TROMBOZA

Trombul = formarea de coagul intravascular / intracardiac in timpul vietii (!), pe seama constituentilor sanguini activi, elaborati in acest sens.

Triada Virchow: -

Leziune endoteliala

Tulburare de hemodinamica (flux turbionar, flux in convectie)

tulburari ale factorilor de coagulare

Triada lui Virchow: modificari ale endoteliului vascular, tulburari circulatorii si ale factorilor de

coagulare

Mecanismul de formare al trombului

faza initiala = de aglutinare si agregare plachetara =>> trombul primar

o faza tardiva = a coagulului propriu-zis, =>> tromb secundar.

Mecanismul de formare al trombului

Aderarea trombului la endoteliul capilar lezat.

Trombul primar

Componenta celulara= masa de plachete adera de: – tesuturile subendoteliale

– Plachete circulante pe care le capteaza.

– leucocite circulante.

Componenta umorala: – factorul 3 fosfolipidic

– ADP (adenozindifosfat) cresterea adezivitatii plachetare

cu formare de tromboplastina activa.

Ca++

Protrombina Trombina

(FXIII)

n x Fibrinogen (solubil) Fibrina (insolubila)n

Trombul secundar

= Trombus initial + plachete + fibrina

in ochiurile retelei de fibrina :

– hematii,

– leucocite,

– plachete.

Cresterea este similara cu “bulgarelui de zapada”

Localizarea trombozelor Frecventa :

– venoasa,

– arteriala

– cardiaca.

Tromboza venoasa

– membrelor inferioare,

– venele hemoroidale,

– venele mezenterice, vena porta.

Tromboza arteriala

– arterele coronare, cerebrale, renale, mezenterice, arterele membrelor inferioare, artera splenica.

tromboza cardiaca =

– valvulara (sub forma de vegetatii).

– parietale : atriul si ventriculul stang.

Macroscopic

trombul :

– aderent de peretele vascular sau cardiac

– Consistenta: friabil;

– Culoare: negricios,mat;

– Aspect:suprafata rugoasa.

Prezenta unui tromb la nivelul arterei coronare care obiltereaza in totalitate lumenul vasului

Microscopic In zona de fixare la peretele vascular, trombul material vascular, palid colorat, cu dispozitie particulara (= in retea coraliforma), a carei baza este atasata de peretele vasului este constituita din plachete alterate. numeroase leucocite fibrina condensata = liniile lui Zahn. in jur si in ochiurile retelei coraliforme exista o retea laxa de fibrina, cu leucocite si hematii, in proportii variabile in functie de tipul trombului.

Trombembolism pulmonar

Pe sectiune la nivelul pulmonului se remarca prezenta de trombi care ocupa in totalitate lumenul vaselor pulmonare

Caracterele morfologice a) Trombul alb: = plachete + leucocite +/- fibrina

b) Trombul rosu: Recent

retea laxa de fibrina - in ochiurile careia se gasesc

frecv. hematii si rare leucocite.

c) Trombul mixt: Stratificat;

Structura: i. cap de culoare albicioasa sau pestrita, corespunzand portiunii sale initiale, puternic adenrente de

peretele vasului,

ii. corp cu zone albicioase si rosii, dispuse succesiv, de asemenea aderent de peretele vascular

iii. coada trombului, de culoare rosie care corespunde portiunii sale cea mai recenta si este in parte libera in lumenul vascular.

d) Trombul hialin: Amorf = acelular,

omogen.

Aspectul microscopic al trombozei coronariene; reţeaua

coraliformă face corp comun cu endoteliul vascular; în

ochiurile ei şi la suprafaţă exista reţea fină de fibrină ocupată

de elementele figurate ale sângelui, dintre care predomină

hematiile – tromb recent (HEX40).

Particularitati morfologice ale trombului in raport cu localizarea

Trombi arteriali: sunt mai frecventi cei albi si cei stratificati si in comparatie cu cei venosi au un aspect mai compact.

Tromb arterial – lumenul arterial este ocupat

in totalitate de un tromb organizat (coloratie

Hematoxilin-eozina)

Tromb arterial – lumenul arterial este

ocupat in totalitate de un tromb

organizat cu prezenta unui numar mic

de canale de recanalizare (coloratie cu

orceina)

Trombii venosi:

– sunt rosii sau stratificati (dimensiuni mari)

Trombi arteriolo-capilari:

– omogeni, hialini.

Trombi cardiaci:

– vegetant

– localizati pe valve.

