INSOMNIA

By Daniel J. Buysse

JAMA,February 20, 2013-vol 309, No.7

Definitie

• Insomnia este o afectiune comuna caracterizata clinic prin dificultate inițierii sau menținerii somnului, însoțita de simptome, cum ar fi iritabilitate sau oboseală în timpul stării de veghe.

• Prevalenta: 10-20% (50% cu evolutie cronica)

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A TULBURARILOR DE SOMN, A 6a Editie, Criteriile pentru Insomnie

1. Dificultatea de a adormi, de a mentinesomnul sau trezirea prea devreme care estecronic neresponsiva sau slab calitativa. La copii, dificultatea de a adormi este frecventraportata de ingrijitor si consta in dificultateade a adormi sau incapacitatea de a adormisingur.

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A TULBURARILOR DE SOMN, A 6a Editie, Criteriile pentru Insomnie

• 2.Dificultatea de a a dormi are loc in ciudaconditiilor adecvate de somn.

CLASIFICAREA INTERNATIONALA A TULBURARILOR DE SOMN, A 6a Editie, Criteriile pentru Insomnie

• 3. Cel putin 1 din urmatoarele simptome din timpul zilei este legatde dificultatea de a adormi sau de calitatea scazuta a somnului :

- Oboseală sau stare de rău

- Atenția, concentrarea, memoria scazuta

- Afecatare socială, profesională sau rezultate școlare slabe

- Tulburări ale starii de spirit sau iritabilitate

- Somnolenta pe timpul zilei

- Scaderea motivatiei, energiei sau a inițiativelor

- Inclinație pentru erori sau accidente la locul de muncă sau de conducere

- Tensiune, dureri de cap, simptome gastro-intestinale ca răspuns la durata scurta de somn

- Nelamuriri sau ingrijorari despre somn

Fiziopatologie• Desi este o tulburare de somn ea reprezinta

hiperexcitabilitatea din timpul somnului si a perioadei de veghe

• Dovezi ale hiperexcitabilitatii:- Cresterea ratei metabolismului in timpul

somnului si a perioadei de veghe- Nivel ridicat de cortizon si h.adrenocorticotrop

(ACTH)- Scaderea frecventei cardiace, a tonusului

parasimpatic- Frecventa crescuta a activitatii pe encefalograma

in timpul non-miscarilor rapide a ochilor

Studii de imagistica functionala demonstreaza ca la bolnavii cu treziri frecvente exista in creier regiuni cu

diferente metabolice

Precuneus,Posterior Cingulate

Cortex Prefrontal vetromedialTrunchi cerebral super.

Talamus

Inaltimea pragului =0.05necorectata, masura de prag= 25 voxels.Cluster‐nivel p(FDR‐corr)< .001Control n = 25Insomnia n = 24

Clasificare si Factori de risc• Poate fi - Primara

- - Secundara

- Factori de risc: depresia

: sex feminin

: varsta inaintata

: nivel socioeconomic scazut

: status marital

: rasa (negri)

: afectiuni medicale si mentale

Consecinte

• Cresterea riscului de:

- Depresie

- Dependenta de alcool

- Sdr. metabolic

- HTA

- Boli coronariene

- Boli mintale

Evaluarea si Diagnostic

• Model 3P:

- Predispozitie= istoric fam.+predispozitie catreo durata scurta a somnului

- Factori precipitanti= stress medical+psiho-social+ de mediu

- Factorii de perpetuaree= comportamentul

Evaluare si Diagnostic

• Elementele cheie ale evaluarii includ:

- Caracteristicele somnului pacientului

- Comportamentul de zi cu zi

- Istoricul medico-psihiatric

- Simptomele tulburarii de somn

- Medicamente

Caracteristicele somnului

• Aspecte temporale ale somnului: ora la care merge la somn,incearca sa adoarma, se trezeste si se ridica din pat

