irina holdevici - elemente de psihoterapie

'"

Prof. univ. dr. IrinaHoldevici are 0 bogataexperienta ca psihologpractician psihoterapeut,fiind specializata in hipnoza clinica, relaxare, psihoterapie sugestiva, precum ~i in autoreglareacomportamentului ~i optimizarea performantelorumane.

Aceasta carte, a treisprezecea din cariera autoarei, prezinta principaleIe orientari teoretice ~ipractice pe care Ie-au cu-'noscut psihoterapia ~i sistemele utilizate in prezent.Textul este sustinut denumeroase cazuri clinicereale; in fiecare situatie afost analizata ~i comentataatitudinea terapeutului.

Lucrarea se adreseaza psihologilor clinicieni, medicilor, studentilor de la facultatile deprofil, publicului bug.

ISBN 973-571-256-3

IRINA HOLDEVICI

,tLtMtNTt Dt

rS HOTtRAP tEDITIE REVAZUTA

$1 ADAUGITA

/

ELEMENTE DE PSIHOTERAPIEIRINA HOLDEVICI

Copyright © 1996, 1997, 1998 - Editura B.Le. ALLISBN 973-571-256-3

Toate drepturile sunt rezervate Editurii B.I.e. ALL

Nici 0 parte din acest volum nu poate fi copiata farapermisiunea scrisa a Editurii B.I.e. ALLDrepturile de distributie in strainatate apartin inexclusivitate editurii.

Copyright © 1996, 1997, 1998 by B.I.e. ALLAll rights reserved.

The distribution of this book outside Romania, without

the written permission ofB.I.e. ALL isstrictly prohibited.

Editura B.l.e. ALL face parte din "Grupul Editorial ALL"

IRINA HOLDEVICI

ELEMENTE

DE

PSIHOTERAPIE

EdituraB.I.e. ALL

Departamentul difuzare

Bucure§ti,Bd. Timi§oara nr. 58,sector 6, cod 76548W 413 11 58, 413 43 21

413 18 50, 311 07 44Fax: 311 05 65

W 413 03 29, 413 44 754131612,3111547

Editia a III-a, revazutii ~i adiiugitii

Redactor:

Coperta:

Emilia StereDominic Cernea

PRINTED IN ROMANIA

I4JIl-Editura ALL

Cuvant inainte

Lucrarea prezenta are drept scop 0 trecere in revista a principalelor sisteme de psihoterapie utilizate la ora actuala in tarile cutraditie in acest domeniu.

Definita ca tratament psihologic, psihoterapia ~i-a dovedit de-alungul timpului eficienta in tratamentul unor afectiuni nevrotice ~ipsihosomatice datorate stresului, unde se pot obtine rezultate foartebune ~i in absenta tratamentului medicamentos.

Chiar ~i in cazul unor boli psihice severe cum sunt psihozele,psihoterapia poate, alaturi de chimioterapie, sa contribuie la 0 maibuna ~i mai durabila remisiune a acestor bolnavi. Astazi semanifesta tot mai mult tendinta ca unele tehnici psihoterapeutice safie utilizate ~i pentru autoperfectionarea oamenilor fad afectiunipsihice sau somatice, care doresc sa obtina performante ridicate indiverse domenii de activitate ~i sa se bucure de 0 stare de sanatatecat mai buna.

In tarile occidentale dezvoltate, psihoterapia ~i-a ca~tigat un locimportant printre alte metode de tratament, ea fiind practicata deditre medici ~i psihologi care s-au specializat intr-un anumitdomeniu al psihoterapiei.

Lucrarea se adreseaza studentilor de la sectiile de psihologie ~ipsihopedagogie speciala ai Facultatii de Sociologie, Psihologie,Pedagogie din cadrul Universitatii din Bucure~ti.

In acela~i timp, lucrarea e'ste utila ~i absolventilor sectiiIorrespective, in vederea completarii cuno~tintelor, studentilor lafacuitatile de medicina, medicilor specializati in medicina general aprecum ~i unor cadre din domeniul ~tiintelor educatiei.

In prima parte a Iucrarii sunt abo;date probI~me genera Ie aledomeniului psihoterapiei ~i sunt clasificate principaIeIe sistemepsihoterapeutice.

Sunt prezentate in detaliu principiiIe teoretice ~i tehnicilepsihoterapiilor de orientare analitica, experientiala ~i cele alepsihoterapiilor comportaxp.entale.

o atentie deosebita este acordata psihoterapiei cognitiv-comportamentale ~i psihoterapiei rational-emotive, orientari moderne indomeniul psihoterapiilor de scurta durata.

VI IRINA HOLDEVICI

Sunt abordate, de asemenea, problemele psihoterapiei prin jocdramatic, ale orientarii strategice in psihoterapia de familie, dit ~iunele aspecte mai particulare pe care Ie imbraca psihoterapia lacopji ~i adolescenti.

In ultima parte a lucrarii sunt abordate unele aspe~te ale relatieidintre psihoterapie ~i consilierea psihologica, precum ~i dintrepsihoterapi~ ~i psihoprofilaxie.

Lucrarea prezinta interes ~i pentru publicul mai larg, tinandseama de faptul ca in tara no astra s-a scris relativ putin in domeniulpsihoterapiei.

Cuprins

1. Probleme generale ale psihoterapiei .12. Psihoterapii de orientare dinamica: psihanaliza ~i

psihoterapiile dinamice post- freudiene 273. Psihoterapii de orientare comportamentala.. 574. Psihoterapii experientiale: psihoterapia centrata pe

client, psihoterapia centrata pe grup ~i psihoterapiileexistentialiste ; 69

5. Psihoterapia cognitiv-comportamentala.. l 076. Psihoterapia rational-emotiva 1337. Psihoterapia scurta centrata pe obiectiv 1488. Analiza tranzactionala 1589. Psihoterapia prin joc dramatic 165

10. Abordarea strategica in psihoterapia de familie 18411. Psihoterapia prin intervemtie paradoxala 19912. Metafora ~i ritual in psihoterapie 22613. Metode de psihoterapie utilizate in cazul copiilor cu

problelne : : '" ..23414. Psihoterapie ~i consiliere psihologica 24615. Modelul psihoeducational in terapie ~i consiliere.

Psihoterapie ~i psihoprofilaxie 261 .Bibliografie selectiva 275

CAPITOLUL 1PROBLEME GENERALE ALE

PSIHOTERAPIEI

Multi oameni au trait, macar 0 data in viata lor, 0 situatie dramaticape care au depa~it-o,fiind ajutati de sfatul unei rude sau al unui prieten,sau au facut 0 schimbare radicala de viata dupa a anumita experientacare le-a modificat optica, i-a facut sa vada altfellucrurile.

Psihoterapia, a~a cum este ea aplicata de speciali~ti, se deosebe~teinsa de demersurile empirice, ea presupunand 0 aplicare sistematica ~icon~tienta a unor mijloace psihalogice de influentare a comportamentului uman.

Psihoterapia se bazeaza pe supazitia conform direia,chiar in cazulunei patologii de tip somatic, modul in care individul va percepe ~ievalua starea sa precum ~i strategiile adaptative pe care Ie folose~te,joaca un anumit rol in evolutia tulburarii ~i aceste strategii vor trebuimodificate in cazul in care dorim ca afectiunea sa evolueze favorabil.

La baza oricarei psihoterapii se afla covingerea conform careiapersoanele cu probleme psihologice au capacitatea de a se modificainvatand noi strategii de a percepe ~i evalua realitatea ~i de a secomporta. Majoritatea psihoterapeutilor sunt de parere ca scopulpsihoterapiei este sa transforme aceasta convingere in realitate.

Deci, in general, obiectivul oricarei psihoterapii cansta in a intelege comportamentul pacientului ~i a modifica acest comportamentastfel incat dificultatile existentiale ale acestuia sa fie inlaturate saumacar diminuate. In acest scop, psihoterapeutul incearca sa realizezeo evaluare a personalitatii pacientului, cautand sa puna in evidentaproblemele principale ~i particularitatile psihice al acestuia. Demersulpsihoterapeutic va avea apoi ca sarcina sa elibereze pacientul deanxietate, depresie sau alte trairi afective care impiedica adaptareaoptimala a acestuia la mediu, trairi care ii perturba comportamentul ~iau efecte negative asupra celor din jur, afectandcele mai importanteactiuni ale vietii individului; activitatea profesionala, relatiileinterpersonale, viata sexuala, imaginea de sine ~i autoaprecierea etc.

2 IRINA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE 3

Psihoterapia este definita ca 0 actiune psihologica sistematica,planificata :;;iintentionala, avand la baza un sistem teoretic conceptualbine pus la punct, :;;i trebuie exercitata de catre un psihoterapeutcalificat (psiholog sau medic) asupra pacientului. Ea utilizeaza metode :;;iactiuni specifice :;;inu se poate confunda cu simpla actiunecalda :;;isimpatetica pe care 0 exercita la nivelul empiric 0 ruda, unpreot sau un prieten foarte apropiat (Watson, 1963).

Psihoterapia poate fi privita :;;i ca 0 relatie interpersonala dintrepacient :;;ipsihoterapeut, relatie menita sa investigheze :;;isa Inteleaganatura tulburarilor psihice ale pacientului In scopul de a corecta acestetulburari :;;ia-I elibera pe pacient de suferinta.

Suferinta psihica se poate manifesta sub forma unor atitudini,sentimente, tipuri de comportament sau simptome care creeaza tulburari pacientului :;;ide care acesta dore:;;te sa se elibereze.

Obiectivul major al psihoterapiei consta In a produce modificari insfera personalitatii pacientului, modificari care 11vor ajuta pe acestasa realizeze 0 adaptare mai eficienta, mai putin dezagreabila :;;imaistabila la mediu. De:;;ipsihoterapia vizeaza in primul rand simptomele,dificultatile, tulburarile :;;i dezadaptarile pacientului, ea nu trebuieredusa doar la procesul psihologic de vindecare, ci trebuie sa vizeze,pe cat posibil, 0 restructurare de profunzime a personalitatii, precum:;;i0 mai eficienta reglare ~i autoreglare a starilor psihice ale acestuia,sa fie preventiva ~i autoformativa, sa urmareasca evolutia omului,actu<!lizarea disponibilitatilor sale latent, ~i a potentialului sau maximal, atat pe plan fizic, cat ~i spiritual.

Psihoterapia se aplica la 0 gama larga de tulburari psihice,Incepand cu crizele existentiale, tulburarile din sfera personalitatii,nevrozele, afectiunile psihosomatice, bolile organice cronice :;;iterminand cu sustinerea psihoterapeutica a unor pacienti psihoticiaflati In faza de remisiune, unde vine in completarea tratamentuluipsihiatric.

Exista ~i un numar de persoane normale (au succes profesional,familie bine organizata :;;i afectuoasa, ~i-au indeplinit multe dinobiectivele existentei lor) care vin la psihoterapie pentru ca au impresia ca nu au trait la nivelul expectatiilor lor ~i nu :;;i-au realizatpotentialul psihic la nivel maximal. Ace:;;tia, poate :;;i pentru caproblemele lor nu sunt atat de grave, pot obtine un mare ca:;;tig de pe

urma psihoterapiei care ii ajuta sa-:;;i regleze mai bine procesele :;;ifunctiile psihice, sa-:;;i dezvolte creativitatea :;;i sa evolueze pe planspiritual.

Care ar fi categoriile de pacienti care nu beneficiaza de avantajelepsihoterapiei? Este yorba, In primul rand, de deficientii mintal caresunt incapabili sa inteleaga sensul interpretarilor realizate depsihoterapeut :;;i sa ajunga la descoperirea cauzelor :;;i solutiilorpropriilor lor probleme.

De asemenea, persoanele care nu reu:;;esc sa realizeze un contactl\man, :;;ideci nici relatia psihoterapeutica, nu se pot bucura de avantajele psihoterapiei. In aceasta categorie intra unii psihopati ~i uniipacienti psihotici, mai ales schizofrenii.

Un bun psihoterapeut trebuie sa fie atent sa nu se fixeze in modrigid asupra unui diagnostic (care poate fi pus uneori cu superficialitate), ci sa abordeze pacientul ca pe 0 entitate unica, de sinestatatoare, fara a uita ca nu exista boli, ci bolnavi. Astfel, trebuieexplorata lumea interioara a pacientului, slabiciunile :;;ipunctele tariale acestuia, simptomele ca :;;iposibilitatile sale de vindecare, relatiileacestuia cu sine :;;icu ceilalti adaptabilitatea, precum :;;ireceptivitateasa pentru 0 metoda psihoterapeutica sau alta.

Este important de :;;tiut faptul ca nu exista un model standard denormalitate :;;ica modalitatile de adaptare ale omului la mediu suntfoarte variate. Solutia psihoterapeutica eficienta pentru un pacientpoate sa nu fie eficienta pentru altu1. Psihoterapeutul trebuie sa aiM invedere, atunci cand incepe psihoterapia, pacientul :;;i realitateasituationala a acestuia, sa caute sa-i deblocheze propriile disponibilitati, sa-l ajute sa traiasca fericit In colectivitate, sa se accepte pesine, sa fie eficient din punctul sau de vedere, fiind In acela:;;i timp elinsu:;;i. Deci dezideratul psihoterapiei nu este sa-l facem pe pacient sasemene cu altii, ci sa-:;;i restructureze :;;i sa-:;;i optimizeze propriaconfiguratie a personalitatii, astfel incat sa-:;;i poata rezolva problemele Intr-un mod matur, realist:;;i mai putin nevrotic.

Strupp :;;iHadley (1977) arata ca succesul psihoterapiei poate fievaluat dupa trei criterii principale;

- trairea subiectiva a pacientului (disparitia simptomelor; sesimte mai bine, e mai multumit, mai fericit, mai Impacat cu sine);


- reeunoa~terea soeiali'i (progresele realizate de paeient in profesie, familie, la invatatura etc.);

- materializarea expectatiilor psihoterapeutului in ceea ce prive~te modificari1e realizate in sfera personalitatii ~i in. comportamentul subiectului.

Multi paeienti se pot simti ameliorati, cel putin temporar, atuncicand au reu~it sa scape de simptomele neplacute care ii deranjeaza ~icare i-au determinat sa se adreseze unui serviciu de psihoterapie.

Succesul a~teptat de catre psihoterapeut este ceva mai greu de atins~i de evaluat mai ales in cazul psihoterapiilor de orientare analitica,unde simpla disparitie a simptomelor nu este considerata suficienta,ea nefiind sinonima cu restructurarea de profunzime a personalitatiinevrotice. De~i pacientul afirma ca se simte bine pehtru ca a scapat desimptomele sale (ca de pilda, insomnii, anxietate, dispozitie depresiva), terapeutul psihanalist poate considera ca starea pozitiva apacientului e pasagera fiind, de pilda, rezultatul unui transfer pozitiv(relatie emotionala pozitiva cu terapeutul) al pacientului asupra terapeutului ~i de a carui stabilitate terapeutul se indoie~te. In aeela~i timpterapeutul psihanalist poate considera ameliorarea simptomului doar

.ca 0 parte neinsemnata a modificarii dorite.Speciali~tii in psihoterapii scurte sunt ceva mai putin pretentio~i, ei

multumindu-se, de cele mai multe ori, sa rezolve doar problema decare se pHlnge pacientul, a~a cum se intampla ~i in cazul tratamentuluimedicamentos.

Ca demers ~tiintific psihoterapia trebuie sa aiM la baza ni~te ipotezeclar formulate ~i un sistem de reguli bine stabilite, ce deriva dinconceptia teoretica a ~colii psihoterapeutice respective asupra personalitatii umane ~i a tulburarilor psihopatologice din sfera acesteia.

Psihoterapeutul trebuie sa cunoasca legile functionarii subsistemelor personalitatii, sa-~i formuleze clar obiectivele ~i treptele necesare atingerii aeestora, cat ~i metodele de actiune adecvate fiecaruipacient in parte.

Majoritatea speciali~tilor sunt de parere ca obiectivele psihoterapiei vizeaza in principal urmiitoarele aspecte:

1. Scoaterea pacientului din criza existentiala in care se aflii.2. Reducerea sau eliminarea simptomelor.

3. Intarireaeului ~i a capacitatilor integrative ale personalitatiipacientului.

4. Rezolvarea sau restrueturarea eonflictelor intrapsihice alepacientului.

5. Modificarea structurii personalitatii in vederea obtinerii uneifunctionari mai mature, cu 0 capacitate de adaptare eficienta la mediu.

6. Reducerea (sau inlaturarea daca este posibil) a acelor conditiide mediu care produc sau mentin comportamentele de tipdezadaptativ.

7. Modificarea opiniilor eronate ale subiectilor despre ei in~i~i ~idespre lumea inconjuratoare.

8. Dezvoltarea la subiecti a unui sistem clarOal identitatii personale.

Aceste obiective nu sunt u~or de atins deoarece adesea viziuneadistorsionata despre lume ~i imaginea de sine nesanatoasa alepacientului sunt rezultatul unor relatii patologice din copiliirie, relatiiintarite pe parcursul mai multor ani de experienta de viata. Deasemenea, dezadaptarile la nivel profesional, marital sau socialpresupun, pentru a fi rezolvate, ~i operarea unor modificari in situatiade;.viata a persoanei pe langa interventia psihoterapeutica propriu-zisa .

Este greu de presupus ea un psihoterapeut, oricat de competent arfi, va izbuti intr-un timp relativ scurt, sa restructureze intregul trecutal persoanei, s-o inarmeze cu rnijloaee adecvate de adaptare valabilein orice situatie. Totu~i, chiar in cazurile de tulbudiri psihice cronice,o experienta psihoterapeutica incununata de succes 11poate face peindivid sa ca~tige 0 noua perspectiva asupra propriilor sale probleme,sa puna in actiune noi modele de comportament, sa abordeze situatiilede viata dintr-o perspectiva ceva mai adaptata.

Astazi se apreciaza ca exista foarte multe abordari psihoterapeutiee, care merg de la psihanaliza clasica a lui Freud pana lautilizarea in psihoterapie a unor' tehllici orientale cum ar fi cele deYoga sau Zen.

!~;;;S"::i .__ ~_

r

Tabel1. Factorii comuni ai psihoterapiei dupa Ackerman, Rogers l?iThorne (cd. Watson, 1963).

ThorneAckerman I Rogers"Pacientul dezvolta 0 relatie de ata~ament "Se stabile~te 0 relatie intre pacient ~i

fata de psihoterapeut ~ipoate sa-l identifice pe terapeut. Daca dorim sa obtinem un progresacesta cu persoane cu care a avut in trecut real, relatia intre sratuitor ~i sratuit trebuie saastfel de relatii, retraind modele relationale mai fie incarcata de caldura sufleteasca."vechi. Prin aceasta relatie pacientul capatasentimentul securitatii personale, sentimentdiferit exprimat ca fiind sentimentul de a fiacceptat, respectat, protejat, iubit etc. Acestsentiment de securitate este generat de senti-mentul de incredere ~i simpatie ~i reprezintacon~tientizarea faptului ca este cu adevaratinteles."

"In psihoterapie are loc fenomenul de "In cursul terapiei se produce 0 descarcare "A exprima ~i clarificadescarcare emotionala, fenomen denumit prin a sentimentelor din partea pacientului. Acesta trairile afective. De la metodatermenul de catharsis. Atunci dlnd se simte in j'~i co~tientizeaza ~i j'~i accepta in mod catharsisului din psihanalizasiguranta pacientul j'~iexprirna emotiile, impul- spontan eul propriu. Pe masura ce pacientul parra la metodele mai modeme,surile ~itendintele in mod spontan ~idirect." elaboreaza un material emotional, terapeutul il non-obiective, un accent deo-

ajum sa recunoasca ~i sa inteleaga propriile sebit in psihoterapie a fos pussaleAtrairiemotionale. pe securizarea pacientului in

Intr-o relatie interpersonala in cadrul careia cursul descarcarilor sale emopacientul este acceptat ~inu criticat, acesta este tionale, cat ~ipe expresia liberaliber sa se exprime pe sine tara a pune ill a emotiilor illtr-un mediu defunctiune mecanismele de aparare ~i treptat acceptare permisiva. "

Ipoate sa recunoasca ~i sa-~i accepte propriul

"Auto-intelegerea. Oricepsihoterapie are ca obiectivstimularea pacientuluisa ajunga la intelegerea ~i acceptareapropriei persoane, la obtinerea unei intelegeri intuitive(insight) referitoare la sentimentele, atitudinile ~i motivatiile propriilor sale comportamente."

Reeducarea. Considerarrdcomportamentul uman ca fiindill mare masura un rezultat alillvatarii, psihoterapia are caobiectiv reeducarea omului ~iillvatarea unor noi modelecomportamentale cu caracteradaptativ. "Facilitarea maturi

zarii". Recuno~terea faptuluica majoritatea. proceselor psihopatologice au la baza matu-

eu, cu toate modelelecomportamentaleinfantile, ea sentimentele agresive, cu ambiantele, cat ~i cu ideile mature ~i cu aspecteleexterioare rationale. "

"Spre SIar~itul dem-e-r-su-;lu~i:-p-s-:ih;-o-t-er-a-p-eu-ti-;-'c'. "In ~a· unor interpretari succesiveavem fenomenul de insight. Acesta rezulta din insight-ul reprezinta un c~tig pe care il obtineanalizarea continua a conceptiilor deformate pacientul. Fundamentul psihologic al insightdespre sine ~i despre relatiile interpersonale, ului inseamna, de fapt, autoacceptarea paciavarrd ca sistem de referinta relatia cu entului. Insight-ul este facilitat de interpretarileterapeutul. Datorim insight-ului (iluminare, pe care Ie face psihoterapeutul referitor laintelegere intuitiva) perceptia relatiilor modelele de comportament emotional pe carepacientului cu sine illsu~i ~i cu ceilalti devine pacientul nu Ie con~tientizeaza. Aceste inter

mai obiectiva, mai realism, ceea ce conduce la pretari ~i explicatii nu sunt utile pacientuluio integrare de nivel superior a personalimtii, ~i dedit daca ele sunt illtelese ~i acceptate deo functionare mai eficienm a acesteia." acesta. De aici deriva termenul de interpretare

asimilat."

In cadrul demersului psihoterapeutic A atinge independenta apelarrd initialla unindividual un loc important este acordat sprijin - acesta este scopul psihoterapiei.corectarii progresive a perceptiilor def6rmate, Obiectivul final al fiecarei psihoterapii ilobtinerii. unui nivel superior de acceptare a reprezinm educarea ~i reeducarea care facrealimtii, a unei discriminari mai rafinate ill posibila stabilizarea c~tigurilorfundamentaledomeniul relatiilor interpersonale ~i adapmrii ill sfera personalitatii pacientului. Atunci carrd

la viata colectiva, cat ~i a unei exprimari mai pacientul i~i stabile~te noi scopuri, terapeutul}llibere ~i mai depline a emotiilor. Toate aceste ajum pe acesta sa obtina noi informatii. Inelemente defmesc un proces de evolutie a demersul complex de obtinere a autonomiei ~ipersonalitatii. Aceasta evolutie este posibila independentei psihice exista trepte, urc~uri ~idatorita climatului special creat de catre cobor~uri pe care relatia cu terapeutul il face

Relatia pSihoterapeut - pacient

Relatia psihoterapeutica este 0 relatie dintre doi parteneri, dintre careunul solicita iar celalalt acorda ajutorul psihologic. Aceasta relatiecontine in sine elementele pe care Ie aduce atat cel care are nevoie deajutor, cat ~i eel care 11ofera (Coleman; Butcher; Carson, 1984).

Contributia majora a pacientului consta mai ales in motivatiaacestuia. Afirmatia psihologiei umaniste, ca omul poseda in el insu~iimpulsul interior spre sanatate fizica ~i mentala face ca psihoterapiasa devina posibila. De~i aceasta nevoie este uneori greu de identificatla pacienti foarte sever tulburati, majoritatea oamenilor derutati sauanxio~i sunt suficient de descuraj ati pentru a fi dornici de 0 cooperarecare Ie promite 0 ameliorare.

Un anumit nivel de colaborare din partea pacientului este absolutnecesar pentru succesul psihoterapiei.

Factori comuni in psihoterapie

In 1975 Parloff descria peste 140 de sisteme psihoterapeutice bine .puse la punct, iar de atunci s-au mai dezvoltat inca multe altele. De~ipartizanii fiecarei ~coli psihoterapeutice afirma ca sistemullor este celmai bun, la 0 analiza mai atenta constatam ca diferentele dintre acestesisteme nu sunt chiar atat de mari cum ar parea la prima vedere.

Inca Ackerman (1943), Rogers (1940) ~i Thome (1947) au realizato sistematizare a principiilor fundamentale care stau la bazapsihoterapiei ~i care constituie de fapt elementele comune ale unorsisteme psihoterapeutice diferite (vezi tabelull).

Analizarid tabelul, ajungem la concluzia ca in cadrul majoritatiisistemelor psihoterapeutice apar urmatoarele elemente comune; relatia stabilita intre pacient ~i psihoterapeut, exprimarea libera ~ideschisa a trairilor afective ale pacientului, intelegerea intuitiva("insight") a unor probleme psihologice personale, cat ~i ideeadezvoltarii personalitatii pacientului, a realizarii unor disponibilWitipsihice latente ale acestuia, a evolutiei sale psihologice, in sensulachizitionarii unor modele de comportament, care sa conduca laadaptare de nivel superior a personalitatii.

Ne Yom opri in mod special as'upra unor aspecte ale relatiei psihoterapeutice.

9ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE

10 IRINA HOLDEVICIELEMENTE DE PSIHOTERAPIE 11

Importante sunt ~i expectatiile pacientului de a obtine ajutor,Aceste a~teptari sunt· adesea prin ele insele suficiente pentru a produce unele ameliorari (Frank, 1978). A~a cum un preparat "placebo"inlatura durerea la subiectii sugestibili, care cred acest lucru, tot a~a,persoanele care se a~teapta sa fie ajutate vor fi ajutate, uneori chiarindiferent de metoda aplicata de terapeut.

In cadrul relatiei psihoterapeutice terapeutul vine cu 0 serie demetode ~i tehnici foarte precise. Acestea au in comun mai alesmenirea lor de a contribui la ajutorul psihologic dat oamenilor aflatiin suferinta.

Aceste tehniciii fac pe pacienti sa s~ cunoasca mai bine, sa-~ipriveasca problemele mai obiectiv, dintr-o noua perspectiva.

Dar descoperirea solutiei la propriile probleme ("insight-ul") ~iobtinerea unei noi perspective reprezinta doar primul pas inpsihoterapie, dupa care pacientul invata noi modalitati de a simti ~iactiona, capata mai mult curaj in a-~i asuma responsabilitati ~i aactiona mai eficient ~i cu mai multe satisfactii personale.

Pentru a induce astfel de modificari, terapeutul trebuie sainteractioneze cu pacientul intr-o maniera apropiata ~i bazata pe 0atitudine de acceptare, pentru a-I ca~tiga increderea ~i a-I sporimotivatia.

Trebuie precizat insa faptul ca anumite particularitati ale relatieiterapeut - pacient, cat ~i modul de manevrare a acestei relatii difera dela 0 ~coala psihoterapeutica la alta Karasu (1980) descrie trei tipuri derelatii psihoterapeutice:

1. Relatia centrata pe realitate ~i obiect.

2. Contractul sau alianta psihoterapeutica.

3. Relatia de tip transferential.

1. Relatia centraHi pe realitate ~i obiect implica 0 atitudinecalma, atenta, interesata, empatica dinpartea psihoterapeutului care sestraduie~te sa-i creeze pacientului un mediu bazat pe caldura ~iintelegere, mediucare 11 va ajuta pe acesta din urma sa atingaobiectivele pe care ~i Ie propune psihoterapia.

Acest mediu 11ajuta pe pacient sa mentina contactul cu realitateainconjuratoare urmarind in acela~i timp obiectivele psihoterapiei.

Sarcina principala in cadrul acestui tip de relatie este ca~tigareaincrederii pacientului, ajutandu-l pe acesta sa vada In terapeut 0

persoana cu comportament constant, previzibil, pe care te potibaza.

2. Contractul sau alianta psihoterapeutidi considera ca succesul

oricarei terapii implica 0 colaborare a doua persoane. Acest tip derelatie este de natura con~tienta, rationala ~i non-regresiva, in careterapeutul face apel la ego-ul de adult al pacientului, pe care 11trateaza ca pe un partener ~tiintific.

Alianta terapeutica este bazata pe acordul de implicit sau explicital celor doi parteneri de a lucra impreuna in situatia psihoterapeutica. Atunci cand relatia centrata pe realitate interfereaza cu alianta psihoterapeutica, terapeutul poate oscila intre cele doua tipuri derelatie.

3. Relatia de tip transferential. Este mult accentuata ca instrument psihoterapeutic de psihanaliza. Ea implica fixatia afectiva apacientului asupra persoanei terapeutului pe modelul relatiei parinte- copil. Nevoia afectiva a pacientului, satismcuta prin intermediulrelatiei centrate pe realitate, este deliberat frustrata de terapeut prininterpretarea transferului, pacientul fiind confruntat cu relatia sainfantila.

Multi psihoterapeuti moderni non-anali~ti sunt de parere canumai in anumite situatii terapeutul trebuie sa lncurajeze relatia detip transferential ~i anume dind intuie~te ca 0 asemenea relatie cuaspect regresiv nu va impiedica testarea realitatii de cate pacient,capacitatea sa de a diferentia realitatea de fantezie. Oricum, terapianu se incheie pana cand terapeutul nu-l ajuta pe pacient sa lichidezedependenta de tip transferential.

Intr-o psihoterapie de orientare eclectica, cele trei tipuri de relatiiterapeutice trebuie sa fie bine conduse de catre terapeut ~i echilibrate ca pondere.

Frank (1971) considera, la randul sau, ca toate sistemele psihoterapeutice au, indiferent de orientarea teoretica, ni~te elementecomune care stau la baza lor;

. • prezenta unei descarcari de natura emotionala;

• existenta rationalizi'irilor ill cadrul interactiunii pacient - terapeut;

• vehicularea unor informatii noi care sunt transmise pacientuluisub forma unor precepte, reguli de conduita, exemple de viata sau

12 IRINA HOLbEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE 13

pe care Ie descopera pacientul insu~i prin intermediul unei intelegeride natura intuitiva ("insight");

• intarirea expectatiilor pacientului ca va obtine suport afectiv ~iajutor din partea terapeutului;

• intarirea experientelor incununate de succes;

• facilitarea deblocarilor emotionale.

Aspecte variabile in psihoterapie

Wittkower ~i Warnes (1974) subliniau ca, de~i este cert ca existatrasaturi comune alediverselor sisteme de psihoterapie, nu trebuieminimalizate nici diferentele dintre acestea. Aceste diferente suntaccentuate mai ales de acei creatori de sisteme de psihoterapie caresimt nevoia sa se delimiteze de ceilalti psihoterapeuti.

Au existat ~i studii experimentale care au comparat diverse sistemede psihoterapie intre ele. Astfel, s-a ajuns la concluzia ca, de pilda,psihoterapiile de orientare analitica difera semnificativ de cele de tipcomportamentalist sub aspectul conceptiei teoretice ~i al tehniciiaplicate.

o alta problema care se ridica este aceea ca nu orice tip detratament ~i cu atat mai putin eel psihoterapeutic este potrivit pentruorice individ ~i respectiv pentru orice situatie psihopatologica. Dinacest motiv speciali~tii s-au ocupat, printre altele, ~i de studiulsistematic al criteriilor pentru selectia pacientilor pentru diverse tipuride psihoterapie.

Watson (1963) descrie c~teva din criteriile principale in functie decare se pot diferentia diverse sisteme psihoterapeutice;

1. Psihoterapia este privita de unii speciali~ti ca demers ~tiintificiar de altii ca 0 arm.

A~a cum este practicata astazi, psihoterapia i~i are radacinile inculturile stravechi ~i mai poarta in mare masura amprenta traditiilorarhaice. Vnii speciali~tisunt de parere ca nici in ziua de azi psihoterapianu este un demers pe deplin ~tiintific.Variabilele care intervin in cursuldemersului psihoterapeutic sunt atat de complexe,' iar interdependentaacestora aHitde complicata, ineat experienta psihoterapeutica este unicain felul ei, fiind in aceea~i masura atat artistica, cat ~i ~tiintifica.

Oricum, unul dintre obiectivele importante ale psihoterapiei consta inimbogatirea cu elemente ~tiintifice, obiective ale demersului psihoterapeutic artistic.

Psihoterapia nu detine inca un sistem conceptual suficient de bineintegrat ~i nu posedao abordare sistemica unitara a problematiciipacientului. De asemenea, nu exista 0 conceptie standard referitoarela natura psihoterapiei, conceptie care sa fie acceptata de majoritateaspeciali~tilor.

2. Personalitatea psihoterapeutului - ca factor de diferentiere adiferitelor sisteme psihoterapeutice.

Personalitatea psihoterapeutului reprezinta, tara indoiaHi,un factorimportant in evolutia relatiei interpersonale pe care 0 presupunepsihoterapia. Rezultatele favorabile sau nefavorabile ale psihoterapieidepind in mare masura de particularitatile personalitatii psihoterapeutului.

S-a afirmat, chiar adesea, faptul ca psihoterapeutul potrivit vaobtine rezultate bune chiar cu 0 metoda psihoterapeutidi proasta, intimp ce un terapeut nepotrivit va avea e~ecuri ~i cu 0 metoda psihoterapeutidi adecvata.

Desigur, aceasta afirmatie este mult exagerata, dar, cu toateacestea, ea contine un dram de adevar. Chiar ~i diferentele de punctede vedere in cadrul unei ~coli psihoterapeutice, cum ar fi diferentelede vedere dintre psihanali~ti sunt in mare masura datorate diferentelorde personalitate dintre ace~tia. Oberndorf (1946) sublinia faptul cadiferentele de accent pe care Ie pun diver~i psihanali~ti asupra unoraspecte sau a altora din cadrul doctrinei ~ipracticii psihanalitice au labaza elemente ale talentului ~i abilitatii clinice manifestate de fiecarepsihoterapeut. Dorintele ~L expectatiile psihoterapeutului fixeaza _intr-o 1Il~suramai mare sau mai mica - obiectivele psihoterapiei ~imodelul' de personalitate de care pacientul trebuie sa se apropie carezultat al psihoterapiei. Daca terapeutul este inclinat sa doreasca 0modifieare totala a personalitatii pacientului, el va fi inclinat sadepuna toate eforturile pentru a atinge acest obiectiv. Daca expectatiile sale sunt mai modeste, el va actiona in conformitate cu acestea.De exemplu (Watson, 1963), un terapeut va considera ca demersul sauesteincununat de succes daca un homosexual s-a impacat cu deviatia


I

I

sa, in timp ce altul este convins di orice aWi situatie, cu exceptiatrecerii la heterosexualitate, este un e~ec terapeutic.

3. Diferente intre diverse ~coli psihoterapeutice in ceea ce prive~te

pregatirea de baza ~iantrenamentul profesional al psihoterapeutului.Aceste diferente sunt puse in evidenta de faptul ca un psihiatru, de

pilda, are tendinta (de~i acest fenomen nu este obligatoriu) sa abordeze pacienti cu tulburari psihice mai severe. Psihologul, in schimb,are tendinta (de~i nici aici nu putem face 0 generalizare prea larga) dea aborda cazuri mai u~oare.

4. Diferente intre diversele metode de psihoterapie reprezentandnatura problemelor de rezolvat.

Procedeele ~i metodele aplicate in cursul psihoterapiei nu tin doarde structura personalitatii psihoterapeutului, ci ~i de problemele ~i de

personalitatea pacientului, de conditiile in care se desta~oara psihoterapia, de severitatea simptomelor, cat ~i de multitudine de alti factori.Metodele aplicate in cazul unui elev cu dificultati ~colare difera decele aplicate in cazul unui nevrotic varstnic sau al unui psihotic aflatin faza de remisiune.

Varietatea problemelor umane pe care Ie ridica pacientii reprezintatot atatea surse de diferentiere in ceea ce prive~te metodologia ~itehnica psihoterapeutica.

5. Diferente intre diversele sisteme psihoterapeutice datorateunorfactori limitativi exteriori actului psihoterapeutic.

>- Knight (eit. Watson, 1963) descrie 0 serie de factori care limiteaza obiectivele ce pot fi atinse in unna psihanalizei, factori ceintervin ~i in alte sisteme psihoterapeutice.

a) Nivelul intelectual al pacientuluiDesigur, eficienta cognitiva poate fi imbunatatita daca individul

este mai putin nevrotic ~i deci mai putin sta~iat de conflicte, dar cutoate acestea nivelul nativ al inteligentei nu poate fi modificat.

b) In urma curei psihanalitice nu p~t sa apara talente sau abilitati pecare pacientul nu le-a avut macar in plan potential. Ca ~i in cazuleficientei cognitive, se poate insa spera deblocarea unor resurselatentecare nu au functionat din cauza anxietatii ~i inhibitiilor pacientului.

c) Este de la sinte inteles ca nu putem spera ca prin psihanaliza sase modifice aspectul fizic al pacientului (cel mult 0 scadere ponderalain cazurile de obezitate u~oara), sau sa se rezolve eventualele handicapuri pe care Ie are acesta in plan fizic. Putem cel mult spera ca el sa seadapteze mai bine la·defectul sau.

d) Succesele psihoterapiei sunt limitate ~i de dificultatile, stresurile~i frustrarile vietii cu care pacientul trcbuie sa se contiunte permanentin ciuda eelor invatate in cursul psihoterapiei. Chiar ~i cel mai binepsihanalizat pacient poate claca daca i se intampHi 0 nenorocire deprop0rtii, a~a cum se poate intampla ~i unei persoane normale, care nua fost niciodata nevrotica.

e) Statutul social-economic al pacientului limiteaza, la randul sau,accesul unei largi categorii de persoane la psihoterapie ~i mai ales lapsihoterapiile de lunga durata, cum ar fi psihanaliza.

6. Diferenta intre diversele ~coli psihoterapeutice in ceea ceprive~te abordarea relatiei psihoterapeut - pacient.

De~i are multiple aspecte comune, relatia pacient - terapeut poatefi utilizata in mod diferit, in functie de orientarea teoretica apsihoterapeutului.

>- Allen (eit. Watson, 1963) diferentiaza urmatoarele modalitati deutilizare a relatiei psihoterapeutice;

• modalitatea autoritara, in cadrul careia psihoterapeutul ii spunepacientului ce are de tacut, ii stabile~te planurile ~i programe derecuperare orientate spre invingerea dificultatilor sale. 0 forma maiputin directa de utilizare a manierei autoritare 0 reprezinta aplicareasugestiilor terapeutice in stare de veghe sau in stare de hipnoza.

Acest gen de terapie, bazat pe autoritate, se aseamana in marema~ura cu tratamente1e efectuate cu mijloace exterioare cum ar fi, depilda, utilizare~ medicamentelor;

• 0 alta modalitate de utilizare a relatiei psihoterapeutice estedenumita de Allen "genetica" sau "cauzala". Aceasta abordare tinde sautilizeze relatia psihoterapeutica pentru a ajunge la sursa istorica aproblemelor ~i dificultatilor pacientului. Se urmare~te con~tientizareaunui continut incon~tient, a unor nevoi ~i impulsuri reprimate, seretraie~te experienta trecuta a pacientului in cadrul relatiei psihotera-


peutice, in scopul de a elibera anxietatea acumulata in cadrul unorexperiente timpurii ale pacientului. Accentul cade pe relatia de tiptransferential care sta la baza producerii insight-ului .psihoterapeutic.Se analizeaza ceea ce a fost pacientul in cursul istoriei vietii sale,pentru a-I ajuta sa-~i clarifice conflictele care s.tau la baza structuriieului actual. 0 asemenea intelegere ~i utilizare a relatiei psihoterapeutice este specifica terapiei psihanalitice;

• a treia modalitate de concepere a relatiei psihoterapeutice esteaceea prin care aceasta relatie este privita ca 0 experientadirecta,imediata. Psihoterapeutul i~i incepe demersul abordand pacientul a~acum este el in acel moment ~i cauta sa-l ajute sa-~i dezvoltedisponibilitatile latente astfel"incat sa-~i accepte ~i sa-~i utilizeze eulin mod mai creativ. De~i ceea ce a fost rau ramane in atentiaterapeutului, acesta manifestand mtelegere fata de dificultatilepacientului, accentul cade pe ce trebuie sa faca individul pentru adepa~i situatia negativa, pentru a inlatura ceea ce a fost ~i mai esteinca rau. Aceasta abordare este specifica psihoterapiei non-directive.

7. Diferente intre diversele ~coli psihoterapeutice ~i in ceea ceprive~te necesitatea psihodiagnozei realizate inainte de incepereapsihoterapiei. Dadi majoritatea autorilor sunt de piirere ca 0cunoa~tere psihologidi a pacientului este absolut necesara, exista ~i

•.opinii contrare. De pilda, Rogers - parintele psihoterapiei nondirective - respinge psihodiagnoza pe care 0 considera prea autoritara.

Aprecierea lui Rogers poate, intr-o oarecare masura, fi valabila incazul unor afectiuni nevrotice sau psihosomatice care ar puteabeneficia de avantajele unei psihoterapii non-directive, dar acestprincipiu nu poate fi aplicat in cazul pacientilor psihotici, cu tulburiirineurologice, la unii psihopati sau la pacientii cu risc suicidar. Multiautori sunt de parere ca aceste categorii de pacienti nici nu trebuie safie acceptate pentru a urma 0 psihoterapie non-directivii.

8. Diferentele intre diversele sisteme psihoterapeutice rezulta~i din analiza criteriilor care stau la baza clasificarii diverselorsisteme de psihoterapie.

~ Harper (1975) trece in revista peste 36 de sisteme depsihoterapie pe care Ie imparte in doua mari categorii; psihoterapii

orientate in principal pe 1atura emotional-afectiva ~i psihoterapiicognitive.

~ Rychlak (1969) clasifica sistemele psihoterapeutice in functiede conceptia filosoficii aflatii in baza lor:

• psihoterapii mecaniciste;• psi1}oterapii umaniste.

~ Watson (1963) discuta ~i el diferentele existente intrepsihoterapiile reconstructive ~i cele de suport, precum ~i intre cele deprofunzime ~i cele centrate pe simptom;

a) Psihoterapia reconstructiva in opozitie cu psihoterapiasuportiva.

Termenul de psihoterapie de reconstructie se utilizeaza pentru adenumi ace Ie tehnici psihoterapeutice care i~i propun ca obiectivmodificarea structurii personalitatii subiectului. Psihoterapia desuport nu i~i propune asemenea obiective temerare, ci doar sa-lsustinii pe individ sa depa~easca anumite situatii de criza. Delimitareamtre psihoterapii1e de reconstructie (dintre care cea mai cunoscuta

este psihoterapia psihanalitica) ~i cele suportive este doar relativa,pentru ca psihoterapiile de reconstructie contin elemente suportive, iarpsihoterapiile suportive contribuie intr-o oarecare masura la producerea unor modificari m sfera personalitatii pacientului.

De regula, psihoterapiile de reconstructie sunt denumite de

speciali~ti "psihoterapii de dezvaluire" sau "de insight" in timp ce"terapiile de suport" mai pot fi denumite ~i "psihoterapii de acoperire", deoarece, m cazul acestora, pacientul este ajutat prin diversemetode cum ar fi incurajarea, statuirea, sugestia, hipnoza (exceptie.face tehnica hipoanalizei) sa uite de problemele sale principale, sa-~iignore ~i sa reprime dificultatile.

Trebuie subliniat inca 0 data faptul ca, centrale sau periferice,elementele suportive sunt prezente m orice psihoterapie.

In cadrul unor tehnici de psihoterapie suportul nu este nimic

altceva decat un rezultat secundar al relatiei pacient - terapeut, cum seinmmpla de pilda m cadrul psihanalizei clasice. Psihoterapiile suportive utilizeaza sustinerea pacientului nu in mod episodic ~i accidental,ci ca tehnica aplicata constant ~i deliberat, prin administrarca LIllO!'


sfaturi, asigurari, prin acordarea simpatiei, incurajarilor ~1 recompenselor emotionale pacientului aflat in terapie:

Ceea ce se intelege in mod frecvent prin consiliere nu estt~ altcevadedit psihoterapie suportiva. Consilierea presupune, de regula, unnumar mai redus de ~edinte, se ocupa mai ales de tulburari cu caracterreactiv ~i mai putin de conflicte intrapsihice serioase, pune accent pefactorii de natura intelectuala ~i abordeaza in general cazuri cutulburari mai putin·severe.

Scopul psihoterapiei suportive este sa-l ajute pe pacient sa invetecum trebuie sa traiasca mai adaptat la propriile sale dificultati sau sa-lghideze pe acesta in traversarea unei perioade de stres, careia trebuiesa-i faca fata mai bine.

Dupa Frenck ~i Alexander (1946) psihoterapia suportiva esteindicata in doua categorii opuse de situatii; una in care nu estenecesara 0 modificare a personalitatii pacientului, eficienta acestuiafiind doar temporar perturbata de conditii exterioare neprielnice, iarcea de a doua - in care perturbarea de personalitate este atat deputemica incat este greu de presripus ca s-ar mai putea produce 0schimbare structurala a pacientului.

b) Psihoterapii de profunzime, in contrast cu psihoterapiile exc1usiv pe simptom.

Simptomul reprezinta incercarea spontana ~i de cele mai multe oriincon~tienta a pacientului de a se adapta dificultatilor vietii. Clinicianul Ie considera adesea nu ca semnificative prin ele insele ci caindicatori ai unei dezadaptari de mai mare profunzime, .Simptomelesunt considerate ca modalitati prin care se exprima perturbarile dinsfera personalitatii pacientului. Daca aceasta stmctura de personalitatese echilibreaza ~i se armonizeaza dispar ~i simptomele.

De~i simptomele nu reprezinta obiectivul final al unei psihoterapiide profunzime, aceasta nu insea1l11laca nu exista demersuri psihoterapeutice centrate direct pe simptom. In cadml acestora psihoterapeutuli~i propune scopuri mai modeste ~i limitate care presupun nu reconstructia personaliUitii pacientului ci eliberarea de un simptomderanjant. Asemenea obiective pot fi stabilite atunci cand uncleconditii exterioare se opun unei terapii de mai mare profunzime,conditii cum ar fi !ipsa timpului sau a unor resurse financiare dinpartea pacientului. Exista ~i situatii in care psihoterapeutii contraindica 9psihoterapie mai profunda pentru ca r~sursele psihologice ale

pacientului sunt limitate sau acesta poate fi astfel stmcturat incat untratament care ar patmnde ill abisurile personalitatii sale sa nu fiedorit.

De asemenea, diverse situatii de viata pot impune un tratamentsimptomatic, ca de pilda in cazul ill care simptomul este deosebit desever ~i invalidant, cum ar fi cazul unor atacuri de panid!.

Terapia centrata pe simptom se practica pe 0 scara destul de larga.Eliberat de simptomul deranjant, individul capata 0 anumita libertate

de actiune ~i adesea aceasta eliberare l'eprezinta singuml obiectiv pecare elll a~teapta de la psihoterapeut.

Exista, desigur, pericolul ca illiaturarea simptomului sa lasepacientul tara un substitut adecvat de adaptare la situatia psihotraumatizanta, aceasta petrecandu-se mai ales atunci dind nu au fost abordateconflictele ~i problemele mai profunde ale pacientului. Una din

consecintele posibile ale psihoterapiei centrate exc1usiv pe simptomeste substitutia de simptom, adica aparitia altui simtom, uneori chiar

mai sever decat cel care a fost inlaturat. Din fericire, astfel de situatiinu apar prea frecvent in cursul psihoterapiei.

> Frank (1946) considera ca tratamentul psihoterapeutic centratpe simptom nu trebuie minimalizat cel putin pentru urmatoareleratiuni;

1. Se realizeaza un atac frontal asupra procesului psihopatologic.2. InIaturarea simptomului poate facilita abordarea tulburarii care

sta la baza producerii lui.

3. Inlaturarea simptomului conduce la disparitia tulburarilor emo

}ionale care rezulta din experienta acestuia (soot secundare simptomului).4. 0 data ce simptomul a fast inIaturat are loc 0 modificare in sens

pozitiv a atitudinii pacientului fata de psihoterapeut.Oricum, daca este ceva de repro~at tratamentului centrat exc1usiv

pe simptom, aceste repro~uri trebuie adresate mtr-o masura mai mare

tratamentului psihiatric medicamentos care, departe de a ajunge laradacinile problemei psihologice ale pacientului, nu face decat sa

inlature simptomele tara a oferi persoanei 0 solutie mai buna de viata.Astfel de tratamente soot, de pi Ida, tratamentele cu antidepresive,anxiolitice, tranchilizante sau analgezice.

Karasu (1980) c1asifica sistemele psihoterapeutice in raport de treiconcepte de baza, fiecare ~coala. psihoterapeutica pivotand, ell

20 IRINA HOLDEVICI

~~.•..=~~t:oQ.,

SoU

:itJ)

~gCii

E-aJ'CaJn.xaJ

-Ci}.

Cii

CaJ

EIIIt:on.Eouc5

'EIIIc'6

,g'C~U:JUt:on.~c(-aJ

'0.III'---<JJ

15.c'00n.<JJ'0<JJ

E'---

.2<JJ

Q)Ciin.'uc'c0..

Na:i.0

fI:lI-

Multe categorii profesionale au dat sau dau sfaturi oamenilor

tulburati emotional, realizfllld un fel de psihoterapie empiridi. Medicide diverse specialitati: realizeaza acest lucru suplimentar pe Hinga

preocuparea lor de baza pentru sanatatea fizica a oamenilor chiar ~iatunci dind, in cadrul specialitatii lor, au putine cuno~tinte psiholo

gice ~i putin timp la dispozitie pentru consiliere.In tarile dezvoltate medicii au insa cuno~tinte suficiente pentru a

recunoa~te 0 afectiune psihica ~i pentru a trimite pacientul la unserviciu de specialitate.

o alta categorie profesionala care se ocupa de problemele

emotionale ale oamenilor 0 reprezinta c1ericii. In une1e tari preotiiprimesc chiar 0 anumita instructie psihologica pentru -a fi maicompetenti in rezolvarea problemelor enoria~ilor, in timp ce altii selimiteaza doar la sfaturi ce privesc probleme1e religioase.

Sa vedem care este situatia in State1e Unite, tara cu cea maidezvoltata traditie in domeniul psihoterapiei? (Coleman; Butcher;Carson, 1984). In S.u.A. cei care fac psihoterapie propriu-zisa, denivel ~tiintific ~i sunt special pregatiti pentru asta, sunt profesioni~tiidin domeniul sanatatii mentale: psihiatrii, psihologii clinicieni ~i

pentru probleme mai simple - asistentii sociali din cadrul respectivelorservlCll.

Psihiatrul care practica psihoterapia este absolvent al Facultatii demedicina, doctor in ~tiinte medicale ~iare 0 specializare de cel putintrei ani in psihiatrie ~i a urmat unul sau mai multe cursuri de

psihoterapie fiind supervizat de un psihoterapeut competent.

Categoriile profesionale care practica psihoterapia

precadere, in jurul unuia din aceste concepte. Cele trei conceptecriterii sunt; dinamic, comportamental ~i experiential.

Fiecare concept in functie de care autorul imparte sisteme1e

psihoterapeutice constituie de fapt un domeniu tematic, un sistem dereferinta in raport de care este interpretata natura relatiei terapeut -pacient (tabe1 2 ~i 3).

I

II I

Taber 2. Principalele forme de psihoterapie in raport cu criteriile; dinamic, comportamental :;;i experiential (Karasu, 1980).

Psihoterapii

Dinamice

ComportamentaleExperientiale

Forma

ReprezentatiiFormaReprezentatiiFormaReprezentatii

Psihanaliza

FreudPsihoterapia prinWolpeAnaliza existentiaIaBinswangerClasica

inhibitie reciproca

Psihologia analitica

lungTerapia implozivaStampflDaseinanalizaBoss

Terapia vointei

RankTerapia reflex-SalterLogo-terapiaFrankl

conditional1iTerapia analitica

StekelTerapia bazata peDollardTerapia bazata peRogersactiva

teoriile invi1tariiclient

Psihologia

AdlerPsihoterapia bazataRotterGestalt -terapiaPaerlsindividuala

pe invatarea sociala

Psihiatria

SullivanTerapia modelataBanduraTerapia psiho-Shorr

interpersonalaimaginativa

Psihoterapia

Fromm; ReichmanPsihoterapiaThomeTerapiaWhitakerintensiva

directivaexperientiaIa

------, --------'---

Analiza caractero- HomeyTerapia prin deciziiGreenwaldTerapiaGendlin

logidi

directeexperientiaIa

~coala culturaIa

FrommTerapia deGamerAnaliza bio-Lowen

confruntare ~ienergetica

rezolvare de problemeAnaliza ego-ului

KleinTerapie asertiv-PhillipsAnaliza structuraIaRolfstructurala

$coalade la

Alexander FrenchTerapia bazata peKellyAntrenamentulSchultz LuteChicago

constructeautogen Schultz;personale

Lute

Terapia sectorizata

DeutschTerapia rational-EllisMeditatiaemotiva

transcedentaIa;Yoga; Nirvana-terapia

Psihoterapia

KarpmanTerapia integrativaDrakefordPsihoterapia ZenWattsobiectiva

Psihoterapie scurta

Sifueos; MalanTerapia realitatiiGlasserPsihoterapiaOsmuno(analitica)

Bellak psihedelica

Analiza directa

RosenPsihoterapiaSahakianfilosofica

Terapia psiho- MeyerAntrenamentul deGreenbiologica bazii de bio-feed-backTerapia bio-

Massennandinamica

Psihodinarnica

Rado ,adaptativa/Hipnoanaliza Wolberg

Analiza

Reichcaracteriala, vegeto- terapia

P' lele directii tematice de abordare terapeutica In cadrul celor trei tipuri de psihoterapie (Karasu, 1980).

Abordarea

Problema

DinamidiComportamentaHiExperienpala

Preocuparea principala

Represiunea sexualaAnxietateaAlienarea

Conceptia psihopatologica

Conflicte de naturaDeprinderi Invatate,Disperarea existentiala.(cauza aparitiei simptomelor)

instinctuala, dorinte libidinalecomportamente deficitare sauPierderea posibilitatilortimpurii care raman In afara

In exces, care au fost Intariteumane, fragmentarea eului,con~tiintei, absenta

de factori din mediulipsa de congruenta In cadmlcon~tientizarii

experientei personale

Conceptul de sanatate psihica

Rezolvarea conflictelorReducerea (InlaturareaAuto-realizarea potentialuluirefulate, victoria ego-ului

simptomelor); absentauman; autodesavar~ireaasupra Id-ului, Intiirirea

simptomelor ~ilsau reducereapersonam, ca~tigareaegoului

anxietiitiiautenticitapi ~i spontaneitatii.

Modul In care se realizeaza

Realizarea unui insightlnvatarea directa a moduluiTrairea experientei imediate;schimbarea

pro fund; 'intelegereacum trebuie sa se comporte·trairea sentimentului

problemelor din trecutulsubiectul In prezent, amomentului actual;

personal (copilarie). Intelegeremodului de aqiune ~i deexprimarea spontana a

intelectual-emotionalarealizare a performantelorexperientei

Perspectiv~ temporala

Istorica: trecutul subiectivNon-istorica: prezentulAn-istorica: momentulobiectiv

fenomenologic

Tipul de tratamentDe lunga durata ~iintensivDe Scurta durata ~inon-De scurta durata ~i intensivintensiv

Sarcina terapeutuluiSa 'inteleaga continutul mentalProgramarea, recompensarea,Invatarea pacientului sade natura incon~tienta al inhibarea sau elaborarea unorinteraqioneze Intr-o atmosferasubiectului, senmificatiile sale noi raspunsuride acceptare mutuala pentru a-ascunse In istoria vietii comportamentale adecvate~i dezvolta exprimarea euluibolnavului (sanatoase) la stimulii(de la planul somatic la celanxiogeni . psihic ~i spiritual).Tehnica psihoterapeutica de Interpretiirile. AsociatiileConditionare. DesensibilizareInteractiunea. Dialogul

lucmlibere, analiza transfemlui,sistem~tica. Intariri pozitive ~imutual. Dramatizarea (jucarearezistentelor, actelor ratate ~i negative; elaborarea unorpropriilor sentimente). Trairiviselor modele comportamentale noi.experimentale. Jocuri.Modul de tratament (modelul Medical; de tipul relatieiEducational; profesor- elev,Existential; de la om la om; de

terapeutic)medic-bolnav, parinte-copilparinte-copil, (autoritar, bazatla adult la adult (egalitar)(autoritar, bazat pe un contract pe 0 conventie de 'invatare)bazat pe 0 Intelegere umana).terapeutic)

Natura relatieiTransferentiala ~i realizataRelatie reala dar secundaraRelatie reala, primara In raport

pSihoterapeuticedoar pentru terapie; primara illterapiei; absenta relatieicu terapia autenticaraport cu terapia; neautentica

flolulterapeutuluiInterpretare-reflectare.Sratuitor-formator; directDe acceptare mutuala.Indirect, nepasional; frustrant pentru rezolvare de probleme,Interactiune, permisiv;practic gratificant

Psihologul clinician care practica psihoterapia este absolvent alunei facultati de psihologie, doctor in psihologie, cu specializarea indomeniul psihologiei clinice, psihopatologiei, teoriilor personalitatii,consilierii psihologice ;;i psihoterapiei.

Multi psihologi clinicieni obtin 0 instruire speciala in psihoterapiein afara de instruirea in dome.niul psihopatologiei ;;i psihologieiclinice.

Asistentii sociali din S.U.A. sunt, de regula, pregatiti la nivelmediu in domeniul ;;tiintelor sociale, dar pot avea ;;i pregatire

uniyersitara sau doctorat de la 0 ;;coala superioara de asistenta sociala.In S.u.A. asistentii sociali se ocupa mai mult de consilierea

familiara, supravegheaza ;;i evalueaza aspectele din teren ;;i in unelesituatii chiar aplica unele tehnici psihoterapeutice pentru care aucalificarea necesara (se preocupa de masura in care conditiile socia1ecare intretin tulburarea pot fi ameliorate).

La noi in tara, psihoterapia este practicata de catre medici psihiatri;;i psihologi care au obtinut 0 initiere intr-una sau mai multe tehnicipsihoterapeutice. Dupa 1990 s-a infiintat Sectia de asistenta sociala incadrul Facultatii de Sociologie, Psihologie, Pedagogie.

i I

26 IRINA HOLDEVICICAPITOLUL 2

PSIHOTERAPII DE ORIENTARE DINAMICA:

PSIHANALIZA $1 PSIHOTERAPlIlEDINAMICE POST-FREUDIENE,

Punctul de vedere dinamic in psihologie i;;i are originea in fizica ~ipome~te de la ideea ca orice fenomen psihic este rezultatul interactiunii unor forte. Conform acestei conceptii, fiinta umana este 0 structura complexa, determinata de jocul agitatiei turbulente a unor forteintrapsihice aflate in conflict.

Psihoterapia dinamica reprezinta 0 forma de tratament psihologiccare abordeaza personalitatea din perspectiva psihodinamidi, exem

. plul cel mai ilustrativ reprezentandu-l psihanaliza lui Freud.Exista unii autori care includ in cadrul psihoterapiilor de orientare

dinamica nu numai psihanaliza ~i terapiile derivate din aceasta, ci ~ialte sisteme psihoterapeutice, ca de pilda, cele de orientare existentiala. Lazarus, (1976), a numit aceste terapii - terapii dinamice sauterapii bazate pe insight.

Opinia noastra este ca., de;;i in cadrul unor ~coli de orientareexistentialista intervin elemente dinamice, iar insight-ul are un locimportant, caracteristicile lor generale Ie fac sa apartina mai curandorientiirii experientiale in psihoterapie.

Terapiile psihodinamice pun accent pe descoperirea de catrepacient a variatelor procese psihologice de natura incon~tienta, procese ce stau la baza structurii personalitatii sale ~i a formarii mecanismelor sale adaptative. Aceste descoperiri bru~te ~i intuitive alepacientului sunt cunoscute sub denumirea de "insight" sau iluminare.

Prin int<~rmediul insight-ului pacientul descopera de fapt surse1e ~imotive Ie ascunse care stan la baza comportamentelor ~i problemelorsale.

In teoria freudiana se presupune ca aceste elemente s-au structurat incopiliirie, sunt de natura incon~tienta ~i relativ inaccesibile persoanei.

Sarcina principala a terapiei dinamice este sa-l ajute pe pacient sadescopere ce se intampla cu el, sa obtina insight-ul propriilor saleprobleme ~i sa utilizeze intelegerea obtinuta pentru a-~i modifica stilulperturbat de a reactiona ~ide a se comporta.


Aceasta abordare i~i are originea in teoriile ~i practica psihanalizeifreudiene, dar a fost modificata ~i structurata ~i in diverse alte sistemepsihoterapeutice, fiecare din acestea avand 0 anumita conceptie despre natura umana ~i apartinand unui anumit intemeietor de ~coala(cum ar fi, de pilda, Carl Jung sau Erich Fromm, care au consideratsistemullui Freud inadecvat sau incomplet).

In ciuda diferentelor, aceste sisteme diverse de psihoterapie seasemanau prin aceea ca sunt de parere ca psihoterapia trebuie sare1eve pacientului ce nu este in regula cu viata sa psihica ~i pomind dela aceasta, trebuie sa-l ajute sa elaboreze noi modele comportamentalemai eficiente.

Aceste psihoterapii au cel putin doua trasaturi comune:

1. Toate utilizeaza discutia cu pacientul ca instrument de baza incadrul tratamentului psihologic ~i pacientul este cel care decide ingeneral despre ce anume se va vorbi. Terapeutul poate influenta deciziile sale in mod direct sau indirect, dar majoritatea terapiilor bazate peinsight ii rninimalizeaza rolul punand pacientul in centrul psihoterapiei.

2. De~i exista ~i exceptii, in majoritatea terapiilor psihodinamicetraditionale, cum ar fi, de pilda, psihanaliza, psihoterapeutul tinde saadopte mai curand 0 atitudine profesionala decat una cu caracterpersonal, solicitand de la pacient date cu privire la viata sa personala,tara a se comporta ca un prieten sau ca 0 cuno~tinta apropiata.

Exista numeroase diferente in ceea ce prive~te strategia sau tacticaabordarii psihoterapeutice. Astfel, de pilda, psihanaliza ortodoxaimpune pacientului intre 3 ~i 5 ~edinte pe saptamana, ~edinte ce se in~tind pe mai multi ani.

Neo-freudienii ~i multe alte psihoterapii considera ca este necesarao perioada mai scurta de tratament, ajungandu-se uneori la catevasaptamani sau luni, doar cu 0 singura ~edinta saptamanal.

Psihoterapiile de orientare psihodinamica plaseaza deci responsabilitatea continutului despre care se va vorbi in cursul psihoterapieipe umerii subiectului, terapeutul intervenind cu rezerva in cadrulacestui proces ~inumai pentru a ghida continutul comunicarii.

-------

Principiile de baza ale terapiilor psihodinamice

Principiul de baza sau cheia acestor terapii 11reprezinta notiuneade "insight". Toate aceste terapii sunt de parere ca pacientii lor nu aufost capabili sa urmeze preceptul lui Socrate - "cunoa~te-te pe tineinsuti".

Pacientul poseda 0 serie de scopuri de viata, atitudini, motive,opinii in legatura cu sine insu~i de care este con~tient ~i pe care sestraduie~te sa le urmeze, cat ~i un set de motivatii ~i conflicte incon

~tiente care i~i au originea in relatiile ~i experientele din copiUiria sa.Prezenta acestor continuturi de natura incon~tienta in perioada adultapoate fi nociva pentru pacient din eel putin doua motive;

• ele sunt specifice relatiilor din copilarie, care nu mai exista. Cu

alte cuvinte aceste relatii sunt caracterizate prin imaturitate ~i egocentrism;

• in al doilea rand, nefiind con~tientizate, ele opereaza din umbra,dar eficient asupra pacientului aflat in perioada prezenta, scapandcontrolului rational al acestuia.

Astfel, pacientul nu mai poate sa fie acea persoana care ar dori sa

fie, pentru ca, tara a fi capabil sa ~i-0 marturiseasca deschis, el de faptdore~te sa faca· in acela~i timp lucruri incompatibile, se afla in permanent conflict cu sine insu~i ~i din acest motiv se simte mereuamenintat ~i frustrat.

Solutiile pe care Ie gase~te pacientul la aceasta situatie suntineficiente pentru ca ele pun in actiune mecanisme defensive carereprezinta moduri nerealiste de adaptare, generatoare de tulburari.Aceste tulburari se pot exprima sub forma unor tulburari de natura

emotional a cum ar fi anxietatea, depresia, comportamentul simptomatic, functionarea neadecvata sau acuzele somatoforme.

Aceste simptome 11aduc la psihoterapeut caruia ii solicita ajutorul.In ochii pacientului acestea sunt tulburarile pentru care el consideraca are nevoie de tratament.

. Insight-ul se refera la descoperirea acestor forte incon~tiente careopereaza din umbra, impiedicand pacientul sa dud 0 existenta lanivelul posibilitatilor sale reale.


Este deci necesar un procedeu care sa-i permita pacientului inte

legerea acestor mecanisme, astfel incat acesta sa gaseasca solutii mairationale de viata ~i sa adopte decizii mai corecte. Terapiile bazate peinsight considera ca in cadrul tulburarilor nevrotice simptomele caatare sunt mai putin importante decat foqe1e care Ie genereaza.

Si iata ca aici apare un paradox; pacientul se prezinta la psihoterapeut pentru a se debarasa de simptomele sale dezagreabile, iaracesta din urma Ie considera ca fiind secundare, manifestari de supra

fata ale unor procese nevrotice mai profunde.Simptomele pot fi reduse ~i prin intermediul altor procedee, dar

daca nu se ataca radacinile lor, ele pot rabufni din nou sub alta forma.Deci, conform acestei abordari, cele mai frecvente dificultati ale

oamenilor, cum ar fi nefericirea, ineficienta, comportamentul defensiv, anxietatea nu pot fi eliminate cu adevarat decat prin insight. Doardupa ce acesta a avut loc se pot intreprinde masuri eficiente de corec-tare a comportamentului.

Principiul insight-ului da na~tere la mari dificultati (Lazarus,1976). In primul rand scopul terapiilor psihodinamice nu este ~iscopul pentru care s-a prezentat pacientulla psihoterapie. lata deci capsihoterapia are in fata doua obiective ambitioase:

a) sa modifice viziunea pacientului asupra propriei sale pro-bleme ~i de fapt intregul sau mod de viata;

b) sa-i formeze acestuia un nou mod de inte1egere a proprieisale persoane.In al doilea rand, este dificil de aflat daca pacientul a avut un

adevarat insight cu privire la propriile sale probleme. Fiecare teoretician in domeniul psihoterapiei vede insight-ul in modul sau propriu,deoarece intelege in chip diferit dinamica psihologica.

Raspunsul la aceasta dilema consta in aceea ca doar un insightcorect va produce inlaturarea simptomului ~i va genera patemuri maieficiente de comportament.

De fapt nu atat conceptul teoretic de insight are importanta, catconvingerea pacientului ca a gasit raspunsul adecvat.

De asemenea, necesitatea insight-ului face sarcina evaluarii gradelor de succes obtinute in cursul psihoterapiei mult mai dificila sub

aspect practic.

Simpla reducere de simptom ar fi un criteriu mult mai sigur ~i maifacil de luat in considerare pentru a aprecia succesul psihoterapiei, intjmp ce psihanaliza utilizeaza criterii complexe de apreciere asuccesului psihoteiapiei, criterii incarcate de subiectivism cum ar fi:mai profj.lllda intelegere de sine, trairea sentimentului fericirii personale, stabilirea unor relatii interpersonale mai eficiente ~i maiincarcate de satisfactii etc.

Psihanaliza

Psihiatria modema ~i psihologia c1inica au fost in mare masurainfluentate de teoria ~i practica psihanalizei.

In sensul strict, psihanaliza se refera la sistemul conceptual ~ipsihoterapia inspirate direct din lucrarile ~i tehnica terapeutica ale luiSigmund Freud ~i ale unna~ilor sai, grupati in institute ~i asociatiicare utilizeaza aceasta metoda. Multi autori considera ca acest senseste prea restrictiv tinand seama mai ales de faptul ca au aparut 0 seriede variante inspirate din lucrarile unor terapeuti de prestigiu cum ar filung, Adler, Homey, Rank sau Sullivan, discipolii acestora autonumindu-se tot psihanali~ti.

Datorita acestei situatii a fost delimitat conceptul de psihanalizafreudiana.

Psihanaliza poate fi considerata in ace1a~i timp 0 teorie psihologicaasupra dinamicii naturii umane, 0 metoda de cercetare ~i abordarepsihoterapeutica (Watson, 1963).

Psihoterapia psihanalitica nu poate fi inteleasa daca nu este inteleasa conceptia teoretica asupra dinamicii naturii umane care sta labaza ei.

Bazele teoretice ale psihanalizei

Pentru teoria psihanalitica este centrala distinctia intre motiveleincon~tiente ~i cele con~tiente care stau la baza conduitei umane.

Sunt cunoscute in psihologie experimentele care se refera lastudiul influentei sugestiilor post-hipnotice in cadrul carora subiectulexecuta comenzi de a carar sursa acesta nu este con~tient.


De~i psihologii s-au ocupat mai ales de studiul fenomenului con~tient, clinicienii nu pot nega prezenta la pacientii lor a unor motivatiide care ace~tia nu-~i dau seama. Psihanaliza pune accent pe influentaunor forte incon~tiente in dezvoltarea ~i mentinerea unor tulbudiripsihice sau a unor perturbari in afara personalitatii.

Conform teoriei psihanalitice f0rtele incon~tiente influenteaza infiecare clip a comportamentul uman, ele interferand cu elementelecon~tiente ale psihismului.

Tehnica terapeuticii a psihanalizei clasice i~i propune sa aducii lanivelul con~tiintei emotiile, motivele ~i experientele de care subiectulnu este con~tient. 0 data ce acestea au atins nivelul con~tiintei, individul i~i extinde controlul con~tient asupra lor sau se elibereaza deenergia psihica pe care aceste continuturi psihice 0 contin.

Trebuie subliniat faptul ca incon~tient nu inseamna ca anumite ideisau stari afective dispar complet din con~tiinta ci, de cele mai multeori inseamna disocierea unor parti componente ale unor continuturipsihice care ar trebui sa se afle in mod firesc impreuna.

Pentru psihanali~ti sanatatea mentala depinde (macar partial) degradul in care viata psihicii este condusa de forte de natura con~tienta,~i de con~tientizarea efectului unor forte incon~tiente.

Privit din alta perspectiva, acest obiectiv poate sa insemne de faptintarirea eului, comportamentul fiind adus sub controlul ego-ului. Infelul acesta dinamica fortelor psihice este modificata, subiectul psihanalizat reu~ind sa-~i rezolve mai bine propriile conflicte intrapsihice ~isa faca fata dificultatilor existentei intr-un mod mai matur ~i mairealist.

Conform psihanalizei, structura personalitatii cuprinde trei instantepsihice; Ego, Id ~i Superego. Ego-ul (sau eul) are drept functii perceperea evenimentelor interne sau externe, integrarea diferitelor continuturi psihice, cat ~i 0 functie executiva. Id-ul se refera la impulsuriincon~tiente, persistente de ciiutare a placerii ~i de ostilitate, impulsuripe care ego-ul Ie poate restructura conform datelor realitatii.Superego-ul (sau supraeul) se compune din continuturi psihice denatura social-valoridi, idealuri, principii morale ~i elemente deautocritica in raport cu primele, care stimuleaza ego-ul in actiunea sade combatere a fortelor Id-ului. Ego-ul, entitate psihica de natura

con~tienta, se afla in contact permanent cu mediul inconjurator ~i estecapabil de judecata independenta.

La adultul normal Ego-ul are de regula suficienta f0rta pentru aface fata tendintelor incon~tiente ale Id-ului prin ttansformarea ~isublimarea ,\cestora.

La nevrotic, de regula, aceste tendinte sunt reprimate (refulate) ~ideci nu sunt accesibile con~tiintei. Mai mult, ego-ul militeaza impotriva aducerii lor in con~tiinta, punand in aectiune diferite mecanismede aparare.

Datorita acestui fapt, in decursul terapiei, terapeutul ~i pacientul aude luptat nu numai cu tendinte incon~tiente ci ~i cu mecanismele deaparare ale eului.

Un alt element important al psihanalizei este postulatul conformciiruia experientele din copilarie joaca un rol deosebit de important informarea personalitatii adulte. Aceasta afitmatie de natura geneticaare 0 importanta deosebita in modul cum este manevrata relatiapacient - terapeut.

o opinie acceptata intr-o masura ceva mai redusa este afirmatiareferitoare la conceptul de sexualitate, care ar cuprinde nu numai

experiente legate de sfera genital a ci 0 larga varietate de experienteagreabile din copilarie, cat ~i faptul ca aceasta ar pune 0 amprenta dene~ters asupra personalitatii adulte. De pilda, complexullui Oedip saucomplexul de castrare care ar reprezenta fenomene normale in cursul

dezvoltarii copilului, atunci dnd nu sunt bine integrate, pot predispune adultulla dificultati de adaptare.

Trebuie subliniat faptul ca Freud a avut 0 conceptie deterministaasupra psihicului uman, el accentuand mult asupra cauzalitatii unortulbuniri psihice. El sublinia insemnatatea unor fenomene ca acteleratate ~i lapsusurile, a asociatiilor libere ~i a analizei viselor in descoperirea unor continuturi ascunse ale psihicului uman, oricat de neinsemnate ar parea aceste fenomene la prima vedere.

Putem spune, in concluzie, di perspectiva psihanalitica are la bazaurmatoarele principii fundamentale (dupa Karasu, 1980);

I. Ideea ca omul poseda 0 serie de impulsuri ~i tendinte instinctive- pulsiuni de natura incon~tienta ~i preocuparea pentru modul in careaceste impulsuri sunt exprimate/transformate sau refulate. Refularca


se produce pentru a nu permite gandurilor, dorintelor ~i afectelorpenibile sa atinga pragul con~tientului.

2. Convingerea d refularea are la baza in principal tendintelesexuale ~i ca tulburarile psihice au la origine 0 dezvoltare libidinala(psihosexuala) defectuoasa.

3. Ideea ca dezvoltarea psihosexuala defectuoasa i~i are originea inconflictele ~i psihotraumele din copilaria timpurie, mai ales incomplexullui Oedip, care in forma sa clasica se manifesta in dorintasexuala fata de parintele de ex opus.

4. Convingerea in caracterul universal ~i persistent al complexuluiOedip, care ramane activ ~i necon~tientizat.

5. Ideea ca omul se confrunta cu conflictele dintre pulsiunilebiologice instinctive (Id), substitutele acestora, mecanismele primarede aparare ale ego-ului care incearca 0 mediere cu realitatea externa(ego) in acord cu standarde1e ~i principii Ie morale elaborate desocietate (superego).

6. Psihanali~tii sunt partizanii determinismului sau cauzalitatiipsihice, dupa care fenomenele psihice ~i comportamentele umane nuapar intamplator, ci sunt determinate strict de evenimente anterioare,care dad nu sunt con~tientizate determina subiectul sa repete mereuacelea~i tipuri de comportamente.

Pornind de la aceste principii, pentru terapeutul psihanalist, sarcinaprincipala este sa aduca in con~tiinta incon~tientul, adica sa-l ajute pepacient sa con~tientizeze ~i sa inteleaga continutul pulsional dinzonele profunde ale psihismului. Astfel, terapeutul psihanalistanalizeaza continuturile refularilor, instinctelor ~i pulsiunilor denatura sexuala cautand sa inlature rezistentele naturale ale pacientului, rezistente care tind sa se opuna acestui demers. Este clar de cedemersul de orientare dinamid este de lunga durata, adesea farasfar~it, el avand un obiectiv pretentios ~i anume restructurarea personaliHitii in ansamblu ~i rezolvarea tuturor conflictelor nevrotice. Celmai important aspect 11reprezinta rezolvarea conflictului lui Oedip,rezolvarea obligatorie pentru 0 personalitate sanatoasa. Vindecarea inaceasta viziune presupune achizitionarea de catre individ a unuicontrol total al ego-ului asupra impulsurilor incon~tiente ale Id-ului.

Procesul psihoterapeutic dinamic este marcat de momente de

catharsis (descarcari psihice de natura emotionala) ~i insight. Harper(1959) definea catharsisul ca 0 descarcare a tensiunii ~i anxietatii prinretrairea pe plan psihic a experientelor trecute.

