1

D-DIMER 0,063 – 0,701 µg / ml EVIDENTEAZA FIBRINOLIZA

GRAVIDA < 20 SAPT < 2,2

GRAVIDA 21 – 40 SAPT < 4,3

CRESTE

TROMBOEMBOLIE = TEP D – dimeri > 500 ng / ml = TEP

FIBRINOLIZA SECUNDARA = TUMORI + INFECTII

Enzima Valori normale

Debut Maxim Dispariţie Afecţiuni în care creşte

Mioglobina 2-3 h 12 h 2 zile

CPK 25-90U (Harrison)

6-12 h 24 h 3 zile b. musculare, AVC,b. renale, intestinale

CK-MB 5% din CPK

6 h 12-24 h 2-3 zile b. intestin, uter, diafragm, limbă

TGO(ASAT) 0-35U 8-12 h 18-36 h 4-5 zile b. hepatobiliare, ICC,b. musculare, AVC, infarct renal

LDHHBDH = 68- 135 U/L LDH / HBDH < 1,3

25-100U(Harrison)

24-48 h 3-4 zile 7-10-14 zile

b. hepatobiliare, ICC, b. musculare, b. renale, anemii hemolitice, leucemii, cancere

LDH115-25% din

LDH12-24 h 3-4 zile 7-10-14

zileb. hematologice şi renale

TnT&TnI 6 h 24 h peste 3-4 zile

PRINCIPALII MARKERI BIOCHIMICI AI NECROZEI MIOCARDICE

markerapariţia iniţială

(h)

timpul mediu de

vârf

reîntoarcerea la valoarea

bazală

frecvenţa de determinare

1. Mioglobina

1-4 6-7 h 24 h frecvent, mai ales la 1-2 ore după AP

2. Troponina I

3-12 24 h 5-10 zile cel puţin o dată la 12 h după AP

3. Troponina T

3-12 12 h - 2 zile

5-14 zile cel puţin o dată la 12 ore după AP

4. CK-MB 3-12 24 h 48-72 h de 3 ori la fiecare 8 h

5. LDH 10 24-48 h 10-14 zile cel puţin o dată la 24 h după AP

4

CK –MB 0,34 – 4,99 ng / ml

CK-MB < 10 U/L

CPK = 25 – 90 U

CK TOTAL < 150 U / L

CK - MB / CK < 5 %

5

TROPONINA < 0,02 ng / ml

MARKER ALTERAREA MIOCARDULUI

ARATA = REPERFUZIA DUPA TROMBOLIZA / ACPT + MARIMEA IMA

DIAGNOSTIC POZITIV PENTRU IMA CRESTE LA 3 ORE DUPA ISCHEMIERAMINE CRESCUT PINA LA 3 SAPTAMINI

ANGINA PECTORALA INSTABILA = 0,02 – 0,06 ng / ml

INFARCT MIOCARDIC ACUT = 0,0 2-0,22 ng / ml TnT VN < 0,01 ng / ml

cTnI VN < 0,09 ng / ml

6

7

Cresteri moderate ale TnT pot sa apara si in afectiuni de natura non-ischemica:

-traumatisme (contuzii cardiace), cardioversie, biopsie endomiocardica, interventii chirurgicale pe cord;

-insuficienta cardiaca sau renala (acute sau cronice) decompensate;

-hipotensiune, HTA, diferite aritmii cardiace, miocardite, pericardite severe;

-embolie pulmonara;

-accidente vasculare cerebrale acute.

8

MYOGLOBINA 8,95 – 48,8 ng / ml

MIOGLOBINA < 10 μ mol/L

proteina specifica fibrelor musculare scheletice si

cardiace cu rol in legarea oxigenului

lezarea musculara secundara ischemiei,

inflamatiei sau

traumatismelor.

Nivelul ei creste rapid (in circa 3 ore) in IMA, astfel oferind posibilitatea initierii revascularizarii in primele 6 ore de la debut

9

PRO – BNP 8,1 – 128,3 pg / ml

> 70 ANI PINA LA 450 pg /ml

ARATA RISCUL DE

DECES ATAC CARDIOVASCULAR ATAC DE CORD IMA OPRIREA INIMII

BNP > 400 pg / ml + NT- pro BNP > 2000 pg / ml = IC

10

BNP este sintetizat de peretele ventricular si stocat ca pro-BNP.

Ca raspuns la stressul parietal miocardic, pro-BNP este eliberat in circulatia sanguina unde este clivat intr-o forma biologic activa-BNP si intr-un fragment inactiv NT-proBNP, care este stabil in sange timp de 72 ore.

Stimulul principal pentru eliberarea lor se pare ca este diminuarea regionala sau globala a functiei sistolice sau diastolice a ventriculului stang (LV) conducand la cresterea peretelui LV.

Ischemia miocardica poate induce o potentiala crestere reversibila in regiunea peretelui vascular care duce la amplificarea expresiei si eliberarea peptidelor natriuretice.

