1

INCONTINENŢĂ URINARĂ PRIN CALE FALSĂ TRANSPROSTATICĂ IATROGENĂLA PACIENT CU STRICTURĂ DE URETRĂ MEMBRANOASĂ CONSECUTIVĂ UNEIFRACTURI DE BAZIN

C Gîngu, M Hârza, S Pătrăşcoiu, C Chibelean, B Stefan, D Tica, C Bălşanu, V Cerempei,C Surcel, I Sinescu

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal, Institutul Clinic „Fundeni”,Bucureşti

Corespondenţă: Dr C GînguCentrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic FundeniŞos Fundeni Nr 258, Sector 2022328 BucureştiTel/Fax: +40 21 3507500

Rezumat

INTRODUCERE ŞI OBIECTIVE. Chirurgia uretrală constituie o continuă provocare, fiecare

caz având particularităţi decurgând din localizarea leziunilor, mecanismul de producere şi, în

unele cazuri, din intervenţiile chirurgicale suferite de pacient. În lucrarea de faţă prezentăm

etapele de diagnostic şi tratamentul ale unui caz de strictură uretrală bulbo-membranoasă post-

traumatică şi incontinenţă urinară prin cale falsă iatrogenă.

MATERIAL ŞI METODĂ. Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 37 de ani care, în

septembrie 1997, a suferit un accident rutier soldat cu fractură de bazin şi, consecutiv, ruptură

de uretră membranoasă. Pacientul a fost operat de urgenţă în alt serviciu urologic,

practicându-se evacuarea uro-hematomului subperitoneal şi realiniere uretrală pe sondă

uretro-vezicală. După 30 de zile, la scoaterea sondei uretro-vezicale, pacientul intră în retenţie

completă de urină, fiind adresat unei clinici universitare unde, între 1997 şi 1998, suferă mai

multe uretrotomii optice interne fără rezultat şi o şedinţă de dilataţie cu sonda metalică

Beniqué, în urma căreia pacientul devine complet incontinent. Pacientul este adresat unei alte

clinici universitare unde, pentru incontinenţă urinară, se practică două şedinţe de injectare de

colagen, fără rezultat, punându-se indicaţia de sfincter artificial. În martie 2004, pacientul, cu

incontinenţă urinară totală, se adresează Centrului nostru pentru reevaluare terapeutică.

2

Uretrografia retrogradă, urmată de uretrocistoscopie, pun în evidenţă o cale falsă, cu punct de

plecare sub nivelul stricturii, cu traiect transprostatic şi deschidere anterior de colul vezical. S-

a practicat uretroplastie anastomotică între uretra bulbară şi apexul prostatei, cu desfiinţarea

căii false.

REZULTATE. La 30 luni postoperator, pacientul este continent, potent, cu micţiuni facile şi

peak-flow 28 ml/s.

CONCLUZII. Realinierea precoce a rupturilor uretrale membranoase post fractură de bazin

previne rareori formarea stricturilor, dar adaugă posibile complicaţii şi sechele traumatice sau

septice. Indicaţia corectă de tratament a unei stricturi bulbo-membranoase post-traumatice

este uretroplastia anastomotică, uretrotomiile sau dilataţiile ducând la complicaţii şi dificultăţi

suplimentare pentru intervenţiile chirurgicale ulterioare. Mecanismul sfincterian intern al

prostatei şi colului vezical este suficient pentru asigurarea continenţei în cazul în care

sfincterul extern este afectat, cazurile cu incontinenţă fără chirurgie prostatică în antecedente

necesitând o reevaluare atentă.

Cuvinte cheie: incontinenţă urinară, fractură pelvis, strictură uretrală

Abstract

INTRODUCTION AND OBJECTIVES. Urethral surgery is a continuous challenge for the

urologists, every case having particularities coming from the etiology, length and level of the

lesion or previous surgical procedures. In this paper we present the diagnosis and treatment

steps of a case of PFUDD (pelvic fracture urethral distraction defect) with urinary

incontinence by iatrogenic transprostatic false passage.

