Date post: | 26-May-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | trannguyet |
View: | 221 times |
Download: | 0 times |
MANAGEMENTUL IATROGENIEIPROBLEMATICA ABORDĂRII ŞI
DILEMELE ETICE (I)
CONF.DR. IOANA DANA ALEXAPROF. DR. GABRIEL UNGUREANU
“În mâinile medicului s-au strâns tot mai multe şi înfricoşătoare responsabilităţi”
André MauroisAl II-lea Congres Internaţional de Morală Medicală
PRIMUM NON NOCERE• Acest principiu a călăuzit medicina încă de la
apariţie• Riscul terapeutic apare odată cu apariţia
primelor tratamente şi face parte din însăşi practica medicală
• Orice nouă terapie naşte o nouă patologie• Astăzi medicina este din ce în ce mai
intervenţionistă, mai invazivă, iar arsenalul diagnostic şi terapeutic din ce în ce mai bogat, mai diversificat şi mai performant ca un corolar, patologia iatrogenă este şi ea din ce în ce mai diversificată, mai complexă
DIFICULTĂŢILE MANAGEMENTULUI
• Definire domeniu, dimensiune epidemiologică• Povară economică• Lipsă a unei educaţii sistematice organizate în
domeniul patologiei iatrogene• Lipsă a unei instrucţii adecvate a medicilor în
domeniul educaţiei terapeutice a pacienţilor• Confuzie posibilă între cauzele evitabile
corectabile şi prevenibile de iatrogenie şi cauzele inevitabile şi neimputabile
• Dileme etice
DEFINIREA DOMENIULUI
• Definiţiile diferă, majoritatea limitându-se doar la unele aspecte ale iatrogeniei
– aspectele psihogene
– patologia medicamentoasă
– iatrogenia prin culpă medicală
DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC
Romedica, Ghid medical on-line
• iatrogenia = stare psihică reactivă determinată de atitudinea greşită a medicilor şi personalului sanitar
DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC
• Iatrogenie, iatrogenii, s.f. (Med.) = stare psihică produsă sau agravată pe cale psihogenă de către medic, de tratament sau de condiţiile spitalizării -din fr. iatrogénie• Iatrogenie = stare psihică ?• Iatrogenie s.f. producere a unei boli de un medicament prescris, luat în doze prea mari sau timp prea îndelungat [gen. -iei./< fr. iatrogénie, cf. gr. iatros - medic, gennan - a produce]• Iatrogenie = supradozaj medicamentos ?
DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC
• Accepţia actuală a termenului se referă la orice manifestare patologică indusă de o intervenţie în cadrul sistemului de sănătate şi nu numai la efectele adverse ale medicamentelor, precum îl concep încă majoritatea medicilor
• Tendinţa actuală = lărgirea ariei semantice a termenului la orice efect nedorit indus de orice act medical diagnostic, terapeutic saupreventiv
DEFINIREA EFECTULUI IATROGEN
• Eveniment advers iatrogen = agresiuneneaşteptată sau vătămare a unui pacientcauzată mai degrabă de îngrijirea medicalădecât de procesul patologic având dreptconsecinţă prelungirea spitalizării, o nouămorbiditate, dizabilitate la externare saumoarte
Brennan TA, Localio RJ, Laird NL. Reliability and validityof judgments concerning adverse events suffered byhospitalized patients. Med Care 1989;27:1148-58
DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC
• “Iatrogenia = orice patologie sau evenimentindezirabil indus de o intervenţie în cadrulsistemului de sănătate, fie ambulator, fie înspital,…, de către orice persoană implicată înactul medical, de la medic la infirmieră, kineziterapeut, fizioterapeut saupsihoterapeut până la bolnavul însuşi (prinnesupraveghere) ”
Subrié & Lebrun-Vigne - 2005
DEFINIREA ŞI CADRUL NOSOLOGIC
• Exista 2 maniere de a induce efecte iatrogene
– PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN ACŢIUNE
– PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN OMISIUNE
TIPURI DE ERORI DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE
• Erori prin omisiune (Errors of omission) = lipsa de acţiune (e.g., diagnostic omis, omisiunea recomandării unei proceduridiagnostice sau a unui medicament necesar)
• Erori prin comisiune (Errors of commission) = intervenţie ne-necesară (administering of the wrong drug to the wrong patient at the wrong time)
• NB: Erorile prin omisiune ar depăşi erorile prin comisiune de 2 ori
PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN ACŢIUNE
• INDUSĂ DE– medicamente– actul operator (inclusiv complicaţii ale anesteziei şi