Este cunoscut faptul ca inca din cele mai vechi timpuri oamenii aucunoscut efectul.binefacator al exprimarii sentimentelor (vezi efectul"purificator" al spovedaniei). In locul termenului de purificare utilizat

de religie, Freud a preferat termenul de catharsis. Dadi la inceputulpsihanalizei catharsisul a fost considerat un element de baza al psihoterapiei, ulterior chiar Freud, 0 data ce sistemul sau s-a strueturat ~i sa maturizat, a ajuns la concluzia di pentru succesul terapiei estenevoie de mult mai mult, el deplasand accentul de pe catharsis pe alteelemente ale analizei.

Totu~i, catharsisul ramane in continuare un element important interapia analitica pentru ca:

a) terapia nu poate progresa dad pacientul nu-~i exprima intr-oanumita masura trairile afective;

b) exprimarea acestor sentimente ii produce pacientului 0u~urare, fapt ce-l incurajeaza pe acesta sa continue terapia.De~i ambele procese - catharsisul ~i insight-ul (iluminarea) _ sunt

considerate ca apartinand psihanalizei traditionale, trebuie subliniatfaptul ca Freud nu a utilizat niciodata termenul de insight ca atare.

Demersul terapeutic i~i schimba, pe parcursul evolutiei sale,centrul de greutate de la momentele de catharsis (abreactie) laabolirea amneziei ~i recuperarea amintirilor uitate (insight).

> Dupa Hutchinson (1950) exista patru etape succesive inatingerea insight-ului psihoterapeutic ~i anume:

a) 0 etapa pregatitoare, caracterizata prin trairea sentimentuluide frustratie, anxietate, de vid ulterior ~i disperare, urmata de 0

activitate febrila de cautare prin incercari ~i erori a unei solutii laproblema proprie ~i apoi de reciidere in vechile modele de comportament ~i gandire in care subiectul nu pare sa intrevada nici 0 calede ie~ire din situatia sa;

b) 0 etapa de incubatie sau renuntare, cand se manifesta lasubiect dorinta de a renunta, de a fugi de problema sa, acesta


manifestand lipsa de motivatie sau rezistenta la rezolvarea pro

priilor probleme;c) 0 etapa de iluminare cand problema devine clara pentru

pacient ~i solutia se impune de la sine (adesea apare un flux de ideiacompaniate de sentimentul realitatii insight-ului);

d) 0 faza de evaluare ~i elaborare a solutiei care este confrun-taHi cu criterii exterioare fumizate de realitate.

De regula, terapeutii fac distinctia dintre insight-ul de natura intelectuala, care are 0 valoare terapeutica limitata, ~i cel de natura emo

tionala, care este esential. Oricum, distinctia nu este u~or de realizat,cele doua componente aflandu-se in interactiune.

De~i insight-ul are in cadrul psihanalizei un rol terapeutic major,trebuie sa fim totu~i de acord ~i cu afirmatia lui Schonbar (1957) care

spunea ca nu toate schimbarile din sfera personalitatii pacientului sedatoresc insightu-lui ~i ca nu orice insight duce in mod obligatoriu laschimbare.

Psihanali~tii considera ca un alt factor psihologic important gene-rator de schimbare este relatia de tip transferential dintre pacient ~i

terapeut, relatie asupra careia yom mai reveni.

Procedura preliminara

Aceasta implidi acceptarea provizorie ~i evaluarea diagnostidi a

pacientului, aspectele financiare ale psihoterapiei, discutii legate deexpectatiile pacientului, avertizarea acestuia in legatura cu posibilemodificari serioase in sfera personalitatii sale ~i explicarea procedurii

terapeutice.Inainte ca pacientul sa fie acceptat pentru psihanaliza se acorda, de

regula, 0 perioada provizorie de 2-3 saptamani pentru a decide dacaproblemele acestuia sunt abordabile prin intermediul acestei tehnici.

Psihanaliza ortodoxa ~i conservatoare considera ca pot fi abordate

psihanalitic urmatoarele categorii de tulburari; starile de anxietate,isteria anxioasa, isteria de conversie, nevrozele compulsive, fobiile,nevrozele caracteriale ~i perversiunile. Se considera di pot fi abordate

psihanalitic chiar formele mai severe ~i cronice ale acestor tulburari.Unii psihana1i~ti modemi recurg astazi la serviciile unui psiholog

care sa realizeze interviul clinic ~i sa fumizeze date bazate mai ales pe

psihodiagnosticul proiectiv (Rorschach). Freud insa nu era de parereca este bine ca 0 alta persoana sa realizeze discutiile preliminare cupacientul, mai ales datorita faptului ca acest lucru ar putea afectarelatia transferentiala care tinde sa se structureze in aceste perioadepreliminare. Din acela~i motiv, Freud era de parere sa nu fi admi~i interapie prieteni sau cuuo~tinte deoarece cu ace~tia relatia transferentiaHi s-a structurat deja intr-un mod in care altfel nu s-ar fi produs.

In perioada preliminara se fixeaza ora precisa (cincizeci de minute)~i zilele terapiei. Se lucreaza in varianta clasica, 5 sau 6 zile pe saptamana. Unii psihana1i~ti mai putin ortodoc~i lucreaza doar de 3 ori pesaptamana. Se precizeaza cu exactitate ca pacientul este responsabildin punct de vedere financiar de des:ta~urarea ~edintelor.

Durata total a a tratamentului psihanalitic variaza de la un an la maimulti ani, cu durata medie de doi ani.

Pacientului i se recomanda sa nu faca schimbari radicale in

existenta sa (familiala, profesionala) cel putin in fazele incipiente aleterapiei, pana cand motivatiile incon~tiente care genereaza acesteschimbari nu sunt analizate.

Aceasta recomandare se face nu numai pentru a proteja pacientulde dorintele impulsive de a-~i rezolva conflictele intr-un mod nevroticci ~i pentru a-I impiedica pe acesta de a se debarasa de problemelesale in afara ~edintelor de psihanaliza.

Reamintim ca psihanaliza este un tip de psihoterapie in cadrul ca-reia conflictele nevrotice trebuie aduse la nivel con~tient. In timpul~edintelor de psihanaliza, de regula pacientul este intins pe 0 canapea,iar terapeutul sta a~ezat in spatele lui. Psihanali~tii mai putin ortodoc~i admit ~i faptul di pacientul poate sta a~ezat.

Tehnicile psihanalizei

a) Metoda asociatiilor libere

Dupa opiniile lui Freud, subiectul pe marginea caruia pacientul vaasocia liber este lasat integralla latitudinea sa, :tara sa i se ceara sau sase incurajeze coerenta ~i pastrarea unui fir director al asociatiilor.

Tehnica asociatiei libere consta in a lasa mintea sa vagabondezeastfel indlt pacientul sa spuna absolut tot ce-i trece prin cap, indifc-

rent de conveniente, jena ~i rnra a pune in actiune dorinta de a face 0impresie buna.

Produsele asociatiilor pot fi amintiri, imagini, reverii diume, ganduri acuzatoare, sentimente, repro~uri etc.

Adesea fluxul asociatiilor lib ere este blocat de punerea in TImctiune a rezistentelor subiectului.

Ratiunea pentru care se utilizeaza asociatiile lib ere este aceea cainconf?tientul va revela prin aceasta metoda continuturile sale reprimate, eliberand individul de efectele lor, in felul acesta scopulpsihanalizei fiind atins.

Este eronata opinia dupa care psihanalistul nu utilizeaza niciodataintrebarile directe. Dimpotriva, acesta Ie folose~te ca stimuli pentrudeclan~area unor noi asociatii (intrebarile sunt de tipul: "la ce te ducegandul acesta?", sau "cati ani aveai cand s-a intamplat aceasta?").

Un principiu director al tehnicii asociatiilor lib ere consta in aceeaca atata timp cat pacientul asociaza liber pe tema transferului asupraterapeutului, aceste asociatii raman neatinse. Doar· atunci candtransferul este utilizat de pacient cu un mecanism de rezistenta, a sositmomentul ca analiza sa se indrepte asupra acestui subiect.

b) Analiza viselor

Lipsa de coerenta, caracterul dezordonat ~i aparent ilogic al asociatiilor libere este caracteristic ~i viselor.

Ca ~i asociatiile libere ~i visclc pot fi privite in mod deterministeca rcprezentand rcactiile celui care viseaza la propriile sale experientede natura incon~tienta. De fapt, pacientii se refera, de cele mai multe ori,in mod spontan in cursul asociatiilor libere la visele pe care Ie-au avut.

Freud a caracterizat visele ca fiind "calea rcgala spre incon~tient".Continutul manifest, povestit de cel care a avut visul, este un fel de

ecran de tip caleidoscopic, care nu face dedit sa ascunda continutullatent - sernnificatia reala a visului. Acest continut latent reprezintasenti mente ~i dorinte adanc reprimate, in care pacientul este atat depro fund implicat incat nu Ie poate aduce in con~tiinta prin efortpersonal. Fiecare vis reprezinta 0 lupta a pacientului de a-~i rezolvaconflictele de natura incon~tienta. Incapabila de a face fata conflictelor incon~tiente, a~a cum apar ele in sernnificatia lor deplina,

personalitatea umana se angajeaza la 0 lupta cu ele ~i prin mecanismede natura dinamica cum ar fi, de pilda, condensarea ~i deplasarea caresubstituie ~i mascheaza continutul real al visului care apare sub formacontinutului manifest.

Metoda analizei viselor, a~a cum este ea utilizata in psihanaliza,cere pacientului sa asocieze nu asupra visului in intregime ci asupradetaliilor care ii apar sernnificative pacientului sau psihanalistului.Astfel, apar la iveala teme spebfice care conduc la aducerea in conf?tiinta a continutului latent de natura incon~tienta.

Analistul, atunci cand 11ajuta pe pacient sa-~i interpreteze visele,trebuie sa cunoasca foarte bine personalitatea ~i problematica pacientului f?iin acela~i timp sa fie conf?tient de faptul ca nu exista un simbo

lism universal al viselor, care se poate aplica absolut in orice situatie(Watson, 1963).

Inca Freud arata ca modul cel mai eficient de a completa analizaunui vis este s-o amanam pana ce materialul respectiv va fi continuatf?iamplificat in cursul unor noi vise.

Interesant de subliniat este f?ifaptul ca primele vise sunt mai uf?orde analizat f?i de interpretat de catre pacicnt, datorita lipseidesofisticare de catre pacient. Cu cat analiza progreseaza mai mult, cuatat se patrunde in zone din ce in ce mai obscure ale psihismului.

c) Analiza actiunilor pacientului

o aha sursa pentro obtinerea materialului ce trebuie analizat 0reprezinta interpretarea actiunilor pacientului. Comportamentul nonverbal cat ~i cel verbal (neintentional) includ 0 serie de elemente

importante pentro analiza, cat ~i aspecte neesentiale. Aceste aspectese pot manifesta atilt in cursul ~edintei de psihanaliza cat f?iin afara ei.

Astfel de comportamente manifestate in timpul ~edintei pot fi, depilda, grija excesiva a pacientului de a nU-f?i~ifona pantalonii, privirileanxioase pe care acesta Ie arunca peste umar, in directia terapeutului,cOIl}portamentul de flirt, erorile de pronuntare a unor cuvinte etc.

In afara f?edintei pot sa apara modificari ale comportamentuluipacientului in familie, la serviciu, aparitii sau disparitii de simptome,reactia la 0 anumita situatie cu mai multa sau, dimpotriva, mai putinaanxietate, modificari in modul in care pacientul i~i tolereaza prieteniisau rudele.

39ELEMENTE DE PSIHOTERAPIEIRINA HOLDEVICI38

d) Transferul ~i rezistentele

Freud considera transferul ~i rezistentele ca fiind puncte centrale

ale psihanalizei, considerand ca acestea sunt mijloacele prin intermediul carora psihanaliza poate fi deosebita de 0 alta abordare psihoterapeutica non-psihanalitica.

Transferul se refera la relatia pacient - terapeut, relatie care are un

caracter irational, proiectiv ~i ambivalent. In psihanaliza aceasta re1atie este utilizata terapeutic, explicandu-se pacientului modul de actiune al acestei relatii cat ~i radacinile sale in istoria vietii acestuia.

Atata timp cat psihanalistul i~i mentine neutralitatea, majoritateareactiilor emotionale ale pacientului nu sunt rezultatul situatiei prezente, ci izvorasc din propriile tendinte ~i dorinte ascunse. Analizaacestor reactii datorate transferului conduce la descoperirea unorexperiente timpurii din copilaria pacientului, experiente care au generat aceste tendinte.

Transferul 11conduce pe pacient sa-~i puna probleme asupra originii

comportamentelor sale, care a ramas macar partial in afara con~tiinteisale.

o data cu "ipsight-ul" (descoperire intuitiva ~i brusca) asupraacestor probleme, valul irational care mascheaza adevaratele originiale actiunilor pacientului se da la 0 parte ~i astfel pot sa aparaschimbiiri in sfera personalitatii acestuia.

>- Thompson (1946) ilustreaza acest fenomen prin intermediul urmatorului exemplu;

Un pacient incearca permanent sa faca pe plac terapeutului, fata decare manifesta doar apreciere ~i admiratie ~i nu se supara nici atuncicand acesta 11pune fata in fata cu situatii nep1acute pentru el. Candterapeutul ii atrage atentia asupra acestui lucru, la inceput pacientuleste surprins ca cineva poate considera acest fenomen ca fiindneobi~nuit. Treptat, pacientul incepe sa identifice acela~i model comportamental ~i in re1atia sa cu alte persoane, devenind con~tient deoriginile ascunse ale acestui gen de comportament - teama dedezaprobare care il cop1e~e~te. Incepand sa se intrebe de ce este atatde. anxios ca va fi dezaprobat, ii revin in rninte amintiri din copilariecare pun inevidenta incidente care au declan~at aceasta teama.


Intr-o mare masura, psihoterapia analitica consta dintr-o serie deastfel de descoperiri pe care Ie face pacientul. Consecutiv acestor iluminari (insight-uri) se pro due modificari favorabile in sfera personalitatii subiectului.

Transferul nu este altceva decat 0 repetitie a unor experiente trecuteale pacientului, experiente pe care Ie transfera asupra terapeutului.

Pacientul traie~te aceasta experienta nu atat prin reamintirea unorevenimente trecute cat prin retrairea unor stari afective care au prezentat importanta pentru el itl trecut. Astfel, el nu spune cat de critic afost la adresa parintilor sai ci devine critic fata de analistul sau; el nu~i reaminte~te jenele sale privind practicile sexuale, in schimb esteru~inat ~i secretos atunci cand este analizat.

In stadiile initiale ale pshanalizei, datorita relatiei transferentialepot sa dispara simptomele pacientului ~i sa aparii iluzia ca s-a instalatdeja sanatatea psihica. Aceasta se intampla din cauza eliberarii anxietatii, eliberare ce se produce datorita increderii pacientului in analist.Aceasta etapa este denumita in general "cura de transfer" ~i estetranzitorie deoarece procesele incon~tiente nu au fost inca prelucrate.Repetarea modelelor nevrotice de comportament in relatie cu psihoterapeutu1 poarta numele de "nevroza de transfer". Relatia se fixeazala un nivel irational, emotional ~i regresiv. Analistul este privit decatre pacient ca 0 zeitate omnipotenta, acesta dorind sa fie iubit decatre psihoterapeut, inclusiv in plan sexual.

Sentimentele sale fiind frustrate, in con~tiinta pacientului deceptionat apare anxietatea ~i furia. Daca predomina anxietatea, pacientulva manifesta 0 atitudine supusa incercand sa obtina favoruri de laterapeut. Daca predomina furia, pacientul devine agresiv, revendicativ, asertiv ~i plin de resentimente.

Sarcina terapiei este sa corecteze aceste atitudini pentru ca pacientul nu poate fi realist cu restullumii pana nu e realst in cadrul relatieisale cu psihoterapeutul.

In cadrul situatiei transferentiale pacientul are 0 minunata ocaziesa se confrunte la scara mai redusa cu acelea~i dificultati pe care nu afost capabil sa Ie stapaneasca in trecut, cum ar fi, de pilda, amesteculde invidie, cu admiratie ~i recuno~tinta fata de tatal sau, fratele maimare sau aIti rivali, sentimentele de anxietate consecutive trairii invi-

IRINA HOLDEVICI40

diei ~i ostilitatii, atitudinea dependenta, solicittind ajutorul, pe care 0are fata de mama sa, in acela~i timp cu toata frustrarea ~i resentimentele ce apar atunci cand cerintele sale de a obtine 0 dragoste nu suntindeplinite, sau cu revolta fata de hiperprotectia materna.

Persoanele incapabile sa se identifice emotional cu 0 alta persoana,care deci nu pot trai experienta transferului, sunt contraindicate pentrupsihanaliza. In aceasta categorie sunt inclu~i subiecti cu tu1burari depersonalitate, cum ar fi, de pilda, unii psihopati sau psihotici, mai alesschizofreni.

Pentru psihanali~ti relatia transferentiala este importanta pentrudoua motive principale;

1. Ea arundi 0 lumina asupra modele lor de identificare dincopi1arie, cat ~i asupra unor particularitati ale relatiilor pacientului cucei din jur. Astfel, psihanalistul afla elementele fundamentale in legatura cu personalitatea pacientului prin intermediul reeditarii, in cadrulrelatiei psihoterapeutice, a relatiilor din copilaria timpurie, ~i ceea ceeste poate ~i mai important este ca aceste lucruri Ie afla in cele dinurma ~i pacientul insu~i.

2. Terapeutul se folose~te de aceasta puternica relatie afectivapentru a incmaja pacientul sa depa~easca rezistentele. Deoarecedorinta dominanta a pacientului este sa-i faca pe plac terapeutUlui ~ideoarece el se simte protejat ~i sustinut de catre terapeut, relatia transferentiala contribuie la evidentierea unor anumite aspecte psihologicecare in alt context ar fi prea greu de tolerat pentru pacient fiind preaanxlOgene.

In cele din urma relatia transferentiala trebuie dezvoltata astfelincat pacientul sa ajunga s-o priveasca a~a cum este ea de fapt, ~ianume 0 reeditare a relatiei sale cu 0 figura parentala din copiHirie.Astfel, pacientul trebuie sa renunte ·la copilarie ~i sa fie capabil sastabileasca relatii de tip matur cu persoanele importante din anturajulsau.

Un alt concept utilizat de psihanaliza este cel de rezistenta. In senslarg orice interfera cu desfii~urarea fireasca a cursului terapiei poate ficonsiderat ca fiind rezistenta, ca de pildii, interpretarile oferite deanalist pacientului, interpretari ce sunt primite de el cu dezaprobare,incerciirile sale de a lupta impotriva respectivelor interpretari, de a-i

demonstra analistului ca nu are dreptate, cautand sa se impotriveascain mod incon~tient progresului analizei.

In sens restrans rezistentele se manifesta prin indHcarea reguliifundamentale a analizei - neimparta~irea tuturor gandurilor terapeutului.

Exista 0 mare varietate de forme pe care Ie pot imbracarezistentele, in afara dezacordului direct cu interpretarile analistului;asociatii multiple ~i superficiale, pauze prelungite in fluxul asocia

tiilor, intarzieri ~i absente de la terapie, aparitia de noi simptome,posibilitatea de a adormi in timpul ~edintei de psihoterapie etc. Nueste de fel greu de inteles de ce Stj manifesta rezistentele. Pacientul aizbutit sa ajunga la un anumit gen de adaptare, de a face fata propriilor probleme de viata. El va lupta impotriva asociatiilor liberepentru ca simte ca se intra intr-un teritoriu nesigur unde este amenintata lumea pe care ~i-a fiimit-o pacientul. Mai mult, unele din dorin-tele ~i tendintele incon~tiente ale pacientului sunt dea~a natura indU 0

data ajunse in con~tiinta nu pot fi acceptate de el, cel putin la Inceput,pentru ca sunt prea terifiante. Pacientul este speriat de propriile saletendinte ~i dorinte pe care nu Ie poate admite.

Nu ignoranta, necunoa~terea propriilor sale probleme, ci rezistentele i1 impiedica pe pacient sa-~i inteleaga dificultatile. Sarcinaterapiei este sa analizeze rezistentele pentru a demonstra pacientu1uiin ce masura acestea il impiedica sa afle cauza a ceea ce ii provoacadisconfortul prezent.

Ultimul tip de rezistenta se manifesta atunci cand pacientul renUl1ta la psihoterapie. Pentru a depa~i aceasta situatie este nevoie de un

transfer puternic asupra terapeutului. Spre s:tar~itul terapiei relatiatransferentiaHi slabe~te ~i pacientul invata treptat sa fadi fata singursituatiilor, sa se bazeze pe sine insu~i. Din timp in timp se reactiveazavechile tendinte care se vor manifesta in reaparitia sentimentelor defrustrare, traire ce se soldeaza cu noi incercari ale pacientului de a stape propriile sale picioare. Egoul pacientului devine treptat tot maiputernic pana in momentul dlnd este capabil sa renunte la dependentasa fata de terapeut.

e) Contratransferul

Psihanaliza reprezinta in mare masura 0 experienta emotionalapentru pacient, dar ~i pentru psihanalist, la care se poate manifesta sub


forma contratransferului in cursul caruia acesta raspunde emotionallasoliciHirile efective ale pacientului.

Analiza didactica pe care trebuie sa 0 fadi orice viitor psihanalisttrebuie sa impiedice aparitia contratransferului. Cu toate acestea analiza nu este absoluta ~i mai exista uneori zone neexp10rate la nive1u1

persona1itati terapeutu1ui. Controlu1 sentimentelor fata de pacient,£ara insa a deveni nereceptiv ~i lipsit de inte1egere umana, este problema fiecarui terapeut. Acesta trebuie sa aiM intelegere fata de

pacient, sa fie responsiv 1aprob1eme1e acestuia, dar in ace1a~i timp sa~i contro1eze proprii1e sentimente ~i atitudini.

f) Analiza egoului

Analiza functiilor egou1ui reprezinta, de asemenea, un proces important in cadru1 psihanalizei.

Dupa cum afirma French (1947), exista in psihanaliza ~i 0 practicastandard de a nu trece la interpretarile Id-ului pana dnd nu serea1izeaza analiza fortei ~i naturii specifice a atitudinilor con~tiente ~icompbrtamentu1ui subiectului care pot influenta punerea in actiune arezistentelor 1a diverse interpretari. Aceasta este "analiza ego-ului".

Aceasta inseamna ca analistul tinde sa inteleaga nu numai caresunt radacini1e trecute ale probleme10r actua1e, ci ~i ce aspecte curente

ale vietii pacientu1ui sunt active 1a un moment dat. Deci, terapeutullucreaza inHii prezentul; el nu poate analiza de fapt trecutu1, ci doar 11reconstruie~te.

Sub1iniind ro1u1intaririi functiilor integrative ale egoului, French

(1945) arata ca analistu1 nu trebuie sa se centreze doar pe impulsuri1ereprimate ~i pe mecanisme1e de aparare ale ego-ului, ci ~i asupra problemelor actua1e pentru care egoul cauHi sa gaseasca 0 solutie.

g) InterpreHirile

Pe masura ce ~edinte1e se des£a~oara apar semnificatii ~i conexiunilegate de prob1eme de baza ale pacientu1ui. Bineinteles, analistul esteprimul care incepe sa dezva1uie continuturi semnificative in aparentadezordine a informatiilor ce rezulta din materia1ul produs de pacient.

Decizia dnd anume trebuie sa se faca 0 interpretare unui pacient

este 1uata in functie de aprecierea terapeutului asupra masurii in care

pacientu1 poate face fata respectivei interpretari. Aceasta aprecieredepinde, 1a randu1 sau, de existenta transferului ~i de intelegerea mecanisme10r de aparare a egou1ui.

Interpretari1e £acute prea timpuriu de catre un analist amator potarunca un pre-psihotic in criza sau un anxios intr-o stare de panica.

Interpretarea nu este un sfat, 0 sugestie, 0 incercare de influentarea pacientului sau 0 proiectare a opinii10r ~i atitudini10r analistu1ui. Inace1a~i timp, interpretari1e date de analist nu sunt irefutabi1e, validitatea lor depinde de verificarea lor de catre pacient in ~edinte1eviitoare, prin mecanismu1 asociatiilor libere ~i eel a1 ana1izei viselor.

Interpretarea analitica consta deci in aceea ca terapeutu1 ordoneazamaterialu1 discontinuu produs de pacient in cursu1 asociatii1or libere~i ana1izei vise1or, conferindu-i 0 explicatie eu sens prin prismaconeepte1or psihanalitiee. Aeeste interpretari realizate de psihoterapeut 11ajuta pe pacient sa obtina insight-ul cu privire 1a eontinuturiincon~tiente, surse ale unor comportamente dezadaptative.

Arta interpretarilor are drept seop principal, dupa Freud, identificarea rezistentelor pe masura ce e1e apar ~i determinarea pacientu1uisa devina eon~tient de e1e. Cand rezistentele sunt eliminate pacientulpoate proeeda, prin intermediu1 asociatiilor libere, la abordareamaterialu1ui reprimat, aducand in con~tiinta continutul incon~tient.

h) Prelucdirile asupra materialului produs de padent

Pre1ucrarea este un proces descris ea reprezentand continuareademersu1ui analitic sub forma unor interpretari specifice ulterioare, inciuda e~ecului pacientu1ui de a aecepta sau asimi1a emotional interpretarile sau constructe Ie initia1e oferite de terapeut ~i care se refera 1aanumite aspecte ale personalitatii pacientului.

Acest procedeu este foarte eostisitor sub aspectul timpu1ui, el"mancand" multe ore de psihanaliza. Pacientul tinde mereu sa seintoarca spre comportamentele sale infantile iar terapeutul nu facealtceva decat sa aiM rabdare ~i sa a~tepte reluand materialul propusmereu, din diferite unghiuri de vedere a~a cum sugera Freud, sau,devenind mai activ, a~a cum este de parere Ferenezi (1926).

Putem spune, a~adar, ca demersuri1e psihanalizei sunt (Karasu,1980);


Cu privire la aceasta problema nu exista un raspuns standard. IncaFreud era de parere di din punct de vedere teoretic exista ~i analizecare se prelungesc un timp nedefinit.

Scopul psihanalizei nu consta doar din a-I ajuta pe pacient sarezolve 0 anumita problema specific a, ci mai degraba sa-~i puna in

actiune resursele psihice pe baza carora va putea face fata oricareiprobleme de natura emotionala.

Odata ce s-a obtinut "insight-ul" pacientul trebuie sa devina

capabil sa faca fata unor prob1eme diferite de viata. Acesta esteprocesul psihoterapeutic de reeducare.

Psihanali~tii considera ca acest proces este posibil dupa ce pacien-

tii ~i-:auexaminat, con~tientizat ~i inteles propriile probleme ~i reaetii.Atata timp cat psihanaliza este considerata 0 terapie de recons

tructie a personalitatii ~i nu una centrata pe simp tom, este necesar ca 0cura sa aiba ca efect schimbari in sfera personalitatii.

Un studiu realizat de Obendorf (eit. Watson, 1963) pe baza unorchestionare a demonstrat cii rezultatele terapiei analitice sunt perti-nente dlnd:

• pacientul dobande~te capacitatea de a-~i aceepta sexualitatea;• obtine 0 mai buna adaptare sociala;• dobande~te intelegerea mecanismelor care stau la baza difi-

cultiitilor sale actuale.

Reexaminarea relatiei de ajutorare a pacientului din punetulde vedere al psihoterapiei dinamiee moderne.

Casament (1992) a aratat ca psihoterapia contine 0 serie deparadoxuri dintre care mentionam cateva:

1. Pentru fiecare subiect exista douii realitati - una externa ~i unainterna. Realitatea extemii este traitii prin prisma realitatii inteme,care la randul ei este modelata de experientele trecute. Terapeutultrebuie sa ia act de ambele realitati ~i de interrelatiile permanentedintre ele.

2. Exista mai multe moduri in care subiectul i~i poate aminti ceva:reamintirea obi~nuita, realizata la nivel con~tient ~i reamintirea princare se dezvaluie continuturi incon~tiente. Aceasta din urma secaracterizeaza printr-o imagine mult mai vie, plinii de detalii, careparca sunt retraite in prezent. De regula aceste continuturi IlU se reteI'll

Dupa Lorand (eit. Watson, 1963) alte criterii ar fi:• reducerea tendintei de a deveni anxios, de a avea comporta

mente regresive, de a evita realitatea;• dezvoltarea unor atitudini pozitive de toleranta ~i acceptare a

celorlalti.Disparitia amneziei infantile este considerata de unii autori un

indicator important al succesului curei psihanalitice. Daca subiectulmai pastreaza amnezie referitoare la perioada primilor cinci ani deviata, atunci analiza nu este considerata completa. Asupra acestuicriteriu exista astazi discutii.

Este importanta, de asemenea, dizolvarea relatiei transferului cares-a dovedit operativa pe parcursul d~sfa~urarii analizei. Atata timp catsubiectul mai are relatii de tip infantil cu un parinte sau cu 0 figuraparentala reprezentata de psihanalist - eel analizat ramane in continuare infantil sub aspect emotional.

In conc1uzie, putem spune ca in psihanaliza procesul psihotera-peutic functioneaza, in principal, pe baza a trei aspecte - mecanisme;

• abreactia sau descarcarea emotionala (catharsisul);• insight-ul sau intelegerea imediata a problemelor;• aparitia con~tientizarii unor cotinuturi de natura incon~tienta

(a amintirilor refulate, amintiri ce apartin mai ales copilariei).

47ELEMENTE DE PSIHOTERAPIEIRINA HOLDEVICI

Terminarea curei analitice

• c1arificarea, care inseamna a pune un anumit eveniment sublumina reflectorului atentiei, separand aspectele esentiale de cele

neesentiale;• interpretarea, care cauta ceea ce se ascunde in spatele

materialului furnizat de pacient, subliniind cauzele ~i sensul unuimaterial sau proces;

• prelucrarea asupra materialului asociativ, care reprezinta 0

explorare progresiva, repetitiva a interpretarilor ~i rezistentelorcare apar in cursul interpretarilor, p~na ce semnificatiile psihologice ascunse sunt pe deplin integrate ~i inte1ese de pacient.

46

la experiente agreabile ci la evenimente psihotraumatizante, producatoare de anxietate, despre care se poate spune in termeni analitici careprezinta rezultatul ciiutarilor ~i incercarilor incon~tientului de acontrola anxietatile pana atunci incontrolabile.

3. Nimeni nu are acces in mod obi~nuit la propriul incon~tient taraajutorul altei persoane. Daca continuturile incon~tiente pot fi interpretate intr-un mod tolerabil ~i cu semnificatie pentru subiect, ceva ceinainte fusese refulat, va putea patrunde in campul con~tiintei.

4. De regula terapeutul este eel care incearcii sa descifrezecontinuturile ineon~tiente ale subiectului. Ceea ce se ignora insa esteca ~i pacientul "cite~te" cu sau tara voie ineon~tientul terapeutului,ceea ee inseamna ca acesta nu mai apare ca un eeran alb a~a cum 11vroia Freud ~i din aeest motiv este necesar sa avem in vedere aceastarealitate c1inica.

5. Terapeutul se straduie~te sa nu facii gre~eli sau sa nu cada incapcana propriilor comportamente defensive~ Cu toate acestea, acestlucru se intampla uneori ~i in aceste situatii pacientul profita de acestegre~eli, dand 0 noua tumura procesului terapeutie. Aeesta din urmapoate fi imbogatit eand terapeutul este capabil sa invete de la pacient.

6. Terapeutul analist trebuie, uneori, sa tolereze perioade lungi incare se simte ignorant ~i neajutorat eeea ce ii poate produce anxietate.Analistul eu experienta trebuie sa se eomporte adecvat atunci cand seafla in aceasta ipostaza, pentru a putea ramane deschis la informatiilecare pot sa apara.

Utilizarea teoriei analitice 11 ajuta pe terapeut sa se descurce inperioadele in care nu ~tie pe ce drum sa apuce (exceptie fac situatiilein care terapeutul este cuprins de momente de inspiratie subiHi).

Cu toate acestea, teoria trebuie sa slujeascii demersului terapeuticreal, nu sa-l subjuge.

Dacii terapeutul poate tolera anxietatea de a nu fi competent, de anu ~ti ~i i~i dezvolta capacitatea de a a~tepta pana dnd apare ceva euadevarat semnifieativ, este asigurat succesul terapiei ~i se evita risculde a proiecta asupra pacientului deeeptia de a nu fi inteles esentaproblemei sale.

Fiind pre a pregatit sa aplice imediat 0 teorie gata fabricata, terapeutul poate deveni surd la informatii nea~teptate.

7. Cand terapeutul se eonfrunta cu elemente ale comuniciirii incon~tiente din partea pacientului, el adesea intra in contact cu ceva eedenumim procesul de gandire primara.

Este necesar ca el sa fie capabil sa inteleaga paradoxurile logieiiincon~tientului.

De pilda (un exemplu de gandire primara), in mod firesc noi'consideram in mod ineon~tient ea toate relatiile sunt simetrice.

Astfel, dacii Ion e suparat pe Maria, noi percepem in mod incon~tient ca ~i Maria este supiirata pe Ion.

Pe plan incon~tient partea este identificata cu intregul, iar interiorul ~i exteriorul sunt abordate in mod identic.

A~a cum arata inca Freud, la nivel de incon~tient nu exista negatiesau contradictie ~i nici conceptul de timp.

Daea transferul este abordat in logica incon~tientului, putem sa nea~teptam ca relatia prezenta sa fie similara eu 0 relatie anterioarii dinistoria vietii pacientului.

Aceasta similaritate poate fi initiata atat de paeient cat ~i de terapeut. Cel mai adesea se considera ca pacientul este eel care proiecte:lza elemente ale experientei trecute asupra terapeutului sau situatieiterapeutice. Experienta c1inicii a aratat ca nu de putine ori terapeutuleste eel care, tara voia lui, se poate eomporta astfel ineat sa readuca inprezent unele elemente din trecutul pacientului.

Din acest motiv relatia transferentiala are un caracter atat depregnant ~i imediat.

La nivel incon~tient poate avea loc ~i 0 confuzie intre experienta"eului" ~i a "celorlalti". Ce continut vine de la cine intr-o relatie bilaterala nu apare cu c1aritate la nivel de subcon~tient. Aceasta seintampla datorita faptului ca procesul de comunicare la acest nivelpoate fi in aeela~i timp proiectiv (0 persoana proiecteaza ceva asupraalteia) sau introectiv (0 persoana interiorizeaza ceva ce apartinealteia).

8. Reactionand la elementele obiective ale relatiei de similaritate,pacientii reactioneaza ~i la modul in care pereep ei realitatea extemain termeni de afectivitate. Astfel, de pi Ida, un. pacient poate sa devinacon~tient de relatia sa de dependenta fata de terapeut. Aceasta depen-


> Caz.l

denta poate evoca un set incon~tient de alte reactii care implicadependenta cum ar fi, spre exemplu, asocierea dependenta - separare,fapt ce poate atrage un anumit gen de comportament din partea pacientului. Aceasta explica de ce chiar 0 intrerupere scurta in cursulterapiei ajunsa la un stadiu mai avansat, in care se ajunge la 0 dependenta regresiva infantila, poate fi mai traumatic a dedit 0 intreruperemai indelungata a terapiei aflata intr-un stadiu mai timpuriu.

9. Retrairea trecutului nu este totdeauna legata direct de relatiaanalitica (terapeut - pacient), ca in cazul urmator:


o femeie se afla fn terapie la un terapeutincepator de sexmasculin. (Protocolul e luat la penultima §edin{a inainte ca terapeutul sa piece in vacanta) (Casament, 1992)

Pacienta: Ar trebui sa ma asculti azi cu mai multa grija pentru caam fost la dentist. EI a scapat freza §i mi-a ranit limba, a§a ca mi-egreu sa vorbesc.

Terapeutul: (se repede sa faca imediat legatura cu fntrerupereace va urma datorita vacantei);

Cred ca ti-e teama ca nu voi fl destul de atent cu tine pentru ca mapregatesc sa plec in vacanta, fn a§a fel fncat vorbele mele te vor ranipentru ca treb.uie sa plec.

Pacienta: Nu, de fel (lini§te).Terapeutul: Cred ca utilizezi tacerea ca un mod de a ma parasi

fnainte ca eu sa flu cel care te parase§te.Pacienta; Nu. De fapt chiar ma gandeam sa renunt la terapie

pentru ca lucrurile merg mai bine cu mine. Relatiile mele exterioares-au fmbunatatit.

Terapeutul: (care avea in minte ceea ce fnvatase in legatura cumodul in care se fncheie 0 terapie); Simti ca aceste realizari sedatoreaza lucrului nostru comun sau sunt doar efectul progresuluitau?

Pacienta: Sunt 0 realizare a mea personala.

> Caz2

voie sa doarma cu mama), relalie ce a fost retraita fn prezent ca unechivalent al rela{iei dintre flul ei §i sot. Fiecare rela{ie includeelementele relaliei parinte - copil §i trairea cuiva care a fost exclus.

10. Terapeutul este antrenat sa-~i contro1eze reactiile de contratransfer asupra pacientului. Cu toate acestea multi pacienti devinvictima reactii10r contratransferentiale ale terapeutilor. Aceasta seintampla deoarece terapeutul are tendinta de a avea 0 atitudine fata decele petrecute in timpul analizei. De pilda, el poate tdi sentimentul de"deja vu" dnd apar clemente comune intre situatia clinic a actual a ~ialte situatii cu care s-a confruntat in trecut. Aceasta 11face pc terapeutsa riispundii unei noi situatii cu un fals sentiment de recunoa~tere.

IRINA HOLDEVICI50

Dna P. s-a trezit plangand fiira motiv dupa ce §i-a culcat baie{elulde 4 ani. Ea nu reu§ea sa-§i explice ce a apucat-o. Asocia{iile puneauacest fapt fn legatura cu copilul care fusese foarte neastamparat fn

timpul zilei, manifestand reac{ii de opozi{ie la absolut tot ce-i cereaea. Mama i-a cerut sa mearga fn camera lui, iar cand copilul arefuzat, ea a {ipat la el. Copilul s-a supus §i nu au mai aparutprobleme.

Dna P. credea ca plansul ei avea ceva legatura cu incidentulrespectiv, dar nu fn{elegea ce a enervat-o atat de rau. Ceea ce eramai ciudat era ca copilul se purtase bine pana atunci. Ea s-a fntrebatdaca nu cumva a enervat-o §i faptul ca copilul a refuzat sa se. culcepiina cand ea i-a sugerat sa se culce fn patul tatalui sau, dupa care els-a culcat imediat.

Daca analizam secvenla rezulta ca ea f§i are originea fn relaliamama - copil; copilul neascultator 0face pe mama sa planga.

De fapt, analiza ulterioara scoate la iveala 0 experienla timpurie amamei - propria ei mama obi§nuia sa lipe la ea cand nu era cuminte§i asta mai ales dupa ce s-a nascut fratele ei mai mic. Pacienta arefuzat sa manance iar mama a trimis-o la internat pana cand a ajunsdin nou la greutatea normala.

Asocialiile evocate au scos fn evidenla faptul cafratele ei mai micavea voie sa stea cu mama (aici flul ei are voie sa stea cu tatal). Seobserva ca mama care plange se identifica de fapt cu copilul care afost certat. Mai mult, iese la iveala rela{ia de excludere (fratele ei are

11. Re-orientarea ~edintei de analizaUneori in timpul unei ~edinte psihanaliza este necesar ca

terapeutul sa lase impresia ca ~tie, de~i nu ~tie. Adesea pacientul vaproduce materialul suplimentar pentru descifrarea continutului incon~tient care pana atunci ramasese a.scuns.

Terapeutul a fncercat s-o convinga pe pacienta sa mai rejlectezefn legatura cu decizia de a fntrerupe terapia.

Cu toate aces tea, la urmatoarea ~edin{a pacienta a afirmat faptulca nu mai are bani suficienti sa continue terapia.

Pacienta a pus fn func{iune un pattern de comunicare indirecta;stomatologul neglijent apartine unei categorii de medici neglijen{i dincare face parte ~i terapeutul.

lntervenind prea devreme, terapeutul a pierdut ~ansa de a ajladaca afirmatia se refera sau nu la el.


12. Insight oferit sau impus?Interpretarile nu sunt totdeauna oferite de analist, ci pot fi ~i

fortate, impuse. Daca pacientul refuza interpretarea, aceasta este 0dovada ca ea e adevarata ~i ca pacientul a pus in actiune rezistentele.

Dar, pentru ca este posibil ca ~i terapeutul omniscient sa gre~easca,el trebuie sa se lase ajutat de pacient.

Pentru ca terapeutul sa nu impuna pacientului propriile idei, el trebuiesa fie eliberat de dorinta prea puternica de a vindeca ~ide a influenta. '

Cand pacientul refuza 0 interpretare sau 0 accepta formal, se spunecii este yorba de rezistentele acestuia. De multe ori este a~a, dar eposibil ca terapeutul sa nu fi observat ceva sau sa manifeste propriilesale rezistente (nu vrea Cll nici un pret sa renunte la interpretarea sa).

Exemplu:

Un terapeut de sex feminin ajlat fn pregatire, afirma fn fa{agrupului de lucru format din colegi, ca are un pacient care {ipa la eafn timpul ~edin{elor de psihoterapie ~i ea nu poate fn{elege de ce,suportand cu calm tipetele acestuia.

in urma discu{iilor cu colegii a rezultat faptul ca terapeuta era"surda" la ceea ce dorea sa comunice pacientul ~i ca acesta striga,doar-doar se va face cumva fn{eles.

Interpretare: Aluzia pacientei cu privire la casatorie esteinterpretata de terapeut prin aceea ca pacienta se temea ~i de faptulca sotul se va amesteca fn via{a ei, casatoria fiind 0 alta varianta arelatiei cu mama - ~i anume ca ea va fi contra lata de cineva.

Terapeutul va reorienta procesul terapiei. Daca pana acum ainterpretat durerea de cap ca fiind produsa de teama de a nu fidirijata de mama, apare acum posibilitatea de a 0 interpreta ca 0aluzie la copil; nu cumva simptomul reprezinta teama pacienteilegata de faptul ca copilul ar simboliza fncercarea mamei de a punestapanire pe ea din interiorul corpului.

Pacienta a acceptat interpretarea ~i a scos la iveala gandulascuns ca ~i-ar putea urf propriul copil, adaugand ca durerea de capar putea fi expresia conjlictului dintre iubirea protectoare pentrucopil ~i impulsul ei de 0 via{a de a scapa de orice i-ar fngradilibertatea. Dupa ~edinta ea constata ca pentru prima data, dupamulte zile, durerea de cap a fncetat.

IRINA HOLDEVICI52

> Caz3

o pacienta de 25 de ani, ajlata fn al doilea an de psihanaliza,ramane fnsarcinata - lucru pe care ~i-l dorea demult, sora ei maimica avand deja un copil.

in primele luni de sarcina pacienta a pastrat secretul sarcinii,fiind informati doar sotul ~i terapeutul. Pastrarea secretului eraimportanta pentru ea deoarece ea a suferit mereu de tentativelemamei de a-i controla existenta. Casatoria i-a permis sa se eliberezede tirania mamei vaduve, ea locuind suficient de departe de aceasta,fapt ce nu-i permitea sa se mai amestece fn viata pacientei.

.Dupa cateva luni pacienta a venit la terapie foarte necajita pentruca sora ei i-a descoperit secretul ~i ea va fi obligata sa-i spuna mameiadevarul fnainte de perioada hotarata de ea.

De cand sora sa a fntrebat-o fn legatura cu sarcina, pacientei i-aaparut 0 puternica durere de cap.

Terapeutul a interpretat simptomul ca fiind rezultatul anxieta{iilegate de interven{iile brutale ale mamei fn viata ei. Pacienta a fostde acord cu interpretarea. Sarcina a fost prima ei experienta fn carenu s-a amestecat nimeni. Nici casatoria nu a fost scutita de aceasta.Durerile de cap fnsa au continuat.

Psihoterapia dinamica post-freudiana

Modelul proto tip pentru terapiile dinamice este psihanaliza clasicaintemeiata de Freud.

Celelalte terapii de orientare analitica aduc modificiiri atat sub

aspect conceptual, teoretic, cat ~i sub aspectul metodologic (durataterapiei, cazuistica abordata). Aceste sisteme incearca sa depa~eascapartial sau total accentul exagerat pus de Freud asupra aspectelor biologice ale personalitatii, subliniindu-se ~i rolul unor aspecte sociale,

Terapeuta a reflectat asupra acestei sugestii §i a raportat faptul caa reu§it sa inteleaga ceea ce dorea sa spuna pacientul, iar acesta dinurma s-a lini§tit.

Desigur, aceasta nu inseamna ca pacientii trebuie sa controlezeprocesul terapeutic.

Pentru a ne apara de distorsionarile produse de excesul de inter-

pretiiri teoretice, terapeutul trebuie sa-~i puna ~rmatoarele intrebiiri:(1) Este respectata individualitatea pacientului - acesta este

ignorat sau se incearca manipularea lui fortata?(2) Cine ~i ce continut aduce la un moment dat in timpul

procesului analitic ~i de ce?Un alt exemplu de interpretare gre~ita:

>- Caz nr.4.

inca intr-o faza timpurie a analizei, Dna B (care suferise arsuri

grave cand avea 11 luni) ii spune terapeutului ca suferintele §iamintirile acelei traume ii albesc paml. Terapeutul se uita cu atentie

§i nu vede nici un fir de par alb. Atunci el se fntreba daca nu cumvaaceasta este 0 invitatie de a se apropia fizic de pacienta, ea incercand

o manipulare isterica.Ascultand insa cu atentie cele spuse de dna B, care puneau in

evidenta 0 mare suferinta interioara, terapeutul §i-a spus ca se aflape 0 pista gre§ita, cautand semne exterioare §i nu interioare. Pacienta se referea de fapt la lumea sa interioara, ea spunand ca

experimentele traumatizante din copilarie au imbatranit-o in modprematur. Ranile ei psihice nu fusesera vindecate.


etice ~i culturale in determinismul psihismului uman (Adler; Homey;Sullivan; Fromm; Reichmann; Meyer; Masserman ~i altii). lunglarge~te temporalitatea personalitatii umane, accentuand ceea ce eldenumea trecutul sau primordial, iar Rank, Alexander, Deutsch ~iKarpman extind sfera procedeelor de tratament precum ~i scopurilepsihoterapiei.

Se incearca ~i remanierea relatiei pacient - terapeut indicandu-seca terapeutul sa fie mai flexibil, mai direct ~i/sau mai activ in relatiacu pacientul (Adler; Sullivan; Rank; Alexander; Stekel; Ferenczi;Rosen).

De~i inca multi psihanali~ti continua sa fie adeptii curei psihanalitice clasice de termen lung, care poate dura ani de zile, au aparut ~ireprezentanti ai unor psihoterapii analitice de scurta durata.

Mann (1973) descrie a~a-numita "psihoterapie limitata in timp".Aceasta abordare, centrata in principal asupra reducerii sirriptomelor,utilizeaza metodele psihodinamice in cursul unui tratament caredureaza douasprezece ~edinte. Poate ca eel mai extins program depsihoterapie dinamica de scurta durata, care cuprinde ~i cea maiimportanta componenta de evaluare, apartine lui Strupp ~i colaboratorilor (Strupp, 1981, cit. Coleman; Butcher; Carson, 1984).

Acest sistem, cunoscut sub denumirea de "psihoterapie dinamicalimitata in timp" merge mai departe decat programullui Mann doar dereducere de simptome, avand pretentia de a produce modificari durabile in sfera personalitatii pacientilor in cursul unei terapii caredureaza 25-30 de ~edinte.

Au mai aparut ~i alte diferente in psihoterapia dinamica contemporana. Astfel, terapeutii anali~ti tind sa acorde 0 atentie mai marefunctiilor ego-ului, considerandu-l pe acesta ca peun factor de dezvoltare ~i de control al vietii individuale (Hartman, 1958). Astfel,omul este considerat ca 0 fiinta care este mai capabila de a se autocontrola ~i mai putin dominata de experientele refulate ce tin desexualitatea timpurie, ca in psihanaliza traditionala.

De~i evenimentele din copiliirie sunt in continuare considerate caexperiente formative importante, psihanali~tii contemporani pun un.accent ceva mai mare pe relatiile interpersonale ~i pe situatiile actualeale ·pacientului. Exista diferente de opinii intre psihanali~ti ~i in ceea

IRINA HOLDEVICI54

ce prive~te cazuisti~a abordata. Daca psihanali~tii ortodoc~i lucreazadoar cu cazuri conkiderate in mod c1asic ca fiind potrivite pentru

psihanaliza (fobii, acte compulsiv-obsesive, stari anxioase, isterii), altipsihana1i~ti au curajul sa abordeze ~i cazuri mai dificile cum ar fi, depilda, personalitatile schizoide, paranoide sau pacientii cu depresiimoderate.

In ciuda acestor modificari psihanaliza este criticata ~i astazi demulti autori mai ales pentru durata ei prea lunga (fapt ce 0 face sa fie~i foarte costisitoare pentru pacient), pentru faptul ca se bazeaza pe 0teorie discutabila asupra naturii umane, pentru neglijarea problemelorcurente ale pacientilor ~i accentuarea conflictelor incon~tient timpurii.

Deoarece i~i propune 0 restructurare profunda a personalitatii, eaare un camp de aplicare mai restrans, fiind potrivita pentru persoanecu inteligenta medie sau peste medie, cu 0 situatie financiara buna ~icare nu sufera deboli psihice majore.

Cu toate acestea, exista multe marturii din partea unor persoanecare au beneficiat de pe urma psihanalizei, care i-a ajutat sa seautocunoasca ~i sa se inteleaga mai bine, sa se elibereze de anxietate~i conflicte interioare ~i sa-~i imbunatateascii relatiile interpersonale.

56 IRINA HOLDEVICI

CAPITOLUL 3PSIHOTERAPIILE DE ORIENTARE

COMPORTAMENTALA

Orientarea comportamentala a aparut ca 0 reactie fata de psihoterapiile bazate pe "insight" (iluminare) care puneau un accent deosebit pe fortele ascunse, de natura incon~tienta ale psihicului uman.

Baza teoretica a terapiilor comportamentale i~i an~ originea in teoriile invatarii, care considerau ca personalitatea umana se structureaza ~ifunctioneaza in raport de stimulii exteriori, de situatiile, rolurile ~i in

ter~ctiunile sociale ~inu de fortele psihice interne, abisale.In formele sale extreme, orientarea comportamentala neaga total

existenta factorilor psihologici de natura interioara ..Terapeutii comportamentali~ti se ocupa de comportamentul observabil

~i de conditiile de mediu care 11modeleazii, psihoterapia fiind inteleasa caun proces de invatare. Conform acestei orientari nevroza este considerataca un fenomen invatat ~iprin aceasta i~i pierde caracterul misterios.

Reactiile, emotiile ~i deprinderile dezadaptative au fost achizitionate in cursul istoriei vietii individuale ~i ele s-au fixat deoarece aupermis candva subiectului sa evite anumite experiente traumatizante.Ele tind sa fie repetate nu numai in prezenta stimulilor aversivi carele-au generat ci ~i intr-o serie de situatii cu caracter similar. Aceste

. reactii nedorite fac obiectul psihoterapiei care i~i propune sa leelimine. Deci, in concepti a comportamentali~tilor, psihoterapia numai vizeaza 0 restructurare ~i reconstructie a personalitatii, ci doar

. reducerea ~i eliminarea simptomelor.Astfel, Reyna (eit. Lazarus, 1987) arata ca psihoterapia este consi

derata ca un set de procedee menite sa elimin{1Q multitlfC1mede reacti~emotionale cu caracter dezadaptativ, de comportamente nedorite ~i saelaboreze modele de comportament mai eficiente, care sa permitaindividului sa faca fata sarcinilor cotiCliene, sa interactioneze adecvalcu alte persoane ~i situatii.

Conceptele de baza ale psihoterapiei comportamentale sunt cele deintarire sociala ~i de control al comportamentului. Principiul intaririise refera Lautilizarea ~i manipularea stimulilor ambiantei astfel incatanumite categorii de comportamehte sa fie recompensate ~i in~felul

acesta sa creasca probabilitatea lor de manifestare. Psihoterapia devine astfel un proces logic de control al comportamentului bazat 'pecunoa~terea conditiilor care permit modificarea acestuia.

Deconditionarea ca principiu terapeutic nu reprezinta 0 noutate interapie. Inca inainte ca teoriile invatarii sa capete in psihologie 0amploare atat de mare, a fost utilizata a:;;a-numita tehnica a "practiciinegative" (Dunlap, 1917; 1932) in tratamentullogonevrozelor:;;i nevrozelor motorii (mai ales in terapia ticurilor). Aceasta tehnicasolicita pacientul sa practice in mod deliberat deprinderea gre:;;itaastfel incat aceasta sa se supuna controlului vointei. Aceste procedeesunt cunoscute sub denumirea de deconditionare, desensibilizare saureeducare.

Dupa anul 1950 aceste practici psihoterapeutice au luat amploare,astfel incat la ora actual a orientarea comportamentalista a devenit unadin directiile prioritare in psihoterapia contemporana.

Terapeutii de orientare comportamentalista citeaza adesea unul dincelebrele experimente ale lui Watson :;;iRayner (1920) in cursul carora un copil de 11 luni a fost conditionat sa dezvolte 0 reactie defrica in prezenta unui :;;obolan alb, prin asocierea prezentarii animalului cu un zgomot foarte puternic. Treptat teama s-a generalizat, eaaparand :;;ila alte animale sau obiecte fabricate din blana sau plu:;;.

Watson :;;iRayner au anticipat principiile psihoterapiei comportamentale afirmand ca dad stimulul generator de teama ar fi asociat cuun stimul agreabil, teama ar putea fi eliminata.

Astfel, daca pacientul este instruit sa-:;;i imagineze 0 experientaanxiogena intr-o situatie terapeutica relaxanta :;;isecurizata el va constata curand ca experienta respectiva nu este urmata de consecintele ..negative a:;;teptate, reactiade evitare avand un caracter nevrotic. prinintermediul unor procedee de acest tip pacientul invata sa discrimineze intre pericolele reale :;;ifricile sale irationale. Aceasta interpretare pune accentul pe intelegerea semnificatiei stimuli lor de dtrepacient, ea depa:;;ind limitele stricte ale conceptului de conditionare.

Din acest motiv multi psihoterapeuti contemporani tind sa interpreteze in felul acesta conditionarea, ei generand orientarea denumita"psihoterapie cognitiv-comportamentala" (Goldfried §i Goldfried,1975; Meichenbaum, 1974).

Aceasta abordare reduce discrepanta dintre psihoterapiile dinamice:;;icele comportamentale. Diferenta esentiala intre cele doua orientariterapeutice mentionate mai sus consta in modalitatea lor diferita deabordare a simptomelor. Orientarea dinamica este de parere ca simptomul nu este important prin el insu:;;i, el fiind un simbol al unuiproces nevrotic cu caracter mai pro fund. Acest proces psihopatologictrebuie scos la lumina :;;inumai in felul acesta pacientul va deveni maiadaptat la existenta.

Pentru terapeutii comportamentali:;;ti aceasta orientare este un nonsens. Simptomul nu simbolizeaza nici 0 problema mai profunda, cireprezinta el insu:;;i 0 problema care trebuie eliminata tara pretentia dea modifi'ca altceva din structura personalitatii pacientului. Dacasimptomul a fost achizitionat prin invatare, efortul terapeutic trebuieorientat in directia dezvatarii, procesul de invatare find inversat.

In conceptia terapeutilor de orientare dinamica inlaturarea simptomului nu este considerata vindecare. Mai mult, aceasta eliminaretara atacarea procesului nevrotic de baza este considerata periculoasapentru ca simptomul este doar expresia superficiala a unui proces psihopatologic pro fund, care poate genera noi simptome adesea maisevere decat cel abordat.

Terapeutii comportamentali:;;ti nu-:;;ipun astfel de probleme, scopulpsihoterapiei constand in deconditionarea subiectului de comportamente nedorite :;;iin inlocuirea lor cu comportamente dezirabile.

In perspectiva behaviorista persoana dezadaptata este diferita decea normala prin ace~a di a e:;;uat in dobandirea unor abilitati de aface fata evenimentelor cotidiene :;;iin aGela:;;itimp a achizitionat modele de comportament gre:;;ite.

Tehnici ale psihoterapiei comportamentale(dupa Coleman; Bucher; Carson, 1984)

1. Tehnica stingerii comportamentelor nedorite

Modelele de comportament invatate au tendinta de a slabi :;;ide adisparea in timp dad nu sunt intarite corespunzator. Acest fenomeneste evident mai ales in situatiile in care comportamentul nedorit afost intarit tara voie de alte persoane.


Astfel, copilul Billy, de 6 ani (Colleman; Bucher; Carson, 1984) afost adus la clinica de neuropsihiatrie infantila pentru ca detesta~coala, comportamentul sau in clasa avand un caracter agresiv carederanja lectiile ~ifiicea ca Billy sa fie respins de colegii sai.

Observand cu atentie comportamentul parintilor in timpul interviului clinic psihoterapeutul a constatat ca ambii parinti erau foartepermisivi ~i aprobau tot ce fiicea sau spunea copilul.

Programul de psihoterapie propus a cuprins urmatoarele etape:a) Parintii au fost ajutati sa discrimineze intre comportamen

tele reale ~i cele cu caracter demonstrativ ale copilului;b) Parintii au fost invatati sa ignore copilul, neacordandu-i

interes ~i atentie atunci cand punea in functiune comportamentedemonstrative. Ei trebuiau, dimpotriva, sa manifeste aprobarepentru comportamentele dezirabile;, c) invatatoarea a fost, la randul ei, instruita sa-l ignore peBilly cand acesta se comporta necorespunzator # sa-i acordeatentie cahd se comporta bine.Comportamentele nedorite, cu caracter demonstrativ ale copilului,

s-au accentuat in clasa in primele zile, ele reduc/indu-se apoi din cein ce mai mult, nemaifiind intarite de parinti ~i invatatoare.

Odata cu diminuarea acestor comportamente copilul a inceput safie tot mai mult acceptat de colegi, ceea ce a constituit 0 noua intarirea modelelor dorite de comportament ~i a modificat atitudinea sanegativa fata de ~coala.

Exista doua tehnici psihoterapeutice mai curios cute care se bazeazape principiul stingerii comportamentelor nedorite; .

• terapia imploziva;• tehnica expunerii (flooding).

Ambele tehnici utilizeaza principiul stingerii reactiilor conditionate de evitare a stimulilor axiogeni ~i din acest motiv sunt indicatein tratamentul tulburarilor anxioase. Metodele sunt asemanatoare in

esenta, diferenta constfu1d in aceea ca in cursul terapiei implozivepacientul se confrunta cu situatia anxiogena in plan imaginar, in timpce in cm:.sul celei de-a doua tehnici confruntarea cu stimulul anxiogenare loc chiar in realitate.

In cursul terapiei implozive pacientului se cere sa-~i imaginezesituatii care ii produc anxietate; terapeutul in loc sa-l lini~teascamanevreaza astfel situatia incat sa se produci:i 0 cre~tere tnasiva aanxietatii. Prin expuneri repetate la situatii anxiogene in conditii desecuritate afectiva stimulii anxiogeni i~i pierd forta ~i comportamentulde evitare a respectivelor situatii are tendinta sa se stinga.

Hipnoza ~i medicamentele psihotrope pot fi utilizate pentru acre~te sugestibilitatea subiectului ~i a facilita demersul psihoterapeutic. Confruntarea reala cu situatiile anxiogene (flooding) se utilizeaza cu succes mai ales la subiectii cu capacitati imaginative limitate. Astfel, un pacient cu fobie de locuri inalte poate fi dus de terapeut in astfel de locuri (pe acoperi~ul unor blocuri, pe poduri etc.).

Intr-un studiu pe pacienti cu agorafobie (teama de spatii deschise),Emmelkamp ~i Wesels (1975) au demonstrat experimental caexpunerea prelungita la stimuli anxiogeni in vivo s-a dovedit superioara celei imaginative.

Cu toate acestea, exista ~i subiecti pentru care expunerea reala lastimuli anxiogeni este prea dura.

Aceia~i autori (Emmelkamp ~i Wesels, 1975) citeaza cazul unuipacient agorafobic, care s-a ascuns in pivnita de teama de a nu fiobligat sa se plimbe pe strada impreuna cu terapeutul.

Datele clinice au demonstrat ca de~i marea majoritate a pacientilorraspund favorabilla aceste tehnici, unii subiecti nu obtin rezultate, iarla un numar foarte mic se poate produce chiar 0 exacerbare a simptomatologiei.

2. Tehnica desensibilizarii sistematice

Aceasta tehnica s-a dovedit utila in reducerea unor modele de

comportament nedorite, prin punerea in actiune a altor modele comportamentale antagoniste.

Prin tehnica desensibilizarii subiectul este invatat sa se relaxezesau sa se comporte intr-un mod care este incompatibil cu aparitia anxietatii in prezenta unor stimuli anxiogeni reali sau imaginari.

Tehnica desensibiliziirii nu se adreseaza in exclusivitate comportamente10r fixate prin intarirea negativii, ci unei game mult mai largide situatii.


Tennenul de "desensibilizare sistematica" ii apar;:ine lui Wolpe

(1969). Pornind de la principiul ca modele Ie de comportament bazatepe anxietate nu sunt altceva decat raspunsuri conditionate, autorul aelaborat 0 metoda prin care pacientul este invatat sa ramana calm ~irelaxat in situatii anxiogene. Metoda cuprinde unnatoarele etape:

a) Invatarea relaxariiAceasta se realizeaza in primele ~ase ~edinte de psihoterapie, dupa

metoda relaxarii musculare progresive a lui Jacobson (1938). In unelesituatii se poate apela ~i la alte tehnici de relaxare, hipnoza, meditatie~i chiar la medicamcnte, pentru a facilita destinderea subiectului.

b) Stabilirea ierarhiilorTot in cursul prime lor ~edinte de psihoterapie se stabile~te 0

ierarhie a situatiilor generatoare de anxietate pentru subiect, in ordinedescrescatoare de la situatia cea mai anxiogena pana la cea mai putinanxiogena.

De pilda, in cazul unui copil cu fobie de caini, contactul direct cuanimalele mari poate reprezenta stimulul eel mai anxiogen, pozele cucaini un stimul mai putin anxiogen, iar prezenta altor animale mici cublana - un stimul ~i mai putin anxiogen.

c) Procedeul desensibilizariiDupa ce subiectul stapane~te bine tehnica de relaxare i se cere sa

se relaxeze cu ochii inchi~i, in timp ce terapeutul ii descrie tot felul descene, incepand cu unele neutre ~i inaintand progresiv pe liniaierarhiei stimulilor geheratori de anxietate. Pacientul, aflat in relaxare,este solicitat sa-~i imagineze fiecare situatie descrisa de terapeut. Inmomentul in care pacientul afirma ca simte anxietatea, ~edinta seincheie. Tratamentul continua pana cand pacicntul devine capabil saramana relaxat in timp ce i~i reprezinta scene care inainte ii trezeau 0reactie anxioasa de amploare.

Durata medie a unei ~edinte de desensibilizare este de 30 minute,~edintele avand loc de 2-3 ori pe saptamana.

Un program complet de psihoterapie dureaza de la cateva saptamani la cateva luni.

Exista ~i variante terapeutice in cadrul carora desensibilizarea areloc in vivo, pacientul fiind instruit sa se confrunte ~i cu situatii reale

pe care ~i le-a imaginat in timpul ~edintelor de psih9terapie.Wolpe (1969) a subliniat unnatoarele situatii in care tehnica

desensibilizarii s-a dovedit ineficienta:

• la pacienti cu dificultati in invatarea relaxarii;• in cazul in care ierarhiile de stimuli anxiogeni sunt irelevante sau

pot ghida gre~it subiectul;• in cazul existentei unei inabilitati imaginative a subiectului.Tehnica psihoterapeutica a desensibilizarii s-a dovedit utila intr-o

serie de situatii cum ar fi: reducerea tracului de examen, terapiafobiilor, a tulburarilor anxioase, cat ~i in unele cazuri de impotenta ~ifrigiditate.

3. Psihoterapia aversiva

Aceasta metoda presupune inlaturarea mode1e1or nedorite de comportament prin metoda clasica a sanctiunilor. Sanctiunea presupune atatinlaturarea intaririlor pozitive cat ~i utilizarea unor stimuli aversivi. Celmai des utilizati stimuli .aversivi sunt ~ocurile electrice. De~i utile,pedepse1e sunt rareori utilizate ca unica metoda detratament.

Prima utilizare sistematica a tehnicii aversive apartine lui Kantorovich(1930) care a tratat alcoolicii prin administrarea unor ~ocuri e1ectriceasociate eu prezentarea vizuala, rnirosul ~igustul unor bauturi alcoolice.

Ulterior tehnica aversiva a fost l:lplicata la 0 gama larga de tulburari sau deprinderi gre~ite cum ar fi: fumatul, consumul de bauturialcoolice, mancatul excesiv, dependenta de droguri, deviatii sexuale ~ichiar in cazul unor comportamente psihotice bizare.

La ora actuala utilizarea ~ocurilor electrice ca stimuli aversivi ascazut mult, atat datorita aspectelor etice implicate cat ~i datoritafaptului ca noile comportamente dezirabile induse prin aceastametoda nu au tendinta de a se generaliza ~i la alte situatii decat strictla cele asupra carora s-a actionat direct.

Au fost puse la punct procedee mai putin periculoase ~i mai eficiente, cum ar fi, de pilda, metoda intaririi diferentiate in cadrul careiasunt illtarite comportamente1e incompatibile cu cele indezirabile.

Psihoterapia aversiva reprezinta 0 modalitate de a stopa raspunsurile dezadaptative pentru 0 perioada de timp in care ar existaposibilitatea de a produce modificari in stilul de viata al subiectului


prin incurajarea modelelor de comportament adaptative care au tendintade a se autointari. Acest element prezinta 0 importanta deosebitadeoarece, astfel, pacientul' se va abtine de la comportamentul nedorit insituatia psihoterapeutica in care este sanctionat, el continuand insa sa Iemanifeste in situatiile reale, unde se simte in siguranta.

4. Metoda modeHirii

Aceasta metoda presupune insu~irea unor modele dezirabile decomportament prin imitarea altor persoane cum ar fi terapeutul sauparintele.

:pacientul este confruntat cu anumite tipuri de comportamentrealizate de catre terapeut ~i incurajat sa Ie imite.

Astfel, de pilda, modelarea s-a dovedit eficienta in acumulareaunor deprinderi de alimentare independenta la copiii deficienti mintal.

5. Psihoterapia asertiva

Psihoterapia sau antrenamentul asertiv a fost utilizat aHit ca metoda de desensibilizare dit ~i de formare a unor abilitati de a face fatadiverselor situatii de viata. Aceasta tehnica s-a dovedit eficienta maiales in cazul persoanelor care au dificultati in stabilirea unor contacteinterpersonale datorita anxietatii accentuate care ii impiedica sa seexprime'liber ~i chiar sa-~i manifeste sentimentele de afectiune.

Psihoterapia asertiva este indicata~i in cazul subiectilor care inmod constant ii lasa pe ceilalti sa-i manipuleze sau sa profite de peurmalor.

Antrenamentul asertiv are menirea de a-I invata pe subiect sa-~iexprime deschis ~i adecvat gandirile ~i sentimentele. Acest antrenament se desta~oara in etape, comportamentul asertiv find practicatinitial in cabinetul de psihoterapie ~i abia ulterior in viata reala. Seacorda 0 atentie sporita dezvoltarii unor deprinderi ~i abilitati de relationare interpersonala.

Pacientii timizi sunt invatati sa adreseze altor persoane remarcidirecte ~i mai putin confortabile, tara ca in spatele 'lor sa se afle,sentimente de ostilitate sau agresivitate (de pilda, se pot adresapartenerului remarci de tipul: "nu-mi place cum te-ai pieptanat", sau"aceasta rochie nu-ti sta bine" etc.).

Wolpe (1969 b) a acatat ca psihoterapia asertiva nu este eficientain cazul fobiilor care se refera la stimuli cu caracter impersonal.

De asemenea, tehnica nu este indicata nici in cazul anumitor tipuride situatii interpersonale, astfel, de pilda, in cazul unei persoanerespinse de altcineva, psihoterapia asertiva mai mult tinde sa agravezesituatia decat sa 0 rezolve.

6. Orientarea ce tinde sa reconcilieze psihoterapia eomportamental a ell terapia psihodinamica

Arnold Lazarus (1971) este un psihoterapeut flexibil care aretendinta de a reconcilia orientarea comportamentalista cu ceapsihodinamica. El afirma ca, de pilda, in spatele unui comportamentfobic se poate ascunde 0 problema mult mai complexa ~i mai profunda a pacientului. In opinia sa, psihoterapeutii comportamentali~tinu trebuie sa-~i aplice tehnica in mod mecanic ~i rigid, ci trebuie sautilizeze 0 gama mai larga de abordari ale pacientului, alegand, inurma unei examinari aprofundate a acestuia, acel demers terapeutic

care se potrive~te mai bine fiecarui caz in parte.

Arnold Lazarus (cit. Richard Lazarus, 1976, p. 335) prezinta uncaz in care fobia de a traversa poduri ascunde in spatele ei un fenomen mai complex, care ramane' neobservat pentru un psihoterapeutcomportamentalist care f§i aplica tehnica fn mod clasic.

, Pacientul: Simt' africa puternica atunci cand trebuie so. traversezun pod.

Terapeutul: Mai $i alte frici sau dificultafi?Pacientul: Doar complicafiile care rezulta din faptul co. mi-e frica

so. tree peste un pod.Terapeutul: in ce fel aceasta teama ffi fnfluenfeaza viafa?Pacientul: Am fast nevoit so. renunf la un lac de munca excelent in

Berkeley.Terapeutul: Unde locuie$ti?Pacientul: in San Francisco.

Terapeutul: Atunci de ce nu te-ai mutat fn Berkeley?Pacientul: Prefer so. locuiesc in ora$,Terapeutul: Pentru a ajunge la acel institut trebuie so. traversezi

Golden Gate?


Pacientu/: Da. am consultat un psihoterapeut in San Francisco.Acesta a incercat sa ma desensibilizeze, dar nu a reu.yit, .yiatunci m-atrim is la dumneavoastra. Nu era chiar atat de rau cand eram

impreuna cu sotia /ji copiii,dar chiar.yi atunci, Golden Gate, care areo lungime de 0 mila, ma aducea la capatul puterilor.

Terapeutu/: Spune-mi, de cat timp ai aceastaproblema?Pacientu/: De 4 ani. A aparut brusc cand ma intorceam acasa de lq

serviciu pe podul Bay, pe care se circula fodrte incet. Dintr-o data amfost cuprins de 0 stare de panica flira motiv. imi venea sa intru in ma.yinile din fata mea. 0 data am avut chiar senzafia ca podul se va rupe.

Terapeutu/: Sa revenim la situatia in care panica a aparut pentruprima data. Spuneai ca te intorceai de la munca. S-a intamplat cevala serviciu?

Pacientu/: Niniic neobi.ynuit.Terapeutu/: Te simteai bine la serviciu?Pacientu/: Da! Eram chiar propus pentru promovare.Terapeutu/: Ce inseamna asta concret?Pacientu/: 3000·de dolari in plus pe an.Terapeutu/: Asta insemna ca trebuie safaci altfel de munca?Pacientu/: Da, trebuia sa devin .yef de serviciu avand sub ordine

mai mult de 50 de oameni.

Terapeutu/: Ce ai simtit in legatura cu aceasta situatie?Pacientu/: Nu inteleg ce vrt:ti sa spuneti?Terapeutu/: Ma refer la modul in care ai resimtit responsabilitatea

suplimentara. Simteai ca e.ytila inaltimea ei, ca poti sa-i faci fata?Pacientu/: Sofia mea a.ytepta primul copil. Ni.yte bani in plus mi-ar

fi prins bine.Terapeutu/: Deci, in aceea.yi perioada a.yteptai sa devii tata .yi sa

fii promovat intr-o functie de conducere. Trebuia deci sa faci fata ladoua noi roluri sociale solicitante - "tatic" acasa .yi "tatic" laserviciu. Aceasta s-a intamplat atunci cand ai fost cuprins de panicape pod. Sunt convins ca nu ai ajuns niciodata .yef

Pacientu/: Nu. A trebuit sa-mi cer transferul in ora.y.Terapeutu/: Acum te rog sa analizezi cu atentie intreaga situatie.

Ai avut vreodata vreun accident pe pod sau langa un pod? Sau ai fostmartorul unui accident in zona unui pod?


Pacientu/: Nu.

Terapeutu/: Lucrezi in continuare pentru aceea.yi companie?Pacientu/: Nu. Am primit 0 oferta mai buna, cu mai multi bani,

de la 0 companie din ora.y. Lucrez la ei de aproximativ un an .yijumatate.

Terapeutu/: Ca.ytigi mai mulfi sau mai putini bani decat ai fi ca.ytigat la Berkeley?

Pacientu/: Aproximativ la fel, dar preturile au crescut, a.ya ca, defapt, ca.ytig mai putin .

Terapeutu/: Daca nu fi-ar fi aparut fobia de poduri /ji ai fi lucratla Berkeley pentru 3000 de dolari in plus, unde crezi ca te-ai ajlaastazi?

Pacientul: in Berkeley, bineinteles.Terapeutu/: Ca .yep Cu mai multi bani?Pacientul.·/Pe naiba! Cine .ytie? (Rade). Poate ca a.yfi ajuns chiar

vice-pre.yedintele companiei.Terapeutu/: $i ce ar fi insemnat asta?Pacientu/: Glumesc, dar ar fi fost posibil sa fie chiar a.ya.Terapia, in cazul acestui pacient, a fost deplasata de la problema

fobiei de poduri la unele aspecte din istoria vietii pacientului. Acestaera cel mai mic din cinci frafi iji .yi-a insu.yit aprecierea mamei saleca, spre deosebire de fratii sai deosebit de dotati, nu va ajungeniciodata nimic in viata.

A fost utilizata tehnica desensibilizarii, dar nu pentru fobia depoduri, ci pentru conditionarile negative din copilarie. A fost realizata 0 ierarhizare a afirmatiilor facute de mama, afirmatii care urmareau minimalizarea calitatilor subiectului care a fost imunizat fata deafirmatii de acest tip. in acela.yi timp el a fost antrenat dupa metodapsihoterapiei asertive.

o data ce a capatat incredere in sine, fobia de poduri a disparut lafel de brusc cum a aparut.

La pacientul in cauza fobia de poduri avea funcfia de a preveniimpactul cu neincrederea .yi nesiguranta sa in domeniul profesional,al competentei, responsabilitatii .yiautorealizarii.

Acest caz ilustreaza modul in care un terapeut comportamentalists-a apropiat de 0 orientare psihodinamica in psihologie.

IRINA HOLDEVICI66

o directie prin care are loc reconcilierea orientarii comportamentaliste cu cea psihodinamidi 0 reprezinta interesul sporit al terapeutilor pentru tehnicile de autoreglare ~i auto control al starilor psihice.

Pacientii solicita ajutor psihoterapeutic pentru ca dintr-un motivsau altul nu se mai pot autocontrola (nu-~i pot controla tensiunilemusculare, ideile obsesive, fricile irationale, nu se pot stapani samanance, sa bea sau sa manifeste comportament agresiv). Obiectulterapiei comportamentale este, conform acestei orientari, invatareapacientului sa-~i redobandeasca autocontrolul asupra lui insu~i.

Psihoterapeutii comportamentali~ti mai putin ortodoqi acceptafaptul ca factorii interni; ganduri, intentii, expectatii, planuri etc.joaca un rol foarte important in viata individului, chiar daca ei suntinfluentati ~i modelati de stimuli externi, de recompense Ie ~i sanc~tiunile oferite de mediul inconjurator.

Pacientii sunt astfel antrenati sa-~i recapete autocontrolul asupraimpulsurilor, tendintelor, reactiilor, comportamentelor sociale prinmanipularea aHit a factorilor interni cat ~i a celor externi.

Goldfried ~i Merbauni (1973) definesc autocontrolul ca fiind procesul prin care un individ devine factorul principal in ghidarea, directionarea ~i reglarea acelor trasaturi ale propriului comportament invederea obtinerii unor consecinte pozitive dezirabile.

Autocontrolul reprezinta 0 capacitate dobandita, care se formeazaprin invatare, in urma unor contacte sociale variate, iar repertoriul thenicilor de autocontrol se construie~te progresiv in cursul interactiuniicu factori complec~i din mediul inconjurator.

