FUNDATIA ECOLOGICA GREENSCOALA POSTLICEALA F.E.G. IASISPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Indrumator Candidat: Asist.med.pr Stoian Bogdan Constantin Georgeta Pasnicu

Iasi2015SCOALA POSTLICEALA F.E.G. IASI

INGRIJIREA BOLNAVULUI CUNeoplasm Gastric

Iasi2015

CUPRINSCapitolul I Notiuni de anatomia si fiziologia stomacului ........................................2Anatomia stomacului..2Form, configuraie.2Pri constitutive..4Raporturi.5Artere si vene..6Inervaie9Structura peretelui gastric....10Fiziologie12Funcia motorize12 Capitolul II Neoplasmul Gastric .....................................................................................14Definitie.....14 Clasificarea cancerului gastric14Epidemiologie..............................................................................................................17Simptomatologie.........................................................................................................18Factori de risc...............................................................................................................19Metode de investigatie.................................................................................................20Diagnosticul pozitiv....................................................................................................21Diagnosticul difereniat...............................................................................................21Evolutie si complicatii .................................................................................................21Tratament......................................................................................................................22Capitolul III Rolul asistentului medical inexaminarea clinica si paraclinica...............................................................................23Ecografia abdominala....................................................................................................23Radiografia toracica.....................................................................................................25Computer tomografia...................................................................................................27Puncia venoas..............................................................................................................29Hemoleucograma.............................................................................................................31Recoltarea glicemiei......................................................................................................32Recoltarea probelor hepatice........................................................................................32Recoltarea colesterolului...............................................................................................32Recoltarea timpuluid e protrombin...............................................................................33Recoltarea timpului de sangerare i coagulare.................................................................33Examenul Radiologic Tranzit baritat eso-gastro-duodenal34Examenul secreiei gastrice..............................................................................................36Examenul materiilor fecale Reacia Adler.37Markerii tumorali..37Capitolul IV Acordarea ngrijirilor specifice bolnavilor cu neoplasm gastric .............39Asigurarea conditiilor de spitalizare40Asigurarea conditiilor igienice pacientilor internati40Efectuarea toaletei generale si pe regiuni a pacientului..41Determinarea cantitatii de urina din 24h..41Msurarea i notarea Tensiunii Arteriale42Msurarea i notarea Temperaturii.43Capitolul V Elaborarea planurilor de ingrijire......................................................47Prezentarea cazului ...................................................................................................48VI Capitolul VI Educaie sanitar ........................................................................55

- 4 -

Motto

Sntatea seamn cu pacea.Te poi bucura de ea numai dac stii s o aperi.

ION BORDEANU

Ingrijirea bolnavului este o munca de mare raspundere care necesita cunotine profesionale profunde i calitai morale deosebite pentru cadrul medical.Mi-am ales ca tema Neoplasmul Gastric a lucrarii de diploma pentru ,a ntelege suferintele celor care din nefericire se lupta cu aceasta boala nemiloas i crud .Lucrarea este alctuit din 6 obiective :-primul obiectiv contine notiuni de anatomie i fiziologie a aparatului digestiv.- al -II-lea capitol prezinta boala, etiologie, simptomatologice, tratament,investigaii,factori favorizani.- al -III-lea prezinta rolul asistentei medicale in efectuarea investigatiilor paraclinice,pregatirea bolnavului pentru investigatii,recoltarea probelor biologice.-al -IV-lea obiectiv cuprinde ingrijirile specifice bolnavului cu neoplasm gastric acordate de asistenta, de la internare si pana la externare, cu asigurarea conditiilor de spitalizare, pozitia pacientului in pat, urmarirea functiilor vitale i vegetative asigurarea igienei corporale, asigurarea unei alimentatii adecvate si examinarii specifice.-al -V lea obiectiv cuprinde 1 plan de ingrijire - pacient cu neoplasm gastric.- al -VI-lea obiectiv cuprinde Educatie pentru sanatate.

CAPITOLUL IANATOMIA I FIZIOLOGIA STOMACULI

I.1.ANATOMIA STOMACULUI

Stomacul este un organ intraperitoneal cu proiecie abdominal i toracic situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale unde ocup cea mai mare parte din loja subfrenic stng Aceast poziie explic pe de o parte necesitatea folosirii unor variate ci de abord, abdominal, toracic sau mixt pentru rezolvarea diferitelor aspect de patologie gastric, iar pe de alt parte explic rsunetul posibil toracic al proceselor patologice localizate n polul gastric superior (patologie de grani toraco-abdominal).Are o mobilitate apreciabil, mijloacele sale de fixare fiind reprezentate mai bine la cele dou extemiti prin continuitatea sa cu esofagul i duodenul. Bursa omental asigur mobilitatea deplin a stomacului fa de planul dorsal, iar mezourile de pe marea i mica curbur l ancoreaz lax de organelle vecine mpiedicnd rsucirea sa.

Form,configuraie

Forma stomacului este foarte variabil i dependent de o serie de factori cum sunt tonusul general al musculaturii gastrice (stomac hiperton, ortoton, hipoton), greutatea coninutului, presa abdominal, poziia corpului. innd cont de variabilitatea formei sale, stomacul msoar n medie 25 cm n axul su cel mai lung, o lime de 12 cm i o grosime de aproximativ 8 cm. Capacitatea sa variaz ntre 1000 i 1500 ce cu o medie de 1300 ce.Stomacul are dou fee, una anterioar, alta posterioar, i dou margini care continu marginile esofagului. Marginea dreapt, cunoscut sub numele de mica curbur este alctuit din dou segmente unul vertical i altul orizontal, puin ascendent, desprite prin incizura angular". Marginea stng, denumit marea curbur continu marginea stng a esofagului, formnd cu acesta, la nivelul cardiei un unghi ascuit - incizura cardiac" sau unghiul Hiss; de la acest nivel marea curbur descrie un arc la nivelul fornixului gastric, apoi coboar vertical i paralel cu mica curbur pentru a se recurba spre dreapta, n regiunea orizontal Orificiul'prin care stomacul comunic cu esofagul, cardia, se afl pe versantul drept al fornixului gastric avnd o form ovalar, cu axul mare vertical. Configuraia anatomic normal a jonciunii eso-gastrice, deosebit de improtant pentru buna ei funcionalitate, este meninut astfel de o serie de factori anatomici de fixare" din care menionm membrana freno-esofagian Laimer-Bertelli, acolarea dorsal a esofagului i parial a regiunii fornixului gastric la nivelul ligamentului gastro- frenic, pars condensa a micului epiploon, crosa arterei gastrice stngi (ancora stomacului Moynihan), nervii vagi (rol de suspensie), continuitatea esofagului cu stomacul.Pilorul, orificiul de comunicare al stomacului cu duodenul este circular, fiind situat aproape n plan frontal i marcat la exterior de anul duodenopiloric.

Pri constitutive

Clasic, se admite mprirea stomacului n mai multe segmente, delimitarea acestora fiind relativ.Astfel, poriunea vertical (pars digestoria) este submprit n fundusul stomacului (fornix ventriculi),segment situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia i corpul stomacului (corpus ventriculi) segment delimitat distal de perpendicular dus din incizura angular pe marea curbur. Poriunea orizontal a stomacului (canalis egestorius) este subdivizat n dou segmente, antrul piloric care continu corpul gastric i canalul piloric, poriune ngustat, terminal a stomacului, delimitat de duoden prin anul duodeno-piloric n care se afl vena subseroas prepiloric .Raporturi

n afara unor procese patologice, feele stomacului sunt libere. Faa anterioar se afl n contact direct cu peretele toracic corespunztor spaiului semilunar Traube (zon de sonoritate timpanic la percuie), cu peretele abdominal corespunztor triunghiului Labbe, cu faa visceral a lobului hepatic stng i n mic msur n regiunea antral cu lobul ptrat al ficatului . Faa anterioar este n consecin relative uor accesibil explorrii chirurgicale prin reclinarea rebordului costal i ndeprtarea lobului hepatic stng cu ajutorul unei valve. Faa posterioar, constituie peretele anterior al bursei omentale prin intermediul creia intr n raport cu pancreasul, vasele splenice, splina, rinichiul i suprarenala stng, mezocolonul transvers . Aceast fa nu este deci accesibil explorrii chirurgicale dect dup deschiderea bursei omentale realizat de obicei fie prin seciu-nea ligamentului gastro-colic, fie prin decolare coloepiplooic. Explorarea palpatorie a feei posterioare se poate realiza i prin spargerea micului epiploon, n zona sa avascular (pars flaccida). Cardia este profund situat i n consecin mai greu accesibil explorrii chirurgicale. Acoperit de marginea posterioar a ficatului, cardia se afl la circa 3 cm sub hiatusul esofagian al diafragmei, ea proiectndu-se la nivelul vertebrelor T10-T11. Posterior vine n raport cu pilierul stng al diafragmei i cu artera aort, la stnga sa aflndu-se marea tuberozitate. Pilorul, este relativ mobil proiectndu-se n poziie de decubit dorsal la dreapta primei vertebre lombare, iar n ortostatism la nivelul celei de a 3-a vertebre lombare. Anterior este acoperit de lobul ptrat al ficatului, iar posterior vine n raport cu vena port, artera hepatic i pancreasul. Artera gastric dreapt, ram din artera hepatic proprie, abordeaz stomacul la nivelul marginii superioare a pilorului. Reperabil cu relativ uurin vizual i palpator, pilorul, ca i prima poriune a duodenului este mobil i acoperit de peritoneu att pe faa anterioar ct i cea posterioar. Reamintim c limita dintre poriunea mobil i fix, retroperitoneal (acolat) a duodenului este artera gastro-duodenal. Raporturile stomacului cu peritoneul.Peritoneul acoper stomacul n ntregime cu excepia feei posterioare a cardiei i parial al fornixului, nivel la care foia peritoneal visceral posterioar se reflect, continundu-se cu peritoneul posterior al bursei omentale. Peritoneul de pe faa anterioar aesofagului abdominal, cardiei i fornixului se reflect i continu cu peritoneul diafragmatic. Se formeaz astfel la acest nivel ligamentul gastro-frenic prin care stomacul ader la diafragm. Aceast zon este decolat n gastrectomia total sau polar superioar sau atunci cnd este necesar eliberarea regiunii eso-cardiale. La nivelul curburilor gastrice foiele peritoneale (anterioar i posterioar) se reunesc formnd ligamente peritoneale care leag stomacul de organele vecine. Pe mica curbur se formeaz astfel ligamentul gastro-hepatic, parte component a micului epiploon (ligament eso-gastro-duodeno-hepatic). ntre foiele acestui epiploon se gsesc n vecintatea imediat a stomacului, vasele, nervii i limfaticele micii curburi gastrice. Poriunea din micul epiploon corespunztoare stomacului este avascular, subire, translucid (pars flaccida). Cea corespunztoare esofagului este dens (pars condensa) i conine ramul hepatic al nervului vag stng i atunci cnd exist o arter hepatic stng accesorie, ram din artera gastric stng (25%) . Poriunea din micul epiploon corespunztoare duodenului, conine n regiunea sa liber elementele pediculului hepatic.Pe marea curbur, peritoneul formeaz succesiv: ligamentul gastro-colic, parte a marelui epiploon ce unete poriunea orizontal a marii curburi cu colonul transvers coninnd vasele gastro-epiplooice; ligamentul gastro-splenic unete segmentul vertical al stomacului cu hilul splinei coninnd ntre foiele sale vasele scurte i originea arterei gastroepiplooice stngi, ramuri ale arterei splenice; ligamentul gastro-frenic leag fornixul gastric de diafragm.

