FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICIN GENERAL

MEDICINA DE FAMILIE

Dr. Voinescu Doina - Carina

MEDICINA DE FAMILIE

Curs 7

Diagnosticul etio-patogenic si tratamentul pacientilor cu icter

Icterul - definitie Icterul sindrom caracterizat clinic prin coloratia galbena a mucoaselor vizibile, tegumentelor si altor tesuturi, biologic prin cresterea valorii bilirubinei serice

(peste 2 mg%ml Bi I, BiD sau BiT) alaturi de alte modificari biochimice si hematolo-

gice ale bolii de baza.

Ca simptom dominant, icterul este expresia anumitor boli (in ordinea incidentei):

1. Boli hepatice acute si cronice infectioase si imunoagresive: hepatita acuta,

cronica, ciroza hepatica,

2. Boli ale cailor biliare intra- si extrahepatice: colecistite, angiocolite acute, litiaza coledociana, ciroza biliara;

3. Boli neoplazice: hepatice, pancreatice, ale cailor biliare principale, colecist cu prinderea cailor biliare principale, renale cu sindrom de colestaza, hemopatii maligne cu localizare primitiva hepatica;

4. Boli parazitare: chist hidatic drenat in cai biliare, ascarizi inclavati in coledoc, amoebiaza hepatica;

5. Boli infectioase cu sediu extradigestiv: pneumonii acute, mononucleoza infectioasa, endocardite, sindrom de hemoliza,

6. Boli hematologice: anemii hemolitice, sindrom limfo- si mieloproliferativ,

7. Icter congenital, familial: tip Crigler-Najjar, Dubin-Jhonson, Rotor, Gilbert, icter recidivant de sarcina;

8. Icter la abuz de contraceptive, anabolizante, antibiotice;

9. Icter in intoxicatii cu: ciuperci, alcool metilic, CCl4.

Clasificarea etio-patogenica a icterelor I. ICTERELE PREHEPATICE prin productie excesiva de bilirubina

1. Ictere hemolitice globulare (congenitale) si extraglobulare (dobandite)

2. Ictere prin sunt metabolic:

eritropoetice (primitive boala Israel si secundare anemii megaloblastice, porfirie eritropoetica, talasemie, anemie sideroblastica, saturnism),

noneritropoetice porfiria acuta intermitenta, inductia enzimatica hepatocitara,

II. ICTERE HEPATOCITARE

1. Ictere prin deficit de captare a bilirubinei: cauze medicamentoase

2. Ictere prin deficit de conjugare a biliribinei: ictere congenitale, icter fiziologic

neonatal, ictere prin tulburari castigate ale conjugarii

3. Ictere prin deficit de excretie a bilirubinei:

-- ictere congenitale (sindrom Rotor, Dubin-Johnson)

-- boli dobandite ce afecteaza excretia: hepatite, ciroze hepatice, colestaza

medicamentoasa, icter recurent de sarcina

III. ICTERE OBSTRUCTIVE POSTHEPATICE

1. Icterul litiazic litiaza coledociana

2. Icterul neoplazic: neo cap pancreas, ampulom vaterian, cancer hil hepatic, neo

vezicular si coledocian

3. Etiologii rare: pancreatite, ictere parazitare, obstructii congenitale

Clasificarea biochimica a icterelor I. ICTERE CU PREDOMINANTA BILIRUBINEI INDIRECTE

1. Ictere hemolitice prin:

hemoliza intravasculara din vase renale, hepatice, mezenterice, cu colici renale, urini hipercrome, crize vasoocluzive

hemoliza extravasculara din splina (splenomegalie dureroasa)

hemoliza intramedulara in anemiile Biermer

Modificarile caracteristice constau in Bi.I. crescuta, cresterea reticulocitelor, a sidere-

miei, cu eritroblastoza medulara, hemoglobinurie in hemoliza acuta, cresterea urobilinoge-

nului in hemoliza cronica.

