medicala
57. Moldova se misca în directia unei structuri guvernamentale descentralizate pe parcursul ultimilor ani. Deseori, descentralizarea este identificata drept elementul-cheie pentru îmbunatatirea eficientei si reactiei de raspuns a sistemului sanatatii, prin atribuirea functiei de luare a deciziilor nivelurilor de conducere care pot identifica si reactiona mai bine la necesitatile medicale ale populatiei. Constitutia si Legea cu privire la organizarea teritorial-administrativa le confera un statut juridic unitatilor teritorial-administrative, iar Legea cu privire la sistemul si procesul bugetar le confera autonomie fiscala bugetelor locale. În ceea ce priveste sectorul sanatatii, responsabilitatea a fost atribuita la nivel regional3, competenta carora include gestionarea retelei de asistenta medicala. Totusi, o mare parte a infrastructurii ramâne în a fi în responsabilitatea autoritatilor municipale. Rolul specific al ARS si al autoritatilor municipale nu este clar si, astfel, capacitatea de a obtine o performanta eficienta este limitata. 58. În luna iulie 1999, Parlamentul a adoptat Legea organica cu privire la finantele publice locale, care stabileste regulile pentru împartirea veniturilor, atribuirea responsabilitatilor vis-a-vis de cheltuieli, transferuri, accesul si mandatele de împrumut ale guvernelor locale, executarea bugetului si sistemul regional trezorerial. Aceste decizii legislative au constituit pasi majori în vederea realizarii schimbarilor institutionale relevante si au instituit o structura juridica solida întru sprijinul descentralizarii de proportii. Cu toate acestea, o implementare satisfacatoare a schimbarilor intentionate nu a avut loc deocamdata si poate necesita o perioada considerabila de timp. 59. Reformele s-au axat pe evidentierea rolului Guvernului în termeni financiari, dar au omis alte aspecte importante ce tin de remedierea esecurilor de pe piata si identificarea domeniilor critice, în care interventia Guvernului este necesara pentru a îmbunatati starea sanatatii, eficienta si calitatea în cadrul sistemului. 60. Un cadru exhaustiv pentru reforma administratiei publice trebuie sa plaseze accentul pe patru dimensiuni principale ale gestionarii publice. În primul rând, aspectele financiare vizând constrângerile bugetare si elaborarea unor cadre bugetare pe termen mediu si lung într-un context bazat pe performanta. Cea de-a doua dimensiune se refera la elaborarea unui sistem axat pe client, în care autoritatile publice sa introduca mecanisme specifice în vederea sporirii participarii comunitatii si alegerilor pacientilor. Cel de-al treilea domeniu tine de îmbunatatirea proceselor de afaceri interne, asa cum sunt programele continue de ameliorare a calitatii. Domeniul final vizeaza instruirea si dezvoltarea, în care Guvernul acorda o atentie îmbunatatirii deprinderilor practice ale prestatorilor si consolidarii capacit atii resurselor umane de a reactiona la necesitatile populatiei pentru asistenta medicala. 61. În loc de a crea un sistem al sanatatii care sa se axeze pe cele patru dimensiuni, reformele s-au concentrat practic în exclusivitate în jurul primei dimensiuni, adica în jurul finantarii. Prin atribuirea responsabilitatii în mod nediscriminant autoritatilor locale, fara introducerea mecanismelor pentru ameliorarea responsabilitatii, reformele administratiei publice au slabit
3 De la momentul elaborarii raportului, administratia locala în Moldova a fost descentralizata în continuare. Tara a fost reorganizata în 32 raioane.
9
rolul MS si a devenit neclar modul în care elaborarea politicilor, stabilirea prioritatilor si responsabilitatea urmeaza a fi implementate în cadrul sistemului. Functiile-cheie privind reglementarea conditiilor sanitare nu au fost identificate si divizate cu claritate între nivelurile centrale si cele regionale. Situatia data este înrautatita de lipsa definirii unei viziuni clare asupra modului în care sistemul trebuie sa separe functiile de finantare, achizitionare, gestionare si prestare a serviciilor între prestatorii centrali, regionali si locali. 62. Efectul descentralizarii fiscale ofera optiuni importante în vederea îmbunatatirii situatiei în sectorul sanatatii. Totusi, studiile recente indica faptul ca pentru a îmbunatati situatia, trebuie sa existe conditii premergatoare importante. Un studiu recent efectuat de catre Robalino (2000) a determinat urmatoarele rezultate în raport cu descentralizarea fiscala 4. În primul rând, descentralizarea fiscala sporita este deseori asociata cu o rata mai mica a mortalitatii. În al doilea rând, beneficiile de la descentralizarea fiscala sunt de o importanta deosebita pentru tarile sarace. În al treilea rând, efectele pozitive ale descentralizarii fiscale asupra ratelor mortalitatii infantile sunt mai mari în climatele institutionale cu dreptur i politice solide. În al patrulea rând, descentralizarea pare a fi un mecanism pentru ameliorarea rezultatelor ce tin de sanatate în mediile cu un nivel sporit al coruptiei. În al cincilea rând, mediile cu niveluri înalte de fractionare etno- lingvistica au tendinta de a reduce beneficiile descentralizarii fiscale. 63. Pe scurt, succesul descentralizarii necesita o conducere puternica din partea Guvernului. Guvernul central trebuie sa poata influenta politicile locale si implementarea lor, fara a compromite luarea deciziilor la nivel local, care constituie sursa preconizata a multor beneficii în cadrul unui sistem descentralizat. Citându- l pe Guldner: “Descentralizarea fara un sens al directiei pare sa submineze eficienta sistemului sanatatii”.
4 D. Robalino, O. Picazo, A. Voetberg. “Descentralizarea fiscala îmbunatateste rezultatele în sectorul sanatatii? Dintr-o analiza a mai multor tari.”, Document al Bancii Mondiale, 2000.
10
Figura 1: Reteaua de prestare a asistentei medicale
Ministerul Educatiei
Ministerul Sanatatii
Guvernul federal
Institute republicane
Universitatile de medicina
Felcer
Sectoare
Autoritatea regionala în
dom. sanatatii
Alte centre medicale
Centru de asistenta primara
Spital
Prestatori privati
Populatie Pacienti
Autoritatea locala
regionala
Buget Subv. buget.
Subv. buget.
Buget
Buget de persoana
Buget de persoana
Buget
Impozite
Buget
Buget pentru
programele nationale
Din propr. buzunar
Din propr. buzunar
Din propr. buzunar
Servicii
Servicii
Servicii
11
Reteaua de asistenta medicala 64. Figura 1 indica institutiile principale si explica modul în care fondurile si pacientii se încadreaza în sistem. Exista trei probleme-cheie care caracterizeaza sistemul sanatatii în Moldova. 65. În primul rând, organizarea si finantarea sistemului sunt divizate conform nivelului de asistenta. Asistenta medicala primara si secundara, inclusiv specialistii si spitalele, reprezinta sfera de competenta a autoritatilor regionale în domeniul sanatatii (ARS). Infrastructura, finantarea si responsabilitatea pentru întretinerea acestor servicii au fost transferate regiunilor, ca parte componenta a reformelor teritorial-administrative realizate în anul 1998, si prin intermediul Legii cu privire la finantele publice locale, promulgata în anul 1999. Desi MS detine responsabilitatea globala pentru sanatatea populatiei, ARS au un rol substantial la executarea politicilor în sfera sanatatii. Asistenta tertiara, sau spitalele cu specializare înalta si institutele de medicina publica, sunt gestionate direct de catre MS si finantate prin bugetul MS. Institutiile publice gestionate de MS si ARS sunt deschise pentru public, fara careva domenii de actiune sau categorii definite ale populatiei.
66. În al doilea rând, pe lânga MS si guvernele locale, Parlamentul, Ministerul Finantelor (MF) si cabinetul detin un rol important la aprobarea politicilor în domeniul sanatatii. Desi MS este responsabil pentru elaborarea si implementarea politicilor în sfera sanatatii, autonomia limitata a MS restrictioneaza capacitatea sa de a elabora si adopta politici în domeniu fara consimtamântul agentiilor respective. 67. În final, exista un al treilea element al sistemului, care ofera servicii de asistenta medicala în paralel cu serviciile principale de stat organizate si finantate de catre MS si ARS. Alte institutii care ofera asistenta unor categorii specifice de persoane includ: Ministerul Transporturilor, Calea Ferata si Aviatia Civila, Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Apararii, Consiliul pentru Securitate, Asociatia Sindicatelor si Cancelaria de Stat. Suplimentar la aceasta, Ministerul Educatiei (ME) este implicat în procesul instruirii medicale la nivel universitar. Aceste institutii functioneaza în contextul cadrului de politici stabilit de catre MS în sfera sanatatii, însa ofera propria finantare si gestionare pentru institutiile date. Acest al treilea element contribuie la fragmentarea sistemului si creeaza si mai multe dificultati la implementarea reformei sistemului, dat fiind ca institutiile date trateaza categorii de persoane specifice si, în linii generale, ofera standarde mai înalte de asistenta decât MS. 68. Reteaua de prestare a serviciilor de asistenta medicala a fost supusa unor schimbari fundamentale pe parcursul ultimilor trei ani. Criza financiara care a afectat sectorul începând cu 1998 a obligat autoritatile locale si MS sa reduca numarul institutiilor medicale si sa închida infrastructura excesiva în spitalele ramase. În cadrul sistemului sanatatii mostenit din timpurile Uniunii Sovietice, fiecare raion avea câteva spitale, câteva policlinici mari si multiple puncte medicale si de felcer, care erau mai mici. Suplimentar, spitalele au fost construite conform unui model fragmentat, în care multe servicii erau separate în cladiri independente pentru pediatrie, obstetrica, chirurgie si administratie. Aceasta a sporit considerabil cheltuielile operationale pentru termificare, electricitate, menaj si întretinere.
12
69. Toate orasele sau centrele raionale cu o populatie de peste 3 000 locuitori aveau policlinici si toate localitatile cu un numar al populatiei mai mic de 3 000 locuitori aveau o combinatie de centre medicale, puncte medicale sau de felcer. În total, reteaua de prestare a asistentei includea mai mult de 305 spitale, 1 011 puncte medicale si 189 centre medicale. Aproximativ 30 procente din cheltuielile spitalicesti sunt directionate catre cele circa 20 institute republicane, care ofera asistenta specializata. Pentru o populatie ce depaseste putin 4 milioane locuitori, reteaua de asistenta medicala în Moldova era una dintre cele mai extinse din lume. 70. Sectorul privat este cu precadere absent din reteaua de prestare a serviciilor medicale. Asistenta medicala privata este limitata la farmacii, care sunt gestionate în linii generale de catre agenti privati care functioneaza în institutiile publice, cabinetele stomatologice privatizate si câteva centre mici de medicina de familie, care functioneaza în mare parte în Chisinau. Nu exista spitale private, iar laboratoarele private si alte servicii private sunt foarte putin dezvoltate. Majoritatea practicilor private se desfasoara în cladiri publice, or linia de delimitare între serviciile publice si cele private a fost tot mai mult stearsa pe parcursul ultimilor cinci ani. 71. Consolidarea în sectorul sanatatii. Atunci când cheltuielile pentru asistenta medicala au început sa se micsoreze, veniturile nu erau suficiente în vederea mentinerii unei retele atât de mari. În anul 1998, Moldova avea 7,7 spitale la 100 000 populatie, comparativ cu media de 3,8 a UE si media ECE de 2,2. În mod similar, numarul medicilor la 100 000 populatie era mai mare decât mediile UE si ECE - 338 contra 291 si respectiv 238. 72. ARS au preluat conducerea în procesul de reducere a infrastructurii excesive si închiderea institutiilor auxiliare, care nu contribuiau la calitatea asistentei medicale. Consolidarea spitalelor republicane a ramas în urma, datorita problemelor tehnice si strategice dificile, asociate consolidarii. Pâna acum, nici un spital republican nu a fost închis, în pofida unei supra-oferte substantiale si a nivelurilor joase de producere. În anul 2002, un plan exhaustiv de restructurare a fost aprobat pentru municipiul Chisinau, inclusiv pentru institutiile municipale si republicane. Caracteristicile principale sunt expuse în Casuta 1. Acest plan înca nu a fost implementat. 73. Între anii 1998 si 2000, numarul spitalelor a fost redus la 65 si numarul institutiilor de asistenta primara s-a micsorat de la 979 la 800 clinici de asistenta medicala si oficii ale medicilor de familie. Cea mai mare parte a consolidarii a avut loc prin închiderea spitalelor rurale, care deserveau municipiile, si prin consolidarea specializarilor în spitalele regionale.
74. În municipiul Chisinau, în perioada anilor 1997-2002, autoritatile locale au întreprins reforme mai substantiale, prin optimizarea infrastructurii existente si reducerea cheltuielilor bugetare. Pe parcursul perioadei date, numarul spitalelor s-a micsorat de la 22 la 10 si numarul paturilor s-a redus de la 5 700 la 2 979 (cu 48 procente). Aceasta rationalizare a inclus închiderea Spitalului Clinic Municipal pentru Copii nr. 2 si a Maternitatii “Gh. Marcu” nr. 1, precum si reprofilarea serviciilor, reducerea numarului de paturi si a dedublarilor în Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie si Spitalul Clinic Republican pentru Copii “Em. Cotaga”. În suma, pe parcursul perioadei, institutiile medicale municipale si-au redus capacitatea de la 10 770 la 7 986 paturi (cu 26 procente).
13
75. Eforturile de consolidare a sectorului sanatatii sunt reflectate în Tabelul 3. Dupa cum reflecta tabelul, numarul de personal a fost redus considerabil. În aceeasi perioada, a avut loc o consolidare/închidere sporita a institutiilor medicale.
Casuta 1: Strategia pentru consolidarea spitalelor municipale si republicane
Planul consolidarii serviciilor spitalicesti în Chisinau se bazeaza pe cinci obiective principale. Acestea sunt criteriile esentiale vizate si considerate de Guvern în procesul determinarii modului cel mai bun de prestare a serviciilor spitalicesti populatiei municipiului Chisinau si întregii populatii a Republicii Moldova, prin intermediul spitalelor nationale de referire. Obiectivele respective sunt:
?? Accesul oportun al tuturor la serviciile spitalicesti ?? Prestarea unor servicii spitalicesti sigure, calitative, conform standardelor internationale de asistenta medicala ?? Distribuirea echitabila a resurselor între asistenta medicala primara si serviciile spitalicesti ?? Elaborarea unui cadru de finantare durabila, care sa ajusteze serviciile oferite la resursele disponibile ?? Crearea centrelor spitalicesti de excelenta, care sa presteze cel mai înalt nivel de asistenta întregii populatii
Planul de restructurare propune reorganizarea retelei spitalicesti extensive într-un cadru care sa includa trei niveluri de asistenta spitaliceasca, în dependenta de complexitatea procedurilor efectuate si tipul îngrijirii de urgenta oferite. Spitalele care au de-a face cu un numar mare de cazuri din diverse zone ale tarii pot oferi într-un mod mai eficient personal specializat si echipament. Spitalele în cauza vor evolua în centre de excelenta. Spitalele care ofera un profil mai general de servicii, asistenta pe termen lung si existenta asistata vor trata populatia din Chisinau. Nivelurile serviciilor spitalicesti propuse sunt urmatoarele:
?? Centrele de excelenta. Acest nivel de asistenta va include centre specializate si spitale universitare, care vor oferi servicii întregii populatii, cu referiri de la institutii secundare în spitalele din Chisinau si cele regionale.
?? Spitalele de asistenta medicala secundara. Aceste spitale vor oferi servicii populatiei din Chisinau, cu referire de la policlinicile si medicii de asistenta primara din municipiu.
?? Centre le medicale. Aceste institutii vor oferi servicii de diagnosticare, servicii comunitare în domeniul sanatatii, paturi pe termen lung si servicii profesioniste de îngrijire medicala. Ele vor fi disponibile pentru populatia din Chisinau, în baza de referire.
În baza acestei divizari a asistentei medicale si a standardelor internationale privind numarul necesar de spitale, paturi si personal, se estimeaza ca reteaua spitaliceasca din Chisinau va cuprinde de la 12 pâna la 15 spitale. Aceasta va include o combinatie de centre existente de specialitate, spitale universitare, spitale generale, care sa ofere asistenta medicala secundara, si centre medicale comunitare. De asemenea, pe termen mediu si lung, planul are drept scop reducerea numarului spitalelor cu un singur profil, întarirea capacitatii serviciilor de asistenta primara pentru a face fata TBC, bolilor mintale, maladiilor cu transmitere sexuala, sau dependentei de alcool si droguri, si crearea serviciilor de asistenta comunitara, care vor satisface necesitatile sociale ale populatiei.
14
76. Economiile care au fost obtinute în urma acestor reduceri au fost considerabile: în termificare, electricitate, menaj si întretinere. Tabelul 4 ofera estimari generale ale economiilor anuale, asociate mai multor categorii ale consolidarii. Anual, economiile ajung la aproximativ 10 milioane dolari SUA sau circa 25l a suta din totalul cheltuielilor în sanatate. Exista putine date privind utilizarea acestor economii, însa studiile bugetelor ARS indica faptul ca resursele au fost utilizate în vederea reducerii arieratelor, majorarii alocarilor pentru asistenta medicala primara si salariile angajatilor, îmbunatatirii disponibilitatii materialelor si consumabilelor. Exista o reglementare foarte limitata asupra utilizarii resurselor date, iar gestionarea financiara slaba minimizeaza capacitatea autoritatilor locale de a utiliza resursele date pentru îmbunatatirea valorii-contra-plata.
77. Lipsa unei strategii pentru resursele umane afecteaza performanta în sector. Pe parcursul ultimilor câtiva ani, circa 40 la suta din personal au parasit sistemul sau au fost eliberati din functie. Desi s-au realizat eforturi în scopul întaririi asistentei medicale primare si reducerii dependentei de spitale, prin alocarea personalului în clinicile de asistenta medicala primara, nu exista o analiza sistematica a efectului produs de schimbarile completarii cu personal în sector.5 Suplimentar, se atesta variatii considerabile în procesul consolidarii personalului între regiuni si în cadrul regiunilor. În continuare, identificarea necesitatilor de completare cu personal trebuie sa corespunda într-o masura mai mare alocarii istorice a specialistilor, în baza numarului de paturi si nu a necesitatilor medicale ale populatiei. Planificarea pe termen lung a resurselor umane lipseste si exista putine mecanisme în vederea îmbunatatirii distribuirii resurselor umane în rândurile prestatorilor.
78. Dezvoltarea asistentei medicale primare. Dezvoltarea asistentei medicale primare reprezinta un element fundamental în programul de reforma al Guvernului. Fiecare raion a fost divizat în zone de acoperire de 1 000 pâna la 1 800 persoane, „sectoare”, deservite de catre un singur medic generalist. Un curs de instruire cu durata de patru luni a fost introdus în anul 1998 de catre Universitatea de Stat de Medicina si Farmacologie, oferit pentru medicii din spitale, vizând deprinderile practice în sfera medicinii de familie. În cadrul proiectului Fondului de Investitii în Sanatate (FIS), finantat de catre AID, resursele sunt alocate pentru achizitionarea echipamentului si reabilitarea centrelor practicii de familie. Eforturile în cauza au probabilitatea de a solutiona problema accesului, însa calitatea ramâne a fi o problema majora.
5 Reducerea numarului de spitale a fost reflectata de o crestere cu 40 la suta a numarului centrelor de medicina de familie. Aceste centre erau completate cu un medic generalist, asistente medicale si personal administrativ.
Tabelul 4: Economiile estimate în urma consolidarii
Categoria de economii Dolari SUA Reduceri în nr. medicilor 1 542 600 Reduceri în nr. personalului medical 5 528 100 Reduceri în nr. spitalelor rurale 1 484 000 Reduceri în nr. policlinicilor 900 000 Total economii estimate anual 9 454 700 Sursa: Calculele autorului din datele MF.
15
79. În multe cazuri, sistemul sanatatii ofera servicii de o calitate proasta, din motivul resurselor limitate, în special la nivelul asistentei primare, precum si din motivul practicilor învechite. În fosta Uniune Sovietica (FUS), accentul era plasat pe asistenta specializata si spitaliceasca, pe când serviciile esentiale, asa ca serviciile sanatatii publice, asistenta de urgenta, asistenta medicala primara si practica generala, erau neglijate. Protocoalele moderne de asistenta vizând TBC, infectiile cu transmitere sexuala, SIDA, hipertensiunea, diabetul zaharat si bolile mintale nu sunt în uz. Chiar daca aceste protocoale ar fi fost în uz, în majoritatea cazurilor medicamentele ar lipsi sau ar fi prea costisitoare pentru pacienti, ca sa si le permita. 80. Problemele mentionate sunt accentuate de întârzierile la formarea si perfectionarea cadrelor în sfera medicinii de familie. Discutiile cu medicii au relatat ca multi dintre acei care activeaza în calitate de medici de familie înca nu au beneficiat de instruirea necesara. Instruirea se desfasoara gratis pentru medici, însa necesita cheltuieli în raport cu timpul petrecut în afara clinicilor, precum si în raport cu cheltuielile de transport si cazare la Chisinau, unde se realizeaza formarea. Rezistenta multor MG instruiti de a parasi centrele raionale si de a se amplasa în spatiul rural constituie o bariera pentru implementarea cu succes a programului MG.
81. Toti clinicienii doresc sa ofere cea mai buna asistenta posibila pacientilor proprii. Tratamentul unei maladii este complex si este dificil pentru clinicieni sa tina pasul cu cercetarile care identifica tratamentele cele mai eficiente din punct de vedere clinic si al costurilor. Schimbarile în tratamentul maladiilor si întarirea modelului de asistenta primara pot promova o îmbunatatire considerabila a eficientei, calitatii si rezultatelor în sectorul sanatatii.6 82. Produsele farmaceutice. Livrarea produselor farmaceutice în sistemul public a fost redusa numai la livrarea medicamentelor celor mai necesare pentru serviciile de urgenta. Basafarm, agentia publica de achizitii si distribuire, este responsabila pentru achizitionarea medicamentelor esentiale. Totusi, în realitate, practic toate medicamentele sunt oferite de farmacii private, care deseori îsi desfasoara activitatea în institutii publice si utilizatorii sunt obligati sa-si achizitioneze medicamentele de la farmaciile private. Desi exista câteva exceptii (atunci când medicamentele sunt distribuite gratis grupurilor sociale cu maladii cronice specifice), accesul la produsele farmaceutice reprezinta o deficienta majora în cadrul sistemului. Ministerul Sanatatii dispune de o lista a medicamentelor esentiale. Cu toate acestea, lista în cauza nu este întru totul consecventa cu lista pachetelor de medicamente esentiale, recent stabilita de UNICEF. Exista necesitatea de a revedea problema data, având drept scop obtinerea consecventei între lista UNICEF si standardele nationale si internationale. 83. O analiza succinta a pietei farmaceutice indica multe cazuri în care preturile locale en gros sunt mai mici decât preturile de pe piata internationala. Cu toate acestea, medicamentele din esantion nu sunt în totalitate reprezentative si un studiu mai aprofundat trebuie sa fie realizat de catre Institutul de Farmacologie. Studiul trebuie sa includa distribuitori publici si privati.
6 Exista diverse organizatii care ofera informatie privind cele mai bune practici clinice, atât în forma scrisa, cât si în Internet. În rândurile surselor posibile de informare sunt: Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), Cochrane Collaboration, Centrul SNS pentru analize si diseminare a informatiei de la Universitatea din York si Institutul National de Excelenta Clinica (INEC). Toate sursele ofera informatie prin intermediul analizelor si evaluarilor sistematice în raport cu o varietate de subiecte, cu precadere în domeniile eficientei si eficacitatii costurilor în contextual interventiilor de asistenta medicala.
16
Unele date preliminare denota faptul ca preturile Basafarm sunt mai mari decât preturile unitare ale comercializatorilor en gros din sectorul privat. Basafarm are marje mai mici si, astfel, preturile unitare totale sunt similare sau mai mici decât în sectorul privat. Sectorul privat achizitioneaza la preturi unitare mai mici si, astfel, are marje mai mari. 84. Exista îngrijorari privind calitatea medicamentelor. În sectorul privat, preturile cu ridicata sunt mai mici decât preturile internationale en gros. UNICEF scoate în evidenta problemele potentiale vizând calitatea medicamentelor. Multe medicamente disponibile sunt de o eficacitate joasa sau negativa. De fapt, exista medicamente permise în Moldova, care în acelasi timp sunt interzise în alte tari.
Finantarea asistentei medicale
85. Criza economica si financiara grava, prezenta în Moldova pe parcursul ultimilor câtiva ani, a condus spre efectuarea unor reduceri bugetare la toate nivelurile sistemului. Finantarea publica pentru sectorul sanatatii s-a micsorat cu 40 la suta în termeni reali în perioada anilor 1996-2000. Catre anul 2000, cheltuielile în sectorul public pentru asistenta medicala constituiau doar 3 procente din PIB si 11 procente din cheltuielile publice. Aceasta se compara cu media de circa 6 procente din PIB în perioada anilor 1993-1997 si de circa 8 procente în timpurile Sovietice. Desi aceasta constituie o scadere considerabila, comparativ cu anii precedenti, cheltuielile publice pentru sectorul sanatatii, ca procent din PIB, înca sunt comparabile în mod favorabil cu media mondiala (3,2 la suta din PIB) si cu media tarilor cu un nivel similar al veniturilor (media cheltuielilor publice în sectorul sanatatii în tarile cu venituri joase/medii este de circa 2,4 procente din PIB). Ea este practic la acelasi nivel cu media de 4,4 procente în tarile regiunii Europei de Est si Asiei Centrale.
Tabelul 5. Evolutia cheltuielilor bugetare (reale) pentru sectorul sanatatii, 1993-2001
(buget) Cheltuielile în sectorul sanatatii/total cheltuieli guv. 13% 15% 13% 15% 12% 12% 10% 11% 16% Cheltuielile în sectorul sanatatii ca % din PIB 4,2% 6,2% 5,8% 6,8% 6,2% 4,6% 2,9% 2,9% 3,0%
Sursa: Ministerul Finantelor, Departamentul Statistica si Sociologie. 86. Cheltuielile în sectorul sanatatii au atins media de circa 14 procente din bugetul sectorului public în perioada anilor 1993-1994 si a scazut la 12 procente în perioada anilor 1997-1998. Bugetul pe anul 2000 a alocat 11 la suta din mijloacele bugetare sectorului sanatatii. În baza calculelor pe cap de locuitor, cheltuielile bugetare în sanatate s-au diminuat din anul 1993 cu 62 la suta în termeni reali. Bugetul consolidat din 2000 a permis ca 110 lei, sau 10 dolari pe cap de locuitor, sa fie utilizati pentru asistenta medicala. Din acest total de 10 dolari pe cap de locuitor, numai 65 la suta sunt disponibile de facto în scopul achizitionarii serviciilor de asistenta medicala, dat fiind ca 35 procente trebuie sa achite arieratele acumulate în decursul anilor precedenti. Compartimentul cu privire la arierate ofera mai multe detalii despre relatia între cheltuieli si datoriile debitoare din sector. Urmatorul compartiment prezinta o viziune mai detaliata a modului în care este finantat sectorul sanatatii.
