Colecflie coordonatã deSimona Reghintovschi

JUNG Biografie 1-314 c1.qxp 6/17/11 8:20 AM Page 1

Klaus Dörnerursula PlogChristine tellerFranK WenDt

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie

Traducere din germană de Luminiţa Bâc şi Bogdan Gavra

Editori:Silviu DragomirvaSilE DEm. ZamfirEScu

Director editorial:magDalEna mÆrculEScu

redactor:raluca HurDuc

coperta:fabEr StuDio (magDa raDu)

Director producie:criStian clauDiu coban

Dtp:ofElia coØman

corecturæ:roDica PEtcuEugEnia urSu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a României Manual de psihiatrie socială şi psihoterapie/ Klaus Dörner, ursula Plog, christine teller, frank Wendt; trad.: luminiţa bâc şi bogdan gavra. - bucureşti: Editura trei, 2014 bibliogr. iSbn 978-973-707-935-0

i. Dörner, Klausii. Plog, ursulaiii. teller, christineiv. Wendt, frankv. bâc, luminiţa (trad.)vi. gavra, bogdan (trad.)

616.89

titlul original: irren ist menschlich. lehrbruch der Psychiatrie und Psychotherapieautori: Klaus Dörner, ursula Plog, christine teller, frank Wendt

copyright © Psychiatrie verlag, bonn 1978

copyright © Editura trei, 2014pentru prezenta ediie

o.P. 16, ghiøeul 1, c.P. 0490, bucureştitel.: +4 021 300 60 90 ; fax: +4 0372 25 20 20e-mail: comenzi@edituratrei.rowww.edituratrei.ro

iSbn 978-973-707-935-0

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie n Cuprins

Cuprins

7 Autorii 9 Abrevieri11 Prefaţă la ediţia în limba română13 Cuvânt‑înainte15 Ghid de utilizare25 Capitolul 1. Cel ce se ajută pe sine şi pe ceilalţi59 Capitolul 2. Cel ce se dizabilitează pe sine şi pe ceilalţi (dizabilitatea intelectuală)87 Capitolul 3. Omul tânăr (psihiatria copilului şi adolescentului)112 Capitolul 4. Cel ce se iubeşte pe sine şi pe ceilalţi (dificultăţi ale sexualităţii)134 Capitolul 5. Cel care se scindează pe sine şi îi scindează pe ceilalţi (schizofrenia)162 Capitolul 6. Cel ce se distruge pe sine şi pe ceilalţi (mania)173 Capitolul 7. Cel ce se doboară pe sine şi pe ceilalţi (depresia)221 Capitolul 8. Cel ce se încearcă pe sine şi pe ceilalţi (dependenţa)269 Capitolul 9. Cel ce se oboseşte pe sine şi pe ceilalţi — nevrotism, tulburări de personalitate şi psihosomatice301 Capitolul 10. Cel ce se ucide pe sine şi pe ceilalţi (criza, intervenţia în caz de criză)318 Capitolul 11. Cel ce se îmbolnăveşte pe sine şi pe ceilalţi (psihosindroame cu origine fizică)381 Capitolul 12. Omul vârstnic406 Capitolul 13. Căile psihiatriei (istoria psihiatriei)430 Capitolul 14. Tehnici socioterapeutice440 Capitolul 15. Tehnici terapeutice medicale478 Capitolul 16. Tehnici psihoterapeutice (accesul sistematic spre suflet)505 Bibliografie 510 Index de autori517 Index de termeni

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie n Autorii

Autorii:

Klaus Dörner, Prof., Dr. med., Dr. phil. a fost, în perioada 1980–1986, director al Clinicii de Psihiatrie, Psihosomatică şi Neurologie din Gütersloh. A predat psihiatria la Universitatea Witten-Herdecke; autor al unor numeroase cărţi de specialitate, printre care „Bürger und Irre“, „Tödliches Mitleid“ sau „Der gute Arzt. Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung“.

Ursula Plog, Dr. phil., psiholog, a fost până în anul 2000 director al mai multor clinici de zi din Berlin. Din 1976 a fost membru în Comisia de pregătire profesională a Societăţii Germane de Psihiatrie Socială. Ursula Plog a murit la 4 iulie 2002.

Christine Teller este, din 1990, medic în serviciul de psihiatrie socială Berlin-Reinickendorf. A lucrat iniţial în Gütesloh, în sistemul de îngrijire de lungă durată.

Frank Wendt, Dr. med., activează în serviciul de psihiatrie socială, medicină legală şi psihiatrie. Din anul 2000 lucrează în Berlin, la Institutul de psihiatrie şi medicină legală al Universităţii de Medicină Charité.