I.2 Artere si Vene

Stomacul are o vascularizaie foarte bogat cu numeroase surse arteriale primare i secundare i o reea important de colaterale intra i extramurale . Aceast particularitate important.pentru practica chirurgical, explic de exemplu imposibilitatea de a controla o hemoragie gastric prin ligatura extramural a arterelor ca i multiplele posibiliti de reconstrucie gastric, ce se bazeaz pe pstrarea viabilitii organului chiar dac se leag 3 din cele 4 surse principale Patru pediculi vasculari, toi originari din trunchiul celiac sunt considerai principalele surse arteriale ale stomacului. Ei formeaz prin anastomoz dou cercuri arteriale, ale marii i micii curburi. Cercul arterial al micii curburi este format din artera gastric stng numit i coronara gastric i artera gastric dreapt sau artera piloric. Artera gastric stng, originar din trunchiul celiac abordeaz mica curbur gastric n regiunea subcardial descriind o cros; ea coboar apoi pe mica curbur divizndu-se ntr-o ramur anterioar i' una posterioar, ce se anastomozeaz cu ramuri similare din artera gastric dreapt. n prima sa poriune, nainte de a se diviza, ea d natere la una sau mai multe ramuri care vascularizeaz jonciunea eso-gastric. Este de menionat de asemeni posibila origine din acest segment al arterei coronare a unei artere hepatice stngi (25%) care ntr-o proporie care nu este neglijabil (12%) este singura surs de vascularizaie a lobului stng, ligature sa avnd drept consecin ischemia teritoriului respectiv . Artera gastric dreapt, de calibru mai mic, ia natere din artera hepatic comun, abordnd stomacul pe marginea superioar a regiunii pilorice; ea se divide n dou ramuri care se anastomozeaz cu ramuri similare ale arterei gastrice stngi la nivelul micii curburi.Cercul arterial al marii curburi este format de arterele gastro-epiploice stng i dreapt. Artera gastro-epiploic stng ia natere din artera splenic, ea abordnd marea curbur la nivelul unirii 1/3 proximale cu 2/3 distale ale acesteia (punct de reper pentru limita rezeciei n gastrectomia 2/3). Artera gastro-epiploic dreapt ia natere din artera gastro-duodenal la marginea inferioar a primei poriuni a duodenului dup care intr n ligamentul gastro-colic, realiznd anastomoz cu artera gastro-epiploic stng. Arcul arterial al marii curburi este uor de reperat ntre foiele ligamentului gastro- colic; el rmne la distan de marea curbur, care este abordat de ramurile gastrice ale acestei arcade.n afara surselor menionate stomacul este vascularizat i de alte artera de importan secundar. Astfel, polul gastric superior primete snge din artera diafragmatic inferioar (origine n artera aort), vasele scurte i artera cardio-tuberozitar posterioar, ramuri din artera splenic. Regiunea antro-piloric primete ramuri suplimentare din artera mezenteric superioar prin intermediul arterei pancreatico-duodenale inferioare, arterei pancreatice inferioare sau transverse, ca i ramuri din artera hepatic prin artera supraduodenal i din artera gastro-duodenal prin artera pancreatico-duodenal superioar, artera retroduodenal. Activitatea funcional deosebit de intens a stomacului presupune o bogat vascularizaie a peretelui gastric. Astfel, din arcadele anastomotice principale situate n lungul curburilor gastrice, iau natere numeroase ramuri anterioare i posterioare perpendiculare pe axul lung al stomacului. Ramuri mai mici trec direct n peretele gastric subiacent inseriei epiploanelor. Toate aceste vase se ramific pe suprafaa gastric i ptrund n peretele gastric unde formeaz trei plexuri bine individualizate, subseros, intramuscular i submucos ntre care exist numeroase conexiuni .Vasele mucoasei gastrice care alimenteaz reelele capilare periglandulare i din vecintatea epiteliului de suprafa i au originea n plexul submucos, dar i n cel subseros prin ramuri directe care strbat musculara i submucoasa, fr a avea conexiuni cu vasele submucoase. Astfel de vase se gsesc ndeosebi pe curburile gastrice i frecvena lor crete de la cardia la pilor. Teritoriul afferent acestor artere este independent de teritoriile vecine alimentate de vasele din submucoasa fiind astfel mai vulnerabile la obstrucia vascular . Caracterele particulare ale microcirculaiei la nivelul micii curburi i anume un plex submucos mai puin bine dezvoltat ca i prezena mai frecvent a unturilor arterio-venoase ar explica frecvena mai mare a ulcerului la acest nivel . Venele principale ale stomacului, nsoesc i urmeaz traiectul arterelor. Vena gastro-epiplooic stng se vars n vena splenic, vena gastroepiplooic dreapt n vena mezenteric superioar.Venele gastric stng i dreapt se vars direct n vena port. La nivelul cardiei plexul venos submucos tributar venei gastrice stngi se anastomozeaz cu venele esofagiene aferente sistemului cav, realizndu-se la acest nivel o anastomoz portocav, sediul de dezvoltare al varicelor esofagiene n sindromul de hipertensiune portal.Limfatice Complexitatea drenajului limfatic al stomacului se explic prin modificrile mari pe care le sufer stomacul n rotaia sa din cursul vieii embrionare, rotaie care va influena i drenajul su limfatic.Stomacul prezint o bogat reea de limfatice intramurale. Din plexul limfatic submucos, limfa este colectat de canale limfatice care strbat muscular gastric i se vars ntr-un plex subseros de la care pleac colectoare extragastrice. Limfaticele stomacului proximal se anastomozeaz cu cele ale esofagului distal. Exist de asemeni comunicri ntre limfa stomacului i cele ale duodenului, dar acestea sunt mai puin numeroase.Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic :- zona I - cuprinde regiunea superioar a miciicurburi, limfa fiind drenat n ganglionii din jurularterei gastrice stngi;- zona II - regiunea distal, antral a miciicurburi este drenat n ganglionii suprapilorici;- zona III - cuprinde poriunea proximal amarii curburi, cu drenaj n ganglionii grupai n jurularterei gastro-epiploice stngi;- zona IV - cuprinde regiunea antral a mariicurburi; dreneaz limfa n ganglionii gastro-epiploicidrepi i cei subpilorici.

Inervaie Inervaia stomacului este autonom i dubl, parasimpatic i simpatic.Inervaia parasimpatic se face prin cei doi nervi vagi, fibrele avnd originea n nucleul dorsal al vagului din planeul ventriculului IV. La nivelul esofagului abdominal ambii vagi se prezint sub form de trunchiuri nerovase; este nivelul la care se execut vagotomia troncular pe cale abdominal.Vagul drept sau posterior se gsete cel mai des sub form de trunchi unic i voluminos, fiind situat profund, pe faa posterioar a esofagului, ntre acesta i aort. El furnizeaz o ramur pentru plexul celiac, pstrat n vagotomia selectiv, coboar de-a lungul micii curburi furniznd 6-7 ramuri pentru faa posterioar a fornixului i corpului gastric, ramuri secionate electiv n vagotomia ultraselectiv, pentru a se termina pe faa posterioar a antrului gastric (nervul antral posterior Latarjet).Vagul stng sau anterior, situat imediat sub peritoneu pe faa anterioar a esofagului abdomi-nal , se poate prezenta sub form de trunchi unic, dublu sau chiar mai multe ramuri. El furnizeaz o ramur hepatic, aflat n pars condensa a micului epiploon cu destinaie hepato-biliar, ram care se pstreaz n tehnica vagotomiei selective, coboar apoi de-a lungul micii curburi furniznd un numr variabil de ramuri pentru faa anterioar a fornixului i corpului gastric, secionate electiv n vagotomia ultraselectiv, i ajunge n final sub forma nervului antral anterior (Latarjet) n regiunea antral. Trunchiurile nervilor vagi sunt constituite n proporie de 90% din fibre aferente ce transmit informaii din tractul gastrointestinal ctre sistemul nervos central i numai 10% sunt motorii sau secretorii.Inervaia simpatic i are originea n segmentele medulare T5-T10. Fibrele simpatice prsesc rdcina nervului spinal corespunztor prin ramurile comunicante cenuii ajungnd n ganglionii prevertebrali.De aici fibrele presinaptice ajung prin intermediul nervului mare splanchnic la plexul celiac unde fac sinaps cu al 2-lea neuron simpatic. Fibrele postsinaptice ajung la stomac nsoind vasele.Durerea de origine gastroduodenal este transmis prin fibrele aferente simpatice care trec fr sinaps de la stomac la rdcinile dorsale ale nervilor spinali. n afara componentei extrinseci a inervaiei pe care am descris-o, stomacul, ca ntreg tubul digestiv, mi are o component intrinsec. Sistemul nervos intrinsec este o reea autonom, complex de neuroni interconectai, care controleaz activitatea local. Aceste funcii care includ att activitatea secretorie ct i cea motorie sunt cele care persist dup denervarea extrinsec.

I.3 Structura peretelui gastric

Peretele gastric are o grosime apreciabil i este alctuit din mai multe straturi (tunici) distincte.Seroasa este reprezentat de peritoneul visceral a crui descriere a fost fcut mai sus. Este un strat cu mare putere de plasticitate avnd n acelai timp o rezisten apreciabil de care se ine cont n suturile gastrice.Musculara gastric este foarte bine dezvoltat, ea fiind substratul ntinsei activiti motorii a peretelui gastric. Are o grosime medie de 2 mm, dar aceasta este variabil n funcie de regiunea considerat: foarte groas la nivelul antrului n vecintatea pilorului, este mai subire pe marea curbur i ndeosebi la nivelul fornixului gastric. Musculara gastric se compune din 3 straturi succesive din afar-nuntru: stratul longitudinal, stratul circular (formeaz sfincterul piloric) i stratul oblic (specific stomacului) . Submucoasa este alctuit din esut conjunctiv lax i conine o reea vascular important, limfatice i plexul nervos Meissner. Acest strat este slab aderent la musculoas i intim aderent la mucoas.Din aceste motive, la seciunea peretelui gastric, sero-musculoasa se retracta, submucoasa fiind solidar cu mucoasa; se poate realiza cu uurin hemostaza vaselor submucoase. Este considerat un strat de rezistena n suturile digestive.Mucoasa, n exces fa de submucoasa, formeaz o multitudine de pliuri, unele longitudinal orientate n axul mare al stomacului, ndeosebi n vecintatea micii curburi (oseaua gastric), altele mai mici orientate transversal situate ndeosebi pe marea curbur i feele stomacului.Mucoasa, n opoziie cu submucoasa este friabil i deci puin rezistent la sutur. Ea nu are o grosime egal pe toat ntinderea stomacului, fiind subire i mai fragil n regiunea cardial i a fornixului (1 mm i chiar mai puin), mai groas (2 mm) i de consisten mai ferm n regiunea antropiloric, fapt care permite decolarea ei mai uoar de restul peretelui gastric.Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat cu celule de tip mucoid delimitndu-se net, fr tranziie, de epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei esofagiene- la nivelul cardiei de-a lungul unei linii neregulate (linia Z). Celulele epiteliale sunt de tip mucoid, coninnd granule de mucin - ctre polul extern. Glandele gastrice, extrem de numeroase, sunt de tip tubular i se deosebesc dup regiunile stomacului n care se afl. Glandele cardiale se gsesc ntr-o zon limitat (0,5-4 cm) din jurul cardiei, fiind alctuite din celule productoare de mucus. Glandele fundice sau gastrice proprii sunt localizate la nivelul fornixului i corpului gastric i cuprind n structura lor 3 tipuri de celule: celule mucoide secretoare de mucus dispuse ctre gtul glandei, celule principale sau de zimogen aflate n poriunea distal a glandei care secret pepsinogenul i celule parietale, mai mari, deprtate de lumenul glandular cu care comunic prin capilare extracelulare i care secret acidul clorhidric. Glandele pilorice sunt localizate n regiunea antral fiind alctuite predominent din celule asemntoare cu celulele mucoase din gatul glandelor fundice. Antrul gastric este de asemenea sediul celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt celulele G, responsabile de secreia de gastrin.

