ÎNGRIJIRILE PALIATIVE...3 Mulțumiri Acest raport a fost elaborat în cadrul activităților...

1

Ghenadie ȚurcanuRita Seicaș

Chișinău 2019CChiCChiChi

ÎNGRIJIRILE PALIATIVEÎN REPUBLICA MOLDOVA2007-2019

”Serviciul de îngrijiri paliative la domiciliueste cel care vă face cinste în țară...”.

(Conf. Dr. Daniela Moșoiu)

2

Autori:Ghenadie Țurcanu, coordonator de programe, Centrul PASRita Seicaș, coordonator de programe, Centrul PAS

Coperta și design: Vasile Bounegru, coordonator IT, Centrul PAS

Țurcanu, Ghenadie. ÎngrijirilepaliativeînRepublicaMoldova,2007-2019/GhenadieȚurcanu,RitaSeicaș;Centrul

pentruPoliticișiAnalizeînSănătate(CentrulPAS).–Chișinău:S.n.,2019(Tipogr.”Foxtrot”).-70p.:fig.color.Referințebibliogr.însubsol.–AparecusprijinulfinanciaralFundațieiSoros-Moldova/Dep.Sănătate

Publică.–70ex. ISBN 978-9975-89-146-2616-082.8-03(478)Ț94

Acestraportafostrealizatîncadrulproiectului”ÎngrijirilepaliativeînRepublicaMoldova,2007-2017”,implementatde CentrulpentruPoliticișiAnalize înSănătate (CentrulPAS) cusuportulfinanciaralFundaţieiSoros-Moldova/DepartamentulSănătatePublică. InformaţiileprezentateșiconcluziileemisedeacestraportaparţinînexclusivitateautorilorșinusuntîmpărtăşiteneapăratdeFundaţiaSoros-Moldova.

3

Mulțumiri

AcestraportafostelaboratîncadrulactivitățilorFundațieiSoros-Moldova(FSM)decontribuirelaintegrareaîngrijirilorpaliativeînsistemuldesănătateșideasigurareaaccesuluiechitabilalpopulaţieilaasemeneaservicii.AcesteactivitățifacpartedinprioritățileDepartamentuluideSănătatePublicăalFSMîntruextindereaaccesuluilaîngrijirilepaliativeșisusținereaactivitățilordepledoariepentruconsolidarea îngrijirilor paliative în Republica Moldova. Raportul a fost pregătit sub îndrumareadoamnei LilianaGherman, director de departament sănătate publică al FSM și a domnului VitalieSlobozian,coordonatordeprogramalaceluiașidepartament,însăinformaţiileprezentate,concluziileșirecomandărileemisedeacestraportaparţinînexclusivitateautorilor.

CuvintedemulțumiresuntadusepentruHospiceCasaSperanțeidinRomaniacarea contribuitefectivlaprocesuldepregătireaacestuiraport.

MulțumirispecialesuntadusedoamneiDanielaMoșoiu,directordezvoltarenaţionalăşiprogramedeeducaţiealHospiceCasaSperanțeidinRomaniapentrurevizuirearaportului.

Deasemenea,lesuntadusemulțumiridomnuluiDumitruParfientiev,directorgeneralalCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,domnuluiIurieOsoianu,directorgeneralinterimaralCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,domnuluiIuriePânzaru,directorinterimaralAgențieiNaționalepentruSănătatePublicășidomnuluiEduardPatic,directorCentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătate,pentruoferireadatelorceaufostanalizateînacestraport.

MulțumiridomnuluiVadimPogoneț,președintealComisieidespecialitateîngrijiripaliative,îngrijiridelungăduratășiîngrijirimedicaleladomiciliuaMinisteruluiSănătății,MunciișiProtecțieiSociale,doamneiMariaCumpănă,directoradjunctalAgențieiNaționalepentruSănătatePublică,domnuluiPetruCrudu,șefdirecțiemanagementdateînsănătatealAgențieiNaționalepentruSănătatePublică,doamneiDoina-MariaRotaru,șefadjunctaldirecțieicontractareaCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,domnuluiSergiuNegritu,șefaldirecțieieconomieșifinanțeaCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,doamneiMariaLifciu,șefalserviciuluicolaborareinternaţionalăaCompanieiNaționaledeAsigurăriînMedicină,domnuluiValerianIsac,directordezvoltarenaţionalăşieducaţiealFundaţieiHospiceAngelusMoldova,doamneiRalucaMuntean,directorexecutivHospicesofHopeMoldova,doamneiNataliaCarafizi,directorexecutivalFundaţieiHospiceAngelusMoldova,doamneiElena Stempovscaia, președinte al Asociației deNursing dinMoldova, doamnei Stela Lefter, jurist,domnuluiOlegGalbur, șefdedepartament resurseumanealUSMF ”NicolaeTestemițanu”,pentrudeschidereșiatitudinepro-activădecolaborareînprocesuldepregătireaacestuiraport.

4

Conținut

Mulțumiri 3

Lista abrevierilor 8

I. Context 9

II. Organizarea și administrarea îngrijirilor paliative 10

2.1. Istoricul 10

2.2. Organizarea 10

2.3. Planificarea 12

2.4. Abordarea intersectorială 13

2.5. Reglementarea 14

2.5.1. Reglementarea prestatorilor 14

2.5.2. Reglementarea calității 15

2.5.3. Reglementarea achiziționării serviciilor 18

2.5.4. Reglementări în domeniul farmaceutic și al dispozitivelor medicale 19

2.5.4.1. Cadrul general de reglementare a medicamentelor opioide și a dispozitivelor medicale 19

2.5.4.2. Selectarea și estimarea necesităților de medicamente 21

2.5.4.3 Achiziționarea medicamentelor și dispozitivelor medicale 23

2.5.4.4. Reglementarea prescrierii 27

2.6. Informarea beneficiarilor 28

III. Finanțarea îngrijirilor paliative 30

3.1. Cheltuielile 30

3.2. Sursele de venit 31

3.3. Cadrul normativ de finanțare 32

3.4. Mecanismele de plată 35

3.5. Transparența financiară 35

IV. Resursele fizice și umane în îngrijirile paliative 38

4.1. Resursele fizice 38

4.2. Resursele umane 39

4.2.1. Acoperirea cu resurse umane 39

4.2.2. Instruirea resurselor umane 40

4.2.3. Programele de instruire a medicilor 41

4.2.3.1. Studii superioare integrate 41

4.2.3.2. Studii postuniversitare de rezidențiat 42

4.2.3.3. Educația medicală continuă (medici de familie) 43

4.2.4. Instruire în învățământului medical postsecundar 43

5

4.2.5. Educația medicală continuă a personalului medical cu studii medii de specialitate (asistenți medicali) 43

4.2.6. Instruire în asistența medicală generală (asistenți medicali cu studii superioare) 44

4.2.7. Instruirea personalului non-medical din echipa multidisciplinară 44

V. Prestarea îngrijirilor paliative 45

5.1. Formalitățile de accedere 45

5.2. Îngrijirile paliative de bază 45

5.3. Îngrijirile paliative specializate 50

5.3.1. Unități cu paturi de îngrijiri paliative din cadrul IMS spitaliceşti publice și hospice din cadrul prestatorilor neguvernamentali 50

5.3.2. Echipele mobile de spital, specializate în îngrijiri paliative 54

5.3.3. Echipele (mobile) de îngrijiri paliative la domiciliu 54

5.3.4. Cabinete de consultații pentru îngrijiri paliative în regim de ambulator 57

5.4. Asistența farmaceutică 58

VI. Evaluarea îngrijirilor paliative 61

6.1. Echitatea 61

6.2. Eficiența economică 63

6.3. Eficiența serviciilor 64

6.4. Satisfacția 65

VII. Concluzii 66

VIII. Recomandări 68

6

Lista Tabelelor

Tabelul 1. Standardelenaționaledeîngrijiripaliativedupădomeniidereglementare 16

Tabelul 2.Serviciidebazăînsănătate-conformOrganizațieiMondialeaSănătății 19

Tabelul 3. Prezența medicamentelor destinate îngrijirilor paliative pe piața farmaceutică, în listamedicamentelorcompensate,înlistanaționalăamedicamenteloresențialeșiînlistademedicamenteprocuratecentralizatpentrunecesitățileIMSPînanul2018 24

Tabelul 4.ReglementărilepentruinformareabeneficiarilorconformStandarduluiNaționaldeÎngrijiriPaliative 28

Tabelul 5.ReglementărileprivindinformareabeneficiarilordinRegulamentulcuprivirelaorganizareaserviciilor de îngrijiri paliative 29

Tabelul 6.Structuratarifelorpentruserviciiledeîngrijiripaliativeşicomponențacheltuielilorincluseîncostulacestora 33

Tabelul 7.Estimareacheltuielilordepersonal 34

Tabelul 8.Diferențaprocentualărelativădintrecosturileserviciilorde îngrijiripaliative estimate încadrulproiectului„CostingforChange”,costurileaprobateprinOrdinulMSnr.1000din24.12.2015șicosturilepentruserviciiledeÎPcontractatepentruanul2019 34

Tabelul 9.Costurileinvestițiilorcapitaledenivelnaționalpentrucele231depaturideîngrijiripaliativeplanificatelanivelnațional(distribuitepeintervalula9ani) 39

Tabelul 10. Tematicacursurilorincluseîndisciplina”Medicinapaliativă” 41

Tabelul 11.Finalitățidestudiuladisciplinamedicinapaliativă 42

Tabelul 12. IntervențiiledeîngrijirepaliativălaniveldeAMPînconformitatecuOrdinulMSnr.1022din30.12.2015cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative 47

Tabelul 13. Intervențiile aplicate de către personalul medical din asistența primară din Romania,avândinstruiredebazăîndomeniulîngrijirilorpaliative,certificatăprinabsolvireaunorprogramedeinstruireacreditatedeorganismeprofesionalecompetenteșicareauocazionalînîngrijirepaciențicubolicroniceprogresiveșicunevoideîngrijirepaliativă 48

Tabelul 14.PachetulesențialdeserviciideîngrijiripaliativerecomandatdeOMSpentruprestarelanivel de AMP 48

Tabelul 15.Număruldeviziteefectuatedeechipelemobileladomiciliu,conformcontractelorîncheiatedeCNAMînanul2019cuprestatoriineguvernamentalișinumăruldepotențialibeneficiarideserviciideîngrijiripaliativecalculatdupăStjernswardșiHiegginson,reprezentatînprofilteritorial 57

Tabelul 16.Consumuldemorfină(N02AA01)estimatpentruperioada2011-2018 59

Tabelul 17.Consumulestimatdefentanil(plasturetransdermic)înperioada2011-2018 60

Tabelul 18.Estimareanecesitățilordeîngrijiripaliativeînprofilteritorialconformdatelordemortalitategeneralăînregistratăînanul2018 62

7

Lista Figurilor

Figura 1.OrganizareaîngrijirilorpaliativeînRepublicaMoldova,2019 11

Figura 2.Număruldemedicamenteopioide(DCI+concentrație+formăfarmaceutică+mărimeambalaj)procurate din sursele bugetului de stat în perioada 2007-2019 24

Figura 3.Cheltuielilepentruîngrijirilepaliative(ÎP)capondereînfonduldebazăalAOAM,înperioada2010-2018 30

Figura 4. Pondereacheltuielilorpentruîngrijirilepaliative(ÎP)ladomiciliușiîncondițiidespital/hospiceîntotalulcheltuielilorpentruÎP,perioada2010-2018,% 30

Figura 5.CosturilepentruîngrijirilepaliativeachitatedeCNAMîndependențădemoduldeprestareaacestora,înperioada2010-2019,Lei 31

Figura 6. PondereafinanțăriidupăsurseledevenitaleFFMS”AngelusMoldova”,înperioada2014-2017,% 32

Figura 7.Număruldeviziteșidebeneficiarideîngrijirimedicaleladomiciliu(ÎMD)laniveldeAMP,înperioada 2008-2018 47

Figura 8.NumăruldepaturideîngrijiripaliativeînIMSPspitaliceștiprezentatîntotalșipetipurideinstituții,evoluțiiînperioada2011-2018 50

Figura 9. Nivelul de asigurare cu paturi de îngrijiri paliative la 10000 locuitori relatat pe regiuni de dezvoltare,municipii,raioaneșiîntotalpeRM,înperioadaanilor2011-2018 51

Figura 10. Numărultotaldezile-patachitatedecătreCNAMprestatorilordeîngrijiripaliativeîncadrulunitățilorcupaturi/hospice 52

Figura 11.Număruldezile-patșiceldebolnavicareaubeneficiatde îngrijiripaliative înunitățicupaturi/hospice,prezentatînprofilteritorial,anul2018 52

Figura 12. Pondereanumăruluidepacienți careaubeneficiatde îngrijiripaliative (ÎP) înunități cupaturi/hospicedinnumărul totaldepotențialipaciențicarenecesită ÎPcalculatdupăHiegginsonșiStjernsward,înprofilteritorial,anul2018,% 53

Figura 13. Numărulde internărialecopiilorcuvârstade0-17ani11 luniși29dezile înunitățicupaturi/hospice, în perioada 2014-2018 54

Figura 14. Numărul de persoane ce necesită îngrijiri paliative (ÎP) (calculat după Stjernsward,Hiegginson)șinumăruldeviziteefectuateînoptUATîncareexistăprestatorispecializațiînserviciideîngrijiri paliative - echipe mobile la domiciliu care au avut contract cu CNAM în anul 2018 55

Figura 15.Număruldevizitepentru îngrijiripaliativeprestate ladomiciliudecătreechipelemobilecontractatedeCNAM,înperioada2013-2019 56

Figura 16. Consumulestimatdemorfină(N02AA01)înperioada2011-2018 59

Figura 17. Consumulestimatdefentanil(N02AB03-plasturetransdermic)înperioada2011-201860

8

Lista abrevierilor

AAPC AutoritateaAdministrațieiPubliceCentraleAAPL AutoritateaAdministrațieiPubliceLocaleAMDM AgențiaMedicamentuluișiDispozitivelorMedicaleAMP AsistențaMedicalăPrimarăANSP AgențiaNaționalăpentruSănătatePublicăANTP AsociațiaNaționalădeTratamentPaliativAOAM AsigurareaObligatoriedeAsistențăMedicalăCAPCS CentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătateCNAM CompaniaNaționalădeAsigurăriînMedicinăDCI DenumireComunăInternaționalăFAOAM FondurileasigurăriiobligatoriideasistențămedicalăFSM FundațiaSoros-MoldovaIMS Instituțiemedico-sanitarăIMSP Instituțiemedico-sanitarăpublicăLMC Lista medicamentelor compensateLME a OMS ListamedicamentelorEsențialeaOrganizațieiMondialeaSănătățiiLNME ListanaționalăamedicamenteloresențialeMS MinisterulSănătățiiMSMPS MinisterulSănătății,MunciișiProtecțieiSocialeOMS OrganizațiaMondialăaSănătățiiPNCC ProgramulnaţionaldecontrolalcanceruluiSNÎP StandardulNaționaldeÎngrijiriPaliativeUAT Unitateadministrativ-teritorială

9

I. Context

Conform Organizației Mondiale a Sănătăţii, la nivel global cca 40 mln. de persoane au nevoiede îngrijiripaliative înfiecareanșidoar14%dinelebeneficiazădeacestea1. RezoluțiaAsambleeiMondialeaSănătățiidin20142 a chematstatelemembresăelaborezeși să implementezepoliticipublicepentrudezvoltareaîngrijirilorpaliative,eficientedinpunctdevedereeconomicșiprestateînmodechitabil,cuscopdeintegrareaacestoraînprocesuldeprestareaserviciilordesănătatedelatoatenivelurile.Îngrijireapaliativăesteunserviciudesănătatenecesarșiundreptumanaladulțilorșicopiilorcaretrăiescșimordincauzacondițiilorlimitatoaredeviață.Acestserviciutrebuiesăfieocomponentădeesențăasistemuluidesănătateșisăfieinclusînschemeledeacoperireuniversală.Implementareaschemelorcompletedeacoperireuniversalăcuserviciidesănătatearputeacreștesemnificativaccesullaîngrijireapaliativădecalitatepentrutoțiceicareaunevoiedeea3.

În contextul eforturilor naționale pentru atingerea acoperirii universale în sistemul de sănătateprezentulraportstudiazăevoluțiaintegrăriiîngrijirilorpaliativeînsistemuldesănătatedinRepublicaMoldovaînperioada2007-2019.Raportuloferăodescrieredetaliatăapoliticilorpubliceîndomeniulîngrijirilor paliative inițiate, implementate sau în curs de derulare, prin intermediul unei analizeimparțiale.Cutoateacestea,raportulareunelelimitărimetodologicedatorităfaptuluicăafostrealizatîncondițiidetransparențălimitatăaautoritățilorpublice,înspecialaMinisteruluiSănătății,MunciișiProtecțieiSociale.Astfel,investigareas-aefectuatdoarînbazadocumentelordisponibilepublicșiadatelorpecareauacceptatsăleofereCompaniaNaționalădeAsigurăriînMedicină,AgențiaNaționalăpentruSănătatePublică,CentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătate.

Evoluția îngrijirilor paliative în perioada 2007-2019 a fost examinată prin diferite abordări deorganizare, finanțare, generare de resurse, prestare a serviciilor, precum și prin prisma echității,eficiențeieconomice,eficiențeiactivitățiiserviciilordeîngrijiripaliativeșiprinsatisfacțiabeneficiarilor.Raportulrelevăprovocărileșidomeniilecarenecesităsoluțiimaioptime,oferindinformațiirelevantepentruasusțineelaborareadepoliticipublice,princareserviciiledeîngrijiripaliativesăseintegrezeplenarînsistemuldesănătate.

Raportulafostelaboratîncadrulactivitățilordesusținereșipromovareabuneiguvernăriînsistemuldesănătate,prinmonitorizareaindependentăşineutrăapoliticilorpublicedindomeniulsănătății,aserviciilordesănătateșireflectădatele,documenteledepoliticișireglementărileîndomeniulîngrijirilorpaliativedisponibilepublicconformsituațieidin lunaseptembrie2019.Raportulareșimenireadea susține organizațiile societății civile care săpledezepentru consecvență și includerea îngrijirilorpaliativeîncomponențadocumentelordepoliticideacoperireuniversalăcuserviciidesănătateșisăsensibilizezeautoritățilepubliceșicetățeniicuprivire ladreptul lor lasănătate, inclusiv la îngrijireapaliativă,pentruacreșteastfelcerereapentruasemeneaservicii.

1 https://www.who.int/ncds/management/palliative-care/(accesatla08.10.2019)2 SIXTY-SEVENTHWORLDHEALTHASSEMBLYWHA67.19Agenda item15.524May2014Strengtheningofpalliativecareasacomponentofcomprehensivecarethroughoutthelifecourse.3 UniversalHealthCoverageandPalliativeCare.PublishedinDecember2014bytheWorldwideHospicePalliativeCareAlliance,London.

10

II. Organizarea și administrarea îngrijirilor paliative

2.1. Istoricul Serviciilede îngrijiripaliative înRMau începutsăsedezvoltecusuportulpartenerilorexterni, la

fineleanilor90,laniveldeserviciiprestatedestructurineguvernamentale.Înanul2000afostcreatăAsociațiaNaționalădeTratamentPaliativ(ANTP)careacontribuitladezvoltareaactivismuluisocialșispirituluideinițiativăalorganizațiilordindomeniuînscopuldezvoltăriiserviciilordeîngrijiripaliativepeîntregteritoriulRM.Peparcursde10aniprestatoriineguvernamentalideserviciideîngrijiripaliativespecializateaufostsusținutefinanciardoardinsurseexterne.Cătreanul2008,cusuportulpartenerilorexterni,aufostinstituitecâtevastructurineguvernamentalecareofereauserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliupentrubolnaviiînstadiuterminalșipersoaneleînetate.

Abia înanul2007odatăcuaprobareaPoliticii Naționale de Sănătate4 șiaStrategiei de dezvoltate a sistemului de sănătate în perioada 2008-20175aufostcreatepremiseleprestăriiserviciilordeîngrijiripaliativecaparteasistemuluipublicdesănătate.Înanul2010afostcompletatăLegeanr.1585cuprivirelaasigurareaobligatoriedeasistențămedicală6 cu norme care au asigurat procesul de contractare decătreCompaniaNaționalădeAsigurăriînMedicină(CNAM)aorganizațiilorspecializateînîngrijiripaliative.Înacelașian,serviciiledeîngrijiripaliativespecializatedetiphospice/secțiideîngrijiripaliativeîn condiții de spital, echipelemobile specializate în îngrijiri paliative la domiciliu au fost incluse înProgramulunicalasigurăriiobligatoriideasistențămedicală7.Primulprestatorneguvernamentaldeîngrijiripaliativespecializate8 a fost contractat de CNAM în anul 2010, iar primul prestator public9 a fost contractatdecătreCNAMînanul2011.Înanul2009,cusuportulFSMs-adeschisServiciuldeîngrijiripaliativeşisuportpsihologicîncadrulInstitutuluiOncologicpentruasistareapaciențilorsuferinddecancer.Deasemenea,înanul2011,dinsurseleGrantuluiFonduluiGlobalpentrucombatereaSIDA,TBşiMalarieiafostinstituităsecțiadeîngrijiripaliativepentrupersoanelecaretrăiesccuinfecțiaHIV,încadrulIMSPSpitalulClinicdeBoliInfecțioase”TomaCiorbă”–actualmentesecțiadetratamentARVaSpitaluluiDermatologieșiMaladiiComunicabile.PeparcursulimplementăriiStrategieidedezvoltateasistemuluidesănătateînperioada2008-2017MinisterulSănătății(MS)aadoptatoseriedereglementărilegatedeorganizareași funcționarea îngrijirilorpaliative,careau impulsionatdezvoltareapaturilorde îngrijiripaliative încadrulserviciilorpublicedeasistențămedicală (vezi secțiunea 5.3.1.).Dacă înanul2007nuexistanicioinstituțiemedico-sanitarăpublică(IMSP)caresăprestezeserviciideîngrijiripaliativespecializateînunitățicupaturi,atunciînanul2019numărulacestoraaajunsla43(figura 1).

2.2. Organizarea StructuraserviciilordeîngrijiripaliativedinRMreprezintăunșirdeprestatorideserviciimedicale

șideserviciimedico-socialedindomeniulpublicșicelprivat/neguvernamental,precumșiautoritățipubliceșiagențiiimplicateînreglementarea,finanțareașiadministrareaserviciilordeîngrijiripaliative(figura1.).Sectorulprivatesteuniculprestatorceoferăatâtserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliu,câtșidetiphospice,întimpcesectorulpublicpresteazădoarserviciispitalicești-paturipentruîngrijiri paliative.Ministerul Sănătății,Muncii și Protecției Sociale (MSMPS)deține responsabilitateadeplină pentru organizarea și reglementarea serviciilor de îngrijiri paliative, de vreme ce AgențiaNaționalăpentruSănătatePublică(ANSP)esteresponsabilăpentruevaluareașiacreditareaserviciilordeîngrijiripaliative,iarCNAMpoartărăspundereadeîncheierecuprestatoriideserviciiacontractelordeacordareaîngrijirilorpaliativepersoanelorasigurate.

4 HotărâreaGuvernuluinr.886din06.08.2007,publicatăînMonitorulOficialalRepublciiMoldovanr.127-130din17.08.2007,art.Nr.931.5 HotărâreaGuvernuluinr.1471din24.12.2007,publicatăînMonitorulOficialalRepublciiMoldovanr.8-10din15.01.2008,art.Nr.43.6Legeanr.186pentrumodificareaşicompletareaunoractelegislativedin15.07.10,publicatăînMonitorulOficialalRepubliciiMoldovanr.138-140din06.08.2010,art.4927 HotărâreaGuvernuluinr.1099din02.12.2010pentruaprobareamodificărilorşicompletărilorceseopereazăînProgramulunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicală,aprobatprinHotărâreaGuvernuluinr.1387din10decembrie2007,publicatăînMonitorulOficialalRepublciiMoldovanr.241-246din10.12.2010,art.Nr.12198 AO”Prosperare-Zubrești”.9 SpitalulClinicMunicipalnr.4dinmun.Chișinău.

11

Figura 1. Organizarea îngrijirilor paliative în Republica Moldova, 2019

MSMPS aprobă regulamentele și nomenclatorul prestatorilor de servicii, indiferent de tipul deproprietate și forma juridicădeorganizare,precumși lista serviciilorprestatede cătreaceștia.Deasemenea,MSMPSelaboreazășiaprobăîntreagapoliticăîndomeniulîngrijirilorpaliative,careincludestandardele, protocoalele clinice și toate reglementările îndomeniul prestării serviciilor de îngrijiripaliative(vezisecțiunea2.5.).Majoritateapresatorilordeîngrijiripaliativedinsectorulpublicaparținautoritățiloradministrațieipublice locale (AAPL),deoareceacesteasunt fondatoriiunuinumărmaimaredeIMSP.Înacelașitimp,competențaAAPLînorganizareașifuncționareaserviciilordeîngrijiripaliativeselimiteazălaconstituireaIMSP,aprobareaorganigrameişiastatelordepersonal10.ÎncadrulAAPLdinmunicipiulChișinăușimunicipiulBălți,precumșiînUnitateaTeritorialăAutonomăGăgăuzia(Gagauz-Yeri) există autorități responsabile de administrarea prestatorilor de serviciimedicale dinsubordine,daracesteanu-șiexercităefectivcompetențeleîndomeniulsănătății11.Dinaceastăcauzătoți prestatorii de îngrijiri paliativedeproprietatepublică, inclusiv și cei din subordineaAAPL carenu dispun de structuri proprii pentru administrarea prestatorilor de servicii medicale din custodie, se subordonează, de facto, MSMPS. AAPL, cât și cele ale administrației publice centrale nu suntobligatesăasigurefinanțarea instituțiilor fondate,pentrucăactivitatea IMSP încadrate însistemulasigurărilorobligatoriideasistenţămedicală(AOAM)sedesfăşoarădupăprincipiuldeautofinanţare,

10 Art.4,alin.(2)și(7)dinLegeaocrotiriisănătățiinr.411din28.03.1995.11 SoltanV.etal.MonitorulSănătății:Studiulpoliticiiprivindgraduldescentralizăriiadministrativeîndomeniulsănătăţii,Chișinău2010.

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției

Sociale

Compania Națională de Asigurări în Medicină

Agenția Națională Pentru Sănătate Publică

IMSP Spitalul Clinic Republican „Timofei Moșneaga”

(paturi de îngrijiri palia�ve)

IMSP Ins�tutul Oncologic(paturi de îngrijiri palia�ve)

IMSP Ins�tutul Mamei și Copilului


IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie


IMSP Spitalul Dermatologie şi Maladii Comunicabile(paturi de îngrijiri palia�ve)

Autoritatea de sănătate din mun.Chișinău

IMSP Spitalul Clinic Municipal nr.4(paturi de îngrijiri palia�ve)

Autoritatea de sănătate din mun.Bălți

IMSP Spitalul Clinic Municipal Bălți


Autoritatea de sănătate din UTA Găgăuzia

3 IMSP Spitale din raionale(paturi de îngrijiri palia�ve)

32 IMSP Spitale din raioane(paturi de

Îngrijiri palia�ve)

9 prestatori neguvernamentali

(îngrijiri palia�ve specializate la domiciliu/hospice)

IMSP Spitalul de stat (paturi de îngrijiri palia�ve)

Relații ierarhice Relații regulatorii Relații contractuale

12

denon-profit12.Conformlegii,fondatoriiIMSPîncadrateînAOAMnuauobligațialegalăaasigurăriilorfinanciareşitehnico-materiale,decinicideorganizareaasistenţeimedicaleşicalitateaacesteia13.

CNAM, prin lege, este obligată să încheie cu prestatorii de servicii medicale, indiferent de tipulde proprietate, contracte de acordare a asistenței medicale, inclusiv servicii de îngrijiri paliative,persoanelorasigurateșisăverificecorespundereavolumului,termenelor,calitățiişicostuluiasistențeiacordatecuclauzelecontractuluideprestareaserviciilormedicale,precumşigestionareamijloacelorfinanciare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală (FAOAM), în limitaserviciilor medicale contractate14 (vezi secțiunea 2.5.3.)

ANSPprinDirecţiaAutorizareşiAcreditareînSănătateesteresponsabilădeevaluareașiacreditareaprestatorilor de servicii de îngrijiri paliative, indiferent de tipul de proprietate, în conformitate cu standardeledeevaluareşiacreditarepentruprestatoriideîngrijiripaliative(vezi secțiunea 2.5.2.).

2.3. Planificarea PoliticaNaționalădeSănătateadoptatădeGuvernînanul200715 este unicul document în vigoare

care stabilește viziuneadezvoltării îngrijirilor paliativepână în anul 2021. În conformitate cu acestdocument,accesul la îngrijiripaliativesebazeazăpeprincipiulrespectăriidemnitățiişinecesitățilorspecificealebolnavuluiînfazăterminalăşiincludeobligatoriucontroluldureriişialaltorsimptome,suportulpsiho-emoţionalşispiritual,sprijinulfamiliei,inclusivînperioadadedoliu.Documentulmaiprevedecăstatulfaciliteazăaccesullamedicamentelenecesare(inclusivanalgeziceleopioide),înformeşidozeadecvatepentruuzmedical,prinajustareacadruluinormativlastandardeleşirecomandărileConsiliuluiEuropeişiOMS.Strategiadedezvoltateasistemuluidesănătateînperioada2008-201716 atrasatacțiunipentruperfecționareamecanismelordeplatăpentruîngrijiripaliative(vezisecțiunea3.4.), creareaserviciilorde îngrijiripaliative în cadrulasistențeimedicale spitalicești (vezi secțiunea5.3.1.).

În anul 2008 MS a aprobat Concepția de dezvoltare a serviciilor de îngrijiri paliative în RM și Planul de masuri privind dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative pentru anul 200817.Acestdocumentdepoliticiacontribuitponderalladezvoltareacadruluidereglementarepentruîngrijiripaliative(vezisecțiunea2.4.),darnuareușitsăasigureunmecanismintersectorialdeprestareaserviciilorînfuncțiedenivelulșiintervențiiledeîngrijiripaliative.Concepțiadinanul2008estimacăanualpânăla60%dinpersoaneledecedate18(total-25830pacienți,inclusiv17642dinmediulruralși8188dinmediulurban)arnecesitaîngrijiripaliative,însădupă10anideimplementare,înanul2018,aubeneficiatdeîngrijiripaliativeladomiciliucca37-38%,iarînunitățilecupaturi/hospice-cca21-25%dinceicareaunecesitatîngrijiripaliativeînanul2018(vezisecțiunea5.3.).

Dupășaseanide laaprobareaConcepțieidedezvoltareaserviciilorde îngrijiripaliative înRMafost elaborat proiectul Programului național de dezvoltare a serviciilor de îngrijiri paliative pentruanii2014-2018.Acestproiectdedocumentdepolitici,deasemenea,estimacăanual23235pacienținecesităserviciideîngrijiripaliative,cutoateacestea,înanul2013doar2miidepaciențiaubeneficiatdeserviciiledeîngrijiripaliative.PrintreobstacoleleprincipalelegatedeprestareaserviciilordeîngrijiripaliativeproiectulProgramuluinaționaldin2014aevidențiatinsuficiențaprestatorilordeservicii lanivelnațional,imposibilitateapacientuluicuboalăincurabilădeaalegeundesă-șipetreacăultimelemomentedinviațășiinsuficiențadeprotocoalecliniceşidestandardedecalitatepentruprestareaserviciilor de îngrijiri paliative. Printre probleme s-amaimenționat că IMSPde asistențămedicalăprimară și spitalicească nu prestează servicii specializate de îngrijiri paliative, ignoră criteriile deselectareabeneficiarilorșinu implementeazăpedeplinProtocolulclinicnaţional„Îngrijiripaliative–durerea în cancer”. ProiectulProgramuluinaţionaldedezvoltarea serviciilorde îngrijiri paliative

12Art.7,alin.(2)dinLegeaocrotiriisănătățiinr.411din28.03.1995.13 BiroulasociatdeavocațiEfrim,RoșcașiAsociații(ERA).Opiniejuridicăcuprivirelacadrullegislativnaționalprivindobligațiaautoritățiloradministrațieipublicecentraleșilocaledeaasigurafinanciarșitehnico-materialinstituțiilemedico-sanitarepubliceîncadrateînsistemulasigurăriiobligatoriedeasistențămedicală.Chișinău,2018.14Art.12,alin.(3)lit.(a1)și(c)dinLegeacuprivirelaasigurareaobligatoriedeasistenţămedicalănr.1585din27.02.1998.15 HotărâreaGuvernuluinr.886din06.08.2007cuprivirelaaprobareaPoliticiiNaţionaledeSănătate.16 HotărâreaGuvernuluinr.1471din24.12.2007.17 OrdinulMSnr.234din09.06.2008CuprivireladezvoltareaserviciilordeîngrijiripaliativeînRepublicaMoldova.18 Estimăriles-auefectuat înconformitatecurecomandarilecomunitatiistiintificeîndomeniu(StjernswardJ., DoyleD.etal.,„OxfordTextbookofPalliativeCare”,OxfordUniversity,Pressedition,2005).

13

pentru anii 2014-2018 avea identificate patru obiective care să redreseze situația: i) Eficientizareadirijării serviciilorde îngrijiripaliative; ii) Îmbunătăţireafinanţării serviciilorde îngrijirepaliativă; iii)Prestarea cost-eficientă a serviciilor de îngrijiri paliative; iv) Optimizarea sistemului de generare aresurselor19.CutoatecăproiectulProgramuluinaționaldedezvoltareaserviciilordeîngrijiripaliativepentruanii2014-2018afostacceptatdeMS,acestanuafostpromovatspreaprobareaGuvernului.

Totodată, Guvernul a aprobat Programul național de control al cancerului pentru anii 2016-202520.Programulnaționaldecontrolalcancerului(PNCC),reieşinddinsituaţiaepidemiologicăcreatăprincancer,astabilitcăînserviciiledeîngrijiripaliativetrebuiesăactiveze143demedicişi684deasistențimedicali,devremeceînanul2016înţarăerauangajaţidoarcirca20deprofesionişticucompetenţeînacestdomeniu.Darnicicei20deprofesionișticucompetențeînîngrijiripaliativenueraucertificaţiînţară,iarîngrijireapaliativănuerarecunoscutăcaspecialitatesausubspecialitate.Îngrijitoriişipacienţiicucancernudispunînmodgratuitdeutilajuldebazănecesarpentruîngrijire(WC-urimobile,scaunecurotile,echipamentedefixarepentru fracturi,pansamentepentruescareetc.).PNCCpentruanii2016-2025și-atrasatobiectivulprincareurmeazăsăseasiguredezvoltareaserviciilorpaliative,acelordereabilitareşiaccesulefectivalpacienţilorcucancerlaacesteservicii.AmaiexistatunProgram de dezvoltare a asistenţei medicale spitaliceşti pentru anii 2010-201221 care

prevedeareprofilareapaturilordescurtădurată,dinspitalelepublice,înpaturideprofilcronic,inclusivdeîngrijiripaliative,pentruaeficientizaactivitateaspitalelordeprofilacut.Programultrasatnuși-aatins,însă,obiectiveleșiarămasdoarpehârtiepânălafineleanului2012,cânds-ascurstermenuldeimplementareșiacestanuamaifostprelungit.

2.4. Abordarea intersectorialăDocumentuldepoliticiînvigoarecuceldemaideamploareimpactintersectorialposibilîndomeniul

sănătății, inclusiv în îngrijirile paliative, este Politica Națională de Sănătate (vezi secțiunea 2.3.).PoliticaNaționalădeSănătate stabilește că implementarea sa cuprindeogamă largădeabordări,elementestrategice,instrumentelegislative,financiare,analiticeşimetodedecoordonare,bazatepecooperarea intersectorială,schimbulde informaţieşipereciprocitate.Acestdocumentacontribuitla implicarea mai activă a partenerilor de dezvoltare în propășirea serviciilor de îngrijiri paliativecaparteasistemuluidesănătateși fortificareacapacitățilorprestatorilor, înspecialaprestatorilorneguvernamentali de îngrijiri paliative (vezi secțiunea2.1.). Astfel, domeniul îngrijirilorpaliative s-aregăsitprintreprioritățiledonatorilor,înspecialaleFSM,HospicesofHopeMoldova,statulamericanCarolinadeNordșialtordonatoricareaususținutactivitățilededezvoltareaîngrijirilorpaliativecaparteasistemuluidesănătate.