Magnitudinea cresterii concentratiei lor poate reflecta dimensiunea teritoriului ischemic si astfel sa fie asociata cu prognosticul

11

Boli asociate cu cresteri ale BNP Boli asociate cu scaderi ale BNP

Insuficienta cardiaca Obezitate

Infarctul miocardic Edem pulmonar

Hipertrofie ventricul stang Tamponada

Inflamatii cardiace Consstrictie pericardica

Boala Kwasaki

HTA pulmonara

Insuficienta renala

Boli endocrine

Varsta

12

13

HS – CRP 0,026 – 1,06 ng /ml

ARATA TROMBOZA

GRADUL DE VULNERABILITATE AL PLACII CORONARIENE DE ATEROM

RISC DE RETROMBOZARE AL STENTULUI IN PRIMELE 6 LUNI

CLASIFICARE

> 1 mg / l = RISC MEDIU

> 3 mg /l = RISC MARE

> 5 mg /l = EXITUS

B) PROTEINA C REACTIVĂ DE ÎNALTĂ SENSIBILITATE

• testul hs-CRP (High Sensitivity PCR) poate detecta mai exact concentraţii mici ale proteinei

• studii - au demonstrat că dozarea hs-CRP poate identifica riscul de boală coronariană la persoane aparent sănătoase– valori predictive pentru riscul de: infarct

miocardic, accident vascular cerebral, moarte subită cardiacă şi boala arterelor periferice, chiar la o concentraţie de colesterol în limite acceptabile

15

Valori crescute: creşterea valorilor LDH se poate întâlni în următoarele afecţiuni:

- afecţiuni cardiace (miocardite şi infarct miocardic - în care persistenţa nivelului LDH crescut este mai îndelungată decât a celorlalte enzime)

- afecţiuni hepatice (hepatite acute virale, hepatite cronice, ciroză hepatică, cancer hepatic, metastaze hepatice, hepatita acută alcoolică, hepatite toxice, hepatita medicamentoasă)

- infecţii parazitare (Trichinella spiralis, Toxocara canii)

- infecţii bacteriene (leptospiroza, septicemii, abcese cu prindere musculară, fasceita necrozantă, celulita şi gangrena gazoasă)

- infecţii virale (mononucleoza infecţioasă, infecţia cu citomegalovirus, rujeola la adulţi)

- afecţiuni hematologice (anemia hemolitică, anemia Biermer, limfoame, leucoze acute, leucemie granulocitară cronică)

- alte cauze (infarct pulmonar, pancreatita acută, neoplazii cu diverse localizări).

16

Valori normale: 3000-8000 U/l, 2000-3000 UI sau 0,700 unităţi pH. Trebuie menţionat de asemenea faptul că in condiţii de sarcină pseudocolinesteraza scade.

Creşteri patologice: Creşterea nivelului sangvin al colinesterazei se poate întâlni în hipertiroidie, sindromul nefrotic, în obezitate, în ictere datorate stagnării bilei în colecist din cauza unui neoplasm de cap de pancreas sau în miastenia gravis.

Scăderi patologice: Un nivel scăzut al colinesterazei poate indica o ciroză hepatică decompensată, o hepatită acută, o intoxicaţie cu pesticide, un infarct miocardic acut, metastaze hepatice, leucemie mieloblastică acută, subnutriţie sau o distrofie musculară.

17

PICCOLO EXPRESSGLU 73-118 mg/dlBUN 7-22 mg/dl UREEA = 2,14 X BUNCRE 0,6-1,2 mg/dlUA 2,2-8 mg/dl ACID URICCA 8-10,3mg/dl CALCIUALB 3,3-5,5 g/dl ALBUMINATP 6,4-8,1 g/dl PROTEINE TOTALEALT 10-47 U/l TGPAST 11-38 U/l TGOALT 42-141 U/l FOSFATAZA ALCALINATBIL 0,2-1,6 mg/dl BILIRUBINA TOTALAGGT 5-65 U/l GAMA-GTAMY 14-97 U/l AMILAZA

18

MASURAT LA 37 GRADE

Ph 7,35-7,45PCO2 35—45 mmHgP02 70-95 mmHgNa 135-145 mEg/lK 3,3-5,5 mEg/lCa 1,13-1,32 mmol/lGLU 73-118 mg/dlLAC < 1-1,8 mmol/l HTC 39-49 %

19

DERIVAT

Ca 2.25-2.75 mmol/l

HCO3- 23-28 mEq/l

HCO3 std 21-24 mEq/l

TCO2 CO2 total = pCO2 + HCO3 + H2CO3 + CO2 combinat[HCO3-] + [H2CO3] = 25,2 mmol/l (24,14-28,26

mmol/l)

BEecf.BE(B) 0 2 mEq/l

SO2c 95-98 %THbc Hb totala 12-17,5 g%

20

WBC L 4500 – 11000LY 23 – 33 %MO 3 – 7 %EO 1 – 3 %NEUTROFILE 3 – 5 %SEGMENTATE 54 – 62 %

21

mmol/L = g/L x 0.0621

mmol/L = g/dL x 0.621

g/dL= mmol/L x 1.61

g/L= mmol/L x 16.1

Numarul de eritrocite, Hb si Hct pot fi analizate aplicand “regula lui trei”: daca eritrocitele sunt normocitare/normocrome:

nr. Er x3 ~ valoarea Hb.

