1. MICROANGIOPATIILE TROMBOTICE

Sindromul de microangiopatie trombotică (MAT) se defineşte histologic prin prezenţa de trombi în vasele mici (artere mici, arteriole şi capilare) de la nivelul diverselor ţesuturi şi organe. Clinic, se manifestă prin trombocitopenie periferică, anemie hemolitică mecanică şi multiple afectări viscerale, în special renală şi cerebrală.

Există două forme clasice de MAT: purpura trombocitopenică trombotică (PTT) şi sindromul hemolitic şi uremic (SHU). În afara acestora, sindroame de MAT se pot întâlni şi în alte situaţii, precum: criza renală sclerodermică, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAPL), tumori maligne cu metastaze, medicamente (mitomicina, ciclosporina), grefa de celule-suşă hematopoietice, infecţia cu HIV, sindromul HELLP (la femeia gravidă sau post-partum), HTA malignă, unele forme de CIVD, rejetul acut vascular al transplantului renal, hemangioame gigante şi hemangio-endotelioame.

Mecanismul fiziopatologic comun tuturor formelor de MAT este lezarea endoteliului vascular. Leziunile endoteliale induc aderarea şi agregarea plachetară, cu formarea de trombi plachetari ocluzivi în microcirculaţie. În plus, în PTT şi în SHU se asociază îngroşarea peretelui vascular, cu tumefierea endoteliului şi detaşarea celulelor endoteliale de pe membrana bazală. Rezultă trombocitopenie de consum, anemie hemolitică mecanică (prin liza hematiilor în reţeaua de trombi din microcirculaţie) şi leziuni viscerale ischemice.

Având în vedere manifestările foarte similare, unii autori consideră că PTT şi SHU ar trebui să fie privite ca o entitate unică, dar, pe de altă parte, mecanismele lor patogenice sunt diferite.

1.1. PURPURA TROMBOCITOPENICĂ TROMBOTICĂ

A fost descrisă pentru prima dată de Moschowitz, în 1924. Este o formă foarte gravă de MAT, care se poate asocia cu multiple insuficienţe de organe. Poate fi congenitală sau, mult mai frecvent, dobândită. Din punct de vedere evolutiv, PTT se clasifică în: sporadică (episod unic, urmat de vindecare), recidivantă (cu recăderi frecvente şi regulate) şi intermitentă (recăderi neregulate).

1.1.1. Fiziopatologie

Deficitul proteazei ADAMTS 13 a factorului von Willebrand este implicat în cel puţin 80% din cazurile de PTT. Factorul von Willebrand (FvW) este o glicoproteină multimerică, sintetizată de megakariocite şi de celulele endoteliale, ce are ca funcţie principală declanşarea formării trombusului plachetar. Odată eliberaţi în plasmă, megamultimerii FvW (MMW) se leagă de glicoproteina Ibα şi de complexul glicoproteic IIb/IIIa, pentru a induce agregarea plachetelor. Ulterior, MMW sunt clivaţi în multimeri şi monomeri cu greutate moleculară mică, sub acţiunea unei metaloproteaze, sintetizate în principal de ficat: ADAMTS 13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin type 1 repeats - 13). Purpura

1

trombocitopenică trombotică se caracterizează printr-un deficit sever al acestei proteaze (< 5% faţă de normal). Deficitul este fie constituţional (rar, asociat cu PTT recidivantă la copil), fie dobândit (mai frecvent), datorat unui auto-anticorp de tip IgG, care poate fi tranzitoriu (determinând un episod izolat de PTT) sau persistent (determinând PTT intermitentă). Acumularea în circulaţie a MMW favorizează agregarea plachetară excesivă, asociată cu trombocitopenie de consum şi formare de microtrombi, ce obstruează capilarele. Rezultă ischemie tisulară şi fragmentarea hematiilor în aceşti trombi, cu generarea de schizocite (anemie hemolitică microangiopatică, cu test Coombs negativ).

1.1.1.1. PTT congenitală (sindromul Upshaw-Schulman)Este o boală rară, datorată unui deficit genetic de ADAMTS 13. Au fost descrise până în

prezent circa 55 de mutaţii diferite ale genei acestei enzime, care se exprimă printr-un deficit de sinteză sau de secreţie ori prin producţia unei enzime nefuncţionale. Modul de transmitere este autosomal recesiv, iar copiii afectaţi de PTT sunt, de regulă, dubli heterozigoţi (sunt purtători a două alele mutante diferite, moştenite de la ambii părinţi) şi au un deficit sever de ADAMTS 13.

1.1.1.2. PTT la adultEste de 15 ori mai frecventă decât PTT congenitală. În majoritatea cazurilor, este o boală

autoimună idiopatică, datorată unor auto-Ac inhibitori ai ADAMTS 13. Aceşti auto-Ac pot avea un efect neutralizant sau, mai rar, opsonizant (scurtând durata de viaţă a enzimei) ori de împiedicare a legării enzimei de endoteliu. La unii pacienţi, se asociază cu alte maladii autoimune (poliartrită reumatoidă, sindrom Sjögren, LES, tiroidită), infecţii, sarcină, medicamente (ticlopidină, clopidogrel), transplante de celule stem sau de organe solide. În rare cazuri, PTT la adult poate fi expresia tardivă a unui deficit genetic de ADAMTS 13.

