Date post: | 23-Dec-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | marin-andrei |
View: | 100 times |
Download: | 7 times |
Ingrijiri paliative: Rolul nursei* în îngrijirea paliativă
Prof Horaţiu D.Boloşiu
Întrodusă iniţial în nomenclatorul personalului cu sarcini de îngrijire ca doică (fr. nourrice, de la
lat.nutricia, fem. lui nutricus = hrănire), nursa actuală este un personaj-cheie al practicii medicale
colaborative (figura 1). Probabil că cea mai comprehensivă definiţie a activităţi profesionale a nursei,
cunoscută ca nursing, este cea dată de Virginia Henderson (3): “…de a asista persoane, bolnave
sau sănătoase, în realizarea acelor activităţi care să contibuie la promovarea sănătăţii sau la
recâştigarea acesteia (sau la „moartea împăcată”, n.n.), activităţi pe care aceştia le-ar putea îndepini
şi singuri dacă ar avea puterea, voinţa sau cunoştinţele necesare”. În ţările occidentale de tradiţie
anglo-saxonă, mişcarea de nursing este foarte dezvoltată posedînd regulamente, instituţii, publicaţii
şi numeroase oferte profesionale (2).
Figura 1 Două modele de practicare a medicinii: tradiţional (A) şi colaborativ (B)
*.Am preferat menţinerea în acest text a denumirii originare din limba engleză pentru a sublinia
diferenţa faţă de cea de asistentă medicală, comună în mare aceleaişi profesii în cadrul asistenţei
medicale curente.
Nursa îşi desfăşoară ativităţile sub îndrumarea medicului, iar în cadrul celor cinci faze ale procesului
de nursing – aprecierea, diagnosticul, planificarea, implementarea şi evaluarea – pot fi întrevăzute
etapele abordării diagnostice şi terapeutice aşa cum le are în vedere practica medicală. Diferenţa ar
fi că medicul face diagnostic şi acordă în principal tratament iar nursa identifică problema şi acordă
mai degrabă îngrijiri.
În nursing omul este văzut mai integrativ, ca o fiinţă biopsihosocială. În această viziune holistică a
conceptului de sănătate, diferitele ipostaze ale funcţionării individului sunt considerate legate între
ele, dependente una de alta şi egale ca importanţă. Simpla enumerare a modurilor complexe în care
omul răspunde în cursul bolii (5) şi care sunt “ţintele” nursei, convinge cu uşurinţă că persoanele cu
astfel de pregătire se recomandă de la sine ca promotori de seamă a îngrijirilor paliative (tabelul I).
Tabelul I Reacţii determinate de boală cu implicaţi în nursing
Intervenţiile de nursing pot avea ca ţintă situaţiile de boală, pierdere sau moarte.
Trecerea de la sănătate la boală este o experienţă umană, complexă şi strict individualizată. În
majoritatea cazurilor în cadrul acestui proces pot fi deosebite trei faze, fiecare reprezentând câmpul
de acţiune al nursei: tranziţia, perioada de “acceptare” şi convalescenţa.
Dezvoltarea insidioasă a simptomelor în faza de tranziţie este însoţită de reacţii individuale dintre
cele mai diferite, cum ar fi teama, ruşinea, vinovăţia, negarea etc. Pacientul poate cere sau nu
ajutorul medicului, după cum se poate sau nu supune recomandărilor acestuia. Când este vorba
despre boli catastrofale, cum sunt infarctul miocardic sau accidentele vasculare cerebrale, subiectul
este aruncat instantaneu în starea morbidă şi nici el nici familia nu mai au alternative – prezentarea
la medic este regula. Acum, aprehensiunea se manifestă sub alte forme: solicitări de îngrijire
exagerate, negarea existenţei problemei, refuzul de a coopera şi suspiciune în legătură cu asistenţa
terapeutică. Pentru a înlătura aceste reacţii, nursa trebuie să contacteze membri familiei şi alte
persoane semnificative, precum şi medicul de familie. Explicarea cu calm a necesităţii intervenţiilor
la care se recurge şi manifestarea îndemnării în aplicarea acestora, vor asigura pacientul şi familia
că îngrijjirea este cea potrivită. În prezenţa reacţiilor mai vehemente, probabil că abilitatea de asculta
şi abţinerea de la critici sunt calităţile unei bune nurse.