87. Finantarea sectorului sanatatii provine din doua surse principale: veniturile generale destinate sectorului sanatatii, prin intermediul bugetelor centrale si locale, si platile „din propriul buzunar”, achitate de catre pacienti direct la momentul prestarii serviciului.7 În prezent, cele doua surse contribuie practic în masura egala la volumul total al finantarii în sfera sanatatii. Altfel spus, totalul finantarii de circa 20 dolari SUA pe cap de locuitor anual provine din 10 dolari de persoana din sursele publice si 10 dolari din platile directe individuale. Figura 3 prezinta o comparatie între Moldova si alte tari din regiune. Compartimentul în cauza analizeaza distribuirea veniturilor sectorului sanatatii între cele doua sectoare.
7 Asigurarile medicale sunt testate în regim pilot în regiunea Hîncesti si urmeaza a fi lansate pe plan national în ianuarie 2004.
Figura 2. Cheltuielile reale pe cap de locuitor în sectorul sanatatii (dolari SUA)
0
5
10
15
20
25
30
35
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
*2001
18
Figura 3. Compararea platilor „din propriul buzunar” în regiune
Venituri generale (% din total) Venituri „din propriul buzunar” la locul prestarii serviciilor (% din total)
Tabelul 6. Distribuirea cheltuielilor pentru sectorul sanatatii, conform nivelului administrativ, 1994-2001 (mii lei)
Nivelul cheltuielilor 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Total 292 080 374 758 521 063 536 109 391 586 356 368 628 036 572 845 Cota cheltuielilor totale de la guvernul central 31% 33% 31% 33% 40% 55% 26% 37% Cota cheltuielilor totale de la guvernele locale 69% 67% 69% 67% 60% 51% 74% 63%Sursa: MF si calculele autorului.
19
88. Finantarea în sectorul public. Circa doua treimi din cheltuielile publice pentru sanatate sunt acoperite din bugetele guvernelor locale.8 Guvernele locale sunt responsabile de toate institutiile de ambulator, spitalele locale (raionale si regionale) si asistenta de urgenta (bunaoara, ambulantele). Guvernul central acopera asistenta spitaliceasca specializata, oferita de un grup de 17 spitale mari republicane, programele nationale specializate, asa ca programele de control al TBC si prevenire a SIDA, precum si o parte a cheltuielilor de instruire medicala si epidemiologica sanitara. 89. Cheltuielile în sanatate constituiau o medie de 22 la suta din cheltuielile guvernelor locale în 2000, micsorându-se de la media de 28 procente în perioada anilor 1993-1997. Exista variatii substantiale vis-a-vis de importanta relativa a cheltuielilor pentru sectorul sanatatii între regiuni. Cota cheltuielilor pentru sectorul sanatatii în contextul cheltuielilor totale variaza în limitele a 17-28 procente. 90. De asemenea, exista o variatie pe piata în suma pe cap de locuitor, pe care guvernele locale o aloca sectorului sanatatii. Cheltuielile pe cap de locuitor în sectorul sanatatii ale guvernelor locale în anul 2000 variau de la cota minima de 56 lei în regiunea centrala Chisinau pâna la cota maxima de 121 lei pe cap de locuitor în Gagauzia, cu o medie de 82 lei (Tabelul 7). Centralizarea finantelor la nivel regional a reprezentat un element important la egalizarea diferentelor vaste care existau între raioane, anterior reformelor teritorial-administrative si ale finantelor publice locale din 1998 si 1999. De exemplu, în cadrul sistemului vechi, cheltuielile variau de la cota minima de 10 lei pe cap de locuitor la o maxima de 99 lei, cu o medie de 56 lei. 91. O parte a îmbunatatirilor este atribuita introducerii formulei de alocare pe cap de locuitor, care a fost introdusa în bugetul pentru anul 2000. Formula data aloca resursele regiunilor conform procentului populatiei cu vârsta mai mica de 4 ani, între 4 si 65 ani si peste 65 ani. Fiecare grup de vârsta a o pondere relativa, aplicata grupului de vârsta corespunzator, pentru a determina alocarea bugetara. Aceasta formula urmeaza a fi aplicata pentru alocarile sectoriale, în cadrul regiunilor, însa în practica ea nu este utilizata frecvent de catre regiuni. În pofida îmbunatatirilor, Tabelul 7 denota faptul ca înca exista variatii între regiuni, cu 40 procente mai mult decât media, în cazul Gagauziei, si cu 32 procente mai putin decât media, în regiunea centrala Chisinau. 92. Ce explica variatiile vaste în cadrul finantarii pe cap de locuitor în sanatate între diverse regiuni? Pentru a raspunde la întrebarea data, trebuie sa analizam relatiile între resursele fizice si umane în sectorul sanatatii la nivel local în raport cu mijloacele financiare pe care guvernele locale le aloca sectorului sanatatii. În mod surprinzator, aceasta indica faptul ca exista o corelatie foarte mica între numarul paturilor de spital la 100 000 populatie de care dispune o regiune si volumul cheltuielilor de asistenta medicala pe cap de locuitor (coeficientul corelatiei este 0,24). Numarul medicilor la 100 000 populatie într-o regiune si cheltuielile de asistenta medicala pe cap de locuitor sunt corelate într-o masura mai mare (coeficientul corelatiei este 0,6), însa oricum nu explica variatiile în cheltuielile pentru sectorul sanatatii între regiuni.
8 Cheltuielile în sanatate din bugetele locale constituiau în 1998 numai 60 la suta din totalul cheltuielilor pentru sectorul sanatatii. Totusi, daca se adaoga arieratele din 1998 la cheltuielile reale, atunci bugetele locale reprezinta 65 procente, ceea ce corespunde mai mult importantei relative a acestora în anii precedenti.
20
93. De asemenea, variatiile vaste ale cheltuielilor pe cap de locuitor pentru sectorul sanatatii si ale ineficientelor prezente în sistem genereaza întrebarea, daca este rational de a lasa în responsabilitatea guvernelor locale volumul finantarii asistentei medicale. Mai multe tari care se afla în proces de restructurare a sectorului sanatatii au optat în favoarea finantarii asistentei medicale publice în întregime prin intermediul bugetului central (de stat). Aceasta usureaza considerabil implementarea universala a reformei asistentei medicale si ofera o echitate sporita cetatenilor în întreaga tara. În ceea ce priveste finantarea asistentei medicale, Moldova trebuie sa tina cu seriozitate cont de posibilitatea renuntarii la situatia în care bugetul de stat acopera numai o treime din bugetul pentru sectorul sanatatii, pe când doua treimi sunt acoperite de bugetele guvernelor locale, fara indicatii substantiale din partea MS. Acesta ar putea fi înlocuit printr-un sistem în care cel putin 100 procente din pachetul serviciilor medicale de baza sunt finantate din bugetul de stat si apoi alocate autoritatilor locale în domeniul sanatatii, în baza calculelor pe cap de locuitor. Tabelul 7. Cheltuielile pe cap de locuitor în sectorul sanatatii, conform regiunii, 1999-2001
(termeni nominali, lei)
Sursa: MF si calculele autorului.
94. Finantarea asistentei medicale din cont propriu. Declinul în finantarea publica a asistentei medicale a fost substituit de o majorare a platilor neoficiale si de introducerea unui set formal de taxe pentru utilizatori. Conform rezultatelor studiilor gospodariilor casnice si estimarilor neoficiale ale cheltuielilor „din propriul buzunar”, finantarea individuala are toate sansele sa constituie dublul cheltuielilor totale pentru sectorul sanatatii, contribuind suplimentar cu 10 dolari pe cap de locuitor.
95. Finantarea din cont propriu a asistentei medicale se realizeaza în trei moduri: platile neoficiale catre prestatorii serviciilor medicale, taxele pentru utilizatori (în cazurile în care au fost introduse) si cheltuielile pentru medicamente. Estimarile importantei relative a cheltuielilor individuale pentru asistenta medicala pot varia considerabil. În baza studiului cheltuielilor gospodariilor casnice, pe care Departamentul Statistica si Sociologie (DSS) îl efectueaza cu regularitate, cheltuielile gospodariilor casnice pentru asistenta medicala au constituit o medie de circa 4,2 lei de persoana lunar în 1998 si au atins cota de 2 procente din totalul cheltuielilor gospodariilor casnice. Aceasta ar rezulta în cheltuieli totale anuale pentru sectorul sanatatii de aproximativ 184 milioane lei, sau circa jumatate din cheltuielile publice pentru sectorul sanatatii în 1998. Un studiu al accesului la asistenta medicala si al cheltuielilor în sectorul privat pentru serviciile medicale, efectuat de UNICEF în anul 2000, demonstreaza rezultate destul de diferite: în baza studiului respectiv, gospodariile casnice cheltuiesc circa 6 la suta din totalul cheltuielilor proprii pentru asistenta medicala, iar suma medie pentru asistenta medicala a unei persoane constituie aproape 10 lei. Aceasta ar rezulta în cheltuie li totale anuale individuale pentru asistenta medicala de aproximativ 440 milioane lei. 9
96. Este probabil ca estimarile totalului cheltuielilor individuale pentru asistenta medicala, în baza datelor DSS, sunt prea mici. Desi studiul DSS este considerat destul de fiabil pentru grupurile cu venituri mici si mijlocii, exista sansele sub-reprezentarii partii înstarite a populatiei, în particular a gospodariilor casnice urbane înstarite. Sunt putine sanse ca cele din urma sa-si dea acordul de participare la realizarea studiilor gospodariilor casnice, sponsorizate de Guvern. Totusi, cele mai înstarite gospodarii casnice sunt acele care cheltuiesc cel mai mult pentru asistenta medicala. Prin urmare, DSS a obtinut o medie a cheltuielilor individuale pentru asistenta medicala de 4,2 lei/pe cap de locuitor/lunar. În baza celor expuse, estimarile totalului cheltuielilor individuale pentru asistenta medicala în Moldova sunt, probabil, prea mici. Estimarile initiale ale cheltuielilor neoficiale pentru procedurile chirurgicale si nasteri indica faptul ca sectorul privat a cheltuit între 100 milioane si 200 milioane lei în plati neoficiale pentru medici în 1998.10 Desi este dificil de a determina suma exacta a cheltuielilor individuale pentru asistenta medicala, se poate conclude cu siguranta ca sectorul privat cheltuieste cel putin jumatate din ceea ce se aloca pentru asistenta medicala în sectorul public si ca cheltuielile în sectorul privat pot fi practic la fel de înalte ca si cheltuielile în sectorul public.
9 Desi, probabil, estimarile DSS sunt prea mici, exista motive de a considera ca rezultatele UNICEF sunt prea mari. Datele DSS sunt colectate în permanenta de la un esantion national reprezentativ de circa 1 300 gospodarii casnice. Gospodariile casnice participante la studii completeaza jurnale detaliate, înregistrând toate cheltuielile si consumul în bani si natura. Studiul sponsorizat de UNICEF a colectat informatie pe parcursul unei luni. Se cerea numai ca persoanele sa estimeze cheltuielile generale lunare ale gospodariei si categoriile principale de cheltuieli, asa ca asistenta medicala. Dat fiind accentul studiului UNICEF asupra sanatatii si metodele de colectare a datelor despre cheltuieli, este probabil ca cifrele sa fie supraestimate. O analiza a datelor DSS pe parcursul a 8 trimestre (esantionul DSS sufera schimbari în fiecare trimestru) sugereaza faptul ca datele respective sunt destul de consecvente în toate trimestrele si în schimbarile ce tin de gospodariile casnice din esantion. Aceasta denota faptul ca ele sunt relativ de încredere, cel putin pentru grupurile cu venituri mici si mijlocii.
10 Liviu Vedrasco, Estimarea cheltuielilor individuale pentru interventii chirurgicale si nasteri în Moldova.
22
Tabelul 8. Estimarea cheltuielilor pentru asistenta medicala în sectorul privat
DSS 1997 DSS 1998 UNICEF 1996
Cheltuielile medii lunare pe cap de locuitor pentru asistenta medicala (lei)
4,0
4,2
9,9
Total cheltuieli lunare pe cap de locuitor
182,0
171,0
160,9
Cota cheltuielilor pentru asistenta medicala în cadrul totalului de cheltuieli
2%
2%
6%
Total cheltuieli estimate în sectorul privat pentru asistenta medicala (milioane lei)
175,3
184,1
439,4
Note: DSS: Studiul cheltuielilor gospodariilor casnice, efectuat de catre Departamentul Statistica si Sociologie. UNICEF: "Accesul la serviciile medicale si evaluarea cheltuielilor în sectorul sanatatii în Republica Moldova", UNICEF, 1997 Estimarile totalului cheltuielilor în sectorul privat se bazeaza pe rezultatele studiului.
97. De asemenea, studiul UNICEF reflecta rezultate importante privind cheltuielile medii, conform cazurilor de asistenta. Tabelul 8 denota ca media cheltuielilor „din propriul buzunar” este de aproximativ 350 lei, variind de la 846 lei pentru îngrijirea spitaliceasca pâna la cota minima de 38 lei pentru auto-tratament. Costul înalt al asistentei spitalicesti reflecta gradul riscului financiar întâmpinat de gospodariile casnice, deoarece costul îngrijirii poate constitui o suma de 3 ori mai mare decât salariul mediu lunar. Rezultatele aceluiasi studiu indica faptul ca circa 50 la suta din persoanele care necesita servicii spitalicesti achita platile „din propriul buzunar”, prin comercializarea bunurilor sau acumularea datoriei. 98. De asemenea, studiul DSS ofera unele date interesante privind distribuirea cheltuielilor individuale pentru asistenta medicala, conform spatiului rural si urban si între diverse grupuri socio-economice. Tabelul 9 indica faptul ca media cheltuielilor individuale pentru asistenta medicala este de circa 2,5 ori mai mare în spatiul urban decât în cel rural, iar cheltuielile pentru asistenta medicala ale gospodariilor casnice în orasele mari (Chisinau, Balti) sunt de trei ori mai mari decât în spatiul rural. Mai mult decât atât, fermierii cheltuiesc pentru serviciile medicale doar o patrime din suma pe care o cheltuiesc cei care îsi obtin veniturile din sectorul privat. Persoanele în etate cheltuiesc pentru asistenta medicala cu mult mai mult decât generatiile tinere.
Tabelul 9. Costul asistentei medicale, conform categoriilor socio-economice
Tratament la spital 846 999 791 991 758 661 914 1 262 Indiferent de tipul tratamentului
371
381
362
353
354
370
379
388
Sursa: Studiul gospodariilor casnice al UNICEF, 2001.
99. O privire asupra cheltuielilor medicale între chintilele de cheltuieli sugereaza ca cele mai înstarite 20 la suta din populatie cheltuiesc pentru asistenta medicala de trei ori mai mult decât media nationala si de 240 ori mai mult decât cel mai jos chintil. De asemenea, ei cheltuiesc pentru asistenta medicala o proportie cu mult mai mare a cheltuielilor proprii decât chintilul de jos. Figura 4 indica faptul ca cel mai sarac chintil se confrunta cu o crestere considerabila a cheltuielilor „din propriul buzunar” pe parcursul perioadei 1997-1999. De fapt, cele mai nevoiase 20 la suta din populatie acum cheltuiesc mai mult, în termeni absoluti, decât chintilele doi si trei. Ca proportie din venituri, populatia cea mai saraca este expusa unui risc financiar sporit, comparativ cu alte grupuri. Deoarece taxele neoficiale pentru utilizatori si necesitatea de a achita medicamentele individuale reprezinta, în esenta, un fenomen universal, cei pauperizati pur si simplu renunta la asistenta medicala, datorita constrângerilor financiare. În consecinta, starea lor de sanatate deseori se deterioreaza.
Figura 4. Cheltuielile „din propriul buzunar”, conform chintilului
Out-of-pocket Expenditures on Health (monthly , by income quint i les) 1997-1999
0 1 0 0 2 0 0 300 4 0 0 5 0 0 6 0 0
first quintile
second quint i le
third quinti le
fourth quint i le
fif th quinti le
le i
1999
1998
1997
24
Tabelul 10. Cheltuielile pentru asistenta medicala în sectorul privat
1997 1998 2000 Cheltuieli
lunare în sanatate / de persoana (Lei)
Total cheltuieli lunare / de persoana (Lei)
Cheltuieli în sanatate / Total cheltuieli
Cheltuieli lunare în sanatate / de persoana (Lei)
Total cheltuieli lunare / de persoana (Lei)
Cheltuieli în sanatate / Total cheltuieli
Cheltuieli lunare în sanatate / de persoana (Lei)
Total cheltuieli lunare / de persoana (Lei)
Cheltuieli în sanatate / Total cheltuieli
Locul de resedinta Urban 6,6 236,8 3% 6,4 230,0 3% 10,1 250,2 4% Rural 2,5 150,8 2% 2,9 137,2 2% 4,5 183,2 2% Total 4,0 182,0 2% 4,2 171,0 2% 6,8 210,1 3% Orase mari 8,6 266,6 3% 8,0 288,6 3% 14,3 323,6 4% Orasele 4,1 171,1 2% 4,5 155,7 3% 5,1 160,4 3% Zone rurale 2,5 150,8 2% 2,9 137,2 2% 4,5 183,2 2% Angajarea în cadrul gospodariei
Capul familiei Fermier 1,1 145,0 1% 2,3 141,8 2% 2,7 176,7 2% Angajat în sectorul public1/
1/Pentru anul 2000 aceasta categorie este Lucratorii angajati în agricultura . 2/ Pentru anul 2000 aceasta categorie este Lucratorii angajati în alte sectoare decât cel agricol 3/ Pentru anul 2000 aceasta categorie este Auto-angajare Sursa: Studiul gospodariilor casnice UNICEF, 2001.
100. Introducerea asigurarilor medicale. De la momentul aprobarii Legii cu privire la asigurarile medicale în Moldova în anul 1999, Guvernul si-a exprimat interesul vis-a-vis de introducerea unui sistem de asigurari obligatorii, în baza statului de salarii. Rationamentul de la baza acestei scheme a fost în cea mai mare parte obiectivul de mobilizare a resurselor suplimentare, de compensare a reducerilor în veniturile bugetare. Totusi, în lunile recente, asteptarile de a introduce asigurarile medicale si-au schimbat accentul de la obiectivul mobilizarii resurselor la cel al prezentei unui catalizator pentru schimbari. Prin introducerea contractarii selective si a noilor mecanisme de plata, asigurarile medicale ofera un potential instrument pentru a genera eficienta si calitate în cadrul sectorului. Desi multe alte tari FUS au
25
încercat sa introduca scheme similare, cu succes limitat11, includerea aspectelor principale la etapa elaborarii trebuie sa conduca spre îmbunatatirea eficientei si calitatii globale a schemei. GRM a decis sa înceapa cu un proiect-pilot care va testa conceptul si va pregati terenul pentru implementarea la nivel national. Constatarile principale ce urmeaza a fi luate în consideratie sunt expuse mai jos:
(i) Introducerea asigurarilor medicale trebuie sa se bazeze pe disponibilitatea reala a
resurselor. Pachetul de beneficii trebuie sa fie limitat la acele servicii care pot fi finantate din contributiile estimate ale impozitului din salariu.
(ii) Este putin probabil ca vor fi disponibile mijloace suplimentare de la bugetul de stat în
vederea subventionarii asistentei pentru cei care nu contribuie. De fapt, asistenta trebuie sa fie luata în consideratie la estimarea poverii fiscale a sistemului pentru angajatii sectorului public, ale caror contributii vor fi achitate de catre Guvern.
(iii) În contextul celor expuse, trebuie sa fie luate decizii critice cu privire la politici, referitor
la sursele de finantare si veniturile estimate, astfel încât echipele tehnice sa poata estima beneficiile.
(iv) Mijloacele generate de asigurarile medicale nu trebuie sa fie utilizate pentru a
complementa salariile medicilor sau pentru a oferi subventii suplimentare prestatorilor din sistemul public. Finantarea trebuie sa fie orientata spre interventiile specifice pentru persoanele identificate si trebuie sa se bazeze pe contractarea selectiva a unui numar limitat de prestatori care pot oferi cea mai înalta calitate si eficienta. Aceasta trebuie sa se realizeze prin negocierea si semnarea contractelor de performanta si sa contina controale clare în scopul protejarii contra fraudelor si abuzurilor în cadrul sistemului. Desi elaborarea regulamentelor, procedurilor si politicilor constituie un aspect important în procesul instituirii asigurarilor medicale, problemele-cheie referitor la cine plateste si cât de mult se ofera în schimb, care prestator acorda serviciile si cum va fi etapizata si gestionata implementarea, trebuie sa fie solutionate anterior lansarii pe plan national a asigurarilor.
(v) O evaluare tehnica independenta a testarii-pilot din Hîncesti trebuie sa fie efectuata
înainte de extinderea asigurarilor medicale în întreaga tara. De asemenea, în paralel, o evaluare sociala a experientei populatiei privind aceasta testare-pilot trebuie sa fie realizata.
(vi) Dat fiind deja impozitul înalt perceput din salarii, un impozit suplimentar pentru
finantarea asigurarilor ar fi un contra-stimulent în vederea crearii locurilor de munca si ar oferi alte stimulente corupte întru sprijinul evaziunii fiscale. Introducerea schemei de asigurari trebuie sa încerce sa redistribuiasca poverile fiscale existente. Aceste aspecte
11 Acest compartiment se bazeaza pe raportul “Deteriorarea protectiei financiare în cadrul sistemelor de sanatate în tarile cu economii în curs de tranzitie din EAC.” A. Prekkar, M. Jakab si M. Schneider. Document de lucru al Bancii Mondiale, 2000.
26
sunt complementate de lectiile privind asigurarile medicale, însusite în Europa si Asia Centrala (EAC). Unele dintre problemele-cheie întâmpinate includ:
?? În tarile cu venituri sporite, asigurarile sociale par a fi o parte componenta
eficienta în procesul mobilizarii globale a resurselor în sectorul sanatatii. Cu toate acestea, în tarile cu venituri mai joase, capacitate institutionala mai mica si angajare oficiala în proportii mici, impozitele din statul de plata nu reprezinta în mod necesar a alternativa fiabila pentru impozitarea generala. Casuta 3 reflecta experienta a trei tari EAC.
?? Fara achizitionari strategice solide, asigurarile medicale nu pot fi asociate în mod
automat cu îmbunatatiri în controlul cheltuielilor si eficienta administrativa, si nici nu exista probe ca ar produce un efect direct asupra rezultatelor în sectorul sanatatii sau asupra calitatii serviciilor sistemului asistentei medicale.
?? Schimbarea sursei de finantare pentru sectorul sanatatii genereaza implicatii
considerabile asupra egalitatii sistemului. Exista riscul deteriorarii protectiei financiare, atunci când mandatarii permit o majorare de proportii a cheltuielilor „din propriul buzunar” în sectorul sanatatii. De asemenea, asigurarile medicale sunt deseori mai regresive decât impozitarea generala.
?? Dificultatile întâmpinate la reducerea serviciilor disponibile anterior, închiderea
institutiilor si reducerea numarului personalului medical nu sunt absolut deloc triviale. Lipsa traditiei de rationalizare, modalitatea de abordare precedenta înradacinata, bazata pe contributii, si presiunile politice au constituit esenta problemei. În consecinta, tarile din regiune continua sa încerce sa identifice cai de a corela serviciile cu resursele disponibile.
?? În cazurile în care capacitatea institutionala este limitata, câstigurile în urma
introducerii asigurarilor medicale vor fi limitate la “irosirea banilor buni dupa irosirea celor rai”. Fara sporirea eficientei si fara realizarea unor schimbari structurale, este putin probabil ca resursele suplimentare vor produce o îmbunatatire substantiala a rezultatelor.
?? În final, transferul guvernarii procesului de colectare a veniturilor de la ierarhia
centrala catre agentiile parastatale a creat tensiuni majore între diverse niveluri ale conducerii sectorului sanatatii. Este dificil de a solutiona problema pierderii puterii de catre MS, care ramâne a fi o problema nesolutionata în majoritatea tarilor.
101. Trecerea la asistenta medicala primara. Reducerea brusca a finantarii, consolidarea sectorului spitalicesc si eforturile de a întari asistenta medicala primara atrag dupa sine îmbunatatirea alocarii generale a finantarii. Începând cu anul 1996, considerabil mai multe resurse au fost alocate asistentei medicale primare, desi este înca dificil de a cuantifica nivelul specific al resurselor alocate. Urmatoarele doua tabele reflecta distribuirea cheltuielilor conform nivelului de asistenta pentru anii 1998 si 2001.
27
102. În perioada anilor 1998-2001, procentul cheltuielilor alocate asistentei spitalicesti s-a micsorat de la peste 75 procente la 58 procente. Procentul cheltuielilor spitalicesti alocate spitalelor republicane a fost constant pe parcursul perioadei respective.
Tabelul 11. Distribuirea cheltuielilor spitalicesti, conform tipului de spital, 1998
Cheltuieli în mii lei
% din cheltuielile spitalicesti
% din totalul cheltuielilor pentru sectorul sanatatii
Spitale le republicane 108 692 37% 28% Spitalele din municipiul Chisinau 50 363 17% 13% Spitalele raionale 113 364 39% 29% Spitalele rurale 20 739 7% 5% Total Spitale 293 157 100% 75%
Total Asistenta de ambulator/primara
98 429
25%
Total Sectorul sanatatii 391 586 Sursa: Datele Ministrului Finantelor.
