NERVUL FACIAL(nervus facialis)

Şl  NERVUL INTERMEDIOFACIAL(nervus intermedius)

1. Generalitaţi Nervul facial este a VII-a pereche de nervi cranieni.Este un nerv mixt: motor,  senzitiv, senzorial şi vegetativ.Este nervul celui de al doilea arc branhial, arcul hioidian. El prezintă pe traiectul sau unganglion epibranhial, reprezentat de către ganglionul geniculat(ganglion geniculis). Nervul facial prezintă două rădacini:■rădacina motorie, ce constituie nervul facial propriu- zis,■rădacina  senzitivă-senzorială,  ce  constituie nervul  intermediofacial  al  luiWrisberg(nervus  intermedio-facialis).2.Teritoriul de distribuţie:2.1.Motor

•asigură inervaţia musculaturii ce derivă din arcul  hioidian:•muşchii mimicii,•muşchiul stilohioidian,• porţiunea mastoidiană a muşchiului digastric,•muşchiul luetei,•muşchiul stiloglos,•muşchiul stilo-faringian,• parţial muşchiul  palatoglos,•muşchiul palatofaringian,•muşchiul scăriţei.2.2.Senzitiv, asigură inervaţia:•tegumentului conductului auditiv extern  ce constituie zona Ramsey-Hunt,•inervaţia mucoasei fornixului faringian,•mucoasei cavităţii nazale,•mucoasa vălului palatin.2.3.Senzorial, gustativ, de la nivelul receptorilor gustativi situaţi în 2/3 anterioare alelimbii .2.4.Vegetativ,  parasimpatic:  reprezentat  de  fibre parasimpatice preganglionare,  ceasigură inervaţia glandelor  salivare  sublinguală  şi  submandibulară,  a glandei  lacrimale,  aglandelor labiale, şi mucoasei vestibulului bucal..3.TraiectFibrele ce constituie rădacina motorie şi cele ce constituie rădacina senzitivo-senzorialăse unesc într-un trunchi comun care, după ce păraseşte trunchiul cerebral, se angajează prinorificiul acustic intern, situat pe faţa posterioară a stâncii temporalului.Străbate în continuare canalul nervului facial, situat în stânca temporalului, urmândinflexiunile acestuia.Părăseşte  craniul  prin orificiul  stilomastoidian,  pentru a pătrunde apoi  în  glanda parotidă, unde se  împarte 

în  doua  trunchiuri  terminale. Nervul  facial,  prin  componenta motorie,  corespunde  ca  teritoriu de inervaţie

metamerelor craniene, derivate din arcul hioidian.Fibrele sale motorii se distribuie muşchilor ce derivă din mezodermul lateral, muşchilor    branhiali, astfel încât nervul  facial  reprezintă nervul fizionomiei.El participă şi la desfaşurarea actului masticator, al vorbirii, a deglutiţiei (prin inervaţiamuşchilor palatoglos şi stiloglos) şi auzului (asigură "jocul" oscioarelor auzului).În ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul motor" reprezintă contingentul celmai voluminos.Facialul senzitiv, senzorial şi vegetativ este constituit dintr-un contingent de fibre multredus, comparativ cu "facialul motor".Totuşi prin fineţea şi diferenţierea inervaţiei teritoriilor cât şi prin diversitatea acestora,zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei pilierului anterior, sensibilitatea gustativă a celor 2/3anterioare ale limbii, inervaţia secretorie parasimpatică a glandelor salivare sublinguală şisubmandibulară,  această  componentă a nervului  facial  reprezinta o  structură calitativsuperioară.Străbatând un teritoriu vast, căruia îi cedează numeroase colaterale, nervul facialtrebuie "ferit" în  diferitele intervenţii chirurgicale oro-maxilo-faciale,în parotidectomii, precum şi în mastoidectomii, ce impun conservarea lui .Fibrele senzitivo-senzoriale îşi au originea  în ganglionul geniculat.Format din  celule pseudo-unipolare,  situat  la  nivelul  primei  curburi  în  interiorulcanalului  nervului  facial,  ganglionul geniculat  este un ganglion  epibranhial  asemănator ganglionilor spinali.Ganglionul geniculat conţine protoneuronul căii sensibilităţii nervului facial.Prelungirea periferică a ganglionului  geniculat  pătrunde  în  trunchiul nervuluiintermediofacial, intrând în constituţia următoarelor ramuri:■ nervul petros mare,■ nervul coarda timpanului,■ ramura auriculară posterioară.Prelungirea  centrală  constituie nervul  intermediar  al  lui Wrisberg,  ce pătrunde întrunchiul cerebral prin şanţul bulbo-pontin.Fibrele senzitivo-senzoriale fac sinapsă în:• Nucleul terminal al  nervului facial,• Nucleii terminali ai nervului trigemen,• Nucleul terminal al  tractului solitar.1. Nucleul terminal al nervului facial(nucleus terminalis nervi facialis) Numit şi nucleul  lui Max Clara,  este  situat  lateral  de nucleul  salivator  superior,  şi constitutiedeutoneuronul fibrelor senzitive ale nervului  intermediofacial.2.Nucleii terminali ai nervului trigemen■ Nucleul  terminal  al  tractului  spinal,  primeşte  fibrele  sensibilităţii  exteroceptive protopatice.■ Nucleul terminal principal pontin, la care sosesc fibrele sensibilităţii exteroceptiveepicritice.■ Nucleul terminal mezencefalic, primeşte  fibrele sensibilităţii proprioceptive.3. Nucleul terminal al tractului solitar(nucleus terminalis tractus solitarii)primeştefibrele senzoriale gustative ale nervului facial, nervului giosofaringian şi nervului  vag. Nucleul tractului  solitar,  reprezintă un ansamblu heterogen de  fibre nervoase şi  nucleiaşezaţi în formă de fus, ce este situat profund în partea posterioară a substanţei reticulate.Are ca limită superioară aripa cenuşie, iar ca limită inferioară extremitatea inferioară a bulbului rahidian. Axul  nucleului  tractului solitar, este dispus oblic  de  sus  în  jos, şi  dinafarăînauntru, astfel încât distanţa faţă de şanţul median al ventriculului al IV-lea este de 7,5 mm, lanivelul extremităţii superioare, şi de 1 mm nivelul extremitaţii inferioare.Fibrele  senzoriale gustative ale nervilor  intermediofacial,  glosofaringian  şi 

