Managementul calităţii serviciilor de sănătate – noţiuni fundamentale-

Managementul calităţii serviciilor de Managementul calităţii serviciilor de sănătate – noţiuni fundamentale-sănătate – noţiuni fundamentale-

Dr. Liliana IliescuDr. Liliana Iliescu

DEFINIŢIE -1-DEFINIŢIE -1-

Calitatea îngrijirilor este gradul Calitatea îngrijirilor este gradul la care serviciile de sănătate la care serviciile de sănătate

individuale sau pentru individuale sau pentru populaţie cresc probabilitatea populaţie cresc probabilitatea obţinerii rezultatelor dorite în obţinerii rezultatelor dorite în sănătate şi sunt consecvente sănătate şi sunt consecvente cunoştinţelor profesionale cunoştinţelor profesionale

actuale (Lohr, 1990)actuale (Lohr, 1990)


Nivelul atingerii scopurilor Nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de intrinseci ale sistemului de

sănătate pentru sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la capacităţii de răspuns la aşteptările generale ale aşteptările generale ale

populaţiei (OMS)populaţiei (OMS)


Acele îngrijiri care se aşteaptă să Acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea maximizeze dimensiunea

bunăstării pacienţilor, luând în bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul considerare echilibrul

câştigurilor şi pierderilor câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate aşteptate, care apar în toate

etapele procesului îngrijirilor etapele procesului îngrijirilor de sănătate (Donabedian, 2003)de sănătate (Donabedian, 2003)

Dimensiuni ale calităţiiDimensiuni ale calităţii

1.1. Competenţa profesionalăCompetenţa profesională = = cunoştinţe, abilităţi, performanţe ale cunoştinţe, abilităţi, performanţe ale profesioniştilorprofesioniştilor

2.2. AccesibilitateaAccesibilitatea = lipsa barierelor de = lipsa barierelor de orice felorice fel

3.3. EficacitateaEficacitatea = = procedurile/tratamentele conduc la procedurile/tratamentele conduc la obţinerea rezultatelor doriteobţinerea rezultatelor dorite

4.4. Eficienţa Eficienţa = acordarea îngrijirilor = acordarea îngrijirilor necesare la costurile cele mai micinecesare la costurile cele mai mici


5. 5. Relaţiile interpersonaleRelaţiile interpersonale = = interacţiunea dintre “actori”interacţiunea dintre “actori”

6. 6. ContinuitateaContinuitatea = pacientul = pacientul beneficiază de un set complet de beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are servicii de sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine stabilită, nevoie, într-o ordine bine stabilită, fără întrerupere sau repetarea fără întrerupere sau repetarea procedurilor de diagnosticprocedurilor de diagnostic


7. 7. Siguranţa îngrijirilorSiguranţa îngrijirilor = risc minim = risc minim pentru pacient, dar şi pentru cel pentru pacient, dar şi pentru cel care acordă îngrijiricare acordă îngrijiri

8. 8. Infrastructura şi confortulInfrastructura şi confortul

9. 9. Libera alegereLibera alegere, pe cât posibil, a , pe cât posibil, a furnizorului, tipului de asigurare sau furnizorului, tipului de asigurare sau tratamenttratament

Principiile calităţii totalePrincipiile calităţii totale

Focalizarea pe clientFocalizarea pe client Îmbunătăţirea continuă Îmbunătăţirea continuă

a calităţiia calităţii Lucrul în echipăLucrul în echipă

Puţină istorie !

• Conform documentelor datate 1839, dr. Gh. Cuciureanu face revizia tuturor spitalelor din Moldova, în perioada 17 aprilie – 31 decembrie 1839:

• “Spitalul Botoşani cu 12 paturi a tratat 128 bolnavi;

• Spitalul Roman cu 20 paturi a tratat 370 bolnavi• Spitalul Bârlad cu 20 paturi a tratat 1206

bolnavi;• Spitalul Galaţi cu 16 paturi a tratat 668 bolnavi”

Puţină istorie !

• De asemenea, acelaşi Gh. Cuciureanu spune că “în 1834, în Moldova erau două spitale civile şi două militare, cu 170 paturi, iar în 1841 sunt 8 spitale cu 343 paturi...”(Gh.Băileanu).

Puţină istorie !

• După ce a călătorit în Germania, Olanda, Anglia, Belgia şi Franţa, dr. Gh. Cuciureanu apreciază că în Olanda spitalele sunt “proaste”, iar cele din Belgia, deşi curate, nu pot servi ca model. Spitalele din Paris, deşi “aşa de mult trâmbiţate” nu l-au mulţumit. Doar spitalele din Germania şi Anglia satisfac cerinţele arhitectonice, sunt foarte curate şi demne de exemplu.

Puţină istorie !Puţină istorie !

În 1981, Biroul regional pentru Europa al În 1981, Biroul regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a decis să inaugureze un nou program decis să inaugureze un nou program model de îngrijiri şi de asigurare a model de îngrijiri şi de asigurare a calităţii, care comportă două aspecte:calităţii, care comportă două aspecte:

1.1. cercetarea celei mai bune combinaţii cercetarea celei mai bune combinaţii de prestaţii pentru a îngriji un pacient de prestaţii pentru a îngriji un pacient cu un diagnostic determinat cu un diagnostic determinat

2.2. asigurarea calităţii acestor prestaţiiasigurarea calităţii acestor prestaţii

Termeni folosiţi în managementul Termeni folosiţi în managementul calităţiicalităţii

Evaluarea/măsurarea/aprecierea calităţiiEvaluarea/măsurarea/aprecierea calităţii

Quality Assessment: măsurarea nivelului Quality Assessment: măsurarea nivelului actual al calităţii serviciilor oferite, dar actual al calităţii serviciilor oferite, dar

fără a face comparaţiifără a face comparaţii Controlul calităţii - Quality ControlControlul calităţii - Quality Control

