PLANUL LUCRRII CAPITOLUL 1. INTRODUCERE N PROBLEMATICA CERCETRII 1.1. 1.2. Actualitatea temei.........pag. 2 Motivarea alegerii temei.......pag. 3

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETIC A PROBLEMEI STUDIATE 2.1. Cauzele care determin apariia redorii........................................pag. 4 2.2. Elemente de morfopatologie i simptomatologie n redorile articulare .............................................................................................................. ........pag. 6 2.3. Efectele masajului i a tehnicilor kinetice asupra organismului n general i n tratamentul redorilor articulare................................................... pag. 12 CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII 3.1. Scopul i obiectivele cercetrii...................pag. 17 3.2. Ipotezele cercetrii............. pag. 17 3.3. Locul de desfurare a cercetrii.....................................................pag. 17 3.4. Eantionul de subieci .........................................pag. 18 3.5. Durata i etapele cercetrii..............................................................pag. 18 3.6. Metode de cercetare folosite....................................................pag. 18 3.6.1. Metoda documentrii teoretice..................pag. 18 3.6.2. Metoda anchetei........................pag. 19 3.6.3. Metoda observaiei....................pag. 19 3.6.4. Metoda experimentului.............................pag. 19 3.6.5. Metoda msurrii i evalurii....................pag. 19 3.6.6. Metoda nregistrrii i prelucrrii datelor.............pag. 26 3.6.7. Metoda grafic..............pag. 26 3.7. Desfurarea cercetrii......... ......pag. 26 CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETRII I INTERPRETAREA LOR 4.1. Prezentarea i analiza datelor....... pag. 33 4.2. Interpretarea rezultatelor...... pag. 37 CAPITOLUL 5. CONCLUZII....... pag. 38 BIBLIOGRAFIE.......................................................................................pag. 391

ANEXE.......................................................................................................pag. 40

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE IN PROBLEMATICA CERCETRII1.1. ACTUALITATEA TEMEI n contextul dezvoltrii psihosomatice a organismului, apariia redorilor articulare dup diferite traumatisme determin anumite sechele ce sunt greu de recuperat. Unele forme necesit o perioad mai lung de recuperare, altele recuperndu-se ntr-o perioad mai scurt. Modificrile aprute n cazul redorilor articulare se desfoar n contextul legilor biomecanice ale articulaiilor segmentelor i n ansamblu micrilor ce asigur echlibrul, coordonarea, dinamica, stabilitatea. Actualitatea temei i are motivaia sub aspect socio-economic, deoarece pacienii cu aceste afeciuni rmn cu un oarecare deficit funcional. Costurile materiale, ct i cheltuielele pentru medicamentaie, pentru terapia recuperrii greveaz substratul din punct de vedere economic, att persoanelor cu afeciuni articulare, ct i asupra familiei, ct i a societii n ansamblu. Studiile experimentale au artat c imobilizarea prelungit duce la o invadare a articulaiei cu un esut fibrogrsos care devine treptat fibros, blocnd micarea articular. Pentru articulaiile unde exist contact direct ntre suprafeele cartilaginoase (de exemplu rotula femur) apar eroziuni, necroze cu lichefiere cartilaginoas sau chisturi intracartilaginoase. Dac remobilizarea articular se face n timp util, se reuete resorbia esutului proliferativ intraarticular, cu refacerea morfologiei normale sinoviale. La om, studii interesante au fcut Enneking i colaboratorii (1972) pe genunchiul imobilizat 12 luni. Fenomenele sunt superpozabile cu cele observate la animal att n ce privete leziunile cartilaginoase, ct i proliferarea esutului fibrograsos intraarticular. Dup un timp, cartilajul se resoarbe iar zona este invadat de esutul fibros, care atinge osul subcondral. Organizarea esutului fibros determin anchiloza. Forarea flexiei determin traciuni pe acest esut fibrogrsos, antrennd smulgeri de fragmente cartilaginoase. Trebuie precizat c leziuni cartilaginoase nu apar nainte de 12-18 luni de imobilizare i se produc atunci cnd nutriia cartilajului devine precar ca rezultat al unei atrofii sinoviale. Imobilizarea articular afecteaz i hrana cartilajului prin perturbarea calitilor lichidului sinovial. Este tiut faptul c n timpul imobilizrii n aparat gipsat (poziia de imobilizare are din acest punct de vedere mare importan) se creeaz o presiune crescut i continu asupra cartilajului articular, mpiedicndu-se astfel difuziunea normal a lichidului sinovial. Au fost ncriminate i o serie de reflexe nociceptive determinnd modificari al circulaiei capilare articulare i perarticulare, care ar afecta oxigenarea tisular cu

2

proliferare celular i modificarea colagenului cu apariia fibrozrii treptate a esuturilor conjunctive. Lund n considerare edina de exercitare din kinetoterapie, n care mijloacele se mbin n vederea atingerii obiectivelor stabilite, aceste metode prezint avantajul c pot fi folosite i n cadrul aa numitelor secvene alternate din programul complex recuperator Masaj terapeutic-recuperator (de exemplu, nainte, ntre, sau dup exerciiile de gimnastic medical, este bine s se adauge efectul masajului asupra muchilor, n scopul diminurii durerii, contracturilor musculare, a mprtierii infiltratelor, a facilitrii circulaiei, sau chiar al stimulrii contraciei musculare) (Mrza D., 2010). Toate statisticile mondiale ca i ale rii noastre arat fr nici o ndoial o cetere alarmant a ncidenei traumatismelor. Traumatismul i boala posttraumatic afecteaz toate vrstele cu precdere, desigur pentru vrstele active. n fruntea cauzelor se plaseaz traumatismele rutiere i cele de munc. Pie rderile de zile de munc prin sechele posttraumatice au ajuns pe locul doi n lista cauzelor de incapacitate de munc. 1.3. Motivarea alegerii temei

n urma unor traumatisme nsotite de leziuni severe este necesar o perioad lung de imobilizare asegmentului respectiv. Vindecarea acestor leziuni nu va fi nsoit nsa i de recstigarea capacitii de munc a pacientului deoarece imobilizarea prelungit articular duce la instalarea unor sechele variate i uneori destul de grave: redoare articular, hipotrofie muscular, retractur muscula. Incidena crescut a redorilor articulare ct i particularitile actului de recuperare motivaz lucrarea de fa. Aceste redori ridic mari probleme, att medicilor, kinetoterapeuilor, ct i pacienilor i anturajul acestore, probleme legate de vrst i psihicul pacientului, posibiliile de reintegrare n societate i metodele folosite n actul medical recuperator. Am ales aceast tem n ideea aducerii n actualitate a literaturii de specialitate, a da un concept nou noiunii de redoare, privin etilogia, patologie, diagnosticul precum i creionarea unui program complex de recuperare prin masaj i tehnici kinetice. Singura soluie a fost s iau contact direct cu cazuistica i realitatea aflat, s le urmresc aa cum se prezint n evoluia bolii. Cu aceast lucrare doresc s pun n eviden valoarea terapeutic a programelor de recuperare a redorilor articulare posttraumatice. Frecvena mare a traumatismelor ct i a sechelelor articulare ntlnite att la adult ct i la copil, m-au determinat s aleg aceast tem de cercetare, din dorina de a sugera i a demonstra pacienilor mei efectul benefic al masajului i a exerciiilor fizice n recuperare.

3

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA PROBLEMEI STUDIATE

TEORETIC

A

2.1. CAUZELE CARE DETERMIN APARIIA REDORII La instalarea unei redori articulare, participa capsula articular i ligamentele (47%), fascia muscular (41%), tendonul (10%), pielea (2%). Factorul determinant al redorii articulare este lipsa de micare pe ntreaga amplitudine, sau/ i perioade prelungite de repaus, perioade de imobilizare, ca urmare a fracturilor i luxaiilor. Redoarea articulara netratat, sau tratat incorect, poate duce la o anchiloz, iar anchiloza este ireversibil. Uneori, aceste redori (mai ales la cot, metacarp si articulatiile metatarsofalangiene si interfalangiene) pot fi ireversibile, dar din fericire majoritatea lor pot fi bine recuperate si ntr-o perioada de timp relativ scurta. n instalarea redorilor de imobilizare, joaca un rol favorizant o serie de conditii ca: vrsta, la copii redorile acestea sunt rare, ele cresc ca importanta odat cu vrsta; preexistena unei leziuni degenerative articulare va determina, cu siguran, o redoare greu reductibil; durata imobilizrii este, desigur, un factor determinant; lipsa contraciilor musculare sub gips a tuturor grupelor musculare care controleaz articulaia imobilizat agraveaz redoarea articular ulterioar. n urma unor traumatisme nsotite de leziuni severe este necesar o perioad lung de imobilizare asegmentului respectiv. Vindecarea acestor leziuni nu va fi nsoit ns i de recstigarea capacitiide munc a pacientului deoarece imobilizarea prelungit articular duce la instalarea unor sechele variate i uneori destul de grave: redoare articular; hipotrofie muscular; retractura muscular; osteoporoza de imobilizare; scderea capacitii cardio-pulmonare. Redorile articulare sunt caracterizate prin limitarea micrilor normale ale uneia sau mai multor articulaii. (Pasztai, Z., 2001) Ankilozele sunt afeciuni n care micarea unei articulaii este complet abolit. Cauzele cele mai frecvente ale redorilor articulare sunt imobilizrile, ca urmare a fracturilor i luxaiilor. Acestea sunt fie imobilizri n aparate gipsate sau de mase plastice, fie imobilizri la pat pe durat lung, nensoite de mobilizarea articular din vecintatea fracturilor sau a articulaiei luxate (dup reducerea luxaiei). Mai este posibil redoarea articular i ca urmare a neutilizrii unei articulaii (sau neefecturii micrilor normale la toat amplitudinea). Acest lucru se poate produce n cadrul unor boli ndelungate care fac imposibil imobilizarea activ a articulaiilor (come, boli grave nsoite de4

imobilizri prelungite la pat sau de paralizii), sau n cadrul unor boli n care mobilizarea articulaiei este dureroas i este evitat de pacient (de pild n periartrita scapulo-humeral). Ankilozele pot fi urmarea unei neutilizri foarte ndelungate a articulaiei respective, dar i a unor boli, precum tuberculoza osteoarticular. De asemenea, pot fi provocate deliberat, prin intervenii chirurgicale care urmresc producerea unui bloc osos ntre dou segmente, datorit existenei unei articulaii bolnave (artroz, tuberculoz osoas, etc.). (Pasztai, Z., 2001) Forme clinice. Redorile articulare pot fi relativ recente (cnd mai pot fi tratate prin mobilizare sau artroliz nesngernd) i vechi (cnd este necesar artroliza). Pentru periartroza scapulo-humeral exist forma posttraumatic i cea netraumatic. Ankilozele pot fi fibroase sau osoase. Diagnosticul clinic este uor de fcut, prin depistarea restrngerii mobilitii articulare. Prin anamnez, se va stabili dac a existat un episod traumatic n antecedente i dac el sa soldat cu o fractur, luxaie, entors, ruptur tendinoas sau ligamentar, hematom sau contuzie simpl. Este important data accidentului i felul lui, precum i tratamentul urmat. De asemenea, pentru afeciunile netraumatice, se va stabili data de la care micrile articulare au nceput s fie mai restrnse i intensitatea durerii la tentativa mobilizrii articulaiei. (Pasztai, Z., 2001) Semnele clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apare de regul durerea de mare intensitate la orice tentativ de a mobiliza articulaia peste o anumit amplitudine, precum i impotena funcional, relatat de pacient. Dac articulaia este complet blocat (ankiloz), durerea dispare, dar micarea devine imposibil.

