Date post: | 04-Jun-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | iulian-vasile |
View: | 239 times |
Download: | 2 times |
of 42
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
1/42
Lucrare Licen
Student: Dumitrache Ruxandra
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
2/42
1
Cuprins:
Cuprins
1. INTRODUCERE ...................................................................................................................................... 2
2. Partea general.................................................................................................................................... 5
2.1. Definitie ........................................................................................................................................ 5
2.2. EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................ 6
2.3. ETIOPATOGENIE ........................................................................................................................... 8
2.4. MANIFESTRI CLINICE................................................................................................................ 14
2.5. DIAGNOSTICANATOMIE PATOLOGICA ..................................................................................... 18
2.6. DIAGNOSTIC DIFERENIAL.......................................................................................................... 22
2.7. COMPLICAII INTESTINALE ......................................................................................................... 26
2.8. COMPLICAII EXTRAINTESTINALE.............................................................................................. 29
2.9. PRINCIPII DE TRATAMENT .......................................................................................................... 31
2.10. CLASE DE MEDICAMENTE UTILIZATE ...................................................................................... 32
1. Antibioticele ............................................................................................................................... 33
2. Corticosteroizii............................................................................................................................ 33
3. Agentii imunomodulatori ........................................................................................................... 35
2.11. STRATEGIE TERAPEUTIC INDIVIDUALIZAT.......................................................................... 362.12. TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN RCUH ................................................................................. 39
2.13. SARCINA I RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC................................................................ 40
2.14. PROGNOSTIC .......................................................................................................................... 41
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
3/42
2
1.INTRODUCEREBolile inflamatorii intestinale idiopatice, rectocolita ulcerohemoragic
(RCUH) iboala Crohn (BC) sunt afeciuni inflamatorii cu etiologie necunoscut
ale tractusului gastrointestinal care, n absenaunui agent etiologic specific suntdiagnosticate pe baza unei combinaiioperative de trsturiclinice, endoscopice i
histologice. Aproximativ 1015% din cazuri sunt reprezentate de colita
nedeterminatsau inclasificabil.
Trsturile definitorii ale rectocolitei ulcerohemoragice sunt urmatoarele:
este o afeciune inflamatorie localizat exclusiv colonic; inflamaia intestinal
debuteaz de regul la nivelul rectului i se extinde progresiv spre valvaileocecal(extindere unidirecional, centripet), inflamaia este limitatstrict la
mucoas; leziunile colonice sunt continui, fr arii de mucoas indemn ntre
leziuni; deineunpotenialremarcabil de complicaiiintestinale iextraintestinale.
n formele severe sau rezistente la tratament, proctocolectomia ndeparteaz
organul int, reprezentnd o procedurcurativ.
n cadrul inflamaiei intestinale se remarc interaciunea complex a treifactori: factori de mediu iniiatori (flora microbian comensal, interaciunea
flor/gazd la nivelul barierei epiteliale intestinale); susceptibilitatea genetic i
anomalii ale rspunsului imun (activarea inadecvat sau exacerbat a sistemului
imun intestinal ).
Exist dou ipoteze etiopatogenice majore privind antigenele iniiatoare
(trigger) din mediul intestinal (microbiene, alimentare): ca rspuns adecvat la un
agent patogen specific, nc neidentificat (Mycobacterium paratuberculosis,
Virusul rujeolic (Erysipelothrix rusiopathiae), Listeria monocitogenes); ca rspuns
inadecvat, excesiv la o expunere antigenic normal (comensal) crescut.
Ca iaspect anatomopatologic inlalnim: aspect granular imat al mucoasei,
edem, hiperemie, friabilitate, ulceraiisuperficiale pleomorfe, exudat muco
purulent i hemoragic, pseudopolipi, leziuni continue, distribuie strict colonic,
strict mucosal.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
4/42
3
Din punct de vedere histopatologic RCUH se caracterizeaz prin: prezena
infiltratului inflamator limfoplasmocitar, predominana neutrofilelor, criptita i
abcesul criptic, ulceraii superficiale, depleia de mucus i anomalii arhitecturale
ale glandelor.
Manifestrile clinice ale rectocolitei ulcerohemoragice sunt corelate cu
extensia iseveritatea bolii irelativ monotonedatorita localizriistrict colonice.
Manifestrile sunt reprezentate de: diaree, tenesme rectale, senzaie de defecaie
imperioas, proctalgii, hemoragie digestive inferioaridurere abdominal.
Formularea corecta a diagnosticului de RCUH trebuie scuprindextensia
afeciunii, severitatea puseului inflamator, forma clinic evolutiv, complicaiile
intestinale iextraintestinalexistente.
Formele clinicevolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice sunt: acut,
fulminant, cronicrecurenticroniccontinu.
Diagnosticul RCUH este fundamentat pe asocierea criteriilor endoscopice i
histopatologice ntr-un context clinic evocator. n cadrul diagnosticului diferenial
trebuiesc avute n vedere urmtoarele: apendicita acut, colite infecioaseinclusive
TBC intestinal, limfom intestinal, colite microscopice (colagenic, limfocitar),
colita ischemic, polipi i cancer colorectal, colita pseudomembranoas,
diverticulita, hemoroizi, fistule anale. Diagnostic diferenial se realizeaz i ntre
RCUH iBC.
Complicaiile intestinale ntlnite sunt: hemoragia digestiv inferioar
sever, megacolonul toxic, perforaia intestinalperitonita, stenoze, fistule i
abcese, manifestriperianale, cancer colorectal.Complicaiileextraintestinale cele mai frecvente sunt asociate cu puseul de
activitate al bolii inflamatorii intestinale isunt controlate prin tratamentul eficient
al acestuia (artrit, uveit, eritem nodos, pioderma gangrenosum). O serie de
manifestri extraintestinale particulare evolueaz independent de inflamaia
intestinal (spondilita ankilozant, colangita sclerozant primitiv, amiloidoza
renal). Alte complicaii ntlnite sunt: complicaii oculare (irite, episclerite),
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
5/42
4
hepato-biliare (colangita sclerozant primitiv, colangiocarcinom), renourinare
(amiloidoza, infeciiurinare, hidronefroza) itromboembolice.
Clasele de tratament utilizate n RCUH sunt: Salazopirina iMesalazina (5
ASA); corticosteroizii (convenionali i Budesonide); imunomodulatoare
(Azatioprina, 6Mercaptopurina, Metrotrexat, Ciclosporina A); ageni biologici
(Infliximab), antibiotice, probiotice.
n RCUH tratamentul este individualizat n funcie de forma clinic
evolutiv, astfel c n formele blnde i moderate cum sunt proctitele i
proctosigmoiditele se folosesc 5ASA, salazopirina sau 5ASA per os,
Metronidazol sau ciprofloxacin, iar n formele extinse Salazopirina sau 5ASA per
os. n formele severe se utilizeaz corticosteroizii, ciclosporina A sau Infliximab.
Pentru meninerea remisiunii se folosesc salazopirina i5ASA sau azatioprina i
6Mercaptopurina. Tratamentul chirurgical este reprezentat de colectomie i are
scop curativ.
Prognosticul afeciunii se stabileten funciede forma clinicevolutivide
perioada de evoluie.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
6/42
5
2.Partea general2.1. Definitie
Bolile inflamatorii intestinale sunt reprezentate de rectocolita ulcerohemoragic i de boala Crohn; sunt afeciuni inflamatorii ale tractusului
gastrointestinal de cauza necunoscut. Diagnosticul acestor afeciunise realizeaz
pe baza unor criterii operative clinice, endoscopice i histologice, deoarece nu
exist un agent etiologic specific, teste diagnostice specifice sau manifestri
patognomonice. Manifestrile acestor boli sunt suficient de caracteristice pentru a
permite punerea unui diagnostic de acurateen majoritatea cazurilor.
Rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune inflamatorie localizat
exclusiv colonic. Debutul inflamaiei intestinale este n majoritatea cazurilor la
nivelul rectului iar apoi se extinde progresiv spre valva ileocecal. Procesul
inflamator afecteaz strict mucoasa, leziunile colonului sunt continue fr arii de
mucoas indemn ntre leziuni. n cazul formelor severe sau al celor rezistente la
tratament rectocolectomia reprezinto procedurcurativ.
Boala Crohn se caracterizeaz prin inflamaia cronic transmural a
tractusului gastrointestinal; uneori are caracter granulomatos ise poate extinde la
esuturile periintestinale i ganglionii limfatici satelii. Afeciunea se poate localiza
la nivelul oricruisegment al tractusului digestiv deoarece inflamaia are caracter
segmentar, discontinuu i asimetric. ndepartarea segmentului afectat nu are rol
curativ deoarece inflamaia are tendina de a recidiva la nivelul altor segmente
intestinale, ntrun interval de timp variabil.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
7/42
6
2.2. EPIDEMIOLOGIEBolile inflamatorii intestinale sunt afeciuni ubicuitare.
Incidena i prevalena rectocolitei ulcerohemoragice i a bolii Crohn se
caracterizeaz printr-o ampl variabilitate geografic. Exist arii cufrecven mare(nord vestul Europei, America de Nord) i arii geografice cu frecven mic
(sud estul Europei, Orientul Mijlociu, America Latin, Africa); gradientul ntre
aceste zone fiind de pn la zece ori.
Tendinele temporale arat c incidena rectocolitei ulcerohemoragice este
stabil, n timp ce incidena bolii Crohn a crescut de 1,46 ori n ultimii 30 ani n
nordvestul Europei i se afla n continu cretere. O cretere uoar a incideneiRCUH se nregistreaz n ariile cu frecvena mic a acestei afeciuni (Asia,
sudestul Europei); se observ de asemenea o cretere a incidenei proctitei
ulcerohemoragice.
Ambele sexe sunt egal afectate, dar n ariile cu frecvenmare, incidena este
mai mare la sexul feminin.
n raport cu vrsta, evoluia incidenei se caracterizeaz prin dou vrfuri,primul ntre 15 i25 ani iar cel deal doilea ntre 55 i65 ani.
n funcie de factorii rasiali i etnici RCUH i BC sunt de 25 ori mai
frecvente la albi dect la populaia afroamerican i de 38 ori la evrei fa de
nonevrei; evreii esteuropeni iamericanii sunt afectaimai des n comparaiecu
evreii de origine oriental.