Cutoateacestea,autoritățilesanitarenuaureușitsăasigureabordareamultidisciplinarăaserviciilordeîngrijiripaliativeînsistemuldesănătate.ProgramulunicalAOAM22includedoarasistențamedicală,dar nu și alte servicii multidisciplinare încadrate de îngrijirile paliative specializate. Astfel că atâtprestatoriideserviciideîngrijiripaliativespecializatedindomeniulpubliccașiceidincelprivatnuoferăserviciidesuportsocialșipsihologicîncadrulcontractelorîncheiatecuCNAM(vezisecțiunea2.5.3.).Autoritățilesanitarenuaupromovatefectivaspecte legatede îngrijirilepaliative înpoliticiledeasistență socială, educațieetc. șinuau reușit să susțină implementareaeficientăaacestora însectoarelevizatepentruamaximizarezultatele îndomeniul îngrijirilorpaliative.Pachetulminimdeservicii sociale23pentruanul2018includecâtevaserviciisocialefinanțatedinFonduldesusținereapopulației,daracesteanuoferă întregsuportulsocialnecesar în îngrijirilepaliative.Serviciulsocial”Asistențăpersonală”,carefacepartedinpachetulminimdeserviciisociale,prevedeoferireaserviciilordeasistențășiîngrijireexclusivpentrupersoanelecudizabilitățisevere.AdmitereabeneficiaruluiînServiciul social ”Asistență personală”24seefectueazădoarînbazacertificatuluidedizabilitate.Înopiniaprestatorilordeîngrijiripaliativespecializate,dacăbeneficiaruldeîngrijiripaliativenuareungradde

19 ProiectulProgramuluinationaldedezvoltareaserviciilordeîngrijiripaliativepentruanii2014-2018.20 HotărâreaGuvernuluinr.1291din02.12.2016cuprivirelaProgramulnaţionaldecontrolalcanceruluipentruanii2016-2025.21 HotărâreaGuvernuluinr.379din07.05.2010.22 HotărâreaGuvernuluinr.1387din10.12.2007cuprivire laaprobareaProgramuluiunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicală.23 HătărâreaGuvernuluinr.800din01.08.2018.24 HotărâreaGuvernuluinr.314din 23.05.2012pentruaprobareaRegulamentului-cadruprivindorganizarea şi funcţionareaServiciuluisocial„Asistenţăpersonală”şiaStandardelorminimedecalitate.

14

dizabilitateconfirmatsaunuestepensionar,acestanupoatefi încadrat înservicii sociale,decâtosingurădatăurmândsăbeneficiezede”Suport Monetar”25.Deasemenea,înatribuțiileserviciilorsociale-”Serviciuldeasistențăsocialăcomunitară”,”Serviciulîngrijiresocialăladomiciliu”nuexistăcriteriiclaredeadmitereșideprestareaacesteiasistențeînultimeleetapealeboliișidupădecesulpacientuluicuîngrijiripaliative,inclusivpentrufamiliaacestuia.Nicicardulnormativprivindindemnizaţiilepentruincapacitatetemporarădemuncăşialteprestaţiideasigurărisociale26nustabileștedreptulpentruindemnizaţiepentruîngrijireacopiluluisauadultuluicenecesităîngrijiripaliative.În lipsa unor prevederi eficiente - legislative, executive și administrativemultisectoriale la nivel

național,caresăasigureunmodelbiopsihosocialdeprestareaserviciilordeîngrijiripaliative,MSMPSordonăconducătorilordeIMSPșidestructuridesănătatealeadministrațieipublicelocalesăcolaborezecu administrația publică locală și cu structurile asistenței sociale, în vederea implicării lucrătorilorsociali în activitatea echipelor multidisciplinare de îngrijiri paliative27.Înacelașitimp,nuexistăniciuncadrunormativcaresăreglementezecompetențeleșiatribuțiileserviciilorsocialepentruactivitateînechipelemultidisciplinaredeîngrijiripaliative.Or,abordareacarefoloseștejumătățidemăsurăînpoliticilepublicecetindsăasiguremultidisciplinaritateaîngrijirilorpaliativenuproduceefectulscontatdeintegrareaserviciilordeîngrijiripaliativeînsistemuldesănătate(vezisecțiunea6.3.).

2.5. Reglementarea Prerogativa exclusivă de reglementare a îngrijirilor paliative o dețin autoritățile publice centrale

(Parlamentul, Guvernul, MSMPS, CNAM, AMED și ANSP), de vreme ce AAPL nu dețin competențepentruregularizareaprestatorilordeserviciideîngrijiripaliativedinsubordine(vezisecțiunea2.2.).

2.5.1. Reglementarea prestatorilorCutoatecăParlamentulstabileștecadrulgeneralpentrureglementareaasistențeimedicalelatoate

nivelele, inclusiv a stipulat că îngrijirilemedicale la domiciliu sunt unul dintre tipurile de asistențămedicală28, legea ocrotirii sănătății nu conține nicio reglementare pentru îngrijirile paliative.Concomitent,Parlamentulstabileștecadrulnormativgeneralpentrureglementareaprestatorilordeserviciimedicale,subincidențacăreiacadșiprestatoriideîngrijiripaliative.Astfel,înconformitatecuacestcadru,unprestatordeserviciideîngrijiripaliative,atâtdinsectorulpublic,câtșidincelprivat,acordăserviciide îngrijiripaliativedoardacăafost inclus înnomenclatorulprestatorilordeserviciimedicaleșidacădispunedeunregulamentdeorganizareșifuncționare,caretrebuiesăconținășilistaserviciilorprestate,ambeledocumentefiindaprobatedeMSMPS29.Prestatoriiprivațideîngrijiripaliative,pelângăobligativitateaincluderiiînNomenclatorulprestatorilordeserviciimedicale,trebuiesădispunădelicențăeliberatădeAgențiaServiciiPublicedinsubordineaGuvernului,carestabileștegenuldeactivitateaprestatoruluideserviciideîngrijiripaliative,curespectareaobligatorieacondițiilorpentrudesfășurareaactivitățiilicențiateîntr-operioadăpredeterminatădetimp.Deasemenea,pentruacordareaserviciilorde îngrijiripaliative,prestatorii trebuiesădeținăoautorizațiesanitarăpentrugenuldeactivitatepracticat,precumșiuncertificatdeacreditare,ambeledocumentefiindeliberatedestructurilecorespunzătoarealeANSPdinsubordinaMSMPS.Acreditareaserealizeazăînvedereadeterminării,pebazădestandardeelaborateşiaprobatedeMSMPS,acapacitățiiprestatorilordeserviciideîngrijiripaliative,indiferentdetipuldeproprietate,formajuridicădeorganizareşisubordonareaadministrativă,deaacordapopulațieiîngrijiripaliative.Standardeledeevaluareșiacreditarepentruprestatorii de îngrijiri paliative includ criterii obligatorii pentru inițierea procedurii de evaluare șiacreditare (Certificatde înregistrare, Regulamentdeorganizare și funcționare,Autorizație sanitarăetc.),precumșicerințedecalitateprivind:i)managementulșiserviciileadministrative;ii)drepturilebeneficiarului;iii)managementulresurselorumane;iv)bazatehnico-materială,dotareacudispozitivemedicalenecesareșiconsumabile;v)monitorizareașievaluareaserviciilor,cearincludeorganizarea

25 DaniiOlga.Nicoleta Spînu-Triboi. Accesul și calitatea serviciilor de îngrijiri paliative în RepublicaMoldova. Studiu calitativ.ServiciulIndependentdeSociologieșiInformațiiOPINIA.2019.26Legeanr.289din 22.07.2004privind indemnizaţiilepentru incapacitate temporarădemuncăşialteprestaţiideasigurărisociale.27 OrdinulMSnr.1022din30.12.2015cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripalliative.28 Art.21alin.(1)dinLegeaocrotiriisănătățiinr.411/1995.29 OrdinulMSnr.1086din30.12.2016cuprivirelaaprobareaRegulamentelor-cadrudeorganizareșifuncționarealeprestatorilordeserviciidesănătate;OrdinulMSnr.163din21.02.2013cuprivirelaaprobareaNomenclatoruluiinstituţiilormedico-sanitarespitaliceşti;OrdinulMSnr.1554din26.12.2013cuprivirelaaprobareaNomenclatoruluiinstituțiilordinsubordineaMinisteruluiSănătății;OrdinulMSnr.1574din27.12.2013cuprivirelaaprobareaNomenclatoruluiinstituțiilormedico-sanitareprivateetc.

15

îngrijirilor, calitatea îngrijirilor, evaluarea și îmbunătățirea performanțelor, controlul infecțiilor și alriscului.Demenționat,căprintrecerințeledecalitateseverificădacăprestatorulasigurăserviciideîngrijiri paliative organizate și acordate în bază de echipămultidisciplinară (medic, nursă, asistentsocial,psiholog, cleric, voluntaretc.),bine instruită îndomeniu, cu respectareastructuriiminimeaechipeimultidisciplinare(medic,nursă,asistentsocial).

2.5.2. Reglementarea calitățiiReglementărilepentruasigurarea calității serviciilorde îngrijiri paliative șipentru standardizarea

actuluimedicalpentruanumitepatologii și/sausimptomesunt în competențaexclusivăaMSMPS,careaprobăstandardeleșiprotocoaleleclinicenaționale.PrimulșiuniculStandardNaționaldeÎngrijiriPaliative(SNÎP)pentruprestatoriideserviciideîngrijiripaliative,carearemenireasăasigurecalitateaserviciilor prestate, a fost aprobat de MS în anul 201030.SNÎPconțineoseriedecerințedebazăcaresăasigureserviciipaliativedecalitate.Acesteasuntobligativepentruoriceprestatordeîngrijiripaliativeșiinclud21destandarderepartizatedupă14domeniidereglementare(tabelul1.).SNÎPreglementeazăși cerințelede structură, dotare a serviciilor de îngrijiri paliative cupaturi, la domiciliu, în centreledezișiacabinetelordeconsultațiipentruîngrijiripaliativeînregimambulator.ParteadispozitivăaSNÎPtraseazăoseriedeexigenţedebază,princaresăseasigureexistenţaunorserviciipaliativedecalitatepentrubolnavii incurabili înstadiiavansateşi terminaleşi care trebuie îndeplinitedeoricepotenţialserviciudeîngrijiripaliativepecaledeaseiniţia,darșidecătreIMS,precumşidefinanţatoricafiindun instrumentdeevaluarea serviciilorde îngrijiri paliative. SNÎP stabileșteprinalin.6)dinStandardulnr.1,căprestatoriideserviciide îngrijiripaliativesuntunitățispecializate, indiferentdetipuldeproprietateșiformajuridicădeorganizare,inclusivasociațiileșiorganizațiileautorizatepentruprestareaserviciilordeîngrijiripaliative,înmodulstabilitdelegislațiaînvigoare.

Prin urmare, toate reglementările de asigurare a calității din Standardul național sunt prevăzute pentru îngrijirile paliative specializate. Mai mult ca atât, Ordinul MS care aprobă Standardulnațional31 stabilește pentru conducătorii de IMS și structurile de sănătate ale AAPL că aceștia auobligațiadeaimplementaSNÎPînconformitatecuprevederileOrdinuluiMSnr.154din01.06.2009cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative.Larândulsău,OrdinulMS154/2009stipuleazăcămanagerii IMStrebuiesăorganizeze, încadrulasistențeimedicalespitalicești,serviciide îngrijiripaliative înconformitatecuRegulamentulcuprivire laorganizareaserviciilorde îngrijiripaliativeșicuNomenclatorulIMSPspitalicești.Înacelașitimp,Regulamentulcuprivirelaorganizareaserviciilorde îngrijiripaliative,aprobatprinOrdinulMSnr.154dinanul2009,defineșteprestatoriideserviciideîngrijiripaliative,lafelcașiSNÎP,cafiindunitățispecializate,indiferentdetipuldeproprietateșiformajuridicădeorganizare,inclusivasociațiileșiorganizațiileautorizatepentruprestareaserviciilordeîngrijiripaliativeînmodulstabilitdelegislațiaînvigoare.Prin urmare, reglementările de asigurare a calității sunt prevăzute pentru îngrijirea paliativă

specializată și nu abordează asigurarea calității în funcție de nivelul de complexitate a îngrijirilorpaliative,înspecialîngrijireapaliativădebazăceseacordăpaciențilorșifamiliilordecătremediculdefamilieșiasistențiimedicaliaiacestuia.CutoatecăOrdinulMSnr.154afostabrogatînanul2015șis-aaprobatunnouRegulamentcuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative(vezi secțiunea 5.2.), SNÎPnuafostactualizatînfuncțiedenivelulintervențiilordeîngrijiripaliative32.

30 OrdinulMSnr.884din30.12.2010”CuprivirelaaprobareaStandarduluiNaționaldeÎngrijiriPaliative”.31 Ibidem.32 OrdinulMSnr.1022din30.12.2015cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative.

16

Tabelul 1. Standardele naționale de îngrijiri paliative după domenii de reglementareDomeniul de reglementare StandardulACCESULLASERVICIIDEÎNGRIJIRIPALIATIVEBENEFICIARIŞIPRESTATORIDESERVICIIDEÎNGRIJIRIPALIATIVE

Standardul1.Serviciiledeîngrijirepaliativăseacordăînlimitaresurselordisponibiletuturorbolnaviloreligibilicuconsimțământulacestorașiînconformitateculegislațiaînvigoare.Standardul2.Prestatoriideserviciideîngrijiripaliativeurmeazăunprotocoldeselectareapaciențilordepelistadeașteptare.

DREPTULŞIETICAÎNÎNGRIJIRILEPALIATIVE Standardul3.Beneficiariiaudreptullaîngrijireadecvatănevoilorlor.Standardul4.Beneficiariiserviciilordeîngrijiripaliativesebucurădedrepturileprevăzuteprinlegislațiacuprivireladrepturilepacienților.

Standardul5.Serviciiledeîngrijirepaliativăasigurăcontrolulsimptomelorșidureriipacientului.Standardul6.Scopulîngrijiriipaliativeconstăînameliorareacalitățiiviețiiprininfluențapozitivăasupraevoluțieiboliișiasigurareasprijinuluinecesarpacientului.

DOMENIULÎNGRIJIRILORPALIATIVE Standardul7.Domeniulîngrijirilorpaliativecuprindeogamălargădeservicii(medicale,denursing,psihologice/emoţionale,spiritualeşisociale)pentrupaciențiieligibilişifamiliileacestora.

STRUCTURAŞIMODULDEORGANIZAREASERVICIILORSPECIALIZATEDEÎNGRIJIRIPALIATIVE

Standardul8.Serviciilespecializatedeîngrijiripaliativepentrupaciențiieligibilişifamiliileacestora

SERVICIILECLINICEŞIÎNGRIJIRILEACORDATE Standardul9.Îngrijireapaliativăesteacordatăatâtatimpcâtestenevoiedeaceasta,seîntemeiazăpeevaluareainițialăşipereevaluărileperiodice,caresepotfaceșidupănecesitate.

RESURSELEUMANEŞIINSTRUIREA Standardul10.Îngrijireapaliativăimplicăimportanteresurseumanepentruasigurareaaccesibilității,continuitățiişicalitățiiîngrijiriimedicale.Standardul11.Instruireaesteparteintegrantăaîngrijiriipaliativeşiesteasiguratălaunnivelcorespunzătorpentruprofesioniști,voluntari,pacienți,familii,îngrijitorişipublic.

ECHIPAINTERDISCIPLINARĂ Standardul12.Serviciiledeîngrijiripaliativesuntacordatedecătreoechipăinterdisciplinară.

MANAGEMENTULINFORMAŢIEI Standardul13.ActivitateaserviciilordeîngrijiripaliativevafidocumentatăşiraportatăsubformaşiînmodulstabilitprinRegulamentulcuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative.Standardul14.Prestatoriideserviciideîngrijiripaliativeasigurăevidentacompletă,corectăşiconfidențialăadocumentelorreferitoare la serviciile prestate, indiferent de locul în care este îngrijit bolnavul.

MANAGEMENTULORGANIZAŢIEI Standardul15.Managementulserviciilordeîngrijirepaliativăesteasiguratdecătreorganeleprevăzutedestatutul/regulamentulorganizației.

EVALUAREAŞIÎMBUNĂTĂŢIREAPERFORMANŢELOR Standardul16.Evaluareaperformanțelorînserviciuldeîngrijiripaliativeseefectueazăprinauditulmedicalinternşiextern.

CONTROLULINFECŢIILORŞIRISCULUI Standardul17.Serviciiledeîngrijiripaliative,înscopulidentificăriişidiminuăriiriscurilordecontaminareapersonalului,paciențilorşifamiliei,elaboreazăşiimplementeazămăsuridecombatereainfecțiilor.Standardul18.Prestatoriideserviciideîngrijiripaliativesuntresponsabiliderespectareaactelornormativeşilegislativeîndomeniultehniciisecuritățiişiprotecțieimuncii.

COORDONAREAŞICONTINUITATEAÎNGRIJIRILOR Standardul19.Pentruasigurareacontinuitățiideîngrijire,serviciiledeîngrijiripaliativetrebuiesăfieaccesibileşisăexisteuncadrudecomunicareadecvatăapersonaluluicufamiliasaucualteservicii-oridecâteoriintervineomodificaresemnificativăînstareaclinicăapacientului.

SURSELEDEFINANŢARE Standardul20.FinanțareaserviciilordeîngrijiripaliativeMONITORIZAREAŞIEVALUAREASERVICIILORDEÎNGRIJIRIPALIATIVE

Standardul21.Prestatoriideserviciivorprezentarapoarteleînmodulşiordineaprevăzutedelegislație.

Sursă: Ordinul MS nr.884 din 30.12.2010 ”Cu privire la aprobarea Standardului Național de Îngrijiri Paliative”.

Aplicarea integrală și respectarea SNÎP este pusă în responsabilitatea conducătorului instituțieice prestează îngrijiri paliative sau conducătorului instituției care, pe lângă prestarea altor serviciimedicale, prestează și servicii de îngrijiri paliative. MS a delegat CNEAS (autoritatea responsabilăde evaluarea și acreditarea în sănătate) controlul respectării SNÎP de către prestatorii de serviciimedicaleșiprestatoriispecializațiînîngrijiripaliative.Dinanul2017CNEAS(autoritatearesponsabilăde evaluarea și acreditarea în sănătate) este o unitate funcțională a ANSP cudenumirea ”Direcția

17

autorizare și acreditare în sănătate” și deja numai este persoană juridică33. De asemenea,MS arecomandat și CNAM să evalueze respectarea SNÎP în cadrul controalelor efectuate la prestatoriideserviciimedicalecontractațideaceasta.DelegareadecătreMSacompetențelordeorganizareacontroluluirespectăriiSNÎPcătreANSPșirecomandareapentruCNAMdeafaceacelașilucrupoatefiexplicatășiprinfaptulcălaniveldeAAPLnuexistăautoritățiresponsabiledemonitorizareacalitățiiserviciilor medicale prestate, responsabilitatea pentru asigurarea calității fiind atribuită nemijlocitconducătorului instituției medicale care prestează servicii de îngrijiri paliative sau conducătoruluiinstituției specializate în prestarea serviciilor de îngrijiri paliative. Pentru a soluționa problemelede lipsă amonitorizării standardizate a calității serviciilor,MSMPS a promovat, în cadrul reformeiserviciuluidesănătatepublică,instituireaîncadrulDirecțieicontroldestatînsănătate(Inspectorat)din ANSP a Secției managementul și metodologia controlului instituțiilor medico-sanitare34,daraceastăstructurănuadevenitșifuncțională.

În anul 2008 MS a aprobat ”Standardul de îngrijire paliativă a pacienților cu HIV/SIDA”35.Deșidocumentulare denumirea de standard, acesta estemaimult un ghid destinat conducătorilor şi specialiștilordininstituțiileprestatoaredeserviciimedicale,carestabileșteprincipiileșiparticularitățileîngrijirilorpaliativealepersoanelorcuHIV/SIDA,organizareașitipuriledeîngrijiripaliative,instruirearesurselorumane,managementulsimptomeloretc. Înanul2009MSaaprobatGhidul național de tratament și îngrijiri în infecția HIV și SIDA36,careincludeșiprincipiistandardizatealeasistențeipaliativeabolnavilorcuSIDA,înspecialtratamentuldurerii,conduitasimptomelorșiîngrijireamuribunzilor.În2016MSaaprobat Ghidul de îngrijiri paliative (cu particularități pentru TB, HIV, pediatrie)37,încareseconțininformațiidebazădespreîngrijirilepaliative,principiilegeneralealeacestora,tipuriledeîngrijiripaliative,mediiledeacordareale îngrijirilorpaliative,beneficiariideasemenea îngrijiri,managementulsimptomelor,tratamentulsimptomelorspecifice,abordareapsihologicăapacientuluișifamilieiacestuia,îngrijireamuribunzilor,precumșiuneleparticularitățialeîngrijiriipaliativepentrupaciențiicuTBșipentrucopii.

În 2011 MS a aprobat Ghidul în îngrijiri paliative pentru medicii de familie, care are misiunea de a acordasuport în luareadeciziilorterapeuticecureferire lapacientul incurabilatât pentru mediciidefamilie,câtșipentrualțiprestatorideîngrijiripaliative.În2017afostaprobatunaltGhidpentrumediciidefamilie-”MedicinaPaliativă”,cașimaterialdidacticpentrumediciidefamilie.

PentrustandardizareaprocedurilorînîngrijirilepaliativeMSaaprobat,înperioada2011-2017,cinciprotocoaleclinicenaționale.Anul2011afostunanîncareMSaaprobattreiprotocoaleclinicenaționaleîndomeniulîngrijirilorpaliative.AstfelaufostaprobateProtocoaleleclinicenaționale„Îngrijiri paliative în dispnee, stare terminală”38, ”Îngrijiri paliative în patologia gastrointestinală”39, ”Îngrijiri paliative în escare” 40.Înanul2014MSaaprobatprotocolulclinicnațional”Îngrijiri paliative - durerea în cancer”41.Obiectivulacestui protocol este cel de a spori eficiența tratamentului durerii la bolnavii oncologici, inclusivprin elevarea calității de supraveghere apacienților cudurere și creșterea accesibilității bolnaviloroncologicilaanalgezice.Esteimportantcăacestprotocolstandardizeazănunumaiprocedeeleactuluimedicalîndurereaprincancer,darșiîndurereacronică.Protocolul,însă,poartădenumirea”durereaîn cancer” șidecinecesităafiactualizat, ca și toate celelalteprotocoale clinicenaționaleaprobateîncepândcuanul2011.Celmai recentProtocol clinicnațional - ”Îngrijiri paliative la copil”42 a fost aprobatdeMSînanul2017.PentrutoateProtocoaleleclinicenaționaleMSstabileștecăacesteasuntelaborateînconformitatecughidurileinternaționaleactualeșiservescdreptbazăpentruelaborareaprotocoalelorinstituționale,întemeiulposibilitățilorrealealefiecăreiinstituțiiprestatoaredeserviciideîngrijiripaliative.Demenționat,căniciprestatoriipublicideserviciideîngrijiripaliativeșiniciceidinsectorulneguvernamentalnupublicăpepaginile-weboficialealelorprotocoalelecliniceinstituționale.

33 HotărâreaGuvernuluinr.1090din18.12.2017Cuprivire laorganizareași funcționareaAgențieiNaționalepentruSănătatePublică.34 Ibidem.35 OrdinulMSnr.260din26iunie2008CuprivirelaaprobareaStandardului„ÎngrijireapaliativăapacienţilorcuHIV/SIDA”.36 OrdinulMSnr.523din24.12.2009CuprivirelaaprobareaGhiduluinationaldetratamentșiîngrijiriîninfecțiaHIVșiSIDA.37 OrdinulMSnr.219din30.13.2016CuprivirelaaprobareaGhiduluideîngrijiripalliative(cuparticularitățiînTB,HIV,pediatrie).38Ordinul MS nr.454 din 02.06.2011 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic national „Îngrijiri paliative în dispnee, stareterminală”.39 OrdinulMSnr.455din02.06.2011CuprivirelaaprobareaProtocoluluiclinicnational”Îngrijiripaliativeînpatologiagastrointestinală”.40 OrdinulMSnr.457dindin02.06.2011CuprivirelaaprobareaProtocoluluiclinicnational”Îngrijiripalliativeînescare”.41OrdinulMSnr.1181din28.10.2014CuprivirelaactualizareaunorProtocoaleclinicenaţionale.42 OrdinulMSnr.329din28.04.2017CuprivirelaaprobareaProtocoluluiclinicnational.

18

MS a lăsat întreaga responsabilitate pentru implementarea și realizarea protocoalelor clinicenaționale înseamaconducătorilor instituțiilorprestatoaredeserviciide îngrijiripaliative.ControlulrespectăriiProtocoalelorclinicenaționalea fostdelegatdecătreMS,cași încazulSNÎP,autoritățiiresponsabile de evaluarea și acreditarea în sănătate - structură funcțională din cadrul ANSP. Înplus,MSarecomandatșiCNAMsăevaluezerespectareaprotocoalelorcliniceîncadrulcontroalelorefectuate în rândul prestatorilor de servicii medicale, contractați în cadrul AOAM. RecomandareapentruCNAMdeaevaluarespectareaprotocoalelorclinicenaționaledepășeștecompetențaacesteia,deoarecelegislațiaprevedecăCNAMesteobligatăsăverificecorespundereacuclauzelecontractuluideacordareaasistenţeimedicale(deprestareaserviciilormedicale)avolumului,termenelor,calităţiişi costului asistenţei medicale acordate persoanelor asigurate, precum şi gestionarea mijloacelorfinanciareprovenitedinFAOAM,înlimitaserviciilormedicalecontractate43.

Delafineleanului2015CNAMapusînvaloareuninstrumentpentruvalidareaserviciiloroferitedecătrepresatoriideîngrijiripaliative44.Acestaincludeșaptestandardeșidouăzecișișaptedecriterii,care, înmaremăsură, repetăprevederileSNÎP,dar careconținși cerințesuplimentarestabilitedeCNAMcu referire la relația contractualăprestator –CNAM.Demenționat că aceste standarde aleCNAMnuprevădclarelementuldeabordaremultidisciplinarăprinîngrijirilepaliative.

MS apus în sarcinaAMDMorganizareaasigurăriipieței farmaceuticedinRMcumedicamenteleincluseînprotocoaleleclinicenaționale,însănuexistănicioinformațiepublicăcumAMDMdesfășoarăaceastăactivitate.NusuntdisponibilepublicanalizelesistematicedespreasigurareaprezențeifiziceamedicamentelorpepiațaRMșinici informațiidespre lipsasau întrerupereadeaprovizionare, înspecialcumedicamentedinlistaceloresențialeșicelorincluseînprotocoaleleclinice.Deasemenea,nuexistăinformațiipublicesistematicecuprivirelaevoluțiaprețurilorlamedicamente,maicuseamăacelordinlistaremediiloresențialeșicelorprevăzutedeprotocoaleleclinicenaționale.

2.5.3. Reglementarea achiziționării serviciilor PentruprimadatăserviciiledeîngrijiripaliativeaufostincluseînProgramulunicalAOAMînanul

201045.Programulunicstabileștevolumulasistenţeimedicale,acordateîncadrulAOAM,înconformitatecucontractuldeacordareaasistențeimedicaleîncheiatdeCNAMcuprestatoruldeserviciimedicale.În anul 2010 serviciile de îngrijiri paliative au fost incluse în Programului unic ca parte componentă a îngrijirilor medicale la domiciliu.Programulunicdinanul2010prevedeacăprestatorideîngrijirimedicale ladomiciliupotfi IMS, indiferentde tipuldeproprietate şi forma juridicădeorganizare,inclusiv asociaţiile şi organizaţiile licenţiate şi autorizate pentru prestarea de îngrijiri medicale ladomiciliu, inclusiv paliative, înmodulstabilitde legislaţia învigoareşicareau încheiatcontractdeprestare a serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliucuCNAM(agenţiileteritoriale).Deasemenea,s-a mai stabilit că asistența medicală prin internare în spital se realizează atunci când pacientulnecesităserviciideîngrijiripaliativeprestateîncondiţiidehospicesausecţiideîngrijiripaliativeşideechipelemobilespecializateînîngrijiripaliativedincadrulIMSspitaliceşti.Înanul2016Programulunicafostmodificatșicompletat46,iarîngrijirilepaliativeaufostinclusecapartecomponentăaîngrijirilormedicalecomunitareşi ladomiciliu,fiindstabilitcăbeneficiarideîngrijiripaliativesuntpaciențiidetoatevârstele,cumaladiicroniceînstadiuavansatșialtebolicuprognosticlimitat,careausperanțade viață sub 12 luni și prezintă simptome necontrolate, suferință psiho-emoțională sau spiritualăsemnificativăși/sauunanumitniveldedependență.Concomitent,asistențamedicalăspitaliceascăs-acompletatcuoreglementarenouăcestabileștemaimultetipurideîngrijirimedicale,inclusivasistențăpaliativăcaparteaîngrijirilorcroniceșiprevedecăaceastaesteasistențamedicalăacordatăpacientuluicândobiectivulclinicprimarsauscopultratamentuluiesteoptimizareacalitățiiviețiipacientuluicuopatologieactivășiavansatăceîilimiteazăsperanțadeviață.

Cutoateacestea,dinanul2010șipânăînprezentserviciiledeîngrijiripaliativenusuntconsiderateînProgramuluniccafiindserviciidebazăînsistemuldesănătate.ConformOMS,îngrijirilepaliativesunt

43 Art.12alin.(3),lit(c)dinLegeanr.1585din27.02.1998cuprivirelaasigurareaobligatoriedeasistenţămedicală.44 DispozițiaCNAMnr.375-ddin29.10.2015privindaprobareadestandardepentruvalidareaserviciiloroferitedeprestatoriideîngrijiripaliative.45 HotărâreaGuvernuluinr.1099din02.12.2010pentruaprobareamodificărilorşicompletărilorceseopereazăînProgramulunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicală,aprobatprinHotărîreaGuvernuluinr.1387din10decembrie2007.46 HotărâreaGuvernuluinr.714din06.06.2016privindmodificareaşicompletareaHotărîriiGuvernuluinr.1387din10decembrie2007.

19

incluseînlistaserviciilordebazăînsănătate(tabelul2.).Îngeneral,structurașiconținutulProgramuluiunicestedepășitdetimp,deoareceacestdocumentesteordonatdupămodalitățile(tipuri)deprestareaserviciilordeasistențămedicalășinudupăprincipiulserviciidesănătate.Înacelașitimp,legislațiadin domeniul sănătății utilizează terminologie diferită în reglementarea prestării serviciilor. Astfel,legeaocrotirii sănătății și legeacuprivire laasigurareaobligatoriedeasistențăutilizează termenul”serviciimedicale”șinuoferăodefinițieaacestora.Legeacuprivireladrepturileșiresponsabilitățilepacientuluiutilizeazăunalttermen-”serviciidesănătate”,pentrucareadoptăurmătoareadefiniție:”complexdemăsuri orientate spre satisfacereanecesităților populaţiei în ocrotirea şi recuperareasănătăţii, realizatecufolosireacunoștințelorprofesionalemedicaleşi farmaceutice”.Larândulsău,toate reglementările aprobate deGuvern,MSMPS și CNAM întru implementarea legii cu privire laasigurareaobligatoriedeasistențămedicalăutilizeazătermenul”serviciimedicale”.Laprimavedereparesănufievreodiferențăîntre”serviciimedicale”și”serviciidesănătate”.Totuși,OMSfoloseștemaimulttermenulserviciidesănătate,înspecialînrecomandărilepentruorganizareacoordonatășiintegratăaprestăriiserviciilordesănătate(tabelul2.).Termenuldeserviciimedicaleseutilizeazăatuncicândsereferălaanumitespecialități,deexempluchirurgie,medicinăinternă,ortopedieetc.Probabillamijloculanilor90,cândaufostaprobatelegileorganiceîndomeniulsănătății,s-autilizattermenul”serviciimedicale”calchiatdin limbarusă”медицинскиеуслуги”șinucumartrebuisăfiecorect-”serviciidesănătate”.Nuesteexclusfaptulcădinaceastăcauzăastăzineconfruntămcuabordareapurmedicală îndefinireapachetuluideservicii și contractareaacestoradecătreCNAM, inclusiv lacontractareaparțialăaserviciilorpresatedeechipamultidisciplinarădeîngrijiripaliative–doarparteamedicalăaacesteiechipe,ceeacenuasigurăfurnizarealorcoerentășiînformulăintegrată.Toateceleconsemnatenucontribuielasoluționareaproblemelorlegatedeorganizareacoordonatășiintegratăaprestăriiserviciilordesănătatecentratepepacient(vezi secțiunea 6.3).

Tabelul 2. Servicii de bază în sănătate - conform Organizației Mondiale a SănătățiiServicii de bază publice și individuale

ProtecțiasănătățiiPromovareamoduluisănătosdeviațăProfilaxieDiagnosticTratamentÎngrijiredelungăduratăReabilitare

Îngrijirepaliativă

Sursă: World Health Organization. Regional Office for Europe & Health Services Delivery Programme, Division of Health Systems and Public Health. (2013). ROADMAP. Strengthening people-centred health systems in the WHO European Region: A Framework for Action towards Coordinated/Integrated Health Services Delivery (CIHSD). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. http://www.who.int/iris/handle/10665/108628

2.5.4. Reglementări în domeniul farmaceutic și al dispozitivelor medicale

2.5.4.1. Cadrul general de reglementare a medicamentelor opioide și a dispozitivelor medicale Reglementările specifice pentru producerea, importul şi distribuirea substanțelor stupefiante

sunt stabiliteprin Legea cuprivire laactivitatea farmaceuticănr.1456din25.05.1993.Aceastamaiprecizeazăcăresponsabildelicențiereaactivitățiifarmaceutice,inclusivpentrupreparatelestupefianteşi/saupsihotropeesteAgențiaMedicamentuluișiDispozitivelorMedicale(AMDM).LegeadeterminăcerințepentrutermenullimitădeexaminareacondițiilorșiemitereaautorizațieidecătreComitetulpermanentdecontrolasupradrogurilorșiemiterealicenței.

Reglementările pentru circulația substanțelor stupefiante sunt stabilite prin legea nr.382 din06.05.1999.Aceastaaprobănoțiunileprincipaleaplicate, autoritățile responsabile, cerințelepentruautorizarea circulației acestor produse farmaceutice, condițiile de suspendare sau retragere aautorizației de import/export a substanțelor stupefiante; cerințele pentru ambalarea şi marcarea

20

acestorsubstanțe,peambalajșiîninteriorulacestuia,responsabiliidestabilirealisteișiacantitățilorîncirculațiepeteritoriulRMșicorelareaacestoracuConvențiileunicealeONU1961și1971;colaborareași raportarea către instituțiile internaționale speciale - Consiliul International pentru ControlulDrogurilor. Prinmodificările din 2017 la Legea nr.382/1999 s-a stabilit că AMDM este autoritatearesponsabilăîndomeniulcirculaţieisubstanţelorstupefiante,psihotropeşiaprecursorilor,iaraceastadinurmăîșiexercităatribuțiileîndomeniuprinintermediulComitetului permanent de control asupra drogurilor.ComitetuladevenitosubdiviziuneîncadrulAMDMîncepânddinanul2017,avândpropriulregulament de activitate aprobat de directorul AMDM. Anterior Comitetul permanent de control asupra drogurilordepelângăMSeradelegatpentruactivitateîncadrulIMSPDispensarulRepublicande Narcologie ca subdiviziune subordonată acestuia47. Determinarea substanţelor stupefiante,psihotrope,aprecursorilorșianalogiloracestora,precumșiaproduseloretnobotaniceseefectueazăîn laboratorulAMDM.De responsabilitateaComitetuluidinAMDMțineșiautorizarea importului şiexportuluidesubstanţestupefianteşipsihotrope,monitorizareaacestorprocese. Introducereapepiațăfarmaceuticăamedicamentelorcuconținutdesubstanțestupefiante,psihotropeșiprecursoriesterealizatăînbazaautorizațieidelaComitetulAMDMșialicențeideimport,odatăceproduselefarmaceuticeauprimitautorizațiadepunerepepiațădelaAMDM.Estesupusautorizăriișiexportulde substanțe stupefiante şi psihotrope. Autorizaţia de import/export al substanţelor stupefiante,psihotropeşi/saualprecursorilorseelibereazăgratis,pentrufiecarecazdeimportsauexport.48

Moduldesolicitare,acordare,suspendareșiretragereaautorizațieideimport/exportalsubstanțelorstupefiante,psihotropeşiprecursorilorestestabilitde legeaprivindreglementareaprinautorizarea activității de întreprinzător nr.160 din 22.07.2011. Controlul circulației legale a substanțelorstupefiante,psihotropeşiaprecursorilor,precumşicontrolulactivitățiititularilordeautorizație/licenţăcaredesfășoarăactivități legatedecirculațiasubstanțelorstupefiante,psihotropeşiaprecursorilorestedecompetențaANSP,careplanificășirealizeazăcontrolul înconformitatecuprevederilelegiinr.131/2012privindcontroluldestatasupraactivitățiideîntreprinzător.Tabeleleșilistelesubstanțelorstupefiante, psihotrope și a precursorilor acestora sunt supuse controlului și aprobate printr-ohotărâredeGuvern49,carepracticsemodificăanual.

