INSOMNIA

INSOMNIAINSOMNIA

Mihai RocaMedic rezident Pneumologie

Simptom sau afecţiune...Simptom sau afecţiune...

Insomnia - simptomInsomnia - simptom - dificultaţi de adormire, treziri - dificultaţi de adormire, treziri frecvente sau prelungite în cursul somnului, reducerea frecvente sau prelungite în cursul somnului, reducerea involuntară a duratei somnului sau degradarea calităţii involuntară a duratei somnului sau degradarea calităţii acestuiaacestuia

InsomniaInsomnia - - afecţiuneafecţiune - insomnia simptom plus tulburări - insomnia simptom plus tulburări ale dispoziţiei (iritabilitate, disforie, dificultăţi de ale dispoziţiei (iritabilitate, disforie, dificultăţi de tolerare a stresului), tulburări cognitive (dificultăţi de tolerare a stresului), tulburări cognitive (dificultăţi de concentrare) sau tulburări comportamentale.concentrare) sau tulburări comportamentale.

PrevalenPrevalenţa insomnieiţa insomniei În populaţia Statelor Unite:În populaţia Statelor Unite:

• • Prevalenţa insomniei ocazionalePrevalenţa insomniei ocazionale//intermitente: intermitente: 30-40%30-40%

• • Raportul prevalenţei între Raportul prevalenţei între femei:bărbaţi femei:bărbaţi = 2:1= 2:1

• • Prevalenţa insomniei cronice: Prevalenţa insomniei cronice: 1010-15%-15%

•• PrevalenPrevalenţa insomniei cronice în clinicile medicale: ţa insomniei cronice în clinicile medicale: 50%50%

Clasificarea insomnieiClasificarea insomniei

American Academy of Sleep Medicine – International Classification American Academy of Sleep Medicine – International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2, 2005):of Sleep Disorders (ICSD-2, 2005):

1. Insomnia acut1. Insomnia acută (tranzitorie)ă (tranzitorie)

2. Insomnia psiho-fiziologică (cronică)2. Insomnia psiho-fiziologică (cronică)

3. Insomnia paradoxală3. Insomnia paradoxală

4. Insomia idiopatică4. Insomia idiopatică

5. Insomnia din cadrul tulburărilor mentale5. Insomnia din cadrul tulburărilor mentale

6. Insomnia datorată igienei necorespunzătoare a somnului6. Insomnia datorată igienei necorespunzătoare a somnului

7. Insomnia comportamentală a copilăriei7. Insomnia comportamentală a copilăriei

8. Insomnia cauzată de medicamente8. Insomnia cauzată de medicamente/substan/substanţeţe

9. Insomnia cauzată de afecţiuni medicale9. Insomnia cauzată de afecţiuni medicale


American Academy of Sleep Medicine – ICSD-2 (2005):American Academy of Sleep Medicine – ICSD-2 (2005):

1. Insomnia acut1. Insomnia acută (tranzitorie)ă (tranzitorie) - aparută tranzitor, în urma - aparută tranzitor, în urma acţiunii unui factor de stres identificabil acţiunii unui factor de stres identificabil

2. Insomnia psiho-fiziologică 2. Insomnia psiho-fiziologică – hiperexcitabilitatea psihică şi – hiperexcitabilitatea psihică şi fizicăfizică în relaţie cu somnul sunt caracteristice; considerată ca în relaţie cu somnul sunt caracteristice; considerată ca ““învăţatăînvăţată””,, “ “condiţionatăcondiţionată”” - asociată - asociată în mod condiţionat cu în mod condiţionat cu acţiunea anumitor stimuli, uneori cu un anumit loc acţiunea anumitor stimuli, uneori cu un anumit loc

3. Insomnia paradoxală3. Insomnia paradoxală – subestimare subiectivă a perioadei – subestimare subiectivă a perioadei de somn, neconfirmată de datele obiective de monitorizarede somn, neconfirmată de datele obiective de monitorizare