Tabelul 12. Distribuirea cheltuielilor spitalicesti, conform tipului de spital, 2001
Cheltuielile din buget (în
mii lei)
% din cheltuielile spitalicesti
% din totalul cheltuielilor pentru sectorul sanatatii
Spitalele republicane 122 775 37% 21% Spitalele din municipiul Chisinau 65 444 19% 11% Spitalele regionale 146 174 44% 26% Total Spitale 334 393 100% 58%
103. Tabelele de mai sus reflecta faptul ca restructurarea a transferat resursele de la asistenta spitaliceasca catre asistenta de ambulator si primara. Aceste tendinte la nivel macro sunt relativ consecvente cu alocarile între regiuni, însa ramân a fi prezente variatii considerabile privind cota cheltuielilor locale în medicina, care vizeaza asistenta spitaliceasca si de ambulator. Tabelele 5-8 în Anexa 1 prezinta informatie suplimentara despre tendintele în distribuirea cheltuielilor. Aceasta reflecta procesul ad hoc de restructurare si gradul înalt de autonomie, de care dispun autoritatile locale în raport cu pasul si directia reformei. În Lapusna si Cahul, unde ARS au realizat eforturi substantiale în vederea întaririi AMP, procentul alocat cheltuielilor spitalicesti este de 50 la suta sau mai putin. Totusi, în Taraclia, Gagauzia si municipiul Chisinau, spitalele continua sa consume peste 65 la suta din totalul cheltuielilor. Însa, este important de a retine ca, în aceste trei regiuni, cota alocata spitalelor a fost redusa de la peste 80 procente, în cazul
28
ultimelor doua, si 70 procente în cazul municipiului Chisinau, reflectând un efort concentrat de realocare a cheltuielilor.
104. În cadrul retelei spitalicesti, circa 35 la suta din buget este utilizat de catre 17 spitale republicane de nivel tertiar. În contextul retelei de spitale republicane, cele mai mari patru spitale utilizeaza aproximativ 15 procente din totalul cheltuielilor tarii pentru sectorul sanatatii. Alte 12 procente ale cheltuielilor tarii pentru asistenta medicala îi revin finantarii a 12 spitale municipale în Chisinau. Aceasta înseamna ca peste 30 procente din cheltuielile publice în Moldova pentru sectorul sanatatii sunt utilizate în scopul finantarii a 28 spitale (14 municipale si 14 republicane) în Chisinau. Rezulta ca orice efort serios de restructurare trebuie sa solutioneze problema capacitatii excesive a spitalelor municipale si republicane.
29
Casuta 2: Implementarea asigurarilor medicale în tarile EAC Bulgaria: Fondul National de Asigurari Medicale (FNAM) a fost creat în anul 1998 în calitate de institutie cvasi-publica, responsabila pentru medierea riscurilor si achizitionarea asistentei medicale, prin intermediul contractelor cu medici, practici în grup si spitale. Pe parcursul implementarii sale, acesta a fost supus unor dificultati. În primul rând, autonomia FNAM reprezinta o problema. Legea cu priv ire la Fondul de Asigurari Medicale stipuleaza ca FNAM poate utiliza rezervele/surplusul acumulat, dupa cum considera de cuviinta. Cu toate acestea, practica curenta permite ca rezervele/surplusul sa revina bugetului consolidat. În al doilea rând, o modificare recenta la lege permite crearea fondurilor de asigurari voluntare pentru acoperire suplimentara, fara a determina clar implicatiile acestora. În al treilea rând, MS a insistat asupra finantarii majoritatii spitalelor specializate si de referire în controlul sau, astfel limitând domeniul de actiune al FNAM, spectrul serviciilor, continuitatea asistentei si referirile. Întârzierile la crearea sistemului informational de gestionare în sectorul sanatatii si la definirea si functionarea Grupurilor Asociate prin Diagnoza (GAD) au retinut contractile si sistemele noi de plata. Republica Kîrgîza: Începând cu anul 1996, Republica Kîrgîza a implementat un set exhaustiv de reforme în sectorul sanatatii, care aveau drept scop dimensionarea corecta a institutiilor si a personalului, întarirea asistentei medicale primare si îmbunatatirea echitatii sistemului sanatatii La baza reformelor a fost implementarea sistemului “unui singur platitor”. Fondul de Asigurari Medicale Obligatorii (FAMO), creat în anul 1997,acumuleaza resursele la nivel national, de la contributiile din salarii (impozit din statul de plata), pensionari, someri si contributii de la bugetul republican pentru copii si persoanele care beneficiaza de înlesniri sociale. Cu toate acestea, reforme le sunt periclitate de insolvabilitatea financiara a FAMO. În perioada anilor 1997-2002, Fondul Social a transferat catre FAMO numai 50 la suta din totalul contributiilor de asigurari medicale colectate de la angajati. Data fiind importanta achitarii pensiilor, contributiile de asigurari medicale sunt în permanenta utilizate de catre Fondul Social în scopul achitarii pensiilor. FAMO a acumulat constant arierate catre prestatori, cu implicatii grave asupra calitatii si echitatii asistentei medicale. România: În anul 1997, România a adoptat Legea cu privire la asigurarile medicale sociale, care a initiat o schimbare majora în cadrul sistemului sanatatii, de la un model de finantare din partea statului la unul bazat pe asigurari sociale. Prestatorii asis tentei medicale încheie contracte cu Fondurile Judetene de Asigurari Medicale (FJAM) pentru a oferi servicii medicale celor asigurati. A fost dificil pentru fondul de asigurare sa-si câstige statut de independenta si sa functioneze ca atare. Sistemul de finantare a sectorului sanatatii în România functioneaza ca un hibrid, fiind constituit din asigurari sociale si un sistem gestionat public, în care veniturile sunt colectate în calitate de contributii de asigurari medicale. Între timp, Guvernul exercita un control si discretie considerabila asupra modului de utilizare a fondurilor. Pe parcursul etapei de aprobare a bugetului, Guvernul defineste limitele globale ale cheltuielilor pentru Fondul National de Asigurari Medicale (FNAM). Aceasta împiedica sistemul sa utilizeze resursele acumulate prin intermediul contributiilor de asigurari medicale. Excedentele pot fi utilizate în vederea acoperirii deficitelor în alte bugete de asigurari sociale, în special în fondul de pensii. Aceasta creeaza tensiuni în cadrul sistemului, slabind responsabilitatea si controlul financiar. Controlul excesiv exercitat prin intermediul procesului bugetar reduce capacitatea fondurilor de a se dezvolta bazându-se pe acordurile de finantare rationale cu prestatorii. Desi asigurarile medicale au avut succes în ceea ce priveste majorarea veniturilor în sector, o treime din utilizatori înca raporteaza efectuarea platilor neoficiale “din propriul buzunar” pentru servicii. Sursa: Business-planul PNS EAC, 2003.
30
105. Alocarea orientata spre asistenta spitaliceasca si cea specializata de ambulator reflecta ineficientele structurale fundamentale, care afecteaza sectorul sanatatii în Moldova. Costul înalt al functionarii si întretinerii unei infrastructuri spitalicesti de dimensiuni excesive si a unui cadru de personal medical, mostenite din timpurile Sovietice, nu permite satisfacerea necesitatilor medicale de baza ale populatiei. O mare parte a cazurilor tratate în spitale ar putea fi tratate cu usurinta la nivel de asistenta medicala primara, în cazul în care Moldova ar avea un sistem eficient de asistenta primara. Actualmente, multe internari în spitalele din Moldova sunt necesare, din cauza tratamentului ineficient la nivelul asistentei medicale primare. Aceasta se datoreaza fie faptului ca personalul în sfera asistentei medicale primare nu este la curent cu protocoalele de tratament moderne, testate clinic, fie lipsei accesului la medicamentele necesare (din motivul lipsei finantarii) pentru implementarea protocoalelor în cauza. Un sistem eficient de asistenta medicala primara, în particular centre mici de asistenta de ambulator, completate cu un numar limitat de medici generalisti si personal de sustinere, ar trebui sa satisfaca circa 90 la suta din necesitatile medicale ale populatiei, astfel limitând necesitatea asistentei spitalicesti costisitoare.
106. Întarirea eficienta a asistentei medicale primare va necesita schimbari continue în alocarea resurselor umane si bugetare, de la asistenta spitaliceasca la cea primara. MS a emis directive în vederea faptului ca 35 la suta din bugetul local pentru sectorul sanatatii sa fie alocate asistentei medicale primare. Desi acesta reprezinta un pas în sensul corect, obiectivul trebuie sa fie majorarea cotei la cel putin 60 procente, odata ce sectorul va fi restructurat, pâna la momentul în care va putea fi garantat pachetul de servicii esentiale întregii populatii. Pentru a atinge obiectivele date, transferurile bine definite catre guvernele locale pot deveni o necesitate în vederea asigurarii faptului ca resursele transferate de la MF sunt directionate pentru satisfacerea prioritatilor si apoi pentru acoperirea cu finantare locala a serviciilor suplimentare.
107. Unul dintre elementele-cheie în scopul îmbunatatirii eficientei este elaborarea unui pachet de servicii esentiale, care sa fie finantat în cadrul celor 35 procente alocate asistentei medicale primare. Elaborarea unui pachet de servicii medicale esentiale trebuie sa fie însotita de elaborarea unui model de prestare a serviciilor. UNICEF a elaborat un proiect-pilot inovator în regiunea Lapusna, sectorul Hîncesti, care vizeaza problemele în cauza. Pachetul serviciilor elaborat în cadrul proiectului-pilot include interventii medicale, precum si investigatii de laborator si medicamente necesare în vederea solutionarii problemelor medicale principale ale populatiei. Casuta 3 prezinta un rezumat al experientei obtinute vis-a-vis de model si unele aspecte-cheie privind o schema de finantare comunitara. 108. Cheltuielile pentru servicii comunale si întretinere reduc cheltuielile pentru contributiile de baza. Salariile si beneficiile sociale constituie circa 47 procente din cheltuielile pentru asistenta medicala, pe când cheltuielile de întretinere si servicii comunale reprezinta alte 27 procente. Tabelul 13 prezinta alocarea specifica dupa tip. Nivelurile înalte pentru întretinere si serviciile comunale, combinate cu costurile majorate ale medicamentelor, generate de devalorizarea leului, reduc volumul cheltuielilor pentru medicamente si alte consumabile esentiale. Aceasta, la rândul sau, a avut drept consecinta o situatie în care tratamentele au devenit, deseori, în cel mai bun caz, simptomatice, dat fiind ca prestatorii asistentei medicale nu dispun de mijloace pentru a obtine medicamentele cele mai de baza si alte consumabile în vederea tratarii eficiente a pacientilor. În mod similar, nu sunt disponibile resurse pentru
31
reparatii si întretinere, aceasta rezultând în faptul ca multe institutii medicale se afla într-o stare atât de disperata, încât prezinta un pericol public. Cota înalta din buget a cheltuielilor pentru serviciile comunale se datoreaza, în mare parte, cladirilor ineficiente din punct de vedere al sistemului electro-energetic si lipsei capacitatii de a stopa aprovizionarea serviciilor comunale în unele cladiri, parti ale carora nu functioneaza. 109. Într-un spital tipic, serviciile comunale si alte cheltuieli operationale de baza constituie cel putin 40 la suta din cheltuielile spitalicesti. Daca cladirile si echipamentul ar fi fost mentinute macar la standarde minime (ceea ce nu este cazul, datorita lipsei finantarii), cheltuielile pentru întretinere si servicii comunale s-ar majora la peste 50 procente în cadrul aranjamentelor curente ale infrastructurii. Deoarece o reducere partiala a dimensiunilor institutiilor medicale are drept consecinta doar economii minime în raport cu serviciile comunale si întretinerea, unica cale eficienta de a acumula economii considerabile este de a închide spitale întregi, inclusiv spitale sectorale si republicane.
Tabelul 13. Distribuirea cheltuielilor în sectorul sanatatii, conform nivelului de cheltuieli (2000)
2000 executat
Total Salarii si beneficii Aliment. Medicam. Echip. Consum. Reparatii
110. Salariile publice în sectorul sanatatii sunt cu mult mai mici decât nivelurile relative în multe alte tari. Salariul mediu al medicilor este de 30 dolari SUA lunar si al altor angajati este de 24 dolari SUA lunar. Exista o compresie substantiala a salariilor, indicata de variatiile minore, sau chiar o paritate a salariilor percepute de catre diverse niveluri ale profesionistilor. Aceasta contribuie la o lipsa sporita de satisfactie. Suplimentar la aceasta, diferenta între salariul mediu în sectorul public si în cel privat s-a majorat în anii recenti, obligând multi angajati publici calificati sa paraseasca locurile de munca în sectorul public12. Cotele joase ale salariilor contribuie la majorarea platilor neoficiale în sector, care le permit lucratorilor în sfera medicala sa reduca decalajul între salariile din sectorul public si cel privat. 111. În scopul atingerii unor niveluri rezonabile ale cheltuielilor, în cadrul carora resursele sa poata fi alocate pentru majorarea salariilor, cantitati adecvate de medicamente, întretinere si modernizare a echipamentului, este necesar de consolida în continuare reteaua spitalelor 12 Hugh Grant, 2000, “Studiul salarizarii în Moldova. Noiembrie 2000. Proiect de raport”.
Casuta 3: Definirea pachetului de servicii medicale esentiale: Experienta vis-à-vis de AMP si finantarea comunitara în Hîncesti
La finele anului 2000, UNICEF a lansat un proiect-pilot în Hîncesti, în vederea implementarii pachetului de asistenta medicala primara si testarii implementarii unei scheme de finantare comunitara. Proiectul-pilot a fost elaborat si recent evaluat pentru a determina eficienta sa la îmbunatatirea accesului la asistenta medicala, a capacitatii de mobilizare a veniturilor si a capacitatii de reducere a riscului financiar suportat de persoane în timpul bolii. Conceptul pachetului s-a bazat pe un proces exhaustiv cu sprijin din partea expertilor, cu participare comunitara si date cantitative, care au condus spre elaborarea unui pachet care include 50 interventii specifice în baza prioritatilor, protectiei contra riscurilor si eficacitatii din punct de vedere al costurilor. Suplimentar interventiilor specifice, pachetul include, de asemenea, consultari generale vizând morbiditatea si un pachet de 109 medicamente legate de interventiile incluse. Rezultatele unei analize preliminare indica faptul ca pachetul ofera o acoperire excelenta contra cauzelor principale ale maladiilor în Moldova si pare sa conduca spre îmbunatatirea starii sanatatii populatiei vizate. De asemenea, definirea pachetului a servit pentru a demonstra faptul ca, contribuind cu circa 3 dolari pe cap de locuitor anual, este posibil de a oferi populatiei din Moldova acces la serviciile asistentei medicale primare, inclusiv la medicamente si servicii auxiliare. Rezultatele evaluarii mai reflecta faptul ca resursele disponibile actualmente prin intermediul autoritatilor regionale sunt suficiente în scopul finantarii acestui pachet de servicii în cazul majoritatii regiunilor. Aspectul mobilizarii resurselor în cadrul schemei de finantare comunitara a avut mai putin succes. Un mecanism de plata în anticipatie a fost elaborat pentru a îmbunatati accesul membrilor la o buna calitate a asistentei medicale, prin intermediul propriilor contributii financiare si prin introducerea mecanismelor de finantare, care implica în principal asigurarea contra riscurile pe viitor. Mobilizarea resurselor a fost mai mica de 1 procent al veniturilor estimate –necesare în vederea finantarii pachetului de baza printr-un cadru de auto-finantare – demonstrând dificultatile asociate sistemelor de finantare comunitara. Totusi, comparativ cu taxele pentru utilizatori, mecanismul de plata în anticipatie reflecta lectii importante spre a fi însusite. În primul rând, sume similare ale taxelor pot fi colectate prin intermediul sistemelor de plata în anticipatie si al sistemelor de taxe pentru utilizatori, dar exista diferente importante în cadrul protectiei contra riscurilor financiare, care este oferita de catre schema de plata în anticipatie. În al doilea rând, sistemul trebuie sa fie sprijinit activ la nivel local, inclusiv cu sprijin politic si tehnic. Cea mai importanta lectie însusita în cadrul proiectului-pilot din Hîncesti tine de definirea si implementarea pachetului de baza. Îmbunatatirea starii sanatatii este direct legata de definirea prioritatilor si utilizarea resurselor publice limitate într-un mod corect si eficient din punct de vedere al costurilor. Proiectul-pilot a reflectat faptul ca un pachet de servicii de baza poate fi finantat în întregime din resursele existente, practic în toate regiunile. De asemenea, el a indicat faptul ca schema de plata în anticipatie reduce platile „din propriul buzunar” si astfel reduce o bariera importanta la acces. În final, schema a fost utila în scopul sensibilizarii autoritatilor locale si sporirii finantarii pentru sectorul sanatatii din bugetele locale.
33
sectorale. Multe dintre spitalele sectorale care ramân deschise dispun de mai putin de 300 paturi si nu produc un numar minim de interventii în scopul mentinerii nivelurilor înalte ale calitatii. Experienta internationala demonstreaza ca spitalele sunt gestionate într-un mod eficient, daca au o marime de 500 paturi, însa numarul nu trebuie sa depaseasca 800 paturi. Mai mult decât atât, datele internationale sugereaza ca pentru a mentine competenta chirurgicala si clinica adecvata, pentru a optimiza îngrijirea pacientilor si a oferi servicii mai eficiente din punct de vedere al costurilor, un spital care preia cazurile de urgente chirurgicale trebuie sa deserveasca o populatie de cel putin 450 000 la 500 000. Zonele de acoperire ale spitalelor sectorale existente în Moldova sunt foarte mici, deservind în mediu circa 100 000 persoane. Aceasta nu este rational din punct de vedere al economiilor de scara si, de asemenea, prezinta un risc medical considerabil, dat fiind ca volumul producerii într-un asemenea spital nu poate fi destul de înalt pentru a mentine competente chirurgicale si clinice adecvate. 112. Resursele financiare disponibile, numarul si distribuirea populatiei în Moldova si reteaua de drumuri între centrele raionale permit o consolidare substantiala a infrastructurii spitalicesti în noile regiuni. Un spital pe regiune va fi suficient în vederea deservirii populatiei regiunii, daca sistemul asistentei medicale primare va fi îmbunatatit considerabil. Scopul restructurarii sectorului spitalicesc la nivel regional ar trebui sa fie de a mentine doar câte un spital în regiune si de a întari spitalul, în dependenta de necesitati. În continuare, mai este si infrastructura spitaliceasca în Chisinau, în care o retea de 14 spitale municipale si 14 institutii republicane rezulta în o dedublare substantiala a eforturilor si o irosire a resurselor. Astfel, dimensiunile retelei date trebuie sa fie reduse considerabil, prin închiderea majoritatii cladirilor si consolidarea altor institutii mai specializate în câteva unitati spitalicesti mai putine. 113. Arieratele. Arieratele au devenit o problema importanta în sectorul sanatatii. Desi eforturile de a micsora dimensiunile sectorului au facilitat o reducere cu 10 la suta în volumul total al arieratelor în perioada anilor 1999-2000, sectorul continua sa fie împovarat de arieratele care constituie 36 la suta din bugetul consolidat aprobat si un procent cu mult mai mare din bugetele locale în sectorul sanatatii. În mod similar, în anul 2000, arieratele institutiilor republicane au atins cota de 18 procente din cele 30 la suta alocate în bugetul executat. Faptul ca aceste arierate au atins proportia de 40 procente din bugetul local aprobat pentru sectorul sanatatii este un indice clar al faptului ca infrastructura supradimensionata existenta si baza resurselor umane în sector nu mai pot fi finantate cu resursele disponibile si ca managerii serviciilor medicale nu aplica o careva disciplina pentru a se încadra într-un buget aprobat.
114. Exista variatii vaste între guvernele locale privind importanta relativa a arieratelor acumulate. Procentul arieratelor variaza în limitele unei cote maxime de 133 procente în Edinet pâna la cota minima de 18 procente în Lapusna. Municipiul Chisinau a redus cu succes arieratele sale cu peste 50 procente în ultimii doi ani, prin implementarea unui efort agresiv de reducere a dimensiunilor în sector. Conform guvernelor locale în sectorul sanatatii, arieratele la salarii si fondul social constituie 50 la suta din totalul arieratelor, serviciile comunale reprezinta 34 la suta si medicamentele constituie 10 la suta. Figura 5 indica faptul ca între institutiile bugetului central, 49 procente din arierate sunt rezultatul datoriilor la salarii si fondul social, 34 procente sunt datorii la achitarea serviciilor comunale si 3 procente pentru consumabile si echipament.
115. Situatia economica si bugetara în Moldova prezinta putine sanse ca finantarea publica pentru asistenta medicala sa se majoreze considerabil pe viitor. Arieratele trebuie sa fie abordate prin intermediul unor politici clare, care au drept scop utilizarea economiilor obtinute în urma reducerii dimensiunilor în sector în vederea diminuarii poverii cauzate de arierate, si prin intermediul renegocierii datoriilor cu prestatorii. Dat fiind ca este putin probabil sa existe îmbunatatiri considerabile în raport cu bugetul pentru sectorul sanatatii în urmatorii câtiva ani, va fi esential ca pachetul de servicii, ce urmeaza a fi finantat, sa ramâna în limitele cadrului financiar stabilit si ca economiile sa fie utilizate în vederea achitarii arieratelor.
35
Echitatea si eficienta sistemului medical 116. Echitatea.13 Unul dintre factorii care determina performanta sistemului sanatatii este masurat prin intermediul echitatii generale în cadrul sistemului. Echitatea este analizata în termeni ce tin de echitatea verticala (cerinta ca gospodariile casnice cu capacitate inegala de plata sa efectueze în mod corespunzator plati neasemanatoare) si echitatea orizontala (gospodariile casnice cu aceeasi capacitate de plata contribuie în acelasi mod). Luând ambele aspecte în consideratie, progresia generala (favorizându- i pe cei saraci) sau regresia (orientata spre a-i favoriza pe cei înstariti) sistemului pot fi determinate. Desi informatia în Moldova este limitata, studiul gospodariilor casnice realizat în 2001 de UNICEF prezinta aspectele critice ce tin de echitatea finantarii în cadrul sistemului sanatatii în Moldova. Constatarile principale includ:
?? Gospodariile casnice sarace dispun de un acces mai limitat la serviciile de asistenta
medicala, reflectat de numarul total de vizite la spitale si clinici de ambulator, dupa nivelurile de venituri. Figura 4 prezinta totalul cheltuielilor alocate fiecarui chintil.14
?? Gospodariile casnice mai nevoiase achita pentru asistenta medicala un procent mult mai
mare din veniturile proprii si diferentele se accentueaza în timp. Tabelul 14 indica faptul ca cheltuielile medii între grupurile socio-economice practic sunt egale în termeni monetari, reflectând povara sporita asupra gospodariilor casnice cu venituri mici.
?? Cheltuielile medii „din propriul buzunar” pentru spitalizare reprezinta de trei ori valoarea
venitului mijlociu al unei gospodarii casnice. Aceasta denota caracterul potential catastrofal al asistentei medicale spitalicesti si necesitatea de a elabora un mecanism de reducere a riscurilor financiare, care sa diminueze pericolul între categoriile cele mai pauperizate ale populatiei.
?? Acesti trei factori creeaza o bariera de acces pentru gospodariile casnice mai nevoiase,
ceea ce va conduce spre obtinerea unor rezultate înrautatite în raport cu cei pauperizati si a unui decalaj sporit în sectorul sanatatii vis-a-vis de gospodariile casnice si regiunile înstarite. Aproximativ 40 la suta din cele mai sarace persoane nu solicita asistenta în cazurile de necesitate.
13 De la momentul elaborarii raportului, Banca a efectuat o evaluare a saraciei, rezultatele caruia sunt pe punct de a fi publicate.
14 Aceasta presupune un cost mediu al fiecarei vizite la ambulator si al fiecarei externari din spital, care este egal între grupurile de venit. Desi aceasta poate sa nu fie întru totul adevarat, totusi reprezinta o buna aproximare pentru vizualizarea diferentelor între nivelurile de venit.
36
Tabelul 15. Statistica celor care nu au solicitat asistenta medicala pe parcursul bolii, din motivul constrângerilor financiare
Nu au solicitat asistenta sau au întrerupt tratamentul, din motivul constrângerilor financiare pe parcursul ultimilor doi ani
Cel putin o data Întotdeauna Resedinta Abs. % Abs. %
Total nr. de respondenti
Urbana 242 29.3% 142 17,3% 826 Rurala 323 31,4% 201 19,6% 1 028 Chintilele indicelui de bunastare Cei mai saraci 115 36,9% 83 26,6% 312 2 111 31,6% 72 20,5% 351 3 117 30,1% 60 15,4% 389 4 108 26,9% 63 15,7% 401 Cei mai înstariti 115 28,7% 65 16,2% 401 Total 565 30,5% 344 18,6% 1 854
Sursa: Studiul gospodariilor casnice al UNICEF, 2001.
Tabelul 14. Statistica celor care nu au solicitat asistenta medicala pe parcursul ultimului episod al bolii
Categoria Tipul %
Urban 10,5% Resedinta Rural 13,1%
0-5 4,8% 6-18' 5,7%
19-29' 10,3% 30-39' 9,3% 40-45' 12,1% 50-59' 17,9% Vârsta
pacientului >=60 14,3% Cei mai saraci 21,0%
2 12,7% 3 9,5% 4 10,3% Chintilele dupa
indicele bunastarii
Cei mai înstariti 8,10%
Total 11,91% Sursa: Studiul gospodariilor casnice al UNICEF, 2001.
37
117. Este clar ca resursele limitate pentru asistenta medicala în sectorul public din Moldova nu vor fi suficiente în vederea finantarii unui sistem al sanatatii bine organizat si eficient din punct de vedere al functionarii. Astfel, este esential ca beneficiarii asistentei medicale sa participe la achitarea serviciilor medicale si ca taxele pentru utilizatori sa fie instituite oficial. Prestatorilor asistentei medicale trebuie sa li se permita sa perceapa taxe pentru serviciile care nu sunt finantate din buget. Pentru a proteja pacientii contra abuzurilor, MS trebuie sa stabileasca preturi indicative pentru toate serviciile pe care institutiile medicale urmeaza sa le presteze în baza principiului taxei contra serviciu. Preturile trebuie sa fie afisate în mod vizibil pentru pacienti în fiecare institutie si publicul trebuie sa fie informat ca el nu urmeaza sa achite careva taxe suplimentare personalului medical care presteaza serviciile. Achitarea taxelor nu trebuie sa fie efectuata direct medicilor, ci serviciului de gestionare financiara a institutiei medicale. Trebuie sa fie instituit si aplicat un sistem riguros pentru a le permite pacientilor sa denunte medicii care solicita alte plati neoficiale. Taxele pentru utilizatori trebuie sa fie cel putin partial retinute la nivelul institutiei si utilizate pentru investitii locale în scopul îmbunatatirii ulterioare a asistentei medicale.