Asigurarea calităţii - Quality AssuranceAsigurarea calităţii - Quality Assurance Managementul calităţii totale -Managementul calităţii totale -

Total Quality ManagementTotal Quality Management Dezvoltarea/îmbunătăţirea continuă a Dezvoltarea/îmbunătăţirea continuă a

calităţiicalităţii

Continuous Quality ImprovementContinuous Quality Improvement

Tipuri de clienţiTipuri de clienţi• Clienţi interni: Clienţi interni:

personalul din personalul din administraţia administraţia instituţiilor de îngrijiri, instituţiilor de îngrijiri, managerii, medicii, alt managerii, medicii, alt tip de personaltip de personal

• Clienţi externi: Clienţi externi: pacienţii, finanţatorii, pacienţii, finanţatorii, instituţii academice, instituţii academice, centrele de cercetare, centrele de cercetare, mediamedia

EvaluareaEvaluarea Evaluarea în domeniul sanitar se bucură de un Evaluarea în domeniul sanitar se bucură de un

prestigiu enorm. Majoritatea ţărilor (S.U.A., prestigiu enorm. Majoritatea ţărilor (S.U.A., Canada, Franţa, Australia) au înfiinţat organisme Canada, Franţa, Australia) au înfiinţat organisme a căror sarcini este de a evalua noile tehnologii a căror sarcini este de a evalua noile tehnologii

Evaluarea Evaluarea constă, în principal, în emiterea unor constă, în principal, în emiterea unor judecăţi de valoare asupra unei întreprinderi sau judecăţi de valoare asupra unei întreprinderi sau a oricărei dintre componentele sale, având drept a oricărei dintre componentele sale, având drept scop susţinerea luării decizieiscop susţinerea luării deciziei. .

Această judecată poate să rezulte din Această judecată poate să rezulte din aplicarea aplicarea de criterii şi norme (de criterii şi norme (evaluare normativăevaluare normativă) sau ) sau să fie elaborată pornind de la un demers să fie elaborată pornind de la un demers ştiinţific (ştiinţific (cercetare evaluativăcercetare evaluativă)) (F.Champagne, (F.Champagne, R.Pineault).R.Pineault).

EvaluareaEvaluarea

Noţiunea de evaluare a fost avansată în anul Noţiunea de evaluare a fost avansată în anul 1960 de Asociaţia americană de sănătate 1960 de Asociaţia americană de sănătate publică şi definită ca fiind “procesul ce constă publică şi definită ca fiind “procesul ce constă în a aprecia valoarea sau gradul de eficacitate în a aprecia valoarea sau gradul de eficacitate pentru măsurile aplicate în vederea atingerii pentru măsurile aplicate în vederea atingerii unui scop predeterminat”.unui scop predeterminat”.

Evaluarea presupune întotdeauna o Evaluarea presupune întotdeauna o comparaţie între o situaţie anterioară, ca punct comparaţie între o situaţie anterioară, ca punct de plecare, şi o situaţie ulterioară, obţinută de plecare, şi o situaţie ulterioară, obţinută după aplicarea unei activităţi instituită în după aplicarea unei activităţi instituită în scopuri bine definite.scopuri bine definite.

EvaluareEvaluareSe evaluează:Se evaluează: Structura Structura – evaluarea elementelor care – evaluarea elementelor care

se utilizează în proiect (input): resurse se utilizează în proiect (input): resurse umane şi materiale.umane şi materiale.

ProcesulProcesul – care cuprinde planificarea, – care cuprinde planificarea, controlul, organizarea şi stadiul controlul, organizarea şi stadiul programului în raport cu termenele programului în raport cu termenele stabilite, cu utilizarea bugetului.stabilite, cu utilizarea bugetului.

RezultateleRezultatele sau sau efecteleefectele::- activităţi şi servicii realizate pentru - activităţi şi servicii realizate pentru

atingerea obiectivelor = output;atingerea obiectivelor = output;- rezultatele obţinute ca urmare a aplicării - rezultatele obţinute ca urmare a aplicării

programului = outcome.programului = outcome.

CalitateCalitate Din punctul de vedere al politicilor de Din punctul de vedere al politicilor de

sănătate, calitatea serviciilor trebuie să sănătate, calitatea serviciilor trebuie să rămână subordonată eficacităţii lor, din rămână subordonată eficacităţii lor, din punct de vedere deontologic, de a oferi punct de vedere deontologic, de a oferi prestaţii optimale în limitele constrângerilor prestaţii optimale în limitele constrângerilor existente. În consecinţă, calitatea nu este un existente. În consecinţă, calitatea nu este un simplu lux pe care doar ţările bogate şi-l pot simplu lux pe care doar ţările bogate şi-l pot permitepermite

Calitatea face parte integrantă din cerinţele Calitatea face parte integrantă din cerinţele tuturor serviciilor de sănătate.tuturor serviciilor de sănătate.

CalitateCalitate În mod esenţial, toate sistemele de îngrijiri În mod esenţial, toate sistemele de îngrijiri

de sănătate din lume au nevoie de un de sănătate din lume au nevoie de un subsistem de îmbunătăţire a calităţii, care subsistem de îmbunătăţire a calităţii, care să asigure performanţa în concordanţă cu să asigure performanţa în concordanţă cu obiectivele propuse. obiectivele propuse.

Asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii Asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii necesită participarea tuturor celor implicaţi necesită participarea tuturor celor implicaţi în îngrijirile de sănătate: guvernul, în îngrijirile de sănătate: guvernul, furnizorii, plătitorii, pacienţii.furnizorii, plătitorii, pacienţii.

Calitatea serviciilor de Calitatea serviciilor de sănătatesănătate Furnizorii, şi parţial cumpărătorii, sunt în general

mult mai interesaţi în procesul de “livrare” a îngrijirilor de sănătate. Este responsabilitatea furnizorilor de a furniza îngrijiri de o calitate certă, şi de îmbunătăţi în mod constant calitatea, ei fiind răspunzători pentru aceasta.