Fig. 1. Anchiloze articulare www.answers.com

5

2.2. ELEMENTE DE MORFOPATOLOGIE I SIMPTOMATOLOGIE N REDORILE ARTICULARE 2.2.1. Redoarea articular variabil ca intensitate, dar de cele mai multe ori foarte strnsa n sechela leziunii articulare, reprezint cauza principal a impotenei funcionale. Este determinat de organizarea fibroas a colagenului prin polimerizarea fibrelor acestuia, proces ce fixeaz planurile de alunecare articulare i periarticulare (capsula-ligamente, ligamente-septuri musculare sau periost, tendon-os, intermuscular, ect.). Redoarea poate fi dat i de retracturile musculare sau cicatricele vicioase aletegumentelor juxtaarticulare. Redorile articulare prin afectarea prilor moi sunt n marea majoritatea cazurilor, reversibile printr-o kinetoterapie adecvat. Redorile prin cauze intaarticulare (calus voluminos, fragment osos, metaplazierea fibroas a cartilajului, panus sinovial invadant, aderena sinovial la cartilaj, pensarea spaiunlui articular, necroza septic epifizar,etc.) sunt redori greu sau imposibil de redus prin metode fizicale recuperatorii, necesitnd de multe ori intervenie chirurgical. (Raveica, G., 2009) Anchiloza articular (fibroas sau osoas) este forma extrem a acestor redori de cauza intraarticular, unind prin puni fibroase sau osoase extremitile osoase articulare. Severitatea unei redori, ca i rezistena la recuperare tine, bineneles, de leziunea articular care a determinat-o, care este i dependent de articulaie. Astfel, articulaiile strnse, cu spaii articulare mici, cu articulaiile degetelor, pumnului, cotului, gleznei, dezvolt redori strnse i greu reductibile. Sechele articulare dup traumatisme determin incongruene articulare, care, mai ales la articulaiile portante, dezvolt artroza. Aceste artroze declanate posttraumatic sunt considerate artroze secundare, dei de multe ori traumatismul nu a facut, prin distrugerea cartilajului, dect s grbeasc procesul degenerativ care era instalat. Exist cazuri de fracturi care se consolideaz cu defect de aliniament, determinnd pentru articulaiile portante dezechilibre de presiune intraarticulare, respectiv repartiii de presiuni inegale de suprafaa articular. Chiar mici defecte de aliniament diafizar, dar mai ales metafizar, pot determina modificri mari de repartiie presional articular, care vor induce, chiar la tineri, artroze secundare. Din acest motiv, refacerea operatorie a unei dezaxri osoase postfractura trebuie s se fac precoce, ea nsi, va trebui rezolvat operator, dar cu beneficiul funcional uneori destul de modest. Sistemul musculo-scheletal reprezint totalitatea structurilor care iau parte ntr-o form sau alta la micare, micarea unui segment sau micarea ntregului corp. Sistemul articular este unul din cele trei mari componente ale sistemului kinetic, este sistemul care segmenteaz corpul permind micarea n anumite limite i direcii. (Pasztai, Z., 2001)

6

Fig. 2. Sistemul osos www.ipedia.ro.

sistemulosos.blogspot.ro

Articulaia are dou funcii: - de a permite micarea scheletului, a unui segment fa de altul; - de a transmite fore de la un segment la altul. Articulaia este spaiul virtual dintre capetele osoase, spaiu nvelit de capsula i sinovie, este ansamblul elementelor moi care unesc dou sau mai multe oase vecine. Structurile sau componentele unei articulaii sunt: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul, articulaia sinoviala, muchiul. Capetele osoase, care intr n alcatuirea unei articulaii, asigur suportul mecanic i prghia oricrui segment care se mic. Cartilajul care acoper suprafeele osoase articulare, este un cartilaj hialin, neted, lucios, vascoelastic i i modific grosimea cnd este supus presiunii prin schimbri ale repartiiei apei coninute. Cartilajul este lipsit de vascularizaie i inervaie proprie, ceea ce nseamn c nu are capacitate de regenerare, iar lezarea lui nu este dureroas. Tendonul leag muchiul de os, iar ligamentul leag osul de os n cadrul unei articulaii. Aranjamentul fibrelor de colagen explic de ce tendonul rezist fr deformare la forele de traciune n ax (fore declanate de muchi) dar se deformeaz repede la forele latero-laterale (de forfecare) sau de compresie. Ligamentul care trebuie s stabilizeze articulaia n diversele ei direcii de mobilizare nu este deformat de nici o for (de forfecare, compresie sau traciune). Muchiul este o structur organic care convertete energia dinamic derivate din alimente n energie fizic (fora) devenind astfel element motor al micrii deoarece trece peste articulaii realiznd micarea segmentelor.

7

Fig. 3. Articulaia genunchiului

Fig. 4. Articulaia cotului www.elipetromed.ro

Capsula articular este un esut conjuctiv-fibros care se prinde ca un manon de epifize, periost, ea delimiteaz cavitatea articular virtual (cavitatea sinovial) i toate structurile care se afl n aceasta cavitate. (Raveica G., 2009)

Fig. 5. Capsula articular www.answers.com

2.2.2. Clasificarea articulaiilor n corpul uman exist 200 de articulaii, existnd mai multe clasificri ale acestora. Una din clasificri este n funcie de modul de unire a capetelor osoase: - articulaii fibroase (sinartroze): unirea se face prin fibrocartilaj fibros, strns, capetele osoase au o congruen perfect (articulaiile craniului); - articulaii cartilaginoase: unirea se face prin fibrocartilaj i permit o oarecare micare (simfizele pubian, intervertebral, sacroiliaca), articulaia coxalului; - articulaii sinoviale (diartroze) sunt articulaii cu cavitate articular, sinovie i capsula, cartilaj articular, cu posibiliti ample de micare n mai multe direcii.

8

Fig. 6. Articulai coloanei vertebrale

Fig. 7. Articulaia radio-ulnar www.esanatos.com

Principalele 2 funcii ale unei articulaii n cadrul aparatului locomotor sunt stabilitatea i mobilitatea. Stabilitatea este o condiie major pentru articulaiile portante dar i pentru cele ale membrului superior, ofer punctul de sprijin pentru a se realiza micarea de ctre levierul-os al unui segment. Mobilitatea articular este principal funcie doar a anumitor articulaii i n special a diartrozelor, articulaiile sinoviale. Se spune c micarea este viaa articulaiei i imobilizarea reprezint distrugerea articulaiei. (Raveica, G., 2009) Cavitatea articular este sediul unor stri patologice variate care vor determina deficit funcional mai mult sau mai puin sever respective redoare, limitarea mobilitii articulare, ankiloze, la care se adaug durerea - element important al disfuncionalitii. ntr-o articulaie, durerea poate aprea din numeroase cauze cum ar fi: - fractura intraarticular, calusul exuberant, un corp strin intraarticular; - luxaia capetelor osoase; - retracia capsulei care compromite jocul articular, blocheaz micrile i apare durerea; - inflamaia (sinovita) n stadiul acut articulaia este disfunional prin apariia durerii; - rupturi pariale sau totale de ligamente, tendoane, menisc; - acumulri de lichid intrarticular de diverse cauze: traumatologice, boli autoimune, reumatologice; - procesul degenerativ primar i secundar care apare ntr-o articulaie. Inflamaia (sinovita) i rupturile pariale sau totale de ligamente, tendoane i meniscuri asociaz pe lng tratamentul antalgic, administrarea de medicaie antiinflamatorie, repausul i tratamentul kinetoterapeutic, iar n unele cazuri se