118. Eficienta. În FUS, la baza multor probleme ce tin de existenta tiparelor neadecvate si irosirea resurselor erau stimulentele întâmpinate de catre consumatori, prestatori si manageri în cadrul sistemului de asistenta medicala în Moldova. Pentru consumatori, serviciile medicale erau oferite gratis si exista putina responsabilitate individuala vis-a-vis de sanatate. Pentru prestatori si manageri, nivelul veniturilor alocate unei institutii depindea de numarul paturilor oficial înregistrate si de numarul angajatilor. Performanta, în termeni ce tin de productivitatea institutiilor, satisfactia pacientilor si calitatea serviciilor medicale, nu era inclusa în formula de finantare. Managerii puteau maximiza bugetele institutiilor, raportând un numar cât mai mare de paturi ocupate, si puteau sa minimizeze costurile, prin internarea pacientilor care necesita putina îngrijire. În cadrul sistemului, nu exista responsabilitate vis-a-vis de performanta.
119. Acesti factori au creat stimulente neadecvate de a mentine paturi care nu erau necesare, de a interna pacienti care aveau foarte putina sau nu aveau deloc necesitatea pentru asistenta spitaliceasca, de a- i tine spitalizati cât mai mult posibil si de a investi foarte putin efort în vederea îmbunatatirii calitatii, caracterului adecvat si eficientei asistentei medicale oferite. În acelasi timp, stimulentele date au avut un efect de descurajare a rolurilor mai vaste de sanatate publica, promovare a sanatatii, asistenta medicala primara si asistenta secundara de ambulator. Mai mult decât atât, deoarece mecanismele de alocare a resurselor nu erau bazate pe indicatorii saraciei si necesitatile medicale, centrele urbane cu cel mai mare numar de institutii medicale si personal medical au beneficiat de cea mai mare parte a resurselor publice. Pe scurt, stimulentele au constituit factori care au contribuit la existenta problemelor de eficienta în sector. 120. În rezumat, eficienta sistemului de asistenta medicala este limitata de infrastructura excesiva si ineficienta, de utilizarea limitata a protocoalelor clinice si de lipsa unui sistem adecvat de asistenta primara, care au ramas drept mostenire a acelor stimulente care erau la baza sistemului Sovietic traditional de asistenta medicala. Aceste limitari se manifesta prin intermediul a trei indicatori-cheie. 121. În primul rând, tratamentul eficient al pacientilor este extrem de limitat din punct de vedere clinic si economic. Doua indicatoare excelente privind eficienta gestionarii în sector sunt
38
durata internarii si rata rotatiei. Acesti indicatori le permit mandatarilor sa evalueze eficienta globala a gestionarii resurselor, masurata prin numarul zilelor-pat în calitate de estimare pentru consumul total de resurse. 122. Tabelul 16 compara ratele medii de rotatie în tarile Europene cu media în Moldova. Rezultatele denota faptul ca eficienta în Moldova este cu 50-70 procente mai mica decât în tarile cu care a fost comparata. Analiza ulterioara a acestui indicator reflecta faptul ca exista, de asemenea, variatii considerabile între spitalele din Moldova. Tabelul 12 în Anexa 1 prezinta ratele de rotatie pentru toate spitalele, conform regiunilor. Analiza include datele pentru ultimii cinci ani (1996-2000) si denota modul în care reducerea numarului de paturi a produs o majorare de opt procente a eficientei ratei de rotatie. Cu toate acestea, exista diferente considerabile între regiuni si spitalele specifice. Numai câteva spitale din Moldova ating cotele ratelor de rotatie ale tarilor mentionate. 123. Rata rotatiei este direct legata de alti indicatori ai eficientei: durata medie de internare si rata ocuparii paturilor. Moldova a realizat un progres considerabil vis-a-vis de reducerea duratei medii de internare de la saptesprezece zile la un numar de pâna la treisprezece zile. În anul 2001, durata medie de internare pare sa se fi micsorat sub zece zile. Schimbarile respective au fost produse de necesitatea ameliorarii eficientei sau tratarii aceluiasi numar de pacienti cu 50 la suta mai putine paturi.
124. Înca exista variatii considerabile între regiuni. Regiunea Chisinau a reusit sa reduca durata medie de internare la sapte zile, pe când Cahul continua sa lase pacientii internati pentru o perioada mai mare de saisprezece zile. O utilizare sporita a jalonarii (benchmarking) i-ar permite ministerului sa avanseze în directia unei eficiente sporite, prin atribuirea ARS a responsabilitatii vis-a-vis de rezultate si de stabilirea standardelor.
125. În pofida îmbunatatirii în durata de internare, Moldova continua sa se confrunte cu o dedublare a serviciilor spitalicesti, care necesita o consolidare ulterioara. Rata medie de ocupare a patur ilor este de 68 procente si este cu 20 la suta mai mica decât standardul preconizat. Mai mult decât atât, câteva regiuni au o rata de ocupare a paturilor de circa 50 la suta.
Tabelul 16. Ratele rotatiei în tarile
selectate
Tara 1999 Australia 40,0 Austria 40,7 Republica Ceha 30,4 Franta 47,1 Germania 29,8 Ungaria 33,2 Olanda 26,8 Portugalia 37,8 Turcia 35,7 Regatul Unit 60,2 USA 37,8 Moldova 18,8 Sursa: OCED, Date asupra sectorului sanatatii, 2000.
Ultimul an disponibil (1997-1999).
39
Tabelul 17. Indicatorii-cheie spitalicesti, conform regiunii (2000)
Total 23 487 6,4 449 478 12,33 19 13 68,5 Sursa: Baza de date de evaluare si monitorizare în Moldova.
Tabelul 18. Cheltuielile pe pat de spital (dolari SUA)
1997/1998 Reducere cu
20% Reducere cu
40% Reducere cu
60% Republica Ceha 35 168 Germania 213 068 Canada 268 549 Elvetia 142 982 Regatul Unit 307 634 Moldova 1 261 1 772,83 2 363,77 3 545,66Paturi (Moldova) 32 152 25 722 19 291 12 861Sursa: OCED, Date asupra sectorului sanatatii, 2000, si calculele autorului.
126. Reducerile ulterioare în numarul paturilor îi va permite Moldovei sa majoreze cheltuielile pe pat de spital la cote care ar oferi o calitate mai buna a serviciilor si, potential, un pachet limitat de servicii grupurilor populatiei supuse riscurilor.15 Tabelul 18 prezinta o comparatie a nivelului finantarii pe pat de spital în Moldova si în câteva tari. Dupa cum se prezinta, Moldova are mai putin de 0,5 din resursele pe pat de spital comparativ cu Regatul Unit, mai putin de 1 procent comparativ cu Elvetia si doar 3,5 procente din resurse comparativ cu Republica Ceha. Simularile, în care numarul patur ilor este redus cu 20, 40 si 60 procente, indica respectiv îmbunatatiri minore în volumul resurselor pe pat de spital. Dupa cum este indicat în Tabelul 18, o reducere cu 60 la suta în numarul paturilor ar dubla practic volumul total al resurselor pe pat de 15 Problema compararii în termeni ce tin de numarul paturilor, cheltuielile pe pat de spital si cheltuielile pe cap de locuitor trebuie sa fie analizata în perspectiva, date fiind diferentele vaste în tendintele tiparelor practicii clinice si în salarii, care ajung sa fie cu 80 la suta mai mici decât în tarile UE si ECE.
40
spital, însa cheltuielile totale pe pat de spital nu ar atinge cota de 1 procent din nivelul prezent în Republica Ceha. Acest exercitiu, desi unul simplu, reflecta importanta rationalizarii ulterioare, în scopul eliberarii resurselor pentru asistenta medicala primara, si subliniaza necesitatea de a directiona resursele publice spre un numar limitat de servicii spitalicesti. Achizitionarea selectiva a paturilor de spital, pentru proceduri si categorii de persoane specifice, îi va permite Moldovei sa majoreze volumul resurselor pe pat de spital pâna la cote acceptabile.
41
Provocarile în sectorul sanatatii 127. În pofida realizarilor considerabile obtinute pe parcursul ultimilor câtiva ani, exista o agenda nefinalizata a reformei sistemului sanatatii în Moldova. Progresul de pâna acum s-a axat pe consolidarea infrastructurii, cu o extindere limitata a reformelor, în vederea solutionarii problemelor-cheie, asa cum sunt calitatea, accesul si eficienta institutiilor publice. Urmatorul compartiment analizeaza problemele principale ale sistemului si prezinta modul în care ineficientele în organizare si gestionare afecteaza direct egalitatea, calitatea si eficienta. 128. Inechitatea continua. Inegalitatea accesului la serviciile medicale ramâne a fi o problema majora în Moldova. Deteriorarea serviciilor medicale si criza financiara au sporit inegalitatea sistemului. Reversarea tendintelor constituie una dintre provocarile majore pentru mandatari în anii ce urmeaza.
(i) În pofida existentei unui sistem care ofera tuturor locuitorilor Moldovei un acces
universal la pachetul de servicii medicale esentiale, multe persoane dispun de acces limitat, datorita costului înalt al asistentei, generat de platile oficiale si neoficiale. Rezultatele studiului gospodariilor casnice, realizat de UNICEF, indica faptul ca aproximativ 30 la suta din populatia care a necesitat asistenta pe parcursul ultimilor 6 luni, nu a putut beneficia de careva servicii, din motivul costului mult prea înalt al asistentei. Rezultatele studiului de baza confirma inegalitatea respectiva, indicând faptul ca circa 50 la suta din populatia care a participat la realizarea studiului a evitat solicitarea asistentei medicale, datorita costurilor înalte.
(ii) Exista o diferenta considerabila în cheltuielile pe cap de locuitor între regiuni.
Eforturi au fost realizate pentru a îmbunatati alocarea resurselor între regiuni, prin introducerea unei alocari bazate pe cap de locuitor. Totusi, variatiile de pâna la +/- 40 procente peste/sub media cheltuielilor pe cap de locuitor continua sa existe. De exemplu, în Gagauza, alocarea pe cap de locuitor este de peste 121 lei anual, pe când în regiunea centrala Chisinau alocarea este mai mica de 60 lei anual. De asemenea, exista variatii considerabile în cadrul regiunilor.
(iii) În pofida domeniului de actiune amplu al institutiilor medicale, zonele izolate ale tarii
nu sunt deservite suficient, iar cei saraci au mai putine sanse de a obtine acces la asistenta medicala, comparativ cu mediile pe tara. Diferentele în externari la 100 locuitori variaza de la o cota maxima de 12 la 100 în Gagauzia si Taraclia pâna la cota minima de 7 la 100 în Cahul si regiunea centrala Chisinau. Suplimentar la aceasta, exista variatii importante între regiuni, referitor la numarul paturilor si medicilor la 1 000 locuitori. Desi acesta nu este un indicator definitiv, el reflecta utilizarea si o reducere potentiala a cererii, datorita saraciei. Cele mai sarace douazeci procente ale populatiei au o probabilitate cu 70 la suta mai mica sa beneficieze de asistenta de ambulator (3,6 vizite pe an pentru primul chintil, comparativ cu 12 vizite pentru chintilul de vârf) si cu 33 la suta mai mica sa beneficieze de asistenta spitaliceasca.
42
(iv) Disparitatile de mai sus sunt asociate diferentelor vaste în raport cu rezultatele medicale între regiuni, precum si între Moldova si alte tari Europene. De exemplu, incidenta morbiditatii din motivul bolilor infectioase în regiunea centrala Chisinau (1 478 la 100 000 populatie) este de circa 2,7 ori mai mare decât în municipiul Chisinau (548 la 100 000 populatie în 2000). Diferente similare sunt întâlnite în raport cu ratele mortalitatii. Gagauzia are rate ale mortalitatii materne de 49,7 la 100 000 nasteri vii, pe când în regiunea Chisinau rata mortalitatii este aproape cu 50 procente mai mare (70,2). În mod similar, mortalitatea datorata dereglarilor sistemului digestiv este sub limita de 97 la 100 000 populatie în Gagauzia si peste 127 în Cahul. Comparativ cu mediile altor tari UE si ECE, exista diferente mari. Ratele mortalitatii materne în UE si ECE sunt 6 si respectiv 14 la 100 000 locuitori, iar ratele mortalitatii cauzate de maladiile sistemului digestiv sunt 34 si respectiv 52, demonstrând nivelul mortalitatii ce poate fi evitata.
129. Satisfactia si calitatea ramân a fi o problema. Studiile demonstreaza ca peste 80 la suta din populatia Moldovei sunt de parerea ca calitatea reprezinta o problema majora în sectorul sanatatii si ca sectorul necesita schimbari considerabile în vederea îmbunatatirii performantei sale. Conform rezultatelor studiilor de baza, realizate în raport cu cadrul de monitorizare si evaluare, peste 55 la suta din populatie este satisfacuta de conditiile generale ale infrastructurii, pe când numai 29 procente din respondenti au clasificat termificarea si electricitatea în institutiile medicale ca fiind bune sau excelente. Mai putin de 29 la suta au clasificat calitatea serviciilor în institutia medicala în care au beneficiat de tratament ca fiind buna sau excelenta.
130. Exista putine stimulente pentru îmbunatatirea calitatii si satisfactiei consumatorilor, cel mai probabil transformându-se într-o calitate clinica nesatisfacatoare si plângeri sporite:
(i) Sistemul sanatatii nu este responsabil vis-a-vis de populatie si nu reactioneaza la
necesitatile ei. Unul dintre obiectivele sistemului sanatatii este de a asigura niveluri adecvate de reactie si de a dezvolta rolul consumatorilor. Sistemul sanatatii în Moldova continua sa fie administrat ca unul centralizat, pe baza de comanda si control, în care utilizatorul final, sau pacientul, are o participare limitata în procesul de gestionare a sistemului. Anexa 2 prezinta un rezumat al constatarilor studiilor recente.
(ii) Lipsa motivarii între medici si profesionisti. Platiti în baza salariilor, câstigând putin
mai mult de 30 dolari SUA lunar, medicii au putine stimulente de a lucra mai mult sau de a presta un serviciu mai satisfacator pentru pacienti. Economiile obtinute în urma consolidarii în sector nu puteau fi utilizate în vederea majorarii salariilor lucratorilor medicali si ale altor profesionisti.
(iii) Multor institutii medicale le lipseste întretinerea si standardele minime de calitate.
Rezultatele studiului de baza, realizat în raport cu monitorizarea si evaluarea reformelor în sectorul sanatatii, indica faptul ca peste 70 la suta din populatie au fost de parerea ca calitatea infrastructurii, termificarii, sistemului de alimentare cu energie electrica si apa erau inadecvate în institutiile medicale unde le-a fost oferita asistenta medicala. O evaluare a calitatii institutiilor, realizata în municipiul Chisinau, indica
43
faptul ca multe centre nu creeaza conditii minime în vederea asigurarii unei asistente de o calitate înalta si conditii corespunzatoare pentru desfasurarea activitatii.
(iv) Lipsa factorilor principali de producere: medicamentele si echipamentul învechit
limiteaza calitatea clinica. Studiile neoficiale realizate în anul 2000 au indicat faptul ca, practic, nici un medicament nu este disponibil la punctul livrarii în institutiile medicale. Medicamentele necesare pentru tratarea bolilor principale si pentru reducerea utilizarii asistentei spitalicesti nu sunt disponibile în sectorul public si sunt la un pret exagerat de mare în sectorul privat. În acelasi timp, o mare parte a echipamentului nu a fost înlocuit pe parcursul ultimilor 20 ani. O careva parte din echipament nu este functional si, deseori, este învechit si ineficient. Cheltuielile capitale au fost la cota zero pe parcursul câtorva ani, sporind în continuare problemele privind calitatea, creând necesitatea achizitionarii unui echipament nou sau necesitatea modernizarii institutiilor medicale.
(v) Insuficienta managerilor instruiti. Exista o insuficienta vasta a managerilor instruiti
în sector, pentru a obtine o îmbunatatire a eficientei, calitatii si satisfactiei. Schimbarile actuale în sector ofera o autonomie sporita autoritatilor locale si managerilor individuali. Cu toate acestea, exista putine cunostinte privind tehnicile moderne de gestionare, asa ca planificarea si gestionarea proiectelor, prognozarea, gestionarea financiara, negocierile, contractarea si gestionarea personalului. Majoritatea profesionistilor în sectorul sanatatii în Moldova, care actualmente sunt în functii manageriale, au beneficiat doar de studii medicale. Ei trebuie sa fie instruiti în gestionarea sectorului medical si vor trebui sa fie recrutati manageri noi, pentru ca modelul asistentei medicale sa functioneze.16
131. Rolul Guvernului nu a tinut pasul cu transformarile din sector. Sistemul sanatatii în Moldova a fost supus unor transformari considerabile pe parcursul ultimului deceniu, însa rolul Guvernului nu a tinut pasul cu schimbarile din sector. Reducerea în volumul resurselor, schimbarile în administratia publica si descentralizarea fiscala au provocat o redistribuire a responsabilitatilor între nivelurile diverse ale sistemului si au slabit lantul de ordine.
132. Odata cu dezintegrarea sistemului de planificare bazat pe contributii, rolul Guvernului nu a evoluat spre utilizarea stimulentelor si responsabilitatii în calitate de noi elemente ale administratiei publice. Cele cinci functii principale utilizate deseori pentru a defini sistemul sanatatii sunt: (a) reglementarea sau conducerea; (b) finantarea; (c) achizitionarea sau contractarea; (d) gestionarea retelelor de asistenta medicala si (e) acordarea serviciilor, nefiind bine determinate, si exista confuzii majore între nivelul central, autoritatile regionale, guvernele municipale si prestatorii locali referitor la responsabilitatea si autoritatea care le-au fost atribuite. 133. Într-o mare masura, Guvernul continua sa finanteze si sa administreze sistemul, prin intermediul regiunilor si institutiilor publice individuale, utilizând propriile sale institutii si medici. Aceasta nu estre compatibil cu principiile finantarii publice, or rolul Guvernului nu este
16 Fondul de Investitii în Sanatate, finantat de Banca, ofera sprijin în vederea instruirii în domeniul gestionarii sistemului medical pentru 200 manageri medicali.
44
de a oferi sau finanta asistenta medicala, ci de a asigura ca sectorul sanatatii în întregime este structurat sa o faca. În cadrul acestui model, rolul Guvernului este de a identifica domeniile-cheie ale esecurilor publice si de pe piata (si consecintele lor) în sectorul sanatatii si de a determina caile adecvate în vederea solutionarii acestora într-un context durabil si axat pe clienti. MS la nivel central, care trebuie sa dispuna de rolul general de stabilire a politicilor nationale în sfera sanatatii, gestionând si reglementând sectorul pentru a asigura coerenta, ramâne a fi slab din punct de vedere institutional si este doar unul dintre ceilalti jucatori. Provocarile-cheie pe viitor includ:
(i) Rolul slab definit al reglementarii sau conducerii. Unul dintre rolurile-cheie al MS,
în calitate de organ de elaborare a politicilor si reglementare, este de a stabili regulile care dirijeaza restul sistemului în scopul obtinerii performantei optime. Capacitatea de elaborare a politicilor a MS este slaba, din motivul lipsei definitiei privind domeniul de responsabilitate si al necesitatii pentru întarirea resurselor umane în domeniile economiei, sanatatii publice si gestionarii. De asemenea, contribuie si lipsa instrumentelor care i-ar permite MS sa elaboreze si sa adopte politicile, prin intermediul planificarii pe termen lung, a mecanismelor contractuale si responsabilitatii îmbunatatite. Domeniile traditionale care sunt în competenta MS includ acreditarea prestatorilor, licentierea si certificarea personalului, controlul calitatii medicamentelor si a alimentelor, supravegherea epidemiologica, evaluarea tehnologiilor, elaborarea politicilor în sfera sanatatii si strategia vizând resursele umane. Majoritatea acestor domenii nu sunt bine dezvoltate în cadrul MS, cu exceptia unui program solid de supraveghere epidemiologica.
(ii) Functia de achizitionare lipseste. Separarea operatiunilor în baza celo r cinci functii
principale mentionate mai sus constituie un element-cheie pentru ameliorarea valorii-contra-plata în sectorul sanatatii. În contextul dat, una dintre functiile-cheie spre a fi dezvoltate este rolul de achizitionare, sau contractarea servic iilor medicale. Aceasta permite transformarea prioritatilor în practica, prin crearea unui cadru bazat pe performanta, care se axeaza pe rezultate si nu pe contributii. Reformele teritorial-administrative au oferit posibilitatea de a crea separarea finantarii/achizitionarii si prestarii, prin dezvoltarea ARS în calitate de cumparatori ai serviciilor medicale si a institutiilor în calitate de prestatori autonomi. Spre regret, ARS nu s-au dezvoltat în calitate de cumparatori, însa mai mult în calitate de manageri ai retelei prestatorilor (functia ‘d’). În curs de realizare sunt eforturi de a introduce asigurarile medicale, care au drept scop ameliorarea achizitionarii, dar succesul acestora va depinde de capacitatea contractarii selective a pachetului de servicii si de masurare a performantei. Eforturi de a descentraliza achizitionarea în teritorii trebuie sa fie introduse cu atentie, dat fiind ca functia de achizitionare este înalt specializata si trebuie sa fie dezvoltata în baza fezabilitatii avansarii resurselor umane si sistemelor informationale, care sunt necesare în vederea „achizitionarii” serviciilor într-un mod eficient. Aceasta ineficienta a sistemului lasa un gol considerabil în raport cu achizitionarea.
(iii) Fragmentarea submineaza posibilitatea optimizarii resurselor. Cancelaria de Stat,
MS, ME si autoritatile municipale, toate au si administreaza spitale si institutii
45
medicale. Nu exista o evidenta contabila sau gestionare consolidata a diverselor institutii si aceasta submineaza posibilitatea maximizarii eficientei si introducerii concurentei.
(iv) Prestatorilor nu li s-a oferit o autonomie suficienta. ARS continua sa activeze în
calitate de manageri ai institutiilor medicale si finantatori ai asistentei medicale. Institutiilor nu li s-a oferit autonomie suficienta pentru a gestiona resursele si a reactiona la un cadru contractual care reflecta prioritatile si necesitatile medicale ale populatiei. Câstiguri în urma eficientei trebuie sa fie încurajate, transferând riscurile mai mari prestatorilor si oferindu- le stimulente adecvate pentru a atinge obiectivele de performanta stabilite de cumparatori.
(v) Sectorul privat nu a fost considerat drept partener potential în procesul dezvoltarii. Pe parcursul ultimilor cinci ani s-a observat o proliferare a parteneriatului public-privat, care are drept obiectiv fortificarea functiilor de conducere si finantare a sectorului public si, de asemenea, consolidarea flexibilitatii si capacitatii de gestionare în sectorul privat. Tarile, începând cu Regatul Unit (RU) (angajând capital privat pentru modernizarea institutiilor medicale) pâna la Spania (contractând spitalele gestionate privat si prestatorii de asistenta medicala primara), au experimentat cu succes aceste scheme alternative. Sectorul privat al sana tatii în Moldova nu a fost considerat în calitate de partener potential. Reglementarea sectorului privat nu este clar definita si nu faciliteaza interactiunea cu sectorul privat. Restructurarea institutiilor si redefinirea rolului Guvernului trebuie sa ia în consideratie în mod explicit optiunile care pot fi oferite de parteneriatele public-private în scopul îmbunatatirii eficientei, calitatii si satisfactiei consumatorilor.
(vi) Populatia nu are posibilitatea de a-si exprima opiniile. Interventia eficienta a
Guvernului depinde de plasarea opiniilor populatiei în centrul procesului de elaborare a politicilor. Aceasta implica participarea în procesul de planificare pentru a defini prioritatile, a determina finantarea si mecanismele de livrare si a evalua rezultatele prestatorilor serviciilor medicale. Introducerea unui model de asistenta medicala axat pe client va necesita ca mecanismul creat sa includa persoanele în procesul de elaborare a politicilor si sa ofere o legatura inversa (feedback) mandatarilor privind calitatea si satisfactia în raport cu asistenta oferita.
134. Mobilizarea resurselor ramâne a fi o problema. Veniturile în sectorul sanatatii provin din veniturile generale si impozitele locale, care sunt consolidate în bugete locale si centrale. Legi importante au fost adoptate pentru introducerea asigurarilor, pentru a facilita descentralizarea fiscala si a oficializa co-achitarile, însa aceste eforturi au avut un efect minim asupra nivelului finantarii sau eficientei. Provocarile pe care le întâmpina Guvernul includ:
(i) Descentralizarea fiscala trebuie sa tina cont de problemele specifice în sectorul
sanatatii. Faptul ca circa 65 la suta din resursele publice în sectorul sanatatii provin din bugetele locale subliniaza importanta fortificarii cadrului si gestionarii descentralizarii fiscale. În prezent, guvernelor locale le este atribuita o
46
responsabilitate foarte mica de a garanta alocarea fondurilor pentru prioritatile nationale, asa ca TBC, asigurarea includerii unui pachet de servicii medicale esentiale sau transferul mecanismelor între regiuni si prestatori în baza sistemelor cu principii de transparenta, echitate si stimulente. În continuare, este important ca resursele sa fie alocate la cote care sa permita reducerea riscurilor, planificarea în baza numarului populatiei si investitii capitale în contextul unui cadru rational.
(ii) Asigurarile trebuie sa fie introduse în contextul unui cadru politic si tehnic clar.
Eforturile precedente de a introduce asigurarile medicale s-au axat pe reformele juridice si reglementatorii, fara a oferi solutii la problemele-cheie: cine si cât de mult plateste, ce servicii sunt oferite, care prestatori pot fi accesati si cum sunt garantate calitatea si eficienta. Fara a solutiona aceste aspecte, exista probabilitatea sa apara probleme la implementare si resursele generate au putine sanse de a servi în calitate de catalizator al schimbarilor.
(iii) Trebuie sa fie considerate surse alternative de venituri. Cota mica a cheltuielilor
totale ca procent din PIB, pe cap de locuitor, necesita introducerea finantarii suplimentare în sector. Cheia este de a introduce surse de venituri care nu distorsioneaza economia si implica cheltuieli administrative limitate. Alternativele care urmeaza a fi luate în consideratie la etapa actuala includ finantarea comunitara, asigurarile si impozitarea alternativa, asa ca accizele la alcool si tigari.