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie n Abrevieri

abrevieri:

BtVV Ordonanţă privind prescrierea de substanţe anesteziceDGPPN Societatea Germană pentru Psihiatrie, Psihoterapie şi NeurologieDGSP Societatea germană de psihiatrie socialăEEG ElectroencefalogramăICM-10 Clasificarea internaţională statistică a bolilor şi problemelor de

sănă tate înruditeIQ Coeficient de inteligenţăNL NeurolepticOMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiPKU Fenilcetonuria — boală genetică în care lipseşte enzima fenilalanin-

hidroxilazăSGB Cartea codului socialSPOA Sindrom psiho-organic acutSPOC Sindrom psiho-organic cronicTE Terapia prin electroşocuriTL Timoleptic

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie n Prefaţă la ediţia în limba română

Prefaţă la ediţia în limba română

În 1978, atunci când a apărut pentru prima dată în Germania, prezentul manual a făcut senzaţie. Este un manual de psihiatrie care abordează la modul deschis, şi întâi de toate autocritic, dificultăţile practicii şi gândirii în psihiatrie şi pretinde să regândească conceptul de boală psihică.

El a stat la baza începutului reformei psihiatriei în Germania şi reflectă un principiu de înţelegere a psihiatriei sociale, la care a şi contribuit în mod semnificativ. Cartea s-a păstrat până în zilele noastre pe această poziţie re-marcabilă şi influentă şi datorită celor patru prelucrări prin care a fost adaptată succesiv la procesul evolutiv. Până în prezent, în Germania s-au vândut peste 300 000 de exemplare.

În psihiatria socială, accentul se pune pe confruntarea umană cu omul bolnav psihic, adică „celălalt“, aşa cum este numit atât de des în carte. Eu — de asemenea, un mijloc tipic de exprimare al cărţii care i se adresează direct citi-torului — pot recunoaşte în celălalt, cel care este bolnav psihic, un egal. El este, în pofida alterităţii, un om deosebit de normal, la fel ca mine. Pot recu-noaşte însă şi caracterul diferit, străin, pe care abia dacă îl înţeleg sau nu îl înţeleg deloc, şi care îmi indică în mod clar o diferenţă faţă de celălalt. În psihiatria socială este întotdeauna vorba despre proiectarea acestei relaţii complexe, despre completitudinea percepţiei mele în ceea ce îl priveşte pe celălalt, despre atenţia faţă de el şi despre propria-mi disponibilitate pentru nou, pentru neaşteptat. Ideea este de a învăţa continuu.

Cartea se adresează „cititorilor aflaţi în ciclul de învăţare“ — aşa menţio-nează autorii în prefaţa la cea de-a patra ediţie germană din 2002 (actuală), care a stat la baza traducerii de faţă. Autorii nu sunt doar medici, psihologi sau asistente medicale în formare, ci sunt toţi profesionişti care activează în domeniul sănătăţii psihice şi psihosociale. Sunt, de asemenea, aparţinătorii celor bolnavi psihic şi sunt — nu în ultimul rând — pacienţii înşişi. Şi acesta este un principiu de bază al psihiatriei sociale: dialogul, mai bine spus „trialo-gul“, aşa cum este denumit în carte, discuţia realizată între profesionişti, pacienţi şi aparţinători, care, cu ajutorul acestui manual, vor înţelege cum se dobândesc anumite atitudini.

Să reprezinte toate acestea, pentru cititorul român, doar o incursiune într-o lume futuristă? În lumina experienţei pe care noi, ca organizaţie germană de ajutor „Rumänienhilfe Alsterdorf“ (Asociaţia Româno-Germană Alsterdorf)

12

Klaus Dörner, ursula Plog, Christine teller, FranK WenDt

am acumulat-o în calitate de ONG vreme de 20 de ani, în domeniul celor cu dizabilităţi şi în psihiatrie, răspunsul este „Nu“. Desigur, psihiatria româ-nească este încă dominată de o gândire în mare măsură diferită. Şi, desigur, condiţiile în psihiatrie sunt, în mare parte, încă foarte defavorabile. Pe de altă parte, necesităţile urgente de întoarcere a pacientului la normalitatea cotidiană şi pericolele internărilor de lungă durată au fost înţelese de multă vreme, iar standardele unei reforme orientate spre tratamentul individualizat, spre evi-tarea internării şi accesibilitatea unui sprijin de tip ambulatoriu, integrat la nivel comunitar, au fost introduse în legislaţie încă din 2002. Decalajul enorm între ceea ce se doreşte şi ceea ce se face cu adevărat este totuşi evident. Şi regretabil în acelaşi timp. Însă şi prima versiune a „Manualului de psihiatrie socială şi psihoterapie“ (1978) a fost publicată în Germania într-un moment în care psihiatria germană se afla într-o stare deplorabilă. Manualul a fost iniţia-torul unei mişcări de reformă. Ca urmare, versiunea în limba română a cărţii ar putea fi, de asemenea, un companion critic de stimulare, poate chiar un accelerator al procesului de reformă — un proces de reformă care, în opinia mea, datorită deschiderii României faţă de Europa, din motive umanitare, şi nu în ultimul rând, din motive economice — vechiul sistem instituţional nefiind doar ineficient, ci şi scump, fără a îmbunătăţi calitatea vieţii celor afectaţi — va fi unul de neoprit.