I.4 FIZIOLOGIE

Stomacul are o intens activitate funcional, motorize i secretorie, exocrin i endocrin, el avnd o aciune bine determinat n primele faze ale digestiei.

Funcia motorize

Funcia motorie a stomacului cuprinde capacitatea de preluare i depozitare, de frmntare i amestecare cu sucurile digestive a bolului alimentar, ca i evacuarea intermitent a coninutului digestiv, devenit chim gastric n duoden . Activitatea motorie este net diferit n stomacul proximal (fornix i segment proximal al corpului), fa de cel distal (segment distal al corpului i antru).Stomacul proximal are o activitate motorie de tip tonic, aflat predominent sub control vagal. Odat cu ptrunderea alimentelor n stomac, tonusul musculaturii gastrice se adapteaz coninutului, astfel nct presiunea din interiorul su nu se modific semnificativ. Aceast scdere a contraciei tonice a musculaturii stomacului proximal la ptrunderea bolului alimentar asigur funcia de rezervor a stomacului, fiind cunoscut sub numele de relaxare receptiv".Acomodarea receptiv a stomacului se reduce prin vagotomie.Dup ptrunderea bolului alimentar n stomac, dispozitivul anatomic i funcional al jonciunii esogastrice mpiedic n mod normal refluxul gastroesofagian.Acest mecanism nu este nc pe deplin explicat fiind incriminai o serie de factori din care mai importani sunt :- existena la nivelul esofagului distal a unei zone cu presiune crescut (sfincter funcional) creia nu l corespunde un sfincter anatomic propriu-zis. Presiunea acestei zone are n medie 20 mm coloan Hg, mai mare cu 5-10 mmHg dect cea din stomac. Este considerat elementul central din mecanismul antireflux;- mecanismul valvular al unghiului cardio-tuberozitar Hiss cruia l corespunde n interior valvula Gubaroff, adevrat clapet a crei nchidere este favorizat de umplerea, deschiderea fornixului gastric;- dispoziia pilierului diafragmatic drept care intervine n meninerea angulaiei eso-gastrice. Stomacul distal, denumit i pompa antropiloric" este sediul unor unde peristaltice regulate (3/minut) care au rolul de a amesteca i micora prile component ale coninutului gastric i de a propulsa n final chimul gastric rezultat (mas semilichid cu reacie acid) prin pilor n duoden. Prile solide din coninutul gastric insuficient micorate sunt readuse n stomacul proximal unde sufer transformarea necesar. Centrul de coordonare al acestei activiti peristaltice din stomacul distal cu activitate de pacemaker se afl ntr-un grup de celule mienterice aflat n segmentul vertical al marii curburi . La acest nivel iau natere stimuli electrici cu propagare antral, care determin producerea undelor musculare contractile. Activitatea peristaltic antral este stimulat de distensia peretelui gastric i inhibat de mecanisme cu punct de plecare duodenal n care osmolaritatea, aciditatea i coninutul n grsimi al chimului au o importan deosebit. Coordonarea motilitii antrale, pilorice i duodenale asigur evacuarea ritmic a coninutului gastric n duoden i n acelai timp mpiedic refluxul duodenogastric prin nchiderea sfincterului piloric. Variatele influene asupra motilitii gastrice se realizeaz pe cale nervos-vegetativ (vagul este nervul stimulant al peristalticii, simpaticul cel inhibitor) i pe cale umoral prin aciunea unor hormoni (adrenalina, insulina, enterogastronul etc.) Cunoaterea motilitii gastrice i a particularitilor ei n funcie de segmentele, constitutive ale stomacului, explic modificrile diferite ale acestei funcii sub influena diferitelor variante de vagotomie; n timp ce vagotomia supraselectiv influeneaz numai tonusul receptive din segmentul proximal, peristaltica evacuatorie antral fiind pstrat, vagotomia troncular le modific profund pe amndou prin suprimarea inervaiei vagale din ambele segmente.Durata evacurii gastrice este apreciat n medie la 3-4 ore fiind n funcie de calitatea alimentelor ingerate. Astfel lichidele i alimentele semisolide prsesc rapid stomacul n timp ce alimentele solide sunt evacuate mai lent i n funcie de compoziia lor chimic: mai lent lipidele, mai repede proteinele i ndeosebi glucidele .

CAPITOLUL IINEOPLASMUL GASTRIC

II.1. DEFINIIE

Neoplasmul gastric este o tumor epitelial, cu originea n epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice.

II.2. CLASIFICAREA CANCERULUI GASTRIC

Clasificarea propus si acceptat de Societatea Japonez de Gastroenterologiecuprinde urmtoarele tipuri:- tipul I: cancer protruziv (proeminena n lumenul gastric);- tipul II: cancerul superficial (modificri ale reliefului mucos) cusubdiviziunile: II a: suprafaa usor ridicat cancer supradenivelat; II b: cancer plan (nu exista diferene de nivel fa de mucoasa dinjur);- II c: cancer subdenivelat (suprafaa usor deprimai).- tipul III: cancer excavat (aspect ulceriform).Clasificarea cuprinde si asocieri II c + III, III + II c, primul cod semnalndaspectul dominant.Stadializarea stabilit de UICC (Geneva, 1979), dup codul TNM.

Clasificarea lui Borrman deosebeste patru tipuri de cancere avansate: - tipul I proliferativ (exofitic, protruziv ) se prezinta sub aspectul unor excrescente de diferite dimensiuni (cm.), de culoare albicioasa, cenusie, sau rosu aprins. Tumora este de obicei unica, neregulata, conopidiforma, polilobata si numai uneori suprafata este neteda. Prin transparenta se observa zone mai inchise la culoare sau chiar ulceratii alb-cenusii la suprafata tumorii.- tipul II (ulcerat) se prezinta ca un ulcer cu margini elevate si infiltrate, cu mici nodozitati, dar cu delimitare neta fata de mucoasa din jur, realizand aspectul de farfurie sau chiuveta. Craterul este murdar, cu chiaguri si membrane fibrohematice. Dimensiunile sunt mari de 3-5 cm.- tipul III (forma de ulcer pe proces infiltrativ) - se prezinta la examenul endoscopic sub aspectul mucoasei infiltrate, congestionate, elevate si friabile,pe care se gaseste un ulcer neregulat,profund, murdar cu sfaceluri. Dimensiunile sunt mari (cm.).- tipul IV (forma infiltrativa) - se prezinta sub aspectul pliurilor gastrice mari, ingrosate, rigide, de culoare rosu aprins, contrastand cu mucoasa din jur, friabile la biopsie, cu ulceratii pe suprafata.

La ganglionii limfaticii sunt urmtoarele glande:N0 - fr prinderea ganglionilor;N1 - metastaze prin invazie limfatic de vecintate;N2 - N3 - invazie regional n crestere;N4 - invazie ganglionar n afara regiunii.Metastazele se noteaz astfel:M0 - fr metastaze;Ml - cu metastaze la distan de tumora regional;Mx - metastaze incerte.Cancerul gastric intramucos (n situ) se codific astfel:- n stadiul I cu formula T1N0M0;- n stadiul II cu formula T1 - 4N0 sau T1 - 4N1M0;- n stadiul III cu formula T1 - 4N2M0;- n stadiul IV cu formula T1 - 4N1 - 2M1 sau T4N4M1, ceea ce nseamncancer gastric deschis adeseori inoperabil.

II.3. EPIDEMIOLOGIE

Nu este cunoscut. Se poate vorbi numai de factori favorizani n apariia cancerului i de aa-zisele "stri precanceroase". n cazul cancerului gastric, strile patologice care trebuie s ne atrag atenia pentru a examina mai deosebit i dinamic bolnavul sunt: polipoza gastric, tumorile benigne ale stomacului, gastritele, mai ales gastrita atrof, ulcerul gastric i anemia biermerian.Frecvena: cancerul gastric apare mai frecvent la brbai dect la femei, de obicei dup 40 - 45 de ani.Anatomie patologic: cancerul gastric se localizeaz de preferin n regiunea antro-piloric i pe mica curbur. Mai rar se dezvolt pe regiunea cardiei i pe marea tuberozi-tate. Cancerul gastric apare sub trei forme principale: vegetant, ulcerant, difuz-infiltrativ, mai rar ca o linit plastic canceroas. Tumoarea canceroas nu se limiteaz n timp numai la stomac, ci avanseaz prin creterea n continuitate la organele vecine: pancreas, ficat, vezicula biliar, esofag, epiploon, colon. Procesul canceros se poate generaliza prin metastaze la distan, pe cale limfatic sau pe cale hematogen.

n determinarea cauzelor cancerului gastric, specialitii au identificat dieta bogat n sare, fumatul, dieta srac n vitamine, seleniu i fibre vegetale, alte intervenii chirurgicale gastrice, obezitatea, expunerea la radiaii, vrsta naintat, infecia cu virusul Epstein-Barr, factorii genetici dar i sexul ,cancerul gastric are o inciden mai mare n rndul brbailor.II.4. SIMPTOMATOLOGIE

Boala poate s evolueze lent un timp ndelungat i n marea frecve a cazurilor cu evoluia rapid pare s nu fie real, ci mai degrab determinat prezentarea bolnavului la medic ntr-un stadiu avansat. Bolnavul are la nceput simptome discrete, pe care le trece deseori cu vederea. Este aa-zisul stadiu de laten relativ, care sesizat este ct se poate de util pentru diagnosticul precoce i instituirea tratamentului la timp. n acest stadiu apare un microsindrom clinic: un bolnav care pn la vrsta de 40 -45 de ani nu s-a plns de nici o tulburare digestiv se prezint la medic cu o serie de acuze de ordin general i digestiv. Microsindromul clinic general, nespecific, apare ca o consecin a "furtului metabolic" fcut de esutul canceros: hiporeactivitate biologic general, cu astenie, anxietate, sindrom nevrotic, anxios, stare subfebril, gripe repetate cu astenii pronunate, sudoraie, scderea capacitii de munc, paliditate, V.S.H. crescut, hiperleucocitoz, anemie, scdere ponderal. Microsindromul clinic pe organul specific este evideniat prin scderea poftei de mncare (la nceput moderat, apoi pronunat pn la anorexie), lipsa senzaiei de satisfacie dup mese, refuzul unor alimente preferate mai nainte, uneori inapeten selectiv pentru carne, grsimi sau pine; aerofagie, senzaie de plenitudine, oarecare jen n epigastru.n faa unui asemenea tablou clinic aprut la o persoan de peste 40 - 50 de ani suntem, obligai s procedm la o examinare foarte atent clinic, radiologic, gastroscopic, la examene de laborator, pentru a nu scpa diagnosticul precoce.Stadiul de manifestare al cancerului gastric, stadiu n care se prezint cel mai des bolnavul la medic i care constituie o faz avansat, este caracterizat prin sindromul clasic al bolii de tulburri digestive gastrointestinale, inapeten uneori anorexie relativ pentru carne, pine, greuri i vrsturi, semne ale instalrii stenozei pilorice; sngerri frecvente i mic amploare, uneori hematemez cu aspect de "za de cafea", mai rar tulburrii de tranzit, dureri epigastrice fr orar, necalmante de ingestia de alimente sau de alcalii stare general alterat, cu scdere n greutate; paloare a tegumentelor, care n stadii avansate au culoarea paiului, deseori temperatur crescut, astenie pronunat, apatie. La ei menul abdomenului se poate palpa, uneori, tumoarea. Se pot decela metastazele ganglionare n regiunea supraclavicular stng (semnul Virchow-Troisier).