(iv) Co-achitarile trebuie sa fie restructurate pentru a-i proteja pe cei saraci contra
riscurilor financiare. Formalizarea co-achitarilor a avut un efect minim asupra veniturilor sau calitatii asistentei medicale si a sporit excluderea potentiala a celor mai nevoiase persoane. Cotele co-achitarilor nu sunt publicate oficial în institutiile medicale, astfel favorizând platile neoficiale peste sau sub nivelurile platilor oficiale. Mai mult decât atât, co-achitarile urmeaza a fi percepute în mod egal de la toti cei din Moldova. În conditiile în care aproximativ 50 la suta din populatie pretind sa fi evitat asistenta medicala necesara, datorita existentei co-achitarilor si a platilor neoficiale, este esential ca scutiri sa fie oferite pentru grupurile principale de risc, asa ca cei saraci, în etate, copiii, mamele si cei cu handicap.
135. Sistemul finantarii genereaza ineficiente suplimentare. Ineficientele sunt legate de trei probleme majore: (i) formularea bugetului; (ii) gestionarea financiara si (iii) lipsa responsabilitatii vis-a-vis de cheltuielile în sector. Prima problema tine de lipsa unui proces de formulare a bugetului, care sa stabileasca clar prioritatile bugetului consolidat si sa atribuie bugetele locale în contextul obiectivelor globale ale politicilor din sector. A doua problema tine de gestionarea financiara slaba la nivel regional si de lipsa întelegerii privind implementarea legii cu privire la finantele publice si rolul autoritatilor regionale la executarea bugetului. Ultima problema este legata de relatiile limitate între alocarea bugetara si rezultatele obtinute în sector. Desi eforturi au fost realizate în scopul trecerii la un proces bugetar mai putin bazat pe contributii, exista foarte putina responsabilitate vis-a-vis de cheltuieli în contextul unor indicatori bine formulati ce tin de produse, servicii si rezultate.
47
(i) Lipsa accentului în procesul formularii bugetului. Pâna de curând, bugetele erau alocate în baza numarului de paturi si de personal în fiecare raion. Schimbarile în finantare si administrare au condus la realizarea unor eforturi importante în vederea trecerii la sisteme bazate pe rezultate, însa procesului de formulare a bugetului îi lipseste accentul pe indicatorii de performanta si prioritizarea în baza necesitatilor medicale ale populatiei. În conditiile celor 10-12 dolari SUA de persoana anual, prioritatile trebuie sa fie definite clar pentru a asigura valoarea-contra-plata si a corela bugetele locale cu indicatorii principali de performanta.
(ii) Gestionarea financiara slaba si lipsa informatiei reduce eficienta cheltuielilor
publice. La nivel local, bugetele nu sunt gestionate de autoritatile regiona le în sectorul sanatatii, iar managerii institutiilor medicale au si mai putin control. Cheltuielile sunt efectuate într-un mod care creeaza senzatia ca bugetele nu s-au schimbat din timpurile Sovietice. Ajustarile reflecta schimbarile în completarea cu personal, prioritatile sau necesitatile de investitii. De exemplu, studiile în Lapusna indica faptul ca bugetele si cheltuielile nu au fost ajustate, în pofida consolidarii la scara larga. Administratorii financiari la nivel local utilizeaza în mod limitat sau nu utilizeaza deloc calculatoarele si aplicatiile pentru a estima cheltuielile, pentru a gestiona cheltuielile acumulate lunar sau a solicita modificari ale cheltuielilor între categorii. În acelasi timp, exista putina supraveghere din partea MF sau MS privind executarea bugetelor locale.
(iii) Sistemele curente de remunerare a prestatorilor nu încurajeaza eficienta. În baza
istorica, volumul finantarii de care beneficiaza un spital sau un centru de medicina de familie deseori nu are nici o legatura cu rezultatele obtinute sau necesitatile populatiei – stimulentele au încurajat un numar mai mare de paturi si o spitalizare extinsa. Pe parcursul ultimilor cinci ani, reducerea numarului de paturi a obligat multe spitale sa se axeze pe îmbunatatirea serviciilor sau a productivitatii, în conditiile unui numar redus de paturi. Totusi, în alte cazuri, s-au realizat putine eforturi în vederea ameliorarii eficientei si numarul de cazuri s-a micsorat odata cu reducerea numarului de paturi. Trebuie sa se realizeze eforturi în scopul introducerii mecanismelor de plata bazate pe productivitate, calitate si complianta cu alti indicatori de performanta, stabilite pentru fiecare institutie. La nivel de spital, aceasta i-ar permite suveranitatii consumatorilor sa joace un rol la îmbunatatirea eficientei, dat fiind ca pacientii îsi vor exprima opiniile, astfel spitalele eficiente majorându-si veniturile. Introducerea platii în baza de cazuri pentru spitale va constitui, de asemenea, un element important în procesul trecerii de la sistemul bugetar traditional, în baza istorica, la introducerea spitalelor ca întreprinderi de stat, cu o alocare la cota zero si stimulente pentru ameliorarea eficientei. Creând legatura între veniturile totale ale spitalelor cu producerea si calitatea, remunerarea profesionistilor poate fi modificata, pentru majorarea retribuirii în corespundere cu sporirea productivitatii, calitatii si satisfactiei. Atunci când acest sistem a fost introdus în lumea întreaga, el a oferit stimulente puternice în vederea unei utilizari mai bune a resurselor financiare si a unei gestionari îmbunatatite a institutiilor medicale.
48
(iv) Plata pentru asistenta de ambulator trebuie sa se bazeze pe necesitatile populatiei si necesitatile din sector. La nivel primar, exista putine stimulente de a oferi activitati de prevenire si promovare si de a asigura o includere adecvata a programelor-cheie, asa ca controlul hipertensiunii sau a diabetului zaharat. Accentul sporit asupra AMP, inclusiv majorarea finantarii la 35 procente din totalul cheltuielilor publice, trebuie sa fie complementat prin introducerea sistemelor de plata în baza de capitatie, ajustate la riscuri, care sa încurajeze medicii de familie sa mentina sanatatea si sa reduca referirile la spitale si specialisti. Utilizarea platii în baza de performanta, în care o suma variabila de resurse este corelata cu atingerea unui set de indicatori, a fost demonstrata de a constitui un mecanism puternic pentru îmbunatatirea calitatii si capacitatii prestatorilor asistentei medicale primare. S-a obtinut un careva progres în ceea ce priveste utilizarea platilor în baza de capitatie pentru alocarile generale catre regiuni, însa exista necesitatea de a clarifica regulile jocului si de a introduce pentru medicii generalisti stimulente în vederea obtinerii unei performante corespunzatoare.
136. Restructurarea trebuie sa se axeze pe o eficienta si reactie îmbunatatita. Multe dintre schimbarile realizate pe parcursul ultimilor ani s-au axat pe reducerea costurilor. Închiderea paturilor, spitalelor si a altor institutii, în combinatie cu niveluri excesiv de înalte de „uzura” (sau plecari voluntare în rândurile lucratorilor medicali) i-a permis sectorului sa se ajusteze la reducerea cheltuielilor la nivel macro, circa 50 la suta timp de patru ani, însa aceasta s-a realizat fara o careva structurare sau prioritizare. Cea de-a doua faza a reformelor trebuie sa ofere solutii la aceste probleme, prin transformarea eficientei si a valorii-contra-plata în forte motorii.
(i) Lipsa unui sistem eficient de asistenta medicala primara contribuie la ineficienta si
efectivitate limitata. Dupa destramarea Uniunii Sovietice, sistemul sanatatii a început sa colapseze. Primul element vizat era reteaua asistentei medicale primare. Fara un sistem de asistenta primara care sa functioneze bine în tara, Moldova va avea dificultati în activitatea sa, limitata din punct de vedere al cheltuielilor, pentru a îmbunatati asistenta medicala. Desi MS a avansat într-o masura importanta în procesul întaririi sistemului sau de asistenta primara si asigurarii accesului la un pachet de servicii medicale esentiale, un accent suplimentar trebuie sa fie plasat pe functia de „gardian” la nivelul asistentei medicale primare si pe modul în care se poate evita ca persoanele sa solicite asistenta direct de la spitalele specializate.
(ii) Spitalele republicane si municipale din Chisinau trebuie sa fie consolidate. Spitalele
republicane continua sa consume peste 20 la suta din totalul resurselor pentru sectorul sanatatii si circa 40 la suta din toate cheltuielile spitalicesti. Ele produc mai putin de 25 procente din toata activitatea spitaliceasca si exista o dedublare între spitalele republicane si cele municipale, care rezulta în rate de ocupare a paturilor mai mici de 60 la suta. Cota dedublarilor este evidentiata în particular în domeniile de traumatologie, ginecologie si pediatrie. În fiecare caz, exista mai mult de cinci institutii care ofera aceleasi servicii în regiunea metropolitana. Calitatea si eficienta variaza considerabil între centre. Bunaoara, Spitalul Republican de Traumatologie are cu 15 la suta mai multi medici decât Spitalul Municipal de Urgenta, desi produce aproximativ jumatate din serviciile Spitalului de Urgenta, are mai putine paturi si un buget care este mai mic decât cel al Spitalului Municipal de Urgenta.
49
(iii) Echipamentul achizitionat sau primit prin donatii trebuie sa corespunda prioritatilor nationale si criteriilor clare privind evaluarea tehnologiilor în vederea promovarii tehnologiilor eficiente din punct de vedere al costurilor. Desi investitiile si întretinerea au fost absente în ultimii câtiva ani, donatiile recente si programele de investitii nu se axeaza pe asigurarea achizitionarii sau primirii tehnologiilor celor mai eficiente din punct de vedere al costurilor. În continuare, acest aspect trebuie sa fie abordat în contextul descentralizarii fiscale, pentru a evita dedublarea echipamentului achizitionat de catre autoritatile locale. Trebuie sa fie elaborate mecanisme de achizitii clare si transparente, pentru a garanta corespunderea achizitiilor viitoare cu prioritatile nationale si specificarile tehnice. Echipamentul primit trebuie sa fie alocat acelor centre care vor deveni centre de excelenta si nu acelor centre care au fost identificate drept candidati pentru consolidare. Acesta este cazul donatiei recente de la guvernul Japoniei spitalelor de copii Cotage.
(iv) Analiza si managementul informatiei sunt nesatisfacatoare. Unul dintre elementele-
cheie în procesul de trecere la un sistem bazat pe performanta este îmbunatatirea calitatii si disponibilitatii tehnologiilor informationale. Doar ?âtiva prestatori în Moldova utilizeaza calculatoare si colectarea datelor ramâne a fi un exercitiu centralizat. Managerii utilizeaza rareori indicatorii extensivi colectati la nivel central pentru a îmbunatati performanta. Mai mult decât atât, calitatea datelor nu este verificata prin audite sau mecanisme de control. Provocarea ramâne a fi gestionarea sistemului, producerea informatiei de substanta la nivelul corespunzator si încadrarea informatiei în procesul de luare a deciziilor manageriale.
(v) Exista prea multe variatii la utilizarea protocoalelor de asistenta medicala. Acesta
este un domeniu nou de analiza în sectorul sanatatii, care încearca sa analizeze diverse tratamente utilizate de catre medici pentru aceeasi boala, în scopul prescrierii procedurilor si medicamentelor celor mai eficiente din punct de vedere al costurilor. De asemenea, el este legat de organizarea asistentei în cadrul institutiilor medicale si crearea cailor fundamentale pentru ameliorarea fluxului de pacienti si eficientizarea organizarii asistentei medicale.
137. Consolidarea resurselor umane va fi esentiala în vederea obtinerii multor schimbari necesare în sistemul sanatatii. Eforturile de reformare a sistemului sanatatii depind de schimbarile în completarea cu personal, instruirea medicala si remunerarea prestatorilor. Pe parcursul ultimilor câtiva ani, numarul personalului a fost redus, salariile s-au micsorat din cauza inflatiei si instruirea în sfera medicinii nu a fost modificata spre a reflecta practicile medicale moderne.
(i) Schimbarile în nivelul completarii cu personal. În perioada anilor 1996-2000, 16 000
persoane au parasit sectorul sanatatii. Aceasta a creat un dezechilibru între spatiul urban si cel rural si o necesitate urgenta de a restructura resursele umane, în corespundere cu eforturile de întarire a asistentei primare si de consolidare a sectorului spitalicesc. La nivel central, putina informatie este disponibila referitor la numarul personalului angajat în prezent în cadrul sistemului si referitor la performanta acestuia. Este necesar un plan exhaustiv de restructurare, pentru a
50
elibera economiile potentiale în sistem si a utiliza economiile existente în vederea majorarii salariilor, crearii stimulentelor pentru a desfasura activitatea în spatiul rural si a locurilor noi pentru asistenta medicala primara.
(ii) Consolidarea instruirii în sfera medicala si instruirea managerilor. Îmbunatatirea
calitatii asistentei depinde de îmbunatatirea nivelului profesional al prestatorilor de servicii si al managerilor. Dupa cum s-a indicat mai sus, Moldovei îi lipseste un cadru de manageri instruiti ai serviciilor medicale si exista cunostinte limitate despre tehnicile moderne de management. Problemele principale privind practica clinica includ: (a) lipsa materialelor de instruire solide, în baza de probe, pentru medici; (b) absenta formatorilor bine- instruiti; (c) modificarea curriculum-ui pentru a accentua aspectele preventive si gestionarea bolii, decât aspectele curative ale asistentei medicale; (d) necesitatea de a dezvolta o instruire medicala continua pentru a actualiza deprinderile practice ale medicilor în sistemul sanatatii si (e) lipsa calitatii si cantitatii adecvate a centrelor de formare, formatorilor si programelor pentru facilitarea accesului la tehnologiile si protocoalele medicale moderne.
(iii) Remunerarea personalului trebuie sa fie reformulata. Salariile reale afectate si
esecul de a corela cotele salariilor la performanta de grup sau individuala constituie o ineficienta majora a sistemului. Desi s-au realizat eforturi în vederea reducerii arieratelor la salarii si majorarii salariilor, eforturile în cauza s-au efectuat fara a solutiona problemele structurale în scara salarizarii. Schimbarile în structura salariilor trebuie sa se axeze pe “stimulente corecte”, utilizând platile catre prestatori în scopul optimizarii utilizarii resurselor limitate în sectorul sanatatii, transformarii practicii clinice si îmbunatatirii calitatii asistentei medicale. Organizatia pentru Cooperare Economica si Dezvoltare (OCED) a demonstrat ca capacitatea de a selecta medicul de familie introduce elementul concursului în sistem, care permite managerilor sa selecteze mai bine medicii si sa le ofere o remunerare corespunzatoare. Atunci când în unele tari a fost introdusa alegerea data, un numar surprinzator de mic al persoanelor si-au schimbat medicii (circa 2 procente), însa posibilitatea schimbarii plaseaza presiuni asupra medicilor pentru a oferi servicii mai bune. Atunci când este combinata cu o schema de retribuire care premiaza medicii pentru îmbunatatirea productivitatii, calitatii si satisfactiei pacientilor (exprimata prin selectarea medicului de familie), alegerea prezinta stimulente si conduce potential spre prestarea unor servicii mai bune. Stimularea aspectelor în cauza, precum si ameliorarea stimulentelor pentru practicile rurale si de familie, trebuie sa fie corelate la schimbarile în cotele si structura salariilor.
51
Oportunitati de actiune 138. Moldova a obtinut un progres important la consolidarea sectorului sanatatii si trecerea de la un sistem centrat pe sectorul spitalicesc la un sistem integrat de asistenta medicala, cu întarirea retelei de asistenta medicala primara. Restructurarea a avut loc numai cu o conducere limitata din partea MS si a fost dirijata în cea mai mare parte de catre autoritatile regionale în eforturile lor de a reduce costurile. Problemele structurale ce tin de reglementarea, finantarea si resursele umane înca urmeaza a fi solutionate într-un mod exhaustiv. MS, la nivel central, trebuie sa genereze dezvoltarea reformei în aceste domenii. Parlamentul va fi un partener esential în vederea asigurarii eficacitatii schimbarilor în politici la toate nivelurile. 139. În acelasi timp, schimbari la alte niveluri ale sistemului, asa ca descentralizarea fiscala si reforma administratiei publice, sunt necesare în scopul eliberarii valorii în sector. Multe dintre schimbari vor depinde de modificarea stimulentelor pentru consumatori, prestatori si manageri în cadrul sistemului. Pentru obtinerea succesului, schimbarile date vor trebui sa fie sustinute de MF, Parlament si Guvern. 140. Eforturi comune sunt necesare din partea MS si MF pentru a determina stimulentele adecvate pentru MS în vederea continuarii reducerii dimensiunilor sectorului si efectuarii schimbarilor structurale. Garantii trebuie sa fie oferite, ca orice economii produse de procesul restructurarii vor fi alocate sectorului sanatatii si nu vor fi consumate de cheltuielile Guvernului central. Acelasi lucru este valabil si pentru vânzarea oricaror active neproductive ale MS. 141. Solutionarea acestor provocari va necesita o viziune vasta si comuna asupra politicilor si schimbarilor institutionale necesare pe parcursul deceniului urmator. În final, aspectele vizate trebuie sa promoveze atingerea obiectivelor tuturor reformelor în sanatate: (i) îmbunatatirea starii sanatatii populatiei; (ii) reducerea riscurilor financiare cu care se confrunta persoanele la momentul bolii si (iii) reactia de raspuns la asteptarile populatiei privind calitatea serviciilor si accesul la acestea.
142. Un consens trebuie sa fie obtinut vis-a-vis de pasul reformei si prioritatile pentru investitii pe parcursul urmatoarei perioade de cinci-zece ani. Elaborarea alegerilor strategice trebuie sa se desfasoare în corelatie cu Cadrul de Cheltuieli pe Termen Mediu (CCTM) si trebuie sa reflecte un consens la scara larga vizând pasul si amploarea reformei. Alegerea care urmeaza a fi evaluata de catre mandatari poate fi clasificata drept actiune pe termen scurt sau pe termen mediu- lung. Actiunile pe termen scurt includ acele actiuni care trebuie sa fie introduse sau initiate în urmatorii 1-2 ani. Actiunile pe termen de la mediu catre lung sunt cele extinse pe o perioada care depaseste trei ani. Matricea actiunilor de la finele acestui capitol propune un cadru în timp pentru actiuni. Aceasta este oferita sub aspect orientativ pentru mandatarii din Moldova. Pasul real de executare va depinde de multi factori intangibili, care pot aparea pe parcursul implementarii.
143. Provocarile principale prezentate în acest capitol sunt grupate conform celor trei functii principale ale sistemului de asistenta medicala: (a) rolul Guvernului (conducere/reglementare); (b) finantarea sectorului sanatatii (finantarea, inclusiv mobilizarea resurselor si achizitionarea) si (c) organizarea si prestarea serviciilor. În fiecare dintre aceste domenii, compartimentul
52
respectiv prezinta recomandarile-cheie cu privire la politicile si actiunile-cheie care vor promova un sistem de asistenta medicala mai puternic si mai eficient din punct de vedere al costurilor. Actiunile nu sunt expuse în ordinea prioritatilor. Urmatorul compartiment contine un orar de implementare. Anexa 3 ofera o sinteza a elementelor-cheie ce urmeaza a fi luate în consideratie la determinarea viziunii asupra unui sistem reformat.
Schimbarea rolului Guvernului 144. Rezultatele mai bune în sectorul sanatatii depind de interventia eficienta a Guvernului. Responsabilitatea principala pentru realizarea schimbarilor în cauza trebuie sa îi revina MS si agentiilor independente, asa ca Institutul de Management al Sanatatii Publice si Centrul de Medicina Publica, între altele. Puterile executiva si legislativa trebuie sa încurajeze schimbarile, astfel încât sa fie elaborata o strategie de implementare spre a fi realizata într-un cadru de timp determinat. 145. Exercitarea functiei de conducere necesita un accent sporit pe coordonare, consultare si comunicare bazata pe probe. MS, din anul 2005, trebuie sa-si asume un rol foarte diferit de cel pe care îl are în prezent. Demararea asigurarilor medicale si necesitatea de a exercita o conducere si un rol de reglementare mai puternice accentueaza necesitatea de a redefini functiile MS de la început. Necesitatea de a promova o sanatate publica sporita si o educatie publica, precum si amplificarea rolului de reglementare, vor necesita un domeniu de actiune sporit si o calitate a informatiei, precum si necesitatea de a elabora strategii inter-sectoriale cu alte ministere, asa ca ME, MF si MT.
146. Întarirea rolului MS în procesul de stabilire a politicilor nationale în sectorul sanatatii. Politicile nationale în sectorul sanatatii trebuie sa fie elaborate de catre MS, inclusiv elaborarea unui cadru juridic si reglementatoriu, în vederea atingerii obiectivelor respective.
Actiuni 147. Pentru a întari rolul sau în procesul de stabilire si aplicare a politicilor nationale în sectorul sanatatii, MS va trebui:
?? Sa elaboreze un plan national în domeniul sanatatii, cu stabilirea prioritatilor nationale în domeniu, actiunile principale ale caruia sunt necesare în vederea solutionarii problemelor din sector, si un obiectiv pent ru îmbunatatire pe o perioada de cinci ani;
?? Sa întareasca sistemele informationale pentru raportare si statistica, oferind o selectare
unificata, în baza populatiei, a problemelor nationale în sectorul sanatatii, cererea pentru servicii si oferta;
?? Sa elaboreze o evaluare tehnologica si o întelegere a economiei farmaceutice, pentru a
dirija procesul de luare a deciziilor, în baza probelor, referitor la medicamente si echipament medical;
53
?? Sa creeze mecanisme de certificare si licentiere si regulamente pentru medicamente, echipament si tehnologii în general;
?? Sa elaboreze criterii si programe uniforme pentru instruirea profesionistilor în sfera
asistentei medicale, inclusiv modificarea curriculum-ui în contextul studiilor medicale universitare, si perfectionarea personalului existent;
?? Sa elaboreze sisteme de acreditare si audit medical pentru serviciile medicale si farmacii,
în vederea stabilirii si aplicarii standardelor de calitate;
?? Sa stabileasca proceduri de licentiere pentru activitatile nemedicale, medicale si farmaceutice;
?? Sa majoreze finantarea si sa îmbunatateasca coordonarea cercetarilor medicale nationale;
?? Responsabilitati clare vor trebui sa fie atribuite între MS la nivel national si ARS. O
analiza ar putea fi realizata în raport cu func tiile si activitatile serviciului sanitar si epidemiologic si ce schimbari în rolul, responsabilitatile, activitatile sau structura sa vor fi adecvate, odata cu restructurarea celorlalte aspecte ale sistemului sanatatii si
?? Sa defineasca rolul autoritatilor regionale în sectorul sanatatii în raport cu capacitatile
mentionate. În particular, rolul lor trebuie sa fie clar definit vis-a-vis de sanatatea publica si masurile de prevenire a maladiilor, crearea unei retele locale de institutii medicale, supravegherea controlului calitatii asistentei medicale, acordarea asistentei MS la licentierea activitatilor medicale si farmaceutice, organizarea si coordonarea activitatilor pentru instruirea cadrelor medicale.
148. Promovarea schimbarilor în sector. Aceasta activitate-cheie va include consolidarea informarii si sensibilizarii publicului si campanii educationale, care au drept scop facilitarea implementarii reformelor.
Actiuni
?? A elabora programe de comunicare cu privire la reforma sectorului sanatatii, pentru
grupurile principale interesate: Parlamentul, MS, autoritatile regionale, prestatori si publicul în general;
?? A crea o cultura de evaluare a performantei, care sa sublinieze schimbarile în stimulentele
oferite prestatorilor, managerilor si consumatorilor si
?? A spori cunostintele si informarea despre calitatea tehnicilor de gestionare a calitatii la toate nivelurile sistemului de asistenta medicala.
149. Elaborarea programelor de promovare a sanatatii si de sanatate publica. Schimbarile în curs de desfasurare a profilului epidemiologic vor necesita un sprijin reînnoit
54
pentru programele de educatie medicala, în scopul initierii schimbarilor în stilul de viata si comportamentul populatiei în Moldova.
Actiuni
?? A elabora programe solide pentru promovarea schimbarilor în stilul de viata al populatiei,
care vor reduce factorii de risc, asa ca consumul de alcool, fumatul si dieta;.
?? A elabora strategii de promovare a sanatatii, în baza coordonarii inter-sectoriale cu învatamântul, transporturile, munca si altele, care pot îmbunatati schimbul de informatie si eficacitatea programelor de promovare a sanatatii;
?? A îmbunatati cunostintele populatiei despre tratamentul maladiilor cronice, inclusiv
hipertensiunea si diabetul zaharat. Aceasta va produce un efect important asupra incidentei ulterioare a maladiilor cronice la un cost mai înalt, care caracterizeaza profilul epidemiologic nou;
?? În cazul asigurarilor medicale, a defini un mecanism pentru a include activitatile de
promovare si educatie în sectorul sanatatii în pachetul de servicii si responsabilitatea Casei Nationale de Asigurari Medicale (CNAM) în procesul de supraveghere a acestor programe;
?? A elabora un program national de asistenta medicala pentru maladiile cardiovasculare,
spre a include standarde noi de asistenta, protocoale îmbunatatite si initiative în vederea prevenirii bolilor cardiovasculare la nivel primar si secundar si
?? A reorganiza serviciile sanitare si epidemiologice de stat, pentru a oferi rezultate mai
oportune si un accent bazat mai mult pe populatie.
150. Consolidarea eforturilor în vederea reducerii poverii TBC si HIV/SIDA. 17 Desi aceasta reprezinta o problema care trece de liniile functionale, sistemul trebuie sa fie reorganizat pentru a putea face fata epidemiilor evolvente TBC si HIV/SIDA. În contextul dat, sprijinul urmeaza a fi oferit domeniilor prioritare identificate în cadrul Programului National de combatere a HIV/SIDA/Infectiilor cu transmitere sexuala (ITS) si întaririi capacitatii nationale a Moldovei de a reactiona la epidemia TBC.
Actiuni
?? A elabora o modalitate de abordare multi-sectoriala în raport cu TBC, HIV/SIDA si
infectiile cu transmitere sexuala (ITS); ?? A fortifica acordarea tratamentului DOTS;
17 De la momentul elaborarii raportului, Programul de combatere a TBC si HIV/SIDA a obtinut finantare deplina de la Guvern, GFATM si AID si se afla în curs de implementare.