Adresez aici mulţumiri în primul rând Fundaţiei Germane Robert Bosch, care a finanţat timp de un an şi jumătate traducerea dificilă şi complexă a acestei cărţi. De asemenea, le adresez mulţumiri celor doi traducători, doamnei Luminiţa Bâc şi domnului Bogdan Gavra, care au adus textul, nu întotdeauna uşor de citit şi de înţeles, într-o formă lizibilă românească. Îi adresez mulţumiri domnului Sebastian Badale, care a preluat rolul de consultant de specialitate pentru utilizarea corectă a termenilor din psihiatrie. Îi adresez de asemenea mulţumiri doamnei Alina Schlüter, pentru activitatea laborioasă şi detaliată de verificare a traducerii din limba germană în limba română. Şi, nu în ultimul rând, adresez mulţumiri Editurii Trei, care, prin editarea acestei cărţi, mani-festă mult curaj pentru a atrage atenţia asupra imaginii critice şi de susţinere a schimbării spre lumea psihiatriei atât de puţin dezbătute până în prezent în România.

Dr. Michael WunderŞeful Proiectului Rumänienhilfe Alsterdorf / HamburgPreşedinte al Asociaţiei Româno-Germane Alsterdorf / Bihor

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie n Cuvânt‑înainte

Cuvânt‑înainte

Lucrarea noastră a ajuns, iată, în 2002, la a patra ediţie. Acest Cuvânt‑înain‑te explică geneza şi dezvoltarea manualului de faţă. Am început în doi scrie rea acestei cărţi, însă i-am cooptat pe parcurs pe Frank Wendt şi Christine Teller, socotind că e momentul să transmitem ştacheta în mâini mai tinere.

Scopul lucrăriiLucrarea expune noutăţi din sfera psihiatriei, dar şi o serie de propuneri

pentru viitor. Psihiatria presupune confruntarea dintre oameni, însă confruntarea nu începe prin limbajul discursiv, prin rostirea unui cuvânt, ci printr-o multitudine de impresii anterioare, greu de exprimat prin limbaj. Vom discuta preponderent acest aspect în subcapitolele cu titlul „Peisaj“ şi „Atitudinea de bază“. Fără să evităm ceea ce pare imposibil de exprimat, prezentăm totdeauna ceea ce pare posibil de exprimat. Cunoaşterea, în activi-tatea şi teoria psihiatrică, nu va fi niciodată nici suficientă, nici suverană, nici uşor de transpus complet în cuvinte. În consecinţă, lucrarea poate părea surprinzătoare, chiar stranie. A spus-o, înaintea noastră, Georges Devereux, într-o carte despre anxietate şi metodă în ştiinţele comportamentale: „Lectura acestei cărţi se va dovedi a fi una facilă pentru cei care, după ce se confruntă cu un pasaj aparent dificil, privesc în interiorul lor pentru a afla ce le frânează înţelegerea — aşa după cum şi eu, scriind această carte, a trebuit să privesc în interiorul meu pentru a afla ce mi-a frânat mie înţelegerea“.

Cui i se adresează?a. Lucrarea vine în întâmpinarea cititorului care studiază pentru examenul

de psihiatrie/psihoterapie, indiferent de specializarea aleasă (asistent medical, medic, psiholog, nutriţionist, ergoterapeut, kinetoterapeut). Am ţinut cont de obiectivele urmărite la acest examen, încercând să transmitem cunoştinţe, dar şi să formăm abilităţi şi atitudini.

b. Totodată, ne adresăm lucrătorilor în psihiatrie, indiferent de specializare, cu speranţa că lectura cărţii îi va ajuta să-şi desfăşoare activitatea zilnică mai atent, mai complet, mai real, mai uşor şi cu mai multă bucurie. Înţe-legerea generală a terminologiei ar trebui să stimuleze utilizarea unui limbaj de echipă, accesibil în plan multidisciplinar.

14

Klaus Dörner, ursula Plog, Christine teller, FranK WenDt

c. Recomandăm lectura acestei cărţi tuturor celor care au avut experienţe psihiatrice, fie ei pacienţi, fie aparţinători. Intenţia noastră este introducerea unui limbaj obiectiv, care să deschidă calea unei comunicări reale între profesionişti şi cei afectaţi. S-ar elimina, astfel, riscul ca specialiştii şi practicienii să rămână într-un turn de fildeş numai al lor şi, prin urmare, i-ar responsabiliza. Este necesar ca inteligibilitatea şi claritatea limbajului utilizat să facă psihiatria controlabilă, transparentă, conştientă de limitele proprii şi de pericolele care o pândesc.

d. Cartea vrea să-l facă pe cititor să relaţioneze mai bine cu el însuşi şi cu ceilalţi. Acesta este dezideratul nostru major. Obiectul psihiatriei îl reprezintă oamenii în carne şi oase, mai mult prin ceea ce sunt ei decât prin ceea ce fac. La fiecare confruntare cu celălalt, dezvoltăm o anume recep-tivitate; dacă aceasta nu se produce, atunci confruntarea cu celălalt nu a fost reală.