Rolul infecţiilor în declanşarea bolii este sugerat de observaţia că numeroase episoade de PTT se asociază cu diverse microorganisme, ca: Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Rickettsia mooseri, Borrelia burgdorferi, Bartonella, Ehrlichia, Leptospira, Herpesviridae sau Cryptococcus neoformans. În cursul infecţiilor, anumite Ag microbiene (precum lipopolizaharidele) şi mediatori ai inflamaţiei (IL-6, IFN, TNF-α) pot leza celulele endoteliale vasculare, inducând degranularea acestora, expresia unor molecule de adeziune pe suprafaţa lor şi producţia de chemokine, ce stimulează migrarea, aderarea şi activarea PMN, care, la rândul lor, vor contribui la agravarea leziunilor endoteliale. Celulele endoteliale lezate/activate eliberează în plasmă diferite substanţe proagregante, în special MMW şi factorul de activare plachetară (PAF).

1.1.2. Manifestări clinice

1.1.2.1. PTT a adultului survine cu predilecţie la femei (raport F/B = 1,5–3/1) şi la rasa neagră (90% din cazuri), în a patra decadă de viaţă. Incidenţa anuală este de 0,4/100.000, dar în creştere netă în ultimii ani.

Debutul bolii este brutal, adesea precedat de un prodrom de tip infecţios (astenie, artralgii, mialgii, dureri abdominale).

Tipic, PTT se caracterizează prin pentada: febră, manifestări neurologice, insuficienţă renală, anemie hemolitică mecanică şi trombocitopenie periferică.

Febra este prezentă în 60-100% din cazuri. Poate fi legată de eliberarea unor substanţe pirogene în cursul ischemiei tisulare sau de un proces infecţios.

2

Afectarea neurologică se constată în circa 90% din cazuri. Se caracterizează prin apariţia bruscă şi caracterul adesea rapid progresiv. Manifestările clinice cuprind: cefalee, confuzie, obnubilare până la comă, hemipareze, dizartrie, afazie, ROT vii, convulsii.

Afectarea renală se întâlneşte în 20-30% din cazuri şi se exprimă prin proteinurie (sub-nefrotică), hematurie şi insuficienţă renală uşoară sau moderată (cazurile ce necesită dializă sunt cu totul excepţionale)

Alte manifestări pot fi: digestive (dureri abdominale, vărsături, pancreatită), cardiace (dureri anginoase, tulburări de repolarizare), pulmonare (insuficienţă respiratorie), oculare.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu un sepsis sever, HTA malignă sau metastaze canceroase.

Uneori, semnele de suferinţă viscerală lipsesc, iar PTT se exprimă doar prin tulburări hematologice: hemoragii (purpură, echimoze, hematoame, hemoragii digestive sau cerebrale) şi sindrom anemic.

Rata mortalităţii în PTT la adult s-a redus dramatic după introducerea terapiei plasmatice în anii 1970, de la aproape 100% la circa 10-20%.

1.1.2.2. PTT congenitală apare la copii, de obicei înaintea vârstei de 10 ani, uneori chiar de la naştere, cu anemie hemolitică, trombocitopenie, afectare renală şi manifestări neurologice. Evoluând iniţial în pusee intermitente, aceste anomalii tind să se cronicizeze cu timpul. Afectarea renală este severă, evoluând de regulă către BCR terminală. Anamneza poate releva cazuri familiale similare.

1.1.3. Explorări paraclinice

Anemia este severă, de tip regenerativ (reticulocite > 120.000/mm3), iar frotiul sangvin evidenţiază schizocite, ce demonstrează caracterul mecanic al hemolizei. Testul Coombs este negativ. Bilirubina neconjugată şi LDH sunt crescute, iar haptoglobina este foarte scăzută.

Trombocitopenia este constantă, adesea < 20.000/mm3. Testele de coagulare şi fibrinoliză sunt normale, cu excepţia D-dimerilor, care pot fi uşor crescuţi.

Căutarea unui proces infecţios, care poate fi la originea episodului de PTT, trebuie să fie făcută sistematic.

Unoeori pot fi prezenţi Ac anti-nucleari, sugerând patogeneza autoimună a bolii.Studiul activităţii ADAMTS 13 este obligatoriu la toţi copiii cu MAT sau cu

trombocitopenie, pentru diagnosticul diferenţial al PTT cu SHU şi cu purpura trombocitopenică idiopatică. Determinarea nivelului activităţii ADAMTS 13 în cursul perioadelor de remisiune permite aprecierea riscului de recidivă a bolii. La adult, studiul enzimei este facultativ, utilizat de obicei în scop de cercetare, mai puţin în practica clinică.

Examenul histologic al pieselor bioptice (piele, rinichi, tub digestiv etc) evidenţiază leziuni de MAT: ocluzia capilarelor şi a arteriolelor terminale prin trombi plachetari, asociaţi cu hialinoză endotelială şi subendotelială, fără necroze sau infiltrate inflamatorii. Trombii sunt bogaţi în FvW (spre deosebire de SHU, unde predomină fibrina). În practică, documentarea histologică este rareori necesară pentru diagnosticul de PTT.

1.1.4. Tratament

3

Tratamentul PTT este o urgenţă. Se recomandă spitalizarea pacienţilor în servicii de terapie intensivă, atâta timp cât trombocitele sunt < 50.000/mm3.

