Boală man-made

TUBERCULOZA MULTIDROG REZISTENTĂ

Dr. Gilda PopescuDr.Domnica Chiotan

UATM-PNPSCT - INSTITUTUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE “M.NASTA”Bisericani ,Iunie 2015

Istoricul erei moderne al TB începe cu descoperirea bacilului Koch, în anul

1882

«TB una dintre cele mai temute boli infecțioase».

Robert Koch, 24 martie 1882

RAPORTUL OMS, 2014HARTA ȚĂRILOR CU BAZĂ DE DATE ELECTRONICE TB

RAPORT OMS- INCIDENȚA TB ESTIMATĂ PE PLAN MONDIAL, 2013

ESTIMĂRI VERSUS NOTIFICĂRIo parte din cazurile reale rămân nedepistate

EPIDEMIOLOGIA TB MDR PLAN MONDIAL

Steps involved in development and spread of TB MDR 

Source: Lambregts & Veen, 1995

CAUZELE APARIŢIEI TB (M)DR SUNT DE NATURĂ:

1. microbiană - prin mutaţii cromozomiale care pot apărea spontan la tulpinile neexpuse la medicamente antiTB;

2. clinică şi programatică - prin intervenţia factorului uman (fenomen „man-made”, consecinţă a tratamentului neadaptat)

MECANISMELE CHIMIOREZISTENŢEI:

• Au caracter distinct şi independent

• Probabilitatea apariţiei spontane a unui mutant BK – monorezistent este redusă– polirezistent este foarte redusă sau inexistenta

• Monoterapia conduce la apariţia fenomenului “fall and rise” (descreştere şi apoi înmulţire), bacilii rezistenţi multiplicându-se şi devenind dominanţi

• Într-o populaţie mare de mutanţi rezistenţi, se pot produce în plus şi alte mutaţii adiţionale ce duc la apariţia de presori selectivi (birezistenţă)

• Chimiorezistenţa primară nesuspectată = echivalent al monoterapiei şi poate genera germeni polichimiorezistenţi

• Tratamentul inadecvat creează o presiune selectivă faţă de dezvoltarea şi înmulţirea mutanţilor rezistenţi putând conduce la apariţia TB MDR secundară (dobândită)

FACTORI DE RISC ÎN PATOGENIA TB-DR

1).Tratament inadecvat ca schemă, asociere, posologie, durată: – Număr insuficient de medicamente asociate în regimul

terapeutic– Nerespectarea schemelor standard de tratament– Asocieri, posologie sau durată inadecvate ale

tratamentului,– Adăugarea unui singur medicament nou în caz de eşec

(monoterapie serială).

2).Tratament indecvat ca ritm:– Dificultăţi în aprovizionarea cu medicamente (probleme

financiare, probleme de organizare),– Sistări frecvente ale tratamentului,

• Tratamentul antituberculos inadecvat – poate depinde de: a) Serviciile de sănătate

• ghiduri necorespunzătoare• noncomplianţa la ghiduri• absenţa ghidurilor• calitatea slabă a trainingului• nemonitorizarea tratamentului• programe de control al TB slab organizate sau finanţate

b). Nerespectarea regimurilor standard• monoterapia• subdozarea• numărul insuficient de medicamente asociate• adăugare a câte unui medicament activ• diminuarea duratei tratamentului• administrarea intermitentă a medicamentelor la

cazurile de TB MDR

• c) Medicamente insuficiente

• medicamente de calitate inferioară, cu biodisponibilitate redusă

• indisponibilitate• condiţii improprii de păstrare• doze sau combinaţii greşite

ALȚI FACTORI DE RISC ÎN PATOGENIA TB-DR

d). Pacienţii: - administrare inadecvată, aderenţă redusă, comorbidităţi- tratament antiTB anterior incorect efectuat:

• omiterea unuia sau mai multor medicamente antiTB sau a unor doze, abandon repetat,

• autoadministrarea tratamentului, • non-complianţa la terapie,

- resurse financiare limitate, - bariere sociale, - Educaţia pentru sanatate precara,

ALȚI FACTORI DE RISC ÎN TB-DR- PACIENŢI

• Condiţii anatomice locale ce nu permit realizarea unei CMI intralezionale,

• Reacţii adverse, • Comorbiditati: - malabsorbţie, - alcoolism, - dependenţa de droguri, - imunodepresie, - boli psihice, - alte boli asociate (diabet zaharat, infecţie HIV, etc)

e). Facilitarea transmiterii germenilor rezistenţi prin: • condiţii improprii de izolare a pacienţilor cu TB MDR• spaţii ventilate necorespunzãtor