2. Icterul Gilbert recurent, provocat de infectii, alcool, medicamente. Acesta se

amelioreaza la fototerapie si fenobarbital. Valorile sunt usor crescute, la limita

decelarii clinice: Bi. I. = 1,5 2mg%

3. Icterul fiziologic al nou-nascutului

4. Icterul steroidic de alaptare prezenta in lapte a pregnandiolului

5. Icterul Crigler Najjar boala genetica:

--- tip I sever, prin deficit total de glucoamiltransferaza icter nuclear (deces in

primul an la valori ale Bi.I. > 5mg%)

--- tip II prin deficit partial de glucoamiltransferaza cu valori Bi.I. 1-2mg%

6. Icter prin inductori enzimatici negativi Bi.I. crescuta usor dupa administrare de

Clorocid, vit K, progestative

II. ICTERE CU PREDOMINANTA BILIRUBINEI DIRECTE

Aceste ictere sunt produse prin:

Deficit de excretie a bilirubinei

cu colestaza: colestaza familiala benigna recidivanta, colestaza de sarcina,

colestaza medicamentoasa

-- fara colestaza: sindrom Rotor, Dubin Jhonson

Citonecroza hepatica

1. Icter Dubin-Jhonson: icter benign declansat de effort, alcool, contraceptive. Bi.D. este moderat crescuta (1 2 mg%), retentie tardiva la BSP > 90 min, coproporfirina 1 mult crescuta urinar.

2. Icterul Rotor: prezinta coproporfirina III mult crescuta urinar, pigmentul brun lipseste, absenta colestazei

3. Colestaza medicamentoasa: apare la contraceptive, tetraciclina, eritromicina, androgeni, tranchilizante

4. Icterul hepato-celular: cu incidenta de 500/1 fata de icterele benigne, prezinta etiologie variata :

-- infectioasa: virusuri hepatice, virus Epstein Barr (afectiuni hepatice cronice), bacterii: streptococ, leptospira, brucela

-- medicamente citolitice: sulfamide, fenitoina, tetraciclina

-- intoxicatii cu alcool, ciuperci, antigel, CCl4

Anamneza pacientului icteric I. Stabilirea contextului clinic de aparitie si acompaniament a icterului:

triada: durere colicativa in hipocondrul drept, febra si icter sugereaza o angiocolita,

Prezenta pruritului in evolutia unei obstructii tumorale a caii biliare principale,

Prezenta diareei cu steatoree in suspiciunea de neoplasm pancreatic,

Etilismul cronic intr-o hepatopatie alcoolica

Un diabet zaharat aparut recent in suspiciunile de pancreatita, neoplasm pancreatic,

Medicatia hepatotoxica utilizata: contraceptive orale, izoniazida, rifampicina, paracetamol

II. Antecedente heredo-colaterale si personale incriminate in etiologia icterului: --hepatite virale acute,

-- predispozitia ereditara la litiaza, neoplazii, ciroza, patologie pancreatica; -- intoxicatii, noxe, etilism cronic;

-- tratamente prelungite cu tuberculostatice, hormoni steroizi, AINS, eritromicina;

-- transfuzii de sange si plasma;

-- interventii chirurgicale in sfera digestiva

III. Varsta predilecta a suferintelor icterice:

Tineri hepatite colestatice, autoimune,

Adolescenti si adulti hepatite virale, anemii corpusculare,

Varstnici litiaza biliara, neoplazii

IV. Mod de debut:

Perioada preicterica scurta (24 48 ore), cronologie riguroasa a simptomelor (durere, frison, icter): colecistite acute, angiocolite, litiaza coledociana,

Perioada icterica prelungita (10 14 zile), cu simptome de ordin asteno-vegetativ pseudogripal (astenie, anorexie, mialgii, cefalee, artralgii, dispepie, subfebra, eruptii cutanate) cu aparitia ulterioara a icterului: hepatite acute virale

Debut insidios icteric fara febra sau durere, cu alterare progresiva a starii generale, scadere ponderala, anorexie, prurit: icter neoplazic

Perioade icterice episodice, recurente, la pacienti tineri cu antecedente familiale hemolitice: boli hemolitice sau ictere colestatice prin obstructia biliara extrahepatica produsa de o litiaza pigmentara

V. Date clinice in evolutia sindromului icteric sunt caracteristice:

1. Tabloul psudogripal sau infectios

2. Tabloul dispeptic colicativ sau hipostenic

3. Tabloul neoplazic, astenic

Sindromul de hemoliza

presupune depasirea capacitatii hepatice de a metaboliza cantitati mari de bilirubina

pe ficat indemn hiperbilirubinemia ramane moderata, cu exceptia afectarii hepatice, rar Bi serica e > 3-4 mg%ml

la combinarea hemolizei moderate cu afectare hepatica anterioara apare icter sever cu hiperbilirubinemie mixta.