II.5. FACTORI DE RISC

n ceea ce privete factorii de risc care determin declanarea acestei boli, se pare c alimentaia ocup un loc central. Astfel, consumul excesiv de sare, consumul alimentelor conservate prin uscare sau fum, scderea aportului zilnic de fibre vegetale sau seleniu reprezint factori importani n patogenia acestei afeciuni. Dieta srac n lapte, proteine animale, legume, fructe i vitamine dar bogat n sare, carbohidrai, amidon i alimente afumate are un mare risc cancerigen. Alimentele afumate conin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incriminat n acest proces, n corelaie cu numrul accidentelor cerebrale i cu metaplazia intestinal gastric. n schimb, alimentele conservate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ce ar explica incidena sczut a cancerului gastric n SUA, unde se folosete pe scar larg acest mod de conservare. Nitrosaminele sunt nc n discuie, referitor la rolul lor n carcinogeneza digestiv ntruct cercetrile experimentale i cele clinice nu sunt concordante. Ele provin din transformarea nitrailor (din ap i sol) i a nitriilor (folosii ca aditivi n conservarea antibacterian a alimentelor) sub influena germenilor anaerobi ce sunt prezeni n stomacul hipo- sau anacid din gastrita atrofic i a unei diete bogate n proteine. Legumele i fructele au un rol protector bine precizat, se pare, prin coninutul lor bogat n vitamine C i beta-caroten. Tutunul i alcoolul, nu sunt factori eseniali n carcinomatoza gastric dect dac se consum exagerat avnd un risc ntre 1,5-2. Alcoolurile falsificate cu coninut crescut n zinc se pare c au rol cancerigen. Regimul alimentar i de via, ca o component a factorilor predispozani la cancer gastric, oblig la o educaie sanitar mai susinut n acest domeniu. Consumul de legume i fructe, bogate n vitamina C i beta-caroten, se pare c ar influena regresiunea, leziunilor precanceroase de tipul metaplaziei intestinale incomplete tip III i a displaziei.

Condiiile socio-economice

Incidena cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populaie cu nivel sczut dar i la cele cu nivel nalt.Unele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria ceramic, a cauciucului, din minele de crbuni i pescarii par s aib risc crescut de cancer gastric, fr a putea dovedi clar, factorii implicai n apariia bolii.

II.6. METODE DE INVESTIGAIE

Examene paraclinice: examenul sucului gastric arat n cancerul de stomac hipoaciditate, fr ca acesta s fie ns un semn constant. Uneori, pe lng aclorhidrie se constat prezena acidului lactic - simptom inconstant i tardiv , ca i prezena bacilior Boas-Oppler. Prezena celulelor neoplazice n centrifugatul sucului gastric confirm diagnosticul. Cercetarea hemoragiilor oculte n scaun arat c n peste 75% din cazuri reaciile sunt pozitive. Acest examen trebuie fcut repetat, un examen negativ neputnd fi luat n considerare. Hemograma poate evidenia o anemie hipocrom , dar de cele mai multe ori este tardiv. Viteza de sedimentare a hematiilor este de cele mai multe ori accelerat. Examenul radiologie este cel mai util; el poate depista cancerul n faza iniial i confirm diagnosticul. n stadiul iniial, radiologul poate constata: rigiditi ale pliurilor mucoasei, aspecte polipoase neregulate a mucoasei, diminuarea sau absena micrilor peristaltice; de asemenea trebuie s fie atent la semnele care imit ulcerul gastric. In stadiul avansat se pot observa: rigiditate locala i persisten, cu oprirea undelor peristaltice la acest nivel; umbre lacunare, corespunznd defectelor de umplere prin prezena tumorii; deformri ale conturului gastric cu contur neregulat, ntins n suprafa: ni profund triunghiular, cu baza larg; rigiditate sau alungire a canalului piloric; lipsa bulei de gaz a stomacului etc.Gastroscopia: evideniaz tumoarea i permite efectuarea biopsiei.

II.7.DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele furnizate de examenul clinic i radiologie, precum i pe examenele complementare i mai ales pe fibroscopie i biopsie. n situaia unei suspiciuni de cancer e preferabil s recurgem la o laparotomie exploratoare cu examen histopatologic extemporaneu.

II.8.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial al cancerului gastric n stadiul incipient se face cu ulcerul gastric. Suspiciunea maligniti este dat de existena semnelor clinice i radiologice i mai ales, de dispariia semnelor clinice i extinderea celor radiologice. Tot n stadiul incipient trebuie s excludem tumorile benigne ale stomacului (schwannoame, adenoame, fibro-mioame) i gastrita cronic.n stadiul avansat, diagnosticul trebuie fcut cu sarcomul gastric, cu tumorile gastrice benigne, cu unele forme ale tuberculozei gastrice i ale sifilisului gastric, cu infiltraiile stomacului din boala Hodgkin i din leucemii, cu anemia biermerian.

II.9.EVOLUIE I COMPLICAII

Evoluie: cancerul gastric evolueaz spre caexie i moarte. Durata evoluiei este variabil, ea putnd fi scurtat de apariia unei boli intercurente sau de ivirea unei complicaii.Complicaiile cele mai frecvente ale cancerului gastric sunt urmtoarele: hemoragiile (mai ales sub form de hematemez, ns nu prea mari), perforaia (n peritoneu sau ntr-un organ parenchimatos, uneori n colon sau jejun, cu formarea unor fistule) i stenoza piloric (localizrile pilorice se pot manifesta uneori mai devreme, permind diagnosticul ntr-un stadiu nu prea avansat).Prognosticul cancerului gastric este grav. In ultimii ani, mijloacele de investigaie mai perfecionate i tehnica mai bine pus la punct a gastrectomiei au ameliorat prognosticul.

II.10.TRATAMENT

Tratament: n cancerul gastric, singurul tratament eficace este intervenia chirugical. Se face o gastrectomie, la care se pot aduga rezecii pariale de epiploon i ficat. Nu se opereaz cazurile n care se constat prezena unor metastaze la distan. Se va interveni chirurgical n toate cazurile n care exist suspiciunea bolii.Tratamentul medical se limiteaz la cazurile care nu pot fi operate. Este un tratament simptomatic, care caut s atenueze durerea i s corecteze tulburrile diseptice, anemia etc.Tratamentul cu citostatice este paleativ. Se folosesc antimitotice, 5 Fluorouracil 1 g x 2/sptmn, asociat eventual cu un preparat cortizonic. Se mai pot administra Metrote-xat, Endoxan, Mitomicina.Radioterapia este o alt metod de tratament care se limiteaz la cancerul gastric..Chimioterapia presupune asocieri medicamentoase administrate preoperator, intraoperator sau postoperator.n ceea ce privete prognosticul pentru cancerul gastric, dac boala este detectat precoce, adic n stadiul I, supravieuirea la 5 ani poate depi rata de 90%. Diagnosticarea in stadiul II asigur o supravietuire de 50%

CAPITOLUL IIIROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN EXAMINAREA CLINICA SI PARACLINIC

III.1.ECOGRAFIA AbdominalaEcografia abdominal sau ultrasonografia abdominal este o metod de examinare imagistic a organelor abdominale cu ultrasunete. Ea se realizeaz cu ajutorul aparatului numit ecograf. Este o tehnic neinvaziv i rapid, considerat o explorare de rutin.Obiective: Evaluarea motilitolor unor organe, a formei, dimensiunilor, structurii, poziiei; Monitorizarea terapeutic.Pregtirea materialelor: Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul; Prosop textile sau din hrtie;- Foaia de observaie a pacientului sau biletul de trimitere( cnd examenul se face ambulator ).

Pregtirea pacientului:a) Psihic: Se informeaz asupra necesitii o inofensivitii examenului.

b) Fizic: Se iau msuri de ndeprtare a gazelor n cazul n care acestea se interpun n faa fluxului undelor ultrasonice; Se inspecteaz zona pentru a nu exista rni sau bandaje; Dac se impune examinarea la un pacient operat seexamineaz plaga.Participarea la efectuarea procedurii: Se verific dac pacientul a respectat recomandrile; Se aeaz pacientul n poziia adecvat, solicitat de medic n fucnie de organul examinat; Se supravegheaz copiii sa stea nemicai n timpul examinrii; Examinatorul are grij s asigure contact permanent ntre transductor i tegument, la nevoie se mai aplic gel; Se nregistreaz imaginile pe film, pe CD sau se fac nregistrri digitale; Se ndeparteaz gelul de la sfritul examinrii; Se transport la salon.ngrijirea pacientului: Nu este necesar, examenul fiind netraumatizat, se poate face i ambulator; Se acord ngrijirile impuse de stare ageneral a pacientului i de afeciunea pentru care este spitalizat; Se urmrete dac nu apar cunva fenomene alergice la latex n ecigrafia transvaginal i n echografia de prostate i rect.

Notarea procedurii: Se noteaz n foaia de observaie rezultatul examenului sau se completeaz n buletinul de examen.

III.2 RADIOGRAFIA TORACICReprezint transpunerea pe film radiografic a imaginii radioscopice. Se poate efectua fr substan de contrast sau se poate asocia i substan de contrast efectundu -se radiografii n diferite incidene (AP, PA, profil, oblice etc). Radioscopia toracelui ne ajut la examinarea funciei i modificrilor morfologice ale aparatului respirator. Ea ne d imaginea de ansamblu a aparatului respirator, fr ns s ne poat pune n eviden detaliile fine ale unor leziuni.n radioscopie se folosesc raze de duritate mijlocie, 50-60 KVla copii i 70-90 KVla aduli, cu intensitate de 3-4 mA. La distan focus-ecran n medie de 50 cm.Bolnavul se examineaz n poziie vertical i n poziie orizontal, prin culcarea stativului i n poziie Trendelenburg. Mai nti se examineaz toracele n totalitate. Dup examinarea n ansamblu a cutiei toracice, se micoreaz diafragmul i se examineaz diferitele regi uni pulmonare: vrfurile, cmpurile pulmonare mijlocii drept i stng, bazele pulmonare, sinusurile costo -diafragmatice, mediastinul, cordul, micrile diafragmului etc. n tot timpul radioscopiei bolnavul trebuie continuu micat n jurul axului lui longitudinal, indicnd bolnavului s se roteasc ncet n diferite direcii. Examenul radioscopic se face n incidenele de fa, oblice i profil.Pregtirea pacientului pentru radiografia toracica - Pregtirea psihica a pacientului se face prin informarea asupra modului de desfurare a examenuluiradiologie, precum si asupra limitelor de explorare-Completarea biletului de trimitere cu datele personale ale pacientului si cu diagnosticul prezumtivsau observaii speciale privind examinarea pacientului-ntiinarea serviciului de radiologie pentru examinarea ceruta pentru a se putea planifica in funcie degradul de urgenta, contagiozitate si programul de lucru al serviciului de radiologie.-Transportul pacientului la serviciului de radiologie se realizeaz in funcie de starea acestuia dupanormele transportului intraspitalicesc. Pacientul este intotdeauana nsoit de asistenta de salon care alturide biletul de trimitere trebuie sa ia si foaia deobservatie a bolnavului.-Pregtirea condiiilor de mediu sint sarcina asistenei de radiologie. Temperatura optima pentruexaminare trebuie sa fie de aproximativ 20"C.-Ajutorul acordat in timpul examinrii privete atit pacientul, cit si medicul, Pacientul se dezbrac in regiunea examinata, iar bijuteriile de metal se ndeprteaz. Asistenta ajuta iaaducerea pacientului in poziiile cerute pentru examinare.-Protejarea proprie fata de sursa de raze Roentgen prin folosirea sorturilor impregnate eu plumb.Contraindicaii:- Sarcina- Refuzul pacientuluiIndicatii: Diagnosticul afeciunilor pleuropulmonare ( pneumonii bacteriene si interstitiale, tuberculozapulmonara, pleurezii, atelectazii, cancer bronhopulmonar, TEP- infarctul pulmonar,bronsiectazi, supuraii pulmonare, chist hidatic.etc);.Explorarea valvulopatiilor, pericarditelor, malformatiior cardiace, controlul poyitiei cateteruluivenos central.Pregatirea pacientului pentru realiyarea functiei pleural