1.1.4.1. Schimburile plasmatice reprezintă tratamentul esenţial al PTT la adult, pe de o parte epurând din circulaţie MMW şi auto-Ac anti-ADAMTS 13 şi, pe de altă parte, realizând un aport exogen de ADAMTS 13. Instituite prompt, schimburile plasmatice (volum 40-60 ml/kg) dau rezultate excelente în 80% din cazuri, deşi unii pacienţi pot rămâne cu sechele neurologice. Dacă aceste schimburi nu sunt posibile în urgenţă, se poate recurge iniţial la transfuzii de plasmă (30 ml/kg), dar acestea comportă risc de hiperhidratare şi hiperprotidemie, cu sindrom de hipervâscozitate. Tratamentul trebuie administrat zilnic, până la atingerea şi menţinerea unui nivel normal al trombocitelor (> 150.000/mm3) timp de cel puţin 48 ore. Se urmăresc, de asemenea, normalizarea concentraţiei LDH, a reticulocitelor şi a haptoglobinei. Uneori sunt necesare zeci de schimburi plasmatice. După obţinerea remisiunii, scăderea ritmului schimburilor trebuie să fie progresivă, urmărind cu atenţie orice semn de recidivă, care impune reluarea schimburilor zilnice. Monitorizarea titrului Ac anti-ADAMTS 13 ar putea deveni, în viitor, instrumentul cel mai util pentru adaptarea tratamentului în faza de reducere şi pentru predicţia recidivelor.

La copiii cu PTT cronică, este necesară o plasmaterapie regulată (de obicei, două şedinţe pe lună, cu volume relativ mici, 10-15 ml/kg), cu rol curativ şi preventiv, folosind transfuzii de plasmă sau schimburi plasmatice. Transfuziile au o bună eficacitate, deoarece aici nu există auto-Ac ce trebuie epuraţi, ca în PTT dobândită.1.1.4.2. Agenţii imunosupresori sunt indicaţi la cazurile cu PTT autoimună, în continuarea plasmaterapiei. Se utilizează corticoterapie în doze mari (de ex. prednison 1 mg/kg/zi, timp de 3 săptămâni, cu scădere progresivă ulterioară), dar eficacitatea sa este în prezent incertă. La cazurile refractare sau recidivante, s-a încercat asocierea altor agenţi, precum ciclofosfamida, vincristina, ciclosporina, Ig I.V. sau rituximabul, cu rezultate variabile (ultimul părând a fi cel mai promiţător).1.1.4.3. Splenectomia s-a practicat, cu rezultate destul de bune (rate de remisiune de 50%), începând încă din 1927. Raţiunea sa este aceea de a elimina un rezervor important de limfocite B. Este încă recomandată la cazurile refractare la plasmaterapie sau cu recidive frecvente, deşi terapia imunosupresoare a înlocuit, în mare măsură, această metodă terapeutică invazivă.1.1.4.4. Terapia antiagregantă plachetară este logică, dar creşte riscul hemoragic şi nu se indică decât dacă trombocitele sunt > 50.000/mm3. Alte tratamente, precum heparina, fibrinoliticele, prostaciclina şi vitamina E s-au dovedir inutile şi chiar periculoase. 1.1.4.5. Tratamentul simptomatic cuprinde: agenţi antihipertensivi (IECA), suplimente de folaţi, transfuzii de concentrat eritrocitar. Cu excepţia hemoragiilor grave, transfuziile de concentrat plachetar sunt contraindicate, deoarece acestea pot majora generarea de microtrombi. Tratamentul unui eventual factor declanşator (infecţie) este indispensabil. Convulsiile necesită tratament profilactic specific, insuficienţa renală severă impune adesea hemodializă, iar insuficienţa respiratorie gravă poate motiva o ventilaţie asistată, de preferinţă non-invazivă (intubarea oro-traheală fiind grevată de risc infecţios şi hemoragic).

Recidivele pot surveni în 30% din cazurile de PTT la adult. Fazele acute se tratează la fel ca şi episodul iniţial. În situaţiile cu recidive frecvente, se recomandă imunosupresoare sau splenectomie.

4

În viitorul apropiat, un tratament de substituţie cu ADAMTS 13 purificat sau recombinant va deveni disponibil, înlocuind probabil terapia plasmatică.

1.2. SINDROMUL HEMOLITIC ŞI UREMIC (SHU)

Această afecţiune, descrisă iniţial de Gasser et al în 1955, se caracterizează printr-un sindrom de MAT localizat în special la nivelul microcirculaţiei renale. Este cea mai frecventă cauză de insuficienţă renală acută la copii.

1.2.1. Clasificare

1.2.1.1. SHU tipic (90-95% din cazuri), numit şi SHU post-diareic sau epidemic, este declanşat de agenţi infecţioşi precum E. coli (în special, serotipul O157:H7), Shigella dysenteriae (serotipul 1) sau Salmonella typhi, care secretă toxine Shiga sau Shiga-like (Stx sau verotoxine). Acest tip de SHU se întâlneşte mai frecvent la sugar şi la copilul mare. Evoluţia este de obicei favorabilă odată ce infecţia a fost eradicată.1.2.1.2. SHU atipic (5-10%) survine fără legătură cu un episod diareic, poate fi genetic (>50%), dobândit sau idiopatic. Poate debuta la orice vârstă, de la viaţa intrauterină până la vârsta adultă. Cazurile de SHU genetic evoluează adesea cu recăderi, iar aproximativ 60% progresează spre BCR terminală.

1.2.2. Manifestări clinice

Tipic, boala debutează cu manifestări generale, ca: astenie, febră, purpură, hemoragii, icter, dureri abdominale, artralgii, mialgii.

Afectarea renală este constantă şi se exprimă prin hematurie (de obicei microscopică), proteinurie (în general, moderată, 1-3 g/zi, dar uneori poate fi şi de rang nefrotic), insuficienţă renală acută, adesea cu oligo-/anurie, şi HTA severă.