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie n Ghid de utilizare

Ghid de utilizare

Sunt tu abia când sunt eu.PAUL CELAN

Povestea femeii din Verl:— Ştiţi, atunci când nu mă simt bine, nu prea am curajul să împărtăşesc

cuiva acest lucru.— De ce?— De teamă că celălalt ar vrea să mă ajute!— Dar ce v‑aţi dori de fapt?— Aş dori să discut cu altcineva, să pot fi sigură că m‑ar asculta la nesfârşit

şi, ca urmare, aş putea vorbi atât de mult, încât să‑mi dau singură seama de ceea ce se întâmplă cu mine şi de ceea ce ar trebui să fac.

Fiinţa care îşi distruge mediul înconjurător se distruge pe sine însăşi. GREGORY BATESON: „Ecologia spiritului“, p. 632

Filosofie şi structurăOamenii stabilesc întotdeauna relaţii complexe unii cu ceilalţi; de aceea,

chiar înainte de a acţiona, psihiatria nu reprezintă confruntarea dintre doi oameni, ci cel puţin dintre trei elemente relaţionale: bolnavii psihici, apar‑ţinătorii şi personalul din psihiatrie. În cazul în care unul dintre aceste elemente lipseşte în mod real, trebuie creat.

Un bolnav psihic este o persoană care, în încercarea de a soluţiona o sarcină de viaţă conform vârstei sale, ajunge într‑o criză sau într‑un impas, deoarece vulnerabilitatea sa şi, prin aceasta, nevoia sa de protecţie şi, în general, aceea de a explica inexplicabilul, au devenit prea mari şi prea dureroase (M. Bleuler, 1987). Rezultatul îl numim boală, vulnerabilitate, tulburare, suferinţă, deviaţie. Pentru că fiecăruia dintre noi i se poate întâmpla oricând aşa ceva sau, cel puţin, a avut parte de astfel de episoade, acest mecanism ne este, în genere, accesibil şi cunoscut din interiorul nostru şi nu are nimic de‑a face cu acceptarea celuilalt în diversitatea şi unicitatea sa.

Un aparţinător este un om expus tulburării bolnavului psihic, în care este şi prins de fapt, care este măcinat de sentimente de culpă — în general, fără rost — care nu poate face deosebirea dintre faptul că bolnavul psihic este rău

16

Klaus Dörner, ursula Plog, Christine teller, FranK WenDt

sau nebun („bad or mad“), dar care suferă cel puţin la fel de mult ca bolnavul psihic şi, spre deosebire de acesta, nu este protejat de simptomatologie, mai ales faţă de reproşurile pe care i le aduce un terţ. El are nevoie urgentă de sprijinul altor aparţinători pentru a‑şi găsi din nou propria poziţie. Doar în acest fel îl poate ajuta pe cel bolnav psihic.

Personalul din psihiatrie este compus din profesionişti remuneraţi pentru a se îngriji de nevoile de bază ale bolnavului psihic şi, în mod complementar, pentru a‑i deranja tulburarea, astfel încât bolnavul psihic să înţeleagă sensul tulburării sale psihice, iar ea să devină de prisos.

Ne amintim de femeia din Verl menţionată în mottoul acestui capitol. Hotărâtoare este relaţia, nu modul de a acţiona. Ea se desfăşoară, la fel ca toate relaţiile, pe două planuri. În primul rând, sunt subiectul celuilalt (subiect = supus): mă expun lui, îi sunt accesibil. Chipul său gol, neprotejat, suferind exprimă mai mult decât cuvintele: „Nu mă ucide, nu mă prelua, nu fi ca mine“. „Simt ispita, dar, deschizându‑mă, mă bazez pe el, îmi asum riscuri, răspund solicitărilor lui, cu responsabilitate; astfel, se naşte apropierea de celălalt, având ca bază recunoaşterea diversităţii sale: răceala şi demnitatea felului său de a fi aşa, ca protecţie a distanţei nesfârşite dintre mine şi el. Acesta este unicul caz în care, prin apropiere, creşte şi distanţa. În acest caz, se exclude acel «te înţeleg», care este în întregime bine intenţionat, dar, tot‑odată, orgolios, egalizator, nealtruist.“

Exemplu: „M‑am apucat să număr cândva: în ultimii trei ani am avut contacte cu zece medici şi terapeuţi, dată fiind boala mea psihică. Toţi au ţinut să precizeze cât de bine mă înţeleg. Doar unul dintre ei nu a spus acest lucru niciodată: el este singurul cu care am intrat într‑o relaţie reală“.