4. Insomnia idiopatică4. Insomnia idiopatică – acuzele de insomnie apărute – acuzele de insomnie apărute timpuriu, în copilărie, persistând până la vârsta adultă, timpuriu, în copilărie, persistând până la vârsta adultă, asociată la copil cu tulburări tip - asociată la copil cu tulburări tip - deficit de atenţie-deficit de atenţie-hiperreactivitatehiperreactivitate (ADHD) (ADHD)

5. Insomnia asociată bolilor psihice5. Insomnia asociată bolilor psihice – depresii majore, – depresii majore, distimii, tulburări bipolare, etc.distimii, tulburări bipolare, etc.

6. Insomnia asociată igienei necorespunzătoare a somnului6. Insomnia asociată igienei necorespunzătoare a somnului – – adormire şi trezire la ore neregulate, aţipirea în timpul zilei, adormire şi trezire la ore neregulate, aţipirea în timpul zilei, timp excesiv petrecut în pat cu afectarea ciclului somn-veghetimp excesiv petrecut în pat cu afectarea ciclului somn-veghe



7. Insomnia comportamentală a copilăriei – 7. Insomnia comportamentală a copilăriei – adormirea este adormirea este condiţionată de anumite obiceiuri comportamentalecondiţionată de anumite obiceiuri comportamentale

8. Insomnia cauzată de medicamente8. Insomnia cauzată de medicamente/substan/substanţeţe

9. Insomnia cauzată de afecţiuni medicale9. Insomnia cauzată de afecţiuni medicale

Afecţiuni asociate cu insomniaAfecţiuni asociate cu insomnia

CardiovasculareCardiovasculare• Insuficienţa cardiacă congestivăInsuficienţa cardiacă congestivă• Boala arterială coronarianăBoala arterială coronariană

• Apneea de somn centralăApneea de somn centrală• Ortopneea, durerea anginoasăOrtopneea, durerea anginoasă

PulmonarePulmonare• BPOCBPOC• Astm bronşicAstm bronşic

• Dificultăţi respiratorii, apnee de somnDificultăţi respiratorii, apnee de somn• Crize de astm nocturneCrize de astm nocturne

NeurologiceNeurologice• AVC AVC • Parkinson Parkinson

• NeuropatiiNeuropatii• Traumatisme cerebraleTraumatisme cerebrale

• Afectarea centrilor reglatori cerebraliAfectarea centrilor reglatori cerebrali• Efect direct al deficitului de dopaminaEfect direct al deficitului de dopamina

Tulburare de mişcare periodică membre Tulburare de mişcare periodică membre (mioclonia nocturna) (mioclonia nocturna) • DurereDurere• Afectarea centrilor reglatori cerebraliAfectarea centrilor reglatori cerebrali

Afecţiuni asociate cu insomniaAfecţiuni asociate cu insomnia

GastrointestinaleGastrointestinale• Boala de reflux gastro-esofagianBoala de reflux gastro-esofagian • Durere, iniţierea apneeiDurere, iniţierea apneei

RenaleRenale• Insuficienţa renală cronicăInsuficienţa renală cronică • Sindromul picioarelor neliniştiteSindromul picioarelor neliniştite

• Apnee de somn obstructivăApnee de somn obstructivă

EndocrineEndocrine• DiabetDiabet

• HipertiroidismHipertiroidism

• Obezitate asociată, apnee de somn, Obezitate asociată, apnee de somn, neuropatiineuropatii• HiperexcitabilitateHiperexcitabilitate

ReumatologiceReumatologice• Artrita reumatoidăArtrita reumatoidă• FibromialgiaFibromialgia

• Durere, hiperexcitabilitate, activitate EEG Durere, hiperexcitabilitate, activitate EEG cu frecvenţă înaltă în timpul fazei non-REMcu frecvenţă înaltă în timpul fazei non-REM

MedicamenteMedicamente/substan/substanţe asociate cu insomniaţe asociate cu insomnia