Mai multe date epidemiologice sugereaz contribuia factorilor dietetici
(alimentaia redus la sn, consumul de dulciuri rafinate, dieta srac n fructe i
legume crude, prelucrarea termic excesiv) a contraceptivelor,dar i a factorilor
iniiatoriai inflamaiei intestinale.
Fumatul se asociaz n mod semnificativ cu riscul dezvoltrii bolii Crohn
(riscul de apariieeste de 24 ori mai mare la fumtori) iar un aspect epidemiologic
particular incneelucidat este reprezentat de incidenade aproape 2 ori mai mare
o rectocolitei ulcerohemoragice n rndul celor care nu fumeaz.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
8/42
7
Este recunoscut fenomenul de agregare familiala a bolilor inflamatorii
intestinale idiopatice, astfel ca un istoric familial pozitiv constituie un factor de risc
bine documentat mai ales n cazul BC; aproximativ o treime dintre cei cu RCUH i
BC au istoric familial pozitiv. Incidena bolilor intestinale inflamatorii la rudele de
gradul nti alepacienilorcu una dintre cele douafeciuni, este de 30100 de ori
mai mare dect npopulaiageneral.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
9/42
8
2.3. ETIOPATOGENIECauzele rectocolitei ulcerohemoragice i ale bolii Crohn sunt nc
necunoscute. Aceste dou afeciuni se asociaz cu modificri complexe care
intereseazfactorii imunologici, genetici ide mediu fapt ce sugereazimplicareaacestor factori n apariia bolilor. Ipotezele patogenice asupra bolilor inflamatorii
intestinale discutdespre bazele genetice ale acestor afeciuniidesprepotenialii
iniiatoriantigenici din mediu.
Rectocolita ulcerohemoragice este o afeciune clasicgenetic transmisibil.
Existo serie de gene susceptibile pentru bolile inflamatorii intestinale idiopatice:
genele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa aIIa situate pecromozomul 6 (RCUH se asociazcu haplotipul HLADR2); genele pentru lanul
greu al imunoglobulinelor localizate pe cromozomul 14 i pentru lanul uor al
imunoglobulinelor localizate pe cromozomul 2; genele reglatoare ale expresiei
complementului localizate pe cromozomii 6 i 19; genele ce codific receptorul
antigenic al celulelor T localizate pe cromozomii 7 i 14; genele ce codific
imunodeterminani ca factorul de necroztumoralTNF; raportul dintre agonistulreceptorului interleukinei 1 iinterleukina 1; molecule de adeziune intercelular.
Au fost identificaimai mult marker-i genetici cu valoare predictivpentru
severitatea iextensia inflamaiei colonice n RCUH:HLA DRB1*0103 ialela 2 a
antagonistului pentru receptorul interleukinei 1. Determinarea susceptibilitii
genetice n bolile inflamatorii intestinale se realizeaz cu ajutorul marker-ilor
subclinici. n predicia susceptibilitiipentru RCUH este importantevidenierea
anticorpilor antineutrofilici citoplasmatici(ANCA). Exist dou moduri de
distribuie intracitoplasmatica anticorpilor din serulpacienilorcu RCUH iBC:
anticorpii pANCA se dispun perinuclear iar cei cANCA au dispoziie difuz
intracitoplasmatic. Prezenta ANCA n ser nu se coreleaz cu severitatea sau
extensia afeciunii; ANCA reprezintun marker subclinic al inflamaiei colonice;
un marker al susceptibilitii pentru RCUH.
Bolile inflamatorii intestinale se caracterizeaz din punct de vedere
patogenic prin activarea rspunsului imunologic inflamator la nivelul mucoasei
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
10/42
9
intestinale. Antigenele specifice declaneaz o succesiune de evenimente care au
ca rezultat final inflamaia mucoasei intestinale. Rspunsul inflamator este
localizat cu precdere la nivelul tractusului gastrointestinal iar factorii antigenici
iniiatori(trigger) ai inflamaiei se identificn lumenul intestinal. Factorii trigger
sunt reprezentain cele mai multe cazuri de antigene de origine microbianide
antigene din diet. Natura exacta antigenelor iniiatoarermnencnecunoscut
cu certitudine. Inflamaia intestinal are un caracter cronic recurent ceea ce
sugereazo stimulare antigenicpersistent.
Exista trei mari ipoteze etiopatogenice cu privire la factorii antigenici
iniiatori ai rspunsului inflamator intestinal:
Antigenele iniiatoare ale inflamaiei intestinale sunt microorganisme
patogene specifice care datorit tehnicilor de cultur imperfecte nu au fost
identificate pn n prezent. Prin urmare, rspunsul inflamator este un rspuns
imunologic adecvat dar ineficient ipersistent la un patogen specific.
n relaie cu aceast ipotez au fost studiate mai multe microorganisme,
singurele date relevante fiind legate de Mycobacterium paratuberculosis,
paramixovirusuri (virusul rujeolic) iListeria monocytogenes. Agentul etiologic al
bolii Johne la vite (M. paratuberculosis) o enterocolit granulomatoas similar
clinic ihistologic bolii Crohn, a fost izolat din fragmente chirurgicale provenind
de la pacienii cu BC. Introducerea tehnologiei de polimerizare n lan pentru
markerul IS900, element genomic specific M. paratuberculosis, a permis
identificarea acestuia n aproximativ 76% din fragmentele tisulare provenind de la
pacienii cu boala Crohn. Antigenele specifice virusului rujeolic i Listeriamonocytogenes au fost identificate n leziuni de vasculit granulomatoas,
respectiv n macrofagele adiacente ulcerelor mucosale, n lamina propria i
granuloamele de tip sarcoid din boala Crohn.
Cea dea doua ipotez etiopatogenic pledeaz pentru un rspuns
imunologic anormal, viguros i prelungit mpotriva unor antigene luminale
ubicuitare cum ar fi ageniimicrobieni nepatogeni sau antigenele dietetice comune.n mod normal, la nivelul ileonului distal i al colonului, se gsesc numeroase
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
11/42
10
bacterii viabile cu predominana bacteriilor anaerobe; componente bacteriene
proinflamatorii (lipopolizaharide, polimeri de polizaharidepeptidoglicani,
oligopeptide formilate) i antigene dietetice capabile s activeze sistemul imun
intestinal isdetermine injuria tisular.
La persoanele sntoase, epiteliul intestinal reprezinto barierimunologic
ntre potenialul antigenic luminal i celulele imune din lamina propria. n cazul
pacienilor cu boli inflamatorii intestinale exist o susceptibilitate genetic de o
dezvolta un rspuns imunologic intens la antigenele comensale, microbiene sau
dietetice, prezente n lumenul intestinal.
Rspunsul imun este ndreptat mpotriva unor constitueni luminali
ubicvitari i este un rspuns viguros i persistent datorat unor anomalii ale
imunoreglrii determinate genetic. Activitatea sistemului imun este reglat de
echilibrul existent ntre moleculele proinflamatorii imoleculele antiinflamatorii
i intervenia celulelor sau factorilor imunoreglrii. Creterea expresiei
mediatorilor proinflamatori sau scderea factorilor imunosupresori i
antiinflamatori determinun rspunsinflamator cronic.
n inflamaia intestinal au fost observate mai multe exemple de
imunoreglare deficitar: activarea preferenial a subsetului CD4 (helper/inducer)
vs CD8 (supresor), creterea raportului interleukina 1/interleukina-1RA
(IL1/IL-1RA).
A treia ipotezetiopatogenic n bolile inflamatorii intestinale este o ipotez
autoimun ce susine c iniiatorul antigenic este reprezentat de antigene proprii
situate la nivelul epiteliului intestinal.Pacientul dezvolt un rspuns imunologic adecvat mpotriva unor
antigene specifice, microbiene sau din dieta. Intre antigenele luminale i unele
proteine epiteliale exist similitudini, fapt ce determin sistemul imun s
declanezerspunsul imun asupra mucoasei intestinale. Rspunsul imunologic este
direcionat specific mpotriva celulei intestinale epiteliale care va fi distrus prin
mecanismele imunologice efectorii specifice (citotoxicitate directdependentdeanticorpi sau citotoxicitate mediatcelular).
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
12/42
11
Ipoteza autoimun este susinut de prezena n serul pacienilor cu
rectocolit ulcerohemoragic a anticorpilor anticolon, imunoglobuline G ce
recunosc o proteincu greutate molecular40Kd (P40). Autoantigenul P40 este o
topoizomeraz prezent att n colon cat i la nivelul esuturilor extracolonice
afectate n RCUH. Rolul patogenetic al anticorpilor anticolon n RCUH nu a fost
ncdemonstrat dar detecialor specificsusine ipoteza autoimun.
Inflamaia intestinal ntlnit n bolile inflamatorii intestinale idiopatice
este rezultatul final al evenimentelor declanate de antigen. Epiteliul intestinal
contribuie la iniierea rspunsului imun mucosal prin eliberarea de citokine,
chemokine, prin alte substane proinflamatorii i prin funcia de prezentare a
antigenului. Celulele nonimune cu funcie de prelucrare iprezentare antigenica
(APC) reprezentate de macrofage i uneori de enterocite sunt primele celule
implicate n secvena imunologic. n mod normal, participarea enterocitelor ca
APC este urmatde toleranimuna limfocitelor T la stimularea antigenicdar n
cazul persoanelor cu boli inflamatorii intestinale idiopatice, prelucrarea i
prezentarea antigenului cu ajutorul enterocitului este urmat de activarea
limfocitelor T. Cnd este prezent antigenul, macrofagele activate elibereaz
interleukina 1 (citokina semnal), n prezenta creia limfocitele T recunosc
antigenele prezentate de macrofage mpreun cu antigenele sistemului major de
histocompatibilitate MHC clasa aIIa, rezultnd o populaie de limfocite T
activate. Activarea antigenspecifica a limfocitelor T este determinat de legarea
antigenelor MHC clasa aIIa de pe celula APC de receptorul specific CD4 de pe
limfocitul T; aceast legare nu este suficient pentru iniierea rspunsului imun.Esenialpentru activarea limfocitelor T este semnalul costimulator, nonantigen
specific reprezentat de legatur dintre molecula B7 de pe suprafaa APC i
receptorul CD28 al celulei T. Dac cel deal doilea semnal lipseste, celula T
iniiaz tolerana imun sau poate s apar apoptoza. Caracteristicile antigenului
iniiator i ale celui deal doilea semnal sunt cele care determin predominana
rspunsului imun mediat celular sau a imunitiiumorale, n patogeneza inflamaieiintestinale.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
13/42
12
n studiile experimentale, patternulproducieide citokine difereniazcele
dou subseturi primare de limfocite T CD4 + (helper). Limfocitele implicate n
rspunsul imun mediat celular care produc nivele crescute de interleukina 2 (IL2)
iinterferon (IFN) se numesc limfocite T helper 1 (Th1). Subsetul T helper 2 (Th2)
care faciliteaz rspunsul imun umoral este caracterizat de producia de
interleukine 4, 5 i10 (IL4, IL5, IL10).