Afectarea neurologică este mai rară decât în PTT şi este atribuită, de obicei, complicaţiilor HTA sau tulburărilor metabolice, dar uneori poate fi implicată şi MAT cerebrală, cu ischemie şi infarcte. Rar, se pot întâlni şi alte manifestări clinice, precum: rabdomioliză, afectare oculară (edem papilar, hemoragii retiniene şi vitreene, dezlipire de retină), cardiacă (aritmii, insuficienţă cardiacă), pulmonară (hemoragii alveolare) şi pancreatică.

1.2.3. Explorări paraclinice

Anemia hemolitică microangiopatică este, de regulă, severă, cu Hb < 10 g/dl în 99% şi < 6,5 g/dl în 40% din cazuri. Nivelul LDH seric este crescut, uneori la valori foarte mari (acesta fiind expresia nu numai a hemolizei, dar şi a leziunilor tisulare ischemice). Se asociază şi celelalte semne de hemoliză: creşterea bilirubinemiei (predominant cea neconjugată), reticulocitoză, prezenţa Hb circulante libere, scăderea marcată a haptoglobinei serice şi hemoglobinurie. Prezenţa schizocitelor şi testul Coombs negativ (cu excepţia SHU asociat infecţiei pneumococice) confirmă caracterul microangiopatic al anemiei hemolitice.

5

Trombocitopenia (< 150.000/mm3) este constantă şi, de asemenea, severă, de obicei < 60.000/mm3 (adesea chiar < 10.000/mm3). Durata de viaţă a plachetelor este redusă. Uneori, pe frotiul de sânge periferic se pot observa trombocite gigante, care indică activarea secundară a trombocitopoiezei.

Nu există semne de coagulare intravasculară diseminată: timpul Quick şi timpul de cefalină activată sunt normali, concentraţiile serice ale fibrinogenului şi ale altor factori de coagulare sunt, de asemenea, normali în peste 90% din cazuri, iar semnele de activare a fibrinolizei – creşterea concentraţiei produşilor de degradare a fibrinei (PDF), a activatorului tisular al plasminogenului şi a inhibitorului acestuia (PAI) – sunt minime.

Biopsia renală nu se indică sistematic, ci doar când diagnosticul de SHU este incert. În prezenţa trombocitopeniei, dat fiind riscul hemoragic, se recomandă a se realiza pe cale transjugulară. Leziunile renale pot interesa glomerulii, arteriolele preglomerulare şi arterele intrarenale. Leziunile glomerulare tipice constau în tumefierea celulelor endoteliale şi lărgirea spaţiului subendotelial, care reduc diametrul lumenului capilar. Capilarele sunt obstruate cu trombi, constituiţi din plachete aglutinate şi granule de fibrină. Depozitele clare subendoteliale creează un aspect de falsă dedublare a MBG; aceste depozite sunt formate fie din proteine plasmatice ce se acumulează la acest nivel ca urmare a creşterii permeabilităţii barierei endoteliale, fie din prelungiri ale trombilor intraluminali. Rareori, au fost descrise şi alte leziuni, precum: expansiune mezangială, necroză inflamatorie, proliferare extracapilară, depozite de Ig şi complement. Leziunile arteriolare şi arteriale sunt discontinui şi constituite din trombi fibrino-plachetari, asociaţi cu o proliferare celulară intimală. Spre deosebire de vasculitele necrozante, în SHU nu există reacţie inflamatorie în interiorul sau în jurul peretelui vascular. Ocluziile vasculare antrenează o retracţie ischemică a glomerulilor din aval, care poate merge până la necroză corticală. Formele cu leziuni arteriolare şi arteriale au un prognostic mai rezervat decât cele cu afectare predominant sau exclusiv glomerulară. Leziuni similare ale microcirculaţiei au fost descrise şi la nivelul altor organe.

1.2.4. Diagnostic diferenţial

Se face în primul rând cu PTT. În SHU leziunile şi simptomatologia sunt localizate esenţialmente la nivel renal, în timp ce în PTT modificările anatomopatologice sunt mai extinse, iar manifestările clinice principale sunt cele neurologice. Nivelul seric al ADAMTS13 este scăzut în peste 80% din cazurile de PTT, dar este, de regulă, normal în SHU.

De asemenea, SHU trebuie diferenţiat de GNMP tip II (boala depozitelor dense), care survine la copii între 5-15 ani şi se prezintă cu sindrom glomerular (nefritic, nefrotic sau anomalii urinare asimptomatice). GNMP tip II este asociată cu activarea căii alterne a complementului, de obicei cauzată de factorul C3 nefritic (un autoanticorp de tip IgG, ce stabilizează convertaza C3bBb). Diagnosticul bolii se bazează pe biopsia renală, cu examen în microscopie electronică sau imunofluorescenţă, care relevă depozite de C3 în MBG, fără Ig. Se poate asocia cu tulburări vizuale, lipodistrofie parţială dobândită şi alte boli autoimune, precum diabet zaharat tip 1 sau boală celiacă. În patogeneza GNMP tip II au fost implicate mutaţii ale genelor CFH, FHR5, C3 şi LMNA. Cazurile cu mutaţii ale CFH pot fi confundate cu SHU genetic (vezi mai jos), dar în în timp ce în boala depozitelor dense aceste mutaţii sunt de obicei homozigote, în SHU ele sunt, de regulă, heterozigote.

1.2.5. Tratament

6

Tratamentul general al SHU include: Prevenirea şi tratarea hiperhidratării la pacienţii cu oligo-/anurie, pentru a se evita

apariţia edemului pulmonar acut şi pentru controlul HTA. În acest scop, se indică administrarea de diuretice de ansă (uneori I.V.) şi dializă cu ultrafiltrare (sau ultrafiltrare izolată).