Trombul poate fi recent sau vechi.

trombul recent :

– cvasiomogen,

zona aderenta la peretele vascular - albicioasa sau pestrita

trombul vechi:

– tromb mixt sau organizat conjunctiv

– aderent pe o intindere mai mare la peretele vascular sau cardiac si se prezinta ca

Vechimea trombului:

In funtie de gradul de obstruare a lumenului vascular

trombul obliterant : obstructie totala a vasului.

trombul parietal :

- obstructie partiala a vasului (%);

- aderent la vas.

Organizarea trombului = in timp

1. Endoteliile – prin fenomene de retractie si liza => recanalizare /

repermeabilizare:

– In trombul parietal

Prolifereaza

Acopera suprafata trombului in trombul parietal.

– In trombul obliterant

in masa lui = canalizare / vase de neoformatie.

2. Vasa vasorum: -> vase de neoformatie.

3. Tesutul conjunctiv tanar

– patrunde in tromb

4. Trombul = resorbtie: => o placa fibroza +/- calcificari (arterioliti)

– LIZA

– FAGOCITOZA.

Tromb coronarian organizat conjunctiv, cu

depozite aciculare de colesterol (HEx40).

Tromb coronarian organizat conjunctiv,

recanalizat

(van GiesonX40).

Consecintele trombozei

Obstructie: – partiala sau totala.

Ischemie – Infarcte

– Gangrena

– ramolismente.

Tromboza venoasa – staza sanguina

– infarctizare hemoragica.

Obliterarea intermitenta a lumenului – Trombi liberi intraarteriali

– Stenoza mitrala, (intermitent lumenul orificiului mitral): ischemie generala.

INFARCTUL

• = necroza ischemica

• Cauzele

– tromboza si embolia

– Ateroscleroza, panarterita nodoasa

• Modificarile morfologice : necroza ischemica

– anoxie

– acumularea de cataboliti locali.

Tipuri de infarct

• Infarct alb

• Infarct rosu

• Infarct recent

• Infarct vechi

• Infarct septic

• Infarct aseptic

Cauzele lor sunt asemanatoare, iar

mecanismele de producere cu

particularitati

Dupa varsta

Dupa continutul microbian

Infarctul alb (anemic)

• organele cu circulatie terminala

• Mecanism :

– Dupa cateva minute anoxie celulele afectate

• tumefiere mitocondriala, cu

• permeabilizarea / ruperea membranelor celulare,

• pierderea compartimentarii intercelulare

• difuziunea enzimelor mitocondriale si lizozomale

– Intre 12-48 ore

• necroza completa,

• distensie vasculara

• extravazare de plasma si hematii

Infarctul rosu (hemoragic)

• organele cu circulatie dubla

• Mecanism de formare:

– Scaderea brusca a presiunii sangvine locale,

dupa obstructia arteriala,

– patrunderea brutala de sange in teritoriul

ischemiat din circulatia dubla sau din cea

colaterala fara restabilirea unei circulatii locale

– Distensie vasculara + ruperea peretilor vasculari

-> hemoragie

INFARCTUL

MIOCARDIC ACUT

Aspecte anatomo-patologice

• Infarct alb / infarct rosu.

• Localizarea IMA:

– VS

– VD

– atrii

• Cauzele cele mai frecvente sunt: – tromboza arterelor coronare,

– Placa de aterom rupta,

– spasme coronariene.

• Complicatii: – ruptura peretelui ventricular -> tamponada pericardica

– tromboza parietala + pseudoanevrism parietal

– ruptura de sept interventricular,

– embolii,

– alte infarcte.

Cauze IMA

Aspect macroscopic al

aterosclerozei coronariene; se

observa reducerea marcată a

lumenului arterial şi îngrosarea

peretelui.

Placă de aterom constituită;

se observă interesarea intimei

şi mediei cu prezenţa spaţiilor

aciculare de colesterol şi

zonele de calcificare în placă

(HEX40).

Artere coronare obstruate

de prezenţa de trombi roşii,

cu suprafaţă rugoasă,

puternic aderenţi la

suprafaţa internă a vasului.

Aspectul microscopic al

trombozei coronariene; reţeaua

coraliformă face corp comun cu

endoteliul vascular; în ochiurile ei

şi la suprafaţă exista reţea fină de

fibrină ocupată de elementele

figurate ale sângelui, dintre care

predomină hematiile – tromb

recent (HEX40).

Tromb coronarian

organizat conjunctiv, cu

depozite aciculare de

colesterol (HEx40).

Tromb coronarian organizat

conjunctiv, recanalizat

(van GiesonX40).