9

intervine artroscopic, n funcie de gravitatea i sediul leziunii ligamentare, tendinoase sau a meniscului. (Raveica, G., 2009) 2.2.3. Mecanismul lezional i repararea leziunilor traumatice ale cartilajului Rspunsul esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult sau mai puin intricate: necroz, inflamaie i reparaie. Necroza, apare imediat dup traumatism i importana sa este condiionat de violena traumatismului. Faza vascular, se caracterizeaz printr-o vasodilataie intens, o cretere a permeabilitii vasculare cu hiperemie i extravazare de celule fagocitare, urmat apoi de reparaie. Reparaia, se finalizeaz prin formarea unui esut de granulaie, bogat vascularizat, care prin difereniere va ncerca s reproduc ct mai exact posibil esutul de origine. Aceast schem nu poate fi ntrutotul aplicat cartilajului deoarece acesta este un esut avascular. De aceea, n cazul su, pot fi individualizate dou tipuri de leziuni: leziuni pariale, superficiale sau intra-cartilaginoase; leziuni profunde, ptrunznd pn la osul subcondral i care duc la apariia unui esut de granulaie vascularizat n defectul cartilaginos. Leziunile pariale sau intracartilaginoase apeleaz la puterea de reparaie a celulelor cartilaginoase i implic o reluare a activitii mitotice i o cretere a sintezei de condrocite. Dup producerea traumatismului, spre exemplu o fisur superficial, mai mult saumai puin perpendicular pe suprafaa articular, se observ: o necroz a condrocitelor de pe marginile fisurii care dup prima zi este nlocuit de condrocite vii cu activitate mitotic intens i, pe plan biochimic, o cretere a sintezei deproteoglicani, de colagen i de enzime. Din pcate, acest efort de reparaie celular se epuizeaz rapid n zilele care urmeaz traumatismului, fr a se ajunge la nici oreparaie real a fisurii. Din fericire, aceste leziuni rmn stabile un timp ndelungat i evolueaz rar spre artroz. (Raveica G., 2009). Sechelele generale post traumatice Traumatismele determin, de multe ori, leziuni grave locale i la distan, care au ca rezultat instalarea unor sechele funcionale locale sau generale. Traumatismele pot influena direct sau indirect organismul uman prin: alterarea fenomenelor circulatorii i respiratorii; alterarea local a capacitii funcionale motrice; alterarea pe zone topografice; alterarea i modificarea metabolismului la diferite nivele; producerea de tulburri psihomotrice; producerea tulburrilor de coordonare (afectarea aparatului NMAK). Sechelele posttraumatice pe structuri de esuturi pot fi clasificate: sechelele generale posttraumatice; sechelele cutanate i subcutanate posttraumatice;10

sechelele articulare i periarticulare posttraumatice; sechelele musculare posttraumatice; sechelele posttraumatice cu leziuni ale nervilor periferici la diferite nivele. 2.2.4. Sechelele articulare Sechelele articulare dup traumatismele care au interesat direct articulaia sunt, n general cele mai redutabile. Ele cer kinetoterapeutului mult experien pentru alegerea i dozarea exact a metodelor utilizate n recuperarea funcional articular; cer pacientului perfecta colaborare i nelegere n efortul repetat pe care trebuire s-l depun n executarea exerciiilor prescrise i, ambilor, mult rbdare, deoarece aceste sechele articulare se las greu reduse ( Manole, V., Manole, L., 2009).

Fig. 8. Mecanismele traumatismelor articulare, dup Manole, V., Manole, L., 2009

Simptomele obinuite sunt: durerea, tumefierea articular i redoarea articular, trepied, care determin impotena funcional articular. Combaterea durerii reprezint obiectivul principal n planul de recuperare, deoarece durerea nsi poate creea impotena funcional sau mpiedic aplicarea kinetoterapiei. Majoritatea sechelelor posttraumatice ale aparatului locomotor apar ca urmare a inactivitii i imobilizrii pe perioade de timp mai mult sau mai puin ndelungate. ntre factorii subiectivi care influeneaz recuperarea acestor sechele putem enumera: vrsta, sexul, afeciunile asociate, gradul de pregtire fizic11

anterioar, structuravrsta, sexul, afeciunile asociate, gradul de pregtire fizic anterioar, structura neuropsihic pacientului etc. Netratate corespunztor i la timp, orice sechel general sau local pot prezenta urmtoarele forme de handicap: persistena unei atitudini greite; persistena unei deficiene fizice, senzoriale sau psihice; instalarea unei infirmiti; instalarea invaliditii (de gradul I, II sau III). Exist n traumatologie dou principii fundamentale perfect valabile fiecare, dei se exclud unul pe celalalt. Primul este: Fracturile trebuiesc tratate prin imobilizare complet i permanent pna la consolidare sigur. Nerespectarea acestui principiu va conduce la ntrzieri ale consolidarii sau la pseudartroze. Al doilea principiu este: Articulaia a crei imobilizare nu este necesar va fi mobilizat chiar de a doua zi dupa traumatism. Nerespectarea acestui principiu determina sechel articular. Imobilizarea articular determin proces inflamator sinovial, nsoit ulterior de hipertrofie sinovial i de aderena sinoviei la cartilajul articular, acest din urma fenomen contribuind la redoarea articular. 2.3. EFECTELE MASAJULUI I A TEHNICILOR KINETICE ASUPRA ORGANISMULUI N GENERAL I N TRATAMENTUL REDORILOR ARTICULARE 2.3.1. Masajul terapeutic recuperator are un cmp de aplicaie strict medical, ocupnduse de prevenirea apariiei unor perturbri n funcionalitatea organismului (masajul profilactic), tratarea - n paralel cu alte metode terapeutice - unor afeciuni (masajul terapeutic) i recuperarea posttraumatisme sau afeciuni, prin nlturarea sechelelor (masajul recuperator) (Mrza D., 2010). Masajul terapeutic, care combinat cu kinetoterapia, poate contribui la vindecarea sau ameliorarea multor afeciuni. Aria de aplicare a masajului therapeutic este destul de vast i, dac este indicat n timp util i aplicat corect, contribuie, alturi de celelalte msuri terapeutice la scurtarea timpului de recuperare a pacientului. Masajul terapeutic poate fi indicat n: leziuni ale pielii si ale structurilor continute de aceasta; leziuni ale muchilor si tendoanelor; leziuni osoase, articulare sau sechele ale acestora; leziuni ale nervilor periferici; afeciuni neurologice centrale; afectiuni ale sistemului circulator; afeciuni ale sistemului nervos; afeciuni organice etc. (Mrza, D., 1998) Efectele masajului dup aria de influen:12

- efecte locale, secundar procedurilor mecanice producnd schimbarea metabolismului local i evacuarea produilor toxici de metabolism prin glandele sudoripare i sebacee. Efectele locale trebuie extinse deoarece sunt greu de departajat prin faptul c au o influen mare asupra ntregului organism. - efecte generale, survin n urma unor aciuni complexe ntinse ca suprafa i penetrabilitate. Efectele stimulatoare (excitante) constau n activarea, intensificarea i grbirea unor procese sau fenomene. Efectele relaxatoare (calmante) constau n ncetinirea, reducerea intensitii sau chiar oprirea unor procese sau fenomene. (Mrza D., 2010) Efectele masajului asupra tendoanelor i articulaiilor sunt efecte stimulante i decongestive. Efectele stimulante: - se izoleaz tendonul; - se face netezire n clete energic; - friciuni liniare, n ferstru; - frmntat n priz mic; - tapotament cu vrful degetelor. Efectele decongestive, la sportivii din probele de alergri se face pe tendonul lui Ahile, iar la cei din ciclism pe tendonul rotulian. - neteziri moderate cu indexul i policele sau cu rdcina minii, la articulaii n special la cele superficiale, dar se face i la old i umr unde se abordeaz regiunile interioare. Masajul articulaiilor necesit o tehnic special, adaptat la forma i structura diferit a lor. n foarte multe din cazuri nu gsim n jurul articulaiilor alte esuturi moi dect pielea i straturi subiri de esut conjuctiv, prin care strbat vase, nervi i tendoane. Alte articulaii sunt acoperite cu straturi groase de esuturi diferite: muchi, tendoane, pungi seroase, esut conjuctiv sau gras, mai mult sau mai puin abundent. esuturile articulare i periarticulare sunt prevzute cu o reea bogat de vase i nervi. Masajul activeaz circulaia i nutriia n aceste esuturi, le ntrein supleea i rezistena, condiii indispensabile pentru o bun funciune articular. Efectele circulatorii i trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsula articular i pe ligamentele care o ntresc n exterior, se resimt i asupra membranei sinoviale care o cptuesc pe partea intren. Masajul articular i activarea circulaiei n musculatura i esuturile din jurul i de deasupra articulaiei contribuie la resorbia sau mpingerea n circulaia general a lichidelor seroase sau a serului revrsat n cavitatea articular. (Masajul, procedee, tehnice, Ionescu A., 1970). Masajul ajut i la mprtierea infiltratelor patologice din esuturile periarticulare; n acest fel se obine degajarea articulaiei i recptarea mobilitii articulare normale. Masajul articular este o bun pregtire pentru exerciiile de mobilizare metodic a tuturor articulaiilor corpului. Prin masaj i tehnicile kinetice se previn i se combat aderenele, retraciile, redorile, cicatricile viciioase, depozitele patologice periarticulare i13

alte urme ale accidentelor i bolilor articulare (traumatisme, reumatisme, artrite i artroze etc.), care limiteaz micrile normale. Efectele obinute prin aplicarea masajului i tehnicilor complementare la nivelul esuturilor articulare i periarticulare, sunt: activarea circulaiei i nutriiei (efecte circulatorii i trofice); membranei sinoviale) prin masajul clasic articular; resorbia sau mpingerea n circulaia general a revrsatelor articulare sau a infiltratelor patologice din esuturile periarticulare; prevenirea i combaterea aderenelor, retraciilor, redorilor, cicatricilor vicioase, depozitelor patologice periarticulare. (Mrza, D., 2010) 2.3.2. Principii de baz ale exerciiului terapeutic exerciiile se execut lent, fr bruscri, ritmic; exerciiile trebuie s se bazeze pe poziii de start stabile, solide, menite s faciliteze travaliul muchilor si s permit apoi o recuperare ct mai bun a acestui travaliu; progresivitatea exerciiilor va fi lent, de la stadiile cele mai joase de formuscular, redoare sau incoordonare spre exerciiile care cer for, amplitudine sau coordonare aproape normale; exerciiile de tonifiere muscular s se execute ntotdeauna pe toat amplitudinea de micare articular posibil; cu ct un exerciiu a cerut o contracie muscular mai intens, cu att pauza de relaxare care urmeaz va fi mai lung, pentru refacerea circulaiei; exerciiu trebuie s se execute n limitele maxime posibile ale unghiului de micare a segmentului pentru a intra n aciune toate fibrele musculare, iar amplitudinea micrii se va menine sau va redeveni normal. 2.3.3. Tehnicile kinetice sunt statice i dinamice Tehnicile kinetice statice. Contracia muscular, fr s determine micarea segmentului, reprezint kinezie static, spre deosebire de kinezia dinamic, ce se nsoete de deplasarea. Exist dou posibiliti de executare a kineziei statice: contracia izometric i relaxarea muscular. Contracia izometric nu s-a meninut mult timp, pentru c este obositoare, ea suspendnd circulaia sngelui din muchi. Relaxarea muscular s-a obinut prin ncercri de decontracturare a segmentului, prin micri de scututurare sau balansare a acestuia, poziionndu-l ca un pendul. De asemenea, s-a utilizat i o serie de micri ample, lente, ritmate de respiraie. Tehnicile kinetice dinamice se realizeaz cu sau fr contracie muscular, ceea ce traseaz de la nceput diferena dintre tehnicile active i cele pasive.14