Controlul riguros al TA este un element esenţial al tratamentului SHU, urmărindu-se menţinerea unei TA sistolice <120 mm Hg. Se recomandă utilizarea, în primul rând, de IECA sau antagonişti ai receptorului angiotensinei II, la care se pot asocia diuretice, blocante de calciu şi/sau beta-blocante. Scăderea TA permite ameliorarea ischemiei renale şi a leziunilor endoteliale, precum şi reducerea riscului de edem pulmonar acut şi complicaţii cerebrale.

Tratamentul anemiei include administrarea de folaţi, transfuzii de sânge sau concentrat eritrocitar. Pe de altă parte, transfuziile de plachete trebuie evitate (cu excepţia cazurilor cu hemoragii importante sau la care se intenţionează o procedură invazivă), deoarece acestea pot agrava trombozele.

La pacienţii cu diaree acută trebuie asigurată rehidratarea parenterală. În schimb, antibioticele sunt contraindicate, deoarece pot agrava SHU, printr-un mecanism neclar (probabil, prin liza intraintestinală a bacteriilor, cu eliberarea unor cantităţi crescute de shiga-toxine). De asemenea, trebuie să se evite administrarea de agenţi inhibitori ai motilităţii intestinale şi de derivaţi opioizi, care pot agrava SHU sau/şi complicaţiile neurologice.

Se vor evita, pe cât posibil, medicamentele cu potenţial nefrotoxic. Complicaţiile extrarenale eventuale ale SHU trebuie întotdeauna căutate şi tratate

specific.

1.2.6. SHU tipic

1.2.6.1. EtiopatogenezăSHU tipic survine, de regulă, la copii (de la vârsta de o lună, până la 18 ani), dar se poate

întâlni şi la adult, fără a fi asociat cu vreo predispoziţie genetică. Instalarea bolii este precedată cu câteva zile (2-12 zile) de un episod de diaree adesea sangvinolentă, dar de obicei non-febrilă. Cauza cea mai freceventă este infecţia cu E. coli, serotipul O157:H7. Calea de pătrundere a germenilor în intestin este prin ingestia de produse lactate, cârnaţi sau apă contaminată. Mai rar, bacteria infectează iniţial tractul urinar. Aproximativ 25% din cazurile de SHU tipic, secundar infecţiei cu E. coli-Stx, nu prezintă diaree.

Toxina secretată de Shigella dysenteriae se numeşte shiga, iar unele serotipuri de E. coli pot produce toxine denumite shiga-like (Stx), datorită analogiei structurale cu shiga-toxina. Aceste toxine sunt eliberate în tubul digestiv, apoi trec în circulaţie şi se fixează pe celulele endoteliale, în special de la nivel renal, prin intermediul unor receptori specifici. După ce pătrund în celulele-ţintă, toxinele induc moartea acestora prin apoptoză, ca urmare a inhibării sintezelor proteice celulare. Celulele endoteliale lezate eliberează factori ai coagulării, factorul de activare plachetară (PAF) şi inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI), care participă la generarea de microtrombi plachetari, bogaţi în fibrină, în capilarele glomerulare, determinând o insuficienţă renală acută. În plus, verotoxinele sunt capabile să activeze direct plachetele (favorizând agregarea lor) şi polinuclearele (inducând agresiunea acestora asupra celulelor endoteliale). În fine, aceste toxine pot exercita şi un efect citotoxic direct asupra celulelor mezangiale şi tubulare renale, contribuind astfel la agravarea leziunilor renale.

1.2.6.2. Diagnostic

7

Se bazează pe determinarea prezenţei în scaun a shiga-toxinei (prin testul Vero-Cell) şi/sau a anticorpilor anti-Stx (prin ELISA) şi/sau anti-lipopolizaharide (LPS) E. coli (O157, O26, O111 şi O145 – de asemenea, prin ELISA). Este posibilă şi detectarea E. coli producătoare de Stx în scaun. Determinarea Ac anti-LPS şi izolarea E. coli-Stx sunt metode mai rar disponibile şi necesită câteva zile pentru obţinerea rezultatelor.

Concentraţia serică a factorilor C3 şi C4 poate fi utilă pentru monitorizarea activării sau a anomaliilor sistemului complement, fără a fi însă markeri specifici pentru SHU. Concentraţiile factorilor H, I şi B trebuie, de asemenea, evaluate, pentru a se exclude un SHU atipic.

1.2.6.3. Evoluţie. TratamentSHU tipic se prezintă ca o afecţiune acută, care se remite complet în 80-90% din cazuri şi

nu recidivează. Rolul plasmaterapiei este îndoielnic, iar antibioticele sunt considerate inutile şi chiar periculoase. Un număr mic de pacienţi rămân cu sechele funcţionale renale, iar circa 10% decedează sau ajung la BCR terminală.

1.2.7. SHU atipic

1.2.7.1. EtiopatogenezăSHU atipic este o afecţiune heterogenă, care poate avea cauze variate. Aproximativ 50-60% din cazurile de SHU atipic la copil sunt determinate de anomalii

genetice ale sistemului complement, care se asociază cu autoactivarea permanentă a căii alterne a acestui sistem. Până în prezent, au fost descrise în SHU mutaţii ale următoarelor gene:Gene ale unor factori reglatori ai complementului:

CFH (gena factorului H) este implicată în 30% din cazurile de SHU atipic. Factorul H reglează activarea complementului prin cel puţin trei mecanisme distincte: legarea de CFI pentru a induce inactivarea C3b, inhibarea interacţiunii C3b cu CFB şi promovarea disocierii C3-convertazei. Boala poate debuta în copilărie (70%) sau la vârsta adultă (30%). Indiferent de modul de transmitere şi de locaţia mutaţiilor, tabloul clinic este caracterizat prin recidive frecvente şi o rată mare de evoluţie spre deces sau BCR terminală.