vagabordează nucleul terminal al tractului spinal în primii săi 3 mm superiori şi nu de-a lungulîntregului său traiect. Astfel, intermediofacialul lui Wrisberg abordează polul superior pe olungime de 0,1 mm,  fibrele glosofaringianului  sosesc  la  circa 1 mm de polul superior,întinzându-se pe o distanţa de 0,25 mm, iar vagul ajunge la 1,9 mm de acelasi pol superior,ocupând un spaţiu de 0,8 mm. Nucleul tractului solitar, prin aşezarea sa, prezintă următoarele  raporturi:•  postero-medial cu nucleii vegetativi bulbari:■nucleul  salivator  superior,■nucleul  salivator  inferior,■nucleul cardio-pneumo-enteric.• postero-lateral cu nucleii vestibulari.•anterior cu fasciculul descendent al nervului trigemen.Fibrele aferente se termină în  celule multipolare ale nucleului, abordându-1 etajat.Din  celulele  nucleului  tractului  solitar  pornesc prelungirile  centrale,  care  seîncrucişează, urcând apoi  prin  lemniscul medial  şi  fasciculul  spino-talamic,  formândcontingentul solitaro-talamic.Fibrele sensibilitaţii, corespunzatoare teritoriului cutanat al intermediarului, reprezentatde zona Ramsey-Hunt, se termină în rădacina aferentă a nervului trigemen, împreună cu fibrelesensibilitaţii exteroceptive ale nervilor glosofaringian şi  vag.Fibrele sensibilitaţii generale şi gustative ale nervilor intermediofacial a lui Wrisberg,glosofaringian şi vag traversează orizontal trunchiul cerebral sub forma a trei fascicule distincteşi suprapuse.Fiecare dintre aceste fascicule, ajungând în dreptul nucleului tractului solitar, se împartîn două contingente de fibre: unul superior şi altul inferior. 4. EMBRIOLOGIEFormarea nervului facial începe în săptămâna a VI-a, corespunzator unui embrion de 10mm. Dezvoltarea lui este dependentă de aceea a nervului acustico-vestibular, iniţial existând osingura masă ganglionară, acustico-facială, situată în dreptul celui de al IV- lea neuromer.La embrionul de 7 mm, ganglionul nervului facial se  separă de ganglionul acusticului.Din musculatura arcului hioidian, musculatura facială,  se dezvoltă:•segmentul anterior al muşchiul  stapedian,•muşchiul stilohioidian,•muşchiul ridicător al vălului palatin.Restul musculaturii hioidiene se extinde în două direcţii:•caudal până la stern şi  claviculă formând muşchiul platisma,•cranial formând musculatura mimicii.Datorită faptului ca nervul facial şi ramurile sale urmează această extindere a sistemuluimuscular, se poate înţelege dispoziţia supraetajată a ramurilor sale periferice.Fiecare nerv branhial, nervul trigemen, nervul facial, nervul glosofaringian, nervul vag,asigură  inervaţia  senzitivă  şi motorie  a arcului  branhial  corespunzator.  Întocmai  caşi nervii spinali, nervii branhiali se împart în două ramuri:•ramura anterioară şi ramura posterioară, la locul de bifurcaţieaflându-se ganglionul epibranhial, ce coresponde ganglionului spinal.4.1. Ramura posterioară(ramus dorsaiis)Emite o ramură laterală, care merge anterior către organele liniei laterale, continuându-se apoi ca ramură cutanată posterioară.4.2. Ramura anterioară(ramus ventralis)Se împarte în trei ramuri:

Arcul branhial II, hioidian•ramura post-trematică,•ramura pre-trematică,•ramura faringiană.A. Ramura post-trematică (ramus posttrematicus),sau nervul  hyomandibularis,reprezinta  ramura principală a nervului. Acesta descrie  o  curbă principală din a  careiconvexitate se desprind ramurile motorii. Prin închiderea fantelor branhiale, cel de-al doilea arc branhial ajunge  în raporturi apropiate  cu mandibula,  astfel încât ramul posttrematic  va conţine  şiramuri mandibulare:■ ramus mandibularis externus(ramus hyoideus),ce conţine fibre destinate arculuihioidian,■ ramus mandibularis internus, ce conţine totalitatea fibrelor senzoriale şi vegetative, cevor constitui nervul coarda  timpanului.B. Ramura pre-trematică(ramus posttrematicus),conţine doar fibre vegetative ce seanastomozează cu ramura palatină a nervului facial destinat inervaţiei parţii rostrale a cavitaţii  bucale primitive, stomodeum.C. Ramura faringiană 

(ramus pharyngicus),conţine fibre vegetativedestinate porţiunii dorsale a arcului branhial precedent.Ramura dorsală, ce ajunge la tegumentul regiunii dorsale a arcului hioidian, estereprezentată de către ramura auriculară posterioară. 5. Originea reală Nervul facial este alcătuit din:■ fibre somato-motorii,■ fibre  senzitivo-senzoriale,  fibre vegetative.5.1. Fibrele somato-motorii:îşi au originea în nucleul motor al facialului(nucleusoriginis ventralis).

