DISECŢIA RADICALĂ A GÂTULUI-TEHNICĂ, INDICAŢII
ŞI CLASIFICĂRI
CONF.DR. AL. GRIGOROVICIUMF “GR.T.POPA” IAŞI
CLINICA III CHIRURGIE SPITALUL UNIVERSITAR SF. SPIRIDON IAŞI
Introducere Starea ganglionilor limfatici de la nivel
cervical este un factor prognostic important in tratamentul si evolutia neoplasmelor din sfera tractului aerodigestiv inalt si tiroidiană
Stadializarea la nivelul gâtului Există clasificarea N din 1997 a AJCC Este concordantă pentru toate mucoasele
cu excepţia nasofaringelui TIROIDA şi NASOFARINGELE au
stadializare diferită bazate pe comportamentul tumorii si prognosticul
Stadializarea la nivelul gâtului Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi
evaluaţi N0 – fără metastaze ganglionare
regionale N1 – metastază ganglionară regională
unică ipsilaterală ≤ 3 N2a - metastază ganglionară regională
unică ipsilaterală între 3 şi 6 cm
Stadializarea la nivelul gâtului N2b - metastaze ganglionare regionale
multipli noduli ipsilaterali, nici unul peste 6 cm
N2c – metastaze ganglionare in noduli bilaterali sau controlaterali ≤ 6 cm
N3 – metastază ganglionară peste 6 cm
Nivelurile ganglionare ale gâtului
Nivelurile ganglionare ale gâtului
Au fost dezvoltate de Spitalul Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Aceasta permite simplificarea şi uniformizarea în descrierea regiunilor ganglionare implicate in diseminarea neoplasmelor cervicale si al capului
Nivelul I – Triunghiurile submentonier şi submandibular
Nivelurile ganglionare ale gâtului
Nivelurile II,III şi IV – ganglioni asociaţi VJI şi ţesutului adipos adiacent (marginea posterioară a SCM şi marginea laterală a sternohioidului)
Nivelurile ganglionare ale gâtului
Nivelul II – Treimea superioară a lanţului jugular, jugulodigastric şi nodulii cervicali posteriori superiori
Limite- osul hiod (demarcaţie clinică)
sau bifurcaţia carotidei (demarcaţie chirurgicală)
Nivelurile ganglionare ale gâtului
Nivelul III –treimea medie a lanţului jugular
Limite:- de la marginea inferioară a
nivelui II la membrana cricotiroidiană (demarcaţie clinică) sau muşchiul omohioidian (demarcaţie chirurgicală)
Nivelul IV – treimea inferioară a lanţului jugular
Limite: de la marginea inferioară a nivelului III la claviculă
Nivelurile ganglionare ale gâtului
Nivelul V – Triunghiul posterior al gătuluiLimite: marginea posterioară a SCM,
clavicula, marginea anterioară a trapezului
Nivelurile ganglionare ale gâtului
Nivelul VI – structurile compartimentului anterior (hioid, membrana suprasternală,marginea medială a tecii carotidei)
Subnivelurile ganglionare ale gâtului
CLASIFICAREA DISECŢIEI GÂTULUI
Clasificarea disecţiei gâtului
A existat o clasificare până în 1991 Comitetul Chirurgiei capului şi gâtului si
al Oncologiei din Academia Americană publică un standard al clasificării
Clasificarea disecţiei gâtului
Clasificarea Academiei se bazează pe 4 principii: 1) RND este standardul de bază al
procedurilor pentru limfadenectomia cervicală cu care sunt comparate toate celelalte proceduri
2) Modificările RND ce includ păstrarea a cel puţin unei structuri nonlimfatice se denumesc MRND
Clasificarea disecţiei gâtului
3) Orice disecţie radicală ce păstrează unul sau mai multe niveluri ganglionare se include în disecţie selectiva a gâtului - SND