Fredi Saal, persoană cu dizabilitate locomotorie, a luptat toată viaţa cu frustrarea pe care o resimţea faţă de cei fără dizabilităţi, în loc să vrea să schimbe ceva la el însuşi, înainte ca ceilalţi să‑l accepte aşa cum este. Ca urma‑re, şi‑a intitulat lucrarea autobiografică: „De ce să vreau să fiu altcineva?“

Relaţia dintre celălalt şi mine este, înainte de toate, una asimetrică: celălalt mă obligă să fiu responsabil. Levinas subliniază amplificarea asimetriei acestei relaţii: nu‑l pot întâlni nici pe Dumnezeu altfel decât prin alţi oameni. În plan secundar, din această relaţie reciprocă se poate ajunge la o relaţie de tip eu–tu (Buber).

Ca recunoaştere a acestui alt mod de a fi, care îţi taie respiraţia, dar şi a demnităţii celuilalt, vrem doar să reamintim că termenul din limba germană „verstehen“ (a înţelege, a se pricepe) îşi are originea în limbajul meşteşugarilor şi era folosit la diateza reflexivă: „eu mă pricep la ceva… la tine“.

Dacă ne mai gândim şi la faptul că termenul „Begegnung“ (cu sensul de „confruntare“) are de‑a face în toate limbile europene cu ideea de „contra“ şi de „duşmănie, rivalitate“, şi, ca urmare, propoziţia „În confruntare se con‑fruntă adversarii“ este justificată şi se va impune ca un mod de gândire gata să ajute în atitudinea de bază a relaţiei dintre mine, ca lucrător în psihiatrie, şi bolnavii psihici — cu şi fără cuvinte: dacă voi aborda noua confruntare, încă necunoscută, cu tine, nu ca pe una duşmănoasă, ci, mai degrabă, ca pe una

17

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie n Ghid de utilizare

competitivă, voi exprima faptul că sunt atent la diversitatea pe care o reprezinţi şi la demnitatea ta. Acest lucru ne oferă, concomitent, posibilitatea de a admite, reciproc, interese contrare, aşa cum este normal între necunoscuţi, fără obligativitatea de a fi recunoscător pentru voinţa celui ce vrea să ajute. Înainte de toate, recunoaştem că nu avem o măsură comună, nu există similitudini, ci, mai degrabă, că aceste interese nu pot fi comparate. Ambii trebuie să fie siguri de acestea. Dacă eu voi trece acum la sarcina dificilă de a‑ţi înţelege problema ţinând cont de distanţa dintre noi, se poate întâmpla ca eu să nu te înţeleg. Se poate întâmpla însă să mă înţeleg pe mine însumi mai bine din punctul de vedere al problemei tale, prin care mă pun la dispoziţia ta, prin care mă deschid în faţa ta, dar care mie îmi este necunoscută. Acest lucru poate să nu îţi folosească, deoarece este punctul meu de vedere asupra lucrurilor, dar, poate, căutările mele, dorinţa mea de a aborda lucrurile din altă perspectivă te vor încuraja, te vor contamina şi pe tine, astfel încât tu să‑ţi redobândeşti dorinţa de căutare şi să ajungi la un alt punct de vedere al problemei tale. Levinas: „Libertatea celuilalt nu începe niciodată din libertatea mea“ (1992, p. 40) sau „A se găsi pe sine, pierzându‑se“ (p. 42). Ca lucrător în psihiatrie, am astfel şansa de a trece de la o atitudine egocentrică la una alterocentrică, în ceea ce priveşte relaţia mea cu bolnavii psihici.

În cadrul acestei atitudini generale, fiecare îl face pe celălalt obiect, îl face un lucru care trebuie observat, perceput drept ceva străin, îl descrie, îl cerce‑tează, îi dă un diagnostic, îl tratează şi creează teorii despre el. Acesta este planul subiect–obiect. Protecţia unei astfel de atitudini generale este imperios necesară, astfel încât obiectivarea celuilalt să nu devină una cu legitate proprie, să nu îl asimileze, să nu şi‑l însuşească, să nu‑l abuzeze, să nu‑l distrugă.

Pentru a face acest lucru cât mai viabil, primul capitol al cărţii îi vizează, la modul cel mai conştient, pe cei care lucrează în psihiatrie, prezintă calea oamenilor „cu profesii sociale“ în activitatea psihiatrică, chiar dacă profe‑sionalismul lor nu constă în a ajuta, aceasta fiind o caracteristică gene‑ral‑umană. Capitolul este structurat la fel precum cel referitor la pacienţi. Dorim să arătăm astfel cât de multe are în comun „drumul în psihiatrie“ atât pentru viitorii pacienţi, cât şi pentru cei care vor lucra în psihiatrie. În conti‑nuare, este relevant faptul că, în genere, întâlnirile cu un coleg care lucrează în psihiatrie şi cele cu un pacient nu se deosebesc deloc.