Sindromul Gilbert este singura anomalie semnificativ importanta clinic,

afecteaza 3-5% din populatie, apare la adulti tineri depistati intamplator,

patogenia este neclara, probabil defect de captare hepatica a bilirubinei, cu valori plasmatice intre 2 5 mg/dl, cu tendinta la crestere in post sau

stress,

se diferentiaza usor de hepatita: testele functionale hepatice sunt normale, lipseste bilirubina urinara iar cresterea serica predominanta este in

bilirubina neconjugata,

hemoliza se diferentiaza prin lipsa reticulocitozei si a anemiei,

histologic ficatul este normal, pacientii neavand o boala hepatica.

Sindromul de colestaza

este sindromul clinic si biochimic provocat de un obstacol in calea fluxului biliar,

este preferat termenul de colestaza celui de icter obstructiv deoarece obstructia mecanica nu este intodeauna prezenta,

fluxul biliar poate fi perturbat intra- sau extrahepatic,

Cauzele intrahepatice de colestaza: hepatita, toxicitatea medicamentoasa,hepatopatia alcoolica, ciroza biliara, colestaza de sarcina,

metastazele hepatice,

Cauzele extrahepatice de colestaza sunt: litiaza caii biliare principale, carcinomul pancreatic, stenoza benigna de coledoc (postchirurgical),

carcinomul cailor biliare, pancreatita, pseudochistul pancreatic, colangitele

sclerozante.

Este importanta diferentierea colestazei intrahepatice de cea extrahepatica:

Simptomele de hepatita, alcoolismul, utilizarea medicatiei cu potntial hepatic, semnel de boala hepato-celulara cronica (stelute vasculare,

splenomegalie, ascita) sustin colestaza intrahepatica

Durerea biliara, durerea pancreatica, ascensiunile febrile, vezicula biliara palpabila sustin colestaza extrahepatica

Examenul obiectiv al pacientului icteric I. Sindromul cutaneo-mucos cuprinde:

Icter cu grade diferite, de la subicter la icter verzui, insotit de leziuni de grataj. Culoarea icterului e data de cantitatea de bilirubina din sang si de

procesul de fotooxidare a bilirubinei la razele ultraviolete:

Icterul flavin galben deschis, vizibil scleral si la fata, la valori de BiD 3

mg%

Icterul verdin galben-verzui este generalizat la sclere, fata, tegumente,

apare prin fotooxidarea bilirubinei (3 6 mg%) in biliverdina

Icter rubin galben-roscat, generalizat si mai intens in zonele expuse la

soare, bilirubina are 6-9mg%, este fotooxidta in izomer de culoare rubinie,

Icterul melas verde inchis si generalizat, cu Bi.D. > 9mg%, este

caracteristic cancerului de cap de pancreas

Stigmate cutanate de insuficienta hepatica: eritroza palmara, stelute vasculare, circulatie colaterala

Coloratii particulare: brun-bronzate in hemocromatoza

Modificari conformationale ale cutiei craniene si masivului facial in anemiile hemolitice.

II. Hepatosplenomegalia:

Hepatomegalia regulata, cu margini rotunjite, se intalneste in colestazele intrahepatice

Hepatomegalia neregulata nodulara, cu margine ascutita apare in ciroza sau ficat tumoral

Splenomegalia insoteste hepatomegalia in hepatitele active, hemopatii maligne, boli hemolitice

III. Hidropsul vezicular:

-- este semn important de obstructie coledociana distala

Aspecte clinice in sindromul icteric

Clinic Cauza sindromului icteric

Ficat cu dimensiuni normale / usor crescute Colestaza intrahepatica

Ficat mare, nedureros, cu consistenta normala Colestaza extrahepatica

Ficat dur, cu semne de HTP (clinic si endoscopic) Ciroza hepatica

Ficat dur, neregulat, dureros neoplasm

Hidrops vezicular Obstructie cale biliara distala

Algoritm clinic de diagnostic

Evaluarea clinica si de laborator trebuie sa lamureasca:

1. Icterul este secundar -- hemolizei

-- unei tulburari izolate a metabolismului bilirubinei

-- disfunctiei hepato-celulare

-- obstructiei biliare

2. Boala hepato-biliara este acuta sau cronica?

3. Sindromul icteric este secundar afectarii hepatice primare sau unei

afectiuni cu interesare hepatica?