Îngrijirile acordate trebuie să fie în acord cu principiul “să faci lucrurile necesare bine”, la un raport cost-eficacitate favorabil. Responsabilitatea este deci în primul rând, a furnizorilor înşişi, iar cumpărătorul trebuie să facă posibilă evaluarea îngrijirilor acordate.

Termenul de “eficienţă” (Cochrane, 1972), Termenul de “eficienţă” (Cochrane, 1972), aplicat sistemului şi politicilor de sănătate aplicat sistemului şi politicilor de sănătate poate fi înţeles ca o creştere la maximum a poate fi înţeles ca o creştere la maximum a rezultatelor serviciilor de sănătate şi/sau rezultatelor serviciilor de sănătate şi/sau reducerea la minimum a efortului şi reducerea la minimum a efortului şi resurselor utilizate.resurselor utilizate.

Termenul de “eficacitate” (Cochrane, 1972), Termenul de “eficacitate” (Cochrane, 1972), aplicat rezultatelor unui sistem de sănătate aplicat rezultatelor unui sistem de sănătate poate fi interpretat ca totalitatea efectelor poate fi interpretat ca totalitatea efectelor determinate de sistem (incluzând politicile determinate de sistem (incluzând politicile de sănătate şi reformele sistemului) asupra de sănătate şi reformele sistemului) asupra stării de sănătate a populaţieistării de sănătate a populaţiei

După După H.V.Vuori,H.V.Vuori, asigurarea calităţii înseamnă, de fapt, asigurarea calităţii înseamnă, de fapt, o evaluare.o evaluare.

Pentru Donabedian, organizarea îngrijirilor medicale, factorii genetici, mediul şi comportamentul pacienţilor pot avea influenţă asupra sănătăţii individuale.

Blum a enunţat o noţiune în mod esenţial similară dar mai largă, aceea a influenţelor care determină rezultatul final al îngrijirilor. Pentru Blum, sănătatea nu depinde decât într-o mică măsură de îngrijirile primite.

Roemer, de asemenea, atrage atenţia asupra numeroaselor influenţe care determină starea de sănătate.

Asigurarea calităţiiAsigurarea calităţii

Asigurarea calităţii se impune deoarece Asigurarea calităţii se impune deoarece îngrijirile de sănătate - la fel ca toate îngrijirile de sănătate - la fel ca toate activităţile umane - se caracterizează prin activităţile umane - se caracterizează prin diversitate, dar pot fi de calitate bună sau diversitate, dar pot fi de calitate bună sau de calitate proastă. de calitate proastă.

La această diversitate se adaugă creşterea La această diversitate se adaugă creşterea în calitate şi cantitate, a resurselor în calitate şi cantitate, a resurselor disponibile necesare producerii de îngrijiri disponibile necesare producerii de îngrijiri de sănătate. Categoriile de personal sunt de sănătate. Categoriile de personal sunt mai numeroase şi mai variate, resursele mai numeroase şi mai variate, resursele materiale sunt mai elaborate şi mai materiale sunt mai elaborate şi mai abundente, iar ierarhia serviciilor de abundente, iar ierarhia serviciilor de sănătate este mai accentuată. sănătate este mai accentuată.

De ce avem nevoie de calitate în De ce avem nevoie de calitate în serviciile de sănătate ?serviciile de sănătate ?

• 1. considerente etice1. considerente etice:: Constituţia OMS a enunţat principiul conform căruia oricine are dreptul la cea mai bună sănătate posibilă

De ce avem nevoie de calitate în serviciile de De ce avem nevoie de calitate în serviciile de sănătate ?sănătate ?

• 2.2. considerente de securitateconsiderente de securitate:: îngrijirile de sănătate au o miză mare, întrucât angajează viaţa pacientului, ceea ce explică grija constantă de a garanta cel puţin o calitate minimală a instituţiilor publice de îngrijiri, a echipamentului şi a personalului. Autorităţile naţionale au început, în mod obişnuit, prin luarea de măsuri de asigurare a calităţii din motive de securitate, măsuri pe care toate părţile implicate le acceptă mai mult voluntar. Una dintre cele mai vechi reguli de deontologie medicală este primum non primum non nocerenocere, adică, înainte de toate, să nu faci rău.

De ce avem nevoie de calitate în De ce avem nevoie de calitate în serviciile de sănătate ?serviciile de sănătate ?

• 3. considerente de rentabilitate3. considerente de rentabilitate:: două evoluţii în domeniul medical, şi anume de a cunoaşte creşterea eficacităţii şi a costurilor, sunt ele însele în măsură să atragă atenţia asupra calităţii prestaţiilor de sănătate. Rentabilitatea poate câteodată să se opună calităţii ştiinţifice şi tehnice, în timp ce grija pentru o calitate maximală poate conduce la diminuarea rentabilităţii. Decidenţii insistă ades asupra rentabilităţii, în timp ce prestatorii şi consumatorii atrag atenţia asupra calităţii ştiinţifice şi tehnice.

Trăsăturile cheie ale calităţii sunt Trăsăturile cheie ale calităţii sunt fundamentale pentru mijloacele fundamentale pentru mijloacele

efective ale evaluării şi îmbunătăţirii efective ale evaluării şi îmbunătăţirii acesteiaacesteia

• Comparative : unele lucruri sunt mai bune decât altele.

De exemplu, un chirurg, la care rata de infecţii postoperatorii este de 1%, oferă servicii de o mai bună calitate decât un coleg al său, la care rata de infecţii postoperatorii este de 8%.

• Dinamice• Definesc consumul



• Comparative • Dinamice:Dinamice: ce semnifică astăzi calitate

“înaltă”, mâine va fi calitate “acceptabilă”.

De exemplu, înainte de implementarea unui tratament eficient pentru copiii cu leucemie, calitatea “înaltă” însemna tratamentul paleativ, îngrijiri terminale corespunzătoare şi suport familial.