In acela~i timp, auto-controlul este rezultatul unei decizii personale, rezultate in urma unei deliberari con~tiente, in scopul de aintegra actiunile menite sa conduca la scopuri dezirabile stabilite deindividul insu~i.

Se poate afirma deci ca autocontrolul este un proces mediat deinstante de natura cognitiva, cu caracter con~tient.

Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare, auto

sugestie ~i de autoprogramare psihica.

CAPITOLUL4PSIHOTERAPII EXPERIENTIALE:

psihoterapia centrata pe client, psihoterapia

centrata pe grup §i psihoterapiileeXlstentlaliste,

Abordarea psihoterapeutidi experientiala.Psihoterapeutii apartinand acestei orientari critica atitudinile deter

rniniste ~i defetiste ale psihoterapeutilor incepand cu Freud, in legatura cupersonalitatea umana. Aceste atitudini considera eul ca fiind implacabildeterminat ~i supus instinctelor ~i conflictelor incon~tiente reprimate careii ghideaza intreaga existenta ~i devenire. Ei afirma ca abordarea comportamentalista ca ~i cea dinarnica fac din om un automat care este depersonalizat, cu un comportament condus, programat ~ianalizat.

Demersulfexperiential reprezinta 0 valorificare a disponibilitatilorfiintei umane, 0 realizare a universalitatii sale ~i are drept obiectiv

. principal contracararea alienarii. Psihoterapia este dedicata depa~iriiexperientei umane obi~nuite. A~tfel, Frankl (1966) arata ca omul estestriibiitut de dorinta de a'·gasi. ~i de indeplini un sens in cursul existentei sale ..

Obiectivele terapiei sunt atat intrapersonale cat ~i transpersonale.Dupa Arendsen - Rein (1974) nivelul intrapersonal se refera la

descoperirea ego-ului propriu, a propriei sale individualitati, a starilorsale emotionale ~i a modului in care se reflecta acestea in corpul fizic.Obiectivul transpersonal al terapiei se refera la orientarea spirituala, laorientarea omului in raport cu realitatea ultima, la unitatea omului cuuniversul, cu planul cosmic, unit ate prin intermediul careia omulreu~e~te sa depa~easca limitele propriului sau eu, contopindu-se intr-ocon~tiinta universala.

Psihoterapia experientiala considera omul ca pe 0 entitate activa,auto-afirmativa, cu un potential latent care trebuie verificat. Se opteaza astfel mai curand pentru perfectionare decat pentru vindecareaunor simptome sau boli. Scopul psihoterapiei 11reprezinta con~tientizarea maximala a propriului eu sau atingerea unui nivel superior decon~tiinta prin care omul sa devina con~tient de sernnificatia lumiisale interne ~i externe ~i in acela~i timp capabil s-o construiasca.

IRINA ROLDEVICI68

Experientiali~tii pun accent pe autodeterminarea, creativitatea ~iautenticitatea fiintei umane, integrarea corpului cu mintea ~i spiritulomului.

Orientarea experientiaUi are la baza filosofia existentialista europeana preocupata de trairea ~i devenirea fiintei umane. La aceasta seadauga ~i contributia filosofiilor ~i tehnicilor orientale de autodesavar~ire.

Tulburarile psihopatologice sunt privite ca expresii ale scaderiipotentialului uman, ca un blocaj sau ca 0 pierdere a legaturii cu propria sa experienta i:lterna. Personalitatea nevrotica este 0 personalitatefragmentata ~i reprimata, reprimarea fiind privita nu ca in psihoterapiadinamicii, ca avand 0 natura eminamente instinctual a, ci ca un fenomen ontologic: pierderea sensului existentei ~i blocarea posibilitatilorde manifestare a eului.

Astfel, nevroza devine 0 expresie a disperarii existentiale rezultatedin instrainarea eului de sine insu~i ~i de lumea sa, iar anxietatea

reprezinta teama omului de a se confrunta cu propriile sale limite ~i cuconsecintele acestora - moar!ea ~i sentimentul nimicniciei. Orfginilesentimentului de culpabilitate sunt in ignorarea propriilor posibilitatipentru valorificarea carora omul este unicul resp·onsabil.

Idealul psihoterapiei este crearea omului spontan, activ, creativ,autentic.

Scoala psihoterapeutica experientiala pune accent pe trairea (insight)emotiilor ~i experientei prezente. Trairea experientei este mai degrabiiun proces afectiv decat cognitiv, personal ~i inobservabil de catre 0 altapersoana. Acest proces subiectiv conduce ulterior la conceptualizare, elfiind initial implicit ~i ciipatand semnificatii profunde pentru subiect 0data cu atingerea obiective1or psihoterapiei. Schimbarile terapeuticerezuM in urma procesului trairii experientei prin care semnificatiileimplicite ale evenimentelor ajung in con~tiinta, sunt puternic ~i directsimtite ~i sunt modificate chiar tara a fi in mod expres verbalizate.

La aceste schimbiiri terapeutice contribuie in mod substantial ~irelatia dintre pacient ~i psihoterapeut.

Una dintre ideile de baza ale acestei orientari este teza lui Rogersconform careia orice organism are tendinta innascuta de a-~i dezvoltacapacitatile la nivel optim atunci cand este plasat in conditii optime.

Daca intelegem acest adevar, pacientul capata 0 imagine optimistadespre propria sa persoana care este privita ca fiind valoroasa ~i cumulte disponibilitati ce trebuie realizate. Terapeutulnu trebuie sa incerce sa-l modifice pe pacient, ci doar sa-i ofere un mediu plin deciildura ~i intelegere in care acesta sa-~i poata actualiza posibilitatile.

Deci, conform acestei orientari, terapeutul nu este altceva decat unfel de catalizator care-l ajuta pe padent sa-~i valorifice disponibilitatile latente ~i sa-~i restructureze propria sa personalitate.

Relatia terapeutica este in acest tip de terapie 0 relatie umanamutual a, inciircata afectiv, in cadrul careia fiecare din cei doi parteneri incearca in mod sincer ~i deschis sa comunice unul cu altul atatprin mijloace verbale cat ~i non-verbale. Terapeutul nu intra inaceasta relatie in primul rand ca un specialist, ci ca 0 fiinta omeneasca, ca 0 persoana care initiaza 0 relatie cu 0 alta persoana.

Terapeutii experientiali~ti nu sunt partizanii unei relatii de tip parinte - copil ca in psihoterapia dinamica, nici profesor - elev ca in psihoterapia coniportamentalista, ci opteaza pentru 0 relatie mai echilibrata cum ar fi cea dintre prieteni sau soti.

Trebuie subliniat faptul ca in cadrul orientarii experientialisteexista 0 serie de ~coli prohoterapeutice diferite. Aceste ~coli, in mare alor majoritate de orientare existentialista, nu pun accent pe 0 anumitatehnica in abordarea ~i intelegerea fiintei umane, considerand chiar cain cultura occidentala s-a facut abuz de tehnici ~i metode la care a fostsupus omu!. Pentro ace~ti terapeuti conteaza in mai mica masura ceeace face terapeutul, ci mai mult contextul psihoterapiei ~i ceea ce esteterapeutul. Acesta din urma nu analizeaza trecutul pacientului saumecanismele transferului ~i contratransferului ca in terapiile dinamice,nu stabile~te pentru pacient scopuri ~i obiective impunandu-~i personalitatea asupra acestuia ca in terapiile comportamentale, ci oferapacientului posibilitatea de a-~i controla din interior propriul procesde vindecare.

Daca unele ~coli pun accent pe comunicarea verbala dintre terapeut ~i pacient, altele in schimb subliniaza mai mult abordarile non

verbale, considerand ca mai importanta este activitatea decat reflectia,a face decat a spune, scopul final fiind combinarea actiunii cuintrospectia.


Ii;l~

IRINA HOLDEVICI70

Scopul trairii experientei personale include con~tientizarea senzatiilor corporale, a pozitiilor, a tensiunilor musculare, a mi~carilor, a proceseler fiziologice din organism. Con~tientizarea corporaUi are un efectenergizant ~i activator asupni subiectului.

Printre tehnicile care faciliteaza exprimarea eului pacientului suntincluse tehnicile dramatice, de jucare de rol sau de imaginatie dirijata.Fantezia, reveria s,\,lnt considerate preferabile exprimarilor verbaleseci, interpretarilor ~i abordarii strict cognitive. Pentru con~tientizareasenzatiilor corporale se utilizeaza tehnici de relaxare musculara, thenici psihosomatice orientale ~i chiar manevre executate asupra corpului (masaj, presopunctura).

Pentru atingerea obiectivului celui mai inalt al acestei terapii unirea trupului cu mintea ~i cu spiritul - unele ~coli utilizeaza tehnicimeditative inspirate din culturile orientale. Starea de relaxare profunda serve~te, conform acestor orientari, transcenderii ego-ului individual ~i contopirii cu ceea ce ei numesc con~tiinta universaHi. Dupacum se poate lesne observa acest obiectiv este specific unui marenumar de sisteme religioas~.

In scop terapeutic ~i autoformativ se utilizeaza ~i tehnici de educarea vointei, de concentrare a atentiei ~i de relaxare prin pronuntareamentala a unor sunete - "mantre" - a~a cum se intampla in .cadrulmeditatiei transcedentale.

Orientarea exverientialista cuprinde, dupa cum am mai aratat, maimulte directii, dintre care ce1e mai importante sunt (Karasu, 1980):

1. Directia filosofica, care pune la baza demersului psihoterapeuticfilosofia existentialista, tehnica utilizata fiind cea a dialogului mutualpe baza de tehnica verbala (cum se intampla in terapia centrata asupraclientului a lui Rogers sau in logoterapia lui Frankl).

2. Directia psihosomatica, care pune un accent mai mare pe tehnicinon-verbale, considerand ca autoactualizarea eului se poate realiza

. mai bine prin concentrarea atentiei asupra corpului propriu, asenzatiilor acestuia ~i a raspunsurilor senzoriale (ca in "Gestalt" terapia lui Pearls) sau printr-o abreactie puternica a unor stari emotionale ca in analiza bioenergetica a lui Lowen sau metoda strigatuluiprimar allui Janov.

3. Abordarea spirituala, asemanatoare cu cea religioasa, care puneaccentul pe experienta transcedenta sau transpersonala, ce implica

Psihoterapia centrata pe client (Rogers)


depa~irea nivelului con~tiintei individuale ~i ridicarea omului lanivele superioare de con~tiinta, urmarind scopul ultim de contopire aacestuia cu con~tiinta universala sau cosmica. Acest obiectiv se atingeprin renuntarea la regulile de conduita dictate de ego-ul individual,prin relaxare, concentrare, autodisciplina, antrenament al vointei ~imeditatie, ca de pilda in "Meditatia Transcendentala" sau Psihosintezalui Assagioli.

Psihoterapia centratape client (sau pe persoana) s-a dezvoltatincepand cu anii 1940 ca 0 puternica reactie fata de psihanaliza.Rogers a negat opiniile lui Freud cu privire la primatul instinctelorirationale asupra comportamentului uman, cat ~i rolul dominant a1psihoterapeutului in cali tate de interpret ~i conducator al procesuluipsihoterapeutic. In 1942, Carl Rogers a publicat lucrarea denumita"Psihoterapia non-directiva" in cadrul careia termenul de pacient este .inlocuit cu cel de client. Ulterior sistemul sau psihoterapeutic va primi~i denumirea de "psihoterapie centrata pe client".

Increzator in fortele naturale de autovindecare ale organismului, ela vazut il).psihoterapie un proces de indepartare a constrangerilor careimpiedica acest proces sa se manifeste.

Aceste constrangeri au sursa in solicitarile nerealiste pe care ~i Ieautoimpun oamenii atunci cand i~i imagineaza ca nu trebuie sa tra.,iasea un anurnit gen de sentimente cum ar fi, de pilda, cele de ostilitate. Negand faptul ea ei au astfel de sentimente, ace~tia nu mai suntcon~tienti de natura reactiilor lor ~i in felul acesta pierd contactul cuexperienta lor autenticii, rezultatul fiind un nivel de integrare psihicamai sciizut, relatii interpersonale falsificate ~i diferite forme de .dezadaptare.

Obiectivul principal al psihoterapiei rogersiene este rezolvarea acesteiincongruente, respectiv ajutarea pacientului sa se accepte pe sine.

Terapeutul stabile~te un astfel de climat psihologic in cadrul ciiruiaclientul se simte acceptat in mod neconditionat, inteles~i valorizat capersoana. In' acest climat el se simte liber pentru prima oara sa-~i

IRINA HOLDEVICI72

exploreze gandurile ~i sentimentele reale, acceptandu-~i ura, furia saualte sentimente "urate" ca patti ale propriului sau eu.

Pe masura ce conceptul de sine devine tot mai congruent cuactuala experienta, oamenii devin tot mai toleranti cu ei in~i~i, tot maideschi~i la noi experiente ~i perspective, tot mai bine integrati.

In terapia centrata pe client, terapie denumita ~i non-directiva,dirijarea procesului terapeutic nu este sarcina psihoterapeutului.Acesta nu da raspunsuri sau interpretari, nu sesizeaza prezenta conflictelor incon~tiente ~i nici macar nu intervine activ in discursulpacientului. Terapeutul nu face decat sa asculte cu atentie ~icu 0atitudine de acceptare ceea ce spune clientul, intrerupand doar pentrua formula cu alte cuvinte ceea ce a vrut sa spuna acesta. Aceste reformulari, tara a contine in ele interpretari sau evaluari, 11ajuta pe clientsa-~i clarifice sentimentele ~i ideile pe care Ie exploreaza, sa Ie priveasca mai atent ~i sa Ie con~tientizeze.

Prezentam, pentru exemplificare, un fragment dintr-un dialogterapeutic (Rogers, 1951, cit. Coleman; Butcher, Carassu, 1984, p658-659):

Alice: Ma gandeam la felul cum ma port la serviciu. Mi-am facutun obicei sa incerc sa fac oamenii sa se simta bine in jurul meu, saaplanez conjlictele ..

Consilierul: Cu alte cuvinte, fad eforturi ca lucrurile din jurul tau sase desja~oare cat mai !in ~i oamenii sa se simta cat mai in largullor.

Alice: Da. Cred ca asta este. Motivul pentru care 0 fac nu este caa~fi "bunul samaritean" care incearca sa-i faca pe clienti fericiti, cipentru ca mi-e mai u~or sa joc rolul asta. L-am jucat mult timp ~iacasa. Nu mi-am sustinuf niciodata cu tarie convingerile in cazul incare am avut cu adevarat vreo convingere pe care s-o apar.

Consilierul: Simti ca de mult timp joci rolul persoanei dragutecare neteze~te asperitatile ~i aplaneaza conflictele?

Alice: Da.

Consilierul: Mai degraba decat sa ai propriile tale opinii saureactii. Nu-i a~a?

Alice: Asta este. Nu am fost niciodata cu adevarat eu insami saunu am ~tiut care este eul meu real. Ar trebui sa joc propriul meu rol,

pe care nu-l poate juca nimeni altcineva ~i care ar trebui jucat. Voiincerca sa dau viata acestui rol (Rogers, 1951, p. 152-153).

Psihoterapia non-directiva se deosebe~te de alte abordari prin patrutrasaturi esentiale, descrise inca de Rogers:

1. Se acorda 0 mai mare autonomie ~i independenta individu1ui,considerandu-se ca acesta are 0 capacitate spontana de evolutie.

2. Noua abordare pune un accent mai mare in cadrul psihoterapieipe factorii de natura emotionala decat pe cei intelectuali.

3. Se acorda mai multa atentie evenimentelor actuale ~i nu celordin istoria individului (a~a cum se intampla in cazul psihanalizei).

4. Relatia psihoterapeutica este privita ca 0 experienta evolutiva.Inca din 1942, Rogers formula ipoteza de baza de la care porne~te

psihoterapia non-directiva: "0 consiliere eficienta trebuie sa aiM la baza 0

relatie bine structurata dar permisiva, care trebuie sa-l ajute pe client sa seinteleaga pe sine insu~i in asemenea masura incat sa fie capabil sa facapa~i pe linia unei noi orientari" (p. 18), (cU. Watson, p. 636).

> Rolul psihoterapeutului in cadrul psihoterapiei non-directive

Psihoterapeutul are, in cadrul acestei orientari, 0 atitudine pas ivstereotipa de acceptare totala a ceea ce se spune, reformuleaza celeafirmate de pacient, recunoa~te sentimentele pacientului ~i 11ajuta sa~i Ie clarifice.

S-ar putea crede ca aceasta atitudine de acceptare pasiva ascunde undezinteres fata de problemele pacientului (frecvent terapeutul nu spunedecat da - da,' sau repeta Cll alte cuvinte ceea ce a spus pacientul). In realitate, abordarea non-directiva este incarcata de caldura afectiva ~iintelegere umana. In cazul in care transferul se produce in timpul psihoterapiei non-directive, acesta este rezolvat intr-o maniera lipsita deamenintare actionand asupra inlaturarii rezistentelor ~i eliberand proceselede evolutie spontana din interiorul psihismului subiectului ~i acesta serealizeaza datorita permisivitatii ~ineutralitatii psihoterapeutului.

Conditiile relatiei psihoterapeutice non-directive dupa Rogers sunturmatoarele:

1. Terapeutul trebuie sa se conduca dupa principiul ca individulaflat in terapie este responsabil pentru el insu~i ~i este de dorit pentruindivid sa-~i asume aceasta responsabilitate.


2. Terapeutul trebuie sa fie de acord cu faptul ca clientul sau are ininteriorul sau 0 puternica dorinta de a deveni matur, adaptat social,independent, productiv, de a se baza pe propriile sale forte pentru modificarea terapeutica.

3. Terapeutul trebuie sa creeze 0 atmosfera calda ~i pennisiva,atmosfera in care individul este liber sa-~i exprime orice atitudine,traire sau gand, indiferent cat de neconventionale, absurde sau contradictorii ar fi acestea.

4. Terapeutul nu pune clientului limitari in ceea ce prive~teatitudinile, ci doar in ceea ce prive~te comportamentul (acest lucrueste valabil mai ales pentru copii: copilului nu i se da voie sa spargageamul cabinetului, dar poate sa-~i exprime sentimentul ca ar dori sa 0faca).

5. Terapeutul utilizeaza numai astfel de tehnici ~i procedee care saconduca pe pacient la 0 intelegere profunda a propriilor sale atitudini~i stari emotionale ~i la autoacceptarea acestora. Aceasta intelegere serealizeaza cel mai bine prin reflectii incarcate de sensibilitate ~i princlarificarea atitudinilor clientului. Acceptarea realizata de terapeut nutrebuie sa implice nici aprobare, nici dezaprobare.

6. Terapeutul trebuie sa se abtina de la orice exprimare sau actiunecontrara principiilor anterior formulate. Aceasta inseamna ca el treebuie de fapt sa se abtina de a intreba, dovedi, interpreta, statui, sugera,convinge, asigura. Printr-o astfel de actiune terapeutul acorda incredere pacientului considerand ca acesta i~i poate rezolva singur problemele ~i poate lua singur decizii.

Terapeutul (consilier) se concentreaza mai ales asupra a ceea cesimte pacientul, sentimente care pot fi descifrate din afirmatiile acestuia, astfel incat sa poata selecta ~i clarifica aceste sentimente.Trebuie sa recunoa~tem ca 0 astfel de atitudine, departe de a fi pasiva,cum pare la prima· vedere, .reclama multa disciplina ~i auto-vigilentadin partea terapeutului.

~Faetori eomnni en alte sisteme psihoterapentiee

Inca Rogers (1942) sublinia faptul ca descarcarea emotionala(catharsisul) ~i insight-ul sunt caracteristice ~i psihoterapiei, nondirective, ca ~i psihanalizei. Aceasta descarcare emotional a genereaza

~ Trasatnrile earaeteristiee ale psihoterapiei non-directive


insight-ul, care in cadrul acestei orientari este conceput ca fiindperceperea unor relaW noi, dorinta de a-~i accepta propriul eu cat ~i 0noua alegere de scopuri.

In urma insight-ului, care la randul sau este consecinta uneidescarcari afective, pacientul ia noi decizii in legatura cn sine~i cuceila1ti, i~i modifica modelele comportamentale ~i elaboreaza solutiipentru rezolvarea situatiilor conflictuale.

Rogers (1946) se refera la trei cara~teristici care diferentiaza celmai bine abordarea non-directiva. Aceste trasaturi specifice sunturmatoarele: natura previzibila a procesului terapeutic non-directiv;descoperirea forte lor constructive ascunse in interiorul pacientului ~irelatia terapeutica centrata pe client.

Dupa Rogers, descoperirea ca atare a fortelor creatoare din om nueste original a prin ea insa~i. Si alti terapeuti s-au referit la aceste forteevolutive, dar ei nu au crezut di acestea pot fi puse in mi~care singure,ei cautand sa Ie directioneze intervenind practic in desfa~urareaprocesului respectiv.

Rogers considera ca tocmai aceasta acceptare ~i lipsa de directionarea pacientului, care inseamna acordarea unei increderi totale,este cea care stimuleaza punerea in actiune a acestor forte creatoare.

In ceea ce prive~te caracterul centrat pe client al relatiei psihoterapeutice, trebuie subliniat faptul ca pacientul este inteles in cursu Irelatiei terapeutice in acela~i mod in care el se intelege pe el insu~i.Cu alte cuvinte, pacientul trebuie acceptat total ~i din toata inima.

Exista unele controverse in ceea ce prive~te aplicabilitatea psihoterapiei non-directive. Unii entuzia~ti au considerat-o ca pe un panaceuuniversal, pentru orice'fel de dificultate psihologica. Aceasta pozitie sebazeaza mai ales pe faptul ca Rogers a negat importanta ~i necesitateapsihodiagnozei inainte de inceperea tratamentului psihoterapeutic.

AIti terapeuti sunt de parere ca aceasta tehnica psihoterapeutica sepotrive~te doar in cazul unor pacienti (cand se aplica doar aceastatehnica), sau 0 aplica in cadrul unor ~edinte de psihoterapie, comb inand-o cu alte metode in cadrul unui demers eclectic.

IRINA HOLDEVICI76

Psihoterapia centrata pe grup

In lucrarile sale ulterioare (1967) Rogers incepe sa-~i deplasezeatentia de la psihoterapia individuala la psihoterapia de grup,elaborand propria sa versiune de "grup de intalnire" ("encountergroup"). Acest grup permite realizarea unei trairi foarte intense ~iplenare in cadrul careia persoane alienate fata de ele Insele, fata deceilalti ~i fata de societate pot intra in contacte emotionale maiautentice prin intermediul intalnirii cu propriul eu, cu ceilalti ~i culumea semnificatiilor ~i trairilor.

Studiile clinice au demonstrat faptul ca psihoterapia non-directivaeste mai eficienta in cazul unor subiecti relativ normali (cu problemede viata, acuze nevrotiforme), de~i Rogers afinna ca ar exista posibilitatea utilizarii ei ~i la psihotici spitalizati (aflati sub control).

Snyder (1948) a ajuns la concluzia ca psihoterapia non-directivaeste mai utila in cazul studentilor deoarece la ace~tia problemele i~i auoriginea mai mult in interior decat in surse de natura externa. Deasemenea, acest gen de psihoterapie are succes in cazul tulburarilor deadaptare marita, al consilierii vocationale, al relatiilor dintre parinti ~icopii cat ~i in cnul persoanelor cu tulburari nevrotice u~oare ~imoderate (in mod special in cazul starilor anxioase ~i al unor sindroame isterice).

Psihoterapia non-directiva se utilizeaza ceva mai putin in cazulpsihoticilor, a pacientilor cu inteligenta scazuta, al celor trecuti decincizeci de ani, al celor care au dificultati de verbalizare (inclusiv incazul celor tulburati emotional ~i care se blocheaza atunci cand l.i secere sa se exprime), cat ~i in cazul persoanelor excesiv de dependente.

Thorne (1944; 1948), un critic sever al psihoterapiei non-directive,este de parere ca de la un caz la altul sau pentru acela~i pacient, de lao ~edinta la aIta, gradul de directionare al pacientului sau dimpotrivagradul de non-directivism trebuie sa fie diferit.

Aceasta reprezinta pozitia multor psihoterapeuti care utilizeazaabordarea non-directiva numai din cand in cand, atunci cand situatia 0

cere, considerand ca doar putine cazuri sunt potrivite pentru demersulnon-directiv pur.

79ELEMENTE DE PSIHOTERAP IE

Rogers se refera la trei mari probleme in cadrul grupurilor sale deintalnire:

• In primul rand el presupune ca experienta in cadrul grupuluipoate produce modifidiri permanente la nivelul personalitatii individului ~i astfel scopurile dezvoItarii personale ~i cele ale grupului numai apar ca fiind separate.

• Sunt stimulate confruntarile autentice la nivelul grupului, chiardaca la un moment dat 0 astfel de confruntare poate parea negativa ~iin mod potential nociva pentru unul din membrii grupului. 0exprimare sincera ~i deschisa a unor sentimente negative se dovede~tein cele din urma de folos pe term en lung. Daca insa apare 0 afirmatiecu 0 nota de sadism, un membru al grupului sau, leaderul i~i exprimadeschis impresia cu privire la respectiva afrmatie, aducand la luminamotive Ie ascunse care stau la baza ei.

• In al treilea rand, Rogers nu este interesat de dinamica de grup insine, a~a cum se intampla in cazul majoritatii terapiilor de grup,interesul sau de baza ramanand centrat asupra con~tientizarii,exprimarii ~i acceptarii propriilor sentimente de catre fiecare membrual g(upului.

Grupul de intalnire are nevoie pentru a-·~i indeplini rolul psihoterapeutic sa fie coeziv, membrii grupului acordandu-~i incredere uniialtora, iar terapeutul ca leader al grupului faciliteaza procesele ce sepetrec in grup la nivel minimal, ca in cazul psihoterapiei non-directivesau centrate pe client.

Hobbs (1992) arata ca intre psihoterapia individuala ~i cea de grupexista asemanari ~i deosebiri. Asemanarile rezulta din obiectivulcomun ~i din concepti a teoretica des pre natura umana ce sta la bazademersului terapeutic .. Diferentele deriva mai ales din aceea ca incazul psihoterapiei individuale doua personaje stau fata in fata(terapeutul ~i pacientul), in timp ce in cadrul terapiilor de grup maimulte persoane (6-7) paliicipa la procesul psihoterapeutic.

Psihoterapia centrata pe grup da cele mai bune rezuItate cu grupuride pacienti cu probleme de viata, ca de pi Ida:

• 0 femeie al carei sot a decedat in razboiul din Vietnam ~i carenu a fost capabiIa sa-~i refaca viata;

• un barbat ca.re nu era capabil sa-~i puna in aplicare visul de adeveni profesor din cauza timiditatii etc.

IRINA HOLDEVICI78

Ace~ti subiecti au drept caracteristica comuna faptul ca sunt ceeace noi intelegem prin termenul de "nevrotici normali", care sufera dincauza unei discrepante intre ceea ce sunt de fapt ~i expectatiile lor fatade ei in~i~i ~i in acela~i timp i~i exprima in mod deschis nevoia de a fiajutati.

Psihoterapia centrata pe grup mai poate fi utilizata cu urmatoarelecategorii de pacienti:

• pacienti suferind de reactii anxioase datorate stresului;• copii cu tulburari de adaptare sau dificultiiti ~colare;• adolescenti eu tulburari de comportament;• subieeti eu afectiuni somatiee invalidante;• subieeti cu migrena;• paeienti nevrotiei;• schizofreni aflati in faze de remisiune.

Redam mai jos un fragment de protocol al primei ~edinte dincadrul terapiei centrate pe grup (Hobbes, 1992):

Membrele grupului sunt:• Jane, 23 de ani, invatatoare• Kay, 35 ani, consilier la 0 ~coala superioara• Anne, 21 ani, studenta; nu vorbe~te in timpul ~edintelor• Mary, 33 ani, profesoara de engleza• Laura, 27 ani, psiholog• Betty, 28 ani, profesoara de istorie

Jane: A~ dori sa discutam problema relatiilor de dominantadependenfa in cadrul casatoriei. Sunt casatorita de un an cu unstudent la drept; soful meu e un tip primar §i lipsit de afectivitate ~iintre noi nu exista comunicare. Conflict~le apar mai ales datorita

dorinfei mele de independenfa ~i datorita faptului ca nu pot sa fluindependenta in cadrul relafiei cu sOful. Casatoria noastra nureprezinta 0 relafie de egalitate.

Leaderul grupului: Si acest lucru nu te satisface, nu-i a§a?Jane: Nu, nu ma satisface, dar simt ca exista posibilitafi ca relafia

sa devina satisfacatoare ..Betty (Pauza): Cred ca problema mea este ca nu am suflcienta

incredere in mine §i nu reu~esc sa ma afirm in prezenfa altora. Cred

ca sunt capabila sa fac anumite lucruri, dar dind ma aflu incolectivitate ma dau la 0 parte §i-i las pe ceilalfi sa vorbeasca, sa-~'iexprime ideile. Cred ca asta mi se trage din copilarie, pentru ca tatalmeu era 0 persoana foarte dominatoare §i tofi membrii familieitrebuiau sa i se supuna. Am ramas cu sentimentul ca nu am valoarepersonala, ca nu sunt buna de nimic.

Leaderul: Ai incredere in tine dind e vorba de capacitafile tale,atunci dmd e§ti singura, dar atunci cand te afli in grup ai tendinfa dea te devaloriza.

Betty: Corect. Am tendinfa de a evita contactul cu ceilalfi, in locsa-i privesc in fafa.

Leaderul: Da.

Jane: Ti se intampla acela§i lucru §i in grupurile mici, mai intime,cum ar fi cele din familie sau cele formate din prieteni?

Betty: in grupurile mici de prieteni, pe care ii cunosc de foartemulta vreme, nu am sentimentul asta, dar in clasa sau cu familia meama dau hatuta.

Leaderul: Te simfi protejata de grupurile mid de prieteni ~i numaia§apofi safii tu insafi.

Kay: A~ vrea sa discutam despre problema mea, pe care amacceptat-o rafional, dar nu §i emofional. Soful meu a suferit acum doiani 0 moarte tragic a, avionul sau s-a prabu§it in Pacific. Asta s-aintamplat dupa ce razboiul s-a terminat §i el trebuia sa se intoarcaacasa. Cand ma gandesc la cele intamplate, nu Ie pot accepta. A§ dorisa-mi accept viafa de acum inainte din punct de vedere emofional.

Leaderul: Ai reu>~itsa te echilibrezi sub aspect rafional, infelegand situafia ~'i ce ar trebui sa faci, dar nu ai reu§it sa-fi puisentimentele sub control.

Kay: Daca ies in ora~' §i privesc intr-o vitrina ~'i vad un lucru deimbracaminte pe care §i l-ar fi dorit, ma prabu§esc dn nou ... etc.

In eadrul psihoterapiei eentrate pe grup subiectii i~i pereep propriasituatie, fiind sustinuti de eeilalti membri ai grupului.

Membrii grupului profita de pe urma psihoterapiei doar daea sesimt aeeeptati de ceilalti membri ai grupului ~i de eatre psihoterapeut.Ei trebuie sa gaseasca in situatia de grup eonditii care sa Ie permita sa

81ELEMENTE DE PSIHOTERAP IEIRINA HOLDEVICI80

nu mai dezvolte anxietatea care-i face ineficienti in relatiile cu ceilalti~i nefericiti atunci cand raman singuri cu ei in~i~i.

In grup, clientul trebuie sa se simta libel' sa se autoexamineze, findasigurat de faptul ca problemele sale VOl' fi intelese a~a cum sunt ~i cael va fi respectat ca persoana.

In cadrul psihoterapiei individuale centrate pe client, atitudineasupOliiva este asigurata in special datorita antrenamentului psihoterapeutului care conduce astfel ~edintele pental a crea clientului aceasta..Impresle.

In grup, dc~i aparent fiecare membru al grupului este absorbit depropriile probleme, se produce 0 anumita dinamica a relatiilor interpersonale, care face ea posibilitatea unui membru al grupului de a fiinleles ~i acceptat de mai multe persoane sa devina mai mare. Acestfenomen arc loe datorita eoeziunii grupului.

Atat in cadrul psihoterapiei individuale cat ~i In cadrul celei centratepe grup sareinilc psihoterapeutului sunt asemanatoare, ca de pilda:

• clarificarea sentimentelor;• ref1ectii asupra natmii sentimentelor;• refonnularea unor conlinuturi exprimate de client;• acceptarea clientului;• restructurarea atitudinala etc.

De asemenca, Intre ambele tipuri de psihoterapie centrata pe client~i pc grup mai exist{l sinlilitudini:

• acecntuJ pc psihodiagnoz{l este minimal;• intcrpretilrile nu sunt considerate ca instrument psihoterape

utic important;• insight-ul, dqi important, nu reprezinta elementul de baza In

proccsul schimb{lrii;• atitud iniIe transfercnlia Ie sunt abordate exact ca oricare alte

expresii ale starilor afective;• capacitatea subiectului de a trai experienta psihologica directa

~i imediatil este considerata indicatorul succesului psihotcrapeutie.Diferentc dintre psihoterapia centrata pe client ~i cea centrata pe grup:

a) Situalia de grup pune accent mai ales pe gradul de adecvare alrelaliilor interpersonale, permitand descoperirea uno!' noi modalitatimai satismcatoare de a intra in relatie cu alte persoane. Exista Insa ~i

pacienti sever tulburati care pot considera ca situatia de grup este preaamenintatoare, ei avand nevoie de psihoterapie individuala.

Dar pentru indivizii relativ normali care se simt mereu presati ~itensionati, experienta de grup este benefica.

Eric Fromm a subliniat tendinta de izolare a individului In culturaoccidentala.

Ca membri ai unui grup terapeutic, indivizii invata ce Inseamna saacorzi ;;i sa prime~ti sprijin emotional ~i Intelegere Intr-un mod maimatm. Ego-ul este redefinit Intr-un context interpersonal diferit de celcare a contribuit la distorsionarea perceptiei ~i atitudinii fata de sine,In relatie cu ceilalti.

b) Exista 0 categorie de indivizi care vorbesc mai u;;or In grupdecat pu~i in fata cu psihoterapeutul. Aceasta afinnatie este mcuta deHobbs (I 992) care a lucrat cu grupuri de veterani de razboi.

c) In cadrul psihoterapiei centrate pe client, unul din aspectele celemai importante consta In faptul ca clientul trebuie sa ajunga sa-~iconstruiasca propriul sau sistem de valori. Impunerea de catre terapeut a sistemului sau de valori asupra clientului este consideratanociva.

In situatia de grup, ca ~i In cadrul terapiei individuale, terapeutulincurajeaza dreptul fiecarui client de a-~i autodetermina sti lul deviata. Dar in cadrul grupului ies la iveala ~i alte sisteme de valori saustiluri de viata care ii apar unui membru al grupului ca alternativeposibile, fara a-i fi impuse din exterior. El are dreptul sa preia sau sarespinga respective Ie alternative.

cI) Grupul mai ofera ~i un aIt avantaj fata de psihoterapia indivicluala ~i anume faptul ca individul are posibilitatea sa ofere ajutor, nunumai sa-I primeasca. Faptul de a acorda sprijin este un act terapeuticin sine.

Astfel, in cadrul grupului un individ poate atinge un echilibru maturintre actiunile de a da ~i de a primi, intre independenta ~i dependenta.

>- Procesele.din cadrul psihoterapiei de grup

Organizarea grupului terapeutic:Grupul terapeutic specific acestui model de psihoterapie cuprinde

6 membri la care se adauga terapeutul. La acest numar s-a ajuns in

83ELEMENTE DE PSIHOTERAPIEIRIN A HOLDEVICI82

mod empiric ~i nu au fost realizate cercetari cu privire la numaruloptim de membri ai unui grup de psihoterapie.

La cei 6 se mai pot adauga eventual inca doi membri ai grupului.Dadi insa numarul, membrilor grupului cre~te prea muIt, dinamica

grupului este incetinita, multi participanti ramanand la periferia grupului.Reuniunile au loc intr-o incapere lini~tita, de dimensiuni potrivite,

membrii grupului fiind a~ezati in jurul unei mese.Pot fi inclu~i subiecti cu diverse probleme ~i cu diverse structuri de

personalitate, respectandu-se doar grupele mari de varsta: grup decopii, de adolescenti, de adulti.

Sedintele de grup au loc de doua ori pe saptamana ~i durata unei~edinte este de 0 ora (unii autori au gasit utile ~edinte ceva mai lungi).

Se permite 0 anumita flexibilitate, astfel ineat grupul se poateintalni 0 data pe saptamana sau de mai multe ori.

Decizia de a incheia ~edinta de psihoterapie revine grupului.Numarul mediu total de ~edinte este injur de 20.Cum demareaza lucrul in grup?Ne-am putea imagina ca ni~te oameni strilini adunati la un loc

pen!ru a discuta despre problemele lor s-ar putea simti stanjeniti.In cadrul conceptiei terapeutice care sta la baza acestui model de

psihoterapie se porne~te de la premisa ca grupul poate incepe sa func- "tioneze ra.ra ghidaj din partea traseului. Terapeutul reaminte~te, deregula, ca obiectivele grupului sunt cunoscute tuturor ~i ca grupul i~ipoate urma propriile sale reguli.

Unele grupuri pot avea dificultati de a demara: se lanseaza uneleafirmatii care sunt imediat urmate de retrageri sau apar cu 0 nota deumor crispat care intarzie dezvoItarea unui sentiment de securitate incadrul grupului. Alte grupuri debuteaza imediat, ca in psihoterapiaindividuala, unde clientul tulburat de anxietate simte 0 nevoie disperata de a-~i comunica sursele de perturbare. Un mod tipic de a Incepeeste cel in care fiecare membru al grupului poveste~te ceva despre el~i despre problemele sale. Acest lucru se realizeaza informal, ra.rapresiune din exterior.

> Evolutia dinamicii de grup ~i tematica abordata

Tema de grup reprezinta un subiect asupra caruia se centreazadiscutia in cadrul grupului, ea avand un inceput ~i un sfar~it cIar

> Caracteristicile terapeutului din cadrul terapiei centrate pe grup


Atat in psihoterapia centrata pe client eat ~i in cea centrata pe grup,terapeutul trelmie sa manifeste incredere in posibilitatile cIientilor de adeveni responsabili pentru propriile lor probleme ~i sa-~i limitezetendinta de a-~i impune punctul sau de vedere asupra participantilor.

In cazul terapiei centrate pe grup, terapeutul trebuie sa fie capabilsa raspunda emotional la ~ase persoane in loc de una singura. EI

precizat. De regula, in cursu 1 unei singure ~edinte se pot aborda maimuIte teme. Pentru fiecare tema exista un participant cu rol prioritarcare reprezinta celltrul atentiei ~i 0 serie de participanti cu rolurimillore, al caror llumar ~i grad de implicare variaza de la 0 tema laaIta. Ullele teme au 0 viata scurta: sunt puse in discutie, examinaterapid ~i apoi abandonate. Alte teme se intind pe parcursul tuturor~edintelor, ele capatand un sens tot mai profund datorita contributieidiferitilor membri ai grupului.

Dinamica grupului evolueaza in directia unei analize mai in detaliu~i a unei exprimari emotion ale mai vii. Unele teme sunt puse indiscutie de un singur individ, altele de mai multe persoane, cu caracteristici distincte. De~i structura formala lipse~te, exista un model cIaral evolutiei, dezbaterilor in ceea ce prive~te intentia ~i cursu I cetrebuie urmat.

Prezentam mai jos un fragment din jurnalul lui Jane dupa prima!jedinra de grup (cit. Hobbes, 1992):

"Crcd ca am cmpatizat cu Kay. (Cea careia i-a murit soru!). Mi s-aparut 0 situarie atat de absurda !ji lipsita de speranfa. in acela!ji timpam simfit !ji 0 oarecare invidie fara de ea pentru ca a avut 0 casatoriea!ja cum mi-a!j fi dorit !ji eu. Mi s-a parut ca dupa ce a trecut stareade stanjeneala iniriala, grupul nostru a capatat 0 anumita identitate !jisoliditate. Cred ca ne identificam unii cu alfii pentru ca avem un scopcomun. Am simfit aici multa caldura !ji sinceritate pe care nu Ie-amintolnit in nici un alt grup. M-am simfit de parca i-a!j fi cunoscut peceilalfi bine !jide foarte multa vreme. Cea mai puternica reacfie afostidentificarea !ji simpatia mea cu problema lui Kay. Nu mi-a ie!jit dinminte problema ei toata ziua. "

IRINA HOLDEVICI,84

Din analiza protocolului de mal jOS se poate observa cum unmembru al grupului preia rolul de terapeut (dupa Hobbs, 1992):

Mr. Ray: Fratele meu $i-a luat diploma in medicina dind avea 24de ani. inainte de a face armata la marina imi doream sa term in

colegiul $i apoi sa-mi trec masterat-ul $i doctoratul. Eram foarte

trebuie sa fie capabil sa reorganizeze ~i sa manevreze intr-un mod catmai obiectiv 11curentii 11 de natura afectiva care circula in cadrulgrupului.

De asemenea, el trebuie sa-~i clarifice sentimentele personale fata defiecare membru al grupului pentru a fi capabil sa-i acorde intelegerea.

Scopul urmarit este psihoterapia de grup ~i nu 0 psihoterapieindividuala realizata in grup.

Daca terapeutul este suficient de abil, grupul insu~i devine agentterapeuti~, iar membrii grupului devin ei in~i~i terapeuti.

Observatii clinice au aratat ca membrii grupului care beneficiazacel mai mult de psihoterapie sunt cei carora terapeutuI Ie raspunde inmoduI celmai non-directiv (Telschow, ct. Hobbes, 1992).

De~i terapeutul trebuie sa urmareasca in mod activ evolutia starilorafective in cadrul grupului, el nu trebuie sa fie atat de activ incat sadomine grupul.

De multe ori este bine ca terapeutul sa dea posibilitatea unuimembru al grupului sa preia rolul de terapeut, fapt ce faciliteazademersul autoexplorator al altui membru al grupului.

Dar in cazulin care anumite sentimente tree neobservate sau daca

membrii grupului creeaza in mod continuu dificultati de exprimarepentru un anumit individ, negandu-i sentimentele, terapeutul trebuiesa intervina.

Atmosfera pe care trebuie s-o mentina terapeutulin cadrul grupului este de maxima siguranta, acceptare ~i intelegere, situatie in careamenintarea este minimala ~i se creeaza conditii pentru autoexplorare.

o caracteristica importanta a terapiei centrate pe grup este faptulca ralul de psihoterapeut nu este fix, el putand fi preluat, a~a cum ammai aratat, de membrii grupului. De-a lungul procesului psihoterapeutic ralurile de client ~i terapeut tree de la un membru la altul algrupului.


Selectia se realizeaza in functie de doua criterii:

a) subiectul va beneficia de pe urma grupului;

)I. Seleqia membrilor grupului

mandru de mine $i de proiectele mele. Acum toate acestea nu maiinseamna pre a mult pentru mine.

Mr. Berg: Nu crezi ca atitudinea parintilor tai fata de tine sta labaza aces tor sentimente?

Mr. Ray: Parintii nu mi-au spus niciodata deschis ca nu sunt lafelde bun ca $i fratele meu. Ei pare au satisjacuti sa am peljormantemijlocii. Niciodata nu m-au imp ins safac ceva mai bine.

Mr. Berg: Cand fi·atele tau ,s'i-adat doctoratul, ei au fost mandride el, nu-i aJa?

Mr. Ray: 0, desigur!Mr. Berg: Cand ti-ai tread examenele nu te-ai sim/it cumva

respins pentru di pe1/ormantele tale nu mai provocau acela~'i entuziasm? (Pauza) Cred ca ma proiectez prea mult in situalia ta.

Mr. Ray: Da. Nu m-am simtit acceptat atdt cat mi-a5'fi dorit. Credca rezultatele mele la examene au jC)st mutt injluentate de asta. Acumnu 111aisimt dorin/a sa am pC1/orman/e mai bune.

Mr. Hill: ACUll1simti ca responsabilitatea pentru peljormanleletale profesionale iti aparline ,}'iCel nu intereseaul pe nimeni altcinevace faci? Asta e? Motiva/ia pare a izvori din tine insuli ,5'inu dinnevoia de aface pe plac cuiva.

Se constata ca in felul acesta membrii grupului dezvolta 0atitudine mai permisiva, mai putin critica ,Ji mai pulin evolutiva inultima parte a psihoterapiei.

..b) grupuI va beneficia de prezenta sa.

Din punctul de vedere aI clientului singurul criteriu luat in consideratie pentru a intra in grup este dorinta lui de a participa la un grupIn care sa-~i disc ute problemele.

Datele clinice au aratat ca pot beneficia de pe urma grupului chiarpersoane foarte timide,persoane agresive, persoane care au trait experiente sexuale deosebit de traumatizante, adolescentii delincventi ~ichiar unii schizofreni aflati 'in faza de remisiune.

IRINA HOLDEVICI86

E drept, beneficiul acestora din urma de pe urma grupului esterelativ redus comparativ cu alte categorii de pacienti. Exista 0 categorie de indivizi care au tendinta de a distruge grupul. Este yorba desubiecti sofisticati care utilizeaza cu sadism cuno~tintele lor depsihodinamica pentru a-i perturba pe altii.

Daca un subiect a urmat -rara rezultat psihoterapia de grup timp deun an sau doi, sau cu rezultate incerte, este mai bine sa i se recomandesa treaca la psihoterapie individuala.

De asemenea, Hobbs recomanda sa I1Ufie introdu~i in grup subiecti deosebit de agresivi (psihotici sau non-psihotici), deoareceprezenta acestora face sa se atinga cu dificultate 0 atmosfera de acceptare ~i libeIiate de exprimare.

Nu este de dorit sa se introduca in cadrul grupului nici subiecticare au contacte frecvente unul cu celalalt In afara grupului. De pilda,daca doi soti doresc sa participe la psihoterapie de grup ace~tia VOl' fiinclu~i In grupuri diferite, la ore diferite.

Combinarea psihoterapiei individuale cu cea de grup da in generalrezultate pozitive, recomandarea ei ramanand la latitudinea terapeutului ~i pacientului.

Printre avantajele psihoterapiei de grup, avantaje extrase dinafirmatiile unoI' subiecti, rezulta ca psihoterapia de grup:

+ ii ajuta pe participanti sa-~i rezolve mai bine problemele deviata, percepand mai realist realitatea externa;

+ ii ajuta sa se accepte mai bine ca persoane;+ Ie treze~te dorinta ~i Ie creeaza posibilitatea de a fi ei in~i~i.

Rogers nu a fost numai un talentat psihoterapeut ~i un creator desistem propriu, ci ~i un pasionat cercetator in domeniul psihoterapiei.

Din analiza protocoalelor inregistrate in timpul psihoterapiei el areu~it sa traga concluzii cu privire la atitudinea ~i comportamentulpacientului In diferite stadii ale psihoterapiei. Astfel, prime Ie ~edintepsihoterapeutice sunt dominate de senti mente negative ~i de descurajarea pacientului. Dupa un timp apar sentimente de speranta ~i 0 maibuna auto-acceptare din partea pacientului. Eventual pot sa aparasentimente pozitive, cautarea companiei altora ~i -raurirea unoI' planuride viitor. Aceste elemente I-au incurajat pe Rogers sa creada Inipoteza ca daca oamenii devin liberi s-o faca, ei au in interiorul lorcapacitatea de a merge pe drumul sanatatii psihice.

Modificarile caracteristice procesului terapeuticspecifice psihoterapiei centrate pe client (Rogers, 1992)


a) Modificari in cadrul materialuluiverbal prezentat de client.

S-a observat ca la inceputul procesului psihoterapeutic subiectul aretendinta de a vorbi despre problemele ~i simptomele sale; odata ce procesul psihoterapeutic progreseaza accentul se deplaseaza pe afinnatiilegate de intelegerea legaturii dintre trecutul ~isituatia sa prezenta.

Mai tarziu clientul va avea tendinta sa discute despre noile modalitati de actiune care sunt in acord cu noul sau mod de Intelegere apropriei situatii.

Procesul explorarii propriilor sentimente ~i atitudini legate desituatia problematica este urmata de insight-ul ~i intelegerea mai corecta a propriilor probleme, cat ~i de analizareamodalitatilor de reorientare a propriului comportament.

Din punct de vedere clinic se remarca 0 deplasare a accentului dela simptom la "eu" ("ego"). Pacientul ajunge sa-~i puna tot mai multIntrebari de genul: "Ce fel de om sunt?". "Care sunt adevaratele melesentimente?". "Care este eul meu real?" etc.

Se constata in acela~i timp ~i deplasarea accentului In cursu 1

discutiilor terapeutice de la situatiile externe spre eu ~i de la ceilaltispre sine. Acest fenomen se produce atat datorita faptului ca terapeutul orienteaza atentia clientului asupra sentimentelor sale, a moduluisau de a percepe lumea, ~i a modalitatilor de a se autoevalua, cat ~idatorita faptului ca subiectul realizeaza ca elementele ce tin de eu suntfactori pe care el ii poate tine in mod potential sub control.

Subiectul realizeaza ca daca el se afla In unitate cu sine insu~i ~i ~ia clarificat propriile probleme, va putea face fata cu succes ~i situatiilor externe care ii creeaza probleme.

Cientul manifesta ~i tendinta de a se deplasa de la trecut spreprezent. Desigur procesul nu este liniar, deoarece in cursul primelor~edinte clientul se refera la problemele actuale, apoi acesta trece laabordarea conflictelor ~i dificultiitilor trecute ~i in cele din urmaabordeaza situatiile frustrante din prezent cu mai multe detalii.

Asdel, clientul Invata sa abandoneze ruminarile legate de simptomele, situatiile psihotraumatizante ~i problemele legate de relatiile cuceilalti ~i sa se concentreze asupra descoperirii eului actual.

IRINA HOLDEVICI88

b) Modifidiri produse de procesul psihoterapeutic in perceptiile ~iatitudinile fata de sine.

In cazul in care psihoterapia este incununata de succes (criteriulsuccesului este aprecierea tacuta de client), se pot constata urmatoarele modificari in ceea ce prive~te imagine a ~i'atitudinea fata de sine:

• se con£tata 0 cre;;tere a numarului afirmatiilor ce reflecta 0atitudine pozitiva fata de sine;

• scade numarul afirmatiilor ~i atitudinilor autodevalorizatoare,exprimate pe un ton afectiv-negativ;

• atitudinile ambivalente fata de propria persoana au 0 tendintade cre~tere cam pana la jumatatea psihoterapiei, dupa care autendinta sa scada;

• in finalul psihoterapiei se constata prezenta unui numar multmai mare de autoevaluari pozitive in raport cu propria persoana;

• la pacientii considerati e~ecuri ale psihoterapiei se mentineun numar ridicat de aprecieri ~i sentimente negative fata de propriapersoana.In urma psihoterapiei se constata 0 tendinta crescuta de autoaccep

tare a propriului eu, ceea ce inseamna ca pacientul tinde sa seperceapa pe sine ca pe 0 persoana valoroasa, care merita respect ~i nudezaprobare, al carui sistem de norme ~i valori se bazeaza pe experienta sa proprie ~i nu pe dorintele altora ~i care actioneaza degajat inconformitate cu aceasta autoapreciere.

In acela~i timp clientul se percepe mai obiectiv ca actionand maispontan, mai independent, putand face fata mai bine problemelor salein urma psihoterapiei. Astfel el se percepe ca fiinta integrata ~i nudivizata, ceea ce inseamna 0 apropiere dintre eul real ~i eul ideal sauetalon.

Datoritii acestor modificari viata interioara a pacientului devinemai agreabila ~i mai putin tensionata.

c) Dezvoltarea unui mod mai adecvat de a percepe realitateainconjuratoare ~i de a gandi, a unui tip de rationament mai corect ~imai sanatos.

Clientul coboarii de la un nivelinalt de generalitate la 0 perceperemai fina ~i mai diferentiata a realitatii. Astfel, de pilda, clientul care

se prezinta la psihoterapie ~i afirma ca este un caz tara speranta, ci:ieste 0 persoana tara valoare, ajunge datorita psihoterapiei sa realizezeca, de~i uneori s-a comportat ca un individ tara valoare, alteoridimpotriva, a dat dovada de calitati deosebite ~i s-a comportatadecvat.

Un alt exemplu ne prezinta 0 clienta care la inceputul terapiei faceafirma{ia categorica: "mama mea este ingrozitoare ". Dupa un numarde §edin{e de psihoterapie ea ajunge sa priveasca mai nuan{at rela{iaei cu mama sa: "mama m-a respins in copilarie, dar de multe ori mi-avrut binele"; "este inculta, dar are sim{ul umorului"; "este agresiva §iviolenta, dar se mandre§te cu mine. "

In unna demersului psihoterapeutic subiectul nu mai perceperealitatea ca fixa, imuabilii, ci ca fiind maleabila, mobila, ceea ce ii dasperanta ca schimbarea este posibila (de pilda, nu mai percepehomosexualitatea sa ca pe un dat imposibil de modificat).

d) Con~tientizarea unor experiente trecute pe care subiectulle neaga

Unul din procesele importante ale demersului terapeutic 0reprezinta con~tientizarea unor experiente reprimate.

Astfel, de pilda, 0 femeie s-a prezentat la psihoterapie pentruame{eli §i star; de le§in, fara 0 cauza organica precizata.

Acest comportament se instala brusc §i nea§teptat, de regula candera multa lume de fa{a, ea sim{indu-se foarte jenata de situafie. Laprima vedere ea nu gasea nici 0 explica{ie pentru comportamentul ei.La 0 explorare mai atenta, in urma unor discu{ii psihoterapeutice,pacientei i-a aparut cu claritate laptul ca ea lqina mai ales atuncicrmd acest lucru il facea pe so{ul ei sa se simta cel mai stanjenit. Cutoate aces tea ea nu-§i putea explica situa{ia pentru ca f§i iubea so{ul§i nu dorea sa-i faca nici un rau. Treptat, odata ce procesul psihoterapeutic progreseaza, ea i§i da seama de 0 anumita opozi{ie fa{a deso{ul ei, antagonisme ce erau total necon§tientizate. in cursul terapieipacienta realizeaza ca func{ia simptomului era de fapt 0 incercare dea-§i controla so{ul. Prin comportamentul ei, ea i se opunea acestuia §iin acela§i timp se pedepsea pe sine pentru acest comportament.

o data con~tientizate aceste elemente pacienta poate elaboramodalita{i mai deschise de a-§i exprima opozifia fa{a de sot


In cazul prezentat mai sus reprezentarea simbolidi a problemeiprin intermediul simptomului vine in contradictie cu concepti a pacientei despre elll propriu (ea nu se percepea ca pe 0 persoana agresiva, care avea tendinta de a se opune sotului ei, care se pUlia bine).

Aducerea in con~tiinta a materialului refulat nu se realizeazasimpl u, prin adunarea unor argumente de catre client sau terapeut, cise real izeaza doar atunci dind conceptia asupra propriului eu estesuficient de modificata pentru ca pacientul sa poata formula deschisproblema.

Modificarea in perceptia propriului eu precede conform teoriei psihoterapiei centrate pe client ~i nu urmeaza procesului dedezgropare a amintirilor reprimate.

Primul pas in con~tientizarea unor seiltimente refulate iI reprezintaperceptia unei discrepante de tipul: "De~i imi iubesc sotul, comportamentul meu este de a~a natura incat parca a~ dori sa-Inecajesc, sa-lpun in situatii nepIacute." Sau: "A~ dori ca mariajul meu sa continue,dar se pare ca ma port in a~a fel incat sa-l distrug."

In cazul in care cl ientul percepe respectivele discrepante intre ceeace gande~te ~i modul in care se comporta, el nu poate lasa ]ucrurilea~a, fiind motivat sa descopere ratiunea pentru care lucrurile se petrecastfel: este yorba de 0 insuficienta cunoa~tere a propriilor sentimente(de regula lucrurile stau a~a) saude 0 descriere eronata a propriuluicomportament.

Deci, prin intermediu] demersului psihoterapeutic se realizeazacon~tientizarea ~i exprimarea prin intermediu] unei simbolizari deschise a acelor experiente ~i stari afective care vin in contradictie cuconceptia despre sine a clientului.

e) Modificari '(n sistemul de valori al clientului.

Analizand fragmente din cadrul protocoa]elor de psihoterapie seconstata faptul ca psihoterapia centrata pe client are mult de-a face cuconcepte ca "rau" sau "bun", "corect" - "gre~it", "satisfiicator" "nesatisfiicator" etc.

Demersul psihoterapeutic afecteaza sistemul de valori al individului ~i produce modificari in cadrul respectivului sistem de valori.

In fazele timpurii ale psihoterapiei individul se orienteaza in maremasura pe baza unor valori preluate de la altii in urma interactiunilorcu mediul sau social ~i cultural.

Aceste valori pot fi exemplificate astt"'el:"Nu trebuie sa ma supar pe himeni" (pentru ca parintii ~i biserica

sanctioneaza ostilitatea). "Trebuie sa obtin succese la invatatura"(pentru ca parinti i mei a~teapta succese]e mele). "Trebuie sa fiu 0 persoana asexuata" (pentru cii mama mea prive~te relatiile sexuale ca peceva rau ~i deplasat pentru arice persoana bine crescuta") etc.

Odata ce psihoterapia progreseaza, individul incepe sa-~i deaseama ca pana atunci el a trait a~a cum i-au spus altii, nu conformeului sau real, cat ~i de faptul ca el este tot mai nemu1tumit de aceastasituatie.

Oar presupunand ca el ar renunta la aceste valori interiorizate, cear urma sa puna in loc?

Urmeaza 0 perioada de confuzie ~i nesiguranta, clientul nemaiavand nici 0 baza prin prisma careia sa judece ce este rau ~i ce estebine.

Treptat aceasta stare de confuzie este inlocuita de sentimentuJ ca eli~i poate construi propriu] sistem de valori pe baza propriei sale expeI'iente ~i prin prisma unoI' judecati personale. Jndividul descopera caposeda in elinsu~i capacitatea de a evalua ~i aprecia experientele ~i dea lua decizii pentru elinsu~i.

De asemenea, in fazeJe incipiente ale psihoterapiei, "Jocus"-ul evaluariJor este plasat in exterior, ca 0 functie a parintiJor, modelelor culturale, prietenilor sau unui consilier. Din acest l11otiv,in aceste etape alepsihoterapiei multi clienti fac eforturi sustinute de a-I determina pepsihoterapeut sa preia aceasta functie de valorizare a evenimentelor.

o caracteristica a terapiei centrate pe client consta ~i in aceea capsihoterapeutul (consilieru]) tinde sa mentina permanent "locus"-ulevaluarii la subiect, terapeutul fiicand afirmatii de tipul;

"Tu e~ti suparat pe ...". "Ti se pare ca ...". "Simti ca ...". "Crezi cae~ti rau pentru ca ...".

Aceste afirmatii au menirea sa puna in evidenta faptul ca doaraprecierile cIientului in legatura cu situatiile conteaza eu adevarat.

Incetul eu incetul, clientul ajunge la coucluzia ca evaluarea prinprisma propriei persoane a situatiilor, uu uumai di este posibila, dar iiofera ~i satisfaetii, fapt ce-I face sa acepte ca "locus"-ul evaluarilor sa-~iafle sediuliu el insu~i.

93ELEMENTEDE PSIHOTERAPlEIRINA HOLDEVICI92

Cand aceste genuri de experiente tind sa se interiorizeze, sistemelede valori nu mai sunt percepute ca srsteme fixe, cu caracter amenintator. Ele devin judecati emise de individul insu$i, bazate pe propriasa experienta $i care se pot modi fica in cazulin care realitatea ii punela dispozitie noi date.

Datorita acestui demers, valorile se modifica astfel:"Ma voi supara pe individul X atunci cand simt nevoia sa ma

supar, pentru ca astfel se vor produce mai putine consecinte decat incazulin care imi reprim sentimentele $i in acela$i timp relatia mea cupersoana X va aves un caracter mai autenti c" .

"Voi obtine succese la studiile mele numai daca acestea maintereseaza cu adevarat".

"Voi fi 0 mama afectuoasa cand simt acest lucru, tara sa ma tern deatitudinea altora in aceasta privinta".

"imi voi accepta sexualitatea $i voi valoriza toate modalitatile deexprimare a ei".

f) Relatia client - psihoterapeut.

o serie de psihoterapeuti de orientari diverse, inclusiv dintre ceiapartinand psihoterapiei centrate pe client, considera ca un factorimportant al succesului terapeutic 11reprezinta relatia afectiva dintrepacient ~i terapeut.

EI considera ca 0 serie de modificari in planul verbal, preceptivsau atitudinal sunt rezultatul unei relatii afective dintre doua fiinteumane: pacientul ~i terapeutul.

Analizarea unor cazuri clinice pune in evidenta faptul ca adesea nutehnica terapeutica in sine ci relatia cu terapeutul reprezinta factorulgenerator de schimbare.

Explicatia acestui fenomen consta, dupa Rogers, in aceea caclientul vine la psihoterapie considerand ca este 0 persoana lips ita devaloare, care nu este acceptata de ceilalti, care nu poate fi iubita etc. $itreptat, in urma interactiunii cu terapeutul, el ajunge sa considere caeste acceptat, respectat ~i inteles de catre terapeutul sau.

Mai mult, pe masura ce clientul se simte acceptat de catre psihoterapeut, el incepe sa se accepte pe sine insu~i ~i treptat incepe sanutreasca sentimente de Dcceptare $i intelegere fata de cei dinjur.

Termenul de "dragoste" inteles prin prisma relatiei terapeut - clientare aici poate cel mai cuprinzator sens ~i anume acela de a fi pro fundinteles ~i acceptat.

g) Modificari in structura personalitatii ~i in organizarea acesteia

in urma demersului terapeutic centrat p.e client.intrebarea care se pune atullci cand analizam psihoterapia centrata

pe client este aceea daca modific~rile produse in cursul demersuluipsihoterapeutic sunt doar modificari de suprafata, sau afecteaza nucleul profund al personalitatii?

Rezultatele obtinute de la 0 serie de subiecti carora Ii s-au aplicatteste psihologice inainte $i dupa psihoterapie, pledeaza pentru ideeaca dupa incheierea psihoterapiei subiectu au obtinut un nivel mai bunal adaptarii la' mediu (indicatorii sunt evaluati cu ajutorul testuluiRorschach).

Se constata la pacientii tratati cu ajutorul acestei tehnici terapeutice urmatoarele modificari pozitive:

• cre~terea tendintei de unificare $i integrare in sfera.personalitatii;

• 0 mai buna acceptare a eului propriu ~i a reactiilor emotionaleproprii ca tacand parte din cadrul eului propriu;

• reducerea tendintelor nevrotice;• scaderea anxietatii;• 0 abordare mai obiectiva a realitatii;• achizitionarea unor abilitati de a face fata stresului;• atitudini ~i sentimente mai constructive;

• un mod mai eficient.de functionare la nivel cognitiv.h) Modificari in sfera comportamentului:

• in cursul unei terapii cent~ate pe client incununate de successe constata ~i 0 modificare in sfera comportamentului de la uncomportament imatur la unul mai matur.

• De asemenea, relatarile verbale ale clientului spre sfiir$itulterapiei pun in evidenta 0 reducere a tensiunii ~i incordarii psihice.

• Se constata ~i 0 reducere a numarului de comportamentedefensive cat~i 0 buna con~tientizare a comportamentelor defensive care inca mai persista.


Psihoterapia existentialista

Varianta a psihoterapiilor experientiale, perspectiva existentialistaaccentueaza impotianta situatiei de viata a~a cum este ea traita deindvid. Existentiali~tii sunt profund preocupati de destinele omeniri i,de slabirea eredintelor traditionale, de alienarea ~i depersonalizareaomului In societatea eontemporana, de lipsa de sens a vietii individului. In acela~i timp ei eonsidera di oamenii dispun de un maregrad de libertate interioara datorita caruia sunt eapabili sa fadi eev'acu privire la viitorul lor ~i au responsabilitatea de a-~i ruuri destinulcat mai bine posibi I.

Capacitatea omului de a fi con~tient, de a reflecta aSlipra existentei, de a-~i pune probleme, II pune pe acesta fata In fata curesponsabilitatea existentei sale, a deciziei ce fel de om dore~te sa fie,cu responsabilitatea stabilirii propriului sau sistem de valori ~i aaetualizarii potentialitatilor sale latente.


Aplicarea filosofiei existentialiste la intelegerea problematiciiumane in scopul de a-i ajuta pe oameni sa se inteleaga mai bine pesine ~i viata lor, a fost realizata de-a lungul anilor de catre mai multiteoreticieni in domeniul psihologiei incluzand pe Binswanger (1942)pe May, Angel ~i Ellenberger (1958).

Psihanalistul Binswanger a aplicat ideile existentialiste in cadrulterapiei psihanalitice, fapt ee a dus la metoda denumita "Analizasinelui" (Daseinanalyse) sau "Analiza existentiala".

May ~i eolaboratorii au pus bazele la ceea ce a devenit deja clasicaanaliza existentiala.

Psihoterapeutii existentiali~ti nu se limiteaza la investigareastarilor con~tiente ~i incon~tiente, ci 11ajuta pe individ sa-~i reconstruiasca lumea interioara prin concentrarea asupra lumii externe,inconjuratoare. Majoritatea terapeutilor existentiali~ti nu urmaresc custrictete regulile analizei sinelui, ci aecentueaza unicitatea fiecaruiindivid ~i a felului sau propriu de a fi in lume.

Se aecentueaza asupra ideii ca omul sa fie con~tient de propria saexistenta. Pacientul este provoeat prin intermediul unor intrebi'iriprivind sensul existentei, seopurile personale.

Relatia sau "intalnirea" terapeutica dintre terapeut ~i paeient este 0relatie interumana in cadrul careia eei doi parteneri se striiduiesc safie cat mai deschi~i ~i mai autentiei.

Spre deosebire de terapeutii apartinand altor orientari, terapeutiiexistentiali~ti imparta~esc pacientilor lor propriile sentimente, valori,experiente de viata.

In afara de sarcina de a se eomporta ei in~i~i in mod autentic,terapeutii de orientare existentialista trebuie sa-i determine pe pacientisa raspunda in mod autentic la realitatea prezenta (Havens, 1974;May, 1969).

De pildi:'ll,daea clientul spune terapeutului: "te urase a~a cum miam urat tataI", terapeutulii va raspunde astfel: "eu nu sunt tatal tau, eieu insumi ~i tu trebuie sa te raportezi la mine ea la doetorul H nu ca latatal tau!".

Aceentul (dupa Coleman; Butcher, Carson, 1984) in cadrul acestuisistem psihoterapeutie cade pe experientele "aiei ~i acum" pe careindividul dedde ea trebuie sa faea ~i sa fie la un moment dat. Acest

lHJNA HOLDEVICI

• Un rezultat impotiant al psihoterapiei eentrate pe client 11reprezinta ~i ere~terea tolerantei la frustratie a elientului.

• Se Inregistreaza, In cazurile reu~ite, ~i 0 mai buna capacitatede a face fata sareinilor cotidiene din familie, de la locul de muncasau a eelor ~colare.Psihoterapia centrata pe client, In forma pura, este rar utilizata in

zilele noastre dar aceasta orientare a pus bazele unei multitudini deterapii orientate umanist, terapii care pun accentul pe problemeleactuale aflate In con~tiinta clientului ~i In eadrul carora acesta esteconsidcrat personajul principal al proeesului curativ, terapeutul aetionand doar ea un catalizator.

Noile orientari lImaniste aecepta conceptul lui Rogers de "euaetiv", eapabil de optiuni valorice sanatoase. Se aecentueaza, de asemenea, asupra cmpatiei, ealclurii autentiee .;;;i a atitudinii pozitiveneconditionate din partea terapeutului.

Aceste sisteme psihotcrapeutice difera de forma originala a psihoterapiei centrate pc client prin aceea ca au gasit diverse tehnici princare terapeutul, In afara simplelor refleetii ~i clarificari, II poate ajutapc pacient sa-~i descopere eul integral.

96

>- Teoria existentialista a lui Rollo May

Unul dintre cei mai cunoscuti reprezentanti ai aces:tei orientariterapeutice din Statele Unite este Rollo May.

May este critic cu privire la modul traditional ~tiintific de aintelege fiinta umana pentru ea, la fel ca ~i Sartre (1956), el este deparere ca analiza distruge natura umana. Explicatiile bazate pe mecanismele prezente, experienta anterioara, secventele evolutive sau fortele mediului ne impiedica sa intelegem omul ca fiil1lta umana ~ioptiunile pe care Ie face. Din acest motiv trebuie gas ita 0 noua metoda~tiintifica pentru a permite 0 mai adecvata intelegere a omului (May;


1958, p. 37, cj Lazarus, p. 308) descrie psihoterapia existentialistaastfel:

Contributia fundamentala a psihoterapiei existentialiste este intele-

. gerea omului ca existenta. Aceasta nu inseamna negarea validitatiiabordarii dinamice ~i studiul diverse lor modele comportamentale, darse considera ca aceste forte dinamice primare pot fi intelese numai incontextul structurii existentei persoanei cu care avem de-a face.

Problema principala de care sufera oamenii in ziua de azi esteinchiderea sau ingustarea accesului mentalului la experienta carezultat al anxietatii, aceasta avand drept consecinta reducerea posibilitatilor de a se autoactualiza pe ei in~i~i ca fiinte individuale. Anxietatea nevrotica nu este altceva decat blocarea sau ingustarea con~tientizarii, iar cand aceasta stare se prelunge~te ea genereaza sentimentede apatie ~i depersonalizare. Anxietatea paote fi inteleasa ~i ca pierderea sentimentului eului in raport cu realitatea obiectiva. Ea se instaleaza pentru ca lumea valorilor cu care persoana se identifica esteamenintata. De aceea, boala (anxietatea, tulburarea nevrotica) este 0modalitate (dezadaptativa) prin care oamenii incearca sa-~i conserveeul amenintat.

May considera ca societatea moderna a creat mai ales la tineri 0vulnerabilitate deosebita fata de anxietate.

Cand inse~i valorile unei societati se afla in stare de confuzie ~icand se desfa~oara schimbari cu caracter traumatizant, individul nuare in interiorul sau un teren solid pentru a face fata unor amenintariconcrete. Rezultatul este dezorientarea psihica cat ~i starile acute saucronice de anxietate. Or, aceasta este de fapt starea culturii noastre insecolul XX.

In absenta unor repere valorice externe, oamenii trebuie sa-~igaseasca orientarea in ei in~i~i ~i aceasta a dus la dezvoltarea psihanalizei ~i apoi a existentialismului.

Dupa opinia lui May, dilema umana consta in aceea ca omul estesimultan subiect (care dore~te, simte) ~i obiect orientat in raport cusituatiile externe, calitate in care trebuie mai curand sa faca cevadecat sa aleaga dadi sa faca sau nu acel lucru.

Teoriile asupra comportamentului uman care pun un accent exclusiv pe fortele externe, ca ~i cele care, dimpotriva, dau atentie prio-

IRINA HOLDEVICI98

sentiment al experientei imediate reprezinta piatra unghiulara a psihoterapiei existentialiste, individul fiind ajutat sa stabileasdi faze incadrul carora sa clarifice ~i sa aleaga intre diverse moduri de a fi.

Ca ~i psihanaliza, psihoterapia existentialista se adreseaza unuinumar redus de pacienti, inteligenti, cu abilitati verbale ~i care se aflaintr-o criza existentiala. In cadrul acestei categorii, acest gen deterapie inregistreaza suceese mai ales cu subieetii care sufera detulburari anxioase sau de tulburari ale personalitatii, ea fiindneadecvata in cazul psihozelor.

Urmatorul caz va ilustra categoria de padenfi pentru care sepotrive§te psihoterapia existen{ialista (Coleman; Butcher; Carson,1984, p. 659).

Un om de aface1'i in wirsta de 42 de ani se prezinta la psihoterapiepentru ca, pent1'u el, existen{a !}'i-apierdut in{elesul $i savoarea. Elconside1'a ca problemele de familie nu mai au importan{a in via{a lui(so{ia este foarte preocupata de propria ei cariera, iar unicul flu s-acasatorit !}'is-a mutat in Alaska). Activitatea p1'ofesionala, in care aavut un mare succes (atat financiar cat §i in ceea ce prive.,~teprestigiul) $i-a pierdut $i ea sensul pentru padent. Zilele i se parlungi $i fara 1'ost. Se simte plictisit, dar in acela§i timp panicat. i§iface dato1'ia ca un automat la locul de munca, dar se simte ca $i cumn-ar trai de fel. Din cand in cand se simte speriat $i depa~'it desentimentul de "cenu$iu" §i de gustul "amar" pe care fl are via{a luiactuala.

ritara determinantelor interne ale conduitei umane sunt incomplete ~iele e~ueaza In interpretarea totala a fiintei umane. A se descoperi pesine ~i a fi deschis la experiente presupune ambele tipuri de forte caredirectioneaza comportamentul.

Scopurile terapiei sunt:1. Inversarea procesului de Ingustare sau de blocare a campului

con~tiintei care s-a produs sub influenta amenintarii.2. Deschiderea propriului eu In directia con~tientizarii. Deci,

psihoterapia are ca obiectiv sa ajute pe pacient sa-~i actualizezepoten tial ul.

Se urmare~te nu atat eliminarea anxietatii cat transformareaanxietatii nevrotice In anxietate normala, precum ~i a capacitatE de atrai In conditiile acestei anxietati normale. Dupa Incheierea psihoterapiei pacientul va putea suporta 0 Indircatura mai mare de anxietate decat Inainte dar aceasta va fi anxietate con~tientizata ~i subiectulva putea sa-i faca fata In mod constructiv.

De asemenea, nu se urmare~te eliminarea sentimentului de culpabilitate, ci transformarea culpabilitatii nevrotice In culpabilitate normala, precum ~i capacitatea de a utiliza in mod creativ culpabilitateanormalii. Nu se utilizeaza 0 tehnica psihoterapeutica anume.

Dupa May, analiza existentiala nu trebuie considerata ca 0 ~coalaspeciala sau ca un sistem psihoterapeutic, ci mai curand ca un set deatitudini cu privire la om ~i la modul In care acesta este cunoscut.

Tehnica ~i analiza abstracta reprezintii pentru existentiali~ti concepte neadecvate deoarece fiinta nu poate fi analizata mra a 0 distruge, cu toate acestea terapeutii existentiali~ti au la baza 0 pregatirepsihanalitica sau In domeniul aItei forme de terapie bazata pe insight.

Deci, analiza existentiala reprezinta 0 modalitate de a intelegeexistenta umana, iar reprezentantii ei considera ca unul din motive Iecheie care Impiedidi Intelegerea realii a omului este, eel putin IncuItura occidentala, accentul exagerat care este pus pe tehnica, accentcare face ca omul sa fie privit mai mult ca un obiect de condus, deluat In calcul, de analizat.

Aceasta tendinta occidentala se caracterizeaza printre altele prinprejudecata ca dad aplicam 0 metoda corecta yom izbuti sa cunoa~tem in profunzime ~i problematica pacientului. Orientarea

existentialista sustine exact opusul ~i anume faptul ca metoda urmeazacunoa~terii.

Pentru psihoterapia existentialista nu este atat de important ceanume face psihoterapeutul In timpul psihoterapiei, ci mai alescontextul psihoterapeutic In cadrul caruia pacientul nu este privit caun set de forte dinamice, aflate In interactiune, ci ca 0 finta umanacare decide, actioneaza, i~i fixeaza atentia asupra ceva aici ~i acum.

TOIELEMENTE DE PSIHOTERAPlE

>- Logoterapia lui Victor Frankl (1963; 1965)

Frankl a fost initial antrenat In psihanaliza, dar cei trei ani petrecutiin lagarele de concentrare germane (inclusiv Auschwitz) I-au impinsspre 0 orientare existentialista.

Termenul de logoterapie vine de la termenul grecesc "logos" careinseamna sens, semnificatie.

Logoterapia este 0 varianta a analizei existentiale care pune accentulpe demersul personal de cautare a sensului existentei. Pentru Frankl"dorinta de sens" este unul din motive Ie fundamentale ale omului.

El este de parere ca psihoterapia se ocupa de problemele adaptariiumane, iar logoterapia, care abordeaza mai mult aspectele spiritualeale existentei, nu se substituie psihoterapiei, ci doar 0 completeaza.

Logoterapia are drept obiectiv sa-i ajute pe oameni sa-~i gas ease aun sens in viata~i sa faca fata crizelor existentiale. Accentul este pusmai ales pe conflictele de natura valorica. In cadrul acestei orientiiripsihoterapeutice se afirma faptul ca persoana este responsabila depropriile sale convingeri sau actiuni. Atentia psihoterapeutului nu seindreapta spre trecut ci spre viitor.