4. Factorii responsabili de icter sunt infectia virala, alcoolul sau medicatia?

5. Originea colestazei este intra- sau extrahepatica?

6. Exista complicatii?

7. Este necesar tratamentul chirurgical?

Investigatii paraclinice A. Examene uzuale de laborator

1. Sumarul de urina: urobilinogen intens crescut, pigmenti si saruri biliare prezente sugereaza colestaza intrahepatica; urobilinogenul crescut poate fi primul semn de hepatita virala acuta, precedand exprimarea clinica a citolizei hepatice

2. V.S.H. si hemoleucograma:

-- V.S.H. la valori f. mari > 100mm/h, leucocitoza moderata cu anemie severa descriu sindroame neoplazice obstructive intra- sau extrahepatic( neo cap pancreas, neo cai biliare, neo hil hepatic) ,

3. Teste de disproteinemie: nespecifice pentru suferintele hepatice, sunt sugestive la valori mari - > 10 UML sugereaza boli hepatice cronice active

B. Examene tintite de laborator

1. Explorarea colestazei:

-- cresc bilirubina, colesterol, fosfataza alcalina (memotehnic BCF), GT, 5-nucleotidaza orientand catre:

* icter hepatocelular / obstructiv cresterea Bi.D. si enzime de colestaza crescute

* icter hemolitic cresterea Bi.I. cu perturbari lipidice (cresc lipide totale si colesterol

2. Explorarea citolizei:

-- cresc transaminazele hepatice ALAT, ASAT in boli hepatice acute sau cronice infectioase sau toxic medicamentoase

3. Explorarea hemolizei:

-- Bi.I. crescuta, cresterea sideremiei, a urobilinogen,

-- indice de protrombina scazut

4. Explorarea bolii de baza:

-- cresc transaminaze, antigenele virale pozitive,

-- Cresc fosfataza alcalina si alfa-fetoproteina in hepatom,

-- cresc GT in hepatopatii alcoolice, neoplasm

C. Explorari imagistice

1. Examen ecografic

-- diferentiaza icterul mecanic de icterul colestatic, hepatocelular sau hemolitic:

Obstructia biliara inalta in hilul hepatic: dilatare importanta a cai biliare intrahepatice, aspect cvasinormal al coledocului, colecistului, caii biliare principale. Se observa proces proliferativ endoluminal al canalelor hepatice (colangiocarcinom hepatic) sau tumora de hil hepatic (tumora Klatskin).

Obstructia biliara distala, la coledoc terminal: dilatare importanta a caii biliare principale (> 10-12 mm), a colecist si, eventual, dilatare a caii biliare intrahepatice (dupa vechime). Se pot vizualiza: tumora cap pancreas, calcul coledocian, ampulom vaterian.

la nivelul arborelui biliar ecografia vizualizeaza:

-- ingrosarea peretilor colecistului, dublu contur dat de edemul parietal inflamator sau hipoproteic

-- prezenta calculilor veziculari, a polipilor, a tumorilor veziculare,

-- prezenta sedimentului biliar biliary sludge direct proportional cu vechimea icterului; in caz de obstructie completa biliara intreg continutul vezicular e ocupat de mal cu aspect hepatizat al colecistului

La nivel hepatic si splenic:

-- semne ecografice de hepatita cronica sau ciroza structura micro/ macrogranulara, ficat nodular, contur neregulat, hipertrofia lobului caudat, splenomegalie,

-- semne ecografice de HTP dilatarea arborelui spleno-portal, repermeabilizarea venei ombilicale,

-- evidentierea ascitei in recesuri peritoneale sau mobilizabila,

-- splenomegalie izolata in anemii hemolitice, sindroame mielo- si limfoproliferative

-- formatiuni chistice intra-, subhepatice in contact cu arborele biliar

-- litiaza pancreatica

La nivelul pancreasului:

-- tumefactia lojei pancreatice cu edem si fuzat retroperitoneal in pa. ac.,

-- tumora cap pancreas hipoecogena, cu dilatare coledociana importanta

-- litiaza pancreatica, pseudochisturi, calcificari, dilatari de Wirsung

2. Radiografia hipocondrului drept imagini de calculi biliari

3. Colecistocolangiografia intravenoasa indicata in cazul nevizualizarii ecografice a coledoc terminal

4. Colecistopancreatografia endoscopica retrograda metoda de electie in elucidarea obstructiei distale de mici dimensiuni (ampulom vaterian, calculi, papiloame intraductale), in tratamentul curativ (ectractia calcul), paleativ (endoprotezare)

5. Scintigrama hepato-splenica cu technetiu sau aur in boli hepatice cronice active sau tumori

6. Computer tomografia elucidarea naturii obstacolului de cai biliare

7. Ecoendoscopia tehnica de varf pentru evaluarea zonei pancreatico-duodenale, a ampulei Vater si a coledoc terminal

8. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) tehnica de rezerva in situatii neelucidate tomografic

9. Colangio RMN este investigatia actuala de electie in stabilirea etiologiei obstructiei biliare de mici dimensiuni.

Principii terapeutice A. TERAPIA BOLII DE FOND

1. Corticoterapie, hepatoprotectoare, antiinflamatoare, drenaj biliar in boli

hepatice cronice

2. Tratament de substitutie martiala, vit B12, acid folic in anemii feriprive,

megaloblastice

3. Corticoterapie in anemii hemolitice

4. Antibioterapie cu spectru latg si eliminare biliara: Ampicilina,

cefalosporine, norfloxacin in colestaze infectioase, penicilina in leptospiroze

5. Antiparazitare Decaris, Nematocton in ascaridioza

B. TERAPIA SIMPTOMATICA SI ETIOPATOGENICA A ICTERULUI

Antipruriginoase, drenarea secretiilor biliare: Colestiramina, acid ursodezoxicholic (Ursofalk )

Fototerapie sau inductori enzimatici (Fenobarbital ) pentru reducerea icterului

Coleretice-colecistokinetice Anghirol, Bilichol, Rowachol (preprandial); Colebil, Fiobilin (postprandial)

! Aceasta terapie nu se administreaza in icterele chirurgicale, la bolnavul cu

colica biliara !

Prokinetice Metoclopramid, Motilium, Coordinax utilizate in cazul pacientilor cu tranzit digestiv lent

Antispastice anticolinergice: Scobutil sau musculotrope: Papaverina, se utilizeaza la pacientii cu tranzit accelerat spastic

! Nu se vor utiliza simultan prokinetice si antispastice antagonizare reciproca!

Vitamine liposolubile in suferintele colestatice (A,E,K) parenteral sau vit D orala, alaturi de derivati de calciu si fixatori de calciu

Anabolizante: Decanofort, Norbetalon in starile comsumtive, casectice din icterele neoplazice.

C. TERAPIA CHIRURGICALA

Extractia calculilor biliari

Ablatia tumorii hepatice sau pancreatice (pancreatectomie cefalica)

Derivatii biliare paleative: reimplantare de coledoc, colecistogastro-anastomoza, protezare endobiliara

Algoritm de abordare a pacientului icteric BILIRUBINA

Conjugata Neconjugata

-- hemoliza -- sindrom Gilbert

-- sindrm Cliger-Najjar

-- hepatite, ciroze

Ecografie

Cai biliare nedilatate Cai biliare dilatate

Evaluare clinica

TGO, TGP,F.A.

TGO, TGP,F.A

normale

-- sindr. Dubin-Jhonson

-- sindr. Rotor

-- infectii sistemice

Colecistopancreatografie

endoscopica

tumora calculi

-- predomina cresterea TGO, TGP -- clinic sugestiv de boli hepato-celulare

Biopsie + seologie

Hepatita, ciroza, infectii

-- predomina cresterea F.A., GT -- clinic: semne de obstructie biliara

colestaza

colangiografie

anormal

-- atrezie

-- colangita sclerozanta

normal

Hepatite colestatice,

ciroza biliara

Biopsie hep, atc antimitoc