Mobilizarea pasiv n care pacientul nu are travaliu muscular n care se va antrena succesiv articulaie dup articulaie i tot succesiv se va executa pentru fiecare direcie de micare. Ea nu trebuie s provoace durere, pentru a nu declana reflexele de aprare muscular, care ar limita mai mult mobilitatea articular. Uneori, se foreaz micarea pentru ntinderea esuturilor, asigurndune ns de suportabilitatea pacientului. Se recomand ca mobilizarea pasiv s fie pregtit prin aplicaii de cldur, masaj sau electroterapie antialgic (Mrza, D, 2012). Mobilizarea activ liber (activ pur) s-a executatat fr nici o intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afara, eventual, a gravitaiei. Micarea s-a desfurat dup o serie de reguli dictate de scopul urmrit, avnd ca parametri: direcia de micare, amplitudinea, ritmul, fora, durata, ca i poziia n care se execut. Obiectivele urmrite prin mobilizarea activ liber sunt: - Creterea sau meninerea amplitudinii de micare la nivel articular; - Creterea sau meninerea forei musculare; - Recuperarea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare; - Meninerea unei circulaii normale sau creterea fluxului circulator; - Meninerea sau creterea ventilaiei pulmonare; - Ameliorarea condiiei psihice; - Meninerea echilibrului neuroendocrin, etc. Mobilizarea activo-pasiv (activ asistat) s-a realizat cnd fora muscular a ajuns la o valoare ntre coeficienii 2-3, pentru a corecta direcionare pe toat amplitudinea unei micri, pentru a susine i poziiona segmentul mobilizat sau pentru a realiza concomitent o micare combinat, complex. Aceast tehnic mai este utilizat i cnd se urmrete refacerea complet a mobilitii unei articulaii, nu numai n condiiile unei fore musculare slabe. Fora exterioar din mobilizarea activ asistat poate fi realizat prin: corzi elastice sau contragreutile instalaiilor cu scripei. Aceast tehnic a fost este folosit pentru ameliorarea redorilor articulare i mai puin pentru ameliorarea forei musculare; suspendarea n chingi a unui membru (n acest caz elementul de asistare este reprezentat de anihilarea gravitaiei); executarea n ap a micrii active, n sens ascendent, n aa fel, nct s se beneficieze de fora de facilitare a apei (mpingerea de jos n sus pe baza principiul lui Arhimede). (Mrza, D, 2012). Mobilizarea activ cu rezisten n care musculatura dezvolt un travaliu mai crescut dect ar cere-o mobilizarea activ liber a segmentului respectiv. Tensiunea n muchi este mrit i, drept urmare, fora acestuia va crete odat cu hipertrofierea lui, proces n direct corelaie cu valoarea creterii tensiunii musculare. n aplicarea unei rezistene opus micrii active se recomand respectarea unor reguli, astfel: - Rezistena se aplic pe tot parcursul micrii active (exist i unele excepii).15

- Valoarea rezistenei va fi mai mic, egal sau mai mare dect fora muchilor ce se contract pentru realizarea micrii. - Rezistena nu trebuie s aib repercusiuni negative asupra coordonrii micrii. - Dup fiecare micare cu rezisten se va introduce o foarte scurt perioad de relaxare. - Ritmul micrilor active cu rezisten este n funcie de valoarea rezistenei, conform regulii ,,rezisten mare - ritm sczut; rezisten mic - ritm crescut". Stabilizarea segmentului pe care i are originea muchiul ce se contract n respectiva micare este de prima importan. Dac stabilizarea nu poate fi realizat complet de musculatura stabilizatoare, se va recurge la mijloace de fixare suplimentare (presiune manual, ching etc.) Poziia de start a micrilor are i ea un rol n crearea unei bune stabilizri, ca i a unui model adecvat de micare. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca obiectiv principal creterea forei i / sau rezistenei musculare. (Mrza, D, 2012). Astfel, muchii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea micrii) realiznd contracii izotonice, sau fr, realiznd contracii izometrice. Contracia izometric, fiind o tehnic kinetic static Stretchingul reprezint o tehnica (ridicat de unii autori la rang de metod) mult folosit n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale i const n ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp. "Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur. esutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi, alctuii din esut muscular (ca esut contractil prin excelen) i din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium) i, pe de alta parte, de structuri necontractile (piele, capsula, ligament, tendon)" (Marcu, V., Dan, M., 2006, citat de Mrza, D, 2012). Tehnicile kinetice au urmtoarele efecte n redorilor articulare: menin amplitudinele articulare normale i troficitatea structurilor; diminuarea durerilor asupra esuturilor moi, la nivelul minii; cresc amplitudinle articulare prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare, ntinderea tendonomuscular, ruperea aderenelor; menin sau chiar cresc excitabilitatea muscular; scad contracura-retractura prin ntinderea muscular progresiv; declaneaz stretch-reflexul prin ntinderea brusc a muchiului; menin memoria kinestezic prin segmentul mobilizat; contribuie la mbuntirea tonusului psihic al pacientului; efect de pompaj asupra circulaiei venolimfatice de ntoarcere; contribuie la meninerea troficitii esuturilor locale.

16

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII3.1. SCOPUL I BIECTIVELE CERCETRIIScopul cercetrii este de a analiza i nelege ,,cercul vicios al redorilor articulare,

pentru a nelege mecanismul i cauzele sau factorii predispozani al redorilor articulare, care ncorporate ntr-o structur s permit dezvoltarea unui program preventiv i recuperator eficient. Obiectivele cercetrii au constat n:

Consultarea literaturii de specialitate i a altor mijloace informative deactualitate n vederea cunoaterii fiziopatologiei redorilor, a manifestrilor clinice precum i posibilitile de recuperare i modul de influenare asupra acestora prin masaj i tehnici kinetice. Convorbirea i consultarea cu specialitii urmrind opiniile cu privire la lucrarea de fa. Stabilirea locului, de desfurare, a eantionului de subieci n vederea realizrii cercetrii i alegerea celor mai adecvate metode de evaluare iniial cu privire la stabilirea diagnosticului funcional. Structurarea obiectivelor i a coninutului de recuperare prin selectarea i stabilirea celor mai eficiente metode, procedee i tehnici care s alctuiasc programele de recuperare n conformitate cu particularitile pacientului. Finalizarea cercetrii prin redactarea lucrrii care s constituie un ghid pentru activitatea de recuperare.

3.2. IPOTEZA CERCETRIIRedorile articulare postimobilizare fiind afeciuni ce pot duce spre anchiloze, necesit o atenie deosebit din partea echipei de recuperare, un rol hotrtor avndu-l kinetoterapeutul.

Se presupune c prin introducerea n programul complex kinetoterapeutic a masajului i a tehnicilor kinetice, selectate, asamblate i aplicate n funcie de particularitile fiecrui caz n parte, putem contribui la diminuarea redorilor articulare post imobilizare. 3.3. LOCUL DE DESFURARE A CERCETRII, CONDIII DE BAZ MATERIAL Cercetarea s-a desfurat la domiciliu pacientului , n perioada ianuarie - iunie2012. Pentru activitatea de recuperare am utilizat materialele pe care le avea la dispoziie pacientul. 17

3.4. EANTIONUL DE SUBIECI Cercetarea s-a efectuat asupra unui pacient luat n eviden pe 17 ian. 2012 20 mai 2012.

3.5. DURATA I ETAPELE CERCETRII Cercetarea a nceput din 10 ianuarie pn n 30 mai 2012. ntreaga perioadde desfurare a cercetrii a fost mprit pe etape dup cum urmeaz:

n prima etap; a avut loc documentarea teoretic, care a constat n studiereamaterialului din literatura de specialitate, selecionarea metodelor i procedeelor utile n aplicarea programului recuperator. Atenia a fost ndreptat n mod special asupra modului n care specialitii abordeaz recuperarea redorilor articulare; n. a 2-a etap: am ales subiectul cu redoare articular postimobilzare. De asemenea n cadrul acestei etape, mi-am pregtit materialele pentru testare i pentru tratament. Au fost realizat fia individual la care s-au nregistrat permanent modificri ce au aprut de-a lungul timpului, att n programul de recuperare ct i n evoluia clinic i funcional a subiecului. A fost studiat dosarul personal ce cuprinde: diagnostic, indicaiile tratamentului medicamentos, kinetoterapie; n a 3-a etap: am elaborat i am aplicat programul de intervenie prin masaj i tehnici kinetice, n vederea recuperrii pacientului; s-au efectuat evaluri periodice; n etapa a 4-a: am apreciat evoluia dinamic a parametrilor, s-au

prelucrat grafic datele culese, s-au interpretat rezultatele obinute i s-a redactat lucrarea de licen.

3.6. METODE DE CERCETARE FOLOSITE 3.6.1. Metoda documentrii teoretice n cercetare, documentarea este o activitate indispensabil, fiind individual, personal,aparinnd fiecrui specialist n parte, care trebuie s cunoasc att fondul de baz ai disciplinei din care fece parte tema, ct i datele noi n continu dinamic pe care le furnizeaz publicaiile periodice i monografiile. Pentru aceast documentare care sta la baza realizrii cercetrii, au fost consultate manuale, tratate i compendii de neurologie, reviste de specialitate, note de curs, informaii de pe internet, acestea fiind cuprinse n lista bibliografic.

3.6.2. Metoda anchetei18

Metoda anchetei face parte din metodele cercetrii complexe, ocupnd un loc important n obinerea informaiilor necesare. Metoda a fost folosit n scopul cunoaterii subiecilor n dinamica evoluiei lor, pentru cunoaterea condiiilor n care au generat afeciunile i sechelele acestora, creind astfel condiii favorabile decalrii informaiilor obiective legate de subieci i de perspectivele evoluiei acestora. Am utilizat metoda sub dou forme: -

anamnez, care a constat n stabilirea istoricului i evoluiei bolii, a tulburrilorsechelare i a tratamentului recuperator aplicat anterior;

interviul, n care discuiile cu aparintorii i celelalte persoane implicate,medicul specialist, au constituit fundamentul pentru stabilirea prioritilor i direciilor programului recuperator prin kinetoterapie.