Nucleii, motor, senzitiv, şi  vegetativi parasimpatici ai nervului facial  şi ai  nervuluiintermediofacial.Situat în puntea lui Varolio, nucleul motor are următoarele raporturi:■ superior: cu nucleul motor (masticator)al nervului trigemen,■ inferior: cu nucleul ambigu,■ anterior: cu oliva pontină,■ posterior: la 5 mm se află suprafaţa planşeului ventriculului al IV-lea,■ lateral: cu nucleul motor al  nervului abducens,■ medial: cu fasciculul central al  calotei. Nucleul motor este reprezentat de către o coloană de substanţa cenuşie, în  lungime de 4mm, dispusă craniocaudal(Hudowering).El este format din celule unipolare,  asemanătoare cu cele din coarnele anterioare alemăduvei spinarii, ce se grupează în mai multe grupe celulare.•grupul extern(facialul inferior), ce asigură inervaţia muşchilor mimicii,•două grupe interne, ce asigură inervaţia muşchilor urechii şi a muşchiuluiscăriţei,•grupul superior, destinat muschiului orbicular al ochiului şimuşchiului fronto-occipital.Între celulele constitutive ale nucleului se află o bogată reţea fibrilară, formată de cătr   

Nucleii, motor, senzitiv, şi  vegetativi parasimpatici ai nervului facial  şi ai  nervuluiintermediofacial.Situat în puntea lui Varolio, nucleul motor are următoarele raporturi:■ superior: cu nucleul motor (masticator)al nervului trigemen,■ inferior: cu nucleul ambigu,■ anterior: cu oliva pontină,■ posterior: la 5 mm se află suprafaţa planşeului ventriculului al IV-lea,■ lateral: cu nucleul motor al  nervului abducens,■ medial: cu fasciculul central al  calotei. Nucleul motor este reprezentat de către o coloană de substanţa cenuşie, în  lungime de 4mm, dispusă craniocaudal(Hudowering).El este format din celule unipolare,  asemanătoare cu cele din coarnele anterioare alemăduvei spinarii, ce se grupează în mai multe grupe celulare.

grupul extern(facialul inferior), ce asigură inervaţia muşchilor mimicii,•două grupe interne, ce asigură inervaţia muşchilor urechii şi a muşchiuluiscăriţei,•grupul superior, destinat muschiului orbicular al ochiului şimuşchiului fronto-occipital.Între celulele constitutive ale nucleului se află o bogată reţea fibrilară, formată de cătr      arborizaţiile terminale ale fibrelor nervoase ce au  relaţii cu aceste celule.În acest sens, fibrele conţinute în ramura terminală superioară provin din grupul superior  al nucleului motor, iar fibrele 

ce constituie ramura terminală inferioară provin din grupul celular  extern şi grupul celular intern al  nucleului motor.Această sistematizare morfofuncţională a nucleului motor al nervului facial permiteexplicarea teoriei facialului superior.Conform acesteia,  în  paraliziile  faciale are  loc păstrarea  integritaţii  funcţionale amuşchilor orbicular al ochiului şi frontal.

Traiectul intra-protuberenţialFibrele radiculare, cu originea în nucleul motor, grupate într-un fascicul, de formăcilindrică, au următorul traiect:■  prima porţiune,  în  care  traiectul  este  în  sens antero-posterior,  spre planşeulventriculului al IV-lea, ajungând în partea antero-laterală a eminenţei teres, ce corespundenucleului nervului abducens,■ a doua porţiune, transversală, scurtă ca lungime, descinde până aproape de liniamediană,■ a treia porţiune, longitudinală, coboară de-a lungul liniei mediane, ridicând de o parteşi de alta planşeul ventriculului al IV-lea,■  a  patra porţiune,  cu o direcţie  transversală,  având 1  cm  lungime,  părăseşte  liniamediana îndreptându-se lateral.■ a cincea porţiune, este dispusă oblic, în sens postero-lateral.În concluzie, se diferenţiază:■ o ramură de origine sau ascendentă, formată de porţiunea a 4-a şi a 5-a,■ o ramură mijlocie, intermediară, ce reprezintă porţiunea a 3-a,■ o ramura de ieşire, sau descendentă, formată de către porţiunea a 2-a şi a1-a.Unghiul format între porţiunea 1-a şi a 2-a, în concepţia lui Testut, formează genunchiulfacialului.Totalitatea fibrelor motorii, vor forma trunchiul principal al nervului facial(portiomajor),care merge  în  foseta  supraolivară,  se  îndreaptă  către  faţa posterioară a  stânciitemporalului, abordează şi pătrunde în conductul auditiv intern, parcurge canalul nervuluifacial, pentru a părasi craniul prin orificiul stilo-mastoidian, intrând în glanda parotidă, de unde prin  intermediul  celor  doua  ramuri  terminale:  temporo-facială  şi  cervico-facială  se distribuiemuşchilor orofaciali, pe care-i inervează motor.

5.2. Fibrele vegetative ale nervului facial aparţin parasimpaticului cranian, ele asigurând inervaţia:•glandelor salivare sublinguală şi  submandibulară,•glandei lacrimale,•glandelor mucoasei cavitătii nazale,•glandelor mucoasei palatine. Nervul facial prezintă doi  nuclei vegetativi:■ nucleul salivator superior,■ nucleul  lacrimo-muco-nazal.a) Nucleul salivator superior,se află situat în  regiunea protuberenţialăinferioară, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal.Sub forma unei coloane alungite, constituită dintr-o populaţie sărac celulară, se întindeîn înalţime de la  nivelul nucleului motor al nervului facial până la nivelul nucleului motor alnervului trigemen.Fibrele preganglionare,  cu originea  în nucleul  salivator  superior  urmează traiectultrunchiului nervului intermediofacial al lui Wrisberg la locul de emergenţă al nervului coardatimpanului, abordând traiectul acestuia, pentru ca în final să se alăture nervului lingual, ramurăa nervului mandibular.Acest  contingent de  fibre parasimpatice preganglionare  fac  sinapsă  în ganglionulsubmandibular, unde se află celulele de origine ale  fibrelor parasimpatice postganglionare.b) Nucleul lacrimo-muco-nazal(Yagita),