CFHR 1-5 (complement factor H-related proteins) – implicate în circa 6% din cazuri. CD46 (gena cofactorului proteic membranar, MCP) este responsabilă de 12% din

cazuri, care debutează în general în copilărie. Evoluţia este mai uşoară decât în formele asociate cu mutaţii ale CFH, cu remisiune spontană în 80%. Recurenţele sunt frecvente, dar rareori afectează prognosticul pe termen lung. Totuşi, un număr de cazuri pot ajunge la BCR terminală, fie în cursul primului episod, fie ca urmare a mai multor episoade de recidivă.

CFI (gena factorului I) este asociată cu 5-10% din cazurile de SHU atipic. Factorul I este o serin-protează ce mediază clivajul lanţului α al C3b, cu formarea iC3b. Debutul bolii este în copilărie la jumătate din pacienţi, manifestările clinice sunt variabile, iar evoluţia spre BCR terminală survine în aproape 60% din cazuri.

THBD (gena trombomodulinei) poate prezenta mutaţii la 6-10% din pacienţii cu SHU atipic. Trombodulina este o glicoproteină anticoagulantă, care intervine în reglarea inactivării C3b de către factorul I.

Gene ale unor factori activatori ai complementului: CFB (gena factorului B) a fost excepţional raportată în asociere cu SHU.

8

Gene ale unor factori ai complementului: C3.

Asocieri de mutaţii ale două sau mai multe dintre aceste gene au fost, în plus, raportate la pacienţi cu SHU atipic.

Astfel de mutaţii genetice pot fi adesea asimptomatice, ceea ce înseamnă că ele reprezintă de fapt doar o predispoziţie pentru SHU mai degrabă decât o cauză directă a bolii. Se presupune că, pentru producerea SHU, este necesară intervenţia unor factori suplimentari, posibil o a doua mutaţie la nivelul alelei normale sau anumiţi factori exogeni activatori ai complementului (infecţii, medicamente, boli sistemice). De asemenea, este neclar mecanismul prin care activarea complementului pe calea alternă induce leziuni endoteliale şi de ce aceste leziuni sunt localizate predominant (sau chiar exclusiv) la nivel renal.

SHU atipic dobândit (sporadic) poate fi declanşat de: infecţii bacteriene non-enterice, infecţii virale (HIV, CMV, enterovirus), medicamente, neoplazii, transplant, sarcină, boli autoimune (sclerodermie, sindrom antifosfolipidic, LES, autoanticorpi anti-CFH).

Infecţia cu Streptococcus pneumoniae este responsabilă de 40% din cazurile de SHU atipic şi 5% din toate cazurile de SHU la copil, în SUA. Neuraminidaza pneumococică poate liza acidul sialic din membranele celulare, expunând astfel antigenul Thomsen-Friedenreich la anticorpi de tip IgM preformaţi, care se leagă de acest antigen şi induc consecutiv agregare plachetară şi leziuni endoteliale. Tabloul clinic este, de regulă, sever, cu sindrom de detresă respiratorie, afectare neurologică, comă şi mortalitate peste 12%.

Medicamentele care au fost cel mai frecvent raportate în asociere cu SHU includ:a) Citostatice: mitomicina, cisplatina, bleomicina, gemcitabina;b) Imunosupresoare: ciclosporina, tacrolimus, OKT3, interferonul;c) Antiagregante plachetare: ticlopidina, clopidogrelul;d) Altele: contraceptive orale, AINS.

Carcinoame metastatice – dintre care cancerul gastric este cel mai adesea implicat, în aproximativ jumătate din cazuri;

SHU post-transplant este întâlnit din ce în ce mai frecvent. Poate surveni de novo sau ca recidivă la persoane cu istoric de SHU drept etiologie a IRC. Cazurile de novo sunt determinate fie de terapia imunosupresoare (inhibitorii de calcineurină), fie de episoade de rejet acut umoral, fie de infecţii virale (HIV, CMV). SHU post-transplant a fost descris la 5-15% din cazurile cu transplant renal tratate cu ciclosporină.

SHU asociat sarcinii poate apare uneori, ca o complicaţie a preeclampsiei. Unele din aceste cazuri pot evolua către o formă severă, cu MAT şi insuficienţă renală şi hepatică acută (sindromul HELLP). De obicei, aceste complicaţii se remit complet după naştere sau avort terapeutic.

Tulburări ale metabolismului cobalaminei. Cobalamina C, cauzată de mutaţii ale genei MMACHC, se caracterizează printr-un metabolism anormal al vitaminei B12, ce se manifestă cu acidoză metabolică, acidurie metilmalonică, homocistinurie, anomalii hematologice şi, uneori, SHU atipic.

Diverse boli autoimune sistemice (sclerodermie, LES, sindrom antifosfolipidic) se pot complica cu SHU atipic.

Un deficit dobândit de CFH, datorat unor autoanticorpi anti-CFH, a fost descris la 6-10% din cazurile de SHU atipic, adesea în asociere cu diverse anomalii genetice ale sistemului complement.