3.6.3. Metoda observaiei n cercetarea de fa am folosit metoda observaiei sistematic, extensiv, direct i experimental, urmrind obinerea unor informaii noi privitoare la modificrile determinat de boal n comportamentul motor i general al subiecilor: simptomatologie, modificri fa de parametrii normali, receptivitate, posibiliti de executare i eficien a programelor de kinetoterapie aplicate, evoluia dinamic a subiecilor. Informaiile obinute s-au nregistrat n fia individual de protocol, n care notarea diferitelor variabile s-a realizat cifric, prin semne s-au descriere terminologic, pentru a servi n final analizei statistice i reprezentrii grafice. De obicei, observaia se realizeaz vizual, dar sunt cazuri, cum ar fi investigaiile somatoscopice i funcionale, cnd la observaie iau parte i ali analizatori (tactil, auditiv, olfactiv). Principalele aspecte pe care le-am observat au fost: - postura ntregului corp n repaus i n dinamic i apoi n relaxare dup fiecare exerciiu; - micrile diferitelor segmente; - aspectul tegumentelor i esutului subcutanat;- reactivitatea psihic i mental; - integrarea n viaa social. Importani au fost i indicatorii cantitativi i calitativi care se observ i se evalueaz. Aceti indicatori trebuie urmrii n dinamica lor: goniometria, testingul muscular i celelalte teste aplicate n cercetarea de faa, acetia reprezentnd indicatorii cantitativi, iar graficele reprezentnd aspectul calitativ.

3.6.4. Metode de msurare (explorare, evaluare i recuperare). Cercetarea tiinific este un demers care urmrete obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiia obiectivrii fiind msurarea diferiilor parametri ai subiecilor supui cercetrii. Msurarea reprezint atribuirea de valori anumitor parametri, dup anumite reguli, astfel nct relaiile numerice dintre acetia s ofere informaii ct mai complete despre subiectul supus cercetrii. Aplicate constant ele au reprezentat i metode concrete de cuantificare a nivelului19

evolutiv i un punct de reper pe baza cruia programele au suferit modificri n sensul suplinirii cu mijloace i metode din ce n ce mai complexe. mobilitate n: flexie (pasiv/activ); lateralitatea; nainte-napoi. ncadrul evalurii prin palpare s-a stabilit: temperatura tegumentelor; depistarea modificrilor de consiste a esuturilor moi: hipotonie muscular, retracie tendinoas, redori articulare, anchiloze, miozite calcare; mobilitatea anormal (laxitate sau ruptur ligamentar sau osoas). n activitatea experimental desfurat s-au efectuat dou testri (una iniial i alta final), i s-au luat n considerare: aspectul radiologic, durerea, tulburrile circulatorii, mobilitatea articular, fora muscular. Examinarea pielii si a esutului subcutanat Examenul vizual, a avut n vedere urmatoarele aspecte: Culoarea, granulaia i relieful, fanerele, aspectul lor dnd indicaii asupra troficitii; Aspecte patologice: tendinta hemoragic (purpura, erupii), negi, micoza, papule, vezicule, bici, eczeme, infecii, etc. Palparea, a permis s se aprecieze: temperatura. O temperatur cutanat crescut poate fi un semn inflamator, iar o temperatur scazut, mai ales la nivelul extremitatilor, trdeaz tulburri de vascularizaie; Umiditatea. Pielea umeda, pielea uscat sau pielea gras a impus anumite tehnici de masaj; Grosimea. Prin studiul comparativ se poate recunoate fie o diminuare a grosimii (atrofie), fie o cretere (hipertrofie) datorat grosimii stratului cornos sau a stratului adipos; Mobilitatea. Ea poate fi diminuat n cazul artritei sau a cicatricilor, sau crescut n unele afectiuni ale fibrelor elastice; Consistena i elasticitatea. n mod normal, pielea este supl dar ferm i rezistent la palpare, iar dup deformare are posibilitatea de a-i relua forma iniiala; Sensibilitatea. S-a testat, mai ales, sensibilitatea la ciupire, putndu-se detecta fie o hiperestezie superficial, fie o durere mai profund, n legatura cu alte alterri structurale; Aspecte patologice. S-a urmrit depistarea cicatricilor, vergeturilor, escarelor, ulceratiilor, pierderilor de substanta, acneei, cuperozei, infiltratelor, edemelor. Examinarea esutului muscular Examinarea vizual, a permis aprecierea unei amiotrofii, prin comparaie (existena unui edem poate masca pierderea de volum muscular). Palparea. Palparea muchilor ne-au dat informaii asupra urmatoarelor aspecte:20

- Volum. S-a putut evidenia atrofii sau hipertrofii; - Sensibilitate. Cauza reala a unei dureri musculare poate fi chiar la nivelul muchiului, dar cel mai frecvent la nivel osteo-articular, a sistemului nervos sau a viscerelor; ea se poate alatura altor probleme ca: infiltrate, hipertonie, hematoame etc. - Tonus. n afara variaiilor individuale, de la o regiune la alta, de la o zi la alta, putnd fi considerate n limite normale, s-au putut decela: hipertonii, cu etiologii diverse, induraii, care apar frecvent la nivelul anumitor muchi n nevralgiile sciatice, cervico-brahiale, crurale; solearul, fesierul mijlociu, cvadricepsul, muchii paravertebrali, sunt cel mai frecvent afectai; fibroze, la palpare ansamblul muchiului aparnd foarte tare, cu elasticitatea pierdut parial sau total, putnd fi dureroase dac se asociaza cu o stare inflamatorie sau cu o contractur; alte probleme ca: hematoame, stri inflamatorii (miozite), nuclei de osificare (miozita osifiant), aponevrozita, ruptura musculara. Examinarea tendoanelor Palparea, a urmrit durerile inseriei. Durerea vie strnit de presiunea pe punctul de inserie semnaleaz o tenoperiostit de inserie (durerile asociindu-se cu cele ale muchilor). Rupturi. Rupturile ce puteau surveni n urma traumatismelor sau a tenosinovitei i se nsoesc cu impotena mai mare sau mai mic n funcie de caracterul complet sau parial al rupturii. Examinarea articulaiilor Convorbirea cu subiectul, ne-au dat informaii asupra caracteristicilor fenomenelor dureroase. Examinarea vizual, au dat informaii despre poziia spontan (antalgic sau prin deformare), volumul. Palparea. Dup ce i s-a cerut pacientului s efectueze micri i dup ce s-a mobilizat pasiv articulaia, s-a procedat la palparea diverselor elemente: - Ligamentele. Durerile inseriei ligamentare atrag atenia asupra faptului c n afeciune este inclus, mai mult sau mai puin, periostul i uneori micile burse seroase. Rupturile nu sunt de obicei percepute deoarece sunt necate n revrsatul local. Palparea este util completat prin punerea n tensiune pasiv a ligamentului; - Capsula. Acolo unde a putu fi palpat, capsula poate apre durerea, n mod difuz, n procesele inflamatorii i de retracie sau n mod mai localizat la nivelul unei insertii; - Sinoviala. Creterea produciei de lichid sinovial poate fi detectat prin perceperea bombrii fundului de sac sinovial i creterea tensiunii sinovialei; - Interlinia articular. Palparea a urmrit identificarea unei zone dureroase care poate fi tratat prin masaj sau recunoaterea tuturor modificrilor care pot constitui contraindicaii ale masajului. S-au utilizat urmtoarele metode de msurare:21

circumferina articular (drept/stng); n evaluarea staticii i mersului s-au luat n calcul: - staiunea unipodal; - urcarea i coborrea scrilor; - mersul. evaluarea prin palpare s-a stabilit temperatura tegumentelor bilanul articular; bilanul muscular; durerea: 0: absent; 1: apare doar la micri forate; 2: spontan, de tip inflamator; 3: important cu insomnie i impoten funcional major. Redoare articular: 0: amplitudine normal. 1: limitare de 10 - 20 2: limitare de 30; 3: limitare peste 50.

Bilanul articular: Bilanul articular este un bilan standard. n mod special trebuie efectuat cu pruden la nivelul articulaiilor, mai ales cnd exist redori articulare. Se va acorda atenie la eventualele retracturi musculare. Amplitudinea normal a micrilor n toate articulaiile se evalueaz prin goniometrie. Amplitudinea micrilor normale n articulaia umrului Dup ce a fost eliminat ca surs a durerii coloana cervical, examinare umrului ncepe cu inspecia, cutndu-se asimetria osoas i conturul muscular. Urmeaz palparea tonusului muscular a claviculei, a articulaiilor acromioclaviculare i sternoclaviculare. Sensibilitate la palparea prii anterolateralea capului humeral este adesea gsit n leziunile coifului rotatorilor. Tendinita lungii portiuni a bicepsului este demonstrat cu uurin prin palparea tendonului deasupra prii anteromediale a capului humeral, se testeaz apoi amplitudinea micrilor active de flexie i abducie. Semnele de impingement sunt prezente n cazul unor leziuni ale coifului rotatorilor i constau n apariia durerii la flexia sau rotaia intern pasiv a braului n adducie i flexie (fig. 9)

22

Fig. 9. Testarea mobilitii umrului n rotaie intern i extern i a semnului de impingement (Albu C., 2004)

Semnele de impingement sunt prezente n cazul unor leziuni ale coifului rotatorilor i constau n apariia durerii la flexia sau rotaia intern pasiv. Amplitudinea micrilor de fiexie, extensie, abducie, rotaie intern, rotaie extern trebuie msurat prin goniometrie. Diminuarea amplitudinii rotaiei interne este un semn precoce de artroz (fig. 2). (Cordun M., 1999) Testarea mobilitii oldului. Amplitudinea normal a micrilor n articulaia oldului:

23

Fig. 10. Testarea mobilitii oldului (Albu C., 2004)

Testarea stabilitii genunchiului. Examenul fizic al genunchiului localizeaz durerea la genunchi i n compartimentul specific afectat. Stabilitatea ligamentar este cercetat n plan mediolateral i anteroposterior: a mecanism de entors intern cu lezarea ligamentului lateral intern, LLI; b testarea stabilitii ligamentare n plan frontal (lateralitate medial, LM); c testarea stabilitii ligamentare n plan sagital (sertar direct, SD); d testarea stabilitii rotatorii (sertar (S) rotator intern (RI) i extern (RE)). (Balint T. & colaboratorii, 2007) Se apreciaz n principal valoarea flexiei active i pasive a genunchiului (fig. ).