Capitolele de la 2 la 12 se adresează pacienţilor, descriu diferitele tipuri de îmbolnăviri sau tulburări psihice. Termenul „bolnav“ este utilizat de noi în sens larg, cu orientare spre realitatea socială a individului care este declarat bolnav şi beneficiază de terapie suportată de casa de asigurări de sănătate. Deoarece în psihiatrie „bolnav“ nu înseamnă neapărat o boală fizică, vorbim adesea despre afecţiuni. Acestea pot fi fizice sau psihice. Cuvântul „tulburare“ are şi el multe semnificaţii. Se poate spune: cineva are o tulburare, este tulburat (de către cineva), se tulbură pe sine, îi tulbură pe alţii, poate fi o tulburare în „funcţionare“; atât relaţiile sale, cât şi dezvoltarea sa pot fi tulburate.

În privinţa clasificării bolilor (nosologia), am ales în acest manual o ordo‑nare biografică: cel care citeşte capitolele despre pacienţi în ordinea prezentării

18

Klaus Dörner, ursula Plog, Christine teller, FranK WenDt

lor are posibilitatea de a urmări viaţa unui om de la naştere până la moarte, chiar dacă acesta este însoţit, în diverse etape succesive ale vieţii, de preocupări şi crize specifice vârstei, sau de căutări pentru a‑şi rezolva diversele probleme, din care, poate, unele au reuşit, dar altele au eşuat. Ca urmare, din punct de vedere logic, primul capitol referitor la pacienţi tratează „omul cu dizabilitate intelectuală“; se trece apoi, prin copilărie şi tinereţe, la problema iubirii, a desprinderii de mediul familial, a conflictului de autoritate, la cea a matu‑rizării, a problemelor diverse legate de dependenţa de partener în alte faţete ale vieţii: despărţirea, pierderea, moartea.

O altă clasificare a tulburărilor se referă la condiţii sau contexte. Trebuie să facem distincţie între condiţiile fizice şi cele psihosociale. Am renunţat la conceptul de „endogen“, fără a‑i găsi un înlocuitor, deoarece nu este viabil, nu poate fi păstrat din punct de vedere ştiinţific. A urmat clasificarea inter‑naţională ICD‑10. În locul unor astfel de formule fără conţinut, care în trecut au fost de multe ori fatale, ar trebui să apară mai des curajul de a ne mărturisi neştiinţa.

Dacă, din modestie, ne retragem din planul de condiţii patogenetic etio‑logice către cel fenomenologic, la nivelul vieţii, şi acceptăm bolile psihice ca fiind o formă de manifestare general‑umană pentru anumite situaţii proble‑matice, atunci deteriorarea individului are loc în trei direcţii: ca lezare a corpului, ca afectare a relaţiilor şi ca vătămare a Eului. Aceste trei tipuri de deteriorări le deducem din cele trăite de pacient şi din viaţa noastră. Cele trei direcţii sunt, fireşte, distribuite diferit în cazul fiecărui pacient, având, desigur, alte puncte‑cheie. Prin urmare, am ajuns la următoarea clasificare:

A. Autolezarea (capitolele de la 5 până la 7, parţial capitolul 4):

Oamenii care reacţionează la problema lor cu metode schizofrenice sau ciclotimice, iar relaţia cu propriul Eu este prejudiciată.

Condiţii: în mare parte necunoscute sau atât de general‑umane, încât sunt foarte greu de specificat; în plus, condiţii genetico‑fizice sau psihosociale. Experienţele de reconstruire a propriei istorii în cazul pacienţilor cronici din ultimii zece ani argumentează în mai mare măsură constelaţiile specifice de probleme biografice.

B. Afectarea relaţiilor (capitolele de la 8 până la 10, parţial capitolul 4):

Oamenii nevrotici, cu reacţii psihosomatice, dependenţi, cu tentative de suicid, cu tulburări sexuale sau de personalitate, care în încercarea de a‑şi rezolva problemele de viaţă şi‑au făcut relaţiile lor cu sinele şi cu ceilalţi de netrăit.

Condiţii: preponderent psihosociale, dar şi fizice, şi unele necunoscute.

19

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie n Ghid de utilizare

C. Lezările fizice (capitolele 2, 11 şi 12):

Bolnavi cu probleme cerebrale organice, însă şi fără să aibă probleme cerebrale, dar cu unele probleme fizice, precum şi oamenii cu dizabilitate intelectuală.

Condiţii: preponderent fizice, dar şi unele necunoscute şi psihosociale.

D. Deteriorările cauzate de vârstă (capitolele 3 şi 12):

Tinerii, respectiv vârstnicii care, în confruntarea lor cu greutăţi conforme vârstei, au ajuns la tipuri de afecţiuni de tip A, B sau C.

Pentru cititorul căruia îi place schematizarea: dacă vă imaginaţi A, B şi C ca unghiuri ale unui triunghi, puteţi localiza pe latura AB tulburările de personalitate, pe latura AC dizabilitatea intelectuală, iar pe latura BC tul‑burările psihosomatice.