Studiile au demonstrat c n RCUH predomin rspunsul Th2 (imunitatea
umoral).
Macrofagele participa activ n modularea rspunsului imun la nivel
intestinal. Limfocitele T activate produc interferonul care va determina activarea
macrofagelor. Macrofagele activate elibereaz IL 12 i IL 18, citokine care
favorizeaz proliferarea clonal a Th 1 (3840), interferonul alpha eliberat de
limfocitele Th 1 opretediferenierea subsetului Th 2 iar IL10 produsde ctre
Th 2 inhibactivarea subsetului Th 1. Macrofagele activate elibereazimulte alte
celule proinflamatorii printre care i IL10, factorul de necroz tumoral (TNF
alpha) ichemokina IL8.TNF prin multiplele sale efecte proinflamatorii deine
rolul esenial n inflamaia intestinal. TNF activeazmacrofagele prin mecanism
autocrin iar prin legarea lui la suprafaacelularrealizeazsemnalul costimulator
care amplificrspunsul imun mediat de limfocitele T.TNF permite influxul de noi
celule inflamatorii la nivel mucosal prin inducerea expresiei moleculelor de
adeziune celular la nivelul endoteliului vascular. Tot la nivelul endoteliului
vascular, TNF alpha prin efectul sau procoagulant stimuleazeliberarea localde
oxid nitric, factor activator plachetar iprostaciclina. TNF activeazgranulociteleprin: inducerea expresiei integrinelor pe suprafaa granulocitelor (faciliteaz
ataarea granulocitelor de epiteliu idiapedeza lor la nivelul mucoasei intestinale);
activarea lor pentru obinerea rspunsului prin generarea de radicali superoxid la
nivelul granulelor celulare iactivarea degranulrii granulocitelor. TNF stimuleaz
producia de metaloproteinaze care dein un rol direct n lezarea tisularlocal.
O etap criticpentru amplificarea rspunsului inflamator este reprezentatde recrutarea celulelor inflamatorii din circulaia sistemic, la nivelul mucoasei
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
14/42
13
intestinale. Aceast recrutare presupune un proces coordonat ce implic expresia
integrinelor iselectinelor de pe suprafaaleucocitelor, a moleculelor de adeziune
intercelular (ICAM)1 i a moleculelor de adeziune vascular (VCAM)1
exprimate pe suprafaa endoteliului vascular. Selectinele aflate pe suprafaa
leucocitelor (limfocite, granulocite, monocite) din circulaia sistemic permit
ataarea iniial a acestor celule la endoteliul vascular. Legarea integrinelor
leucocitare de ICAM1 sau VCAM1 exprimate pe suprafaa celulelor endoteliale
fortific ataarea celulelor i permite activarea i diapedeza leucocitar
intramucosal. Leucocitele migreazulterior, n interiorul mucoasei isubmucoasei
intestinale n funcie de un gradient al chemokinelor i chemoatractanilor locali
existeni la nivelul inflamaiei intestinale.
Dup ce sunt recrutate n inflamaia intestinal, celulele elaboreaz i
elibereazmai multe substane proinflamatorii nespecifice. Principalii mediatori
proinflamatori nespecifici sunt: tromboxanii, leucotrienele, prostaglandinele,
radicalii liberi de oxigen ioxidul nitric.
Neuropeptidele eliberate local pot modula rspunsul inflamator intestinal.
Atacul sever, susinut i persistent al celulelor inflamatorii i al mediatorilor
solubili ai inflamaiei asupra mucoasei intestinale, duce la apariia injuriei
epiteliale, a vasodilataiei cu hiperemie i la creterea permeabilitii intestinale,
urmatde edem mucosal.
Multiple mecanisme de aprare mucosale nfrunt atacul imunologic
complex la nivelul mucoasei intestinale: integritatea epitelial asigurat de
peptidele trifoide(trefoid peptides) ivariai factori de cretere (TGF); produciaIgA secretorie; prezena criptidinelor i perforinelor (aparin defensinelor ce
lizeazmicroorganismele crend pori n membrana externa acestora); eliberarea
de citokine antiinflamatorii (IL4, IL10, IL1RA ); peptide intestinale (VIP,
somatostatina) i acizi grai cu lan scurt (butirat) ce reprezint principala surs
energetica celulelor intestinale.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
15/42
14
2.4. MANIFESTRICLINICEn rectocolita ulcerohemoragic, manifestrile clinice sunt corelate cu
severitatea iextensia bolii. Manifestrile clinice caracteristice sunt reprezentate de
diaree ide hemoragia digestivinferioar. Sunt ntlnite frecvent ialte simptomeintestinale cum ar fi: emisia de exsudat mucopurulent, tenesme rectale idurerea
abdominal. Formele severe i extinse ale RCUH sunt insolite i de manifestri
sistemice: febr, paloare, deshidratare, scdere ponderal, astenie, adinamie, stare
generalalterat.
Raportndune la severitate, puseele de activitate ale RCUH se clasificn:
blnde, moderate isevere iar n raport cu extensia afeciunii se descriu: proctite,proctosigmoidite, colite stngi extinse ipancolite.
n funcie de severitatea puseelor de activitate ide evoluia afeciunii exist
trei forme clinicoevolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice: forma acut
fulminant, forma cronic recurent i forma cronic continu. Formularea
diagnosticului corect al RCUH trebuie s cuprind severitatea puseului de
activitate, extensia bolii, forma clinicevolutivicomplicaiile.Diareea se manifest prin scaune numeroase (420 n 24 ore) cu volum
redus, att diurne ct inocturne. n proctite iproctosigmoidite, diareea poate s
lipseascsau n urma spasmului rectal poate fi nlocuitde constipaie. n cazurile
uoarede boalpot aprea unul sau douscaune neformate pe zi, cu puin snge i
frmanifestrisistemice dar n cazurilepacienilor cu forme severe de boalapar
numeroase scaune neformate cu snge i puroi precum i semen i simptome de
deshidratare, anemie, febriscdere ponderal. n afectrile predominant rectal,
constipaiaapare mai frecvent dect diareea.
Inflamaia rectal duce la apariia tenesmelor rectale (pot constitui acuza
principal), a senzaieide defecaieimperioasia proctalgiilor.
n foarte puine cazuri, simptomele intestinale pot fi mascate de febr,
scdere ponderalsau de alte manifestriextracolonice ale bolii.
Hemoragia digestive inferioarare caracter variabil; n funcie de localizarea
iseveritatea afeciunii putem ntlni: snge rou,proasptpe suprafaascaunului
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
16/42
15
sau separate de emisia fecal n proctite i proctosigmoidite (caracter pseudo
hemoroidal); snge parial digerat amestecat cu fecalele n formele extinse sau o
mixtura de fecale, puroi, isnge n formele severe iextinse.
Durerea abdominalntlnita n RCUH nu este caracteristic; are caracter de
cramp i este localizat frecvent n cadranul stng inferior, fiind accentuat de
mese ide defecaie.
Examenul obiectiv n rectocolit ulcerohemoragic este normal sau srac.
Semnele fizice sunt n cele mai multe cazuri nespecifice. Putem ntlni distensie
abdominal, sensibilitate dea lungul colonului, durere la palpare n cadranul stng
inferior, coarda colic tang dar i paloare, tahicardie, deshidratare, denutriie.
Febra, tahicardia ihipotensiunea posturalse ntlnesc de obicei n cazurile mai
grave. De asemenea, pot exista imanifestriextraintestinale specifice cum ar fi:
artrite, uveite, pioderma gangrenosum, semen de afectare hepatic.
Examenele de laborator reflectn general gradul iseveritatea hemoragiei i
inflamaiei, ele fiind adesea nespecifice.
Anemia poate fi prezent, traducnd o afeciune cronicdar iun deficit de
fier aprut n urma pierderii cronice de snge.
n cazulpacienilor cu o forma severde boal, febril, se descrie frecvent o
leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare, precum i o vitez de
sedimentare a hematiilor crescut.
Gradul diareei este stabilit de obicei de anomaliile electrolitice, n special de
ctre hipopotasemia existent. n formele severe ca urmare a pierderilor
intraluminale de proteine prin mucoasa ulcerat, apare hipoalbuminemia. Nivelulcrescut al fosfatazei alcaline poate sugera asocierea unei afectari hepatobiliare.
Evoluia clinic a rectocolitei ulcerohemoragice este variabil. Cea mai
mare parte dintre bolnavi nregistreazo recdere n anul ce urmeazprimului atac
ceea ce arat natura recurent a bolii. Pot exista ns i perioade prelungite de
remisiune cu simptome minime. Severitatea simptomelor este n concordan cu
extinderea afectrii colonului i cu intensitatea inflamaiei. Exist cazuri cuafectare limitat a rectului (proctit ulcerativ) sau a rectului i sigmoidului
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
17/42
16
(proctosigmoidit ulcerativ). Majoritatea pacienilor cu afectare rectal izolatnu
dezvolt n timp o form sever, dar n cazul celorlali pacieni, boala se poate
extinde proximal afectnd o arie variabilde intestin.
Aproximativ 85% dintrepacieniicu RCUH au simptomatologie uoarsau
moderatintermitentiaproximativ 15% prezinto formcu evoluie fulminant,
ce afecteaz ntregul colon i se manifest prin diaree hemoragic sever, cu
semene i simptome sistemice. n aceste cazuri, exist riscul dezvoltrii unei
dilataii iperforaii toxice ale colonului, ceea ce reprezinto urgenmedical.