• Definesc consumul



• Comparative • Dinamice• Definesc consumul:Definesc consumul: în multe

standarde, ultimii arbitri ai calităţii sunt consumatorii sau cei ce folosesc produse sau servicii. Consumatorii de îngrijiri de sănătate pot fi identificaţi: în adiţie la pacienţii “evidenţi” şi la familiile acestora; există, de asemenea, “consumatorii interni”.

Donabedian a conceput calitatea ca având trei Donabedian a conceput calitatea ca având trei

atribute ce se întrepătrundatribute ce se întrepătrund

StructuraStructura ProcesulProcesul Rezultatul (outcome)Rezultatul (outcome)

Donabedian a conceput calitatea ca având Donabedian a conceput calitatea ca având trei atribute ce se întrepătrundtrei atribute ce se întrepătrund

Atributele Atributele structuralestructurale includ clădirile în care se desfăşoară îngrijirile de sănătate, ca de exemplu incintele şi sediile, echipamentul, personalul şi fondurile.

Donabedian a conceput calitatea ca având trei atribute ce se întrepătrund

ProceseleProcesele includ acele activităţi care au impact asupra pacientului, cum ar fi diagnosticările, tratamentul şi intervenţiile, explicaţiile şi procesul de comunicare precum şi elemente mult mai mecaniciste, cum ar fi păstrarea înregistrărilor, selectarea şi ordonarea testelor, precum şi prelucrarea eşantioanelor, a prelevărilor şi eliberarea rezultatelor.

Donabedian a conceput calitatea ca având trei atribute ce se întrepătrund

Atât variabilele structurale cât şi cele procesuale contribuie la rezultatelerezultatele îngrijirilor, incluzând cunoştinţele şi informaţiile pe care le au pacienţii şi gradul lor de satisfacţie.

Rezultatele sunt de asemenea afectate de factorii de influenţă imediată a sănătăţii, cum ar fi vârsta pacientului şi circumstanţele sociale, la fel ca oricare alte caracteristici ale pacientului ce pot fi relativ schimbate, cum ar fi co - morbiditatea (ill - health), complianţa terapeutică şi stilul de viaţă (de exemplu, renunţarea la fumat).

CalitateCalitate Importanţa acestei Importanţa acestei triadetriade elaborată de elaborată de Donabedian constă în Donabedian constă în interrelaţia dintre interrelaţia dintre structură - proces - structură - proces - rezultate.rezultate.

Măsurarea doar a Măsurarea doar a rezultatelor din rezultatelor din îngrijirile de sănătate îngrijirile de sănătate are o valoare are o valoare limitată, fără o limitată, fără o înţelegere clară a înţelegere clară a factorilor ce factorilor ce influenţează influenţează rezultatele.rezultatele.

Standarde, criterii, Standarde, criterii, indicatori de calitateindicatori de calitate

Standard:Standard: nivelul performanţei agreat nivelul performanţei agreat de profesionişti, corespunzător de profesionişti, corespunzător populaţiei căreia i se adresează, populaţiei căreia i se adresează, realizabil, observabil, dorit şi măsurabilrealizabil, observabil, dorit şi măsurabil

Ex: pentru fiecare copil căruia urmează Ex: pentru fiecare copil căruia urmează să i se efectueze o intervenţie să i se efectueze o intervenţie chirurgicală se va ocupa o asistentă chirurgicală se va ocupa o asistentă calificată care are responsabilitatea calificată care are responsabilitatea pentru îngrijirea preoperatorie a pentru îngrijirea preoperatorie a acestuia şi de reducere a anxietăţii care acestuia şi de reducere a anxietăţii care se asociază intervenţieise asociază intervenţiei


Criteriu:Criteriu: elementul măsurabil al elementul măsurabil al standarduluistandardului

Poate fi definit la nivel de structură, de Poate fi definit la nivel de structură, de proces şi de rezultatproces şi de rezultat

1.1. Nu mai puţin de o asistentă la 6 paturi Nu mai puţin de o asistentă la 6 paturi ocupateocupate

2.2. Asistenta va pregăti copilul şi părinţii pentru Asistenta va pregăti copilul şi părinţii pentru intervenţia chirurgicală cu 12 ore înainteintervenţia chirurgicală cu 12 ore înainte

3.3. Copilul va avea un nivel minim de stres după Copilul va avea un nivel minim de stres după intervenţieintervenţie


Indicator:Indicator: măsura măsura cantitativă utilizată cantitativă utilizată pentru a monitoriza şi pentru a monitoriza şi pentru a evalua pentru a evalua calitatea organizării, a calitatea organizării, a practicii şi a funcţiilor practicii şi a funcţiilor de suport care pot de suport care pot influenţa rezultateleinfluenţa rezultatele


Structură: % medicilor care sunt Structură: % medicilor care sunt acreditaţi din totalul mediciloracreditaţi din totalul medicilor

Proces: rata infecţiilor nosocomialeProces: rata infecţiilor nosocomiale Rezultat: rata standardizată a mortalităţiiRezultat: rata standardizată a mortalităţii

Indicatori santinelă: măsoară Indicatori santinelă: măsoară evenimentele serioase, grave, care apar evenimentele serioase, grave, care apar într-un spaţiu definitîntr-un spaţiu definit

Ex: % reacţiilor adverse; % reintervenţiilor Ex: % reacţiilor adverse; % reintervenţiilor chirurgicalechirurgicale

Tehnici aplicate în măsurarea şi Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţiiîmbunătăţirea calităţii

►Cercurile Cercurile calităţiicalităţii

►Peer-reviewPeer-review►AuditAudit►BenchmarkingBenchmarking


► Cercurile calităţii: grup Cercurile calităţii: grup format din 3-12 format din 3-12 persoane, voluntare, cu persoane, voluntare, cu aceeaşi profesie aceeaşi profesie (activitate similară) (activitate similară) într-un departament al într-un departament al organizaţieiorganizaţiei

► Program săptămânal; Program săptămânal; supervizor !supervizor !

