MENINGITA ACUTĂ

DEFINIŢIE

• Inflamaţie acută a leptomeningelui produsă de diferiţi agenţi etiologici, manifestată clinic prin sindrom infecţios şi meningian, asociată cu modificări ale constantelor LCR

• Prin gravitate, risc letal sau de vindecare cu sechele – reprezintă pricipalele urgenţe ale bolilor infecţioase şi ocupă un loc important în rândul uregenţelor medicale

Structura meningelui

• La exterior – pahimeningele – Duramater

• În interior – leptomeningele – Arahnoida - aderă de suprafaţa creierului şi a măduvei – Piamater– Între piamater şi arahnoidă se constituie spaţiul

subarahnoidian în care circulă LCR produs de căte plexurile coroide (400 – 600 ml/zi); LCR este absorbit prin vilii subarahnoidieni şi revărsat în sinusurile venoase craniene şi paravertebrale

Structura meningelui

Caracterele LCR

• Aspect macroscopic - limpede ca “apa de stanca”

• Celularitate – 0 – 5 elemente/mmc

• Proteine – 10 – 45 mg/dl

• Glucoză – 40 – 60 mg/dl

• Cloruri – 680 – 750 mg/dl

Etiologia meningitelor Etiologie Clasa Agentul etiologic Tipul de meningită

VIRUSURI Enterovirusuri V. Coxackie

V. ECHO

V. Polio

Cu LCR clar

Togavirusuri Alfa-virusuri

Flavivirusuri

V. Rubeolic

Idem

Paramyxovirusuri V urlian

V paragripal

V rujeolic

Idem

V herpetice V herpetic 1 şi 2

V Epstein Barr

V Citomegal

V Varicelozosterian

Idem

Retrovirusuri HIV1 şi HIV 2 Idem

BACTERII Coci gram pozitiv S pneumoniae

S aureus

Streptococcus spp

Meningita purulentă

Coci gram negativ N meningitidis Idem

Bacili gram pozitiv L monocztogenes

B anthracis

Menigită hemoragică

Etiologie Clasa Agentul etiologic Tipul de meningită

BACTERII Bacili gram negativ H influenzae

Salmonella spp

E coli

Proteus spp

P aeruginosa

Acinetobacter

K pneumoniae

Menigită purulentă

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Micobacterii M tuberculosis Cu LCR clar

Spirochete Leptospira Idem

FUNGI Criptococcus

Candida

Idem

PROTOZOARE Toxoplasma gondii

Plasmodium spp

Idem

METAZOARE T spiralis

Cysticercus celulosae

Idem

Patogenie• Statusul imun al organismului (imunodepresia)

– S pneumoniae, H influenzae, N meningitidis, Micobacterii, Fungi

• Căile de abord al SNC – Direct – fracturi, traumatisme craniocerebrale, defecte

congenitale (spina bifida) – Indirect – manevre exploratorii, prin contiguitate (focar

de vecinătate), transetmoidal, sanguin

Tablou clinic

• Sindrom infecţios

• Sindrom de iritaţie menigiană

• Sindrom encefalitic

• Sindromul infecţios– Febră cu sau fără frisoane, transpiraţii, stare de rău,

adinamie, inapetenţă

• Sindromul encefalitic – Perturbări senzoriale: somnolenţă, dezorientare, agitaţie,

paralizie, comă– Semne de focalizare: paralizii de nervi cranieni şi

periferici, convulsii

• Sindromul de iritaţie menigiană – Sdr de hipertensiune intracraniană

• cefalee, vărsături, fotofobie, bombarea fontanelei

– Semne de iritaţie meningiană

Semnele de iritaţie meningiană • Redoarea cefei

– Se cere bolnavului să închidă gura şi să ridice capul de pe pat ca să pună bărbia în piept. În meningită, flexia capului este mult limitată; semn precoce şi constant

• Semnul Kernig I - se execută în 2 timpi – Examinatorul flectează coapsa dreaptă a bolnavului în unghi drept pe trunchi şi menţine

acest unghi cu mâna stângă (pe genunchiul coapsei flectate); apoi cu mâna dreaptă aflată pe călcâiul bolnavului, încearcă să aducă gamba în continuarea coapsei, astfel ca planta să privească la zenit. Semnul este pozitiv când extensia nu este completă

• Semnul Kernig II – Examinatorul cu mâna stângă pe spatele bolnavului şi cu mâna dreaptă pe genunchii lui,

ridică bolnavul sau îl ajută să se ridice în poziţia şezândă: dacă manevra produce flexia genunchilor, semnul este pozitiv

• Semnul Brudzinski al cefei – Examinatorul cu mâna stângă pe occiputul bolnavului şi cu mâna dreaptă pe torace (ca

să-l menţină în plan orizontal) flectează brusc capul bolnavului pe torace. În meningită apare flexia genunchilor.