MATERIAL AND METHOD. We present the case of a 37 year old patient who suffered in

September 1997 a car accident with pelvic fracture and membranous urethral disruption. In an

emergency hospital the drainage of the subperitoneal urohematoma and urethral realignment

has been performed. After 30 days, when the indwelling catheter was removed, the patient

3

was not able to void. Between 1997 and 1998, in an urological clinic, multiple optical

urethrotomies were performed, with no result. Finally, after a Benique sound dilation

procedure, the patient becomes totally incontinent.The patient was reffered to another

urological clinic and two collagen injection procedures were performed, with no success.

Consequently, the indication for artificial sphincter insertion was established. After six years,

the patient, still with total urinary incontinence, was admitted in our Center. Retrograde

urethrography suggested and urethrocystoscopy revealed a false transprostatic passage from

the bulbar urethra to the bladder, with the opening anterior to the bladder neck. We performed

anastomotic urethroplasty between the bulbar urethra and prostatic apex with partial resection

and closure of the false passage.

RESULTS. 30 months postoperatively, the patient is continent, potent, with a good

micturition comfort and a peak flow of 28 ml/s.

CONCLUSIONS. Early realignment of the urethra post pelvic fracture rarely prevent the

stricture formation, but could generate traumatic or septic complications. The treatment of

choice of posttraumatic posterior stricture is delayed anastomotic urethroplasty, internal

urethrotomies and dilatations leading to complications and difficulties for the further surgery.

The sphincter mechanism of the prostate and bladder neck assures the continence in the cases

with injury of the external sphincter; patients with incontinence and without previous prostate

surgery requiring careful evaluation.

Key words: pelvic fracture, urethral stricture, urinary incontinence

INTRODUCERE ŞI OBIECTIVE

Chirurgia uretrală constituie o continuă provocare pentru urologi, fiecare caz având

particularităţi decurgând din etiologia, localizarea, lungimea şi profunzimea stricturii, iar în

unele cazuri, din intervenţiile chirurgicale suferite de pacient. Deşi modalităţile de tratament

4

ale stricturilor uretrale sunt bine cunoscute şi standardizate în centrele cu experienţă în acest

tip de chirurgie, există în continuare un mare număr de pacienţi trataţi suboptimal.

Cazul pe care îl prezentăm ilustrează erorile posibile şi modalitatea de tratament corectă într-

un caz de defect al uretrei membranoase consecutiv unei fracturi de bazin.

MATERIAL ŞI METODĂ

Prezentăm cazul unui pacient, în vârstă de 37 de ani, care, în septembrie 1997, a suferit un

accident rutier soldat cu fractură de bazin şi de uretră membranoasă. Pacientul a fost operat

de urgenţă în alt serviciu urologic, practicându-se evacuarea uro-hematomului subperitoneal şi

realiniere uretrală pe sondă uretro-vezicală. După 30 de zile, la scoaterea sondei uretro-

vezicale, pacientul intră în retenţie completă de urină, fiind adresat unei clinici universitare

unde, între 1997 şi 1998, suferă mai multe uretrotomii optice interne fără rezultat şi o şedinţă

de dilataţie cu dilatatoare Benique, în urma căreia pacientul devine complet incontinent.

Pacientul este adresat unei alte clinici universitare unde, pentru incontinenţă urinară, se

practică două şedinţe de injectare de colagen fără rezultat, punându-se indicaţia de sfincter

artificial. În martie 2004, pacientul cu incontinenţă urinară totală se adresează Centrului

nostru pentru reevaluare terapeutică cu incontinenţă urinară totală. Uretrografia retrogradă

urmată de uretrocistoscopie pun în evidenţă o cale falsă cu punct de plecare sub nivelul

stricturii, cu traiect transprostatic şi deschidere anterior de colul vezical.

Decizia terapeutică a fost explorarea chirurgicală cu identificarea şi desfiinţarea căii false şi

anastomoză între uretra bulbară şi apexul prostatic, operaţie care reintegrând colul vezical şi

prostata intacte în circuitul urinar ar putea duce la recuperarea continenţei urinare.

Un rol esenţial în efectuarea unei uretroplastii anastomotice pentru defect al uretrei

membranoase post fractură de bazin îl are abordul suprapubian ce permite avansarea unei

sonde metalice prin colul vezical cu identificarea corectă a uretrei prostatice.