Hematocritul poate fi estimat din hemoglobina utilizand urmatoarea formula:

Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3

22

RBC NR. ERITROCITE 4,3-5,7 mil/mm3

HBG HEMOGLOBINA 12-17,5 g%

HTC HEMATOCRIT 39-49%

MCH Hb ERITROCITARE MEDIE 26-34 pg/cel

MCHC CONC. MEDIE Hb 31-37% Hb/cel

MCV VOL ERITROCITAR MEDIU 80-100 Fl

TR TROMBOCITE 150.000-450.000

23

• PDW - Platelet Distribution Width VN = 10 -

16,5 %

• PCT - Procalcitonin VN = 0,1 -

1%

• MPV - Mean Platelet Volume VN = 5 -

10 fL

• RDW - Red Blood Cell Distribution Width VN = 12 -

18 %

24

RDW (CV%) = Deviatia standard a marimii eritrocitelor x 100 / VEM

VN = 10 – 16,5 %

RDW cuantifica heterogenitatea volumului celular = (gradului de anizocitoza).

beta-talasemiei minore necomplicate, = VEM este scazut + RDW normal

anemia feripriva, = VEM este scazut + RDW crescut (cresterea RDW este un semn precoce in deficitul de fier).

o anemia din bolile cronice = VEM normal/scazut + RDW normal

25

PDW este prescurtarea de la Platelet Distribution Width, variatia in volum a trombocitelor (plachete sanguine)VN = 12 – 18 %

PDW marit = trombocitemia esentiala = hemoragii, tromboze vasculare ,splenomegalie

La nou-nascuti, PDW marit = infectie bacteriana.

MPV (Mean Platelet Volume = Volum Trombocitar Mediu)VN = 5 – 10 Fl

Un amestec de trombocite mari si mici = MPV normal + PDW mare.

indicator al formarii active de trombocite.

MPV > = DISTRUGERE TR. = Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP).

Procalcitonin (PCT) is a part of the blood that affects the levels of calcium PCT = pneumonia and sepsis.

Cresterea numarului de neutrofile = neutrofilia,

• Infectii bacteriene cu diferite localizari (cutanate, pulmonare, digestive, urinare, nu toate infectiile bacteriene dau cresterea neutrofilelor,

• infectiile virale de obicei Nu dau cresterea numarului de neutrofile din sange.

• Inflamatii cu orice localizare (boli inflamatorii intestinale, boli reumatismale,

• Cancer cu diferite localizari -de exemplu cancerul pulmonar• Leucemie• Boala Hodgkin (un fel de leucemie)• Administrare de medicamente (corticosteroizi, epinefrina)• Stres, efort fizic excesiv

Cresterea numarului de limfocite = limfocitoza,

• Infectii virale pulmonare, hepatice sau cu pertusis, toxoplasma

• Tuberculoza• Bruceloza• Boli ale tesutului conjunctiv• Tireotoxicoza• Boala Addison• Splenomegalie (splina marita)• Leucemie limfocitara

Cresterea numarului de monocite = monocitoza• Unele infectii bacteriene – tuberculoza, bruceloza, endocardita

bacteriana • Sifilis• Mononucleoza infectioasa, malarie• Cancere si leucemii• Boli autoimune – lupus, poliartrita reumatoida, rectocolita

ulcerohemoragica• Sarcoidoza• Boli de stocare a lipidelor

Cresterea numarului bazofilelor = bazofilia, • Leucemia mieloida cronica• Unele forme de cancer• Herpes• Variola, varicela• Dermatite• Ovulatie• Tratament cu estrogeni• Boli inflamatorii intestinale• Hipotiroidie• Sinuzite cronice

Scaderea numarului de leucocite (leucopenie) din sange

• ciroza hepatica (leucocitele se distrug in splina marita)

• boli ale splinei• lupusul eritematos sistemic• tratamente cu citostatice• leucemii• tuberculoza• malarie• febra tifoida• SIDA• septicemie severa• lipsa de cupru sau zinc

leucocitele din sange cresc, • infectii cu bacterii, virusuri, paraziti sau ciuperci• Inflamatii- (reumatismala, boli inflamatorii intestinale,

vasculite• leucemii• traumatisme• efort fizic intens• arsuri• infarct miocardic• diabet zaharat dezechilibrat• boli renale severe• dureri severe• anemie hemolitica• scoaterea splinei (splenectomia)• cancer• .hemoragii• medicamente sau substante chimice

WBC L 4500 – 11000LY 23 – 33 %MO 3 – 7 %EO 1 – 3 %NEUTROFILE 3 – 5 %SEGMENTATE 54 – 62 %

În funcţie de VEM şi HEM, anemiile pot fi:• normocitare: VEM, HEM = valori normale,

hematii cu diametrul de 7 • microcitare: VEM 80 3, HEM 27 pg,

hematii cu diametrul sub 7 • macrocitare: VEM > 97 3, HEM peste 34 pg,

hematii cu diamterul peste 8

În funcţie deCHEM , anemiile se clasifică în:– normocrome: CHEM – valori normale– hipocrome: CHEM sub 31%– hipercrome: CHEM peste 36%

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) = Mean cell hemoglobin (MCH)

– valori normale: 30 (27 - 33) pg/eritrocit

– valori scăzute: ● anemie microcitară (anemie feriprivă, talasemie) ● anemie hipocromă (infecţii, anemia din bolile cronice,

anemie sideroblastică, intoxicaţie cu Pb)

– valori crescute: anemie macrocitară (hemocromatoză)

IR = Nr Ret / Ht –Ht=15%, Ret =6, IR= 2%»Hemoragii, hemoliza: IR > 3%»Scadere productie: IR < 3% (1,5%)

12-24 ore (hemodiluţie!)

• Ht • Hb • H • L • proteine

plasmatice • acidoză• azotemie• reticulocitoză

()

Measurement RangeA. RBC count (RCC) 4 to 5.7 B. Hemoglobin 12 to 17C. Hematocrit (PCV) 38 to 50 A x 3 = B x 3 = C - This is the rule of thumbIf not -indicates micro or macrocytosis or hypochro.