Una din tehnicile utilizate de Frankl este tehnica "intentiei paradoxale" (ulterior se va dezvolta chiar 0 ~coala denumita "Psihoterapieprin intentie paradoxala") prin intermediul careia se solicita pacientului sa doreasca exact acel lucru de care se teme ~i sa 0 faca cu catmai mult umor ~i deta~are.

Pentru a ilustra aceasta tehnica el da exemplul unei studente lamedicina care fncepea sa tremure ori de cate ori asistentul se apropiade ea :ji a privea fn timpul lucrarilor practice (cit. Lazarus, 1976).Studenta a fast instruita sa-§i spuna; "lata asistentul! Acum fi voidemonstra cat de bine §tiu sa tremur!" Binefn!eles ca daca ea fncercafn mod deliberat sa tremure, nu reu§ea.

IRINA HOLDEVICI100

>- Psihoterapia gestaltista a lui Fritz Pearls

o aWl tehnica este tehnica demimita "de-reflectie", care cere pa

cientilor sa ignore ceea ce 1i tulbura ~i sa se concentreze asupra unuilucru pozitiv din alt domeniu. Aceasta tehnica se utilizeaza cu bunerezultate In domeniul tratamentului tulburarilor de dinamica sexuala.

Frankl a utilizat aceste tehnici, dar ~i altele, pentru a-i face pe

pacienti sa-~i con~tientizeze propriu1 sistem de valori, sa ca~tige autocontrolul asupra lor In~ile ~i sentimentul responsabilitatii pentruactiunile ~i reactii1e lor, cat ~i pentru a-i Invata sa rezo1ve prob1emeleexistentia1e care Ii tu1bura.


con~tient aici ~i acum, de tot ce exista, sa traiasca In prezent. El esteIncurajat sa comunice la timpu1 prezent mai turand decat sa-~irememoreze trecutu1 sau, sa-~i fiiureasca vise de viitor.

Con:jtientizarea prezentului in cadrul terapiei gestaltiste estefrumos i/ustrata in urmatorul fragment din cadrul unui protocol depsihoterapie (Levitsky :ji Pearls, 1970, p. 143, cit. Lazarus, 1976, p.311).

Terapeutul: De ce anume e:jti con:jtienta acum?Pacienta: Acum sunt con:jtienta de faptul ca stau de vorba cu

dumneavoastra. ii vad :ji pe ceilalji oameni prezen{i in sala depsihoterapie. 8imt tensiune in umarul meu drept. Sunt con:jtienta defaptul di traiesc un sentiment de anxietate.

Terapeutul: Cum sim{i starea de anxietate?Pacienta: Imi simt vocea tremuratoare, gura uscata, respira{ia

sacadata. 3imt cavorbesc pre a precipitat.Terapeutul: E)ti con§tienta de ceea ce fac acum ochii tai?Pacienta: Da, acum imi dau seama di ochii mei au tendin{a de a

privi in laturi.Terapeutul: iji pop asuma responsabilitatea acestuifenomen?Padenta: Da, incerc sa nu va privesc in fa{a.Terapeutul: Incearca sa te identifici cu propriii tai ochi.

Elaboreaza un dialog pentru eilPacienta: Eu sunt ochii lui Mary. Mi-e greu sa privesc drept

inainte. Am tendiJ1{asa sar dintr-un loc in altul.

Procesu1 con~tientizarii are 0 serie de aplicatii. In primul rand e1ajuta la ghidarea individu1ui spre 0 evaluare certa a proprii1or saleexperiente, evitand verba1izarea rara sfar~it, exp1icatiile ~i interpretari1e.

Con~tientizarea senzatiilor corporale, a celor externe, a perceptiilorconstituie una dintre cele mai sigure surse de informatii. Bazandu-sepe informatiile provenind din procesul con~tientizarii, pacientul poateurrna dictonu11ui Pearls; "Pierde-ti mintea ~i Intoarce-te 1a simturi".

De asemenea, utilizarea con~tientizarii 11·conduce pe pacientdinco1o de "de ce"-urile care stau la baza comportamentului (interpretare psihana1itica) Inspre "ce?" ~i "cum?" - Intrebari specificepsihoterapiei experientiale.

IRINA HOLDEVICI

Fritz Perls a fost, de asemenea, instruit In domeniul psihana1izei ~ia scapat de teroarea hitlerista emigrand In Statele Unite.

In 1951 el scrie "Psihoterapia gestaltista" Impreuna cu a1ti doicolaboratori.

Psihoterapia gestaltista a fost ~i este utilizata Intr-o mare masura 1aInstitutu1 Esa1en din Big Sur, California, ~i este mai degrabii 0psihoterapie de grup decat una individuala, de~i une1e din elementeleei intereseaza ~i pe speciali~tii In psihoterapii1e individuale.

Gestalt Inseamna Intreg sau totalitate, idee care a preocupat pemulti psihologi de prin anii 1920, care au ~i creat curentul gestaltist Inpsihologie, ~i sustine faptul ca Intregul este ceva mai mult decat sumapartilor componente, iar analiza componente1or nu face decat sa-ldistruga.

Orientarea psihoterapeutica a lui Pearls porne~te de la necesitateaintegrarii partilor componente In cadru1 personalitatii luate ca un totunitar. E1 include In cadrul sistemului sau conceptual elemente din

cadrul psihanalizei ~i filozofiei existentia1iste, punand un accentdeosebit pe experienta imediata (ca ~i In cazul altor psihoterapii deorientare existentia1ista). (Pearls, 1967, 1969).

Scopul psihoterapiei gestaltiste este refacerea capacitatii de evolutie a fiintei umane ajutand pacientul sa intre In contact cu nevoilesale necon~tientizate cat ~i prin abordarea creativa a ambiantei.Pacientul trebuie sa tinda sa devina ceea ce este el cu adevarat, sa

priveasca dincolo de ma~ti, jocuri, mecanisme de aparare, sa fie

102

Pacientul: Simt teamet!

Terapeutul: Cum traie§ti aceasta stare de teama?Pacientul: Nu va pot vedea claro imi transpira mainile ...Cand pacientul se refntoarce la experienta senzoriala el poate

face mai u§or distinctia fntre realitatea existenta§i propriile salefantezii anxiogene.

Pacientul: Sunt sigur ca cei din grup ma dispretuiesc pentru ceeace am "'pus.

Terapeutul: Uita-te la fetele noastre ~i spune-mi ce observi, nu cefti imaginezi!

Pacientul: Da, parca oamenii nu ma privesc cu ostilUate, nu maresping! Unii dintre ei se uita chiar cu prietenie la mine.

Terapeutul: Ce simti acum?Pacientul: Acum ma simt mult mai relaxat!

Comunicarea in cadrul grupului are loc intre membri egali,inc1uzand ~i terapeutul. Limbajul pacientului reflecta nivelul responsabilitatii sale pentru sentimentele ~i actiunile sale, mai curand decatstarea in care el s-a manifestat ca un recipient pasiv in care patrundeexperienta.

Pacientii trebuie sa se concentreze asupra existentei imediate ~i sadevina dit mai con~tienti de ceea ce se intampUi.

Dintre tehnicile aplicate in cadrul acestui sistem psihoterapeuticmentionam 0 serie de jocuri de tip role-playing, in cadrul carorapacientul trebuie sa joace roluri ce corespund diverselor parti sauzone ale eului sau.

De pilda, unde se intuie~te un conflict intre superego ("trebuie") ~ieul depreciat, se poate jucajocul; "cainele de sus" ~i "cainele de jos",pacientul prezentand pe rand punctele de vedere ale celor douaportiuni ale eului sau.

Se pot dramatiza dialoguri intre partea masculina ~i cea feminina aaceleia~i persoane.

In jocul "imi asum raspunderea", pacientul trebuie sa adaugeaceasta propozitie dupa ce comenteaza fiecare secventa a comportamentului sau.

In cadrul unui alt j oc, pacientul trebuie sa repete mereu, uneori dince in ce mai tare, un comentariu pe care terapeutul il considerasemnificativ.

In sistemul lui Pearls se pune un accent important ~i pe analizaviselor; "diferitele parti ale viselor nu sunt altceva decat fragmente alepersonalitatii noastre". Deoarece obiectivul nostru este sa-l facem pefiecare sa devina 0 personalitate integraUi, unitara, rora conflicte, ceeace trebuie sa facem este sa punem la un loc diferitele fragmente devise. Astfel yom relua in stapanire aceste parti fragmentare ~iproiectate ale personalitatii noastre, reintrand in posesia potentialuluinostru ascuns care apare in vise (1967, p. 67. cU. Coleman; Butcher;Carson, 1984, p. 660).

Multe ~dinte sunt dedicate unor aspecte comportamentale ale subiectului ~i sunt denumite "antrenament structural de con~tientizare".In cadrul acestuia pacientul devine mai con~tient de eul sau total ~i demediul inconjurator.

Tehnica de lucru asupra conflictelor nerezolvate se nume~te "saavem grija de afacerea netenninata".

Dupa opinia lui Pearls, toti oamenii se mi~ca in viata purtand cu eiconflicte ~i traume nerezolvate. Noi caram acest balast in cadrul unornoi relatii ~i avem tendinta de a reedita vechiul tip de relatii ~i cu altioameni.

Daca suntem capabili sa incheiem afacerile noastre mai vechi, yomavea mai putina tensiune psihica in etapa prezenta ~i yom puteadeveni mai con~tienti ~i mai reali~ti in raport cu noi in~ine ~i cu lumeainconjuratoare.

Faptul de a te exprima in prezenta unui grup, de a juca anumitescene, depa~ind propriile sisteme de a evita con~tientizarea,. face ca la .un moment dat un membru al grupului sa intre in impas, moment incare nu mai are incotro ~i trebuie sa-~i confrunte sentimentele ~iconflictele.

In conditiile securizante ale situatiei psihoterapeutice individulnevrotic descopera ca lumea nu se prabu~e~te daca el se comporta caun om furios, vesel, trist sau face avansuri erotice. In felul acesta,pacientii descopera faptul ca pot ie~i din imp as prin propriile lor forte.

Psihoterapiile umanist-existentialiste au fost criticate de catre uniispeciali~ti pentru lipsa unui model sistematic al compOliamentuluiuman, pentru lipsa de unitate in ceea ce prive~te procedeele ~i tehnicile psihoterapeutice, cat ~i pentru caracterul vag al relatiei pacient terapeut.


Partizanii acestei orienHiri, dimpotriva, considera ca tocmai in acestetrasaturi ar consta forta ~i vitalitatea acestor forme de psihoterapie.

Teoriile prea sistematice reduc fiinta umana la 0 abstractiune,negand unicitatea individului.

Avand In vedere faptul ca oamenii sunt foarte diferiti, trebuie safim .de acord ~i cu faptul ca tehnici diferite de psihoterapie VOl'fipotrivite pentru oameni diferiti.

106 IRINA HOLDEVICI

CAPITOLUL 5PSIHOTERAPIA

COGNITIV-COMPORT AMENT ALA

Principiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Hawton, Salkovskis, Kirk ~i Clark (I989) arata ca abordarea cognitivcomportamentala pune un accent deosebit pe fonnularea conceptelor Intermeni operationali ~ipe validarea empirica a rezultatelor tratamentului.

Ea se poate utiliza atat In psihoterapia individuala cat ~i in cea degrup.

Adesea se recurge ~i la indicatori obiectivi pentru a valida eficienta demersului terapeutic.

Rezolvarea de probleme reprezinta 0 latura impOlianta a tratamentului. Toate aspectele psihoterapiei sunt descrise in mod explicitpacientului, acesta colaborand cu terapeutulin planificarea unoI' strategii de rezolvare a problemelor care 11deranjeaza pe pacient.

Psihoterapia este limitata In timp ~i are obiective clar definite.Pentru ca psihoterapia sa reu~easdi este absolut necesara formu

larea precisa a obiectivelor - Impreuna cu pacientul -pe baza unoI'informatii detaliate in legatura cu factorii care contribuie la mentinerea problemei simptom.

Principiul de baza al terapiei cognitiv-comportamentale postuleazaca modurile in care individul se comporta sunt determinate de situatiiIe imediate ~i de felul in care subiectul Ie interpreteaza.

In cursul psihoterapiei pacientul trebuie sa se simta securizatpentru a putea furniza informatii despre evenimente stresante. Aceastase realizeaza prin crearea unei atmosfere calde, pline de incredere, terapeutul fiind empatic ~igata sa-l ajute pe pacient sa depa~easca dificultatile curente ..

Obiectivele psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Dupa Hawton, Salkovskis, Kirk ~i Clark (I989) obiectivele psihoterapiei cognitiv-comportamentale sunt urmatoarele:

•. Formularea problemelor

Primele ~edinte sunt dedicate formularii unei ipoteze preliminareasupra problemei pacientului ~i elaborarii unui plan terapeutic.Ipoteza este verificata In cursul ~edintelor viitoare sau prin sarciniletrasate pentru acasa ~i daca este necesar, este modificatii.

De~i obiectivele terapiei sunt stabilite de la Inceput, ele se potschimba pe parcursul demersului psihoterapeutic.

Unii terapeuti fac gre~eala de a considera ca dacii problema estabilita (de exemplu: fobie de locuri Inalte), linia de tratament estedeja precizata (de pilda, tehnica expunerii progresive).

Dar clinicienii experimentati devin tot mai con~tienti pe faptul castabilirea cu precizie a diagnosticului da indicatE limitate asupra aceea ce trebuie sa reprezinte tratamentul, aceasta fiind utila doar Inetapele preliminare, ulterior fiind necesare informatii mai detaliate cuprivire la:

• ce face persoana In mod deschis sau In mod implicit ~i ar dorisa nu mai faca;

• care sunt factorii precipitatori (situationali, mentali, emotio-nali) pentru comportamentul problematic;

• In ce conditii se manifesta problema;• care sunt consecintele comportamentului problematic;• care sunt variabilele care conduc la mentinerea ~i perturbarea

comportamentului problema;• ce modificari ar putea fi aduse acestor conditii pentru a obti

ne schimbarea comportamentului problema;Pacientul trebuie informat ca psihoterapia cognitiv-comportamen

tala 11va ajuta sa se ajute singur, iar terapeutul 11va Invata sa achizitioneze abilitati prin care sa rezolve nu numai problema prezenta ci~i eventuale probleme similare ce pot sa apara In viitor.

Terapeutul trebuie sa accentueze rolul temelor pentru acasa, subliniind faptul ca partea cea mai importantii a terapiei are loc In viata d~zi cu zi, pacientul trebuind sa puna In aplicare ce a Invatat In cursul~edintei de psihoterapie.

Pacientul este solicitat sa coopereze activ la procesul psihoterapieiprin furnizarea de informatii pentru terapeut, prin transmiterea deinformatii inverse (feed-back) asupra eficientei tehnicilor aplicate ~iprin intermediulunor sugestii date terapeutului cu privire la noilestrategii ce ar trebui puse In funC!iune.

Pacientul este informat ~i cu privire la structura tratamentului:numar de ~edinte, durata ~edintelor, locul de desfii~urare al acestoraetc. De asemenea, pacientul este interogat cu privire la simptomelesale, factorii ce tin de relatiile interpersonale, cat ~i despre comportamentul manifest.

Interviul preliminar are 0 Insemnatate mare In cadrul demersuluipsihoterapeutic pentru cii adesea pacientul se prezinta cu un amalgamnediferentiat de probleme, iar terapeutul este cel care 11 ajuta sa Ieordoneze, astfel Incat dificultatile sunt reduse la dimensiuni rezonabile ~i in felul acesta pacientul Incepe sa creada ca schimbarea eposibila.

De pilda, daca un pacient se poate adresa terapeutului pentru 0serie de probleme cum ar fi: dispozitie proasta, stiiri de pHins, pierderea interesului ~i bucuriei de viata, fatigabilitate, tulburari de somn,scaderea autostimei, lipsa sperantei pentru viitor etc., terapeutul iiexplica faptul ca este yorba de 0 unica problema - depresia - pentrucare sunt modalitati de terapie clar definite.

Poate apare ~i situatia inversa cand pacientul crede In mod gre~itca este yorba de 0 singura problema, ca de pilda, lipsa autocontrolului, cand, de fapt, este yorba de mai multe probleme, cum ar fi:mancat compulsiv, abuz de alcool, dispozitie proasta, datorii ~i relatiiinterpersonale proaste - toate acestea necesitand strategii separate deabordare.

Psihoterapeutul stabile~te scopuri rezonabile ale terapiei. De pilda,pentru un agorafobic este utopic obiectivul ca nu va mai trai niciodatiio stare afectiva negativa, in schimb faptul ca poate merge singur inora~, fiira probleme, reprezinta un obiectiv rezonabil.

Terapeutul trebuie sa manifeste 0 atitudine simpatetica fata depacient, fiira a-I judeca sau moraliza ~i acest lucru este important maiales in cazul pacientilor care se simt stanjeniti, au sentimente deculpabilitate sau se simt fiira speranta.

o problema importanta a interviului preliminar 0 reprezintaabordarea urgentelor. De pilda, daca pacientul are idei suicidare, acestea trebuie abordate in mod prioritar.

Functia principala a evoluarii In cadrul acestui demers psihoterapeutic 0 reprezinta formularea ~i acordul dintre pacient ~i psihoterapeut cu privire la planul de tratament.


> ModalitiWle prin care se realizeaza evaluarea pacientului

1. Interviu eu privire la comportamentul pacientului2. Auto-monitorizarea

3. Auto-evaluarea prin intermediul:• chestionarelor;• scale lor de evaluare;• obtinerea unor infonnatii de la alte persoane;• intervievarea unor persoane eu rol "cheie" in viata subiectului.

4. Observarea directa a comportamentului subieetului in situatiac1inica:

• jocuri de rol;• teste eomportamentale;• analiza activitatii pacientului;• inregistrari psihofiziologiee.

Cand se realizeaza evaluarea subieetului este neeesar sa se la 111

eOl1sideratie patru categorii de raspunsuri: comportamentale, fiziologiee, cognitive ~i emotionale. De pilda, un pacient poate sa renunte laeomportamentul patologic dar el poate continua sa se simta depril11atsau sa aiba anumite manifestari fiziologiee intr-o situatie anxiogena.

Evaluarile ~i masurarea modificarilor in cele patru domenii mentionare are 0 serie de avantaje:

• faciliteaza cunoa~terea preeisa a frecventei ~i intensitatiicomportamentului problematic;

• ii permite terapeutlllui sa realizeze 1110difieari in ceea eeprive~te strategia terapeutica;

• evaluarile au un 1'01psihoterapeutie prin ele insele pentru ca oferapacientului inforl11atiiexaete eu privire la progresele obtinute.

Exel11plede scale de autoevaluare:

I. Va rog notati cat de stresat va simtiti in momentul acesta, dupaurl11atoarea scala:

II. Va rog notati cat de incordat v-ati simtit in timpul zilei utilizandurmatoarea scala:

Data LoculundeAnxietateDurataAnxietate

s-a deplasatanticipata traita

De la 0-100De la 0-100

4 Nov.

Traversarea7530 min.40

strazii. 5 Nov.Deplasarela5025 min.30

cumparaturi (lilngacasa).6Nov.Deplasarela752 ore40

~coalaunde invatacopilul(cu autobuzul)7 Nov.Deplasarela60 25 min.35

alimentara~l

la ~coala.8Nov.Deplasarela80 I ora20

teatru, seara.

111

U 9 10M-am simtitfoarte incordat.

Dimineata ILa pranzISeara4

53

2

54

5

67

5

42

3

78

2 3 4 5 6 7lncordare moderata.•

ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE

Data

29 Nov.30 Nov.1 Dec.2 Dec.3 Dec.

Fragment dinjurnalul unei paciente cu agorafobie:

o

Nu mcam simtitdeloc incordat.

8

IRINA HOLDEVICI

2 3 4 5 6 7Ma simt moderat stresat.

oNu ma simtdeloc stresat.

110

Fragment din jumalul unei paciente cu cIaustrofobie (care se temesa stea singura in casa)

In baza unor autoevaluari de acest gen, pacientii pot sa observe ince masura au progresat sau care sunt perioadele in care starea psihicase inrautate~te (de pi Ida, la unele paciente in perioadele premenstrualeanxietatea ~i irascibilitatea cresc).

In cadrul interviului preliminar pacientul este invitat ca timp de15-20 de minute sa-~i expuna Iiber problemele, terapeutul :facandu-Ipe acesta sa simta atitudinea lui simpatetica ~i interesul fata deproblema-simptom. \

EI trebuie sa i se adreseze, dupa ce I-a ascultat cu atentie, astfel:

"Daca am inteles bine, problema ta este ca incerci sa faci prea multpe plac celor din jur ~i pui interesele celorlalti deasupra propriilor taleinterese ~i asta ii face pe ceilalti sa profite de tine. Am dreptate ...?"

Pentru pacientii care au dificultati in descrierea propriilor probleme pot fi adresate intrebari ajutatoare de tipul; "poti sa-mi descrii ce

s-a intamplat ultima data cand te-ai simtit deprimat? Can~ s-apetrecut? Care a fost elementul care ti-a sarit in ochi atunci?". "In ce

s-a schimbat viata ta de cand a aparut problema? Ce anume teimpiedica? La ce a trebuit sa renunti de canda aparut problemal?"

>- Etapele interviului specific psihoterapiei cognitiv-comportamentale

:>- Descrierea sumara a problemei:>- Evolutie:

• factori precipitatori;• timpul cand apare problema;• factori predispozanti.


Descrierea problemei in termenii AspecteCe anume?psihoterapiei compOliamentale

comportamentaleCand?cognitive afective

Unde?fiziologice

Cat de des?eu cine?Cat de perturbator?Variabile ce tin de context.

- situationale- comportamentale- cognitive- afective- interpersonale- fiziologiceFactori ce contribuie la mentinerea

- situationalisimptomului.

- comportamentali- cognitivi- afectivi- interpersonali- fiziologiciComportament de evitare. Resurse adaptative de a face fatasituatiei.Istoria psihiatrica a pacientului.

- ce tratament aurmat (medicatie)- cum a reactionat laacesta?Opiniile ~icredintele sale cu privire la problema sa.Implicare (dorinta de a se vindeca).Dispozitie afectiva. Atitudini.Aspecte psihosociale.

- situatie familiala- aspecte psihosexuale- adaptare la mediu- ocupatie- relatii sociale- interese / hobby-uri

IRINA HOLDEVICI

DataTimpulAnxietateAnxietateCum a :facut

petrecut intraita initialtraita 0 orafata situatiei

singuratate.

0-100maitarziuDe la-Pana la

0-1003 Oct.

10,20-10,458515Am telefonat

mamei~iamrugat-o savina la mine.5 Oct.10,00-10,157010Am vorbit la

telefon cu- vecina.

12 Oct.10,QO-.l.O,30

605Am pus infunctiune

, casetofonuI.21 Oct.

14,10-14,406010Amincercatsa citescpentru a-miabate atentia.

112

Formularea pre1iminara. a unor ipoteze terapeutice

Diagrama evenimentelor de viata. in cazul unui pacient cu

tulburare anxioasa. (dupa Hawton, Salkovskis, Kirk.$i Clark, 1989)

Tratamentul prin intermediul psihoterapiei cognitiv-comportamen

tale a atacurilor de panica ~i a anxietatii generalizate (dupa: Hawton,Salkovskis, Kirk.$i Clark, 1989).

Anxietatea este definita ca fiind 0 teama nespecifica, tara legatura cu

situatiile externe ~i care nu este asociata cu comportamentul de evitaresistematica a anumitor stimuli, cum se intampla in cazul fobiilor .

In limba engleza avem termenul de "free-flooting anxiety" sauteama care plute~te in aer.

Anxietate ocazionaJa care a 1967La tenninarea liceu1ui

disparut in timp

Un unchi in varsta de 40 deani a decedat de atac decord

Anxietate putemica, cu

1970Desparj:ire de partenertendinta de accentuare

Atacuri depanica nocturne

1980lncepe tratamentu1 cu

oxazepam.Se sitnte nesigur inactivitatea profesiona1aSe simte "prins in capcana"de propriii copii.Atacuri de panica diurne

1982Opre~te tratamentu1 cuAmeliorare rapida a

oxazepam; incepe sa ia fier.simptomelor

Decesul mamei.

Simptome u~oareFuca cea mare parase~tecasa.

Atacuri de panica tot maiNu se mai simte prizonier ~i

putemiceincepe sa caIatoreasca.

Atacuri1e de panicaCaIatorie peste hotare

diminua, dar persista 0Incepe sa evite ca1atoriile,

anxietate generalizata, cu

exercitii1e fizice.atacuri de panica ocaziona1e

Ia cantitati mari de medica-mente care cantin fier.


Cu toate acestea, interviurile realizate asupra unor pacienti suferind deanxietate au condus la concluzia ca nu este yorba chiar de 0 teama rara

obiect pentru ca respectivii pacienti percep mediul inconjurator ca fiindamenintator ~i anxiogen. Astfel anxietatea respectivilor pacienti devine un

raspuns logic la 0 interpretare eronata a realitatii.

Aceasta observatie sta la baza abordarii psihoterapeutice cognitiv

comportamentaliste prin intermediul careia pacientii sunt ajutati sa

descapere, sa evalueze ~i sa modifice modullor nerealist de apreciere

a unar pericole potentiale.

Cercetarile recente au evidentiat prezenta a doua tipuri de mani

festare a anxietatii (Barlow, Blanchard, Vermilyea, Vermilyea.$i DiNardo, 1986; Clark §.a., 1988);

a) Atacurile de panica, care apar brusc, nea~teptat, indiferent de

situatie. Acestea constau in trairea unui sentiment puternic de pericol

iminent, sentiment insotit de 0 serie de manifestari psihofiziologice de

mare amploare; senzatie de le~in, tremuriituri, trairea sentimentului deirealitate.

Caracterul brusc ~i nea~teptat al manifestarilor respective ii

sugereaza pacientului ideea ca ar putea fi victima unei boli somatice

sau psihice grave; infarct, pierderea controlului, instalarea unei stari

psihotice (de nebunie).In absenta atacurilor de panica pacientii sunt calmi ~i lini~titi, cu

toate ca multi dintre ei traiesc 0 anum ita stare de anxietate anticipa

torie cu privire la un posibil atac in viitor.

b) A doua forma sub care se manifesta tulburarea anxioasa 0reprezinta evaluarea nerealista ~i anxioasa a unor evenimente existentiale.

~i in acest caz anxietatea poate fi insotita de 0 serie de simptome somatice

ca de pilda: supraincordare musculara, tremuraturi, nelini~te, fatigabi

litate, tulburari respiratorii, palpitatii, transpiratii excesive, uscaciune a

gurii, ameteli, senzatie de greata, diaree, mictiuni frecvente, dificultati de

concentrare a atentiei, senzatie de nod in gat, insomnie, irascibilitate etc.

Cele doua tipuri de anxietate sunt clasificate in D.S.M. III R

(1987) sub denumirea de:

• tulburare de tip panica

• tulburare caracterizata prin anxietate generalizata.

IRINA HOLDEVICI114

Trebuie mentionat faptul cii un numar mare de pacienti sufera deambele tipuri de anxietate. Lader ~i Marks (1971) afirma ca tulburarile anxioase sunt prezente la aproximativ 8% din pacientii ambulatori care se adreseaza cabinetelor de psihiatrie ~i psihoterapie.

Tulburarile fobice afecteaza un numar mult mai redus de pacienti(3%).

Atacurile de panicii debuteaza, de regula, brusc, aproximativ intre20 ~i 30 de ani (Rapel, 1985). Anxietatea generalizata poate avea ~i eadebut brusc dar eel mai adesea acesta are un caracter insidios.

In ambele tipuri de tulburari evenimentele stresante ale existenteijoaca un rol important. Multi pacienti cu tulburari anxioase nurealizeaza de la ineeput ea problema lor are la baza anxietatea. Deregula, ei se adreseaza la inceput medicului specialist in medicinagenerala, pentru acuze somatoforme. Cand in cele din urma ace~tipacienti ajung la psihiatrie, ei mai pastreaza adesea unele dubii cuprivire la natura simptomatologiei lor.

Ideea central a a abordarii cognitive a tulburarilor emotionaleconstii in aceea ca nu evenimentulin sine ci expectatiile individului inlegatura cu acesta sunt generatoare de simptome. In eazul anxietatii,de regula, subiectul supraevalueaza semnificatia perieolului intr-ocOl~unctura data.. In cadrul modelelor cognitive ale tulburarii emotion ale sunt luate

in consideratie doua nivele diferite ale gandirii negative:

a) Gandurile negative (~i imaginile negative) ce apar in mod automatatunci cand subiectul traie~te starea de anxietate (de exemplu, unindivid anxios in legatura cu impresia pe care 0 face in societate, poatedezvolta urmatoarele ganduri care se declan~eaza in mod automat: "eicred ca tot ceea ce spun eu este plictisitor ~i neinteresant".).

b) Afirmatiile ~i regulile cu caracter disfunctional care reprezintaseturi de atitudini ~i credinte pe care Ie imparta~esc indivizii inlegatura cu ei in~i~i ~i cu lumea inconjuratoare ~i care ii determina sainterpreteze diverse situatii intr-un mod negativ.

Un exemplu de astfel de regula cu caracter disfunctional ar fi:"daca nu ma agreeaza toata lumea, inseamna ca sunt lipsit de valoare".Un individ care se bazeaza pe 0 astfel de afirmatie poate interpretatacerea celor dinjur ca pe un indiciu cii ceea ce spune el este perceputde ceilalti ca fiind neinteresant.


Afirmatiile cu caracter disfunctional s-au format in urma unorexperiente invatate in copilarie ~i ele pot ramane in stare latenta panacand pot fi activate de anumite evenimente exteme: De pilda, 0 tanaraal carui tata a decedat brusc ~i nea~teptat la varsta de 40 de ani inurma unor simptome somatice neobi~nuite ~i eronat diagnostieate,poate dezvolta convingerea ca orice simptom somatic aparut bruscpoate duce la moarte. Aceasta convingere are 0 influenta neglijabilain vata ei pana cand ea insa~i traie~te stari de ameteala '~i le~in datoritiiunor probleme hormonale. Aceste stari pot sa-i activeze convingerilemai vechi, meand-o sa fie excesiv de preocupata de starea ei desanatate, ea interpretand diversele senzatii corporale intr-o manieracatastrofica. -

In eele ce urmeaza prezentam cateva modele de gandire negativa,generatoare de anxietate; "Daca 0 persoana ma critica, inseamna ca nutine Ie mine". "Eu nu am nici 0 valoare daca ceilalti nu ma iubesc".

;'In viata sunt doar invingatori ~i invin~i". "Daca fa~ 0 gre~ealii suntpierdut". "Nu pot face fata situatiei X". "Succesul celorlalti inseamnaqecul meu". "Daca un lucru nu este perfect, nu e bun de nimic". "Eusunt responsabil de ceea ce vor face copiii mei in viata". "Daca ma voiapropia prea mult de cineva, acea persoana va pune stapanire pemine" etc .

Clark (1986; 1988) afirma faptul ca oamenii traiesc atacuri depaniea pentru ca ei manifestii tendinta de a interpreta 0 serie desimptome corporale intr-un mod catastrofic. Tahicardia, ametelile saujena in respiratie pot fi interpretate ca fiind semnele unei boli psihicesau orgal11cegrave.

Stimuli declan!?atori.../ ...•• (interni sau externi) ---.

// perceputi ca amenintatori -'."-Interpretarea senzatiilor ~

corporale ca fiind semnele ~unei catastrofe iminente Aprehensiune

///'Senzatii corporale ..c,--//

IRlNA HOLDEVICI116

De exemplu, aparitia unei dificultati in respiratie este preceputa caun indiciu ca respiratia se va opri ~i va surveni moartea.

Odata ce subiectul a dezvoltat telldinta de a catastrofiza diverselesellzatii corporale, exista doua procese care contribuie la mentinereatulburarii panice;

1. Din cauza faptului ca se tem de anumite sellzatii corporale,pacientii devin hipervigilenti ~i in mod frecvent i~i exploreaza starileproprii, ceea ce ii face sa remarce senzatii pe care majoritatea oamenilor nici nu Ie observa. Aceste senzatii sunt, la nindullor, interpretate ca semne al.; unei boli grave.

2. Al1luuite comportamente de tip evitant nu fac dedit sa intareascainterpretarile negative ale pacientilor. Astfel, de pilda, un pacient carecrede ca sufera de tulburari cardiace evita sa faca exercitii fizice sausa faca dragoste.

Evitarea intare~te convingerea patologica pentru ca el considerareducerea simptomelor ca pe un efect al evitarii anumitor activitati.

Evaluarea trebuie sa ia in consideratie urmatoarele aspecte:

Descrierea sumara a problemei:

1) Descrierea in detaliu a situatiei cand a aparut problema:a) situatia;b) reactiile corporale;c) gandurile care au aparut;d) comportamentul.

2) Lista cu situatiile problematice posibile.3) Comportament de evitare; situatii ~i activitati.4) Factori modelatori: factori care fac ca situatia sa fie mai rea

sau mai buna.

5) Atitudinea ~i comportamentul celorlalti.6) Credintele pacientului cu privire la cauzele problemei.7) Experimentari in sfera comportamentului.8) Efecte.

Medicatie (prescrisa sau autoadministrata)Psihoterapie urmata (modalitati; ce efecte a avut)Resurse adaptative personaleSituatie sociala ~i financiara

>- Indicatii nosografice

Psihoterapia cognitiv-comportamentala este potrivita pentru majoritatea pacientilor cu tulburari anxioase. Pentru pacientii cu problemesomatice reale trebuie ±acute unele modificari in cadrul tehnicilor

indicate. De pilda, metoda hiperventilatiei este contraindicata la pacienti cu tulburari cardiace, emfizem pulmonar, epilepsie, astm bron~icsau in caz de sarcina.

Cand stare a anxioasa este secundara unei boli psihice majore, este

necesar tratamentul psihiatric al respectivei afectiuni.In acela~i timp, pacientii toxicomani au nevoie de 0 perioada de

dezintoxicare inainte de a trece la 0 abordare cognitiv-comportamentala.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala are drept obiectiv reducerea anxietatii prin intermediulinvatarii pacientilor sa identifice, saevalueze, sa controleze ~i sa modifice gandurile negative legate de

peri cole potentiale dit ~i comportamentele asociate cu acestea.Durata psihoterapiei este de 5 pana la 20 de ~edinte. Aceste ~edinte

sunt foarte bine structurate, terapeutul ~i pacientul stabilind de comunacord ce anume se va lucra in cursul unci ~edinte.

>- Tehnicile specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale

I. Identificarea gtindurilor negativeSe realizeaza prin intermediul urmatoarelor strategii:

1) Discutarea unei experienteemotionale recente.Pacientilor Ii se cere sa-~i reaminteasca un eveniment sau la 0

situatie care a fosta asociat cu 0 anxietate putemica. Evenimentul estedescris in detaliu ~i terapeutul intervine cu intrebari de tipul: "Ceganduri ti-au venit in minte atunci?". "Ti-a aparut vreo imagine?"."Cand ti-a fost cel mai tare teama, care era lucrul eel mai ingrozitorcare credeai ca s-ar putea inHimpla?" Exemplificarea legaturii pe careo realizeaza pacientulintre diverse senzatii ~i gandlirile aferente:


Senzatii Intemretarea lorPalpita!ii

Voi faceun atacde cord.Am 0 boaIagrava deinima.Dificultatiin respiratie

Respiratiamea se va opri,ma voi sufoca~ivoimuri.Ameteli.Senzatiede le~in

Voi le~ina,voi didea, ma voi pierde.Ganduristraniisau

Voi innebunicu siguranta.dificultatede a gandi

Terapeutul trebuie sa-l ajute pe pacient sa sesizeze legatura dintresenzatiile corporale ~i interpretarile pe care Ie acorda acestora. Acestobiectiv se poate realiza prin intermediul unor liste de tipul celei demal sus.

2) Utilizarea tehnicii imaginatiei dirijate sau a jocului dramaticpentru a retrai 0 experienta emotion ala.

Cand intrebarile directe nu reu~esc sa-l determine pe pacient saevoce gandurile negative ce se declan~eaza spontan, este util sa seceara pacientului sa retraiasca evenimentul respectiv pe plan imaginativ sau prin intermediulunui joc dramatic cand este yorba de 0

situatie interactionala (relationarea cu 0 persoana).

3) Utilizarea modificarilor de dispozitie in cursul unei ~edinte depsihoterapie.

Fluctuatiile de dispozitie din cursul unei ~edinte de psihoterapiepot fi surse utile pentru declan~area automata a gandurilor.

Terapeutul, observand modificarea de dispozitie poate, intrebapacientul: "Ce ti-a trecut prin minte acum?".

4) Determinarea semnificatiei unui eveniment.

Uneori declan~area automata a patternurilor de gandire negativa nuse realizeaza. In astfel de situatii terapeutul trebuie sa caute sa discearna, prin intermediulunor intrebari specifice, care este semnificatia evenimentului respectiv pentru pacient. De exemplu: "Nu e~tifoarte sigur in legatura cu ce anume ti-a trecut prin cap cand te-aisimtit speriat in situatia X. Incercand sa prive~ti in urma, ce crezi ca ainsemnat situatia respectiva pentru tine?".

3) DistragereaEste utilizata ca strategie pentru a exercita un control direct ~i ime

diat asupra simptomului. Astfel de metode pot fi:• concentrarea asupra continutului unei conversatii ~i nu asupra

starii proprii;• daca subiectul manifesta anxietate in timpul ~edintei de psi

hoterapie, terapeutul ii poate cere sa descrie mobilierul din cabinet.

4) Programarea aetivitatilorIn cadtul acestora se c~re pacientilor sa noteze, ora de ora,

activitatile pe care Ie des:fa~oara, evaluandu-Ie dupa 0 scala de la 0 la100 sub aspectul unor stari afective cum ar fi: anxietatea, oboseala,placerea sau gradul de control asupra situatiei.

Pentru indivizii care se simt presati de timp este indicata 0 planificare riguroasa a activitatilor astfel inc~t ace~tia sa nu aiba tentatia


IIModijicarea gandurilor negative # a comportamentelor aferente

1) RationalizareaTerapeutul trebuie sa-i explice pacientului ratiunile tratamentului

prin demonstrarea relatiei dintre gandire, sentiment ~i comportament.Astfel, de pilda, Beck (1979) dadea urmatorul exemplu: daca unsubiect aude in toiul noptii un zgomot in camera alaturata el i~i poatespune in minte ca a intrat un hot. Atunci ~pare 0 stare de teama ~icomportamentul se des:fa~oara in consecinta; subiectul se va ascundesau va telefona la politie. Daca, dimpotriva, subiectul i~i spune ca alasat geamul deschis, sentimentele de teama nu vor apare, ci el se vascula ~i va inchide geamul.

2) Furnizarea imor informatii eu privire la meeanismele anxietatiiEste necesara descrierea in detaliu a simptomelor legate de

anxietate, evolutia lor probabila, cat ~i faptul ca trairea anxietatii nuinseamna ca subiectul are 0 boala psihica grava. In acela~i timptrebuie explicat ca simptomele produse de anxietate nu sunt periculoase (de exemplu accelerarea batailor inimii nu reprezinta un semnca se va produce un atac de cord).

Trebuie explicat pacientilor ~i faptul ca unele simptome ca insomnia, dificultatea de a lua decizii, fatigabilitatea ~i chiar vederea ca princeata sunt manifestari ale anxietatii.

IRINA HOLDEVICI120

safaca mai multe lucrari de-odata, fapt ce Ie spore~te tensiunea ~isupraincordarea.

Multi subiecti anxio~i renunta la activitati de loisir deoarecetraiesc permanent ideea ca nu ~i-au indeplinit toate datoriile.

De pilda, 0 femeie easniea se trezea la 5,30 dar ramanea in patpana la ora 8, eand rumina toate aetivitatile pe eare le-ar putea faeegre§it sau nu le-ar putea duee la bun sfar§it, fapt ee-i sporea gradulde anxietate.

in aeeasta situatie terapeutul i-a reeomandat sa se seoale din patimediat ee s-a trezit §i sa faea jogging.

>- Principiile planifidirii timpului

1. Revizuie~te-ti obiectivele

2. Realizeaza 0 lista a lucrurilor pe care trebuie sa Ie realizezi ~ialta a celor pe care vrei sa Ie faci cu estimarea timpului necesar.

3. Daca sarcinile ~i activitatile iti so/icita mai mult timp decat ai ladispozitie, stabile~te prioritatile:

• ce trebuie mcut neaparat astazi;• ce poate fi amanat ~i pentru cat timp;• ce doresc sa fac astazi;• pot trasa sarcina aceasta altcuiva ~i daca da, cui anume;• ce se intampla daca nu fac actiunea X; daca nu se intampla

nimic pot s-o omit.

4. Stabile~te 0 ordine a efectuarii sarcinilor ~i activitatilor pe careIe ai de indeplinit; alege secventa care iti convine mai mult.

S. Cautil sa faci un singur lucru odata ~i sa termini ce ai inceput.6. Nu te repezi la 0 noua activitate imediat ce ai terminat-o pe cea

veche, ci ia 0 pauza; planifica-ti mici pauze pentru relaxare.7. Revizuie~te-ti inca 0 data prioritatile lajumatatea zilei.8. Analizeaza amanarile ~i tendinta de a taragana lucrurile; ai amanat

ceva pentru ca ti-ai fixat obiective prea inalte? ai fost nerealist in aaprecia ceea ce poti face cu adevarat? Acum poti realiza acellucru?

9. La sfar~itul zilei reaminte~te-ti ce ai realizat ~i acorda-ti credit.

5) Verificarea veridicitatii gandurilor negative automateTerapeutul uti/izeaza 0 serie de intrebari pentru a-I ajuta pe pacient

sa evalueze gandurile negative ~i sa Ie substituie eu ganduri mai realiste.

In cadrul ~edintei de psihoterapie, pacientul ~i terapeutul colaboreaza pentru a gasi solutii rationale pentru a inlocui gandurile negativeautomate.

Intre ~edinte pacientii cautil sa puna in practica abilitiltile de a seintreba pe care Ie-au invatat impreuna cu terapeutul. Pentru ca acestlucm sa se realizeze mai u~or este indicata notarea zilnica a gandurilor negative produciitoare de disfunctii.

lata cateva tipuri de intrebari care au menirea sa verifice realitateagandurilor negative, disfunctionale;

a) Ce dovada am ca acest gand este adevarat? Nu exista ~i un altmod de a privi aceasta situatie? Nu cumva exista ~i 0 alta explicatie caalternativa a gandului negativ?

ExempluPacientul: Cdnd am un atae de paniea imi treee prin eap gandul

ea voi le§ina sau voi muri.

Terapeutul: Bine. Hai sa vedem eat de real este aeest gand. Aile§inat vreodata in eursul unui atae de paniea?

Pacientul: Nu.

Terapeutul: $tii ee se intampla eu organismul tau atunci eandle§ini?

Pacientul: Nu.

Terapeutul: Tensiunea arteriala seade bruse. $tii eum evolueazatensiunea in timpul unui atae de paniea?

Pacientul: Am pulsul aeeelerat. Credca tensiunea se ridiea.Terapeutul: Coreet. in stare de anxietate pulsul §i tensiunea urea.

Deei este mult mai putin probabil ea vei le§ina eand e§ti anxios deeatatunci eand nu e§ti.

b) Cum ar gandi 0 alta persoana cu privire la situatie?De regula, pacientii care exagereaza peri cole Ie nu au tendinta de a

extinde aceasta exagerare ~i asupra altora (Butler §i Matheros, 1983).Din acest motiv a-i intreba ce cred altii cu privire la situatie poatereprezenta 0 modalitate utila de schimbare a perspectivei.

c) Nu cumv~ aprecierile tale se bazeaza mai mult pe ceea ce aisimtit decat pe evaluarea modului in care te-ai comportat?. 0 eroare frecventa a pacientilor cu anxietate generalizata consta inaceea ca ei cred ca nu pot face fata situatiei pentru ca sunt anxio~i.


Cfmd sunt Intrebati cum s-au comportat de fapt, ei constata cusurpriza faptul ca modul lor de comportare a fost adecvat ~i deci aurncut fata cu bine situatiei.

d) Ai tendinta sa-ti fixezi obiective nerealiste de atins?Multi pacienti l~i fixeaza ni~te obiective imposibil de atins ~i devin

anxio~i in momentul in care i~i dau seama ca nu Ie pot atinge. Acesteobiective suna in felul urmat8r: "Tot ceea ce fac trebuie sa fie perfect". "Trebuie sa fiu calm in orice situatie".

,

e) Ai tendinta de a omite fapte importante ~i de a acorda atentieunora lip site de importanta? De exemplu, multe persoane par sa uitesuccesele trecute atunci dind sunt confruntate cu 0 sarcina dificila sau

dind au comis 0 gre~eala. In aceea~i categorie poate fi inclusa ~iafirmatia "Pentru ca un prieten de aceea~i varsta a murit de atac decord, e limpede ca voi face ~i eu un atac de cord".

f) Gande~ti adesea in termenii totul sau nimic?Persoanele anxioase au tendinta de a se autoevalua in culori ex

treme; alb-negru (ex.: daca ceilalti nu-~i manifesta dragostea fata de elInseamna ca nu-l plac).

In aceste cazuri este indicat ca pacientul sa fie instruit sa plasezetoate cuno~tintele sale pe 0 scala care are la un capat; ma urasc din totsufletul, in mijloc - nici nu ma urasc, nici nu ma iubesc ~i la celalaltcapat - iubire putemica.

Cu cat se obi~nuiesc mai mult cu acest exercitiu, cu atat ei realizeaza ca cei cunoscuti nu se plaseaza la extreme ci tind sa acoperetoata scala.

g) Nu ai cumva tendinta de a supraestima propria responsabilitatein legatura cu modul In care se desta~oara lucrurile?

De pi Ida, 0 mama anxioasa rumina mereu gandul daca a ales bine~coala pentru fiul ei, pomind de la ideea eronata ca este posibil sa ~tiidinainte daca 0 anumita decizie pe care 0 iei e corecta.

Pentru a corecta astfel de ganduri terap~utul poate desena 0 diagram1idin care sa rezulte cauzele diferite care pot produce un eveniment,cerandu-i se pacientului sa noteze acele cauze pe care nu Ie poatecontrola ~i sa aloce apoi cate un sector de cerc fiecarei cauze.

125

Daca Ie place mancarea ~ibautura (e imposibil sa

gate~ti pe gustul tuturor)

- Abilita\ile sociale alecelor a~ezati langa musafiri

Abilitatile sociale alemusafirului

\

Tn ce masura oaspetele estepreocupat de propriile probleme

(de munca, financiare etc.)

ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE-

Daca oaspeteleare relatii bune

cu partenerul sau

Factori carese afla directsub controlul -

pacientului

h) Ce va fi daca evenimentulneplacut se va intampla cu adevarat?Va fi oare chiar atat de rau?

Datorita tendintei de evitare cognitiva, pacientii anxio~i nici nu s-augandit In detaliu cat de rau va fi daca s-ar petrece situatia de care se tern.De regula, evenimentul real este mai putin dezastruos decat cel anticipat.

De pilda, un student se poate teme ca va cadea la un examen, rnra ase gandi ca in fond 11 poate trece in sesiunea urmatoare.

i) Cum vor arata lucrurile peste un anumit timp?Aceasta intrebare este utila mai ales cand avem de-a face cu 0

pierdere anticipata pentru ca adesea atunci cand se gande~te la 0posibila pierdere sau la ruperea unei relatii, subiectul are In vedereimpactul imediat al pierderii.

Astfel, despartirea de prieten/prietena 11 poate face sa sufere catevaluni, intensitatea sufer~ntei reducandu-se odata cu trecerea timpului ~iodata ce apar contacte"cu alte persoane.

Con~tientizarea proiectiei posibile in timp poate fi utila nu doarcand 0 pierdere anticipata este probabila, ci ~i atunci cand gandurilein legatura cu despartirea genereaza un comportament care facedespartirea mai probabila (de pilda, 0 femeie care se teme ca va fiparas ita de iubitul ei devine pisaloaga, geloasa, cu dispozitie proasta,

Diagrama factorilor care contribuie la buna dispozitie a musafirilorpe care i-am invitat la masa.

Interesele ~iopiniile politice

ale Inf'lilO!

IRINA HOLDEVICI124

fapt ce va exercita 0 presiune asupra partenerului ~i-l va determina sarupa relatia).

j) Ai tendinta de a supraestima un eveniment?Subiectii anxio~i au tendinta de a supraestima un eveniment

anxiogen. In acest caz sunt utile discutii cu privire la probabilitateaobiectiva a producerii evenimentului.

Cu to ate acestea, unii pacienti raman anxio~i chiarcand con~tientize~za faptul ca probabilitatea obiectiva a producerii evenimentuluinegativ este mica ~i aceasta se produce datorita supraestimarii consecintelor evenimentdui. Metoda de abordare terapeutica pentru astfelde pacienti consta in decatastrofizarea evenimentului, demonstrandu-ipacientului ca va face fata cu bine respectivei situatii.

k) Nu cumva subapreciati propriile posibilitati de a face fata situatiei?Subiectii anxio~i traiesc cu impresia ca nu au abilitati suficiente de

a se descurca in astfel de situatii anxiogene. Din acest motiv, terapeutul trebuie sa treaca in revista situatii din trecut cand pacientul s-adescurcat bine in situatii similare, aprecierile pozitive ale celorlalti cuprivire la modul in care au mcut fata emenimentelor ~i sa realizezeimpreuna cu pacientul 0 repetitie in legatura cu modul de a abordaevenimentele anxiogene. Este util ca pe langa intrebari sa se utilizeze~i tehnica imaginatiei dirijate, prin care se modi fica imaginilenegative.

De exemplu, 0 pacienta era asaltata de imagini legate de faptul cava le~ina in public. Discutiile au ajutat-o sa inteleaga faptul ca celmult i~i va pierde cuno~tinta pentru cateva secunde ~i apoi i~i va reveni ~i se va comporta normal. Vizualizarea modului in care i~i revine~i se comporta normal au ajutat-o sa-~i reduca anxietatea.

6) Experimentarea in sfera comportamentuluiTerapeutul cere paciel1tului sa verifice in viata reala daca gandurile

negativesunt adevarate.'d'

a) Experimentarea in cazul pacientilor cu anxietate generalizataUn om de afaceri se simtea foarte speriat cand trebuia sa vorbeasca

in public. EI credea ca subalternii sai vor observa anxietatea sa ~i vorinceta sa-i acorde respectul cuvenit. Fiind evidenta pentru altii,el aafirmat ca e convins ca daca el se simte anxios ceilalti trebuie sa-~i

dea seama de asta. Ca test, terapeutul i-a cerut sa tina un mic discursin timp ce va fi inregistrat pe video. In timp ce vorbea el s-a simtitanxios, dar spre surprinderea sa, revazand caseta, nu a observat nici

un semn vizibil de anxietate. Aceasta a redus convingerea sa cu privire la faptul ca ceilalti ar observa cat de anxios este. (La inceputestima ca ceilalti ii observau teama cu un procent de 65, iar in urmaexperimentului aprecierea lui s-a redus pana la 30%).

b) Experimentarea (testarea) in sfera comportamentului cu subiectisuferind de atacuri de panica.

Scopul principal al abordarii terapeutice este modificarea interpretarii catastrofizante pe care 0 au pacientii in legMura cu senzatiilelor corporale, pe care Ie traiesc in cursul atacului de panica. In acestecazuri se propun pacientilor experimente de hiperventilatie prinintermediul carora se pot reproduce vo]untar simptomele corporale alestarii de panica. (Li se cere sa inspire rapid pe nas ~i pe gura, timp dedoua minute, golind cat mai mult pIamanii la expiratie ~i nu Ii sespune precis ce senzatii vor trai. Apoi pacientii sunt invitati sa aprecieze daca nu cumva senzatiile traite dupa exercitiu seamana cu celedin cursul atacului de panica. Se analizeaza apoi eventualele asemanari ~i deosebiri dintre cele doua categorii de senzatii. De pilda,daca pacientii spun ca senzatiile fizice sunt asemanatoare dar lipse~teanxietatea, pacientul este intrebat cum s-ar simti dad astfel de senzatii ar aparea brusc ~i nea~teptat, atunci cand el nu s-ar gasi inclinica. In cele mai muIte cazuri pacientii recunosc ca le-ar interpretain mod catastrofic - "voi face un atac de cord".)

Pornindu-se de la aceste discutii se trece ]a invatarea pacientului sarea]izeze 0 tehnica de respiratie controlata, care contribuie la reducerea simptome]or fiziologice de panica.

Clark, Salkovskis ~i Cha]kley (1985) au gasit ca invatarea controlului respiratiei este foarte eficienta cu ajutorul unei benzi de magnetofon, unde 0 voce calma pronunta "inspira" timp de doua secunde ~i"expira" pentru un interval egal de timp (ritmul respirator este variabil~i se alege in functie de subiect), prelungindu-se treptat durata inspirului ~i expirului.

Apoi pacientul este instruit sa utilizeze respiratia controlata atunci candpresirnte instalarea unui atac de panica (de pilda, expiratie prelungita).

126 IRINA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAP IE 127

In cadrul unui alt experiment, unei paciente care crede di este graybolnava de inima pentru ca l~i simtea mai frecvent dedit altii bataileinimii, terapeutul Ii explica faptul ca acest fenomen reprezinta doarefectul concentrarii atentiei asupra unor functii ale organismului.Deoarece ea s-a aratat sceptid, terapeutul i-a cerut sa se concentrezeasupra inimii In timpul ~edintei timp de 5 minute. Pacienta a constatcu surpriza d simpla concentrare asupra cordului 0 facea sa simtapulsul In zona fruntii, la gat, In piept ~i chiar In degete. Apoi i s-acerut sa descrie mobilierul din cabinet tot timp de 5 minute, timp Incare ea nu a mai fost con~tienta de bataile inimii sale.

Un alt tip de experiment consta In demonstrarea rolului gandurilorIn declan~area unor atacuri de panid ~i aceasta se realizeaza prinproducerea unui atac de panid prin simpla manipulare verbaJa. Sepoate face:

• prin solicitarea pacientului sa citeasca cu voce tare 0 serie decuvinte care desemneaza posibile catastrofe sau senzatii corporale(sufocare, palpitatii, moarte etc.);

• prin tehnica imaginatiei dirijate In cadrul careia Ii se cere sa~i imagineze In detaliu ca au un atac de panid, sa descrie senzatiile traite ~i consecintele de care se tern. Daca experimentulreu~e~te, terapeutul Ii demonstreaza pacientului rolul montajuluicognitiv In declan~area starii de panid.

>- Terapia comportamentelor de evitare

Oe~i anxio~ii nu au comportamente sistematice de evitare ca ceifobici, unii dintre ei evita totu~i unele activitati sau situatii (Butler$.a., 1987 a).

• In primul rand aproximativ 40% din pacientii cu anxietate generalizata evita situatiile care presupun evaluarea sociala (a vorbi Inpublic, a manca la restaurant), iar aproximativ 20% dintre ei evita ~isituatiile pe care Ie evita agorafobicii (a calatori cu mijloace detransport In comun, a face cumparaturi, a se afla in aglomeratie).

• In al doilea rand ei evita unele activitati care produc' senzatiicare evoca teama (ca de pilda, exercitiile fizice).

• In al treilea rand utilizeaza strategii de evitare dnd se instaleaza simptomele (ex.: se sprijina de obiecte soli de cand aparesenzatia de le~in).

Toate cele trei modalitati de evitare tind sa mentina gandurilenegative ale pacientilor. Din acest motiv este bine ca terapeutul saIncurajeze pe pacienti sa intre In situatii sau sa se angajeze In activitati!e pe care au tendinta sa Ie evite pentru a verifica daca lucrurile decare se tern se vor produce intr-adevar.

Pacientii sunt Incurajati sa se expuna gradat la situatiile sauacitivitatile anxiogene. Mai mult chiar, ei sunt solicitati sa anticipezece se va Intampla In timpul exercitiului de expunere ~i apoi sa evalueze dadi ceea ce se petrece cu adevarat este mai rau sau mai putinrau dedt au anticipat (apreciaza pe scale nivelul de anxietate).

In plus este important sa se modifice ~i acele modele de comportament pe care pacientii s-au obi~nuit sa Ie puna In actiune odata cesimptomele se declan~eaza.

De pi Ida, un pacient cu atacuri de panid se temea ca l~i va pierdemintile In timpul respectivului atac. Intrebat ce 111mpiedid totu~i sa,nu ~i Ie piarda, el a raspuns d Incerca sa-~i controleze gandurile ~i caasta 11salva.

Pentru a-i demonstra faptul d este yorba de 0 convingere eronata,terapeutull-a determinat sa reprodud In plan imaginativ simptomele~i apoi sa nu-~i controleze gandurile. Orept urmare el a constatat caatacul de partid nu duce la nebunie.

Un pacient care se temea sa nu-i tremure mainile In public verificamereu acest lucru cu palmele intinse ~i degetele departate. Terapeutuli-a demonstrat ca 0 astfel de pozitie favorizeaza tremuratul mainilorchiar ~i la persoane care nu se tern de a~a ceva.

>- Invatarea unor noi modele de comportament ~i a unordeprinderi de a face fata situatiilor

Pentru multi pacienti, situatiile sociale sunt dificile pentru d ei nuau deprinderi de conversatie sau comportament so.cial. In astfel decazuri este necesara 0 antrenare a abilitatilor sociale. Odata problemaidentifi~at[i, respectivele comportamente sunt modelate de catreterapeut In cursul ~edintei ~i apoi practicate sub forma de role-playingin timpul psihoterapiei ~i apoi In situatiile de viata.

Tehnica identificarii supozitiilor negative (disfunctionale). Sepoate realiza prin:


a) utilizarea unor jurnale zilnice in care se noteaza acestesupozitii disfunctionale;

b) identificarea gandului negativ ~i gasirea convingerii care seascunde in spatele lui.Pacientul se intreaba: "Daca gandul ar fi intr-adevar real ce ar

insemna asta pentru mine?"Ilustrarea unei supozitii disfunctionale, a raspunsului rational ~i a

planului de schimbare (Clark :ji Beck, 1988) - In Cognitiveapproaches. In Handbook of anxiety disorders (ed. Last, C ~i Hersen,M) p. 362 - 385. Pergamon, New York.

1. Supozitia disfunctionalaEu nutresc convingerea ca "nu sunt bun de nimic daca nu reu~esc.

Toate succesele meIe trecute nu valoreaza doi bani daca nu reu~escdin nou. Nimeni nu ma va iubi daca nu voi reu~i." .

2. Raspunsul rational ~i planificarea schimbiiriiGandul meu este nerational ~i el a aparut pentru ca parintii nu m

au laudat niciodata pentru succesele obtinute ci mi-au sugerat mereuca este un nou obstacol de trecut.

Aceasta idee a mea nu este adevarata ~i pentru ca in trecut amobtinut realizari pe care nimeni nu mi Ie poate lua inapoi. Eu suntacela~i ~i atunci cand am note slabe la ~coala ~i nimeni din familie nus-a purtat cu mine altfel in aceasta situatie. Ei continua sa maiubeasca.

Mai mult, acest gand este perturbator pentru ca ma face sa ma simttot timpul anxios.

Pentru ca nutresc acest gand de multa vreme, va trebui sa lupt multcu mine pentru a-I schimba ~i aceasta imi va cere ceva timp. Pot sa facdoua lucruri pentru a facilita schimbarea:

a) sa fac 0 lista cu convingerile mele;b) sa-mi petrec 0 parte din timp mcand ceva ce imi face cu adevarat

placere, nu sa fac doar acele lucruri care trebuie indeplinite.

Tehnica este ilustrata :jiprin intermediul urmatorului exemplu:o pacienta anxioasa nutrea gandul dl nu va putea face tot ce :ji-a

propus sa realizeze. Discufia a pus in evidenfafaptul ca la baza ei stateaafirmafia eronata: "Trehuie sa realizez totdeauna lucrurile perfect. "

Notand avantajele :ji dezavantajele aces.tei convingeri a aparut caavantajul (uneori se obfine lucru de caUtate) este depa:jit de dezavantaj (se produce anxietate care 0 impiedica sa-:ji asume riscuri, 0facea sa-:ji restranga aria de activitafi).

Programul terapeutic a constat in a-i propune sa lupte impotrivaconvingerii eronate incercand sa faca lucrurile mai pufin perfect inmod deliberat, ceea ce a facut sa gaseasca mai multa satisfacfie inactivitafile cotidiene pentru ca a incetat sa-:ji evalueze tot timpulperformanfele.

Tehnicile de relaxare. Ii ajuta pe pacienti sa-~i demonstreze faptulca tin sub control simptomele lor.

Peveler ~i Johnston (1986) au demonstrat ~i faptul ca relaxareacre~te gradul de accesibilitate a informatiilor pozitive in memoriapacientului ~i faciliteaza gasirea unor alternative la gandurile anxiogene.

Relaxarea se realizeaza prin:• realizarea planificata a unor activitati care ii fac pliicere

subiectului;• pauze planificate in cadrul unor programe incarcate;• practicarea unar tehnici standardizate de relaxare.

Indiferent ce tehnica de relaxare se alege, aceasta trebuie practicata pana cand devine deprindere utilizata nu doar acasa, in fotoliu,ci ~i in situatiile de viata.

Majoritatea pacientilor cu anxietate raspund favonlbi1la relaxare.Exista insa un numar limitat de pacienfi care devin anxio~i in timpulpracticarii relaxarii (Heide :ji Borkovec, 1984). Printre ace~tia senumara pacientii care se tem de pierderea autocontrolului.

Mai mult, la unii pacienti concentrarea asupra corpului poateevoca producerea unor senzatii pe care ace~tia Ie interpreteaza eronatca fiind semne de boala. Aceste reactii negative pot fi reduse daca seexplica pacientilor ca ei pot trai in timpul relaxarii senzatii neobi~nuite. De multe ori aceste ~ituatii pot fi exploatate in cursul psihoterapiei prin procesul de reatribuire de semnificatii (subiectul poateacorda 0 altii interpretare senzatiilor corporale).

Relaxarea trebuie prezentata ca 0 modalitate de reducere a anxie. tatii ~i prin aceea ca in cursul ei se poate realiza expul1erea progresiva,in plan imaginativ, la diverse situatii al1xiogene.


Prevenirea recaderilor. Pentru a cre~te increderea in sine a pacientului, spre sfar~itul terapiei, dind simptomele au disparut, se mare~te intervalul dintre ~edintele de psihoterapie.

Daca terapeutul anticipeaza producerea vreunui eveniment negativ(pierderea serviciului, ruperea unei legiituri afective), el trehuie salucreze cu pacientul strategii de a face fata un or astfel de·situatii.

Terapeutii cognitiv-comportamentali~ti sunt de parere ca 0 cauzamajora a reciiderilor ar fi adunarea unor argumente insuficiente impotriva gandurilor negative.

Pentru a antrena aceasta capacitate de a descoperi contr argumentela gandurile negative, in cursul unor ~edinte de rolelaying pacientulfurnizeaza argumente impotriva ideilor sale negative, iar terapeutulilprovoaca prin contraargumente. Acest procedeu ii ajuta pe pacienti sadescopere punctele slabe din cadrulluptei lor cu ideile negative. Candaceste puncte slabe ale argumentarii sunt identificate, pacientulinvatasa gaseasca argumente mai convingatoare.

132 IRINA HOLDEVICI

CAPITOLUL 6PSIHOTERAPIA RATIONAL-EMOTIV A,

Psihoterapia rational-emotiva (RET) reprezinta 0 combinatie a unortehnici . de psihoterapie comportamentala cu elemente de ahordareterapeutica filozofidi.

Elis a fost pregatit ca psihanalist ~i dupa ce a practicat psihanalizatimp de 5 ani a ahandonat-o afirmand cii este ineficienta.

Elis i~i define~te metoda ca 0 psihoterapie activ-directiva, descurta durata (de la 5 la 15 ~edinte). Dupa Elis ~i Dryden (1987)criteriile sanatatii psihice sunt urmatoarele: interes fata de propriapersoana, interese sociale, toleranta inalta la frustratie, flexibilitate,acceptarea cu u~urinta a incertitudinii, stabilirea de scopuri creative,gandire ~tiintificii, tara utopii, responsabilitate fata de propriileprobleme emotiol1ale ~i autodirectionare.

RET presupune utilizarea urmiitoarelor tehnici ~i reguli:

1. invatarea rapida a ABC-ului metodei.De la prima ~edinta i se explica pacientului ca un eveniment

nefericit activator (As) contribuie dar nu produce perturbarea psihica(compOliamentul de e~ec, infrangere) care se manifesta la nivelul C(respectiv produce consecinte emotionale ~i comportamentale).

De fapt persoanele se perturba pe ele insele datorita credintelor ~iopiniilor nerationale (iBs) cu privire la evenimentulactivator (As).

Terapeutul arata pacientului diferenta uria~a dintre credintelerationale (rBs) prin intermediul carora suhiectuli~i exprima dorinta casituatia, evenimentul activator (As) sa se amelioreze ~i credinteleirationale (iBs) care preprezinta cerinte ahsolutiste ~i absurde conformcarora evenimentul (As) trebuie, cu orice pret, sa fie ameliorat.

Chiar din primele ~edinte i se arata pacientului cum sa lupte princontraargumente (D = dispute) impotriva convingerilor irationale ~iprin aceasta sa ajunga la E, care este 0 noua filosofie eficienta, care larandul sau va genera sentimente eficiente de auto-ajutorare (selfhelping) ~i comportamente sanatoase.

2. Cu cat terapeutul este mai activ, mai directiv ~i mai persuasivatunci cand ii explica pacientului ABC-ul metodei, cu atat mai repedeinvata pacientii sa se autoajute.

3. Manifestarea increderii in eficienta metodeiTerapeutul trebuie sa manifeste in prezenta pacientului incredere

in faptul ca psihoterapia rational-emotiva da rezultate rapide ~ieficiente. Cu toate acestea nu trebuie exagerat, in sensul ca terapeutultrebuie sa afirme ca metoda da rezultate adesea, nu totdeauna. Deregula, pacientii i~i pun problema dacii nu cumva este ceva inneregula cu ei in cazul in care nu obtin ameliorari rapide.

4. Prescrierea unor teme pentru acasaFoarte repede terapeutul da sarcini pentru acasa pacientului, sarcini ce

vizeaza aspectele cr,gnitive, emotionale ~i comportamentale. (De exemplu, realizarea unor liste cu gandurile negative, autoperturbatoare).

5. Sarcinile cu caracter implozivMulti psihoterapeuti, in special terapeutii specializati in terapie

cognitiv-comportamentala, utilizeaza prescrierea unor sarcini graduale, ca de pilda, solicitarea pacientului sa realizeze exercitii de desensibilizare pe plan imaginativ sau in vivo 0 data sau de mai multe ori pesaptamana (Wolpe, 1983).

In cadrul psihoterapiei rational-emotive uneori se procedeazaastfel. Cu toate acestea Elis sugera adesea pacientilor sai sa realizezeexercitiile in mod imploziv (de 10-20 de ori pe zi).

De pi Ida, fumiitorilor Ii se cere sa alcatuiasca ~i apoi sa parcurgaliste cu dezavantajele fumatului de 10-20 de ori pe zi sau, persoanelorcu fobie de ascensor Ii se cere sa mearga cu liftul de 25 de ori pe zi,spunandu-~i, in timp ce realizeaza acest lucru: "Nu am nevoie deasigurari ca acest lift nu va cadea, pentru cii exista 0 probabilitatefoarte redusa ca acest lucru sa se intample. Pot suporta disconfortul dea merge crt liftul ~i daca realizez acest lucru, curand ma voi simti binein timp ce merg cu liftul".. Elis a observat ca atunci cand se administreaza sarcini implozive,durata terapiei se scurteaza foarte mult ~i eficienta ei cre~te.

6. Actiuni ferme ~i puternice impotriva gandurilor negativeTerapeutul' trebuie sa-l invete pe pacient (client) cum sa lupte

eficient ~icu tarie impotriva convingerilor irationale, demonstrandu-lefaptul ca 0 argumentare slaba va duce doar la un "insight" de naturaintelectuala, nu ~i emotionala, ceea ce va avea ca efect producereaun or schimbiiri minore, cu durata limitata.

7. Discriminarea intre sentimentele adecvate ~i cele neadecvateInca de la inceput, pacientul este invatat cum sa discrimineze intre

starile afective negative adecvate care apar in cazul producerii unuieveniment psihotraumatizant activator (tristete, regret, frustratie) ~istarile afective neadecvate: panica, depresie, ura fata de propriapersoana). Li se demonstreaza ca gandurile irati on ale sunt cele caregenereaza sentimentele inadecvate, autoperturbatoare.

De asemenea, Ii se explica pacientilor faptul elementar ca uneorieste indicat ca omul sa traiasca emotii puternice, dar ca nu este necesar ca aceste emotii sa fie etalate in fata unor persoane cu autoritate(~efi, profesori), care ar putea penaliza pacientul pentru faptul camanifesta astfel de reactii emotionale.

8. Clientul este ajutat sa devina mai realist, mai logic ~i sa nu realizeze a~a-numita "masturbare intelectuala".

Elis este de parere cii toti pacientii au credinte de tip nerealist"Pentru ca ai refuzat sa iei masa cu mine, inseamna ca am fiicut cevarau ~i tu ma ura~ti. ") sau lipsit de logic a ("Pentru ca eu ma portfrumos cu tine, tu trebuie, in mod obligatoriu, sa te porti la fel cumine.").

In spatele acestor afinnatii lipsite de logica stau postulate absolutiste de tipul: "Eu trebuie, in orice conditii, ~i cu orice pret, ~i intotdeauna sa obtin aprobarea ta ~i sa te fac sa te porti bine cu mine".

9. Psihl)terapia rational-emotiva de grupPsihoterapia rational-emotiva de grup singura, sau in combinatie

cu cea individuaHi ii ajuta pe clienti sa obtina ameliorari mai rapide,pentru ca, participand la grup subiectii realizeaza faptul ca ~i altii aupro~leme emotionale ~i viid cum ace~tia se lupta sa Ie rezolve.

In grup participantii discuta cu altii despre gandurile lor irationale,obtin sprijin de la alte persoane ~i sunt incurajati sa-~i pregateascatemele pentru acasa. In acela~i timp, in grup se realizeaza jocuri careau ca obiectiv lupta cu convingerile negative, precum ~i antrenareaunor abilitati sociale.

10. Terapia rational-emotiva (RET) poate fi utilizata in combinatiecu alte metode terapeutice ca: tehnici specifice psihanalizei, ale'gestalt-terapiei, ale terapiei de familie sistemice, ale analizei tranzactionale sau ale terapiei existentialiste.


Elis recomanda totu~i evitarea unor proceduri, pe care Ie consideraneelegante, pentru scurtarea duratei tratamentului ~i pentru obtinereaunor rezultate mai stabile. EI propune evitarea, pe cat posibil a:

a) Metodei asociatiilor libere, pentru ca pune in evidenta tone dematerial irelevant bun pentru a scrie romane, darnu pentru a identifica rapid gfmdurile irationale. Mai mult, aceasta metoda, mai alesdaca este utilizata extensiv, impiedica chestionarea directa, argumentarile ~i strangerea de dovezi, ea determinandu-i pe pacienti sa secomplaca in nefericirea lor In loc sa lupte pentru a depa~i situatia.

De asemenea, analiza viselor nu este considerata de Elis ca fiind"calea regala spre incon~tient" a~a cum spunea Freud, ci un fel de"lada de gunoi" a un or fragmente de materiale din zilele precedente ~ianaliza lor ar face mai muIt diu decat bine.

Elis practica rareori analiza viselor, dar cand 0 face totu~i, aceastaeste de scurta durata, el cautand In vise elemente ale credintelor irationale, aratandu-i-se clientului in ce constau acestea ~i cum sa lupteImpotriva lor.

b) Elis recomanda evitarea unor atitudini prea apropiate ale terapeutului fata de pacient.

El afirma ca a incercat sa acorde pacientilor muIta caldura afectiva~i suport, conform metodei lui Ferenczi (1952) ~i rezuItatul a fost caace~tia se simteau bine, doreau mai muIte ~edinte pe saptamana ~iaveau tendinta de a prelungi tratamentul, unii dintre ei devenind dependenti de terapeut, ceea ce ii facea sa devina ~i mai perturbati (cu

nevoi irationale de dragoste ~i cu toleranta scazuta la frustratie) .Elis propune 0 atitudine empatica incarcata de feed-back-uri care

sa reflecte aceasta atitudine.

c) Evitarea furnizarii unui numar pre a mare de detalii cu privire laevenimentul activator (As).

Multi clienti, mai ales dintre cei obi~nuiti cu psihanaliza, cu tendinta de a descrie evenimentul nefericit prin istorii lungi, pline dedetalii. Uneori acest fenomen are efect catartic, ii face sa se simta pemoment mai bine, dar nu Ii face sa se schimbe.

De regula, aceasta practica este consumatoare de timp ~l ll1curajeaza ~i ea pe pacient sa se scufunde in nefericirea sa. Din acest motivterapeutul trebuie sa ceara clientului sa rezume problema ~i sa se

concentreze asupra gandurilor irationale ~i a consecintelor lor pe planemotional ~i comportamental.

d) Evitarea vorbariei compulsive cu privire la propriile sentimente.Multi pacienti, mai ales dintre cei care au mai urmat aIte forme de

psihoterapie, au tendinta de a reveni in mod obsedant la sentimentele~i trairile lor. In astfel de cazuri este indicat ca terapeutul sa spuna:"Inteleg foarte bine ce ai simtit in legatura cu evenimentul respectiv ~icred ca muIte dintre trairile tale sunt justificate. Oar, hai mai bine sane concentram asupra sentimentelor neadecvate ~i daunatoare ~iasupra a ceea ce gande~ti ~i faci pentru a Ie crea ~i pentru a Ie mentine. Sa ne intoarcem la gandurile tale irationale care te fac sa traie~tipanica, depresia ~i sentimente autodestructive."

e) Evitarea excesului de gandire pozitivaInca de la inceputul elaborarii sistemului sau, Elis a utilizat

gandirea ~i imageria pozitiva, exprimate In afirmatii de tipul: "Ma voiputea ameliora, daca incerc cu adevarat". "Nu voi fi totdeauna respins,ci uneori voi fi acceptat, daca ma apropii de oameni.". "Incet ~i curabdare se ca~tiga cursa".

Oar acest tip de gandire are ~i serioase dezavantaje:• gandurile pozitive pot sa aiba un caracter utopic ~i sa conduca

la dezamagiri viitoare;• ele contribuie la obtinerea performantelor, dar implica ~i

ideea ca pacientul trebuie sa reu~easca cu orice pret, trebuie sa fieaprobat pentru ca aItfel se va dovedi fara valoare;

• este mai indicata 0 abordare de tip filosofic ~i nu pragmatic.Abordarea pragmatica este de tipul: "Eu pot face acest lucru

totdeauna bine, voi lua in consideratie numai performante1e ~i voiinceta sa ma blamez."

f) Evitarea accentuarii exagerate a schimbarilor ~i solutiilorpractice.

Psihoterapia rational-emotiva postuleaza faptul ca oamenii vin laterapie pentru:

I. Probleme practice, ceea ce inseamna ca ei tind sa obtina cat maimuIt din cerea ce doresc de la viata ~i cat mai putin din ,ceea ce nu

, doresc de la viata.


2. Aspectele emotional-comportamentale ridicate de problemelepractice.

Pacientii se autoperturba permament pentru:• modul ineficient in care i~i rezolva problemele practice

(perturbari primare);• cat de sever perturbati sunt (perturbari secundare);• cat de dificil este demersul psihoterapeutic ~i cat de putin au

obtinut de pe urma acestuia.

Ca ~i alte sisteme psihoterapeutice, psihoterapia rational-emotivafurnizeaza clientului tehnici eficiente de rezolvare de probleme ~itehnici de antrenare a unoI' abilitati de a face fata diverselor situatii.Dar ceea ce deosebe~te RET-ul de alte sisteme psihoterapeutice esteca acest sistem ii ajuta pe oameni sa se modifice atunci cand se afla

intr-o situatie disfunqionala ~i abia apoi ii ajuta sa modifice respectiva situatie.