În faza a doua, pacientul recunoaşte că este bolnav şi are nevoie de ajutorul medicului şi al nursei,
adaptându-şi atitudinea în consecinţă, fiind dispus să coopereze şi chiar să devină dependent. Acest
comportament regresiv este util dar poate genera dorinţa de a rămâne definitiv în starea de
dependenţă, cum este cazul hospitalismului. Nursing-ul acestei faze se bazează pe încurajarea
bolnavului să-şi verbalizeze trăirile şi pe creearea unei atmosfere de asumare a responsabilităţilor în
procesul de sanogeneză, dacă acesta este cazul.
Eşecurile parţiale sau totale ale fazei a treia, cea de convalescenţă sau de restituire, aduce bolnavul
în sfera îngrijirilor paliative, când rolul nursei devine încă mai important. Două situaţii principiale
trebuie luate acum în considerare – pierderea sau moartea – ambele umbrite de durere şi doliu, dar
parţial luminate de speranţă.
În termenii acestui eseu, prin durere se înţelege răspunsul emoţional complex faţă de pierderea
actuală sau în perspectivă, a unei personae apropiate (rudă, soţ, prieten) sau a unui lucru valoros
(ex. sănătatea, o parte a corpului, viaţa, serviciul). Doliul, în cazul decesului unui apropiat, se referă
la procesul care rezultă din pierdere şi în cele din urmă conduce la depăşirea durerii. Ambele
procese implică deopotrivă trăiri individuale complexe (anxietate, disperare, remuşcare, singurătate
etc.) şi reacţii sociale care îi implică şi pe alţii.
Rolul nursei în situaţii de acest fel este de a ajuta persoana implicată şi familia sa pentru a depăşi
momentele dificile de şoc şi de neîncredere pentru a intra cât mai curând în faza de restituire. Pentru
aceasta se cere anticiparea corectă a reacţiei faţă de pierdere, facilitarea mecanismelor normale de
adaptare şi crearea condiţiilor pentru “descărcare” prin încurajarea exprimării sentimentelor.
Condiţiile principale pentru astfel de acţiuni sunt disponibilitatea nursei şi asigurarea intimităţii.
Atunci când intervine pierderea unei părţi din corp sau a unei funcţii, nursa creează cadrul de
îngrijire şi de adaptare a mediului care să permită subiectului să ducă o viaţă cât mai confortabilă şi
să nu piardă propria imagine. În oricare situaţie, trebuie sesizate dezvoltările maladaptive şi
semnalate în vederea altor intervenţii (ex. psihoterapie).
Tabelul II prezintă planul de nursing pentru cazul unei persoane care se găseşte în starea de
pierdere legată de o fractură de col femural (5).
Tabelul II Îngrijirea unei paciente în stare de durere
_____________________________________________________________
După fixarea operatorie a unei fracturi de col femural, o pacientă care trăia singură începe să se
plângă de regretul de a fi pierdut o parte din funcţia motorie exprimând temeri în legătură cu
independenţa. De asemenea, este îngrijorată de povara pe care o va impune familiei şi prietenilor.
Diagnostic de nursing:
Durere anticipativă legată de modificarea statutului de independenţă.
Obiective:
Acceptarea pierderii
Schimbarea stilului de viaţă pentru adaptarea la pierdere
Speranţa în cadrul boli este rezultatul concepţiei că toate nevoile şi problemele semnificative ale
fiinţei umane pot fi soluţionate. Majoritatea oamenilor se aşteaptă ca ei şi cei apropiaţi să fie
sănătoşi şi să aibă o viaţă îndelungată, încât o boală gravă îi pune imediat într-o situaţie de
vulnerabilitate şi de incertitudine în legătură cu viitorul. Situaţia este mai complexă atunci când
perspectiva este nu numai pierderea severă a unor funcţii şi abilităţi ci moartea. Pierderea speranţei
conduce la resemnare, care se exprimă într-un dezechilibru emoţional şi chiar fizic. Însăşi moartea
poate rezulta din lipsa dorinţei de a trăi, fie că intervine sau nu sinuciderea.
Nursa, în colaborare cu pacientul şi cu familia, are sarcina de a restabili speranţa bolnavilor
furnizându-le ajutorul, încurajându-i să continue lupta. În cazul bolilor care nu implică un prognostic
fatal, lăsând pacientul să întrevadă “lumina de la capătul tunelului”, acesta îşi va mobiliza resursele
spre a obţine o funcţionalitate cât mai bună. Chiar şi în cazul celor cu perspectiva de a-şi pierde
viaţa, nursing-ul găseşte mijloace de a da speranţă în privinţa uşurării suferinţei şi a înţelesului sau
motivării de a trăi în prezent. Pentru a avea succes într-un astfel de demers dificil, nursa trebuie să
opereze o schimbare în propria sa perspectivă asupra situaţiei, pentru că dacă ea însăşi nu
întrevede nici o speranţă, pacientul şi anturajul său vor deveni tulburaţi, nervoşi şi loviţi de durere.