AlcoolulAlcoolul • Dependenţa - reducere somn unde lenteDependenţa - reducere somn unde lente• Sevraj acut – insomnie severăSevraj acut – insomnie severă şi rebound-ul şi rebound-ul somnului REMsomnului REM

CofeinaCofeina • Pacienţii cu insomnie – sensibilitate crescutăPacienţii cu insomnie – sensibilitate crescută

NicotinaNicotina • Folosirea şi sevrajul sunt asociate cu insomnia Folosirea şi sevrajul sunt asociate cu insomnia

AntidepresiveleAntidepresivele • Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, Venlafaxine, Bupropion, DesipramineVenlafaxine, Bupropion, Desipramine

DecongestionanteleDecongestionantele • Prin fenilefrină sau pseudoefedrinăPrin fenilefrină sau pseudoefedrină

CorticosteroiziiCorticosteroizii • Administrarea acutăAdministrarea acută

BronhodilatatoareBronhodilatatoare • ββ-agonişti, metilxantine-agonişti, metilxantine

MedicamenteMedicamente/substan/substanţe asociate cu insomniaţe asociate cu insomnia

ββ-Blocantele-Blocantele • Compuşii lipofilici (ex. Propranolol) cauzează Compuşii lipofilici (ex. Propranolol) cauzează insomnie insomnie +/- co+/- coşmarurişmaruri

Psiho-stimulantelePsiho-stimulantele • Folosite la tratamentul copiilor cu deficit de atenţie Folosite la tratamentul copiilor cu deficit de atenţie ((Methylphenidate, Methylphenidate, DDextroamphetamineextroamphetamine))

StatineleStatinele • S-au raportat cazuri de insomnieS-au raportat cazuri de insomnie

Diagnosticul insomnieiDiagnosticul insomniei

AnamnezaAnamneza::

• • Istoricul insomniei, identificarea unor factori precipitanţiIstoricul insomniei, identificarea unor factori precipitanţi

• • Analiza orarului de somn al pacientului şi a discrepanţelor Analiza orarului de somn al pacientului şi a discrepanţelor între orarul de somn-veghe corespunzător programului de între orarul de somn-veghe corespunzător programului de viaţă şi ritmul fiziologic de somn-vegheviaţă şi ritmul fiziologic de somn-veghe

• • Evaluarea prezenţei comorbidităţilor care pot asocia Evaluarea prezenţei comorbidităţilor care pot asocia insomnie în mod direct sau ca efect al unor medicamenteinsomnie în mod direct sau ca efect al unor medicamente


AnamnezaAnamneza::

• • Analiza unor factori comportamentali în relaţie cu somnul Analiza unor factori comportamentali în relaţie cu somnul (ex. – petrecerea unor perioade îndelungate în stare de veghe (ex. – petrecerea unor perioade îndelungate în stare de veghe în pat, activitate zilnică insuficientă, sedentarism, etc.)în pat, activitate zilnică insuficientă, sedentarism, etc.)

• • Identificarea stărilor de hiperexcitabilitate psihică (EEG- Identificarea stărilor de hiperexcitabilitate psihică (EEG- arată diminuarea activităţii delta şi exacerbarea celei arată diminuarea activităţii delta şi exacerbarea celei ββ))


Evaluarea tulburărilor diurne datorate insomnieiEvaluarea tulburărilor diurne datorate insomniei ((ICSD-2):ICSD-2):

• • Oboseală sau stare de rău general Oboseală sau stare de rău general

• • Indispoziţie sau iritabilitateIndispoziţie sau iritabilitate

• • Somnolenţă diurnăSomnolenţă diurnă

• • Degradarea atenţiei, concentrării, memorieiDegradarea atenţiei, concentrării, memoriei

• • Predispoziţie la erori sau accidente de muncăPredispoziţie la erori sau accidente de muncă

• • Afectarea vieţii sociale sau a performanţelor şcolareAfectarea vieţii sociale sau a performanţelor şcolare

• • Diminuarea motivaţieiDiminuarea motivaţiei

• • Cefalee sau tulburări gastrointestinaleCefalee sau tulburări gastrointestinale