55
?? A identifica si trata grupurile vulnerabile si defavorizate cu interventii eficiente contra HIV/SIDA si ITS. Cea mai eficienta metoda de a preveni raspândirea HIV/SIDA/ITS este de a reduce transmiterea acestora în rândurile grupurilor de risc vulnerabile si defavorizate;
?? A dezvolta o modalitate de abordare multi-sectoriala în raport cu TBC, HIV/SIDA si
infectiile cu transmitere sexuala (ITS). A oferi terapia anti-retrovirala foarte activa (TARFA), precum si alte tipuri de tratament, îngrijire si sprijin pentru persoanele cu SIDA (PSIDA). Este important ca TARFA sa fie implementata împreuna cu tratamentul infectiilor oportuniste, precum si cu îngrijirea si sprijinul pentru PSIDA, dat fiind ca astfel de interventii se completeaza reciproc;
?? A îmbunatati baza informationala pentru o luare mai buna a deciziilor. A introduce
sisteme informationale bazate pe cazuri, care sa le ofere mandatarilor un acces mai oportun la informatia despre pacientii cu TBC si HIV/SIDA. Baza informationala pentru elaborarea politicilor necesita a fi ameliorata. Din motivul lipsei unei supravegheri comportamentale a HIV/SIDA/ITS, se cunosc putine despre practici, în special privind grupurile vulnerabile si defavorizate. Legaturile între programele contra HIV/SIDA/ITS si TBC trebuie sa fie dezvoltate în întregime si integrate în asistenta medicala primara.
Elaborarea unui cadru durabil pentru finantarea sectorului sanatatii
151. Elaborarea unui cadru echitabil si eficient de finantare a sistemului constituie unul dintre elementele-cheie ale oricarui program de reforma în sanatate. În cazul Moldovei, unde resursele sunt extrem de limitate, accesul este restrictionat de costul înalt al asistentei la punctul de prestare a serviciilor. Gestionarea financiara ramâne a fi slaba la toate nivelurile sistemului, agravând situatia resurselor limitate. Eforturi trebuie sa fie realizate în scopul îmbunatatirii alocarii resurselor sectorului sanatatii si a resurselor alocate. Domeniile principale ale reformei sunt:
152. Promovarea elaborarii unui cadru de finantare pentru a spori echitatea si accesul universal. Indiferent de implementarea asigurarilor medicale, exista un sir de actiuni care trebuie sa fie realizate în vederea promovarii egalitatii si accesului în cadrul sistemului. În contextul dat, un element esential al sistemului reformat va fi îmbunatatirea legaturii între prioritati si alocarea resurselor pentru finantarea sectorului sanatatii.
Actiuni 153. Trei aspecte principale urmeaza a fi luate în consideratie ca parte componenta a strategiei respective:
?? A garanta finantarea programelor prio ritare nationale în sectorul sanatatii publice, care trebuie sa fie protejate în contextul alocarilor determinate. Programele principale includ: (i) Programul extins de imunizare (PEI) si maladiile transmisibile; (ii) tratamentul DOTS si prevenirea HIV/SIDEI si a infectiilor cu transmitere sexuala (ITS); (iii) gestionarea si siguranta transfuziilor de sânge; (iv) îngrijirea perinatala si serviciile de planificare a
56
familiei; (v) prevenirea si tratamentul diabetului zaharat si a bolilor de cord. Asigurarea finantarii adecvate a acestor programe trebuie sa constituie o prioritate a Guvernului.
?? A asigura resurse adecvate pentru acoperirea pachetului serviciilor de baza, estimate la
costul de 2,5-3 dolari SUA de persoana anual, spre a fi oferite gratis întregii populatii. Acoperirea pachetului implica cheltuieli anuale de circa 10 milioane dolari SUA. Aceste resurse sunt disponibile din bugetele locale alocate în prezent pentru asistenta medicala si trebuie sa fie mandatate ca parte componenta a mecanismului de transfer de la guvernul central. În cazul în care asigurarile medicale vor fi definite în calitate de mecanism, atunci autoritatea responsabila de achizitii va fi obligata sa procure pachetul pentru întreaga populatie.
?? A elabora un mecanism de alocare a resurselor guvernelor locale, sau filiale regionale ale
CNAM, care sa includa mecanisme de egalizare în vederea asigurarii unei “nivelari” între regiuni, pentru ca guvernele locale sa poata oferi acoperirea pachetului de baza si a programelor nationale prioritare mentionate mai sus.
154. Implementarea unui sistem national durabil de asigurari medicale. Introducerea asigurarilor medicale în Moldova a reprezentat de mult timp un obiectiv al politicii promovate de Guvern. Legea initiala cu privire la asigurarile medicale a fost aprobata în anul 1998, stabilind cadrul juridic de baza pentru functionarea asigurarilor medicale drept companie autonoma, non-profit. Începând cu anul 1998, fiecare guvern a continuat sa sublinieze asigurarile medicale în calitate de scop al politicilor, însa putine actiuni au fost întreprinse. Numai în luna februarie 2002 initiativa a capatat amploare si Guvernul a demonstrat un angajament ferm pentru implementare, odata cu numirea directorului Casei Nationale de Asigurari Medicale (CNAM). 155. Guvernul a propus de a demara implementarea sistemului de asigurari medicale în luna iulie 2003, cu o testare într-o regiune-pilot, si a aprobat bugetul pe anul 2003 cu alocari suplimentare pentru asigurarile medicale (specificate la compartimentul Cheltuieli). Implementarea a fost amânata cu sase luni, dat fiind ca acum este planificata spre a fi lansata în luna ianuarie 2004. În timp ce asigurarile medicale ofera un potential pentru majorarea resurselor în sector, exista ferma convingere ca asigurarile medicale constituie unica alternativa viabila pentru introducerea schimbarilor structurale. Schimbarile generice în cadrul MS vor deveni tot mai dificile si introducerea unei noi surse de finantare, care nu este împovarata de traditii si politica, ar putea servi drept catalizator.
Actiuni
156. Desi exista un sir de probleme tehnice ce tin de implementare, actiunile principale în raport cu politicile sunt:
?? Pentru serviciile spitalicesti pachetul de servicii trebuie sa fie definit cu claritate. Acesta trebuie sa includa interventiile speciale, precum si serviciile de laborator, imaginile computerizate (ultrasunet, tomografie), serviciile farmaceutice care sunt acoperite ca parte din interventie si conditiile de acces;
57
?? Pentru fiecare produs definit în pachetul de servicii trebuie sa fie definite volumul de servicii, pretul care trebuie achitat si nivelul de co-achitare. Indicatorii de monitorizare si evaluare trebuie, de asemenea, sa fie expusi în mod explicit;
?? Lista serviciilor excluse trebuie sa fie definita si inclusa ca parte a tuturor contractelor.
Contractele pentru spitale urmeaza sa contina volumul care trebuie contractat si prevederi clare pentru reducerea stimulentelor de acordare a serviciilor spitalicesti în exces;
?? Beneficiarii trebuie sa fie informati despre serviciile care sunt acoperite de planul de
asigurare medicala, la fiecare nivel de asistenta medicala, si despre obligatiunile lor de co-achitare;
?? Contractele cu spitalele republicane si municipale urmeaza a fi încheiate cu institutiile
care vor fi identificate ca ‘centre de excelenta’ în cadrul Planului de Restructurare a Spitalelor din Chisinau al Guvernului. Daca sunt contractate alte institutii, nu trebuie sa existe un volum de servicii garantat pentru rambursare;
?? Procentul stabilit de venituri pe care îl primesc spitalele nu trebuie sa depaseasca 50
procente. Orice majorare care depaseste acest nivel ameninta cu o minimizare a stimulentului pentru schimbare si poate sa duca la o potentiala subminare a sistemului;
?? Trebuie stabilite regulamente cu privire la transferul de fonduri de la Trezorerie sau
conturile CNAM si prestator. Este deosebit de important de a defini timpul platii, metoda de transfer si penalizarile pentru întârzierea platii;
?? Un plan de actiuni cu limite stabilite trebuie instituit pentru a instala un sistem
informational într-un timp minim disponibil;
?? Din partea contribuabililor, trebuie sa existe penalizari si sanctiuni precise pentru companiile si autoritatile locale care nu efectueaza plati la CNAM si trebuie sa existe stimulente la nivel de prestator pentru a garanta ca cei care nu sunt asigurati vor achita costul deplin al asistentei;
?? Trebuie sa fie elaborate planuri pentru cheltuieli neprevazute, în vederea ajustarii
pachetului de servicii în conformitate cu resursele disponibile. Daca contributiile sunt mai putine decât se prevedea, sau subventiile guvernului sunt mai reduse sau achitate mai târziu decât se cerea, trebuie sa fie definita o strategie clara pentru reducerea serviciilor din pachet. Aceasta înseamna ca, daca sunt primite cu 100 milioane de lei mai putin venituri decât cele prevazute, serviciile nu vor mai fi acoperite, interventiile chirurgicale vor fi amânate sau co-achitarile vor spori;
?? Trebuie examinate diferite niveluri de participare pentru agentii regionali ai CNAM. În
primul rând, actiunile specifice care trebuie efectuate de cumparatorii din teritorii urmeaza a fi definite la toate etapele lantului de valori. În al doilea rând, trebuie definit un ‘test cu privire la cerintele sau abilitatile minime’ si acelor teritorii care nu demonstreaza abilitatile necesare nu li se vor acorda functiile de achizitionare;
58
?? Strategia de tranzitie trebuie definita cu claritate. Urmeaza a fi stabilit un plan cu termene exacte, de la o institutie la alta, privind institutia care va functiona ca institutie bugetara si cea care va actiona în cadrul unui contract de asigurare medicala. Strategia de tranzitie trebuie sa contina o deosebire clara în ceea ce priveste conditiile cu care se confrunta aceste centre si pacientii lor si
?? În cadrul strategiei de tranzitie trebuie facuta o distinctie clara între pachetele de asistenta
primara si cele de servicii spitalicesti.
157. Îmbunatatirea gestionarii financiare si a autonomiei. La etapa actuala, sectorul public n-a reusit sa transforme economiile obtinute în urma restructurarii într-o îmbunatatire a accesului, calitatii si eficientei. Conform evaluarilor preliminare, aproximativ 10 milioane dolari SUA au fost “deblocate” de închiderea spitalelor si reducerea cadrelor, însa multe din aceste resurse au ramas neutilizate în bugetele locale sau sunt alocate pentru achitarea arieratelor. Actiuni 158. Pentru a obtine o valoare-contra-plata mai buna în sector, sunt necesare îmbunatatiri în diverse domenii.
?? Trebuie sa fie introduse regulamente clare pentru gestionarea financiara si bugetara în cadrul autoritatilor locale. Aceste schimbari în cadrul finantelor publice si al administratiei publice au creat un cadru legal pentru descentralizarea fiscala. Totusi, exista probleme privind implementarea si gestionarea acestor schimbari. Pentru a perfectiona operatiunile în cauza, managerii locali au nevoie de regulamente mai clare si de mai multa autonomie la gestionarea resurselor;
?? Instruirea în domeniul gestionarii financiare si al gestionarii proiectelor are un rol vital
pentru succesul oricarui proces de reforma. Pentru a asigura transformarile care sunt în curs de desfasurare, autoritatile locale si managerii de sector trebuie sa dispuna de abilitati îmbunatatite si de o informare mai buna pentru luarea deciziilor;
?? Sectorul privat poate asigura, cu o eficienta si calitate sporita, multe servicii auxiliare, ca
asigurarea curateniei, furnizarea alimentelor si securitatea, care în prezent sunt asigurate direct de institutiile de asistenta medicala. Contractarea în exterior a acestor servicii, de asemenea, va reduce îndatoririle pe termen lung din sector si
?? Cadrul de finantare trebuie sa fie integrat într-un CCTM pentru a asigura faptul ca
resursele bugetare corespund obiectivelor si indicatorilor rezultatelor. Elaborarea unui CCTM va deveni un plan pentru investitiile în sector si va asigura o componenta esentiala pentru introducerea unui cadru bazat pe performanta în scopul elaborarii politicilor în sectorul sanatatii si al gestionarii sectorului dat.
159. Introducerea noilor mecanisme de rambursare a prestatorului. Mecanismele de rambursare a prestatorului se refera la natura contractelor si la relatiile financiare între organizatiile platitoare si prestatori. Dat fiind faptul ca asigura stimulentele care influenteaza
59
conduita prestatorului, mecanismele de rambursare sunt esentiale în cadrul oricarui sistem de ocrotire a sanatatii. Elaborarea mecanismelor de achitare le va permite prestatorilor sa fie remunerati în baza productiei, rezultatelor si populatiei acoperite, în limitele bugetare generale ale sistemului.
Actiuni
?? Mecanismele de rambursare bazate pe populatie sunt esentiale la trecerea de la un sistem de întocmire a bugetului bazat pe asigurarea resurselor introduse/factorilor de productie la un sistem bazat pe rezultate. În acest context, elaborarea unui sistem de calculare pe cap de locuitor, cu ajustarea la riscuri, constituie elementul de baza al reformelor. Desi în aceasta privinta au fost înregistrate progrese, implementarea este limitata si adesea ia sfârsit la nivelul autoritatilor locale. Extinderea reformelor se va axa pe asigurarea faptului ca alocarile pentru centrele medicale de familie (responsabile pent ru populatia predefinita) sa includa resursele pe o baza calculata per capita si sa ia în consideratie variabilele care reflecta indicatorii morbiditatii si cei socio-economici prevazuti drept aproximari si
?? Spitalele trebuie sa fie rambursate în baza cererii pentru servicii si calitatii serviciilor pe
care le acorda. La nivel de spital, elaborarea mecanismelor de rambursare care realizeaza legatura între finantele spitalului si productia, calitatea si satisfactia beneficiarului trebuie sa constituie elemente-cheie în vederea îmbunatatirii eficientei. Decalajul între eficienta spitalului si necesitatea de remunerare a consolidarii si eficientei cu mai multe resurse poate fi solutionat prin elaborarea unor mecanisme de achitare care evolueaza de la finantarea istorica la bugetele cu baza zero, în baza mecanismelor viitoare de achitare.
Îmbunatatirea organizarii si prestarii serviciilor
160. Îmbunatatirea administrarii, calitatii si satisfactiei în cadrul sistemului va depinde de introducerea unui cadru bazat pe performanta. Afirmatia managementului ca “ceea ce este masurat este bine gestionat” se aplica cu certitudine la ameliorarea calitatii si ridicarea gradului de satisfactie. În prezent, aproape toti indicatorii medicali au legatura cu productia si investitiile si putini indicatori sunt colectati sau analizati în ceea ce priveste calitatea si satisfactia beneficiarului. Ameliorari esentiale vor fi introduse prin:
Actiuni
?? Este necesara introducerea indicatorilor de management la nivelul national, local si al beneficiarilor pentru a spori nivelul responsabilitatii în sistem. Responsabilitatea trebuie sa fie ameliorata în cadrul sectorului, între nivelul central si cel regional si între regiuni si prestatori. La baza acesteia sta introducerea indicatorilor ce tin de finantare, satisfactia pacientului si participarea, rezultatele clinice si procedurile prestatorilor, instruirea si dezvoltarea. Introducerea unui cadru de indicatori pe termen scurt, mediu si lung în fiecare din aceste sfere va facilita formularea unei viziuni pe termen lung a sistemului si le va permite mandatarilor sa lucreze în vederea atingerii unor scopuri comune;
60
?? De asemenea, elaborarea unui cadru bazat pe performanta va necesita consolidarea sistemelor informationale si utilizarea unor protocoale clinice moderne pentru dirijarea acordarii asistentei. Informatiile reprezinta un element esential pentru impulsionarea schimbarii. Instruirea în domeniul utilizarii calculatoarelor si elaborarea unor sisteme informationale bazate pe performanta trebuie sa fie initiate în baza pilot, cu sustinerea comunitatii donatorilor si
?? O revizuire a protocoalelor clinice existente, precum si directive pentru asistenta trebuie
sa fie elaborate de asemenea pentru: a îmbunatati corespunderea lor cu modalitatile bazate pe probe din sfera medicala si a evalua cât de bine sunt pregatiti prestatorii pentru a le utiliza, a evalua gradul de corespundere cu protocoalele alcatuite de specialistii din sectorul medical si masura în care sunt disponibile echipamentul necesar si consumabilele medicale. Protocoalele pot fi revizuite în ceea ce priveste cele zece diagnoze principale la nivel de spital si la nivel de asistenta medicala primara si mai apoi extinse treptat pentru a acoperi alte proceduri.
161. Continuarea restructurarii sectorului. Eforturile de a reduce capacitatea sectorului trebuie aduse în corespundere cu eforturile de rationalizare a cheltuielilor si de îmbunatatire a alocarii resurselor. Si mai important este ca sistemul de asistenta medicala primara sa se bucure de o atentie prioritara. Constrângerile financiare cu care se confrunta Moldova la etapa actuala, combinate cu declinul starii sanatatii populatiei, au facut ca restructurarea sectorului medical sa fie indispensabila. GRM recunoaste ca reforma medicala din Moldova trebuie sa se axeze pe remodelarea sistemului în vederea obtinerii unor rezultate mai bune contra fiecarui dolar investit în sistem. Aceasta necesita o restructurare a sectorului pentru a se reduce capacitatea excesiva din reteaua prestatorilor, precum si o ameliorare semnificativa a productivitatii sistemului si a calitatii serviciilor acordate.
Actiuni 162. Mai multe probleme-cheie necesita a fi solutionate în mod prioritar.
?? Reteaua de asistenta primara trebuie sa fie consolidata în continuare si reorganizata în
conformitate cu directiile unui sistem bazat pe populatie, în cadrul caruia centrele medicale familiale sunt responsabile pentru starea generala a unei populatii date. În cadrul fiecarei zone medicale respective oamenii trebuie sa dispuna de libertatea de a-si alege medicul lor primar. Trebuie formulata o definitie clara a serviciilor care trebuie acordate la acest nivel. Abilitatile tehnice si fizice urmeaza a fi aduse în corespundere cu serviciile care trebuie sa fie asigurate;
?? Sistemul serviciilor de urgenta trebuie consolidat, inclusiv investitiile în ambulante si
echipamentul de urgenta, precum si proiectarea unei retele consolidate de servicii de urgenta18;
18 Sistemul asistentei medicale de urgenta în Moldova va fi actualizat în anul curent.
61
?? Reteaua republicana de servicii spitalicesti trebuie sa fie rationalizata pentru a reduce dedublarea functiilor institutiilor republicane si municipale. Aceasta retea continua sa se caracterizeze prin suprapuneri considerabile de acest gen. Restructurarea trebuie sa se axeze pe crearea a câteva centre selecte de excelenta la nivel tertiar, pe concentrarea resurselor limitate în aceste institutii;
?? Trebuie sa fie întreprinse eforturi pentru lichidarea activelor neproductive, cum ar fi
terenurile si cladirile care nu se mai folosesc ca rezultat al consolidarii din sector. Sute de cladiri si suprafete considerabile de teren nu se mai utilizeaza în prezent, dar ar putea asigura sectorul cu resurse suplimentare pentru concentrarea asupra programelor cu statut de prioritate. Trebuie sa fie întreprinse eforturi pentru a include activele din sectorul medical în programele de privatizare si
?? MS si autoritatilor locale trebuie sa li se asigure stimulente pentru continuarea reducerii
capacitatii. Utilizarea chitantelor pentru vânzarea activelor din sectorul medical trebuie aplicata la achitarea în cazuri de concediere, restante si efectuarea investitiilor selectate în sistemele de asistenta primara si serviciile de urgenta. Economiile generate de restructurare trebuie sa ramâna în cadrul sectorului medical si sa fie puse la dispozitie în vederea ameliorarilor calitatii si accesului.
163. Promovarea descentralizarii ulterioare a managementului. Descentralizarea responsabilitatii si autoritatii manageriale este esentiala pentru îmbunatatirea eficientei si calitatii serviciilor de asistenta medicala, precum si a satisfactiei beneficiarului. Moldova a progresat considerabil la descentralizarea resurselor si managementului în favoarea regiunilor. Cu toate acestea, procesul de luare a deciziilor ramâne unul excesiv de centralizat si neclar.
Actiuni
?? Moldova trebuie sa introduca mai multa autonomie la nivel de prestator. Introducerea treptata a unei autonomii institutionale sporite le va permite institutiilor publice sa echilibreze autonomia cu responsabilitatea si replica locala, îmbunatatind totodata coordonarea sistemului. Una din sferele de la care trebuie sa începem este cea a spitalelor. Eforturile de introducere a întreprinderilor de stat sau institutiilor cu autofinantare au fost suspendate pe câtiva ani. Desi se cere precautie, întrucât este important de ridicat simultan capacitatea manageriala la nivel de institutie, autonomia spitalului trebuie sa fie introdusa treptat;
?? Eforturile trebuie sa se axeze pe sporirea gradului de autonomie administrativa si
financiara, crearea consiliilor bazate pe comunitate în vederea supravegherii functionarii institutiilor publice, introducerii managerilor profesionisti, implementarii sistemelor informationale moderne pentru facilitarea managementului. Toate schimbarile trebuie sa fie introduse treptat, dar cu termene exacte pentru sporirea autoritatii manageriale la nivel de spital;
?? Trebuie sa fie introduse regulamente exacte cu privire la regulile pentru institutiile
descentralizate. Aceste reguli trebuie sa guverneze urmatoarele sfere: (a) managementul
62
resurselor umane; (b) întocmirea bugetului si gestionarea financiara; (c) achizitionarea bunurilor si serviciilor si (d) investitiile. Aspecte cum ar fi pachetul de servicii care trebuie asigurat si preturile pentru aceste servicii trebuie sa fie reglementate prin aranjamente contractuale si
?? Trebuie sa fie introdus un sistem de monitorizare si evaluare bazat pe indicatori, pentru a
însoti procesul de descentralizare si introducerea separarii cumparator/prestator. Sistemul le va permite factorilor de decizie sa compare productivitatea si calitatea serviciilor asigurate de diferiti prestatori si sa evalueze corespunderea cu regulile de descentralizare.
164. Consolidarea dezvoltarii resurselor umane . Viitoarele ameliorari ce tin de eficienta si calitate vor depinde de elaborarea unui cadru de manageri profesionisti, bine instruiti în sectoarele public si privat. Actiuni
?? Pregatirea unui plan de resurse umane, care le va oferi factorilor de decizie o viziune generala asupra transformarilor din ultimii câtiva ani, precum si asupra necesitatilor de resurse (pe baza geografica si clinica) pentru urmatorii zece ani. Acest plan le va permite factorilor de decizie sa adopte schimbari în ceea ce priveste instruirea medicala, continuarea studiilor medicale, precum si sa elaboreze scheme de remunerare care sa ajusteze riscul si recompensa.
?? Investitiile în studii sunt necesare pentru a perfectiona deprinderile tehnice ale medicilor
si personalului în întregul sistem;
?? Se cer investitii considerabile pentru consolidarea capacitatii manageriale a administratorilor serviciului medical din sectoarele public si privat. MS a initiat eforturi de instruire a personalului medical din sector în medicina de familie, însa au fost initiate putine activitati în domeniul managementului clinic si financiar;
?? Studiile medicale trebuie sa fie evaluate si restructurate pentru a corespunde cerintelor
sistemului nou. Aspectele ce tin de instruirea manageriala si sanatatea pub lica trebuie incluse în toate programele si
?? Elaborarea schemelor de remunerare alternativa pentru medici si personal, care ar lua în
consideratie urmatorii doi factori importanti. Primul, necesitatea de a crea stimulente pentru ca medicii sa lucreze ca medici de familie si sa fie repartizati în spatiul rural. Al doilea, stabilirea unei conexiuni între plata si performanta, prin introducerea unei scheme de salarii care ar include o parte variabila a salariului legata de o evaluare a performantei la nivelurile de institutie si individual.
165. Renovarea infrastructurii si asigurarea medicamentelor, echipamentului si investitiilor capitale. Dupa cum s-a mentionat, o parte considerabila din centrele medicale din Moldova au în dotare echipament învechit sau nu dispun de medicamentele de baza. Un deceniu de investitii insuficiente si lipsa de întretinere au condus la o deteriorare serioasa a calitatii
63
infrastructurii si echipamentului. Aceste investitii sunt importante pentru îmbunatatirea imaginii pe care sistemul de sanatate prevede s-o obtina în ochii populatiei – imagine de sector în curs de modernizare – si pentru ridicarea calitatii tehnice a serviciilor acordate.
Actiuni
?? Pentru o calitate mai buna a serviciilor si un acces îmbunatatit si pentru satisfactia pacientilor sunt necesare investitii la toate nivelurile sistemului. În masura posibilitatilor, aceste investitii trebuie sa fie finantate prin economii în toate sferele sistemului si prin vânzarea activelor neproductive. Fondul de Investitii în Sanatate din Moldova constituie o prima etapa importanta pentru perfectionarea serviciilor de asistenta primara si de urgenta. Odata cu aparitia unor resurse disponibile pentru investitii, trebuie sa fie stabilite prioritatile si trebuie sa fie elaborat un plan general de investitii pentru dirijarea luarii deciziilor de achizitii, a gestionarii achizitiilor si investitiilor;
?? Investitiile trebuie sa fie efectuate conform standardelor internationale ale eficacitatii
costurilor si structurii unui mecanism echitabil pentru alocarea investitiilor în sferele care sunt deservite insuficient;
?? Evaluarea tehnologiei va deveni tot mai importanta, întrucât tot mai mult echipament
sofisticat si costisitor va fi pus la dispozitie. Asigurarea asistentei tehnice pentru sustinerea optiunilor ce tin de tehnologii si eficacitatea costurilor va constitui un element esential în vederea favorizarii unei eficacitati mai înalte a procesului de achizitii la nivel de prestator si
?? La nivel de spital, perfectionarea infrastructurii si disponibilitatea contributiilor de baza
constituie un aspect esential al îmbunatatirii rezultatelor medicale si satisfactiei în cadrul sistemului. Investitiile trebuie sa fie efectuate în centrele care au fost identificate drept centre de excelenta si trebuie sa faciliteze consolidarea institutiilor republicane si municipale. Investitiile trebuie sa stabileasca cu claritate pentru public si factorii de decizie ca institutiile care ramân deschise vor fi de o calitate mai înalta decât cele consolidate.