III.3 Tomografia computerizat

CT este o tehnic de investigaie imagistic ce folosete razele X pentru a crea imagini detaliate ale structurilor din interiorul corpului. Tomografia computerizat CT este folosit pentru a investiga diferite pri ale corpului precum pieptul, abdomenul, pelvisul sau membrele. De asemenea, poate realiza imagini ale organelor, precum ficatul, pancreasul, intestinele, rinichii, glandele suprarenale, plmnii i inima, poate oferi informaii asupra vaselor sanguine i oaselor.O substan iodat (substana de contrast) poate fi folosit la recomandarea medicului pentru a vizualiza mai bine structurile i organele investigate. Aceast substan de contrast poate fi folosit pentru a investiga fluxul sanguin, pentru a decela tumori sau alte afeciuni. Substana poate fi administrat intravenos (IV), sau oral. Imaginile pot fi realizate nainte i/sau dup administrarea substanei de contrast.Computer tomografia este efectuat, de obicei, de ctre un medic sau un tehnician radiolog. Imaginile sunt interpretate de ctre un medic radiolog.Pacientul trebuie s ndeprteze toate bijuteriile pe care le are i majoritatea hainelor nainte de investigaie. Lenjeria intima este de obicei meninuta; n locul hainelor, pacientul va purta un halat de unic folosin ce va fi furnizat de ctre clinic.n timpul testului, pacientul va sta ntins pe masa tomografului care este conectat la aparat; aparatul propriu-zis are form cilindric. Masa alunec n interiorul cilindrului, iar scanerul se va roti n jurul corpului pentru a prelua imaginile. n timp ce masa culiseaz spre interiorul aparatului, pacientul va auzi un zumzet specific. Pe durata investigaiei, pacientul trebuie s stea nemicat. De asemenea, pe parcursul testului, pacientul va rmne singur n camera unde este situat tomograful, ns va fi urmrit printr-o fereastr de ctre medic sau tehnician i i se va vorbi prin intermediul unui speaker.Dac este necesar folosirea substanei de contrast, aceasta poate fi administrata pe mai multe ci, n funcie de zona ce se dorete a fi examinat: intravenos (IV), la nivelul braului, cu ajutorul injectomatului, pentru examinarea toracelui, abdomenului sau a zonei pelvine; oral (se bea) pentru examinarea abdomenului.O tomografie computerizata dureaz, n medie, 30 pn la 60 de minute, dar se poate prelungi n funcie de zona examinat. Dup efectuarea investigaiei pacientul este sftuit s bea ct mai multe lichide, pentru a grbi eliminarea substanei de contrast din organism.

III.4.PUNCIA VENOAS

Puncia venoas reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac, ataat la sering sau la holder, n lumenul unei vene, n scop explorator sau terapeutic.Sistemul Vacutainer de recoltare a sngelui venos constituie i prezint o tehnic simpl, sigur, meninnd ns precauii generale ca:splarea minilor cu ap i spun, dezinferctarea lor; echipament de protecie: mnui, halat, sort, ochelari; evitarea expunerii la contamenare cu agentii infecioi;n fucie de codul de culoare al dopului, tuburile Vacutainer sunt: rou- vacutainer pentru chimie clinic; verde-vacutainer cu litiu heparinat, pentru analize bio-chimice; galben-vacutainer SSTTM, pentru chimie clinic; mov-vacutainer EDTA-K3, pentru analize hematologice; albastru-vacutainer, pentru determinri de coagulare; negru-seditainer pentru determinri VSH.Recoltare sngeluib prin puncia venoas pemtru investigaii de laborator se practic dimineaa pe nemncate, n timpul frisoanelor sau la indicaia medicului de orice or.a) Pregtirea materialelor: ac special vacutainer; tampoane de vat; saluie dezinfectant; eprubete vacutainer; holder; garou.b) Loc de elecie : vena de la plica cotului; vena de pe antebra; vena de faa dorsal a minilor; vena maleolar intern; vena jugular; venele epicraniene la sugari i la copii.

c) Tehnica:nainte de efectuarea punciei, asistenta medical pregtete pacientul din punct de vedere psihic i l aeaz n decubit dorsal cu antebraul n extensie i supinaie.Asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun i mbrac mnuile.Monteaz acul la holder. Execut o micare de rsucire, avnd loc astfel ruperea benzii de siguran a acului, apoi ndeprteaz carcasa protectoare de culoarea alba i nurubeaz captul liber al acului n holder.Se aplic garoul deasupra plicii cotului, meninnd braul pacientului nclinat n jos cu pumnul strns.Se allege vena i se dezinfecteaz vena cu policele de la mna stng, iar cu acul fixat la holder, ntr-un unghi de 45 grade se puncioneaz, mocnd unghiul i naintnd 1-1,2 cm n lumenul venei.Se introduce tubul Vacutainer n holder, apucnd aripioarele laterale ale holderului cu indexul i mediusul, iar cu policele mpingem tubul. Presiunea de mpingere se efectueaz numai asupra dolderului, nu i asupra acului aflat n ven. Cnd nu mai curge snge n tub, acesta va fi scos din holder printr-o uoar mpingere a policelui asupra aripioarelor.Dup ce s-au recoltat analizele, se scoate acul i se comprim locul punciei 3-5 minute cu un tampon steril n soluie antiseptic.d) Accidente: producerea de hematoame sau infuzii sanguine prin perforarea venei i infiltrarea sngelui n esut perivenos; stare de lipotimie; colaps.

HemoleucogramRecoltarea sngelui se poate face prin puncia venoas sau prin puncia capilar( neparea pulpei degetului).Valori normale: Eritrocite=4,5-5,5 milioane/mm la barbate; 4,2-4,8 milioane/mm la femei; Reticulocite=10-15; Leucocite=4200-8000/mm; Trombocite=250-400mii/mm snge; Hematocrit (Ht)=42-45% se recolteaz prin puncia venoas cu 3 ml deheparin; Hemoglobina (Hb): valorile normale la barbai=152g/100ml, la femei=132g/100ml, la n.n.=16-25g%, scade dup primele zile.Formula leucocitarSe recolteaz prin puncia venoas 2 ml snge ntr-un recipient curat i uscat cu 1-2 picturi heparin. Valori normale: polinucleare neutrofile65%, eozinifile 1%, bazofile 0,5-1%, limfocite 20-30%, monocyte 5-8%, plasmocite se gsesc numai pathologic.Recoltarea VSH-ului Se face prin puncia venoas fr staz 1,6ml snge pe 0,4 ml citrate de sodium 3,8%, ntotdeauna cu seringa de 2 ml. Valori normale: 5-7 mm/1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h.Recoltarea glicemiei Se recolteaz prin puncie venoas 2 ml snge cu fluorur de sodium 4 mg. Valori normale: 0,6-1,2g (20-40mg%).Recoltarea uree sanguine Se recolteaz prin puncia venoas 5-10 ml snge Valoarea normal: 0,2-0,4g (20-40 mg%).Recoltarea probelor hepatice Transaminazele se recolteaz prin puncie venoas-5 ml snge. Valoarea normal: TGP-16UI, TGO=2-20 UI. Pentru teste de disproteinemie se recolteaz prin puncia venoas 5 ml snge. Valoarea normal: Takatta-Ara: negative, Reacia Timol:0-4 UML.Recoltarea colesterolului Se recolteaz prin puncia venoas 5 ml snge pe 0,5 ml oxalate de potasiu. Valoarea normal: 1,8-2,8g.Recoltarea timpului de protrombin Se recolteaz prin puncia venoas 4,5 ml snge pe 0,5ml oxalate de potasiu. Valoarea normal: Timp Quick=12-14. Timp Howell=130-230.Recoltarea timpului de sngerare i coagulare Se face prin neparea pulpei degetului. Valorile normale: T.S.=1-3, T.C.=5-10.Timpul de sngerare (T.S.) este un test n vivo al primilor doi timpi ai hemostazei reflectnd funcia hemostatic a vaselor i trombocitelor.Se puncioneaz pulpa degetului cu un ac steril, se terge prima pictur de snge se apas pe cronometru si din 15 n 15 secunde se terge picptura de snge. n momentul cnd nu mai sngereaz se ntrerupe cronometrul.Timpul de coagulare (C.T.) se puncoineaz pulpa degetului i cu un col al lamei se ia o pictur de snge care se pune pe o lam. m momentul n care pictura de snge a atins lama se apas pe cronometru, se ntinde nclinnd uor lama pn cnd sngele se coaguleaz cnd se intrerupe cronometrul.Creatinina Se recolteaz prin puncia venoas 4-5 ml fr anticoagulant. Valoarea normal=0,6-1,2 mg%. Raportul uree/creatinin, n mod normal trebuie sa fie 30/1.Proteinemia Se recolteaz prin puncia venoas 4-5 ml fr anticoagulant. Valoarea normal=7,8g%.Ionograma Se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncia venoas din care se fac determinari ionice: Calcemia=9-10 mg% (4,5-5,5 mEq/l) Fosfatemia=3,5-4,5mg% Natremia=134-147 mEq/l Potasemia=4,5-5,5 mEq/lFibrinogen Se recolteaz 4,5 ml de snge venos+ 0,5 ml citrate de sodium 3,8%. Valoarea normal=200-400 mg%.III.5. Examenul Radiologic Tranzit baritat eso-gastro-duodenal

Examenul radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sau semne indirecte. Semnul radiologic direct este NIA HAUDEK caracterizat ca o umbr in plus pe conturul stomacului sau pe duoden. Cand este vzut din fa apare ca o pat persistent. In jurul niei apare o zon mai clar, determinat de edem.Etape de execuie :a) Pregtirea psihic a bolnavului: Se anun bolnavul, explicndu-i-se condiiile n care se va face examinarea (camera n semiobscuritate). Bolnavul va fi condus la serviciul de radiologie. Se explic bolnavului cum trebuie s se comporte n timpul expunerii filmului( va efectua cteva miscri de respiraie, iar radiografia se face n apnee, dup o inspiraie profund)b) Pregtirea fizic a bolnavului: Se dezbrac complet regiunea toracic(prul lung al femeilor se leag pe cretetul capului), se ndeprteaz obiecteleradioopace. Se aseaz bolnavul n poziie ortostatic cu minile pe olduri i coatele aduse nainte ( fr s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul apropriat de ecran sau caseta care poart filmul. Cnd poziia vertical este contraindicate se aeaz bolnavul n poziia eznd sau n decubit. n timpul examenului radiologic se ajut bolnavul s ia poziiile cerute de medic. Sugarii i copii mici se fixeaz prin nfurare pe un suport de scnduri sau se suspend n hamuri (pentru a nu se iradia persoana care l-ar susine).c) ngrijirea bolnavului dup examen: Bolnavul va fi ajutat s se mbrace. Dup terminarea examenului radiologic va fi condus la pat. Se noteaz n foaia de observaie exaamenul radiologic efectuat, data.