• Aspecte cantitative: latenta somnului(timpulnecesar pentru a adormi), nr. si duratatrezirilor, timpul total de somn, durata starii de veghe

• Aspectele calitative: calitatea subiectiva a somnului si gradul de satisfactie

Caracteristicile somnului

• Factori comportamentali si de mediu: activitatiin pat(tel.,calculator, TV), temperatura, lumina, sunete, parteneri de pat si de casa

• Simptiome ale altor tulb.de somn: apneea de somn, sdr.picioarelor nelinistite, parasomnii, tulb.cicardiene de somn

• Cauzele si consecintele tulb.de somn: munca, activitati, stress social si familial, util. alcool, cafeina, tutun.

Istoricul medico-psihiatric

• Tulb.neurologice: migrena, AVC

• Tulb.pulm: astm, b.pulm.obstructive

• Tulb.endocrine: hipo/hipertiroidism

• Tulb. CV: insuf.cardiaca congestiva

• Tulb.gastroenterologice: reflux gastroesofagian

• Durere cronica: artrita, fibromialgie

• Tulb.psihice: depresie, tulb.bipolara, anxietate, consum de substante

Medicamente

• Antidepresive

• Sedative,

• Antihipertensive

• Steroizi

• Decongestionante

• Antihistaminice

• Agonisti adrenergici

Diagnostic diferential

• Sdr de apnee obstructiva

• Program dezordonat de somn

• Sdr. picioarelor nelinistite

Tratament

• Modificarea comportamentului – terapiecognitiv comportamentala

• Tratament medicamentos

INTERVENTIE DESCRIERE TEHNICA

Igiena somnului Comportament care ajutasomnul

-Nu incerca sa dormi-Evitati stimulente-Limitati consumul de alcool-Program regulat de somn-Exercitii fizice cu cel putin6h inainte de culcare-Dormitor intunecos si linistit

Controlul stimulilor Prevede comportament ceintareste relatia intremediu si somn. Faraactivitati in dormitor.

-Mergeti la culcare doarcand va este somn-Utilizati patul si dormitoruldoar pentru somn-Fara citit, TV, griji, tel. in dormitor-Daca nu adormiti in 10-20 min. parasiti dormitorul-Setati alarma la aceeasi ora-Nu dormiti in timpul zilei

INTERVENTIE DESCRIERE TEHNICA

Terapie de rescrictie a somnului

Bazat pe doveziexperimentale ca somnuleste reglementat de procese circadiene sihomeostatice

-Reducerea timpului de a sta treaz in pat inainte de culcare prin stabilireastricta a unui program sistabilirea unui nr.mediu de ore de somn/noapte.-Pastrati o ora fixa de trezire indiferent de duratasomnului- In cazul in care dupa 10 zile eficienta somnului estesub 85% reduceti perioadadinainte de somn mai multde 15-30 min

Forme de relaxare Tensiunea musculara siexcitarea cognitiva suntincompatibile cu somnul.

Relaxarea faciliteazaadormirea.

Tehnici specifice pot include relaxare muscularaprogresiva, imagini, ritmulrespiratiei

INTERVENTIE DESCRIERE TEHNICA

Terapie cognitiva Identificati, schimbati siinlocuiti convingerile siatitudinile cu privire la privarea de somn

-Schimbarea convingerilordespre somn+supraestimarea nr.de ore de somn necesare pt a fiodihnit+ingrijorarea ca somnul nu poate fi controlat+teama de lipsa de somn-Descriereacomportamentelorexperimentale pentru a testa convingerile despresomn

Terapie cognitivcomportamentala pentruinsomnie

Tratament multimodal care combina elemente ale tehnicilor de mai sus

-Educatia somnului-Tehnici de stimularea a controlului-Tehnici de restrictie a somnului-Tehnici de terapie cognitiva-Tehnici de relaxare