Aspecte macroscopice • Infarctul recent prezinta pe suprafata viscerala pericardica o zona

– mata, albicioasa = fibrina (placa laptoasa).

• Zona de necroza

– leziune palida, cenusie-bruna,

– contur si forma neregulate,

– bine delimitata,

– proeminenta (edemului fibrelor miocardice)

– consistenta ferma.

• Aria de necroza

– chenar alb-cenusiu reprezentat de lizereul leucocitar,

– o zona de hiperemie-hemoragie (la periferie).

• Infarctul sechelar

– zona cicatriceala,

– alb-sidefie

– consistenta crescuta,

– bine delimitata.

Leziune ischemică transmurală

cu localizare antero-laterală la

nivelul ventriculului stâng.

Infarct miocardic recent – mai

puţin de 4 ore de la instalare;

ţesutul miocardic necrozat nu

se colorează la tratarea cu

albastru de nitro-tetrazolină;

este o metodă utilă în

identificarea acestei leziuni.

Microscopie: • Infarctul alb - microscopie:

– Zona de necroza de coagulare fibrele miocardice:

– balonizate,

– acidofile,

– striatiile miocitare sterse,

– Citoplasma omogena

– disparitia nucleilor

– Zona de infiltrat inflamator :

• PMN-uri = corespunde lizereului leucocitar

– Zona de hiperemie-hemoragie

Acesta evolueaza astfel:

– tesut de granulatie

• proliferare de fibroblasti,

• Aparitia de matrice extracelulara conjunctiva

– capilare de neoformatie

– infiltrat inflamator

• Limfocite

• plasmocite

• macrofage..

Infarct miocardic recent

Se observă aspectul vălurit al fibrelor miocardice necrozate; pe

alocuri există nuclei (HEX40).

Infarct miocardic recent =

• necroza benzilor de contracţie

• dispariţia pe alocuri a nucleului

• zone de omogenizare a

citoplasmei (HEx200).

Necroză de coagulare – la 12 ore

(HEx40).

IMA la 72 ore (clasic):

• necroza de coagulare;

• PMN;

• zona de hiperemie-

hemoragie; (HEx40).

IMA în intervalul 5-12 zile:

• necroză acidofilă,

• PMN

• macrofage încarcate cu

hemosiderină;

• edem ;

• Pierderea nucleilor (HEX200).

Aspectul microscopic al

infarctului miocardic la 14 zile:

1. vase de neoformaţie

2. fibroblaştii (HEx100).

coloraţia Masson :

ţesutul conjunctiv fibros =

albastru (x40).

Diagnostic diferential

• “De unde stim?”, “Daca este alt tip de leziune similara?”

• Infarctul rosu de miocard:

– numar mare de hematii printre fibrele miocardice pe care le disociaza,

– fibrele musculare = necroza (in timp indelungat)

– Periferic: macrofage incarcate cu hemosiderina

• Infarctul miocardic vechi:

– Zona deprimata

– alb-sidefie,

– consistenta crescuta,

– microscopic : cicatrice din fibre de colagen

Aspect microsopic de necroză hemoragică într-un

infarct miocardic supraacut complicat cu ruptura

de perete liber(HEX200).

Complicatiile IMA

Aspect macroscopic ce prezintă

soluţie de continuitate la nivelul

muşchiului papilar anterior într-

un infarct antero-lateral.

Aspect macroscopic de ruptură de

sept interventricular .

Aspect macroscopic de

tamponadă cardiacă; se obsevă

prezenţa sângelui la nivelul

sacului pericardic.

Se observă soluţie de

continuitate la nivelul 1/3

inferioare a peretelui

anterior al ventriculului

stâng.

INFARCTUL PULMONAR

• necroza a parenchimului pulmonar;

• obstructiei unui ram arterial ce iriga zona respectiva;

• embolie sau tromboza;

• Localizarea predomina in lobii inferiori pulmonari;

• Infarctul pulmonar = rosu (hemoragic)

• Obstructia unui ram arterial pulmonar conduce la

scaderea presiunii sangvine in teritoriul

corespunzator, urmata de patrunderea brusca de sange din dubla circulatie, inundand zona necrozata.