de formă ovalară, este situat în substanţareticulată a punţii,  posterior  de nucleul motor al  nervului  facial  şi medial  de rădacinadescendentă a nervului trigemen.Fibrele parasimpatice preganglionare merg pe traiectul nervului facial propriu-zis, pânala nivelul genunchiului facialului, apoi prin intermediul nervului petros mare, şi apoi prin nervulcanalului pterigoidian, pentru a ajunge la nivelul ganglionului pterigo-palatin.La nivelul  ganglionului  pterigo-palatin,  anexat morfologic  nervilor pterigopalatini,fibrele preganglionare fac sinapsa cu fibrele postganglionare care prin intermediul nervuluizigomatic şi apoi nervul lacrimal asigură inervaţia secretorie a glandei lacrimale.Prin intermediul nervilor nazali posteriori asigură inervaţia glandelor mucoasei nazale.Prin intermediul nervilor  palatini asigură inervaţia glandelor mucoasei palatine. Nucleul  lacrimo-muco-nazal  are  sub  control  secreţia normală,  continuă a  lacrimilor,  precum  şi  secreţia mucoasei nazale,  având ca  excitant periferic senzaţiile  culese de  la  nivelulcorneei, conjunctivei şi a căilor respiratorii  superioare.6.CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI FACIALNucleul motorLa fel ca şi ceilalţi nuclei motori din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului facialeste conectat  cu scoarţa  cerebrală prin intermediul fasciculului geniculat.Centrul  cortical,  destinat  nucleului motor al  nervului  facial,  se află  situat încircumvoluţia frontală ascendentă.De la acest nivel fibrele coboară prin fasciculul geniculat, trecând prin genunchiulcapsulei interne, apoi prin piciorul pedunculului cerebral.La nivelul punţii, fibrele celor două fascicule geniculate se încrucişează în totalitate,apoi abordează nucleul motor al nervului facial. Nucleul motor al  facialului  realizează  conexiuni  cu  corpul  striat,  prin  intermediulradiaţiilor  calotei, precum şi cu nucleul roşu şi fasciculul central al  calotei.Prin aceste conexiuni extrapiramidale este asigurată mobilitatea cutanată a muşchilor 

mimicii.Nucleul tractului solitar,Reprezintă  sediul  deutoneuronului  căii  gustative,  vehiculată prin nervulintermediofacial, nervul glosofaringian şi nervul vag.Prelungirile centrale ale nucleului tractului solitar urmează calea lemniscului medial, seîncrucişează formând decusaţia gustativă şi ajung la nivelul nucleului arcuat al  talamusului.Prelungirile axonice ale neuronului talamo-cortical merg prin pedunculul inferior altalamusului  către  circumvoluţia hipocampului,  în  aria  38 gustativă,  precum  şi  în corpulgudronat şi cornul lui Amon.7. ORIGINEA APARENTĂ Nervul  facial  păraseşte nevraxul  la  nivelul  şanţului  bulbopontin,  respectiv  în  fosetasupraolivară, sub forma a două rădacini:a) rădacina internă(portio major),mai voluminoasă, merge lateral şi posterior derădacina nervului abducens. Ea reprezintă componenta motorie a nervului facial.b) rădacina externă(portio minor),mai mică, care constituie nervul intermediofacial allui Wrisberg, se află  situată între rădacina internă şi  nervul acustico-vestibular.8. TRAIECTUL NERVULUI FACIALDe la nivelul fosetei supraolivare, rădăcina internă, facialul motor, are un traiect oblic,în sens superior-lateral, strabătând etajul posterior al  endocraniului.8.1. Traiectul şi raporturile în  etajul 

cranian posterior. Nervul facial este situat în  loja cerebeloasă, în  zona postero-laterală a unghiului  ponto-cerebelos.În acest segment, nervul facial este însoţit de către nervul intermediofacial şi de cătrenervul acustico-vestibular, pia mater formând un înveliş în  jurul fiecărui trunchi nervos.Dispoziţia celor trei formaţiuni nervoase este următoarea:■ superior: nervul facial,■ la mijloc: nervul intermediofacial,■ inferior: nervul  acustico-vestibular.În traiectul său, nervul facial trece peste marginea superioară a flocusului, anterior de braţul punţii, şi apoi peste tuberculul jugular al osului  occipital.8.2. Traiectul şi raporturile în conductul auditiv internCei trei nervi, facialul motor, intermediofacialul şi acustico-vestibularul, pătrund înorificiul auditiv intern, perforând dura mater ce închide acest orificiu.În fundul conductului auditiv intern, traiectul celor trei formaţiuni nervoase se desparte,  pentru a se angaja în orificii diferite.Fundul conductului auditiv intern este împărţit în patru canale, de către două creste: unadispusă orizontal, alta dispusă  vertical. Nervul  facial  şi  intermediarul  lui Wrisberg  se angajează prin  foseta antero-superioară(fovea facialis)şi pătrunde astfel în  canalul nervului facial.La acest nivel cele două rădăcini  ale nervului facial se unesc.8.3. Traiectul şi raporturile în canalul nervului facialAjuns în fundul conductului auditiv intern, facialul se angajează în canalul nervuluifacial, pe care îl  parcurge pe toata lungimea lui, urmărind toate  inflexiunile acestuia.Canalul nervului facial prezintă trei porţiun

a) prima porţiune,porţiunea orizontală,de 6 mm,(pars labyrintica),are o direcţieantero-posterioară, de la nivelul fundului conductului auditiv până la prima schimbare  dedirecţie.În această primă porţiune, nervul facial şi nervul intermediofacial merg paralel, până laextremitatea acestei porţiuni, unde cei doi nervi işi schimbă direcţia traiectului, în unghi de 75°,deschis postero-lateral.La acest nivel formează genunchiul extern al facialului, loc unde se află ganglionulgeniculat(ganglio geniculi).Ganglionul geniculat are forma unei piramide triunghiulare (Testut), sau de triunghiisoscel (Poirer),  prezentând o baza şi un vârf.El  este  situat  într-o  excavaţie,  de  formă ovalară,  loja ganglionului  geniculat.Ganglionul geniculat este în raport prin  baza sa cu nervul facial, la extremitatea sa internă primind fibrele nervului intermediar, iar la extremitatea laterală fibrele nervului facial.Vârful ganglionului geniculat este orientat în sens antero-lateral, corespunzând canalulnervului facial. La nivelul vârfului emerge nervul  petros mare.Pe parcursul acestei porţiuni nervul merge între melc şi vestibul, fiind plasat în acelaşi  plan orizontal  cu peretele superior al  cavitaţii vestibulare.b) a doua porţiune, porţiunea  timpanică(pars tympanica), este situată pe peretelemedial al casei timpanului.Această porţiune, cu o direcţie transversală, uşor oblic dinăuntru înapoi şi de sus în jos,măsoară aproximativ 10-12 mm. Nervul facial se află situat în acest segment:•supero-posterior de fereastra ovală,