Prin actele sale normative MS50astabilitcăasigurareacumedicamenteșiconsumabilenecesarepentru prestarea serviciilor de îngrijiri paliative se efectuează dinmijloacele FAOAM și alte surseprevăzute de lege. Guvernul a aprobat în anul 2016 Programul naţional de control al canceruluipentru anii 2016-2025 (vezi secțiunea 2.3.)51,documentcareincludeunobiectivspecificlegatdeaccesulla dispozitive șimedicamente opioide necesare înmanagementul durerii. Maimult ca atât, acestdocumentprevededoiindicatorispecificilegațidemonitorizareaaccesuluilamedicamenteesențialeșidispozitivemedicale:i)niveluldeasigurarecudispozitivespecializateînîngrijirilepaliative,%șiii)niveluldeasigurarecumedicamenteesenţialepentrudurere,%.

Introducerea pe piața farmaceutică și monitorizarea inofensivității dispozitivelor medicale estereglementatăprin legeanr.102din09.06.2017cuprivire ladispozitivelemedicale52. Legeaprevededouăproceduride introducereadispozitivelemedicalepepiață: i)dispozitivemedicale caredeținmarcajulCEsuntsupuseproceduriidenotificare53;ii)dispozitivelemedicalecarenudeținmarcajulCE54 suntsupuseevaluăriideconformitateşiînregistrării.ToatedispozitivemedicaleadmisepentrupunerepepiațăsuntînregistrateînRegistruldeStatalDispozitivelorMedicale.MSMPSesteresponsabildeelaborarea,promovareași coordonarea implementăriipoliticilorpublice îndomeniuldispozitivelormedicale. AMDM poartă răspunderea pentru standardizarea dispozitivelor medicale în vedereaajustăriistandardelornaționaleladirectiveleeuropenepentrudispozitivelemedicaleșicoordoneazăreglementărileşinormativeleîndomeniuldispozitivelormedicale.ANSP,cașiîndomeniulfarmaceutic,

47 OrdinulMSnr.478din09.07.2010cuprivirelaaprobareaRegulamentuluiComitetuluiPermanentdeControlasupraDrogurilordepelângăMinisterulSănătăţii.48 Art.211alin.(6)dinlegeanr.382din06.05.1999cuprivirelacirculatiasubstantelorstupefiante,psihotropesiaprecursorilor.49 HotărâreaGuvernuluinr.1088din05.10.2004cuprivirelaaprobareatabelelorşilistelordesubstanţestupefiante,psihotropeşiprecursoriloracestora,supusecontrolului.50 OrdinulMSnr.154din01.06.2009cuprivirelaorganizareaserviciilordeÎngrijiriPaliativeșiOrdinulMSnr.1022din30.12.2015.51 HotărâreaGuvernuluinr.1291din02.12.2016cuprivirelaProgramulnaţionaldecontrolalcanceruluipentruanii2016-2025.52 http://lex.justice.md/md/370883/53 OrdinulAMDMnr.A07.PS-01.Rg04-201din13.10.2017cuprivirelaaprobareaproceduriloradministrativepentrunotificareadispozitivelormedicalecaredeţinmarcajulCE.54 OrdinulMSMPSnr.212din12.03.2019cuprivirelareglementareaînregistrăriidispozitivelormedicalecarenudeținmarcajulCE.

http://lex.justice.md/md/370883/

21

esteresponsabilădesupraveghereașicontrolulasupradispozitivelormedicale.CentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătate(CAPCS)efectueazăachizițiicentralizatededispozitivemedicaleșideserviciidementenanțăaacestora.

2.5.4.2. Selectarea și estimarea necesităților de medicamente Cadrul de reglementare pentru selectarea și formularea listei demedicamente și de dispozitive

medicale pentru îngrijirile paliative este constituit din Protocoalele clinice naționale în domeniulîngrijirilorpaliativeșiSNÎP (vezi secțiunea 2.5.2),ListaNaționalăaMedicamentelorEsențiale (LNME),Regulamentul pentru achiziționarea de medicamente, alte produse de uz medical, dispozitive medicale, transport specializat medical, servicii de mentenanță a dispozitivelor medicale și a sistemelor informaționale incluse în Registrul medical, servicii de tratare și eliminare a deșeurilor medicale pentru necesitățile sistemului de sănătate55șiordinulMSnr.948din10.08.2018’’Cuprivirelaorganizareaachizițiilorcentralizate’’.

UltimaversiuneaLNMEafostaprobatădeMSîn201156,devremeceOMSaaprobatînacelașiintervaldetimp4ediții(2013,2015,2017,2019).LacomparareaLNMEșiLMEaOMSseremarcădiferențelegatedeprezentareamedicamentelorpentru îngrijirilepaliative,pentrucădinanul2013medicamentelepentruîngrijirilepaliativeînLMEaOMSsuntprezentateseparatdecelelaltemedicamentedinlistă.DeoareceLNMEnuafostrevăzutătimpde8ani,respectivșimedicamentelepentruîngrijirilepaliativenusecontureazăsubogrupăseparatăînLNME.ÎnLMEaOMS,edițiaanului201957seregăsesc22DCIdemedicamentepentruîngrijirilepaliative.Pentrucele22DCIdemedicamenteOMSrecomandămaimulteformefarmaceuticeșiconcentrații.Astfel,LMEaOMSprevedecca76demedicamente(DCI+formafarmaceutică+concentrația)caresuntnecesarepentruprescriere înfuncțiedevârstă(copil/adult),precumșidestareapacientuluipaliativ.Din76demedicamente34nusuntînregistrateînRMșiarputeafiimportatedoarîncondițiilespecialeprevăzutedelegeacuprivirelaactivitateafarmaceutică58 ,alte47demedicamentenuîșiauînregistratprețuldeproducător59înCatalogulnaționaldeprețurideproducătorlamedicamente,iar32demedicamentenusuntreflectateînLNMEdin2011(tabelul 3).Dinanalizacelor22DCIdemedicamenterecomandatedeLMEaOMSpentruîngrijirilepaliativeseatestăcă4DCIsuntcuconținutdeopioideșisuntexprimateprin24demedicamentedintotalulde76.Dinaceste24demedicamente12nusuntînregistrateînRM,iar20demedicamentenuîșiauînregistratprețuldeproducătorînCatalogulnaționaldeprețurideproducătorlamedicamente,încă11nuseregăsescînLNME.DinlistamedicamentelorcuconținutdeopioideprocurateîncadrulPNCCs-auevidențiat2medicamentecarenufacpartedinLMEaOMS,însăseprocurăatâtpentruPNCC,câtșipentrunecesitățileIMSP.Acesteasunt:tramadolul,comprimatede50mgșisoluții injectabilede100mg/2mlșiomnoponulsoluțieinjectabilă(morfinăclorhidrat+codeinăclorhidrat+papaverinăclorhidrat).DeremarcatcăIMSPopteazăpentruincludereaomnoponuluiînachizițiilepublice,ținândcontcăîncompozițialuisunt48—50%demorfinăși32—35%dealțialcaloiziprecumcodeina,tebaina,papaverinașinarcotina.

Înanul2017MSMPSabeneficiatdesuportpentruestimareanecesitățilordeopioideutilizate înîngrijireapaliativă60.Urmareacestuisuport,lafineleluniimartie2017,MSaaprobatRecomandărilemetodicepentruestimareanecesitățilordeopioideutilizateînîngrijireapaliativă61.Acestdocumentsereferălatoțiprestatoriideserviciideîngrijiripaliative,indiferentdetipuldeproprietateșiformadeorganizare.Prevederileordinuluiministerialstabilesccăprestatoriisuntresponsabilideestimareanecesitațilordemedicamenteopioidepentruîngrijireapaliativășideprezentarealor laautoritatearesponsabilădeachizițiipublice.Direcțiaasistențămedicalăprimară,urgentășicomunitarădincadrul

55 Anexanr.3laHotărâreaGuvernuluiHotărâreaGuvernuluinr.1128din10octombrie2016cuprivirelaCentrulpentruachizițiipublicecentralizateînsănătate.56 OrdinulMSnr.144din28.02.2011despremodificareaanexeinr.2laordinulMinisteruluiSănătăţiinr.162din23aprilie2007„CuprivirelaaprobareaRegulamentuluişiListeimedicamenteloresenţiale”.57 LMEaOMSediția2019https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325771/WHO-MVP-EMP-IAU-2019.06-eng.pdf?ua=1(accesat18.09.2019).58 Art.11alin.(7)dinLegeanr.1456din25.05.1993cuprivirelaactivitateafarmaceutică.59 Preţulmărfiicumpăratefărăaplicareataxelor(exworks),careafostdeclaratdeproducătorsaudereprezentantuloficialalacestuiapentruaprobareşiincludereînCatalogulnaţionaldepreţurideproducătorlamedicamente–pct.3dinRegulamentulcuprivirelamoduldeaprobareşiînregistrareapreţurilordeproducătorlamedicamente,aprobatprinHotărâreaGuvernuluinr.525din22.07.2010.60 Proiectul”Controluldurerii cronice severeprinaccesuladecvat lamedicația cuopioide înRepublicaMoldova”, realizatdeAsociațiaNaționalădeTratamentPaliativ,cusuportulfinanciaralFundațieiSoros-Moldova.61 OrdinulMSnr.268din31.03.2017cuprivirelaaprobareaRecomandărilormetodicepentruestimareanecesitățilordeopioideutilizateînîngrijireapaliativă.

22

MSMPSșiComisiadespecialitateîndomeniulîngrijirilorpaliativeșiîngrijirilormedicaleladomiciliudepelângăMSMPSsuntresponsabiledesuportulconsultativ-metodicnecesarînvedereaimplementăriiacestor recomandări. Această metodologie ghidează prestatorii în planificarea necesităților demedicamente opioide, în determinareametodei relevante pentru sine de estimare a necesităților,variabileleobligatoriicareseceraficonsideratelaestimareanecesităților,particularitățileestimăriinecesaruluiîncazulserviciiloroferiteînstaționarșiîncondițiideambulator.

Un alt act normativ ministerial stabilește cadrul de formulare a unei comenzi de procurare amedicamentelor și dispozitivelormedicale în sistemulde sănătate62 prin aprobarea Regulamentului cu privire lamodul de stabilire și aprobare a necesităților demedicamente și dispozitivemedicalepentru realizarea Programelor naționale și a tratamentului bolilor rare, precum și Planul de acțiuniprivindachizițiilecentralizatedemedicamente,produseparafarmaceuticeșidispozitivemedicale,ListaspecialiștilorresponsabilipentruparticiparealaprocesuldeachizitoareamedicamentelororganizatdecătreCentrulpentruachizițiipublicecentralizateînsănătate(CAPCS)63.Prinurmare,acestedouăactenormativeministeriale,OrdinulMSnr.268/2017șiOrdinulMSMPSnr.948/2018,stabilescreglementăridincarerezidădouătraseedeînaintareacererilordeprocurareamedicamenteloropioide(unul-prinintermediulprogramelornaționaleșialtulprinbugetele IMSP), însăacesteanuprevădunmecanismpentruverificareapozițiilorcomunedinambeletraseecarearexcluderiscuriledesupraestimaresausubestimare a necesităților, precum și riscul de neacoperire cu medicamente opiode a paciențilorpaliativinon-oncologici.

În practică,necesaruldemedicamenteopioide,procuratedinsurselebugetuluidestat încadrulPNCC este estimat de IMSP și ulterior consolidat și verificat de către specialistul responsabil demanagementuldureriidincadrulServiciuluide îngrijiripaliativeşisuportpsihologicde la InstitutulOncologic.LaniveldeIMSPlistaseîntocmește,deregulă,decătremediculoncologșifarmacistul–diriginte.OrealitateestecămediciidinIMSPpledeazăpentruformeleinjectabile,înpofidafaptuluicăprotocolul clinicnațional ”Îngrijiri paliative - durerea în cancer”64prevedeși schemadeprescriereși eliberare a formelor solide pentrumedicamentele opioide.Demenționat că în anul 2012MS aaprobat Instrucțiunea privind administrarea morfinei orale65careprevedemodalitateadedozareinițială,frecvența,dozareadepuseu,ajustăriledozeietc.pentrumorfinacueliberareimediatășipentruceacueliberarecontinuă.InstrucțiuneamaiprevederecomandăripentrudozeleechivalenteaproximativealeopioidelordetreaptaIII,echivalențaaproximativăaanalgezicelororalefațădemorfină,efecteleadverseîntimpultratamentuluicumorfină,pașiiîntratamentulfarmacologicaldureriidincancer,precumșimonitorizareapacientuluicudurere.AnalizaprocurărilordemedicamentecuconținutdestupefianteprescriseînîngrijirilepaliativedenotăcăformelefarmaceuticeoralepentrumorfinăaufostincluseînlistapentruprocurarepentruPNCCdoarîncepândcuanul201666.

ColectareadedatedesprenecesaruldemedicamenteopioidepentruPNCCsefaceînbazaunuidocumentcustructurăcarepoatesăsemodificeanual,înfuncțiedesituațiilecarepotfiîntâlniteșidatelenecesarecarearexplicaacestesituațiișinuesteunulaprobatoficial.Deobicei,acestformulardecolectareadatelordespremedicamenteleopioideincludenumăruldepaciențiestimațicabeneficiari,listașinecesaruldemedicamenteopioideșistoculrestant.Prinacestformular,adiționalceluispecificatde Regulamentul pentru achiziții centralizate, specialistul responsabil de managementul dureriidin cadrul Serviciului de îngrijiri paliative şi suport psihologic al InstitutuluiOncologic solicită dateadiționalecareajutălacorectarea/validareadatelordesprenecesaruldemedicamenteopioidelaniveldeunitățiadministrativ-teritoriale(UAT). Înlipsaunuisisteminformaționalcomprehensiv(încadrulPNCC)pentrumanagementulmedicamenteloropioideșiaunui instrumentelectronicstandardizatpentruestimareașiplanificareaprocurărilordemedicamenteopioide,cașiinexistențaunuisistemderaportare,monitorizareșievaluareagestionăriiacestormedicamentefacecăprocesuldeformulareacomenziidemedicamenteseexpunelamaimulteriscuri.Completarealisteidemedicamenteșidispozitivemedicalepentruîngrijirilepaliativecareseprocură

dinmijloacelefinanciarealeIMSPspitaliceștiestepusăînresponsabilitateaacestoraprinComitetul

62 OrdinulMSMPSnr.948din10.08.2018cuprivirelaorganizareaachizițiilorcentralizate.63 Ibidem.64 OrdinulMSnr.1181din28.10.2014CuprivirelaactualizareaunorProtocoaleclinicenaţionale.65 OrdinulMSnr.187din29.02.2012cuprivirelaaprobareaInstrucțiuniiprivindadministrareamorfineiorale.66 DateleprezntatedeAgențiaMedicamentuluișiDispozitivelorMedicaleprinscrisoareanr.Rg02-2507din06.09.2019.

23

farmacoterapeuticinstituțional.IMSPspitaliceștitransmitacestenecesitățiCAPCS,careanunțălicitațiadeprocurarecentralizatăînbazauneilisteconsolidatedelatoateIMSP.

CutoatecăMSMPSaaprobatactenormative67pentruestimareanecesaruluideopioideutilizateînîngrijireapaliativă,pânăînprezentnuexistăaprobatunformularprestabilit,urmareauneivalidăricu toți prestatorii, pentru colectarea datelor consolidate și dezagregate vizând managementulmedicamenteloropioide.NuestedezvoltatăoListadeindicatoriînmanagementulmedicamenteloropioide, pentru a diminua riscurile în estimarea necesităților. Nu se regăsesc așa indicatori ca: i)perioadalipsădemedicamenteopioidepedurataanuluidegestiune;ii)stoculdemedicamenteopioideexpirat;iii)consumulraționalalmedicamenteloropioide;iv)ratadeacoperirefapticăanecesaruluiestimatdemedicamenteopioide; v)procentulmodificării schemelorde tratamentvs schemeledetratamentestimatepentrunecesarulinclusînplanuldeachizițiietc.Lipseșteunsisteminformaționalintegrupentrumanagementulmedicamenteloropioideșiuninstrumentelectronicpentruestimareanecesitățilordemedicamenteopioide,cuabordareholisticăatuturorvariabilelorclasiceșispecifice.

2.5.4.3 Achiziționarea medicamentelor și dispozitivelor medicaleAchizițiiledemedicamentepentruîngrijirilepaliativeserealizeazădindouăsursedefinanțare: i)

Medicamenteleopioide,achitatedinbugetuldestat, folositedePNCCpentruasistențapaciențiloroncologiciîncondițiideambulatorșiii)Medicamenteleopioideșicelelalteprodusemedicamentoaseprescriseînîngrijirilepaliative,procuratedinmijloacelefinanciarealeIMSP,administrateîncondițiidestaționar.

Medicamenteleșidispozitivelemedicalesuntachiziționateprintender,organizatdeCAPCS,atâtceleprescrise în staționar, cât și celeprescrisepentru îngrijiriledeambulator.CAPCSexercită funcțiadeplanificareșidesfășurareaprocedurilor de achiziții publice de medicamente, alte produse de uz medical, dispozitive medicale etc., atribuie contracte de achiziţii publice, evaluează și supraveghează executarea contractelor de achiziții publice de medicamente, de alte produse de uz medical, dispozitive medicale etc. pentru necesităţile sistemului de sănătate din contul mijloacelor bugetului de stat, din bugetele AAPL, din mijloacele financiare ale instituţiilor publice, mijloacele FAOAM şi din contul împrumuturilor externe raportate la datoriile de stat directe sau garantate68.CutoatecăCAPCSrealizeazăachizițiicentralizatedemedicamenteopioide,careseprocurădinbugetuldestatpentruutilizareîncondițiideambulatorpentrunecesitățilePNCCșidinmijloacele IMSPpentruutilizare încondițiidespital,nusepracticăconsolidareacantitățilordemedicamente,cuscopdeaeficientizacheltuielileșideafacemaiatractivăcerereadeprocurare.

În perioada2007-2019s-adiversificatnomenclatoruldemedicamenteopioidepentruasistențăîncondițiideambulatorșiprocuratedinbugetuldestatpentrurealizareaPNCC,cares-amajoratdela3medicamenteîn2007pânăla12în2019(figura2.).ConformCAPCS,cele12medicamenteprocuratepentruanul2019cuprind4DCI(fentanyl,morphine,tramadolșiomnopon)prezentateîn12formefarmaceutice,încomparațiecuanul2015cândaufostprocuratedoar3medicamentecareaucuprins3DCI(morphine,tramadolșiomnopon)îndouăformefarmaceuticeinjectabileșiunasolidă.Bugetuldestatpentruachiziționareademedicamenteopioide,conformcontractelorsemnate,aconstituitocifrăaproximativconstantă:înanul2015s-aualocat4500641,77lei,în2017–4152519,20leișiîn2018-4188668,90lei,cuexcepțiaanului2016cânds-aucheltuit6136976,23lei69.Rezultatelelicitațieipublicenr.18/03193din18.09.201870, organizatedeCAPCSpentruachiziționareamedicamentelor conformnecesitățilorIMSPspitaliceștidenotăcăacesteadinurmăausolicitatdoar3denumiridemedicamente,pentrumanagementuldurerii -morfină,omnopon, tramadol.Rezultatele licitațiilorpublicedinaniiprecedenți relevă că spitalelepublice au solicitat același număr și denumiri demedicamente71.DemenționatcăînlistademedicamenteachiziționatecentralizatdeCAPCSpentrunecesitățilespitalelorpublice se regăsesc șimedicamentenon-opioide, antiinflamatorii șimedicamente indicatepentrucontrolulsimptomelorlapaciențiipaliativi.

67 OrdinulOrdinulMSnr.268din31.03.2017cuprivirelaaprobareaRecomandărilormetodiceestimareanecesitățilordeopioideutilizateînîngrijireapaliativășiOrdinulMSMPSnr.948din10.08.2018cuprivirelaorganizareaachizițiilorcentralizate.68 Anexanr.1laHotărâreaGuvernuluinr.1128din10.10.2016cuprivirelaCentrulpentruAchizițiiPubliceCentralizateînSănătate.69 DateleCentruluipentruAchizițiiPubliceCentralizate înSănătate transmiseCentruluiPASprinscrisoareanr.Rg02-2507din06.09.2019.70 http://capcs.md/wp-content/uploads/2016/10/Rezultatele-Licitatiei-publice-nr.-18_03193.pdf(accesat19.09.2019).71http://capcs.md/wp-content/uploads/2016/10/Rezultatele-Licita--iei-publice-nr.-18-00281-din-07.03.2018.pdf; http://capcs.md/wp-content/uploads/2016/10/Rezultatele-LP-nr.-17-01869.pdf(accesat19.09.2019).

24

Încondițiideambulator,dinmijloaceleFAOAM,seramburseazăolistădemedicamentecompensatede CNAM care include 14872deDCIdemedicamente,dintrecare6DCIpotfiprescriseinclusivșipentruîngrijiriipaliative(tabelul3.).Însădeaceste6DCIdemedicamente(Acetylsalicylicacid,Paracetamol,Amitriptilin,Dexamethazon,Diazepam,Haloperidol)nupotbeneficiatoțipaciențiipaliativi,deoareceprincipiuldeincludereșiprescriereamedicamentelorsprerambursaredelaCNAMestepermaladieșimedicamentelepotfiprescrisedoardacăpacientulsuferădeboalaprevăzutăînlistamedicamentelorcompensate. Astfel, se poate de consemnat că din mijloacele CNAM nu se asigură accesul lamedicamentele antiinflamatorii non-steroidiene șimedicamentele analgezicenon-opioide precumși laceledestinatepentrucontrolulsimptomelor în îngrijirea tuturorpaciențilorpaliativi,deoarecelistamedicamentelorcompensatedeCNAMnuprevedeosecțiuneapartecumedicamentedestinatepentruîngrijirilepaliative.

Figura 2. Numărul de medicamente opioide (DCI+concentrație+formă farmaceutică+mărime ambalaj) procurate din sursele bugetului de stat în perioada 2007-2019

3 3 3 3 3 3 3 3 3

12

5

12 12

a.2007 a.2008 a.2009 a.2010 a.2011 a.2012 a.2013 a.2014 a.2015 a.2016 a.2017 a.2018 a.2019

Sursă: Centrul pentru Achiziții Publice Centralizate în Sănătate

Tabelul 3. Prezența medicamentelor destinate îngrijirilor paliative pe piața farmaceutică, în lista medicamentelor compensate, în lista națională a medicamentelor esențiale și în lista de medicamente procurate centralizat pentru necesitățile IMSP în anul 2018 Nr. DCI

Medicamente recomandate în îngrijiri paliative, în conformitate cu Lista de Medicamente Esențiale a OMS, ediția 2019

Înregistrate în RM (număr de autorizații)

Înregistrate în Catalogulde preturi (număr de

înregistrări)

ListaMedicamentelor

Compensate

ListaNațională

MedicamenteEsențiale

ListaMedicamente

pentruIMSP/achizițiicentralizate,

2018

1

Acetylsalicylicacid,Supozitorii50mg 0 0 Nu Da NuAcetylsalicylicacid,Supozitorii150mg.

0 0 Nu Da Nu

Acetylsalicylicacid,comprimate100mg

5 3 Da Da Nu

Acetylsalicylicacid,comprimate150mg.

6 3 Da Nu Da


9 3 Nu Da Da


0 0 Nu Nu Nu

2

Ibuprofen,Oralliquid:200mg/5mL. 14 6 Nu Nu DaIbuprofen,comprimate200mg; 14 8 Nu Da DaIbuprofen,comprimate400mg; 17 6 Nu Da DaIbuprofen,comprimate600mg; 1 0 Nu Nu Nu

3

Paracetamol*sol.orală:120mg/5mL;125mg/5mL.

7 7 Da Da Da

Paracetamol*Supozitoare100mg. 2 1 Da Da DaParacetamol* Comprimate 100 mg 0 0 Nu Da NuParacetamol* Comprimate 200 mg 0 0 Da Nu DaParacetamol*Comprimate500mg. 4 3 Da Da Da

4 Codeine,Comprimate30mg(phosphat).

0 0 Nu Da Nu

72Raportulanualprivindexecutareafondurilorasigurăriiobligatoriideasistențămedicală,anul2018,CNAMhttp://cnam.md/httpdocs/editorDir/file/RapoarteActivitate_anuale/2019/Raport_anual_2018.pdf

25

5

Fentanyl*,Transdermalpatch:12micrograms/hr;

0 0 Nu Nu Nu


1 1 Nu Da Nu


1 1 Nu Da Nu


0 0 Nu Da Nu

Fentanyl*,Transdermalpatch:100micrograms/hr

0 0 Nu Da Nu

6 Morfină*granule(slow-release):20mg(morphinesulfate);

0 0 Nu Nu Nu

Morfină*granule(slow-release):30mg(morphinesulfate);

0 0 Nu Nu Nu


0 0 Nu Nu Nu


0 0 Nu Nu Nu

Morfinăsoluțieinjectabilă:10mg(morphinehydrochloridesaumorphinesulfate)infiole1ml;

1 1 Nu Da Da

Morfinăsoluțieoralăde10mg(morphinehydrochloridsaumorphinesulfate)/5ml;

2 0 Nu Da Nu

Morfinăcomprimate(slowrelease)20mg(morphinhydrochloridsaumorphinsulfat);

1 0 Nu Da Nu


1 0 Nu Da Nu


1 0 Nu Da Nu


1 0 Nu Da Nu


0 0 Nu Da Nu

Morfinăcomprimate(immediaterelease)10mg(morphinsulfat).*Alternativeslimitedtohydromorphoneandoxycodone

2 0 Nu Da Nu

7 Methadona,comprimate:5mg;(hydrochlorid);

1 0 Nu Nu Nu

Methadona,comprimate:10mg(hydrochlorid);

1 0 Nu Nu Nu

Methadona,soluțieorală:5mg/5mL;(ashydrochloride)

1 0 Nu Nu Nu

Methadona,soluțieorală:10mg/5mL(ashydrochloride)

0 0 Nu Nu Nu

Methadona, concentrat pentru soluțieorală:5mg/mL;10mg/mL(ashydrochloride)

0 0 Nu Nu Nu

Methadona, concentrat pentru soluțieorală:10mg/mL(ashydrochloride)

0 0 Nu Nu Nu

8 Amitriptilin,Comprimate10mg. 0 0 Nu Nu Nu Amitriptilin,Comprimate25mg. 2 2 Da Da Da Amitriptilin,Comprimate:75mg 0 0 Nu Nu Nu9 Ciclizine[c],sol.injectabilă50mg/

ml;comprimate50mg.0 0 Nu Nu Nu

10 Dexamethazon,soluțieinjectabilă4mg/mlinfiola1ml(disodiumphosphatesalt);

11 9 Da Da Da

Dexamethazon,soluțieorală2mg/5ml;

0 0 Nu Nu Da

Dexamethazon,Comprimate2mg[c];4mg.

0 0 Nu Nu Nu

26

Diazepam,soluțieinjectabilă5mg/ml;

3 1 Nu Da Da

11 Diazepam,soluțieorală2mg/5ml; 0 0 Nu Da Nu Diazepam,soluțierectala2.5mg;5

mg;10mg.5 0 Da Da Da

Diazepam,comprimate5mg 4 2 Da Da Da Diazepam,comprimate10mg. 0 0 Nu Nu Nu12 Docusatesodium,capsule100mg; 0 0 Nu Nu Nu Docusatesodium,soluțieorală50

mg/5ml.0 0 Nu Nu Nu

13 Fluoxetincomprimate20mg(ashydrochloride).

1 1 Nu Da Da

14 Haloperidol,soluțieinjectabilă5mg,fiola1ml;

1 1 Nu Da Da

Haloperidol,soluțieorală2mg/ml; 1 0 Nu Da Nu Haloperidol,comprimate0.5mg; 0 0 Da Nu Nu Haloperidol,comprimate2mg; 0 0 Da Da Nu Haloperidol,comprimate5mg. 1 1 Da Da Da15 Hyoscinebutylbromide,soluție

injectabilă20mg/ml.1 1 Nu Nu Da

16 Hyoscinehydrobromid[c],soluțieinjectabilă400µg/ml;

0 0 Nu Nu Nu

Hyoscinehydrobromid[c],soluțieinjectabilă600µg/mL.

0 0 Nu Nu Nu

17 Lactuloza[c],soluțieorală3.1–3.7g/5mL.

5 2 Nu Da Da

18 Loperamid,comprimate2mg. 6 4 Nu Da Da19 Metoclopramida,soluțieinjectabilă:

5mg(hydrochloride)/mlinfiole2ml;6 4 Nu Da Da

Metoclopramida,soluțieorală5mg/5ml.

0 0 Nu Nu Nu

Metoclopramida, comprimate 10 mg(hydrochloride).

1 1 Nu Da Da

20 Midazolam,soluțieinjectabilă1mg/mL;5mg/mL.

1 0 Nu Da Da

Midazolam,comprimate/capsule7.5mg;

0 0 Nu Nu Nu

Midazolam,comprimate/capsule15mg.

0 0 Nu Nu Nu

Midazolam,soluțieorală2mg/mL[c].

0 0 Nu Nu Nu

21 Ondansetron[c]a,Soluțieorală4mgbase/5ml;

1 1 Nu Da Da

Ondansetron[c]a,soluțieinjectabilă2mgbase/mlinfiole2ml(ashydrochloride).

6 3 Nu Da Da

Ondansetron[c]a,comprimateeq4mgbase;

1 1 Nu Da Nu

Ondansetron[c]a,eq8mgbase.a>1month.

1 1 Nu Da Da

22 Senna 1 1 Nu Da Da

Sursă: Datele elaborate în cadrul acestui studiu în baza actelor normative și informației publice a MSMPS, CNAM, AMDM și CAPCS.

Laprestareaserviciilordeîngrijiripaliativeînunitățicupaturiaprovizionareacudispozitivemedicaleseasigurădinsurselefinanciarealeprestatorilor,înbazacontractuluiîncheiatcuCNAM.ProcurareaacestorproduseesterealizatăcentralizatdecătreCAPCS.AsigurareacudispozitivemedicaleîncadrulPNCCserealizeazădinsurselebugetuluidestat,înbazaprocurărilorcentralizateorganizatedeCAPCS.

Conform CAPCS, pentru Institutul Oncologic s-au procurat pungi (sisteme) colostomice pentrunecesitățileanului2019,încantitatede73000unități73.Pentruanul2018,înbazascrisoriiInstitutuluiOncologicnr.02-07/1116din30.10.2018,aufostsolicitatepentruprocurareprintender80000unități

73 http://capcs.md/wp-content/uploads/2019/04/Documentatia-de-Atribuire-LP19.00028.signed.pdf(accesat27.09.2019).

27

de sisteme stomice74. Date despre procurarea centralizată de către CAPCS a pungilor colostomiceșiasistemelorstomicedinsurselealtorprestatoripublicideserviciide îngrijiripaliativenuaufostidentificatepepaginawebaCAPCS.Dininformațiapublicăexistentădespreachiziționareadispozitivelormedicaledinsusrelebugetului

destatpentruPNCCs-aatestatcădoarpentruanul2019afostsolicitatăprocurareacentralizatăaseringilorsterilecuacde5sau6ml,3componenteîncantitatede10000unități75.

SNÎPaprobăstructurașidotareaserviciilorde îngrijiripaliative ladomiciliu, careprevedeunsetextinsdedispozitivemedicalerecomandate.Cutoateacestea,în28din37UAT(vezisecțiunea5.3.3.)nu există prestatori de servicii de îngrijiri paliative specializate la domiciliu, ceea ce prezumă căpersoanelorcarenecesităîngrijiripaliativenuliseasigurăaccesulladispozitivelemedicalenecesare.DeconsemnatcălistamedicamentelorcompensatedeCNAMnuincludedispozitivemedicaleutilizateînîngrijirilepaliative.

2.5.4.4. Reglementarea prescrieriiModificările legislative din 200876 au facilitat accesul la medicamente cu conținut de substanțe

narcoticeșipsihotrope.Astfels-astabilit căoprescripțiemedicală includecantitateadepreparatenecesare tratamentuluipeun termendepână la30dezile.Deasemenea,s-aprecizatcă rețetelepentrusubstanţeleincluseîntabelulnr.II(Substanţelestupefianteincluseînlistelenr.1şi nr.2aleConvenţieiuniceasupradrogurilordin1961.Listanr.2.Substanţelepsihotropeincluseînlistanr.2aConvenţieiasuprapsihotropelordin1971.Substanţelecuprinseînaltelisteşitabelealeconvenţiilormenţionate, cu excepţia substanţelor incluse în tabelul nr.1, după caz.) se prezintă la farmacie întermende10ziledeladataprescrierii,iarpentrupreparatelecareconținsubstanțeledintabelulnr.III (Substanţelestupefiante incluse în listanr.3aConvenţieiuniceasupradrogurilordin1961.Listanr.2.Substanţelepsihotropeincluseînlistanr.3aConvenţieiasuprapsihotropelordin1971.Listanr.3.Substanţelepsihotropeincluseînlistanr.4aConvenţieiasuprapsihotropelordin1971.Altesubstanţe,dupăcaz.)-întermende30dezile.

În anul 2012 MS a emis un act normativ77, prin care a aprobat principiile prescrierii medicamentelor cuconţinutdesubstanţestupefianteşipsihotrope .Astfel,medicamentelecuconţinutdesubstanţestupefiante şi psihotrope78, aflate sub control internaţional pe teritoriul RM, conform ConvenţiilorInternaţionale, și aprobate prinHotărâreaGuvernului nr.1088 din 05.10.2004 (Tabelul II, listele nr.1şi2) seprescriupeformularulnr.2dereţetădeevidențăstrictă(AnexălaParticularităţileprescrieriimedicamentelorcuconţinutdesubstanţestupefianteşipsihotrope).Sepermiteaprescriepeoreţetăastfeldemedicamenteşiaeliberacantităţilenecesarepentruoduratăatratamentuluidepânăla30de zile.Medicul poate emite o nouăprescripţie pentru acelaşi pacient, înainte de expirarea durateitratamentuluide30dezile,darnumaidevremedecâtexpirareatermenuluidevalabilitateareţeteiprecedente-încazulepuizăriicantităţiiprescrisesaudacăpeparcursultratamentuluisurvinmodificăriînstareadesănătateapacientului,careimpunschimbareadozeisauamedicamentelor.Peunformulardereţetăcunr.2deevidențăstrictăsepermite aprescrienumaiunmedicamentdinacestegrupe.Astfeldereţetesuntvalabilepentruafiprezentateînfarmacieîntermende10zile.Laprescriereseţinecontde“Regulilegeneraledeprescriereamedicamentelor”, aprobateprinacelașiactnormativ.AcesteregulistabilesccămedicamenteleseprescriudecătremediciiIMS,indiferentdesubordonareşiformadeproprietateînbazacăreiaactiveazăacestea,pentrutratamentulambulatoriualpacientuluișisemaiprecizeazăcăalegereamedicamentuluiadecvatşiadozei,câtşiprescriereacorectăareţeteiţinederesponsabilitateamediculuidefamiliesauamediculuispecialistdeprofil.Rezidăcătoțimediciiaudreptul de prescriere a medicamentelor, inclusiv opioide, dar în realitate medicii din cadrul prestatorilor de îngrijiri paliative din sectorul neguvernamental, care au încheiate contracte cu CNAM pentru prestarea acestorservicii,nusuntabilitați cudreptuldeaprescriemedicamenteopioide.Dealtfelmediciidincadrul prestatorilor de servicii de îngrijiri paliative din sectorul neguvernamental nu pot prescrie nici medicamenteledinlistacelorcompensatedeCNAMșicarearputeafiutilizatepentrupaciențiipaliativi.

74https://mtender.gov.md/tenders/ocds-b3wdp1-MD-1541065406055?tab=clarification(accesat27.09.2019).75http://capcs.md/wp-content/uploads/2016/10/18-3953Controlul-cancerului.pdf(accesat27.09.2019).76Legea nr.246 din 27.11.2008 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 382-XIV din 6 mai 1999 cu privire la circulaţiasubstanţelornarcoticeşipsihotropeşiaprecursorilor.77OrdinulMSnr.960din01.10.2012cuprivirelamoduldeprescriereșieliberareamedicamentelor,Anexanr.2.78Anexanr.2laOrdinulMSnr.960din01.10.2012.

28

Medicamentelecuconţinutdesubstanţestupefianteşipsihotrope,aflatesubcontrolinternaţionalpe teritoriul RM, conform Convenţiilor Internaţionale (Tabelul III, listele nr.1, nr.2 şi nr.3), precumşi medicamentele ce se clasează la precursori, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr.1088 din05.10.2004,seprescriupeformularuldereţetănr.1pentruprescriereașieliberareamedicamentelor(Anexanr.1laRegulilegeneraledeprescriereamedicamentelor)cuaplicareaparafeimediculuişiselegifereazăsuplimentarcuştampila“Pentrureţete”.Peunformulardereţetănr.1poatefiprescrisșieliberatdoarunmedicamentcuconținutdesubstanțeactivedinlistelemenţionate,încantităţilenecesarepentruduratatratamentuluidepânăla30dezile.Astfeldereţetesuntvalabilepentruafiprezentate în farmacie în termende30dezile.ParteadispozitivăaactuluinormativsusmenționatordonăconducătorilorautoritățilordesănătatedinteritoriileundeacesteaexistășiconducătorilorIMS,indiferentdetipuldeproprietate,săasigureprescriereamedicamentelorstupefianteşipacienţilorcare, întemeiulcereriidepusepentrutransfer,seaflăînevidenţaIMSdelalocultemporardetrai.Astfel, dacă un beneficiar demedicamente opioide își schimbă provizoriu locul de trai, accesul lamedicamentenupoatefilimitat.