În tabelul III este prezentată o strategie de nursing pentru redarea speranţei unei femei care a fost
externată după ce suferise intervenţia chirurgicală pentru fractură a colului femurului (5) (vezi şi
tabelul II).
Tabelul 3 Asistenţă în sensul redării speranţei
_____________________________________________________________
Revenită în apartamentul său după externarea din secţia de chirurgie ortopedică, o femeie urmează
programul recuperator în cursul căruia a învăţat să se deplaseze cu ajutorul unui cadru. Familia o
ajută să-şi modifice ambianţa locativă.
Diagnostic de nursing:
o Tulburarea concepţiei despre sine: autoapreciere,
independenţă/dependenţă, rol, performanţe.
o Posibilă lipsă de complianţă la regimul terapeutic
Obiective:
o Ameliorarea concepţiei despre sine
o Reluarea vieţii independente
o Complianţă la tratament
Atunci când boala are prognostic infaust, problemele îngrijirii paliative se diversifică şi se complică.
În societatea modernă, moartea este o experienţă oarecum exotică. Aceasta are loc mai ales în
cadru instituţionalizat (spital, cămin de vârstnici, hospice), mai degrabă decât la domiciliu. Familia se
află de cele mai multe ori în imposibilitatea de a sta în faţa decesului cu un nivel de reacţie
acceptabil şi chiar nursele iau contact cu moartea abia în anii lor de pregătire clinică. Nursele sunt
adânc motivate pentru viaţă şi sănătate iar bolnavul care moare este o negare a devotamentului
acestora. Uneori personalul de îngrijire, inclusiv cel medical, priveşte decesul pacientului ca un eşec
al aptitudinilor profesionale şi al îngrijirilor acordate, dar cu siguranţă că realitatea este alta – în
ciuda tuturor eforturilor de a-l evita, acest eveniment terminal are loc, iar pacienţii care mor şi
familiile acestora trebuie ajutaţi în perioada finală a vieţii.
De cele mai multe ori, nursa este cea mai importantă legătură cu viaţa a persoanelor care mor.
Acestea trebuie să ştie că muribunzii au nevoie de sprijin emoţional şi fizic pentru a se adapta
condiţiilor cu privire la modificarea imaginii corpului, simptome dezagreabile care interferează
calitatea vieţii, pregătind în acelaşi timp momentul trecerii în nefiinţă. Este cu singuranţă mult mai
uşor să fie promovat confortul fizic ocazional decât marea durere cauzată de moartea care se
apropie. Intervenţiile de nursing în această zonă a îngrijirii paliative trebuie nuanţate în funcţie de
situaţia celor cinci stadii ale procesului de apropiere a morţii aşteptate, aşa cum le-a descris Kűbler-
Ross: negarea, revolta, negocierea, depresia şi acceptarea (4). Trebuie avut în vedere că acestea
nu se succed întotdeauna în ordinea anunţată, se pot întrepătrunde şi au durată şi intensitate diferită
de la un caz la altul.
Negarea morţii anunţate este o reacţie care permite nădejdea de a supravieţui. Uneori bolnavii
acceptă ideea decesului, în vreme ce familia o respinge. Asistenţa de nursing în această fază se
bazează pe calmarea panicii care îi cuprinde pe aceşti subiecţi şi pe explicarea necesităţii de a
rămâne sub îngrijire medicală, pe care unii o resping. Explicaţiile detaliate nu sunt dezirabile în faţa
unui pacient extrem de anxios, faţă de care strategia este de a-l încuraja în ideea că totuşi boala (ex.
cancerul) este tratabilă în cazuri printre care s-ar putea număra şi al său. Tendinţa bolnavilor de a se
izola în această fază a bolii poate fi curmată sugerându-le să se concentreze pentru ce are de făcut
în prezent în loc să se lase dominaţi de gânduri funeste. Orientarea spre datoria de a lăsa totul în
ordine întrerupe adesea însingurarea acestor pacienţi.