5

În mod curent, acest abord se poate face de regulă pe traiectul unei cistostomii preexistente,

traiect ce poate fi dilatat sau lărgit chirurgical. În cazul în care nu beneficiem de prezenţa

preoperatorie a unei cistostomii (pacientul urinând cu dificultate sau fiind incontinent)

obţinerea unui astfel de abord suprapubian este obligatorie.

În cazul prezentat, uretra şi calea falsă au fost intubate cu o sondă Tiemann prin care vezica a

fost destinsă cu 200 ml ser cu betadină, facilitând cistotomia.

Abordul larg transvezical a pus în evidenţă calea falsă intubată cu sondă, cu deschidere

anterior de colul vezical indemn.

Cu pacientul în poziţie de litotomie exagerată, s-a practicat incizie perineală mediană a

tegumentului şi ţesutului subcutan, cu evidenţierea uretrei bulbare acoperită de muşchii

bulbospongioşi. Incizia pe linia mediană a muşchilor bulbospongioşi duce la izolarea bulbului

uretral. Disecţia ascendentă spre apexul prostatic identifică ruptura uretrei bulbare şi calea

falsă transprostatică, cu deschidere anterior de colul vezical.

Uretra bulbară este secţionată la acest nivel.

Ţesutul fibros până la apexul prostatei este excizat progresiv, având ca reper vârful sondei

metalice, până când este întalnit ţesut sănătos, suplu cu mucoasă normală.

În acest moment, calea falsă este parţial rezecată şi închisă cu fir în „X”.

Bontul de uretră bulbară este preparat şi spatulat. Pentru a rezulta o anastomoză fără tensiune,

se practică atât mobilizarea în întregime a uretrei bulbare, cât şi separarea corpilor cavernoşi

pe o distanţă de 5 cm.

Se practică anastomoză cu 8 fire separate de PDS 4x0 între uretra bulbară şi apexul prostatic,

prin care se avansează cu uşurinţă o sondă Foley 20Ch.

Operaţia se încheie prin perineorafie în planuri anatomice şi cistorafie, cu plasarea unei

cistostomii Foley 20Ch, drenaje menţinute 3 săptămâni postoperator.

6

Fig.1.Uretrografie retrogradă

Fig.3.Uretra bulbară complet izolată

Fig.2.Colul vezical de aspect normal(privit prin calea falsă)

Fig.4. Uretra bulbară incizatăla nivelul stricturii

Fig5. Capătul proximal uretral intubat deBenique şi calea falsă intubată de cateterul

Tiemann

Fig.6. Anastomoza cu fire separatede PDS 4x0 (aspect la nivelul

capătului proximal)

7

REZULTATE.

La 3 săptămâni postoperator, sonda uretrovezicală este extrasă, uretrografia retrogradă şi

clişeul micţional arătând etanşeitatea uretrală. Urmărirea s-a făcut prin cistouretrografie

micţională la 3 luni şi uroflowmetrie periodic la 6 luni. Consecutiv operaţiei, la 30 de luni,

pacientul este continent, potent, cu un bun confort micţional – peak flow 28ml/sec, fără

rezidiu postmicţional.

Fig.9. Aspect postoperator – plaga perineală vindecată şi decolorare a tegumentuluipenian datorată purtării de prezervative antiincontinenţă

Fig.7. Anastomoza T-T(aspect la nivelul capătului distal)

Fig.8. Aspectul final al operaţiei

Fig.10. Jet urinar normal

8

DISCUTII

Cazul prezentat mai sus este selecţionat din cele 42 de uretroplastii anastomotice pentru

defecte uretrale post fractură de bazin în 5 ani şi reprezintă punctul de plecare al mai multor

discuţii legate de tratamentul defectelor uretrale posterioare post fractură de pelvis (se tinde a

se înlocui termenul de strictură, deoarece în zona respectivă continuitatea uretrală este

întreruptă).