Fig. 11. Testarea mobilitii i stabilitii ligamentare a genunchiului (Albu C., 2004)

Dintre testele de mobilitate a genunchiului menionm: - Testul pentru ligamentele colaterale - sportivul se gsete n supinaie cu ambele membre inferioare extinse. Pentru ligamentul colateral medial se fixeaz glezna de ctre kinetoterapeut cu o mna, n timp ce cealalt se plaseaza pe faa latero inferioar a coapsei; se mpinge medial, ncercnd i abducia membrului inferior de ctre pacient, micarea este limitat. - Testul sertarului investigheaz integritatea ligamentelor ncruciate. Sportivul flexeaz gamba, n timp ce kinetoterapeutul plaseaz ambele mini nconjurnd articulaia genunchiului (policele alturate pe tuberozitatea tibiei i restul degetelor n spaiul popliteu) realiznd uoare micri anterioare i posterioare. - Testul rotaiei tibiale se realizeaz cu sportivul n poziie de supinaie cu membrul inferior flexat, kinetoterapeutul plaseaz o mn pe patel, acoperind articulaia genunchiului, cealalt mna se plaseaz pe glezn. Se realizeaz micri de rotaie, cu mare atenie la cracmente, durere. - Msurarea atrofiei musculare se realizeaz cu ajutorul bandei metrice, masurnd circumferina coapselor bilateral.

24

- Semnul de rotula care danseaz, se nregistreaz n caz de hemartroz recent, se prinde cu 2 degete recesul suprapatelar, apoi se exercita o presiune uoar pe rotul; se percepe o rezisten fluctuent. Testing muscular: Fora muscular care ne intereseaz n reeducare este analitic, referindune la diferenierea sincineziilor. Studiul mobilitii se efectueaz punnd pacientul s fac anumite micri: s efectueze flexia, extensia, rotaia, abducia, adducia, circumducia, cu valori cuprinse F0 - F5. Am folosit scala de evaluare cu cotaia Fora de la 0 la 5. 0 = lipsa oricrei contracii musculare; 1 = se simte la palpare micarea tendonului muchiului sau chiar se poate observa o uoar tremurtur (contractur) a muchiului, dar aceast contracie este incapabil s mite segmentul chiar n poziii facilitatoare; 2 = contracia muscular poate mobiliza segmentul pe toat amplitudinea, dar numai dac a fost suprimat gravitaia; 3 = micarea poate fi executat complet, chiar contra gravitaiei; 4 = fora de contracie a muchiului poate nvinge nu numai gravitaia, ci i o rezisten moderat; 5 = for muscular normal. Testul de evaluare a mersului Ridic-te i mergi ce se compune din urmtoarele faze: - ridicarea de pe scaun ; - meninerea ortostatismului cteva secunde ; - deplasare 3 -5m ; - ntoarcere 360 de grade ; - revenire n dreptul scaunului ; - aezarea pe acesta. Prin acesta am ncercat s evalum urmtoarele aspecte caracteristice mersului: lungimea pasului (lungimea pasului unilateral al membrului inferior: s-a msurat interiorul acropodion (punctul interior al piciorului, corespunztor degetului I sau II, cnd subiectul este n ortostatism, cu greutatea corpului egal distribuit pe ambele picioare) i punctul pterion (piciorul anterior); distana ntre membrele inferioare (distana dintre membrele inferioare, care s-a msurat ntre cele 2 pterioane (punctul posterior clciului, cnd subiectul este n ortostatism, cu greutatea corpului egal distribuit pe ambele picioare); poziia corpului n timpul ridicrii/coborrii; poziia membrelor superioare n timpul ridicrii; poziia membrelor superioare n timpul deplasrii; poziia trunchiului n timpul deplasrii; unghiul de flexie al membrelor inferioare. Evaluarea tipurilor de mers: mers n lateral (n direcia membrului afectat i invers); mers cu spatele;25

urcarea scrilor. Testul de mers Tinetti evalueaz att echilibrul, ct i mersul n timpul unor sarcini motrice uzuale. Pe baza acestuia am dezvoltat 3 tipuri de interpretri ale testului clasic de evaluare a mersului, i anume: Testul echilibrului n sprijin unipodal - ntr-un picior, cu braele ncruciate pe piept se cronometreaz ct poate s i in echilibrul (30- 150 sec.). Se poate complica flectnd genunchiul. (Balint T., 2007, p. 240). Testul Romberg investigheaz echilibrul n poziia stnd, membrele inferioare apropiate, membrele superioare pe lng trunchi sau orientate n plan anterior (coatele extinse). Se execut cu ochii deschii i nchii. Se apreciaz timp de 60 de sec. pierderea sau ncercrile de meninere a echilibrului. (redresrile) prin oscilaii excesive sau prin pire.n mod normal, cu ochii nchii sau deschii, subiectul nu prezint deviaii sau cderi. (Cordun M., 2009, p. 210). Testul Brnciului se execut n 2 moduri: 1. Din ortostatism ca la Romberg, aplicm scurte mpingeri neanunate subiectului la nivelul sternului, n spate, pe bazin, din lateral i apreciem stabilitatea; 2. Din ortostatism, ca la Romberg, aplicm scurte mpingeri neanunate subiectului la nivelul sternului, n spate, pe bazin, din lateral, dar cu ochii nchii. (Balint T., 2007, p.240). 3.6.5. Metoda nregistrrii, prelucrrii i reprezentrii grafice a datelorConcomitent cu cercetarea propriu-zis, s-a efectuat i nregistrarea fenomenelor studiate i consemnarea rezultatelor obinute. n urma adunrii tuturor datelor necesare la nceputul cercetrii i a aplicrii programului de kinetoterapie am folosit n final metoda grafic pentru a scoate n eviden ct mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient i evoluia ulterioar.

3.6.6. Tehnici moderne ele nregistrare folosite n decursul cercetriiCa metode obiective de susinere a coninutului cercetrii i prezentare a lucrrii, am folosit fotografierea, surprinznd o serie de imagini reprezentnd trsturi, caracteristici, posturi, poziii ale subiecilor, n anumite momente clin timpul tratamentului de recuperare.

3.7. CONINUTUL (MEDODOLOGIA) INTERVENIEI PRIN MASAJ ITEHNICI KINETICE

Diagnostic clinic. Este uor de fcut, prin depistarea redorii articulare la nivelul genunchiului . - Anamneza. Se va stabili dac a existat un episod traumatic antecedent i dac el s-a soldat cu o fractur, luxaie, entors, ruptur tendinoas sau ligamentar, hematom sau contuzie simpl. Este important data accidentului i felul26

lui, precum i tratamentul urmat. De asemenea, pentru afeciunile netraumatice, se va stabili data de la care micrile articulare au nceput s fie mai restrnse i intensitatea durerii la tentativa mobilizrii articulaiei. - Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apare de regul durerea de mare intensitate la orice tentativ de a mobiliza articulaia peste o anumit amplitudine, precum i impotena funcional, relatat de pacient. Dac articulaia este complet blocat (ankiloz), durerea dispare, dar micarea devine imposibil. Metodologia interveniei Programul de recuperare a fost diferit n funcie de stadiul fiecrui pacient. Astfel n stadiul I, cnd predomin tulburrile circulatorii, edemul i durerea, s-au utilizat posturrile antideclive cu membrele ridicate la 25 - 30 fa de planul patului. De asemenea, tot n scopul combaterii edemului i pentru a mri fluxul circulator la nivelul membrului inferior s-a folosit metoda Burger. Pentru stadiul II s-a utilizat tehnicile de masaj i kinetoterapia individual folosind tehnicile de mobilizare i decoaptare, percum i programul de exerciii propriu-zis. Ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apariia unui blocaj articular tipic, n poziie de flexie, urmnd unei miscri brute de rotaie a gambei cu durere vie i senzaie de trosnitur. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el rmne n poziia de flexie. Alteori este prezent doar o hidartroz i durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atent a unor semne poate evidenia nu numai ruptura de menisc dar i sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior; Ruptura meniscului extern - ntmpin mai multe greuti de diagnostic clinic deoarece prezint numeroase variaii morfologice. Accidentul iniial de cele mai multe ori, blocajele sunt mai rare, incomplete i mai dese n extensie dect n flexie. Durerea este localizat de obicei n exterior dar nu este exclus s fie i n zona intern. De asemenea i n aceast situaie exist si o serie de semen care localizeaz leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscului, fi leziunea cornului posterior. Principalele obiective de atins n recuperarea genunchiului sunt: - combaterea durerii si a procesului inflamator; - prevenirea si combaterea tulburrilor vasculare si a circulaiei; - prevenirea i combaterea poziiilor vicioase, realinierea articular; - ameliorarea tonusului muscular; - recuperarea forei musculare i a stabilitii articulare; - asuplizarea esuturilor moi i mobilitii articulare; - recstigarea stabilitii bipodale i unipodale i siguranei n mers; Mijloacele care se utilizeaz pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel:

27

Etapa I Pentru combaterea durerii i a procesului inflamator: Repaus articular s-a obine n poziia de repaus articular decubit dorsal genunchiul flectat usor (25- 35) susinut de o pern. n aceast poziie capsula articular i ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticular scade (foto 1);

Foto 1. Repaus articular

Foto 2. Masajul coapsei

Masajul coapsei: masajul genunchiului operat s-a adresat la nceput musculaturii coapsei (foto 2) i gambei (foto 3) datorit hipotrofiei musculare n timpul imobilizrii n aparat gipsat. Asupra acestor regiuni ce se aplica manevrele de netezire i framntare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. Dup aceasta s-a trecut la masajul propriu-zis al articulaiei genunchiului (foto 4), asupra capsului ligamentare care unete cele trei oase: femurul, tibia i rotula. Kinetoterapeutul trebuie s respecte partea superioar a coapsei, triunghiul Scarpa.