Şi încă o schemă, dar pe care s‑o interpretaţi doar ca pe un suport de înţelegere: conform propriilor trăiri, omul cu tulburări de relaţionare poate spune: „Oi fi eu însumi, însă mi‑am restrâns relaţia faţă de mine şi faţă de ceilalţi“. Omul depresiv ar putea afirma: „Nu sunt eu însumi, ci undeva sub mine“. Maniacalul: „Nu sunt eu însumi, ci undeva deasupra mea“. Schizo‑frenul: „Nu sunt eu însumi, ci undeva lângă mine sau oblic faţă de mine“. Omul cu tulburări de personalitate: „Nu sunt eu însumi, ci doar identitatea unui Eu momentan, nu deţin reflexivul mă şi, ca urmare, nici pe ceilalţi“. Omul cu boli fizice: „Mă zbat pentru păstrarea Eului meu, care e pus în pericol“.

Capitolul 13 prezintă dezvoltarea psihiatriei, mai exact biografia ei ca instituţie şi ştiinţă. Psihiatria din perioada na ţio nal‑socialistă va fi prezentată în contextul istoric complet, pentru a putea în văţa din pericolele care ne ameninţă şi în prezent.

Capitolele de la 2 până la 12 abordează, de fiecare dată, atitudinea de bază corespunzătoare şi relaţiei zilnice ale personalului din psihiatrie (vezi mai jos), în capitolele de la 14 până la 16 se prezintă tehnicile profesionale ale celor care fac parte din echipa psihiatrică şi motivele pentru care aceştia au pretenţia de a fi remuneraţi. Terapia socială reprezintă totodată o bază pentru alte tehnici. Şi anume, măsura în care personalul de îngrijire îşi structurează mediul terapeutic, prin şcolarizarea de specialitate, percepe nevoile de bază zilnice, foarte specifice şi — în calitate de specialist, în general — face diferenţe şi intervine în domenii private şi publice. Aici dorim să vă încurajăm să cereţi informaţii referitoare la terminologia folosită şi să încercaţi şi dumneavoastră să găsiţi cuvinte mai potrivite: dacă vom compara termenii de „activi în plan psihiatric“ cu „bolnavi psihic“ în sens de „pacienţi“ — aşa cum suntem obiş‑nuiţi s‑o facem — există un motiv bine întemeiat de a inversa această relaţie:

20

Klaus Dörner, ursula Plog, Christine teller, FranK WenDt

cei activi în plan psihiatric sunt mai degrabă bolnavii psihic şi aparţinătorii lor, în timp ce noi, profesioniştii, trebuie să fim cei cu „pacienţă“ (lat. patientia), adică cei care au răbdare, altfel spus: receptivi în mod pasiv faţă de ceilalţi. Şi pentru a ne reaminti încă o dată de femeia din Verl, noi, profesioniştii, avem capacitatea de a ne solicita nouă înşine răbdare, şi nu celorlalţi. Consecinţa mişcării pentru trialog ar trebui să ne preocupe din ce în ce mai mult în viitor.

Structura individuală a fiecărui capitol adresat pacienţilor

Fiecare capitol adresat pacienţilor începe, de regulă, cu un tablou al „peisa‑jului“ în care se desfăşoară fiecare tulburare. Aici încercăm să trasăm pentru noi, dar şi pentru cititori, sensul complex, greu de exprimat în cuvinte, pe care fiecare tulburare îl are, ca metodă riscantă de rezolvare a problemei — în cadrul unei biografii, în cadrul condiţiilor familiale, comunitare, sociale, dar şi în legătură cu natura interioară şi exterioară a omului. Aceste încercări de structurare a cadrului în imagini lingvistice doresc să exprime şi cele nespuse, elementarul, atmosfera şi necunoscuta ştiinţifică. Ele urmăresc să ne facă să intuim orizontul semantic al diferenţei faţă de celălalt. Tentativa este incom‑pletă, deoarece noi am experimentat foarte puţine dintre aceste trăiri. Para‑graful B, în schimb, numeşte ceea ce trebuie să fie observat, pentru ca unui pacient să i se potrivească, în cât mai mare măsură, diagnosticul descris în capitolul respectiv. Este paragraful dedicat percepţiei celuilalt, planului subiect‑obiect, psihopatologiei descriptive din manualele clasice, colecţiei de simptome, construcţiei sindrom‑diagnostic. Abia în paragraful C ne aflăm în planul relaţiei dintre mine şi ceilalţi, cu care începe, de fapt, fiecare confruntare din practica de zi cu zi. Referitor la cercetarea emisferelor cerebrale: începem de la A cu percepţia din emisfera dreaptă, cu cea completă — imaginar — analogă (pădurea), continuăm la B cu percepţia din emisfera stângă, cea de observare — denumire — digitală (copacii), urmând ca ambele să mă serveas‑că la C, în relaţia dintre mine şi ceilalţi. Într‑un limbaj greoi, lipsit de cursi vi‑tate, s‑ar numi psihopatologia confruntării. Obiectivul relaţiei noastre şi al acţiunilor noastre este ca pacientul să ajungă la autoterapie prin auto percepţie şi autodiagnostic, iar la acest nivel, terapia începe prin diagnos tic. Anxietatea, partea centrală a secţiunii C, este, în general, teama faţă de ceva de nepătruns, de ceva ce nu poate fi cântărit, de ceva străin, de străinul din interiorul nostru, străinul din celălalt şi străinul din jurul nostru; secţiunea se ocupă de relaţia cu anxietatea (a o accepta, a o asculta, a o împărţi şi a o folosi) în confruntarea dintre mine şi ceilalţi, prin deschiderea sinelui, expunerea mea faţă de ceilalţi şi, implicit, înlocuirea dureroasă a înţelegerii imposibile cu o atitudine fundamentală de căutare. Confruntarea cu caracter asistat — la fel ca orice confruntare — presupune disponibilitatea de a nu te ghida doar după propriile simţuri. Provocarea există întotdeauna: pentru a fi deschis faţă de ceilalţi, trebuie să iau mai întâi măsuri faţă de mine însumi, măsuri care ar putea