Primul subiect de discuţie este reprezentat de atitudinea imediată în rupturile uretrei

membranoase post fractură de bazin.Variantele de tratament sunt: sutura primară a capetelor

uretrale descrisă de Young în 1929 [29] şi realizată iniţial pe cale perineală şi ulterior pe cale

retropubică; realinierea precoce chirurgicală sau endoscopică [4,5,11,20] şi cistostomia

suprapubiană cu uretroplastie în timp secundar, metodă introdusă de Johanson în 1953 [29].

Analiza a 100 de cazuri proprii şi a altor 771 de cazuri din literatură făcută de Koraitim şi

colab. [3,6,8,9,12,14,15,16,18,19,21,23,25,26,28] a dus la următoarele date în ce priveşte rata

de stricturi, incontinenţă şi impotenţă în funcţie de cele trei categorii de tratament precoce,

enunţate mai sus.

Tabelul nr.1. Complicaţiile în funcţie de metoda de tratament

CistostomieNr. total 508

Realiniere primarăNr. total 326

Sutură primarăNr. total 37

Strictură 493/508 (97%) 174/326 (53%) 18/37 (49%)Incontinenţă 17/452 (4%) 11/208 (5%) 4/19 (21%)Impotenţă 88/464 (19%) 101/288 (36%) 20/36 (56%)

Deşi rata de apariţie a stricturilor scade la 53%, respectiv 49%, realinierea, respectiv sutura

primară a capetelor uretrale, duc la rate mult mai mari ale impotenţei (36% respectiv 56%) şi

incontinenţei (21%) în cazul suturii primare, comparativ cu cistostomia suprapubiană şi

uretroplastia în timp secundar.

Fig.11. Uroflowmetrie – aspect la 6 luni postoperator

9

Mobilizarea prostatei şi bontului uretral, în cursul manevrelor de realiniere sau sutură precoce,

duc la agravarea sângerării şi leziunilor deja existente ale aparatului sfincterian şi bandeletelor

neurovasculare, cu un risc crescut de impotenţă şi incontinenţă. La aceste complicaţii se

adaugă riscurile septice ale manevrelor de realiniere, care colonizează hematomul consecutiv

rupturii uretrei membranoase cu germeni din exterior.

Realinierea primară poate fi totuşi admisă în cazul unei ascensiuni importante a blocului

prostatovezical, cu distanţă mare între cele două capete uretrale sau în cazul în care pacientul

este explorat chirurgical de urgenţă pentru leziunile abdominale multiple, rupturi rectale sau

ale colului vezical.

Sutura primară a capetelor uretrale sau tentativa de cateterism uretral orb trebuie evitate în

toate cazurile de rupturi uretrale.

Al doilea subiect de discuţie, consecutiv cazului prezentat, este legat de tratamentul la distanţă

al defectelor uretrale posterioare consecutive fracturilor de pelvis.

Dilataţiile uretrale şi uretrotomiile iniţial „oarbe”, ulterior „la vedere” sunt metodele istorice

de tratament ale stricturilor uretrale, reprezentând un tratament mai degrabă paleativ, decât

curativ.

Revizuirea rezultatelor acestor metode de către autori cu experienţă a dus la concluzia că

eficienţa lor este similară, putând vindeca doar stricturi scurte sub 1cm ale uretrei bulbare în

50% din cazuri. Dacă strictura recidivează, rata de curabilitate a unei noi uretrotomii scade

sub 10%, fiind aproape nulă pentru următoarele proceduri [7,13,22,24].

În concluzie, pentru stricturile uretrei peniene, uretrei bulbare cu lungime >1cm sau multiple

şi uretrei posterioare, în special celor post-traumatice cu spongiofibroză importantă,

uretrotomiile sau dilataţiile sunt doar tratamente paleative, grevate în multe cazuri de

complicaţii traumatice şi infecţioase şi care agravează progresiv leziunile uretrale în lungime

şi profunzime.

10

Variantele moderne, precum uretrotomia laser, nu s-au dovedit a avea valoare superioară unei

uretrotomii cu cuţitul rece [2].

Stenturile uretrale, în special când există o spongiofibroză importantă, sunt de asemenea

ineficiente, ţesutul fibrotic având tendinţa de a creşte în interiorul stentului, refăcând strictura

şi îngreunând foarte mult o ulterioară uretroplastie [1,10,17]..