2.6. Informarea beneficiarilor Dreptulpacientului la informațieeste specificatde cadrul legislativgeneral cuprivire ladrepturile

şiresponsabilităţilepacientului79. Beneficiarulde îngrijiripaliativearedreptul la informaţiacuprivirelaprestatorulde servicii de sănătate, profilul, volumul, calitatea, costul şimodalitateadeprestareaserviciilor, precum și la informaţia privind rezultatele examinării plângerilor şi solicitărilor înmodulstabilitdelegislație.AnumitereglementăricaresăasigureinformareabeneficiarilordeîngrijiripaliativesuntstipulateînSNÎP.Standardulnominalizatreprezintăoseriedecerinţedebază,caresuntmenitesăasigureexistenţaunorserviciipaliativedecalitate.Cutoateacestea,reglementăriledeinformareabeneficiarilordespre îngrijirilepaliativestipulate înSNÎPnusuntprevăzutecaactivitățibinedefinite,sunt fragmentateșinustabilescclarmodulde informare (tabelul4.). Înconsecință,SNÎPnuconțineniciunstandardclardeinformareapopulaţieişidepromovareaserviciilor,inclusivînformeaccesibilebeneficiarilordeserviciideîngrijiripaliativeşifamiliiloracestora,înfuncțiedeniveluldeintervențiedeîngrijiripaliative.

Tabelul 4. Reglementările pentru informarea beneficiarilor conform Standardului Național de Îngrijiri Paliative Standardul2.Prestatoriideserviciideîngrijiripaliativeauunprotocoldeselectareapacienţilordepelistadeaşteptare.

(2)Prestatoriideserviciideîngrijiripaliativepunladispoziţiapubliculuilarginformaţiiprivindserviciileoferite.

Standardul4.Beneficiariiserviciilordeîngrijiripaliativesuntprotejațidelegislaţiacuprivireladrepturilepacienţilor.

(3)Pacienţiiaudreptulsăprimeascăinformaţiecorectăcureferirelaetapaboliilor,prognosticulşitratamentuldisponibil,câtşidesprebeneficiulacestuiaînraportcuefectelesecundare.

Standardul11.Instruireaesteparteintegrantăaîngrijiriipaliativeşivafiasiguratălaunnivelcorespunzător:pentruprofesionişti,voluntari,pacienţi,familii,îngrijitorişipublic.

(5)Serviciiledeîngrijirepaliativăoferăpacienţilor,familiilor,îngrijitorilorşipubliculuimaterialeeducaţionaleşiresurseinformative.


Nici Regulamentul cu privire la organizarea serviciilor de îngrijiri paliative80 nu stabilește clarresponsabilitățile de informare a beneficiarilor de îngrijiri paliative (tabelul 5.). MS pune înresponsabilitateaconducătorilordeIMSPșidestructuridesănătatedincomponențaAAPLobligațiadeainformapopulațiadespreîngrijirilepaliative,darnustabileșteprocedurișimijloaceeficienteprincareaceștiaurmeazăsăinformezepopulația.Regulamentulpropriu-zisnustipuleazăclarnicicumșiprinceinstrumentebeneficiaruldeserviciideîngrijiripaliativesaureprezentantulsăulegalpoateaccesa(obține)informațiacuprivirelaprestatoruldeserviciideîngrijiripaliative,laprofilul,volumul,calitatea, costulșimodalitateadeprestareaacestor servicii.Caracterul insuficientșinecoerentalreglementărilordeinformareabeneficiarilorrezultăcuunnivelscăzutdecunoștințedespreîngrijirilepaliative.Unstudiurealizatprintrebeneficiariideserviciideîngrijiripaliative81relevă,cămaipuțindejumătatedinpersoaneleintervievate(49%)cunosctermenulde„îngrijirepaliativă”.Despreinformarea

79Legeanr.263din27.10.2005cuprivireladrepturileşiresponsabilităţilepacientului.80OrdinulMSnr.1022din30.12.2015cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripalliative.81DaniiOlga.LiliaPlugaru.Accesulșicalitateaserviciilorde îngrijiripaliative înRepublicaMoldova.Studiucantitativ.ServiciulIndependentdeSociologieșiInformațiiOPINIA.2019.

29

insuficientă cureferire la îngrijirilepaliativedenotăși faptulcădoar14%dintrebeneficiaricunosctoateserviciilepaliativedecarepotșiaudreptulsăbeneficiezeîncalitatealordepersoanăasiguratădeCNAM.

Tabelul 5. Reglementările privind informarea beneficiarilor din Regulamentul cu privire la organizarea serviciilor de îngrijiri paliativePartea ordonatoare:Conducătorii de instituțiimedico-sanitare publice, deCentredeSănătatedenivelraional/CentrealeMedicilordeFamilieșiCentredeSănătateautonomerurale,șefiideDirecțieaSănătățiiaConsiliuluimunicipalChișinău,deDirecțieaSănătățiișiProtecțieSocialăUTAGăgăuzia,deSecțieSănătateaPrimărieimunicipiuluiBălți:

3) asigură, prin intermediul medicilor de familie și asistențilormedicali comunitari/asistențilormedicalide familie, identificareașiinformareapersoanelordinlocalitățiledeservitecarenecesităîngrijiripaliative, în vederea includerii lor în îngrijire paliativă la domiciliusau referirea pentru prestarea de îngrijiri paliative la instituțiilespecializateșiexistenteînteritoriulrespectiv;

Regulamentul cu privire la organizarea serviciilor de îngrijiri paliative29.Beneficiariideserviciideîngrijiripaliativeaudreptulla:

7) informații cuprivire laprestatorul de servicii de îngrijiri paliative,profilul, volumul, calitatea, costul și modalitatea de prestare aserviciilorrespective;

33. Prestatorii de servicii de îngrijiri paliative suntobligați:

15)săinformezereferitorlacontractareacuCompaniaNaționalădeAsigurăriînMedicinăpentruprestareaserviciilordeîngrijiripaliative,despreserviciiledeîngrijiripaliativeprestate,obligațiileprestatorului,precumșiobligațiilebeneficiarului;17)săasigureaccesullainformațieapacientuluisauareprezentantuluisăulegaldespreserviciiledeîngrijiripaliativeprestateșisăorganizezeaccesulbeneficiarilorlaunregistrudereclamațiișisesizări,numerotatșiparafatconformactelornormativeînvigoare.


În anul 2018 cu suportul financiar al FSMși Programul Eurasia al FundațiilorpentruoSocietateDeschisădecătreANTPafostelaboratGhidulpentruinformarea,educareașiautoîngrijireapacientuluiincurabil, care este dedicat publicului larg pentru a îndruma pacienții și îngrijitorii de persoaneincurabile.Acestghidvinesăsoluționezeoseriedeproblemelegatedeinformareașieducareapentruautoîngrijireapacientuluișifamilieiacestuia,însăghidulnupoatesubstituistandardeledeinformarea beneficiarilor care trebuie să conțină în mod imperativ procedurile de informare a populației,beneficiaruluișifamilieiacestuiașicaretrebuiesăexpunăinformațiaclarșiîntr-unformataccesibiltuturor,inclusivpentrufiecareniveldeprestareaserviciilordeîngrijiripaliative.

30

III. Finanțarea îngrijirilor paliative

3.1. Cheltuielile Înperioada2010-2018s-aasiguratocreștereconstantăacheltuielilorpublicepentruserviciilede

îngrijiripaliativedinFAOAM(figura3.). Înregistrareacheltuielilorpublicepentruserviciiledeîngrijiripaliatives-ainițiatîn2010,deoarecepânăînacestanserviciiledeîngrijiripaliativeeraufinanțatedoardinsurseexterne, iarCNAMa începutsăcontractezeprestatoriideasemeneaserviciinumaidupămodificareadinanul2010acadruluinormativcareasigurăcontractarea lor (vezisecțiunea2.5.3.).Pondereacheltuielilorpentruserviciiledeîngrijiripaliativenudepășește0,5%dintotalulcheltuielilorfonduluidebazăalAOAMdestinatpentruachitareaserviciilormedicale.

Figura 3. Cheltuielile pentru îngrijirile paliative (ÎP) ca pondere în fondul de bază al AOAM, în perioada 2010-2018

Sursă: Calculele realizate în cadrul acestui studiu în baza datelor Companiei Naționale de Asigurări în Medicină

Cheltuielilepentruîngrijirilepaliativeladomiciliu,cuexcepțiaanului2013,suntînscăderecomparativcuceleprestateînunitățilecupaturi/hospice(figura4.).Diminuareacheltuielilorpentruserviciiledeîngrijiripaliative ladomiciliunueste determinatădecarevapreferințedecontractarea serviciilorspitalicești,cidenumărulmicdeprestatorideserviciideîngrijiriladomiciliușichiardelipsaacestoraînmajoritateateritoriilorțării(vezisecțiunea5.3.3.).

Figura 4. Ponderea cheltuielilor pentru îngrijirile paliative (ÎP) la domiciliu și în condiții de spital/hospice în totalul cheltuielilor pentru ÎP, perioada 2010-2018, %

Sursă: Calculele realizate în cadrul acestui studiu în baza datelor Companiei Naționale de Asigurări în Medicină.

28.2

14.9 14.2 11.4 12.6 13.8

100 100 100

71.8

85.1 85.890.8 87.4 86.2

a.2010 a.2011 a.2012 a.2013 a.2014 a.2015 a.2016 a.2017 a.2108

Ponderea cheltuielilor pentru ÎP la domiciliu, % Ponderea cheltuielilor pentru ÎP în unități cu paturi, %

298080 4861472129206.4

3698042.6

8033880.56

13802445.1

1998947721367663.8

23632951.2

0.01 0.01 0.06 0.09 0.18 0.28 0.36 0.35 0.36

a.2010 a.2011 a.2012 a.2013 a.2014 a.2015 a.2016 a.2017 a.2018

Cheltuielile pentru ÎP, Lei Cota cheltuielilor pentru ÎP din totalul cheltuielilor Fondului de Bază, %

31

Costurilepentruozi-patdeîngrijirepaliativăsuntmaimaridecâtpentruovizităladomiciliu/echipămobilă,deoarecemaiexistășicheltuielideîntreținereapatului.Prețurilepentruozipatauurmatocreștereconstantăînperioada2010-2018,iarpentruovizităladomiciliu/echipămobilăcreștereadecosts-ainițiatîn2013,cândCNAMaînceputsăcontractezeserviciideîngrijiripaliativeladomiciliu,astfelcăîn2017costuluneiviziteaatins181,40lei,valoarecarearămasconstantăînaniiurmători(figura5.).Înanul2013costuluneiviziteladomiciliuconstituia32%dincostuluneizile-pat,în2017–55%,iarîn2019–53%.Majorarearespectivăsepoateexplicaprinperfecționareametodologieideestimareacosturilorpentruserviciiledesănătate(vezisecțiunea3.3.).

Fiind lipsă datele statistice despre numărul de pacienți care au beneficiat de servicii de îngrijiripaliative82,finanțatedeCNAM,nus-aupututestimacosturileperpacientasistat ambulatorșiperpacientîngrijitînregimdespital/hospice.

Figura 5. Costurile pentru îngrijirile paliative achitate de CNAM în dependență de modul de prestare a acestora, în perioada 2010-2019, Lei

Sursă: Compania Națională de Asigurări în Medicină.

3.2. Sursele de venit FAOAM sunt principalele surse publice atribuite pentru îngrijirile paliative prestate persoanelor

asiguratedeCNAM.Surseledevenitprovenitedingranturișifundraisingauopondereimportantăînfinanțareaîngrijirilorpaliative,însălamomentulefectuăriiacesteianalizenuexistaudatepublice,dincaresăsededucăpondereaacestoralanivelnațional.Prestatoriideserviciideîngrijiripaliativefinanțațidinsurseexterne,cuexcepțiaFFMS”AngelusMoldova”,raporteazădoarfinanțatorilorșinupublicăpepagina-weboficialărapoartelelorfinanciare.Demenționatcăniciunprestatordeserviciideîngrijiripaliativedinsectorulneguvernamentalșiopartedinprestatoriipublicinuafișeazăpepagina-weboficialănicichiarinformațiaprevăzutădelegecureferirelasurseledevenitdelaCNAM(vezi secțiunea 3.5).

RMimplementeazăConturinaționaledesănătate,darînrapoarteleacestoranuseconțindateînfuncțiedetipuldeagențiicefinanțeazăîngrijirilepaliativeseparat,ciîmpreunăcuîngrijirilemedicaleladomiciliu.Maimultcaatât,înanul2017,dupăfuziuneaCentruluiNaționaldeManagementînSănătatecualteautoritățișicreareaANSP,rapoartelecureferirelaConturilenaționaledesănătateaudispărutdinspațiulpublicșinusecunoaștedacăRMcontinuăimplementareaacestorConturi.

Deșinu sepoateestima lanivelnaționalponderea surselorde venitpentru îngrijirilepaliative, înfuncțiedeproveniențaacestora,dinrapoarteledeactivitateaFFMS”AngelusMoldova”,publicatepepaginasaweboficială,sepoateconchidecăsurseledevenitdingranturișifundraisingsuntînscădereînultimiiani,daracestearămânafimajoritareînvaloareatotalăasurselordevenit.Denotatfaptulcă,deșisurseledevenitdelaCNAMpeparcursulultimiloraniaufostîncreștereconstantă,cotaacestoraaconstituitînanul2017doar1/3dintotalulveniturilorFFMS”AngelusMoldova”(figura6.).DemenționatcăHospicesofHopeMoldova,deasemenea,colecteazăsuplimentarlasurselefinanciaredelaCNAMfondurinecesarepentrususținereaactivitățiiRețeleiNaționaledeServiciideÎngrijirePaliativăcreatăînanul2017înOcnița,Orhei,Sorocașiextinsăîn2018înTaracliașiCahul83.Prinurmare,autoritățiledinsănătatenuauatinsaranjamentelefinanciarededezvoltaredurabilăaîngrijirilorpaliative,eficientedinpunctdevedereeconomicșiprestateînmodechitabildinsursefinanciarepublice.

82 CNAMnuasigurăevidențadatelorstatisticecunumăruldepaciențicareaubeneficiatdeserviciideîngrijiripaliativeladomiciliușiîncondițiideunitățicupaturi/hospice.83 https://hospicesofhope.md/echipa-noastra/(accesat30.08.2019)

69.3103.44

155 171 181.4 181.4 181.4

69 86.8

214.4 214.4242

302.1351

331 343.25 343.25

a.2010 a.2011 a.2012 a.2013 a.2014 a.2015 a.2016 a.2017 a.2018 a.2019

Costul unei vizite la domiciliu/echipă mobilă, Lei Costul unei zile-pat pentru unitățile cu paturi/hospice, Lei

32

Plățile directe pentru serviciile de îngrijiri paliative ar fi, probabil, o altă sursă de venit pentruîngrijirilepaliative,maialescăînRMcheltuielileprivatepentrusănătateauconstituit48.6%dintotalulcheltuielilor pentru sănătate84, dar sumaacestoranupoatefi estimatădin lipsadedate. Cu toateacestea,plățiledirectenusuntosursădevenitpentruîngrijireapaliativă.Unstudiurealizatprintrebeneficiarii de îngrijiri paliative85 relevă că 99% dintre respondenți au afirmat că nu au suportatcheltuielipentruîngrijirilepaliativespecializate.Deasemenea,93,6%dintrerespondenținuautrebuitsă achiteoficial în casieriaCentrului de Sănătatepentru serviciile de îngrijirepaliativăprestatedemediculdefamilieșiasistențiimedicaliaimediculuidefamilie.

Figura 6. Ponderea finanțării după sursele de venit ale FF MS ”Angelus Moldova”, în perioada 2014-2017, %

Sursă: Rapoartele de activitate ale FF MS ”Angelus Moldova” publicate pe pagina-web oficială.

3.3. Cadrul normativ de finanțare Sistemulnormativdefinanțareaîngrijirilorpaliativeaevoluatîncepândcufinanțareadoardinsurse

externeaprestatorilordinsectorulneguvernamental, iardinanul2010s-a trecut laonouăetapăcândserviciileauînceputsăfieachiziționatedecătreCNAM(vezisecțiunea2.5.3.).Primulactnormativprincares-austabilitcosturilepentruserviciiledeîngrijiripaliativeafostaprobatdecătreMSînanul201086.Aldoileaactnormativafostaprobatlafineleanului2010șiacestaaabrogatreglementărileprecedentecustabilireapentruanul2011acostuluiuneizile-patdeîngrijiripaliativeînsumăde93delei87.Documentulmaiprevedeacostulunuicazasistatprinîngrijiripaliativepeuntermende30dezileînsumăde2790lei(93leix30zile)șistipulacăprestatoriideîngrijiripaliativevorutilizaacestcostînprocesulnegocieriicuCNAMaserviciilorpentruanul2011.

În anul 2012MS abrogă ordinul precedent și stabilește, pentru anul 2012, costul unei vizite deîngrijiremedicalăpaliativăladomiciliuprestatădeechipamobilăînsumăde69,30leișicostuluneizile-patdeîngrijiremedicalăpaliativăîncondițiidestaționar/hospiceînsumăde214,40lei88.Cutoatecăpentruanul2012auexistatcosturistabilitepentruserviciideîngrijiripaliativeladomiciliu,niciunprestator,atâtdinsectorulpublic,câtșidincelneguvernamental,nuafostcontractatdeCNAMpentruprestareaserviciilorîncondițiideambulator(vezisecțiunea5.3.3.).

Peparcursulanilor2012-2013cusuportulFSMs-ainițiatunproiect-„CostingforChange”-ampludeestimareacosturilorpentruserviciiledeîngrijiripaliative.Astfelaufostdeterminatecosturilepentruserviciileprestatedeechipamobilădespital,deunitateacupaturi/hospiceșipentruîngrijirilepaliativeladomiciliu,înbazaMetodologieidestabilireatarifelorpentruprestareaserviciilormedico-sanitare,aprobatădeGuvern89(tabelul6.).Cheltuieliledepersonalaufostestimateîndependențădeprofilul,

84 Bazadedatesănătatepentrutoți(HFA-DB),OrganizațiaMondialăaSănătății,201885DaniiOlga.LiliaPlugaru.Accesulșicalitateaserviciilorde îngrijiripaliative înRepublicaMoldova.Studiucantitativ.ServiciulIndependentdeSociologieșiInformațiiOPINIA.2019.86 OrdinulMSnr.45din25.01.2010Cuprivirelaaprobareaunuicazasistatdeîngrijirimedicaleprestateîncondițiidestaționar/hospicepentruanul2010.87OrdinulMSnr.875din27.12.2010Cuprivirelaaprobareacostuluiunuicazasistatdeîngrijirimedicalepaliativeprestateîncondițiidestaționar/hospicepentruanul2011.88OrdinulMSnr.60din25.01.2012Cuprivirelaîngrijirimedicalepaliative.89HotărâreaGuvernuluinr.1020din29.12.2011cuprivirelatarifelepentruserviciilemedico-sanitare.

1318 18.4

34.22

8782 81.6

65.78

a.2014 a.2015 a.2016 a.2017CNAM Granturi și Fundraising

33

componențaechipeimultidisciplinareșitipul/formadeprestareaîngrijirilorpaliative(tabelul7).Ceamaimarepondere încosturiestereprezentatădecheltuielilepentrumedicamenteșiconsumabilemedicale,urmatedecheltuielilepentrupersonalșicelederegie.ScopulproiectuluimenționatafostdeasusțineMSînprocesuldestabilireatarifelorpentruprestareaserviciilordeîngrijiripaliative,înbazastandardelorșiprotocoalelorcliniceîndomeniulîngrijirilorpaliative.

Lafineleanului2015MSaaprobatpentruanul2016costurinoipentruserviciiledeîngrijiripaliative90 ,daracesteaaufostcevamairedusedecâtceleestimatecusuportulproiectului„CostingforChange”(tabelul8.).ActulnormativalMS,princareaufostaprobatecosturileserviciilordeîngrijiripaliativepentruanul2016,cașitoateactelenormativeanteriormenționate,nuconținenicionotădeargumentarecureferirelaelementeletarifelorutilizateînprocesuldeestimareacosturiloraprobate.OexplicațiedeceMSastabilitcosturicumultmaimicidecâtceleestimateîncadrulproiectului„CostingforChange”arfifaptulcădinelementeletarifelorarfifostexclusecosturiledepersonalpentruasistentulsocialșipsiholog,precumșiceledeuzurăamijloacelorfixeșicheltuielilederegie legatedeacestedouăfuncții.Excludereacosturilormenționatearputeafi fostmotivatăde faptulcăCNAMcontracteazădelaprestatoriideserviciideîngrijiripaliativedoarserviciilemedicale,darnușiserviciiledesuportsocial șipsihologic, ceea cea condus la fragmentareafinanțării serviciilorde îngrijiripaliative și laneasigurareaaccesuluiuniversallaserviciideîngrijiripaliativedecalitate.

Deasemenea,unraportrealizatpentruMScusuportulBănciiMondiale91relevăprintreprovocărilece confruntă implementarea reformei spitalicești tarifele inadecvate pentru serviciile de îngrijirepaliativă.

Tabelul 6. Structura tarifelor pentru serviciile de îngrijiri paliative şi componența cheltuielilor incluse în costul acestoraCosturi/cheltuieli de personal Contribuții de asigurări sociale de stat obligatorii (ASSO) și asigurarea obligatorie de asistență medicală (AOAM) Costuri/cheltuieli materiale (directe) pentru medicamente și consumabile medicaleCosturi/cheltuieli materiale (directe) pentru inventar de scurtă durată (pana la un an)Costuri/cheltuieli legate de amortizarea/uzura imobilizărilor necorporale și a mijloacelor fixeCosturi/cheltuieli de regie (costuri indirecte)

Sursă: Datele proiectului „Costing for Change” oferite de Fundația Soros_Moldova.

90OrdinulMSnr.1000din24.12.2015Cuprivirelaaprobareacosturilorpentruanul2016.91 Raportfinal.ServiciideconsultanţăpentruelaborareaBusinessplanuluipentruDezvoltareaserviciilordereabilitareşiîngrijiridelungădurată.UNICONLimited,2013.

34

Tabelul 7. Estimarea cheltuielilor de personalEchipa mobilă de spital pentru adulți

Echipa mobilă de spital pentru copii

Îngrijiri paliative la domiciliu

Îngrijiri paliative în unitățile cu paturi/hospice

4membri(medic,asistentmedical,asistentsocialșipsiholog),toțifiindcoordonațide medicul coordonator

4membri(medic,asistentmedical, asistent social șipsiholog),toțifiindcoordonațidemediculcoordonator

4membri(medic,asistentmedical, asistent social șipsiholog),toțifiindcoordonațidemediculcoordonator

14 paturi deservite de un medic, oasistentămedicalăsuperioară,opt asistente medicale, un asistentsocial,unpsiholog,șioptinfirmiere,toțifiindcoordonațidemediculcoordonator.

7oredemuncăpezi 7oredemuncăpezi 7oredemuncăpezi Îngrijire24din24deore.Mediculcoordonatorcujumătatedenormăpentrufiecareechipămobilă.

Medicul coordonator cu jumătatedenormă.

30dezilelucrătoareîntr-olună.

aproximativ100minutedeactivitate cu pacientul

aproximativ100minutedeactivitate cu pacientul

aproximativ70deminutede activitate cu pacientul

4vizitepentruoziperechipă 4vizitepentruoziperechipă

6viziteînzipentrufiecareechipă

272zilelucrătoareîntr-unanșiaproximativ22zileîntr-olună



Mediculcoordonator–44vizitepelună(2vizitepezixla22zile)

17vizitepelunăperpacient.Însumă20deore de îngrijiri medicale prestatedetoțimembriiechipeipelună.

Mediculpeonormăîntreagă–88vizitepelună(4vizitepezix22zile)

Mediculpeonormăîntreagă–88vizitepelună(4vizitepezix22zile)

Asistentul medical pe o normăîntreagă–88vizitepelună(4vizitepezix22zile)

Asistentul medical pe o normăîntreagă–88vizitepelună(4vizitepezix22zile)

Asistentulsocialpejumătatedenormă–44vizitepelună(2vizitepezix22zile)

Asistentul social pe jumătatedenormă–44vizitepelună(2vizitepezix22zile)

Psihologulpeonormăîntreagă-44vizitepeluna(2vizitepezix22zile)

Psihologulpeonormăîntreagă-44vizitepeluna(2vizitepezix22zile)

Numărulmediudevizitepelunăperechipă-61,6vizite(2,8viziteînmediupezix22zile)

Numărulmediudevizitepelunăperechipă-61,6vizite(2,8viziteînmediupezix22zile)

740viziteînanpentruoechipă(12lunixmedialunarădevizite–61,6).

740viziteînanpentruoechipă(12lunixmedialunarădevizite–61,6).

204viziteînanperechipă(12lunix17vizitepelună).

365dezilelucrătoareînan.

Sursă: Datele proiectului „Costing for Change” oferite de Fundația Soros-Moldova.

Tabelul 8. Diferența procentuală relativă dintre costurile serviciilor de îngrijiri paliative estimate în cadrul proiectului „Costing for Change”, costurile aprobate prin Ordinul MS nr.1000 din 24.12.2015 și costurile pentru serviciile de ÎP contractate pentru anul 2019

Esti

măr

ile p

roie

ctul

ui „

Cost

ing

for

Chan

ge”,

Lei

Cost

urile

apr

obat

e pr

in O

rdin

ul M

S nr

.100

0 di

n 24

.12.

2015

, Lei

Scăd

erea

pro

cent

uală

rel

ativ

ă de

la v

aloa

rea

esti

mat

ă în

cad

rul

proi

ectu

lui „

Cost

ing

for

Chan

ge” l

a va

loar

ea n

ouă

a co

stul

ui a

prob

at p

rin

Ord

inul

MS

nr.1

000

din

24.1

2.20

15

Cost

urile

uti

lizat

e de

CN

AM p

entr

u co

ntra

ctar

ea s

ervi

ciilo

r de

ÎP p

entr

u an

ul 2

019,

Lei

Scăd

erea

pro

cent

uală

rel

ativ

ă de

la v

aloa

rea

esti

mat

ă în

cad

rul

proi

ectu

lui

„Cos

ting

for

Chan

ge” l

a va

loar

ea c

ostu

lui u

tiliz

at d

e CN

AM

pent

ru c

ontr

acta

rea

serv

iciil

or p

entr

u an

ul 2

019,

%

Costulpervizită-echipamobilădespital,adulți 448,74 62%Costulpervizită-echipamobilădespital,copii 452,66 171,00 62% 181,40 60%Costulpervizităladomiciliu 399,75 91,44 77%Costuluneizilepat 571,65 331,00 42% 343,25 40%

Sursă: Calculele efectuate în cadrul acestui studiu.

35

3.4. Mecanismele de plată Mecanismeledeachiziționareaserviciilordelaprestatoriideîngrijiripaliativeauevoluatîntimp,

începândcuplatapesalariidinsurseexterneșicuplataretrospectivăpentruserviciilecontractatedeCNAM(vezisecțiunea2.1.).ModalitateadeplatăpentruserviciiledeîngrijiripaliativeachiziționatedeCNAM,cașipentrucelelalteserviciimedicaleprevăzutedeProgramulunicalAOAM,estestabilităînCriteriiledecontractareaIMSîncadrulAOAM.Acesteaseaprobășisepublicăanual,întermendeolunădelaaprobareadecătreParlamentalegiiFAOAM,înMonitorulOficialalRM.GuvernulstabileștecăMSMPSșiCNAMtrebuiesăaprobeCriteriiledecontractareînbazanecesitățilorpopulațieideserviciimedicale,acesteafiindraportatelacapacitățilesistemuluidesănătate,înlimitamijloacelorFAOAM92.Cu toate acestea,Criteriile de contractarenu conținnici o informație cu referire lanecesitățiledeserviciimedicaleestimate,inclusivîngrijiripaliative,cuexcepțiadatelordespremijloaceleFonduluidebazăalAOAM,repartizatepetipuri/formedeasistențămedicală,modalitățiledeplatășideachitareaserviciiloracordate.

Criteriile de contractare includ serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu în îngrijirile medicale comunitare și la domiciliu. Acesteamai stabilesc suma totală alocată pentru îngrijirilemedicale ladomiciliu și îngrijirile paliative la domiciliu și nu specifică suma concretă alocată pentru îngrijirilepaliativeladomiciliu.Pentruîngrijirilepaliativeladomiciliumetodadeplatăeste”pervizită”,iarpentruceleprestateînunitățicupaturi/hospicemetodadeplatăestedupănumărulde”zile-pat”.NiciîncazulîngrijirilorpaliativeprestateîncondițiidestaționarCriteriiledecontractarenuprevădexplicitvolumulmijloacelorfinanciaredestinatepentrucontractareaacestora.

Cu toate că au trecut trei ani de cândGuvernul a aprobat reglementări noi ceobligăMSMPS șiCNAMsăaprobeCriteriiledecontractareînbazanecesitățilorpopulațieideserviciimedicale93, acestea nici pentru anul 201894șinicipentru201995nuconținasemeneaestimări.Prinurmare,CriteriiledecontractarenusuntelaboratecertșinurepartizeazămijloaceleFAOAMconformserviciilordebazăînsănătate,careincludșiserviciiledeîngrijiripaliative(vezitabelul2.),înconformitatecunecesitățilepopulației,așacumprevedeHotărâreaGuvernuluinr.1387din10.12.2007.

AchitareaprestatorilordeserviciideîngrijiripaliativeladomiciliuseefectueazăconformprevederilorCriteriilor de contractatedescrise la compartimentul ”îngrijirimedicale comunitare și la domiciliu”.Lunar, înlimitamijloacelorfinanciaredisponibilelaCNAM,pânăladatade15aluniirespective,seachităplăţiînavansînmărimedepânăla80%din1/12partedinsumacontractuală.Trimestrial,îndecursde1lunădelaprezentareafacturilorfiscalepentruultimalunăatrimestruluiseachităsumaintegralăpentruacordareaîngrijirilormedicalepaliativeprestateladomiciliudecătreechipamobilă(numărdevizite),calculată înbazarapoartelordeactivitateprezentatedecătreprestator, în limitasumeicontractuale,cuexcludereasumelorachitateanterior.Achitareaserviciilordeîngrijiripaliativeprestate înunitățicupaturi/hospiceseefectuează lunarși trimestrial înacelașimodcași îngrijirilepaliativeladomiciliu,numaicăîntemeiulnumăruluidezile-pat96.

3.5. Transparența financiară Reglementările pentru asigurarea transparenței bugetului public național sunt stabilite de legea

finanțelorpubliceşiresponsabilitățiibugetar-fiscaledinanul2014,careincludeFAOAMînbugetulpublicnațional.Cutoateacestea,reglementărilepentruasigurareatransparențeiFAOAMcaparteabugetuluipublicnaționalnuauavutimpactpozitivasupraasigurăriitransparențeifinanciareaprestatorilordeserviciimedicaleîncadrațiînAOAMpânăînanul2017,cândlegeaAOAMafostcompletatăcunormecaresăasigureinteligibilitateainformațieifinanciaredincontractatecuCNAM97.Conformnoilorreglementări

92 Subpunctul2)dinpunctul2.alHotărâriiGuvernuluinr.1387din10.12.2007cuprivirelaaprobareaProgramuluiunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicală.93 HotărâreaGuvernuluinr.714din06.06.2016privindmodificareaşicompletareaHotărâriiGuvernuluinr.1387din10decembrie2007.94OrdinulMSMPSșiCNAMnr.1131/568Aprivindaprobareacriteriilordecontractarea instituțiilormedico-sanitare în cadrulAOAMpentruanul2018.95 OrdinulMSMPSșiCNAMnr.1592/594din28.12.2018privindaprobareaCriteriilordecontractareaprestatorilordeserviciimedicaleîncadrulsistemuluiasigurăriiobligatoriideasistenţămedicalăpentruanul2019.96 Pct.65alin.2) liniuțaa treiașipct.63alin.1)șialin.2) liniuța întâiadinOrdinulMSMPSșiCNAMnr.1592/594din28.12.2018privindaprobareaCriteriilordecontractareaprestatorilordeserviciimedicaleîncadrulsistemuluiAOAMpentruanul2019.97 Legeanr.247din23.11.2017pentrucompletareaLegiinr.1585/1998cuprivirelaasigurareaobligatoriedeasistențămedicală.

36

legislative,CNAMșiprestatoruldeserviciimedicaleesteobligatsăpublicepepaginasaweboficială,întermende5ziledeladataîncheieriicontractuluideacordareaasistențeimedicale(deprestareaserviciilormedicale),informațiaprivindnumărulșidatacontractuluiîncheiatcuasiguratorul/prestatoruldeserviciimedicale,privindspectrulșitipulserviciilormedicalecontractate,precumșiceareferitoarelavolumulșimoduldevirareamijloacelorfinanciarepentruserviciilemedicalecontractate.

În anul2018,aupublicatinformațiafinanciarădincontractelesemnatecuCNAMpentruprestareaserviciilordeîngrijiripaliative30din34despitaleraionaleși4din5spitalerepublicane98.Totodată,informația publicată de spitale nu precizează sumele financiare și cantitatea serviciilor de îngrijiripaliative achiziționate de CNAM, deoarece acestea sunt incluse în sumele totale pentru cazurilecronice.ExcepțiefaceinformațiadinanexalaContractuldeprestareaserviciilormedicalepentruanul2018publicatădeInstitutulOncologic,încaresemenționeazănumăruldecazuritratateprinîngrijiripaliativeșibaniicontractațidelaCNAMpentruprestareaacestora.Înanul2019din52deprestatorideserviciide îngrijiripaliativecontractațideCNAM(43publiciși9neguvernamentali)doarSpitalulClinicRepublican”TimofeiMoșneaga”șiInstitutulOncologicaupublicatcontracteleintegraleîncheiatecuCNAM,însădeaceastădatăniciîncontractulInstitutuluiOncologicnusemenționeazănumăruldecazuritratate,cidoarnumăruldezile-patșicostulperzi-pat.Dacăabsolutamajoritateaprestatorilorpublicide îngrijiripaliative s-au conformat legislațieide

asigurare a transparenței informației financiare din contractele cu CNAM, atunci niciun prestatordinsectorulneguvernamentalnurespectă legeașinuapublicatpepaginaweboficială informațiafinanciarădincontractulsemnatcuCNAM-nicipentruanul2018șinicipentru2019.Înacelașitimp,majoritatea prestatorilor neguvernamentali de servicii de îngrijiri paliative nu dispunde o pagină-webfuncțională,iardelafineleanului2018paginileweboficialealespitalelorraionalenumaisuntfuncționale,deși informațiadesprecontractelecareaufostpublicatepepaginilewebalespitalelorpublices-apăstratpesite-ul”BaniiTăiînSănătate”http://www.sanatate-bani.pas.md

CNAM apublicat înanul2018pepaginasaweboficială lista tuturor IMSPșiprivatecontractatepentru prestarea serviciilor medicale99, informația însănupermite identificareacheltuielilorpentruîngrijirile paliative. Datele publicate conțin denumirea și nivelul IMS, numărul și data semnăriicontractului, tipurile de asistențămedicală contractate și suma totală contractată, fără a specificaîngrijirilepaliativeșicheltuielilepentruacestea.Astfel,din informațiapublicatănuesteclarcareșicâteIMSsuntcontractatepentruprestareaserviciilordeîngrijiripaliative.ÎninformațiapublicatădeCNAMchiarși instituțiiledinsectorulneguvernamentalspecializateexclusiv înprestareaserviciilordeîngrijiripaliativesuntmenționatecafiindcontractatepentruîngrijirimedicaleladomiciliu(IMD).Aceastăsituațienus-aschimbatniciînanul2019100.

În anul 2018a fostrealizatăoanaliză juridicăanormelordeasigurarea transparenței informațieifinanciaredincontractelecuCNAM101,aprobateprin lege înanul2017. Înspeţă,analizas-areferit laextrasuldinnormaaprobatăprinlegeșianume:„…privind spectrul și tipul serviciilor medicale contractate, precum și cea referitoare la volumul și modul de virare a mijloacelor financiare pentru serviciile medicale contractate”102.Analizaademonstratcăpentruaasiguraungradobiectivdetransparențăşiexactitate,urmareaaplicăriicubună-credințăşicompletăanormelorjuridicedeasigurareatransparenței,estejustificatcaCNAMsăenumereexhaustivserviciilemedicalecontractatedincontulFAOAMpentrufiecaretipdeasistențămedicală,informațiafiindprezentatăindividualpentrufiecareIMScontractată.Conformaceleiașianalize,seconsiderăjudicioscaîninformațiapublicatădeCNAMsăseregăseascădateprivindvolumulmijloacelorfinanciarealocatedincontulFAOAMpentruserviciilemedicalecontractate–perserviciuseparat,aşacumesteprevăzutîncontracteleîncheiatedeCNAMcufiecareIMScontractată,înspeţă,aşacumsuntprevăzutedeanexelelacontract(anexelacarefacetrimiteredirectăpct.2.2.dincontract103).