Se porne~te de la premisa ca daca subiectii modifica evenimentulactivator, respectiv imprejurarea de viata "ei se simt mai bine ~i numai manifesta tendinta de a se modifica pe ei in~i~i in sensu 1 renuntarii la un stil irational de gandire". Din acest motiv, Elis evita salucreze prea mult asupra unoI' solutii practice (rezolvarea de problemesau deprinderi de viata), pana dind clientii nu renunta la patternulnegativ de gandire, pentru ca altfel, nu vor mai face niciodata acestlucru.

RET este un sistem psihoterapeutic care se vrea mai scurt decatalte tipuri de psihoterapie, de~i Elis este de parere ca daca se lucreazacu pacienti dificili (sever tulburati, rezistenti, borderline sau chiarpsihotici), psihoterapia se poate intinde pe parcursul mai multoI' ani.

RET i~i propune sa conduca la 0 ameliorare de lunga duratii astfelincat clientii:

• sa renunte la simptomele lor (ex.: anxietate crescutii in situatii sociale);

• sa reduca sau sa elimine alte aspecte disfunctionale (ex.: saelimine tracullegat de situatiile competitionale);

• sa mentina progresele obtinute in urma psihoterapiei;+ sa utilizeze cele invatate in urma aplicarii RET de-a lungul

anilor pentru a preintampina situatia in urma careia s-ar putea simti

din nou serios tulburati;

+ in cazul in care survine 0 noua problema ei pot utiliza tehnicile RET pentru a depa~i noile dificultati.RET nu reprezinta doar un demel's cognitiv, ci ~i profund filosofic,

autorul fiind convins de faptul ca daca oamenii se bazeaza pe 0 filosofie sanatoasa, ei pot renunta la modul nevrotic de gandire, simtire ~icomportament.

Elis considera ca de~i psihoticii sunt programati sa functioneze illmod aberant, chiar ~i ei se pot ameliora, macaI' partial, daca i~i modifica atitudinea fata de ei in~i~i, fata de altii sau fata de imprejurarilede viata.

Nevroticii se vor autoperturba mai putin, chiar cand sunt confruntati cu situatii psihotraumatizante, daca renunta la modul de gandiredogmatic, absolutist, lipsit de logica ~i orientat impotriva datelorrealitatii.

Pentru a produce restructurarea atitudinala a clientilor, Elis propune urmatoarele solutii:

1. Oamenii trebuie sa con~tientizeze faptul ca ei se perturba pe eiin~i~i intr-o masura mult mai mare decat ii perturba ceilalti sauimprejurarile de viata.

2. Trebuie implementata convingerea ferma ca omul poate refuzasa se lase perturbat de evenimente minore care s-au produs sau s-arputea produce ~i ca, odata perturbati, ei au posibilitatea sa reducasinguri perturbarea respectiva.

3. Con~tientizarea faptului ca nu dorintele, scopurile sau valorilepersonale sunt cele care ii perturba pe oameni, ci cerintele absolutiste,rigide ~i irationale in legatuiacu acestea.

4. Pacientii trebuie sa realizeze faptul ca au mult de lucrat asupralor pentru a-~i restructura gandurile irationale, sentimentele neadecvate ~i comportamentele disfunctionale ~i ca minuni nu exista, ci doaractiuni tenace de autoperfectionare.

5. Trebuie dezvoltata atitudinea conform careia daca pacientii VOl'lupta din rasputeri impotriva gandurilor negative, a sentimentelorautoperturbatoare ~i comportamentelor disfunctionale, ei VOl'fi capabili sa se modifice rapid.. Pacientii gasesc solutii pentru propriile lor probleme mai alesatunci cand dezvolta un interes pe termen lung pentru un anum it


domeniu de aetivitate. Din aeest motiv, Elis i~i ineuraja paeientii saproiecteze un scop: intemeierea unei familii, cariera profesionala, aderarea la 0 activitate politica, sociala sau religioasa etc.

Avantajele acestei orientari ar fi unnatoarele:• pacientii i~i comuta atentia de la simptome, stari afective

negative sau comportamente de e~ec;• ei realizeaza faptul ca existenta lor capata. un sens real, ceea

ce ii face sa renunte la sentimentele de inutilitate sau la ideilesuicidare;

• subiectii obtin placere de pe urma intereselor lor vitale ~iastfelle vine mai u~or sa accepte aspectele mai putin agreabile aleexistentei lor pe alte planuri;

• ei incep sa se perceapa pe sine ca "buni" ~i "utili" pentru casunt angrenati intr-o cauza "buna" ~i "valoroasa". Trebuie sa fimatenti la faptul ca exista posibilitatea ca indivizii sa aiba tendintaspre autodevalorizare, daca respeetiva cauza e~ueaza.Grieger (1991) arata ca tulburarile emotionale ~i comportamentale

sunt consecinta sistemului perfectionist, catastrofizant ~i autoevaluativ de a vedea existenta ~i propria persoana.

Tehnica de baza a psihoterapiei rational-emotive este tehnica argumentarii.

1. Clientul care incepe psihoterapia rational-emotiva este solicitatde terapeut sa-~i asume deplina responsabilitate a tratamentului.

Grieger este de parere ca la inceputul terapiei este bine ca el sasemneze un fel de angajament de tipul: "Ma angajez sa-mi asumintreaga responsabilitate pentru a face tot ce este necesar pentru acombate sentimentele ~i actiunile care duc la e~ec".

2. Apoi i se recomanda clientului sa citeasca 0 serie de materialereferitoare la psihoterapia rational-emotiva.

3. Urmeaza descoperirea ~i evaluarea gandurilor negative autoperturbatoare. Pentru a realiza acest lucru clientul trebuie sa citeasca ~i sa

reflecteze asupra urmatoarelor maxime (insight-uri);a) Modul in care te simti ~i te comporti este in mare masura deter

minat de modul in care gande~ti ~i nu atat de ceea ce ti se intamplasau de actiunile eelor din jur.

Putem reprezenta acest adevar sub forma teoriei ABC, in care Aeste evenimentul extern, activator, B credintele ~i opiniile tale in

raport cu el ~i C reactiile tale emotion ale ~i raspunsurile comportamentale, adica modul in care te simti ~i actionezi atunei cand apreciezi cele intamplate.

b) Indiferent de ce ti s-a intamplat in trecut (daca parintii te-auiubit sau nu), ai devenit 0 persoana perturbata in momentul in care ti-aiinsu~it un sistem irational de convingeri. Cu alte cuvinte, indiferentcat de irational s-au comportat ceilalti fata de tine, te-ai dereglat doarcand ai inceput sa crezi in ideile gre~ite ale eelorlalti despre tine saudespre viata. '

c) De~i e~ti responsabil pentru crearea· ~i mentinerea stiluluiirational de gandire, nu trebuie sa te autoblamezi pentru ca majoritatea oamenilor au in general tendinta de a gandi irational ~i'autoblocant, la care se adauga ~i faptul ca soeietatea ne bombardeaza ~i ea euidei nerationale, generatoare de nevroza, Da-ti seama ea ai acelea~iprobleme ca ~i majoritatea oamenilor ~i aeeepta-te a~a cum e~ti, de~itu e~ti eel care ti-ai creat ~i iti mentii problemele.

d) Este necesar sa depui eforturi sustinute pentru a con~tientizacredintele irationale ~i apoi pentru a Ie distruge prin contraargumentare.

Deci, clientul trebuie sa:• identifice credintele irationale;• sa aprecieze modul in care gandurile ~i credintele irati onale

conduc la trairi afective negative ~i la comportamente de e~ec.Pentru identificarea credintelor ~i gandurilor irationale clientul

trebuie sa aprecieze 0 serie de afirmatii, exprimandu-~i acordul ~idezacordul fata de el. Aceste afirmatii apartin unor scale de tipul:

• Scala de atitudini disfunctionale (DAS) elaborata de ArleneWeissman;

• Testul pentru ganduri irati onale (IBT) elaborat de KG. Jones.4. Clientului i se dau ~i sarcini pentru aeasa ~i anume sa acorde 15

30 de minute activitatii de identificare a gandurilor irationale, dupaurmatorul model:

ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE 141

C

Consecinte emotiona1e ~icomportamentale

B

Credinte ~iganduriirationale

A

Eveniment activator

IRINA HOLDEVICI140

a) Atunci cand te-ai suparat pentru ceva, descrie pe scurt ce anumes-a petrecut.

b) N oteaza emotiile negative care au il1S0tit evenimentul (anxietate, culpabilitate, depresie, manie etc.).

Noteaza apoi comportamentele negative, care conduc la e~ec Inraport cu evenimentul A.

c) Noteaza gandurile ceare ti-au aparut cand te-ai confruntat cuevenimentul A ~i care au produs starile afective negative ~i comportamente Ie neadecvate.

5. Modificarea modului negativ de a gandia) Clientului i se cere sa consulte materialele din care invata cum

sa combata gandurile negative.b) Trasarea unor sarcini de natura comportamentala mai eficiente

de distrugere a gandurilor negative este lupta acti~a impotriva lor.Prezentam mai jos cateva din sarcinile trasate subiectului:

• Distragerea atentiei prin cufundarea in activitati agreabile.Imaginatie rational-emotiva; subiectul trebuie sa-~i imagi

neze cat mai in detaliu evenimentul negativ ~i apoi sa gandeasca despre el in mod rational.

Efectuarea in public a unor actiuni ridicole sau stupidepentru ca subiectul sa nu mai simta sentimentul de jena.• Realizarea deliberata in situatii in care subiectul nu se simte

confortabil.

• Asumarea riscului: realizarea un or actiuni de care subiectulse teme.

• Exersari pe plan comportamental; subiectul trebuie sa repeteactiuni pentru care nu are aptitudini sau pe care Ii e frica sa Ierealizeze.

• Autoacordarea unor recompense ~i sanctiuni.Model de protocol pe care subiectul trebuie sa-I completeze acasa

Saptamana;Activitatea propusa;Recompense;Pedepse;

c) Clientului i se cere apoi ca timp de 0 luna sa dedice 15-30 minute pezi pentru a aduce contraargumente in scris la ideile ~igandurile irationale.

In felul acesta, clientul Invata sa devina propriul sau terapeutpentru problemele viitoare. Temele scrise se discuta cu terapeutul incursul fiecarei ~edinte de psihoterapie.

6. Combaterea rezistentelorDe~i clientul a facut pa~i serio~i pe drumul psihoterapiei el poate

constata cu surpriza ca incepe sa lupte impotriva terapeutului, apsihoterapiei ~i chiar a lui insu~i. Astfel, de pilda, el poate sa nege caar avea probleme sa nu mai doreasca ·sa participe la ~edintele depsihoterapie, sa aducii contraargumente impotriva celor solicitate deterapeut sau sa refuze sa-~i facii temele pentru acasa.

Aceasta etapaeste specifica oricarui demers psihoterapeutic ~ipoarta denumirea cle faza de rezistenta.

Psihoterapeutiispecializati In RET sunt de parere ca rezistenteleau urmatoarele surs:e:

• insuficienl;a intelegere din partea pacientului a ceea ce-ispune sau ce-i Ii cere terapeutului sa realizeze. Daca a~a staulucrurile, clientuJ este solicitat sa. discute deschis cu terapeutulcare va clarifica pentru el problemele;

• rezistentele ....pot avea drept sursa ~i temerile nerealiste sauprejudccatile iratibnale ale pacientului.Albert Elis, fondatorul psihoterapiei rational-emotive, a descris

aceste probleme in l(fcrarea sa denumita "Depa~irea rezistentelor". Inrespectiva lucrare e~1 enumera urmatoarele tipuri de rezistente,rezultate din logica grie~ita a clientului;.

1. Teama de discOlhfOlt, care are la baza ideea ca efortul de schimbare este pre a dificil,': ca subiectul nu poate tolera disconfortul de arealiza teme pentru a'\casa ~i ca este mai u~or sa se descurce cu propriile sale probleme d(~ciitsa facii eforturi pentru a Ie schimba.

2. Teama ~i jenade a fi descoperit, deriva din convingerea ca

subiectul nu trebuie s:agandeasca, sa simta sau sa actioneze a~a cum 0face in realitate ~i ca ar fi ingrozitor daca altcineva, chiar ~i tera

.peutul, ~i-ar da seamal de ce simte el cu adevarat.

142

Data

IRINA HOLDEVICI

ActiunerealizataDalNu

Ganduriirationale

ELEMENTE DE PSIHOTERAP IE 143

3. Sentimentele de neputinta ~i de !ipsa de speranta rezuIta dinconvingerea ca subiectul este incapabil sa se modifice, ca problema saeste muIt pre a dificila ~i ca el este prea mic ~i prea slab pentru a 0putea invinge.

4. Teama de schimbare rezulta din convingerea ca subiectul trebuie sa se simta in siguranta chiar cu simptomul sau care, de~i ii produce disconfort, este ceva cu care s-a obi~nuit.

5. Teama de e~ec ~i dezaprobare rezuIta din convingerea eronata casubiectul trebuie, cu orice pret, sa aiba succes. De pilda, aceasta seteme ca daca va depa~i teama de a vorbi in public, el va fi pus savorbeasca, va e~ua ~i va fi dezaprobat.

6. Tendinta spre auto-pedepsire rezuIta din convingerea subiectuluica este 0 persoana rea ~i ca trebuie sa continw~ sa sufere pentrurautatea sa prin intermediul simptomului.

7. Tendinta spre rebeliune rezuIta din opinia subiectului ca el

trebuie sa aiba un control total asupra propriului s~,udestin ~i ca poatefaceabsolut ce dore~te. EI se revolHi impotriva 1;erapeutului a caruiactiune 0 vede ca pe 0 piedica in calea libertatii sale.

8. I3eneficiile secundare: pacientul nu dore~te sa renunte la simptomele sale pentru ca are avantaje de pe urma lor.,

La aceste rezistente Grieger mai adauga:9. Descurajarea care rezuIta din faptul ca (,!aca subiectul nu se

simte imediat mai bine, el nu-~i va depa~i nicioda.ta propria problema.10. Teama de pierdere a identitatii: subiectul~ poate crede, in mod

eronat, ca nu va mai fi el insu~i daca va renunt3,l la sentimentele sale,chiar ~i negative.

11. Teama de pierdere a rezonantei emotiom~le rezuIta din convingerea gre~ita ca daca va incepe sa gandeasca ra!tional, va deveni totalinafectiv, plat ~i robotizat. ~,

12. Cerintele exagerate fata de ceilalti: sulbiectul crede, in moderonat, ca ceilalti trebuie sa se poarte perfect fata de el, tara a admiteca ceilalti au propriile lor slabiciuni omene~ti ~ilea pot gre~i. Din acestmotiv el poate refuza sa renunta la sentimentele de ostilitate fata de ei.

Clientul trebuie sa identifice ~i sa lupte ~iImpotriva acestui tip deidei irationale:

Pentru a combate rezistentele subiectul trebuie sa procedeze astfel:• Sa ignore rezistentele ~i sa continue sa practice cele indicate

de terapeut.• Sa lupte direct impotriva lor, prin acelea~i metode prin care a

combatut ~i celelalte ganduri irationaie.Odata incheiata psihoterapia, i se cere clientului sa-~i asume res

ponsabilitatea pentru mentinerea ca~tigurilor obtinute de pe urmaacesteia.

Cerintele pentru cre~terea eficientei psihoterapiei RET:

1. Nu trebuie ignorata total istoria vietii clientuluiDe regula speciali~tii in RET ignora modul in care c!ientul a

devenit perturbat, ignorandu-se legaturile dintre experientele trecute ~itulburarile actuale. Cand clientul cauta sa explice ce anume i s-a intamplat, terapeutul afirma ca trecutul nu este important ~i ca el seautoperturba pentru ca repeta la nesfar~it pattern-ul de gandire irationala invatat. Aceasta abordare il forteaza pe client sa se cantoneze Inprezent ~i sa-~i asume responsabilitatea propriei schimbari.

Cu toate acestea, afirma Grieger, uneori trebuie ca terapeutul sa seopreasca ~i asupra unor evenimente din istoria vietii clientului ~iaceasta in urmatoarele situatii:

• cand convingerile negative s-au fixat in urma unor situatiideosebit de dramatice (viol, agresiune puternica fizica sau verbalain copilarie);

• cand opiniile negative despre propria persoana s-au format incopilarie (de pilda, tatalnu i-a aratat afectiunea).Cand clientul invata cum sa lupte impotriva gandurilor negative

trebuiesc explorate circumstantele in care acestea s-au produs, astfelincat el sa fie convins ca lucrurile trebuiau sa se petreaca astfel ~i sanu se mai autoblameze:

ELEMENTE DE PSIHOTERAP IE 145

C

Sentimente~icomportamenterezistente,consecintiia gandurilorB

B

Ganduriirationalecareproducrezistentele

A

Modelde gandire~isimtirediferita(elaboratin urmapsihoterapiei)

IRINA HOLDEVICI144

+ trebuie lucrat asupra trecutului ~i cando clientul continua sasufere din cauza unui eveniment care s-a petrecut in trecut. Existao diferenta intre simpla contraargumentare a opiniilor irationale cuprivire la evenimentul respectiv ~i re-trairea sa pe plan imaginativ,luptand impotriva lui ca ~i cum s-ar desfa~ura in prezent.Pentru a nu omite astfel de situatii, Grieger Ie cere subiectilor sa-~i

scrie un fel de psihobiografie in care sa descrie:+ persoanele semnificative din viata sa (parinti, frati, prieteni);+ modul cum s-au purtat cu el respectivele persoane;+ cum au contribuit ele la aparitia problemelor prezente;+ ce concluzii irationale a tras clientul de pe unna respectivelor

experiente suferite;

+ experiente semnificative de la ~coala, din profesie, probleme Ie religioase, problemele sexuale ~i orice alte probleme care i separ importante, cum a reactionat la respectivele experiente ~i ceconcluzii a tras de pe urma lor.

2. Terapeutul trebuie sa dea dovada de flexibilitateSpeciali~tii in RET recomanda terapeutului sa fie activ, directiv, sa

verhalizeze mult ~i sa abordeze clientul in forta.Cu toate acestea, nu trebuie uitat ca psihoterapia rational-emotiva

presupune 0 convorbire intre doua fiinte omene~ti ~i din acest motivtrebuie sa se acorde atentia cuvenita sentimentelor clientului, mai alesca analizarea acestora reprezinta un pas spre identificarea gandurilorirationale.

'Clientul va reactiona mai bine la un terapeut carei ii e simpatic, pecare il respecta ~i care ii acorda la randul sau simpatie ~i respect.

Din acest motiv, terapeutul nu trebuie sa fie un profesionist inflexibil.Cand terapeutul intalne~te rezistente, el trebuie sa opreasca ceea ce

facea ~i sa lucreze asupra acestora, identificand gandurile irationalecare se ascund in spatele rezistentelor.

3. Produsul contraargumentarii trebuie sa fie puternic ~iprofundPentru a fi eficient, terapeutul trebuie sa fie suficient de inteligent

pentru a nu se Hisa prins de caracterul dramatic al evenimentului activator (ca, de pilda, decesul unui copil).

De asenienea, el nu trebuie sa manifeste exces de zel pentru a-Iface pe client sa-I agreeze, pentru a-I proteja peacesta sau pentru a-I

ajuta, pentru ca altfel cade in pIasa tendintelor de victimizare ~i neajutorare ale acestuia.

o contraargumentare puternica nu inseamna repetare de lozinci, cia vedea prin intennediullogicii cum anume s-au format convingerilenegative.

Pentru a verifica in ce masura clientul crede cu adevarat in propriile afirmatii irationale, terapeutul trebuie sa-i puna intrebari suplimentare. Astfel, de pilda, daca eI afirma ca este Iipsit de valoarepentru ca ea I-a parasit, terapeutul trebuie sa intrebe de ce crede caeste a~a.

4. Convingerile ira!ionale trebuie abordate ca un tot unitarEIis (Elis ~i Dryden, 1987) considera ca sursele gandurilor ~l

convingerilor irationale sunt:+ cerintele absolutiste;+ toleranta scazuta la frustratie;+ tendinta de auto-evaluare;+ tendinta spre catastrofizare.

Grieger atrage atentia asupra caracterului circulator aI acestorsursee, care se potentiaza reciproc. AstfeI, tendinta spre autoevaluareproduce teama ca subiectuI nu va fi destuI de bun, de unde cerintaabsolutist,a ca trebuie, cu orice pret, sa reaIizeze un anum it lucru bine.

5. Caracterul universal al auto-stimei

De~i RET respinge tendintele spre auto-evaluare, nu trebuie sauitam ca in mod virtual toti oamenii se autoevalueaza ~i Iupj:a pentru afi valoro~i, ei facandu-~i probleme in IegMura cu faptul daca auvaloare, daca merita dragostea celor din jur etc.; tendinta spre autoevaluare fiind sursa perturharilor Ia aproape toti indivizii. Din acestmotiv 0 parte importanta a RET trebuie sa fie indreptata pentru a selucra asupra acestui gen de probleme.


III. In cazulin care solutia aleasa nu se potrive~te, trebuie incercatao alta solutie.

Terapia scurta centrata pe scop nu reprezinta 0 colectie de tehniciterapeutice sau 0 strategie anume, ci mai curand reprezinta un alt tipde abordare a schimbarii psihice, 0 abordare cu caracter sistematicinteractiv ~i constructivist.

Solutia terapeutica este interactional a, ea fiind negociata deterapeut impreuna cu pacientul.

Principiile care stau la baza psihoterapiei scurte centrate:1. Punerea accentului pe aspectele pozitive, pe ideea ca solutia e

posibila, pe viitor, faciliteaza schimbarea in directia dorita. Discutiatrebuie orientata mai curand pe solutie decat pe problema pacientului.

2. Terapeutul cat ~i pacientul trebuie sa caute situatiile care reprezinta exceptii de la problema care constituie comportamentul simptomatico Aceste exceptii trebuie speculate in cadrul demersului deconstruire a solutiei.

3. Schimbari]e in viata psihica a pacientului se produc permanent,iar schimbarile minore conduc in cele din urma la schimbari majore.

4. Daca terapeutul este capabil sa inteleaga corect modul de agandi ~i actiona al pacientului, acesta va coopera cu siguranta.

5. Pacientii sunt de fapt cei interesati sa-~i rezolve propriile lorprobleme.

6. Semnificatiile ~i experientele reprezinta constructe interactionale;intre actiuni ~i descrierile lor se produce 0 interrelatie de tip circular,cele doua elemente potentandu-se reciproc.

7. Pacientul este cel mai mare expert in rezolvarea propriilorprobleme.

8. Orice schimbare in modul in care pacientul percepe solutia laproblema sa ~i tot ceea ce intreprinde el afecteaza pe toti ceilalti caresunt implicati in problema ~i cu care el interactioneaza (familie,persoane de la locul de munca etc.).

> Regulile psihoterapiei scurte cent rate pe solutie

1. In cazul in care pacientul intreprinde ceva pozitiv in directiarezolvarii problemei sale ~i acele elemente functioneaza, terapeutul

. trebuie sa-l incurajeze sa continue ~i nu sa sugereze alte solutii din

CAPITOLUL 7PSIHOTERAPIA

SCURTA CENTRATA PE OBIECTIV

Terapeutii orientati spre solutii practice (Walter ~i Peller, 1992)elaboreaza modelul de psihoterapie pornind de la 0 serie de intrebari:

1. Care este cauza care a generat problema?De pilda, in traditia psihanalitica cauza problemei pacientului

poate fi descrisa in urmatorii termeni: oprirea la un stadiu inferior aldezvoltarii psihice, tulburare de personalitate, relatie nesatismcatoarecentrata pe obiect, imagine de sine proasta, refularea instinctelorsexuale, conflicte nerezolvate etc. De regula tulburarile de personalitate se explica prin e~ecul mecanisme lor de aparare ale ego-ului.

Psihiatrii explica tulburarile psihice prin intermediul unor dezechi-libre biochimice sau prin predispozitii ereditare.

Din modul de a pune problema deriva ~i elaborarea solutiei.

2. Ce anume (ca factori) contribuie la mentinerea problemei?

3. Care sunt solutiile posibile?a) Exista mai mult decat 0 singura solutie?b) Pot fi respectivele solutii constructive?

c) Ce anume trebuie sa construiasca terapeutul impreuna cupacientul?

Construirea unei solutii terapeutice trebuie sa imp lice urmatoriipa~i (dupa Walter §i Peller, 1992);

1. Terapeutul trebuie sa afle exact ce anume dore~te pacientul.De~i acest lucru pare banal la prima vedere, se constata ca

majoritatea pacientilor nu ~tiu exact ce anume doresc, ei pHingandu-semai mult de ceea ce nu doresc sa se intample sau de modul in care nudoresc sa fie.

Terapeutul trebuie sa-~i foloseasca toate abilitatile pentru a-Idetermina pe pacient sa-~i clarifice scopurile.

II. Terapeutul trebuie sa realizeze un interviu clinic in detaliu ~i 0psihodiagnoza pentru a afla ce strategie teerapeutica se potrive~tepentru pacientul in cauza ~i care nu se potrive~te .


3. Faceti ca lucrurile sa para simple.

Walter (1992) descrie cazul unui militar care s-a prezentat lapsihoterapie pentru ca nu-~i putea stapani agresivitateafa{a de copiii

dorinta de a-I ajuta cu oric~ pret pe pacient, intarind - daca esteposibil - directia respectiva.

Astfel, un bCirbat s-a prezentat la psihoterapie pentru ca to!i ceidin jurul sau, inclusiv noua sa prietena, erau de parere ca ceva nueste in regula cu el pentru ca nu s-a casatorit inca, ceea ce reflecta,probabU, 0 teama patologica de casatorie.

Pacientul a relatat ca actuala prietena era de parere ca rela!ia lorprogreseaza pentru ca el 0 trata deschis pe partenera sa, ca pe unprieten, ii vorbea despre absolut orice, inclusiv despre teama sa decasatorie ~i rela{ii oIpropiate. Se poate observa ca acest tip de relafie- a-~i trata parten era ca pe un prieten - funcfiona, pentru ca, privind-oin felul acesta, pacientul nu 0 considera ca pe 0 femeie care fl obligala casatorie, deci 0 amenin{are, ceea ce contribuia la intarirearelafiei.

in acest caz, daca terapeutul, cu buna inten{ie, ar fi analizat originile fricii patologice de casatorie, rezultatul ar fi fost intreruperearela{iei prietene~ti a pacientului cu partenera sa.

2. Dad!. tot ce a 'incercat sa faca terapeutul pana atunci nu a datrezultate, el trebuie sa 'incerce ceva diferit (de Shazer, 1985). Walter ~iPeller (1992) sugereaza ca 'in astfel de cazuri terapeutul sa 'intreprindaaltceva, chiar daca demersul respectiv pare absurd ~i lipsit de logica.

Astfel, un cuplu se prezinta la psihoterapie pentru ca sofia refuza

rela{iile sexuale din motive medicale, iar so{ul 0 solicita in permanenta, ceea ce ducea la conflicte.

La un moment dat cei doi sofi au relatat terapeutului ca au avutrela{ii sexuale. Fiind intreba{i cum au ajuns la acest lucru, sofia aafirmat ca ~i-a spus in gand: "in fond de ce nu?" ~i a trecut pestedisconfortul ei somatic, iar so{ul s-a lasat antrenat fara sa mai punaintrebari. eei doi sofi au afirmat ca au simfit ca trebuie sa procedezealtfel, deoarece modul in care interac{ionasera timp de mai multi aninu daduse rezultate.

sai. Problema sa era ca el considera obraznicia fiUor sai ca un afrontpersonal. intrebat fiind cum se poarta cu subordona{ii sai, el a relatatca in momentul in care un subordonat gre~e~te el i~i spune in gand caacesta este responsabil pentru faptele sale ~i ca nu a gre~it in modspecial pentru a-~i enerva comandantul. Este de la sine in{eles caterapeutul i-a sugerat sa-~i spuna ca ~i copiii lui sunt responsabilipentrufaptele lor ~i ca nu cauta in mod intenfionat sa-l enerveze.

4. Daca terapeutul dore~te ca psihoterapia sa fie scurta el trebuie saabordeze fiecare ~edinta ca fiind ultima.

Aceasta 'il face pe terapeut sa-~i concentreze atentia asupra solutieiastfel 'incat sa-l faca pe pacient sa paraseasca ~edinta fiind dejaangajat pe 0 directie de rezolvare a problemei sale.

5. Nu exista e~ecterapeutic, ci doar feed-back-uri din partea pacientului.Aceasta 'inseamna ca daca strategia utilizata nu a dat rezultate,

intra 'in actiune regula nr. 2 ~i anume ca terapeutul trebuie sa 'incercealtceva.

o caracteristica a psihoterapiei scurte centrate pe solutie consta 'inaceea ca se lucreaza, de regula, 'in echipa (doi terapeuti, un barb at ~i 0femeie).

Pacientului i se spune de la 'inceput ca dupa 40 de minute de discutii se va face 0 pauza 'in care cei doi psihoterapeuti se vor consultaasupra pmblemei sale, iar rezultatul i se va comunica pacientuluiimediat.

Cu toate acestea, uneori psihoterapia 'in echipa nu este indicata saueste pre a costisitoare. In acest caz, terapeutul se retrage singur timp de5 minute pentru a medita asupra solutiei la problema pacientului sau.

Psihoterapia este cIar orientata spre scop ~i centrata pe client (setine seama de ce anume dore~te acesta ~i nu de modelele abstracte alesanatatii mintale, a~a cum sunt ele vazute de terapeut).

Relatia psihoterapeutica este calda, empatica ~i bazata pe ascuItarereflexiva, astfel 'inciit pacientul sa se simta 'inteles. Se utilizeaza ~itehnicile specifice "programarii neuroIingvistice" pentru intrarea 'inrezonanta cu pacientul (astfel daca pacientul se exprima 'in termenii

. modalitatii vizuale, terapeutul trebuie sa-i raspunda 'in acela~i fel).

151. ELEMENTE DE PSIHOTERAPIEIRINA HOLDEVICI150

In cadrul acestui sistem psihoterapeutic se pune un accent deosebitpe formularea intrebarii terapeutice, pornindu-se de la premisa caintrebarea contine in sine dispunsul.

Astfel, de pilda, intrebarea "care e problema dvs.?" porne~te de lapresupunerea 'ca exista 0 problema ~i ca pacientul ~tie care esteaceasta ~i este capabil sa 0 descrie (0 a1ta varianta ar fi: "ce anume tea adus la cabinetul acesta?").

Intrebarea initiala trebuie construita tinand seama de particularitatile fiecarui pacient in parte, particularitati de care terapeutulpoate sa-~i dea seama in mod intuitiv.

A doua intrebare trebuie sa fie din categoria "Ce anume dore~ti dela psihoterapie?" ~i ea trebuie astfel pusa incat sa dea conversatiei 0orientare optimistii. Aceasta intrebare poate lua ~i forma "Cum ai dorisa te comporti dupa ce s-a incheiat terapia?" sau "De unde ai sa ~tiicand nu mai nevoie sa vii la psihoterapie?".

>- Definirea obiectivelor psihoterapeutice

Walter ~i Peller (1992) considera ca demersul psihoterapeuticseamana cu elaborarea scenariului unui film, in care pacientul esteregizorul dar ~iactorul principal din cadrul filmului. In cadrul respectivului film pacientul trebuie sa-~i rezolve singur problemele sau sarealizeze ceea ce dore~te intr-un mod pozitiv ~i constructiv.

Criteriile unor obiective psihoterapeutice bine definite:

1. Formularea obiectivului terapeutic 'in termenii gandirii pozitive.Aceasta nu implica notiunile de bine sau rau, moral-imoral, sana-

tos-nesanatos, ci doar exprimarea intr-o forma lingvistica prozitiva aceea ce dore~te sa obtina pacientul'in urma psihoterapiei, (ce dore~tesa faca, cum dore~te sa fie, cum dore~te sa gandeasca ~i nu cum nudore~te sa fie).

Se urmare~te faptul ca pacientul sa-~i reprezinte obiectivul dezirabil la nivel de reprezentare, 'in modalitatea senzoriala care ii estespecifica (vizuala, auditiva, kinestezica) sau in mai multe modalitatisenzoriale in acela~i timp.

Motivul pentru care se cere subiectului sa-~i reprezinte obiectivul'in termeni pozitivi consta in aceea ca daca II exprima in termeninegativi, ce nu trebuie sa faca, atentia sa se va cantona pe aspectul

negativ (de pilda, 'incercati sa sugerati unui obez sa nu se maigandeasca la priijituri. Rezultatu1 va fi cii imaginile prajiturilor 11vorobseda).

Daca pacientu1 subliniaza'in mod nejustificat aspectele negative("nu vreau sa ma despart de sotul meu"), terapeutul trebuie sa-l incitein directia alternativa ("dar ce ai vrea sa faci de fapt?").

2. Formularea obiectivului in termeni procesualiAceasta inseamna ca scopul final trebuie exprimat sub forma unui

film ~i nu ca 0 imagine statica, de tip diapozitiv.("De pilda, voi reduce treptat alimentatia ~i voi face exercitii de

gimnastica pana cand voi ajunge la greutatea ideala pentru varsta ~istructura mea somatica" ~i nu "voi cantari 65 kg").

3. Formularea solutiei psihoterapeutice in termeni actuali "aici ~iacum".

Aceasta inseamna ca pacientul trebuie sa inceapa sa lucreze indirectia rezolvarii problemei sale imediat, nu sa deplaseze problemaundeva in viitor.

Astfel, pacientul poate fi intrebat "cand parase~ti cabinetul ~i e~tideja pe cale sa rezolvi problema, ce ai face 'in mod diferit fata de ceeace faci acum?".

Pacientul trebuie ghidat sa ia deciziile acum ~i nu candva in viitor.("0 sa ma las de fumat peste 6 luni! ").

De pilda, pentru 0 persoana care dore~te sa slabeasca, se pune'intrebarea: "Cand pleci din cabinet ~i e~ti decisa sa slabe~ti pana Ja 65kg, cum te vei comporta?".

Raspunsul potrivit ar trebui sa fie: "Voi manca mai putin ~i voiface mai multa mi~care!".

4. Formularea obiectivului psihoterapeutic in termeni cat maiconcreti.

Arta terapeutului consta 'in a-I spune cat mai precis pacientului ceanume trebuie sa-~i spuna Iui insu~i sau celor din jur.

De pilda, pacientul poate fi intrebat:

"Spune-mi mai precis cum vei proceda at.'lnci cand iti vei ascultacopiii cu mai muM atentie?" sau "De unde vor afla copiii tai ca acumIe acorzi atentie cu adevarat?".

152 IRINA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE 153 .

5. Actiunea intreprinsa trebuie sa se afle sub controlul pacientului(trebuie initiata ~i mentinuta de acesta).

Indeplinirea acestui obiectiv nu este u~oara pentru ca adeseapacientii se prezinta la psihoterapie pentru ca doresc ca situatiile saualte persoane sa se schimbe.

Daca terapeutul se angajeaza impreuna cu pacientul intr-un demersde modificare a celorlalti sau a situatiilor externe, acest demers estefara sfar~it.

Pacientii care vin cu astfel de solicitari trebuie convin~i ca primulpas in directia schimbarii trebuie sa-l faca ei ~i nu paItenerii de viata.

De pilda, in cazul unui cuplu care nu functioneaza, sotul arepretentia ca sotia sa nu mai doreasca sa aiba program in afara familiei~i sa stea mai mult impreuna cu el (sa se poarte mai afectuos), in locsa se schimbe ~i s-o de~ermine pe aceasta sa doreasca sa fie impreunacu el.

6. Formularea obiectivului psihoterapeutic in termenii pacientuJui(c1ientului).

Terapeutul trebuie sa fie sigur ca solutia ~i obiectivul propus suntrealmente cele dorite de pacient ~i nu cele pe care terapeutul presupune ca ar trebui sa Ie doreasca pacientului.

Pentru a preinHimpina astfel de situatii este bine ca terapeutul sanoteze obiectivele psihoterapeutice dorite de pacient chiar cu cuvintele acestuia.

Trebuie subliniat faptul ca, in urma discutiilor psihoterapeutice,este posibil Ca obiectivele dorite de~pacient sa se modifice (de pilda,pacientul poate descoperi ca nu este posibil sa schimbe comportamentul altei persoane).

Construirea solutiilor psihoterapeutice presupune respectareaurmatoarelor indicatii:

1. Concentrarea atentiei asupra aspectelor pozitive, asupra solutiei,asupra viitorului, faciliteaza demersul schimbarii pacientului indirectia dorita.

Reamintim faptul ca in cursul discutiilor psihoterapeutice accentultrebuie sa cada pe aspectele constructive (ce se poate face) ~i nu pe ruminarea unor aspecte legate de problema - comportamentul simptomatic.

o modalitate eficienta de elaborare ipotetica a solutiilor esteinspirata din tehnica ericksoniana a bilei de cristal (Erickson, 1954),tehnica in cadrul careia i se poate spune pacientului: "Daca s-arIntampla un miracol peste noapte ~i te-ai trezi a doua zi de dimineata

Stabilirea scopului terapeutic(Care este motivul ce te-a determinat

sa vii la psihoterapie?)

Dorinte sau siJptome (plangeri)(Ce ai dorit sa schimbi

Tn legatura cu aceasta?)

155

Ex.: M-a~ preocupa de alte lucruri

,; no a, ma;fi Ob'rat. de maneare.Pune Tnpr:actica 0 mica parte

a comportamentului dorit

Elaborarea ipostazei(Atunci cand problema va fi rezolvata

ce anume vei face altfel decat faci acum?)(varianta$ Presupune ca s-ar Tntampla

o minune ~i ca, peste noapte,problema ta ar fi rezolvata;

cum anume te-ai comporta atunci?)


Exceptii de la comportamentul problematic

(Cand se Tntampla aceasta?sau

Cand te comportia~a cum dore~ti?)

~

/Da~Deliberate Spontane

~ ~Sarcina: Incearca sa

Fa ca afli de cerespectivul se Tntampla

comportament a~a ~i cumsa se manifeste anume se

mai mult Tntampla

2. Exceptiile, respectiv situatiile dind comportamentul simptomatic nu are loc, trebuie evidentiate ~i chiar create de ditre psihoterapeut~i pacient ~i aceste exceptii trebuie sa reprezinte un fel de "temelie"pe care se poate construi solutia psihoterapeutica.

3. Modificari, chair ~i de mica amploare, se produc permanent Incursu 1interactiunii pacient - psihoterapeut.

Reamintim, de asemenea, principiul conform caruia semnificatiilepsihologice ~i experientele comportamentale sunt realitati care seinterconditioneaza reciproc.

IRINA HOLDEVICI154

:tara problema ta, sau ai fi sigur ca e~ti pe cale s-o rezolvi, ce anumevei face sau vei simti altfel decat faci sa,u simti acum?".

D~mersul psihoterapeutic trebuie sa fie indreptat in directiatransformarii solutiei ipotetice intr-un fapt real ~i aceasta se realizeazain primul rand pe baza inventarierii ~ichiar a producerii exceptiilor deIa regula (dind comportamentul problematic nu se produce).

De pilda, un pacient bulimic afirma ca nu mai este obsedat demancare atunci cand se ocupa de alte probleme.

In. acest caz, pacientul este invitat sa relateze despre acele perioadecand se gande~te mai mult la alte lucruri dedit la man care ~i apoi sacreasca incidenta respectivelor situatii.

Unul din elementele de b~za ale acestui tip de psihoterapie scurtaconsta in administrarea unor feed-back-uri pozitive pacientului:,acesta este incurajat in ceea ce face bine mai ales atunci candschimbarile in comportament incep sa se produca.

Conversatia psihoterapeuticii este"suportiva ~i simpatetica.Feed-back-urile pozitive implicii:

a) crearea unui climat afectiv pozitiv in timpul ~edintei de psihoterapie;

b) sublinierea aspectelor pozitive in comportamentul pacientului ~ievidentierea progreselor obtinute in cadrul psihoterapiei (pacientului ise adreseaza complimente ~iincurajari pentru ceea ce face bine);

c) suspendarea evaluarilor critice referitoare la cele relatate depacient;

d) sustinerea efectiva a pacientului pentru a depa~i teama deschimbare (se pot teme de consecintele schimbarii, de faptul ca vore~ua in rezolvarea problemei lor etc.);

e) accentuarea aspectelor normale din viata pacientilor care ~iau pierdut speranta. Astfel, de pilda, pentru ca nu au reu~it sascape de simptomele lor ~i au impresia ca este ceva in neregula cuei, terapeutul trebuie sa Ie spuna ca problema lor este ceva obi~nuit~i ca foarte multi oameni sufera de simptomele respective;

f) pacientul trebuie incurajat sa-~i asume responsabilitateaschimbarii in sfera comportamentului ~i sa con~tientizeze faptul caare capacitatea de a action a independent, cat ~i suficiente resursecare sa-i permita schimbarea.

Iil cele ce urmeaza, prezentam un set de intrebari menite sa-l ajutepe psihoterapeut in administrarea unor feed-back-uri pozitivepacientului (Walter §i Peller, 1992):

1. Ce lucru pozitiv pot sa-i spun pacientului pentru a crea 0 atmosfera calda ~i bazata pe incredere in timpul ~edintei de psihoterapie?

2. Ce actiuni pozitive intreprinde pacientul, actiuni care dau unelerezultate ~i care pot fi puse in evidenta ~i incurajate?

3. Exista la pacient teama de a fi criticat sau judecat, teama pe carea~ putea sa 0 inlatur?

4. Apar la pacient temeri in legatura cu posibila schimbare ~i pecare le-a~ putea inlatura?

5. Exista ceva in context sau in ceea ce afirma subiectul desprecare a~ putea afirma di se situeaza in limitele normalului?

6. Cum sa procedez pentru a-i acorda pacientului credit pentrupropria schimbare?

7. Daca in cursul psihoterapiei sunt prezente mai multe persoane(ca de pilda, in cursul psihoterapiei de familie), cum sa procedezpentru a-I incuraja pe fiecare individ in parte?

11111


Fiecare stare a ego-ului functioneaza independent de celelalte.

2. Tranzactiile psihologiceReprezinta interactiuni sociale bazate pe procesul de comunicare.

Astfel, daca 1n.tr-o 1ncapere se afla doua persoane, de fapt interactioneaza ~ase stari ale ego-ului, care tranzactioneaza (comunica unelecu altele).

Deci, tranzactia este 0 unitate de comunicare interumana care implica un stimul ~i un raspuns 1ntre doua stari ale ego-ului apartiniind ladoua persoane diferite.

Tranzactia se poate desta~ura la nivel social (deschis) unde estereprezentata prin linii continue ~i la nivel psihologic (latent), reprezentat prin linie discontinua.

Se constata u~or faptul ca conceptul de stari ale ego-ului i~i areoriginea 1n teoria psihanalitica asupra personalitatii, pe care, dealtfel,Berne 0 ~i practicase 1nainte. Incercand sa se delimiteze de psihanaliza, Berne arata ci'i diferenta consta 1n aceea ca structurile descrise depsihanaliza, ld, ego ~i superego sunt ipotetice, 1n timp ce structuriledescrise de analiza tranzactionala sunt direct observabile.

Starea de copilliber implica comportamente emotionale, intuitive,creative, nesupuse rigorilor disciplinei.

Starea de copil adaptat se caracterizeaza prin conformism, adaptabilitate, complezenta.

Starea de adult caracterizeaza comportamentul realist, logic, rational,neafectiv (ca ~icum subiectul s-ar comporta ca un calculator electronic).

Starea de parinte implica intTOectarea~i identificarea valorilor preluatede la propriii parinti; nonne ~i reguli morale, sisteme de atitudini ~icredinte.

Starea de parinte grijuliu sc refera la declan~area comportamcntelornurturante, empatice, de grija ~iocrotire fata de ceilalti.


CAPITOLUL 8ANALIZA TRANZACTIONALA,

Analiza tranzactionala I~i are originea In lucrarile lui Eric Berne(1950) ~i poate fi considerata atat ca 0 tehnica psihoterapeutica ~iautoforlllativa, cat ~i ca 0 teorie explicativa asupra personalitatii.

Analiza tranzactionala considera ca in fiecare individ coexista trei

stari ale ego-ului, stari active ~i dinalllice; stare a de parinte, de adult ~ide copil.

Starea de parinte se imparte la randul ei, In stare de parinte critic(P.C.) ~i parinte gl'ijuliu (P.G.), jar stare a de copil are ~i ea douasubcomponente: stare de copilliber (C.L.) ~i copil adaptat (C.A.).

Fiecare individ are ncvoie de recunoa~tere ~i are pIanuri de viataformate In timpul copiIariei ~i bazate pe credintele timpurii cu privire lasine ~i la ceilalti. Credintele si :ltitudinile de viata sunt Intarite in decursui timpului, In cursul interactiuni lor sociale repetitive cu ceilalti.

Reprezentarea dinal11ica a energiilor psihice individuale (parintecritic, prLrinte grijuliu, adult, copil libel' ~i copil adaptat) poate fiexprill1at[t grafic sub forma de egograma (Dusay MJ .)'i DusayKatherine, 1978).

Echilibrul cnergetic al egogramei va dimane fix pana cand individul nu decide In mod activ cu ajutorul terapeutului, sa-~i modificecomportamentul.

Un terapeut specializat in analiza tranzactionala este un catalizatorcare faciliteaza schimbarile ~i lllaturizarea psihica la clientii sai.Conceptele specifice analizei tranzactionale sunt urmatoarele:

1. Sturi ale ego-ului (Berne, 1961)• stare de copil numita ~i archeopsyche;• stare de adult sau neopsyche;• stare de parinte sau exteropsyche

Berne nu pune accent 1n cadrul analizei tranzactionale pe dinamicaincon~tientului, de~i nu neaga existenta acestuia, considerand ca acestconcept (dinamica incon~tientului) nu este necesar pentru practicareaanalizei tranzactionale.

I

II

II

[11[11

I

3. Jocurile psihologiceSpecia1i~tii in analiza tranzactionala arata ca atunci cand doua

nivele (social ~i psihologic) opereaza in acela~i timp, are loc un "jocpsihologic". Jocul psihologic presupune 0 serie ordonata de tranzactiiulterioare (cuprinzand ambele aspecte: deschis ~i latent) care are dreptrezultat ni~te "plati" care genereaza stari afective negative pentruambii parteneri.

Jata un exemplu:

161

o


Modul In care subiectul prime~te ~i acorda Intariri sta 1a bazamodelarii viitoarei personalitati a acestuia.

5. Scenariul de viataIn urma interactiunilor timpurii cu parintii ~i cu alte persoane,

copilul va dezvolta ulterior un model de comportament care poate fisuportiv sau agresiv (Berne, 1972).

Copilul ia de timpuriu decizia daca este 0 persoana buna sau rea,care merita sau nu merita sa fie iubita. De asemenea, el ia ~i decizii In1egatura cu ceilalti; sunt buni sau rai, merita sau nu Incredere, te potibaza sau nu pe eI. (Berne, 1964; Hartis, 1969).

Aceste decizii vor forma ulterior scenariul de viata care poate fi deca~tigator sau de persoana care pierde, tragic sau banal. Fiecarescenariu de viata implica ro1uri specifice: erou, salvator, raufacator,persecutor, victima etc. (Kaperman, 1968).

6. EgogramaEste reprezentarea grafica a cantitatii de energie pe care 0 contine

fiecare stare a ego-ului.lata, pentru exemp1ificare, egograma unei persoane depresive:

.0P.C. P.C. A. C.L. C.A.

Acest individ este hipercritic, chiar cinic, conformist, se supuneregu1ilor construite de altii, nu este capabil de activitati spontane, caresa-i faca placere, e egocentric ~i foarte putin preocupat de problemelealtora.

Daca se Intare~te 0 anumita stare a ego-ului 0 alta stare a ego-uluipierde din energie.

Egograma ramane fixa pana cand individul ia decizia con~tienta sa.0 modifice ~i acest 1ucru se rea1izeaza in urma psihoterapiei.

Cat e ceasul?

~E ~~~~t"op !ill Juma a e.

~~

IRlNA HOLDEVICI160

$eful Secretara

La nivel deschis, §eful fntreaba cat este ceasul, iar secretararaspunde, comunicarea desfa§urandu-se la nivelul ego-ului de adultal ambilor. La nivel ps iho logic, comunicarea are loc astfel:

$eful: Tu fntarzii mereu!Secretar: Jar nu'i critici!

$eful va juca jocul "te-am prins cu ocaua mica", iar secretara,jocul "da-ma afara! ".

Dupa 0 serie de astfel de interac{iuni, secretara va ajunge la 0reac{ie depresiva deschisa, iar §efulla 0 reac{ie agresiva deschisa.

4. Intaririle comportamentale

Motivatia de baza pentru orice interactiune sociala este bazata penevoia de intarire.

Speciali~tii in analiza tranzactionala arata ca atunci cand unconiportament nu obtine intarire pozitiva, subiectul tinde sa modificejocul psihologic. De~i intaririle pozitive sunt superioare, deoareceproduc stari afective pozitive ~i intaririle negative sunt de preferatlipsei de intarire. (lntariri pozitive: aprobare, mangaiere. Intariri negative: dezaprobare, critica, lovire etc.).

Modelele specifice de obtinere a acestor Intariri sunt Invatate ~lsunt specifice fiecarei familii.

In cazul comportamentului halucinator delirant, fanteziile ~i viselecopilului se amesteca in mod nejustificat eu simtul realitatii ~i logicaadultului.

La strueturile paranoide (fixiste), ego-ul de parinte este in funetiune, in timpce ego-ul adult sau copil sunt excluse.

Aeesta este, de pilda, tipul de predicator care cauta pacatele celorlalti peste tot.

163

Personalitate fixista

0),'" ...,

I \

: A :\ I

~;:-~<I \: C :\ I'•..• - ... '


Personalitatea destruetiva va fi reprezentata prin starile de parintecritic, adult ~i copil adaptat foarte ridicate (cu foarte multa energie),in timp ce starile de parinte grijuliu ~i copil liber sunt joase (slabreprezentate) .

Personalitatea obezului, denumita de Berne "marea mama" are

starea de parinte grijuliu foarte ridicata, cea de copil adaptat foarteridieata, cea de parinte critic scazuta, iar cea de copil liber foartescazuta.

In cazul in care starea de adult are putina energie, subiectul vaavea dificultati de concentrare a atentiei ~i in rezolvarea de probleme.

Cand stare a de copilliber are 0 energie redusa, subiectul este lipsitde eapacitati creative.

Cand starea de parinte grijuliu e slab reprezentata, subiectul estesinguratic, depresiv, incapabil sa acorde afectiune celorlalti.

Persoanele cu stare de parinte critic redusa se caracterizeaza prinpenetratie soeiala facila, iar cele cu stare de copil adaptat redusa, voravea dificultati mai ales cand sunt pu~i in situatia de a face compromlSUfl.

> Regulile comunicarii sociale (a tranzactiilor)

1. Cand sagetile sunt paralele, comuniearea poate continua in timpnelimitat.

2. Cand sagetile se incruci~eaza, comuniearea cu privire la unanumit subiect ineeteaza imediat.

3. Comportamentul unui subiect nu poate fi prevazut doar analizand nivelul social al comunicarii, deoareee mesajul psihologiereprezinta eheia predictibilitatii unui comportament ~i a intelegeriisemnificatiei sale.

Personalitate normala

Comportamenthalueinator - delirant

IRINA HOLDEVICI162

Psihoterapeutul specializat in analiza tranzactionala ia parte lajocurile psihologice, se implica, realizeaza tranzactii.

Tehnicile terapeutice au rolul de a cre~te cuantumul de energie dincadrul starilor deficitare ale ego-ului.

Aceste tehnici se adapteaza in functie de struetura personalitatiifieearui paeient. Astfel, de pilda, comportamentele auto-asertive ~ichiar agresive, sunt recomandate celor care au un ego de parinteautoritar, insuficient dezvoltat, iar exercitiile de exprimare libera aafectelor sunt indicate eelor eu un ego de adult pre a putemie.

Starile ego-ului sunt, prin urmare, structuri eoerente de sentimente

~i experiente, direct legate de un model consistent de comportament.Aceste stari ale ego-ului nu depind de v£hsta subiectului, cu

exceptia copilului foarte mic, la care starea de adult sau de parinte nus-a structurat inca.

Speciali~tii in analiza tranzactionala sunt de parere ca in cazulpersonalitatii normale fiecare stare a ego-ului este distineta.

>- Jocurile psihologice

Aceste jocuri se joaca intre doi sau mai multi parteneri.Individul alege un anum it tip de joc psihologic dupa experientele

de comunicare pe care le-a avut in copilaria sa.Astfel, de pilda, in cadrul jocului "da-ma afara" individul face tot

posibilul pentru a fi respins.De exemplu, secretara se prezinta la psihoterapie pentru ca a fast

concediata de 20 de ori in 5 ani. Ea solicita ajutorul terapeutului(comunicare de la adult la adult), dar incepe imediat sa-l enerveze peterapeut (comunicare copil (secretara) - parinte (terapeutul)].

In cazul in care terapeutul s-ar lasa antrenat in jocul psihologic, elar refuza pacienta la psihoterapie.

>- Obiectele psihoterapiei In cadrul analizei trallzactiollale

1. Echilibrarea egogramelor, care consta in transformarea ener-giilor de lastarile puternice spre cele slabe ale ego-u lui pacientului.

2. Evidentierea ~i intrerupereajocurilor psihologice.3. Modificarea scenariilor de viata.Se refera Ia modificarea atitudinilor ~i opiniilor cu privire Ia sine ~i

Ia ceilaltiPentru intreruperea jocurilor psihologice se utilizeaza frecvent

tehnici de jucare de rol. (Roleplaying).Analiza tranzactionala se poate combina eficient cu hipnoza sau cu

tehnica visului dirijat in vederea obtinerii regresiei de varsta care aredrept scop modificarea scenariului de viata.

Persoanele cu ego de copil liber slab exprimat sunt stimulate saparticipe la activitati care dezvolta exprimarea spontana ~i creativitatea.

164 IRINA HOLDEVICI

CAPITOLUL 9PSIHOTERAPIA PRIN JOC DRAMATIC

locul de roI ca tehnica psihoterapeutica nu este atat de bine cunoscutpe dit ar fi de dorit. De regula se considera in mod eronat di ar fi yorbade 0 tehnicii exotica dificil de invatat, care obliga pe cel care a practiciisa apartina unei ~coli anume de psihoterapie, sau ca este a metoda carese poate aplica doar in cadrul psihoterapiei de grup. Riidacinile tehniciijocului de rol se atla in psihodrama lui Moreno.

Termenul de roleplaying in psihoterapieare a semnificatie educationala, in sensul ca oamenii joaca in mod deliberat diverse situatiiimaginare in scopul de a se intelege mai bine pe sine, de a-~i dezvoltaanumite abilitati, de a analiza un comportament sau de a demonstracelorlalti modul de function are al unui comportament sau modul incare acesta ar trebui sa functioneze.

in psihoterapie, tehnica jocului dramatic are urmiitoarele functii(Corsini, 1975):

1. Psihodiagnoza in scopul unei mai profunde intelegeri a structuriipsihice a individului prin observarea modului in care acesta joaca inmod spontan a situatie cu caracter aproape veridic.

2. Demonstrarea pentru a persoana sau grup a modului in careacesta sau ace~tia ar trebui sa joace un anum it rol.

3. Facilitarea trairii de catre un individ a unei experiente veridicesolicimndu-l sa se joace pe sine in diverse situatii cu caracter dramatic.

Acest ultim aspect in cadrul caruia persoana se joaca pe sinepoarta numele de psihodrama (termenul de psihodrama se utilizeazauneori in sens mai larg pentru orice terapie prin joc de 1'01).

Psihoterapia este un proces de invatare care se poate des:Ia~ura inmod autonom ca in cazul autoterapiei, in cadrul unei relatii diadicepacient - terapeut sau in cadrul unei situatii de grup in cadrul careiafunctioneaza un terapeut ~i 6 pana Ia 12 pacienti.

Con~tientul invatarii depinde de pacient. Fiecare pacient poateprezenta a multitudil1e de probleme interactive, simptome sau insatisfactii personale, probleme ce se pot subsuma la doua categorii majore:

1. Stari subiective de disconfort cum ar fi: sentimente de inferio

ritate, anxietate, timiditate, senti mente de culpabilitate, tensiune psihica, depresie etc.

2. Inadaptari ~i insuficiente pe plan comportamental cum ar fi:inaptitudinea sociala, tendinta de retragere, starile de manie, functionarea inadecvata in ~coala, la locul de munca, in familie etc.

Pacientul spera ca prin intermediul psihoterapiei sa invete sa seadapteze mai bine, sa se accepte ca persoana, sa-~i reduca tensiunile ~iconflictele interne ~i sa ajunga la 0 stare de confort psihic, seninatate~i sa devina mai competent in viata reala.

Strategia reprezinta modul in care terapeutul il abordeaza pe pacient. Ea poate fi suportiva, analitica, non-directiva, cognitivista, comportamentala etc.

Tehnica terapeutica consta in ceea ce face terapeutul In modconcret. Astfel de tehnici pot fi: chestionarea, interpretarea, sratuirea,tehnica naratiei libere, tehnica rogersiana a reflectiei, tehnica confruntarii, relaxarea, hipnoza, tehniea elaborarii undr produse artistice,tehnica jocului dramatic etc.

> Tehnica jocului dramatic

Este 0 tehnica ce poate fi combinata cu oricare din tehnicile de mai

sus. Ea se poate utiliza atat in terapia individuala cat ~i in eea de grup,indiferent de orientarea teoretica a terapeutilor. Ea a fost utilizata depsihanali~ti, de adlerieni, rogersieni, cat ~i de terapeuti de orientareecIectica. Poate fi utilizata ca 0 tehnica centrala, sau ca un procedeuauxiliar, Intr-o maniera directiva sau non-directiva, avand unniitoarelefunetii:

1. Metoda de psihodiagnostic. Observand modul in care paeientuljoaca, terapeutul poate primi infonnatii cu privire la natura ~iextensiunea problemei pacientului eu privire la modul In care acestaopereaza, gande~te sau shnte.

2. Modalitate de instruire: urmarindu-i pe ceilalti cum joaearoluri, pacientul invata cum sa abordeze diverse situatii.

3. Modalitatea de antrenament: angajandu-se In jocul de rol,pacientul poate obtine un insight cu privire la el insu~i ~i poate lnvatasa-~i controleze mai bine sentimentele ~i sa dezvolte noi abilitati de aface fata existentei (life skills).

In cadrul psihoterapiei prin intennediul jocului dramatic pacientulvajuca 0 durata limitata de timp "ca ~i cum" situatia ar fi reala.

lata cateva exemple:

a) Joe de rol autonom, eu earacter subiectivPacientul i~i spune in gand:Acum voi intra in biroul ~efului ~i-i voi spune: "Domnule Ionescu,

a~ dori sa va spun ceva", iar el va raspunde: "Despre ce este vorba?"."Lucrez la firma de doi ani." Atunci el va raspunde: "Si de ce lmi spuiasta?", iar eu ii voi spune: "Stiti de cate ori mi s-a marit salariul inacest interval?" ...

b) Joc de rol autonom cu caracter comportamental.Sa ne imaginam ca un individ se pregate~te sa tina un discurs. In

camera sa, el se ridica in picioare ~i spune:"Acum dati-mi voie sa va prezint pe distinsul nostru oaspete dr.

Mare~ (EI se a~eaza, apoi se ridica din nou in picioare, se Inclina infata auditoriului ~i spune: "Va multumesc domnule pre~edinte, doamnelor ~i domnilor pentru calduroasa primire pe care mi-ati meut-o.Acum privindu-va, Imi amintest de 0 istorie pe care poate multi dintredvs. nu 0 cunoa~teti (continua apoi sa-~i recite discursul).

c) Joc de rol psihoterapeutic cu caracter diadic.

Pacientul discuta cu terapeutul:P. Nu pot sa ma infeleg de jel cu sofia mea. E atat de nerationala.

Se cearta tot timpul. Pur §i simplu m-am saturat de ea. Dimineata ainceput cearta de la micul dejun.

T Ce s-a intamplat?

P. Ea m-a intrebat cand ma intorc §i pentru ca i-am raspuns ca nu§tiu, s-a suparat. De japt nu avea nici un motiv.

THai sa rejucam scena micului dejun!P. Nu inteleg ce inseamna asta?

T E simplu, Eu voi juca rolul sotiei tale. Tu vei juca propriul taurol. Hai sa repetam exact ce s-a intamplat. Tu vei proceda exact a§acum ai procedat atunci, iar eu voi incerca sa procedez cum aprocedat ea.

P. Dar nici nu 0 cunoa§teti pe sofia mea.T Daca nu vei juca rolul corect, spune-mi §i voi incerca s-o imit.P. o.K.!


THai sa presupunem ca biroul meu este masa din bucatarie.Unde statea ea?

P. Ea statea in fafa mea. De obicei bem cafea, mancam oua §ipaine prajita.

TEa pregate§te micul dejun?P.Da.

T Ce s-a intamplat atunci?P. M-a chemat la micul dejun, m-am a§ezat §i am inceput sa citesc

ziarul in timp ce mancam.T Ea ili vorbea in timp ce citeai ziarul?P.Da.

T Bine. Eu sunt sofia ta. lata ziarul. Eu te chem la masa, tu leIziarul, te a§ezi ~'ite prefaci ca mananci in timp ce cite>~ti.Fa totul a§acum ai facut azi dimineafa.

T (sofia): Micul dejun e gata.P. Stai sa-mi iau ziarul. (Ia ziarul, se a.5eaza la l1lasa §i incepe sa

citeasca in timp ce se prefacea ca mananca.)T (S): La ce ora te intorci diseara?P. Ce?

T (S): Te-am intrebat la ce ora te intorci diseara?P. Te aud. Nu §tiu.T (S): Vreau numai sa §tiu cand sa-fi pregatesc masa.P. '[i-am spus odata ca nu §tiu. inceteaza sa mo mai cicale§ti. Stai

mereu pe capul meu .. T Da, nu e rau. Al1ljucat corect rolul soJiei Tale?

P. Da, foarte bine. Ma cicale§ti tot timpul.T Dar despre comportamentul tau ce parere ai?P. E normal.

T Crezi ca modul in care i-ai raspuns era normal?P. Da, posibil. Ei nu-i place cand citesc la masa, dar altfel nu am

timp. Poate ar trebui sa nu mai fac asta. Poate ar .fi mai bine dacami-a§ citi ziarele la birou. Poate ca am judecat-o prea aspru.

Acest fragment demonstreaza 1110dulin care jocul de 1'01poatesuplimenta informafiile obfinute cu ajutorul interviului clinic.

in urma acestui tip de dialog terapeutul cunoa§te mai bineproblemele pacientului iar acesta invafa sa se cunoasca mai bine pesine insu§i.

locu1 de ro1 actioneaza la toate trei nivelele psihologice importante:• la nivelul cognitiv; .• 1anivelul afectiv;• la nivelul comportamental,

pentru ca in timp ce joaca, subiectul gande~te, simte ~i actioneaza ininteractiune cu stimulii psihosociali. Structura ~i imprejurarile createin situatia .iucata tind sa produdi raspunsuri exagerate, astfel incatindividlll se manifesta nervos, plietisit, suparat etc., el implicandu-setotal, ca in viata reala.

Adesea el tinde sa-~i piarda autocontrolul datorita naturii dra-matice a situatiei jueate. Deci, j oeul de rol:

• este 0 reprezentare apropiata de situatiile de viata;~ il impliea pe individ total;

• prezinta observatorilor un tab Iou inlegatura cu modul in carese comporta subiectul in situatiile reale;

(> datorita caracterului dramatic, fixeaza atentia asupra problemei;• permite individlllui sa se perceapa pe sine in actiune, fiind in

acela~i timp ~i neutru;

• jocul de rol reprezinta 0 metoda naturala de a asimila diferitedeprinderi de viata (ca invatarea inotului in mod practic, realizandmi~cari in apa).

Cateva aspecte teoretice care stau la baza tehnicii j oeului de roI.Valoarea acestei tehnici are la baza trei aspeete:a) Simultaneitatea

Se ref era la desfa~urarea in acela~i interval de timp a mai multeevenimente. Dupa cum am mai subliniat, individul care joaca un rolactioneaza, gande~te ~i simte in aeela~i timp interactiunea acestorplanuri eontribuind la realizarea unor potentari reciproce, ceea ce faceca intregul sa fie mai mult decat suma partilor ~i deci se obtine ungrad inalt de implicare.

b) Spontaneitatea

Este .definita ea fiind earaeteristiea unui comportament natural,nefortat ~i creativ in situatii noi. Subiectul incepe sa se intrebe ce {lrfldaea?

In eazulin care reactia spontana s-a dovedit efieiellta, subieetul ainvatat ceva prin propriile :~aleforte - a invatat sa rea,etioneze.


De pilda, pentru pacientul care se simte paralizat ciind intra Inbiroul ~efului ~i realizeaza ce ar fi trebuit sa spuna abia dupa ceIntrevederea s-a tenninat, este indicat ca scena Intiilnirii cu ~eful sa fiejucata In cabinetul terapeutului.

Cea mai importanta achizitie obtinuta de pe urma tehnicii dramatice este posibilitatea de generalizare a noului comportament achizitionat spontan.

Pacientul realizeaza insight-ulln legiitura cu problema sa: de ce secomporta cum se comporta In campania ~efului (Insight-ullnseamna:"E ca atunci ciind eram cu tatal meu! $eful ~i tata ...) Odata ajuns Inacest punct, terapeutulll intreabii: "Poti sa-ti aminte~ti a situatie ciinderai Impreuna cu tatal tau, situatie, care seamana cu relatia ta cu~efui?"

In cazul in care pacientul i~i aminte~te, se poate initia in ciitevaminute un noujoc dramatic.

Daca jucarea rolului a fast proasta (a jucat intr-un mod inadecvat),pacientul ciit ~i terapeutul pot cere sa se repete scena.

De ce este indicatajucarea unoI' situatii in conditii artificiale?Pentru ca punerea in practica a unoI' noi modele de comportament

in situatii reale este prea amenintiitoare pentru pacient. De asemenea,daca comportamentul e~ueaza In viata reala, se pot produce efectenegative asupra starii psihice a pacientului. (De pilda daca un biiiattimid cere 0 intiilnire unei fete ~i ea il respinge, el se va simti atiit dedescurajat inciit nu va mai Incerca din nou).

In situatia de joc terapeutic nu se poate Intiimpla a~a ceva pentru cafaptul ca pacientul are curajul sa puna In actiune un comportamentoricat de neadecvat, reprezinta un succes. In situatia terapeutica,individul nu se simte jenat de performanta sa slaba pentru el se afla incabinet din acest motiv (a venit pentru a fi ajutat).

c) Autenticitatea

Se refera la realitatea subiectiva a situatiei dramatice (este un faptasemanator cu antrenarea zbotului cu avionul prin intermediul simulatorului).

$edintele de joc dramatic nu trebuie sa se refere doar la a problemaspecifica, speciali~tii fiind de parere ca tehnica are valoare daca se punin actiune atatea experiente dramatizate cat pJrobleme are subiectul.

Insight-ul produs in urma jocului dramatic trebuie sa condudi la arestructurare in sfera personalitatii subiectului.

Corsini (I975) citeaza cazul unui pacient terorizat de tatal sau, laa carui firm a lucra. Tatal lipa in permanenta la el, pacientul fiindtotal blocat de acest cOl11portament. La un moment dat s-a pusproblema inlaturarii tatalui de la conducerea firl11ei, deoarece acestanu maifaceafata noilor cerinte 1110dernede conducere.

in urma jocului dramatic realizat in cadrul grupului terapeutic,pacientul gase.5te in mod spontan sohtfia: ori de dite ori tatal incepesa strige, el 0 ia la fuga §i parase§te fncaperea. Ulterior el pune inpractica acest comportament §i la firma §i acasa. (0 ia la fuga intimpul unor negocieri importante, chiar fl ameninta pe tata ca 0 sa 0ia lafuga §i dezbraca( din baie daca acesta va continua sa strige etc.).

Dupa ce a practicat un timp acest model de comportamentpacientul a constatat 0 neta ameliorare in comportamentul tatalui. inacela§i timp el a realizat prin insight faptul ca tatal sau era de fapt unom slab, care iJi masca prin strigate propriile anxietati §i frici.intelegand acest lucru, fiul a adoptat un comportament mai cald §imai protector fata de tata, ceea ce I-a calmat pe acesta din urma.

Cum se explica modificarile produse In sfera personalitatii prinintermediul psihoterapiei prin jod dramatic?

Speciali~tii In psihodrama considera ca personalitatea poate fiprivita ca un set de expectatii relativ stabile In legatura cu propriapersoana ~i cu ceilalti. Aceste expectatii au la baza ceea ce sociologiinumesc "asumare de roluri".

Rolul reprezinta a fictiune, In sensul ca el este asumat In modsubiectiv ~i este dezvoltat, nu dat odata pentru totdeauna. Cu toateacestea rolul are a anumita consistenta care are la baza conceptiaindividului cu privire la ellnsu~i, conceptie care il face sa functionezeIn mod armonios ~i previzibil ("era evident ca el va face aceasta", "Ioneste un tip de am care ...").

Exista a interrelatie dinamica Intre modul In care un subiect secomporta ~i conceptia despre sine a subiectului. Astfel, daca conceptia despre sine se modifica, se modifica ~i comportamentul. Dar ce anume se va Intampla cu conceptia despre sine In cazul in care se schimbacomportamentul? Comportamentul care nu corespunde cu modul de a


fi, cu ceea ce crede despre sine persoana, va fi explicat, incorporat,devenind un nou element al conceptiei fata de sine, care la randul sau vaafecta comportamentul(vezi teoria disonantei cognitive a lui Festinger).

Aceste aspecte teoretice sunt ilustrate de Corsini (1975) prinprezentarea urmatorului caz:

Se realiza un experiment psihodramatic la 0 :jcoala de reeducare,pacienliifiind bCiie{icu tulburari de comportament.

George, un bcdat pirpiriu, se plange de faptul ca este permanentbCitutde ceilal{i bCiie{i.

Terapeutul propune jucarea urmatoarei scene de grup: Georgeeste regele Kong, invincibilul. El are voie timp de 10 minute sa facatot ce dorq'te fara ca cineva sa-l opreasca.

George intra fn rol atat de autentic fncat fncepe sa fmparta pumnifn stanga :ji fn dreapta, manifestand 0 adevarata criza de isterie.

A doua zi terapeutul il vede pe George plin de vanatai dar fericit.Copilul a spus ca s-a bCitutcu bCiie{ii:jifaptul ca a avut curajul sa sebata i-a dat satisfac{ie.

in urmatoarele saptamani George a incetat sa se mai bata, elfacand urmatoarea ajirma{ie: "Cand ai impresia ca e:jti slab, to{i sereped la tine. Acum cand ei au ajlat ca voi riposta, ma lasa in pace. "

Dupa acest episod educatorii, parinlii :ji colegii au observatschimbari pozitive in comportamentul baiatului, acest devenind maicooperant:ji cu 0 purtare mai buna.

inainte George juca rolul unui bCiiat slab :ji speriat, care sestrecura cu capul plecat :ji ochii plini de spaima, comportamentul saureprezentand un stimul provocativ pentru ceilal{i. Reac{iile celorlal{ibCiie{iintareau imaginea :ji concep{ia despre sine a lui George.

Prin asumarea fn cadrul grupului terapeutic a unui rol total opusconcepfiei despre sine, aceasta concep{ie a fost atat de zdruncinataincat a aparut insight-ul; "nu trebuie sa-mi fie frica de ceilal{i ".

Ideea care se desprinde din acest exemplu este una de esen{astructuralista :ji anume ca prin modificarea unui element, putemmodifica fntreaga structura. Daca pacientul ia contact cu un micfragment de adevar sau de succes :ji acest element este fncorporat incadrul sistemului imaginii de sine, atunci schimbarea este posibila.

Dupa cum se poate observa, speciali~tii in terapia "role playing"afirma faptul di ace,asta tehnica produce schimbari rapide ~i spectaculoase datorita functionarii holiste a individului intr-o situatie asemanatoare cu cea reala, situatie care-i permite individului sa-~i puna inactiune spontaneitatea.

Si experientele din viata reala pot produce schimbari bru~te insfera personalitatii (de pi Ida, un copil care afla ca a fost adoptat, unsoldat care comite 0 fapta eroica etc.).

o alta caracteristica a terapiei prin joc dramatic consta in aceea capacientul realizeaza insight-ul dupa ce modelul superior de compor-"tament a fost pus in actiune. Initial situatia problematica.e interpre-.tata, stapanita ~i abia apoi pacientul incepe sa inteleaga dinamica ~iimplicatiile respectivei situatii.

Terapia prin joc dramatic nu reprezinta 0 simpIa invatare conditionata prin care subiectul invata un nou tip de comportament tara sa-linteleaga. Aici schimbarile pe plan comportamental sunt urmate deschimbari emotionale ~i intelectuale.

Psihoterapia prin joc dramatic utilizeaza demersul inductiv, careporne~te de la experienta spre generalizarea teoretica. Aceastainseamna ca de~i terapeutul ~tie care este problema, el ii ofera pacientului ~ansa de a descoperi singur ceea ce nu merge prin intermediuljocului dramatic. Demersul terapeutic in acest caz are un caracterpragmatic, mai putin centrat pe teorie. Se lucreaza asupra unor situatiispecifice iar concluziile se trag ulterior.

Efectele terapiei prin joc dramatic sunt:a) centrale: noi idei, noi nivele de intelegere, insight-uri cu

privire la sine ~i la ceilalti, 1i1aimult curaj, 0 mai buna acceptare apropriei persoane, reducerea anxietatii·etc.;

b) periferice: noi deprinderi, noi modele de comportament, noimodalitati de abordare a altora etc.Comportamentul periferic reprezinta l1)anifestarea deschisa a con

ceptiei despre sine ~i despre ceilalti.

>- Procesul terapeutic bazat pe joc dramatic

Se utilizeaza 0 camera confortabila in care pacientii sa se simta insiguranta, tara lumina sau zgomot prea puternic ~i unde ~edinta depsihoterapie sa nu poata fi intrerupta.


Daca. se realizeaza terapie de grup este bine ca subiectii sa fiea~ezati in cerc sau in semicerc, apropiati unii de altii.

Se recomanda inregistrarea pe videorecorder a ~edintelor depsihoterapie. Aceste ~edinte sunt vizionate apoi de pacient impreunacu terapeutul astfelindit acesta sa devina con~tient de l110dulin cares-a cOl11portat.

Terapeutul-conducatorul jocului dramatic.Speciali~tii sunt de parere ca terapia prin joc dramatic este foarte

solicitanta pentru terapeut, care este l11ereuprovocat de situatiile careapar pe pm'curs.

CaliHitile pe care trebuie sa Ie aiba terapeutul sunt:

a) CreativitateaTerapeutul trebuie sa decida daca problema lui X poate fi bine

jucata. 0 data ce a decis acest lucru el are 0 aha sarcina care implicacreativitate: care este problema? (cum poate ea fi formulata), cine vajuca? Cum se poate structura situatia problematica? Care forma estepreferabila?

Conducatorlll terapiei nu trebuie sa se bazeze doar pe creativitatea saproprie ci trebuie sa fie capabil sa includa in jocul dramatic ~i ideilealtora. El trebuie sa sublinieze anumite aspecte, sa Ie subordoneze pealtele ~i sa rell~easca sa induca efectul de scena ~i ceea ce este poate celmai dificil este ca toate acestea trebuie realizate rapid.

In acela~i timp el trebuie sa retina elementele impOliante de pe parcursul jocului dramatic (nevoile eroului piesei, ale celorlalti membriai grupului).

b) Non-conventionalism; spirit de aventuraTerapeutii de acest tip s-au dovedit a fi mai non-conventionali, mai

deschi~i spre noi abordari ~i idei, comparativ cu terapeutii de alteorientari.

In acela~i timp ei trebuie sa dea dovada de curaj incerdind diversedemersuri, sa fie hotarati, sa nu ezite in aplicarea unui procedeu ~i safie capabili sa-~i asume riscurile experimentului. De pilda, ei trebuiesa se decida rapid daca e bine sau nu sa supuna pacientul unui stresputernic ~i in ce masura VOl'putea stapani anxietatea care se degaja.

Spiritul de aventura nu trebuie inteles ca 0 lipsa de prudenta ~iresponsabilitate.

Conducatorul terapiei trebuie sa dovedeasca discernamant, intelegerea problemelor altora ~i capacitatea de a prevedea consecintelediverselor situatii.

Un terape"ut fricos sau unul care nu are incredere in capacitateaaltora de a face fata stresului nu va fi capabil sa conduca 0 psihoterapie prin joc dramatic.

c) "Leadership".Psihoterapeutul trebuie sa aiM 0 prezenta scenica agreabila, cali

tatide conducator ~i de persoana care reu~e~te sa yanda un produs. Cualte cuvinte, el trebuie sa fie 0 persoana caretrebuie sa domine ~i saconduca situatia.