• • Prezenţa unor stări de anxietate, legate de somnPrezenţa unor stări de anxietate, legate de somn


Examenul fizicExamenul fizic::

• • Evaluarea statusului mental (anxietate, depresie, Evaluarea statusului mental (anxietate, depresie, demenţă)demenţă)

• • Evaluarea căilor aeriene Evaluarea căilor aeriene superioare: îngustări ale căilor superioare: îngustări ale căilor aeriene superioare, aeriene superioare, macroglosie, micrognaţie, macroglosie, micrognaţie, amigdale mărite de volum, amigdale mărite de volum, cornete nazale de dimensiuni cornete nazale de dimensiuni crescute, etc.crescute, etc.


Examenul fizicExamenul fizic::

• • Examinarea cardiovasculară şi pulmonară (insuficienţă Examinarea cardiovasculară şi pulmonară (insuficienţă cardiacă congestivă, hipertensiune pulmonară, disfuncţii cardiacă congestivă, hipertensiune pulmonară, disfuncţii respiratorii obstructive sau restrictive)respiratorii obstructive sau restrictive)

• • Evaluarea neurologică: neuropatii, boli neurodegenerative Evaluarea neurologică: neuropatii, boli neurodegenerative (Parkinson, Alzheimer) (Parkinson, Alzheimer)

DiagnosticDiagnosticulul insomniei insomniei

Metode subiective pentru evaluarea simptomelor nocturne Metode subiective pentru evaluarea simptomelor nocturne şi a sechelelor diurneşi a sechelelor diurne::

• • Jurnalul de somnJurnalul de somn - date prospective (variabilitatea ciclului - date prospective (variabilitatea ciclului veghe-somn şi a tendinţelor circadiene, frecvenţa anumitor veghe-somn şi a tendinţelor circadiene, frecvenţa anumitor probleme legate de somn – ex. aţipirea diurnă). Util atât probleme legate de somn – ex. aţipirea diurnă). Util atât pentru evaluare şi diagnostic dar şi pentru urmărirea pentru evaluare şi diagnostic dar şi pentru urmărirea eficacităţii tratamentului.eficacităţii tratamentului.



• • ChestionarulChestionarul – date retrospective privind gradul de – date retrospective privind gradul de severitate globală a insomniei, luând în considerare severitate globală a insomniei, luând în considerare simptomele nocturne dar şi cele diurne.simptomele nocturne dar şi cele diurne.



- - Insomnia Severity IndexInsomnia Severity Index - gradul de severitate, pe o scală cu 7 - gradul de severitate, pe o scală cu 7 grade, evaluând trei simptome nocturne (dificultatea adormirii, grade, evaluând trei simptome nocturne (dificultatea adormirii, dificultatea menţinerii continuităţii somnului şi trezirea dificultatea menţinerii continuităţii somnului şi trezirea prematură)prematură)

- - Pittsburgh Sleep Quality IndexPittsburgh Sleep Quality Index - gradul de severitate pe o scală - gradul de severitate pe o scală cu 19 trepte, evaluând pattern-ul somnului, frecvenţa cu 19 trepte, evaluând pattern-ul somnului, frecvenţa dificultăţilor de adormire şi menţinere a somnului, apariţia dificultăţilor de adormire şi menţinere a somnului, apariţia sforăitului, senzaţii de cald sau frig, folosirea somniferelor, etc.sforăitului, senzaţii de cald sau frig, folosirea somniferelor, etc.