•antero-inferior de canalul semicircular extern.Această a doua porţiune se termină inferior de aditusul ad antrum, acolo unde canalulface a doua curbură pentru a deveni verticală. Nervul facial şi  nervul intermediar al lui Wrisberg sunt fuzionaţi în  acest segment.c) A treia porţiune

(pars mastoidea),cu o dispoziţie verticală, se întinde de la cea de-adoua curbură până la nivelul găurii  stilo-mastoidiene.În această p

orţiune, cu o  lungime de 10-12 mm, canalul nervului facial est

   Porţiunea mastoidiană a nervului facial situat într-o scobitură a compactei numită lama arcuată premastoidiană a lui Chipaut(masivul  osos al lui Galle).  Prin intermediul acestui masiv,  nervul  facial  are raporturi posterior  şi  lateral  cu  celule

mastoidiene.Anterior nervul facial vine în raport cu jumatatea posterioară a membranei timpanice,anterior şi medial cu canalul muşchiului scăriţei,  cu piramida, înconjurată de cele trei  fosete:•sinus timpani,•foseta suprapiramidala a lui Sappy,•foseta piramidală a lui Grivot.Antero-inferior nervul facial este în  raport cu conductul auditiv extern. Nervul  facial  este  situat  subiacent antrului,  fiind  situat  la  13 mm posterior  de planulfrontal ce trece prin  spina lui Henle.8.4. Traiectul şi raporturile nervului  facial în gaura stilo-mastoidiană.Prin orificiul stilo-mastotidian intră şi ies  diferite formaţiuni anatomice:•nervul facial,•artera  stilo-mastoidiana,•un mic plex nervos.Raporturile nervului facial la  nivelul orificiului stilo-mastoidian sunt urmatoarele:■ anterior: baza procesului stiloidian,■ posterior: sutura occipito-temporală,■ lateral: porţiunea timpanică a osului temporal şi procesul mastoidian,■ medial: fosa jugulară şi  golful venei jugulare interne.8.5. Traiectul şi raporturile  nervului facial în fosa retro-mandibularăÎn acest spaţiu nervul facial are un traiect oblic în jos şi anterior, având urmatoareleraporturi:■ anterior cu procesul stiloidian şi cu muşchiul stilohioidian. Muşchiul stilo-hioidianîmpreună cu muşchiul stiloglos şi muşchiul stilofaringian formează peretele anterior al spaţiuluiretrostilian,■ medial cu baza procesului stiloidian, care o  separă de vena jugulară internă,■ lateral cu vârful procesului mastoidian, porţiunea mastoidiană a muşchiului digastricşi muşchiul  sternocleidomastoidian.În  spaţiul  retromandibular  nervul  facial  este  înconjurat  de  către artera auriculară posterioră, care  la acest nivel dă una din ramurile sale  colaterale: artera stilomastotidiană.Înainte de a aborda glanda parotidă nervul facial traversează un spaţiu triunghiular  intermuscular  situat  între muşchiul  digastric  şi muşchiul  stilohioidian.  Este triunghiulretrostilohioidian sau stilodigastric al lui  J.L.Faure.8.6. Traiectul şi raporturile  nervului facial în glanda parotidă.După ce a străbatut spaţiul retromandibular, nervul facial abordează glanda parotidă, decele mai multe ori pe  faţa posterioară a glandei.Traiectul  nervului  facial  este  curb,  descriind o  concavitate orientată anterior, elîndreptându-se inferior, anterior şi lateral, devenind superficial la nivelul marginii anterioare aglandei parotide.În glanda parotidă, nervul facial reprezintă elementul anatomic cel mai superficial.Artera carotidă externă şi ramurile sale terminale reprezintă planul cel mai profund.Între nervul facial şi artera carotidă externă se află vena jugulară externă şi ramurile salede origine, între care se găsesc nenumaraţi ganglioni limfatici parotidieni.În concluzie, glanda parotidă este strabatută în sens vertical şi în profunzime de arteracarotidă externă şi de vena jugulară externă, iar în sens transversal şi superficial de catre nervul facial.Dupa Gregoire, nervul facial traversează glanda parotida la circa 2 cm inferior de arcadatemorozigomatică, clivând-o în două planuri:•unul superficial mai voluminos,

•altul profund mai redus.