98 Informațiegeneralizatădesite-ul”BaniiTăiînSănătate”http://www.sanatate-bani.pas.mdînbazapaginilorweboficialealeprestatorilordeserviciimedicale.99 http://www.cnam.md/httpdocs/editorDir/file/doc/2018/Lista%20institu%C5%A3iilor%20medico-sanitare%20contractate%20de%20CNAM%20%C3%AEn%20anul%202018.pdf(accesat15.05.2019)100 http://www.cnam.md/httpdocs/editorDir/file/doc/2019/1/Lista%20IMS%20Contractate%202019.pdf(accesat09.09.2019)101Legeanr.247din23.11.2017pentrucompletareaLegiinr.1585/1998cuprivirelaasigurareaobligatoriedeasistențămedicală.102 EfrimRoșcaAsociații:Analizajuridicăaprevederiiart.12alin.(3)lit.g)dinLegeanr.1585din27februarie1998cuprivirelaasigurareaobligatoriedeasistenţămedicală,înparteacevizează„…spectrulșitipulserviciilormedicalecontractate,precumșiceareferitoarelavolumulșimoduldevirareamijloacelorfinanciarepentruserviciilemedicalecontractate”http://www.pas.md/ro/PAS/Studies/Details/83103 http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=295888

37

AbsolutamajoritateaprestatorilordeîngrijiripaliativedinsectorulpubliccontractațideCNAMnupublicăpepaginilelorweboficialerapoartedesprecheltuielileefectuate,iarinformațiafăcutăpublicdecâțivaprestatoriesteincompletă,nesistematizatășinuoferăniciodatădesprecostulșivolumulserviciilorprestate.AstfelnuexistăcorelareîntredateledincontracteleîncheiatecuCNAMșivolumulserviciilorpresateșiachitatedeCNAM,ceeacenuasigurătransparențaactivitățiieconomico-financiareaprestatorilor.GuvernulaaprobatunPlandeacțiunicareobligăMSMPSsăaprobestructuraRaportuluianualdespreactivitateaeconomico-financiarăa IMS cuautofinanțare,nonprofit şi a IMSfinanțatede la bugetul de stat104.ConformPlanuluideacțiuni,MSMPSurmasărealizezeaceastăactivitate întrimestrulIV2018,însăaceastanuafostimplementatănicipânăînprezent.IMSPurmausăpublicerapoarteledeactivitateeconomico-financiarăînprimultrimestrualanului2019,iarinstituțiileprivate- sămotivezebaniiceurmeazăaficheltuițidinbugetulpublicdinprimultrimestru2020,conformnouluiformatderaportaprobatdeMSMPS.

Lipsa informațiilor de pe paginile web oficiale ale prestatorilor de servicii de îngrijiri paliativeprivindmodulcumsuntcheltuițibaniipublicirelevănerespectareadecătreaceștiaaprincipiilordetransparențăfinanciară.

Doarpepaginaweboficialăaunuiadinceioptprestatoriprivațide îngrijiripaliativecontractațideCNAM înanul 2018auexistat rapoartedeactivitate anuale care conțin și datedespre venituriși cheltuieli, inclusivdingranturi și fundraising (vezi secțiunea3.2.),daracesteasuntprezentate întotalpeorganizațieșinuoferăposibilitateaurmăririicheltuielilorpervolumșitipdeserviciiprestatebeneficiarilor105.Demenționat,căînanul2019depepaginawebaacestuiprestatorneguvernamentalaudispăruttoaterapoartelepublicateanterior.

104 HotărâreaGuvernuluinr.892din12.09.2018privindaprobareaPlanuluisectorialdeacţiunianticorupţieîndomeniulsănătăţiişiasigurăriiobligatoriideasistenţămedicalăpentruanii2018-2020.105 http://www.hospice.md/raport-anualaccesat20.01.2019.

38

IV. Resursele fizice și umane în îngrijirile paliative

4.1. Resursele fiziceSNÎPstabileștecerințelepentruinfrastructurafizicășidotareasecțiilorcupaturișiunitățilehospice

cu paturi, a serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu, serviciilor de îngrijiri paliative în secțiile dezișiacabinetelordeconsultațiipentru îngrijiripaliative înregimambulator106.Demenționatcănuexistă date publicate de instituțiile guvernamentale despre spitalele raionale și cele municipaleși republicare încareaufost instituitepaturide îngrijiripaliative (vezisecțiunea5.3.1.),nicidesprefaptuldacăinfrastructuraacestorunitățicupaturiafostsaunufostmodernizatăconformspecificuluiîngrijirilorpaliative.Unstudiurealizatîn2019relevăcăînspitaleleraionaleserviciiledeîngrijiripaliativesepresteazăîncondițiicarenuasigurăasistențăadecvatăpentrupacienții internațipentruaurmaîngrijiri paliative107.Conformacestuia,paturilepaliativeșisaloaneleîncareacesteasuntamplasatenusuntadaptatenecesitățilorpaciențilorpaliativișinusuntdotatecuechipamentespecificedeîngrijireaacestorbolnavi.

Doar un document public al MS din 2011108relevăcă,prinsuportulFonduluiGlobaldecombatereaHIV/SIDA/ITS,TuberculozeișiMalariei,încadrulRundeiVIII,afostdeschisăsecțiadeîngrijiripaliativepentru persoanele care trăiesc cu infecția HIV/SIDA în cadrul Spitalului Clinic de Boli Contagioase”TomaCiorba”,str.Costiujeni5/1,astăzisecțiadetratamentARVaSpitaluluiDermatologieșiMaladiiComunicabile,reconstruitășidotatăînconformitatecunecesitățileunuipacientdeîngrijiripaliative.Secțiaafostdotatăcumobilier,inclusivmedical,echipamentinformațional,echipamentelectrocasnicșiînspecial-cusalonpentrufiecarepacientșilocpentruîngrijitor/însoțitor,veceușilavoarînsalon,cabinetprevăzutpentruasistentulsocialșipentrupsihologetc.

Referitor la infrastructura fizică a presatorilor neguvernamentali de îngrijiri paliative specializateladomiciliu (vezisecțiunea5.3.3.),aceasta înmarepartea fostdezvoltatăcusuportulpartenerilorexterni,ceeaceinspirăîncrederecăarcorespundenecesitățilorbeneficiarilordeîngrijiripaliative.

Din anul 2010CNAMadministreazăun fonddedezvoltare șimodernizare a presatorilor publicideserviciimedicale, însă,conformdatelorCNAM,nuafostfinanțatniciunproiect investiționaldedezvoltareșimodernizareainfrastructuriifiziceaprestatorilordeserviciideîngrijiripaliative.ÎnRMnuafostîncădezvoltatunplaninvestiționalpentrudezvoltareainfrastructuriiprestatorilordeserviciideîngrijiripaliativeșinuexistăevidențeșidatedespresituațiaactualăainfrastructuriiprestatorilordeserviciideîngrijiripaliative-atâtdindomeniulpublic,câtșidincelneguvernamental.

Înanul2011MSabeneficiatdeserviciideconsultanțăpentruelaborareabusinessplanuluipentrudezvoltareaserviciilordereabilitareşiîngrijiridelungădurată109.Astfels-auestimat80m2pentruunpatdeîngrijiripaliativecevorfiamplasateînCentreledeÎngrijirepentruMaladiiCronice(CÎMC)dinBriceni,DonduşenişiOcniţa(celmult18paturi),cucosturidereparaţiede200Europentruunm2pentruclădirileexistentealespitalelorşicosturidedotarede7.680Europentruunpat.Astfel,sumainvestițiilor totaleajunge la23.680Europentruunpatde îngrijiripaliative.Prinurmare, investițiilecapitaleestimateîninfrastructurăşiechipamentpentru7paturideîngrijiripaliativedinCÎMCBriceniarconstitui165.760Euro,pentru6paturideîngrijiripaliativedinCÎMCDonduşenisuntnecesare142.080Euro,iarpentru5paturideîngrijiripaliativedinCÎMCOcniţa-118.400Euro.Conformacestuistudiu,pentrumodernizareainfrastructuriide231depaturideîngrijiripaliativelanivelnațional,îndecursula9anisuntnecesareinvestițiicapitaleînsumădecca5,5milioanedeEuro(tabelul9.).Necesaruldeinvestițiicapitalepentrualtetipurideserviciideîngrijiripaliativedecâtpentruunitățilecupaturideîngrijiripaliativeînspitalenuafostestimat.

106OrdinulMSnr.884din30.12.201cuprivirelaaprobareaStandarduluiNaționaldeÎngrijiriPaliative.107DaniiOlga.DaniiOlga,NicoletaSpînu.AccesulșicalitateaserviciilordeîngrijiripaliativeînRepublicaMoldova,Studiucalitaiv.ServiciulIndependentdeSociologieșiInformațiiOPINIA,2019.108 OrdinulMSnr.60din31.01.2011cuprivirelainstituireasecțieiîngrijiripalliativepentrupersoanelecaretrăiesccuinfecțiaHIV.109Raportfinal.ServiciideconsultanţăpentruelaborareaBusinessplanuluipentruDezvoltareaserviciilordereabilitareşiîngrijiridelungădurată.UNICONLimited,2013.

39

Tabelul 9. Costurile investițiilor capitale de nivel național pentru cele 231 de paturi de îngrijiri paliative planificate la nivel național (distribuite pe intervalul a 9 ani)

Anul 1 Anul 2 Anul 3 Anul 4 Anul 5 Anul 6 Anul 7 Anul 8 Anul 9 Total231paturi 118 915€ 356744€ 713489€ 713489€ 713489€ 713489€ 713489€ 713489€ 713489€ 5 470 082€

Sursă: Raport final. Servicii de consultanță pentru elaborarea Business planului pentru dezvoltarea serviciilor de reabilitare şi îngrijiri de lungă durată. UNICON Limited, 2013.

Nuexistănicioinformațiepublicăaautoritățilordinsănătatedacăsistemulinformaţionalautomatizatpentruasistenţamedicalăprimară(SIAAMP)șisistemulinformaţionalautomatizatpentruasistenţamedicalăspitalicească(SIAAMS),caredinanul2019autrecutdingestiuneaMSMPSlaCNAM110,prevădfluxulinformațional,formareabazeidedateetc.pentruserviciiledeîngrijiripaliativeșinicidacăacestesistemesuntfuncționalelanivelnațional.

4.2. Resursele umane

4.2.1. Acoperirea cu resurse umaneÎn RM îngrijirea paliativă nu este recunoscută ca specialitate. Majoritatea profesioniștilor cu

competențedeîngrijiripaliativespecializateactiveazăîncadrulprestatorilorneguvernamentalișitoțiaceștiaaufostinstruițipestehotare.Conformrapoartelorstatisticenr.30-sănprezentateînanul2018laANSPdecătreșaptedinceioptprestatorineguvernamentalideserviciideîngrijiripaliativespecializatecontractațideCNAM,peacesttronsonauactivat25demedicideprofilterapeutic(fărăcumulări–11)și53deasistențimedicali(fărăcumulări–30).Demenționat,căformularelederapoartestatisticenr.30-sănnuconținspecificăridespreactivitateaîntreguluipersonalalechipeimultidisciplinare(psiholog,asistentsocialetc.),ceeacedemonstreazăcăMSMPSaurmatoabordarepurmedicalăaîngrijirilorpaliative,cândaelaboratșiaaprobataceastădocumentațiestatistică.Totodată,dinformularulnr.30-sănnusepoaterelevacâteechipemultidisciplinareexistăîncadrulpresatorilordeserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliu.Actulnormativministerialreferitorlanormativeledepersonalpentruinstituțiilemedico-sanitarepublice111,carearecaracterderecomandare,nuspecificănormelepentrupersonalul non-medical din echipa multidisciplinară de îngrijiri paliative (psiholog, asistent socialetc.),deșiacestarecomandănormativuldepersonaldinechipamultidisciplinarăpentrucentreledesănătateprietenoasetinerilorcareincludefuncțiadepsiholog,asistentsocialetc.

Nuexistăraportăristatisticedesprenumăruldemedici,asistențimedicali și infirmieriantrenați înprestareaserviciilordeîngrijiripaliativespecializateînunitățilecupaturidinspitalelepublice.Oestimareaproximativăaacestorasepoatefaceînbazanumăruluidepaturidinacestespitale,dacăseiaîncalculnormativulde10-15paturilaofuncțiedemedic,5paturilaofuncțiedeasistentmedicalpeturășila1postdeinfirmier,aprobatprinordinulMSnr.877din27.12.2010.Deexemplu,launnumărde14paturideîngrijiripaliative,careafostutilizatlacalculareacosturiloruneizile-pat(vezisecțiunea3.3.),sestabileșteofuncțiedemedic,optfuncțiideasistentmedicalșioptfuncțiideinfirmier.Raportândacesteevidențela243depaturide îngrijiripaliativedin toatespitalelepubliceexistente înanul2018,putemestimaunnumărtotalde17funcțiidemedic,139funcțiideasistentmedicalși139funcțiideinfirmier.Avândînvederecăînmajoritateaspitalelorpublicecarepresteazăserviciideîngrijiripaliativespecializateînunitățicupaturinumărulmediudepaturiestede6,putemconchidecăînmajoritateaspitalelorraionaleexistădoar0.5funcțiedemedicdeîngrijiripaliative.Înaceastăsituațiesecereanalizatăposibilitateaspitalelorraionaledeaoferiserviciideîngrijiripaliativespecializateprinintermediulechipeimobileladomiciliu, cearputeaasiguraacoperireacu funcțiideplinedemedicide îngrijiripaliativeșiasistențimedicalicareactiveazăînspitalepejumătatedenormășinuasigurămotivareașimenținereacadrelorînsistem.Totodată,ordinulMSnr.877din27.12.2010nustabileștenormativeledepersonalnon-medical(psiholog,asistentsocial)pentruunitățiledepaturideîngrijiripaliative.

În RMnumărul demedici de familie și asistențimedicali aimedicilor de familie este în scăderecontinuă.Astfelnumăruldemedicidefamilies-amicșoratdela2001în2007pânăla1682-în2018,iar cel al asistențilormedicali aimedicului de familie - de la 5552 până la 4172.Demenționat căRecensământul Populației și Locuințelor din 2014 estimeazănumărul total depersoane recenzate

110HotărâreaGuvernuluinr.138din27.02.2019сuprivirelatransmitereaunorsistemeinformaționaleautomatizate.111OrdinulMSnr.100din10.03.2008cuprivirelaNormativeledepersonalmedical.

40

cafiindde2998235,inclusiv2789205cureşedinţăobişnuită(alocuitpreponderentpeteritoriulRMînultimele12luni).ANSPutilizeazălacalculareaindicatorilornumărulde3545124locuitoriaiRM.Deșinumărulpopulațieis-amicșorat,cașicelalmedicilordefamilie,actualadistribuțieaacestoraîn teritoriuestenefavorabilă, în special în localitățile rurale.Unstudiupublicat în2015112 relevăcălanivelnaționalexistăunnumărinsuficientdepersonalmedicalînAMPșiodistribuireneuniformăa lor,concentrareamedicilordefamiliefiindspecificăînmunicipii, iar insuficiențaacestorcadreseresimteînmediulrural,șiviceversa-înmunicipiulChișinăuseatestădeficitdeasistențiaimediculuide familie.Studiulamaiconstatat tendințadedescreșteresemnificativăaasigurăriicuasistențiaimedicilordefamilieînlocalitățilerurale,înspecialînRegiuneadeDezvoltare”Nord”,ceade”Sud”șiînUTAGăgăuzia.Asigurareacuasistențiaimedicilordefamilieînmunicipii(dincontulmun.Chișinău)este joasă și trendulpentruanii următori nuarenici o tendințădeameliorare a indicatorului.Deconsemnatpondereamedicilordefamiliedevârstăpensionarăcareestede40%,iarceaaasistențilormedicaliaimediculuidefamilie–de26%.Insuficiențacronicădepersonalmedical înserviciiledeasistențămedicalăprimarăarfiunadin

barierelecarepericliteazăaccesullaîngrijiripaliative,iarintegrareaîngrijiriipaliativeînAMPcomportăriscul de a împovăra personalul medical din AMP și așa suprasolicitat în prestarea serviciilor demedicinădefamiliecuoaltăresponsabilitateșiunsetadiționaldesarcini.PentruaevitaacestlucrușipentruaconsolidasistemuldeAMPestenecesarăofinanțareadecvatăcarearpermiteaangajaun număr suficient de personal113. Esteminimăprobabilitatea că pe termen scurt șimediu se vaîmbunătăți asigurarea cu carde a AMP, de aceea este necesar ca atribuțiile delegate în domeniulîngrijirilorpaliativesăcorespundăcapacitățilorexistentealerețeleidemedicinădefamilie.

4.2.2. Instruirea resurselor umane NuexistărapoartepublicealeMSMPS,alealtorinstituțiipublicederesortcuprivirelanumărulde

persoaneinstruitepentrudomeniulîngrijirilorpaliativesaudespreactivitățilerealizateînacestsens.Maimult-pepaginawebaMSMPS,începândcuanul2017,nusemaipublicăactelenormative.Unordin al MSMPS din 2015114prevedeaorganizareaînperioada20.11.2015-20.02.2016aunuicursdeinstruireamedicilorcugenericul”Competențeînîngrijirilepaliative”,desfășuratînincintaColegiuluiNaționaldeMedicinășiFarmacie”RaisaPocalo”.Înanexeleforumuluiseconțincurriculadeinstruire,lista formatorilor și lista participanților, dar aceste datenu sunt disponibile public. Actul normativcitatordonaconducătorilordeIMSsădelegepersoanelenominalizatepentruparticiparealacursuldenumit,darunraportpublicdesprerezultateleacesteiinstruirinuexistă.

Înacelașitimp,unarticolștiințificpublicatînanul2018115relevăcăprimelecursurideinstruireîndomeniulîngrijirilorpaliativeaufostsusținutedecătreFSM,începândcuanul2013.Astfelînperioada2013-2017aufost instruite2056depersoane,dintrecare1851medici (medicidefamilieșimedicioncologi)și205asistențimedicali.Aceste instruiriaucuprinspersonalulmedicaldin IMSdin toateUATșiînfuncțiedeproporțiastructuralăacelorinstruiți92%aufostmedicidefamilie,5%oncologi,3%interniștisaualtespecialități,1,5%managerideinstituțiiși0,5%medicideîngrijiripaliative.Acelașiarticolștiințificmenționeazăcăînanul2016prinintermediulproiectului”Fortificareacapacitățilordeinstruireînîngrijirilepaliative”,finanțatdeFSM,aufostpregătiteșicertificatecutitluldeformatoriînîngrijireapaliativă12persoane(dincadrulUSMF„NicolaeTestemițanu”),instruireafiindrealizatăpeparcursulunuiprogramde4 luni,oferitdeCentruldeStudiipentruMedicinăPaliativăalFundațieiHOSPICECasaSperanțeiBrașov,România.GrațieacestuiproiectaufostfortificatecapacitățileUSMF„NicolaeTestemițanu”îndezvoltareașiaplicareaprogramelordeinstruireuniversitară,postuniversitarășideformarecontinuă.Deasemenea,înperioada2007-2009afostpregătitungrupdeFormaredeFormatori în îngrijiri paliativedenivelnațional - 15persoane cu certificateeliberatede cătreMS.AcestcursafostorganizatdecătreAsociațiadeNursingdinRMcususținereaFSM,iarlapregătireaFormatorilorînîngrijireapaliativăauparticipatspecialiștidinIsrael,Anglia,Scoția,SUA,România116.

112 AsigurareaAsistențeiMedicalePrimarecupersonalmedical,CentrulNaționaldeManagementînSănătate,Chișinău,2015.113Integratingpalliativecareandsymptomreliefintoprimaryhealthcare:aWHOguideforplanners,implementersandmanagers.Geneva:WorldHealthOrganization;2018.Licence:CCBY-NC-SA3.0IGO114OrdinulMSnr.957din16.11.2016cuprivirelaorganizareacursuluideinstruire115ButaGalina;BraduAndrei;PogonețVadim;CarafiziNatalia;IgnatRodica;CurocichinGhenadie.ÎngrijirilepaliativeînRepublicaMoldova–realitateşiperspective.In:SănătatePublică,EconomieşiManagementînMedicină.2018,nr.1-2(75-76),pp.24-29.ISSN1729-8687.116AsociațiadeNursingdinRepublicaMoldova.

41

Lafineleanului2015MSaemisunactnormativ117,princareordonaUSMF„NicolaeTestemițanu”să asigure completarea programelor de studii în cadrul formării universitare și postuniversitare astudențilorșirezidențilorcusubiecte/tematicidindomeniulîngrijirilorpaliative.Ordinulmaiprevedeaelaborareacursurilordespecialitatepentrucompetențeînîngrijireapaliativă,cuincludereaacestoraînProgramulformăriiprofesionalecontinueamedicilorșifarmaciștilor.Acestactnormativafostunpunctdepornirepentruorganizarea încadrulUSMF„NicolaeTestemițanu”a instruirii înmedicinapaliativăpetreicompartimenteeducaționale:i)studiisuperioareintegrate;ii)studiipostuniversitarederezidențiatșiiii)educațiamedicalăcontinuă.

InstruireaasistențilormedicalisedesfășoarăîncadrulCentruluideexcelențăînmedicinășifarmacie„RasiaPacalo”și laCentruldeeducațiemedicalăcontinuăapersonaluluimedicalși farmaceuticcustudiimedii.Centruldeexcelențăînmedicinășifarmacie„RasiaPacalo”asigurăinstruireaviitorilorasistenți medicali în domeniul medicinii paliative la etapa învățământului medical post secundar.Din2018cursulde îngrijiripaliativeestepredatcamodulaparte lacatedradeNursing,undeestedesemnatăopersoanăresponsabilăcupregătirespecialălanivelinternaționalșinațional.Centruldeeducațiemedicalăcontinuăapersonaluluimedicalșifarmaceuticmediuasigurăinstruirea

asistențilormedicaliîndomeniulmediciniipaliativelaetapaeducațieiprofesionalecontinue.

4.2.3. Programele de instruire a medicilor

4.2.3.1. Studii superioare integrate

Încadrulstudiilorsuperioare integratesepredădisciplina„Medicina paliativă”118,careafost inclusăîn curriculaUSMF începând cu anul de studii 2016-2017, urmare a realizării proiectului „Fortificarea resurselor umane în domeniul Îngrijirii Paliative în Republica Moldova”,finanțatdeFSM.ImplementareașicoordonareaacesteidisciplinelaetapastudiilorsuperioareintegrateafostatribuităCentruluiUniversitardeSimulare în InstruireaMedicală (CUSIM).Scopulcursuluiestecelde familiarizareastudențilorcunoțiuniledebazădinasistențapaliativășiprincipalelecomponentealeorganizăriiacestuiserviciudemanagementcorectalpaciențilorînstăriterminale(tabelul10.).ConținutultematicalprogramuluideinstruirerespectărecomandărileConsiliuluiEuropei(COE144/153)șireflectăprincipiiledebazăstabilitedecătreEuropeanAssociationforPaliativeCareîndefinițiaîngrijirilorpaliative.

Tabelul 10. Tematica cursurilor incluse în disciplina ”Medicina paliativă”Principiile de bază în asistența paliativăManagementul durerii acute și cronice în paliațieManagementul simptomelor în medicina paliativăManagementul echipei multidisciplinare de asistența paliativăAspecte psiho-sociale, culturale, religioase și de spiritualitate în asistența paliativăEtica aplicată și comunicarea în asistența paliativă

Sursă: Curriculum disciplina medicina paliativă aprobată la ședința Comisiei de asigurare a calității și evaluării curriculare Facultatea Medicină, Proces verbal nr.8 din 15.03.2017, la ședința Consiliului Facultății Medicină Proces verbal nr.4 din 20.03.2017 și la ședința Centrului Universitar de Simulare în Instruirea Medicală. Proces verbal nr.9 din 25.10.2017.

BeneficiariiprocesuluideinstruiresuntstudențiianuluiV,specialitateaMedicină,cuunnumărtotalde60deore.Disciplinaestepropusădreptocombinațiedecursuriteoreticeșilecțiipracticeceincluddejucarederolurișirezolvaredecazuriprinmetodainstruiriimedicaledesimulare.OatențieaparteseacordălucruluipracticalstudențilorcafiindoabordarenouăeducaționalăîncadrulCUSIMprinmodalitateadesuccesiuneconsecutivăîncadrulatreistațiidelucrutematice:Stația1(Ambulator/Cabinetul medicului de familie); Stația 2 (Hospice), cu 2 substații - Hospice/Îngrijiri la domiciliu șiDeprinderipractice,ultimaesteStația3(Virtuală).Dincele60deoredeinstruire12suntoredecurs,14oredeseminare,14oredelucrăripractice/delaboratorși20deoredelucruindividual.Programuldeinstruireprevedecălafinelestudieriidisciplineistudentuldispunedeabilitățilaniveldecunoaștereșiînțelegereamediciniipaliative,poatepuneînaplicarecunoștințeleacumulateîncadrulcursului,

117OrdinulMSnr.176-P&2din24.12.2015cuprivirelainstruireaîndomeniulîngrijirilorpalliative.118CurriculumdisciplinamedicinapaliativăaprobatălaședințaComisieideasigurareacalitățiișievaluăriicurriculareFacultateaMedicinăProcesverbalnr.8din15.03.2017,laședințaConsiliuluiFacultățiiMedicinăProcesverbalnr.4din20.03.2017,laședințaCentruluiUniversitardeSimulareînInstruireaMedicalăProcesverbalnr.9din25.10.2017.

42

demonstrând capacitatea de abordare holistică în managementul pacienților ce necesită îngrijirepaliativă. De asemenea, programul de instruire asigură dezvoltarea unor anumite competențeprofesionalespecificeșitransversale.Competențelespecificeprofesionalesereferălaaspectelecețin de psihologia medicală și socială în activitatea profesională, de interpretarea particularitățilorfiziopatologiceînfazeleavansateșiceleterminalealebolilorincurabile,mobilizareabolnavuluiînpatși asigurarea îngrijirilor specifice, evaluarea necesităților reale în asistență profesională de îngrijiripaliative,recunoaștereasimptomelorcenecesităabordarepaliativășievaluareadurerii,depistareaprecoce și combaterea suferinței etc. Competențele transversale se referă la demonstrarea uneiatitudiniresponsabileînactivitateaeducațională,aplicareaprincipiilorșinormelordeeticăprofesională,asigurareauneiactivitățieficienteînechipamultidisciplinară,conștientizareanevoilordedezvoltarecontinuăprofesionalăetc.Lafinalizareacursurilorstudentultrebuiesăfiecapabilsădemonstrezecunoștințeșicapacitățiîndomeniulîngrijirilorpaliative(tabelul 11).

Tabelul 11. Finalități de studiu la disciplina medicina paliativăLa finalizarea disciplinei medicina paliativă studentul va fi capabil: săcauteșisăutilizezeactelenormativecereglementeazădomeniulîngrijirilorpaliative(legi,protocoale,ghiduri,standardeetc.)săseghidezedeprincipiileeticiiprofesionalesădemonstrezeatitudinedecompasiunefațădepacientșiapartenențisăselectezecazurileclinicecenecesităasistențăpaliativăspecializatăsăabordezeholisticsuferințapacientuluicuboalăincurabilăsăevaluezenecesitățilerealealebeneficiarilordeîngrijiripaliativesăstabileascăprognosticulunuipacientcuboalăincurabilăînfuncțiedediagnosticșidealțifactorisăcomuniceveștiproastepaciențilorșirudeloracestorautilizândalgoritmistandardizațisă-șidezvoltecompetențedeascultareactivăainterlocutorului(pacientului,rudeloracestuia)sădemonstrezeabilitățidecomunicareempaticăcupaciențiișiaparținătoriisă-șipăstrezecalmulpeparcursulcomunicăriicupacientulsăevaluezetipulșicaracteruldureriiutilizândinstrumentespecializate(scale)șisăfacăapellagândireaclinicăsăprescrietratamentanalgezicconformprincipiilorOMS,însituațiileordinaresădepistezesimptomeledeterminatedeboalaincurabilăsădetermineșisăstabileascădiagnosticuldestareterminalăsăgestionezeșisămonitorizezecazuriledestareterminalăsăpracticeîngrijiridebazășiîncondițiispecialedindomeniulîngrijirilorpaliative(schimbareapozițieiînpat,îngrijiriigieniceelementare,îngrijireastomelor,plăgilortroficeșiaescareloretc.)săcoordonezeactivitățileechipeimultidisciplinaredeasistențăpaliativăsădemonstrezecompetențedelucruînechipamultidisciplinarăsaformulezedeciziioptimaleînasistareapaciențilorcuurgențepaliativesăaplicediversemodalitățidesusținerepsihologicășimoralăadiferitortipuridepacienți

Sursă: Curriculum disciplina medicina paliativă aprobată la ședința Comisiei de asigurare a calității și evaluării curriculare Facultatea Medicină Proces verbal nr.8 din 15.03.2017, la ședința Consiliului Facultății Medicină Proces verbal nr.4 din 20.03.2017, la ședința Centrului Universitar de Simulare în Instruirea Medicală. Proces verbal nr.9 din 25.10.2017.

4.2.3.2. Studii postuniversitare de rezidențiat

Urmareaimplementăriipeparcursulanilor2016-2017aproiectului„FortificarearesurselorumaneîndomeniulÎngrijiriiPaliativeînRepublicaMoldova”,finanțatdeFSM,MedicinapaliativăafostinclusăînprogramuldeinstruireamedicilordefamilieprinstudiilepostuniversitarederezidențiatlaUSMFîncadrul modulului „Îngrijiri paliative pentru medicii rezidenți la specializarea Medicină de Familie”119.

Cursul cuprinde compartimente importante pentru consolidarea cunoștințelor acumulate înperioada studiilor universitare și familiarizarea cu conceptele noi și abordările contemporaneale acestui domeniu. În cadrul cursului sunt oferite principiile de bază ale îngrijirii paliative, suntanalizate prevederile actelor legislative și normative din RM, subiecte legate de aspectele etice șideontologice, psiho-sociale și spirituale, se aprofundează subiecte ca cele ce țin managementulechipei, particularitățile de comunicare în paliație,managementul simptomelor și al sindroamelorfrecventîntâlnitelapaciențiicubolisevere,principiiledesuportînîngrijireaterminală.OcomponentăinovaționalăacursuluiesteactivitateadevoluntariatafiecăruimedicrezidentînIMSPșiorganizațiineguvernamentale.Lucrulpracticalmedicilordefamiliesedesfășoarăpeparcursulatreizile,prinmodalitateadesuccesiuneconsecutivăprinrotațieîncadruladouăstațiidelucrutematice.

119ProgramaanaliticăcursîngrijirepaliativădedicatmedicilorrezidențispecializareaMedicinădeFamilie,21.01.2016,Chișinău2016,MinisterulSănătăţiialRepubliciiMoldova,IPUniversitateadeStatdeMedicinășiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”.

43

Cursul,cuduratadeinstruiredeosăptămână,prezintăocombinațiedelecțiiteoreticeinteractive,stagiipractice,seminareoferiteprinjocderolșirezolvaredecazuriprinmetodasimulării,orelefiindstructuratepedimensiunididactice,educaționaleșipractice.Cursulcuprinde15oredidactice,13oredeactivitateclinicăindividuală,8oredeevaluareCUSIMși0,5luniactivitatedevoluntariat.Obiectivelede formare încadrul cursului: cunoaștereași înțelegereamediciniipaliative,abilitățideaplicareacunoștințelorobținuteînmedicinapaliativășiintegrareacunoștințelorșiabilitățilorpentruabordareaholisticăînmanagementulșiîngrijireapaliativăetc.

4.2.3.3. Educația medicală continuă (medici de familie)

Cursul de perfecționare tematică „Îngrijirea paliativă în practica medicului de familie”120 a fost implementat grațieaceluiașiproiect -„Fortificarea resurselor umane în domeniul Îngrijirii Paliative în Republica Moldova”,finanțatdeFSMșiimplementatînperioada2016-2017.Astfel,încadruleducațieimedicalecontinuemediciidefamiliepotaccesacursuldeperfecționaretematică„Îngrijirilepaliativeînpracticamediculuidefamilie”cuoduratăde75oreacademice.

Scopul cursuluiesteceldeacontribui laacordareaunorserviciidecalitate îndomeniulasistenţeipaliativedecătremediciidefamilieprinconsolidareacunoştinţelorşideprinderilorpractice,precumşiprineducareaatitudiniidemnefațădebolnaviicumaladiiincurabileînevoluţieşiaparţinătoriiacestora.Mediciidefamiliesuntinstruițiînbazastandardelorşiprotocoalelorclinicedeîngrijirepaliativă.Metodeledeinstruiresuntorientatespreparticipareaactivăacursanţilorîndiferiteactivităţieducaţionale,precumstudiiledecaz,jocderol,simulare.Ocomponentăinovaţionalăacursuluiesteactivitateadevoluntariatînhospicecuparticipareafiecăruicursant.EvaluareacomprehensivăacursuluiserealizeazăprinsimulareîncadrulCUSIM.Obiectiveledeformareîncadrulcursului:cunoaștereașiînțelegereamediciniipaliative,abilitateadeaplicareacunoștințelorobținuteînmedicinapaliativăprecumșiintegrareacunoștințelorșiabilitățilorpentruabordareaholisticăînmanagementuldeîngrijirepaliativăetc.

Înperioadaanuluidestudiu2017-2018lacatedraMedicinădeFamilieaufostinstruiți21demedicide familie din 10 raioane121.

4.2.4. Instruire în învățământului medical postsecundarPentrueleviidelaspecialitateaMedicină,calificareaAsistentmedical,serealizeazăcursul„Îngrijiri

paliative”.Cursulareodurată totalăde60deore,dintre care15sunt orede teorie,30ore–depracticăși15 oresuntdestudiuindividual.Competențelespecificealecursuluisunt: i) studiereaactelornormativecarereglementeazăprestareaserviciilordeîngrijiripaliativeînRepublicaMoldova;ii) comunicarea eficientă cumembrii echipei de îngrijire paliativă; iii) evaluarea durerii pacienților;iv) îngrijirea pacienților cu simptome digestive identificate; v) îngrijirea pacienților cu simptomerespiratoriiidentificate;vi)îngrijireapaciențilorcuproblemelanivelultegumentelorșimucoaselor;vii)implementareaplanuluideîngrijireinterdisciplinar.

4.2.5. Educația medicală continuă a personalului medical cu studii medii de specialitate (asistenți medicali)Pentruasistențiimedicali,încadruleducațieimedicalecontinue,serealizeazăcursultematic”Îngrijiri

paliative”,careprevedeîntotal156deore,dintrecare88oredeteorie,56oredepracticăși12oredestudiuindividual.Principalelemesajealecursuluicuprindconceptuldeîngrijiripaliative,aspecteleetice, psihologice și comunicarea în îngrijirea paliativă, planul de nursing,mobilizarea pacientului,îngrijirea,evaluareașicontrolulsimptomelor,medicamenteleadministratepentrucontroluldureriietc.Nuexistăcarevarapoartepublicedesprenumăruldeasistențimedicaliinstruițipentruîngrijireapaliativă.

120Programadeeducaţiemedicalăcontinuăînmedicinadefamilie,CursulÎngrijireapaliativăînpracticamediculuidefamilie,03.10.2016,Chișinău2016,MinisterulSănătăţiialRepubliciiMoldova,IPUniversitateadeStatdeMedicinășiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”.121ButaGalina;BraduAndrei;PogonețVadim;CarafiziNatalia;IgnatRodica;CurocichinGhenadie.ÎngrijirilepaliativeînRepublicaMoldova–realitateşiperspective.In:SănătatePublică,EconomieşiManagementînMedicină.2018,nr.1-2(75-76),pp.24-29.ISSN1729-8687.

44

4.2.6. Instruire în asistența medicală generală (asistenți medicali cu studii superioare)Înanul2017pentruspecialitateaasistențamedicalăgenerală,FacultateadeMedicinădelaUSMF

„Nicolae Testemițanu”, a fost elaborată curricula disciplinei ”Îngrijirile paliative și managementul durerii”122.Educația înasistențamedicalăgeneralăadebutat laUSMF „NicolaeTestemițanu”dinanul2018șiare ca scoppregătirea specialiștilor îndomeniul de formareprofesională a asistențilormedicali șimoașelor. Absolvenții acestui program de studiu aumenirea profesională de a asigura: asistențamedicalăprimarăcuaccentpeprevenție; îngrijireamedicalășiasistența îndiagnosticare; îngrijireaintensivă în spitale; reabilitarea și îngrijireamedico-socială abolnavilor cronici și apersoanelor cudizabilități; educația pentru sănătate a populației; instruirea asistențilormedicali și participarea înactivitateaștiințifică;educațiapubliculuicuprivirelametodeledeîngrijiripremedicaleșideasistenţămedicalăapersoanelorbolnaveșiacelorcudizabilități123ș.a.