166. Asigurarea cu medicamente a populatiei în baza necesitatilor pachetului de servicii de baza. Furnizarea medicamentelor populatiei constituie un element de baza a oricarei strategii de asistenta medicala. În prezent, imposibilitatea de a obtine medicamente reprezinta o bariera esentiala si contribuie la nivelurile de morbiditate si mortalitate din tara. Mai mult decât atât, lipsa unui acces oportun la medicamente contribuie la cresterea cererii de servicii spitalicesti, întrucât multe cazuri care ar putea fi solutionate la policlinici ajung sa fie tratate în spitale. Actiuni
?? Initiativele Guvernului de a îmbunatati accesul la medicamente pentru populatia rurala trebuie sa se bazeze pe o analiza detaliata a populatiei care reprezinta tinta adevarata, pe stabilirea unor indicatori de baza pentru nivelurile existente de acces si asigurarea dirijarii pachetului de baza de servicii, care include standardele pentru medicamentele principale;
64
?? Utilizarea farmaciilor din sectorul privat trebuie sa fie explorata ca o parte a strategiei CNAM de prestare a serviciilor de baza populatiei. Sectorul privat ofera un canal potential de distribuire a eforturilor publice finantate pentru extinderea accesului la medicamentele de baza;
?? Trebuie sa fie elaborat un cadru strict de reglementare pentru a dirija definitia
medicamentelor din manualul farmaceutic, pentru a determina procedurile de licitatie si a asigura calitatea. Se cer eforturi de a controla mai bine calitatea medicamentelor si
?? Închiderea sau limitarea activitatilor farmaciilor private, fara stabilirea unei alternative
clare, poate avea un efect negativ asupra sanatatii poporului si asupra mediului general din sector. Eforturile de a închide farmaciile private ameninta sa reduca eficienta si transmite semnale negative sectorului privat în ceea ce priveste parteneriatul posibil între sectoarele public si privat.
65
Tabelul 19. Matricea actiunilor spre a fi realizate în timp
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Schimbarea rolului Guvernului Întarirea rolului Ministerului Sanatatii în procesul de elaborare a politicilor nationale în domeniul sanatatii
A elabora un plan national, care sa prezinte prioritatile natiunii în domeniul sanatatii, actiunile principale care sunt necesare în vederea solutionarii fiecarei dintre problemele din sector si un obiectiv pe o perioada de 5 ani în scop de îmbunatatire.
Guvernul sa aprobe planul pentru perioada anilor 2003-2005.
A evalua complianta cu primul plan în domeniul sanatatii. A pregati si aproba cel de-al doilea plan.
A întari sistemele informationale pentru raportare si statistica, oferind o viziune unificata si în baza opiniilor populatiei referitor la problemele nationale în sectorul sanatatii, referitor la cererea pentru servicii si oferta.
A elabora un sistem informational integrat. A demara implementarea. A instrui personalul în sfera deprinderilor practice pentru utilizarea calculatoarelor. A reforma mecanismele (formele) existente de colectare a informatiei, pentru a reduce lucrul pe hârtie care nu este necesar.
A implementa pe deplin sistemul.
A elabora instrumentele pentru evaluarea tehnologica si întelegerea economiei farmaceutice, în scopul dirijarii procesului de elaborare a deciziilor, în baza de probe, privind medicamentele si echipamentul medical.
A pregati un document de lucru privind evaluarea tehnologica si economia farmaceutica în sistemul sanatatii. A elabora strategia nationala. A instrui personalul MS/CNAM.
A implementa strategia nationala.
A institui mecanismele de certificare si licentiere si regulamentele pentru medicamente, echipament si tehnologie în general.
A elabora mecanismele de reglementare. A aproba regulamentele. A initia programele de instruire.
MS sa-si dezvolte capacitatea de a implementa regulamentele aprobate. A finaliza instruirea personalului.
66
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
A elabora criterii si programe uniforme pentru instruirea profesionistilor în sfera medicala, inclusiv a modifica curriculum-ul în contextul studiilor medicale universitare si a p erfectiona personalul existent.
A analiza în mod exhaustiv resursele umane si a elabora planul strategiei vizând resursele umane. A introduce schimbari în cadrul institutiilor care ofera instruire medicala.
A elabora sisteme de acreditare si audit medical, pentru ca serviciile medicale si farmaciile sa instituie si sa aplice standardele de calitate.
A implementa pe deplin standardele de acreditare. A implementa pe deplin auditul medical. A extinde acreditarea spre a include sectorul privat.
A institui proceduri de licentiere pentru activitatile nemedicale, medicale si farmaceutice.
A aproba procedurile noi de licentiere.
A majora volumul finantarii si a îmbunatati coordonarea cercetarilor medicale nationale.
A pregati strategia privind cercetarile medicale. A implementa programele nationale în scopul consolidarii cercetarilor medicale.
A atribui responsabilitati clare între MS la nivel national si ARS, odata cu restructurarea altor aspecte ale sistemului de asistenta medicala.
Ar putea fi realizata o analiza a functiilor si activitatilor serviciului sanitar si epidemiologic, precum si a schimbarilor în rolul, responsabilitatile, activitatile sau structura acestuia, care pot fi adecvate.
A reorganiza serviciile de stat sanitare si epidemiologice, pentru a oferi rezultate mai oportune, cu un accent sporit asupra populatiei.
A pregati strategia. A aproba schimbarile necesare.
A ameliora capacitatea de planificare si sprijin pentru medierea dezastrelor.
A pregati strategia. A efectua investitii în scopul îmbunatatirii activitatilor de mediere a dezastrelor.
Promovarea schimbarilor în cadrul sectorului
A elabora programe de comunicare pentru grupurile interesate principale: Parlament, MS, autoritatile regionale, prestatori si public.
A elabora si implementa programul. A evalua eficacitatea programului.
67
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Elaborarea programelor de promovare a sanatatii si de sanatate publica
A elabora programe solide pentru promovarea schimbarilor în stilul de viata, care vor reduce factorii de risc.
Reiesind din planul national în domeniul sanatatii, a elabora programe pentru promovarea schimbarilor în stilul de viata.
A evalua efectul produs de programe.
A elabora strategii de promovare a sanatatii, în baza coordonarii inter-sectoriale cu sfera învatamântului.
A initia coordonarea cu alte ministere. A elabora initiative inter-sectoriale.
A evalua efectul produs de programe.
A ameliora cunostintele populatiei despre managementul maladiilor cronice.
A începe derularea campaniilor nationale de informare. A evalua efectul produs de programe.
În cazul asigurarilor medicale, a defini un mecanism pentru încorporarea activitatilor de promovare a sanatatii si educationale în pachetul de servicii, si responsabilitatea CNAM în raport cu supravegherea programelor date.
A aproba indicatiile pentru asigurarile medicale.
A elabora un program national de asistenta medicala pentru bolile cardiovasculare (PBC), în vederea includerii standardelor noi de îngrijire.
A aproba si implementa programul. A examina rezultatele programului PBC.
68
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Consolidarea eforturilor pentru a reduce povara TBC si HIV/SIDA
A acorda sprijin domeniilor prioritare identificate în Programul National cu privire la HIV/SIDA/ITS si a întari capacitatea nationala de a reactiona la epidemia TBC.
A elabora o modalitate de abordare multi-sectoriala în raport cu TBC, HIV/SIDA si ITS. A identifica si trata grupurile vulnerabile si defavorizate cu interventii eficiente contra HIV/SIDA si ITS. Cea mai eficienta metoda de a preveni raspândirea HIV/SIDA/ITS este de a reduce transmiterea acestora în rândurile grupurilor de risc vulnerabile si defavorizate. A oferi terapia anti-retrovirala foarte activa (TARFA), precum si alte tipuri de tratament, îngrijire si sprijin pentru persoanele cu SIDA (PSIDA). Este important ca TARFA sa fie implementata împreuna cu tratamentul infectiilor oportuniste, precum si cu îngrijirea si sprijinul PSIDA, dat fiind ca astfel de interventii se completeaza reciproc.
A ameliora baza informationala pentru o luare mai buna a deciziilor. Baza informationala pentru elaborarea politicilor necesita îmbunatatiri. Datorita lipsei unei supravegheri a HIV/SIDA/ITS, exista putine cunostinte referitor la practici, în special la cele privind grupurile vulnerabile si defavorizate. A elabora în întregime legaturile între programele de combatere a HIV/SIDA, ITS si TBC si a le integra în asistenta medicala primara.
Elaborarea unui cadru durabil de finantare
Promovarea elaborarii unui cadru de finantare pentru a spori egalitatea si accesul universal
A garanta finantarea pentru programele nationale prioritare în sectorul sanatatii publice, care trebuie sa fie protejata în contextul alocarilor determinate.
Formularea bugetului trebuie sa includa alocatii determinate pentru sectorul sanatatii publice si programele nationale prioritare.
Formularea bugetului trebuie sa includa alocatii determinate pentru sectorul sanatatii publice si programele nationale prioritare.
A finanta în întregime pachetul serviciilor de baza, estimat la un cost de circa 2,5-3 dolari SUA de persoana anual, spre a fi oferit gratis întregii populatii. Acoperirea financiara a pachetului implica cheltuieli anuale de aproximativ 10 milioane dolari SUA.
Pachetul de baza finantat de MS sau de asigurarile medicale. A explora posibilitatea introducerii accizelor la alcool si tigari, drept sursa de venituri suplimentare.
A revedea domeniul de actiune a serviciilor în cadrul pachetului de baza si a-l adapta la conditiile curente.
A elabora un mecanism de alocare a resurselor guvernelor locale, sau filiale regionale ale CNAM, care sa includa mecanisme de egalizare.
A elabora o strategie de tranzitie pentru realocarea resurselor de la regiunile “suprafinantate” la regiunile “subfinantate”.
69
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Implementarea asigurarilor medicale
A finaliza elaborarea unei scheme universale de asigurari medicale si a o aproba de catre Guvern.
O evaluare tehnica independenta a testarii în Hîncesti trebuie realizata înainte de a implementa asigurarile medicale pe plan national. În paralel, o evaluare sociala pentru determinarea experientei populatiei în raport cu testarea-pilot trebuie sa fie efectuata. Pachetul de servicii trebuie sa fie clar definit pentru serviciile spitalicesti, inclusiv interventii specifice care vor fi acoperite, precum si servicii de laborator, servicii de tomografie si farmaceutice. Pentru fiecare dintre produsele definite în pachetul de servicii, trebuie sa fie determinate volumul serviciilor, pretul ce urmeaza a fi achitat si nivelul co -achitarii. De asemenea, trebuie sa fie expliciti indicatorii de monitorizare si evaluare. Serviciile excluse trebuie sa fie definite si incluse ca parte componenta a tuturor contractelor. Contractele pentru spitale trebuie sa stabileasca volumul ce urmeaza a fi contractat si sa includa prevederi clare pentru reducerea stimulentelor de prestare excesiva a serviciilor spitalicesti. Beneficiarii trebuie sa fie la curent cu serviciile care sunt acoperite din planul de asigurari medicale, la fiecare nivel de asistenta, si cu obligatiunile lor d e co-achitare. Contractele cu spitalele republicane si municipale trebuie sa fie efectuate cu institutiile care vor fi identificate drept ‘centre de excelenta’ în cadrul planului Guvernului de restructurare a spitalelor. Procentul fix din venituri ce urmeaza a fi primit de spitale nu trebuie sa depaseasca 50 %. Restul se va baza pe performanta. Este deosebit de important de a defini timpul platii, metoda transferului si penalitatile pentru întârzierea achitarii. Un plan de actiuni limitat în timp trebuie sa fie elaborat
A implementa în întregime asigurarile medicale si a oferi acces universal.
70
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Îmbunatatirea gestionarii financiare si a autonomiei
A stabili în cadrul guvernelor locale reguli clare pentru gestionarea financiara si bugetara.
A aproba regulamente spre a conferi o autonomie sporita în vederea gestionarii resurselor.
Toate spitalele sa functioneze în conditii de auto-finantare.
A ameliora deprinderile practice si o informare mai buna pentru luarea deciziilor.
A instrui personalul din spitale si centre de medicina de familie în domeniul gestionarii financiare. A instrui personalul CNAM si MF în domeniul gestionarii financiare în sectorul sanatatii.
A contracta în afara sectorului privat serviciile auxiliare, asa ca serviciile de menaj, întretinere si deservire.
A elabora o strategie de contractare în afara. A contracta peste 50 % din serviciile date sectorului privat.
A integra un cadru de cheltuieli pe termen mediu (CCTM) pentru a asigura corespunderea între resursele bugetare cu obiectivele si indicatorii rezultatelor.
A stabili CCTM în calitate de tipar pentru investitiile în sector.
Introducerea mecanismelor noi pentru rambursarea prestatorilor
A asigura faptul ca alocarile pentru centrele medicinii de familie includ resursele în baza de capitatie si, eventual, tin cont de variabilele care reflecta morbiditatea anticipata si indicatorii socio-economici în calitate de aproximari.
A elabora formula în baza de capitatie. A introduce în formula bazata pe capitatie variabile pentru ajustarea la riscurile si necesitatile medicale ale populatiei.
Spitalele trebuie sa fie rambursate în baza cererii pentru serviciilor oferite si în baza calitatii acestor servicii.
A elabora si implementa mecanismul de plata bazat pe producere. A institui legatura dintre alocarea resurselor si tintele de performanta.
A introduce un mecanism de plata combinat („case-mix”).
Organizarea si prestarea serviciilor
71
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
A îmbunatati administrarea, calitatea si satisfactia în cadrul sistemului
A introduce indicatori ai managementului la nivel national, local si de prestatori, care sunt necesari în scopul ameliorarii responsabilitatii în sistem. Responsabilitatea trebuie sa fie îmbunatatita în cadrul sectorului, între nivelurile central si regional, precum si între regiuni si prestatori.
A introduce indicatori ce tin de finantare, satisfactia si participarea pacientilor, rezultatele clinice, procesele prestatorilor, instruirea si dezvoltarea. A introduce un cadru de indicatori pe termen scurt, mediu si lung în fiecare dintre aceste domenii, ceea ce va facilita formularea unei viziuni pe termen lung privind sistemul si le va permite mandatarilor sa activeze în sensul unor scopuri comune.
A elabora un cadru bazat pe performanta, ceea ce va necesita întarirea sistemelor informationale si utilizarea protocoalelor clinice moderne în vederea dirijarii prestarii asistentei medicale. Informatia este esentiala în procesul realizarii schimbarilor.
A elabora strategii în scopul ameliorarii capacitatilor sistemului informational pentru monitorizarea si evaluarea performantei. Instruirea în sfera calculatoarelor si elaborarea sistemelor informationale bazate pe performanta trebuie sa fie initiate în baza pilot, cu spri jin din partea comunitatii donatorilor.
Continuarea restructurarii în sector
Reteaua de asistenta primara trebuie sa fie întarita în continuare si reorganizata conform unui sistem bazat pe populatie.
A defini un orar tehnic si de implementare pentru întarirea serviciilor de asistenta medicala primara. Aceasta include o definitie clara a serviciilor care vor fi oferite la acest nivel, în timp ce capacitatile tehnice si fizice trebuie sa fie corelate cu serviciile ce urmeaza a fi oferite. A identifica indicatorii de performanta pentru fiecare dintre domeniile principale în modelul serviciilor AMP.
A consolida schimbarile în sectorul AMP. A elabora protocoale clinice, care sa devina elemente indicative pentru prestarea eficienta din punct de vedere al costurilor a asistentei medicale.
72
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Reteaua de spitale republicane trebuie sa fie rationalizata pentru a reduce dedublarea între institutiile republicane si municipale.
A crea un numar de 3-5 centre de excelenta pentru urmatoarele domenii: pediatria, sanatatea femeilor, cardiologia si asistenta medicala de urgenta. A efectua investitii în consolidarea cladirilor auxiliare, a îmbunatati eficienta sistemului de termificare si a crea conditii ameliorate pentru pacienti. A elabora strategii în vederea ameliorarii asistentei medicale specializate, oferita în policlinici, si a îmbunatati protocoalele de referire de la asistenta primara la specialisti si spitale. A orienta cheltuielile spitalicesti la 60 % din totalul cheltuielilor pentru sectorul sanatatii.
A efectua evaluari anuale ale performantei spitalelor de catre CNAM si acele institutii care nu vor corespunde standardelor nu vor mai fi contractate. Spitalele care nu obtin o rata de ocupare de 80 % si durate medii de internare conform standardelor internationale nu vor mai fi contractate. A crea pâna la doua centre de excelenta suplimentare. A initia investitii considerabile în cel putin 4 institutii, pentru a consolida bolile infectioase si TBC si de a îmbunatati calitatea în cadrul centrelor de excelenta. A implementa strategii în vederea îmbunatatirii asistentei medicale specializate, oferita în policlinici, si a protocoalelor de referire de la asistenta primara la specialisti si spitale. A oferi asistenta pe termen lung în nu mai mult de 2 institutii si va fi restructurata îngrijirea în sanatorii. A orienta cheltuielile spitalicesti la 50 % din totalul cheltuielilor sectorului sanatatii si investitiile în spitale vor continua, obtinând investitii sau înlocuirea spitalelor ramase.
73
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Trebuie sa fie realizate eforturi în vederea lichidarii activelor neproductive, asa ca pamântul si cladirile care nu mai sunt în uz în rezultatul consolidarii în sector.
A efectua inventarul proprietatii si echipamentului MS pentru a identifica activele productive si cele neproductive.
A vinde cel putin 50 % din toate institutiile si proprietatea care nu mai sunt în uz, iar mijloacele vor fi utilizate în vederea consolidarii serviciilor de asistenta medicala primara si a centrelor de excelenta.
Trebuie sa fie oferite stimulente Ministerului Sanatatii si autoritatilor locale, pentru a continua reducerea dimensiunilor.
A agrea cu MF utilizarea mijloacelor obtinute de la comercializarea activelor pentru finantarea AMP si alte investitii ulterioare în sectorul san atatii.
Promovarea în continuare a descentralizarii managementului
Moldova trebuie sa introduca o autonomie mai mare la nivel de prestator. Introducerea treptata a autonomiei institutionale sporite le va permite institutiilor publice sa echilibreze autonomia, responsabilitatea si reactia la nivel local, îmbunatatind sistemul de coordonare.
A efectua testarea pilot a schemelor inovatoare pentru gestionarea spitalelor. Schema alternativa de gestionare a spitalelor trebuie sa includa cel putin doua dintre urmatoarele cinci elemente: (a) modelul de gestionare autonoma, prin care spitalul devine o entitate autonoma sau auto-finantata; (b) managerul spitalului contractata „la risc” pentru a asigura performanta; (c) integrarea contractelor de management cu indicatorii de performanta; (d) flexibilitatea de a contracta si elibera din functie angajati si (e) elaborarea unor mecanisme noi de plata, care coreleaza producerea cu veniturile spitalului.
Aproape toate spitalele ar trebui sa functioneze ca entitati auto-finantate, inclusiv cu mecanisme de plata bazate pe performanta si aranjamente alternative de gestionare.
Eforturile trebuie sa se axeze pe sporirea gradului de autonomie administrativa si financiara, crearea consiliilor bazate pe comunitate în vederea supravegherii functionarii institutiilor publice, introducerii managerilor profesionisti, implementarii sistemelor informationale moderne pentru facilitarea managementului.
A aproba regulamentele pentru entitatile auto-finantate. A aproba consiliile medicale sau alte mecanisme pentru o participare comunitara sporita. A extinde programul de instruire pentru managerii din domeniul sanatatii.
A elabora curriculum-ul pentru instruirea manageriala post-universitara în medicina si modificarea legislatiei pentru acceptarea necesitatii de instruire manageriala în institutiile medicale.
74
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Trebuie sa fie stabilite regulamente clare privind regulile pentru institutiile descentralizate.
A aproba regulile pentru guvernarea urmatoarelor sfere: (a) managementul resurselor umane; (b) întocmirea bugetului si gestionarea financiara; (c) achizitionarea bunurilor si serviciilor si (d) investitiile. Aspecte cum ar fi pachetul de servicii care trebuie asigurat si preturile pentru aceste servicii trebuie sa fie reglementate prin aranjamente contractuale.
Trebuie sa fie creat un sistem de monitorizare si evaluare bazat pe indicatori, pentru a însoti procesul descentralizarii si introducerea divizarii între cumparator si prestator.
A elabora si a testa în baza pilot sistemul de monitorizare si evaluare bazat pe indicatori.
A implementa în întregime sistemul de monitorizare si evaluare.
Fortificarea dezvoltarii resurselor umane
Pregatirea unui plan de resurse umane, care le va oferi factorilor de decizie o viziune generala asupra transformarilor din ultimii câtiva ani, precum si asupra necesitatilor de resurse (pe baza geografica si clinica) pentru urmatorii zece ani.
A elabora un plan care sa le permita mandatarilor sa adopte schimbari în instruirea medicala, continuarea studiilor medicale, precum si sa elaboreze scheme de remunerare care sa ajusteze riscul si recompensa.
Planul de restructurare a resurselor umane trebuie sa fie implementat în întregime, inclusiv reducerea în numarul personalului, schimbari în sfera instruirii medicale, amplasarea în spatiul rural, introducerea stimulantelor bazate pe performanta si instruirea.
Investitiile în studii sunt necesare pentru a perfectiona deprinderile tehnice ale medicilor si personalului în întregul sistem.
A continua programele de instruire în medicina de familie. A initia programe de perfectionare pentru personalul clinic în domeniile-cheie.
Se cer investitii considerabile pentru consolidarea capacitatii manageriale a administratorilor serviciului medical din sectoarele public si privat. MS a initiat eforturi de instruire a personalului medical din sector în medicina de familie, însa au fost initiate putine activitati în domeniul managementului clinic si financiar.
A elabora programe exhaustive de instruire a managementului. A institui formare în management pentru 30 % din tot personalul clinic principal.
A oferi programe de instruire în management pentru cel putin 50% din tot personalul principal. A oferi instruire în management pentru 100% din tot personalul principal.
75
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Studiile medicale trebuie sa fie evaluate si restructurate, pentru a întruni cerintele sistemului nou. Instruirea în management si problemele de sanatate publica trebuie sa fie incluse în toate programele.
A elabora o strategie de reforma pentru instruirea medicala. A discuta reformele si a elabora strategia de implementare.
Schimbari în curs de realizare privind instruirea medicala.
A elabora scheme alternative de remunerare pentru medici si personal, care sa tina cont de doi factori importanti. În primul rând, necesitatea de a crea stimulente pentru medici sa activeze în calitate de medici generalisti si sa-si desfasoare activitatea în spatiul rural. În al doilea rând, a crea legatura între plati si performanta, prin introducerea unei scheme de remunerare care sa includa o parte variabila a salariului ce tine de evaluarea performantei la nivel individual si de institutie.
A extinde oportunitatile si stimulentele pentru activitatea în domeniul medicinii de familie si management. Stimulentele trebuie sa fie introduse imediat pentru a opri pierderea profesionistilor în sectorul asistentei medicale primare. A introduce o scara diferentiata de salarizare, cu puncte pentru dificultate, si asistenta primara va permite ca MS sa mentina cei mai buni medici la nivelul asistentei medicale primare.
Reabilitarea infrastructurii si acordarea medicamentelor, echipamentului si a îmbunatatirilor capitale
Pentru satisfactia pacientilor sunt necesare investitii la toate nivelurile sistemului. În masura posibilitatilor, aceste investitii trebuie sa fie finantate prin economii în toate sferele sistemului si prin vânzarea activelor neproductive.
Odata cu aparitia unor resurse disponibile pentru investitii, trebuie sa fie stabilite prioritatile si trebuie sa fie elaborat un plan general de investitii pentru dirijarea luarii deciziilor de achizitii, a gestionarii achizitiilor si investitiilor.
A executa în întregime planul investitional.
Investitiile trebuie sa fie efectuate conform standardelor internationale ale eficacitatii costurilor si structurii unui mecanism echitabil pentru alocarea investitiilor în sferele care sunt deservite insuficient.
76
Obiective Actiuni Termen scurt (1-2 ani)
Termen mediu sau lung (3-5 ani)
Acordarea pachetului de baza de medicamente
Initiativele Guvernului de a îmbunatati accesul la medicamente pentru populatia rurala trebuie sa se bazeze pe o analiza detaliata a populatiei care reprezinta tinta adevarata, pe stabilirea unor indicatori de baza pentru nivelurile existente de acces si pe asigurarea elaborarii pachetului de baza de medicamente esentiale, profitând de avantajele institutiilor publice si private existente.
A revedea si a stabili o definitie clara a acelor medicamente care sunt oferite gratis populatiei si regulamente cu privire la alte medicamente disponibile pentru populatie.
A evalua extinderea listelor de medicamente principale, atât oferite gratis cât si contra plata, în contextul situatiei economice curente în sectorul sanatatii.
Utilizarea farmaciilor din sectorul privat trebuie sa fie explorata ca o parte a strategiei CNAM de prestare a serviciilor de baza populatiei. Sectorul privat ofera un canal potential de distribuire a eforturilor publice finantate pentru extinderea accesului la medicamentele de baza.
A elabora politici integrate de gestionare a medicamentelor, care sa includa: înregistrarea, selectarea, achizitionarea, distribuirea si acordarea medicamentelor.
A implementa în întregime politicile aprobate cu privire la medicamente.
Trebuie sa fie elaborat un cadru strict de reglementare pentru a dirija definitia medicamentelor din manualul farmaceutic, pentru a determina procedurile de licitatie si a asigura calitatea.
A elabora noi regulamente pentru a corespunde politicilor noi definite de gestionare a medicamentelor.
77
Concluzii 167. Viitorul reformei sectorului medical din Moldova depinde de o strategie de reforma care îsi adapteaza în mod dinamic ritmul sau spre a profita de capacitatea institutionala existenta si de structura schimbarilor sistematice pentru ridicarea eficientei, nivelelor calitatii si satisfactiei beneficiarului. În acelasi timp, factorii responsabili de elaborarea politicilor trebuie sa motiveze economia politica a reformei pentru echilibrarea intereselor mandatarilor cu o sincronizare si strategie adecvate.
168. Orice initiative de reforma, mai rapida sau mai lenta, trebuie sa implice mandatarii în dezbaterile politice si în procesul de reforma. Lipsa unei întelegeri clare a obiectivelor reformei medicale de catre mandatari constituie un mijloc de intimidare în ceea ce priveste eforturile reformatoare ulterioare. Se cere de întreprins mai multe eforturi de catre ramura executiva a guvernului pentru implicarea Parlamentului, sindicatelor, prestatorilor si beneficiarilor de asistenta medicala în procesul reformei. Furnizarea informatiilor si organizarea campaniilor educationale, coordonarea directa si promovarea consiliilor bazate pe comunitate, cu participarea mandatarilor, vor constitui elemente importante la garantarea succesului reformei. Strategiile speciale pentru solutionarea preocuparilor mandatarilor trebuie sa fie elaborate si implementate la începutul procesului, pentru a îmbogati procesul de reforma si a informa mandatarii despre necesitatea reformei si beneficiile scontate ale acesteia.