9

1.2.7.2. DiagnosticO criză de SHU asociată cu anomalii ale sistemului complement trebuie avută în vedere

ca posibilitate de diagnostic în oricare din următoarele situaţii: vârsta pacientului < 6 luni debut insidios episoade anterioare de SHU anemie neexplicată în antecedente istoric familial asincron de SHU SHU apărut după un transplant de organAtunci când se suspectează un SHU atipic, investigaţiile de laborator trebuie să cuprindă:

determinarea nivelelor serice ale C3 (de regulă, scăzut, dar poate fi şi normal!), C4, CFH, anticorpi anti-CFH, CFI şi CFB şi expresia CD46 pe suprafaţa leucocitelor mononucleare. În cazul depistării unui deficit al unuia sau a mai multora dintre aceşti factori, este necesară analiza mutaţiilor genei/genelor implicate.

SHU atipic este considerat genetic, dacă: sunt afectaţi cel puţin doi membri ai familiei, la intervale de cel puţin 6 luni unul de

altul şi în absenţa expunerii la un agent infecţios, sau este identificată o mutaţie caracteristică a uneia dintre cele patru gene cunoscute ca

fiind asociate cu SHU atipic, indiferent de istoricul familial.Astfel, SHU genetic poate fi multiplex (familial – cel puţin doi membri ai familiei sunt

afectaţi) sau simplex (caz unic în cadrul familiei). Formele familiale pot fi cu transmitere autosomal recesivă (caz în care debutul bolii este, de obicei, în copilărie) sau autosomal dominantă (cu debut la vârsta adultă).

Testele genetice includ secvenţierea genelor codante sau/şi analize de deleţie sau duplicare. Aceste teste sunt indicate în următoarele situaţii: 1) în scop diagnostic la un pacient cu SHU atipic; 2) pentru estimarea prognosticului înainte de transplantul renal (având în vedere riscul de recidivă pe rinichiul transplantat); 3) pentru estimarea riscului de SHU la membrii de familie asimptomatici; 4) pentru diagnosticul prenatal la o sarcină cu risc.

SHU atipic este considerat dobândit atunci când poate fi identificat un factor declanşator, precum medicamente, boli sistemice sau infecţii virale ori bacteriene non-Stx.

SHU atipic este considerat idiopatic atunci când nici un factor declanşator, genetic sau din mediu, nu poate fi identificat.

1.2.7.3. Evoluţie. TratamentSHU atipic evoluează frecvent către BCR terminală (50-60% din cazuri), necesitând

dializă cronică.Tratamentul actual al SHU atipic se bazează, în primul rând, pe terapia de substituţie

plasmatică. Terapia de substituţie plasmatică (sub formă fie de transfuzii de plasmă, fie de

schimburi plasmatice) permite corectarea deficitului de factori ai complementului. Trebuie iniţiată de urgenţă atunci când există suspiciunea de MAT cerebrală. Introducerea în practică a acestei terapii a permis scăderea mortalităţii pacienţilor cu SHU atipic de la 50% la 25%. Teoretic, schimburile plasmatice (plasmafereza) ar fi mai eficace decât transfuziile, deoarece permit în plus epurarea factorilor mutanţi şi/sau a autoanticorpilor, dar practic această superioritate nu a fost clar demonstrată. În orice caz, schimburile plasmatice sunt de elecţie la

10

pacienţii hiperhidrataţi (de ex., cu insuficienţă renală sau cardiacă), la care volumele de plasmă ce pot fi transfuzate sunt limitate. În cazul plasmaferezei, se schimbă de regulă un singur volum plasmatic (40 ml/kg) per şedinţă. Se recomandă iniţial 5 şedinţe zilnice, apoi 5 şedinţe/săptămână, 2 săptămâni, apoi 3 şedinţe/săptămână, următoarele 2 săptămâni. În cazul transfuziilor de plasmă, se administrează iniţial 30-40 ml plasmă/kg, apoi câte 10-20 ml/kg/zi. Transfuziile de plasmă sunt folosite atât pentru tratamentul, cât şi pentru prevenirea recurenţei SHU.

Numărul de trombocite (Tr) şi LDH seric sunt consideraţi cei mai buni indicatori pentru monitorizarea răspunsului la tratament. De asemenea, se urmăresc zilnic Hb, electroliţii, creatinina, schizocitele, haptoglobina şi C3. Plasmaterapia se continuă până când Tr şi LDH se normalizează. Întreruperea plasmaterapiei este singura metodă de a verifica obţinerea remisiunii complete, care este considerată atunci când Tr se menţin >150.000/mm3 şi nu există semne de hemoliză timp de cel puţin 2 săptămâni după oprirea terapiei plasmatice. Exacerbarea imediată a SHU poate surveni la 30-80% din cazuri şi se manifestă prin scăderea Tr şi reapariţia semnelor de hemoliză, iar în aceste cazuri este indicată reluarea terapiei. Astfel, pot fi necesare mai multe cicluri de întrerupere şi de reluare a plasmaterapiei.

Terapia plasmatică este indicată în primul rând la pacienţii cu SHU genetic, vizând compensarea deficitului de factor CFH sau CFI circulanţi. Justificarea şi eficacitatea acestei metode sunt însă îndoielnice în cazul SHU asociat cu mutaţii ale CD46, care nu este o proteină plasmatică, ci membranară.

Plasmaterapia este contraindicată la pacienţii cu SHU indus de S. pneumoniae, deoarece plasma administrată conţine anticorpi anti-antigen Thomsen-Friedenreich, ce pot să determine agravarea bolii.