Cursurile ladisciplina”Îngrijirilepaliativeșimanagementuldurerii”prevădunnumărtotalde120ore,dintrecare20oredecurs,20deoredelucrăripractice/delaborator,20deoredeseminareși60deoredelucruindividual.Cașipentrustudențiidincadrulstudiilorsuperioare,programuldeinstruirepentru asistențiimedicali cu studii superioare asigură ca la finele studierii disciplinei audientul sădispunădeabilitățilaniveldecunoaștereșiînțelegereamediciniipaliative,săpoatăpuneînaplicarecunoștințeleacumulate în cadrul cursului și lanivelde integrare sădemonstreze căpoateabordaholisticsituațiapaciențilorcenecesităîngrijirepaliativă.

4.2.7. Instruirea personalului non-medical din echipa multidisciplinară Nuexistănicioinformațiepublică,datesauevidențecureferirelainstruireapersonaluluinon-medical

din echipa multidisciplinară (asistenți sociali, psihologi, voluntari etc.) pentru domeniul îngrijirilorpaliative.Cusiguranțăpersonalulrespectivcareactiveazăîncadrulpresatorilorneguvernamentalideîngrijiripaliativespecializateaubeneficiatdeformareșiinstruireîndomeniupestehotareși/sauîncadrulorganizației.Cutoateacestea,nicidespreacesteinstruirinuexistărelatatăvreoinformațiepublică.

Unstudiucalitativrealizatînanul2019124aconstatatcăasistențiisocialiconsiderăcăle-arfiutilecursuricaresăleofereinformațiidespremodificărilelegislativeșispecificulasistențeisocialecetrebuieoferităpersoanei/familieicarebeneficiazădeîngrijiripaliativeșidespreconlucrareaîntreIMScuceledeasistențăsocială.Deasemenea,înopiniaasistențilorsociali, instruirilecontinuealepersonaluluicareactivează în instituțiiledeasistențăsocialădinsubordineaAAPL înaspectecețindeasistențasocialăpentrubeneficiariideîngrijiripaliativeestenecesarășidincauzaschimbărilorfrecventedepersonal. Înopiniapsihologilor intervievați, existănecesitatea instruirii personalului careactiveazăîn serviciilepsihologicecu referire laasistențapsihologicăapersoanei/familiei carebeneficiazădeîngrijiripaliative.Eiafirmăcăîngrijireapaliativătrebuieinclusăatâtcamodulîncadrulformăriiinițiale,câtșilaformareacontinuăapsihologilor.Reprezentanții cultelor religioase, de asemenea considerănecesare instruirile pentrupersonalul

care oferă servicii de cult religios în aspecte ce țin de suportul religios/spiritual al persoanelor ceurmeazăîngrijiripaliative.Eiafirmăcă,deșispecificulactivitățiipreoțeștiesteceldeaslujișiaconsiliapersoanelecareseaflăînsuferință,instruirileprivindaspecteledeabordareapaciențilorpaliativișiafamiliiloracestoraarfibineveniteșichiarnecesareînspecialtinerilorpreoți,carenuauexperiențadeaoficiaserviciipentrupersoanemuribunde.Șicadreledidacticedinînvățământulmedicalconsideră,căinstituțiiledeînvățământcarepregătesc

psihologi, asistenți sociali nu asigură instruirea acestora în abordarea persoanelor/familiilor carenecesită serviciide îngrijiripaliative. Înopiniadânșilor trebuie revăzuteprogramelede instruire înacestespecialități, iaractelecurriculareurmeazăsăincludăabordărimaicentratepeaspectecesereferălaîngrijireapaliativă.Programelecurricularedeinstruireapsihologilorșiasistențilorsocialiîncadrulacestorinstituțiicuprindmaipuținesubiectecețindeabordareapersoanelor/familiilorcarenecesităsauprimescserviciideîngrijiripaliativedecâtceledinînvățământulcuprofilmedical125.

122Curriculumdisciplinaîngrijirilepalliativeșimanagementuldurerii,FacultateaMedicină,20.09.2017,aprobatlaședințaComisieidedeasigurareacalitățiișievaluăriicurricularefacultateamedicina,aprobatlaședințaConsiliuluifacultățiimedicinăI,aprobatlaședințaCentruluiuniversitardesimulareîninstruireamedicală.123Medicus,mai2018,edițiespecială,InstituţiaPublicăUniversitateadeStatdeMedicinăşiFarmacie„NicolaeTestemiţanu”dinRepublicaMoldova.124DaniiOlga,NicoletaSpînu.AccesulșicalitateaserviciilordeîngrijiripaliativeînRepublicaMoldova.Studiucalitativ.ServiciulIndependentdeSociologieșiInformațiiOPINIA,2019.125Ibidem.

45

V. Prestarea îngrijirilor paliative

5.1. Formalitățile de accedere ModalitateadeaccederelaserviciiledeîngrijiripaliativeprestateîncadrulAOAMestereglementată

prin Normele metodologice de aplicare a Programului unic al AOAMcareaufostaprobatedeMSMPSșiCNAM în anul 2016126.PrevederilegeneralealeNormelormetodologicestabilesccondiţiiledeacordareaasistenţeimedicalepersoanelorasigurateșineasigurate,volumulşicondiţiileacordăriiserviciilormedicalelaniveldeasistenţamedicalăprimară,precumşipentruasistenţamedicalăspecializatădeambulator şi spitalicească, de asemenea și în cazulmaladiilor socialmente-condiţionate cu impactmajorasuprasănătăţiipublice,acoperitedincontulmijloacelorFAOAM.Astfel,oricepersoanăcarearenevoiedeîngrijiripaliativeșicareareasiguraremedicalădelaCNAMpoatebeneficiadeîntregpachetul de servicii de îngrijiri paliative prevăzute de Programul unic (vezi secțiunea 2.5.3.). DinprevederilegeneralealeNormelormetodologicerezultăcă,dacăpersoananuesteasigurată,aceastapoatebeneficiagratuitdoardeserviciilemediculuidefamiliepentruîngrijireapaliativășideserviciilespitalicești/hospice,dacăboala facepartedincategoriiledemaladii socialmente-condiționateși cuimpact major asupra sănătății publice (SIDA, Tuberculoza, Cancer). Cu toate acestea, prevederilesecțiunii”Îngrijirimedicalecomunitareșiladomiciliu”dinNormelemetodologice,încaresuntincluseîngrijirilepaliative, stabilesccădreptulpentruobținereaserviciilor îlaudoarpersoaneleasigurate.ConformCNAM, în totalul populației cota persoanelor neasigurate semicșorează treptat - 11,8%erau în anul 2018127comparativcu13,1%înanul2017128.Prinurmare,existălocpentruinterpretareîn privința prestării serviciilor de îngrijiri paliative în condiții de spital/hospice pentru persoaneleneasiguratebolnavedeSIDA,tuberculozășicancer.

Normelemetodologicestipulează,căpentruabeneficiade îngrijiripaliative,pacientul trebuiesădispunădebiletdetrimiteredelamediculdefamilie,inclusivșiîncazurilecândîngrijirilepaliativeladomiciliusuntrecomandatedecătremediciispecialiștideprofil129.Larândulsău,SNÎPprevede,căadmitereabeneficiarilorlaserviciideîngrijiripaliativearelocînbazabiletuluidetrimiteredelamediculdefamiliesaudelaspecialistuldeprofil.Regulamentulcuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripaliative130prevedelafel,căselectareabeneficiarilordeserviciideîngrijiripaliativeseefectueazădecătremedicul de familie șimedicul specialist deprofil, care completeazăbilet de trimiterepentruinițiereaacordăriiserviciilordeîngrijiripaliative.

Astfel,existăneconcordanțeîntreprevederileSNÎP,Regulamentulcuprivirelaorganizareaserviciilorde îngrijiri paliative din 2015 și Normele metodologice de aplicare a Programului unic referitorlamodalitateadeaccedere laservicii,chiardacăProgramulunic traseazăcăserviciileseacordă înconformitate cu prevederile actelor normative aprobate de MSMPS, printre care se înscriu Standardul șiRegulamentulmenționateanterior131.

Lafineleanului2018s-auefectuatmodificăriînProgramulunicalAOAM,princares-astabilitcăîncazde internareprogramată înspital/hospicepacientul trebuiesădispunăobligatordebiletdetrimitere,eliberatdemediculdefamiliepeacăruilistăesteînregistratșidoarpentruinternăriledeurgențăsefaceexcepție132.

5.2. Îngrijirile paliative de bazăÎn perioada de referință au fost aprobate mai multe reglementări pentru prestarea îngrijirilor

paliative la nivel deAMP, dar acestea rămâna fi discutabile.Normelemetodologicede aplicare aProgramuluiunic alAOAMstabilesc, cămediculde familie coordonează,organizează și prestează,

126OrdinulMSșiCNAMnr.596/404din21.07.2016privindaprobareaNormelormetodologicedeaplicareaProgramuluiunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicală.127Raportulanualprivindexecutareafondurilorasigurăriiobligatoriideasistențămedicalăpentruanul2018,CNAM.128Raportulprivindexecutareafondurilorasigurăriiobligatoriideasistențămedicalăpentruanul2017,CNAM.129Pct.134dinNormelemetodologicedeaplicareaProgramuluiunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedical,aprobateprinOrdinulcomunalMSşiCNAMnr.596/404Adin21iulie2016.130OrdinulMSnr.1022din30.12.2015cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripalliative.131Pct.32dinHotărâreaGuvernuluinr.1387din10-12-2007cuprivirelaaprobareaProgramuluiunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicală.132Hotărârea Guvernului nr.1020 din 24-10-2018 cu privire la aprobareamodificărilor ce se operează în unele hotărîri aleGuvernului.

46

dupăcaz,serviciideîngrijiripaliativeladomiciliu,înfuncțiedenecesitățilebeneficiarului,însămediculdefamilieareobligațiadeaasiguraprestareaacestorserviciidoarlacontractareaacestuiadecătreCNAM133.AstfelNormelemetodologicenuprevădobligațiiclartrasatepentrumediculdefamiliecureferire la prestarea îngrijirilor paliative, mai mult - în perioada 2007-2019134 instituțiiledeAMPnuaufostcontractatedeCNAMpentruprestareaserviciilorde îngrijiripaliative,cuexcepțiaCentruluideSănătate–CimișliacareafostcontractatdeCNAMînanul2016pentrurealizareaa32devizite–echipămobilăladomiciliu135.Larândulsău,NormeledereglementareaAMPdinanul2010136 stabilesc printrefuncțiilemediciniidefamilieobligațiadeasigurareaîngrijirilorpaliativeînstadiileterminaledeboală.AcesteastipuleazăcăserviciilemedicaleprimaredebazăpentrudomeniuldecompetențăalAMP,conformprofesiogrameimediculuidefamilieșicarepotfioferitedetoțimediciidefamilie,în cadrul consultației medicale, includ și îngrijirile paliative din faza terminală, în cadrul echipeimultidisciplinare,conformactelornormativeînvigoare.Deasemenea,aceleașinormedereglementareaAMPstabilesccămediculdefamilieexercităfuncțiadeorganizareșiefectueazămăsurideîngrijiripaliative.Organizareaîngrijirilorpaliative,princaresăseasigureocalitatedecentăaviețiipacienților,estedefinităcafiindocerințădecalificareșipregătireîndomeniul„Diagnosticulşitratamentulbolilorrăspândite”.PrintreindicatoriidebazăaiactivitățiimediculuidefamilieseregăseștePlanulindividualalîngrijirilorpaliativeladomiciliu,iarprintrecompetențelepractice–alcătuireaacestuia.NormeledereglementareaAMP,deasemenea,aprobăplanificareașiorganizareaîngrijirilorpaliativecacerințăpentrucalificareaasistentuluimedicaldefamilie.

O serie de reglementări pentru serviciile de îngrijiri paliative pentru medicii de familie au fostaprobate în anul 2015137 (tabelul 12),iaracesteaprevădorganizarea,peparcursulanului2016,prestăriiserviciilordeîngrijiripaliativedecătremediculdefamilieșiechipasa,inclusivinstituireaîncadrulIMSprimaredenivelraionalaechipelormobilespecializateînîngrijiripaliativeladomiciliucuincludereaînstateledepersonalafuncțiilorsuplimentareîndependențădenecesitățileidentificateșivolumuldemuncăestimat.ActulnormativalMSordonăconducătorilorinstituțiilordeasistențămedicalăprimarășiautoritățilordesănătatedinmunicipiulChișinău,municipiulBălțișiUTAGăgăuziasăasigure,prinintermediulmedicilor de familie și asistențilormedicali comunitari/asistențilormedicali de familie,identificarea persoanelor din localitățile deservite care necesită îngrijiri paliative și informareaacestoradespreincluderealorînprogramuldeîngrijirepaliativăladomiciliusaudesprereferirealainstituțiilespecializateînîngrijiripaliativeexistenteînteritoriulrespectiv.Deasemenea,MSordonăcaaceștiasăcolaborezecuAAPL,custructurileasistențeisocialeînvedereaimplicăriilucrătorilorsocialiîn activitatea echipelor interdisciplinare de acordare a îngrijirilor paliative la domiciliu, inclusiv pentru identificareasurselorfinanciaresuplimentarepentruacordareaîngrijirilorpaliativeladomiciliu,însănuoferăniciunsuportdereglementareînacestscop.

133Pct.59dinNormelemetodologicedeaplicareaProgramuluiunicalasigurăriiobligatoriideasistenţămedicalăaprobateprinOrdinulcomunalMSşiCNAMnr.596/404Adin21iulie2016.134DateleprezentatedeCompaniaNaționalădeAsigurăriînMedicină.135Ibidem.136OrdinulMinisteruluiSănătăţiinr.695din13.10.2010CuprivirelaAsistențaMedicalăPrimarădinRepublicaMoldova.137OrdinulMSnr.1022din30.12.2015cuprivirelaorganizareaserviciilordeîngrijiripalliative.

47

Tabelul 12. Intervențiile de îngrijire paliativă la nivel de AMP în conformitate cu Ordinul MS nr.1022 din 30.12.2015 cu privire la organizarea serviciilor de îngrijiri paliativeServiciile de îngrijiri paliative la domiciliu sunt prestate de către:Echipamediculuidefamilie Echipelespecializateînîngrijiripaliativeladomiciliu,constituite

decătre instituțiiledeAMPși/sau instituțiilemedico-sanitarespecializateînprestareaîngrijirilorpaliative

Mediculdefamilieșiechipasa: Componențaechipei:Efectueazăevaluareapacientuluiimediatdupădiagnosticareși intervine în aspecte precum: explicarea diagnosticuluiși a evoluției bolii, comunicarea cu familia și cei apropiați,clarificarea unor aspecte legate de obținerea drepturilorpentru persoanele cu diagnostic oncologic, sprijin în luarea deciziilorprivindterapiarecomandatășitratareasimptomelorcauzatedeboalășitratament;

Mediccucompetențedeîngrijiripaliative;Asistentmedical;Asistentsocial;Psiholog;Kinetoterapeut;Reabilitolog;Etc.Echipele mobile specializate în îngrijiri paliative la domiciliuimplicăînprestareaacestorserviciișivoluntari,preotul,familiaetc.

Organizează și asigură prestarea îngrijirilor paliative ladomiciliul beneficiarului, în conformitate cu prevederileRegulamentului cu privire la organizarea serviciilor deîngrijiripaliative,cuStandardulNaționaldeÎngrijiriPaliative,de comun cu echipa sa (asistentul medical comunitar/asistentul medicului de familie), implicând asistentul socialdincomunitate,psihologul,voluntari,preotul, familiaetc. înconformitatecuactelenormativeînvigoare.

Sursă: Ordinul MS nr.1022 din 30.12.2015 cu privire la organizarea serviciilor de îngrijiri paliative.

CutoatecăactulnormativalMSdin2015obligăsubdiviziunilefuncționalealeMSșiinstituțiilevizatedinsubordinesăprezintepropunerideperfecționareaindicatorilordeevidențăstatisticămedicalăîndomeniulserviciilordeîngrijiripaliativeșiintegrareaacestoraînSIAAMP,raportulstatisticNr.30-săn care este utilizat în AMPnuprevede raportări de date pentru îngrijirile paliative, deși acestaincludedatestatisticepentruîngrijirilemedicaleladomiciliucanumărdeviziteșibeneficiari.Sepoatepresupunecăîndatelestatisticeprivindnumăruldeviziteșidebeneficiari,incluseînRaportulstatisticNr.30-săn la nivel de AMP, sunt încadrate și vizitele efectuate pentru îngrijiri paliative la domiciliu(figura7.).Medianumăruluidevizitepentruîngrijirimedicaleladomiciliuafostde20perbeneficiarînperioadaanilor2008-2018.CompletareaRaportuluistatisticNr.30-săn138dupăpoziția1211(1)și(2)curubricica”Număruldebolnaviceaubeneficiatdeîngrijiripaliativeladomiciliu”și“Număruldeviziteefectuatelabolnaviiceaubeneficiatdeîngrijiripaliativeladomiciliu”arasiguraevidențaserviciilordeîngrijiripaliativeprestatedecătremediciidefamilie.Deasemenea,secereaevaluaposibilitateadeinstituireauneiformestatisticespecialepentruîngrijirilepaliative,caresăfieutilizatălatoateniveleledeprestareaacestora.

Figura 7. Numărul de vizite și de beneficiari de îngrijiri medicale la domiciliu (ÎMD) la nivel de AMP, în perioada 2008-2018

Sursă: Agenția Națională pentru Sănătate Publică.

În anul 2018Parlamentul a aprobat reglementări pentruAMP, prin care în acordarea asistențeimedicaleprimare,cabinetuldemedicinădefamiliepresteazăserviciimedicaledebază,serviciimedicale

138 OrdinulMSMPSnr.1269din06.11.2018cuprivirelaaprobarearapoartelorstatisticemedicalederamură.

1899 1996 1903 2008 2516 2391 1442 1893 2756 1986 1515

28742

4449738198 35076

6464273524

37758 39684 4058531255 27000

a.2008 a.2009 a.2010 a.2011 a.2012 a.2013 a.2014 a.2015 a.2016 a.2017 a.2018

Număr de bolnavi ce au beneficiat de ÎMD Număr de vizite efectuale la bolnavii ce au beneficiat de ÎMD

48

extinseșiserviciimedicaleadiționale,iarlistașidescriereaserviciilorrespectiveseaprobădeGuvern139.UlteriorGuvernulaaprobatregulipentruorganizareaAMP,încareîngrijirilepaliativeaufostincluseînlistaserviciilormedicaleextinse140.ConcomitentGuvernulaoperatmodificăriînProgramulunicalAOAM,undeastabilitcăserviciiledeAMPstipulateînProgramulunicfacpartedinserviciilemedicaledebază,extinsesauadiționale, stabilite înReguliledeorganizareaAMP,aprobateprinHotărâreaGuvernuluinr.988/2018,șiseacordădecătreprestatoriideAMPconformNormelormetodologice141.Înacelașitimp,reglementărileaprobateîn2010pentruAMP,carestabilescîngrijirilepaliativeprintreserviciilemedicaleprimaredebazăprestatedemediculdefamilie,nuaufostmodificate(celpuținnuafostidentificatniciundocumentpublicatoficialcaresăatestemodificareaacestora),astfelcăacesteacontravinRegulilordeorganizareaAMP142, care includ îngrijirile paliative în lista serviciilor medicale extinsefurnizatelanivelulAMP.Totodată,ProgramulunicnuprevedeexprescaresuntserviciiledeîngrijirepaliativăcepotfiprestateîncadrulserviciilormedicaleextinsefurnizatedecătremediculdefamilieșiselimiteazălaonormăcarestabileștecălistaserviciilordeîngrijiricomunitareșiladomiciliuprestatedinFAOAMestestabilitădeactelenormativeaprobatedeMSMPS.Întabelele13și14suntprezentateintervențiileînîngrijireapaliativărealizatedecătrepersonalulmedicaldinasistențaprimarădinRomaniașiunpachetesențialdeserviciideîngrijiripaliativerecomandatdeOMSlaniveldeAMP.

Tabelul 13. Intervențiile aplicate de către personalul medical din asistența primară din Romania, având instruire de bază în domeniul îngrijirilor paliative, certificată prin absolvirea unor programe de instruire acreditate de organisme profesionale competente și care au ocazional în îngrijire pacienți cu boli cronice progresive și cu nevoi de îngrijire paliativăa)evaluareaholistică:înțelegereaboliidecătrepacientșifamilie,povarasimptomelor,statusuldeperformanță,co-morbidități,comunicareașiluareadeciziilor,sprijinulfamilieișirețeauadeîngrijire,temerilegatedesfârșitulvieții,nevoideeducarereferitoarelaboală;b)intervențiidecomunicare:comunicareaempatică,comunicareadiagnosticuluișiaprognosticului,evitareacomunicăriidiagnosticului/prognosticuluireal;c)managementulsimptomelor:durerea,dispneea,anorexia,cașexia,depresia,anxietatea,greața/vărsăturile,delirul,fatigabilitatea,insomnia;d)educațiafamilieișiapacientuluiînlegăturăcudrepturilesociale,mobilizareapacientului,îngrijireategumentelorșiacavitățiibucale,administrareamedicației,managementulnon-farmaceuticalsimptomelorînîngrijireaterminală;e)manevreprecum:montareasubcutanatăafluturașului,paracenteza,montareacateteruluiurinar;f)monitorizareapacientului;g)coordonareaîngrijiriicuserviciilespecializatedeîngrijiripaliativeși/saualteserviciispecializate;h)îngrijireaterminală;i)manevredenursing.

Sursă: Ordinul nr.253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare, funcționare și autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative, Ministerul Sănătății din Romania.

Tabelul 14. Pachetul esențial de servicii de îngrijiri paliative recomandat de OMS pentru prestare la nivel de AMP

Intervenții NecesitățiSprijin social

Medicamente (a) Echipament Resurse umane (b)

Prevențiașiameliorarea durerii sau altor suferințefizice(d)acute sau cronice

Amitriptyline,oral Saltele de reducere a presiunii

Medici(cupregătiredebazăînîngrijireapaliativă

Bisacodyl(senna),oral Drenajnaso-gastricșituburide alimentare

Asistențimedicali(cupregătiredebazăînîngrijireapaliativă)

Dexamethasone,oralșiinjectabil Catetere urinare Lucrătoridesănătatecomunitari,dacăsuntdisponibili)

Diazepam,oralșiinjectabil Safeuri pentru opioide

139Legeanr.191din27.07.2018pentrumodificareaunoractelegislative.140HotărâreaGuvernuluinr.988din10.10.2018pentruaprobareaRegulilordeorganizareaasistențeimedicaleprimare.141 HotărâreaGuvernului nr.1020 din 24.10.2018 cu privire la aprobareamodificărilor ce se operează în unele hotărâri aleGuvernului.142HotărâreaGuvernuluinr.988din10.10.2018pentruaprobareaRegulilordeorganizareaasistențeimedicaleprimare.

49

Diphenhydramine(chlorpheniramine,cyclizine,saudimenhydrinate),oralșiinjectabil

Lanterne cu baterii reîncărcabile(dacănuexistăacceslaelectricitate)

Fluconazole,oral Scutece pentru adulțisaubumbacșiplastic

Fluoxetine(sertralinesaucitalopram),oralFurosemide,oralșiinjectabilHaloperidol,oralșiinjectabilHyoscinebutylbromide,oralșiinjectabilIbuprofen(naproxen,diclofenacsaumeloxicam),oralLactulose(sorbitolsaupolyethyleneglycol),oralLoperamide, oralMetuclopramide,oralșiinjectabilMetronidazole,oral,pentruafifărâmițatpentruuztopicMorphine,oralcueliberareimediatășiinjectabilNaloxone,injectabilOmeprazole,oralOndansetron,oralșiinjectabil(f)

OxigenParacetamol, oralVaselină

Prevențiașiameliorarea suferințeipsihologice(e)acute sau cronice

Amitriptyline,oral Scutece pentru maturi sau bumbacșiplastic

Medici(cupregătiredebazăînîngrijireapaliativă)

Dexamethasone,oralșiinjectabil Asistențimedicali(cupregătiredebazăînîngrijireapaliativă)

Diazepam,oralșiinjectabil Lucrătorisociali,psihologi, consilieri în durere(doliu)sau/șiconsilierilaiciantrenațișisupervizați

Diphenhydramine(chlorpheniramine,cyclizinesaudimenhydrinate),oralșiinjectabil

Lucrătoridesănătatecomunitari,dacăsuntdisponibili

Fluoxetine(sertralinesaucitalopram),oralHaloperidol,oralșiinjectabilLactulose(sorbitolsaupolyethyleneglycol),oral

Prevențiașiameliorarea suferințeisociale,acute sau cronice

Ajutor bănescșisprijin în natură(c)

LucrătorisocialiLucrătoridesănătatecomunitari,dacăsuntdisponibili

Prevențiașiameliorarea suferințeispirituale

Consilieri spirituali locali

a - Bazat pe lista model a OMS de Medicamente Esențiale 2015(43). Medicamentele alternative care sunt acceptabile sunt indicate în paranteze: ().

b - Medicii pot fi generaliști, medici de familie, pediatri, ofițeri clinici sau medici asistenți și alții.c - Doar pentru pacienții care trăiesc în condiții de sărăcie extremă și doar unui singur îngrijitor per pacient. Include transferuri

bănești pentru acoperirea traiului, taxa de școlarizare a copiilor, transportul către instituțiile medicale sau costurile funerare; pachete de produse alimentare și alte ajutoare în natură (pături, saltele de dormit, încălțăminte, săpun, perii dentare, pastă de dinți).

d - Alte suferințe fizice includ dificultăți de respirație, slăbiciune, amețeală, vomă, diaree, constipație, prurit, sângerări, răni și febra.e - Suferințele psihologice includ anxietatea, stările depresive, confuzia și delirul, demența și doliul complicat.f - Doar în spitalele care furnizează chimioterapie pentru cancer sau radioterapie.

Sursa: Integrating palliative care and symptom relief into primary health care: a WHO guide for planners, implementers and managers. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

50

5.3. Îngrijirile paliative specializate

5.3.1. Unități cu paturi de îngrijiri paliative din cadrul IMS spitaliceşti publice și hospice din cadrul prestatorilor neguvernamentaliCeamaiamplăactivitatedeordonareaserviciilordeîngrijiripaliativeînunitățicupaturiaînceput

cu1ianuarie2014,cândprintr-unordinalMS143înIMSPspitaliceștidinraioaneaufostinstituitepaturispecializateînasistențapaliativă.OrdinulMSprevedeadesfășurareapaturilordeîngrijiripaliative,înlimitapaturilorexistente,reieșinddinnumărulpopulațieideservite–7paturi la100000populație.CutoatecăOrdinulmenționatmaisussereferealainstituireapaturilordeîngrijiripaliativeînIMSPspitaliceștidenivelraional,începândcuanul2014șiînspitalelerepublicaneaufostcreate30depaturideîngrijiripaliative,daracesteas-auredusla15cătreanul2018.DemenționatcăSNÎPstabileștecalaplanificaresăseiaînconsiderațienormativulde8paturila100000delocuitori(aicisevaluaîncalculcănormativulesterecomandatlanivelnațional,undeexistășiIMSPspitaliceștidenivelrepublican),cuunnumărminimde5paturipesecțieșiunnumărmediude30deziledeîngrijirepeanpentruunpacient.Anteriorcreăriipaturilorde îngrijiripaliative înspitaleleraionaleprimelepaturide îngrijiripaliativedinIMSPspitaliceștimunicipaleaufostdeschiseînnumărde30,începândcuanul2011,înSpitalulmunicipalnr.4dinChișinău,cifrăcares-amajoratpânăla32(+7paturiînSpitalulClinicmunicipalBălți)cătreanul2018.CutoatecăCNAMainițiatcontractareapaturilordeîngrijiripaliativedelaprestatoriineguvernamentaliîncepândcuanul2010,laANSPevidențastatisticămedicalăanumăruluidepaturide îngrijiripaliative (hospice)dincadrulprestatorilorneguvernamentali sepractică dinanul2015,cânds-afixatcănumărulacestoraerade22depaturi,cifrăcares-amajoratpânăla47înanul2018.Prinurmare,numărultotaldepaturideîngrijiripaliatives-amajoratdela30în2011pânăla290în2018,cuexcepțiaanului2015cândacesteaauconstituit341.Cătreanul2018celmaimarenumărdepaturideîngrijiripaliativesuntamplasateînspitaleleraionale–65%.(figura8.)

Figura 8. Numărul de paturi de îngrijiri paliative în IMSP spitalicești prezentat în total și pe tipuri de

instituții, evoluții în perioada 2011-2018


În anul 2018 nivelul de asigurare cu paturi de îngrijiri paliative la 10000 locuitori a fost de 0,4 în municipiișide0,7înraioane.RegiuneadedezvoltareUTAGăgăuziaarecelmaiînaltniveldeasigurarecupaturide îngrijiripaliative la10000de locuitori–1,0, iar lapolulopussesitueazăRegiuneadedezvoltare”Sud”cu0,6paturila10000delocuitori.Pertotalînrepublicăniveluldeasigurarecupaturideîngrijiripaliativerămâneconstantînultimiitreianișiconstituie0,8la10000locuitori,astfelcăs-aatinsnivelulrecomandatdeSNÎPde0,8paturi,cuexcepțiaanului2015,cândacestindicatorafostmaiînaltșiaconstituit1,0patla10000locuitori(figura9.).Deconsideratșifaptulcă,înconformitatecudateleultimuluiRecensământ,numărulrealalpopulațieiestemaimicdecâtcelutilizatdeANSPșidecilarecalculareaindicatoruluiînbazanoilordatedesprepopulațievaloareaacestuiavacrește.

143OrdinulMSnr.1570nr.27.12.2013Cuprivirelaorganizareaasistențeimedicalepaliative.

30 30 30

254

341

286 275 290

184

283

217189 189

40 36 37 39 3930 15 1522 32 32 47

a.2011 a.2012 a.2013 a.2014 a.2015 a.2016 a.2017 a.2018

Număr de paturi total: inclusiv raioanale inclusiv municipaleinclusiv republicane inclusiv alte (neguvernamentale)

51

Figura 9. Nivelul de asigurare cu paturi de îngrijiri paliative la 10000 locuitori relatat pe regiuni de dezvoltare, municipii, raioane și în total pe RM, în perioada anilor 2011-2018

Sursă: Calculele realizate în cadrul acestui studiu s-au bazat pe datele Agenției Naționale pentru Sănătate Publică.

Crearea paturilor de îngrijiri paliative, în special în spitalele raionale, a asigurat condițiideaccesmaibunlaserviciideîngrijiripaliativespecializatelaspitalîncomparațiecuperioadadepânăla2014.Numărultotalde zile-pat realizate pentru beneficiari deîngrijiri paliative practic s-a dublat în anul 2014 comparativ cu anul precedent, iar cătreanul2018numărulacestoraacrescutaproape de cinci ori (figura 10).

0.40.4

0.40.4

0.40.4

0.40.4

0.80.8

1.1

0.80.8

0.80.7

0.8

0.70.7

0.7

0.6

1.3

0.8

0.60.6

0.3

1.6

1.8

1.01.0

0.30.3

0.3

0.40.4

0.40.4

0.4

0.7

1.1

0.8

0.70.7

0.10.1

0.1

0.7

1.0

0.80.8

0.8

a.2011a.2012

a.2013a.2014

a.2015a.2016

a.2017a.2018

Norm

ativul de patu

ri la10000 lo

cuitori con

form SN

ÎP

RD

D m

un

. Chişin

ăuR

DD

"Nord

"R

DD

"Centru

"R

DD

"Sud"

RD

D "U

TA G

agauzia"

Total pe m

un

icipiiTotal p

e raioane

Total pe R

epublică

52

Figura 10. Numărul total de zile-pat achitate de către CNAM prestatorilor de îngrijiri paliative în cadrul unităților cu paturi/hospice

Sursă: Compania Națională de Asigurări în Medicină.

CNAMnudeținedatedesprenumăruldebeneficiariunicide îngrijiripaliativeprestate înunitățicupaturi/hospiceșinicidesprepaciențiiexternați+decedați,astfelcănupoatefianalizataccesullaserviciide îngrijiripaliativespecializateprestatedinbanipublici,pentrucăraportareasefacedoarpe număr de zile-pat realizate conform contractului încheiat de prestatorul de servicii de îngrijiripaliativecuCNAM.Larândulsău,statisticamedicalăprivindnumăruldezile-patrealizateînunitățicupaturi/hospicedeținutădeANSPsediferădeceaprezentatăCNAM.ANSPdeținedoardatestatisticepentru numărul de pacienți externați+decedați. ConformANSP, în anul 2018 numărul de paciențiexternați+decedați din unitățile cu paturi/hospice a fost de 5164 (figura 11.): 88% din aceștia aubeneficiatdeserviciiacordatedeprestatoridinsectorulpublicși12%-dinsectorulneguvernamental.ÎnprofilteritorialceamaimareponderedebeneficiaridintotalulfixatpețarăafostdinRDD”Nord”(35%).Pondereanumăruluidezile-patdespitalizare în IMSPșineguvernamentaleconstituie76și,respectiv,24%.Duratamediedespitalizareconstituie25dezilelaprestatoriineguvernamentaliși11zilelaceidinsectorulpublic.DuratamediedespitalizareînIMSPdinRegiunilededezvoltareestede10zilecomparativcu21dezile-îninstituțiilerepublicane.ConformSNÎP,numărulmediudeziledeîngrijirepean„perpacient”nupoatedepăși30dezile.

Figura 11. Numărul de zile-pat și cel de bolnavi care au beneficiat de îngrijiri paliative în unități cu paturi/hospice, prezentat în profil teritorial, anul 2018


Otentativădeestimareaponderiipacienților careaubeneficiatde îngrijiripaliativespecializateînunitățicupaturi/hospicedenotăcălanivelnaționalarfiavutacceslaasemeneaservicii21%sau25%din numărul total de pacienți care necesită îngrijiri paliative - indice calculat dupăHiegginsinșiStjernsward(vezi tabelul18.), respectiv (figura 12). Înprofil teritorialacest indicatorestemaimicînRDD”Sud”încomparațiecuRDD”UTAGăgăuzia”șiRDD”Nord”,undeindicatoriidepășescmediaestimatăpețară.Dateleobținuteînaceastătentativădeestimarenusuntînconformitatecurealitatea,deoarecenumăruldepaciențiexternați+decedațicareafostutilizatpentruacestecalculenureprezintăunnumărdepaciențiunici,ciocifrăcareîiincludepetoțiceireinternațișiexternațipeparcursulunuian.Astfel,ponderearealăapaciențilorcareaubeneficiatdeîngrijiripaliativespecializateînunitățicupaturi/hospiceînraportcunumărulestimatdepaciențicarenecesităîngrijiripaliative,calculatdupăHiegginsinșiStjernsward, înrealitatearputeafimaimică.Cutoateacestea,estimareaadeduscă

4320 55999931 12376

28240

39181

5173856399

59376

a.2010 a.2011 a.2012 a.2013 a.2014 a.2015 a.2016 a.2017 a.2018

1000116716

12765

4557 2215 2310

15251

63815

738 1822 1212 433 246 112 6015164

RDD m.Chișinău RDD ”Nord” RDD ”Centru” RDD ”Sud” RDD ”UTA Găgăuzia” Republicane Neguvernamentale Total

Numărul total de zile-pat de spitalizare pentru îngrijirile palia�ve, datele ANSP Număr bolnavi care au beneficiat de îngrijiri palia�ve în unități cu paturi/hospice, datele ANSP

53

practicfiecarealpatrulea(5164din20958estimațiconformHiegginsin)saufiecarealcincilea(5164din25139estimațiconformStjernsward)abeneficiatdeserviciideîngrijirispecializateîncondițiideunitățicupaturi/hospice.ConformANSP,pondereapersoanelorexternate+decedate înunitățilecupaturi/hospiceînanul2018(cuasiguraremedicalădelaCNAM)aconstituitînmediupețară98,1%,înRDD”UTAGăgăuzia”practic100%aufostasigurați,lapolulopusaufostceidinRDDmun.Chișinău–93,4%.DemenționatcăniciCNAMșiniciANSPnudeținevidențestatisticedupămediuldetraialpacienților–urbanșiruralși/saudupăsex.

Figura 12. Ponderea numărului de pacienți care au beneficiat de îngrijiri paliative (ÎP) în unități cu paturi/hospice din numărul total de potențiali pacienți care necesită ÎP calculat după Hiegginson și Stjernsward, în profil teritorial, anul 2018, %

Notă: Calculele realizate în cadrul acestui studiu.