Pentru a realiza acest lucru el trebuie sa fie puternic, dar plin de

tact, dar ~i maleabil in acela~i timp, manevrand gradul de control ~idominare in functie de situatie.

EI trebuie sa permita pacientilor sa-~i manifeste creativitatea :tara ascapa din mana situatia ~i a produce haosul. Deci, el trebuie sa reprezinte 0 autoritate, nu un tiran.

In cadrul psihodramei se definesc doua tipuri de roluri: eroul sauprotagonistul ~i ego-ul auxiliar.

Eroul este persoana asupra careia este indreptata atentia in cadrulpsihoterapiei. El este cel care prezinta problema simptom ~i caredore~te sa se amelioreze.

Persoana care joaca impotriva lui, fie ca este terapeutul, 0 soramedical a sau un alt pacient, reprezinta asistentul. Cel care joaca rolulasistentului, daca este pacient, poate beneficia, la randul sau, de ajutormai ales datorita urmatorilor factori:

a) Altruismu]Un pacient aflat In terapie este cople~it de propriile sale probleme,

perceptiile sale sunt ingustate ~i el devine egocentric.Dar atunci dnd un pacient aflat in grupul terapeutic 11ajuta pe

altul sa-~i clarifice problemele, el este confruntat cu 0 problema carenu mai este a lui ~i a fi implicat in problemele altora are un efectbenefic asupra sa.

De regula, terapeutulllintreaM pe asistent cum s-a simtit In 1'01~icum I-a perceput pe pacient. Acest lucru 11situeaza din nou Intr-un rolprin care ofera ajutor - respectiv el devine aproape terapeut.

]74 IRINA HOLDEVICIELEMENTE DE PSIHOTERAPIE ]75

b) Empatia

Un alt motiv datorita caruia asistentul beneficiaza de pe urma psihoterapiei este dezvoltarea capacita!ii sale empatice: el incepe sain!eleaga problemele persoanei pe care 0 joaca, precum ~i pe cele alepersoanei impotriva careia j oaca.

Persoanele egoiste ~i narcisiste au dificulta!i de a juca rolurilealtora. Prin asumarea unor roluri inedite ei i~i dezvolta abilita!ile sociale ~i empatia.

De pilda, un tanar delincvent pus sa joace rolul mamei unui

delincvent, incepe sa in!eleaga sentimentele mamelor in general ~i alemamei sale in mod special.

c) Auto-iluminarea

Un pacient care se confrunta cu 0 alta persoana in cadrul jqculuidramatic se poate confrunta adesea cu sine insa~i. Aceasta confruntare

poate fi uneori dramatica: "De ce se poarta el exact a~a cum ma porteu?" ..

Constatarea ca 0 alta persoana este la fel ca el insu~i poateconstitui 0 revela!ie. 0 aha fa!eta a aceleia~i probleme se refera lafaptul ca cineva poate constata ca ~i atunci cand joaca rolul alteipersoane el poate da dovada de insuficienta flexibilitate, in sensu I canu se poate implica total in rol: "nu pot gandi ca el", "mai mult saumai pu!in imi exprim propriul punct de vedere".

Schimbarile de rol dintre pacient ~i asistent il ajuta pe terapeut inactivitate pentru ca Ii face pe pacien!i sa ramana aler!i ~i interesa!i. Inacela~i timp, situa!ia se democratizeaza, dandu-se participan!ilorposibilitatea sa joace 0 varietate de roluri ~i punandu-i alternativ inpostura de a oferi ajutor.

In cazul terapiei individuale terapeutul g;i asuma rolul asistentului,situa!ie in care el poate interac!iona cu pacientul Intr-unInod mai

incarcat de sensuri, impactul pacient - terapeut fiind ~i mai puternic.

> Tehnicile psihoterapiei prin joc dramatic.

I. Jocul de rol direct (psihodiama.)

Se caracterizeaza prin aceea ca persoana se joaca pe sine (i~i joacapropriul rol) fa!a de 0 alta persoana care joacaun alt rol.

Exista doua variante:

A (A) x B (B) - A ~i H se joaca pe ei In~i~i, ca in cazul unuicuplu marital care joaca 0 scena de via!a.

A (A) x C (B) ..C este asistentul care joaca rolullui H.

In unele situa!ii joaca mai mul!i paIieneri. Astfel, daca so!ul (A) ~iso!ia (H) se joaca pe ei in~i~i, copiii sunt simboliza!i prin C, D, Eastfel incat structura poate fi urmatoarea:

A (A) x B (B) x F (C) x G (D) x H (E)

De regula, mai mult de jumatate din terapii imbraca aceasta forma.

Chiar daca ulterior se utilizeaza ~i alte forme, prima ~edin!a este de tipdirect.

2. Inversarea rolurilor

Modelul A (A) x C (B) devine acum A (B) x C (A). A, erouldramei il joaca pe H, cel care i se opune in via!a real a, in timp ce C,asistentul terapeut il joaca pe el (A). In felul acesta A traie~te situa!iaadversarului sau ~i se poate observa pe sine mai bine jucat de C.

Jocul inversat are doua varial1te: in primul caz situa!ia A (A) x C(H) devine A (H) x C (A), iar in al doilea caz ac!iunea este intreruptala un moment dat ~i cei doi schimba din nou rolurile. Aceste inversarise pot face de mai multe ori In cursu I unei ~edin!e.

Acest model produce rapid ~i eficient cOl1~tientizarea unor aspectesociale (individul se vede pe sine cu ochii altora ~i inva!a sa se punain situa!ia altuia).

3. Modelul alter ego-ului

Acest procedeu este subtil ~i presupune prezen!a unui asistent cuexperien!a ~i sensibilitate.

A (A) x C (H) este situa!ia ini!iala, dupa care altcineva intra in

scena - D, care devine alter - ego-ul lui H - H'. D vorbe~te exprimandceea ce crede ca ar reprezenta gandurile ascunse ale lui H.

Acest model este ilustrat de dialogul jucat lntre dna Allen (A) - 0pacienta care are probleme cu flul ei Si dl Brown - directorul scolii,jucat de C.

A (A): Domnule Brown, nu-mi putefi da nici macar 0 speranta?C (B): imi pare rau, dar nu creel, dna Allen. Faceti tot ce este cu

putinta. Acum este problema dumneavoastra.

176 IRlNA HOLDEVICIELEMENTE DE PSIHOTERAP IE 177

178 IRINA HOLDEVICI ELEMENTEDE PSIHOTERAPIE 179

Terapeutu/: Bine. D, te rog sa joci alter - ego-ul lui B $i saexprimi ce crezi ca simte el. D se a!jeaza in spatele lui B $i in afararazei privirii lui A. A aude ce spune D (B'), dar el dialogheaza doarcuC (B).

A (A): Nu inteleg de ce nu puteti intreprinde nimic. Eu am nevoiede ajutor.

C (B): Doamna, mi-am expus clar punctul de vedere. Nu esteproblema noastra.

D (B~: Femeia asta ma scoate din minti.A (A): Die Brown, m-am gandit in toate felurile !ji cred ca daca i

ati mai da lui James inca a $ansa ...D (B~: lar incepe! Femeia asta este imposibila. Cum sa fac s-o

scot afara din birou?C (B): imi pare rau, nu se poate. James trebuie saparaseasca $coala.D (B~: Te rogie!ji afara! Chiar vrei sa te arunc pe fereastra?A (A): Sunt foarte dezamagita de dumneavoastra. James este de

fapt un haiat bun. 0 sa vorbesc cu el.C (B): A!ja cum v-am spus, este imposibil.D (B~: Nu intelegi ca e IMPOSIBIL!Tehnica alter ego-ului ii produce eroului insight-ul cu privire la

ceea ce pot ceilalti sa gandeasca despre el.Dupa respectiva scena, terapeutul provoaca urmatorul dialog:T: Dna, Allen cum ai receptionat cele spuse aici?A: Sunt sigura ca dl Brown nu a simtitfata de mine cele spuse de D.T: Bine. Hai atunci sa-l intreham pe C, care I-a jucal pe domnul

Brown. A exprimat bine D sentimentele tale adevarate?C: Cu siguranta. Eram furios pe dna Allen. Era atat de pisaloaga

!ji insistenta, incat abia m-am putut stapani.A: Crezi ca amfost prea agresiva?C: Nu mi-a fost deloc mila de dumneata. Mi-a fost mila de James

ca are 0 astjel de mama.A: O!

T: Ce vrei sa spui cu asta?C: E!jti posesiva, cicalitoare, 0 femeie nevrotica, un fel de

caricatura a unei mame hiperprotectoare.A: Nu e adevarat. Relafia mea cu James este foarte buna.

T: Ce fel de haiat e James?Apoi terapeutul poate initia 0 noua scena in care D devine alter

ego-ul flului - James - D (J').A (A): James, trebuie sa te indrepfi. Dupa tot ce am facut pentru

tine, asta mi-e rasplata? Ce se va intampla cu tine acum?B (J): Mama, eu fac tot ce pot. Ei nu-mi ofera nici 0 $ansa. Ma

dau pur $i simplu afara.D (J~: De fapt, mama, imi place sa provoc scandal pentru ca $tiu

ca asta te supara.A (A): Stii ca purtarea ta ma supara!D (J~: De fapt asta!ji vreau.B (J): Voi incerca sa ma port mai bine daca mai am 0 $ansaD (J~: Pe naiba, n-o s-o fae!Se poate observa de ce modelul alter ego-ului este subtil. D care il

joaca pe J' poate sa nu exprime cu adevarat sentimentele lui J Dar $iin cazul in care persoana care joaca rolul alter ego-ului se ajla pe 0pista complet gre$ita, aceasta nu invalideaza fnsemnatatea sceneipentru ca oricum se produce un efect asupra mamei.

Acest lucru rezulta din dialogul terapeutic de maijos:A: Chiar crezi cajlul meu simte asta pentru mine?D: Ei bine, nu !jtiu. Dar e!jti 0 mama agresiva Si hiperprotectoare

$i este posibil ca James sa nu aiha curajul sa-ti spuna ce simte cuadevarat.

B: Si eu am simtit ceva asemanator. Ai 0 asemenea lendinta dedaminare. Mi-l pot imagina pe flul tau incercand sa-fi tina piept. Eposibil sa doreasca sa scape.

T: Dna Allen, noi facem speculatii pe seama sentimentelor fluluidumitale fata de dumneata. Este posibil ca el sa doreasca sa ti seopuna fara sa-!jidea seama de asta. La suprafata el poate fl iubitor Sirecunoscator, dar poate nutri resentimente de natura incon!jtienta.

A: Oamenii sunt complicati. Se pare ca voi tati suntefi de acord caeu sunt 0 persaana puternica.

T, D, B: Do.A: Posibil. Si sotul meu spune asIa. Poate ar fi bine sa-lias pe

James sa-$i rezolve singur problemele. Poate incercam sa facemacest lucru aici, prin joc dramatic.

T: Vom incerca tehnica oglinzii. intai iti vom arata cum tecomporfi, apoi vom incerca sa jucam scena intr-un mod diferit. B,vrei sa-l joci din nou pe James .$iD, vrei s-o joci pe dna Allen a.$acum 0 vezi dumneata?

4. Modelul (tehnica) oglinzii

Este vorba de aceea.$i scenajucata de D (A) x B (J) - AAceasta formula inseamna ca dna Allen prive)~te in timp ce D ii

joaca rolul, iar B joad rolul fiului. C va deveni alter ego-ul dneiAllen (A'), care va mcerca sa-i exprime sentimentele in timp ce eaprive)~te cum D iijoaca rolul.

D (A): James, trebuie sa stam de vorba.B (J): Despre ce, mama?D (A): Despre comportarea ta la .$coala.B (J): lar incepi?

D (A): Da, iar incep. M-am gandit sa-mi schimb atitudinea )~icomportamentul fata de tine. Ai 15 ani .$itrebuie sa inveti sa-ti rezolviproblemele singur.

e (A '): 0, niciodata nu 0 sa-i pot vorbi lui James a.$a!

B (J): Ce inseamna asta, mama? Stii bine ca to{i au picat pe capulmeu!

D (A): Prostii! Daca aufacut-o inseamna ca aveau un motiv. Credca vina este a ta.

e (A '): James vinovat? Cum pot sa gandesc a.$a?B (J): Nu ma mai iube.$ti, mama? Nu inteleg cum poti sa vorbe.$ti

a.$a?

e (A '): Sigur ca nu injelegi. E.$ti obi.$nuit sa te protejez tot timpul.D (A): E timpul sa te maturizezi, Miete .$i sa te lupti singur cu

viata.

B (J): Dar am crescut. Tot timpul mi-ai spus ca a fost vinacelorlalti.

D (A): NU-l1lipasa a cui vina este. E timpul sa stai pe propriiletale picioare .$isa-ti rezolvi problemele. Nu ma voi duce sa vorbesc

cu directorul. ii voi scrie sa procedeze cum crede de cuviinfa. Dacavrei sa mai ramai in .$coala trebuie sa vorbe!jti tu cu el .$i sa-{iclarifici situa{ia.

181ELEMENTE DE PSlHOTERAP IE

Dna Allen este invitata pe scena unde va exprima cu voce taregandurile ei cu privire la problema. B devine alter ego-ul ei.

intr-o astfel de situatie cei doi stau spate in spate.B (A '): Ma simt atat de dezorientata.A (A): Da, chiar a!ja sunt.

B (A'): S-au intamplat atatea. Oare chiar am gre.$it atat de mult?A (A): Nu sunt chiar atat de sigura.B (A'): Sunt 0 mama buna. Toti mi-au spus asta.A (A): Da, toti mi-o spun.B (A '): Dar aici, in timpul jocului de scena, ei ma critica. De ce

oare?

A (A): Cred ca imi VOl'binele.

B (A '): Dar ce !jtiu ei de fapt? Nici nu-l cunosc pe James. Toatacomedia asta ...

A (A): Amfacut tot ce am putut, dar James este un copil dificil.B (A'): Oare ce ar trebui safac?

A (A): Sunt nedijita. M-am straduit atat de mult sa fiu 0 mamabuna.

B (A '): Si nici nu sunt convinsa de faptul ca nu sunt 0 mama buna.Am incercat tot ce am putut. Probabil ca amfacut.$i gre!jeli.

A (A): Toji putem gre.$i.

B (A '): Deci e posibil safi gre!jit. Oricine poate gre!ji.

B (J): Dar daca ma da totu.$i afara?

D (A): 0 sa-mi para rau pentru tine .$ivoi face tot ce pot, dar dacaiti ceri iertare cred ca este l1lult mai bine decat daca intervin eu.

e (A'): Pare safie bine, dar nu cred capot vorbi cu Mietelull1leupe tonul asta?

in felul acesta dna Allen vede pe altcineva care ii joaca rolul .$iabordeaza problema altfel. in acela.$i timp ea vede .$i modul m caresunt exprimate gandurile ei interioare. Astfel, ea este supusa uneipresiuni de a se schimba.

Dupa jucarea scenei timp de 5 minute, urmeaza 0 jumatate de orade comentarii ~i discutii.

5. Tehnica dedublarii

IRINA HOLDEVICI180

A (A): Pot sa ma schimb daca vreau. A$ putea sa-i spun lui James:"$coala e problema ta": iata ce ar trebui sa-i spun.

B (A~: Problema ta, James. Tu trebuie sa fi-o rezolvi.A (A): Trebuie sa-fi rezolvi singur problemele, nu sa alergi la

mine de fiecare data. E~'tidestul de mare acum. Nu mai a$tepta mereuajutor de la mine.

B (A~: Dar ce va face James? Cum ma va privi? Nu va credecumva ca-l resping? Dar, mama, va spune el. ..

A (A): Dar, mama - va spune el- nu ma mai iube~·te?B (A ~: Mi se va rupe inima.A (A) : Ma voi simfi atlit de rau. Vreau ca el safie ...B (A ~: Un bebelu$ IA (A): Da, bebelu$ul meu. Nu vreau sa-mi pierd bebelu$ul.

6. locul de rol structurat

In general se recurge la tehnica jocului de rol cand apare 0problema despre care terapeutul considera ca nu poate fi rezolvataprin metode mai conventionale cum ar fi: interviul clinic, interpre

tari!e sau tehnici de tip narativ (cum ar fi cea a asociatiilor libere).In unele cazuri, atunci dnd initiaza jocul dramatic, terapeutul nu

~tie nici el ce se va Intampla. locul dramatic. Ii poate furniza noi informatii despre pacient, acesta din urma aparand In cu totul alta lumina.

Se pune insa uneori problema structurariiprealabile a unei scene ~iterapeutul decide In ce masura 0 scena trebuie sa fie pregatita dinainte.

Daca pacientul a mai practicat terapia prin joc dramatic, estesuficient ca terapeutul sa spuna: "Hai sa jucam problema asta. Eu voijuca rolul partenerului tau, iar tu vei fi tu Insuti ...".

In alte cazuri trebuie sa se obtina de la pacient cat mai multeinformatii prin intermediul interviului clinic.

Pe baza acestor informatii se structureaza situatia, astfel Incatdiver~ii protagoni~ti af1a ce tipuri de persoane vor juca ~i Intelegpunctele lor de vedere.

lata un exemplu de astfel de interviu prin care se extrag informafiizn vederea structurarii scenei care vafi jucata:

T: Ar merita sa jucam situafia ta. Ai vorbit mult despre familia ta,despre care spui ca te persecuta. Ar merita sa-i cunoa§tem pe tofi.Cum e soful tau?

A: Vrefi sa spunefi cu cine seamana de obicei, din grup?T: Nu. Descrie-l. Cum arata.

A: E gras $i are barba. Barba lui ma scoate din minfi·T: Ce fel de persoana este?A: E un om care se poarta ca $i cum n-ar fi gre$it niciodata zn

viafa. Nu poate znfelege punctul de vedere al altora. Doar el esteperfect.

T: Altceva?

A: Tot ce spune sora lui e bine, iar tot ce spun eu este rau.T: Da mama ta?

A: E un nimic. Totdeauna este de partea celui mai puternic $iaceea nu sunt eul

T: Dar fratele tau?A: Un alt nimic. Este la fel ca mama. Nu are propriile sale opinii.

Este subalternul sofului meu $i nu are curajul sa aiba vreo opinie.T: Dar cumnata ta?

A: Este exact ca soful meu. Parca nu ar fi facut vreodata vreogre$eala. Parca nici nu merge la baie. Tofi sunt zmpotriva meal

T: Dar tu cum e$ti?A: incerc safiu eu znsami §i sa-mi apar punctul de vedere.Pe baza acestor informafii se structureazajocul dramatic. in urma

analizei secvenfei jucate rezulta exact contrariul $i anume capacienta este agresiva, zncapafanata $i dominatoare,fiind un fel demic tiran znfamilia ei.

182 IRINA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSlHOTERAPlE 183

5. Conform acestei orientiiri psihoterapeutice problema este definitii ca 0 secventii a unei relatii interpersonale ce se desfii~oara Intremai multe persoane (Haley, 1976).

Simptome]e cum ar fi depresia, fobiile, sunt gandite In tenneniiunoI' contracte Intre doi sau mai multi parteneri ~i au un 1'0] adaptativpentru a mentine relatia respectivii.

6. Terapeutii specializati In acest tip de psihoterapie fac distinctiadintre identificarea problemei ~i stabilirea problemei prin intermediuldemersului psihodiagnostic sau prin acordarea unei etichete individului sau familiei.

In cadrul orientarii strategice nu se pune accent pe diagnosticu]psihiatric sau psihologic, sarcina terapeutului constand In a defini problema clientu]ui In astfe] de termeni Ineat aceasta sii poata fi rezolvatii. Psihoterapeutul trebuie sii includii In cadrul planului sau strategic ~i asistentu] social, dirigintele sau autoritatea legalii.

7. Abordarea strategicii In psihoterapie considerii problema simptom care apare la un adult sau la un copil ca un mod de comunicareinterpersonalii.

Astfel, de pildii, atunci cand un cuplu devine instabil, avand tendinta sii se destrame, este posibil ca copilul sa dezvolte un simptomcare II mentine pe tatii activ, avand grija de copil, ceea ce 11Impiedicape tatii sa se manifeste depresiv ~i incompetent.

Simptomul nu face dedit sa exprime In mod metaforic 0 problema~i sa sugereze solutia care Insa este una nesatisfiiditoare, cu caracterdezadaptativ.

Obiectivul psihoterapiei consta In modificarea continutu]ui comu

niciirii de tip metaforic, In prevenirea repetarii secvente]or patologic;,ede comunicare ~i In oferirea unoI' solutii alternative mai siinatoase.

Un exemplll tipic de interactiune simbolica de tip dezadaptativ esteacela In care copilul dezvoltii un comportament simptomatic atuncicand parintii sunt pe cale sa divorteze, iar ace~tia sunt siliti, datoritaproblemei copilului, sa ramana Impreuna. Cand copilu] Incepe sa secomporte mai normal, parintii au din nou tendinta de a se desparti. Inacest caz, sarcina psihoterapeutului este sa modifice secventa patolo~gica de comportament astfel Incat ameliorarea copilu]ui sa nu maidepinda de faptul daca parintii ram an Impreuna sau nu.

CAPITOLUL 10ABORDAREA STRATEGICA iN

PSIHOTERAPIA DE FAMILIE

Psihoterapia are mai putine ~anse de Succes dacii pacientul estescos din contextul siiu social ~i este abordat izolat, separat de interactiunile cu cei cu care convietuie~te.

Tot mai multi terapeuti sunt de piirere cii interactiunile sociale ~i nuindividul reprezintii problema de care trebuie sii se ocupe terapeutuI.

Datoritii acestor observatii s-a dezvoltat psihoterapia de familie,care - ca ~i psihoterapia individuaIii - are la bazii numeroase orientiiriteoretice: psihodinamicii, experientialii, compOliamentalii sau bazatii

pe teoria comuniciirii, aceastii din urmii orientare incluzand psihoterapia structuralistii ~i strategicii.

Orientarea strategica In psihoterapia de familie I~i are originile Inpsihoterapia strategicii a lui Milton Erickson (eit. Haley, 1967,}'; 1973).

Triisiiturile caracteristice ale acestei orientiiri sunt urmiitoarele(Madanes, 1981):

I. Responsabilitatea de a pune la punct 0 strategie pentru rezolvarea problemei clientului revine In exclusivitate terapeutului.

Acesta este cel care stabile~te scopurile ~i obiectivele psihoterapieiIn vederea solutioniirii problemei clientului.

2. Accentul nu este pus pe 0 anumitii metodii psihoterapeuticii caresii se aplice In toate situatiile, ci pe elaborarea unei strategii de rezolyare a unei situatii specifice.

3. Deoarece terapia este centratii pe aspectele psihosociale ale problemelor urnane, sarcina psihoterapeutului este sii stabileascii un plande interventie In situatia sociaIii a clientului.

4. Obiectivul psihoterapiei de familie strategice este sa ajute peindivid sii depii~eascii 0 situatie de crizii specificii diverselor etape alevietii de familie: perioada de logodnii, ciisiitoria timpurie, na~terea ~iIngrijirea copiilor, ciisiitoria tarzie, separarea copiilor de piirinti, pensionarea ~i problemele varstei Inaintate,


8. Demersul psihoterapeutic se desfii~oara In trepte sau etape, iarfiecare problema este definita ca implicand doua sau mai multe persoane (de regula 3 persoane).

Intr-o etapa initiala psihoterapeutul stabile~te cine anume este

implicat In problema actuala ~i In ce mod. Apoi terapeutul va gasi 0solutie de interventie care va conduce la modificarea interactiunilordin cadrul familiei astfel Incat problema sa nu mai fie necesara. Deregula, schimbarea este planificata In etape, astfel Incat modificareaunei situatii sau unui tip de interrelatii va conduce la 0 alta modificare

a altor interactiuni ~i a~a mai departe, pana cand Intreaga situatie semodifica.

Adesea terapeutulincearca la Inceput sa genereze 0 noua problemape care s-o rezolve in a~a fel incat aceasta rezolvare sa conduca larezolvarea problemei initiale pentru care s-a prezentat familia lapsihoterapie.

9. Terapeutul trebuie sa fie atent la sistemul de relatii ierarhicestabilit In cadrul familiei. Astfel, de pilda, parintii sunt cei caretrebuie sa aiba grija de copii, iar aliantele dintre un parinte ~i un copilimpotriva celuilalt parinte trebuie blocate.

In acela~i timp, psihoterapeutul trebuie sa evite la randul sau sa

formeze coalitii cu membrii familiei care se afla in partea de jos aierarhiei sistemului familial Impotriva celor care se afla In partea desus a ierarhiei.

Haley (1976) se refera la sisteme patologice In cadrul caroraactioneaza ierarhii disfunctionale, el subliniind faptul ca demersulpsihoterapeutic trebuie Indreptat initial In directia realizarii unei noiierarhii, tot cu caracter patologic, lnainte de a reorganiza familiaconform unei structuri ierarhice mai sanatoase.

Pentru a exemplifica acest demers, Haley (1976) da urmatorulexemplu:

o mama poate avea In familie 0 pozitie prea central a in raport cucopiii, ea actionand ca ~i cum ar fi axul unei roti. Intr-un astfel de caz

este indicat sa se creeze un nou model de interactiune in care copilulcel mai mare 0 degreveaza pe mama de responsabilitati. Acest tip deinteractiune In cadrul careia copilul cel mai mare I~i asuma rolul deadult, avand grija de copiii mai mici este, de asemenea, anormal, dar

de la acest mod de interactiune se poate trece la ).lnul mai adaptativ, cade pilda tipul de interactiune In cadrul caruia toti copiii pot participala viata de familie avand diferite responsabilitati.

In cazul in care interactiunea psihopatologica are in centrul eibunica, aliata cu copilulimpotriva mamei, intr-o prima etapa este binesa se confere intreaga responsabilitate a vietii de, familie bunicii,trecandu-se apoi la alt tip de interactiune anormala in cadrul careiadoar mama are responsabilitate deplina In familie, bunica neavanddreptul sa intervina In educatia copilului In nici un fel. De la aceasta

interactiune, de asemenea, patologica, se poate merge mai departe laconstruirea unei ierarhii normale In cadrul familiei.

Daca familia se caracterizeaza printr-o interrelatie excesiv destransa dintre mama ~i cop ii, tatal fiind exclus, 0 prima etapa apsihoterapiei consta in a acorda tatalui deplina responsabilitate asupracopilului, mama fiind exclusa. De fa acest stadiu anormaI, se poatetrece Ia unul normal.

Interventia psihoterapeutica Imbraca forma unor directive pe careterapeutulle da membrilor familiei cu privire la ce anume ar trebui eisa faca atilt In timpul ~edintei de psihoterapie, cat ~i In afara ei.

Aceste directive sunt menite sa modifice modul In care membrii

familiei interactioneaza unii cu altii, cat ~i cu psihoterapeutul, deasemenea, sa faciliteze obtinerea unor informatii rezultate din modulin care membrii familiei raspund la instructiuni.

Este evident faptul ca acest tip de psihoterapie are un caracter directiv,interventia psihoterapeutica avand un caracter deliberat planificat.

10. Demersul psihoterapeutic este orientat spre rezolvarea problemelor prezente ~i nu Inspre trecut, terapeutul incurajand comunicarileactuale. Familia trece prin noi experiente daca indicatiile date depsihoterapeut urmeaza experiente care nu reprezinta un scop In sine,dupa cum nici a lucra asupra unor probleme sau a con~tientiza modulin care se desfii~oara procesul de comunicare nu reprezinta scopulpsihoterapiei.

Reprezentantii acestei orientari psihoterapeutice sunt de parere ca~i in cazul In care familia iese din imp as fiira sa ~tie cum ~i de ceobiectivul psihoterapiei a fost atins (Montalvo, 1976).

11. Directivele date de psihoterapeut pot fi directe sau paradoxale,

187ELEMENTE DE PSIHOTERAP IEIRINA HOLDEVICI186

Haley (1976) prezinta exemple de sarcini psihoterapeutice:a) Tatdl ~'ifiul sunt solicitafi sa facd un lucru mdrunt pe care

mama fl dezaproba.b) Un tatd, care se aliaza cufiica sa mica fmpotriva mamei, poate

fi solicitat sa spele cearceafurile cand fetifa a urinat fn pat. Aceastasarcina are rolul de a stabili legatura tata - fiica §i fn acela§i timp dea trata enurezisul copilului.

c) Unei mame care nu mai era capabila sa controleze comportamentul fiului ei de 12 ani §i care a decis cd unica solutie era sa-ldea la 0 §coala militara, terapeutul i-a propus ca fnainte de a-I trimite la §coala l11ilitara,ea sd-i arate cum este acolo, deoarece copilulnu avea nici 0 informafie despre ce se fntampld fntr-o asifel de§coalii. Mama a acceptat §i, sub fndrumarea terapeutului, ea afnceput sa-l fnvefe pe bCiiatce fnseal11nadisciplina: sa fie politicos, sa

simple - impIieand una sau doua persoane, sau complexe - angajandintreaga famiIie.

Instructiunile directe au drept scop modificarea interactiunilor dincadrul sistemului familial, respectiv implicarea in activitate a membrilor dezangajati ai familiei, stabilirea unor acorduri ~i sentimentemai bune, Incurajarea interactiunilor pozitive, a circulatiei inform atiilor, ciH ~i sprijinirea familiei sa adopte un mod mai eficient destabilire a regulilor, a comunicarii intre generatii, eat ~i a unor scopuriindividuale ~i a strategiilor de atingere a acestor scopuri.

Primul pas in stabilirea unei instructiuni de urmat il reprezintamotivarea familiei sa urmeze respectiva instructiune. Modalitatea princare terapeutul se decide sa motiveze familia depinde de naturasarcinii trasate, tipul de famiIie cat ~i de relatia care se stabile~te intre

terapeut ~i membrii familiei. Psihoterapeutul pre~izeaza totdeaunacIaI' sarcinile trasate familiei astfellncat acestea, daca sunt urmate, auefectu I scontat.

In cazul In care 0 alternativa nu s-a dovedit eficienta terapeutulrecurge la 0 alta solutie.

Cu cat problema ~i obiectivele terapiei sunt mai clar definite, cuatat este mai facila stabilirea sarcinilor psihoterapeutice pentrumembrii familiei.

execute ordine, sa-§i faca patul etc., ea jucand rolul comandantului §icopilul pe cel al soldatului. in doua saptamani copilul a fnceput sa secomporte suficient de bine asifel fncat mama sa nu l11aidoreasca sa-ldea la §coala militara.

Uneori psihoterapeutul da directive Ie intr-o forma metaforica, taraa arata in mod explicit ce anume dore~te sa se intample.

A~a cum arata Milton Erickson (cit. Haley, 1967), oamenii suntmai dispu~i sa urmeze instructiuni atunci eand nu realizeaza faptul caIe-au prim it.

Instructiunile paradoxale se caracterizeaza prin aceea ca terapeutulafirma ca dorqte sa ajute familia sa se modifice, cerandu-i in acela~itimp sa nu se modifice. Aceasta abordare are la baza ideea ca multefamilii care vin la psihoterapie pentru a se modifica sunt rezistente laschimbare. Provocandu-i pe membrii familiei sa-i reziste, terapeutulva provoca in mod indirect schimbarea.

Haley (1963; 1976 b) descrie cateva astfel de strategii:

1. Terapeutul franeaza schimbarea discutand cu membrii familieicare vor fi consecintele rezolvarii problemei prezente. Despre acestlucru se vorbe~te in cursu 1 fiecarui interviu psihoterapeutic.

2. Unui cuplu care se cearta mereu intr-un mod neproductiv i sesugereaza sa se certe in continuare.

3. Unei sotii care prezinta un simptom i se poate cere sa se plangade faptul ca prezinta simptomul ~i atunci cand nu-l prezinta, astfelineat sotul sa nu ~tie daca ea prezinta simptomul cu adevarat sau doarurmeaza indicatiile psihoterapeutului.

4. Unul dintre soti poate fi solicitat sa~l incurajeze pe celalalt sotsa prezinte simptomul.

Papp (1980) face distinctia dintre sarcinile pe care familia Ie vaexecuta in virtutea unui comportament complezent ~i cele paradoxalela care psihoterapeutul este convins ca familia se va opune sau valupta impotriva lor.

Interventiile psihoterapeutice bazate pe complezenta includ sfaturi,explicatii ~i sugestii bazate pe 0 comunicare deschisa prin intermediuldirora parin!ii sunt invatati sa-~i controleze copiii, sa redistribuiesarcinile ~i privilegiile in cadrul familiei, sa stabileasca regulile de


disciplina ~i sa furnizeze informatiile de care unii membri ai familieiau neVOle.

Directivele paradoxale sau bazate pe opozitie sunt cele al cararsucces va depinde de lupta familiei Impotriva lor sau de urmarea lorpana in punctulln care acestea conduc la absurditati.

Papp (1980) descrie trei etape in furnizarea unei instructiuniparadoxale:

+ definirea simptomului ca fiind un element pozitiv menit samentina stabilitatea familiei;

+ prescrierea interactiunii ciclice producatoare de simptom;+franarea familiei atunci cand aceasta manifesta tendinte de

schimbare.

In cadrul demersului strategic in psihoterapia de familie se elaboreaza un plan precis de actiune pentru fiecare problema ~i nu existanici 0 contradictie in ceea ce prive~te seJectia pacientilor.

AceasUi abordare a fost utilizata indiferent de varsta ~i nivelulsocio-economic pentru prableme diverse cum ar fi: neintelegeri maritale, anxietate, comportament delincvent, tulburari psihosomatice ~ichiar in cazul unor subiecti psihotici.

Reamintim faptul ca daca 0 strategie e~ueaza, terapeutul nu secramponeaza de aceasta ci elaboreaza 0 noua strategie.

> Abordarea strategidi In rezolvarea unoI' probleme ale cupiurilor maritale

In toate cuplurile intervin problemele repartizarii puterii ~i aorganizarii unei ierarhii In cadrul careia diverse zone de control ~i deasumare a responsabilitatii sunt impartite intre soti.

Cuplurile repartizeaza puterea in moduri foarte diferite.Astfel, de pilda, in cadrul unui cuplu unul din soti poate lua toate

deciziile importante care se petrec in afara familiei. In alte cupluri, unsot poate lua decizii referitoare la problemelefinanciare, in timp cecelalalt ia decizii cu privire la viata de familie sau prieteni.

Nu de putine ori un sot rezolva conflictul de putere bazandu-~iforta pe 0 aparenta slabiciune sau neajutorare. Astfel, de pilda, sotiipot ceda in fata copilului adolescent, care ii va face sa se simta egalicomparativ cu pozitia sa de superioritate.

In unele cupluri, un sot poate lua toate deciziile importante, in timpce celalalt sot, de pe pozitia de neajutorare se poate alia cu copiii

pentru a sabota toate deciziile luate de soWI aflat in pozitia de superioritate, in timp ce in alte cupluri simptomul este utilizat ca sursa de

putere.Simptome ca depresia, alcoolismul, anxietatea sau tulburarile psi-

hosomatice pot servi scopului echilibrarii raportului de forta dintrememrbii cuplului.

o modalitate de a descrie cuplul in cadrul caruia unul din parteneri

este simptomatic 0 reprezinta conceptul de incongruenta ierarhica incadrul disatoriei. De regula, persoane purtatoare de simptom se afla

intr-o pozitie de inferioritate, partenerulincercand sa 0 ajute sau sa 0modifice. In acela~i timp, purtatorul de simptom se situeaza ~i Intr-o

pozitie de superioritate, el refuzand sa fie ajutat sau sa se schimbe.De~i solicita ajutor ~i sfaturi, sotul care prezinta simptomul refuza defapt sa fie influentat. Astfelin cadrul cuplului se constata doua ierarhii de putere care sunt incongruente: in cadrul unei ierarhii persoanapurtatoare de simptom se afla intr-o pozitie de inferioritate pentru caare nevoie de ajutor, sotul fiind in pozitie de superioritate fiind celcaruia i se cere ajutorul. In cadrul celei de a doua ierarhii, partenerul

purtator de simptom este eel care nu dore~te de fapt sa fie ajutat, ceeace 11 situeaza ]'n pozitie de superioritate fata de sotul care incearca tarasucces sa-l influenteze.

In cazulin care subiectul renunta la comportamentul simptomatic,

acesta i~i pierde suprematia in cadrul relatiei interpersonale cu

partenerul care nu mai are de ce sa incerce, tara motiv, sa-l modifice.Comportamentul simptomatic al unuia dintre soti poate organiza

comportamentul celuilalt sot in foarte multe moduri: cum i~i vorpetrece timpulliber, cum vor fi folositi banii etc. (acestea sunt doardoua exemple de moduri in care sotul purtator de simptom poatedomina situatia).

Este important de cunoscut faptul ca unul dintre membrii cuplului

poate sa fie in mod simultan Intr-o pozitie de inferioritate ~i de superioritate. Partenerii pot ocupa pozitii de superioritate sau inferioritateunul fata de celalalt in mod alternativ sau in diverse sectoare alevietii. Astfel, de pi Ida, un sot poate fi mai afectuos iar celaIalt mai

190 IRlNA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAP IE191


rational, unul poate gospodari mai bine banii in timp ce parteneruleste mai eficient in activitatile practice din casa.

Astfel de zone de competenta pot conduce la 0 impartire a puterii~i la stabilirea unoI' ierarhii care sunt satisfacatoare pentru ambiiparteneri. Uneori, repartizarea zonelor in care se exercita puterea I1Lleste satisfacatoare pentru unul din soti ~i cuplul nu gase~te 0 solutiepentru echilibrarea raportului de forte care sa fie satisfacatoare pentruambii parteneri. In astfel de cazuri se poate declan~a comportamentulsimptomatic. Astfel, unul din parteneri poate dezvolta simptomul ca 0incercare de modificare a ierarhiei ~i raportului de forte din cadrulsistemului. Dar comportamentul simptomatic al unuia dintre sotireprezinta 0 putere, pentru ca, In loc sa echilibreze raportul de forte Incadrul cuplului, nu face decat sa produca 0 incongruenta In cadrulierarhiei de putere caracteristice cupluIui. Daca dispare comportamentul simptomatic, sotii se reintorc la vechea lupta pentru care a generat compOliamentul simptomatic. Ei pot continua lupta pana candapare un nou simptom prin intermediul caruia se va incerca 0 nouaaranjare a raportului de forte din cadrul cuplului. Acest ciclu se poaterepeta multi ani la rand, soWI pUliator de simptom neinrautatindu-~idar nici neimbunatatindu-~i starea. Acest compoltament sil11ptomatic,de~i util pana Ia un anumit punct, mentinand un anumit echilibru deforte ~i prevenind destral11area cuplului, nu Ie perl11ite sotilor sa rezoIve problema reala care a pus in mi~care tot acest l11ecanism.

In jurul comportamentului simptomatic al unuia dintre soti sedezvolta un sistem de interaqiuni care reprezinta 0 exprimaresimbolica a luptei pentru putere pe care cuplul nu 0 poate solutiona.Astfel simptomul devine 0 metafora iar l110dul in care cuplul abordeaza simptol11ul reprezinta 0 expresie l11etaforica a altui tip de interaqiuni (astfel, de pilda, faptul ca sotia vOl11itaIn mod compulsivpoate reprezenta de fapt dezgustul ei fata de sot).

Sotii A ~i B pot sa Iupte cu privire la faptul ca B trebuie sa sesubordoneze lui A in ceea ce prive~te gospodarirea bani lor sau lafaptuI daca problemele de munca ale lui B sunt mai impOliante decatalte aspecte ale vietii de fal11ilie. Daca lupta este atat de puternicaincat casatoria este amenintata sau daca raportul de forte este atat deinechitabil Incat devine disfunqional sau intolerabil, unul dintre soti

poate dezvolta un simptom. Astfel, de pilda, daca sotuI B dezvolta 0tulburare depresiva sau psihosomatica, A ~i B pot sa discute cu privirela simptom in loc sa se refere la problema pe care nu 0 pot rezolva (inloc sa discute in contradictoriu in legatura cu faptul ca B trebuie sa-lasculte pe A In problema gospodaririi banilor, ei pot discuta desprefaptuI ca B trebuie sa-l asculte pe A in ceea ce privqte masuriIe luatepentru Inlaturarea simptomului).

lnteraqiunile care se centreaza In jurul simptomului reprezinta 0analogie pentru alte tipuri de interactiuni din cadrul sistemuIui familial. Aceste interaqiuni centrate pe sil11ptom fac posibil pentru A ~i Bsa afle pe ce pozitii se situeaza ei unul fata de celalalt fara sa fie necesara 0 discutie explicita a problemelor care ar putea periclita existentacuplului.

Secventa de evenimente este urmatoarea:A ~i B reprezinta un cuplu in cadrul caruia A este dominant.

Cariera lui A este mai importanta decat a lui B, A ia decizii referitoarela modul in care trebuie cheltuiti banii, a stiluIui de viata adoptat etc.La un moment dat B dezvolta un simptom prin intermediul caruia else situeaza Intr-o pozitie de inferioritate, conferindu-i lui A puterea.Acesta Ii va da sfaturi lui B cum sa scape de simptome, A manifestandu-se in cadrul cuplului ~i mai adecvat ~i mai competent. Ae~ueaza In mod repetat sa-l ajute pe B in a-~i rezolva problema, de~iexista 0 conventie tacita conform careia A trebuie sa rezolve problema ~i ca Insa~i existenta simptomului este problema lui A. Datoritasimptomului, A trebuiesa faca 0 serie de lucruri pentru B sau in locullui B sau A este impiedicat sa realizeze anumite lucruri datorita stariiin care se afla B. In felul acesta simptomul Ii confera lui B 0 anumitaputere asupra lui A.

A ~i B realizeaza 0 interactiune In jurul simptomului lui B careeste analoaga modului in care cei doi interactioneaza ~i in alte zone deactivitate. (A ii spune lui B ce sa faca in legatura cu simptomul sau ~ise plange de faptul ca B nu face ce i se spune sau nu executa cuexactitate indicatiile. B se plange de faptul ca ceea ce ii spune A safaca nu este corect: daca A ar fi fost mai interesat, mai Intelegator saumai implicat in problema, el ar fi putut oferi 0 solutie mai buna).

In felul acesta A ~i B ajung sa disc ute cu privire la pozitiadominanta a lui A ~i a nefericirii lui B in legatur~ cu situatia creata, in

194 IRINA HOLDEVICI

..•~~-~---------


timp ce ei discuta de fapt despre simptom; B i$i exprima prinintermediul comportamentului simptomatic atat dorinta de a nu fidominat cat $i neajutorarea cu privire la situatia in care se afla. Pozitialui A in calitate de sot al unei persoane simptomatice constituie atatforta cat $i slabiciunea sa. Daca B renunta la comportamentulsimptomatic, cei doi se vor reintoarce la vechea luptacare are caobiectiv faptul ca profesia lui A este mai impOlianta sau ca A trebuiesa hotarasca modul in care trebuie sa fie cheltuiti banii. Deoareceproblema nu se rezolva, B va dezvolta un nou simptom $i ciclul se varepeta la l1esfiir$it. Uneori copilul va .dezvolta un simptom,eliberandu-l pe B de acesta, A $i B centrandu-se pe simptomul cop ilului in acela$i mod in care s-au centrat inainte pe simptomullui B.

Astfel, de pilda, copilul poate prezellta e$ec $colar sau tulburari decomportament cum ar fi furtul. Interactiunea sotilor in jurul problemeicopilului va deveni 0 metafora care exprima in mod simbolic dificultatile cuplului. Pentru a ilustra acest demers psihoterapeutic Haley(1981) prezinta un caz clinic:

Un barbat de 60 de ani suferea de 0 tulburare depresiva de maimulti ani. Psihoterapia individuala ~i de grup nu au dat nici unrezultat. Pacientul se trezea foarte devreme in fiecare dimineata $i i~ifacea probleme in legatura cu serviciul pe care I-a neglijat in ultimiicinci ani din cauza depresiei de care suferea.

Sofia pacientului era psihoterapeut care, dupa ce copiii au crescut, ~i-a reluat serviciul unde avea succes.

Depresia sofului avea la baza urmatoarea schema bazata pe ierarhii familiale incongruente: soful avusese pozifie dominanta in cadrulcuplului in primii ani de casatorie. Dupa ce sofia s-a dedicat activitafii de psihoterapeut unde a obfinut succes, soful a inceput saprezinte probleme psihice. Cu cat sofia avea mai mult succes, cu atatsoful avea simptome mai puternice. Soful a dezvoltat 0 depres ie,tulburare din zona de preocupari a sOfiei, depresie care reprezenta inraport cu sOfia atat a sursa de putere cat ~i a sursa de slabiciune.Sofia se afla intr-o pozifie de superioritate avand succes profesional~i acordand sprijin ~i sfaturi sOfului, dar ~i intr-o pozifie deinferioritate deoarece nu reu~e~te sa-~i ajute soful in mod eficient.lnteracfiunile in jurul depresiei sOfului reprezinta a analogie pentru

interacfiunile legate de succesul sofiei la locul de munca. Depresiasofului reprezinta 0 metafora pentru dijicultafile cuplului, dar ~i 0solufie pentru aceste dificultafi deoarece a menfine pe sofie preocupata de problemele sOfului.

Soful s-a prezentat singur la primul interviu, sofia avand 0 intalnire nea~teptata la serviciu. Dupa ce a ascultat cele relatate de pacient, terapeutul i-a spus acestuia ca este vorba de a eroare de

diagnostic, pacientul nefiind depresiv, ci pur ~i simplu iresponsabil,pentru ca ~i-a neglijat serviciut timp de cinci ani, problema lui fiindsa-~'iasume din nou responsabilitatea activitafii profesionale.

Pacientul a fost surprins dar a acceptat diagnosticul de lipsa deresponsabilitate in loc de eel de depres ie, aceasta insemnand de faptca el a acceptat ~i caracterul voluntar al comportamentului sau cat ~ifaptul ca acesta poate fi modijicat in mod voluntar.

Daca psihoterapeutul ar fi acceptat diagnosticul de depresie i-ar fifast greu sa nu-l abordeze pe pacient in acela~i fet in care a faceasofia sa (susfinandu-l, incurajdndu-l, dar in acela~i timp ajungand laexasperare din cauza lui), ceea ce ar fi condus cu siguranfa la e~eculintervenfiei psihoterapeutice. in momentul in care soful a acceptatdiagnosticul de lispa de ,responsabilitate in loc de depres ie, terapeutul avea posibilitatea sa-i pretinda acestuia sa intreprinda ceva(sa lucreze cu responsabilitate la serviciu) ~i nu sa traiasca a stareafectiva negativa (sa fie bine dispus). in acela~i timp psihoterapeutulpoate aranja situafia astfel incat ~i sofia sa-~i abordeze sOful inacela~i mod.

in cursul primei ~edinfe psihoterapeutul i-a recomandat pacientului sa puna ceasul sa sune la ora trei ~i jumatate, sa se scoale ~itimp de a jumatate de ora sa-~i faca griji in legatura cu serviciul.Restul timpului el nu trebuia sa se gandeasca la problemele deserviciu. in acela~i timp el era instruit sa continue activitatea profesionala. in cazul in care nu va face acest lucru, el va trebui samareusca in urmatoarea saptamana timpul in care trebuie sa-~i facagriji.

La ~edinfa urmatoare pacientul a afirmat ca a pus ceasul sa sunedoar a singura data, el refuzand in continuare sa mai faca acest lucrudeoarece i se pare stupid. Pacientul a dorm it foarte bine tot timpul,


iar problema insomniei nu s-a mai manifestat pe parcursul psihoterapiei. in acelasi timp el nu si-a mai facut multe griji fn legatura cuactivitatea profesionala .Ji a fnceput sa-~'i reorganizeze munca labirou.

La al doilea interviu a participat si sofia: era 0 persoana agreabila Si care finea mult la sOful ei. Ea afost de acord cu diagnosticul Sia acceptat sa colaboreze la acfiunea de a-I face pe sof sa redevinaresponsabil. Terapeutul i-a cerut safaca un plan dupa care sOful safndeplineasca unele obligafii profesionale. Daca acesta refuza sa Iefndeplineasca, sofia trebuia sa Ie fndeplineasca ea, desi acest lucrureprezenta 0 pierdere jinanciara serioasa pentru familie, soful jUndpriceput fn probleme economice iar sofia nefiind priceputa. SOfiatrebuia sa-i telefoneze sofului fn fiecare zi la serviciu pentru a seasigura ca acesta lucreaza. Prin intermediul acestor instrucfiunipsihoterapeutul a exagerat un aspect al relariei ierarhice incongruente Si anume aceea fn care sofia era fn pozifie de superioritate sisoful fn pozifie inferioara. Se astepta prin aceasta ca cei doi sa-sireorganizeze fntr-un mod mai rezonabil interacfiunile.

Dupa doua saptamani soful a facut progrese serioase la serviciu.in acest moment i s-a spus sofiei ca ea :ji-a neglijat sOful de cand s-aangajat fn activitatea profesionala. I s-a cerut ca fn urmatoareasaptamana .1'(1 petreaca doua seri fn compania sofului ~'i sa acordecate 0 jumatate de ora pe zi unor discUfii cu soful pe tema viefii lorpersonale.

Interogand pe cei doi sofi cu privire la viafa sexuala, terapeutul aajlat ca totdeauna sOful era inifiatorul relafiilor sexuale. Pornind dela acest fapt i s-a cerut sofiei ca saptamana viitoare sa inifieze eacomportamentul sexual. Terapeutul a oferit explicafia ca soful s-acomportat atat de protector fafa de sofie fncat nu i-a oferit posibilitatea sa aiba inifiativa unei relafii intime. Afirmand ca soful s-amanifestat protector fafa de sofie fn ceea ce prive:jte relafia sexuala,psihoterapeutul fl situeaza pe acesta fntr-o pozifie de superioritatefafa de sofie.

Dupa fnca doua saptamani sofia a afirmat ca sOful s-a comportatSi mai bine la serviciu, a fost bine dispus si chiar a realizat cevadeosebit pe plan profesional. Soful si-a minimalizat succesulpldngandu-se defaptul ca lucrurile merg lafel de prost ca:ji fnainte.

Terapeutul a spus ca fntre cei doi sofi are loc 0 nein{elegere :ji caeste nevoie de 0 modalitate noua de a-si verifica modul de

comunicare. Astfel, soful a fost instruit ca de trei ori fn cursulsaptamanii care urmeaza sa ajirme ca este iresponsabil :ji incompetent, iar sofia trebuia sa ghiceasca daca el simte cu adevarat acestlucru sau doar se preface. De:ji a afirmat ca indicafia este stupida,soful afost in cele din urma de acord .1'-0 urmeze.

Terapeutul s-a bazat fn demersul sau pe faptul ca sofia, ne:jtiind ce

simte sOful cu adevarat, nu va reacfiona la afirmafiile acestuia fnmodul sau obisnuit.

in cursul saptamanii urmatoare terapeutul a ajlat ca sOful nu aurmat indicafiile sale. Atunci el i-a cerut sa afirme ca este iresponsabil :ji incompetent fn cursul :jedinfei de psihoterapie, ceea cepacientul a realizat cu mare dificultate. Sofia ~'i terapeutul i-auadresat critici afirmand ca el nu era prea credibil fn calitate depersoana iresponsabila Si incompetenta.

Modelul obi:jnuit de interacfiune fntre cei doi sofi funcfionasepana atunci dupa schema: soful se plange fn legatura cu problemelesale, iar sofia fi ofera sprijin :ji asigurari.

in cadrul noii interacfiuni sOful se preface ca se plange, iar sofiail critica pentru ca nu se preface suficient de bine. in mod implicit dinaceasta interacfiune rezulta faptul ca sofului fi vine greu sa aparairesponsabil si ineficient. Deoarece sOful nu mai era deprimat :ji aveasucces fn activitatea profesionala, terapeutul a sugerat cuplului ca fnloc sa mai vina la sedinfa viitoare de psihoterapie sa mearga larestaurant.

in felul acesta terapeutul se detaseaza de cuplu fnainte de term i-narea terapiei.

Dupa fnca doua saptamani cei doi sofi au raportat modificaripozitive. in aceasta situafie terapeutul propune fncheierea teorapieifixand un interviu de verificare peste cateva luni. La aceasta intalniresofii s-au prezentat bine.

in concluzie, fn acest caz intervenfiile psihoterapeutice au fosturmatoarele:

1. Terapeutul refuza modul fn care cuplul defineste problema,schimbdnd eticheta de depresie cu cea de iresponsabilitate. in

198 IRINA HOLDEVICI

consecin!a sistemul de interac!iuni care se structureaza in jurulsimptomului se modifica.

2. Instruc!iunea paradoxala ca pacientul sa se trezeasca obligatoriufoarte devreme a rezolvat problema insomniei.

3. SOfia a primit sarcina sa-l ajute pe so! sa devina mai responsabi!. in felul acesta un aspect al rela!iei ierarhice incongruente afost exagerat ~'i anume acela In care sofia se ajla In pozijie desuperioritate iar so!ul In pozifie de inferioritate §i neajutorare.Aceasta reprezenta 0 interven!ie paradoxala men ita sa-l provoace peso! sa se revolte Itrpotriva acestui tip de interac!iune, ceea ce el a §ifacut reluand controlul asupra activita!ii sale profesionale.

4. I s-a dat so!ului instruc!iunea paradoxala conform careia sapretinda ca manifesta simptomu!.

Interac!iunile dintre cei doi soli s-au ameliorat astjel incat ei auInceput sa petreaca mai mult timp impreuna, iar activitatea sexuala acuplului s-a diversificat. Odatli ce relalia lor s-a ameliorat ei nu au

mai avut nevoie sa interacfioneze Injurul simptomului ca 0 analogie.}i in acela~'i timp 0 solulle la problemele lor.

Terapeutul a organizat via!a cuplului asifel incat problemele deputere §i slabiciune sa nu mai fie centrate pe comportamentulsimptomatic, iar apoi el a modificat total modul de organizare ainteracliunilor cuplului.

CAPITOLUL 11PSIHOTERAPIA PRIN INTERVENTIE

..., ,PARADOXALA

Paradoxuri1e au fascinat omenirea inca din cele mai vechi timpuri.Este cunoscut paradoxullui Epimenides din Megara, care spunea:Toti cretanii sunt mincino~iEpimenides este cretanDeci, Epimenides este mincinos.Dar daca Epimenides este mincinos, atunci afirmatia "toti cretanii

sunt mincino~i", trebuie sa fie 0 minciuna.Psihoterapia prin paradox se bazeaza pe principiul ca ne a~teptam

ca 0 persoana sa se modifice, ramanand de fapt neschimbata.Cea mai simpla forma de paradox pragmatic sau terapeutic consta

in prescrierea simptomului, cu alte cuvinte, aceasta inseamna incurajarea pacientului sa devina tot mai simptomatic.

Cristine Watson (1985) supunand conceptul de paradox ~i psihoterapie prin interventie paradoxala metodei de explorare a opiniilor tipDelphi, realizeaza 0 sinteza a principalelor idei ~i definitii in legaturacu aceste concepte, elaborate de un grup de exphti.

A rezultat ca psihoterapia prin paradox este acel demel'S terapeutic,in cadrul caruia terapeutul:

• Transmite un mesaj prin intermediul caruia limiteaza schimbareapacientului sau a familiei aflate in terapie.

• Transmite doua mesaje contradictorii, dintre care unul corespundecontextului psihoterapeutic ~i care implica ideea ca 0 schimbare artrebui sa aiba loc, iar al do ilea mesaj transmis direct de catre terapeutpostuleaza faptul ca schimbarea nu trebuie sa aiba loc.

• Exagereaza unele componente ale pacientului sau familiei saufolose~te surpriza pentru a-i ~oca ~i a-i seoate dintr-un cadru dereferinta rigid.

• Contracareaza, printr-un paradox terapeutie, modurile paradoxale ~i absurde ale fami1ii1or aflate in terapie de a-~i aborda prob1emele proprii.

• Localizeaza posibila functionare a comportamentului - problema~i il descrie ca pe un comportament care se mentine prin mecanismehomeostatice.

• Apreciaza pozitiv comportamentele tuturor participantilor laterapie in cadrul unui anumit context sau situatie.

Trebuie precizat faptul ca este paradoxala acea interventie a terapeutului pe care pacientul sau familia 0 percepe ca fiind lipsita delogica, contrara simtului comun sau irelevanta pentru scopurileterapiei. Nu atat interventia prin ea insa~i este paradoxala, ci modul incare aceasta este privita ~i inteleasa de pacient.

Dintre definitiile din literatura de specialitate preferate de participantii din cadrul grupului de experti investigati de Watson (1985)mentionam cateva:

1) 0 interventie prin paradox poate fi definita astfel: "in cadrulunui context in care pacientul vine la terapie pentru a se modifica,terapeutul ii cere sa se comporte intr-o ~i mai mare masura a~a cum nudore~te pacientul, respectiv sa produca ~i mai mult comportamentulnedorit; tinand seama de caracterul involuntar al comportamentuluinedorit, terapeutul ii cere pacientului sa produca in mod voluntarrespectivul comportament (Madanes, 1981).

2) 0 interventie paradoxala este orice indicatie, comanda, predictie, afinnatie, care, dadi este urmata sau acceptata, va produce opusula ceea ce se solicita prin intermediu] ei.

SuccesuI interventiei paradoxale depinde de evitarea de catrepacient sau familie a instructiunilor terapeutului sau de urmare a lorpana la punctul absurditatii urmand apoi restructurarea prin rico~eu(Papp, 1980).

3) Interventia prin paradox este acea interventie men ita sa producaschimbari de ordinul II, respectivschimbari in structura sistemuluiaflat in terapie (Watzlawick ~.a., 1974).

Se poate spune, cu alte cuvinte, ca interventia pI'in paradox, referitoare la un simptom consta in a solicita c1ientul (individ, cuplu, familie) sa faca ceea ce ei fac deja, in viziunea terapeutului aceastaindicatie putand contribui la 0 schimbare.

Acest tip de interventie contine in sine un element surpriza, fiindcontrara unor expectatii rezultate din context ~i parand nelogica dinpunctul de vedere al acestor expectatii ale pacientului.

Palozzoli (1981) spunea ca "oamenii sunt mai u~or influentatiatunci cand a~teapta un anum it mesaj ~i primesc in schimb un mesajcu totul diferit", iar Erickson ~i Rossi (1979) subliniau faptul ca oriceexpectatie de tip ~oc sau surpriza fixeaza pentru moment atentia ~iintrerupe ~irul vechilor asociatii facilitand schimbarea.

Din acest motiv este eficient ca orientarea terapeutica sa aiba dreptscop modificarea cursului gandirii pacientului referitoare la problemasa. Dad nu se procedeaza astfel, terapeutul poate intra in joculpacientului, repetand la nesfar~it aceea~i secventa comportamentala ~i-Iacand ca terapia sa e~ueze.

Cheile demersului terapeutic prin paradox sunt "a gandi diferit" ~i"a actiona imprevizibil" (Cade, 1985).

Nu este insa suficient ca terapeutul sa actioneze imprevizibil, ciaceasta imprevizibilitate trebuie sa se refere la aspectele de esenta aledemersului psihoterapeutic.in cursul acestui demers trebuie stabilitenoi conexiuni ~i trebuie acordate noi semnificatii diferitelor aspecteale problemei care il framanta pe pacient.

Utilizarea paradoxului in terapie capteaza atentia ~i poate furnizaun nou curs gandirii. Astfel, individul nemaiavand raspunsuri prestabilite va raspunde la stimularea prin paradox printr-un comportamentde cautare pentru a descoperi un raspuns adecvat. Datorita stimululuinea~teptat, pacientul poate intra spontan intr-o stare de transa u~oara,care poate fi adancita de terapeut sporind eficienta demersuluipsihoterapeutic (Lankton, 1985).

Functionarea paradoxului se explica ~i prin aceea ca el reprezinta 0modalitate de a sparge cercul vicios prin intermediul caruia un simptom este mentinut ~i exacerbat (Este cunoscut faptul ca omul, cu catdore~te mai mult sa adoarma, cu atat ramane mai multa vreme treaz,instalandu-se insomnia).

200 IRlNA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE 201

Inceputuri]e psihoterapiei prin interventie paradoxala au fost mcute de grupurile din Palo Alto, din cadru] Institutului de cercetarimenta]e, ~i s-au concretizat In ]ucrarea: "Aspectele pragmatice alecomunicarii umane" a lui Watz]awick, Beavin ~i Jackson (1967).

Cu toate acestea este 0 eroare sa spunem ca tehnicile bazate peparadox s-au nascut 0 data cu cercetarile acestor specia]i~ti, deoareceelemente ale acestor tehnici figurau In mod implicit 111 diferite sistemede psihoterapie.

Astfel, Alfred (19]4) a fost primul care a scris despre strategii]ebazate pe paradox (Mazdzierz, Macchitelli ~i Lisiecki, 1976).

Dun]ap (1928, ]930) a dezvoltat In psihoterapie procedeu] denumit"practica negativa" care consta din prescrierea simptomului ~i care erauti]izat pentru simptome ca onicofa]ogia, enurezisu] sau ba]bismul.

Principiu] "practicii negative" a fost ap]icat ~i de psiho]ogii behaviori~ti. Astfel, Hull (1943) a elaborat un sistem teoretic pentru aexp]ica aceste practici, e] punfmd ]a baza lor conceptu] de "inhibitiereactiva".

Satietatea de stimuli este 0 tehnica behaviorista mai recenta, tehl1icace se aseamal1a cu metodele bazate pe paradox. Ea implica 0 expUl1ererepetata ~i il1tensiva ]a actiunea stimulului dezirabi] pentru pacient.

Astfel, Ayllon, 1963 (cit. Weeks ~i L'Abate, 1982) relateaza cazulunui pacient care avea obiceiul sa sfa~ie prosoape. Persona1ul medicala fost instruit sa-i puna la dispozitie cat mai multe prosoape timp de 5saptamani, pana cand comportamentul simptomatic a disparut.

Unul dintre cei mai reprezentativi precursori ai psihoterapiei prinparadox a fost Frank] (1939), care a pus la punct un demers terapeuticbazat pe principii existentiale, pe care I-a denumit logoterapie. Scopul]ogoterapiei era sa-] determine pe pacient sa-~i accepte in modcon~tient responsabi]itati]e persona]e. Una dintre tehnicile de baza alelogoterapiei este "intentia paradoxaHi" care consta in a solicita pacientului sa fadi sa apara in mod voluntar simptomul. Intentia paradoxaHise bazeaza pe principiul ca nevroza anxioasa ~i reactiile de tip fobic secaracterizeaza prin anxietate anticipatorie, care, la randul ei genereaza

conditiile de care pacientul se teme. Intentia paradoxala are rolul de aintrerupe cercul vicios in care se mi~ca pacientul prin reducerea saueliminarea anxietatii de anticipare. Frankl sublinia faI"tul ca el nu tratanumai simptomul, ci modifica atitudinea pacientului fata de nevrozasa.

Rosen (1953) este un alt terapeut care a contribuit la dezvoltareaterapiei prin interventia paradoxala. EI a pus la punct un sistem depsihoterapie in care se pune accent pe rejucarea unor aspecte ale comportamentului psihotic (ciind pacientul are tendinta sa se comportebizar, terapeutul ii va recomanda sa joace episodul morbid intr-omaniera cat mai florida, sa "auda vocile" sau sa "vada vede-niile").

Aceasta strategie avea drept scop descurajarea aparitiei simptomului~i ideea de a-I ajuta pe pacient sa-~i elimine simptomul.

Gestalt - terapeutii utilizeaza adesea tehnica exagerarii care

presupune a cere clientului sa repete ~i sa amplifice anumite gesturi inideea di un gest poate fi 0 incercare incompleta de a comunica(Levitsky ~i Pearks, 1970).

Emright (1970) prezinta un caz deosebit de sugestiv de amplificarea tehnicii exagerarii: 0 pacienta prezenta un tic caracterizat prin aceeaca mcea un gest rapid cu degetul pe brat. Cand mi~carea a fost amplificata, a rezultat ca, de fapt, femeia mcea semnul crueii.

Farrely (Farrely ~i Brandsma, 1974) a pus la punet psihoterapiaprovoeata, care utilizeaza ~i ea metode de interventie prin paradox.Aeest tip de terapie are drept scop sa produca un raspuns emotionalfoarte puternic la pacient. Autorul utilizeaza mult tehniea exagerariisimptomu]ui. Elementul eheie al acestui tip de terapie este umorul,care utilizeaza tehniei ca exagerarea, grimase]e, distorsionarea, ridico

lul, sareasmu], ironia ~i anecdotele.Poate cel mai important precursor al psihoterapiei prin paradox a

fost talentatul hipnoterapeut Mitton Erickson. lnfluenta aeestuiaasupra dezvoltarii domeniului psihoterapiei prin paradox este oareeumindireeta, majoritatea lucrarilor sale fiind prezentate de discipolul sauHaley (1973) care a subliniat faptul ca Erickson a fost un maestru inutilizarea paradoxului atat in hipnoza, cat ~i in psihoterapie in general.

Erickson ~i Rossi (1975) identifica 0 serie de solicitari de tipconflictual utilizate in hipnoterapie, ea de pi Ida:

202 IRINA HOLDEVICI

Istoricul abordarilor psihoterapeuticeprin interventia paradoxala


J


- oferirea unei alegeriJibere intre alternative comparabile ("dore~tisa intri in transa acum sau mai tarziu?");

- solicitarea nivelului con~tient cu efecte asupra nivelului subcon~tient ("daca subcon~tientul tau dore~te sa intre in transa se va ridicamana dreapta, altfel se va ridica mana stanga");

- utilizarea timpului ca agent al alternativei contradictorii (ex.:"dore~ti sa scapi de aceasta deprindere saptamana aceasta sausaptamana viitoare?").

Stephen Lankton ~i Carol Lankton (1985), studiind lucrarile luiErickson, sintetizeaza obiectivele terapiei de tip ericksonian astfel:

1) Abordarea structurala a sistemului din cadrul caruia face partepacientul (psihoterapie de familie).

2) Inducerea unor modificari durabile in comportamentulindividual.

3) Trasarea unar sarcini ~i dezvoltarea unor comportamente adecvate nivelului de varsta al pacientului.

4) Restructurarea atitudinala (modificarea sistemului de perceptii,atitudini ~i convingeri ale pacientului).

5) Dezvoltarea la pacient a unei flexibilitati afective ~i emotionale.6) Modificarea gandirii legate de imaginea de sine (Se dezvolta

capacitatea pacientului de a anticipa modul in care va folosi noile

solutii in situatii variate; este yorba de a se imagina pe sine competent~i capabil de a rezolva anumite situatii).

7) Utilizarea paradoxului conform careia bucuria de viata are labaza un mare efort de autodisciplina.

in terapiile sale, Erickson utiliza frecvent sistemul de inductiehipnotica dub la, cu doi terapeuti, care dadeau adesea sugestii contradictorii pacientului.

Studii interesante ~i recente asupra psihoterapiei prin paradox auprezentat ~i Pallozolli, Cecchin, Prata ~i Boscolo (1978); Weeks ~iL'Abate (1982); (1985); Watson (1985); Cade (1985); Frankl (1985);Lankton (1985); Rohrbaugh (1985); Madanes (1984) ~.a.

Natura umana §i teoria paradoxalaa schimbarii

Watzlawick ~.a. (1974) arata ca exista doua tipuri de modificari alecomportamentului:

a) Modificari de ordinull, in cadrul carora sistemul in sine ramaneneschimbat, in timp ce partile cu elementele sale se modifica.

Aceste modificari sunt liniare, mecaniciste, cantitative, ele imp licand utilizarea mereu a acelora~i strategii de rezolvare de probleme.De pilda, tatal incearca sa rezolve tulburarea de comportament a fiuluipedepsindu-l din ce in ce mai mult, ceea ce nu rezolva problema,interactiunea dintre tata ~i fiu ramane neschimbata.

b) Modificari de ordinul 2, care se refera la schimbarea sistemuluiin ansamblu. Ele sunt bru~te ~i radicale, reprezentand un salt al sistemului la un alt nivel de functionare. in acest caz modificarea este denatura calitativa, nu este previzibila in mod logic ~i apare adeseabrusc, nelogic, nea~teptat.

Interventiile prin paradox produc modificari comportamentale deordinul2. (De pilda, tatal incearca sa aplice 0 metoda complet diferita~i nea~teptata ca de exemplu aceea de a-~i incuraja fiul sa se poarteurat).

Simptomul a fost considerat in mod traditional ca un comportament bizar, strain, necontrolabil, reprezentand 0 slabiciune a omului.El a fost tratat de catre psihoterapia traditionala ca un du~man alpurtatorului sau ~i al terapeutului, sarcina comuna a acestora fiind dea lupta impotriva lui, de a-I vindeca. Psihoterapia prin paradoxconsidera simptomul ca pe un prieten sau un aliat al pacientului, careva trebui sa coopereze cu propriul simptom. Simptomul este acelacare face schimbarea posibila, motiv datorita caruia se cere pacientului sa continue sau sa exagereze producerea simptomului.

Simptomele trebuie abordate in mod dialectic in termeni deopozitie, bipolaritate, contradictie (Rychlak, 1976).

Milton Erickson era de parere ca simptomul este un mod al pacientului de a comunica cu terapeutul. Acesta trebuie sa-~i punaintrebarea in ce mod simptomele sunt adaptive pentru pacient, cebeneficiu obtine acesta de pe urma lor.

J

Simptomul ca metafora

Astfel, primul pas in cadrul terapiei prin paradox este accentuareapartii pozitive a simptomului, urmata de redefinirea acestuia in termeni pozitivi. 0 abordare in termeni pozitivi a simptomului poateoferi pacientului sentimentul autocontrolului, aI stapanirii situatiei.

Stanton (1981 b) ne reprezinta 0 abordare strategica (sistemicparadoxica) asupra disfunctiei:

a) Simptomul trebuie privit ca un tip particular de comportamentcare functioneaza ca un mecanism homeostatic care regleaza tranzac-tiile familiale. '

b) Problemele p'lcientilor l1Utrebuie abordate separat din contextulin care apar ~i separat de functiile carora Ie servesc.

c) Nu trebuie sa ne a~teptam ca un individ sa se schimbe prea mult,daca nu se schimba sistemul din care face el parte (familial, de pilda).

d) Insight-ul (iluminarea) In sine nu este un precursor absolutnecesar al schimbarii.

Scopul simptomului COl1sta in a mentine sistemul nemodificat,inghetat in repetitii de tip cerc vicios sau de a cre~te frecventa comportamentelor de tip apatic sau abuziv care, in cele din urma, pot sadestrame Insu~i sistemul in cadrul caruia au aparut (L' Abate, 1985).

Se produce unnatorul fenomen: sistemul integrat intr-un procespatologic I~i pastreaza echilibrul de forte prin aceea ca elementul saucel mai slab, de regula purtatorul de simptom, capata putere ~i controlasupra intregului sistem familial.

pentm un alt tip de comportament. lata, pentru exemplificare, 0 secventii(Madanes, 1984): Tatal vine de la serviciu anxios ~i ingrijorat de faptul caar putea fi concediat. Sotia Incearca sa-l incurajeze, iar copilul dezvolta unastm bron~ic. Tatal incepe sa aiba grija de copiI, illncurajeaza, ii administreaza tratamentul. EI nu mai este omul speriat ca va fi concediat, ci omulcompetent, adultul sigur de sine In relatia cu copilul. Este oare posibil sa~i fi planificat copilul comportam~ntul pentru a-~i ajuta tatal? Acestecomportamente sunt, de regula, necon~tientizate. Aceasta incercare acopilului de a-~i ajuta parintii creeaza adesea 0 problema mai grava deditcea initiala, pentm ca puterea copilului izvorata din simptom, asupraparintilor poate deveni exagerata ..

Cand "planul" copilului este demascat, strategia de rezolvare a problemei devine evidenta: a aranja un nou tip de interactiune In cadml sistemului familial, care duce la acela~i rezuItat, dar In absenta simptomului.

Uneori, aceste planuri pot avea ~i un caracter con~tient deliberat("daca sunt bolnav tata nu 0 sa mai pIece de acasa ~i nu 0 sa mai bea").

Este, insa posibila ~i varianta in care tatal poate solicita in modincon~tient respectivul comportament din partea copilului sau acestaeste solicitat de mama, pentru a se elibera de necesitatea de a-~isustine sotuI. .

Atunci cand comportamentul problema reprezinta 0 metafora pentruun alt comportament problema, apare 0 incongruenta in organizareaierarhica a sistemului familial (de pilda, copilul preia pozitia de lider alfamiliei). Sarcina terapeutului este sa Inteleaga tipul de relatii, sa modifice metaforele, sa aranjeze redistribuirea beneficiilor ~i sa renegociezecontractele dintre parteneri. In cadrul acestor strategii psihoterapeutice,tehnicile bazate pe paradox au un rol insemnat.

207ELEMENTE DE PSIHOTERAPIEIRmA HOLDEVICI206

Madanes (1984) afirma ca simptomul este un mesaj care poate exprima altceva decat apare in mod explicit (are un sens secundar).

Astfel, cand un copil spune ca il doare capul, el se poate referi lamai multe tipuri de dureri. El poate spune ca sentimentele sale suntlovite ~i "il dor", ca mama sa sufera sau poate cere in mod indirectajutor la leclii. in acela~i timp, un tip sau 0 secventa de interactiuneintre dol sau mai multi indivizi poate avea sens metaforic.

Cand 0 familie se prezinta la terapie, terapeutul trebuie sa fie atentdaca nu cumva problema pe care aceasta 0 ridica, este 0 metafora

Indicatiile nozografice ale psihoterapieiprin interventie paradoxala

Stanton (1981 b) (Cit. Weeks $i L'Abate, 1981) studiind literaturade specialitate a gas it ca interventia prin paradox a fost utilizata cusucces In urmatoarele situatii: tulburari legate de adolescenta,alcoolism, alte forme de toxicomanie, anorexie ~i dezordini alimen-

I

208 IRlNA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE209

interventieeste totu~i

tare, anxietate, astm, tulburari de comportament, delicventa, problemeemotionale ale copiilor, depresie, enurezis, encomprezis, homosexualitate, cecitate isterica, crize de identitate, fuga de acasa (vagabondaj),probleme maritale, comportament obsesiv-compulsiv, idei obsesive,paranoia, depresii ~i psihoze post-partum, ejaculare precoce, logofob ie, schizofrenie, probleme ~colare, alte probleme sexuale, tulburaride somn, balbism, tentative de suicid, transpiratii excesive, stari devoma, dureri de stomac, probleme de munca.

Opinia noastra, formata in urma consuItarii literaturii de specialitate~i a experientei clinice, este ca trebuie sa fim mai rezervati in ceea ceprive~te prescrierea acestei forme de psihoterapie in psihoze (schizofrenie, paranoia, depresii endogene), dit ~i in domeniul comportamentului suicidar. in cazul psihozelor, afec~iuni de etiologie endogena,esential este tratamentul medicamentos, psihoterapia in diverse Ie formeputand fi utilizata ca adjuvant in starile de remisiune. in ceea ce prive~tecomportamentul suicidar, cu exceptia celui de tip demonstrativ, consideram ca interventia psihoterapeutica este insuficienta. Mai mult, 0psihoterapie prost condusa, realizata de catre un terapeut lipsit deexperienta nu poate preintampina punerea in aplicare a tentativelor desuicid.

Weeks ~iL'Abate (1982) sustin ca "terapist-killerii" ~i toxicomaniipsihoterapiei rezistenti la alte tipuri de psihoterapie reactioneazapozitiv la psihoterapia prin interventie paradoxala.

"Terapist-killerii" sunt acei subiecti care au mcut un numar depsihoterapii mra succes ~i care, parca simt 0 satisfactie in a arata catde lipsite de eficienta au fost acestea.

Toxicomanii psihoterapiei sunt acei pacienti care reu~esc sa traiasca pentru ~edinta lor de psihoterapie, ei caut.and ajutor dar reu~indtotdeauna sa-l saboteze. Pentru ace~ti pacienti rezistenti,terapia adevenit mai curand 0 parte a problemei decat 0 parte a solutiei, terapeutul fiind prins in sistem in a~a fel incat problema este men-tinuta(pacientul continua psihoterapia dar nu se vindeca).

In ceea ce prive~te interventia prin paradox in psihoterapia defamilie, s-a constatat ca aceasta este utiJa cand familia in ansamblusau unul din subsistemele sale se afla in criza de dezvoltare. FamiliiIe

prezinta 0 serie de disfunctii in cazul carora interventia prin paradoxeste indicata.

• Cfmd membrii sistemului familial sunt legati unul de altul prinintermediul unui comportament de lupta.