Evaluarea severitii RCUH este esenial pentru formularea corect a
diagnosticului i tratamentul adecvat al afeciunii, dar i pentru aprecierea
prognosticului incadrareapacienilor n trialuri terapeutice.
Truelove iWitts n anul 1955 au alctuit un sistem operativ de clasificare a
puseelor de activitate ale rectocolitei ulcerohemoragice n blnde, moderate i
severe pe baza unor simptome, semne clinice iconstante de laborator (Hb, VSH).
Puseul de activitate sever se caracterizeazprin: diaree cu mai mult de 6
scaune n 24 de ore, cu snge n amestec; febrpeste 37,5 grade Celsius minimum
2 din 4 zile; tahicardie sinusalmai mult de 90 bti/minut; anemie sever(Hb 30 mm/1h.
Puseul de activitate blnd prezint: diareeblnd(mai puin de 4 scaune pe
zi), cu prezen inconstanta de snge,n cantitate mica; frfebra; fr tahicardie,
cu anemie blnda (Hb > 9 g/dl) iVSH< 30 mm/1h.
Puseul de activitate moderat nregistreaz criterii situate ntre cele ale
puseului sever iale puseului blnd.Acest sistem de evaluare a severitii ia dovedit utilitatea pe parcursul
timpului ieste folosit n practicla scarlargin prezent.
n funcie de extinderea afeciunii ntlnim proctite i proctosigmoidite
ulcerohemoragice, colite stngi, colite stngi extinse (limita de demarcaie a
inflamaiei colonice se afl la nivelul unghiului splenic, n treimea proximal a
colonului transvers) ipancolite (este afectat ntregul colon ).
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
18/42
17
Rectocolita ulcerohemoragic prezint trei forme clinicevolutive n
concordancu severitatea puseelor de activitate icu evoluia afeciunii. Acestea
sunt: forma acutfulminantn care ntlnim un singur puseu de activitate sever,
cu durata mai mica de 6 luni; forma cronic recurent cu pusee de activitate
blnd, moderat sau sever separate prin perioade de remisiune clinic, cu
evoluie, mai mare de 6 luni; i nu n ultimul rnd forma cronic continu ce
prezint pusee de activitate blnde sau moderate fr perioade de remisiune, ce
dureazde peste 6 luni.
Diagnosticul corect al RCUH trebuie sa cuprinda incadrarea severitatii
puseului de activitate, extensia bolii, definirea formei clinicevolutive i
complicaiile existente.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
19/42
18
2.5. DIAGNOSTICANATOMIE PATOLOGICADiagnosticul bolilor inflamatorii intestinale se realizeaz cu ajutorul
criteriilor endoscopice, radiologice i anatomopatologice care atesta inflamaia,
respective inflamaia colonicmucosaln RCUH.Suspiciunea clinic de diagnostic apare n urma prezenei simptomelor
caracteristice cum ar fi: diaree, hemoragie digestiv inferioar, tenesme rectale,
emisie de exudat mucopurulent, durere abdominal sau infecii perianale
persistente. Putem ntlni cazuri cu debut atipic cu febr inexplicabil, fr
manifestriintestinale sau cu manifestriextracolonice (artrit, afectare hepatic)
care pot masca sau precede afectarea intestinal. Examenele de laborator sunt ngeneral nespecifice artnd severitatea i extinderea inflamaiei. Manifestrile
sistemice ntlnite n formele severe i extinse ale afeciunii sunt: febr, paloare,
deshidratare, scdere ponderal, astenie, adinamie, stare general alterat.
Suspiciunea de diagnostic poate fi susinut i de existenta leucocitozei,
sindromului inflamator nespecific i a anemiei. Anemia poate rezult n urma
pierderilor oculte de snge sau a reaciei inflamatorii dar i ca urmare amalabsorbiei vitaminei B12 ia folailor.
La aproximativ 75% dintre pacienii cu RCUH se detecteaz anticorpi
anticitoplasmatici neutrofilici (ANCA).
n cazurile cu diaree sever, modificarile electrolitice pot fi semnificative
(hipopotasemie, hipomagnezemie). Hipocalcemia poate demasca afectarea extins
a mucoasei imalabsorbia vitaminei D.
Hipoalbuminemia poate fi consecina malabsorbiei aminoacizilor dar i a
enteropatiei cu pierdere de proteine. n urma leziunilor mucoasei ia depleiei de
sruri biliare, poate s apar steatoree de diferite grade. Modificrile uoare ale
marker-ilor funciei hepatice (creterea nivelului fosfatazei alcaline serice)
sugereaz apariia steatozei hepatice la un pacient malnutrit sau chiar existena
concomitent a unei colangite sclerozante precoce. Nu este des ntlnit un icter
semnificativ.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
20/42
19
Tehnicile majore de diagnostic n bolile inflamatorii intestinale idiopatice
sunt: examenul radiologic cu substande contrast iendoscopia digestiv; acestea
fiind metode ce se completeaz reciproc pentru stabilirea diagnosticului pozitiv,
diferenial, pentru aprecierea extensiei afeciunii i pentru diagnosticul
complicaiilor intestinale. Scopul n care se efectueaz examinarea indicmetoda
care urmeaz sfie utilizat.
Examenul radiologic cu dublu contrast este recomandat pentru aprecierea
distensibilitii colonice, prezenei stenozelor sau fistulelor.
Endoscopia digestiva are acuratee superioar n diagnosticarea leziunilor
incipiente ale mucoasei iaprecierea extensiei bolii.
Examenul radiologic simplu se folosete pentru diagnosticarea unor
complicaii specifice cum ar fi: megacolonul toxic, perforaia iocluzia intestinal;
indicaiile acestui examen sunt limitate.
Examenul radiologic cu dublu contrast este contraindicat n colita sever,
fulminant deoarece injectarea de bariu i insuflaia colonului inflamat pot
precipita magacolonul toxic. Examenul cu dublu contrast pune n evidenleziuni
precoce cum sunt: reducerea distensibilitii, scurtarea i dehaustrarea colonului
care dobndete un aspect tubular. Acest examen arat iniial aspectul neregulat,
fin granular ingroat al mucoasei, modificri ce sunt datorate edemului. Ulterior,
se observa apariia ulceraiilor sub formde spiculi marginali sau pete baritate.
n stadiile avansate ntlnim ulcere profunde ce penetreaz mucoasa i se
extind n submucoassub forma de ulceraiin buton de cma.
Inflamaia rectalseverduce la mrirea spaiului presacrat (distanadintresacru ilumenul rectal) la mai mult de 2 cm.
Pot exista pseudopolipi sau polipi inflamatori ce apar sub forma unor defecte
de umplere cu dimensiuni i forme variate. O parte dintre pacienii cu pancolit
(aproximativ 1520% dintre ei) prezintidilatarea ileonului terminal asociatcu
un aspect granular al mucoasei ileale, n prezena unei valve ileocecale deschise
(incomplet) ideformate; aspect definit ca ileita de reflux(backwash ileitis ).
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
21/42
20
Endoscopia digestive inferioar utilizat pentru diagnosticul rectocolitei
ulcerohemoragice poate scuprinddoar sigmoidoscopia cu prelevare de biopsii
deoarece n aceastafeciune rectul este afectat constant.
Sigmoidoscopia ar trebui efectuatla toipacieniidiree cronicdar ila toi
cei cu sngerare rectal. Vizualizarea direct a mucoasei i biopsia acesteia
reprezint cea mai sensibil metod de depistare a inflamaiei mucoasei rectal.
Scopul iniial al sigmoidoscopiei este de a constata prezena inflamaiei mucoasei
inu de a determina n mod obligatoriu extinderea bolii, la prima examinare.
RCUH deine un aspect de pierdere a vascularizaiei sanguine, eritem difuz,
friabilitatea mucoasei i frecvent exsudat format din mucus, snge, puroi.
Afectarea uniform a mucoasei i friabilitatea acesteia sunt caracteristice
rectocolitei ulcerohemoragice. Dacau fost depistate arii de mucoasafectat(n
general la nivelul rectului ) numai existzone de mucoasnormal pnla captul
proximal al leziunii. Ulceraiile apar n zonele de colit activ iar ulcerele sunt
superficial, mici sau confluente.
Colonoscopia este utilizat rar, avnd c indicaie detectarea leziunilor
incipiente pentru stabilirea extensiei bolii dar i pentru realizarea diagnosticului
diferenial cu alte afeciuniinflamatorii, n principal cu boala Crohn.
Contraindicaiile relative pentru efectuarea colonoscopiei sunt reprezentate
de colitele severe cu ulceraii profunde iar contraindicaiile absolute sunt
perforaiile i megacolonul toxic. Colonoscopia poate fi recomandat i n scop
terapeutic pentru dilatarea pneumatica stenozelor benigne.
Caracteristicile anatomopatologice ale RCUH sunt evideniate prinintermediul endoscopiei digestive inferioare.
Leziunile macroscopic ntlnite n rectocolita ulcerohemoragic sunt n
funcie de severitatea i durata afeciunii. Endoscopic, leziunile precoce sunt:
aspectul granular al mucoasei, tergerea luciului, friabilitatea mucosala. Ulceraiile
se gsesc n mucoasa inflamat, sunt superficiale nedepind musculara mucoasei,
neregulate ipleomorfe; iniial sunt mici iar dimensiunile lor cresc n acelai timp
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
22/42
21
cu progresia bolii, ele pot denuda arii mari de mucoasprin fuziune. Afeciunea n
stadii active prezintiulceraiicu exsudat mucopurulent ihemoragic.
Inflamaia recurent determin aspecte caracteristice pentru cronicitate.
Colonul se scurteaz ca urmare a fibrozei i retraciei longitudinale. Aspectul
radiologic al colonului este neted, de eavdeoarece pierde haustraiile. Insulele
de mucoasregenerat, nconjuratde zone de mucoasulceratidenudate duc la
apariia aspectului de polipice ptrund n lumenul colonului. Aceti polipi sunt
de natur inflamatorie nu neoplazic, din acest motiv fiind numii pseudopolipi.