 Nervul facial în  regiunea parotidianăDe remarcat că tumorile parotidiene se dezvoltă cu predilecţie în planul superficial,nervul facial păstrându-şi situaţia obişnuită fiind  înconjurat de un ţesut fibro-adipos.În aceste situaţii, parotidectomia se poate desfăşura făra lezarea integritaţii fibrelor  nervoase.Masa tumorală poate,  dimpotrivă, să înglobeze nervul facial, caz în care punerea înevidenţă a filetelor nervoase devine deosebit de dificilă.Pentru descoperirea trunchiului nervos şi disecţia intraparotidiană a nervului facial se practică două incizii:•una cu originea la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a mastoidei, ce secontinuă  inferior  de-a  lungul marginii  anterioare a muşchiuluisternocleidomastoidian,•a doua, ce începe tot la nivelul mastoidei, apoi înconjoara lobului urechii urcând până  la  tragus, mai  precis  până  în dreptul  rădacinii  helixului.  Se dilacereazăţesutul celular subcutanat până la glanda parotidă care se ridică antero-superior.Se reperează în profunzime procesul stiloidian, iar apoi cu sonda canelată secaută unghiul  drept  format de marginea anterioră a mastoidei  şi  de  faţainferioară a  stâncii temporalului. Acest  unghi,  din aria  triunghiuluiretrostilohioidian,  reprezintă un  reper anatomic precis  pentru descoperireanervului facial. De la acest nivel, nervul facial, după un scurt traiect oblic în josşi anterior, abordează faţa posterioară a glandei parotide.9. DIVIZIUNEA NERVULUI FACIALAsigurând inervaţia unui teritoriu întins, de la nivelul feţei şi a regiunii cervicale, formatdin elemente derivate din arcul hioidian, nervul intermediofacial îşi distribuie ramurile unor  elemente anatomice şi unor organe diferite din punct de  vedere morfologic şi funcţional.Nervul facial se împarte, în  glanda parotidă, în ramurile sale terminale.După majoritatea autorilor, nervul facial se termină prin două ramuri:■ ramura superioră, mai voluminosă, temporo-facială, orientată orizontal, superior decanalul lui Stenon, şi inferior  de vasele transverse ale feţei.Înainte de a părasi glanda parotidă se împarte în 4 - 5 ramuri divergente, ce seanastomozeaza între  ele,■ ramura inferioră, orientată oblic în jos şi anterior, cervico-facială. Părăseşte glanda parotidă la polul său  inferior, şi  se  împarte în  2 - 3  ramuri.Diviziunea nervului facial are loc la nivelul unde se încrucişează cu vena jugularăexternă.Abordarea modernă a nervului facial stabileşte că acest tip de diviziune reprezintăaproximativ 10% din cele patru posibilitaţi existente.Celelalte trei tipuri sunt:1. Tipul cu trei ramuri de diviziune, aproximativ 55% din cazuri, în carenervul facial se împarte în trei ramuri:a) ramul superior, temporo-facial,  b) ramul mijlociu, transverso-facial,c) ramul inferior, cervico-facial.2. Tipul plexiform perivenos, aproximativ 25% din cazuri, în care nervul facial  seîmparte în cinci până la opt ramuri, ce se anastomozează între ele, sub forma unor anse nervoasedispuse perivenos.

foselor nazale şi de la  nivelul peretelui superior al cavităţii bucale.9.1.1.2. Nervul muşchiului scăriţei (nervul stapedius) Este un filet subţire şi scurt ce se desprinde din porţiunea a treia, verticală, a canaluluinervului facial. Se angajează printr-un canalicul osos situat  în peretele posterior al urechii mediişi ajunge în casa timpanului, distribuindu-se muşchiului scăriţei.9.1.1.3 Nervul coarda timpanului (nervus choarda timpany)

Reprezintă ramura cea mai voluminoasă a nervului facial.Se desprinde din nervul facial cu 3 - 4 mm înainte ca acesta să se angajeze prin orificiulstilo-mastoidian. Nervul coarda timpanului se angajează  într-un  canalicul  osos ce are un traiect recurentce merge înainte şi în sus, pătrunde apoi printr-o porţiune nesudată a scizurii pietro-timpanice,  perforează peretele posterior  al  casei  timpanului  şi  ajunge  în  casa  timpanului  pe  care otraversează în sens postero-anterior, descriind o curbă cu concavitatea orientată inferior, fiindaplicat intim pe peretele medial al casei timpanului, trecând între ramura verticală a nicovalei,situată medial, şi mânerul ciocanului, situat lateral.În continuare coboară în baza plicii maleare anterioare  şi se angajează într-un canal  ososcu, numit canalul lui Hughuer, şi  păraseşte stânca temporalului prin fisura pietro-timpanică a luiGlasser, ajungând astfel din nou la baza  craniului.Dupa ce a ieşit din  scizura lui Glasser, nervul coarda timpanului are un  traiect oblic, însens antero-inferior prin spaţiul maxilo-faringian, unde ocupă  regiunea interpterigoidiană,trecând medial de nervul auriculo-temporal şi de nervul alveolar inferior.   Anastomoza nervului  coarda timpanului cu nervul lingual După ce primeşte 3-4 filete nervoase de la ganglionul otic se îndreaptă către nervullingual cu care se întâlneşte în unghi ascuţit, fuzionând în final cu acesta, medial de muşchiul  pterigoidian lateral.În acest fel senzaţiile gustative din cele 2/3 anterioare ale limbii sunt transmise prinnervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg până la nivelul nucleuluigustativ al lui Nageotte, situat în substanţa cenuşie adiacentă nucleului tractului solitar.Calea pe care o urmează, în nervul coarda timpanului, fibrele senzoriale cu origine lanivelul limbii este deosebit de complexă fiind supusă unor variaţii  individuale.