îngrijirilor pre-, intra- şi postoperatorii)– investigaţiile invazive– procedurile de substituţie ale funcţiilor organelor şi
sistemelor– recurgerea la proceduri diagnostice şi terapeutice
cu un raport beneficiu/risc insuficient de înalt– discuţiile cu medicul şi personalul
PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN OMISIUNE
• INDUSĂ DE
– absenţa recurgerii la un mijloc terapeutic adecvat
– stoparea inadecvată a unei proceduri saumedicaţii eficiente şi bine tolerate
EVENIMENTE ADVERSE
• Moarte neaşteptată• Infecţii contractate în spital• Embolii pulmonare post-operatorii• Erori de medicamentaţie• Complicaţii anestezice• Accidente transfuzionale• Căderi• Accidente hipertensive
CONSECINŢELE ACŢIUNILOR IATROGENE
• Prelungirea spitalizării
• Nouă spitalizare
• Incapacitate permanentă sau tranzitorie
• Expunere la risc vital
• Deces
• N.B. Conform HMPS, 14% dintre cazurile raportates-au soldat cu deces, iar 2,6% cu handicap definitiv
DIFICULTĂŢILE MANAGEMENTULUIDIMENSIUNEA EPIDEMIOLOGICĂ
• Este practic necunoscută chiar în statele cu cele mai avansate sisteme de sănătate, fiind unanim acceptat că prevalenţa este în general subestimată, subdeclarată şi subevaluată
• De multe ori, originea iatrogenă a unei manifestări este ignorată fiind confundată cu simptomatologia bolii de bază, alteori este ocultată datorită posibilelor consecinţe punitive
• Se estimează totuşi că patologia iatrogenă ar ocupa locul IV, după bolile cardiovasculare,oncologice şi cerebro-vasculare, dar -paradoxal - iatrogenia nu apare în clasificările OMS privind cauzele de boală (fiind raportată şi codificată manifestarea respectivă, fără a se menţiona etiologia)
DIFICULTĂŢILE MANAGEMENTULUIDIMENSIUNEA EPIDEMIOLOGICĂ
DIMENSIUNILE REALE ALE PATOLOGIEI IATROGENE SUNT DOAR VAG ESTIMATE
EXPLICAŢII• Dificultăţi în definirea cadrului nosologic• Studii epidemiologice puţin numeroase şi
incomplete• Posibilitatea subestimarii evenimentelor
adverse căci multe nu ajung la vătămarideoarece:
– sunt diagnosticate şi tratate la timp– organismul pacientului se apără eficient– pur şi simplu din şansă
EXPLICAŢII
• Prevalenţa practic necunoscută, adesea voit subestimată, subdeclarată şi subevaluată
• Statisticile nu cuprind patologia iatrogenă, probabil datorită încadrării fiecăreimanifestări la capitolul respectiv de patologie, dar şi datorită incertitudinii care planează asupra acurateţei raportărilor şi a certificării etiologiei iatrogene
DIMENSIUNILE REALE ALE PATOLOGIEI IATROGENE SUNT DOAR VAG ESTIMATE
DIMENSIUNILE REALE ALE PATOLOGIEI IATROGENE SUNT DOAR VAG ESTIMATE
EXPLICAŢII• Datele actuale se bazează exclusiv pe anchete
limitate ale căror rezultate pot fi doar cu mare prudenţă extrapolate, atât la nivel de ţară, câtmai ales la nivelul altor ţări sau zone geografice– ele pot fi utilizate însă benefic pentru a sensibiliza
corpul medical
REZULTATELE ANCHETEI EPIDEMIOLOGICE ÎN FRANŢA
• Un pacient din 10-20 suferă un accident iatrogen în cursul spitalizarii
• Un accident iatrogen din 3 survenit în cursulspitalizării este grav
• Un accident din 3-5 cazuri s-ar datora uneierori/neglijenţe şi deci ar fi putut fi evitat
• Probabilitatea de a surveni şi gravitateaaccidentelor iatrogene se amplifică cu vârstapacientului
Soubries & Lebrun-Vignes, 2005
RAPORTUL INSTITUTE OF MEDICINE “TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER
HEALTH SYSTEM“• Iatrogenia = a 4-a cauză de mortalitate, după
bolile cardio-vasculare, cancer şi bolilecerebro-vasculare
• Circa 44.000 – 98.000 decese/an prin erorimedicale în spitalele din USA– 12 000 morţi prin chirurgie ne-necesară– 7 000 morţi prin erori medicamentoase în spitale– 20 000 morţi prin alte erori în spitale– 80 000 morţi prin infecţii nosocomiale– 106 000 efecte adverse medicamentoase în spitale
IATROGENIA MEDICAMENTOASĂ: PREVALENŢA ACCIDENTELOR SURVENITE CONSECUTIV UNEI
PRESCRIPŢII MEDICALE
• 4% în USA (HMPS = Harvard Medical Practice Study, 1991)
• 6,28% în Franţa (APNET)
• 11% în Anglia (Vincent Study)
• 16,6% în Australia (Wilson Analitic Australian Health Care Study 1993)
IMPORTANŢA PRACTICĂ– 25-50% dintre cazuri s-ar datora unei imprudenţe,
unei erori datorate fie medicului, fie pacientului,fiind, în consecinţă, evitabile