Polipii inflamatori (pseudopolipii) sunt formaiuni protrusive, sesile n general, ce
au ca substrat esut de granulaie inflamator.
n RCUH distribuia leziunilor este caracteristic astfel c leziunule sunt
continue cu localizare strict colonic, ce ncep la nivelul rectului i se extind
proximal pe o distanvariabilfrsa depeascvalva ileocecal. ntotdeauna
existo demarcaie clarntre mucoasa indemnicea inflamat. Leziunile RCUH
sunt limitate la mucoasa colonic, numai n formele fulminante fiind interesate i
submucoasa i musculara. n colita ulcerohemoragic sever peretele intestinal
poate deveni foarte subire icu mucoasa denudatiar inflamaia se poate extinde
la seroasducnd la dilataie iperforaie consecutiv.
n RCUH cu evoluie prelungit, epiteliul mucoasei poate avea modificri
displazice. Modificrilecum sunt atipiile nucleare icelulare sunt considerate a fi
modificricu caracter de premalignitate ce apar dupperioade lungi de evoluie. n
urma efecturii examenelor biopsice lapacieniicu RCUH veche se evideniazo
displazie marcat, ce este asociat cu un risc crescut de co-existen a unuicarcinom de colon, cu localizare la nivelul unui alt segment al colonului. Aceast
constatare poate influena decizia efecturii unei colectomii.
Perioadele de activitate, din punct de vedere histologic sunt caracterizate
prin prezena unui infiltrat inflamator intens n lamina propria, n care predomin
neutrofilele. Existena neutrofilelor n lumenul criptei glandulare (criptita i
abcesul criptal) este leziune nalt caracteristica RCUH.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
23/42
22
Alte leziuni ntlnite n RCUH n perioadele de activitate sunt: displazia de
mucus, edemul i hiperemia cu hemoragii focale. Ulceraiile depesc rar
musculara mucoasei, ele fiind superficiale.
n perioadele de remisiune ale afeciunii ntlnim infiltrate inflamator cronic
limfoplasmocitar mai puin intens i anomalii arhitecturale epiteliale cum ar fi
reducerea numrului de glande cu depleie de mucus dar iscurtarea iramificarea
acestora.
Scintigrafia cu leucocite marcate cu In111 sau Tc99 pune n eviden
acumularea neutrofilelor n esutul inflamat putnduse aprecia astfel localizarea,
extensia iseveritatea procesului inflamator.
2.6. DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul diferenial al bolilor inflamatorii intestinale nespecifice este o
problem major n practic. Se impune diagnostic diferenial ntre bolile
inflamatorii intestinale i alte afeciuni dar i ntre RCUH iBC, att n vederea
terapiei ct i pentru stabilirea prognosticului. Trebuiesc luate n considerare mai
multe afeciuni iar algoritmul de diagnostic va fi determinat n principal de
manifestrile clinice cu care debuteazboala.
Cnd afeciunea debuteaz cu sngerare rectal, trebuie sa ne gndim la o
surscolonic. Hemoroizii fiind des ntlnii trebuiesc considerai o posibilsurs
de hemoragie pn la confirmarea altor leziuni colonice prin sigmoidoscopie,
colonoscopie, clism baritat.Tot prin sngerare rectal se pot manifesta i neoplasmele colonice
(carcinoame, polipi adenomatoi), care pot fi diagnosticate n general prin clism
baritat ibiopsie sigmoidoscopic i colonoscopic. Neoplasmul malign poate
complica rectocolita ulcerohemoragiccu evoluie prelungit.
Sngerarea rectal din diverticulii colonici sau malformaiile
arterio-venoase, se poate diferenia uor deoarece modificrile endoscopice iradiologice din bolile inflamatorii intestinale sunt absente.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
24/42
23
Proctita de iradiere (arie localizatde colit) se ntlnete frecvent n urma
iradierii pelvine, debutul putnd fi la diferite interval de timp dup iradiere (luni
sau ani). n cadrul sigmoidoscopiei se observ atrofia mucoasei, teleangiectazii,
friabilitate imici ulceraii.
n cadrul sindromului Behcet se poate ntlni o colit asociat cu ulceraii
aftoase bucale, uveit i artrit, care uneori nu se poate diferenia de colita
ulceroas.
Colita acut poate fi cauzat de mai muli ageni infecioi: Shigella,
Salmonella, Enterameoba histolityca, Yersinia enterocolitica, Campylobacter
jejuni, Chlamidia, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium difficile, Mycobacterium
tuberculosis, Escherichia coli enteropatogen, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas
shigelloides.
Colita infecioas se manifest frecvent prin diaree sangvinolent, fapt ce
duce la diferenierea dificil de bolile inflamatorii intestinale aflate la debut; n
cazurile severe putem ntlni o dilataie toxic a colonului ceea ce duce la o
confuzie cu megacolonul toxic. Bolile inflamatorii intestinale idiopatice se pot
diferenia de colita infecioas cu ajutorul biopsiei rectale care arat un infiltrat
marcat cu polimorfonucleare, un edem pronunat i cutarea relativ a criptelor.
Colita infecioasse poate suprapune bolilor inflamatorii intestinale ipoate duce
la exacerbri inexplicabile ale simptomelor acestor afeciuni. n aceste cazuri se
realizeazculturi corespunzatoare pentru identificarea infeciei asociate.
Debutul amibiazei poate fi cu diaree sangvinololent, iar uneori nu se poate
diferenia n urma sigmoidoscopiei de colita ulceroas idiopatic. Indiciiimportante pentru diagnostic cum ar fi cltoriile recente n diferite ri sau
contactul cu homosexuali, pot fi menionate n anamnez. n cazul amibiazei,
determinrile serologice sunt utile chiar daca obinerea titrurilor pozitive, indico
infecie anterioarnelocalizatn timp. Acest diagnostic trebuie exclus la indivizii
suspeci (cu ajutorul titrurilor serologice, examenului secreiilor i a biopsiilor
colonice) deoarece pentru eradicarea infeciei se folosete un tratament amibicidspecific iar corticoterapia nu este recomandat.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
25/42
24
Dizenteria acut bacilar cauzat de Shigella, Salmonella sau
Campylobacter, se diagnosticheazcu ajutorul coproculturii.
Infecia cu Yersinia enterocolitica se poate prezenta ca ileitacutdar poate
determina icolita autolimitat, insoituneori de o reacie gronulomatoas.
Existcazuri de proctitacutnedifereniatde proctita ulceroasidiopatic
ce poate fi cauzattot de agenii infecioi. La homosexuali sunt des ntlnite astfel
de infecii determinate de virusul herpes simplex, gonoree, limfogranulomatoza
veneriana (LGV) dar ide infacia cu Citomegalovirusuri, Isospora sau Treponema
pallidum.
Clostridium difficile elaboreaz o toxin necrolitic ce duce la apariia
colitei pseudomembranoase sau asociatantibioterapiei. n numeroase cazuri boala
apare n urma antibioterapiei care destabilizeaz echilibrul normal al florei
intestinale, permind proliferarea C. difficile. Diagnosticul cel mai sigur se obine
prin detectarea toxinei C.difficile n scaun. Examenul endoscopic ce sugereaz
diagnosticul, releva prezena unor membrane albglbui aderente la mucoas. n
urma biopsiei se identific semen de inflamaie acut i ulceraie cu
pseudomembrane de fibrinimaterial necrotic.
Uneori cauzele infecioase de colit se suprapun RCUH sau BC
nesuspectate.
Colita ischemic trebuie avut n vedere n diagnosticul diferenial al
bolilor inflamatorii intestinale idiopatice la vrstnicii cu afeciuni cardiovasculare
asociate. Manifestrile clinice caracteristice sunt diareea cu snge i durerea
abdominal. n urma colonoscopiei se observ edem, hiperemie i ulceraii cudispoziie segmentar. Uneori este foarte greu de difereniat de bolile inflamatorii
intestinale n special de boala Crohn.
n sindromul de colon iritabil sigmoidoscopia, biopsia rectal i clisma
baritataratun aspect normal.
Boala inflamatorie intestinalaflatla debut poate fi dificil de difereniat de
diareea funcional. Prezena febrei, scderii ponderale, diareei nocturne, anemiei,
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
26/42
25
leucocitelor pe frotiu de scaun trebuie s constituie semnal de alarm pentru
posibilitatea existentei unei boli inflamatorii intestinale.
n cele mai multe cazuri RCUH poate fi difereniat de BC, dei n
aproximativ 15 % din cazuri, n ciuda existenei trsturilor distincte, ele nu se pot
diferenia definind colita nedeterminatsau inclasificabil.
Astfel RCUH se caracterizeaz prin: afectare transmural rar; fibroz
ocazional; fisuri/fistule rar ntlnite; infiltrate inflamator cronic relativ des
ntlnit; infiltrate inflamator acut frecvent; criptit/abces criptal frecvente; atrofie
glandularfrecvent; distorsiunea criptelor glandulare frecvent; depleie de mucus
frecvent; diaree frecvent; sngerare rectal frecvent; durere abdominal
ocazional, frmese palpabile; stricturi rare; afectarea intestinului subire (ileit
n contracurent) rar; afectarea rectului foarte frecvent (95% din cazuri); boala
extraintestinal frecvent; megacolon toxic ocazional; nu apare recurent
postcolectomie; ocazional se malignizeazn cazurile cu evoluie prelungit.
n BC ntlnim: afectare segmentar frecvent; afectare transmural
frecvent; granuloame relative frecvente (n 50% din cazuri); fibroz frecvent;
fisuri, fistule, stricture frecvente; afectare frecventa stratului grsos mezenteric i
a ganglionilor limfatici; infiltrate inflamator cronic frecvent; infiltrate inflamator
acut relative frecvent; criptit sau abces criptal mai rar; atrofie glandular i
distorsiunea criptelor glandulare rar sau foarte rar; depleia de mucus mai rar
ntlnit; diaree frecvent; sngerare rectal ocazional; durere abdominal
frecventa; mase palpabile frecvente; intestinul subire afectat frecvent; rectul
afectat n 50% din cazuri relativ frecvent; afectare extraintestinal frecvent;megacolon toxic rar; ocazional apare recurentpostcolectomie; se malignizeaz rar
in cazurile cu evoluie prelungit.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
27/42
26
2.7. COMPLICAII INTESTINALE
Complicaiile bolilor inflamatorii intestinale idiopatice se clasific n:
complicaii locale i complicaii sistemice. Complicaiile locale sunt determinatede efectul direct al inflamaiei mucoasei (exemplu: fistule, abcese, stenoze).