La pacienţii rezistenţi la sau dependenţi de terapia plasmatică, s-au mai încercat diverse alte metode de tratament, precum splenectomia, antiagregante plachetare, prostaciclină, heparină, fibrinolitice, steroizi şi Ig I.V, cu rezultate variabile.

Nefrectomia bilaterală este rareori indicată, la pacienţi cu forme extensive de MAT evidenţiate la biopsia renală sau cu HTA severă, refractară, complicată cu encefalopatie hipertensivă, la care terapiile convenţionale, inclusiv plasmaterapia, sunt ineficiente.

Monitorizarea pe termen lung a pacienţilor cu SHU atipic presupune determinarea Hb, Tr, LDH, haptoglobinei, creatininei, C3 şi C4 la intervale lunare în primul an după SHU şi la 3-6 luni în anii următori. Această monitorizare nu este necesară la pacienţii cu BCR terminală, care fac dializă.

Pacienţii/pacientele cu SHU atipic trebuie să evite expunerea la factori cunoscuţi ca potenţial precipitanţi (medicamente, sarcină), mai ales dacă un astfel de factor a fost implicat în patogeneza unui episod precedent.

Transplantul renal nu este recomandabil, de regulă, pentru pacienţii cu SHU atipic, spre deosebire de cei cu SHU tipic, din cauza riscului de recidivă extrem de ridicat (30-100% din cazuri, în funcţie de defectul genetic implicat). Rata cea mai mare de recurenţă este descrisă în cazul deficitului CFH (80-100%). Recidivele survin precoce (în medie la 30 zile de la transplant) şi nu au nici un tratament eficace, determinând invariabil pierderea grefonului renal.

Perspective terapeuticeEculizumab este un anticorp monoclonal umanizat anti-C5, care blochează clivarea C5 la C5a şi C5b,

împiedicând astfel formarea complexului de atac membranar al complementului. A fost utilizat cu succes în tratamentul unor boli precum hemoglobinuria paroxistică nocturnă, poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos

11

sistemic, nefropatia membranoasă şi infarctul miocardic acut. Recent, a fost încercat şi în tratamentul SHU atipic rezistent la plasmaterapie, la câţiva pacienţi, cu rezultate promiţătoare. Eficacitatea sa este evaluată în prezent în câteva studii aflate în desfăşurare. Efectul advers cel mai important este creşterea riscului de meningită meningococică.

Un concentrat de CFH plasmatic uman purificat este în curs de elaborare în Franţa şi se speră că acesta va putea, în viitor, să înlocuiască, cel puţin parţial, terapia plasmatică la pacienţii cu deficit de CFH.

Transplantul combinat rinichi-ficat a fost recent încercat în câteva centre din lume, la pacienţi cu deficit de CFH şi CFI (factori ce sunt sintetizaţi de ficat), dar experienţa cu acest tip de tratament este deocamdată foarte limitată.

În prezent, se fac cercetări în scopul găsirii unor terapii mai specifice, care să se adreseze cauzei primare a SHU. Astfel, pentru SHU atipic asociat cu mutaţii ale CFH, un tratament de substituţie cu CFH recombinant ar putea deveni în viitor o alternativă la plasmaterapie. De asemenea, se studiază posibilitatea introducerii în practică a unor inhibitori ai complementului, care blochează activarea C3. În fine, se speră că terapia genică ar putea deveni o altă soluţie terapeutică promiţătoare.

Bibliografie selectivă Amirlak I, Amirlak B. Haemolytic uraemic syndrome: an overview. Nephrology 2006;

11:213-218 Benz K, Amann K. Pathological aspects of membranoproliferative glomerulonephritis

(MPGN) and haemolytic uraemic syndrome (HUS) / thrombocytic thrombopenic purpura (TTP). Thromb Haemost 2009; 101(2):265-70

Bolton-Maggs PH. Recent advances in diagnosis and treatment of atypical haemolytic uraemic syndrome. F1000 Med Rep 2010; Oct 12;2. pii: 73

Bouw MC, Dors N, van Ommen H, Ramakers-van Woerden NL. Thrombotic thrombocytopenic purpura in childhood. Pediatr Blood Cancer 2009; 53(4):537-42

Coppo P, Vernant JP, Veyradier A et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathy syndromes. EMC Hematol 2005; 2:14-34

De Serres SA, Isenring P. Renal thrombotic microangiopathy revisited: when a lesion is not a clinical finding. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010; 21(3):411-6

Hertig A, Ridel C, Rondeau E. Hemolytic uremic syndrome in adults. Nephrol Ther 2010; 6(4):258-71

Moake J. Thrombotic thrombocytopenia purpura (TTP) and other thrombotic microangiopathies. Best Pract Res Clin Haematol 2009; 22(4):567-76

Noris M, Bresin E, Mele C, Remuzzi G, Caprioli J. Atypical hemolytic-uremic syndrome. Gene Reviews, 2008. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1367/

Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2009; 361(17):1676-87

Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1035-1050 Taylor CM, Machin S, Wigmore SJ, Goodship TH; working party from the Renal Association,

the British Committee for Standards in Haematology and the British Transplantation Society. Clinical practice guidelines for the management of atypical haemolytic uraemic syndrome in the United Kingdom. Br J Haematol 2010; 148(1):37-47

Waters AM, Licht C. aHUS caused by complement dysregulation: new therapies on the horizon. Pediatr Nephrol 2011; 26(1):41-57

Zoja C, Buelli S, Morigi M. Shiga toxin-associated hemolytic uremic syndrome: pathophysiology of endothelial dysfunction. Pediatr Nephrol 2010; 25(11):2231-40

12