Measurement NormalRange

A. RCC 5 million 4 to 5.7

B. Hemoglobin 15 g%12 to 17

C. Hematocrit 45 % 38 to 50

MCV C ÷ A x 10 =90 flMCH B ÷ A x 10 =30 pgMCHC(%) B ÷ C x 100=33%

Microcytic

< 80 fl

MCV

Normocytic Macrocytic

80 -100 fl > 100 fl

< 6.5 µ 6.5 - 9 µ > 9 µ

Serum Ferritin

< 33 pmol / l 33-270 pmol / l > 270pmol / l

Not IDA, Other Mi A

TIBC (300-340)

HIGH N or ↓

BM Fe+-

Iron Deficiency Anemia IDA

RPI is calculated as follows

Reticulocyte count 9%

Hb content 7.5 g%

Correction for Anemia= 9 x (7.5 ÷ 15) = 9 x

0.5 = 4.5 %Correction for life span 4.5 ÷ 2 = 2.25 %= RPI is

2.25

MCV < 80 fl Serum Ferritin TIBC BM Perls stain

Iron Def. Anemia ↓↓ ↑↑ 0

Chronic Infection ↓↓ ↓↓ + +

Thalassemia ↑↑ N + + + +

Hemoglobinopathy N N + +

Lead poisoning N N + +

Sideroblastic ↑↑ N + + + +

(Hb ideală – Hb actuală) x G x 6

• necesar de fier = deficit de Hb x G x 4

Fe= (Hb ideală – Hb actuală) x 80 x 3,4 x 1,5 x G / 100

necesarul recomandat este de 3-6 mg/kg corp/zi

doza totala de Fe =

Fe de rezerva = 27% din capitalul feric total (75ml/kg), rata de absorbtie = 10-25%,

deficitul de Fe hemoglobinic = deficit de Hb (g/dl) x G x 3;

volumul de sange = 80ml/kg corp, 3,4 = continutul in mg de Fe al unui gram de Hb 1,5 =factorul de corectie pentru asigurarea refacerii Fe de rezerva;

doza totala = deficitul de Hb x G x 4

DOZA TOTALA PARENTERAL =

ANEMIA PERNICIOASA

• Skin / mucosal pallor,• Skin dryness, palmar

creases• Bald tongue, Glossitis• Mouth ulcers, Rectal

exam• Jaundice, Purpura• Lymph adenopathy• Hepato-splenomegaly• Breathlessness• Tachycardia, CHF• Bleeding, Occult Blood

32

34

B D CONJUGATA = 0 – 0,04 mg /dl

BT = 0,2 – 1,2 mg /dl

GAMA GT = 4-18 U/l - F6-28 U/l –

B

> COLESTAZA ; ALCOOL

FA = 42 – 128 U / l

LDH = 0 – 250 U / l

CK = 26 – 174 U /l

COLESTAZA

FA >GAMA-GT >BD >BT/BD > 0,5FeTGP,TGO VN/ >

HEPATITA ACUTA

TGP >>TGO >>TGP >T GOBT >T.QUICK <Fe >GAMA-GT >

INSUF. HEPATICA

T.QUICK <CHE >ALBUMINA <GAMA-GLOBULINE >BI >NH3 >

CIROZA

SEMNE DE ACTIVITATE

GAMA-GLOBULINE >IgG >Fe seric >

FICAT GRAS ALCOOLIC

GAMA-GT >>TGO > TGPTGP >TGO >CHE <T.QUICK <IgA >TGL >

SINDROM HEPATO - CITOLIZA↑GOT SI GPT (GOT / GPT < 1 IN HP)

SINDROM HEPATO - PRIV↓PROTEINE TOTALE↓ALBUMINELOR ( A / G < 1 IN HC SI A / G = 1 IN CIROZA)

ALT / AST = TGP / TGO < 1 = FICAT GRAS ALCOOLIC> 1 = HEPATITA ACUTA

36

ASAT > ALAT CRESC

>20 x HEPATITA CRONICA PROGRESIVA

5-10 x HEPATITA ALCOOLICA

2-3 x CIROZA BILIARA PRIMITIVA

ALAT > ASAT CRESC 10-100x HEPATITA ACUTA VIRALA

Teste care indica o crestere a permeabilitatii membranei

hepatocitare• Cresterea in ser a unor enzime celulare:ASAT,

ALAT .

-In hepatita ac.virala: aminotransferazele depasesc 10-100 ori normalul si ALAT>ASAT

-In hepatita cr.progresiva: cresc de 20 ori fata de normal si in procesele necrotice ASAT>ALAT

-In hepatopatia alcoolica :cresteri de 5-10 ori ASAT>ALAT-In cirozele biliare primitive: cresterea aminitransferazelor

moderat, 2-3 ori mai mari.

-In ciroze hepatice decompensate parenchimatos: cresteri enzimatice reduse, cu cresteri in puseuri evolutive, ASAT>ALAT.