• Cand se constata in cadrul sistemului familiallipsa dorintei de a

coopera ~i de a stabili acorduri.• Cand familia ca sistem are tendinta de a continua ~i perpetua la

nesfiir~it acelea~i scheme de compOliament in ciuda tuturor tipurilorde interventii.

• In sistemele familiale in care copiii sau adolescentii au un

comportament menit sa duca la dezbinarea parintilor.• In sistemele familiale unde se utilizeaza frecvent comunicari

bazate pe descalificare (Weeks ~i L'Abate, 1982).Aceia~i autori considera ca, de~i psihoterapia prin

paradoxala este utila intr-o multitudine de situatii, eacontraindicata in urmatoarele cazuri:

• In situatia in care pacientul nu este implicat activ in procesulterapeutic (subiecti adu~i cu forta la psihoterapie de instante judeca-tore~ti sau de familie).

• Sociopatii, care adesea au tendinta de a modifica sarcinaterapeutica in folosul lor, potrivit propriilor nevoi.

• Paranoizii, care pot sesiza "pacaleala" ascunsa in interventia

terapeutidi, fapt ce-i determina sa devina suspicio~i ~i prudenti.• Pacienti cu comportament destructiv-suicidar sau homicidar. E

de la sine inte1es ca terapeutul nu va prescrie comportamentul suicidar. Totu~i, comportamente de acest tip au fost tratate prin interventii de tip paradoxal de catre Farrelly (Farrelly ~i Brandsma, 1974),care a provocat la ace~ti pacienti un raspuns afectiv puternic (furie),criticandu-le metodele alese pentru sinucidere ~i mcand sugestiiabsurde in legatura eu modul cel mai potrivit de a se sinucide.

Noi sustinem in continuare ideea ca utilizarea acestui gen deinterventie la sinucideri este riscanta ~i este mai indicat sa fie evitata.

Rohrbaugh ~.a. (1977) a aratat ca interventia prin paradox estenepotrivita ill situatii de criza ~i instabilitate. problemele de tipul decompensarilor acute, reactiilor de doliu, de pierderea situatiei pro fesionale nu trebuie abordate prin metode bazate pe paradox.

Fisher ~.a. (1981) au identificat 4 modele familiale in cazul carorainterventia prin paradox este contraindicata:

J

210 IRINA HOLDEVICIELEMENTE DE PSIHOTERAP IE 211

1) La familiile haotice, cu structuri vag conturate, care nu prezintao problema clara sau au un comportament psihopatologic care serepeta.

2) La familiiJe imature, unde parintii infantili cauta in terapeut 0figura de tip parenteral.

3) La familiile impulsive care i~i exprima comportamentul ostil inmod deschis ~i neadecvat, aceste familii pot sa inteleaga paradoxulintr-un mod destructiv.

4) La familiile care tind sa plaseze asupra altora responsabilitatealegata de propriile probleme ~i care accepta interventia manifestand 0opozitie slaba, tara comportament de opozitie activa.

Conditiile pe care trebuie sa Ie indeplineasca interventiapsihoterapeutica prin paradox

Haley (1976) a pus in evidenta 0 serie de reguli sau conditii pecare trebuie sa Ie indeplineasca aceasta metoda de psihoterapie:

• Relatia terapeutica trebuie definita ca 0 relatie care atrage dupasine 0 schimbare (acest contract poate avea un caracter implicit).

• Problema de rezolvat trebuie sa fie clar definita.

• Scopurile ~i obiectivele terapiei trebuie precizate cu maximaclaritate.

• Terapeutul trebuie sa ofere pacientilor un plan sau 0 strategie deurmat.

• Persoana din familie care actioneaza ca autoritate in ceea ceprive~te mentinerea problemei de rezolvat trebuie descalificata cutact.

• Terapeutul trebuie sa dea pacientului sau familiei 0 sarcina sau

directiva cu continut paradoxal, care nu face dedit sa incurajezecomportamentul simptomatic.

• Terapeutulnu pretinde ca ar produce ameliorarea, aceasta fiind

pusa pe seama pacientului sau familiei. Mai mult, terapeutul i~i exprima mirarea cand ameliorarea se produce, deoarece el este cel careprescrisese simptomul sau prevazuse reciiderea.

Principiile psihoterapiei prin paradox(adaptat dupa Weeks §i L'Abate, 1981)

1) Modificarea sistemului de referinta din care este abordat simptom ed, acesta fiind valorizat pozitiv in fata pacientului.

2) Abordarea sistematica a problemei de rezolvat. Simptomul nueste privit izolat ci este in mod necesar legat de sistemul familial incare este inglobat pacientul.

3) Producerea voluntara a simptomului. Realizarea intentionala aacestuia face ca subiectul sa devina responsabil de amplitudineasimptomului.

4) Prescrierea unei secvente de interventii paradoxale care sae~aloneze in timp, pentru a impiedica reaparitia comportamentuluisimptomatic. ~el mai frecvent se utilizeaza unnatoarea secventa deinterventii terapeutice:

- valorizarea pozitiva a simptomului;- prescrierea simptomului;- prevederea unor recaderi;- prescrierea unor recaderi.

5) Implicarea activa a pacientului in demersul psihoterapeutic.Frecvent se recurge la prescrierea ritualizata a simptomului (loc,

timp, modalitate de desfli~urare) sau la conditionarea tehnicii para~doxale de un alt eveniment care va avea loc in mod sigur (ex. de cateori apare persoana X, pacientul trebuie sa manifeste simptomul).

Descrierea principalelor tehnici §i strategiibazate pe paradox

Tehnicile prin paradox pot sa se adreseze indivizilor, cupluril<?fsau familiilor.

Weeks ~i L'Abate (1982) disting trei categorii de tehnici bazate peparadox:

- Tehnici de categoria I - de nivel individual: interventia psihoterapeutica este indreptata asupra unui singur subiect.

- Tehnici de categoria a II-a - de nivel international: interventiiprin paradox care se intrepatrund ~i sunt dirijate spre unul sau maimulti subiecti luati ca indivizi izolati., ' ... '. ,

212IRINA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE 213

- Tehnici de categoria a III-a - de nivel tranzactional sau sistemic:interventia prin paradox este indreptatii asupra unor comportamenteaflate in interaqiune in cadrul unui sistem. De regula, aceste tehnicise aplica in cazul psihoterapiei de familie.

Rohrbaugh ~.a. (1977, 1981) au impartit interventiile prin paradoxin doua mari grupe, dupa modul in care pacientul accepta sau respingeinterventia:

a) Strategii paradoxale bazate pe colaborare

in cadrul acestor tehnici modificarea comportamentala se obtineatunci cand pacientul incearca sa indeplineasca prescriptiile terapeutice paradoxale.

Aceste strategii bazate pe complezenta aqioneaza in doua moduri:fie pacientul va gasi ca e imposibil sa se conformeze prescriptiilorterapeutului, fie aceste prescriptii vor crea 0 situatie aversiva pentrupacient tennen, 1977, 1981).

Acest tip de interventie se potrive~te pentru tratarea obsesiilor,atacuriIor de panica ~i a altor tipuri de simptome impotriva carorapacientii au tendinta de a 1upta.

b) Strategii paradoxale bazate pe opozitie

Se bazeaza pe ideea ca pacientu1 se va opune indepliniriidirectivelor axate pe paradox.

Terapeutul i~i propune ca pacientul sa nu indeplineasca ceea ce ise cere ~i prin aceasta sa se modifice. 0 astfel de strategie esteutilizata cu succes la cuplurile care se cearta in continuu ~i carora Ii seprescrie sa se certe in continuare sau Ii se spune ca nu sunt pregiititeinca sa renunte la certuri. in astfel de cazuri terapeutul nu face altcevadecat sa-l determine pe pacient sa lupte cu el in loc sa lupte cupartenerul.

Weeks ~i L'Abate (1982) descriu ca fiind cel mai frecvent folositeurmatoarele tehnici bazate pe paradox.

1) Schimbarea sistemului de referinta

Consta in modificarea semnificatiei acordate simptomului,respectiv in conferirea unei semnificatii pozitive unui comportamentpatologic (se mai nume~te ~i procedeul conotatiei pozitive - Palazzo Ii~.a., 1978 a).

Peggy Papp (1977) utilizeaza a~a-numita conotatie pozitiva cuunul din cazurile ei. Astfel, ea da unei paciente indicatia sa continuesa se comporte ca 0 persoana neajutorata ~i incompetenta pentru ca

aceasta ii da sotului ei ~ansa sa arate cat este el de puternic, activ,grijuliu ~i protector. Dandu-~i seama de consecintele negative alecomportamentului ei, pacienta face tentative sa se schimbe.

2) ReetichetareaConsta in modificarea etichetarii unei persoane sau situatii, :rara a

modifica in mod necesar ~i sistemul de referinta din care acesta esteprivita. De regula, eticheta "rea" se inlocuie~te cu una "buna" ,punandu-se accentul pe pozitiv, adaptativ, normal.

Reetichetarea modifica atitudinea pacientului fata de propria persoana ~i fata de propriul comportament. Noua etichetapoate continein sine ideea di simptomul este un "instrument" al schimbarii, creandla pacient setul cu privire la faptul ca schimbarea este iminenta. inacela~i timp, acest procedeu da pacientului ~i un sentiment sporit deautocontrol.

Haley (1973) descrie un caz tratat de Erickson in care un tanar, cureputatia de play-boy a fost impotent in noaptea nuntii. Mireasa s-asimtit dezamagita ~i a reactionat agresiv respingand partenerul.Tehnica reetichetarii a constat in aceea ca terapeutul a :racut afirmatiaca impotenta tanarului a fost un compliment la adresa frumusetiidoamnei. El a fost atat de cople~it de frumusetea acesteia incat s-a

. simtit ~i chiar s-a manifestat incompetent in fata acestei frumuseti.3) Prescrierea simptomuluiEste cea mai raspandita tehnica a psihoterapiei prin paradox.Dupa Rohrbaugh ~.a. (1977) mesajele care stau la baza acestei

tehnici sunt:

- "pentru a scapa de simptomul tau, pastreaza-l sau exagereaza-l";- "simptomul involuntar capata un caracter voluntar."Zeig (1980) descrie cinci tehnici menite sa creasca ~ansa ca

pacientul sa realizeze ceea ce ii recomanda terapeutul:- gasirea unei motivatii adecvate pentru prescrierea simptomului;- prescrierea indirecta (simptomul este prescris in mod ambiguu ca

de pilda: "nu face nimic in legatura cu problema saptamana aceasta ~iapoi yom mai vedea cat este ea de grava");

- prescrierea simptomului in a~a fel indit pacientul sa aiM posibilitatea sa respinga unele din directive (se pot prescrie anumite conditiiin care sa se produca simptomul iar pacientul i~i poate descarcarezistentele neexecutand 0 parte a sarcinii);

•

214 IRfNA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE 215

- stimularea curioziti'itii pacientului (i se spune ca i se va trasa 0sarcina speciala atunci dind va veni momentul potrivit);

- prescrierea unei mici modificari In modul de producere sau trairea simptomului ( de pilda., i se poate sugera pacientului sa se C"oncen

treze pe sentimentele asociate cu simptomul, tara a mentiona gfmdurile legate de acesta).

Hare-Mustin (1975) a utilizat urilliitoarea strategie cu un copil depatru ani care prezenta crize de efect: copilului i s-a spus ca poatecontinua sa aibii crizele respective, dar numai lntr-un loc special dincasa. In ~edintele urmatoare copiluI singur a stabilit momentul din zidind va avea exploziile sale de furie. Dupa a treia ~edin~a, crizele s-auredus simtitor. Terapeutul ~i-a exprimat lngrijorarea In legiitura cureducerea crizclor ~i a cerut copilului sa fixeze pentru saptamanaunniitoare 0 zi cand va face criza. Dupa scurt timp, copilul a renuntattotal la crize.

Palazzoli ~.a. (1978 b) a pus la punct tehnica denumita "prescriereritualizata", tehnica utilizata In familiile unde pacientii sunt copii.

Modelul prescriptiei ritualizate este urmatorul: In zilele de marti,joi ~i sambata, lncepand de maine ~i pana la ~edinteIe viitoare, lntreorele X ~i Y, cand toata familia este acasa, indiferent ce face pacientulZ (se mentioneaza comportamentul simptomatic), numai tatal vahotarl ce e de facut cu copiluI, mama comportandu-se ca ~i cum nu arfi prezenta. In zilele de Iuni, miercuri ~i vineri, numai mama va aveadreptul sa reactioneze la comportamentul copilului Z. Duminica toataIumea trebuie sa lnregistreze gre~elile celuilalt. Atunci cand acest

lucru este posibil, chiar copilul poate fi cel care noteaza gre~elileparintilor In comportamentul fata de el.

Prescrierea simptomului se poate realiza In legatura cu anumiterepere de timp, evenimente interne sau actiuni ale celorlalti. 0 formacunoscuta este "programarea simptomelor" (Newton, 1968) careimplica stabilirea unui timp ~i a unei durate cand simptomul trebuie sase manifeste.

4) Franarea (retinerea).

In cursu I unei terapii se a~teapta ca terapeutul sa fie suportiv.Acest tip de abordare poate duce la dependenta exagerata a pacientului fata de terapeut. Cand sunt semne ca nu se mai produce nici 0modificare, terapia trebuie terminata.

Franarea este 0 tehnica pentru a evita problemele de mai sus.Mesajul de franare (retinere) are textul urmator (Rohrbaugh ~.a.,1977): "pentru ate schimba, ramai acela~i, sau renunta! ".

Tehnicile de franare pot fi utilizate In diverse momente ale desfa~urarii terapiei pentru a facilita sau mentine schimbarile deja obtinute.

5) lnhibarea san interzicerea schimbariiEste 0 metoda care da rezultate mai ales cu subiectii rezistenti la

schimbare.

Inhibarea schimbarii se realizeaza prin instructiuni de genul: "nu temodifica mai repede decat poti", "poti sa te schimbi, dar fa-o incet ~icu prudenta! ".

Interzicerea schimbarii se poate realiza fie prin lnsa~i prescriereasimptomului ("doresc sa continui sa fad aceasta in a~a fel lncat saputem vedea cat de des apare", sau "simptomul tau vrea sa-ti spunaceva important pentru tine; a~ dori sa faci urmatorul experiment:saptamlna viitoare nu mai face eforturi sa-ti inhibi comportamentulsimptomatic ~i lncearca sa observi ce se intampla"), fie direct,spunandu-i-se pacientului sa nu se angajeze in schimbarea comportamentului pe care dore~te sa-l schimbe. Aceasta tehnica se utilizeazafrecvent in terapia tulburarilor sexuale (se interzice pacientului saaiM rela~ii sexuale un timp, apoi i se spune ca poate avea relatiisexuale in anumite conditii special prescrise). Motivul interdictiei estereducerea anxietatii de performanta legata de activitatea sexuala.

o forma extrema de a aborda rezistentele la schimbare consta indeclararea in fata pacientului a faptului ca schimbarea e imposibila.

6) Prezicerea recaderilorPacientului i se spune ca simptomul va reapare dintr-o data. in

[elul acesta, daca simptomul reapare intr-adevar, terapeutul este celcare a prezis acest lucru, deci el are simptomul sub control. Daca nureapare, simptomul se afla sub controlul pacientului. Cand respectivulsitnptom se afla sub controlul cuiva, el este mai putin anxiogen ~idezorganizator.

Multi pacienti privesc reaparitia simptomului ca pe 0 provocare incare singurul mod de a dovedi ca terapeutul nu a avut dreptate este carecaderea sa nu se produca.

Adesea este avantajos nu numai sa se prevada, ci chiar sa seprescrie recaderea.

,.....


7) Exagerarea pozitiei pacientului

Aceasta strategie se aplica atunci cand terapeutul accepta ~i exagereaza pozitia clientului sau, cat ~i afirmatiile pe care Ie face acestadespre el insu~i. De regula, paciel1tul tinde sa fie in opozitie cu altepersoal1e, inclusiv cu terapeutul.

il1tarind verbal pozitia pacientului, terapeutul practic il forteaza saadopte un alt tip de comportament.

Madanes (1984) descrie cateva strategii bazate pe paradox, utilizate de ea cu succes in psihoterapia de familie.

I) Solicitarea parintilor unui copil problema sa ceara copilului saprezinte comportamentuI problema sau reprezentarea Iui simbolica(De pilda, parintii unui copiI piromal1 erau il1struiti sa-i ceara acestuiasa dea foc Ia ceva de 20 de ori pe zi, in prezenta ~i sub supraveghereatatalui).

2) Terapeutul trebuie sa critice executia simulata a simptomului ~isa se comporte exact a~a cum se comporta de obicei atunci dndcopilul prezinta simptomuI 1n mod real.

Aceasta tehnica se utilizeaza atunci dnd avem de-a face cu un

comportament involuntar ~i dind terapeutul realizeaza faptul ca beneficiul interpersonal ~i dependenta fata de ceilalti deriva din comportamentuI simptomatic. Daca beneficiuI este descoperit, terapeutuI trebuie sa aranjeze lucrurile astfelincat acesta sa fie mentinut in absentacompOliamentului patologic respectiv.

Aceasta abordare este potrivita cand beneficiul este unul pozitiv ~iconsta in obtinerea unor demonstratii de afectiune, atentie a faptuluide a fi impreuna, sau a altor beneficii care nu sunt nocive pentrunimeni. Strategia nu se utilizeaza cand beneficiul consta in a-~i exprima ostilitatea sau chiar a lovi pe cineva.

3) Prescrierea mimarii functiilorsimptomului.

Membrii familiei trebuie sa efectueze sub forma de joc ceea ceterapeutul considera ca ar putea reprezenta fUl1ctia simptomului (depi Ida, daca fiica are tendinte de sinucidere, mama trebuie sa joacerolul de depresiva pentru ca fiica sa aiba grija de ea).

Aceasta strategie e potrivita atat pel1tru comportamente voluntare,cat ~i pentru cele involuntare, atunci dnd terapeutul Intelege cabeneficiul obtinut de copil din simptom este util unui alt membru al

familiei (de pilda, tentativa de suicid a fiicei 0 Impiedid pe mama saparaseasca pe tata).

Strategia poate fi aplicata numai atOnci cand terapeutul a sesizatcorect secventa metaforica a comportamentului. Ea este adecvatanumai atunci cand beneficiul obtinut din simptom este de naturapozitiva ..

4) Prescrierea unei rasturnari in ierarhia familiala.Se poate prescrie, de pilda, copilului sa aiba grija de parinti.Aceasta strategie se utilizeaza cand parintii apar ca incompetenti,

neajutorati, plangandu-se in continuu ca Ie-au scapat copiii de subcontrol sau cand parintii manifesta comportamente deviante (alcoolism, delicventa, toxicomanie).

Pu~i in aceasta situatie paradoxala, parintii tind sa-~i corectezecomportamentul ~i sa manifeste ceva mai multa responsabilitate fatade copii.

5) Contractele paradoxale.Strategia consta In a corecta doua comportamente problematice la

doi membri diferiti ai familiei, astfel incat daca 0 persoana se angajeaza in comportamentul simptomatic, cealalta persoana trebuie safaca la fei.

Ipoteza care sta la baza acestei strategii consta in aceea ca persoanacu comportament simptomatic incearca sa ajute pe. unul din membriifamiliei. Daca se rastoarna situatia ~i comporta.nlentul simptomaticdevine nociv in loc sa fie util din punctul de vedere al echilibrului sistemului familial ~i daca un comportament normal va ajuta cealaltapersoana, atunci simptomul problema va disparea. (De pilda, daca tatalcontinua sa bea, fiica anorectic a va refuza in continuare sa manance;daca tatal nu mai bea, fiica va reincepe sa manance).

Aceasta strategie nu se utilizeaza dad terapeutul sesizeaza prezenta unor relatii bazate pe ostilitate intre membrii farniliei.

6) Prescrierea simptomului cu modificarea persoanei care vaprezenta comportamentul simptomatic in cadrul sistemului familial.

Autoarea porne~te de la ipoteza d daca un alt membru al familieiva prelua rolul problema, cel cu simptomul va fi liber sa dezvolte altetipuri de comportament. Aceasta strategie este indicata in cazurisevere cum ar fi comportamentele antisociale, delicventa, sau unelecomportamente bizare.

218 IRINA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAP IE219

Se presupune in aceste cazuri di persoana cu simptom reprezintade fapt 0 metafora pentru 0 alta problema de familie, prima aMtandatentia familiei de la conflictul cu 0 alta persoana. Din discutii poatereie~i conflictul real, terapeutul facand incercarea de a-I rezolva peacesta pentru a nu mai fi necesara abordarea lui metaforica.

Nici aceasta strategie nu se utilizeaza cand se constata ca beneficiul secundar se bazeaza pe ostilitate.

7) Prescrierea comportamentului simptomatic cu modificari decontext.

Terapeutul indica unde, cand ~i cum va avea loc simptomul. Straegia aceasta se bazeaza pe ipoteza ca modificarea contextului faceimposibil ca simptomul problelna sa fie 0 reactie la comportamentulaltui membru al familiei ..

Adesea, modificarile de context scot la ivealil conflictul rea!.8) Indicarea unor rutine cu continut paradoxa!.Strategia consta in a stabili un acord 'intre membrii familiei astfel

incat comportamentul problema sa aibe ni~te consecinte nea~teptate,consecinte pe care simptomul avea menirea de a Ie evita. (De pilda, 0sotie face a in mod obsesiv curatenie. Terapeutul observa ca de fapt eadorea sa evite, sa fie In compania sotului ~i prescrie urmatoarearutina: daca sotia continua sa faca curatenie dupa ora 5, sotul 0 vaobliga sa stea 'in pat langa el ~i sa se uite la TV.)

Nu este obligatoriu ca rutinele indicate sa fie neaparat paradoxale,acestea trebuie insa sa se bazeze pe 0 ipoteza corecta cu privire laceea ce dore~te sa evite persoana simptomatica.

Aceasta strategie se utilizeaza la cuplurile maritale in cadrul caroraunul din membrii prezinta fobii, anxietate sau comportamente compulsive ~i cand scopul compoliamentului simptomatic este de a evitapartenerul, de a aduce 'inapoi pe cineva sau de a face pe cineva saobtina un avantaj asupra celorlalti.

9) Limitarea alternativelor ~i crearea la pacient a iluziei ca nu arede ales.

Aceasta strategie se potrive~te mai curand situatiilor de viata decatcelor cu aspect psihopatologic.

Exista persoalie foarte dotate, care din cauza faptului ca au preamulte posibilitati devin nefericite de ceea ce au in prezent, punandu-~imereu problema daca 0 alta alegere nu ar fi fost mai buna.

De pilda, 0 sotie nu ~tie exact daca vrea sa se devoteze ca sotie saudore~te sa desfa~oare 0 activitate profesionaIa. Terapeutul 'ii prezintaca alternativa unica pe cea de sotie, fortandu-i alegerea. Femeia op

teaza pentru activitatea profesionala ~i astfel casatoria se amelioreaza, sotia incetand sa-~i sacaie sotul care era foarte ocupat.

10) Crearea iluziei cii pacientul (de regula copil) este singur pelume.

Frecvent in terapia de familie se poate ivi situatia urmatoare: cu

cat terapeutul Ii impinge mai mult pe parinti sa actioneze responsabil~i sa aiM grijii de cop ii, cu atat acesta devine mai neajutorat ~i maiincompetent ~i cu atat mai mult parintii au tendinta de a-I respinge.

Sc'opul acestei strategii este de a sparge cercul vicios in care s-aplasat familia. Pentru aceasta i se spune copilului ca nu poate contadecat pesine insu~i.

Psihoterapia prin paradox este un model psihoterapeutic centrat pesimptom. in cadrul acestui tip de pshioterapie nu se considera necesara descoperirea motivatiilor profunde care stau la baza aparitieisimptomului, autorii sistemului fiind de parere ca modificarea sepoate produce ~i 'in absenta cunoa~terii acestora. in definirea problemei accentul cade pe intrebarile: cine?, ce?, unde?, cand? ~i nu pe'intrebarea de ce?

Acest gen de terapie permite combinarea unor tehnici prininterventie paradoxala cu alte tehnici de psihoterapie scurta, intr-omaniera electica.

Prezentari de cazuri

1) Interven1ia psihoterapeutidi prin paradox in cazul unorcrize cu aspect func1ional

Pacienta N V. f[l varsta de 16 ani are frecvente interhari pentru

crize depierderea cuno§tin!ei. Ea a prim it numeroase diagnostice,inclusiv pe cel de epileps ie, de§i E.E.G.-ul era normal. Ultimuldiagnostic stabilit la Spitalul "Dr. Gh. Marinescu" a fost de crize cuaspect functional. Tanara era unicul copil al unei familii de intelectuali, cu bune posibilitati materiale, fnsa cu mari conjlicte fntre


parin{i, conjlicte ce au culminat cu divor{ul acestora, pacientaramanand cu mama. Crizele paciente au debutat la varsta de 11 ani,la scurt timp dupa separarea parin{ilor, care au continuat salocuiasca impreuna indi aproape un an de la divorj.

Am fncercat sa utilizam 0 tehnica de relaxare, dar aceasta nu s-a

dovedit potrivita deoarece pacienta era cuprinsa de anxietate §ideclan§a aproape instantaneu criza, imediat dupa inducerea relCLyarii,

Tinand seama de acest lucru, ne-am decis sa utilizam interven{iade tipparadoxal, abordand terapeutic intreagafamilie.

Am utilizat una din strategiile lui Madanes pentru familiile cucopii simptomatici, respectiv am ~rut parin{ilor fetei sa soliciteacesteia sa simuleze ca prezinta criza. Parin{ii criiicau modul in carese desfa§ura criza, se asigurau daca simptomul este mimat corect §ise comportau a§a cum se comportau in mod obi,muit cand fataprezenta in mod real criza.

Am invitat fntreaga familie la psihoterapie §'i am instruit parin{iisa cem'a fetei sa simuleze criza chiar in timpul ,5edin{ei de psihoterapie. in timp ce fata simula criza, parin{ii trebuiau s-o incurajeze§i s-o sus{ina.

La inceput fata a acceptat dar foarte curand ea a refuzat sacolaboreze fiind iritata de ideea de a pretinde ca manifesta simptomul.

La orice semn de irascibilitate sau lipsa de polite{e din parteafetei, parin{ii §i terapeutul ii spuneau: liE bine! lata ca de fapt teprefaci ca ai criza" §i fn acela§'i timp se grabeau s-o fncurajeze §i s-osus{ina afectiv.

in doua saptamani crizele au disparut §i nu s-au mai manifestatdecat 0 singura data, la decesul bunicii, dupa care au di~parut dinnou.

Ipoteza care a stat la baza acestei intervenjii a fost ca fn acest cazcrizele serveau scopului de a-I aduce pe tata mai aproape de pacienta, de a-§i aduna parinjii impreuna §i in general de a objine atenjiacelor din jur.

Dacafata beneficia de aten{ia celor dinjur datorita crizelor simulate, cele reale nu mai aveau nici un motiv sa se produca.

Pentru ca problema sa nu mai reapara, terapeutul a stabilit, decomun acord cu parinjii, ca tatal s-o viziteze pe fata de doua ori pe

saptamana, iar samMta §i duminica parinjii divorja{i sa aiM program comun cu fata. De asemenea, pentru a preintampina faptul caincer-carile pacientei de a ramane impreuna intr-o pozijie privile

giata sa ia din nou 0 forma patologica, am recomandat incurajareainelinajiilor ei artistice, sfatuind parinjii s-o inscrie la un cere demuzica u§oara.

S-a constatat ca dupa dispari{ia crizelor pacienta a devenit

capabila sa practice 0 tehnica de relaxare. in consecinja, i s-a recomandat practicarea antrenamentului autogen cu sugestii (intite deintarirea eului.

2) Aplicarea psihoterapiei prin interventia paradoxaHi la uncaz de tulburare a dinamicii sexuale.

In cazul tulburarilor de dinamica sexuaJa pacientul nu lupta

impotriva a ceva ca in cazul unei fobii sau a atacurilor de panica, cipentru ceva, respectiv pentru a obtine 0 satisfactie. Cu dit pacientulcauta mai mult sa obtina 0 satisfactie sexuala, cu atat mai mult el risca

s-o piarda. Dupa Frankl (1962), mecanismul producerii tulburariisexuale are doua aspecte de baza:

- hiperintentia;- hiperatentia.Cele doua fenomene se intaresc unul pe altul ;;i tulburarea se

fixeaza prin conexiune inversa.Pacientul, care de cele mai multe ori a avut un e;;ec sexual inta.111-

plator (pe fond de oboseala sau datorat altor factori conjuncturali),abordeaza activitatea sexuala cu anxietate anticipatorie. Temandu-sede un nou e;;ec, pacientul se concentreaza asupra propriei sale performante ;;i experiente. Astfel, atentia se abate de la partenera;;i de laacele stimulari care pot activa sexual partenera. Ca 0 consecinta

potenta scade, ceea ce la randul sau produce hiperintentia pacientului;;i cercul vicios este gata.

Hiperintentia este contracarata printr-o tehnica denumita de Frankl(1955) "dereflectie", prin care pacientul in loc sa se auto observe,trebuie sa uite de sine. Tehnica "dereflectiei" face parte din arsenalulde tehnici allogoterapiei.

Pacientul P.A. in wlrsta de 36 de ani este indrumat la psihoterapiede catre un medic de la Spitalul Militar Central, pentru tulburari de

222 IRINA HOLDEVICIELEMENTE DE PSIHOTERAPIE

223

dinamica sexuala. in prealabil acesta a faeut numeroase investiga{iiclinice §i de laborator care nu au evidenjiat nici a cauza organicapentru tulburarea sa (el a efectuat inclusiv investigajii la Institutul deEndocrinologie).

Pacientul, aviator, cu 0 activitate profesionala solicitanta, inrela{ii bune cu soria §i tatal a trei copii de care se simte foarte legat,are 0 legCitura extraconjugalCi intamplatoare pe care ,~i-odorea faracon-secin{e. Ne~'ansa pacientului a fost ca respectiva prietena deocazie intrejinea rela{ii .~i qu un personaj important din ierarhiaprofesionala din care facea parte pacientul, ceea ee a produs izbucnirea unui scandal cu consecin{e neplacute pentru activitatea profesionala §ipentru via{a de familie a pacientului (sofia ajla §i izbucnescconflicte de familie). Consecinfa este instalarea tulburarii de dinamica sexuala, care incepe cu ejaeulare preeoce !ji continua cutulburari de erec{ie.

Constatand absen{a oricaror cauze organice care stau la bazatulbu-rarii, mediculmilitar ii recomanda psihoterapia.

Pacientul, cu un J Q. inalt (peste 120) .5i cu un nivel de culturaridicat (lecturi foarte bogate ~'i variate, depa§ind cu mult nivelulcolegilor din profesia sa) acceptc'i cu placere ideea psihoterapiei.

Inijial am incercat sa utilizam hipnoza care s-a dovedit 0 tehnicafoarte utilCiin astjel de cazuri. Din pacate insa, pacientul a objinut unscor foarte redus la scale Ie de hipnotizabilitate, ceea ce ne-a determinat sa recurgem la 0 alta tehnica psihoterapeutica. Ne-am opritasupra tehnicii de intervenfie paradoxala, in varianta ei mai vecheutilizata de Frankl.

Am utilizat cu acest pacient urmatoarea strategie:Pacientul a fost sfatuit sa-!ji informeze sofia (care dupa conflictul

initial s-a dovedit cooperanta ,~idispusa a-§i ajuta so{ulla care tineafoarte mult) ca dificultafile sale sexuale nu sunt serioase §i ea prognosticul este favorabil.

El este instruit, de asemenea, sa-§i anun{e partenera ca actulsexual propriu-zis ii este cu desavar~'ire interzis 0 anumita perioadade timp, el avand dreptul sa practice doar jocul erotic bazat petandre{e reciproca.

in aceasta situafie parten era nu are nici un Jel de expectafie de lapacient §i acesta este relaxat, pentru ca nu se mai a§teapta ceva de la

el. Adesea, partenera este mirata de poten{a bCirbatului, dar fl res

pinge din cauza recomandarii terapeutului. Numai atunci dindpacientul nu are alt scop decat jocul erotic, se poate sparge cerculvicios care a dus la instalarea tulburarii.

in acela§i timp pdcientul este instruit sa nu se gandeasca deloc la

propria persoana, concentrandu-se exclusiv asupra partenerei.Dupa aproximativ doua saptamani partenera ([ara !jtirea so{ului)

este instruita de catre terapeut sa nu-§i mai respinga so{ul §i saconduca lucrurile in a!ja fel incat actul sexual sa se desfa·50arenormal.

in acest caz, intervenjia de tip paradoxal a dat rezultate foarte

bune, pacientul reu§ind sa-!ji depa§easca dificultatea.Tinand seama de marea dorinja de autoperfecjionare a pacien

tului, i-am recomandat acestuia sa practice in continuare un programde exercijii de Hatha-Yoga, ca tehnica de cre~'tere a rezistenjei lastres §i autoreglare a starilor psihice.

3) Utilizarea tehnicii prin interventie intr-un caz de insomnie.Pacientul MN. in varsta de 60 de ani este trimis la psihoterapie

de catre medicul psihiatru pentru insomnii rebele la tratament.

De profesie profesor de educajie fizica, MN. a ocupat 0 funcjie deconducere in ierarhia mi§carii sportive, el fiind ocupat de diminea{a

pana seara cu serviciul !ji efectuand numeroase deplasari instrCiinatate cu echipele sportive. La inceputul anului 1988 pacientul

este obligat sa se pensioneze deoarece 0 ruda a sa plecase ilegal dinfara !ji in timpul regimului trecut el nu mai putea dejine 0 func{ie deraspundere !ji nu mai primea viza pentru deplasari in vest. Pacientuleste casatorit, dar nu are copii.

Gasindu-se brusc fara ocupajie, de unde pana atunei fusese hiper-

activ !ji eficient, MN. dezvolta 0 insomnie rebelCi la tratamentobi§nuit. Dupa nenumarate incercari neizbutite cu diverse schememedicamentoase §i temandu-se sa creasca prea mult doza de somni

fere pentru a nu deveni dependent de acestea, pacientul acceptapsihoterapia.

Antrenamentul autogen §i hipnoza dau rezultate slabe: pacientuladoarme mai repede, dar se treze§te dupa 2-3 ore de somn §i nu maiadoarme pana dimineafa.


Tinandu-se seama de aceasta situatie am incercat tehnica abordarii paradoxale, dupa modelul utilizat de Haley (1984).

S-a utilizat urmatoarea strategie, care a constat in -prescriereaunor sarcini paradoxale:

Valorizarea pozitiva: "de<5iai insomnii, ai un pSlhic puternic"; "altii insituafia ta ar ji flicut tulburari mai grave. "; "simptomul dore<5tesa-Iispuna ceva. "

Sarcinile paradoxale:1 s-a recomandat pacientului ca ori de cate ori se treze<5te in

timpul nopfii sa se imbrace in trening .ji indiferent de vremea de afarasa alerge timp de 0 iumatate de ora in iurul <5coliidin fata bloculuisau. Dupa revenirea in casa, acesta nu trebuie sa se culce ci trebuiesa curete bucataria .ji sa spele vasele tasate special de sotie.

Dupa mai putin de 0 saptamana pacientul a reinceput sa doarmalini<5tit6-7 ore pe noapte. Terapeutul a mentinut indicatia: "daca ti seintampla sa te treze>~ti,ai de alergat .ji apoi de facut curatenie inbucatarie! ".

Pentru a reduce .ji cauza care a generat insomnia i s-a recomandat pacientului sa-~'i gaseasca 0 jumatate de norma de antrenor,pentru a aVea 0 ocupafie .ji a se simfi uti!.

4) Utilizarea interventieiparadoxale in cazuI unui cuplu eufreevente confliete eonjugale.

Un cuplu de intelectuali iniur de 30 de ani se prezinta la psihoterapie, deoarece sotia nu mai suporta repro.jurile frecvente .ji violenteale sotului pentru 0 legatura pe care aceasta a avut-o inaintea casatoriei. Sotia ajirma ca sotul 0 sacaia permanent, agresand-o verbal <5iuneori chiar jizic. Interogat, la randul sau, acesta ajirma ca nU-<5ipoate stapani mania pentru ca sotia sa a iubit pe altcineva inainte.

Strategia utilizata viza prescripfia simptomului cu 0 mica modijicare de context (Madanes, 1984). Terapeutul a explicat cuplului capentru sot este important sa-.ji manifeste sentimentul de frustrare, iarpentru sotie sa-l asculte cu 0 atitudine simpatetica.

S-a indicat ca in fie care dimineata, sofii sa se trezeasca cu 0iumatate de ora mai devreme .ji inainte de a-.ji bea cafeaua sa sea.jeze in sufragerie, unul in fafa celuilalt, soful facand repro.juri sotiei

pentru legatura din tinerete, iar aceasta ascultcmdu-l cu rabdare .jiraspun-zandu-i stereotip: "imi pare rau, dragul meu".

Acela.ji ritual urma sa se repete .ji seara inainte de vizionarea

programului TV.De.ji aparent instructiunea paradoxala favoriza cOl1lunicarea .ji

exprimarea vechilor resentimente .ji conjlicte, ea urmarea de faptblocarea comunicarii, sotia dand un raspuns stereotip >~ireducCl71d

expresia ostilitatii sotului la un discurs ridicol de 15 minute.Cuplul a urmat instructiunea timp de 10 zile, dupa care a izbucnit

conjlictul real. Sotia, in loc sa-i mai raspunda stereotip, a izbucnit inrepro~'uri <5ilacrimi, manifestandu-.ji gelozia pentru atentia pe· care 0acorda sotul unei prietene de familie.

A aparut la iveala faptul ca sotia era profund geloasa >~icainteracfiunea cuplului In jurul legaturii din tinerete a sofiei era defapt 0 metajora care ascundea conjlictul real legat de preferinfasotului pentru 0 altafemeie.

intr-un stadiu ulterior al terapiei au fost renegociate relatWe

dintre soti, ei fiind sfatuifi sa-.ji exprime deschis nemulful71irile ~'isadesfa-<5oareactivitati COl1luneal carOl' continut sa-l discute In]preu~1a.

Relatiile din cadrul cuplului s-au ameliorat simfitor, divortul fUndevitat.


CAPITOLUL 12METAFORA ~I RITUAL iN

PSIHOTERAPIE

Metafora este a figura de stil care consta in a acorda unui termen asemnificatie noua in virtutea unei comparatii subintelese. Metaforele

sunt utilizate frecvent atat in limbajul curent, cat ~i in psihoterapie.Rolul psihoterapeutic al metaforelor este cunoscut din cele mai vechitimpuri, ele fiind j'nglobate in cadrul metodelor traditionale de tratament. Astazi, cIinicieni de cele mai diverse orientiiri terapeuticeredescopera utilitatea lor in psihoterapie.

Erikson (1935, 1944) ~i Kopp (1971, 1972) au adus a contributie

insemnatii la implementarea acestei tehnici psihoterapeutice ..Psihanalj~tii tind sa interpreteze metaforele utilizate de pacienti

prin prisma conceptelor analitice.

Dupa Richards (1936) a metafora simpJa consta din doi termeni cepresupun a relatie dintre ei. De exemplu, in metafora "George este unleu", avem primul tennen, pe George, care reprezintii subiectul meta

forei ~i al doilea (este un leu) care reprezil1ta predicatul sau,"vehiculul" metaforei.

"Sunt alergic la lumea asta", spunea un pacient care purta douapulovere in toiul verii.

Perrine (1971) clasifica metaforele simple in functie de caracterullor implicit sau explicit. in psihoterapie de cele mai multe ori atat su

biectul cat ~i vehiculul (predicatul) metaforei au un caracter implicit,terapeutul avand sarcina sa descopere ceea ce este implicit ~i sa.faciliteze schimbarea pacientului. Relevanta psihoterapeutica a metaforelor se bazeaza pe faptul ca limbajul utilizat de pacient este unindicator al continutului gandirii acestuia. Pacientul tin de sa-~i descrieadesea problemele sub forma metaforica, acest element constituil1d un

punct de plecare pe baza caruia cIinicianul i~i construie~te planulpsihoterapiei.

Heynes (1975) arata ca insight-ul pe care j'] sugereaza 0 buna metafora deschide drumul pentru noi intrebari ~i ipoteze care fertilizeazademersul psihoterapeutic.

Bruner (1957) ~i Rotenberg (1979) considera abordarea metaforicaun mod de gandire creatoare. in cursul psihoterapiei terapeutul aresarcina sa deblocheze energia creatoare a pacientului impingandu-l pedrumul rezolvarii propriilor probleme. lmaginile ~i propozitiile metaforice vor actiona ca planuri de actiune pentru terapeut ~i pacient.

In psihoterapie se poate face apella a singura metafora cu caracteresential, care reprezintii "cheia" problemei sau la mai multe metaforecare vizeaza obiective mai limitate din cadrul unui demerspsihoterapeutic mai complex, adesea electic.

Fonnele sub care se utilizeaza metaforele in psihoterapie sunt:afirmatiile cu caracter metaforic facute de pacient sau terapeut, povestirile cu continut metaforic, productiile imaginative, metaforice ~iactiunile sau ritualurile metaforice.

Functiile principale pe care l'e indeplinesc metaforele in psihoterapie sunt urmiitoarele:

• Descoperirea ~i con~tientizarea unor aspecte esentiale ale problematicii psihopatologice a pacientului (formularea problemelor).

Prin intermediul unei metafore bine alese pacientul invata sa-~irecunoasca propriile probleme.

• Sugerarea unor solutii posibile de rezolvare a problemelorpacientului.

• intarirea motivatiei pacientului de a se angaja in demersulpsihoterapeutic.

• Stabilirea relatiei terapeutice ~i controlarea acesteia pe parcursulpsihoterapiei.

• Stabilirea unor scopuri ~i directii posibile de actiune pentru pacient.• Reducerea rezistentelor pacientului.• Stabilirea unor modele indirecte de comunicare cu pacientul.• Reconstructia ~i intarirea ego-ului pacientului.• Implantarea in psihicul pacientului a sperantei ca are inca re

surse nebanuite (latente) pentru a face fata propriilor probleme.Experienta psihoterapeutilor a aratat faptul ca strategiile metafo

rice se pot utiliza foarte eficient combinandu-se cu tehnici de relaxaresau hipnoza.

Prezentiim in cele ce urmeaza principalele strategii metaforiceutilizate in literatura de specialitate:


1) Tehnica imaginatiei metaforice dirijate.Aceasta abordare se deosebe~te decele in cadrul carora continutul

celor imaginate este foarte riguros precizat, ca de pi Ida in tehnicaimaginarii afective dirijate din psihoterapia dinamica a lui Lemler(1978) sau ca In tehnica retrairii unor situatii psihotraumatizantetrecute din cadrul hipnoterapiei orientate compOliamentalist (Kroger~i Fetzler, 1976).

In fazele de Inceput ale psihoterapiei pacientul este ajutat sa-~icreeze imagini metaforice care apoi vor deveni puncte de plecarepentru tehnica imaginarii metaforice dirijate prin intennediul carorase va Incerca l110dificarea acestuia.

Van del' Hart (1985 b) descrie cazul unui pacient de 38 de ani,depresiv, cu idei suicidare. Acesta ~~idescria situafia in termeni detipul: "IlUmai wId nici 0 calede ie,~ire".}'iconsiderel sugestiile date deterapellt ca fiind lipsite de SellS. Terapeutul, simfind Celpacientulposedc! inca sufzcientel energie care Sel poata ji utilizatel in psihoterapie, a duoi' la via/el metafora de nucleu (care exprima esen/aproblemei pacientului); "nu veld nici 0 cale de ie,}'ire",solicitundu-l peacesta .I'll vizualizeze ideea Celnu vede nici 0 cale de ie~ire ,~i apoiof(!rindu-i spr(jiil pentnf a gasi 0 cale de ie,}'ire. in mod concret,

terapelltul a procedat astfel: dupa inducfia hipnotica i se sugereazelpacienlullli ca se edle! la capeltul de sus al unei scari cu 12 trepte,secfre!pe care trebllie .1'-0 coboare pentru a ajzmge la capeltul unuieuloar inlwl'cos cu 0 singura U~eI.Aceasta sugestie presupune faptulca de,I'ipacientul pulea sa nu vadel ie,~irea, trebuie sa existe tOhf~i 0

ie,}'ire,in eontinuare, terapeutul ii Sllgereaza pacienlului sa descopereu.~ape pipaite (lltilizarea lInei metode senzoriale). Se sllgereazel apoiCelpacientul gase.yte u,ya ,yi () deschide. Spa!iul de alare! este 101 Illaiinluneeos dar se poale 2(lri 0 {'(fZ(!de 11fInimJin depllrtare. Terapeutulif if'lcurajeaza pe pacient .w!-,yigascasca drumul prin lunc/ul care sedeschide. in tunel pac-ientul tre!ie,)'le imaginal' a serie de experien!epsihoirauillatizante cum ar ji deplasarea pe nisipuri mi.~dit()are,inlu!nirea cu animo!e terijianle ele.

La frezire pacientuilluflliji's/(j a/llf1e~~iefCl!(1de con(inutul imaginativ Ira it. Dupe! doua se!pNJlIldnipacicnlu! a raportal schimbari dramalice in atitudinca .>'i cOll1portamenlul S(IU, devenind mai optimist .>·i

incerdmd sa ia WIele masuri pentru a-~i imbunatafi situafia personala. intr-o faza ulterioara a terapiei discufia psihoterapeutica sedesfel,wara pe lema modului in care pacientul i~i va gasi singursolufia de viafa.

intr-un alt caz (Witzum, Van del' Hart ~i Barbara Friedman, 1988)o femeie de 43 de ani a solicital sprijin pentru 0 serie de tulburaricum ar fi: dureri puternice in zona lombara (fara 0 cauza organ ica) ,anxie-tate generalizata, instabilitale emofionala ~i tendinta de izolaresociala.

La prima intalnire pacienta ,I'i-a impresionat terapeulul parand 0persoana tare o5'i sigura de sine, dupel care a izbucnit in plansripoSland cu 0 melafora: "problema mea este ca nu am coloanavertebrata".

Terapeutul a solicital-o sa se relaxeze ~i sa-~i prezinte mentalcoloana vertebrala. Rezultatul imaginarii era ca pacienta i~i imaginaca are coloana vertebrala normala puna in zona lombara, de undeaceasta este alat de moctle incat nu-i mai poate susfine trupul.intrebata de tel'apeul cum poate sta in picioare, pacienta spune ca ~i"/faurit un corset metalic imaginar care 0 face sa para puternicel inochii celorlalfi. De,}'i corsetul 0 deranjeaza, ea nu poale lrai fara el.in cursul psiholerapiei prin tehnica imaginarii metaforice dirijale i sesugereaza Celdeo5'icorsetul imaginal' 0 sus/ine, el strange corpul ~i nuda posibi-litate coloanei sa se dezvolle normal. (Din anamnezarezulta ca la varsta de 11 ani pacienta a relmas 071ana, a fostinternata intr-un 071e-linal, jiind separala de sora ei. Acolo ea a fost'levoita sa devinel puternica pentru a face fa/a condifiilor dure.)

Imaginea metaforica a mers pe ideerl de a-i sugera pacienlei ca\'coale cate pu{in corselul imaginal', limp in care simte cum oasele iI'e in/(lresc progresiv.

2) Tehnica pove~tilor terapeutice metaforice.Odata determinata problema principala a pacientului, terapeutul

poate adopta tehnica povestirii metaforice, care 11 va ajuta pe pacienta-~i recunoasca mai bine problenia ~i sa gaseasca solutii de a 0;zolva.

De pilda, oferneie de 41 de ani se prezinta la psiholerapiepentrunm!loarea simptomatologie: dLlpozifie depresivel, anxielale, obo-

----------------------------------- •••• Iiiio' ••• ~_~ __,~ .


seala, supraincordare, insomnii, acuze somatoforme §i abuz de alcool.Femeia era 0 cercetatoare valoroasa in domeniul tehnic, mama a doi

copii, desparfita de sof, cu funcfie de conducere la locul de munca §iajlata in faza de redactare a tezei de doctorat §i in competifieprofesionala cu un coleg valoros.

Terapeutul i-a prezentat urmatoarea povestire metaforica (adaptatd dupa un caz citat de Van der Hart, 1988):

''A fost odata 0 fatd de imparat frumoasa ~'i sensibila cdreia iiplaeea sa se plimbcl, sa culeaga flori, sa priveasea eerul. A venit 0vre-me eand tatcll ei, fmparatul, a murit ,s'iea a trebuit sa conducasingura impdrdfia. Totul a mers bine pana dind un zmeu a atacatimpdrdfia ei. Aiunci, 0 zana bUl'Uli-a spus cd ea mqi poate salvaimparafia deceit daca gasq'te copacitl lini.},tii ~~'ifericirii. {i a plecatfata la un drum lung, prin pdduri, peste munfi, prin pustiuri. Pentru ase feri de primejdii s-a imbracat cu haine Mrbate~'ti. Ea cara fn spateun rucsac ce devenea tot mai greu pentru di fata avea obiceiul sa-ltot incarce cu pietre. (Jamenii care 0 vedeau carand povara 0

compatimeau, dar asta nu facea decat s-o infurie ~'isa 0 ambifionezesa-l care mai departe. Deodata ea .Ji-a dat seama ca nu mai poatefnainta, s-a a.~ezat, a dat rucsacul jos, I-a deschis .Ji a examinatpietrele una cate una. Atunci a vazut ca aproape toate nu aveauvaloare ~'i Ie-a aruncat pastrand doar doua. eu rucsacul u.Jor ea aajuns la copacul lini.~·tii, unde s-a a)~ezat si si-a oferit ragazul saadmire natura. .. ".

La .Jedinfa urnultoare pacienta a venit amuzata ~'i i-a spus terapeutului ca s-a gandit mu/t la povestea lui §i ca ar fi bine sa se maielibereze de incarcaturile inutile pe care singura .Ji Ie-a luat .~isa-.Jiofere un ragaz de odihna .Jidistracfie.

3) Tehnica afirma1iilor metaforice utilizate de terapeutAcestea au menirea sa produca la pacient clarificari, con~tientizari,

interpretari ~i I'n cele din urma modificarea modului metaforic degandire al pacientului. Astfel, pentru un pacient cu 0 tulburarereactiv8. post-traumatica (participase la razboiul din Vietnam, undesuferise un ~oc puternic) ~i care manifesta permanent tendinta de aparasi locurile demunca, de a se muta I'n alta localitate ~i I'n cele din

urma de a se refugia I'n casa parinteasca, s-a utilizat metafora: "aitendinta sa te ascunzi I'ntr-o vizuina pentruca afara e vanatoare ~i setrage!". (Witzum, Van der Hart ~i Barbara Friedman, 1988)

4) Afirma1iile metaforice facute de pacientPacientii I'~i exprima frecvent suferintele sub forma de metafora:

"ma simt ca intr-o capcana"; "ceilalfi ma privesc de sus" etc.Fernandez (1977) denumea aceste metafore "metafore de nucleu",

deoarece ele exprima lucruri esentiale perrtru pacient. Cand acestemetafore nu sunt con~tientizate, ele reprezinta ceea ce literatura despecialitate nume~te "metafore I'nghetate" . Corr~tientizarea sensuluilor Ie aduce la viata, ele devenind excelente puncte de plecare perrtrudemersul psihoterapeutic viitor. Cand la pacierrt se produce schimbarea, se modi fica ~i aceste afinnatii metaforice care devin indicatoriai progresului terapeutic.

Astfel, un pacient spunea la I'nceputul tratamentului: "nu rnaisupOli murdaria pe care 0 am I'llmine", iar la sfar~itul acestuia spunea:"ma simt din nou curat pe dinauntru".

Unele metafore pot reprezenta pentru pacient "simboluri condensate", avand pentru acesta mai mult decat un singur sens ~i fiindputernic I'licarcate emotional (Sapir, 1934; Tuner, 1967).

5) MetaJorele ca mijloc de comunicare dintre terapeut ~ipacient.Povestirile metaforice pot avea ~i rolul de a face legatura dintre

pacient ~i psihoterapeut, ajutandu-l pe acesta din urma sa se conectezeafectiv cu pacientul. Lankton ~i Lankton (1987) denumesc acestemetafore - "metafora de intrare I'n rezonanta". Rolul lor este de acapta atentia pacientului ~i de a-I angaja afectiv I'n relatia psihoterapeutica.

De pilda, pentru 0 pacienta de 27 de ani, divorjata, cu 2 copii,maltratata in copilarie de un tata alcoolic si agresiv, dezamagita desof .Ji apoi de prieten, cu 0 mare nevoie de afecfiune .Ji care refuzacomunicarea directd cu terapeutul, desi a venit la cabinet pentruajutor, s-a utilizat 0 povestire metaforica de tipuT: ''A fast odatd uncopil singur, trist si speriat, care traia intr-un desert Si caruia Ii eramereu sete ... ". Prin intermediul metaforei terapeutul comunica cupacientul intr-un mod indirect, neameninfdtor.


In cursu I hipnoterapiei imaginea metaforidi poate servi ~i unuiobiectiv terapeutic precis, nu numai pentru a-I face pe pacient sa-~ilamureasca mai bine problemele ... De pilda pentru pacientii anxio~i,care se tem sa intre in hipnoza, pentru a nu-~i pierde autocontrolul sepoate sugera ca ei se refugiaza intr-un loc imaginar sigur, unde se simtaparati.

Walch (1978) descrie tehnica "balonului ro~u" prin care pacientulse elibereaza de anxietate, team a, iritare, tensiune. El i~i imagineaza 0nacela ata~ata de un balon ro~u, in care i~i a~eaza toate sentimentelenegative de care dore~te sa se elibereze. Cand balonul i~i ia zborul,pacientul traie~te un putemic sentiment de eliberare. Metaforele pot fiutilizate ~i pentru a sugera amnezia posthipnotica pentru acele evenimente psihotraumatizante ciirora inca pacientul nu e pregatit sa Ie faca.fata. De pilda, in stare de hipnoza pacientul este instruit sa-~i imagineze un safe in care a~eaza amintirile psihotraumatizante. U~a seincuie ~i pacientului i se sugereaza ca i~i va reaminti cifrul doar inprezenta psihoterapeutului.

6) Actiunile sau ritualurile metaforiceBarker (1985) subliniaza utilitatea unor actiuni cu caracter

metaforic pe care trebuie sa Ie indeplineasca pacientul in scop curativ.Ritualurile psihoterapeutice prescriu anumite actiuni pacientilor inscopul de a simboliza experientele ~i relatiile dintre ei ~i in finalpentru a-i modifica. Aceasta strategie psihoterapeutica presupunetrasarea unor sarcini menite sa-i ajute pe pacienti sa-~i rezolve problemele. Se utilizeaza ~i actiuni cu caracter pur instrumental, cum ar fiaceea de a-~i lua abonament ~i a merge de doua ori pe saptamana lapiscina, majoritatea insa avand un predominant caracter simbolic.

Selvini Palazzoli ~i altii (1974) au denumit sarcinile in care predomina continutul simbolic "ritualuri terapeutice".

Andolfi (1983) ~i Papp (1983) au utilizat tehnica ritualurilor psihoterapeutice in psihoterapia de cuplu, iar Mills ~i Crowley (1986) inpsihoterapia la copii (desene metaforice, tehnica teatrului de papu~i).

Sargent (1988) utilizeaza in cazul unui cuplu familial aflat in criziiritualul "ingroparea casatoriei". Ei erau solicitati sa ingroape in modsolemn anumite obiecte ce simbolizau vechea lor disatorie. Apoi tre-

buiau sa realizeze un inceput nou, printr-un ritual de revenire, ca de

pildii 0 masa cu prieteni, care sa simbolizeze 0 noua casatorie.

in practica noastra am intalnit 0 tanara de 16 ani care a fostvictima unui viol. Ea prezenta anxietate accentuata, dispozitie

depresiva, tul-burari de atentie ~'i memorie, dezinteres pentruactivitatea :jcolara, tulburari de somn :ji trairea unui puternicsentiment ca este impura. Am utilizat cu ea, printre alte tehnici,"ritualul de purificare": fata a fost instruita sa tin a 0 zi post negru.Apoi, fn colaborare cu mama, ea a trebuit sa dea foe lucruritor cucare a fost fmbracata cand i s-a intimplat nenorocirea. in continuarei s-a indicat sa faca dU:jpurifi-cator pentru a spala trecutul, cu ideeaca va·fncepe 0 existenta noua.

Un Miat de 15 ani afost brutalizat de un tata alcoolic. De:ji mamaa divor!at :ji a luat copitul, acesta a dezvoltat atacuri de panica,tulburari de somn, labilitate emotionala :ji idee obsesiva ca bunica

din partea tatalui (din mediu rural, despre care auzise ca s-ar ocupade vraji) , l-ar putea influenta sa revina la tatal sau de care se temeaputernic. I-am recomandat copitului sa utilizeze ritualul: "ecranuluide protectie" (el trebuia sa se a:jeze intr-o pozitie de meditatiespecifica sistemului Yoga, sa inspire, sa opreasca respiratia coneentrandu-se pe ideea ca este in siguranta. in timpul expirafiei el erasolicitat sa-:ji imagineze ca i:ji construie:jte un ecran de protectie careii inconjoara corpul :ji ilfere:jte de oriee actiune magica).

Experienta noastra clinica pre cum ~i literatura de specialitatepledeaza pentru ideea ca valoarea psihoterapeuticii cea mai ridicata 0au metaforele in tratamentul tulburarilor psihice posttraumatice. inastfel de cazuri, a ataca direct ~i frontal problema ar fi prea anxiogen

pentru pacient. Metaforele au rolul de a dezactiva mecanismele deaparare ale eului mra a cre~te anxietatea.

De asemenea, pledam pentru ideea includerii metaforelor terapeutice in cadrul unor modele psihoterapeutice mai complexe care saincluda ~i alte tipuri de abordari strategice.


CAPITOLUL 13METODE DE PSIHOTERAPIE UTILIZATE

iN CAZUL COPIILOR CU PROBLEME

In clinica de .neuropsihiatrie infantila tratamentul medicamentos esteadesea asociat cu psihoterapia ~i cu activitatea de asistenta sociala.

Reamintim faptul ca psihoterapia este definita ca 0 forma de tratament psihologic in cadrul careia agentul terapeutic principal 11

reprezinta relatia ~i comunicarea dintre terapeut ~i pacient.De~i exista muIte sisteme psihoterapeutice, care se deosebesc atat

in ceea ce prive~te baza teoretica cat ~i prim modul in care functioneaza relatia ~i comunicarea dintre terapeut ~i pacient, in to ate tipurilede psihoterapie este importanta intelegerea semnificatiei unui anumittip de comportament cat ~i invatarea pacientului sa faca fata mai bineproblemelor sale emotionale.

Initial psihoterapia a luat un mare avant datorita aparitiei psihanalizei ~i terapiei analitice, care considera ca tulburarile psihice au labaza mecanisme de natura incon~tienta ~i care pun accent pe realizarea "ilislght"-ului in ceea ce prive~te conf1ictele de naturaincon~tienta.

Psihoterapia analitica la copii a fost dezvoItata de Anna Freud,Melanie Klein ~i Michael Fordham.

Modelul de functionare a psihismului uman cat ~i. realizareainsight-ului asupra problemelor subiectului fac parte astazi din aproape toate sistemele de psihoterapie, indiferent de orientarea teoretica,deoarece este evident ca anumite modele de comportament pot avea 0

semnificatie simbolica sau un sens ascuns. (Astfel, de pilda, suparareacu ~eful poate fi transferata asupra sotiei sau uitam sa ne ducem la 0intalnire la care nu vrem sa ne ducem.)

Pana ~i psihologii behaviori~ti de orientare mai recenta au fost deacord ca exista mecanisme de natura illcon~tienta ale comportamentului uman, cat ~i 0 simbolistica ce sta in spatele conduiteimanifeste.

In varianta ei traditionala, psihoterapia analitica dureaza mai multiani. Accentul cade doar pe ceea ce se petrece in timpul ~edintei de

analiza, terapeutul refuzand sa se ocupe de problemele pe care Ie arecopilul in restul timpului ~i evitand In mod deliberat sa ia contact cuparintii sau cu alti membri ai familiei copilului. Acest mod deabordare ia prea muIt timp ~i porne~te de la prejudecata ca oricetulburare psihica i~i are radacinile in procese intrapsihice. Din acestmotiv s-au cautat noi variante de abordare psihoterapeutica acopilului, modificarile vizand mai ales urmatoarele aspecte:

1. Deplasarea accentului pe psihoterapii de scurta durata.2. Acordarea unei atentii sporite conflictelor de natura con~tienta

~i rolului factoriIor de mediu in generarea ~i Intretinerea tulburariipsihice a copilului.

3. Deplasarea atentiei de la tratamentul individual al copilului sprepsihoterapia de familie, urmarindu-seinteractiunile ~i comunicariledintre membrii familiei.

4. 0 preocupare mai redusa in legatura cu interpretarea mecanismelor intrapsihice ~i 0 intarire a accentului asupra relatiei copil terapeut, ca un agent terapeutic de maxima importanta.

In cadrul psihoterapiilor scurte se realizeaza 0 focalizare clara aobiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutica.

Limitarea in timp necesita 0 strategie terapeutica mai precis directionata, 0 activitate mai sustinuta a terapeutului ~i 0 mai mareresponsabilitate a acestuia. Terapeutul trebuie sa se bazeze ~i pe fortacurativa a famiIiei, ajutandu-i pe membrii acesteia sa faca fata problemelor lor interne ~i intepersonale.

In afara de observatiile ~i interpretarile utiIizate In psihoterapiaanalitica traditionala, terapeutii moderni mai utilizeaza ~i sfaturile,asigurarile ~i directionarea comportamentului copilului.

Trebuie facuta precizarea ca studiile mai recente in domeniulpsihoterapiei (Rutter, 1990), au condus la urmatoarele concIuzii:

a) Exista diferente semnificative Intre terapeuti In ceea ce prive~teeficienta terapiei.

b) Indivizi cu caracteristici diferite de personalitate pot beneficiade forme diferite de psihoterapie.

c) Psihoterapeutii entuzia~ti ~i implicati au mai mult succes decatcei neinteresati, sceptici ~i pesimi~ti.


d) Cercetarile au' aratat ca terapeutii care nu sunt caIzi, empatici ~ideschi~i pot sa-i faca pe pacientii lor sa se simta mai rau decat inainte.

> Psihoterapiile individuale la copii

Psihoterapia individuala este indicata mai ales dind avem de-a facecu 0 tulburare emotional a datorata unor conflicte de natura interioarasau a unor agenti stresanti care au actionat in trecut sau care actioneaza in prezent ~i despre care copilul simte ca nu Ie poate face fata,agenti stresanti ce nu tin de patternul de comunicare din cadrul familiei (dificultati ce apar din modul in care copilul sau adolescentulpercepe situatia).

La copiii mai mici adesea 0 comunicare se realizeaza mai bine subforma de joc ~i din acest motiv ~i psihoterapia prin joc este mai efi

.cienta. dar jocul prin el insu~i nu reprezinta 0 psihoterapie, ci el faciliteaza comunicarea. Folosind intr-un anumit fel jucariile, copii exprimasentilnente ~i trairi (plastelina, papu~i, animale, soldati, armament,creioane colorate, papu~i ce reprezinta pe mama, tata, bunici, frati, surori pot ajuta pe copil sa-~i exprime mai bine sentimentele).

La copiii mai mari sau adolescenti se pot analiza visele ~i se potstimula copiii sa vorbeasca deschis despre trairile lor.

Metoda teatrului de papu~i, in care copilul reface scene din propriafamilie, pare a fi foarte utila. Se observa sentimentele de ostilitate ~ise pot intrevedea ~i noi solutii.

Terapeutul este adesea confruntat cu 0 opozitie deschisa candincearca sa abordeze direct problemele copilului; daca el se preface canu ~tie ca Mietelul de pe scena este acela~i cu pacientul, problemelepot fi discutate cu acesta.

Pentru multi copii este important sa aiM incredere in terapeut, sa~tie ca exista cineva pe care se pot baza cu adevarat, ceea ce infamiliile cu probleme adesea nu se poate realiza.

De~i exista abordari psihoterapeutice foarte diferite, majoritateaterapeutilor sunt de acord eu Reisman (1973) ca trebuie respectateurmatoarele principii;

I. 0 intelegere clara a naturii dificultatilor psihologice ale copilului ~i a mecanismelor care stau la baza acestora.

2. Terapeutul trebuie sa-l asculte cu multa rabdare pe copil ~i sa-iofere posibilitatea de a-~i exprima sentimentele ~i credintele sale.Aceasta inseamna ca terapeutul nu trebuie sa-~i impuna propriileopinii, iar situatia terapeutica trebuie astfel structurata pentru afacilita comunicarea.

3. Terapeutul trebuie sa arate copilului ca intelege problemele sale~i ca are dorinta sincera de a-I ajuta.

4. Attlt terapeutul dit ~i copilul trebuie sa defineasca scopul ~i obiectivele intalnirilor lor. Nu intotdeauna aceste obiective se suprapuncu exactitate peste motivele pentru care copilul a fost adus la psihoterapie, dar e important ca pacientul sa realizeze faptul ca psihoterapiaare un scop preCiS.

5. Terapeutul trebuie sa precizeze clar ce anume este ineficient sauneadecvat in comportamentul copilului .

6. Atunci dud are de-a face cu un comportament care este dependent de un anumit tip de interactiune sociala, terapeutul trebuie samodifice respectivul comportament concentrandu-~i atentia asuprarespectivei interactiuni. In cazul in care situatia este de a~a natura, eltrebuie sa se concentreze asupra psihoterapiei de familie, mai curanddecat asupra psihoterapiei individuale. Daca dificultatile sunt legatede ~coala, tratamentul trebuie centrat in aceasta directie, respectiv peconsultarea ~i colaborarea cu profesorii. Daca dificultatile copiluluistau in interactiunile sale cu alti copii, este indicata psihoterapia degrup cu copiii care au probleme asemanatoare.

7. Terapeutul trebuie sa decida incheierea terapiei atunci candavantajele incheierii acesteia sunt mai mari decat avantajele continuarii ei. Adesea terapia trenioe incheiata inainte ca copilul sa fieintegral restabilit, vindecarea completa fiind in unele situatE nerealista, fiind ineficient sa continuam tratamentul atunci dind acesta

pare ~a nu mai conduca la progrese.

8. In timpul psihoterapiei este bine sa se precizeze limite exactepentru comportamentul copilului ~i, cu exceptia unor situatii extreme,nu trebuie permis copilului sa des:fa~oare un comportament agresivsau destructiv.

Majoritatea copiilor se vor simti mai bine ~i mai securizati dadi~tiu precis ce au voie sa fadi ~i ce nu.


Pentru a rezolva aceste situatii se pot utiliza aparate pe baza debiofeed-back. Astfel, Rutter (1990) citeaza cazullui Gilbert, care eraun adolescent cu 0 tulburare neurologica care ii provoca 0 permanentaincordare ~i intoarcere a gatului, asociata cu dureri ~i tensiune inmu~chii cefei ~i gatului. Aceasta ii crea probleme la ~coaJa pentru caprovoca riisul colegilor ~i in acela~i timp 11 deranja din scris. De~itulburarea neurologica nu a putut fi integral rezolvata, s-a consideratca situatia copilului ar putea fi ameliorata daca acesta ar invata sa-~irelaxeze voluntar mu~chii gatului. Filra un aparat biofeed-back el nu areu~it sa realizeze acest lucru pur ~i simplu pentru ca nu ~tia ce grupemusculare sunt afectate de spasmul muscular.

e) Incurajarea ~i descurajareaReprezinta un principiu de baza al comportamentului uman in

cadrul caruia se postuleaza ca. anumite comportamente tind sa se perpetueze, daca atrag dupa sine 0 intarire pozitiva, sau tind sa disparadaca sunt intarite negativ.

Principiul terapeutic consta In a fragmenta comportamentul in pa~imici, In care ~ansele de succes sunt maxime ~i In acordarea copilului afeed-back-ului imediat legat de succes sau e~ec.

Terapia are succes mai ales daca se incurajeaza elementelepozitive in comportamentul copilului. (De regula, in viata cotidiana setipa la el dnd face ceva rau sau adultii se plang in continuu decomportamentul copilului. Se pot utiliza lauda ~i dojana, dar ~i recompense materiale cum ar fi jetoanele pe care copilulle poate schimbape dulciuri sau jucarii).

Pentru comportamentele negative cel mai bine este sa Ie ignoriim,astfel indit acestea sa nu atraga dupa sine recompense.

. (Este cunoscut faptul ca, daca copilul urla vine mama ~i ilmangaie.)Terapeutul ~i parintii trebuie sa. fie atenti ~i la pedepse. Uneori

acestea pot ascunde 0 recompensa mascata ca de pilda, copilulla carese tipa in clasa, beneficiaza de atentia colegilor ~iinvatatoarei.

Pedepsele pre a severe pot provoca panica ~i resentimente: - utilizare.prea frecventa a pedepselor poateoferi copilului un exemplunegativ, acesta utilizand mai tarziu, in viata, modele agresive ~i bazatepe violenta in relatie cu partenerul de viata ~i cu propriii sai copii.

> PSihoterapiile de familie

Aproape toti psihologii ~i psihiatrii din reteaua de copii au ajuns laconc1uzia ca in foarte multe cazuri originea problemelor copiluluiconsta in existenta unor probleme In familie.

Psihoterapia de familie se caracterizeaza prin aceea di toata

familia este vazuta de terapeut impreuna, atentia fiind indreptata spreinteractiunile din cadrul iamiliei ~i mai putin pe problemele copilului.In cadrul acesteia trebuie sa tinem seama de unnatoarele aspecte(Rutter, 1990);

1. Problema de baza i~i are originea In comunicarile din cadrul

familiei, membrii familiei avand dificultiiti sa se inteleaga unii pealtii, sa ajunga la un acord, sau sa comunice cu alte persoane.

2. Aceasta problema reprezinta factorul major care produce tulburarea ~i care conduce familia la solicitarea unui ajutor.

3. Pentru ca terapia sa aiM succes trebuie sa existe legiituri emotionale stranse Intre membrii familiei (acestea pot fi ~i de coloraturanegativa - resentimente, ura, dar psihoterapia de familie are rezultatemai ales atunci dnd exista legaturi afective pozitive ~i chiar candostilitatea ~i rejectia au la baza 0 caldura afectiva mascata).

4. Trebuie sa existe dorinta sau nevoia membrilor familiei de a

ramane impreuna unii cu altii. Daca parintii sunt in prag de divort saudad copilul este pe cale de a parasi familia, acest gen de psihoterapienu mai este indicat.

5. Psihoterapia de familie nu trebuie aplicata nici cand problemelecopilului se datoreaza In mare masura unor factori interni de naturapsihologica sau exteriori familiei.

In aceste cazuri este indicat sa se intervieveze familia impreuna,dar sa se lucreze individual cu fiecare membru al acesteia.

In psihoterapia de familie se utilizeaza In principal trei tipuri deabordiiri:

a) psihanalitica

• se acorda atentie proceselor de natura incon~tienta;• se acorda 0 mare importanta unor evenimente trecute, care se

presupune ca au efecte actuale;

• se subliniaza msemnatatea relatiei fiecarui membru al familiei cu terapeutul;


• cheia demersului terapeutic 0 reprezinta insight-ul asupra cauzelor ascunse ale comportamentului (e mai important sa seinterpreteze ce spune fiecare membru al familiei ~i nu atat efectele aceea ce spune acesta asupra celorlalti membri ai familiei). In cadrulacestui demers sugestiile directe sunt foarte rar administrate.

b) psihoterapie sistemidiIn cadrul acesteia accentul de baza cade asupra interactiunii dintre

membrii familiei (cine domina; patternuri de comunicare; tipuri defeed-back; modele de izolare; cine e "tapul ispa~itor"). Din aceastaperspectiva familia e abordata ca un sistem social in miniatura, iarrolul psihoterapeutului este sa inteleaga fortele care actioneaza incadrul sistemului ~i care conduc la tulburari ~i comportamentedezadaptative.

Terapeutul trebuie sa comenteze excluderea sau victimizarea unuimembru al familiei, de ce nu i se da posibilitatea unui membru alfamiliei, sau chiar copilului, sa-~i exprime deschis punctul de vedere,de ce circula mesaje cu caracter conflictual ~i care sunt efectele acestor mesaje.

Multi autori pornesc de la supozitia ca simptomul copilului reprezinta 0 modalitate de comunicare blocata.

Jocul de rol ~i dramatizarea problemelor familiei pot arunca 0 lumina asupra cauzelor interactiunilor denaturate.

In psihoterapia de familie de orientare sistemica:• accentul cade pe ce se petrece aici ~i acum;• se insista pe patternurile de comunicare dintre membrii

familiei ~i mai putin pe conflictele intrapsihice;• este de presupus ca membrii familiei vor continua discutiile

intre ei ~i in afara ~edintelor de psihoterapie.Tratamentul este de scum durata (maximum 12 ~edinte).

c) Psihoterapie de familie de orientare comportamentalistaSe bazeaza pe principiile teoriei invatarii.

Liberman (1970) este unul din exponentii cei maide seama aiacestei orientari. Acesta accentueaza cateva elemente· care trebuieavute in vedere:

1. Crearea ~i mentinerea unei aliante terapeutice pozitive, bazatepe empatie ~i ciildura.

2. Analiza problemei din punctul de vedere al teoriei comportamentului.Aceasta presupune identificarea ace lor schimbari pe care fiecare

membru al familiei Ie dore~te la ceilalti, cat ~i a modului in careace~tia doresc ei in~i~i sa se modifice. De aici rezuIta stabilirea scopurilor precise ale terapiei.

Se analizeaza ~i factorii de mediu sau cei de natura interpersonalacare conduc la perpetuarea conduitei dezadaptative.

3. Utilizarea principiului intaririi (recompensa, incurajare caintariri pozitive ~i lipsa de atentie ca intarire negativa) ~i al modelariiprin ceea ce se ofera un exemplu de comportament dezirabil, care sainfluenteze interactiunile.

4. Realizarea obiectivelor se urmare~te in pa~i mici, cu utilizareaunor intariri pentru fiecare mic progreso ~. ,

5. Terapeutul manifestil 0 atitudine optimista incurajand fiecaremica schimbare.

6. Se intare~te orice nou comportament pozitiv stimulandu-sedorinta de schiinbare ~i responsabilitatea membrilor familiei.

7. Se tin evidente clare (jurnale) astfel incat toti membrii familieisa vada cand lucrurile merg In directia dorita ..

8. Ca ~i in cazul altor modele de psihoterapie de familie se

incurajeaza interactiunile prezente (aici ~i acum), jocul de rol ~i repetarea comportamentelor dezirabile.

9. Relatia terapeut - familie este considerata importanta insolutionarea problemelor de familie. Diferenta fata de alte tipuri deabordari consta in stabilirea exacta a obiectivelor, in analiza functionala pentru a determina cauzele ~i efectele diverse lor interactiuni, inrecunoa~terea deschisa, ca este necesar sa se stabileasca sarcini pentrufamilie ~i ca fiecare persoana trebuie sa faca lucrurile altfel intre

~edinte, cat ~i in utilizarea pa~ilor mici ~i a intaririlor pentru a incuraj amodificarile de comportament in cadrul familiei.

> Psihoterapia de grnp en parinfii san en eopiii

Psihoterapia de grup este indicata mai ales atunci cand problemaprincipala a copilului consta in relatia cu alti copii.

Se utilizeaza grupuri de copii de varsta apropiata.


Terapeutul observa ce face copilul astfel incat sa fie rejectat,izolat, provocat sau luat la bataie.

Psihoterapia de grup poate fi utilizata ~i pentru parintii carora Ieeste de folos sa discute cu alti parinti care au probleme similare cu alelor. Acest lucru este valabil mai ales pentru parintii copiilor handicapati (deficienti mintal, paralitici sau auti~ti).

In grup parintii scapa de culpabilitatea legata de problemelecopilului lor, grupul fiind suportiv pentru acest aspect.

In cursu I terapiei parintii sunt ajutati de terapeut ~i de ceilaltiparinti sa gaseasca solutii cat mai bune la problemele lor. Adeseaparintii copiilor handicapati incearca sentimente negative (furie,

frustratie, disperare, vinovatie), sentimente pe care Ie este greu ~a Ierecunoasca deschis. Pentru ei este benefic sa-~i dea seama ca ~i altiparinti simt la fel, iar discutiile ii pot ajuta sa inteleaga cum aparastfel de sentimente ~i cum pot sa Ie faca fata.