4) Orice disecţie ce include o structura limfatică în sau non limfatică în plus faţă de RND se include în disecţia extinsă a gâtului
Clasificarea disecţiei gâtului
Clasificarea Academiei: Disecţia radicală a gâtului (RND) Disecţia radical modificată a gâtului (MRND) Disecţia selectivă a gâtului (SND):
- tip supraomohioidian - tip lateral - tip posterolateral - tip anterior
Disecţie radical extinsă a gâtului
Clasificarea disecţiei gâtului
Clasificarea lui Medina (1989) Disecţia extinsă a gâtului
Disecţia radicală a gâtului Disecţia radical modificată a gâtului:
tip I ( Pastrarea XI) Tip II (păstrarea XI şi VJI) Tip III (păstrarea XI, VJI şi SCM)
Disecţia selectivă a gâtului
Disecţia radicală a gâtului -RND
Definiţie
Excizia tuturor structurilor limfatice niveluri I-VI incluzând şi nervul spinal accesor (SAN), VJI şi SCM
Disecţia radical modificată a gâtului -MRND
Excizia aceloraşi structuri limfatice ca si RND dar cu pastrarea cel puţin a unei structuri nonlimfatice (SAN,VJI,SCM)
MRND este analoagă cu disecţia funcţională a gâtului descrisă de Bocca
Disecţia radical modificată a gâtului -MRND
Există 3 tipuri descrise de Medina (1989) dar care nu au fost numite specific de comitet în Academia Americană:
tip I ( păstrarea XI) Tip II (păstrarea XI şi VJI) Tip III (păstrarea XI, VJI şi SCM)
MRND tip I
MRND tip II
MRND tip III
MRND tip I
Indicaţii: Dovezi clinice evidente de metastaze
ganglionare Nervul XI nu este invadat tumoral Decizie intraoperatorie
MRND tip II
Indicaţii: Rar planificată preoperator Frecvent intraoperator se evidenţiază o
tumoră aderentă la SCM da nu şi la VJI sai nervul XI
MRND tip III Este mai frecvent folosită în Europa Studii făcute pe cadvre arată 0% invazie
a SCM în ciuda multiplelor metastaze ganglionare
Tot pe studii necroptice s-a stabilit că ganglionii ce drenează laringele şi hipofaringele au adventice separată
Disecţia selectivă a gâtului Limfadenectomie cervicală cu pastrarea
unuia sau a mai multor grupe ganglionare
Există 4 subtipuri principale: Disecţie supraomohioidină Disecţie posterolaterală Disecţie laterală Disecţie anterioară
SND:Disecţie selectivă supraomohioidiană
Este cea mai frecventă Definiţie:
excizia în bloc a ganglionilor din nivelurile I-III Limita posterioara este plexul cervical şi marginea
posterioară a SCM Inferior limita este muşchiul omohioidian
SND:Disecţie selectivă supraomohioidiană
SND Disecţia selectivă laterală
Excizia în bloc a grupurilor ganglionare jugulare din nivelele II-IV
SND Disecţia selectivă laterală
SND Disecţia selectivă posterolaterală
Excizia în bloc a grupurilor ganglionare jugulare din nivelele II-IV plus ganglionii occipitali şi retroauricular
SND Compartimentul anterior
Definiţie – Limfadenectomia în bloc a structurilor limfatice din nivelul VI Ganglionii peritiroidieni Ganglionii pretraheali Ganglionii delphieni Ganglionii paratraheali (recurenţiali)
Limitele disecţiei sunt osul hioid, furculiţa sternală, teaca carotidei
Este indicată pentru anumite neoplasme tiroidiene şi carcinom paratiroidian
Stadializarea cancerului tiroidian
Categoria T Tx Tumora primară nu se poate evaluaT0 Fără semne evidente de tumoră primarăT1a Tumoră de maxim 1 cm fără a depăşi
tiroidaT1b Tumoră de 1-2 cm fără a depăşi tiroidaT2 Tumoră de 2-4 cm fără a depăşi tiroidaT3 Tumoră de peste 4 cm ce invadează