UnrapotalAlianțeiMondialepentruÎngrijiriPaliativeșialOMSacalificatniveluldedezvoltareaîngrijirilorpaliativepentrucopiiînRMprintrețărileîncarenuexistăserviciideîngrijiripaliativepentrucopii(informațiedisponibilăcătreanul2011)144.Numărulcopiilorcareauavutacceslaserviciideîngrijiripaliativespecializateînunitățicupaturi/

hospices-amajoratsubstanțialdinvaraanul2017,cândînsatulIsacovaraionulOrheiafostdeschisCentrulde ÎngrijiriPaliativePediatrice(CÎPP)CasaAngeluls (15paturi) -prestatorneguvernamentalcontractatdeCNAM începând cudeschidereaacestuia. În acest centru seoferăasistențămedico-socialănon-stop,peoperioadădecelpuțin14zile,copiilorcumaladiiincurabileprogresiveșiavansate,cuposibilitateareinternării.CÎPPCasaAngelulsarecapacitateasăinternezepânăla15copii,încazdenecesitate-împreunăcuunaparținător.Pentruabeneficiagratuitdeîngrijirepediatricăpacientularenevoiede:i)copiabuletinuluideidentitatealpărintelui/reprezentantuluilegal;ii)copiaadeverințeidenașteresaubuletinuldeidentitatealcopilului;iii)formularulnr.027/e,completatdemediculdefamilie145.Cașiîncazulunitățilorcupaturi/hospice,CNAMdeținedatestatisticemedicaledoarpentrunumăruldezile-pat.ANSPdeținedatedesprenumăruldecopiiinternațiînacestcentrudoarpentruanul2018,careafostde173lanumăr(figura13.).Deasemenea,datelestatisticemedicalealeANSPmaidemonstreazăcăpână ladeschidereacentruluinominalizat internărilecopiilorpentru îngrijirepaliativăînunitățilecupaturierausporadiceșiînultimiicincianiacesteas-auînregistratdoarînoptUAT.ConformANSP,rapoartelestatisticenr.30-sănprezentatedeInstitutulOncologicșideInstitutulMameișiCopiluluinuconțindatestatisticedespreserviciiledeîngrijiripaliativeprestatecopiilor.Sepoate afirma căodată cudeschiderea în vara anului 2017aCÎPPCasaAngelus accesul copiilor laîngrijiripaliativespecializatedespitals-aîmbunătățitesențialîncomparațiecusituațiadepânăatunci.Deoarecedatelestatisticemedicaledesprenumăruldeinternărialecopiilorînunitățicupaturi/hospiceincludșireinternările,nusepoateestimanumăruldebeneficiariunici.

De asemenea, nu se poate estima numărul de copii ce necesită îngrijiri paliative. Metodologiaestimăriinecesaruluideîngrijiripaliativelacopiisebazeazăpeprevalențaanumitorgrupedemaladiicuincludereasauexcludereaanumitorbolidingruparespectivă.DatorităfaptuluicăînRMnuexistăunsisteminformaționalmedicalintegratînsănătatenuexistănicidatedespreprevalențaacestorboli.

144GlobalAtlasofPalliativeCareattheEndofLife.Ianuarie2014.145https://hospice.md/casa-angelus/(accesat30.08.2019).

16

23

16

11

232120

27

19

14

28

25

RDD m.Chișinău RDD ”Nord” RDD ”Centru” RDD ”Sud” RDD ”UTA Găgăuzia” Total RDD

Ponderea persoanelor care au beneficiat de ÎP din numărul estimat de persoane care necesită ÎP după Hiegginson

Ponderea persoanelor care au beneficiat de ÎP din numărul estimat de persoane care necesită ÎP după Stjernsward

54

Figura 13. Numărul de internări ale copiilor cu vârsta de 0-17 ani 11 luni și 29 de zile în unități cu paturi/hospice, în perioada 2014-2018


5.3.2. Echipele mobile de spital, specializate în îngrijiri paliativeInstitutulOncologicdinmun.Chișinăupresteazăserviciideîngrijiripaliativeprinintermediulechipei

despitalîncepândcuanul2009,cândafostinstituitCentrulpentruîngrijiripaliativeșisuportpsihologic.Serviciile sunt prestate pentru pacienții internați în acest spital, dar semai oferă și consultații deambulatorpentrupersoanelecaresuntreferitelaacestserviciudinraioaneleșimunicipiilețării.Încontractul semnatde InstitutulOncologic cuCNAMsemenționeazădoar itemul ”îngrijirimedicalepaliative(hospice)”șinimicdespreprestareaserviciilorspecializatedeîngrijiripaliativeprinechipelede spital146.Deasemenea,datelestatisticemedicaledeținutedeANSPnuconținnimicdespreserviciiledeîngrijiripaliativeprestatedeechipamobilădespitalșidespreconsultațiiledeambulatoroferitedecătreCentrulpentruîngrijiripaliativeșisuportpsihologicdincadrulInstitutuluiOncologic.

5.3.3. Echipele (mobile) de îngrijiri paliative la domiciliuServiciile de îngrijiri paliative specializate prin echipa mobilă la domiciliu se prestează doar de

prestatorineguvernamentali, cu toate căunactnormativ alMSde lafineleanului 2015prevedeainstituireaîncadrulIMSPdeAMPdenivelraionalaechipelormobilespecializateînîngrijiripaliativeladomiciliu,cuincludereaînstateledepersonalafuncțiilorsuplimentareîndependențădenecesitățileidentificateșivolumuldemuncăestimat(vezisecțiunea5.2.).

Anul 2013 a fost primul în care serviciile de îngrijiri paliative specializate prin echipamobilă ladomiciliu au început a fi prestate din bani publici. În acel an au fost contractați de cătreCNAM7prestatorineguvernamentali,numărulcăroraafluctuatpânăla10în2015,dupăcareîn2017-2018s-areduspânăla8șiapois-amajoratpânăla9în2019147.Celmaimarenumărdeviziteesterealizatde către FFMSAngelusMoldova, urmat de AOMedlife, care prestează servicii de îngrijiri paliativespecializate–echipămobilăladomiciliuînmunicipiileChișinăușiBălți(figura15.),apoișidecătrealțiprestatorineguvernamentali careoferăasemenea servicii înUATSoroca,Orhei, Taraclia,Ungheni,Strășeni, Ocnița, Ceadâr-Lunga. CNAMnu deține date despre numărul de persoane cărora li s-auprestat servicii de îngrijiri paliative specializate prin intermediul echipelor mobile la domiciliu șideciaccesul laacesteanupoatefianalizat.Numărul totaldepersoanecarearnecesitaserviciideîngrijiripaliativeîncele8UATcareaudispusînanul2018deprestatorideserviciideîngrijiripaliativespecializate–echipămobilăladomiciliu,arfide7857(37%)dupăStjernswardșide9517(38%)dupăHiegginson.Pentruaceștiaaufostrealizateîntotal17928devizite(figura14.).

Astfel înanul2018arfi fostefectuate înmediudecătreechipămobilăcâte2vizite ladomiciliupentruunpotențialbeneficiardeîngrijiripaliative,estimatdupăStjernswardșiHiegginson,cuexcepțiaraioanelorOrhei,StrășenișiCeadâr-Lunga,undeau fostefectuatemaipuținde2vizitepentruunpotențialbeneficiar.DemenționatcăpentrunumăruldevizitealeechipeimobileladomiciliucontractatdeCNAMestestabilitunplafonde36pentruunbeneficiarpean,daracestindicatornupoatefiutilizatlaestimareaexactăanumăruluidebeneficiarifinalidinUAT,undeexistăprestatoride servicii de

146Anexanr.2laContractuldeacordareaasistențeimedicale(deprestareaserviciilormedicale)încadrulasigurăriiobligatoriideasistențămedicalănr.05-08/369din28decembrie2018.147Ibidem.

3 1 1 1 11 1 5 2

173

SR Vulcăneși SR Hîncești SR Drochia SR Șoldănești SR Rezina SR Anenii Noi SR Stășeni SR Ungheni CÎPP CasaAngeluls

a.2014 a.2015 a.2016 a.2017 a.2018

55

îngrijiripaliativespecializateladomiciliu,contractațideCNAM.Nuseexcludefaptulcăprestatoriideserviciideîngrijiripaliativespecializate–echipămobilăladomiciliu-auacordatserviciișipersoanelordinalteteritorii,așacumseprocedeazăîncazulhospice,darevidențastatisticăaacestoranuesteasiguratălanivelulautoritățilorderesort.Încelelalte28deUAT,undenuexistăprestatorideserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliusituațiaprivindasigurareaaccesuluilaserviciileechipelormultidisciplinareesteunaprecară(tabelul15.).EstimăriledupăHiegginsonatestăcădincele28deUAT,undenuexistăprestatorideserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliu,în2suntpeste800depersoanecarenuauacceslaserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliu,înalte4suntpeste700,în6-peste600,încăîn6-peste500șiîn10UAT–între200și500deasemeneasuferinzi.

PutemconstatacădinnumărultotaldepotențialibeneficiarideserviciideîngrijiripaliativeînRM,estimatpentruanul2018cafiindde20958-dupăStjernswardșide25139-dupăHiegginson,doar39%potaveaaccesînanul2019laserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliu(8118dinceidedușidupăStjernswardși9833-dupăHiegginson).Prinurmare,RMnuareușitsăimplementezeunmodeleficientdeprestareaserviciilorde îngrijiripaliativespecializate ladomiciliu,princaresăseasigureaccesultuturorpotențialilorbeneficiarideîngrijiripaliativeșis-aaxatdoarpedezvoltareaacestoraînunitățicupaturi(vezisecțiunea5.3.1.).

Figura 14. Numărul de persoane ce necesită îngrijiri paliative (ÎP) (calculat după Stjernsward, Hiegginson) și numărul de vizite efectuate în opt UAT în care există prestatori specializați în servicii de îngrijiri paliative - echipe mobile la domiciliu care au avut contract cu CNAM în anul 2018

Sursă: Calculele realizate în cadrul acestui studiu în baza datelor Companiei Naționale de Asigurări în Medicină*

*Notă: Un prestator de îngrijiri paliative specializate la domiciliu prestează servicii atât în mun. Chișinău cât și în mun. Bălți și din această cauză datele despre vizite au fost comasate cu datele altui prestator de îngrijiri paliative în mun. Bălți, deoarece CNAM nu deține informații separate pe unități administrativ-teritoriale ci pe prestatori.

394 667

4438

700 788 524 347479 803

5423

833 936 615 428977

1650

10744

1700 1382 999476

rl Ocnița rl Soroca mun.Bălți+mun.Chișinău rl Ungheni rl Orhei rl Strășeni rl Ciadîr-Lunga

Numărul de persoane ce necesită ÎP după Stjernsward Numărul de persoane ce necesită ÎP după Hiegginson

Numărul de vizite - echipă mobilă la domiciliu

56

Figura 15. Numărul de vizite pentru îngrijiri paliative prestate la domiciliu de către echipele mobile contractate de CNAM, în perioada 2013-2019

Sursa: Compania Națională de Asigurări în Medicină.

1354

2000

3000

5600

1440

247

1433

918

1382

2810

338

4350

309

677

815

810

1350

2600

800

477

4350

700

368

600

628

1511

2958

908

526

4869

773

406

500

942

1602

3207

1000

449

6410

801

471

999

1700

3942

1382

476

6802

1650

977

1000

6938

1500

AO P

rosp

erar

e-Zu

bres

ti (r

l St

rășe

ni)

SC M

edic

las

SRL

(rl

Ung

heni

)AO

Med

life

(mun

.Băl

ți)

AO A

ripi

le S

pera

ntei

(rl

Orh

ei)

AO G

lori

a (r

l Cia

dîr-

Lung

a)FF

MS

Ange

lus

Mol

dova

(m

un.C

hiși

nău,

mun

.Băl

ți)

AO A

ngel

us S

oroc

aAO

Ang

elus

Ocn

ita

AO A

ngel

us T

arac

liaM

RC C

arit

as M

oldo

va d

inRM

AO A

ngel

us C

imiș

lia

a.20

13a.

2014

a.20

15a.

2016

a.20

17a.

2018

a.20

19

57

Tabelul 15. Numărul de vizite efectuate de echipele mobile la domiciliu, conform contractelor încheiate de CNAM în anul 2019 cu prestatorii neguvernamentali și numărul de potențiali beneficiari de servicii de îngrijiri paliative calculat după Stjernsward și Hiegginson, reprezentat în profil teritorialUnitatea administrativ teritorială

Numărul de persoane ce necesită ÎP după Stjernsward

Numărul de persoane ce necesită ÎP după Hiegginson

Numărul de vizite - echipă mobilă la domiciliu

mun.Chișinău+mun.Bălți 4438 5423 10880

Briceni 568 675 0

Dondușeni 361 426 0

Drochia 637 768 0

Edineț 635 760 0

Fălești 647 773 0

Florești 630 755 0

Glodeni 394 469 0

Ocnița 394 479 977

Râșcani 517 614 0

Sângerei 545 651 0

Soroca 667 803 1650

Anenii Noi 496 595 0

Călărași 514 602 0

Criuleni 448 536 0

Dubăsari 204 240 0

Hâncești 770 905 0

Ialoveni 521 624 0

Nisporeni 419 502 0

Orhei 788 936 1382

Rezina 316 374 0

Strășeni 524 615 999

Șoldănești 311 363 0

Telenești 444 527 0

Ungheni 700 833 1000

Basarabeasca 150 183 0

Cahul 678 813 0*

Cantemir 331 393 0

Căușeni 570 679 0

Cimișlia 436 526 0

Leova 317 376 0

Ștefan-Vodă 436 516 0

Taraclia 261 316 1500

Comrat 388 473 0

Ceadâr-Lunga 347 428 476

Vulcănești 158 191 0

Total 20958 25139 18864

Sursa: Calculele realizate în cadrul acestui studiu privind numărul de persoane ce necesită îngrijiri paliative estimate după Stjernsward și Heigginson (tabelul 18.) și datele CNAM cu referire la numărul de vizite – echipă mobilă la domiciliu contractate în profil teritorial pentru anul 2019.

* Hospices of Hope Moldova susține activitatea echipei multidisciplinare în Cahul, dar date despre numărul de vizite nu sunt publicate. Echipa multidisciplinară din Cahul nu este printre prestatorii de servicii de îngrijiri paliative contractați de CNAM pentru anul 2019.

5.3.4. Cabinete de consultații pentru îngrijiri paliative în regim de ambulatorDeserviciideîngrijiripaliativespecializatelacabineteledeconsultațiideîngrijiripaliativeînregim

ambulatorpotbeneficiadoarpersoaneledinteritoriileundeexistăprestatorineguvernamentalideserviciispecializatedeîngrijiripaliative–echipămobilăladomiciliu(vezisecțiunea5.3.3.).DoardouăspitalepublicecontractatedeCNAMpentruprestareaserviciilorde îngrijiripaliativespecializate înunitățicupaturi–SpitalulClinicMunicipalnr.4dinChișinăușiEchipamobilăaSpitaluluiRaionalCahul

58

oferăconsultațiideîngrijiripaliativeînregimambulator148.Pacientulesteîndreptsăseadresezelaacestecabinetespecializatepentruabeneficiadesuportulnecesarînvedereaasigurăriicupungipentrustomedetoatetipurile,accesoriilapungipentrustome,protezemamareexternedupămastectomie.Pentruabeneficiadeacestsuportestenevoiedeformularul027-ecareconținedatedesprepacient- confirmarea diagnosticului (efectuarea operației) și o copie simplă a actului de identitate și apolițeideasigurare.CNAMnudeținedatestatisticemedicaledesprenumăruldeviziterealizate încabineteledeconsultațiideîngrijiripaliativeînregimambulator,pentrucănucontracteazăasemeneaservicii.Datele statisticemedicaledeținutedeANSPnu conțin informații desprenumărulde viziteoferiteîncabineteledeconsultațiideîngrijiripaliativeînregimambulatorlaceledouăspitalepublicemenționateanterior,iardinceioptprestatorineguvernamentalideîngrijiripaliativespecializatedoardoiauraportatlaANSPînForma30-sănviziterealizateîncabineteledeconsultațiideîngrijiripaliativeînregimambulator.ConformANSP,nicichiar InstitutulOncologic,careoferăconsultațiide îngrijiripaliativeînregimambulator(vezisecțiunea5.3.2.)pentrutoțipaciențiidinrepublică,nurelateazăînraportulstatisticnr.30-săn,prezentatlaANSP,datedesprenumărulacestorconsultații.

Lipsadatelorstatisticemedicaledesprenumăruldevizitelacabineteledeconsultaţiideîngrijiripaliativeînregimambulatordemonstreazăcăacesteserviciinusuntcontractatedinbaniipublici,precumșicăevidențastatisticămedicalănuprevedeserviciilede îngrijiripaliativespecializateprincabinetedeconsultațiipentruîngrijiripaliativeînregimdeambulatorpentruRaportulstatisticnr.30-săn.

5.4. Asistența farmaceuticăAsistențafarmaceuticăcumedicamentecareconținsubstanțestupefiante,psihotropeşiprecursori

serealizeazădoardeîntreprinderileşi/sauinstituţiilefarmaceuticelicențiate149.Activitateacusubstanţestupefianteşipsihotropeşicuprecursoripoatefidesfășuratăşidealteinstituţiidecâtîntreprinderileşi/sau instituţiilefarmaceutice,darnumai înbazaautorizaţieieliberatedeComitetulpermanentdecontrolasupradroguriloralAMDM,cuobligaţiaasigurăriievidenţeişicondiţiilordeprotecţiefizicăaacestorsubstanţeşipreparate.

Înanul2018auactivat18deținătoriaiCertificatuluiGDPprincaresuntautorizațipentrudistribuireademedicamente,inclusivprocurarea,deținereașiaprovizionareacumedicamente.11dintreaceștiasunt autorizați pentru distribuirea demedicamente cu conținut de psihotrope și precursori, sprecomparație,înanul2017eraunumai7asemeneadeținători150.Înanul2018înlistatotalădedistribuitoride medicamente 61% sunt autorizați cu dreptul de a avea în stoc medicamente cu conținut depsihotropeșiprecursori.ÎnaceastălistănuseregăseșteSASANFARM-PRIM,careesteundepozitcucota statului de 99,11%151șicareesteunuldinparticipanțiișicâștigătoriilicitațiilorpublicepentruunelemedicamenteopioide.

Pentru asistența farmaceuticăapopulației suntautorizate1262de farmacii comunitare+filiale152.Acestedatesuntdoarpentruanul2015,pentrucădinacestanAMDMnumaipublicăanuarulstatisticprivind resursele și activitatea sistemului farmaceutic din RM.Medicamentele opioide prescrise încondițiideambulatorsunteliberateprinintermediulfarmaciilor(secțiideasistențăcumedicamente)dincadrulIMSPCentruldesănătate/Centrulmedicilordefamilielanivelderaion.Conformaceluiașianuarstatisticpublicatînanul2015,înrepublicăactivează741secțiideasistențăcumedicamentelaCentruldesănătate/Centrulmedicilordefamilie+filiale.

În țară lipsește un instrument funcțional pentru evidența consumului demedicamente, inclusivpentruîngrijirilepaliativeșiluareadeciziilordeîmbunătățireautilizăriiraționaleaacestora,cutoatecăunactguvernamentaldin2012astabilit,pentruAMDM,elaborareapânăînanul2014asistemuluidecolectareadatelordespremedicamenteconformcriteriilorATC/DDD153. Încadrulacestuiraport

148Ghidulpentruinformarea,educareașiautoîngrijireapacientuluiincurabil,Chișinău,2018.AsociațiaNaționalădeTratamentPaliativ–ANTP.149Art.13dinLegeanr.382din06.05.1999cuprivirelacirculatiasubstantelorstupefiante,psihotropesiaprecursorilor.150Raportul Agenției Medicamentului și Dispozitivelor Medicale http://amed.md/sites/default/files/Despre%20Agentie/Raport%20pe%20activitate%20AMDM%20anul%202018.pdf http://amed.md/sites/default/files/Despre%20Agentie/Raport%20pe%20activitate%20AMDM%202017.pdf151Dateprivindsocietățilepeacțiuni,încarestatuldețineocotă-partedincapitalulsocial,conformRegistruluiPatrimoniuluiPublic,lasituaţiadin01.01.2019,AgențiaProprietățiiPublice(accesatla20.09.2019).152Anuarulstatistic2015.ResurseleșiActivitateaSistemuluiFarmaceuticdinRepublicaMoldova,AMDM.153 DispozițiaGuvernuluinr.28-ddin11.04.2012FoaiadeParcursaAgenţieiMedicamentuluipentruanii2012-2014,Reformareasistemuluidereglementareîndomeniilemedicamentuluişidispozitivelormedicale.

59

s-aîncercatoestimareaconsumuluidemorfinășifentanilpebazanumăruluideunitățideambalajeprocurateprinintermediulachizițiilorpubliceînperioada2011-2018154.Laestimareaconsumuluitotaldemorfinăau fost luate în considerație toate formele și concentrațiileprocurateprin intermediulachizițiilor publice în perioada 2011-2018. Consumul total demorfină (ATC class N02AA01) a fostexaminat în funcțiedemoduldeadministrare (formeleorale șiparenterale),fiindestimat înDozaZilnicăUzuală-DDDla1000delocuitori înzi (tabelul16.sifigura16.), înconformitatecuSistemulATC/DDD155,careesterecomandatdeOMSșicareserveștedreptinstrumentpentrumonitorizareașicercetareaconsumuluidemedicamentecuscopdeaîmbunătățicalitateaconsumului.DDDla1000delocuitoriînziînseamnăcăîngrupulreprezentativde1000delocuitori,unnumăranumitdeDDDalemedicamentuluisuntutilizateînmedie,înoriceziaanului.

Tabelul 16. Consumul de morfină (N02AA01) estimat pentru perioada 2011-2018Morphinum Consumul în DDD Calea de administrare 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018ParenteralăN02AA01 0,3538

(100%)0,0412(73%)

0,0615(89%)

0,0973(100%)

0,1019 (90%)

0,0955(100%)

0,1393(98%)

0,1192(47%)

OralăN02AA01 0% 0,0154 (27%)

0,0077(11%)

0% 0,0114(10%)

0% 0,0031(2%)

0,1345(53%)

Total 0,3538 0,0566 0,0691 0,0973 0,1133 0,0955 0,1424 0,2537

Sursa: Calculele efectuate în cadrul acestui studiu în temeiul rezultatelor licitațiilor publice de medicamente publicate de Centrul pentru Achiziții Publice Centralizate în Sănătate, Agenția Medicamentului și Dispozitivelor Medicale și conform numărului populației stabile raportat de către Biroul Național de Statistică.

Figura 16. Consumul estimat de morfină (N02AA01) în perioada 2011-2018

Sursă: Calcule efectuate în cadrul acestui studiu în temeiul rezultatelor licitațiilor publice de medicamente publicate de Centrul pentru Achiziții Publice Centralizate în Sănătate, Agenția Medicamentului și Dispozitivelor Medicale și a numărului populației stabile, raportat de către Biroul Național de Statistică.

Dateledemonstreazăofluctuațieconsiderabilădelaanlaanaconsumuluitotaldemorfină:dela0,3538DDDîn2011-celmaimareconsumraportat,pânăla0,2537DDDîn2018-celemaisemnificativemicșorărifiind înregistrate în2012 -0,0566DDDși în2013 -0,0691DDD.Consumul total,analizatconformcăiideadministrare,denotăcăpredominăconsumuldeformeparenteralecomparativcuceleorale.Astfel,în2012consumuldeformeparenteralearficonstituit73%,încomparațiecu27%-consumdeformeorale;în2017aufostadministrate98%deformeparenteraleversus2%orale,dupăcareaurmatocreșteresemnificativăaconsumuluideformeorale,careîn2018aajunsdepânăla53%și,respectiv,47%-formeparenterale.Totodatăformeleoralenusuntprezenteînrezultatelelicitațiilor publice de achiziții demedicamente din fiecare an al perioadei examinate și acestea aufostraportateînrezultatelelicitațiilorpublicedeachizițiidemedicamentedin2012,2013,2015,2017și2018cuofluctuațieaconsumuluidela0,0154DDDîn2012pânăla0,1345DDDîn2018,celmaimicconsum–de0,0031DDDfiindînregistratîn2017.Încazulformelororaledemorfinăfluctuația

154RezultatelelicitațiilorpublicedeachizițiidemedicamentepublicatedeCAPCSșiAMDM.155 DDDla1000delocuitoripeziafostcalculatfolosindurmătoareaecuație:Afostdeterminatadozazilnicădefinităperunitatedeambalaj/pachet-DPPlanivelulprodusului(DPP=[putereaunității×dimensiuneaunuiambalaj]/DDD).Număruldepachetepentrufiecaremedicamentplasatpepiațăîntr-unanesteînmulțitcunumăruldeDDDperpachet(DPP),pentruacalculanumărultotaldeDDDpentrufiecareprodus.AcesteasuntagregatepentruaoferinumărultotaldeDDDlaniveluldecodATCdoritpentrufiecarean.Dreptnumitoraservitnumărultotaldelocuitoridințară(populațiastabilă-mediaanulă).Ulteriorafostcalculatăunitateademăsurarearezultatelor,DDD/1000locuitoripezilanivelulprodusului.

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Parenteral N02AA01 0.3538 0.0412 0.0615 0.0973 0.1019 0.0955 0.1393 0.1192

Oral N02AA01 0 0.0154 0.0077 0 0.0114 0 0.0031 0.1345

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

DD

D/1

000

locu

itor

i pe

r zi

60

consumuluipoatefiexplicatăprinînregistrareaproduselorînțară,prinvolumulsolicitatdeachizițiilecentralizate,precumșiprin importulacestora încantitățicareacoperăoperioadădeconsummaimaredecâtunan,înspecialdacăseiaînconsiderațiecreștereaconsumuluideformeoralepânăla53%în2018dinconsumultotaldemorfină.În2011șiînaniiurmătoriseconstatăoscilațiievidenteînconsumul totaldemorfină, indiferentde forma farmaceutică, cuexcepțiaanului2018, cânds-aobservatcreștereașidiversificareaformelorfarmaceuticedemorfină.

Laestimareaconsumuluitotaldefentanil,deasemenea,aufostluateînconsiderațienumăruldeunitățideambalajeprocurateprin intermediulachizițiilorpublice înperioada2011-2018.Conformrezultatelorlicitațiilorpublicedeachizițiidemedicamente,medicamentulfentanilesteprezentînformăparenterală(soluțieinjectabilă)șiînformeterapeutice-plasturitransdermici.Formeleparenteraledefentanil(grupaATCN01AH01)nuaustabilitedecătreOMSDDDșiacesteforme(soluții injectabile)nuau fost incluse laestimareaconsumului totalde fentanil înDDDperan.Astfel, consumul totaldefentanilafostexaminatdoarpentruformeledeplasturitransdermici(grupaATCN02AB03),fiindestimatînDozaZilnicăUzuală-DDDper1000locuitoriperzi(tabelul17.sifigura17.).Demenționatcăconsumultotalestimatpentrufentanilînformădeplasturitransdermici,înperioada2011-2018,atestăocreșterenotabilădela0,0160DDDîn2014pânăla0,0895DDD-în2018,ceeacedemonstreazăoîmbunătățireaaccesuluipopulațieilaacestmedicamentcuconținutdestupefiante.

Totodată, conform estimării consumului total demorfină în RM (forme parenterale și orale) de0,2537DDDînanul2018(tabelul16.),raportatla1000,relevăcă0,025%dinpopulațieaurmatacestmedicamentînfiecarezidinanulrespectiv.Estimărileconsumuluidefentanil(formetransdermice)înRM,careaconstituitîn20180,0895DDD(tabelul17.),auscosînevidențăcă0,0089%dinpopulațieaprimitzilnicacestmedicament.Sprecomparație,înIsraelconsumuldefentanilafostde2,33DDDșidemorfină-0,15DDDînanul2016156,ceeacerelevăcăînfiecarezidinanulrespectiv0,23%dinpopulațieaprimitfentanilși0,015%–morfină.

Tabelul 17. Consumul estimat de fentanil (plasture transdermic) în perioada 2011-2018Fentanylum Consumul în DDD Calea de administrare 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018ParenteralN01AH01* 0 0 0 0 0 0 0 0TransdermicN02AB03 0 0 0 0,0160 0 0,0780 0,0787 0,0895Total 0 0 0 0,0160 0 0,0780 0,0787 0,0895

Sursă: Calcule efectuate în cadrul acestui studiu în temeiul rezultatelor licitațiilor publice de medicamente publicate de Centrul pentru Achiziții Publice Centralizate în Sănătate, Agenția Medicamentului și Dispozitivelor Medicale și conform numărului populației stabile, raportat de către Biroul Național de Statistică.

*Fentanilul în formă parenterală este prezent în rezultatele licitațiilor publice de achiziții de medicamente pentru fiecare an.

Figura 17. Consumul estimat de fentanil (N02AB03 - plasture transdermic) în perioada 2011-2018

Sursă: Calcule efectuate în cadrul acestui studiu în temeiul rezultatelor licitațiilor publice de medicamente publicate de Centrul pentru Achiziții Publice Centralizate în Sănătate, Agenția Medicamentului și Dispozitivelor Medicale și conform numărului populației stabile, raportat de către Biroul Național de Statistică.

156AlexanderM.Ponizovsky,EliMarom,AbrahamWeizman,EyalSchwartzberg.ChangesinconsumptionofopioidanalgesicsinIsrael2009to2016:Anupdatefocusingonoxycodoneandfentanylformulations.PharmacoepidemiolDrugSaf.2018May;27(5):535-540.doi:10.1002/pds.4415.Epub2018Feb28.

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Trans-Dermal N02AB03 0 0 0 0.0160 0 0.0780 0.0787 0.0895

00.010.020.030.040.050.060.070.080.09

0.1

DD

D/1

000

locu

itor

i per

zi

Fentanylum DID per an

61

VI. Evaluarea îngrijirilor paliative

6.1. EchitateaÎncăîn2007RMabeneficiatdeasistențăînestimareanecesităților înserviciideîngrijiripaliative

dincares-adeduscăîntr-unancca25000depaciențiaunevoiedeasemeneaservicii157.Estimărilerealizateîncadrulacestuiraportdenotăcănecesitățileînserviciideîngrijiripaliativerămânpracticaceleași–25139depacienți/ancalculatdupăHiegginson(tabelul18.).Cutoateacestea,niciMSMPSșiniciCNAMnuaudezvoltatșiimplementatunsistemdemăsurareaechitățiiîndomeniulîngrijirilorpaliativeșinuexistăvreunraportpubliccaresădemonstrezesituațiaprivindeliminareainegalităților.Astăzi,după10anideelaborareșiimplementareapoliticilorpubliceîndomeniulorganizării,finanțării,pregătiriiresurselorumaneșiprestăriiserviciilordeîngrijiripaliative,ampututconstata,fărăechivoc,căîn28UAT,undelocuiesc60%dinpersoanelecenecesităîngrijiripaliative,suntprezenteinegalitățicerezultădindiferențeledeacceslaserviciiledeîngrijiripaliativespecializateladomiciliu.Paciențiicare își audomiciliul în localitățileunde suntabsențiprestatorii de îngrijiri paliative specializate ladomiciliu nu au acces la servicii de îngrijiri paliative de calitate pentru a-șimenține ceamai bunăcalitateposibilăavieţiipânălamoarte.Uniculstudiurealizatprintrebeneficiariideîngrijiripaliativespecializateînanul2019158denotăcăînraioaneleîncareexistăprestatorideserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliubeneficiariideacesteserviciiînproporțiede58%considerăcăstarealordesănătateestesatisfăcătoareșibună,încomparațiecunumai34%înteritoriileundeaceștiasuntlipsăsauexistădoarunitățicupaturi.Înacelașitimp,beneficiariideîngrijiripaliativedinlocalitățileîncarenuexistăprestatorspecializatladomiciliuîșiauto-evalueazăstareadesănătatecafiindreașifoartereaconsiderabilmaides(66%)comparativcuceidinlocalitățileîncareexistăaceștipresatori(42%).

În general80%debeneficiaridin teritoriile încareexistăserviciide îngrijiripaliativespecializateladomiciliu sunt foartemulțumiți de calitatea vieții lorde cândbeneficiazădeacestea, iar ceidinteritoriileundeasemeneaserviciilipsescșiseoferădoarînunitățicupaturi-48%.

De consemnat că inechitățile care rezultădindiferențeledeacces la servicii de îngrijiri paliativespecializateînteritoriunuasigurăprotecțiafinanciarăapacienților.Astfeldoar64%dinrespondențidinteritoriileîncarenuexistăserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliuauafirmatcătotulafostgratuitșicănuausuportatcheltuielipentruasemeneaservicii,comparativcucifrade90%dinceiundeasemeneaserviciisuntdisponibile.Beneficiariideîngrijiripaliativedinteritoriileundenusuntserviciispecializateladomiciliusuportămaidificilcheltuielile,deoareceînspitaleiurmeazăasemeneaîngrijirioperioadălimitatădetimp,toteiplătescsuplimentarpentrutransportșiadeseasuntnevoițisăcumpereconsumabileparafarmaceuticefiindspitalizați.Înschimbbeneficiariideîngrijiripaliativespecializateladomiciliufurnizatedeprestatoriineguvernamentaliderândcumedicamenteleprimescșiconsumabile,astfelcăeiauraportatîn46%decazuricăauprimitdelaprestatormedicamenteșiconsumabile,încomparațiecunumai2%dintrebeneficiariideserviciipaliativeîncondițiidespital,înzonadereședințăacăroranuexistăserviciispecializateladomiciliu.

Pacienții care au primit servicii de îngrijiri paliative specializate în cadrul spitalelor raionale,comparativcuceidinteritoriileundeexistăprestatorispecializațiladomiciliu,resimtmultlipsaunorconsultațiimedicaledinparteamedicilorspecialiști,einuauaccesgratuit la toatemedicamentele,suferăprininsuficiențavizitelorladomiciliușidenevoiaconsilieriipsihologice.Maimultdecâtatât,60%dintrerespondențiicareaubeneficiatdeîngrijiripaliativespecializateîncadrulsecțiilordinspitaleafirmăcă lucrătorulmedicalnu îivizitapetimpulspitalizării, iar32%dinbeneficiarii intervievațiauafirmatcămediculi-avizitatmairardecâtodatăpesăptămână.Astaîntimpce58%dintrebeneficiariidinteritoriileundeexistăprestatorideserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliusuntvizitațidecâtevaoridemedicsauchiarzilnicdecătreasistentulmedicaldinechipamultidisciplinară.Existădiferenţe clare între nivelul de satisfacţie cu doza de medicament administrată pacienţilor subsupraveghereaprestatorilordeîngrijiripaliativespecializateladomiciliu-88%șiniveluldemulţumirealpaciențilorreferitorladozademedicamenteantalgiceprescriseşiadministrateîncondiţiideunitățicupaturipaliative-56%.

157Dr.DanielaMoșoiu,EvaluareanecesitățilordeîngrijiripaliativeînRM.Chișinău,2007.158AccesulșicalitateaserviciilordeîngrijiripaliativeînRepublicaMoldova,2019.ServiciulIndependentdeSociologieşiInformaţiiOPINIA.

62

S-aconstatatdeasemeneacăplanuldeadministrareamedicamentelorpentruatenuareadureriiprescrispaciențilordinteritoriileîncareexistăprestatorispecializațiladomiciliuestemaieficient,iarpacienţiicareurmeazălatimpmedicațiaprescrisănumaisimtdurerişi leprevinmaieficient.66%dintrebeneficiarii intervievaţidin teritoriileundeexistăprestatori specializați în îngrijiripaliative ladomiciliusuntmulţumiţișideinstruireaprimităcuprivirelamoduldeîngrijireîncondiţiicasniceapacientuluişilaacțiunileprincareeipotinterveniîndiferitesituaţii.Înacelaşitimp,doar26%dintrerespondenţii ce au beneficiat de îngrijiri paliative specializate doar în spital afirmă că familia sauîngrijitoriiaufostinstruițiînacestsensdevremecealţi36%menţioneazăcăauprimitdoarinformaţiigeneralecares-audoveditinsuficiente.

Un studiu calitativ realizat printre prestatorii de servicii de îngrijiri paliative159 atestă că celemaivulnerabilecategoriidepaciențicareaunevoiedeîngrijirepaliativă,darnubeneficiazădeaceastasuntînprimulrândpersoaneleneidentificate,înspecialbolnaviivârstnicicarelocuiescsingurișicarefacpartedinchintilainferioarădebunăstare.Acestepersoanenuseadreseazălamediculdefamilie,întâmpină dificultăți atunci când trebuie să se deplaseze la centrul raional sau la Chișinăupentrudiagnosticareșiconsultații laspecialiștiideprofilșiadeseasuportădurereașiseîmpacăcugândulcătrebuiesăînduresuferințașisă-șiaștepteînsingurătatemoartea.Mediciidefamilieconsemneazăfaptulcăadeseacopiiișifamiliilelorseconfruntăcuaccesibilitateainechitabilălaserviciideîngrijiripaliative,înspecialîncazulafecțiunilorneurologice.

Altedatepubliceși/sauevidențealeMSMPS,CNAM,alealtoractoridindomeniulîngrijirilorpaliativecaresăreflectecumseasigurăechitateaînîngrijirilepaliativeînRMnuexistălamoment.