Un alt tip de grup este cel in care mai multi parinti ~i copii seintalnesc impreuna. Acest grup este indicat mai ales dnd mamenevrotice sau dizarmonice nu ~tiu cum sa se descurce cu copiii lorpre~colari.

In acest caz nu este yorba de a rezolva un comportament problematic, ci de a invata cum trebuie sa vorbe~ti ~i sa te joci cu un copil.

)- Aspectele discutabile ale abordarii psihanalitice in psihoterapia la copii (Rutter, 1990)

Psihanaliza a adus 0 contributie esentiala in intelegerea unor mecanisme ascunse ale comportamentului uman ~i in dezvoltarea unormetode de psihoterapie.

Cu toate acestea, trebuie sa fim de acord cu Graham (1974) carespunea ca din psihanaliza au izvorat ~i 0 serie de atitudini daunatoarein interpretarea comportamentului copiilor.

Exagerarea psihanalitica in interpretarea comportamentului copilului este ilustrata de descrierea pe care 0 face Graham (eit. Rutter,1990) dupa un text apartinand lui Fordham;

"Din interpretarea a numero~i indicatori s-a desprins cu claritatefaptul ca mecanismele de aparare ale lui Alan, mecanisme ce audevenit foarte puternice, reprezentau defense impotriva dorintelor sale

ambivalent-pasive; anusul sau simtea adesea nevoia sa fie patruns depenisul tatalui sau, iar adesea de al meu. Dar el se temea ca dadiacesta va patrunde inauntru va fi rau pentru el ~i ca va fi distrus

propriul sau penis ca atunci cand ies fecalele care seamana cu penisulunor animale ~i datorita acestei frici el expulzeaza fecalele!"

(Capilul suferea de encomprezis!)Cele mai evidente atitudini exagerate constau in:

• opinia ca orice tip de comportament ar putea fi explicat prinintermediul unor concepte psihanalitice;

• nevoia terapeutului de a-~i satisface propria curiozitate estemai puternica decat dorinta de a face bine pacientului.


CAPITOLUL 14PSIHOTERAPIE ~I CONSILIERE

PSIHOLOGICA

Ivey ~i Simek-Downing (1980) considera ca atat psihoterapia cat ~iconsilierea psihologica reprezinta procese de influentare interpersonala reciproca. Modulin care persoana care of era ajutor (consilier,

ps~hoterapeut) rasp'.l11desolicitarilor clientului (pacientului) va influenta in mare masura evolutia evenimentelor viitoare.

Astfel, de pilda, in cazulin care un prieten ne-a solicitat ajutor,deoarece se afla intr-un impas existential, modul in care ii raspun

dem ~i modulin care conceptualizam problemele acestuia va influenta profunzimea comunicarii viitoare cat ~i modul de a gandi ~iactiona in viitor al persoanei respective. Chiar ~i simpla incurajare apersoanei care solicita ajutor sa vorbeasca despre problemele sale,in lac sa ignore cele spuse, va avea efect asupra evolutiei viitoare aindividului.

Deci, indiferent ce spune sau ce face consilierul in cadrul inter-viului clinic, subiectul va fi oricum influentat 1ntr-o directie sau alta.

Din fericire, majoritatea terapeutilor ~i consilierilor sunt orientatimai curand spre dezvoltarea independentei ~i autonomiei clientilor,decat spre a-i determina pe ace~tia sa Ie urmeze in mod rigid indica-tiile ~i sfaturile.

Ca ~i in cazul psihoterapiei, consilierea psihologica are ca obiectivajutarea clientului sa functioneze mai eficient in viata cotidiana ~i saaiba relatii pozitive cu cei din jur.

Una din problemele majore pe care trebuie sa Ie accentuezedemersul de consiliere este dezvoltarea la subiect a unui sistem coe

rent de scopuri de viata, cu alte cuvinte, intarirea comportamentuluiintentional. 0 persoana orientata spre scop are sentimentul proprieisale capacitati, este capabila sa puna in actiune modele alternative decomportament 1ntr-o situatie data, poate aborda problemele de viatadin unghiuri diferite de vedere, fad a se cantona rigid 1n anumitesolutii prefabricate.

Principiile codului deontolqgic al psihologului consilier (adaptat duparegulamentele Asociatiei Americane de Psihologie ~i ale AsociatieiAmericane pentru Indrumare ~i Personal) cit. Ivey ~i Simek-Downing(1980);

1. Pastrarea caracterului confidential al datelor obtinute de la clienti.Daca dintr-un motiv sau altul informatiile trebuie comunicate altor

persoane, este obligatorie obtinerea acordului clientului. Regula secretului profesional poate fi Incalcata doar atunci cand informatiile pecare Ie-a obtinut consilierul indica posibilitatea unui pericol pentruclient sau pentru alte persoane.

2. Consilierul-terapeut trebuie sa fie con~tient de propriile limite.De regula, consilierii Incepiitori considera ca ~tiu totul, hazar

dandu-sesa patrunda uneori, inainte de vreme, in sferele mai profundeale psihismului pacientului, ceea ce poate reprezenta un pericol dedereglare a acestuia.

3. Evitarea solicitarii excesive a unor detalii irelevante.

Consilierii Incepatori se pot lasa fascinati de istoriile mai deosebitedin viata pacientului sau solicita detalii cu privire la unele aspecteintime ale vieW personale sua sexuale a pacientului.

Un indicator al faptului ca avem de-a face cu un consilier neexperimentat consta In faptul ca acesta va acorda prea multa ~mportanta unoramruaunte ;;imai putina atentie sentimentelor ~i ideilor pacientilor.

Consilierea trebuie sa aiM ca obiectiv binele pacientului ~i nusatisfacerea propriei curiozitati.

4. Clientul trebuie tratat a~a cum consilierul ar dori sa fie tratat elinsu~i, cu respect, blandete, onestitate ~i atitudine de acceptare.

Ajutorul psihologic reprezinta un demers organizat prin intermediulcaruia 0 persoana calificata acorda asistenta unei alte persoanesau grup sub forma interviului, consilierii sau psihoterapiei.

Intervievarea este definita ca un proces de strangere de informaWcu privire la client ~i este utilizata mai ales in cadrul serviciilor deorientare vocationala ~i de plasament profesional.

COl1silierea reprezinta un proces intensiv de acordare a asistenteipentru persoanele normale care doresc sa-~i atinga obiectivele ~i safunctioneze m21jeficient, In timp ce psihoterapia este, a~a cum am mai


subliniat, un demers mai complex de tratament psihologic centrat pereducerea unor simptome sau comportamente disfunctionale sau, §imai pretentios, pe reechilibrarea §i reconstructia personalitatii.

Cu toate acestea, multi speciali§ti considera termenii de consiliere§i psihoterapie ca fiind echivalenti.

InterviuI psihoterapeutic ca proces decizionaIIvey §i Simek-Downing (1980) subliniaza faptul ca terapeut;ul con

silier trebuie sa fie 0 persoana inalt creativa, care sa nu raspundacerintelor clientilor sai intr-o maniera rigid a rutiniera.

Sarcina terapeutului este sa-l determine pe client sa descopere noialternative de a face fata dificultatilor vietii.

Terapeutul consilier trebuie sa fie suficient de flexibil pentru aaborda clientul de pe "pozitiile psihoterapiei analitice, experientialesau comportamentaliste.

Pe baza informatiilor fiurnizate de client, terapeutul consiliertrebuie, in primul rand, sa redefineasca problema §i sa ofere 0 alternativa de solutie.

Creativitatea nu este numai apanajul terapeutului. Aceasta trebuiedezvoltata §i la clientul care se prezinta la cabinet cu fragmente deexperiente §i trairi care parca nu au nici un sens §i terapeutul eSlte Gelcare 11 ajuta sa reexamineze aspectele con§tientizate sau mai putincon§tientizate ale acestor fragmente §i pornind de la ele sa elaborezeun mod mai constructiv de a vedea existenta.

Clientii se adreseaza de regula consilierului pentru ca au un' conflict decizional §i traies'c un sentiment de blocare la nivelul gandurilor, sentimentelor §i comportamentului.

Ace§tia au nevoie sa Ii se of~re 0 noua perspectiva, sa fie ajutati sasparga vechile tip are rigide ale comportamentului dezadaptativ §iisa ianoi decizii pentru a-§i solutiona problemele.

Consilierul trebuie sa unneze urmatoarea schema in cursul

procesului de acordare a sprijinului psihologic:1. Definirea clara a problemei clientului2. Elaborarea unor alternative posibile de solutii3. Alegerea unei alternative §i implementarea ei"in practica

Unul dintre cele mai bine elaborate modele de consiliere bazate peteoria deciziei apartine lui Bramer (1973). Conform acestui model,procesul de consiliere terapeutica trebuie sa unneze urmatorii pa§i:

a) Stabilirea unei relatii apropiate cu clientul §i implicarea acestuiain procesul de rezolvare a propriilor sale probleme. Persoanele caresolicita ajutorul trebuie sa fie cu adevarat interesate de acest demers §fsa fie convinse de faptul ca ei au forta de a lua decizii care Ie potinfluenta in mod'serios existenta..

b) Identificarea §l clarificarea problemei §i stabilirea obiectivelorpsihoterapiei.

c) Determinarea §i analizarea alternative lor posibile de solutionarea problemei.

d) Culegerea de informatii relevante.e) Analizarea implicatiilor care decurg din informatiile culese §i a

consecintelor care deriva din diverse alternative posibile.f) Clarificiiri in privinta sistemelor de valori care stau la baza

optiuniJor personale. Clientii trebuie sa §tie precis ce doresc, cat §iordinea in care doresc sa-§i atinga obiectivele. Consilierul trebuie sa-lghideze pe client sa-§i exploreze interesele, abilitatile, competentele,conditiile familiale, expectatiile sociale §i elementele caracteristicerealitatii externe.

g) Reexaminarea obiectivelor, solutiilor alternative, a riscurilor§iconsecintelor acestora.

h) Decizia cu privire la una din alternative §i fonnularea unui plande actiune pentru a atinge obiectivul propus.

i) Generalizarea celor invatate impreuna cu terapeutul la noisituatii de viata.

j) Testarea planului elaJ;lorat pe baza unor teevaluari period icerealizate pe baza noilor infonnatii acumulate §i tinand seama deposibilele modificari ale imprejurarilor externe.

Din examinarea modului in care lucreaza consilierii ineficientirezulta ca ace§tia au dificultati frecvente sa defineasca in tennenipreci§i ca problema are clientul. Ei trec de la 0 tema la alta, analizando mare cantitate de material, dar realizand relativ putin sub aspectuleficientei.


Adesea ace~tia sunt satisrncuti cand clientul a gasit singur 0 solutiesau pare sa se fi acceptat faptul ca a~a cum este eI la ora actuala~stebine, cu alte cuvinte s-a "impacat cu soarta".

In acela~i timp, consilierii ineficienti rareori ating etapa a treia ~ianume consilierea decizionala eficienta.

Spre deosebire de ace~tia, consilierii eficienti definesc foarte repede problema, ofera clientului cel putin trei alternative posibile desolutii ~i:11ghideaza pe acesta sa gaseasca cea mai buna solutie dar ~is-o puna in practica.

Prima regula a oricarui interviu de consiliere psihologica consta ina preciza exact, impreuna cu clientul, despre ce anume se va discutain timpul ~edintei de psihoterapie.

De regula clientul i~i pastreaza problema la un nivel superficial,dupa care, terapeutul ~i clientul elaboreaza impreuna noi alternativede definire a respectivei probleme ~i decid care va fi definitia pe careo vor utiliza, de comun acord in cadrul demersului terapeutic viitor.Aceasta abordare are un caracter sistematico

Sa analizam de pilda urmatorul dialog terapeutic (adaptat dupaIvey ~i Simek-Douning, 1980)

Consilierul: Buna dimineata, Andreea. Am ajlat ca dore:jti sadiscutam desprefelul in care merg lucrurile la noul tau serviciu, a~ae.ftte?

Clienta: Nu merg deloc.Consilierul: Nu mel'g, cum a~a?Clientul: Seful ma ia in primire ~i fipa la mine cum intru pe u~a.

imi cere sa ma invartesc ca un titirez de la 0 ma~ina la alta. Nicicolegii nu sunt mai buni. Tot timpul rad de mine ~i cauta sa maincurce. Saptamana trecuta era sa-l iau la palme pe unul din ei.Ceilalfi au ras ~i mai tare. Mizerabilii! Am sa Ie arat eu lor! (Andreealucreaza ca mecanic)

Care este in acest caz problema? .Provine ea din interiorul clientului sau este 0 problema generata

de conditiile neprielnice de mediu?Un consilier incepator ar manifesta tendinfa de a accepta proble

ma a~a cum a definit-o clienta ("lucrurile nu merg bine la serviciu")

~i ar ciiuta 0 solufie imediata ~ianume sa lucreze asupra comportamentelor de tip adaptativ, lara a mai explora ~i alte varianteposibile.

Deciziape care 0 ia consilierul (daca sa accepte definirea dataproblemei de clienta sau sa largeasca aria de explorare) prezinta 0importanfa covar~itoare, pentru ca de aceasta va depinde succesulconsilierii.

Problema Andreei poate imbraca diverse aspecte:- ea este 0persoana dificila;

- ~eful manifesta un comportament discriminatoriu fafa de femei;- ea nu are abilitafi sociale de a colabora cu alfi salariafi;- are 0 depresie mascata datorita unor probleme familiale mai

vechi, depresie ce 0 face sa suporte greu stresul de la noul loc demunca;

- nu are 0 educafie ~i un nivel de cuno~tinfe ~i abilitafi la nivelulcerinfelor postului;

- s-a identificat mai mult cu tatal ei in copilarie ~i are probleme indefinirea ~i acceptarea rolului ei de femeie;

- traie~te intr-un mediu in care nu sunt recunoscuteaptitudiniletehnice lafemei;

- are dificultafi in a-~i exprima sentimentele;

- are un prieten sau un sof care refuza sa accepte ca ea sa lucrezela fabrica;

- are probleme cu copiii pentru ca nu-i ajung banii sa-i dea la .gradinifa etc.

in aceasta situafie, consilierul are nevoie de informatii suplimentare.

Dialogul dintre consilier fi clienta se poate desfa~ura in continuareastfel;,

Consilierul: Andreea, se pare eei serviciul tau este cu adevarat

ingrozitor, astfel ineeit te face sa simti ca te ajli mereu pe un camp delupta. Nu ai putea sa-mi spui ceva mai mult despre ce ti s-a intamplatinainte?

Clienta: Da, desigur. Ion nu poate suporta sa lucrez.in fabrica. Elar vrea sa ma fina acasa, dar mie imi place sa ies in lume. Cu toateacestea, seclia unde am fost transferata e groaznica!

252 IRINA HOLDEVICI ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE

Consilierul: Deci, tu §i cu Ion avefi 0 problema de rezolvat. Pofisa-mi spui mai multe despre felul in care se poarta el §i despre felulin care vezi tu situafia?

Clienta: Da, sa va povestesc ce s-a intamplat aseara ...Daca Andreea nu accepta noua definire a problemei (relafia ei cu

sOful), terapeutul trebuie sa se intoarca in trecut §i sa ia in discufie 0etapa anterioara din viafa clientei §i, pe baza informafiilor obfinute,sa genereze §i alte alternative de probleme.

Cu cat decizia terapeutului este mai rapida §i mai buna, cu atatinterviul va avea un caracter mai focalizat, ceea ce va economisi

timpul §i resursele clientului.Pentru cp diferenfa dintre un interviu eficient §i unul ineficient sa

rezulte mai cZar, prezentam mai jos un dialog posibil intre cZientanoastra §i un consilier care nu urmeaza 0 direcfie precisa;

Clienta: Seful ma ia in prim ire cum intru pe u§a. Si colegii suntrai, rad tot timpul de mine. Saptamana trecuta am fost cat pe ce sa-liau la palme pe unul din ei. Ceilalfi au ras §i mai tare. M-am saturatde toate astea!

Consilierul: Unde lucrezi?

Clienta: intr-o secfie de reparafii 'auto.Consilierul: Ce pregatire ai pentru munca ta?Clienta: Liceul cu profll de auto.Consilierul: Unde ai locuit inainte?Clienta: Sunt nascuta aici.Consilierul: Nu te-ai gandit §i la alte meserii pe care le-ai putea

practica?Clienta: Nu! Chiar mi-am dorit sa flu mecanic. Am invafat cu

placere §i simt ca pot sa fac asta ..Consilierul: Ce ar fl sa te recalifici pentru 0 munca de secretara?

Cred ca fi-a§ putea aranja sa participi la ni§te cursuri organizate deMinisterul Muncii.

Dupa cum se poate lesne constata, consilierul trece fara nici 0linie directoare de la 0 problema la alta, omifand aspectele cu

adevarat importante ale problemei clientei.Dupa definirea corecta a problemei, urmeaza examinarea acesteia

mai in profunzime §i apoi gasirea unor alternative de solufii.

Modalitatea de elaborare a solufiei depin4e in mare masura deorientarea teoretica a tergpeutului. Astjel, un terapeut de orientare

analitica va fl mai pufin interesat de fapte,le ca atare, ci de proceseleincon§tiente care se ascund in spatele lor, un terapeut feminist vapune accent pe rolul femeii care are 0 profesie netradifionalCi, iarunul care se bazeaza pe 0 teorie cognitivista a personalitafii, va flincZinat sa adune cat mai multe date posibile.

Sa presupunem ca terapeutul Andreei se bazeaza pe 0 orientarecognitivista. Acesta va cauta sa euleaga un numar cat mai mare deinformafii, va pune aecentul rnai muIt pe modul de a gandi alpacientului, decat pe modul sau de a simfi §i vaflpreocupat mai alessa-i determine pe clienfii sai sa se infeleaga mai bine §i sa seraporteze mai corect la lumea reala.

Acest terapeut va utiliza in mod frecvent sfaturile §i .sugestiile dateclientului.

Sa analizam un fragment de interviubazat pe aeeasta orientareteoretica;

Clienta: Seful ma ia in primire de cum intru pe u§a. Nici colegii nusunt mai buni ... Saptamana trecuta eram cat pe ce sa-l iau la palmepe unul dintre ei. Ceilalfi au ras §i mai tare. M-am saturat de toateacestea.

Consilierul: Deci, ai ni§te probleme la serviciu. Hai sa analizamimpreuna lucrurile care s-au petrecut.

(Trebuie menfionat faptul ca aeest consilier considera caproblema paeientei este legata de locul de munea §i cauta sa obfinadate in sprijinul acestei ipoteze.)

Clienta: Sunt prima femeie angajata i11acest atelier. Cred ca leam incurcat intr-un fel socotelile. Sefid avea un om pe care dorea sa-langajeze, dar la concurs eu am ie§it mult mai bine. Acum ei tofi sepoarta cu mine de parca eu nu a§ §ti ce am de facut.

ConsiHerul: Se pare ca ai mult de luptat eu ei. Ai putea sa-midescrii mai exact ce se petrece in timpul unei zile obi§nuite demunea?

Informafiile obfinute astjel pot contribui mai bine la fn{elegereasituafiei de munca.


Atitudinea Andreei fafa de activitatea ei §ifafa de colegi poate stala baza elaborarii unor planuri de acfiune prin intermediul carora eavafi capabila safacafafa mai bine situafiei cu care este confruntata.

in cazul in ewe respectivele planuri se vor dovedi pline de succes,interviurile de consiliere se pot opri aid in felul acesta problemelemai profunde pot sa ramana neexplorate.

Daca insa in cursul interviului de consiliere terapeutul a des coperitfaptul ca 0 problema importanta 0 constituie relatia Andreei cusotul este indicat ca terapeutul sa renunfe macaI' pentru moment laabordarea cognitivista §i sa adopte 0 atitudine de ascultare pasiva,centrata pe client (rogersiana).

Consilierul: Ancreea, se pare ca am ajuns impreuna la ni§teconcluzii legate de modulcum ar trebui sa te comporfi la serviciu. Cutoate acestea, mi se pare ca tu §i Ion avefiunele probleme. (Trebuiesa mentionam faptul ca a lucra simultan asupra a doua probleme;relafiile de la serviciu .}'icele de acasa, nu este indicat, pentru ca,poate genera confuzii in mintea clientului.)

Clienta: Da, el este deprimat §ifurios. Uneori mi-e chiar frica deel. Ma tern ca este in stare sa ma loveasca.

Consilierul: Pari foarte ingrijorata de sentimentele lui §i inacela§i timp te temi pentru tine.

Clienta: Mi-e frica; El m-a bCitut.El nu poate suporta ideea ca euam serviciu §i el este §omer. incerc in toate felurile sa-i fac pe plac,fac toata treaba in casa, nu mai §tiu cum sa procedez.

Consilierul: Faci eforturi disperate sa-i fii pe plac, dar toateeforturile tale pw inutile. Mi se pare ca ai §i sentimente de furie.

in acest moment al demersului, consilierul poate relua abordareacognitivista pe baza careia va construi impreuna cu clienta planuride acfiune pentru ca ea sa ajunga sa se inteleaga cu soful ei, cat §istrategii de a face fata situafiei de la serviciu.

Dupa cum este lesne de observat, relatia Andreei cu sOful areunele puncte comune cu relafiile ei de la locul de munca.

In multe cazuri atunci dnd clientul considera ca a descoperit pro~blema ~i Iucnirile merg mai bine, procesul de consiliere se incheie,a~a cum se intampia frecvent in cursul unor abordari psihodinamice,experientiale sau centrate pe client.

Abordarile de tip comportamentalist sau rational-emotiv considerainsa ca lucrurile nu s-au incheiat aici ~i pun accent pe transferul celor

invatate in cursul ~edintelor de consiliere sau psihoterapie in viatareala.

Acest aspect este reprezentat de faza actionala a consilierii. Incadrul acestei faze terapeutul:

• elaboreaza alternative de solutii practice pentru clientul sau;• examineaza avantajele ~i dezavantajele fiecarei solutii;• opteaza pentru 0 anum ita solutie ~i testeaza eficienta acesteia .

prin intermediul temelor pentru acasa.

Daca solutia s-a dovedit a fi eficienta, consilierul se poate incheia.in acest punct. In cazul in care solutia nu s-a dovedit viabil~ sau estepartial eficienta, consilierul ~i clientul trebuie sa redefineasca problema ~i sa elaboreze 0 noua modalitate de a lucra asupra acesteia.

Sa analizam urmatorul fragment de interviu in cadrul caruia consi

lierul revine de la abordarea de tip non-directiv la cea cognitiyista.

Consilierul: in concluzie, lucruile par a fi foarte clare. Enervarea

lui Ion ifi pare evidenta §i nu mai ai chef sa suporfi agresivitafile luifizice §i verbale. in acela§i timp te sitnfi foarte tristt'i §i ran ita pentruca in ciuda aces tor lucruri inca il mai iube§ti. Te-am infeles bine?

Clienta: Da. Lucrurile care pareau atat de incurcate acum 0jumatate de ora parca s-au limpezit.

Consilierul: Deci traie§ti simultan sentimente puternice de dragoste §i furie. Care ar fi modalitatile de a action a pe care Ie intrevezi? Ai spus ca nu mai suporfi ca lucrurile sa fie ca inainte. Ce ideiai in legatura cu posibilitafile de a schimba situafia?

Clienta: l'J-am gandit sa-l paras ese, dar parca in acela§i timp a§vrea §i sa raman.

Consilierul: Ai deci doua alternative - sa pled sau sa ramai. Sa

presupunem ca pled, care ar fi alternative Ie §i posibilitafile pe careIe ai? •

in cursul urmatoarelor interviuri sunt examinate posibilitafileeficiente de separare.

Consilierul: Amajuns la concluzia ca vrei de fapt sa te despartide Ion §i sa traie§ti independent. De§i 0 sa suferi, e§ti convinsa de


faptul ca e/jti in stare sa faci asta. Mai devreme spuneai ca in acela/jitimp parca ai dori sa ramai cu el. Hai sa examinam /jiposibilitafile pecare Ie ai daca ramanefi impreuna. Apoi vom compara alternative Ieintre ele.

Se constata faptul ca sarcina consilierului terapeutic este salucreze impreuna cu clienta sa, ajutand-o sa elaboreze cat mai multevariante de acfiuni posibile. 0 persoana care are doar una sau celmult doua alternative nu are posibilitatea de a-/ji controla integralpropria existenta.

; in cazul in ~are decizia nu s-a dovedit eficienta terapeutul trebuiesa revina la stadiile anterioare ale procesului de consiliere.

Cand clientul a optat pentru una din alternative se trece laelaborarea strategiilor de aface fafa cat mai eficient situafiei.

Sa presupunem ca Andreea a optat pentru alternativa de a ramaneimpreuna cu sOful ei, in ciuda dificultafilor pe care Ie are deinfruntat.

in acest caz, terapeutul consilier decide ca ea ar trebui saparcurga un program de antrenament autoasertiv pentru a fi capabilasa lupte mai bine pentru drepturile sale.

Daca in ciuda eforturilor ei lucrurile nu merg /ji problemel~ cusOful continua, ea mai are /ji alte alternative la dispozifie: poate plecasa locuiasca la mama ei, poate intenta imediat acfiune de diVOrf etc~

in aceasta situafie consilierul /ji clienta trebuie sa redefineascaproblema ca de pilda "este 0problema ntaritala".

in acest caz se poate recurge la consiliere de cuplu sau se po ateajunge la concluzia ca problema este de fapt a lui Ion, situafie in careacesta ar trebui sa fie convins sa accepte la randul sau consilierea.

Modelul de consiliere bazat pe teoria deciziei are avantajul diofera clientului mai muIte alternative de rezolvare, pune accentul perealizarea unui cons ens intre client ~i consilier ~i in acela~i timpdirectioneaza ~i focalizeaza interviurile.

Majoritatea teoreticienilor in domeniul consilierii pun un accentexagerat pe problemele subiectului, ignorand factorii de mediu careintretin probleme. (Daca Andreea are 0 problema personala, conflictede serviciu ~i acasa, tratamentul va fi, de regula, centrat asupra ei;cum poateea sa se modifice pentru a face fata situatiilor).

Cu toate acestea nu trebuie sa uitam ca diferite atitudini ~i prejudecati sociale cum ar fi discriminarile rasiale, sexismul, decalajeleeconomice etc. i~i spun cuvantul asupra situatiei unui individ.

Lewis ~i Lewis (1977) sunt de parere ca prima decizie pe caretrebuie s-o adopte consilierul terapeut este daca problema care aparepoate fi rezolvata prin intermediul unar modificari in structuraclientului sau prin intermediul unor modificiiri ale mediului.

Astfel, uneori este mai .eficient sa modificam conditiile de viatadedt structura persoanei pentru ca se poate intihnpla ca pacientul safie "un am sanatos Intr-o lume nebuna".

intorcandu-ne la cazul Andreei, se poate observa cu u$urinfa camajoritatea problemelor el izvorasc din faptul ca este femeie caretraie/jte intr-o lume °a barbafilor. Ea se confrunta cu discriminari lalocul de munca, iar sotul are prejudecati sociale, neputand suporta

faptul ca ea are succes intr-o meserie masculina /ji 0 bate in modsalbatic.

Relafiile Andreei la serviciu $i acasa sunt puternic afectate dediscriminarile dintre barbafi /jifemei.

Datorita faptului ca prejudecatile sociale sunt greu de modificat,majoritatea terapeutilor consilieri prefera sa abordeze problemeleclientilor dintr-o perspectiva individuala.

Exista insa /ji unele modalitafi de abordare in cadrul caroraconsilierul poate sa ia in considerafie /jifactorii de mediu.

Astfel, de pilda, in prima etapa, in cadrul careia are loc definireaproblemei, terapeutul consilier poate s-o ajute pe Andreea sainteleaga faptul ca problema nu este numai a ei ci are la baza /jiprejudecati sociale.

Prezentam mai jos un fragment de protocol care poate sa ilustrezeceje afirmate mai sus:

Cons:ilierul: Andreea, suntem deja la a treia noastra intalnire. Team ascultat povestind despre faptul ca ai vrea sa te descurci mai bine

la serviciu /ji sa faci fata barbatilor care te tachineaza. Am inteles caai probleme asemanatoare in relatiile tale cu sotul. Te-am auzit denenumlirate ori spunand "este gre/jeala mea". Daca ma voi straduimai mult lucrurile vor merge mai bine. Cu cat te ascult mai mult cu


atat fmi dau seama mai bine di problema lui Andreea este fn acela§i

timp problema oridirei femei. Femeile au fost multa vreme victimeleunor atitudini discriminatorii §i se pare ca tu e§ti victima acestor

prejudecati §i acasa §i la serviciu. Ce zici de asta?in acest moment al consilierii terapeutul interpreteaza afirmatiile

clientei §i fi ofera acesteia posibilitatea de a reacfiona. 1 se potpropune apoi clientei alternative de solufii la problema ei, cum ar ji,de pilda, aderarea la 0 mi§care pentru drepturile femeilor.

Pentru ca procesul de consiliere sa jie ejicient, terapeutul trebuiesa acorde atentie propriului sau sti! decizional.

Janis ~i Mann (1977) au identificat urmatoarele stiluri decizionalespecifice consilierului terapeutic:

a) Stilul bazat pe aderarea non-conflictuala, caracteristic unei persoane care gase~te 0 singura modalitate de rezolvare a problemei ~imerge pe aceasta directie indiferent daca rezultatul este dezastruos.

In cazul consilierii este yorba de 0 persoana care crede cu tarieintr-o anum ita teorie psihologica ~i 0 aplica nediferentiat, indiferentde situatie.

b) Stilul bazat pe schimbare non-conflictuala este caracteristic consilierului care i~i modifica rapid ideile, adesea :tara a reflecta preamult. Acest consilier adopta 0 atitudine ec1ectica :tara a avea un motivbine intemeiat s-o faca.

c) Stilul de decizie defensiv-evitant este caracteristic persoanelorcare neaga problemele sau, pur ~i simplu, refuza sa se apIece asupra lor.

Conslierii care apartin acestui tip nu reu~esc sa-i determine pec1ientii lor sa-~i analizeze suficient de profund problemele lor ~i deregula se comporta suspect de amabil.

d) Stilul de decizie hipervigilent caracterizeaza persoana care estecon~tienta de multitudinea posibilitatilor existente, dar care este inacela~i timp anxioasa ~i preocupata ca ar fi putut omite un elementimportant. Ace~ti consilieri sunt excesiv de stresati.

e) Stilul vigilent, considerat de autorii mentionati ca fiind cel maieficient pentru consilierea psihologica, se caracterizeaza prin aceea capersoana este suficient de motivata ~i activata pentru a se angaja in

sarcini cognitive de luare de decizii, darniciodata atilt de motivataincilt supraactivarea sa-i afecteze eficienta cognitiva.

Consilierul vigilent va fi permanent alert ~i deschis la noi alternative ~i posibilitati care pot sa apara in cursul ~edintelor de psihoterapie ..

In continuare prezentam un tabel care subliniaza in mod comparativ caracteristicile unui consilier eficient ~i ale unuia ineficient(dupa; Ivey §i Simek-Downing, 1980);

Atributii Consilier terapeutConsilier terapeuteficient

ineficient

1.

Definireaa) Elaboreaza definitiia) Accepta definitia oferita

comportamentuluialternative;de client ca atare;

problemab) Selecteaza 0 definitie deb) Este incapabil sa

lucrudefineasca singur problema

2.

FocalizareaAlege un anumit tip deEste incapabil sa aleaga 0

demersuluidefinire a problemei ~ianumita definire a problemei

terapeutic ~i deincepe sa lucreze asupra~itrece tara nici un fel de

consiliereacestuia impreuna cudirectionare de la un subiect

clientullaaltul

3.

Activitatea) Ii raspunde in moda) Poseda un model

creatoare

flexibil clientuluistandard de a raspundeb) Se bazeaza pe diferite

clientilorteorii pentru a elabora noi

b) Aplidi acel~i set deposibilita!i de actiune

telmici indiferent de

c) Face apel la telmici crea-problemele pe care Ie ridica

tive pentru a stimula clientulclientii

4.

Procesula) Directioneaza clientul saa) Elaboreaza 0 singura

decizionaladopte solutii creativealternativa de solutie la

b) Focalizeaza demersulproblema

terapeutic conform unuib) Se Invfu1:e~tetara rost inte-

model bazat pe teoria rogand cIientul, tara a seecillidecizieicentra pe adoptarea unei d ...

5.

Factoria) Define~te problemaa) Considera ca problema

conjuncturali

tinand seama atat de factoriieste doar individuala

personali cat ~i de cei

b) Ignora conjunctura socio-co~uncturali

economica ~i alti factori de

b) Tine seama denatura psiho-sociala

I prejudecatile sociale

260 IRINA HOLDEVICI

6. Modificaria) Lucreaza asupraLucreaza doar asupra

posibile

subiectului individului

b) Lucreaza pentru a modifica ~i unele conditii demediu7.

Modalitateaa) Modifica sistemula) Se bazeaza pe 0

efectiva de lucruteoretic pe care se bazeazaconceptie teoretica unica

in functie de situatie

b) Utilizeaza un set

b) Alege un set adecvat de

standardizat de tehnicitehnici de lucru

c) Ia in consideratie doarc) Genereaza noi

ceea ce spune clientul cuperspective asupra

privire la problema saproblemei

d) Initiaza discutii rigided) Initiaza discutii deschise8.

Rezolvareaa) Elaboreaza multiplea) Elaboreaza doar 0 solutie

problemeisolutii din cadrul carorasau nici 0 solutie

clientul are posibilitatea sab) lllasa pe client sa se

aleaga

descurce singur in ceea ceb) Elaboreaza un plan

prive~te implementareaconcret de actiuni

solutieic) Elaboreaza problema

c)Se repede la solutiiinainte de a fumiza solutia

imediate tara a analiza cum

trebuie problema9.

Stilul decizionalVigilent Aderent non-conflictual,

bazat pe schimbarenonconflictuala, defensiv-evitant sau hipervigilent

I

CAPITOLUL 15MODELUL PSIHOEDUCATIONAL iN,

TERAPIE ~I CONSILIERE.PSIHOTERAPIE ~I PSIHOPROFILAXIE

Astazi, un numar tot mai mare de psihologi se ocupa de punerea lapunct a unor strategii psihologice care sa contribuie la sanatatea

mintala a oamenilor, sa imbunatatiasca ceea ce numim calitatea vietiiumane. Se pun la punct tot mai multe programe de sanatate mintala,

. accentul deplasandu-se de la psihoterapie la consilierea psihologica.Lavson (1984) arata ca aceasta orientare este ilustrata de un vechi

proverb chinez: "Daca dai unui om un pe~te, ii asiguri 0 masa, daca IIinveti sa pescuiasca el va putea sa-~i procure hrana pentru tot restulvietii" .

Acest proverb reprezinta esenta programe1or care presupun invatarea unor deprinderi de a face fata problemelor vietii. Aceste deprinderi ii ajuta pe oameni sa-~i conduca mai bine propria viata ~isa-iajute pe ceilalti mai eficient.

In 1964, Hobbs vorbea de "ceade-a treia revo1utie in domeniul. sanatatii mintale", revolutia caracterizata prin dep1asarea accentu1ui

de la problemele clinice spre cele legate de sanatatea mintala ~ieducarea populatiei in aceasta directie, de la strategiile reparatorii(psihoterapie, chemioterapie), spre cele preventive, de psihoprofilaxiemenite sa-i inarmeze pe oaineni cu deprinderi care sa Ie garantezesanatatea psihica ~i abilitatea de a face fata stresului.

Programele de formare a deprinderilor de sanatate mil1tala variazade la simple casete audio ~i video, mal1uale ~i il1structiul1i referitoarela relatiile il1terpersol1ale, la cultura empatiei, la rezolvarea Ul10rprobleme personale.

Astfel, principiile psihologice se tral1sforma in depril1deri de viatade a fa,ce fata stresului, care se pot il1vata. Invatarea acestor deprinderide viata a constitui subiectul unornumeroase programe de cercetareill S.U.A. ~i Canada. (Anthony, 1979; Cormier §i Cormier, 1979;Egan, 1982; Hammond, Hepworth $i Smith, 1977; Hosford $i de


Visser, 1974; Ivey, 1980; Kanjer !ji Goldstein, 1975; Okun, 1976;Schulman, 1976.)

Atentia cercetatorilor fata de acest gen de probleme a aparut dinnecesitatea de a gasi solutii la criza morala ~i alienarea de care sufera

multi oameni din societatile de consum (Frank, 1974).Rogers vorbe~te despre "revolutia lini~tita" prin care 'intelege ca

tot mai multi oameni au tendinta de a-~i lua propriul destin 'in mana,de a-~i controla corpul ~i mintea, de a-~i rezolva propriile probleme.

32 de experti americani au fost 'intrebati cum previid viitorul

psihoterapiei (Proch.lska !ji Norcross, cit. Larson, 1984). Raspunsulunanim a fost "cre~terea interesului ~i accentului pentru autodeterminare 'in psihoterapie", ceea ce 'inseamna cre~terea popularitatiimetodelor de "automodificare" a grupurilor de autoajutorare a procedeelor de autoreglare (lnsu~irea unoI' deprinderi de comunicare, demodificare a comportamentu1ui, de deconditionare biofeedback, relaxare, imaginatie dirijata etc.).

Deci 'in cadrul acestui demel's clientul trebuie sa 'invete sa stea pe

proprii1e lui picioare ~i e responsabi1 de propria 'insanato~ire, iarpsihoterapeutu1 este un fel de profesor care 11'invata ce trebuie sa fadipentru a-~i dobandi, pastra sau 'imbunatati sanatatea menta1a.

Dupa datele 1nsititutu1ui National de Sanatate Minta1a din S.U.A.15% (32 mi1ioane) din popu1atie sufera de tulburari psihice serioase ~idoar 3% (6,5 mi1ioane, de oameni) primesc ajutoru1 unoI' cabinetespecializate (Reiger, Goldberg!ji Taube, 1978).

In aceste conditii accentu1 trebuie sa cada pe procedee1e de

prevenire a bolilor psihice ~i pe autoreglare. Aceast1'i orientare este cuatat mai valabila pentru tara noastra unde numarul psihoterapeutilor

este ~i mai limitat.Mi~carea pentru deprinderile psihologice are la baza trei elemente:1. Identificarea unoI' deprinderi de psihoprofilaxie.2. Utilizarea unoI' metode sistematice pentru a-i 'invata pe subiecti

astfel de tehnici.3. Punerea la punct a unoI' programe de psihoprofilaxie.

Facilitatea, accesibilitatea ~i eficienta deprinderilor psihologice

preventive Ie fac accesibile unei largi categorii de clienti ~i educatori.

In acceptiunea acestei orientari deprinderea psihologica este definita ca "0 capacitate, 0 competenta necesara pentru 0 existentaeficienta, (Egan !ji Cowan, 1979). Aceste deprinderi sunt modalitatilecomportamentale operationale, repetabi1e, antrenabi1e ~i pro due unnumar determinat de efecte previzibile (Carkhuff!ji Berenson, 1976).

Kaye (1979) extinde termenu1 de deprindere psihologica la sferapersonalitatii afirmand ca 'intr-o anum ita masura noi 'invatam diferitedeprinderi de a ne comporta corespunzator cu diferite· persoane,pentru a face fata unor situatii sociale diferite pe care Ie 'intalnim 'inviata. In acela~i timp exista simi1itudini 'in comportamentul uneipersoane 'intr-o varietate de situatii ~i 'in interactiunea cu -indivizidiferiti. Astfe1, personalitatea poate fi privita ca reprezentand aceastamodalitate de a transfera aceste deprinderi de comportament dincadrul structuri10r sociale unde s-au format (familie, ~coala) la noisituatii socia1e.

A 'insu~i 0 deprindere noua, care poate fi cea de a asculta activ, dea dansa, de a administra banii, de autoformare sau de concentrareasupra unoI' experiente psihice, imp lie a 'insu~irea unor subsisteme,care, organizate ierarhic, formeaza deprinderea de viata.

Cu trecerea timpu1ui ~i odata cu exersarea, aceste deprinderi comportamenta1e capata un caracter tot mai automatizat, permitand persoanei s[:i-~iconcentreze atentia asupra unoI' strategii de nivel superiorpentru autorealizare.

Clientii 'i~i 'insu~esc deprinderile de a face fata situatiilor psihosociale (psychosocial coping skills) iar' terapeutii - deprinderi deajutorare interpersonal a (interpersonal helping skills).

> Deprinderile de a face fata situa.tiilor psihosociale.

Egan, Adkin ~i Gazda (cit. Larson, 1984) au pus 1a punct unrepertoriu larg de educare a a~a-numite1or "deprinderi de viata" (lifeskills). Invatarea lor constituie atat 0 forma de psihoterapie, cat ~i unmodel de psihoprofi1axie. Prob1eme1e de viata cum ar fi rezolvareaunoI' sarcini, a unoI' crize existentiale, aprofundarea relatiilor interumane etc. sunt conceptualizate sub forma unor modele comportamentale ce pot fi 'invatate, ca de pi Ida deprinderea de a gospodaribanii, de a planifica activitatea, de ascultare activa a partenerului, de


ranta, identificarea, modelarea, luarea deciziilor sunt procese ce seinclud in multe sisteme de psihoterapie) (Korchin §i Sands, 1982).

Aceasta considerare a terapeutului ca profesor ~i a pacientului cadiscipol reprezinta "modelul psihoeducational" in psihoterapie. Astfel,secventa anormalitate (boaIa psihica) H diagnoza H prescriere Hterapie H vindecare, devine:

Dupa Guerney et al. (1971), psihologul clinician care unneaza unmodel educational nu se ocupa de tratarea nevrozelor sausimptomelor, ci de invatarea clientului cum sa-~i modifice atitudinilefata de sine ~i fata de ceilalti ~i cum sa dobandeasca deprinderi deviata sanatoasa ~i eficienta.

Se pon1e~te de la premisa ca fiecare subiect (pacient) are in elinsu~i 0 serie de disponibilitati latente, iar psihoterapeutul trebuie safie suficient de abil pentru a-I ajuta sa aduca la lumina acestedisponibilitati, inlaturand obstacolele care stau in calea autorealizariipersoanel.

Sarcina terapeutului se deplaseaza de la interpretari de simptome,reflectii, suport, la Inviitarea pacientului sa dezvolte un comportamentdezirabil. Modelul psihoeducational inpsihoterapie considera dipacientului ii lipse~te ceva ce poate sa i se ofere acestuia prin intermediul unui program de antrenament. Ceea ce 1ipse~te pacientului suntcompetentele de a face fata dificultatilor vietii.

o altii caracteristica a modelului psihoeducational consta in aceeaca privind problemele pacientului mai cunlnd ca deficite de

competenta decM ca simptome, se stimuleaza participarea activa apacientului la rezolvarea propriilor sale probleme.

Considerarea problemelor ca fiind semne de boala psihica 11facepe client sa se simta mai putin in stare sa-~i rezolve dificultatile, sa se~jute singur (Danish §i Smyer, 1981).

(Authier et aI., 1975, p. 31)

conversatie, de autoafirmare, de concentrare a atentiei asupra datelorexperientei, de relaxare, de a gasi un loc de mundI, de rezolvare aunor probleme de viata, de a solutiona conflicte etc.

> Deprinderile de ajutor interpersonal:

Aceste programe sunt destinate terapeutilor ~i altor categorii depersoane care doresc sa ajute oamenii pentru a Ie cre~te propriaeficienta in calitate de sustinatori ai celorlalti. Ele cuprind, de pilda,deprinderi de smtuire, de raspuns act iv, de interpretare a celor spusede pacient, deprinderi de interogare, de tacere, de acordare a uneiatitudini incarcate de caldura afectiva. Acestea nu sunt altceva dedit

"ingrediente" ale psihoterapiei.Metodele de antrenare a acestor deprinderi psihologice de viata au

la baza modele oferite de teoria invatarii cat ~i de psihologia clinica.Ele se caracterizeaza prin:

1. Participarea activa a clientului sau a celui care este instruit(psiholog, profesor, asistenta medicala) in procesulinviWlrii.

2. Presupun acordarea unei atentii deosebite conceptualizarii ~iformalizarii unor comportamente specifice (interioare ~i exterioare)stapanirii ~i fixarii acestor comportamente.

3. Programele se bazeaza pe respectarea principiilor invatarii:modelare, observare, discriminare, intarire ~i generalizare etc.

4. Fiecare program cuprinde elemente didactice ~i elementeexperientiale.

5. Programele sunt bine structurate.6. Obiectivele sunt clare ~i precise.7. Programele sunt inregistrate riguros ~i se transmit sub forma de

feed-back-uri .•

In cadrul acestei orientari psihoterapeutul devine mai mult un profesor decat un medic, problemele clientului fiind abordate mai degrabaca ni~te comportamente dezadaptative decat ca simptome (orientarebehaviorista), pacientii fiind considerati capabili sa-~i directionezepropriul proces de invatare ~inu sa primeasca in mod pasiv tratamentul.

De fapt, inca cu mult timp in urma, psihoterapeutii (mai ales cei deorientare comportamentalista) au considerat psihoterapia ca pe unproces de invatare (lnvatarea afectiva, cognitiva, conditionare ope-

Insatisfactia sau H stabilirea

ambitia unor scopuriclientului

H Insu~irea unor H satisfactiedeprinderi de atingereaviati'i scopului

sau


Abordand problemele clientului ca deprinderi deficitare ~i dandu-iacestuia instrumentul de a carecta respectivele deficite, psihoedu

catorul il ajuHi sa-~i ia raspundereapropriului tratament ~i prin extindere a propriei sale vieti. De pi Ida, un client care a invatat ni~testrategii de rezolvare a unor probleme de viata devine mai capabil sarezolve problemele proprii aparute in diverse situatii decat un clientcare a rezolvat 0 singura problema cu un psihoterapeut. .

Cheia succesului acestei abordari psihoterapeutice educationaleconsta in aceea ca se acorda respect clientului, capacitatii acestuia de

a-~i propune scopuri ~i de a Ie atinge.Unele din programele de insu~ire a deprinderilor psihologice de

viata pot fi insu~ite ~i de alte persoane decat psihoterapeuti specializati: profesori, parinti, asistente sociale etc.

Abordarea psihoprofilactidi este ilustrata ~i de urmatoareapovestire (Egan, 1984):

Un om mergea pe malul unui rau. La un moment dat el observa caun om se ineaca; sare, fl scoate ~i-i salveaza via/a. EI merge ce

merge, vede cum alt om e pe cale sa se inece ~i fl scapa ~i pe acesta.Mergand mai departe, cineva de pe mal fl striga: "Hei, unde mergi?Nu vezi ca mai este un om care se zneaca?" La aceasta, omul nostru

raspunde: "Merg sus spre izvoare sa vad cine Ii arunca pe ace~tioameni in apa!".

Prevenirea trebuie sa devina obiectiwl major al eforturilorserviciilor de sanatate mintala ~i invatarea deprinderilor psihologicede a face fata vietii reprezinta un mare pas inainte (Albee, 1982).

Clack (1975) scria ca aceasta abordare tinde sa intareasca autodeterminarea individului. Daca oamenii pot fi invatati sa ia decizii in

mod independent, sa se· bazeze in primul rand pe ei in~i~i, ne yomindrepta spre ceea ce putem numi 0 societate psihosuficienta.

Pentru a ilustra orientarea psihoeducationala in psihoterapie yomprezenta antrenamentul deprinderilor multiple allui Gazda (1984).

Conform acestui model, odata ce deficientele, cat ~i deprinderilecare trebuie sa stea la baza depa~irii lor sunt identificate, clientul intraintr-unul sau mai multe grupuri in care aceste deprinderi de a face fata

stresului sunt invatate. Obiectivele diferitelor grupuri de antrenamentsunt foarte diferite, ca de pilda: dezvoltarea deprinderilor de comunicare interpersonala, de mentinere a formei fizice, de pastrare asanatatii, deprinderi de stabilire a unor obiective ~i scopuri de viata,deprinderi de alegerea partenerului, de stabilire a unar relatii corespunzatoare in familie etc.

De regula, persoanele care se adreseaza unor cabinete sau spitale depsihiatrie sunt rareori deficitare doar intr-un singur domeniu al vietii,acestora Iipsindu-Ie deprinderi corecte de viata in multe domenii.

Programul de antrenare a deprinderilor multiple a fost pus la punctin cadrul departamentului de psihiatrie al Centrului Medical alVeteranilor din Augusta, Georgia (S.u.A.).

Singurul criteriu dupa care sunt eliminati pacientii este prezentaunor afectiuni organ ice severe cat ~i absenta contactului cu realitatea(schizofrenii deliranti, de pilda).

In prima etapa pacientii sunt supu~i unor programe de testarepentru a se stabili ce tipuri de programe Ie sunt indicate. In cadrulinterviului, pacientii sunt incurajati sa vorbeasca despre problemelelor ~i apoi Ii se prezinta diverse programe de antrenament, ei fiindsolicitati sa-~i asume in mod activ responsabilitatea pentru alegereaunui program sau a altuia.

Grupurile de antrenare a deprinderilar de viata sunt urmiitoarele:1. Dezvoltarea deprinderilor de comunicare interpersonala.2. Forma fizica. Mentinerea unei bune stari de sanatate.3. Deprinderi de stabilire a unor scopuri in viata.4. Deprinderi de a rezolva probiemele de viata.5. Grup de sfat vocational.6. Grup pentru formarea unor deprinderi de Ioisir.

In cadrul fiecarui grup tematic se pot face diverse optiuni ca depilda invatarea reIaxarii ca 0 subcomponentii a grupului pentrumen tine rea formei fizice, sau antrenamentul autoasertiv ca 0 subcomponenta a programuluj. referitor la dezvoltarea deprinderilor decomUl1lcare.

Fiecare program de dezvoltare a deprinderilor de viata dureazaaproximativ doua ore pe zi, timp de 4-5 zile pe saptamana.

268 IRINA HOLDEVICIELEMENTE DE PSIHOTERAP IE 269

Programulin totalitate dureaza 2-3 saptamani pe parcursul carorase realizeaza frecvente evaluari ale progresului obtinut, pe baza unorchestionare ~i scale de autoapreciere a starii.

Prezentare de caz (dupa Gazda, 1984):John este un tanar american, alb, in varsta de 32 de ani, veteran

al razboiului din Vietnam. Acesta ajost adus la cabinet de catre sotiasa deoarece a manifestat un comportament depresiv cu tentativa desuicid prin ingestie voluntara de medicamente dupa pierdereaserviciului. Sotia relateaza japtul ca John a avut cateva episoadecand a abuzat de alcool §i ca ajost concediat datorita alcoolismului.

John este aobsolvent de Invatamant mediu. Dupa eliberarea dinarmata s-a inseris la 0 §coala postliceala sera/a de profil tehnic pecare insa a abandonat-o dupa ce s-a casatorit. Jahn relateaza ca a

jacut 0 mare gre§eala ca a renuntat la §coala, el traind cu ideea canu mai are de ales §i ca trebuie sa accepte orice loc de munca.Pacientul se prezinta pe sine ca pe un singuratic (are putini prieteni§i nici un prieten joarte apropiat). El este nevoit sa se ba:teze pe sotiepentru a fi oerotit §i chiar pentru a fi sustinut financiar atunci candnu avea serviciu. (Sotia luera la un cabinet de cosmetica). Au doicopii, 0jetita de 8 ani §i un bCiietelde 7 ani.

John afirma ca l§i gasea refugiu fata de Ilroblemele sale inbautura, de care s-a apucat pe front in Vietnam. In timpul serviciuluimilitar a utilizat sporadic §i alte droguri. Ideea care II stapane§te peJohn este ca nu a obtinut nici un progres in viata. "Timpul trece, euimbCitranesc §i nu ajung nicaieri. Timpul trece pe langa mine. "

Dupa interviurile initiale, John a optat pentru programele:• Stabilirea scopurilor de viata.• Dezvoltarea deprinderilor de comunicare interpersonala.• Program de orientare vocationala.

El a jost introdus §i in grupul pentru rezolvarea problemelorlegate de alcoolism.

John impreuna cu psihoterapeutul sau au identificat existentaurmatoarelor deprinderi deficitare de viata:

1. in domeniul comunicarii interpersonale: are dificultati sa initieze 0 conversatie §i sa vorbeasca despre problemele sale, estesinguratic §i non-asertiv (nu este capabil sa-§i impuna punctul devedere).

2. in domeniul obiectivelor existentiale: este lips it de scopuri $i desens al existentei; a Incercat sa se sinucida pentru di se considera unratat fqra speranta.

3. In domeniul profesional: nu §i-a dus la bun sfar§it planurile derealizare a unei cariere; ruta projesionala este plina de "pete albe",pacientul fiind frecvent fara serviciu.

4. Forma fizica. Mentinerea sanatalii. Abuz de alcool. Regimalimentar neadecvat. Nu are deprinderi corecte de exercitiu fizic.

5. Timpulliber: Foarte putine hobby-uri sau activitati recreative.De cele mai multe ori l§ipetrece timpulliber la restaurant sau la bar.

6. Rezolvarea problemelor de viata: utilizeaza 0 strategie comportamentala de tip defensiv, strategie ce implica jrecvent abuzul dealcool. '

7. Domeniul relatiilor de jamilie: l§i resimte dureros dependentafata de SOfie; adesea se simte neadecvat ca tata.

in ceea ce prive§te partea pozitiva, pe care se va sprijini progra-mul de psihoterapie, se pot spune urmatoarele:

• John are 0 inteligenta de nivel cel putin mediu;• dore§te sa fie ajutat pentru rezolvarea problemelor sale;• are 0 sotie dispusa sa-l ajute;• nu a§teapta safie sustinut de stat;• se ajla la prima internare iiltr-o secfie de psihiatrie.

John a ram as intern at in clinica timp de cinci saptamani. EI aparticipat timp de doua saptCimani la urmatoarele programe: stabilirea unor scopuri de viata, dezvoltarea deprinderilor de comunicareinterpersonala §i sjat vocational. in acela§i timp el a participat §i lagrupul pentru problemele alcoolismului. S-a decis, de com un acord,ca John sa mai ramana in clinica inca doua saptamani. Dupa ce aparcurs primele trei programe de dezvoltare a deprinderilor de viata,John s-a oferit sa mai participe la alte trei programe: petrecereatimpului liber, rezolvarea problemelor de viata §i programul demenpnefe a starii de sanatate §i a jormei fizice, el continuand saparticipe $i la programul pentru problemele alcoolismului. Laexternare el a acceptat sa se adreseze la cabinetul teritorial pentruprobleme de consiliere in probleme de familie. Progresele realizatede pacient sunt urmatoarele:

1. in domeniul comunicarii interpersonale: a devenit capabil sa-§idezvaluie sentimentele §i sa comunice in mod concret; fie simte in


largul sau atunci cand initiaza 0 conversatie; a devenit mai asertiv inurmarirea scopurilor sale :ji in exprimarea opiniilor personale.

2. in domeniul scopurilor de via{a: participarea la grupul respec

tiv I-a inva{at sa gaseasca sensuri profunde atat in lucrurile pozitivecat :ji in cele negative care se intampla in via{a. Pacientul a decis sa

frecventeze cu regularitate serviciul religios :ji a avut mai multediscu{ii cu pastorul.

3. in domeniul vocational: a capatat interes pentru completareaunor inventare l'oca{ionale, cautand sa se edifice asupra intereselor

sale profesionale. olfost admis la 0 :jcoala serala pentru completareastudiilor.

. 4. in domeniul formei fizice :ji mentinerii sanata{ii: a inceput sa

practice alergarea :ji exerci{ii de gimnastica. Si-a modificat regimulalimentar: nu mai abuzeaza de dulciuri, bauturi alcoolice :ji alimentesintetice.

5. in domeniul petrecerii timpului Mer: a inceput sa citeascaliteratura de popularizare in domeniul mecanicii; lucra cu placere in

gradina 5pitalului :ji :ji-a propus ca la externare sa se ocupe degradinarit :ji acasa.

6. in domeniul rezolvarii de probleme: a utilizat cuno:jtin{ele :ji

deprinderile de rezolvare a problemelor pentru a lua singur decizii.Decide sa reia inva{amantul seral :ji sa consulte un consilier

specializat in sfat maritalla externare.

In elaborarea sistemului sau psihoterapeutic ~i fonnativ, automl a

fost influentat de ideile lui Erick Erikson (1950; 1953), J. Havighurst(1953; 1992) ~i Super (1963). Ace~ti .autori sunt de parere ca dezvoltarea normal a se desfii~oara de la simplu la complex, ea fiind logica,

ordonata, previzibila la diferite nivele de varsta. Progresul de la 0 etapa de dezvoltare la alta a subiectului depinde de gradul de stiipanire aunor sarcini specifice respectivului nivel de dezvoltare. Pornind de laaceste studii, lui Gazda (1984) i-a venit ideea sa puna in evidenta ~i sasintetizeze deprinderile de viata corespunzatoare nivelului de dezvoltare al unui individ normal. Autorul este de parere ca masurile de

psihoprofilaxie au efecte mai bune daca deficientele gasite la niveluldeprinderilor de viata pot fi formulate cu precizie. Aceste deprinderi

de a face fata vietii se refera la aspectele psihosociale ~i vocationale,la parametrii dezvoltarii fizice ~i sexuale, Ia gradul de dezvoltarecognitiva, la nivelul de maturizare al conduitei morale, cat ~i la dezvoltarea psihoafectiva ~i la maturizarea ego-ului. Din analiza acestordirectii de dezvoltare a personalitatii pot fi extrase a~a-zisele deprinderi de viata, care suntdirect legate de indeplinirea cu succes a diverselor sarcini corespunzatoare varstei ~i stadiului de dezvoltare in carese ana individul. E~eculin asimilarea unor deprinderi de viata corespunzatoare unui anumit nivel de evolutie poate genera "paternuri"comportamentale dezadaptative care se pot transforma in simptome.

La lnceput Gazda (1984) a lucrat doar cu unele programe de dezvoltare a deprinderilor de comunicare, el convingandu-se treptat casubiectii aflati in impas trebuie abordati din mai multe directii,deoarece rareori 0 persoana are lacune in ceea ce prive~te deprinderilede viata doar lntr-un singur domeniu al existentei. A~a s-a nascutmodelul "antrenament de dezvoltare a deprinderilor multiple".

Oamenii ating niveluI optim de functionare atunci cand stapanescla nivel operational deprinderile fundamentale de a face fata cerintelorvietii. Nevrozele ~i tulburarile functionale apar datorita deficituluidezvoltarii unor asemenea deprinderi. De regula, subiectii suntcapabili sa identifice, sub lndrumarea psihoterapeutului, zona in caredeprinderile lor de viata sunt deficitare.

Deprinderile de viata corecte se pot lnvata u~or in cadrul unorgrupe mici de lucru - cu 6 pana la 12 cursanti - procesul avand ca bazateoretica un eclectism de tip empiric. In cadml acestor grupurisubiectii exerseaza, sub forma jocului de rol, noi comportamente ~iprimesc informatii de tip feed-back de la ceilalti participanti. Se dau,de asemenea, sarcini pentru acasa, in ~edinta urmatoare subiectiirelatalld ce au fiicut.

Etapele invatarii unci dcprinderi de comportament sunt urmatoarele (Gazda, 1984):

Elapa 1- AntrenHrca dcprindcrilor de viata specifice:I. Prczcntarea de tip didactic a l11otivelor care stau la baza unui

cOlllportament corec!. Descrierea comportamelltului respectiv.

2. Modelarea sau demonstrarea comportamentului sau raspun-

sului care se a~teapta de la subiect. Se arata cum se procedeaza.3. Practicarea de catre cursanti a deprinderii respective.4. Aplicatii ale noii deprinderi la viata cotidiana (tema pentru acasa).5. Autoevaluarea ~i evaluarea de catre membrii grupului a

deprinderii nou formate - faza de feed-back.6. Cursantii se asista unii pe altii in exersarea deprinderii de viata.

Etapa a II-a - Asumarea rolului de coterapeut impreuna cu unterapeut cu experienta (0 pot face membrii ech ipei medicale, dar ~icursanti care au parcurs toate etapele).

Etapa a III-a - Antrenarea unor grupuri cu supervizarea unui expert.

Etapa a IV-a - Asumarea rolului de terapeut independent.

Etapele II-IV se refera la progresul unui subiect de la statutul decurs ant la cel de antrenor-terapeut. .•

Aceasta abordare psihoterapeutica este foarte bine exprimata deBrown (1980) care spunea ca multe probleme pe care Ie consideramca mcand parte din sfera comportamentului anormal sau a "tulburarilor emotionale" pot fi privite ca fiind comportamente ineficiente cuconsecintele lor, dind subiectul nu este capabil sa rezo Ive anumitesituatii de viata ~i in incerdirile sale nereu~ite de a Ie rezolva seproduc efecte nefavorabile care au drept consecinta anxietatea, depresia ~i aparitia unor probleme.

o abordare terapeutidi asemanatoare gasim in sistemullui Lazarus(1975) denumit "Terapie comportamentala multimodala", pe careautorul sau 0 define~te ca pe un proces sistematic de rezolvare deprobleme "care are drept obiectiv examinarea ~i, daca este necesar,remedierea unor raspunsuri dezadaptative vizand ~ase directii separate, dar aflate in interactiune: comportamentul, viata afectiva, sensibilitatea, imaginatia, cognitia ~i domeniul relatiilor interpersonale."

Modelul oferit de Gazda este nu numai psihoterapeutic, ci ~i preventiv, elemente ale acestuia putand fi aplicate in scop psihoprofilactic in cadrul unor programe educationale ~colare.

1I1)~+

Rezolvarede

probleme+

Programde

dezvoltare

Conditii de actionareeficiente

Caracter oportunConfruntare

I) Raspuns II) Personalizare

- Definirea problmei pacientului,a cauzelor !?ideficientelor careo genereaza- Reactii la noisentimemte- Identificarea unor

scopuri personale 1Auto- --- Tntel:gere --- Actiune

explorare

AutenticitateCorectitudine

Auto-dezvaluire

Fazele acordarii ajutorului

Etapele =invatarii

Faza

preliminarade acordarea ajutorului(Ascultare;Observare:

A!?teptare)

Conditiifacilitatoare

EmpatieRespect·

Terapeutul(eel care

ofera

ajutor)

Pacientul

(clientul)(eel care

este ajutat)

ELEMENTE DE PSIHOTERAP IE

> Orientarea psihoeducationaHi in formareaconsilierilor

Ilustrativ este modelul "dezvoltarii resurselor umane" care a fost

conceput de Carkhuff la inceputul anilor '60, el fiind apoi introdus inmajorit~tea programelor de dezvoltare a deprinderilor de a-i ajuta pe altii,a deprinderilor de a deveni educatori ~iterapeuti eficienti (Cash, 1984).

Alte programe sistematice de dezvoltare a relatiilor interumaneapartin lui Truanx ~i Carkhuff (1967).

Autorii acestora ~i-au pus problema care ar fi aspectele relatieiinterpersonale pacient - psihoterapeut care sa conduca in mod efectivla modifiGari semnificative ale compOliamentului.

Carkhuff ~i Truax (1967) s-au oprit mai ales asupra aspecteloresentiale ale relatiei de ajutorare a celuilalt, subliniate de Rogers ~ianume intelegerea empatica, abordarea pozitiva neconditionata a pacientului ~i autenticitatea relatiei cu acesta. Cercetarile ulterioare au

IRINA HOLDEVICI272

adaugat la aceste conditii ~i concretitudinea, oportunitatea ~i caracterul direct al relatiei psihoterapeutice (Carkhuff, 1969 a; 1969 b). Cutimpul in 'programele de formare a psihoterapeutilor a fost inclusa ~iabilitatea de a rezolva probleme de viata.

In anul 1974 programul de dezvoltare a relatiilor interpersonale

pacient - psihoterapeut a fost pus la punct sub aspectul conceptual ~ieste prezentat schematic (vezi pag. 273).

Acest model a adus 0 contributie insemnata la demitizarea psihoterapiei ~i a. figurii legendare a psihoterapeutului. Definirea operationala ~i formalizarea insu~irii deprinderilor de a ajuta pe altii iiinarmeaza pe cei care doresc sa ajute cu 0 strategie cognitiva carepoate fi utilizata in cadrul relatiei interpersonale pacient - terapeut.

Un alt avantaj al modelului de dezvoltare .a resurselor umaneconsta in aceea ca permite unor psihoterapeuti de orientari diferite sa~i plaseze metodele personale de a ajuta in cadrul modelului descrismal sus.

Programul propriu-zis de formare a deprinderilor de a ajuta pe altiicuprinde 45 de ore in cadrul carora se predau ~i se exerseaza a~anumitele "deprinderi de ajutor psihologic" (helping-skills).

I274

1

IRINA HOLDEVICI

Bibliografie selectiva \ \ I, 'II •

1. Bernard, E. (eds). Using Rationale Emotiv~ Therapy Eff/ctivelY.

A Practioner's Guide. Plenum Press, New fork, London, (1991.2. Casament, P. On Learning from the Patient Ta\)istock -

Routledge, Sec. ed. 1992. 13. Coleman, J. C; Butcher, J. N. Carson, R. C. Abnormal

Psychology and Modern Life Scott Foresman comp~lenView,

Illinois, London, 1984.

4. Corsini R. J: Cardone, S. Role-playing in Psychoter py. AldinePublish. Comp Chicago, Third. ed. 1975. I

/

5. Gazda G. M. Multiple Impact Training: A Life SIJlls Approachin Lorson D (Eds). Teaching Psychological Skillsl Brooks Cole,Publishing Compo Monterey, California. I

6. Grieger, R. M. Keys to Effective RET. in Bernard,/E (eds). UsingRationale Emotive Therapy Effectively; a Practitioner's Guide

Plenum Press, New York, London, 1991. ,I

7. Handley, R; Neff, Pauline. Anxiety und Panic/ Attacks. Theircause and cure. The Five Life Plus Program for <;lonquering Fear.Fawcett Crest, Ballantine Book, New York, 198$.

8. Hawton K; Salkovskis, P.M. Kirk, J; Clark, D. CognitiveBehavior Therapy for Psychiatric Problems. pJ Practical Guide.Oxford Medical Publications, Oxford Univ. Pr~ss, 1989.

I

9. Holdevici, Irina; Vasilescu I.P. Activitate $portiva: Decizie,Autoreglare, Performanta, Edit. Sport-Turism, ~ucure~ti, 1987.

10. Holdevici, Irina, Vasilescu I. P. Psihoterapia J un tratament :taramedicamente, Edit. Ceres, Bucure~ti, 1993.

11. lonescu, G. Psihoterapia, Ed. Stiintifidl, Bucw:ej(i, 1990.12. Ivey, A. E; Simek - Downing, L. Counseling abd 'Psychoterapy:

Skills, Theories and Practice. Prentice - Hall, ilnc. EnglewoodCliffs, New Jersey, 1980.

\

18. WaIter,\f. L; Walter, Jane, Becoming Solution Focused in BriefTherapy, ~runer Mazel Publishers, New York, 1992.

SETAXEAZA

LA DESTINA]lE

~CORESPONDENTA

RASPUNS

C.R.~

eI.: 413.11.58·413.43.21· 413.18.50·413.16.12·413.07.15·413.07.2

Fax: 413.05.40 . Fax Distribulie: 413.03.29

Talon de comandiiTrimiteti talonul de comandii, completat conform dorintei dumneavoastrii, pe adresa

Grupulni Editorial ALL: Bucure~ti, a.p. 12, C.P.I07,

1 0 0/ beneficiind de 0 reducerede /0 diu pretul ciirtilor pe care vi Ie oferim.

folo~iti serviciu,Cartea prin Po~ta!

Telefon contact

Profesie

Cod client

Nume

Adresii

EXPEDITOR

IRINA HOLDEVICI

\-~3'\ ,

13. ~arson, D. (eds) reaching Psychological Skills. A Model forGi~ng Psychology,i Away. Brooks - Cole, Publishing Comp

Mo~terey, Californr~, 1984.14. L~iarus, R. Patt~ns of Adjustment. Me Graw Hill Book Camp.

Net York, San Fr1neiseo Washington, London, Jossey Bass, 1984.15. M~anes, Cloe. Sfrategie Family Therapy Jossey - Bass PublishersSan l1raneiseo, Was(zington,London, 1981.

I '

16. Ro ers C.R. Client Centred Therapy; Its Current Practice,Impli atiol1s and Theory (with special chapters by ElaineDorf] an, Thomas Gordon and Nicholas Hobbs), Constable,Londo 1992.

17. Rutte , R. Helping Frowbled Children. Penguin Book, Third Ed.1990.

Noi Va aducem cartile acasa!

D DREPTD ECONOMIE

D $TIINTE UMANISTE

D BELETRISTICA

D ~nIlNTE EXACTED INFORMATiCA

D MEDICINAD iNV ATAMANTD DIVERSE

plata se vaJacerambuts; la printiteacQlelulu! PO!t~1.Taxele pOltaledeexp~di,iesuntsuportate de editur •.

PENTltlJCQMENZHtA.IM,\R1 DElQ EXEMPLARE, CUMjJLAI, BENEFICIA'fI DEOREDUCERE DE PRET IlE 211%.

r

Mentionati domeniile pentru care doriti sa primiti, GRATUIT, catalogul semestrial

Noi Va aducem cartile acasa!

SETAXEAZA

LA DESTINATIE

m·CORESPONOENTA

RASPUNS

C.R.

o MEDICINAo iNV ATAMANTo DIVERSE

o BELETRISTICA

o $TIINTE EXACTEo INFORMATiCA

•I . Iel.: 413.11.58·413.43.21· 413.18,50·413.16.12 - 413.07.15·413.07,2

Fax: 413.05.40 - Fax Distributie: 413.03.29,

Talon de comandii

o DREPTo ECONOMIE

o $TIINTE UMANISTE

Trimite\i talonul de comandii, completat conform dorin\ei dumneavoastra, pe adresa

Grupului Editorial ALL: Bucurejti, a.p.12, C.P. 107,

. 100/ beneficiind de 0 reducerede /0 din pre\ul car\ilor pe care vi Ie oferim.

folo~iti ~erviciu,Cartea prin Po~ta!

Platase va faceraJ1lburs, la primirea colduluipoltal.Taxele pOltale de expedilie suut suportate de editura.

PENTRUCO~IENZIMAlMARlDE10 EXEMPLARE,CUMULAT,BENEFICIA'f1DE0 REDUCEREDEPRETDE20%.

Telefon contact

Profesie

Cod client

Nume

Adresa

EXPEDITOR

Nr.Titlu / AutorPretNr. ex.crt.

1

600 DE TESTE PENTRU CONCURSUL DE REZlDENTIAT14900 leiDinu Constantin Nodi!, Lauren!ia Miricii

2

777 INTREBA.RI DE ACUPUNCTURA.19900 leiTeodor Caba, Teodora Caba

3

AFECTIUNILE BUCO-DENTARE $1 SARCINA19900 leiHenriette Panaite, Petrache Vartej, Memet Gafar

4

ANESTEZIA SUBARAHNOlDIANA. $1 PERIDURALA.17900 lei

Ion Cristea

5

ATLAS DE ANATOMIE LA PATUL BOLNAVULUI19900 leiNicolae M. Constantinescu

6

ATLAS DE ANATOMIE WINTERTHUR74900 lei

Karl-Josef Moll, Michaela Moll

7

CHIMIE FARMAlEUTlCA - vol. I - Gheorghe Diinilii 24900 lei

8

COMPENDIU DE ELECTROCARDIOGRAFIE CLINICA.5980 leiEugen D. Popescu

9

COPILUL CU ASTM. SA-L iNTELEGEM9900 lei$1 SA-L AJUT AM - Mihail Stoe'nescu

10

DEPRESII. NOI PERSPECTIVE19900 leiRadu Vra~ti, Martin Eisemann ~.a.

11

DlARE! ACUTE INFECTIOASE24900 leiIleana Rebedea, Irina Rebedea

12

EXPLORAREA ULTRASONICA A SISTEMULUI19900 leiVASCULAR CERVI CO-CEREBRAL - Andrei Nistorescu

13

FARMACOLOGlE -Valentin Stroescu 44900 lei

14

FIZIOLOGIE $1 FIZIOPATOLOGIE ENERGETICA24900 leiCHINEZA - Marius-Theodor Caba

IS

FUNDAMENTELE BIOFIZICII MEDICALE - vol. I11900 leiAurel Popescu

16G1NECOLOGIE - Petrache Vartej 69900 lei

17

IMUNOLOGIA iN TEORIA $1 PRACTICA MEDICINEI-99900 leivol. I - Dan Pere!ianu, Marcel Saragea ~.a.

18

ISTORIA MEDICINEI - Radu Iftimovici 24900 leiiNDREPTAR PENTRU PRESCRIEREA

19 MEDICAMENTELOR - Valentin Stroescu, losefina 11900 leiCorciovei-Constantinescu, Ion Fulga, Rodica Ciubotaru

20

INGRIJIREA SUGARULUI $1 COPILULUI DE DR,49900 lei

SPOCK - Benjamin Spack, Michael B. Rothenberg21

MANUAL DE MEDICINA. INTERNA149900 leiPENTRU CADRE MEDII - Corneliu Borundel ~.a,

22

MEDICAMENTE MOD ERNE DE SINTEZA19900 leiGheorghe Diinilii

23

METODOLOGIA PROBEI CLINICE DE CONCURS

Mircea Geonniineanu, Dumitru Oltean, Alexandru Pri~cu,

24900 lei$tcfan $u!eanu

~Titlu / AutorIPret INr. ex.

crt. MICA. ENCICLOPEDIE DE BALNEOCLIMATOLOGIE AI 14900 leiROMANIEI - Elena Berlescu

2

I MIC DIqIONAR DE MEDICAMENTE I6950 leiValentin Stroescu

3

I MIC DIqlONAR MEDICAL ROMAN-FRANCEZ I8900 lei

Ileana Cons.taniinescu, Gheorghe Godeanu,4

MICROSISTEME, TIMPI OPTIMI

I $1 PUNCTE EXTRAMERJDIAN iN ACUPUNCTURAI1500 lei

Valentin Tureanu, Lumini\a Tureanu5

I OBSTETRIC;;" FIZIOLOGICA $1 PATOLOGICA.I 99900 leiPetrache Vartej ~. a.

6

I RITMURI CARDIACE PRIN MECANISM RECIPROC I4500 leiAlexandru Drafta

7

I SANATATE PUBLICA $1 MANAGEMENT SANITARI

9900 leiDan Enachescu, Mihai Gr. Mareu

8

I SIDA. TRECEREA OPRlTA.20000 lei(... INDIVIDUL, COLECTIVITATEA $1 IIIV) - Sorin Petrea

TESTE $1 SINTE~E DE BIOLOGIE CELULARJ..9I $1 MOLECU!--ARA, HlSTOLOGIE GENERAL"A 14900 lei

$1 SPECIALA, PARAZITOLOGIE MEDICALA Ion Gherman

10I TRATAT DE MEDICINA LEGALA

bro~ata119900 leiODONTO-STOMATOLOGICA Virgil-Tiberiu Dragomirescu

legata 24900 lei

III ANIMALE DE LAB ORATOR I24900 lei

Elena Ciudin, Dan Marineseu

12

I BAZELE PATOLOGIEI MEDICALE

vol. I I

24900 lei

A ANIMALELOR - Sabin Ghergariuvol. II24900 lei

13 I COMPENDIU DE URQENTE MEDlCALE, CIIIRURGI- I 79900 leiCALE $1 OBSTETRICA - GINECOLOGIE LA ANIMALE

Sabin Ghergariu, Vladimir Capa\ana, Traian Enaehe14 I ETIOMORFOPATOLOGIE VETERINARA. - vol. I

49900 leiloan Paul

15 I FAUN~ DE INTERES MEDICAL

I1500 leiloan NastolU

MEDICINA LEGALA VETERINARA. - vol. I16 I Traian Enache, loan Paul, Ovidiu Popescu,I 129900 lei

Vasile Stanescu, Ion lordache 17 I MEDICINA LEGALA. VETERINARA. - vol. III 74900 leiTraian Enache, Ovidiu Popescu,

GHW. CLINIC DE CHIRURGIE • GHID CLINIC DE TERAPIE INTENSIVAGHID CLINIC DE PEDIATRIE

Asimilabile unor adevarate concent(ate. de dateO practice ~i tehnici de lucru, esenlialein cadrul activitalii de seclie, ghiduriI6clinicedupi'iJ;idinfoffilalii concrete ~i folositoare, de diagnoza ~i terapie, sugeitrlhi indicaliijiractice -pentru evitareaerorilor,

insolindu-I pe medicul practicanUcieiiierr~ unet ldgisticidebuzunaro

Date post:	06-Jun-2015
Category:	Documents
Upload:	catalinavieru
View:	7,266 times
Download:	175 times

irina holdevici - elemente de psihoterapie

Documents