capsula tiroidianăT4a Tumoră de orice dimensiune ce
invadează organele vecine (trahee, esofag,laringe,recurent) –boală moderat avansată
T4b Tumoră de orice dimensiune ce invadează coloana vertebrală sau marile vase (boală foarte avansată)
Stadializarea cancerului tiroidian
Categoria NNx Ganglionii regionali nu pot fi
evaluaţiN0 Fără diseminări ganglionareN1a Invazia ganglionilor cervicali regionali
(pre şi paratraheali, prelaringieni)N1b Invazia ganglionilor gâtului la distanţă
sau cei din mediastinul superior
Stadializarea cancerului tiroidian
Categoria MMx Prezenţa metastazelor nu poate fi
evaluatăM0 Fără metastaze la distanţăM1 Cu metastaze la distanţă
Stadializarea cancerului tiroidian
Neoplasmul papilar La persoanele sub 45 de ani
Stadiul I – orice T, orice N, M0 Stadiul II - orice T, orice N, M1
Stadializarea cancerului tiroidian
La persoanele peste 45 de ani
Stadiul I – T1, N0,M0 Stadiul II – T2,N0,M0 Stadiul III – T3,N0,M0 sau T1-T3, N1a,M0 Stadiul IV A – T4a, orice N, M0 sau T1-T3, N1b,M0 Stadiul IV B – T4b, orice N, M0 Stadiul IV C – orice T, orice N, M1
Stadializarea cancerului tiroidian
Neoplasmul tiroidian medular Stadiul I – T1, N0,M0 Stadiul II - T2,N0,M0 sau T3,N0,M0 Stadiul III - T1-T3, N1a,M0 Stadiul IV A – T4a, orice N, M0 sau sau T1-T3,
N1b,M0 Stadiul IV B – T4b, orice N, M0 Stadiul IV C – orice T, orice N, M1
Tratamentul cancerului tiroidian
Neoplasmul tiroidian papilar Stadiul I – lobectomie sau tiroidectomie totală
cu sau fără iod radioactiv Stadiul II – IV tiroidectomie totală cu
MRND/SND plus iod radioactiv Neoplasmul medular
Stadiul I şi II – tiroidectomie totală cu MRND/SND
Stadiul III şi IV – tiroidectomie totală cu RND/MRND cu sau fără radioterapie externă
EXPERIENTA PERSONALA IN CLINICA III CHIRURGIE SPITAL ” SF. SPIRIDON “IASI
În perioada ianuarie 2000– septembrie 2009 s-au practicat La cele 189 cancere tiroidiene operate:
- 99 tiroidectomii totala- 59 tiroidectomii totale cu disecţie
radicală/radical modificata (tip I, II sau III) a gâtului dintre care 35 au fost disectie selectiva
- 15 intervenţii de totalizare a tiroidectomiei- 12 reinterventii pentru completarea
tiroidectomiei cu disecţie radicală/radical modificata a gâtului (dintre care 2 bilateral iar 3 ce aveau disectie pe o singura parte)
- 2 cervicotomie exploratorie- 2 traheostomii
Tiroidectomie totala cu disectie radicala a gatului; 59;
31%
Tiroidectomie totală; 99; 53%
Completarea tiroidectomiei cu disectie radicala/radical
modificata; 12; 6%
Traheostomie; 2; 1%
Cervicotomie exploratorie; 2; 1%
Totalizarea tiroidectomiei; 15; 8%
REZULTATE
REZULTATE
REZULTATE
CONCLUZII Disectia radicala/radical modificata/selectiva imbunatateste
prognosticul cancerului tiroidian
Tratamentul difera in functie de stadiu si de tipul histologicPentru neoplasmul papilar/folicular std I sau II este suficienta
tiroidectomia totala cu sau fara disectie selectiva
Pentru neoplasmul medular indiferent de stadiu, papilar std III sau IV si recidiva in cazul carcinomului papilar/folicular std I sau II este necesara disectia radicala sau radical modificata a gatului
Necesitatea unui diagnostic exact preoperator cu un bilant complet (bioumoral, hormonal, imagistic) creste sansa unei tehnici operatorii corecte, adaptate cazului
VĂ MULŢUMESC!