Principalele complicaii intestinale ale RCUH sunt: megacolonul toxic,
perforaia colonic hemoragia digestiv inferioar sever, stenozele colonice i
cancerul colo-rectal.
Megacolonul toxic este o dilataie acut toxic a colonului asociat cu
manifestri de toxicitate sistemic. Apare la aproximativ 5% dintre pacienii cuboli inflamatorii intestinale (RCUH sau BC) aflate de obicei la debut n pancolite
ifoarte rar n alte afeciuni(colite infecioase, neoplasm colonic). Diagnosticul se
realizeaz prin asocierea dintre manifestrile sistemice (minimum 3 dintre
urmatoarele: febr mai mare de 38 grade Celsius; tahicardie peste 120 bti/minut;
leucocitoza peste 10500/mm3; anemie) imanifestritoxice (minimum una dintre
urmatoarele: deshidratare; diselectrolitemie; hipotensiune; tulburri mentale ). ncadrul examenului obiectiv ntlnim: abdomen destins, meteorizat, dureros,
zgomote intestinale diminuate/absente datorita pierderii motilitii colonice.
Examenul radiologic simplu stabilete diagnosticul prin evidenierea dilataiei
colonice. Segmentul cel mai dilatat este colonel transvers, deoarece gazul are
tendina de a se acumula n zonele proximale, ajungnd astfel smsoare mai mult
de 6 cm n diametru. Printre factorii precipitani ai megacolonului toxic se
ntlnesc: hipopotasemia, anticholinergicele iopiaceele utilizate n formele severe
de RCUH, examenul endoscopic iirigografia.
Scopul terapiei medicale utilizate este de a realiza profilaxia perforaiei
intestinale ide a reface activitatea motorie a colonului. Terapia folositconstn
repaus digestiv, aspiraie nasogastric, corecie hidroelectrolitic, antibiotice cu
spectru larg i corticoterapie parenteral. Aproximativ jumtate dintre pacieni
rspund la terapia medical n 2448 ore prin dispariia febrei iprin diminuarea
diametrului colonic i a circumferinei abdominale iar cealalt jumtate a
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
28/42
27
pacienilor necesit intervenie chirurgical de urgent (colectomie) pentru
prevenirea perforaiei colonice.
Perforaia colonic se ntlnete cel mai des n colit ulceroas sever
deoarece ulceraiile extinse duc la subierea excesiva peretelui intestinal. De cele
mai multe ori, perforaiile succed megacolonului toxic, n acest caz ele avnd
localizri multiple la nivelul colonului transvers dar se pot regsi i puseele
inaugurale fulminante fiind localizate de regul la nivelul colonului stng.
Manifestrile clinice ale perforaiei sunt cele ale peritonitei acute cu semne de
inflamaie peritoneal. Radiografia abdominal simpl realizat n poziie
ortostatic relev prezena aerului liber n cavitatea peritoneal (sub diaphragm).
Toate aceste aspect sunt indicaii pentru colectomie imediat. Nivelul mortalitaii
este mare (4457%) chiar i n condiiile interveniei terapeutice prompte i
energice (corecie hidroelectrolitic, antibiotic cu spectru larg i intervenie
chirurgical de urgen); perforaia colonic determinnd o treime din decesele
nregistrate n RCUH.
Hemoragia digestiv inferioarseverapare n formele severe de RCUH i
este rar ntlnit. Necesit corecie transfuzional sau intervenie chirurgical de
urgent. Mai puin de 5% din cazuri necesit colectomie de urgent cu scop
hemostatic.
n rectocolita ulcerohemoragice stenozele colonice se ntlnesc rar i se
asociaza formelor severe iextinse de boala cu evolutie indelungata (525ani). Ele
apar prin hipertrofia i spasmul muscularei mucoase i sunt n general largi,
scurte(23cm), i tranzitorii. Stenozele se pot asocial cancerului colonic fapt ceduce la o evaluare endoscopica agresiva (biopsii multiple, citologie prin periaj).
Indivizii cu boli inflamatorii intestinale idiopatice cronice n comparaie cu
populaia generalprezinto incidenmai mare a carcinoamelor mai ales cei cu
afectare extinsa mucoasei (pancolit) sau cu o evoluie lunga bolii.
Dupaproximativ 10 ani de la stabilirea diagnosticului, riscul cumulativ de
cancer ncepe screasc. Incidena cancerului variazn funcie de populaiile depacieni studiai, cu toate acestea se poate spune ca incidena global a acestuia
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
29/42
28
este n cretere ise mrete pe msurce afeciunea evolueazde mai mult timp.
Dup 10 ani de boal riscul de apariie a carcinomului este de 0.51%,
dup15 ani - 12%, dup20 ani23%, iar dup24 ani de 42%. Studiile recente au
artat ca riscul de apariie al carcinoamelor este n cretere. La copii riscul de
cancer crete mult mai abrupt dupprimii 10 ani de evoluie. n cazul pacienilor
cu boli inflamatorii intestinale (colit) semnele precoce ale neoplasmului colonic
(sngerarea rectal), tulburrile de tranzit intestinal sunt de cele mai multe ori greu
de interpretat. Pacieniicu colitprezintfrecvent carcinoame cu distribuie relativ
uniformdea lungul colonului n comparaie cu pacieniifrcolit la care cele
mai multe carcinoame sunt localizate n zone uor de examinat prin
sigmoidoscopie fiind rectosigmoidiene. n cazulpacienilor cu colit sunt ntlnite
de multe ori tumori multiple, plate i infiltrate care au un grad mai mare de
malignitate; acest fapt sugernd mai mult vrsta tnr a celor afectai dect
existena concomitent a colitei. Diagnosticul este ngreunat i de prezena
neregularitilormucoasei, a ulceraiilor ia pseudopolipilor.
Pentru depistarea carcinoamelor aprute n cadrul bolilor inflamatorii
intestinale idiopatice sa ncercat realizarea unor metode de screening eficiente,
astfel nct s-a stabilit c antigenul carcino-embrionar ACE poate fi crescut
nespecific lapacieniicu RCUH (are valoare limitat). Sunt utile clismele baritate,
sigmoidoscopiile sau colonoscopiile chiar dac uneori interpretarea acestor
investigaii este ngreunat de modificrile prezente n colit. Biopsiile
suplimentare de mucoas colonic pot aduce un beneficiu semnificativ. Este
recomandat capacieniicu RCUH cu evoluie mai mare de 810 ani sfie evaluatela intervale regulate de timp prin efectuarea colonoscopiilor ia biopsiilor multiple
de mucoas. n cazul n care se identific o displazie sever sunt recomandate
controale la intervale mai mici de 6 luni. Prezena displaziei severe poate duce la
identificarea unorpacienicare au deja un carcinom ocult sau au un risc crescut s
dezvolte un carcinom. n aceast situaie recomandrile sunt pentru efectuarea
colectomiei. Nu se recomand n general efectuarea colectomiei profilactice lapacieniicu RCUH veche idisplazie uoarsau moderat.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
30/42
29
2.8. COMPLICAII EXTRAINTESTINALE
RCUH i BC asociaz multiple manifesteri extraintestinale, cele mai
frecvente fiind corelate cu activitatea inflamatorie intestinal i controlate detratamentul specific al inflamaiei (artrite, uveite, eritem nodos, pioderma
gangrenosum, pericolangita, etc). Exist mai multe manifestri extraintestinale
severe care evolueaz independent de cursul inflamaiei intestinale (spondilita
anchilozant, colangita sclerozantprimitiv, amiloidoza renala, etc). Manifestrile
extraintestinale sunt cel mai des ntlnite n cadrul bolilor inflamatorii intestinale
idiopatice cu localizare colonic i mai rar n cazul celor localizate la nivelulintestinului subire.
Artrita este cea mai des ntlnit manifestare extraintestinal a bolilor
inflamatorii intestinale n special sub dou forme: artrita asociata colitei (colitic
arthritis) i spondilita anchilozant. Artrita ce nsoete colita inflamatorie
nespecificare caracter migrator, afecteazde obicei mai puin de ase articulaii,
evolueaz concomitent cu puseele severe de activitate inflamatorie i estecontrolat de tratamentul specific al colitei (corticoterapie sistemic) i de
tratamentul local. Tratamentul imunosupresor (azatioprina, ciclosporina) sau
colectomia se utilizeazn cazurile severe pentru a controla complicaia.
Se ntlnesc de asemenea i complicaii oculare cum sunt: uveite (irite i
episclerite). n aceste cazuri este eficientcorticoterapia local.
De cele mai multe ori artrita, uveita ieritemul nodos se ntlnesc mpreun
i formeaz cea mai comun triad de manifestri extraintestinale ntlnit n
cadrul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice.
Complicaiile hepatobiliare sunt reprezentate de: steato-hepatita non
alcoolic, hapatita cronic, ciroza hepatic, pericolangita, colangita sclerozant
primitive icolangiocarcinom.
Din grupul complicaiilor hepatice cel mai des ntlniteste pericolangita n
aproximativ 5080% din cazuri. De cele mai multe ori pacienii sunt
asimptomatici, afeciunea fiind sugerat de valorile mari ale fosfatazei alcaline.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
31/42
30
Diagnosticul este unul histologic, infiltratul inflamator cu mononucleare i
distrucia ductelor biliare mici, intrahepatice urmat de fibroz reprezentnd
leziuni caracteristice.
Colangita sclerozantapare mai frecvent la pacieniicu RCUH (ntre 14%
dintre acestia) imai rar lapacieniicu BC. n cazulpacienilor cu boli inflamatorii
intestinale prevalent acestei afeciuni este att de mare nct n prezena ei se
impune efectuarea colonoscopiei chiar i la pacienii fr manifestri intestinale.