În condiţiile în care rata de succes la 10 ani a uretroplastiilor anastomotice este de peste 90%,

este evident că uretrotomiile, chiar în variantele moderne – laser sau cu abord bipolar ghidate

optic sau ecografic, sunt metode paliative, ce lasă calusul fibros şi strictura pe loc, adresate

doar pacienţilor cu tare asociate prohibitive unei intervenţii chirurgicale.

Trebuie precizat de asemenea că o rată înaltă de succes a uretroplastiilor anastomotice este

legată şi de experienţa chirurgului, cazurile trebuind să fie adresate unor centre de referinţă cu

preocupări în acest domeniu. În statistica noastră, 32% din pacienţii la care s-a practicat

uretroplastie anastomotică au avut una sau mai multe intervenţii endoscopice sau deschise

eşuate, operaţiile având un grad crescut de dificultate.

Unul din motivele invocate pentru evitarea uretroplastiei anastomotice este reprezentat de

riscul impotenţei postoperatorii.

Subiectul a fost analizat de mai mulţi autori [8,29], rata impotenţei posturetroplastie în timp

secundar la 3 luni la pacienţi potenţi preoperator fiind între 0 şi 5% şi crescând până la 15% în

cazurile în care a fost necesară rezecţia părţii inferioare a arcului pubian. Experienţa noastră

pe 41 de cazuri se suprapune cu datele din literatură, neînregistrând nici un caz de impotenţă

consecutivă uretroplastiei (nu am practicat în nici un caz rezecţia pubisului).

În concluzie, se poate afirma că impotenţa, în cazurile de defecte uretrale membranoase post

fractură de bazin, este consecinţa gravităţii leziunii primare şi, în foarte puţine cazuri (0-5%),

a uretroplastiei.

Un alt subiect de discuţie legat de cazul prezentat îl reprezintă continenţa urinară.

11

Din punct de vedere chirurgical, la bărbaţi se poate considera că există două mecanisme

sfincteriene – un sfincter intern neted la nivelul colului vezical şi prostatei şi un sfincter extern

striat la nivelul diafragmei urogenitale.

În urma fracturilor de bazin are loc secţionarea uretrei membranoase la nivelul diafragmei

urogenitale, soldată de regulă cu fibroză şi leziuni ale sfincterului extern. Leziunile prostatei şi

colului vezical sunt foarte rare, ascensionarea şi mobilizarea blocului prostato-vezical,

păstrează de regulă integritatea morfologică şi funcţională a sfincterului intern.

În acest context, în condiţiile în care pacientul nu a avut ruptură a colului vezical cu

necesitatea unor manipulări chirurgicale precoce post-traumatice sau nu a suferit operaţii la

nivel prostatic în antecedente, continenţa este de presupus a fi asigurată de sfincterul intern,

chiar în condiţiile leziunilor de sfincter extern.

De aici rezultă necesitatea reevaluării atente a uretrei, prostatei şi colului vezical la pacienţii

cu incontinenţă urinară post fractură de bazin înaintea stabilirii indicaţiei de sfincter artificial

sau derivaţie urinară supravezicală.

CONCLUZII.

Realinierea precoce a rupturilor uretrale complete post-traumatice previne rareori formarea

stricturilor, dar adaugă posibile complicaţii.

Indicaţia corectă de tratament a unei stricturi membranoase post-traumatice este uretroplastia

anastomotică, uretrotomia optică sau dilataţiile ducând doar la complicaţii şi dificultăţi

suplimentare pentru chirurgia reconstructivă.

Mecanismul sfincterian intern este suficient pentru asigurarea continenţei. În cazul leziunilor

sfincterului extern consecutiv rupturilor uretrale post fractură de bazin, pacienţii cu

incontinenţă necesită o reevaluare atentă.