 Dintre cele patru căi posibile, două  sunt mai frecvent întâlnite şi constau în:a) calea directă, prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervulintermediarul lui Wrisberg, până la nivelul nucleului tractului solitar,  b) calea indirectă, prin nervul coarda  timpanului, ganglionul  otic, de undefibrele împrumută calea nervului petros mare superficial spreganglionul geniculat. De la acest nivel, prin fibrele nervului intermediar al lui Wrisberg,  până  la nucleul tractului  solitar, iar de aici prin lemniscul medial spre nucleii talamici.În afara fibrelor  gustative nervul coarda timpanului conduce:■  fibre parasimpatice preganglionare  cu originea  în nucleul  salivator  superior.  Fibrele parasimpatice preganglionare  fac  sinapsa  în ganglionul  submandibular,  de unde  fibrele parasimpatice postganglionare se  îndreaptă către glanda submandibulară  şi  glanda sublingualăasigurând inervaţia secreto-motorie,■ fibre senzitive din vecinatatea găurii  oarbe (Max Clara) şi  a trompei lui  Eustache,■  fibre motorii,  care desprinse din nervul  coarda  timpanului  se  îndreaptă cătreganglionul otic, pentru a se distribui muşchiului ridicător al  vălului palatin şi muşchiului uvulei.9.1.1.4 Ramul senzitiv al conductului auditiv extern (ramus auricularis).Aceastăramură este considerată ca o anastomoză a nervului facial cu ramura auriculară a nervului vag.Se desprinde din trunchiul nervului facial la 4 - 5 mm deasupra orificiului stilo-mastoidian.Printr-un mic canalicul osos ajunge în fosa jugulară. Abordând peretele anterior al fosei  jugulare, înconjoară în semicerc vena jugulară internă şi ajunge la nivelul ganglionului superior  al nervului vag.Sappey a descris această ramura ca fiind formată din două filete acolate, unul de lanervul facial la nervul vag,  celalalt de la nervul vag la nervul facial.9.1.2. Ramurile extra-pietroaseSunt reprezentate de catre ramuri colaterale şi  ramuri terminale.Ramurile colaterale.9.1.2.1. Nervul auricular posterior, sau nervul auriculo-occipital al luiCruveilhier, este un nerv mixt, senzitiv şi motor, ce se desprinde din trunchiulnervului facial la 5 mm sub gaura stilo-mastoidiană. Are un traiectsupero-posterior în jurul procesului mastoidian şi posterior de pavilionul urechii, însoţind arteraauriculară posterioară şi ramura auriculară a nervului vag.Se împarte în două ramuri:a) ramura anterioră(ramus auriculus),este un filet cu direcţie ascendentăfiind  situată  între procesul mastoidian  şi  pavilionul  urechii  pentru a  se distribuimuşchilor auricular superior şi auricular  posterior, precum şi muşchiului temporo- parietal,b) ramura posterioră(ramus occipitalis),are un traiect orizontal, posterior, urmărindlinia nucală superioară. Apoi descrie o curba cu concavitatea orientată superior şi se termina prin 2-3-4 ramuri destinate muşchiului occipital, precum şi  tegumentelor regiunii occipitale.9.1.2.2. Ramura pentru muşchiul stilo-hioidian şi muşchiul digastric (ramus  stylohyoideus si ramus digastricus)Aceste ramuri părasesc trunchiul nervului facial, fie printr- un trunchi comun, fie separatla 10 mm sub gaura  stilo-mastoidiană.Ramul digastric  are un  traiect  pe marginea anterioară a porţiunii mastoidiene amuschiului digastric căruia îi trimite câteva filete nervoase.Înainte de a da ramurile pentru muşchiul digastric, se desprinde ramul stilohioidian 

carecoboară pe marginea anterioară a muşchiului  digastric  şi pătrunde  în muşchiul  stilohioidian.Cele două ramuri, digastrică şi stilohioidiană, se anastomozează  printr-un ram comunicant cunervul glosofaringian, realizând ansa lui Haller. Prin această anastomoză fibre motorii din

 nervul facial trec în  nervul glosofaringian şi vor asigura inervaţia muşchiului palato-faringian.9.1.2.3. Ramul lingual (ramus lingualis nervi facialis)Este o ramură inconstantă.Are un  traiect  lung,  cu originea  în  trunchiul  nervului  facial  la  nivelul găuriistilomastoidiene, mergând pâna  la baza limbii.În traiectul său înconjoara baza procesului stiloidian, apoi merge paralel cu margineaanterioară a muşchiului stilo-faringian.Părăseşte spaţiul retrostilian şi descinde pe faţa laterală a faringelui, perforând fasciculul  pterigo-mandibular  al muşchiului  constrictor  superior  al  faringelui,  apoi  se angajează  întremuşchiul palato-glos şi amigdala palatină pentru a se termina la nivelul bazei limbii prin 4-5filete nervoase:■ motorii, ce asigură  inervaţia muşchilor stilo-glos şi palato-glos,■  senzitive,  destinate mucoasei  bazei  limbii,  vălului  palatin, marginii  anterioare aamigdalei palatine.Dupa Paturet, abordarea ramului lingual este condiţionată de existenţa ansei lui Haller.În acest sens se disting două posibilitaţi:■ când ramul lingual al  nervului facial există si ansa lui Haller lipseşte.Este situaţia ceea mai des întâlnită. În acest caz ramul lingual este voluminos şisuplineşte ansa lui Haller. Fibrele motorii sunt destinate muşchilor stiloglos, stilofaringian şi  palatoglos, iar fibrele senzitivo-senzoriale inervează mucoasa limbii, mucoasa stâlpului anterior  al vălului palatin şi marginea anterioară a amigdalei palatine.■ când ramul lingual există cu ansa lui Haller. În această situaţie ramul lingual estefoarte  subţire.  Fibrele motorii  au aceeaşi  dispoziţie  ca  în  primul  caz.  Fibrele  senzitivo-senzoriale, pentru a ajunge la nivelul nucleului tractului solitar, urmează două  căi:• prin ramul lingual,  apoi prin trunchiul nervului  facial  pâna la nucleul tractuluisolitar,• prin ramul lingual, apoi prin ansa  lui Haller, pentru a ajunge lanucleul tractului solitar prin nervul  glosofaringian. 9.2. Ramurile terminaleDupă  ce nervul facial a  emis  ramurile colaterale,  abordează glanda parotidă.  La acestnivel trunchiul nervului facial conţine fibre motorii ce asigura inervaţia muşchilor orofaciali