► Rezolvarea problemelor Rezolvarea problemelor de la locul de muncăde la locul de muncă

Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţiiTehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii

Cercurile pentru calitate, organizate pentru Cercurile pentru calitate, organizate pentru prima oară în Japonia, au făcut o adevărata prima oară în Japonia, au făcut o adevărata vogă atât în Europa cât şi în Statele Unite. vogă atât în Europa cât şi în Statele Unite.

După mai bine de două decenii de existenţă, s-După mai bine de două decenii de existenţă, s-a constat că atât în Europa cât şi în SUA - deşi a constat că atât în Europa cât şi în SUA - deşi "s-a bătut multă monedă" pe aceste QC "s-a bătut multă monedă" pe aceste QC (quality circles) - rezultatele au fost extrem (quality circles) - rezultatele au fost extrem de modeste (ca să nu spunem de modeste (ca să nu spunem nesemnificative). nesemnificative).

Deşi un admirator înfocat al poporului japonez, Deşi un admirator înfocat al poporului japonez, Deming a atras atenţia încă din anii '70 că Deming a atras atenţia încă din anii '70 că între firmele americane şi cele japoneze se va între firmele americane şi cele japoneze se va isca o concurenţă acerbă. isca o concurenţă acerbă.

Tehnici aplicate în măsurarea şi îmbunătăţirea calităţii

• Japonezii au aruncat pe piaţa americană a "ideologiei calităţii" o fantomă, şi anume cercurile pentru calitate, tocmai pentru a dispersa atenţia de la problemele majore ale calităţii.

• Deming scrisese negru pe alb că operatorul (muncitorul, maistrul) nu poate aduce îmbunătăţiri majore ale sistemului de producţie. Prin cercurile de calitate, el poate cel mult prezenta unele inovaţii şi evidenţia aspecte ale lucrului, probleme specifice unui anumit loc de muncă.

• Responsabilitatea pentru calitate în proporţie de 90% (spune Deming) o are eşalonul conducerii superioare a întreprinderii.


În plus, se ştie că muncitorul vestic: În plus, se ştie că muncitorul vestic:

nu este obişnuit să facă ore suplimentare pe nu este obişnuit să facă ore suplimentare pe gratis; gratis;

nu priveşte firma la care lucrează "ca pe o nu priveşte firma la care lucrează "ca pe o mamă" ci ca pe un simplu loc de muncă mamă" ci ca pe un simplu loc de muncă (eventual pasager); (eventual pasager);

este oricând dispus să migreze la o alta este oricând dispus să migreze la o alta întreprindere dacă salariul este mai mare întreprindere dacă salariul este mai mare (mobilitatea foarte ridicată a forţei de munca). (mobilitatea foarte ridicată a forţei de munca).

Or, tocmai condiţiile specifice întreprinderilor Or, tocmai condiţiile specifice întreprinderilor japoneze (paternalismul, stabilitatea, japoneze (paternalismul, stabilitatea, avansarea pe bază de vechime etc.) au avansarea pe bază de vechime etc.) au permis succesul QC. permis succesul QC.


• Sa nu mai amintim faptul ca în ţările ex-comuniste cercurile pentru calitate erau o activitate organizata "prin sindicat" care era considerata un fel de alt gen "de munca patriotica". Rezultatele, evident au fost nule.

•Deming a sesizat diversiunea ideologica a japonezilor, dar semnalele sale de alarma nu au fost luate in seama, ceea ce este cu totul curios.

•Desigur, el a subliniat ca aceste QC nu sunt inutile dar nu trebuie sa li se acorde importanta exagerata, energia şi fondurile alocate de pana acum.


► Peer-review sau Peer-review sau evaluarea egalilorevaluarea egalilor

Evaluare reciprocă a Evaluare reciprocă a activităţii şi a activităţii şi a performanţelor în performanţelor în raport de standarde raport de standarde stabilite anteriorstabilite anterior


► Audit medical: Audit medical: analiza critică analiza critică sistematică a calităţii sistematică a calităţii îngrijirilor medicaleîngrijirilor medicale

► Include proceduri de Include proceduri de diagnostic şi diagnostic şi tratament, utilizarea tratament, utilizarea resurselor, rezultate resurselor, rezultate obţinute şi calitatea obţinute şi calitatea vieţii pacientuluivieţii pacientului


► Benchmarking: Benchmarking: procesul permanent procesul permanent de evaluare a de evaluare a produselor, produselor, serviciilor şi a serviciilor şi a practicilor în raport practicilor în raport cu competitorii cei cu competitorii cei mai importanţi sau mai importanţi sau cu acele companii cu cu acele companii cu renume de lider în renume de lider în domeniul respectivdomeniul respectiv

Benchmarking: procesul permanent de evaluare Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport a produselor, serviciilor şi a practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele

companii cu renume de lider în domeniul companii cu renume de lider în domeniul respectivrespectiv

► Benchmarking intern: analiza Benchmarking intern: analiza comparativă a activităţilor, proceselor, comparativă a activităţilor, proceselor, funcţiilor interne din două funcţiilor interne din două departamente similare din aceeaşi departamente similare din aceeaşi instituţieinstituţie

Ex: activitatea din sălile de operaţiiEx: activitatea din sălile de operaţii

Benchmarking: procesul permanent de Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a evaluare a produselor, serviciilor şi a

practicilor în raport cu competitorii cei mai practicilor în raport cu competitorii cei mai importanţi sau cu acele companii cu renume importanţi sau cu acele companii cu renume

de lider în domeniul respectivde lider în domeniul respectiv

► Benchmarking competitiv: compară Benchmarking competitiv: compară procesul de muncă cu acela al celui mai procesul de muncă cu acela al celui mai bun competitor în domeniu prin bun competitor în domeniu prin identificarea indicatorilor de identificarea indicatorilor de performanţă care trebuie atinşi/depăşiţiperformanţă care trebuie atinşi/depăşiţi