-In procese neoplazice:cresteri abia schitate ale aminotransferazelor

-In leziunile toxice ale ficatului: cresteri importante alec enzimelor

38

BNC=BI ↑ (< 5mg/dl) nefiltrata renal

Bilirubinemie fara bilirubinurieUrobilinogen fecale si urina Anemie hemoliticaHemoglobinurie Numarul reticulocitelorValori serice normale :

- ALP- transaminazelor- albuminei

39

BC = BD sange ↑, urina + UBG = nu ajunge in scaun decolorat

urina ↓

Creşterea enzimelor decolestaza extrahepatica

- fosfataza alcalină

- γ-glutamil transpeptidaza

- 5’ nucleotidaza

- leucinaminopeptidaza

40

ICTER PREHEPATIC HEPATIC POSTHEPATIC

HEMOLITIC PARENCHIM COLESTATIC

BI > ~ ~

BD ~ > > BD/BI > 0,5

BIL.URINA ~ > HIPERCROMA > HIPERCROMA

UBG > > / < < / N

TGO,TGP ~ >> >

FA,γ GT ~ > >>

LDH >> >

FECALE HIPERCROME DECOL/HIPERCROM DECOLORATE

PRURIT NU EVTL DA

41

La adultul normal: proteinele plasmatice = 6,7-8,4 g%A=albuminele = 3,5-5,5 g% - 50-70%G=globulinele = 2,0-3,5 g% - 40-50%raportul albumine / globuline = 1,6-2,2 = A/G

Hipoalbuminemie:inflamaţia acută şi cronică: scăderea sintezei hepatice: pierderi crescute: catabolism crescut: volum plasmatic crescut

Hipoproteinemie reală:pierderi de proteine:

pe cale renală (sindrom nefrotic), pe cale digestivă (enteropatii cu pierdere de

proteine), pe cale cutanată (arsuri), paracenteze repetate

sinteză scăzută: deficit proteic sever, malnutriţie, malabsorbţieboli hepatice cronicecatabolism crescut: infecţii severe, tumori maligne

SINDROM HEPATOPRIV↓PROTEINE TOTALE +↓ALBUMINELOR(A/G < 1 IN HC ; A/G = 1 IN CIROZA)

42

ALBUMINA = 3,5-5 g/dl

PROTEINE = 6-8,5 g/dl

PCR = 68 – 8200 ng /ml

ACID URIC = 2,6 – 7,2 mg /dl

COLESTEROL TOTAL < 200 mg /dl

TGL = 20 -190 mg /dl

LDL = 50-150 mg/dl

43

44

PICCOLO EXPRESS LIPIDE

CHOL < 200 mg/dl CTHDL >40 mg/dlTRIG <150 mg/dlALT 10-47 U/lAST 11-38 U/lGLU 73-118 mg/dlTC / H < 3,5 CT/HDLLDL / HDL < 2,8LDL <130 mg/dlVLDL 2 - 38 mg/dl

45

mg/dl mmol/lCHOL VN < 200 < 5,17

BORDELINE = 200-239 5,17-6,18CRESCUT > 240 > 6,20

HDL RISC SCAZUT < 40 < 1,03FARA RISC > 60 > 1,55

CHOL/HDL RISC SCAZUT < 5 < 4,5RISC MARE > 5 > 4,5

4. Calculul LDLc/non HDLc • Formula lui Friedewald (risc mic <130 mg%)

Tg <400 mg%LDLc = C- HDLc- Tg/5 (mg%)LDLc = C- HDLc- Tg/2.2 (mmol/l)

• Calculul non-HDLc (risc mic < 160 mg%)

Tg >400 mg%Non-HDLc = C-HDLc

47

48

PICCOLO EXPRESSGLU 73-118 mg/dlBUN 7-22 mg/dl UREEACRE 0,6-1,2 mg/dlUA 2,2-8 mg/dl ACID URICCA 8-10,3mg/dl CALCIUALB 3,3-5,5 g/dl ALBUMINATP 6,4-8,1 g/dl PROTEINE TOTALEALT 10-47 U/l TGPAST 11-38 U/l TGOALT 42-141 U/l FOSFATAZA ALCALINATBIL 0,2-1,6 mg/dl BILIRUBINA TOTALAGGT 5-65 U/l GAMA-GTAMY 14-97 U/l AMILAZA

49

BUN x 2,14 = UREEA

UREEA x 0,46 = BUN

UREEA = 300 mg/Kg/zi = 30-45 mg %

N ureei = 10-20 mg %

50

UREEA / CREATININA

LA APORT PROTEIC D E 1 g/Kg/zi

10-16 mg/dl DACA DOZAM BUN

25-40 mmol/l

20-35 ng/dl

U/C PRERENAL POSTRENAL NECROZA TUBULARA

AC

> 35/1 > 20/1 < 20/1

Hiperuricemia = cauza de IRA - acid uric / creatinina > 1

Indicele urinar IRA prerenala IRA parenchimatoasa

Na urinar (mEq/L) < 20 > 40Uree / Cr. Plasmatica (*) 40-60 (>20) <20Densitatea urinara > 1016 Hipostenurie

Osmolaritate urinara > 500 < 350Osmolaritate u / p > 1.5 < 1.1Uree u / p > 8 < 3Creatinina u / p > 40 < 20Fractia de excretie a Na < 1 > 1

BUN x 2,14 = UREEA

UREEA x 0,46 = BUN

Hiperuricemia = cauza de IRA - acid uric / creatinina > 1

52

Diagnosticul diferential al IRA

Indici urinari

Azotemia prerenala

Azotemia postrenala

Necroza tubulara acuta

Uree/creatinina >20/1 >20/1 <20/1Na urinar mEq/l

<20 Variabil >20

Fe-Na% <1 >1 >1Osm. urinara >500 <400 250-300Sedimentul urinar

Cilindri hialini

NormalHematii, leucocite, cristale

Cilindri granulosiCelule tubulare renale

Tratament Corectarea afectiunii de baza

Rezolvareaa obstructiei

Tratamentul ischemieiAtentie la nefrotoxice

53

CREATININA 0,6 – 1,3 mg/dl

CLEARANCE CREATININA 80 – 139 ml/min/1,73m2

UREEA 7 – 25 mg/zi

U / CR 12 / 1 - 20 / 1Cl creatinină = [ (140 – vârsta (ani)) x greutatea (kg)) / (72 x creatinina serică(mg/dl) ] , înmulţit cu 0.85 în cazul femeilor