INTERVENTIE DESCRIERE TEHNICA

Tratamentulcomportamental al insomniei

Tehnici de baza de la controlul stimulilor la terapia restrictiei somnului

-Limitarea timpuluipetrecut in pat (somn+30 min)-Stabilirea aceleiasi ore de trezire in fiecare zi, indiferent de duratasomnului-A nu se merge la somndaca nu ii este somn- A nu sta in pat treaz

Tratament medicamentos

• Agenti hipnotici: - Benzodiazepine: temazepam, triazolam,

alprazolam, lorazepam, clonazepam, estzolam- Antihistaminice: hidroxizina, difenilhidramina- Triciclice: doxepina- Antidepresive: trazodon, amitriptilina, mirtazapina- Agonist de melatonina: ramelteon, melatonin• Barbiturice (secobarbital, butalbital)• Ethchlorvynol• Anticonvulsivante: gabapentin, pregabalin

Contraindicatii relative la BZD

• Consumul de alcool

• Abuzul de sedative

• Util. altor medicamente sedative

• Insuficienta resp. severa/netratata

• Apnee de somn

• Insuficienta hepatica

• Hipersensibilitate

Adm. cu atentie la b. depresivi si la varstnici

Efecte adverse BZD

• Sedare matinala

• Amnezie anterograda

• Anxietate

• Tulburari de echilibru

• Somnabulism

• Tulburari alimentare, de conducere si a comportamentului sexual

• Insomnie de rebound

Doxepin

• Compus triciclic

• Aprobat pentru depresie in doza de 100-200mg

insomnie in doza 3-6 mg

• La doze hipnotice, este selectiv pe rec. histaminei, avand efect sedativ, fara a aveaefect anticolinergic (uscaciunea gurii, constipatie, vedere incetosata)

Melatonina

• H. secretat in timpul noptii (corespundeperioade majore de somn)

• Evaluata ca hipnotic in doza de 0,3-80mg

Antihistaminice

• Antagonizeaza receptorii muscarinicicolinergici putand duce la efecte adverse (tulb.cognitive, retentie urinara)

• Putine date sunt disponibile pentru sigurantasi eficacitatea lor

• Utilizate frecvent in combinatii cu analgezicein cazurile de insomnie si durere

Trazodon

• Doza 25-100 mg

• Efect comparabil cu zolpidem

• Efecte nesemnificative in sapt.2

Gabapentina&pregabalin

• Util in boli cronice ce asociazainsomnie+durere

• Ex.fibromialgie

Caz

• ISTORIC

• Doamna J de 51 ani, dg. cu insomnie ce a debutat la varsta de 35 ani cand fetita sa a avut perturbari ale somnului

• La 7 ani somnul fiicei sale s-a reglat dar al doamna J nu (a putut adormi dar nu si sadoarma mai mult ora 3)

• A incercat mai multe medic. cu succes variabil

• In prezent ia gabapentin

• Doamna J este atenta la somul de igiena simentine un program regulat de somn

• Istoricul medical: depresie usoara, sdr.Raynaud, mielodisplazie/mielofibrozis

CONDITII DE VIATA SI MUNCA

• Lucreaza ca consultat in educatie

• Locuieste cu sotul si cei 2 copii adolescenti

• Activitati: inot, ciclism

TOXICE

• Nefumatoare, ½ pahar vin 3/sapt

MEDICAMENTE

• Trat.la domiciliu: escilatopram 20 mg/zi, gabapentina 1200mg/zi seara, nifedipin 60 mg/zi

• EXAMEN CLINIC:

-sanatoasa

-TA= 119/64mmHg

-puls=68/min

Doamna J a luat

• Difenhidramina- doze tot mai mari-ameteala, iritabiliate

• Melatonina

• Trazodona- a fost destul de eficient-somnolenta diurna, cosmaruri

• Zolpidem- o data- anxietate severa, depresie

Recomandari

• Doxepin 3-6 mg+Zolpiden sublingual la nevoie

• BZP (zaleplon)+ Doxepin/trazodone

VA MULTUMESC!