► Analiză SWOTAnaliză SWOTEx: etalon este instituţia cu rata cea mai Ex: etalon este instituţia cu rata cea mai

mică de infecţii nozocomialemică de infecţii nozocomiale




► Benchmarking funcţional: compară o Benchmarking funcţional: compară o funcţie de producţie cu cea a liderului funcţie de producţie cu cea a liderului funcţional în materiefuncţional în materie

► Organizaţiile pot fi din domenii diferiteOrganizaţiile pot fi din domenii diferite

Ex: compararea spălătoriei unui spital cu Ex: compararea spălătoriei unui spital cu cea a unui hotelcea a unui hotel




► Benchmarking generic: începe cu Benchmarking generic: începe cu identificarea şi clasificarea proceselor identificarea şi clasificarea proceselor cheie (de bază) ale organizaţiei, şi cheie (de bază) ale organizaţiei, şi continuă cu găsirea celei mai bune continuă cu găsirea celei mai bune practici oriunde ar existapractici oriunde ar exista

Instrumente folosite pentru identificarea, selectarea, Instrumente folosite pentru identificarea, selectarea, ierarhizarea şi analiza problemelorierarhizarea şi analiza problemelor

Diagrama de procesDiagrama de proces Diagrama cauză – efectDiagrama cauză – efect Lista de verificareLista de verificare HistogramaHistograma Diagrama de dispersieDiagrama de dispersie Diagrama ParetoDiagrama Pareto Diagrama de evoluţieDiagrama de evoluţie Diagrama de afinitateDiagrama de afinitate BrainstormingBrainstorming

Metode de îmbunătăţire a calităţii – Metode de îmbunătăţire a calităţii – Ciclul PDCA Ciclul PDCA (Shewart şi Deming)(Shewart şi Deming)

Plan Plan – planificare (identificare clienţi şi – planificare (identificare clienţi şi evaluare nevoi de îngrijire; evaluarea situaţiei evaluare nevoi de îngrijire; evaluarea situaţiei existente; monitorizarea şi analiza datelor; existente; monitorizarea şi analiza datelor; identificarea cauzelor problemelor; alegerea identificarea cauzelor problemelor; alegerea soluţiilor care sunt potrivite)soluţiilor care sunt potrivite)

DoDo CeckCeck ActAct

Metode de îmbunătăţire a calităţii – Metode de îmbunătăţire a calităţii – Ciclul PDCA Ciclul PDCA (Shewart şi Deming)(Shewart şi Deming)

Plan Plan Do Do – executarea (elaborarea unui plan de – executarea (elaborarea unui plan de

acţiune şi implementarea soluţiilor)acţiune şi implementarea soluţiilor) Ceck Ceck – verificarea (evaluarea rezultatelor, – verificarea (evaluarea rezultatelor,

stabilirea concluziilor)stabilirea concluziilor) Act Act – acţionează (elaborarea planului de – acţionează (elaborarea planului de

schimbare, standardizarea schimbării, schimbare, standardizarea schimbării, implementarea schimbării, evaluarea implementarea schimbării, evaluarea rezultatelor)rezultatelor)

Metode de îmbunătăţire a calităţii Metode de îmbunătăţire a calităţii – Ciclul PDCA – Ciclul PDCA (Shewart şi Deming)(Shewart şi Deming)

PLANPLAN

DODOCECKCECK

ACTACT

Metode de îmbunătăţire a calităţii – Modelul FOCUS – PDCA (P. Batalden, SUA)

F – Find (găsirea procesului care trebuie F – Find (găsirea procesului care trebuie îmbunătăţit)îmbunătăţit)

O – Organize (echipa de lucru potrivită)O – Organize (echipa de lucru potrivită) C – Clarify (clarificarea cunoştinţelor despre C – Clarify (clarificarea cunoştinţelor despre

procesul ales)procesul ales) U – Understand (culegerea de date şi aflarea U – Understand (culegerea de date şi aflarea

surselor de variaţie)surselor de variaţie) S – Select (alegerea modalităţii de îmbunătăţire a S – Select (alegerea modalităţii de îmbunătăţire a

procesului pe baza a ceea ce au înţeles din procesului pe baza a ceea ce au înţeles din analiza problemei)analiza problemei)

PDCAPDCA

Metode de îmbunătăţire a calităţii – Modelul FADE

F – focusing (concentrarea asupra unei F – focusing (concentrarea asupra unei probleme)probleme)

A – analyzing (analiza problemei)A – analyzing (analiza problemei) D – developing (elaborarea unei soluţii şi D – developing (elaborarea unei soluţii şi

a unui plan de acţiune)a unui plan de acţiune) E – executing (aplicarea planului şi E – executing (aplicarea planului şi

monitorizarea rezultatelor)monitorizarea rezultatelor)

Metode de îmbunătăţire a calităţii – Metode de îmbunătăţire a calităţii – Modelul celor 10 paşi (SUA)Modelul celor 10 paşi (SUA)

1.1. Stabilirea de responsabilităţiStabilirea de responsabilităţi2.2. Stabilirea scopului îngrijirii şi al serviciilorStabilirea scopului îngrijirii şi al serviciilor3.3. Identificarea aspectelor importante ale îngrijirii şi Identificarea aspectelor importante ale îngrijirii şi

serviciuluiserviciului4.4. Identificarea indicatorilorIdentificarea indicatorilor5.5. Stabilirea momentului de începere a evaluării şi a duratei Stabilirea momentului de începere a evaluării şi a duratei

de evaluare, pe baza indicatorilorde evaluare, pe baza indicatorilor6.6. Culegerea şi ordonarea datelorCulegerea şi ordonarea datelor7.7. Evaluarea datelorEvaluarea datelor8.8. Desfăşurarea acţiunii de îmbunătăţire pentru îngrijire/ Desfăşurarea acţiunii de îmbunătăţire pentru îngrijire/

serviciuserviciu9.9. Evaluarea eficacităţii acţiunii şi asigurarea faptului că Evaluarea eficacităţii acţiunii şi asigurarea faptului că

îmbunătăţirea poate fi menţinutăîmbunătăţirea poate fi menţinută10.10. Comunicarea rezultatelor acelor persoane şi grupurilor Comunicarea rezultatelor acelor persoane şi grupurilor

care sunt relevantecare sunt relevante

Diagrama cauză-efect (“os de peşte”)- a celor 5M sau diagrama Ishikawa

Identificarea, explorarea şi prezentarea grafică la nivel de detaliu a tuturor cauzelor posibile legate de apariţia unei probleme

În final se identifică toate cauzele esenţiale Tehnica “De ce are loc acest fenomen ?”