III.6.Examenul secreiei gastriceInformaiile obinute in urma efecturii tubajului gastric sunt utilizate in alegerea i conducerea tratamentului medical i chirurgical.Dac, in ulcerul duodenal majoritatea bolnavilor prezint hiperaciditate mixt, predominant neurogen, in ulcerul gastric aciditate neurogen este in limite normale sau chiar sczut iar aciditatea gastrinic variaz de la hiperaciditate la normoaciditate, in funcie de vechimea ulcerului i de forma sa anatomo-clinic.Ulcerele anastomotice se caracterizeaz printr-o hiperaciditate accentuat in majoritatea cazurilor manifestat clinic prin foame dureroas, dureri postprandiale nocturne, arsuri i regurgitaie.Dintre numeroasele metode pentru determinarea aciditii gastrice (calitative, cantitative, cu diveri stimuli), se utilizeaz:- testul la histamin ce const in dozarea secreiei gastrice, a acidului clorhidric liber i a aciditii totale inainte i dup injectarea de histamin. Exist o corelaie strans intre debitul i valorile aciditii gastrice i masa celulelor parietale, util pentru alegerea tipului de tratament medical.- testul la insulin (Hollander) prin administrarea unei doze standard de 10 u insulin subcutan se testeaz aciditatea neurogen vagal.- studiul secreiei nocturne nestimulate se obine o msurare calitativ i cantitativ a secreiei gastrice in timpul fazei interdigestive exprimat in miliechivaleni. La indivizii normali valoarea secreiei medii este de 18 mEq/12 h, la indivizii cu ulcer gastric valoarea este de 12 mEq/12 h iar la cei cu ulcer duodenal este de 60-80 mEq/12 h.

III.7 Examenul materiilor fecale Reacia Adler de cercetare a hemoragiilor oculte in materiile fecale. Examenul este concludent numai dac nu exist o alt cauz de sangerare pe intreg tractul digestiv i dac s-a inut un regim strict lacto-finos timp de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv in perioada evolutiv, ins rezultatul negativ nu infirm diagnosticul. Markaeri Tumorali

Antigen carcinoembrionar - CEACEA este o glicoproteina produsa in perioada embrionara si fetala de catre celulele epiteliale care tapeteaza tractul gastrointestinal .CEA nu poate fi folosita ca test de screening sau test diagnostic. Rezultatele se vor corela cu examenul clinic si alte teste paraclinice pentru formularea prognosticului si urmarirea evolutiei sub tratament.Cresteri :- Usoare sau moderate (rar peste 10 ng/ml) sunt intalnite la fumatori si in unele afectiuni benigne ale intestinului (colita ulceroasa, boala Crohn, polipoze), pancreasului, ficatului (ciroza hepatica, hepatita cronica), rinichilor, plamanilor (emfizem pulmonar) si glandelor mamare;- Hepatotoxicitatea medicatiei antineoplazice si necrozarea celulelor tumorale pot elibera CEA in sange, crescandu- i astfel nivelurile serice.- Cresteri semnificative ale concentratiei CEA sunt intalnite in diverse neoplazii (cancer gastric, colorectal, pancreatic, pulmonar, mamar, ovarian).- Dozarea lui in lichidul pleural este utila in diagnosticul pleureziilor paraneoplazice din carcinoame pulmonare, mamare, digestive si ovariene.Recomandari pentru determinarea CEA:Monitorizarea pacientilor cu diferite neoplazii:- cancer gastric,- neoplasm colorectal,- neoplasm mamar,- neoplasm pulmonar,- neoplasm pancreatic,- neoplasm ovarian,- neoplasm hepatobiliar, privind raspunsul la tratament, prognosticul si o eventuala recurenta tumorala.

Antigen tumoral CA 19-9CA 19-9 este prezent in celulele epiteliale si mucoase din stomac, intestin, pancreas, ficat si ovar.Mici cantitati de CA 19 9, pot fi prezente in sange si la persoane sanatoase.Marker-ul nu poate fi utilizat pentru screening-ul carcinomului pancreatic sau hepatobiliar datorita lipsei sale de specificitate si sensibilitate. El este folosit doar in monitorizarea dupa tratament a acestor pacienti.Cresterea valorilor serice:- afectiuni benigne: litiaza biliara, colecistita, obstructii cai biliare, fibroza chistica, ciroza hepatica, pancreatita, boli inflamatorii intestinale, poliartrita reumatoida (33 %), lupus eritematos sistemic (32 %) si sclerodermie .- afectiuni neoplazice: cancer de pancreas, hepatobiliar, gastric, colon, plaman.Valori crescute de CA 19-9 sunt intalnite in 70-80 % din cazurile de carcinom pancreatic, 50-60 % din cele de cancer gastric, 60 % din tumorile hepatobiliare, 30 % din tumorile colorectale, precum si la unii pacienti cu neoplasm mamar, ovarian, prostatic, pulmonar.Observatii :1.CA 19-9 este un gangliozid a carui sinteza necesita prezenta antigenelor de grup sanguin Lewis. Astfel indivizii cu un grup sanguin relativ rar, negativ pentru antigenele Lewis (3-5 % din populatie), prezinta un deficit congenital de enzima sialil-transferaza necesara sintezei CA 19-9; la aceste persoane CA 19-9 ramane la valori foarte scazute chiar daca este prezenta o neoplazie. In astfel de cazuri markerul tumoral indicat este CA 50.2.Explorarile radioactive efectuate cu cel mult 7 zile inaintea testului pot modifica rezultatele.

Recomandari pentru determinarea CA 19-9:- diagnosticul si monitorizarea adenocarcinomului pancreatic, gastric si a tumorilor hepatobiliare.- diagnosticul si monitorizarea cancerului colorectal (al doilea marker dupa CEA) si ovarian (al doilea marker dupa CA 125).

CAPITOLUL IVACORDAREA INGRIJIRILOR SPECIFICE BOLNAVILOR CU NEOPLASM GASTRIC

IV.1 Asigurarea conditiilor de spitalizare

Scopul spitalizarii e vindecarea bolnavilor, de aceea trebuie create conditii care cresc capacitatea de vindecare a organismului, forta de aparare si scoaterea bolnavuluide sub eventualele influente nocive ale mediului in care traieste.Saloanele trebuie sa fie luminoase, bine aerisite, fara curenti de aer. Temperatura salonului trebuie sa fie de 18-20 C. Aerul trebuie sa fie umidificat. Asistenta isi va petrece timpul in care nu are sarcini concrete de ingrijire printer bolnavi; discuta cu ei incercand sa le castige increderea si sa stabileasca o relatie de comunicare cu bolnavii. Aceasta apropiere de bolnav o va ajuta la indeplinirea sarcinilor de ingrijire, incurajand bolnavul si inlaturand anexietatea pe care bolnavul astmic o are.

IV.2. Asigurarea conditiilor igienice pacientilor internati

In conditiile spitalizarii, patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul in care isi petrece majoritatea timpului si i se asigura ingrijirea.Accesoriile patului sunt:salteaua, 1-2 perne, patura, cearceaful, doua fete de perna, musama, aleza sau traversa.Atata patul cat si accesoriile lui se vor pastra in conditii de curatenie.Tehnica pregatirii patului: Tehnica poate fi realizata de 1-2 persoane.Schimbarea lenjeriei de pat: Materialele necesare pentru schimbarea lenjeriei de pat sunt:cearceaful de patura, fete de perna, cearceaf de pat, aleza, musama, sac de rufe murdare. Asigurarea igienei personale, corporale si vestimentare a pacientului: Prin igiena bolnavului se intelege ansamblul de tehnici si proceduri utilizate in scopul intretinerii curateniei, mucoaselor, tegumentelor si fanerelor, ceea ce reprezinta, in fond, si o modalitate de aparare a organismului impotriva bolilor.

IV.3. Efectuarea toaletei generale si pe regiuni a pacientului: In efectuarea toaletei se va tine cont de anumite reguli si conditii: ferestrele si usile incaperii sa fie inchise temperature incaperii sa fie de circa 18-20 C se face inainte de masa si nu dupa ce bolnavul a mancat se evita baia prelungita si prea obositoareParul trebuie sa fie curat, unghiile sa nu contina murdarie si sa fie taiate, conductul auditiv extern, nasul san u contina rinoree, cruste.

IV.4.Determinarea cantitatii de urina din 24h

Diureza= procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de24 ore.Urina= lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui, in care sunteliminate substantele rezultatele din metabolismul intermediar proteic, inutile sitoxice pentru organism si excretat de aparatul renal.Tulburarile metabolismului intermediar influenteaza cantitatea si calitatea urinei eliminate.Mictiune= actul fiziologic,constient de eliminare a urinei.Scop:- obinerea datelor privind starea morfofuncional a apartului renal;- cunoaterea volumului diurezei;

- urmrirea bilanului circulaiei lichidelor n organism =Bilanul Lichidian.

Masurarea diurezei=Colectarea urinei pe 24 ore:-se pregtesc recipiente-vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu ap distilat i acoperite;-colectarea ncepe dimineaala o anumit or i se termin n ziua urmtoare la aceeai or;-se informeaz pacientulasupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra procedeului;-pacientul urineaz dimineaa la o or fix, aceast cantitate de urin, de la prima emisiese arunc;-se colecteaz, apoi, toate urinele emise n 24 orese vor pstra pn a douazi la aceeai or,pstrndu-se i urina de la ultima emisie;- recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr de salon, se ine la rcoare, pentru a preveni descompunerea urinei.

Cantitatea de urin eliminat n mod normal pe 24 ore este de aproximativ 1500 ml.

Notarea grafica:-pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100 ml urina- se noteaza grafic cu pix albastru sub forma unei coloane ce are hasurata numai partea superioara ce corespunde cantitatii de urina a zilei respective.

IV.5. Msurarea i notarea Tensiunii Arteriale (TA):

SCOP- evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimiideterminat de elasticitatea i calibrul vaselor).