21

Manual de psihiatrie socială și psihoterapie n Ghid de utilizare

părea, în mod superficial, egocentrice. Dacă doresc să ajut un altul, trebuie să încep cu mine, doar în felul acesta sunt îndeplinite premisele nece sare. Este imposibil să fii acceptat de celălalt şi nu este posibil (nici permis) să schimbi un alt om, în acelaşi timp fiind posibil să mă schimb eu însumi — mai exact, cu condiţia ca schimbarea intervenită la mine să‑l determine pe celălalt să se schimbe. Pentru a atinge toate componentele a ceea ce numim atitudinea fundamentală, s‑au dovedit a fi reale trei aspecte, care au de‑a face cu atitu‑dinea terapiei conversaţionale, comportamentale şi psihanalitice:

Autopercepţia: dacă vreau să mă îndrept către ceilalţi, trebuie să ştiu să merg. Dacă vreau să mă apropii de ceilalţi, trebuie să încep cu mine. Datoria pe care o avem, în fiecare caz şi de fiecare dată, este aceea de a ne deschide faţă de celălalt, faţă de suferinţa lui, faţă de chipul lui neprotejat, până suntem atinşi. Disponibilitatea de a ne lăsa atinşi, prinşi de celălalt, de a fi la dispoziţia lui poate fi realizată doar dacă nu sunt perceput ca proprietatea lui. Mă las prins de celălalt, fără a permite crearea unei legături de proprietate totală —, numai până în punctul în care celălalt poate fi sigur că, prin această apropiere, va recunoaşte distanţa umană dintre noi, faptul că suntem complet străini, şi îşi va recunoaşte propria existenţă. Nu îl abordez doar ca pe un concetăţean, doar pentru că el şi eu avem trăsături comune. Acest lucru este deja înţeles. (În această măsură, formularea din titlu conţine încă pericolul unor neînţe‑legeri.) Este o sarcină care solicită un autocontrol continuu, căci, de fiecare dată când practic atitudinea de căutare, există şansa de a‑i oferi celuilalt un model prin care se poate elibera de egocentrismul lui şi de starea de izolare în care este prins. Îmi pot asuma responsabilităţi pentru mine şi ceilalţi, doar dacă dezvolt o identitate a Eului, care rămâne una fragilă: oscilând între peri‑colul de a‑l folosi pe celălalt tot mai mult pentru autoîntărire sau de a‑l ajuta să ajungă la autoeliberare şi la relaţii multiple, de exemplu, faţă de aparţină‑tori şi de ceilalţi.

Completitudinea percepţiei: aceasta include şi partea exterioară a percepţiei, epuizarea oricărui orizont de semnificaţii, de exemplu, faptul că un bolnav psihic este concomitent victimă, dar şi făptaş în cazul bolii lui (chiar şi în delir), că îşi trăieşte boala întotdeauna şi raportându‑se la ceilalţi, că învaţă să facă diferenţa dintre condiţiile bolii sale — interior şi exterior — şi că simptomele capătă permanent sensul unor probleme de viaţă: ca manifestare, ca apărare şi evitare, dar şi ca încercare de autoajutor.

Normalizarea relaţiei: odată cu perceperea sentimentelor pe care pacientul le trezeşte în mine ca pe o prestaţie anterioară a mea (contratransferul), începe, de fapt, ieşirea din izolare a pacientului, dar nu şi alinierea, confiscarea sa de către mine, ci, sub rezerva faptului că este străin şi demn — necondiţionat — se realizează deschiderea şi, astfel, şansa de schimbare a diferitelor poziţii, de realizare a unei relaţii normale, în care eu nu trebuie să las simptomele pacien tului să se stingă încet, să mă atace sau să mă ia prin surprindere, o relaţie în care noi — fiecare pentru sine — vom munci pentru ca aceasta să devină superfluă sau să fie integrată ca un substitut în biografia noastră.