Revolta celor care află că nu mai au mult de trăit se exprimă cel mai frecvent prin întrebarea “de ce
eu?” şi este aproape întotdeauna însoţită de reproşul de a nu fi acordat suficientă importanţă bolii
sale. Intervenţia nursei în acest moment este de a asigura pacientul că această din urmă reacţie
este comună şi nefondată, chiar dacă adevărul este altul. Adesea bolnavii devin furioşi pe toţi cei
care sunt sănătoşi, fie aceştia membri ai familiei sau personal de îngrijire. Chiar dacă este ţinta unei
astfel de atitudini, nursa nu trebuie să o considere ca un afront ci să-l asigure pe pacient de întreaga
compasiune a anturajului şi în nici un caz să nu-i dea impresia de abandon punitiv ci, dimpotrivă, să
încurajeze discuţia şi confesiunile. În această fază, există posibilitatea unei reacţii regresive
temporare, cu retragere în atitudini infantile şi de dependenţă. Familiei trebuie să i se explice că
aceasta este o modalitate de conservare a energiei emoţionale şi de a regândi viaţa şi nu un
fenomen de respingere.
Faza de negociere a muribundului se referă la încercarea de a-şi schimba soarta prin promisiuni de
atitudini sau de acţiuni concrete făcute de obicei lui Dumnezeu sau destinului. Pericolul constă aici
din nou în senzaţia de a fi abandonat dacă “târgul” nu reuşeşte. Acum, cea mai bună atitudine este
ca nursa să întrebe bolnavul dacă nu are nevoie de asistenţă spirituală din partea unui cleric. Dacă
pacientul îi mărturiseşte el însăşi promisiunile pe care le-a făcut este bine ca nursa să nu le readucă
niciodată în discuţie, pentru că de obiecei sunt uitate.
Pe măsură ce boala fatală evoluează în mod evident, bolnavul intră într-o fază de descurajare şi
de depresie refugiindu-se în somn prelungit, refuzând să-şi vadă rudele şi prietenii, iar când îi
întâlneşte este trist şi plânge. Ajutorul constă acum în ascultarea pacientului. O problemă pe care
nursa trebuie să o aibă în vedere este posibilitatea sinuciderii, care poate fi dedusă mai degrabă din
verbalizarea intenţiei şi exprimarea unui plan, mai degrabă decât prin declaraţii de tipul “ar fi mai
bine dacă aş muri acum”. Trebuie din nou ascultat bolnavul şi chiar provocat să-şi motiveze intenţia.
Dacă aceasta are ca substrat durerea, sau alt simptom inacceptabil, se impune tratmentul adecvat,
dacă singurătatea este motivul, trebuie făcut efortul de a reimplica familia în îngrijire sau alese
alternative: apelarea la serviciile unui voluntar antrenat în îngrijire paliativă sau internarea
în hospice.
Faza de acceptare este una de relativă împăcare sufletească în care bolnavul îşi contemplă viaţa şi
încearcă să întrevadă viitorul necunoscut. Nursa şi familia trebuie să se abţină de la a-l contrazice,
chiar când este evidentă lipsa de aderenţă la realitate, cum ar fi cazul unor planuri de viitor
fastidioase. De cele mai multe ori însă, pacientul, capabil să-şi controleze sentimentele şi acceptând
inevitabilul, nu doreşte altceva decât să moară liniştit printre ai săi sau, în cel mai rău caz, asistat de
nursă.
Atunci când pacientul care îşi pierde viaţa este un copil, implicaţiile sunt oarecum diferite şi încă mai
mari. Tabelul IV prezintă sintetic implicaţiile nursing-ului de-a lungul celor cinci faze ale evoluţiei spre
deces în cazul copilului bolnav incurabil. (6)
Tabelul IV. Rolul nursei în asistenţa copilului muribund
Îngrijirile paliative, mai mult decât altele, pretind nursei respectarea cu stricteţe a unor percepte
etice. Acestea sunt bine ilustrate în codul Asociaţiei Nurselor Americane (Tabelul V).
Tabelul V Codul etic al nurselor americane
Bibliografie
1. American Nurses Association (1985) Code for Nurses with Interpretative
StatementsKansas City, American Nurses Association
2. Ash C.R, Jenkins J.F. (1991) Enhancing the Role of Cancer Nursing,New York,
Raven Press
3. HendersonV. (1966) The Nature of Nursing,New York, Macmillian
4. Kűbler-Ross E. (1969) On Death and Dying,New York, Macmillian
5. Smeltzer S.C., Bare B.G. (1992) Medical and Surgical Nursing, Philadelphia, J.B.
Lippincott Co.
6. Suddarth D.M. (1991) Manual of Nursing Practice, Philadelphia, J.B. Lippincott
Co.