Tensiunea arteriala= presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali, determinata de 4 factori:1)Debitul cardiac2)Forta de Contractie a inimii3)Elasticitatea si Calibrul vaselor de sange4)Vascozitatea sangeluiELEMENTE DE APRECIAT:-TensiuneaArterialSistolic (maxima)-TensiuneaArterialDiastolic (minima)MATERIALELE NECESARE:- aparat pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru- stetoscop biauricular- tampon de vat- tavita renala- alcool- creionNegrusau pix cu min neagra- foaia de temperatura/carnetel individualINTERVENIILE ASISTENTEI:-PregtireaPsihic a bolnavului;-AsigurareaRepausuluiFizic i psihic timp de15minute;- splarea pe mini;- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului,sprijinit i n extensie;- se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu tampoane cu alcool (inclusiv membrana stetoscopului)- se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul pompei de cauciucpn la dispariia zgomotelor pulsatile;- se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei,pn cnd se percepe primul zgomot arterial(carereprezint valoarea tensiunii maxime);- se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat;- se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese;- se reine valoarea indicat de acul manometruluin momentul n care zgomotele dispar, aceastareprezentnd tensiunea arterial minim;- se noteaz n foia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare neagra, socotindu-sepentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;- se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.Valori normale ale tensiunii arteriale:1-3 ani: 75-90/50-60mmHg4-11 ani:90-110/60-65mmHg12-15 ani: 100-120/60-75mmHg

Adult: 120-140/75-90mmHgVarstnic:>150/>90mmHg

IV.6. Msurarea i notarea Temperaturii (T):

Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.

Locul de msurat:

Caviti seminchise: axila, plica inghinal, cavitatea bucal; Caviti nchise: rect vaginTemperatura= rezultatul proceselor oxidative din organism,generatoarede caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice.

Termoreglare= functia organismului care mentine echilibrul intre producerea caldurii si pierderea caldurii pentru pastrarea valorilor constante.

Materiale necesare: termometru maximal, casoleta cu tampoane de vat i comprese sterile, recipient cu soluie dezinfectant (cloramin 1-5 %), tvia renal, flacon cu alcool medicinal, ceas, foaie de observaie, pix de culoareAlbastra, carnetel individual.Interveniile asistentei:- Pregtirea materialelor lng bolnav.- Pregtirea psihic a bolnavului.- Splarea pe mini.- Se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu o compres prin tamponare, se scutur.- Se verific dac este n rezervor mercur.A)Pentru msurarea n Axil:- Se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd.- Se ridic braul bolnavului.- Se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului.- Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralelcu toracele.- Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar atoracelui.- La pacienii slbii, agitai, precum i la copii, braul va fi meninut naceast poziie de ctre asistent.- Termometrul se menine timp de 10 min.B)Pentru msurarea n Cavitatea bucal- Se introduce termometrul n cavitatea bucal, sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare.- Pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas.- Se menine termometrul timp de 5 min.C)Pentru msurarea Rectal:- Se lubrefiaz termometrul.- Se aeaz pacientul n decubit lateral,cu membrele inferioare n semiflexie, asigurandu-i intimitatea.- Se introduce tubul termometrului n rect, prin micri de rotaie i nainte.- Termometrul va fi inut cu mna tot timpul msurrii- Se menine termometrul timp detrei minute.- Dup terminarea timpului de meninere, se scoate i se terge cu o compres.- Se spal termometrul, se scutur.- Se introduce n recipientul cu soluia dezinfectant.- Se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur.- Notarea unui punct pe vertical, corespunztoare datei i timpului zilei, scondpentru fiecare linie orizontal, dou diviziuni de grad.- Se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbeitermice.- n alte documente medicale se noteaz cifric.Interpretarea rezultatelor:

Temperatura Normal(fiziologic) =36-37 C=> Afebril Valori patologice:a) Hipertermie37-38 C Subfebrilitate 38-39 C Febr Moderat 39-40 C Febr Ridicat 40-41 C Hperpirexie >41 Cb) Hipotermie< 36 C

Recomandri:- Msurarea temperaturiiDimineaa ntre orele 7-8iSeara ntre orele 18-19.- Susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea ncavitile seminchise.- n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute,repetai msurarea temperaturiisub supraveghere.- Termometrulse menine n timpul indicat n cavitate, altfel nregistrarea nu este real.

CAPITOLUL VELABORAREA PLANURILOR DE INGRIJIRE

Bolnavul T. P. nscut pe data de 12.08.1965, domiciliat pe Str. Bulevar Dacianr. L2, bl. 10, sc. A, et. 4, ap. 10, sector 2, Iasi, pensionar se transfer de laMedical II n secia Chirurgie pe data de 27.04.2015.Diagnostic la internare: neoplasm gastric.Diagnostic la 72 de ore:- neoplasm gastric extins;- anemie secundar grav;- suspect de metastaze gastrice.Diagnostic la externare:- neoplasm gastric corporeoantral, form vegetant, stadiul III, p T4, p N1,p MO;- decapsulare intraoperatorie a splinei.Intervenie chirurgical1. gastrectomie subtotal T- L REICHEL - POLYA;2. gastro - jejuno anastomoz;3. splenectomie de necesitate. Dublu drenaj.Motivele internrii- vrsturi repetate;- gust amar;- astenie, adinamie;- scderea n greutate, 11 kg/ 3 luni;- anorexie.Anamneza:- antecedente heredo-colaterale: Neag antecedentele;- antecedente personale: T.B.C. pulmonar 1986;- condiii de munc si via:- pensionar de 10 ani;- a fumat 20 de igri pe zi timp de 15 de ani;- consumator ocazional de alcool;- comportare fa de mediu: activ.Istoricul boliiBoala actual debuteaz n urma cu trei luni prin inapetena pentru toatealimentele, scdere n greutate 11 kg/ 3 luni, gust acru la 2 - 3 ore postalimentare. n urma cu trei sptmni apar brusc vrsturi alimentare nsoite de grea la 2 - 3 ore dup ingestia de alimente.Vrsturile cresc n frecven ajungnd la 10 - 12/zi. Iniial sunt alimentare,apoi conin suc gastric.Examenul clinic general:- stare general alterat, astenie;- faces necaracteristic;- tegumentele si mucoasele palid - teroase;- esut celular subcutanat slab reprezentat (distrofie). Pliu cutanat persistent;- sistemul ganglionar superficial - micricidenopatie laterocervical;- aparatul respirator:- torace alungit;- miscri respiratorii simetrice;- murmur vezical nsprit cu crepitante la baz;- aparat cardiovascular: - zgomote cardiace, ritmice bine btute, diminuateca intensitate, fr sufluri;- puls cu amplitudine mic, moale 83 bti/minut;- T.A. 90 mm. Hg./60 mm. Hg.;- aparatul digestiv: - abdomen suplu, spontan nedureros;- formaiune tumoral epigastric cu diametrul de 9 - 11 cm., dur,neregulat;- absenta clapotajului;- ficat 3 cm. sub rebord, margine neregulat, consistent ferm, nedureros;- splina nepalpabil;- aparatul urogenital: - lojii renale libere;- miciuni spontane;- aparatul osteo-ligamentar: integru, mobil;- sistemul nervos: orientat tempospatial.Examen preanestezicDiagnosticul de neplasm gastric la pacient vrstnic, fr antecedente anestezicesau alergice. Stare general precar, denutriie neoplazic, anemie, insuficienrespiratorie obstructiv dup T.B.C. pulmonar. Propus pentru laparotomie, rezeciegastric, intervenie mare. Bolnavul accept operaia. Risc anestezic IV.Investigaiile paracliniceRadiografia pulmonar:- valoare difuz intens;- 2/3 inferioare ale hemitoracelor ceva mai accentuate cu aspect de staz.Examen de laborator:- sideremie 15 mg. %;- scaun Addler = pozitiv;- morfologie eritrocitar;- reticuloziti 0,7 %.- proteinograma senic:- albumine (55 - 65 %) = 46,0 %- 1 globuline (3 - 5 %) = 7,6 %;- 2 globuline (7,5 - 9,5 %) = 12,8 %;- globuline (9 11 %) = 16,2 %;- globuline (13 - 18 %) = 17,4 %.Raportul albumine/globuline (1,2 2 %) = 0,85 %.Protein total = 5,7 g. %.- VDRL = negativ;- TGP = 15 u.i./ml.;- TGO = 7 u.i./ml.;- glicemie = 85 mg. %;- VSH = 32 mm./h.;- Hb = 11,14 g./dl.;- HF = 35 %;- ureea = 22 mg. %.- Formula leucocitar:- neutrofile nesegmentate 6 %;- neutrofile segmentate 57 %;- euzinofile 3 %;- bazofile 0 %;- leucocite 27 %;

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HENDERSON

Nr crt.Nevoile fundamentaleManifestri de dependenSurse de de dificultate

1.Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaiestare general alterat, astenieDificultate in a respira

2.Nevoia de a bea i a mncaInapetena pentru toatealimentele, scdere n greutateIntoleranta pentru alimente, condimentate

3.Nevoia de a eliminaEliminare inadecvataVrsturi, miciuni spontane

4.Nevoia de a se mica i a avea o bun posturDificultate in adoptarea unei pozitii comodeAnxietate,scaderea capacitatii deExpansiunepulmonara

5.Nevoia de a dormi i a se odihniInsomnii,somn agitat sitreziri frecventedispnee expiratorie,anxietate

6.Nevoia de a se mbrca i dezbrcaDificultate in a se imbracasi dezbracaDurerea

7.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale______________

8.Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele i mucoaseletegumentele si mucoasele palide teroasedistrofie, pliu cutanat persistentneoplasm gastric, T.B.C pulmonar

9.Nevoia de a comunicaPacientul accepta cu greuboala, izolare,dificultate in a comunicaIzolare

10.Nevoia de a evita pericolelerisc de complicaii, Anxietate,iritabilitateFrica de moarteiminenta

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religiaDezinteres fata de nevoileSale spiritualeSpitalizare ,durere, boala

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizriiDificultate in a-si indeplinirolul socialAnxietate,durere,teama

13.Nevoia de a se recreaIncapacitate in efectuarea activitatilor recreative

Starea depresiva , teama

14.Nevoia de a nvaDiminuarea concentrariiLipsa de informare,

Problema de dependentaObiectiveInterveniile autonome i delegateEvaluarea

1. Deshidratare prin vrsturi, inapeten ,scdere n greutate- anorexie;- stare generalalterat.Combaterea deshidratriiAsigurarea condiiilor de mediu favorabile unei bune ingestii corecteaz dezechilibrele hidorelectrolitice i acidobazice pe cale parenteral va realiza bilanul hidric intrri-ieiri i urmrete mucoasele n identificarea manifestrilor de deshidratare: mucoase uscate, pliu cutanat lene, tahicardie, sete administreaz antiacide i antiemetice la indicaia medicilor msoar greutatea corporal i va aprecia scderea, creterea sau meninerea n greutate determin pulsul, respiraia ,TA i diureza i le noteaz n foaia de temperatur sond de aspiraie nazogastric la nevoieBolnavul nu se hidrateaz oral din cauza vrsturilor.

2. Respiraie inadecvat, , superficial din cauza T.B.C pulmonarPacientul s prezinte respiraie mbuntit adopt cu pacientul o poziie care s i favorizeze respiraia: cu extremitatea cefalic i trunchiul ridicate n unghi de 45, poziie semieznd ridic extremitatea cefalic a sonierei pentru realizarea acestei poziii ajut bolnavul s se deplaseze pentru investigaiile paraclinice administrez, la indicaia medicului oxigen pe masc monitorizez respiraia i pulsulSe menine respiraia dificil.

3. Dureri epigastriceinapeten;- dureri n zonaepigastrului;- anxietate;- tulburri deasimilare;- deficit deacomodare.Calmarea durerilor administrez antispastice i analgetice conform indicaiilor medicului asigurarea unui mediu linitit i confortabil recoltez analize de laborator la patul bolnavului ajut bolnavul s se deplaseze pentru nevoile personale

Durerile persist.