Diagrama cauză-efect (“os de peşte”)- a celor 5M sau diagrama Ishikawa

1. M – Money (bani)

2. M – Metode

3. M – Mediu

4. M – Materiale

5. M – Men (Oameni)

Diagrama cauză-efect (“os de peşte”)- a Diagrama cauză-efect (“os de peşte”)- a

celor 5M sau diagrama Ishikawacelor 5M sau diagrama Ishikawa

Denumită după Kaoru Ishikawa Seamănă cu scheletul unui peşte Pune accentul pe cauze şi nu pe

simptomele de manifestare ale unei probleme.

Necesită comunicare în grup şi brainstorming.

Stimulează dezbaterile.

Diagrama cauză-efect (“os de peşte”)- a Diagrama cauză-efect (“os de peşte”)- a

celor 5M sau diagrama Ishikawacelor 5M sau diagrama Ishikawa

Conduce la îmbunătăţirea gradului de înţelegere a problemelor complexe.

De regulă se realizează pe hârtie sau pe tablă, dar există şi programe pe calculator care pot fi folosite în acest sens.

Diagrama cauză-efect (“os de peşte”)- a celor 5M sau Diagrama cauză-efect (“os de peşte”)- a celor 5M sau diagrama Ishikawa : Elaborarea diagramei diagrama Ishikawa : Elaborarea diagramei

1. Identificarea problemei (efectului)1. Identificarea problemei (efectului) - trebuie formulată în termeni clari- trebuie formulată în termeni clari - trebuie agreată de toţi membrii grupului- trebuie agreată de toţi membrii grupului2. Problema devine “capul peştelui”2. Problema devine “capul peştelui” - se desenează coloana vertebrală. - se desenează coloana vertebrală. 3. Stabilirea cauzelor principale ale problemei 3. Stabilirea cauzelor principale ale problemei - prin brainstorming - prin brainstorming 4.Conectarea cauzelor principale la coloana vertebrală a 4.Conectarea cauzelor principale la coloana vertebrală a

peştelui prin săgeţi. peştelui prin săgeţi. 5. Tot prin brainstorming se stabilesc cauzele secundare ale 5. Tot prin brainstorming se stabilesc cauzele secundare ale

fiecărei cauze principale fiecărei cauze principale 6. Conectarea cauzelor secundare la cauzele principale prin 6. Conectarea cauzelor secundare la cauzele principale prin

săgeţi. săgeţi. 7. Se repetă paşii 5 & 6 în funcţie de nivelul de aprofundare 7. Se repetă paşii 5 & 6 în funcţie de nivelul de aprofundare

urmăriturmărit

Diagrama cauză-efect (“os de peşte) Diagrama cauză-efect (“os de peşte) diagrama Ishikawa diagrama Ishikawa

The 6 M's The 6 M's Machine, Method, Materials, Measurement, Man Machine, Method, Materials, Measurement, Man

and Mother Nature (Environment) (recommended and Mother Nature (Environment) (recommended for manufacturing industry).for manufacturing industry).

Note: a more modern selection of categories used Note: a more modern selection of categories used in manufacturing includes Equipment, Process, in manufacturing includes Equipment, Process, People, Materials, Environment, and Management.People, Materials, Environment, and Management.

The 8 P's The 8 P's Price, Promotion, People, Processes, Place / Plant, Price, Promotion, People, Processes, Place / Plant,

Policies, Procedures & Product (or Service) Policies, Procedures & Product (or Service) (recommended for administration and service (recommended for administration and service industry).industry).

The 4 S's The 4 S's Surroundings, Suppliers, Systems, Skills Surroundings, Suppliers, Systems, Skills

(recommended for service industry).(recommended for service industry).

PACIENTUL ŞI PERSPECTIVA PUBLICĂ PACIENTUL ŞI PERSPECTIVA PUBLICĂ ASUPRA CALITĂŢII. DREPTURILE PACIENTULUIASUPRA CALITĂŢII. DREPTURILE PACIENTULUI

Din 1970, în Europa, a existat un interes crescând Din 1970, în Europa, a existat un interes crescând pentru reafirmarea drepturilor fundamentale ale pentru reafirmarea drepturilor fundamentale ale omului în domeniul sănătăţii şi pentru protecţia omului în domeniul sănătăţii şi pentru protecţia demnităţii şi integrităţii persoanelor bolnave demnităţii şi integrităţii persoanelor bolnave vulnerabile şi afectate de neajunsurile administraţiei vulnerabile şi afectate de neajunsurile administraţiei sanitare sau sociale. sanitare sau sociale.

Acest interes pentru drepturile pacientului este o Acest interes pentru drepturile pacientului este o parte a reafirmării valorii libertăţii individuale şi parte a reafirmării valorii libertăţii individuale şi autodeterminării. Presiunea pentru protecţia autodeterminării. Presiunea pentru protecţia drepturilor pacienţilor a crescut printr-o mai bună drepturilor pacienţilor a crescut printr-o mai bună educaţie şi informare despre sănătate, cu noi educaţie şi informare despre sănătate, cu noi posibilităţi de alegere în cadrul îngrijirilor de sănătate, posibilităţi de alegere în cadrul îngrijirilor de sănătate, prin utilizarea pe scară largă a prelucrării prin utilizarea pe scară largă a prelucrării computerizate a datelor şi prin creşterea numărului computerizate a datelor şi prin creşterea numărului de persoane în vârstă confruntate cu probleme etice de persoane în vârstă confruntate cu probleme etice la finalul vieţii.la finalul vieţii.