Foto 3. Masajul gambei

Foto 4. Masajul genunchiului

28

Pentru realizarea stabilitii membrului inferior: - Traciuni blnde sau telescopri repetate pentrut creterea rezistenei ligamentelor;

Foto5. Mobilizri ale rotulei

Foto 6. Traciuni

s-au respectat regulile de igien a genunchiului, a sczut greutatea corporal, s-a evitat mersul pe teren cu denivelri. - Exerciii active i cu rezisten progresiv pentru toate articulaiile sntoase ale corpului din poziia culcat, seznd sau stnd pe piciorul sntos, n deosebi pentru membrul sntos; - Mobilizri ale rotulei; - Exerciii active i cu rezisten progresiv pentru articulaiile gleznei i oldului membrului inferior corespunztor genunchiului afectat, din poziiile culcat, eznd sau stnd pe piciorul sntos nc din perioada de imobilizare i post imobilizare (foto 10) (4 serii X 10 repetri); - Mobilizare activ executat de pacient, care constituie baza kinetoteraoiei recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice; - Exerciii active i pasive de flexie i extensie ale genunchiului traumatizat, din decubit dorsal i ventral (foto 11, 12) (3 serii X 10 repetri); - Exerciii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat din or n or, din decubit dorsal i ventral, lateral i seznd cu gamba n afara planului de sprijin; - Exerciii active de rotaie intern i extern din articulaia coxofemural, corespunzator genunchiului afectat din decubit dorsal i ventral (foto 16,17); Etapa II Exerciii de cretere a forei tuturor muchilor ce au participat la stabilizarea genunchiului prin exerciii izometrice (foto 7, 8), izotonice, a tricepsului sural, cvadricepsului, a tensorului fasciei lata (3 serii X 10 repetri). Exerciiile izometrice s-au aplicat cu precdere musculaturii extensoare a genunchiului cu ncrctura medie, dar durata mare (din poziia decubit lateral pe cu gamba n afara planului de sprijin stnd cu genunchiul uor flexat pentru vastul median, lateral i dreptul femural);29

Foto 7. Exerciii izometrice

Foto 8. Flexii/ extensii ale articulaiilor gleznei

- flexia gambei pe coapsa prin alunecare pe planul mesei (4 serii X 10 repetri);

Foto 9. Flexia gambei pe coapsa ntins -

Foto 10. Flexii, abducii, circumducii din CF cu genunchiul

exerciii active, active cu rezisten la nivelul ischiogambierilor (foto 11, 12) (3 serii X 10 repetri)

Foto 11, 12. Exerciii active, active cu rezisten la nivelul ischiogambierilor

- flexii, abducii, circumducii din CF cu genunchiul ntins (micare activrezistiv, foto ) (4 serii X 10 repetri)30

- din aezat flexia i extensia genunchiului cu ajutorul unei patine pentru alunecare (3 serii X 10 repetri) (foto 13);

Foto 13. Flexii, extinse cu rularea piciorului

- din stnd ridicri pe vrfuri, piciorul operat n sprijin 60%, joc de glezn cu sprijin circa 60%, ridicarea piciorului pe o treapt i flexia gambei pe coaps prin exercitarea unei uoare presiuni pe suprafaa plantar (2 serii X 8 repetri). - mers cu baston din a 10-a zi de la scoaterea aparatului gipsat. Pentru creterea amplitudinii articulare mobilizri ale rotulei n sens longitudinal i transversal (foto 5 ); exerciii pasive active i active ajutate; dup sptmna a 3-a s-a nceput urcatul i cobortul scrilor; exerciii gestice: pire peste obstacole, urcarea- coborrea treptelor (foto 14, 15).

Foto 14. Pire peste obstacole

Foto 15. Urcarea- coborrea treptelor

31

Pentru antrenarea forei: exerciii active, active cu rezisten, izometrice din diferite poziii; exerciii cu ajutorul scripeilor; exerciii cu benzi elastice, exerciii active asistate, exerciii active asistate cu rezisten progresiv ajustat zilnic .

Foto 16. Exerciii active

Foto 17. Exerciii active asistate cu rezisten progresiv

Prin masaj i tehnici kinetice, s-au prevint i s-au combtut: aderenele, retraciile; cicatricile vicioase ; depozitele patologice periarticulare i alte urme ale accidentelor i bolilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite i artroze) care limiteaz micrile normale.

32

CAPITOLUL 4: REZULTATELE CERCETRII I INTERPRETAREA ACESTORA 4.1. PREZENTAREA I ANALIZA DATELOR Ca urmare a studiului constativ ce s-a desfurat pe o perioad de 6 luni sa putut demonstra eficiena masajului i a tehnicilor kinetice n ameliorarea redorilor articulare posttraumatice. Iniaiale B.I. Vrsta 58 Diagnostic clinic Luxaie anterioar genunchi

Pacient n vrst de 58 de ani, n urma unui accident de main a suferit o luxaie anterioar de genunchi, cu ruptur de ligament ncruciat anterior ce a necesitat o perioad de imobilizare gipsat timp de 4 sptmni. Clinic, n urma scoaterii aparatului gipsat, genunchiul prezint un pseudoblocaj rotulian n extensie, o instabilitate rotulian transversal cu o atitudine n valg a axei femuro-tibiale cu un deficit functional major. Evaluarea mobilitii articulare indic o tensionare a a tendonului. n urma testrii bilanului funcional global am putut depista care sunt micrile ce limiteaz mobilitatea global a genunchiului: flexia i extensia. Folosind o serie de teste izometrice de evaluare a genunchiului dureros, am putut stabili diagnosticul diferenial de depistare a sindromului dureros. Aceste teste au fost executate contra rezistenei manuale i au pus n eviden durerea n mod selectiv, costituind cheia diagnosticrii, efectuate la diferite grade de tensiune ale muchilor i n diferite grade de amplitudine articular. Dac la evaluarea iniial pacientul prezenta dureri intense la testri, la evaluarea final s-a putut constata diminuarea durerii, ajungndu-se pna la dispariia ei. Astefel testele efectuate la nceput puteau pune n eviden o serie de rezultate pozitive fapt ce punea n eviden disfuncionalitile de la nivelul genunchiului, la final au fost nregistrate rezultate negative. Programul kinetoterapeutic aplicat timp de 7 luni cu 3 ntlniri pe sptmn, durata50 - 60 minute a urmrit ameliorarea durerii n timpul micrilor, mbuntirea amplitudinii articulare i a forei, stabilitii i rezistenei musculare. Tab. nr.1. nregistrarea amplitudinilor de micare pentru articulaia genunchiului

Micarea FLEXIE EXTENSIE ABDUCIE ADDUCIE ROTAIE INTERN ROTAIE EXTERN

Evaluarea iniial 100 120 150 150 120 25033

Evaluarea final 900 150 200 200 180 300

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Flex Ext Abd Add RI RE Testare iniial Testare final

Graficul nr.1 Dinamica evoluiei amplitudinilor de micare

Tab. nr.2. nregistrarea forei musculare

Grupele musculare principale Cvadricepsul Fesierul mare Fesierul mic i mijlociu, tensorul fasciei lata Ischiogambierii

Evaluarea iniial F2 F3 F2 F2

Evaluarea final F4++ F4++ F3 F3

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Testare iniial Testare final

Graficul nr.2. Dinamica evoluiei forei musculare

34

Evoluia i dinamica dup Scala de evaluare a mersului3

2

initial 1 intermediar final

miscare coxofemurala

extensia cotului in

extensia umarului in

sincronizarea atac

inaintarea capului in

abductia umarului in

initierea pasului

continuitatea pasului

miscare genunchiului

flectarea trunchiului

lungimea pasului

simetria pasului

atacul cu calcaiul

0

calca-brat

in mers

in mers

Grafic nr. 3. Dinamica evoluiei conform scalei de evaluare a mersului

Evaluarea tipurilor de mersTab nr. 3. Evaluarea tipurilor de mers

Tipul de mers Mers lateral (n direcia membrului afectat) Mers lateral (n direcia opus membrului afectat) Mers cu spatele Urcarea scrilor Coborrea scrilor3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Mers lat.1 Mers cu spatele 35

Evaluar e iniial 3 2 3 2 2

Evaluare final 1 1 2 1 1Testare iniial Testare final

Coborre

in mers

mers

mers

mers

mers

Graficul nr.4 Dinamica evoluiei tipurilor de mers

Testul pentru echilibrul staticTabelul nr. 4. Testul pentru echilibrul static

Eval. Eval. iniial final Testul unipodal 3 2 Testul Romberg 2 2 Testul Brnciului 3 2 Activitatea

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 T. 1 T. 2 T. 3

Testare iniial Testare final

Graficul nr.5 Dinamica evoluiei echilibrului static2 1,5 1 0,5 0 testarea durerii iniial testarea durerii final

spontan

absent

Graficul nr.5 Dinamica evoluiei evoluiei durerii

Legend: 0: absent; 1: apare doar la micri forate; 2: spontan, de tip inflamator; 3: important cu insomnie i impoten funcional major.

36

4.2. INTERPRETAREA REZULTATELOR n continuare se impune interpretarea rezultatelor prezentate anterior, astfel: Din graficul nr.1 se constat o evoluiei a amplitudinii de micare pentru pentru flexia, extensia, rotaia intern i extern a genunchiului iar pentru abducia i adducia oldului valorile rmn constant aceleai la testarea final ca cele de la testarea iniial. Din graficul nr. 2, evoluia forei musculare este pozitiv pentru toate grupele musculare specifice articulaiei genunchiului. Se remarc o evoluie foarte bun a muchilor flexori i extensori, atingnd o valoare aproape de fora maxim. n graficul nr. 3 este prezentat evoluia aspectelor calitative ale mersului, observndu-se progresia difereniat a parametrilor mersului: - iniierea pasului, simetria pasului, micarea coxofemural n mers, extensia cotului i umrului n mers, abducia umrului n mers, sincronizarea atac clcibra, flectarea trunchiului n mers prezint aceleai valori la testarea iniial, urmnd ca evoluia acesora s fie observat spre etapa final de evaluare; - valorile nregistrate pentru lungimea pasului i micarea genunchiului n mers au sczut progersiv cu o unitate de la testarea iniial spre cea final; - valorile nregistrate pentru sincronizarea atac clci-bra au prezentat o meninere pe parcursul celor trei etape de evaluare; - o evoluie foarte bun, aproape de normalitate se observ la nivelul parametrilor: continuitatea pasului, naintarea capului n mers, lungimii pasului, micarea genunchiului n mers; Din graficul nr. 4, evaluarea tipurilor de mers nregistreaz modificri n sensul diminurii n special a durerii dar i a posibilitilor de efectuare a micrilor. Remarcm mersul n lateral n direcia membrului afectat care fa de testarea iniial, la cea final observm o evoluie evident pozitiv. Din graficul nr. 5, evoluia echilibrului static este i ea ntr-o not favorabil ceea ce se impunea de altfel, prin evoluia tuturor celorlalte componente prezentate pn acum.