Bibliografie

1. Baert L, Verhamme L, Van Peppel H, Vandeursen H, Baert J. Long-term consequences of urethralstents. J Urol 1993; 150: 853 5

12

2. Becker JC. Miller J, Noske HD, Klask JP, Weidner W. Transurethral laser urethrotomy with argonlaser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from 1978 to 1993. Urol Int 1995;55:150-3

3. Cass, A.S. and Godec, C.J.: Urethral injury due to external trauma. Urology 11:607,1978

4. Clark, W.R., Patterson, D.E. and Williams, H.J., Jr.: Primary radiologic realignment ofmembranous urethral disruptions. Urology, 39:182, 1992

5. Cohen, J.K., Berg,G., Carl, G.H. and Diamond, D.D.: Primary endoscopic realignment followingposterior urethral disruption. J.Urol., 146:1548, 1991

6. Crassweller,P.O., Farrow, G.A., Robson C.J., Russell, J.L. and Colapinto,V: Traumatic rupture ofthe supramembranous urethra. J.Urol., 118:770,1977

7. Devereux MH & Burfield GD. Prolonged follow up of urethral strictures treated by intermittentdilation. Br J Urol 1970; 42: 321 9

8. Dhabuwala,C.B., Hamid,S., Katsikas,D.M. and Pierce, J.M.,Jr: Impotence following delayedrepair of prostatomembranous urethral disruption J.Urol 144:677,1990

9. Gibson G.R.: Urological management and complications of fractured pelvis and rupturedurethra.J.Urol 111:353,1974

10. Gingu C., Plugaru G., Sinescu I., : Stentul uretral – modalitate terapeutică sau complicaţie întratamentul stricturilor uretrale Revista Română de Urologie vol.2, no.3, pg 45-48, 2003

11. Gelbard, M.K., Heyman, A.M.and Weintraub, P.: A technique for immediate realignment andcatheterization of the disrupted prostatomembranous urethra. J.Urol., 142:52,1989

12. Glass, R.E., Flynn, J.T.,King, J.B. and Blandy, J.P.: Urethral injury and fractured pelvis.Brit.J.Urol., 50: 578, 1978

13. Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock MLS. Treatment of male urethral strictures : Is repeateddilation or internal urethrotomy useful? J.Urol 1998:160:356-8

14. Herschorn, S., Thijssen, A. and Radomski, S.B.: The value of immediate or early catheterizationof the traumatized posterior urethra

15. Husmann,D.A., Wilson, W.T., Boone, T.B. and Allen T.D.: Prostatomembranous urethraldisruption: management by suprapubic cystotomy and delayed urethroplasty. J.Urol., 144:76,1990

16. Jackson, D.H. and Williams, J.L. : Urethral injury : a retrospective study. Brit.J.Urol., 46:665,1974

17. Jordan GH. Urolome® endoprosthesis for the treatment of recurrent bulbous urethral stricture .AUA Update Series 2000; 19: 18 23

18. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: Evaluation of various methods of management. JUrol 1996; 156: 1288 91

19. McAninch JW.: Traumatic injuries to the urethra. J.Trauma, 21:291,1981

20. Melekos, M.D., Pantazakos, A., Daouaher, H. And Papatsoris, G.: Primary endourologic re-establishment of urethral continuity after disruption of prostatomembranous urethra. Urology,39:135,1992

21. Morehouse, D.D.: Management of posterior urethral rupture : a personal view. Brit. J.Urol. 61:375,1988.

22. Pansadoro V, Emiliozzi P Internl urethrotomy in the management of anterior urethral strictures :Long-term follow up J.Urol 1996: 156:73-5

23. Patterson, D.E., Barrett, D.M., Myers, R.P., DeWeerd, J.H., Hall, B.B. and Benson, R.C., Jr.:Primary realignment of posterior urethral injuries. J.Urol., 129:513, 1983

24. Steenkamp JW, Heyns CF, De Kock MLS Internal urethrotomy versus dilation as treatment formale urethral strictures : a prospective , randomized comparison. J.Urol 1977; 157 :98-101

13

25. Trafford, H.S.: Traumatic rupture of posterior urethra with review of 32 civilian cases.Brit.J.Urol., 27: 165,1955

26. Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literatureand a rational approach to their management. J Urol 1983; 130: 898

27. Webster G : Editorial comment. J.Urol 144: 678,1990

28. Wilkinson, F.O.W.: Rupture of the posterior urethra : with a review of twelve cases. Lancet, 1:1125, 1961

29. Young, H.H.: Treatment of complete rupture of the posterior urethra, recent or ancient, byanastomosis. J.Urol., 21:417,1929