169. Factorii responsabili de elaborarea politicilor trebuie sa elaboreze o viziune comuna a sistemului reformat. Multe reforme medicale au fost limitate de punctele opuse de vedere ale mandatarilor si tehnicienilor asupra viitorului sistemelor medicale. O coordonare mai buna în decursul ultimilor câtiva ani a favorizat progrese considerabile în vederea stabilirii unui cadru coerent si coeziv pentru reforma, însa elaborarea ulterioara a unei viziuni comune va constitui un element decisiv privind implementarea reformei sistemului sanatatii. 170. Un element principal în ceea ce priveste elaborarea unui cadru coerent de reforma va consta în schimbarea rolului Guvernului. În viitor, Guvernul trebuie sa se axeze pe asigurarea faptului ca sistemul medical în ansamblu sa fie structurat în asa mod încât sa asigure accesul populatiei la servicii medicale eficace din punct de vedere al costurilor, în loc sa se concentreze asupra acordarii directe a tuturor serviciilor. Aceasta va necesita ca sectorul public sa perfectioneze coordonarea institutiilor existente si a finantarii sectorului sanatatii, sa consolideze parteneriate cu sectorul privat si sa îmbunatateasca reglementarea stimulentelor la toate nivelurile sistemului. Rolul de schimbare al Guvernului va deveni tot mai important în contextul unui sistem care lupta pentru acordarea unui acces universal si a unui cadru durabil si unificat de finantare. În acelasi timp, reformele în curs de desfasurare trebuie sa continue în sferele de descentralizare, creare a functiei de achizitii, crestere a rolului consumatorilor în cadrul comunitatii, reducere a inegalitatii la alocarea resurselor si sporire a stimulentelor pentru prestatori în vederea obtinerii unei valorificari mai eficiente a banilor. 171. În rezumat, schimbarile ce tin de organizare si finantare vor deveni extrem de importante pentru solutionarea necesitatilor în curs de schimbare ale populatiei si pentru asigurarea unei valorificari mai eficiente a banilor în sectorul sanatatii. Cei patru factori care vor fi esentiali în scopul realizarii unor performante mai mari în cadrul sectorului includ:
78
?? Primul, problema obtinerii unui acces universal trebuie sa fie solutionata. Sistemul sanatatii trebuie sa evolueze pentru a asigura protectia întregii populatii a Moldovei împotriva riscurilor asociate cu un pachet special si limitat de servicii, care a fost determinat în legatura cu resursele existente din sector. Toate serviciile pentru toti nu pot fi obtinute cu mai putin de 10 dolari SUA de persoana anual si vor fi necesare alegeri dificile pentru a garanta accesul la serviciile esentiale si a asigura accesul populatiei care se expune riscurilor la servicii speciale. Pentru a atinge acest obiectiv vor fi necesare schimbari în cadrul finantarii si achitarii serviciilor prestatorului;
?? Al doilea, schimbarile în paradigma de asistenta trebuie sa se orienteze spre
promovarea unui sistem de asistenta medicala primara mai durabil, spre introducerea tehnicilor medicale moderne cu schimbarile corespunzatoare în cadrul curriculum-ui scolilor medicale, promovarea unei tehnologii efective din punct de vedere al costurilor si solutionarea beneficiilor potentiale pe care le pot oferi prestatorii privati, diminuând totodata riscurile asociate cu un sector privat nereglementat sau reglementat insuficient. În paralel cu aceste schimbari, rolul Guvernului trebuie sa se schimbe pentru a solutiona esecurile de pe piata si a îmbunatati supravegherea în sector;
?? Al treilea, rationalizarea infrastructurii ramâne un aspect critic al reformelor viitoare.
Reducerile capacitatii excesive trebuie sa se axeze pe crearea centrelor de excelenta la câteva spitale si folosirea unei combinatii de competitii pentru resursele limitate si decizii la nivel central în vederea reducerii infrastructurii spitalicesti pâna la un nivel durabil. Justificarea se poate motiva printr-o calitate proasta si
?? Al patrulea, rolul pacientului si comunitatii trebuie sa fie abordat în mod activ pentru
a îmbunatati responsabilitatea, a identifica masuri aditionale de finantare, a corecta problemele cu platile neoficiale care exista acum si a trece de la planificarea conform modelului bazat pe investirea resurselor la un model bazat pe populatie, în cadrul caruia se aloca resurse conform necesitatilor medicale si nu a contributiilor.
79
Indicatorii generali si ai Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului
Tabelul 1. Indicatorii Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului
1990 1995 1999 2000 Indicatori generali Populatia 4,4 milioane 4,3 milioane 4,3 milioane 4,3 milioane Venitul National Brut (dolari SUA) .. 3,0 miliarde 1,5 miliarde 1,4 miliarde VNB pe cap de locuitori (dolari SUA) .. 820,0 410,0 400,0 Rata studiilor în rândurile adultilor (% populatiei de 15 ani si mai mult)
97,5
98,3
98,7
98,9
Total rata fertilitatii (nasteri de femeie)
2,4
1,9
1,4
1,4
Speranta de viata la nastere (ani) 68,3 65,7 67,8 67,8 Asistenta (% din VNB) 0,3 2,2 8,9 9,0 Datorii externe (% din VNB) 1,4 22,7 85,0 90,6 Investitii (% din PIB) 25,2 24,9 22,9 22,2 Comert (% din PIB) 100,1 130,3 118,7 126,5 1990 1995 1999 2000
A eradica saracia extrema si foamea
Tinta pe anul 2015 = a reduce în
jumatate ratele de saracie si
malnutritie din 1999 de 1 dolar SUA pe
zi Populatia cu mai putin de 1 dolar pe zi (%) .. 11,3 .. .. Decalajul saraciei la 1 dolar SUA pe zi (%) .. 3,0 .. .. Prevalenta malnutritiei infantile (% din numarul copiilor cu vârsta sub 5 ani) .. .. .. .. Populatia sub nivelul minim de consum al energiei alimentare (%) .. .. 10,0 ..
A obtine învatamânt primar universal
Tinta pe anul 2015 = înscrierile nete la
100 Proportia numarului fetelor comparativ cu numarul baietilor în învatamântul primar si secundar (%) 103,0 98,1 .. .. Proportia femeilor cu studii, comparativ cu barbatii (% vârstele între 15-24 ani) 100,0 100,0 100,0 100,0 Proportia locurilor detinute de femei în parlamentul national (%) 2,1 .. .. ..
A reduce mortalitatea infantila
Tinta pe anul 2015 = a reduce cu doua
treimi rata mortalitatii sub 5
ani din 1990 Rata mortalitatii sub 5 ani (la 1 000) 25,2 27,4 22,2 22,0 Rata mortalitatii infantile (la 1 000 nasteri vii) 19,0 21,2 18,2 18,4 Imunizarea, pojar (% din copiii sub 12 luni) .. .. .. ..
A ameliora starea sanatatii materne
Tinta pe anul 2015 = a reduce cu trei
patrimi rata mortalitatii materne
din 1990 Proportia mort alitatii materne (estimare conform modelului, la 100 000 nasteri vii) .. 65,0 .. ..
A combate HIV/SIDA, malaria si alte maladii
Tinta pe anul 2015 = a stopa si a începe reversarea SIDEI,
etc.
80
etc. Prevalenta HIV, femei (% din grupul de vârsta între 15-24 ani) .. .. 0,1 .. Rata prevalentei contraceptive (% din femeile cu vârsta între 15-49 ani) .. 73,7 .. .. Incidenta tuberculozei (la 100 000 locuitori) .. .. 130,0 ..
A asigura durabilitatea ecologica
Tinte pe anul 2015 = diverse (vezi
notele) Spatiul forestier (% din totalul terenurilor de pamânt) 9,7 .. .. 9,9 Zonele protejate national (% din totalul terenurilor de pamânt) .. 1,2 1,4 .. PIB pe unitate de consum energetic (echivalentul a PPP dolar SUA la kg. de petrol) 2,1 2,4 3,2 .. Emisii CO2 (tone metrice pe cap de locuitor) 4,8 2,6 2,2 .. Accesul la o sursa îmbunatatita de alimentare cu apa (% din numarul populatiei) .. .. .. 100,0
A elabora un parteneriat global pentru dezvoltare
Tinta pe anul 2015 = diverse (vezi
notele) Linia fixa si telefonia mobila (la 1 000 locuitori) 106,4 130,2 130,8 164,9 Calculatoare personale (la 1 000 locuitori) .. 2,1 8,0 14,5
Sursa: Baza de date a indicatorilor privind dezvoltarea în lume, aprilie 2002.
Tabelul 2. Distribuirea cheltuielilor spitalicesti, conform tipului de spital
Sanatorii TBC 1 -1 5 -5 78 - 78 Case de copii 2 2 12 10 -2 312 - 24 Actiuni pentru educatia medicala
1 -1
Total alte centre 47 2 -45 793 10 -783 2 813 288 - 2 525 Comisia medicala pentru constatari
6 6 42 42 41 40
Departamentul contabil / administratia
34 12 - 22 430 192 - 238
Total administratia 40 18 - 22 42 42 471 232 - 238 In total 1 480 434 -1
046 30 405 15 591 - 14
814 12 096 9 896 - 2 200 54 721 39 320 - 15 001
Tabelul 5. Efectul produs de restructurare asupra resurselor în institutiile bugetare locale, 1997 si 2001
84
Constatarile principale ale studiului de baza privind dezvoltarea sistemului sanatatii
1. În aceasta anexa sunt rezumate cele mai importante rezultate din raport. Studiul de baza cu privire la dezvoltarea sistemului medical a fost efectuat ca parte din dezvoltarea Sistemului de Evaluare si Monitorizare a reformei medicale în Moldova. Sondajul a fost efectuat în anul 2002 si include un esantion reprezentativ pentru fiecare regiune. Pentru fiecare segment este prezentata o descriere generala concisa a scopurilor si constatarilor fiecarei sectiuni (din cadrul documentului).
Starea sanatatii 2. Aceasta sectiune tinde spre masurarea perceptiei sanatatii de catre populatia din Moldova. Ea se axeaza pe întrebarile care evalueaza sanatatea fizica si emotionala a populatiei, precum si limitarile pe care le suporta populatia. Constatarile principale din segmentul acesta sunt urmatoarele:
?? În decursul lunii precedente, în medie 61 procente din respondenti au suferit din cauza unor dureri fizice si 42 procente au sustinut ca durerea fizica i-a afectat în decursul activitatii obisnuite la domiciliu sau în afara domiciliului.
?? Aproximativ 73,5 procente din respondenti considera ca sanatatea lor este buna sau
excelenta si 68,5 procente considera ca sanatatea lor este mai buna decât cu un an în urma.
?? Mai mult de 80 de procente din populatia intervievata au sustinut ca problemele lor
fizice si emotionale rareori i-au deranjat în cadrul activitatilor sociale în decursul ultimei luni, iar 66,5 procente nu au fost nevoiti sa reduca timpul dedicat activitatilor sociale din cauza problemelor fizice sau emotionale.
?? Conform sondajului dat, orasul Balti s-a clasat pe ultimul loc în ceea ce priveste starea
sanatatii. Faptul ca numai 6,9 procente dintre respondentii din aceasta zona au confirmat ca nu acuzau dureri fizice în decursul lunii precedente sustine aceasta concluzie.
?? Regiunile Tighina si Chisinau, dimpotriva, au obtinut o majoritate de rezultate pozitive
pentru starea sanatatii.
Accesul la serviciile medicale 3. Aceasta sectiune tinde sa masoare acordarea de servicii medicale în legatura cu necesitatea si abilitatea de a plati. Se ofera informatii cu privire la accesul fizic si financiar la serviciile medicale. Rezultatele obtinute în aceasta sectiune a sondajului par sa sustina problema recunoscuta de Guvernul Moldovei ce tine de capacitatea excesiva pentru serviciile medicale, dar cu resurse insuficiente. Printre constatarile principale din aceasta sfera pot fi mentionate urmatoarele:
85
?? Conform sondajului, 71 procente din respondenti au vizitat medicul de familie în ultimii patru ani si un procent mare dintre acestia n-a avut acces la asistenta medicala de specialitate, spitaliceasca sau de urgenta.
?? În medie, 75 procente n-au avut acces la asistenta de specialitate, 67,5 procente n-au
avut acces la asistenta spitaliceasca si 62,5 procente n-au avut acces la servicii de urgenta. Regiunile cu o mai mare necesitate din toate cele trei zone sunt Soroca si Edinet. Regiunea cu cea mai mare necesitate de servicii de urgenta este orasul Chisinau.
?? Dintre pacientii care au vizitat medicul de familie, în medie 55 procente au platit pentru
consultatia medicala, iar dintre cei care au vizitat un specialist 46 procente au platit pentru servicii.
?? Totodata, dintre cei care au solicitat tratament pentru vreo boala, 84 procente în medie
au beneficiat de tratament, dar numai 60 procente au beneficiat de anumite îngrijiri medicale.
?? În ciuda celor expuse mai sus, este interesant ca peste 80 procente din populatie au fost
vaccinate împotriva difteriei la momentul sondajului.
Calitatea asistentei 4. Aceasta sectiune este dedicata pacientilor care beneficiaza de asistenta în conditii fizice si etice corespunzatoare, precum si de asistenta acordata de medici practicieni calificati, experimentati si pregatiti în domeniu. Rezultatele obtinute în cadrul acestei sectiuni a sondajului sustin planul de modernizare a institutiilor de asistenta medicala din Moldova. Constatarile principale includ:
?? În medie, 78 procente dintre respondenti au mentionat ca abilitatile, experienta si
instruirea medicilor sunt bune spre excelente, dar nu exista infrastructura adecvata.
?? Peste 55 procente nu sunt satisfacuti de infrastructura generala.
?? Numai 29 procente dintre respondenti au calificat furnizarea de energie electrica si agent termic din institutiile medicale drept buna spre excelenta, în timp ce mai putin de 29 procente au considerat ca la institutia de asistenta medicala unde au beneficiat de servicii situatia este buna spre excelenta în ceea ce priveste serviciile.
Comunicarea
5. O buna comunicare este esentiala pentru oferirea unei instruiri medicale populatiei si satisfacerea necesitatilor de servicii medicale ale populatiei din fiecare regiune. În aceasta sectiune sunt masurate comunicarea efectiva între pacienti si doctori, precum si participarea populatiei la deciziile cu privire la ocrotirea sanatatii. Constatarile principale din aceasta sfera includ:
86
?? În medie, 90 procente din respondenti au sustinut ca lucratorii medicali au explicat foarte clar procedurile si testele prescrise, cu exceptia municipiului Chisinau unde numai 35 procente au considerat ca li s-a dat o explicatie buna.
?? În medie, 93 procente din populatie pare sa fie de acord cu faptul ca medicii le-au
ascultat cu atentie descrierile simptomelor bolii, din nou cu exceptia municipiului Chisinau unde numai 68 procente au dat un raspuns afirmativ.
?? Numai 61 procente din respondenti au sustinut ca lucratorii medicali le-au cerut
consimtamântul înainte de a executa vreo interventie medicala.
?? În general în ambele regiuni Chisinau si Ungheni exista o comunicare adecvata, dar în sondaj se observa ca aceasta comunicare lipseste între populatie si furnizorii de servicii medicale din celelalte regiuni.
Perceptia generala asupra sistemului medical
6. Aceasta sectiune îsi propune ca obiectiv masurarea satisfactiei generale a populatiei de sistemul actual al ocrotirii sanatatii. Rezultatele din cadrul acestei sectiuni par a sustine ideea unei reforme medicale, urmarind scopul de a asigura un sistem de servicii medicale mai eficient, efectiv si de o calitate mai înalta. Printre principalele constatari sunt urmatoarele:
?? Numai 13 procente din populatie este complet sau foarte mult satisfacuta de actualul
sistem medical. 84 procente din respondenti considera ca acesta trebuie transformat.
?? Pe lânga aceasta, aproape trei sferturi din populatie considera ca medicina de familie si niste clinici mai puternice de asistenta primara vor reduce necesitatea de spitale în Moldova.
?? Si în ultima instanta, se cere de mentionat ca în general, regiunile care par sa aiba o
mai mare nevoie de ameliorare sunt Balti, Soroca, Gagauzia si Lapusna.
7. Criza persistenta a sistemului medical din Moldova, spitalele goale în permanenta în timp ce ratele morbiditatii si mortalitatii cresc, confirmarea de catre pacienti si doctori a faptului ca se achita plati neoficiale pentru servicii medicale, precum si constatarile principale din studiul/sondajul de baza sustin necesitatea unui plan al reformei medicale. 8. Desi majoritatea respondentilor sustin ca sanatatea lor este buna spre excelenta, se pare ca exista o mare necesitate de a oferi populatiei din Moldova acces la pachetul de baza de servicii. Din cauza crizei economice actuale din Moldova, persoanelor afectate de constrângeri economice li se poate refuza dreptul la serviciile acordate de sistemul medical. Aceasta nu numai ca afecteaza persoanele care au nevoie de asistenta si nu-si pot permite sa achite costul serviciilor, dar face ca sistemul sa fie deosebit de vulnerabil la platile neoficiale. Completând accesul la un plan medical de baza, resursele trebuie sa fie realocate. Dupa cum s-a mentionat deja, spitalele sunt în permanenta goale, în timp ce multe persoane nu au acces la asistenta spitaliceasca, urgenta sau de specialitate. Mai mult, populatia intervievata în cadrul sondajului
87
nu pare satisfacuta nici de infrastructura acestor institutii, de alimentarea cu energie electrica si termica, nici de servicii.
9. În concluzie, se pare ca populatia nu este satisfacuta de sistemul medical actual si ca un plan al reformei care ar prevedea o acordare mai efectiva, eficienta si de o calitate mai înalta a serviciilor este absolut necesar. Pentru atingerea acestui scop trebuie luati în consideratie toti pacientii, întrucât ei sunt cei care beneficiaza de servicii. În mod similar, pentru a obtine un sistem medical efectiv si eficient, cu servicii de o calitate înalta, trebuie sa existe o comunicare buna, populatia trebuie sa fie instruita cu privire la modul în care functioneaza sistemul si modul în care poate fi prevenita raspândirea celor mai frecvente boli, iar administratia sistemului medical trebuie sa asculte plângerile pacientilor în vederea satisfacerii necesitatilor acestora. Sursa: Cercone y Ortiz, 2001. Programul de reforma a sectorului sanatatii în Moldova: Elaborarea si datele de baza pentru un sistem de monitorizare si evaluare. SANIGEST International.
88
Viziunea asupra unui sistem reformat
1. Perspectiva pe termen lung a unui sistem reformat se bazeaza pe consolidarea initiativelor existente si introducerea unor schimbari ulterioare în organizarea institutionala a sectorului, în schemele de finantare utilizate pentru rambursarea prestatorilor, precum si în sistemele de organizare, management si prestare. Pentru a stabili calea dezvoltarii ulterioare, în aceasta sectiune este prezentata o privire generala asupra functionarii viitorului sistem de asistenta medicala în Moldova.
2. Reformele sistemului de asistenta medicala se bazeaza pe principiile generale care se axeaza pe obtinerea unui acces mai mare, a unei eficiente si calitati mai ridicate si a satisfactiei maxime a beneficiarului. Desi problemele specifice din fiecare tara fac dificila realizarea acestor principii, exista un punct de pornire important pentru reforma ulterioara a sistemului medical. Principiile comune sunt:
?? O clara separare a finantarii si prestarii, ca element de baza la introducerea
concurentei, transparentei si responsabilitatii în cadrul sistemului sanatatii.
?? Descentralizarea responsabilitatii si raportarii manageriale de la centru pâna la nivelul la care managementul poate da cea mai adecvata replica necesitatilor consumatorului.
?? Elaborarea mecanismelor pietei interne si a schimbarilor în ceea ce priveste
rambursarea prestatorului pentru a asigura ca resursele sa urmeze rezultatele tratarii pacientilor, si nu invers.
?? O mai mare responsabilitate fata de pacienti prin acordarea optiunilor în ceea ce
priveste prestatorii si utilizarea medicilor care practica medicina generala ca agenti pentru luarea deciziilor de achizitii în cadrul sistemului.
?? Urmarirea celui mai înalt nivel al calitatii asistentei si valorii obtinute cu resursele
disponibile în cadrul sistemului.
?? Definitia clara a unui pachet de baza de servicii care trebuie sa fie garantate de catre toate institutiile, publice si private.
?? Introducerea treptata a concurentei, atât în rândul prestatorilor publici de asistenta
medicala, cât si între furnizorii publici si privati.
?? Asigurarea unui grad înalt de flexibilitate pentru a permite variatii în cadrul serviciilor locale, în vederea satisfacerii necesitatilor locale specifice, testarii modelelor alternative de finantare si asigurare si schimbarii strategiilor în cadrul procesului de reforma.
3. Rezultatele finale ale unui sistem moldovenesc “reformat”, bazat pe principiile mentionate mai sus, vor consolida rolul de reglementare al MS si vor promova o separare distincta a finantarii de prestare, introducând treptat concurenta între furnizori si reformând
89
mecanismele de achitare pentru o mai buna ajustare a stimulentelor. Particularitatile principale ale sistemului vor include:
(i) Un pachet de servicii medicale de baza, definit si accesibil pentru întreaga populatie,
indiferent de organizatia care acorda serviciile.
(ii) Rolul Guvernului este redirectionat pentru a asigura ca sectorul medical în ansamblu este structurat în vederea acordarii tuturor serviciilor medicale efective din punct de vedere al costurilor si a garanta furnizarea bunurilor publice.
(iii) Un fond de asigurare medicala generala primeste resurse din toate sursele (Guvern,
patroni si angajati) si le transfera autoritatilor medicale regionale, în baza calcularii per capita, care este ajustata la riscuri. De asemenea, semneaza contractele cu spitalele republicane si prestatorii privati pentru acordarea serviciilor spitalicesti si a serviciilor specialistilor.
(iv) Institutii reglementate/autorizate suporta riscul de prestare a serviciilor si sunt
elaborate reguli pentru solutionarea esecurilor de pe piata.
(v) Institutii autorizate achizitioneaza serviciile de la prestatorii privati care se plâng de criterii si standarde minime de acreditare pentru prestarea serviciilor.
(vi) Exista o capacitate adecvata de supraveghere pentru a asigura prestarea în mod
corespunzator a serviciilor si aceste regulamente sunt respectate.
(vii) Sunt stabilite mecanisme pentru asigurarea accesului la servicii (secundare si tertiare), suplimentar celor definite în pachetul de servicii de baza.
(viii) Exista o piata voluntara pentru o calitate mai buna si o deservire mai eficienta cu
ajutorul asigurarii medicale suplimentare.
4. Implementarea cadrului propus va solicita schimbari structurale, eforturi sustinute, vointa politica si asistenta tehnica pentru realizarea implementarii. O viziune comuna asupra sistemului reformat constituie în continuare un element esential al procesului de reforma. Sistemele medicale evolueaza spre o situatie în care pot fi distinse câteva functii: rolul de coordonare al instantei medicale, de finantare, asigurare/achizitionare si prestare a serviciilor. În Moldova tranzitia de la modelul actual, conform caruia fiecare institutie îndeplineste toate cele patru functii mentionate mai sus, la modelul reformat, care prevede ca functiile sa fie separate în mod distinct si institutiile sa fie segmentate orizontal, pare sa necesite un alt deceniu de reforme.
90
Bibliografie Viorica Berdaga, Svetlana Stefanet, Octavian Bivol. Accesul populatiei Republicii Moldova la serviciile medicale. Document al UNICEF.
Maria Bonilla-Chacin, Edmundo Murrugarra, Moukim Temourov. Asistenta medicala în tranzitie si reforme ale sistemelor de sanatate: Date din cele mai sarace tari ale CSI. Raportul a fost elaborat pentru Conferinta de la Lucerna în cadrul Initiativei CSI-7, 20-22 ianuarie 2003.
James Cercone, Carolina Ortiz, 2001. Programul de reforma a sectorului sanatatii în Moldova: Elaborarea si datele de baza pentru un sistem de monitorizare si evaluare. SANIGEST International.
Departamentul Statistica si Sociologie. Studiul gospodariilor casnice.
Hugh Grant, 2000, “Studiul salarizarii în Moldova.. Noiembrie 2000. Proiect de raport.”
Jeffrey S. Hammer. Crearea stimulentelor pentru prestatorii de servicii medicale în tarile în curs de dezvoltare: Contracte, concursuri si control al costurilor. Document al Bancii Mondiale.
Peyvand Khaleghian. 2003. Descentralizarea si serviciile publice: Cazul imunizarii. Document de lucru/cercetari în domeniul politicilor 2989, Banca Mondiala, martie 2003.
Moldova, Ministerul Finantelor. 2002. Raport privind cheltuielile pentru asistenta medicala. Raport elaborat pentru Analiza gestionarii economice publice (AGEP).
Moldova, Ministerul Sanatatii. Buletine statistice.
Moldova, Institutul de Management al Sanatatii Publice. Statistica în sectorul sanatatii. Diverse numere.
OCED. Date despre sectorul sanatatii, 2000.
Sanday Pradham. 1996. Evaluarea cheltuielilor publice: Un cadru pentru analize ale cheltuielilor publice. Documente pentru discutii 323, Banca Mondiala.
A. Prekkar, M. Jakab, M. Schneider, 2000. Deteriorarea protectiei financiare în cadrul sistemelor de sanatate ale tarilor cu economii în curs de tranzitie din EAC. Document de lucru al Bancii Mondiale.
D. Robalino, O. Picazo, A. Voetberg, 2000. “Descentralizarea fiscala îmbunatateste rezultatele în sectorul sanatatii? Date dintr-o analiza a mai multor tari.”. Document al Bancii Mondiale.
UNICEF. 1997. Accesul la serviciile medicale si evaluarea cheltuielilor din sectorul sanatatii în Republica Moldova.
UNICEF. 2002. Studiul gospodariilor casnice în Moldova, 2001.
Liviu Vedrasco. Estimarea cheltuielilor individuale pentru interventii chirurgicale si nasteri în Moldova.