Stadiul Denumire RFG (ml.min/1,73m2) Recomandari

1 Risc crescut > 90 + factori de risc Screening si reducerea factorilor de risc

2 Afectare renala cu RFG normal sau

crescut

> 90 Diagnostic si tratamentTratamentul comorbid.Reducerea progresieiReducerea riscului CV

3 IRC usoara 60 - 89 Estimarea progresiei

4 IRC moderata 30 - 59 Evaluarea si tratamentul complicatiilor

5 IRC severa 15 - 29 Pregatiri pentru substitutia renala

6 IRC-st. uremic < 15 sau dializa Substitutie renala*

1. Bolnav fara HTA sau boala sistemica: - Cl Creatinina < 3 ml/min - creatinina seric 12 – 26 mg%2. Bolnav cu HTA: - TAD > 100 mmHg - Cl creatinina 6 – 10 ml/min3. Indicatii speciale:

- pericardita- acidoza (pH < 7,2)- hiperpotasemie > 7 MEq/l- HTA necontrolabila- retentie hidrosalina necontrolabila- alterarea starii generale sau decompensarea unei boli

- neuropatie periferica sau tulburari ale SNC - IR rapid progresiv

55

• INVESTIGAŢII PARACLINICE in ITU• I. Urina - proteinurie (inconstantă) minimă < 1g/l• - leucociturie (>16 leuc/c)• - cilindrii leucocitari (granuloşi) • - bacteriurie semnificativă• - hematurie (inconstantă)• - sediment ADDIS• Urocultura:• - interpretare: < 10.000 germ/ml

negativă/contaminare• 10.000 - 100.000 germ/ml repetare (incertă)• > 100.000 germ/ml pozitivă• diagnostic pozitiv > 3 uroculturi pozitive din care 2 cu acelaşi germene

56

FIER SERIC = 50 -175 µg / dl

TIBC - CAPACITATEA TOTALA DE LEGARE FIER= 250 – 450 µg /dl

HBA1c = 5,6 -7,5 % diN HBG totala

TSH – TIROTROPONINA = 2-10 Mu / ML

T4 – TIROXINA TOTALA = 5 – 12 µg /dl

FTI – INDEX TIROXINA LIBERA = 1,1 – 4,8

57

URINA

DENSITATE = 1,002 – 1,0330

HVA ACID HOMOVANIL IC = 1,4 – 8,8 mg /zi

VMA ACID VANILMANDELIC = 2 – 7 mg /zi

17 OHCS HIDROXICORTICOSTEROIZI= 2 – 10 mg /zi

Examenul sedimentului urinar• studiul sedimentului neorganizat – saruri amorfe si cristale; se elim.

normal sub f. solvita• studiul sedimentului organizat

sedimentul normal RARE: cel. epit (<6/cp.), Lc. (1-3/cp.), hemat (0-3/cp.), absenta cilindri s i cristale

celule epiteliale – r otunde (renale), In racheta (tubulare); grupate in placarde = patologic; cilindri epiteliali → origine inalta

hematii• 0-4 hematii/cp.; 0-1000 hematii/mm3/min

leucocite• 4-5 lc./cp.; 0-2000 lc/mm3/min

intacte → uretere, VU, uretra degradate → bazinet, calice cilindri leucocitari → interstitiu

• cilindrii• formati in tubii renali• fragmente proteice coagulate la pH acid• categorii

o hialini – precipitat proteico granulosi = hialini + depuneri de detritus celularo celulario cirosi (IRC severa)o pigmentari , bilirubunici

59

Aspectul modificat al urinii usor sesizabil poate fi de:Urina tulbure imediat dupa emisie apare : cu puroi in infectiile urinare, urina cu sange -, cu grasimi – lipurie in sindromul nefrotic.Urina devina incolora (isi pierde aspectul de galben-pai caracteristic) in cazurile de poliurie fiziologica sau patologica.Urina rosiatica daca este tulbure, contine sange -hematurie.

Daca urina rosiatica este transparenta, aceasta contine pigmenti fie de hemoglobina, fie de porfirine, mioglobina (in sindromul de strivire musculara – in traumatisme), alimentari, sau poate sa fie o pigmentare de cauza medicamentoasa (algocalmin, rifampicina, piramidon).Urina galben-bruna, urina maronie poate fi datorata incarcarii cu pigmenti biliari (in diverse forme de ictere), sau consumului de medicamente cu acid picric.Daca urina este neagra la emisie, este simptom de melanom, daca se inegreste dupa expunerea la lumina este simptom de alcaptonurie.Urina verde-albastra nu este un motiv de ingrijorare, ea apare ca efect al dezinfectantului urinar albastru de metilen.Urina laptoasa care contine limfa se datoreaza obstructiei cu ruperea limfaticelor renale si poate aparea in infectia cu filarii (filarioza).Urina spumoasa evident este cauza unei proteinurii importante