37

CAPITOLUL 5. CONCLUZIILucrarea de fa reprezint o ncercare de a stabili cteva tehnici i metode de recuperare a pacienilor cu redori articulare postimobilizare care s duc la eficientizarea recuperrii, iar rezultatele obinute n urma cercetrii ne permit s tragem urmtoarele conclizii: 1. Masajul terapeutic i tehnicile kinetice redau supleea esuturilor, reduce aderenele i combate redorile articulare. 2. Masajul ofer importante efecte analgetice, circulatorii i trofice, fapt pentru care determin creterea mobilitii articulare. 3. Datorit efectelor benefice ale masajului i a tehnicilor kinetice, redorile articulare sunt combtute, articulaia i redobndete ntreaga amplitudine de micare astfel, obinndu-se unghiurile funcionale de micare. 4. Introducerea n programul complex kinetoterapeutic a masajului i a tehnicilor kinetice ct mai precoce, selectate, asamblate i aplicate n funcie de particularitile fiecrui caz n parte, contribuie la diminuarea redorilor articulare post imobilizare.5. Realizarea unei evaluri ct mai exacte i mai complete contribuie la

stabilirea cu certitudine a diagnosticului funcional urmnd apoi gsirea acelor mai eficinete tehnici i metode care s permit o recuperare rapid postimobilizare.

38

BIBLIGRAFIE:

1. Albu, C.& colaboratorii, 2004, Kinetoterapia pasiv, Editura Polirom, Iai. 2. Balint, T. & colaboratorii, 2007, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iai; 3. Borgi, R., Plas, F., 1982, Traumatologie et rducation-Biomecanique, principes thrapeutiques, Ed.MASSON, Paris; 4. Cordun, M., 2009, Kinantropometrie, Editura CD PRESS, Bucureti. 5. Cordun, M., 1999, Kinetologie medical, Ed. Axa, Bucureti. 6. Degeratu C., 1983, Algoneurodistrofia, Editura medical, Bucureti 7. Pasztai, Z., 2001, Kinetoterapia n recuperarea functionala posttraumatica a aparatului locomotor, Ed. Univ. Oradea, Oradea; 8. Ionescu, A., 1992, Masajul (procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport), Editura All, Bucureti; 9. Mrza, D., 2002, Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacu; 10. Mrza, D. i Mr, C., 2001, Masaj clasic, Note de curs, Universitatea din Bacu 11. Mrza, D., 1998, Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacu 12. Mrza, D., 2005, Masaj antistres, Editura Didactic i Pedagogic S.A., Bucureti; 13. Mrza, D, 2012, Bazele generale ale kinetoterapiei, Curs studii de licen n: kinetoterapie i motricitate special i terapie ocupaional, Ed. Alma mater, Bacu; 14. Manole, V., Manole L., 2009, Evaluare motric i funcional n kinetoterapie, Editura Pim, Iai. 15. Raveica G., 2009, Curs Anatomia i biomecanica exerciiului fizic, Bacu. 16. Sbenghe, T., 1999, Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucuresti; 17. Sbenghe, T., 1987, Kinetologia profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti; 18. Sbenghe, T., 1981, Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicala, Bucuresti,; 19. Zaharia, C., 1994, Elemente de patologie a aparatului locomotor , Ed. Paideia, Bucuresti; 20. Nica, A., 1988, Studiu asupra posibilitatilor de recuperare a sechelelor algofunctionale, Ed. Med., Bucuresti;

39

Anex Fi individual: Nume i Prenume: B.I.; Sexul: M; Data lurii n eviden: 17 ian. 2012 20 mai 2012; Diagnostic clinic: Luxaie anterioar de genunchi, cu ruptur de ligament ncruciat anterior;Iniaiale B.I. Istoricul bolii: Pacient n vrst de 58 de ani, n urma unui accident de main a suferit o luxaie anterioar de genunchi, cu ruptur de ligament ncruciat anterior ce a necesitat o perioad de imobilizare gipsat timp de 4 sptmni. Clinic genunchiul prezint un pseudoblocaj rotulian n extensie, o instabilitate rotulian transversal cu o atitudine n valg a axei femuro-tibiale. Evaluarea mobilitii articulare indic o tensionare a a tendonului. n urma testrii bilanului funcional global am putut depista care sunt micrile ce limiteaz mobilitatea global a genunchiului: flexia i extensia. Folosind o serie de teste izometrice de evaluare a genunchiului dureros, am putut stabili diagnosticul diferenial de depistare a sindromului dureros. Aceste teste au fost executate contra rezistenei manuale i au pus n eviden durerea n mod selectiv, costituind cheia diagnosticrii, efectuate la diferite grade de tensiune ale muchilor i n diferite grade de amplitudine articular. Dac la evaluarea iniial pacientul prezenta dureri intense la testri, la evaluarea final s-a putut constata diminuarea durerii, ajungndu-se pna la dispariia ei. Astefel testele efectuate la nceput puteau pune n eviden o serie de rezultate pozitive fapt ce punea n eviden disfuncionalitile de la nivelul genunchiului, la final au fost nregistrate rezultate negative. Programul kinetoterapeutic aplicat timp de 6 luni cu 3 ntlniri pe sptmn, durata50 - 60 minute a urmrit ameliorarea durerii n timpul micrilor, mbuntirea amplitudinii articulare i a forei, stabilitii i rezistenei musculare.

Vrsta 58

Diagnostic clinic Luxaie anterioar genunchi

40

Tab. nr.5. nregistrarea amplitudinilor de micare pentru articulaia genunchiului

Micarea FLEXIE EXTENSIE ABDUCIE ADDUCIE ROTAIE INTERN ROTAIE EXTERN

Evaluarea iniial 100 120 150 150 120 250

Evaluarea final 900 150 200 200 180 300

Tab. nr.6. nregistrarea forei musculare

Grupele musculare principale Cvadricepsul Fesierul mare Fesierul mic i mijlociu, tensorul fasciei lata Ischiogambierii

Evaluarea iniial F2 F3 F2 F2

Evaluarea final F4++ F4++ F3 F3

Metodologia interveniei Programul de recuperare a fost diferit n funcie de stadiul fiecrui pacient. Astfel n stadiul I, cnd predomin tulburrile circulatorii, edemul i durerea, s-au utilizat posturrile antideclive cu membrele ridicate la 25 - 30 fa de planul patului. De asemenea, tot n scopul combaterii edemului i pentru a mri fluxul circulator la nivelul membrului inferior s-a folosit metoda Burger. Pentru stadiul II s-a utilizat tehnicile de masaj i kinetoterapia individual folosind tehnicile de mobilizare i decoaptare, percum i programul de exerciii propriu-zis. Obiectivele n recuperarea genunchiului sunt: combaterea durerii si a procesului inflamator; prevenirea si combaterea tulburrilor vasculare si a circulaiei; prevenirea si combaterea poziiilor vicioase, realinierea articular; ameliorarea tonusului muscular; recuperarea forei musculare si a stabilitii articulare; asuplizarea esuturilor moi i mobilitii articulare; recstigarea stabilitii bipodale i unipodale i siguranei n mers;41

Mijloacele care se utilizeaz pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel: Pentru combaterea durerii i a procesului inflamator: repaus articular s-a obine n poziia de repaus articular decubit dorsal genunchiul flectat usor (25- 35) susinut de o pern. n aceast poziie capsula articular i ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticular scade; masajul: masajul genunchiului operat s-a adresat la nceput musculaturii coapsei i gambei datorit hipotrofiei musculare n timpul imobilizarii post operator. Asupra acestor regiuni ce se aplica manevrele de netezire i framntare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. Dup aceasta s-a trecut la masajul propriuzis al articulaiei genunchiului, asupra capsului ligamentare care unete cele trei oase: femurul, tibia i rotula. Pentru realizarea stabilitii membrului inferior : stabilitatea pasiv: creterea forei a musculaturii stabilizatoare a genunchiului a celor patru faete; traciuni blnde sau telescopri repetate pentrut cresterea rezistenei ligamentelor; s-au respectat regulile de igien a genunchiului, a sczut greutatea corporal, s-a evitat mersul pe teren cu denivelri. Exerciii de cretere a forei tuturor muchilor ce au participat la stabilizarea genunchiului prin exerciii izometrice, izotonice, exerciii cu rezisten la nivelul ischiogambierilor, a tricepsului sural, cvadricepsului, a tensorului fasciei lata: - flexii/ extensii ale articulaiilor gleznei i degetelor (metatarsiene, falangiene i interfalangiene); - flexia gambei pe coapsa prin alunecare (4 serii X 10 repetri); - flexii, abducii, circumducii din CF cu genunchiul ntins (micare activrezistiv) (4 serii X 10 repetri) - din aezat flexia i extensia genunchiului cu ajutorul unei patine pentru alunecare (2 serii X 10 repetri); - din stnd ridicri pe vrfuri, piciorul operat n sprijin 60%, joc de glezn cu sprijin circa 60%, ridicarea piciorului pe o trepat i flexia gambei pe coaps prin exercitarea unei uoare presiuni pe suprafaa plantar (2 serii X 8 repetri). Pentru creterea amplitudinii articulare mobilizri ale rotulei n sens longitudinal i transversal; exerciii pasive active i active ajutate; tipuri de stretching, exerciii gestice: pire peste obstacole, urcarea- coborrea treptelor.42

Pentru antrenarea forei: exerciii active, active cu rezisten, izometrice din diferite poziii; exerciii cu ajutorul scripeilor; exerciii cu benzi elastice, exerciii active asistate, exerciii active asistate cu rezisten progresiv ajustat zilnic . Concluziile Prin masaj i tehnici kinetice, s-au prevint i s-au combtut: aderenele, retraciile; cicatricile vicioase ; depozitele patologice periarticulare i alte urme ale accidentelor i bolilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite i artroze) care limiteaz micrile normale.

43