Tabelul 18. Estimarea necesităților de îngrijiri paliative în profil teritorial conform datelor de mortalitate generală înregistrată în anul 2018

Decedați total

Inclusiv de cancer

Inclusiv de traume și

otrăviri

Decedați total, fără traume si

otrăviri

Numărul celor ce necesită ÎP după

Stjernsward*

Numărul celor ce necesită ÎP după

Hiegginson**

RDD mun. Chișinău 6542 1347 340 6202 3721 4551RDD Nord 11855 1949 671 11184 6710 8044mun.Bălți 1250 246 56 1194 716 872Briceni 1003 149 57 946 568 675Dondușeni 630 85 29 601 361 426Drochia 1121 197 59 1062 637 768Edineț 1116 181 58 1058 635 760Fălești 1131 181 53 1078 647 773Florești 1116 183 66 1050 630 755Glodeni 712 105 56 656 394 469Ocnița 695 134 38 657 394 479Râșcani 918 135 57 861 517 614Sângerei 982 150 73 909 545 651Soroca 1181 203 69 1112 667 803RDD Centru 11545 1621 788 10757 6454 7651Anenii Noi 890 147 64 826 496 595Călărași 904 107 47 857 514 602Criuleni 795 127 48 747 448 536Dubăsari 371 45 31 340 204 240Hâncești 1382 169 98 1284 770 905Ialoveni 928 150 60 868 521 624Nisporeni 743 120 44 699 419 502Orhei 1430 204 117 1313 788 936Rezina 577 78 51 526 316 374Strășeni 930 113 57 873 524 615Șoldănești 551 62 33 518 311 363Telenești 795 113 55 740 444 527Ungheni 1249 186 83 1166 700 833

159DaniiOlga.NicoletaSpînu-Triboi.Accesul și calitatea serviciilorde îngrijiripaliative înRepublicaMoldova.Studiucalitativ.ServiciulIndependentdeSociologieșiInformațiiOPINIA.2019.

63

RDD Sud 5686 895 388 5298 3179 3801Basarabeasca 271 54 21 250 150 183Cahul 1228 197 98 1130 678 813Cantemir 599 83 47 552 331 393Căușeni 1005 152 55 950 570 679Cimișlia 773 138 47 726 436 526Leova 564 80 36 528 317 376Ștefan-Vodă 774 106 47 727 436 516Taraclia 472 85 37 435 261 316RDD UTA Găgăuzia 1572 321 83 1489 893 1092Comrat 687 135 40 647 388 473Ceadâr-Lunga 603 137 25 578 347 428Vulcănești 282 49 18 264 158 191Total pe municipii 7792 1593 396 7396 4438 5423Total pe raioane 29408 4540 1874 27534 16520 19716Total pe republică 37200 6133 2270 34930 20958 25139

Sursă: Calcule realizate în cadrul acestui studiu în baza datelor de mortalitate deținute de ANSP.

*Metoda de calcul după Stjernsward a dedus că 60% din persoanele decedate, exceptând decesele prin traumatisme și otrăviri, necesită îngrijiri paliative.

**Metoda de calcul după Hiegginson a dedus că toți pacienții care au decedat de cancer și încă 2/3 din pacienții decedați prin alte cauze, exceptând decesele prin traumatisme și otrăviri, necesită îngrijiri paliative.

6.2. Eficiența economicăEficiențaresurseloralocatelanivelulsistemuluidesănătatesecereafiurmărităpentruastabili

dacămijloacelefinanciaresuntutilizateefectivpentruafinanțaocombinațieoptimădeserviciidesănătate și care asigură celemai înalte rezultate de sănătate la un anumit cost total160. Pondereacheltuielilorpentruserviciiledeîngrijiripaliativenudepășește0,36%dintotalulcheltuielilorfonduluidebazăalCNAMdestinatpentruachitareaserviciilormedicalepentruanul2018.Porninddelaacestobiectivintermediaralsistemuluidesănătateșianumedeaasiguraeficiențaeconomică,atuncianumeîngrijirilepaliativecontribuielarentabilitateasistemuluiîngeneral.Dinlipsădedatedesprenumăruldebeneficiarideîngrijiripaliativeprinserviciispecializateladomiciliușiceleprestateînunitățicupaturinusepotestimacheltuielilepentruunbeneficiarasistatînregimambulatorșiînstaționarșidecinusepoateanalizacost-eficiențamijloaceloralocatedecătreCNAMpentruîngrijirilepaliative.Înanul2018,dintotalulcheltuielilorpentruîngrijirilepaliative(23,632,951lei),CNAMaalocat14%(3,252,139lei)pentruserviciideîngrijiripaliativespecializateladomiciliuși86%(20,380,812)-pentruceleprestateînunitățicupaturi/hospice,însăCNAMnudispunedeevidențecâtepersoaneaubeneficiatdeacesteservicii la domiciliu și câte înunitățile cupaturi/hospice. Cert este că serviciile de îngrijiri paliativespecializateladomiciliusuntmaicost-eficientedecâtceleoferiteînspitale/hospice,pentrucăacesteapotacoperiunnumărmaimaredepaciențilacosturimaireduse,iarintegrareaacestoraînAMParsporișimaimultrentabilitatea.Accentulpefinanțareapreponderentăaserviciilordeîngrijiripaliativeînunitățilecupaturidincele36deUATșilipsaserviciilordeîngrijiripaliativespecializateladomiciliuîn28deUATatestăproblememariînasigurareaeficiențeitehnice.

Existăsuficientedovezicăîngrijirilepaliative,fiecăsuntprestateîncondițiidespital/hospicesaula domiciliu, contribuie la scăderea cheltuielilor pentru asistențamedicală spitalicească și, implicit,pentru sistemul de sănătate, datorită reducerii numărului de internări neargumentate și evitareautilizării medicațiilor la adresarea pacienților la unitățile de urgență. Serviciile de îngrijiri paliativepentrurezidențiiunitățilorpentrupersoanedevârstă înaintată,deasemeneapot reducenumăruldeinternăriînspitale.Aceastaînseamnăcăasigurareacuserviciideîngrijiripaliativeînrealitateducelamicșorareacheltuielilordinsistemulmedicalșiînacelașitimp–asigurăomaibunăcalitateaviețiipentrupaciențiiaflațisubîngrijiripaliative161.

160Healthsystemefficiency.Howtomakemeasurementmatterforpolicyandmanagement.Copenhagen:WHORegionalOfficeforEurope,2016.161Planningandimplementingpalliativecareservices:aguideforprogrammemanagers.WorldHealthOrganization2016.

64

6.3. Eficiența serviciilorEficiențaactivitățiiserviciilordeîngrijiripaliativeesteindiscutabilă,pentrucădinpunctdevedere

medicalșisocialacestea întreținceamaibunăcalitateaviețiipână lamoarteși reducnecesitateaunor tratamentedificileșiagresive, înspecialdacăsunt inițiate timpuriu. Însărezultateleactivitățiiserviciilor de îngrijiri paliative depinddemodalitatea cumautoritățile au implementatmodelul deorganizare,finanțareșiprestareaacestora.Politiciledeorganizare,finanțareșiprestareaserviciilorde îngrijiripaliative implementate înRMnuasigurărezultatelescontate,pentrucămajoritateadinceicarenecesităîngrijiripaliativenuaupututbeneficiadeele. Înțarănus-areușit implementareaîntregului spectrudeserviciide îngrijiripaliative,maialesa celor specializate ladomiciliu, carenusuntdisponibilepentrupaciențiidin28deUATdintotalulde37.Aceastăinadvertențădeorganizareaserviciilordeîngrijiripaliativeaconduslafaptulcăînanul2018practic2/3dinpaciențiicunevoiadeîngrijiripaliativenuaubeneficiatdeasistențăspecializatăladomiciliu.

Faptulcăpânăla2019nus-areușitrezultatulscontatdeacoperireanecesitățilorînîngrijiripaliativelanivelnaționalesteînparteșioconsecințădirectăaorganizăriisistemuluidesănătatedinRM,carefiindmoștenitdinURSSesteunuldemodelbiomedical,iarîntimpde28deanidestatalitatenus-areușit implementareaunuimodel biopsihosocial singurul apt să facă fațăproblemelor cauzatedeschimbăriledemografice,economice,politice,epidemiologice, legaleşiregulatorii,socio-culturaleşitehnologice.Legeaocrotiriisănătățiinr.411aprobatăînanul1995,careacontinuatmodelulbiomedicaldeorganizareasistemuluidesănătatemoștenitdinURSS,esteobarierăînorganizareaunuisistemdesănătatecentratpepersoanădeoareceseconcentreazăpefactoripurbiologicipentrusănătate.Prinignorareapsihologieipacientului,ainfluențelordemediușisocialepentrusănătatefurnizoruldeîngrijirepoatevedeadoarun„pacient”sauun„caz”șinupersoanarealădinspateleacestuia.

Concentrarea pe factorii purmedicali este demonstrată de organizarea, prestarea și finanțareaserviciilordeîngrijiripaliativecaresuntpracticateînultimii10ani.Actelenormativecarereglementeazăorganizarea serviciilorde îngrijiri paliative în cadrul IMSPnu includ serviciile sociale șipsihologice.Prestatorii publici de îngrijiri paliative oferă doar parteamedicală de servicii și nu includ serviciilesocialeșiasistențapsihologului.Deasemenea,CNAMcontracteazădelaprestatoriipublicisauprivațideîngrijiripaliativespecializatedoarserviciilemedicale,ceeacenuasigurășieficiențăînactivitateaserviciilordeîngrijiripaliativecare,pelângăfactorulmedical,trebuiesăabordezeșifactorulsocial,psihologicșispiritualalpacientuluișialfamilieiacestuia162.

Pentru ca modelul îngrijirilor paliative implementat în RM să fie cu adevărat util, organizareasistemuluidesănătatetrebuieschimbatăradical,astfelîncâtsăincludăfactoriiconsemnațianterior.Estenecesarătransformareasistemuluidesănătatebiomedicalînunulbazatpemodelulbiopsihosocial,carerecunoaștedeiureșidefactofactoriipsihologicișisocialicaparteinerentăaîngrijiriipacientului.De consemnat că modelul biopsihosocial al sistemului de sănătate, deși este adesea criticat, elinfluențeazăesențialaspecteledebazăalepracticiimedicale,educațiașicercetareaînmultedomeniiale medicinii163. Unul dintre aceste domenii sunt modulele de instruire pentru îngrijirile paliativeimplementate înRM,caredezvoltă lucrătorilormedicaliabilitățivaloroasedeconsilierepsihologicășiasistențăsocială,ceeaceesteunexemplurelevantpentruaexaminaprovocărilecontemporaneasociatecuaplicareapracticăamodeluluibiopsihosocial.

Spreregret,RMnuarealizataceastăabordareșiîninstruireapsihologilorșiasistențilorsociali.Estenecesarcașipentruasistențiisocialișipsihologisăfieimplementatemoduledeinstruireînîngrijirilepaliativeatât încadrul formării inițiale, câtșipentrudezvoltareacontinuă.Totodată, succeseleRMînregistrateîndomeniulinstruiriicardelormedicalepentruîngrijirilepaliativeriscăsănudearezultatepedomeniulabordăriimultidisciplinareaserviciilordeîngrijiripaliative,pentrucălaniveldepracticămedicii și asistențiimedicali instruiți nu-și pot aplica cunoștințeledin cauza cămodelul de îngrijiripaliativeînsectorulpublicnuesteunulbiopsihosocial.

162DerickTWade.PeterWHalligan.Dobiomedicalmodelsof illnessmakeforgoodhealthcaresystems?BMJ.2004Dec11;329(7479):1398–1401.163AlbertFarre.TimRapley.TheNewOld(andOldNew)MedicalModel:FourDecadesNavigatingtheBiomedicalandPsychosocialUnderstandingsofHealthandIllness.Healthcare(Basel).2017Dec;5(4):88.

65

6.4. SatisfacțiaUnstudiurealizatprintrebeneficiariideserviciideîngrijiripaliativeșimembriifamilieiacestora164

relevăcădeserviciiledeîngrijiripaliativeprestatedemediculdefamilieșiasistențiimediculuidefamilieșianumede:i)informațiaprimităcuprivireladrepturilesociale;ii)suportulpentruabeneficiadeîngrijirispecializate; iii)supraveghereasimptomelor; iv) informațiaprivindîngrijireagenerală;v)consultațiamedicală;vi)comunicareacumediculdefamilie;vii)decomunicareacuasistențiimedicaliaimediculuide familie sunt foarte satisfăcuțimaipuținide jumătatedin respondenți.Astfeldoar47,9%dintrebeneficiarisuntfoartesatisfăcuțidecomunicareacumediculdefamilieși46,8%-decomunicareacuasistențiimedicaliaimediculuidefamilie.Deconsultațiamedicalăprestatădemediculdefamiliesuntfoartesatisfăcuți41,5%dintrepaciențiipaliativi,iaralți40,4%sedeclarăparțialsatisfăcuți.Fiecarealdoileabeneficiarestemaipuținsatisfăcutdesupraveghereașimonitorizareasimptomelorpecareleresimtedepeurmaadministrăriimedicamentelorprescrise.Nusuntdelocsatisfăcuțideinformareadecătremediculdefamiliedespredrepturilesociale29,8%dinrespondenți,24,5%-deghidareaspreserviciiledeîngrijiripaliativespecializateși23,4%dinrespondenți-desupraveghereasimptomelor.

Sedeclarăfoartesatisfăcuțideactivitățiledeinformareșidesuportulmediculuidefamilieprivindaccederealaîngrijiripaliativespecializateladomiciliusauînunitățilecupaturi/hospcie48,9%dintrebeneficiarii din UAT unde există prestatori de îngrijiri paliative specializate, și doar 19,1% dintrerespondențiiceprovindinteritoriiundeasemeneaserviciisuntlipsă.

Același studiu165a remarcatsatisfacțiabeneficiarilordeserviciileprestatorilorde îngrijiripaliativespecializateladomiciliușihospice.Astfelsuntfoartemulțumițidecomunicareacumediculdincadrulprestatorilor specializați de îngrijiri paliative 82% din respondenți, iar 78% - de comunicarea cuasistentulmedical.Datorită faptului cănu toţi respondenţiiaubeneficiatdeserviciilepsihologului,asistentuluisocial,deajutorulvoluntarilorsaualreprezentantuluiunuicultreligios,darşipentrucănutoţifurnizoriideserviciispecializateauîncadratînechipelelorasemeneaspecialişti,puţinirespondenţiaupututevaluaniveluldemulţumireînraportcuatitudineaacestora,înschimbceicareaubeneficiatdeserviciileacestormembriaiechipelormultidisciplinaresuntsatisfăcuţideabordareamanifestatăfaţădepacientulpaliativ.

Cel mai înalt grad de satisfacție se înregistrează în UAT unde există prestatori specializați deîngrijiripaliativeladomiciliușihospice,undebeneficiariiaupartedeîngrijirispecializatecontinue,deabordareafamiliarăşiprietenoasăaechipeimultidisciplinare,paciențiiinvocândmaimultăîncredereîn cunoştinţele şi calificareapersonalului echipei, care leoferă maimult suport şi sprijindecât înraioaneleundeastfeldeserviciisuntfurnizatedoardespitaleleraionaleîncarepersonalulmedicalabordeazăadeseaaceștipacienţiderândcuceilalţiinternațiînsecţieşiundeserviciilenusuntcentratepe necesitățile pacientului și ale familiei. De asemenea, studiul arată că echipelemultidisciplinarede îngrijiripaliativespecializatecontribuieefectiv la îmbunătățireacalitățiiviețiibeneficiarilorșialefamiliilor acestora. Beneficiarii de îngrijiri paliative acordateprin echipelemultidisciplinare se simtmai în siguranță, decât cei din raioanele undenu sunt astfel de echipe. Siguranța este perceputăprinprismacomunicăriicontinuecuechipamultidisciplinarăcareacordăîngrijiriledecarearenevoiepacientulși familiaacestuia într-omanierăprietenoasă(graddesatisfacție100%vs64%satisfacțiedecomunicareacumediculși56,0%-cuasistentamedicalădinraioaneleundeexistădoarunitățicupaturideîngrijiripaliative),pringrijacucaresuntefectuateîngrijirileperansamblu(98%-mulțumițideserviciileprestatedeechipamultidisciplinarăvs56%-deserviciileprestatepepaturiledeîngrijiripaliative din spitale), prin supraveghereamai sigură a simptomelor (96% -mulțumiți de serviciileprestate de echipa multidisciplinară vs 28% din cei care sunt mulțumiți de serviciile prestate pepaturiledeîngrijiripaliativedinspitale),prinsuportulrealoferitfamilieiprivindîngrijireabolnavului,prinimplicareaînluareadeciziilorprivindplanuldetratamentșiadaptareaacestuiaîndependențădestareageneralășinecesitateapacientului(88%-foartemulțumițideserviciileprestatedeechipamultidisciplinarăși32%-deserviciileprestatepepaturiledeîngrijiripaliativedinspitale).

164DaniiOlga.LiliaPlugaru.AccesulșicalitateaserviciilordeîngrijiripaliativeînRepublicaMoldova.Studiucantitativ.ServiciulIndependentdeSociologieșiInformațiiOPINIA.2019.165Ibidem.

66

VII. Concluzii

RMs-aangajatsăîntreprindăoseriledemăsurilegislative,executiveșiadministrativepentruaasiguraprestarea serviciilor de îngrijiri paliative centrate pe persoană.Măsurile au vizat investirea de resurseînsistemelestructurale, înprocese, înrezultate intermediareșifinale. Investireaderesurse însistemestructuraleainclusasigurareacupersonalșiacoperireafinanciară.Măsurilelegatedeproceses-aucentratpecreareamodeluluideprestareaserviciilordeîngrijiripaliative.Pentrurealizareaacestormăsuriafostdezvoltat un volum impresionant de documente de politici și de acte normative privind organizarea,finanțarea, instruireamedicilorșiasistențilormedicalișiprestarea îngrijirilorpaliative,chiardacăuneledinacesteanuaufostdecalitateacaresăasigurepedeplincoerențașipredictibilitateareglementărilor.Rezultatele intermediare s-au referit la prestarea serviciilor de îngrijiri paliative, iar cele finale au tinsîntreținereașiameliorareapeuntermencâtmailungposibilaniveluluidecalitateaviețiipacienților.

Printre cele mai însemnate reușite se înscriu măsurile de instruire a medicilor și asistenților medicali atât prin învățământul medical superior și post-secundar, cât și prin educație medicală continuă. Laacesteetapede învățământmedicalau fostdezvoltateși implementatecurriculedeinstruireînîngrijirilepaliative,darasemeneapoliticideinstruirenuaufostdezvoltateșiimplementateîn instituțiile de învățământ care pregătesc psihologi și asistenți sociali. Aprobarea StandarduluiNational de Îngrijiri Paliative și amaimultor protocoale clinice cu diverse tematici a contribuit deasemenealaîmbunătățireacalitățiideprestareaserviciilordeîngrijiripaliative,daracesteproceduristandardizatenusuntrevizuiteșiactualizateperiodic.Măsurile de acoperire financiară s-au soldatcu motivarea contractării de către CNAM a prestatorilor neguvernamentali de îngrijiri paliativespecializate.Astfelprestatoriineguvernamentali,capacitățileșiexperiențacăroras-auconsolidatpeparcursulmaimultor ani doardin sursefinanciare externe, actualmente sunt contractați dinbanipublicipentruprestareaîngrijirilorpaliative.Deasemenea,modeluldefinanțareaîngrijirilorpaliativea reușit să conecteze spitalelepublice înprestarea îngrijirilorpaliative. Cu toate acestea, RMnuarealizatunaranjamentdefinanțarecaresăasigureorganizareașifurnizareaeficientăaserviciilordeîngrijiripaliative,iarCNAMcontinuăsăcontracteze,atâtdelaprestatoriideserviciideîngrijiripaliativepublicicâtșidelaceineguvernamentali,exclusivserviciimedicale.Aceastăinadvertențăînorganizareafinanțării îngrijirilor paliative a generat o abatere de la principiile multidisciplinare de prestare aîngrijirilorpaliative.Serviciile psihologului, asistentului social și ale altui personal nemedical din cadrul echipei multidisciplinare a prestatorilor neguvernamentali nu sunt contractate de CNAMșiacesteariscăsănumaifieasigurate,dacăprestatoriinuvoridentificasursefinanciareexternepentrumenținereaînechipăaspecialiștilorvizați.Abordareapurmedicalăaorganizăriișifinanțăriiîngrijirilorpaliativearezultat,deasemenea,cuabsența totală a serviciilor de asistență socială și psihologică în cadrul furnizorilor publici de îngrijiri paliative.

Serviciiledeasistențămedicalăprimarălaniveldemedicdefamilieșiasistentmedicalalmediculuidefamiliesuntprestatedinfinanțareapercapitașiserezumălaabordareapaliativăapacientului,cutoatecăreglementărileaprobatedeMSMPSpentruaceștiasuntmaidegrabădenaturaîngrijirilorspecializateladomiciliu,ceeacelasălocdeinterpretăridisproporționatealecadruluinormativdeorganizareaîngrijirilorpaliative la nivelulmedicinii de familie. Cu toate acestea, îngrijirile paliative debazăpresupunanumeabordareapaliativăapacientului,înspecialprinserviciilemediculuidefamilieșialeasistentuluimediculuide familie. Acești specialiști oferă consultații, prescriu medicamente, uneori asigură managementulsimptomelorșireferăpersoanapentruîngrijirepaliativăspecializată,inclusivdatorităfaptuluicăîngrijirea paliativă a fost inclusă în curricula de instruire de bază și cea de dezvoltare continuă pentru medicii de familie și asistenții medicali.Prinurmare,medicina de familie face pași în direcția potrivită și de rând cu eliminarea neconcordanțelor reglementative este necesar de dezvoltat și proceduri de conlucrare apropiată cu furnizorii de servicii de îngrijiri paliative specializate la domiciliu.

Trasareaobligațieipentruconducătoriiinstituțiilormedico-sanitarepublicedeAMPdeacolaboracuAAPLșistructuriledeasistențăsocialăpentruimplicareaasistențilorsocialidinsubordineînactivitateaechipelormultidisciplinareșipentruidentificareasurselorfinanciaresuplimentarenecesareîngrijirilorpaliative la domiciliu, fără ca la nivel central să existe politici publice pentru realizareaacestora,nuasigurăeficiențaîngrijirilorpaliative.Dinanul2017domeniiledeactivitatealeGuvernuluipentruocrotireasănătății,protecțiasocială,raporturiledemuncășifamiliesuntdirijatedeunsingurminister,daracestfornuareușitîncăsăelaborezepoliticieficienteprincarecelpuținsuportulsocialnecesarsăfieintegratefectivînprestareașiacoperireafinanciarăaserviciilordeîngrijiripaliative.

67

Cadruldereglementarepentruorganizareaprestăriiîngrijirilorpaliativespecializateînunitățilecupaturidinspitalelepublice,deasemenea,înrealitateserezumădoarlaabordareapaliativămedicalăapacientuluiînstaționar,pentrucănu include componenta multidisciplinară de prestare a serviciilor de îngrijiri paliative specializate. Transformarea administrativă forțată a unor paturi din spitalelepublice în paturi de paliație – fără ca aceste spitale să fie pregătite șimotivate economic pentrufurnizareaîngrijirilorpaliativearezultatînmarealormajoritatecuprestareaserviciilordeasistențămedicală pentru bolnavii cronici și nu cu furnizarea serviciilor de îngrijiri paliative. Astfel sursele financiare destinate îngrijirilor paliative prestate în unitățile cu paturi din majoritatea spitalelor publice în realitate au fost utilizate pentru finanțarea îngrijirilor de lungă durată.

Nici infrastructura fizică a majorității unităților cu paturi paliative din spitalele publice nu a fost adaptată la necesitățile pacientului paliativ.Doarinfrastructurafizicășiserviciiledeîngrijiripaliativespecializatefurnizatedeprestatoriineguvernamentali,atâtîncondițiideambulator,câtșiînceledehospice, suntprestatepeprincipii demultidisciplinaritate centratepepacient. Succesele acestora,însă,sedatoreazăprofesionalismului,entuziasmuluișidorințeideaobțineocalitateaviețiicâtmaibunăpentrubeneficiariisăi,inclusivprinactivitățidemobilizarearesurselorfinanciareexternepentruaasiguraactivitateaechipelormultidisciplinareîncomponențădeplină.

Măsurile de diversificare a formelor farmaceutice de medicamente cu conținut de opioide atât pentru adulți căt și pentru copii și simplificarea prescrierii acestora au ameliorat sensibil managementul durerii în paliație,însănuafostimplementatșiunmecanismdurabildemonitorizareaconsumuluideopioide,ceeacenuasigurăluareadeciziilorcureferirelautilizarealorrațională, inclusivasigurareaaccesuluilaopioide pentru pacienții non-oncologici. Totodată medicamentele pentru îngrijirile paliative nu se conturează sub o grupă separată în LNME. Nu toți pacienții aflați sub îngrijiri paliative pot beneficia de medicamentele compensate în cadrul AOAM.Deasemenea,lista medicamentelor compensate în cadrul AOAM nu include consumabile necesare pentru îngrijirile paliative.

RM și-a configuratunmodeldeprestareaserviciilorde îngrijiripaliative încadrul sistemuluidesănătate,daracestaesteunulbiomedicalșinuunuldetentăbiopsihosocialăcaresăfieorganizatînjurulvalorilordesănătate,nevoilorșiașteptăriloroamenilorșicomunităţiişinudoarpecazulbolii.DinaceastăcauzăRMpână înprezentnuaatins rezultatele intermediaredeprestarea îngrijirilorpaliativeavândcaprincipiiabordareaasistenței integrate înbazădeechipemultidisciplinareșinicipecelefinalede îmbunătățiremaximposibilăacalității viețiipaciențilorpaliativi,pentrucănu s-a reușit atingerea acoperirii universale cu servicii de îngrijiri paliative integrate plenar în sistemul de sănătate.Cutoateacestea,înpofidadificultățilorcucareseconfruntăsistemuldesănătatedinRM,caurmareainfluențeifactorilordesocio-economici,demografici,epidemiologici,politicișidealtănatură,prinmăsurileîntreprinseînultimii 12 ani s-a reușit ca 1/3 din toți pacienții cu nevoi să beneficieze de îngrijiri paliative de calitate prestate la domiciliu prin intermediul echipelor multidisciplinare.

UnraportalAlianțeiMondialepentruÎngrijiriPaliativeșialOMSacalificatRMprintrețărileîncareexistăcentreseparatedeîngrijiripaliative(informațiadisponibilăcătreanul2011).Acestgrupdețăriestecaracterizatprininițiativesporadiceșicaavânddoarcentredeîngrijirepaliativăcarenuprimescsuficientsuportșiastfeldepindînmaremăsurădesprijinuldonatorilor,resurseledeîngrijiripaliativefiindinsuficienteînraportcunecesitățilepopulației166.ÎnprezentsepoateconstatacucertitudinecăRMaprogresatlacapitoluldiversificareafinanțăriiîngrijirilorpaliative,areușitîmbunătățireaaccesuluilamedicamentelecuconținutdeopioideprindiversificareaformelorfarmaceutice,aavansatlacapitolulinstruiriispecialiștilordindomeniulmedicalșidețineunserviciude îngrijiripaliativespecializate ladomiciliuchiardacăacestanuesteprezent înmajoritatea teritoriilor.Nua reușit, însă, integrarea completă a îngrijirilor paliative prin echipe multidisciplinare în serviciile de bază de sănătate, pentruaasiguraoacoperireeficientăanevoilorpopulațieideasemeneaîngrijiri.RMnu a izbutit încă să dezvolte o masă critică de prestatori de îngrijiri paliative specializate la domiciliu și să asigure complexitatea furnizării și finanțării tuturor serviciilor necesare în îngrijirile paliative, precum nu a reușit și accesul echitabil la toate medicamentele și consumabile necesare pacientului paliativ.Nus-aizbutitpromovareașiatingereaunuiimpact substanțial al politicilor de sănătate ca politici intersectoriale vizavi de îngrijirile paliative,princaresăseasigurealocarearesurselorșialteacțiuni,astfelîncâtniciuncopilsauadult,înspecialdingrupurilevulnerabile,sănufieexclussaumarginalizatînaccesullaserviciiledeîngrijiripaliativedecarearenevoie.

166GlobalAtlasofPaliativeCareattheEndofLife.Ianuarie2014.

68

VIII. Recomandări

Pentru integrarea plenară a îngrijirilor paliative centrate pe persoană în sistemul de sănătate șiacoperireauniversalăcuasemeneaserviciiseimpunurmătoareleacțiuni:

1. La nivelul serviciilor de sănătate populaționale și individuale:Planificareaactivitățilorpentrudezvoltareaîngrijirilorpaliativeînbazanecesitățilorrealealeadulților

șicopiilorînserviciideîngrijiripaliative;Identificareașiasigurareanevoilordeîngrijiripaliativecarenecesităsusținereînafarasistemuluide

sănătate;Extindereaoportunitățilorpentruapărareadreptuluiadultului,copiluluișifamilieiacestuialaservicii

deîngrijiripaliativedecalitateprinoferireacunoștințelorcureferireladreptulpentrusănătatecaunuldin drepturile fundamentale ale omului, inclusiv prin reglementarea acestor servicii în cadrul legislativ privindminimulasigurăriimedicalegratuitegarantatedestatcetățenilorRepubliciiMoldova;

Asigurareasuportuluipentruoalegere informatăaserviciilorde îngrijiripaliativeprinabordareamenajantăagrupurilorsocial-vulnerabileșiacordareasuportuluinecesarpentrupacientșifamilie/îngrijitorînluareadeciziilorcomuneprivindîngrijirilepaliative.

2. La nivelul procesului de livrare a serviciilor de îngrijiri paliative:Dezvoltareaunuicadrunormativcoerentșipredictibilpentruserviciiledeîngrijiripaliativespecializate,

inclusiv prin includerea lor în lista serviciilor de bază pentru sănătatea individuală și cea publică.Actualizareacuperiodicitateprestabilităastandardelordeprestareaserviciilordeîngrijiripaliative,aprotocoalelorclinice,precumșidiversificareaacestora.Stabilireaclarăaitineraruluipacientuluiînaccedereasalaserviciiledeîngrijiripaliativeprestatelatoateniveleleșiadaptareaacestuitraseulanecesitățilepacientuluișifamiliei;Favorizarea activității prestatorilor de îngrijiri paliative și a condițiilor de prestare, inclusiv prin

creareasaureprofilareaprinmotivareeconomicăaaltorserviciiexistente,pentruacumulareamaseicriticedeprestatoriideîngrijiripaliativespecializateladomiciliu,inclusivprinexaminareaposibilitățiide instituireaacestorape lângăserviciilede îngrijiri specializate înunitățile cupaturidinspitalelepublicedin teritoriile încarenuexistă furnizorispecializați ladomiciliu.Deasemenea,serviciiledeîngrijiripaliativespecializateladomiciliufurnizatedeprestatoriineguvernamentalitrebuiesusținute,finanțateadecvatșiutilizateîncalitatedecentredeeducațiepentrualțifurnizori;Precizareaspectruluideîngrijiripaliativedebazăprestatedecătremediculdefamilieșiasigurarea

dezvoltării serviciilor specializate în unitățile cu paturi/hospice - pentru adulți și pentru copii - înconformitate cu standardele prestabilite pentru fiecare nivel de prestare a serviciilor. Asigurareaabordării multidisciplinare a copilului, adultului și familiei prin demarcarea clară a volumului deactivitateapresatorilordeîngrijiripaliativedetoateniveleleșiasigurareacontinuitățiișischimbuluireciprocdeinformațiiîntreaceștia;Favorizareaprocesuluidelivrareaserviciilordeîngrijiripaliativeprinacordareaderesursefinanciare,

umaneșifizicesuficienteșiadecvate,înspecialprinasigurareaconexiuniiîntretoțiactorii implicațilafiecarenivel,prinmotivarea loreconomicăpentrurezultateledecreștereacereriideasemeneaserviciipentrucopiișiadulțișipentruîntreținereapeuntermencâtmailunganiveluluidecalitateaviețiipacienților;Eficientizarea activității serviciilor de îngrijiri paliative specializate prin aplicarea în practică a

cunoștințelorteoreticedeabordaremultidisciplinarășiasigurareaperfecționăriicontinueamembrilorechipei multidisciplinare prin programele de instruire continuă adaptate la experiența practicii șiștiințeimoderne.

3. La nivelul factorilor ce contribuie la activitatea serviciilor de îngrijiri paliative integrate în sistemul de sănătate:Dezvoltareacadruluifuncționalcaresăasigureresponsabilitateprinstabilireadecompetențeclare

pentrufiecareactordinsferaserviciilordeîngrijiripaliative,asigurareacuresurseleșiinstrumentelenecesarepentru realizareaacestor competențe și crearea instrumentelorde colectareadatelor șidovezilordespreeficiențaactivitățiiserviciilor;

69

AgreareadecătretoțiactoriiaprincipiilordedistribuțieasurselorfinanciareșiamecanismelordeprocurareaserviciilordecătreCompaniaNaționalădeAsigurări înMedicină,cașipremisăpentrufurnizarea multidisciplinarăeficientăaserviciilorde îngrijiripaliativespecializateșiaserviciilordeîngrijiripaliativedebazălanivelulmedicilordefamilie;

Asigurarea continuă cu resurse umane calificate pentru prestanța echipelor multidisciplinare,a cabinetelor medicilor de familie și asistenților medicali ai acestora în acordarea serviciilor deîngrijiripaliativespecializateșidebază,asigurareacondițiilordemuncăadecvatepentrurealizareacompetențelorprofesionalealefiecăruispecialistimplicat,inclusivprininstruirecontinuăîndomeniulîngrijirilorpaliative.Esteimperiosnecesarcaprogrameledeinstruirecontinuăînîngrijirilepaliativesăfiecontinuateșimenținuteîncerințelepentruevaluareașiacreditareaoricărorserviciideîngrijiripaliative;

Supravegherea utilizării raționale a medicamentelor prin monitorizarea accesului, în special lamedicamentele cu conținut de opioide în forme farmaceutice adecvate atât pentru copii, cât șipentru adulți, completarea listei de medicamente pentru îngrijirile paliative în Lista Națională aMedicamentelorEsențialeșiListamedicamentelorcompensatedeCompaniaNaționalădeAsigurăriîn Medicină, inclusiv și de consumabile necesare pentru îngrijirea copilului și adultului paliativ.Perfecționareaproceselordeprescriere,eliberareșiadministrareamedicamentelorprinasigurareaabordăriiadecvateanecesitățilorpaciențilorșifamiliei;

Implementareaînpracticăatehnologiilorperformanteîndomeniulîngrijirilorpaliativepreluândexperiențațărilordezvoltateeconomicșisocial;Dezvoltareași integrarea însănătateasistemelor informaționale, înspecialacelorautomatizate

(SIAAMPșiSIAAMS),adoptareafluxuluiinformaționalstandardizatpentruîngrijirilepaliative,inclusivprin asigurarea compatibilității și comodității acestor platforme pentru toți utilizatorii, indiferentdeniveluldeprestareaserviciilorde îngrijiripaliativedincare facparte.Sistemele informaționaleurmeazăafidezvoltateastfelîncâtsăseobținăinstrumenteoperantedecolectareaindicatorilorșidatelorrelevantespreaîmbunătățicapacitateademonitorizareadistribuțieiechitabileaserviciilordeîngrijiripaliativepentrutoatecategoriiledepopulație,înspecialpentruceimaisăraci.Culegereadedatestandardizateșiderutinăprivindîngrijirilepaliativesecereafiinclusăîncadrulinstrumentelorexistente,cumarfisondajeledesănătateșievaluareainstituțiilor.

4. Pentru managementul schimbărilor care să asigure integrarea plenară a îngrijirilor paliative și acoperirea universală:

Implementareaplanificăriistrategiceaîngrijirilorpaliativecaresăfieefectivcentratepepersoanășicaresă ia înconsiderațietoți factoriice influențeazăsănătatea, inclusivceipsihologici,demediuși sociali. Crearea unei atmosfere care încurajează schimbarea, îmbinarea eforturilor și angajareatuturoractorilorimplicați,înspecialaprestatorilordeîngrijiripaliative,apoișiadoptareaunorprincipiideabordareplanificatăîndocumenteledepoliticisectorialedeproiectarestrategică;Realizarea schimbărilor prin elaborarea și implementarea unor politici publice de asigurare a

accesuluilaserviciideîngrijiripaliativedecalitate,carepotfiaplicatecueficiențămaximăatâtpentrubeneficiar,câtșipentruprestator. Implicareacoordonată în funcționareasistemuluidesănătateșia altor sectoare ale vieții sociale, în special a sectorului social și cel al educației, a societății civile,apartenerilordedezvoltareșiasigurareaschimbului reciprocde informații învedereamaximizăriirezultatelor;

Punerea înaplicareaunor transformări sustenabilepentruoacoperireuniversală cu serviciideîngrijiripaliativeprinutilizareaplatformelorșicoalițiilornaționaledindomeniul îngrijirilorpaliative,prindezvoltareainstrumentelorcaresăînfrunteeșecurileșiprinutilizareapârghiilorcaresăasigurecontinuitateaschimbărilorcetindaîmbunătățiechitateaînacceslaserviciideceamaibunăcalitateposibilășiprotecțiafațăderiscurilefinanciareasociatecuserviciiledeîngrijiripaliative.

70

Date post:	28-Jan-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	7 times
Download:	0 times

ÎNGRIJIRILE PALIATIVE...3 Mulțumiri Acest raport a fost elaborat în cadrul activităților...

Documents