60

HIATUS OSMOLAL• Hiatus osmolal= osmolalitate masurata-

osmolalitate calculata• Osmol. calculata = 2[Na+] + glucoza +

BUN 18

2,8

• VALOARE > 10 Mosm = anormal

MANITOL ETANOLGLICEROL CLOROFORMSORBITOL METANOLETILENGLICOL IZONIAZIDAPARALDEHIDA ACETONATRICLORETAN ETER

61

diagnosticul acidozei metabolice :

- Ph < 7,36;

- presiunea partiala a CO2 <

36mmHg;

- bicarbonatul seric <

24mmol/l;

- defictul de baze > -2mEq/l;

63

Acidoza metabolică

COMPONENTA RESPIRATORIE

COMPONENTA METABOLICĂ

CO2(ACID)

HCO3(BAZĂ)

7.4

7.8

6.8

Acidoza respiratorie

COMPONENTA RESPIRATORIE

COMPONENTA METABOLICĂ

CO2(ACID)

HCO3(BAZĂ)

7.4

7.8

6.8

Alcaloza metabolică

COMPONENTA RESPIRATORI

E

COMPONENTA

METABOLICĂ

CO2(ACID)

HCO3(BAZĂ)

7.4

7.8

6.8

Alcaloza respiratorie

COMPONENTA RESPIRATORIE

COMPONENTA

METABOLICĂ

CO2(ACID)

HCO3(BAZĂ)

7.4

7.8

6.8

68

1. pH-ul – VN = 7,35-7,45 în sângele arterial– variaţiile maxime ale pH-lui sanguin compatibile cu viaţa =

6,8-7,8

2. PaO2 – reprezintă presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial– VN = 70-95 mmHg

3. PaCO2 – reprezintă presiunea parţială a dioxidului de carbon în

sângele arterial – VN = 35-45 mmHg

4. CO2 total– reprezintă concentraţia totală de dioxid de carbon liber şi

sub formă de HCO3– CO2 total = pCO2 + HCO3 + H2CO3 + CO2 combinat

69

5. Bicarbonatul plasmatic – reprezintă cea mai importantă fracţiune care contribuie la

CO2 total – VN = 23-28 mEq/l

6. Bicarbonatul standard– reprezintă concentraţia de bicarbonat prezentă în sânge la o

temperatură de 37C, echilibrat la un PaCO2 de 40 mmHg, sângele fiind total oxigenat

– VN = 21-24 mEq/l în sângele arterial7. Bazele tampon – reprezintă suma tuturor anionilor tampon capabili să accepte

protoni (bicarbonat, hemoglobină, proteine, fosfat) prezenţi într-un litru de sânge

– VN = 36-44 mEq/l

8. Saturaţia O2 în sângele arterial – VN = 95-98%

70

9.Bazele exces (BE)– reprezintă concentraţia bazelor din sângele integral în

cazul titrării cu un acid puternic la un pH de 7,4 şi o PaCO2 de 40 mmHg

– VN = 0 2 mEq/l• importanţă clinică fiind utilizată în calcularea

necesarului de lichide din tratamentul dezechilibrelor acidobazice conform formulei:

Necesarul HCO3 (mEq/l) = 0,3 Greut. corp. (kg) BE10.Rezerva alcalină (sânge venos)

– VN = 25 - 30 mEq/l – îşi pierde valabilitatea în suferinţele respiratorii

(evaluează nu numai CO2 provenit din bicarbonat dar şi pe cel dizolvat în plasmă)

– scade în acidoze– creşte în alcaloze

71

LACTAT < 1-1,8 mmol/l < 16 mg/dl Lactatul : 9-16 mg /100mlLactatul produs de catre celulele musculare, eritrocite, creier si alte tesuturi

in timpul producerii anaerobe de energie; conditii de hipoxie functionare necorespunzatoare a mitocondriilor.

Acidul lactic astfel rezultat este metabolizat apoi hepatic.

Acidoza lactica poate fi clasificata in:

- tipul I - apare in afectiuni non-hipoxice (ex. afectiuni hepatice, renale, diabet zaharat, leucemie,

SIDA, deficit de glucozo-6-dehidrogenaza, sepsis, meningita,

infectii severe, medicamente, toxine, defecte mitocondriale si metabolice ereditare);

- tipul II - prezent in conditii de hipoxie (ex soc, convulsii, ischemie tisulara);

- tipul III - idiopatic

72

PRESEPSIN = 48 – 171 pg /ml > 320 pg/ml (no influence of age and gender)

73

INFECTIE SIRS SEPSIS SEPSIS SEVER

> 171 >200 >300 >1000

74

accuracy for the prediction of 30-day mortality

presepsin > APACHE II score > procalcitonin

Quartiles of presepsin showed a strong association with the 30 day mortality

75

• PCT - Procalcitonin VN = 0,1 -1%

• Procalcitonin (PCT) - affects the levels

of calcium

• PCT = pneumonia and sepsis.