4. AstenieApetena selectiv ducnd laun tranzit slbit custaz intestinal;- inapeten;- dureri n zonaepigastrului;- anxietatmbuntirea potenialului funcional al organismului nutriie i hidratare adecvat i indic bolnavului s nu fac efort fizic i s evite orice stres psihic sau social adaptarea activitilor zilnice evitnd suprasolicitrile i alocnd mai mult timp odihnei asigurarea unui climat propice pentru odihn asigur condiii demediu favorabile unei eliminri lipsite de factori stresani;Persist starea de astenie, pacientul prezinta pofta de mancare

5. AnxietateEvitarea factorilor de stres va supraveghea bolnavul va ajuta pacientul s i exprime ngrijorarea fa de suferina actual va fi ncurajat s i exprime nelinitea n modul su personal s i se acorde momente de intimitate cnd poate s plng i dorete s fie singur este important suportul emoional din partea echipei medicale i relaia acestuia cu familiaPacientul poart discuii cu echipa medical.

CAPITOLUL VIEDUCAIA SANITAR

OBIECTIVE I MSURI DE REALIZARE

Respectarea de ctre bolnav a igieneiAsistenta medical instruiete bolnavul cum trebuie s foloseasc lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de toalet, WC, plosca, urinarul, scuiptoarea, etc.

Respectarea de ctre bolnav a circuitelor unitii se explic bolnavului cum i de ce se aplic un anumit circuit al bolnavului, nu prsete secia, salonul, dect la indicaia sa, cu avizul asistentei medicale sau a medicului; nu intr n contact cu bolnavii altor secii, cu persoane strine, obiectele acestora, cu personalul medico-sanitar i de ngrijire dect n limitele impuse de regulament; asistenta medical, vegheaz continuu ca bolnavul s respecte ntocmai cele transmise;se strduiete ca bolnavul s respecte n mod constant aceste reguli, explicnd cu rbdare tot ceea ce bolnavul nu a neles, ori de cte ori situaia o impune. constant aceste reguli, explicnd cu rbdare tot ceea ce bolnavul nu a neles, ori de cte ori situaia o impune.Respectarea de ctre bolnav a tratamentului prescris de medic -explic bolnavului importana fiecrui medicament, modal de administrare, orarul administrrii i efectele lui; instruiete bolnavul despre doza ce i se administreaz, explicnd riscul nerespectrii acestuia; explic pericolul transmiterii medicamentelor de la un bolnav la altul, sau a celor introduse n mod fraudulos de aparintori;colaboreaz cu bolnavul pentru cunoaterea efectelor medicaiei administrate.Respectarea de ctre bolnav a regimului alimentar informeaz bolnavul despre regimul alimentar pe care trebuie s-1 urmeze, de ce trebuie respectat regimul prescris, care sunt alimentele admise i cele interzise, riscul consumrii alimentelor interzise i riscul contaminrii bolnavului, a aparintorilor i a personalului care-l ngrijete dac nu respect circuitele alimentelor, veselei, rufriei.Colaborarea bolnavului pentru recoltarea produselor biologice i efectuarea diverselor investigaii de laborator informeaz bolnavul despre investigaiile ce trebuie efectuate, importana lor i caut s nlture frica bolnavului, explicndu-i riscul contaminrii personalului medico-sanitar n timpul recoltrii sau al diverselor investigaii, n cazul lipsei de colaborare a bolnavului cu echipa medico-sanitar, precum i modul cum trebuie respectat circuitul unor produse patologice eliminate de bolnav.Colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evoluiei sale clinice explic bolnavului importana informrii de ctre acesta asupra modificrilor care apar n intensitatea simptomelor bolii pentru care a fost internat, simptomelor noi de nsntoire; educ bolnavul spre a nu dezinforma privitor la evoluia sa clinic; verific datele transmise de bolnavnelegerea de ctre bolnav a msurilor de profilaxie pe care trebuie s le respecte, pentru prevenirea recidivelor i a complicaiilor explic bolnavului de ce i cum trebuie s respecte msurile de prevenire a recidivelor i complicaiilor, de la caz la caz; se adapteaz nivelului de nelegere al bolnavului pn cnd aceasta se convinge de participarea contient a acestuia la sarcinile trasate n acest sens.Respectarea regulamentului de ordine interioar al unitii se explic bolnavului regulamentul unitii privind consumul de toxice (alcool, tutun, cafea, contactul cu aparintorii).

VI.1. Msurile de profilaxie a cancerului gastricCondiiile favorizante pentru mbolnvirea prin cancergastric prin:- consumul de alimente cu rol protector: lapte, mlai, legume proaspete i fructe neconservate.- tehnici corecte de preparare, conservare i pstrare a alimentelor.- evitarea consumului de grsime prjit sau des renclzit, a afumturilor, conservelor, exceselor alimentare.- evitarea fumatului i a inhalrii pasive a fumului de igar.- evitarea consumului exagerat de buturi alcoolice care prezint un risc crescut pentru cancerul gastric, n special alcoolul concentrat.- verificarea sntii prin examene medicale de specialitate (radiologie, endoscopic, bioptic) ndeosebi la persoanele cu risc crescut (ulcer gastrici stomac operat n antecedente). Adresai-v medicului n vederea depistrii precoce a leziunilor cancerului gastric pentru instituirea la timp a terapiei necesare.Nu sunt pe deplin cunoscute mecanismele de producere a cancerului gastricdar marea variabilitate de apariie n diferite ri, precum i studiul persoanelor emigraten cadrul populaiilor cu risc crescut, indic un rol cauzal predominant alfactorilor de mediu n raport cu factorii genetici

VI.2. Factorii de risc general:

Predispoziia genetic Exist posibilitatea aglomerrii familiale acancerului gastric i a bolilor corelate cu el, ce au o determinare genetic sigur.Riscul de a face cancer este de 2-3 ori mai mare dect la populaia general.

Factorii exogeni

Distribuia geografic inegal a sugerat influena carcinogenetic a mediului. Ceea ce se cunoate n prezent este influena complex pe care mediul natural socio-economic i cultural o exercit asupra organismului, corelaia afeciunii tumorale cu particularitile solului, climatului, alimentaiei,compoziiei vegetalelor etc...Factorii geologici incriminai in mai ales de compoziia solului: s-ademonstrat coninutul modificat n metale (creterea raportului Zn/Cu).Factorii ClimatericiPoluarea atmosferic i industrializarea apar uneori ca un factor semnificativ.Factorul alimentar este poate cel mai nociv. Cultura i tradiiile sersfrng n tehnologia pregtirii i conservrii alimentelor.Carcinogenii alimentari cunoscui sunt:Nitrozaminele (substane chimice) care pot fi prezente n diferite alimente:slnin afumat, brnzeturi, pete srat.Nitriii i nitraii gsii n concentraii ridicate n ap i plante n unele zone cu risccrescut.- sunt folosii adesea n conservarea preparatelor de carne i pete.- n combinaie cu ali aditivi alimentari sunt folosii n prepararea unorsalamuri.Hidrocarburile aromatice policiclice carcinogene, pot rezulta din ardereaincomplet i sunt prezente n carnea afumat, grtarul pregtit pe crbune, grsimeprjit, fumul de igar etc...Aditivii alimentari (ndulcitori sintetici, stabilizatori, colorani, emulgatori) suntfolosii n cantiti mari n buturi rcoritoare, buturi alcoolice, ngheate, prjituri ialte alimente.Consumul de alcool Riscul pentru cancer gastric este mai mare la persoanele care consum alcool i n special alcoolul concentrat. Prin consumul exagerat de alcool pot aprea i alte boli: gastrit, ulcer gastro-duodenal, pancreatit, ciroz, tulburri cardiace, hipertensiune arterial, tulburri neurologice i tulburri psihice.

Fumatul

Fumul de igar inhalat activ sau pasiv, pe lng mbolnvirea aparatului respiratori cardiovascular este factor favorizant n apariia cancerului gastric.

VI.3. Prevenirea i depistarea precoce a cancerului gastric:Depistarea precoce a cancerului gastric presupune diagnosticul la o populaia asimptomatic, ntr-un stadiu mai precoce de boal dect ar fi fost identificat n absena metodelor de depistare precoce. Depistarea presupune aplicarea sistematic a unor teste diagnostice, care s conduc la diagnosticul de cancer gastric la o populaie aparent sntoas.Lupta mpotriva cancerului gastric se poate face la trei nivele:1. Prevenia: fumatul este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer i din studiile efectuate am constatat ca peste 60% din pacienii diagnosticai cu cancer gastric erau fumtori; alimentaia cu evitarea excesului de grsimi i aport crescut de fibre; evitarea expunerii la: azbest, colorani de anilin, benzen, etc.; reducerea consumului de alcool (am observat ca o mare parte din pacienii studiai erau consumatori de alcool).2. Diagnosticarea precoce a cancerului gastric: o strategie terapeutic corect poate permite vindecarea dar aceasta impune educarea populaiei pentru cunoaterea semnelor precoce ale bolii, o instruire corespunztoare a medicului de familie dar i screening pentru anumite localizri neoplazice i categorii de pacieni.3. Tratamentul: are ca principale obiective: vindecarea, prelungirea vieii, asigurarea calitii vieii.Sunt caracteristice trei nivele de prevenie corespunztoare fazelor istoriei naturale a cancerelor: primar, secundar i teriar.Prevenia primar, conform definiiei Organizaiei Mondial a Sntii (OMS) este depistarea pacienilor nainte de declanarea bolii. Scopul principal al preveniei primare l reprezint diminuarea frecvenei cancerelor gastrice prin identificarea i suprimarea factorilor de risc. Acetia sunt foarte diveri (incluznd: modul de via, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali) cu pondere diferit de la un individ la altul.Prevenia secundar pornete de la faptul c neoplaziile evolueaz dup un model liniar multi-stadial, de la o celul iniiat (cu anomalii ADN) la cancerul invaziv. Aceasta presupune existena unei faze preclinice iniiale: cu ct aceast faz este mai lung, cu att posibilitatea de depistare este mai mare. De exemplu: intervalul dintre apariia displaziei i cea a carcinomului n situ este de 5-6 ani, iar intervalul de timp pn la invazia membranei bazale (cancer invaziv) este de 7-10 ani.Prevenia teriar se bazeaz pe ipoteza c toate cancerele prezint n cursul evoluiei lor o faz localizat, suficient de lung pentru a permite un diagnostic i un tratament mai eficace n acest stadiu, cnd nu sunt prezente complicaiile bolii. De exemplu, vindecarea i tratarea unui cancer gastric n stadiul T1 (Tumora invadeaz lamina propria/ submucoasa) este diferit fa de un cancer gastric n stadiu T4b (Tumora a invadat organele din jur).BIBLIOGRAFIE

EXEMPLU AUTORII SE PUN IN ORDINEA ALFABETICA1. Angelescu - Tratat de Patologie Chirurgicala Editura medicala Bucureti 2003 pag 1414-14232. Corneliu Borundel-Manual De Medicina Pentru Cadre Medii 1994-Editura ALL pag 380-3833. Elemente de Nursing n cancer Editura U.M.F Gr. T. Popa Iai 2006 pag 170-1734. Titiric Lucreia, Tehnici de evaluare i ngrijire acordate de asistenii medicali, Ed. Viata Medical Romneasc, Ed. a V - a, Bucureti, 20005. Compediu de Nursing Editura Pim Iai 2012 Cristina Chiriac pag 92-95 ; 117-139

1

3