ALȚI FACTORI DE RISC AI TB-DR:

f). Alte cauze -grupuri de persoane la risc pentru TB MDR:• tratament antituberculos anterior necorespunzator• contact cu pacienţi cu TB MDR, mai ales contacţi

imunodeprimaţi (HIV pozitiv, diabet zaharat)• zone geografice cu prevalenţă mare a TB MDR• personal medical• deţinuţi• persoane fără adăpost - diagnostic tardiv• monoreziste

ERORI FRECVENTE ÎN GENERAREA CHIMIOREZISTENȚEI:

1. Asocieri de medicamente la care ABG arată rezistenţă;2. Asocieri de medicamente din aceeaşi clasă;3. Doze mai mici decât cele eficiente;4. Scheme cu administrare intermitentă;5. Adăugarea la o schemă nouă a câte unui singur

medicament;6. Renunţarea la medicamente active în cazul apariţiei

unor reacţii adverse minore;7. Durata scurtă a tratamentului;8. Lipsa DOTS în tratamentul MDR.

Rata MDR (%) raportată de Regiunea Europeană OMS la cazurile noi şi retratamentele TB

TB MDR LA COPII

• Pentru TB- MDR la copii nu există decât estimări • OMS aprecia în 2012 că ~ 6% din totalitatea cazurilor de TB

sunt înregistrate la copii • În ţările cu endemie TB ridicată 10-15% din cazuri sunt

înregistrate la copii

În 2012 erau înregistrate în lume ~60.000 de cazuri TB la copii.

TB LA COPII, REGIUNEA EUROPEANĂ OMS, 2010

ABG linia I-a - total pacienti C+

ABG linia I-a- Cazuri noi C+

ABG linia I – Retratamente C+

În România în 2014 s-au înregistrat 14.938 cazuri TB - 12.562 cazuri noi ; 2376 recidive;MDR/TB 449 ; XDR/TB- 36- Incidenţa globală (IG) a TB (cazuri noi şi recidive) este cea mai mare in Regiunea Europa OMS,ocupînd locul VI după Kazakstan, Republica Moldova, Georgia, Kirgistan, Tadijkistan.Ocupa locul 1 in Uniunea Europeana(4.5 ori mai mare decat in UE si 2,5 ori fata de tarile Europei supravegheate de OMS)

INCIDENȚA GLOBALĂ A TB (IG) ÎN ROMÂNIA ÎN PERIOADA 1972 – 2014Date Actualizate pentru TESSy 2014

%000

Populaţia : 21 267 165 loc. (1 iul. 2013)

Incidenţa Globală (IG) a scăzut cu 50.6%, în perioada 2002-2014

NUMĂRUL DE CAZURI NOI ȘI RECIDIVE TB ÎNREGISTRATE ÎN ROMÂNIA, PERIOADA 1965-2014PNPSCT, BAZA NAȚIONALĂ DE DATE*Date Actualizate pentruTESSy 2014

Nr.

NUMĂRUL DE PACIENȚI MDR/XDR – TB CU LOCALIZARE PULMONARĂ ÎNREGISTRAȚI ÎN ROMÂNIA, ÎN PERIOADA 2008 -2014

BAZA NAȚIONALĂ DE DATE - Date actualizate pentru TESSy 2014

Nr.

REZULTATELE ANCHETELOR DE CHIMIOREZISTENȚĂ

5/27 țări au rata de succes ˃70%

REZULTATUL LA TRATAMENT LA CAZURILE PULMONARE, M(+) ÎN ANUL 2013

ȘI MDR – TB ÎN ANUL 2011

Ghiduri MDR-TB

Ghidul naţional al României PNPSCT, 2015

ALGORITMUL PENTRU DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TBP

LEGENDĂ: LPA = GENO TYPE, LINE PROBE ASSAY, XPERT = GENEXPERTRIFTB, LJ= CULTURĂ PE MEDIUL SOLID LOWENSTEIN- JENSEN MGIT = SISTEM AUTOMAT DE CULTIVARE ÎN MEDIUL LICHID, LINIA 1= MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE DE LINIA I, LINIA 2= MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE DE LINIA A II-A