  Facialul motor În interiorul glandei parotide ramurile temporofacială şi cervicofacială, situate pe un plan  superficial  faţa de artera  temporală  superficială,  formează o  reţea nervoasă complexăcunoscută sub numele de"Pes Anserinus Major",ce prezintă variaţii  individuale.Fibrele plexului nervos prind în ochiurile lor  lobulii şi ganglionii parotidieni.Traiectul şi distribuţia trunchiurilor temporo şi cervico-faciale nu sunt simetrice de o parte  şi alta a extremitatii cefalice.9.2.1. Trunchiul temporo-facialEste cel mai voluminos trunchi. Îşi are originea într-o reţea intraparotidiană, apoi are untraiect ascendent până la nivelul condilului mandibulei. Aici el înconjoară nervul auriculo-temporal cu care  

are numeroase schimburi de fibre.Trunchiul temporo-facial se împarte în trei, patru sau cinci ramuri ce se divid într-omultitudine de filete nervoase din ce în ce mai fine.a) Ramuri temporale(râmi temporalis)În număr de 2 – 5, urcă vertical anterior de tragus şi de artera temporală superficială.Ramurile temporale sunt destinate muşchilor auricular anterior şi auricular posterior,  precum  şi muşchilor mici  de  la  nivelul  pavilionului  urechii, muşchiul  helixului, muşchiuluitragusului, muşchiului antetragusului.  b) Ramuri frontale(râmi frontales)Au un traiect oblic în sus şi anterior, încrucişează arcada temporozigomatică, apoi vin încontact intim cu fascia muşchiului temporal, fiind acoperite de către muşchiul temporo-parietal.Ajung la marginea laterală a muşchiului frontal şi inervează prin câteva filete nervoase ce auaspect plexiform, muşchiul sprâncenos.Ramurile frontale din nervul facial se anastomozează cu ramuri ale nervului frontal dinnervul oftalmic, ramură a nervului trigemen.Deasemenea ramurile  frontale ale nervului facial realizează anastomoze, în profunzimeamuşchiului frontal cu ramurile anterioare ale nervului auriculotemporal şi cu nervul zigomatico-temporal, formând un plex nervos.Deci ramurile frontale ale nervului facial realizează anastomoze cu cele trei ramuri:•nervul oftalmic,

 •nervul maxilar,•nervul mandibular,ale nervului trigemen.c) Ramuri zigomatice(râmi palpebrales)Apar la marginea anterioară a glandei parotide, se îndreaptă către unghiul extern alorbitei, trecând peste osul zigomatic şi pătrund sub muşchiul orbicular al ochiului, asigurândinervaţia acestuia şi a muchiului sprâncenos.d) Ramuri bucale superioare(râmi bucale  superiores)

Sub forma a două sau trei ramuri, reprezintă cele mai voluminoase colaterale ramuriterminale.Au un traiect anterior, mergând paralel cu  canalul Stenon al glandei parotide, şi cu arteratransversă a feţei.Pătrund sub muşchiul zigomatic mare şi se distribuie:•  jumataţii  inferioare a muşchiului orbicular al ochiului,•muşchiului nazal,•muşchiului zigomatic mare,•muşchiului zigomatic mic,•muşchiului zigomatic mic,•muşchiului ridicător al buzei superioare, muşchiului ridicător comun al buzeisuperioare şi al aripii  nasului,•  jumatatea superioară a muşchiului orbicularul buzelor • porţiunea muşchiului buccinator situată superior  de canalul  lui Stenon.Inferior de muşchiul zigomatic mare, ramurile bucale se anastomozează cu ramuri dinnervul suborbital, ramură din nervul maxilar.Ramurile destinate muşchiului buccinator se anastomozează cu nervul bucal, ramurăsenzitivă din nervul mandibular.9.2.2. Trunchiul cervico-facial

Reprezintă cel de-al doilea trunchi terminal al nervului facial.Mai puţin voluminos, în raport cu trunchiul temporo-facial, şi cu o individualitate mai  puţin pronunţată, are un traiect,  în sens antero-  inferior, pentru a se  împarţi, de cele mai multeori, în trei ramuri.a) Ramurile bucale inferioare(râmi bucales inferiores).Au un traiect antero-inferior, către unghiul mandibulei, apoi înconjoară faţa superficialăa muşchiului maseter, apoi merg paralel cu baza mandibulei intersectând artera şi vena facială,  pentru a se termina  la nivelul muşchiului  depresor al  unghiului gurii.La acest nivel se  realizează anastomoza cu nervul mentonier, ramură din nervul alveolar  inferior.  Prin această anastomoză  sunt  vehiculate  fibre parasimpatice postganglionare cuoriginea în ganglionul otic, ce se distribuie glandelor labiale de la  nivelul buzei inferioare.Ramurile bucale inferioare, asigură inervaţia motorie a muşchilor:• buccinator,•  jumatatea inferioară a muşchiului orbicularul buzelor,•  jumătatea  inferioară a muşchiului  rizorius,•depresor al unghiului gurii.  b) Ramurile  cervicale  (râmi  cervicales)În număr de două sau trei, apar  la baza glandei parotide.Au un traiect, în sens antero-inferior, mergând pe fascia cervicală superficială, fiind acoperite de către muşchiul platisma.Una dintre aceste ramuri se anastomozează cu o ramură cervicală transversă, cu origineaîn plexul cervical superficial, pentru a forma ansa lui Langer.Celelalte  ramuri  se distribuie muşchiului  platisma  şi muşchiului  depresor al buzeiinferioare.Dupa autorii clasici,  Testut,  Poirer,  Braus, Beninghoff, nervul facial  prezintă douătrunchiuri terminale:•temporo-facial,•cervico-facial.Dupa Paturet, nervul facial se împarte în  trei trunchiuri principale motorii:•temporo-facial,•transverso-facial,•cervico-facial.Trunchiul  transverso-facial  se desprinde din pes anserinus major 

şi  se  îndreaptăanterior, peste prelungirea maseterina a glandei parotide, încrucişând canaliculele de origine alecanalului lui Stenon.În continuare merg paralel cu canalul lui Stenon, la 2 - 3 mm superior deacesta, fiind situate pe faţa superficială a muşchiului maseter şi se termină prin 4-5 filetenervoase.Acest trunchi transverso-facial, denumit şi mijlociu, corespunderamusului maximus al  lui Frohse, şi din el se desprind ramurile suborbitale şi bucale superioare.

BIBLIOGRAFIE 

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/NERVUL-FACIAL73.php

http://ro.scribd.com/doc/97358565/Nervul-Facial#scribd

http://medicineconspectus.blogspot.ro/2013/12/nervul-facial-vii-origine-traiect.html