MACROSCOPIC

• In infarctul recent :

– zona proeminanta / bombata;

– pleura este acoperita de un exudat fibrinos

– Culoarea : rosie-negricioasa;

– consistenta este crescuta;

– bine delimitata: • Pe sectiune :

– forma triunghiulara = teritoriul deservit de vasul obstruat

• baza spre pleura (exterior)

• varful spre hil (interior)

– se elimina o cantitate redusa de sange

• Docimazie negativa: fragmentele pulmonare cad pe fundul vasului

• Crepitatiile alveolare sunt absente

• Dupa 1-2 zile: = edemul interstitial se retrage (deshidratare)

– Zona deprima / concava,

– fin granular, cu limite nete

• Vindecare:

– Aspect general de cicatrice stelata,

– Zona deprimata,

– Consistenta dura

– Culoare: pigmentata.

MICROSCOPIC

• In primele 48 ore

– septurile alveolare :

• dilatate

• pline cu hematii,

– alveole :

• hematii (nr crescut)

• lichid de edem (ddx. Staza acuta pulmonara)

• In 48h-7 zile:

– hematiile din alveole :

• conglomerare

• Eliminarea hemoglobinei si a enzimelor intrahematocitare

(culoare palida a hematiilor)

– necroza de coagulare a septurilor alveolare,

– Periferie: infiltrat inflamator

• initial : PMN neutrofil

• Macrofagic

• Macrofage + hemosiderina (!)

Alveole pline cu hematii, inconjurate de zone de necroza de

coagulare

Infarct pulmonar - arii de necroza de coagulare si zone cu

hemoragie

INFARCTUL RENAL

• = necroza tesutului renal = infarct alb

(anemic)

– Circulatie terminala (anatomie + histologie).

– intreruperea irigatiei sangvine

• obliterare, (embolica – frecvent), a arterei renale /

ramurile acesteia.

Macroscopic

• In infarctul recent,

– zona proeminenta/bombata la suprafata;

– culoare roscata;

– periferica:

• lizereu cenusiu;

• Zona de hiperemie +/- hemoragie (!);

– Consistenta: ferma;

– bine delimitata;

– Pe sectiune:

• forma piramidala = baza spre capsula si varful spre hil

• Ulterior:

– Deprimat;

– palid (ischemie), alb-rozat (hemoliza);

• Infarctul vechi:

– Aspectul general de cicatrice deprimata - neted, ovala;

– Culoare: alb-sidefie;

– Consistenta: dura

Zona de necroza este bine delimitata, de

forma piramidala, cu baza spre capsula si

varful spre hil

Microscopic

• necroza de coagulare

– contururile glomerulilor si tubilor: intacte;

– citoplasma : acidofila + omogena;

– nucleii :

• absenti;

• picnotici (mici, contur neregulat, excentrici);

– Periferic:

• infiltrat inflamator cu PMN neutrofile

• zone de hiperemie-hemoragie

Vase hiperemiate,

dilatate

PMN neutrofile

Necroza de

coagulare

INFARCTUL CEREBRAL

(RAMOLISMENTUL CEREBRAL)

Macroscopic

Evolutia infarctului cerebral

1) necroza de coagulare

2) ramolisment = lichefiere datorita

i. alb

ii. rosu (hemoragic)

iii. galben

iv. (cu) transformare pseudochistica.

• Ramolismentul alb - este reprezentat de o masa de tesut cerebral de dimensiuni variabile, de culoare albicioasa, consistenta scazuta, aspect terciuit

• Ramolisment rosu – in care zona de ramolisment alba este invadata de sange

• Ramolisment galben – apare secundar fagocitarii de catre macrofage a hematiilor extravazate cu formarea corpilor granulosi si care determina colorarea in galben a tesutului cerebral;

• Ramolismentul chistic sau vechi in care in zona de ramolisment se delimiteaza pseudochisturi

Ramolisment galben – coloratia galbuie

a substantei cerebrale si extinderea

pigmentului in jur si in meninge

Ramolisment rosu – datorat invaziei cu

sange

Ramolisment cerebral sechelar – transformare

pseudochistica – organizarea unei cicatrici la

perifeia zonei ramolite, acumulare de lichid

cefalorahidian intracavitar si resorbtia lui

Microscopie

• tigroliza (distrugerea corpilor tigroizi);

• tumefactia perikarionului;

• lichefierea tecilor de mielina;

• hiperemie periferica;

• edem perineuronal (in cateva ore) -> edem cerebral

(global) - > sdr. De angajare bulbara (moarte prin

SCR) : ESTE NECESARA administrarea de depletice : MANITOL, iv.

Edem

perineuronal Tumefactia

perikarionului

Consecintele infarctului • Necroza tesuturilor vitale

– cord, creier – ce poate duce

la moarte

• Hemoragii :

– hematurie,

– hemotorax,

– Hemoperitoneu

• Consecinta cea mai grava:

MOARTEA