Metode obiective de evaluare a insomnieiMetode obiective de evaluare a insomniei::

• • Polisomnografia - Polisomnografia - înregistrează date concomitent pe mai înregistrează date concomitent pe mai multe canale (EEG, EMG, EOG, etc.) dar nu este indicată de multe canale (EEG, EMG, EOG, etc.) dar nu este indicată de rutină, este foarte utilă in anumite situaţii (ex.- excluderea rutină, este foarte utilă in anumite situaţii (ex.- excluderea diagnosticului de insomnie) Inconveniente – diagnosticului de insomnie) Inconveniente – ““first night first night effecteffect”” – adaptarea – adaptarea în laboratorîn laborator


Metode obiective de evaluare a insomnieiMetode obiective de evaluare a insomniei::

• • ActigrafiaActigrafia - folosind un senzor de mişcare înregistrează mişcările - folosind un senzor de mişcare înregistrează mişcările grosiere. Prin analiza datelor înregistrate se poate studia pattern-ul grosiere. Prin analiza datelor înregistrate se poate studia pattern-ul de somn-veghe şi ritmul circadian, inclusiv răspunsul la tratamentul de somn-veghe şi ritmul circadian, inclusiv răspunsul la tratamentul insomniei.insomniei.

• • Nightcap şi REMview – Nightcap şi REMview – metode având la bază aparate de metode având la bază aparate de monitorizare care pot fi folosite acasă – diferenţiază starea de monitorizare care pot fi folosite acasă – diferenţiază starea de trezire de somnul REM şi somnul non-REMtrezire de somnul REM şi somnul non-REM

Tratamentul insomnieiTratamentul insomniei

Terapia prin intervenţii comportamentaleTerapia prin intervenţii comportamentale::

Intervenţie comportamentalăIntervenţie comportamentală MotivaţieMotivaţie

Limitarea timpului petrecut în pat la Limitarea timpului petrecut în pat la timpul efectiv de somn timpul efectiv de somn + 30 minute+ 30 minute

Delimitarea netDelimitarea netă a perioadelor de ă a perioadelor de veghe de perioadele de somn cu veghe de perioadele de somn cu creşterea îmbunătăţirea controlului creşterea îmbunătăţirea controlului homeostatic central asupra homeostatic central asupra mecanismului de veghemecanismului de veghe//somnsomn

Stabilirea şi respectarea unei perioade Stabilirea şi respectarea unei perioade zilnice de veghe, regulate zilnice de veghe, regulate

Promovarea unui ciclu circadian de Promovarea unui ciclu circadian de somn regulat şi îmbunătăţirea somn regulat şi îmbunătăţirea controlului homeostatic central controlului homeostatic central asupra mecanismului de vegheasupra mecanismului de veghe//somnsomn

Evitarea aşezării în pat până la Evitarea aşezării în pat până la apariţia efectivă a necesităţii de a apariţia efectivă a necesităţii de a dormidormi

Previne frustrarea de a sta treaz în pat Previne frustrarea de a sta treaz în pat şi îmbunătăţirea controlului şi îmbunătăţirea controlului homeostatic central asupra homeostatic central asupra mecanismului de veghemecanismului de veghe//somnsomn


Terapia prin intervenţii comportamentaleTerapia prin intervenţii comportamentale::

Evitarea petrecerii a mai mult de 20 Evitarea petrecerii a mai mult de 20 minute în pat, după trezireminute în pat, după trezire

Previne dezvoltarea asocierii psihice Previne dezvoltarea asocierii psihice între între patpat şi şi starea de veghestarea de veghe, reduce , reduce frustrarea de a sta treaz în patfrustrarea de a sta treaz în pat

Evitarea alcoolului şi cafeleiEvitarea alcoolului şi cafelei

Respectarea unui program regulat de Respectarea unui program regulat de exerciţii fizice exerciţii fizice

Exerciţiile fizice îmbunătăţesc Exerciţiile fizice îmbunătăţesc profunzimea somnuluiprofunzimea somnului


Terapia fermacologică – medicaţia hipnotică:Terapia fermacologică – medicaţia hipnotică:

• • BenzodiazepineleBenzodiazepinele (Hipnotice (Hipnotice ““ZZ””- - e.g., e.g., clonazepam, lorazepam, clonazepam, lorazepam, estazolamestazolam) ) - acţionează prin legarea pe un situs specific la complexul - acţionează prin legarea pe un situs specific la complexul receptor GABA din creier, având ca efect scăderea perioadei de latenţă receptor GABA din creier, având ca efect scăderea perioadei de latenţă şi creşterea perioadei totale de somn. şi creşterea perioadei totale de somn. Efecte adverse:Efecte adverse: dependenţă, dependenţă, somnolenţă diurnă, destructurarea arhitecturii normale a somnului. somnolenţă diurnă, destructurarea arhitecturii normale a somnului.