Pacient suspect TB(sputa)T TESTARE HIV

Se asigură măsuri de control al infecției TB

•Examen microscopic•GeneXpertRifTB

BAAR POZITIVBAAR POZITIV BAAR NEGATIVBAAR NEGATIV

Cultura: mediul solid sau /și lichid (identificare obligatorie cu test rapid Ag

MPT 64)

MT negativMT negativMT pozitivMT pozitivLPA/GeneXpertRifTBMGIT - L1VersaTrek-L1

SensibilSensibil Mono-rezistenţă R/H sau MDR

Mono-rezistenţă R/H sau MDR

ABG - L J/lichid- RH LPA-RH

SensibilSensibil

LPA - linia 2ABG - linia (1+2) ABG - linia 2- MGIT

METODE MODERNE DE DIAGNOSTIC AL TB

Permit un diagnostic rapid vs metodele clasice

1. Metode fenotipice: cultura lichidă ( Bactec MGIT,VersaTrek), permite identificarea MTB şi ABG

2. Metodele genotipice identifică MTB şi permit identificarea genelor cu mutaţii

RECOMANDĂRI:

Pentru fiecare caz TB confirmat trebuie să avem 1 ABG

Orice suspiciune de rezistenţă trebuie diagnosticată cât mai rapid prin testare genetică (Xpert /LPA) sau fenotipică rapidă (Bactec,VersaTrek, MGIT)

Pentru fiecare caz TB MDR confirmat- ABG serie scurtă va asocia şi ABG de serie lungă

Tulpina MDR se păstrează 6 luni, se trimite pentru retestare în LNR care efectuează:şi ABG serie lungă, retestare genotipică HR

RECOMANDĂRI:

Culturile izolate de la pacienții TB-MDR cunoscuți sunt testate ABG L1 şi L2 prin metodă convenţională dar şi prin test genetic indirect pentru aminoglicozide /polipeptide şi fluoroquinolone);

Orice cultură pozitivă (˃10 colonii) crescută după conversia bacteriologică se va testa prin metodă fenotipică rapidă - mediul lichid, pentru substanţele de linia I;

Nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate în cursul monitorizării terapeutice, indiferent de rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente, dar se poate face test genetic indirect, urmat de teste fenotipice.

CAZURILE ELIGIBILE PENTRU TESTARE GENETICĂ +/- FENOTIPICĂ

Suspecții de TB-DR (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost) cultura la T0 pentru cazul nou contact cu sursă MDR se va testa prin metoda convenţională faţă de substanţele anti-TB de linia I şi linia a II-a imediat după pozitivare.

Infectații HIV suspecți TB ,copiii cu suspiciune TB şi cazurile cu microscopie negativă (GeneXpert RifTB);

Pacienții care au culturi pozitive la T4 (după 4 luni de la începerea tratamentului) precum şi toate culturile izolate după fiecare 6 luni de la ABG anterioară se testează genetic pentru detectarea rezistenţei RMP/INH şi prin metodă fenotipică rapidă în mediul lichid, urmată de metodă convenţională pentru mdicamentele de linia I şi linia II;

UTILITATEA TESTELOR RAPIDE DE DIAGNOSTIC :

• Abordarea precoce a pacientului cu TB utilizand metode rapide de detecţie genetică şi fenotipică, pentru certificarea diagnosticului şi a drog- rezistenţei.

• Evidenţierea spectrului de chimiosensibilitate = beneficiu asupra costurilor de spitalizare şi îmbunătăţirea managementului pacientului cu TB.

CONCLUZII:

1. Toate TBP BK(+) trebuie să aibe ABG solicitat şi

efectuat

2. Metodele genetice şi noile tehnologii sunt potrivite

pentru screeningul MDR-TB şi reduc mult timpul

de diagnostic, completând “standardul de aur”

reprezentat de testarea fenotipică.

Membru al Parlamentului European pentru România -Claudiu Tănăsescu

“Unii cred că TB îi afectează doar pe rromi, imigranți, prizonieri, dar TB poate să ne afecteze și

pe noi. TB de oriunde e pretutindeni “

“Some people think TB only affects people with ‘poor lifestyles’ – by which they often mean Roma,

or prisoners or migrants. But TB can affect any of us.

TB anywhere is TB everywhere, and I will continue to raise the issue in the European Parliament”.

Tuberculoza te poate afecta oriunde... oricând

De aceea, e bine ca transmiterea și difuziunea bolii să poată fi controlate

VĂ MULŢUMESC !