Colangita sclerozanteste o boalcolestaticcronicce afecteazprin inflamaie,
distrucie i fibroz progresiv ductele biliare extrahepatice i intrahepatice.
Dup o perioad lung n care pacienii sunt asimptomatici acetia prezint icter
colestatic, febr i durere n hipocondrul drept. Dac testele biologice indic
colestaz, se recurge la o metod optim de diagnostic reprezentat de
colangiografia endoscopica retrograde. Evoluia afeciunii este spre ciroz i
insuficien hepatic n aproximativ 510 ani. Complicaii majore ale colangitei
sclerozante primitive sunt: stenozele biliare icolangiocarcinomul.
Litiaza renal oxalic ce aparine complicaiilor reno-urinare este mult mai
des ntlnit la pacienii cu BC ileal sau cu rezecii ileale dect n populaia
general. Rezeciile ileale sau afectarea ileala extinsduce la malabsorbia lipidelor
astfel c acizii grai malabsorbii leaga calciul sub form de spunuri iar oxalatul
liber se absoarbe n cantiti crescute. n mod normal oxalaii din lumenul intestinal
leag calciul sub formde oxalaide calciu.
Amiloidoza renal nsoete BC i este o afeciune sever. Nu rspunde la
tratamentul afeciunilor intestinale sau la rezecia segmentului afectat ievolueazspre insuficienrenal. Tot BC se asociazspecific cu extensia retroperitoneala
inflamaiei transmurale intestinale, cu ureterohidronefroza ifistule enterourinare
ce determininfecii urinare persistente.
RCUH i BC se asociaz cu manifestri tromboembolice aprute n urma
activrii factorilor coagulrii iai trombocitolizei.
Complicaiile sistemice ale bolilor inflamatorii intestinale idiopatice pot figrupate n complicaii nutriionale i metabolice: scdere ponderal, scaderea
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
32/42
31
masei musculare, ntrzierea creterii la copii; deficit electrolitic (K, Ca, Mg);
hipoalbuminemie prin scderea aportului nutritiv sau enteropatie cu pierdere de
proteine; anemie, deficit de sruri biliare n afectarea ilial (steatoree ideficit de
vitamine liposolubile, creterea absorbiei la nivel colonic determinnd calculi
renali i creterea litogenitii bilei determinnd calculi biliari); complicaii
musculoscheletice: artrita, artralgii periferice, spondilita ankilozant, sacroileita,
miozita granulomatoas rar; boli hepatobiliare: steatoz hepatic, colelitiaz,
pericolangit, ciroz biliar, colangit sclerozant, carcinom al canalelor biliare,
hepatit cronic activ i ciroz; complicaii cutanate i mucoase: eritem nodos,
pyoderma gangrenosum, stomatita aftoas; boala Crohn a mucoasei bucale,
gingivale sau vaginale; complicaii oftalmologice: irit, uveit, episclerit;
tromboze venoase itromboembolism ( hipercoagulabilitate, deshidratare, staz).
2.9. PRINCIPII DE TRATAMENTScopul tratamentului bolilor inflamatorii intestinale idiopatice este controlul
manifestrilor clinice, scderea numrului de complicaii, ameliorarea calitii
vieii imbuntireaprognosticului pe termen lung.
Clasele principale de medicamente folosite n tratamentul bolilor
inflamatorii intestinale sunt: acid5 aminosalicilic (5ASA), corticosteroizi,
antibiotice, agenti imunosupresori imodificatori ai rspunsului biologic.
Strategia terapeutic difer n funcie de afeciune (RCUH sau BC),
localizare, severitate, forma clinicevolutiv i de existena complicaiilor.
Tratamentul se importe n: tratamentul episodului inflamator acut itratamentul dentreinere. Tratamentul chirurgical este utilizat n cazul existentei stenozelor,
complicaiilor supurative, megacolonului toxic, perforaiei intestinale i bolilor
refractare la tratamentul medical.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
33/42
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
34/42
33
Remisiunea se menine cu o doza de 23 g/zi de preparate 5ASA, eficiena
acestora fiind corelatcu doza n situaia de fa.
Cele mai importante avantaje ale preparatelor nonsulfatate de 5ASA
constau n faptul ca au putine efecte adverse, o toleranbunisunt disponibile
sub form de preparate topice (supozitoare, microclisme) pentru tratamentul
localizrilor distale.
1. AntibioticeleContribuia florei intestinale n patogeneza bolilor inflamatorii intestinale a
dus la utilizarea antibioticelor n tratamentul RCUH (i a BC). Antibioticele cu
spectru larg sunt folosite n tratamentul complicaiilor supurative ale bolilorinflamatorii intestinale dar i n tratamentul sindroamelor de poluare bacterian
determinate de stenoze i de excluderea din tranzit a unor segmente intestinale
(fistule, derivaii chirurgicale).
Metronidazolul i chinolonele dein proprieti antibacteriene dar au i
activitate imunomodulatorie prin faptul c inhib fenomenul de marginaie
leucocitar i ndeprteaz radicalii liberi de oxigen (scavenger). Metronidazolulare n rectocolita ulcerohemoragic aceeai eficien ca i Salazopirina. Doza
eficient este de 1020mg/Kgc/zi iar efectele adverse, n mod special
neurotoxicitatea sunt dependente de doza total, astfel nct administrarea pe
termen lung a metronidazolului nu este recomandat. Metronidazolul este eficient
n tratamentul formelor blnde i moderate ale bolilor inflamatorii intestinale, n
tratamentul complicaiilor perianale dar in profilaxia recidivelor postoperatorii.n tratamentul BC active ia fistulelor este eficienta Ciprofloxacina n doz
de 500mg de dou ori pe zi, administrat att singur ct i n asociere cu
Metronidazol.
2. CorticosteroiziiEficiena corticosteroizilor ca i ageni terapeutici ai bolilor inflamatorii
intestinale a fost recunoscut cu mult timp n urm. Corticosteroizii utilizai n
doze farmacologice active intervin n etapele inflamaiei intestinale in rspunsul
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
35/42
34
imunologic. n acest mod, ei inhib direct mai multe activiti leucocitare cum
sunt: marginaia neutrofilelor ipasajul lor prin peretele intestinal; chemotactismul,
fagocitoza i interfer cu producia de lipomodulina care stopeaz eliberarea de
acid arahidonic din fosfolipide i duce la scderea produciei de leucotriene i
prostaglandine. Tot corticosteroizii scad producia de citochine proinflamatorii
cum sunt IL1, IL6, chemochine (IL8) i de cytokine elaborate de Th1 (IL2,
IFN gama) iTh2 (IL4,IL5).
Corticosteroizii sunt eficieni n tratamentul pe termen scurt al formelor
moderatsevere i fulminante de RCUH i BC. Pentru inducerea remisiunii se
recomanddoze de 0.50.75mg/Kgc Prednison sau echivalente, pn la rezoluia
simptomelor. n cele mai multe cazuri pacienii rspund spectaculos la
corticoterapie n aproximativ 14 sptmni. Dup rezoluia simptomelor, dozele
se scad progresiv n funcie de evoluia clinic, de obicei cu 510 mg/sptmna
pn la 20mg, apoi cu 2.55mg/sptmna pn la ntreruperea tratamentului.
Aproape jumtate dintre pacieniicu forme severe sau fulminante de RCUH care
au avut nevoie de tratament cu corticosteroizi dezvolt forme corticodependente
(recidive inflamatorii la ncercarea de ntrerupere a tratamentului sau la ncercarea
de a scdea dozele ) sau forme corticorezistente (manifestrile clinice persist n
ciuda tratamentului). n meninerea remisiunii i profilaxia recidivelor
postoperatorii corticosteroizii nu sunt eficieni iar numeroasele lor efecte adverse
limiteazutilizarea pe termen lung.
Agenii corticoterapici nou descoperii au aceeai eficien ca i
corticosteroizii clasici dar au biodisponibilitate redus ducnd la minimalizareaefectelor adverse sistemice ale corticoterapiei n bolite inflamatorii intestinale.
Un agent corticoterapic eficient i cu toxicitate sistemic limitat (prin
metabolizarea hepatic rapid la prima trecere)este Budesonide. El este
disponibil n aria activde inflamaie (ileon distal icolon ) datoritformulei sale
de prezentare (preparatul este nvelit ntro capsul enterosolubil de Eudragit).
Studiile au artat c 9 mg/zi de Budesonide sunt suficiente pentru inducerearemisiunii n RCUH (acelai efect l au i4060 mg/zi de Prednison ). La aceast
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
36/42
35
doz (9mg/zi), nivelul seric al cortizonului i efectele adverse sunt diminuate
considerabil. Sunt n curs de evaluare efectele adverse aprute n urma
administrrii de lung durat a Budesonide. Preparatul se gsete sub form de
microclisme de retenie pentru tratamentul RCUH ia colitei Crohn distale.
3. Agentii imunomodulatoriAceast denumire reunete mai muli ageni care blocheaz proliferarea,
activarea i mecanismele efectorii ale limfocitelor. Azatioprina i
6mercaptopurina sunt utilizate de mult timp n practica medicaln comparaie cu
ciclosporina imetrotrexatul care se folosesc de relativ puin timp. n tratamentul
formelor corticodependente, corticorezistente dar i dup inducerea remisiunii nterapia de intreinere a bolilor inflamatorii intestinale este indicate folosirea
derivailor de tioguamin, azatioprin i 6mercaptopurin. 6-tioguamina este
metabolitul activ al celor doumedicamente i este ncorporat n ribonucleotide
cu rol antiproliferativ asupra populaiei limfocitare mitotic active. Azatioprina i
6-mercaptopurina au rol antiinflamator prin inhibarea activitii LT-citotoxice i
NK (natural killer). n tratamentul RCUH se folosesc doze de 22.5mg/KgcAzatioprina i1.5 mg/Kgc Mercaptopurina.