NoileNoile hipnotice hipnotice “Z” “Z” ((zolpidem,zolpidem, zaleplon, and eszopiclonezaleplon, and eszopiclone) - selective ) - selective αα-1 - minimizarea efectelor de -1 - minimizarea efectelor de destructurare a arhitecturii normale destructurare a arhitecturii normale a somnuluia somnului


Terapia fermacologică – medicaţia hipnotică:Terapia fermacologică – medicaţia hipnotică:

•• AntidepresiveleAntidepresivele (amitriptilina, doxepin, etc.) – rezervate (amitriptilina, doxepin, etc.) – rezervate comorbidităţilor de natură psihiatrică, datorită unor comorbidităţilor de natură psihiatrică, datorită unor importante efecte adverse (apariţia toleranţei, constipaţie, importante efecte adverse (apariţia toleranţei, constipaţie, hipotensiune ortostatică, vedere înceţoşată, etc.)hipotensiune ortostatică, vedere înceţoşată, etc.)

•• Antipsihotice atipiceAntipsihotice atipice (olanzapina, quetiapina) – efecte (olanzapina, quetiapina) – efecte adverse importante – creştere în greutate, ameţeli, efecte adverse importante – creştere în greutate, ameţeli, efecte anti-colinergiceanti-colinergice

•• Agonişti receptorilor MT1Agonişti receptorilor MT1//MT2MT2 ( (RamelteonRamelteon) – acţiune ) – acţiune rapidă de inducere a somnului dar perioadă scurtă de acţiune rapidă de inducere a somnului dar perioadă scurtă de acţiune (2-3 ore) - nu sunt utili în menţinerea(2-3 ore) - nu sunt utili în menţinerea continuităţii somnului continuităţii somnului pe parcursul nopţiipe parcursul nopţii

ConcluziiConcluzii

• • Insomnia este un simptom frecvent, Insomnia este un simptom frecvent, asociat cu diferite afecţiuni medicale sau asociat cu diferite afecţiuni medicale sau psihiatrice, cărora le poate influenţa psihiatrice, cărora le poate influenţa evoluţiaevoluţia

• • Insomnia are o influenţă semnificativă Insomnia are o influenţă semnificativă asupra calităţii vieţii şi asupra desfăşurării asupra calităţii vieţii şi asupra desfăşurării activităţilor zilniceactivităţilor zilnice

• • Evaluarea insomniei presupune o Evaluarea insomniei presupune o procedură complexă, folosind pe lângă procedură complexă, folosind pe lângă evaluarea clinică, unele metode specificeevaluarea clinică, unele metode specifice

• • În tratamentul insomniei, terapia cognitiv-În tratamentul insomniei, terapia cognitiv-comportamentală are un rol esenţialcomportamentală are un rol esenţial

BibliografieBibliografie

1.1. CCletelete A. K A. Kushida, ushida, Stanford University School of MedicineStanford University School of Medicine, , Stanford, California:Stanford, California: Handbook of sleep disordersHandbook of sleep disorders,, Informa Informa Healthcare USA,Healthcare USA, 2009 2009

2.2. Daniel J. Buysse, M.D.: Daniel J. Buysse, M.D.: Sleep Disorders andSleep Disorders and PsychiatryPsychiatry,, American American Psychiatric Publishing,Psychiatric Publishing, 2005 2005

3. American Academy of Sleep Medicine: 3. American Academy of Sleep Medicine: International Classification International Classification of Sleep Disordersof Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. , 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005.Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005.

Vă mulţumesc!Vă mulţumesc!

Date post:	10-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	kezia
View:	41 times
Download:	0 times

INSOMNIA

Documents