• Semnul Brudzinski controlateral

– Examinatorul flectează piciorul drept al bolnavului pe gambă, gamba pe coapsă şi coapsa pe abdomen; în meningită manevra produce flexia genunchiului de partea opusă

Diagnosticul paraclinic • Examenul LCR se bazează pe:

– Aspectul macroscopic: purulent, tulbure, opalin, clar sau hemoragic – Numărul de elemente celulare care variază între:

• 10 – 1500/mmc – meningita virală• 200 – 400 /mmc – meningita tuberculoasă• > 1500/mmc / meningita bacteriană

– În sedimentul LCR predomină:• PMN – în meningita bacteriană• Limfocitele – meningita virală sau tuberculoasă

– Examenul biochimic• Proteinorahia

– Normală sau uşor crescută în meningita virală– Net crescută în meningita bacteriană

• Glicorahia – este scăzută în meningita bacteriană• Clorurorahia – crescută în meningita tuberculoasă

– Evidenţierea agentului patogen prin examen microscopic direct şi izolarea lui prin cultivarea LCR

– Examene imunologice : urmăresc evidenţierea antigenelor specifice în LCR prin reacţii de latex-aglutinare, contraimunoelectroforeză

• Alte examene : leucograma, VHS, fibrinogen, teste hepatice şi renale, radiografia toracică (meningita TBC, meningita pneumococică) radiografia de sinusuri şi mastoide, tomografia computerizată, electroencefalograma.

Meningita meningococică • Este determinată de un coc Gram negativ – Neisseria meningitidis;

este o meningită cu LCR purulent şi potenţial epidemic; urgenţă infecţioasă

• Germenul pătrunde pe cale respiratorie, se multiplică în oro/rinofaringe şi ajunge la meninge prin teaca nervilor olfactivi

• Debutul este brusc cu febră, cefalee, vărsături şi instalarea sindromului de contractură meningiană; erupţie peteşial purpurică generalizată - meningococcemie

• LCR este tulbure cu predominanţa PMN şi identificare agentului patogen prin examen direct la microscop sau izolarea în cultură. Uneori agentul patogen se poate izola din hemocultură sau din exsudatul faringian.

• Complicaţii – determină cloazonări cu blocarea circulaţiei LCR, recrudescenţa fenomenelor de HIC sau colecţii subdurale; mai poate determina abces cerebral, ventriculită, paralizii de nervi cranieni şi periferici, hipoacuzie, surditate, keratită herpetică

• Sechelele reprezintă 10 – 20% şi constau din crize comiţiale, deficit intelectual, modificări EEG, hidrocefalie, surdomutitate, cecitate, tulburări endocrine

Tratamentul meningitei meningococice • Tratamentul etiologic – durata de 7 zile

– Penicilina G : • Adult - 10 – 12 MU/zi • Copil – 200.000 UI/zi

– Ampicilina • Adult – 8 – 12 g/zi• Copil – 200 mg/zi

– Cefalosporina gen III• Ceftriaxonă – 3 g/zi la adult• cefotaxima • Ceftazidima

• Tratament patogenic – Antiedematoase cerebrale: manitol 20%, glucoză 10%– Reechilibrare hidroelectrolitică

• Tratament simptomatic– Antialgic: aminofenazonă, diazepam (în caz de convulsii)

Meningita pneumococică

• Este determinată de S pneumoniae, un coc gram pozitiv saprofit al nazofaringelui, care poate determina meningite cu evoluţie severă;

• Debutul este cu comă, agentul patogen ajungând la nivelul meningelui prin:– Diseminare hematogenă din focar pneumonic – Prin contiguitate – focar de vecinătate (otomastoidită)– Direct – traumatism cranio-cerebral

• Tratament etiologic – durata 14 – 21 de zile – Penicilina G – 15 – 20 MU/zi – Ampicilina – 200 mg/kg/zi– Cefalosporina de gen III

Meningita stafilococică

• Este de obicei secundară, apare prin diseminare sanguină ca determinare secundară în cadrul unui sepsis

• Tratament – durata 14 – 21 de zile – Vancomicina 40 mg/kg/zi– Fluorochinolone

Meningita cu H influenzae

• Este determinată de un cocobacil gram negativ, comensal al nasofaringelui care determină meningite cu LCR purulent şi evoluţie benignă la copii cu vârsta cuprinsă între 2 – 5 ani

• Tratament – 14 zile– Ampicilina (200 mg/kg/zi)+ cloramfenicol (50

mg/kg/zi)

– Cefalosporina III – 14 zile

Meningita cu Listeria monocytogenes

• Agentul etiologic – bacil gram pozitiv

• Este o meningită cu LCR clar care apare în special la persoane cu depresie imunitară (gravide, abuz etanolic)

• Determină fenomene encefalitice importante

• Tratament - ampicilină timp de 14 – 21 de zile

Meningita tuberculoasă • Este o meningită cu debut insidios cu fenomene encefalitice importante, care

apare de obicei într-un context epidemiologic elocvent• LCR

– este clar cu sute de elemente/mmc cu predominanţa în sedimentul celular a limfocitelor

– Proteinorahia este crescută– Glicorahia şi clorurorahia sunt scăzute

• Diagnostic etiologic– Evidenţierea bacilului Koch se face prin

• Culturi LCR – cu rezultate tardive • Inoculare la animale de experienţa – idem

– Examene complementare• Radiografia toracică • IDR la tuberculină

• Tratament – se face cu antituberculoase în cvadruplă asociere– HIN – 5 mg/kg/zi– Pirazinamidă – 20 mg/kg/zi– Etambutol – 20 mg/kg/zi– Rifampicina – 10 mg/kg/zi

Meningite virale

• Sunt meningite cu LCR clar

• În sediment predomină limfocitele

• Evoluţie de regulă benignă

• Nu necesită de regulă tratament etiologic – Meningoenecefalita herpetică – aciclovir

• Tratament patogenic şi simptomatic