Azatioprina i 6-mercaptopurina au o utilizare limitat datorit toxicitii
crescute, de cele mai multe ori ele determin leucopenia, fapt ce duce la
monitorizarea sptmnala numrului de leucocite la nceputul tratamentului iar
apoi la 13 luni. Pot aprea ialte efecte secundare: pancreatita, depresie medular,
reacii alergice, complicaii infecioas.n tratamentul formelor active ale bolilor inflamatorii intestinale (BC) este
eficientdoza de 1525mg/sptmnde matraotrexat. Modul de aciune nu este
complet cunoscut dar se tie c inhib sinteza ADN prin inhibarea
dihidrofolatreductazei, scade expresia IL1 i induce apoptoza Metrotrexatul are
multiple efecte adverse (grea, supresie medular, toxicitate hepatic). Se impune
monitorizarea hematologic i hepatic. Este contraindicat administrarea sa n
timpul sarcinii sau n absenaunor mijloace eficiente de contracepie.
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
37/42
36
Ciclosporina acioneazn mod specific prin formarea cu ciclofilina celular
a unui complex care inhib serintreoninfosfataza responsabil de activarea
transcripiei factorilor proinflamatori. Ea stopeazproducerea de IL2, IL4, IFN
gama, TNFalpha avnd astfel un efect antiproliferativ asupra limfocitelor dar i
scderea i producerea de cytokine proinflamatorii. Tratamentul cu ciclosporin
este recomandat n cazuri selecionate de RCUH si BC severa, rezistente la alte
terapii iuneori n tratamentul fistulelor. Doza recomandateste de 4 mg/Kgc/zi n
perfuzie continuiar n cazulpacienilor vrstnici ialpacienilor cu funcie renal
afectatdoza este redusla 23mg/Kgc/zi.
Rspunsul terapeutic apare relative rapid, n aproximativ dousptmnide
la iniierea tratamentului. Ciclosporina nu se utilizeaz n tratamentul de lung
durat (de ntreinere) datorit efectelor secundare. Cele mai des ntlnite efecte
adverse sunt: afectarea reversibilsau ireversibila funciei renale, hipertensiune,
tremor, cefalee, parestezii. Este necesarmonitorizarea nivelului seric prin RIA cu
meninerea concentraiei ntre 300 i400 ng/ml.
n managementul actual al BC se folosesc modificatori ai rspunsului
biologic. Strategiile terapeutice care folosesc modificatori ai rspunsului biologic
include infliximab (cA2) (anticorpi monoclonali anti TNF alpha umanizai,obinui
prin inginerie genetic), etanercept (inhibitori ai receptorilor TNF umanizai)
ISIS2302 (oligonucleotide antisens mpotriva moleculelor de adeziune
intracelularICAM1) iinterleukinele IL10 iIL11.
2.11. STRATEGIE TERAPEUTICINDIVIDUALIZATFormele uoare de rectocolitulcerohemoragicchiar iproctitulceroas
se pot trata ambulator. Uneori, chiar dac afeciunea este limitat la nivelul
rectului, aceasta poate fi sever. Debutul insidios nu anungravitatea crizelor iar
stareapacienilor se poate nrutibrusc. Terapia are ca scop controlul procesului
inflamator icompensarea pierderilor nutriionale. Se obine o oarecare ameliorare
dup corectarea echilibrului hidroelectrolitic folosind perfuzii cu lichide ielectrolii. Pot fi necesare transfuzii de snge atunci cnd exist o sngerare
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
38/42
37
continu. Atunci cnd se anticipeazo evoluie de lungdurata bolii sau starea
nutriional a pacienilor este precar se poate decide instituirea alimentaiei
parenterale. Nu de puine ori, se recomandsuspendarea alimentarii orale deoarece
n formele severe chiar i simplele lichide ingerate, pot stimula activitatea
colonului. n acest stadiu alimentaia intravenoas se utilizeaz ca terapie de
substituie pentru o perioad limitatde timp. n formele mai puin severe este de
mare ajutor administrarea oralde lichide sau diete fluide deoarece cresc aportul
de principii nutritive elementare cu un volum minim de materii fecale.
n proctita ulcerohemoragic tratamentul puseului de activitate poate
debuta cu preparate locale cum sunt corticosteroizii n microclisme (Cortenema)
sau spume intrarectale (Cortifoam, Colofoam) 1/zi, seara la culcare timp de
23 sptmni. O alt variant terapeutic este reprezentat de microclismele de
retentie sau supozitoarele ce conin 5ASA. n formele distale extinse pnla 20
cm de orificiul anal sunt eficiente supozitoarele 5ASA i corticosteroizii sub
formde spumiar n formele distale ce ajung pnla 60cm de canalul anal sunt
eficiente microclismele de retenie. Dac se obine un rspuns clinic favorabil,
tratamentul poate sa continue cu microclisme sau supozitoare la fiecare douzile,
pentru nc23 sptmni.
O altsoluie terapeuticeste tratamenttul oral cu Salazopirina (34 g/zi) sau
cu 5ASA (2.44.8 g/zi.
n cazulpacienilor care nu rspund la aceste opiuni terapeutice, se apeleaz
la tratamentul cu Prednison per os 3040 mg/zi. Pentru proctitele i
proctosigmoiditele refractare la tratament se poate administra tratamentimunosupresor cu 6Mercaptopurina sau cu Ciclosporina per os sau sub formde
microclisme.
n puseele de activitate uoarmoderatale rectocolitei ulcerohemoragice
extinsproximal de sigmoid, se ncepe tratamentul cu Salazopirina sau 5ASA n
dozde atac pentru 34 sptmni. Pacieniicare n aceastperioadde timp nu
rspund la acest tratament, primesc corticoterapie cu doze de 2040 mg/zi. Dupa
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
39/42
38
obinerea remisiunii dozele se reduc progresiv i n acelai timp cu introducerea
Salazopirinei sau a 5ASA n doze de ntreinere.
n cazulpacienilor cu rectocolitulcerohemoragicseversau fulminant
este obligatorie spitalizarea. Se efectueaz o evaluare iniial cu scopul de a
identifica complicaiile, n mod special megacolonul toxic care beneficiaz de
tratament specific. n formele severe este contraindicat utilizarea
anticholinergicelor i a antidiareicelor nespecifice deoarece exist riscul de a
induce megacolon toxic. Tratamentul este alctuit din mai multe msuri: repaus la
pat, hidratare, corecii nutriionale i electrolitice dar i corticoterapie parenteral
(Prednison 6080 mg/zi). Pacienii care au anemie semnificativ (Hb
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
40/42
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
41/42
40
Ileostoma continenta are un rezervor ileal fixat subcutan cu o valve proeminent
pentru prevenirea refulrii coninutuluiileal. Acesta se colecteazn rezervor care
se golete prin intermediul unui cateter cauciucat. La exterior este vizibildoar o
mic deschiztur, fiind mai estetica dect ileostoma clasic. Aceast procedur
este puin atractivdin cauza frecventelor probleme datorate scurgerilor ilipsei de
etaneitate.
Este foarte apreciatanastomoza ileorectalcu pung ileal interncreat
pentru a funciona ca un rezervor. Are n general rezultate bune cu continen i
57 scaune pe zi. Sunt mai rar ntlnite dect n cazul ileostomei continente,
complicaii cum sunt inflamaia pungii ileale sau necesitatea revizuirii chirurgicale.
mbuntirea tehnicilor a permis realizarea anastomozei ileoanale cu
pung intern modelat din intestinal subire anastomozat la canalul anal. Cnd
acest procedeu este realizat cu succes, continena este excelent dar pot aprea
totui scurgeri nocturne la aproximativ 20% dintre pacieni. n urma acestor
proceduri anastomotice pot rmne resturi de mucoas rectal i din acest motiv
trebuie realizatproctoscopia de supraveghere a displaziei.
2.13. SARCINA I RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC
n majoritatea cazurilor, sarcina nu este pus n pericol de RCUH ca boal
subiacent. Nu se nregistreazcreterearatei mortalitiiinfantile sau a naterilor
premature n comparative cupopulaiageneral. Prognosticul bolii este foarte bun
att pentru gravidct ipentru ft. La aproximativ jumtate dintre pacientele cu
colitactivcare rmn nsrcinatese nregistreazo exacerbare a bolii, nsoitde
o cretere a frecvenei crizelor n timpul primului trimestru de sarcin sau post
partum. Terapia se aseamn cu cea administrat celorlali pacieni; sulfasalazina
fiind recomandat n formele uoare i moderate. Nu exist dovezi c acest
medicament induce malformaii fetale sau c determin alte tulburri pentru ft.
Femeile care au colitinactiviurmeaztratament cu sulfasalazin, pot continua
tratamentul i dup apariia sarcinii pentru a fi protejate de o recdere a bolii n
8/13/2019 Licenta Ruxandra 03.09.2010
42/42
perioada postpartum. n perioada alptrii se pot administra att sulfasalazina ct
i 5aminosalicilatul. Corticosteroizii se administreaz n aceleai doze i cu
aceleai indicaii ca i nainte de sarcin. Imunosupresoarele trebuiesc evitate pe
parcursul sarcinii.
2.14. PROGNOSTICPrognosticul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice sa mbuntit
considerabil dupintroducerea tratamentului cu sulfasalazinicorticosteroizi dar
idup instituirea alimentaieiparenterale. n rectocolita ulcerohemoragicacut
aceste mijloace terapeutice pot duce la remisiunea afeciunii n aproximativ 90%
din cazuri. Rata mortalitii dupatacul iniial este mai micde 5%. Factorii care
determin creterea ratei mortalitii i nrutirea prognosticului sunt afectarea
generalizata ntregului colon, debutul bolii dupvrsta de 60 ani imegacolonul
toxic.
Prognosticul pe termen lung al colitei ulceroase cronice este mai dificil de
stabilit datoritnaturii variabile iintermitente a bolii ia progreselor care se fac n
terapie. Colita de la nivelul colonului stng iproctita ulceroasau un prognostic
foarte bun inu determincreterea ratei mortalitii. Prognosticul pe termen lung
al colitei extensive sa mbuntit considerabil. Studiile mai vechi artau un
prognostic nefavorabil pentru colita generalizat. Aproape 75% dintre pacieni
prezint recidive iar 2025% dintre ei necesit colectomie. Apariia carcinomului
n colita ulceroas cronic cu evoluie ndelungat influeneaz n mod
semnificativ prognosticul pe termen lung al bolii. Pentru selecionareacazurilor curisc crescut ipentru identificarea displaziilor ce necesitcolectomie se recomand
efectuarea periodica colonoscopiilor nsoitede biopsii.