76

77

78

APTT = 25-35 s

Timp Tromboplastina Activata

Partial

PTT = 60-85 s

Timp Tromboplastina Partiala

PT = 11-13,5 s

Timp Protrombina

79

INR

Test calculat din testul PT timpul de protrombina. PT este o masura a vitezei de coagulare a sangeluiINR = 1

INR tratament = 2 si 4.

fibril

aţia

at

rială

CONTROLUL EFICIENŢEI TERAPIEI ANTICOAGULANTE CR

I. TIMP QUICK (activitatea protrombinei) În anticoagulare eficientă IQ = 25-35 % faţă de

martor

II. INR (International Normalized Ratio) INR = timp Quick pacient / timp Quick martor Valorile optime ale INR sunt 2-3 Trat. subdozat = INR < 1,6 , impune creşterea

dozelor. Trat. supradozat= INR > 3,5 , impune reducerea

dozelor. INR-ul în prima lună de tratament o dată

săptămânal, după ce pacientul devine stabil, o dată pe lună

- timpul de protrombina (T. Quick) =10-13 sec Evidentiaza calea extrinseca a coagularii (f. VII, X, V, protrombina, fibrinogenul) controlul terapiei cumarinice (Trombostop)- timpul de tromboplastina activata partial (APPT) = 27-37 sec Evidentiaza calea intrinseca (f. XII, XI, IX, VIII, X,

V, II, I)- timpul de trombina (TT) = 12-20 sec Este prelungit in deficitul de f.I = ibrinogenul

TQAPPT

TT

INR

APTT=↑TQ=Ν

HEMOFILIAVON WILLEBRANDHEPARINAAC CIRCULANTI

APTT = NTQ=↑

DEFICITF VII

APTT=NTQ

DEFICITF XII

BOLI HEPATICEDEFICIT VIT KDEFICIT F II;V;XCID PRECOCE

AFIBRINOGENEMIAHIPOFIBRINOGENEMIACIDBOLI HEPATICEHEPARINA

APTT=↑TQ↑

TT > TT = N

82

83

D – dimeri > 500 ng / ml = TEP

PRESEPSIN < 177 pg / ml = SEPTICEMIE

BNP > 400 pg / ml + NT- pro BNP > 2000 pg / ml = IC

TnT < 0,01 ng / ml

CK – MB < 10 U / l + CK-MB / CK < 5 % = IMA

Ph = 7,35 – 7,45

PCO2 = 35 – 45 mmHg

HCO3 = 23 – 28 mEg / l

LACTAT < 16 mg / dl

K = 3,5 – 5,5 mEg / l

Na = 135 – 145 mEg / l

84

TnT < 0,01 ng/ml PH =7,35-7,45 CK-MB < 10 U/L HCO3 = 23 -28 mEg/l CK-MB < 5 % CPK BE=BAZE EXCES = 0 ±2 mEg/l CPK =25 – 90 U HARRISON PaCO2 = 35-45 mmHg CK TOTAL < 150 U/L PaO2 = 70-95 mmHg CK-MB / CK < 5 % H =BAZE TAMPON = 36-44 mEg/l LDH = 25- 100 U HARRISON RA = 25-30 mEg/l LDH = 120 – 240 U/L K = 3,5-5,5 mEg/l HBDH = 68- 135 U/L Na = 135-145 mEg/l LDH / HBDH < 1,3 Ca = 1,13-1,32 mmol/l MIOGLOBINA < 10 μ mol/L Cl = 95-105 mEg/l ASAT = TGO < 15 U/L LACTAT < 1-1,8 mmol/l < 16 mg/dl NT- ProBNP < 400 pg/ml PRESEPSIN = 48 – 171 pg /mlBNP < 100 pg/mlD – dimeri < 250 ng/ml ( 0,25 µg / ml )

85

MIOGLOBINA VN < 23 ng/ml

NT-proBNP VN < 239 pg/ml

CK-MB VN < 4,5 ng/ml

D-dimeri VN < 0,24 µg/ml

cTnI VN < 0,09 ng/ml

86

87

Fibrinogenul este factorul I al coagularii face parte din proteinele de faza acuta.

Valorile normale sunt de 200-400 mg/dl.

Valorile crescute ale fibrinogenului apar in afectiuni inflamatorii, Evoluand in paralel cu cresterea VSH.

Fibrinogenul scade in: afectiuni hepatice grave (ciroza hepatica), boli congenitale cu deficit de sinteza sau in sindromul de coagulare diseminata

intravasculara.

a) Fibrinogenul VN = 200-400 mg/dl

creşte rapid în primele 24 h de la debutul infecţiei

valori persistent crescute constituie un factor de risc independent şi foarte important atât pentru dezvoltarea bolii arteriale coronariane cât şi a afecţiunilor cerebrovasculare

• VN < 1 mg/dl• Modificări patologice:

– infecţii acute bacteriene de 10-1000 ori (>100 mg/L)marker al infecţiilor acute

bacteriene rezoluţia acestor infecţii = PCR

în câteva zile concentraţiile măsurate în

dinamică - monitorizarea răspunsului la terapia antimicrobiană

– NU creşte semnificativ în infecţiile virale şi cu spirochete

B) PROTEINA C REACTIVĂ

B) PROTEINA C REACTIVĂ• Modificări

patologice:– nivele foarte

crescute de PCR pot fi indicator al sechelelor neurologice la pacienţii cu meningită bacteriană

• Modificări patologice:– boli inflamatorii (lupusul eritematos

sistemic - LES), bolile maligne, insuficienţa cardiacă congestivă, sarcină: • nivele moderat crescute: 10-100 mg/L

– infecţii virale: • PCR normal până în momentul

suprainfecţiei bacteriene

B) PROTEINA C REACTIVĂ

B) PROTEINA C REACTIVĂ• Modificări patologice:

– PCR este utilizată în evaluarea clinică şi în urmărirea evoluţiei anumitor boli: • artrita reumatoidă • lupusul eritematos sistemic • infarct miocardic• boala Crohn