Drepturile protejate ale pacienţilor (Leenen, Gevers, Drepturile protejate ale pacienţilor (Leenen, Gevers, Pinet, 1993) sunt:Pinet, 1993) sunt:

să li se ceară consimţământul înaintea să li se ceară consimţământul înaintea tratamentului medical;tratamentului medical;

să primească informaţii adecvate ca o condiţie să primească informaţii adecvate ca o condiţie necesară exprimării consimţământului;necesară exprimării consimţământului;

să aibă acces la datele medicale, inclusiv dreptul să aibă acces la datele medicale, inclusiv dreptul de a primi extrase din istoria cazului;de a primi extrase din istoria cazului;

să încurajeze caracterul personal şi secret al să încurajeze caracterul personal şi secret al datelor medicale;datelor medicale;

să i se garanteze secretul – ca obligaţie a să i se garanteze secretul – ca obligaţie a medicului de a menţine secretul profesional;medicului de a menţine secretul profesional;

drepturi pentru categorii speciale de pacienţi drepturi pentru categorii speciale de pacienţi (mineri, adulţi în incapacitate, bolnavi mintali, (mineri, adulţi în incapacitate, bolnavi mintali, subiecţi de experimentare).subiecţi de experimentare).


Donabedian (1992) a revăzut rolul Donabedian (1992) a revăzut rolul pacientului şi al publicului în calitatea pacientului şi al publicului în calitatea îngrijirilor de sănătate şi a identificat îngrijirilor de sănătate şi a identificat câteva elemente cheie în acest rol. El câteva elemente cheie în acest rol. El vede consumatorii ca având trei căi vede consumatorii ca având trei căi pentru a pentru a contribuicontribui la asigurarea la asigurarea calităţii:calităţii:

prin definirea calităţiiprin definirea calităţii prin evaluarea calităţiiprin evaluarea calităţii prin furnizarea de informaţii pentru prin furnizarea de informaţii pentru

cei care fac evaluarea calităţiicei care fac evaluarea calităţii


Cea mai larg folosită metodă pentru a Cea mai larg folosită metodă pentru a obţine părerea pacienţilor a fost obţine părerea pacienţilor a fost chestionarul cu auto-administrare asupra chestionarul cu auto-administrare asupra satisfacţiei acestora.satisfacţiei acestora.

Aceste chestionare au avantajul colectării Aceste chestionare au avantajul colectării de informaţii de la un număr mare de de informaţii de la un număr mare de pacienţi la un cost relativ scăzut, dar au pacienţi la un cost relativ scăzut, dar au dezavantajul că nu sunt suficient de dezavantajul că nu sunt suficient de profunde. Mai mult, informaţiile obţinute profunde. Mai mult, informaţiile obţinute prin chestionare sunt limitate de structura prin chestionare sunt limitate de structura şi conţinutul chestionarului în sine.şi conţinutul chestionarului în sine.

PACIENTUL ŞI PERSPECTIVA PUBLICĂ ASUPRA CALITĂŢII. PACIENTUL ŞI PERSPECTIVA PUBLICĂ ASUPRA CALITĂŢII. DREPTURILE PACIENTULUIDREPTURILE PACIENTULUI

Informaţii mai amănunţite şi profunde pot fi obţinute Informaţii mai amănunţite şi profunde pot fi obţinute prin tehnici mult mai detaliate, incluzând interviurile prin tehnici mult mai detaliate, incluzând interviurile “faţă în faţă”, interviurile telefonice sau interviurile de “faţă în faţă”, interviurile telefonice sau interviurile de grup (Smith 1972, Beed 1985, Abramson 1990, grup (Smith 1972, Beed 1985, Abramson 1990, Mishler 1991). Aceste metode pot costa mai mult dar Mishler 1991). Aceste metode pot costa mai mult dar pot furniza informaţii mai bogate. pot furniza informaţii mai bogate.

Alegerea metodei depinde de obiectivul studiului, de Alegerea metodei depinde de obiectivul studiului, de datele necesare pentru atingerea acestor obiective şi datele necesare pentru atingerea acestor obiective şi de grupurile ţintă. Metodele diferite pot fi de grupurile ţintă. Metodele diferite pot fi complementare. De exemplu, iniţial pot fi determinate complementare. De exemplu, iniţial pot fi determinate ariile de interes ale pacienţilor, apoi pot fi explorate ariile de interes ale pacienţilor, apoi pot fi explorate amănunţit prin intermediul chestionarelor (Streiner şi amănunţit prin intermediul chestionarelor (Streiner şi Norman, 1989). Pe de altă parte, un chestionar poate Norman, 1989). Pe de altă parte, un chestionar poate identifica o arie de preocupare care cere ulterior un identifica o arie de preocupare care cere ulterior un studiu calitativ mai ţintit pentru explorarea plângerilor studiu calitativ mai ţintit pentru explorarea plângerilor formulate de pacienţi. Obţinerea de date de la formulate de pacienţi. Obţinerea de date de la anumite grupuri ţintă, cum ar fi copiii, cei cu handicap anumite grupuri ţintă, cum ar fi copiii, cei cu handicap vizual sau cu dificultăţi în învăţare, este mult mai vizual sau cu dificultăţi în învăţare, este mult mai dificilă, dar poate constitui o provocare.dificilă, dar poate constitui o provocare.

Date post:	20-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	london
View:	90 times
Download:	2 times

Managementul calităţii serviciilor de sănătate – noţiuni fundamentale-

Documents