1
UNIVERSITATEA DE MEDICINA ȘI FARMACIE
“GR.T.POPA”
IAȘI
IDENTIFICAREA FACTORILOR DE
PROGNOSTIC LA PACIENȚII CU
TROMBOEMBOLISM PULMONAR NON-
FATAL
Conducător de doctorat:
Prof. Univ. Dr. Cătălina ARSENESCU GEORGESCU
Prof. Univ. Dr. Adrian COSOVANU
Doctorand:
Asist. Univ. Dr. Anca (MIHĂILESCU) OUATU
-2014-
2
Teza de doctorat cuprinde:
205 pagini (Parte generală – 49 pagini, Parte personală – 156 pagini)
96 figuri
137 tabele
456 referințe bibliografice
1 caz clinic
1 anexă
1 articol original ISI (acceptat) ca prim autor, 1 articol original ISI (acceptat) ca și
co-autor, 2 articole originale B+ (publicate) ca prim autor
Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia şi iconografia în text, respectând numerotarea
şi cuprinsul din teză; au fost selectate un număr limitat de figuri şi tabele care păstrează
numerotarea lor din teză.
Cuvinte cheie: tromboembolism pulmonar, prognostic, mortalitate, markeri, scor PESI,
clearance creatinină, troponină, BNP, ecocardiografie, disfuncție de ventricul drept,
hipertensiune pulmonară.
3
LISTA DE ABREVIERI
AP = Artera pulmonară ATP = Adenozintrifosfat
AU = Acidul uric
AV = Alura ventriculară AVK = Antivitamine K
BCC= boală coronariană cronică
BNP = Peptid natriuretic cerebral BPOC = Boală pulmonară obstructivă cronică
BRC = Boală renală cronică
BRD = Bloc de ramură dreaptă CPK-MB = fracția MB a creatinfosfokinazei
CT = computer tomografie
DVDTD = Diametrul ventricular drept telediastolic DZ = diabet zaharat
E = Velocitatea maximă a umplerii diastolice precoce
EKG = Electrocardiograma EP = Embolie pulmonară
Et = Velocitatea maximă a umplerii diastolice precoce
FiA = Fibrilație atrială
GDF-15 = Growth-differentiation factor-15
h-FABP = Heart fatty acid binding protein
HTA = Hipertensiune arterială HTP = Hipertensiune pulmonară
ICC = Insuficiență cardiacă cronică
KILT = Kidney and IVC abnormalities with Leg Tromboses LMWH = Heparine cu greutate moleculară mică
LR-PED = Low Risk Pulmonary Embolism Decision MDCT = Tomografie computerizată multidetector a arterelor pulmonare
MDCT = Tomografie computerizată multidetector
MV = Murmur vezicular NPV = Valoare prognostică negativă
NT-proBNP = N-terminal pro-brain natriuretic peptide
PAD = Presiunea în atriul drept PAPm = Presiunea medie în artera pulmonară
PAPs = Presiunea sistolică în artera pulmonară
PDF = Produșii de degradare ai fibrinei PERC = Pulmonary Embolism Rule-out Criteria
PESI = Pulmonary Embolism Severity Index
PPV = Valoare prognostică pozitivă RFG = Rata de filtrare glomerulară
rtPA = Activatorul plasminogenului tisular recombinant
SaO2 = saturația oxigenului în aerul respirat SDCT = tomografie computerizată spiral cu detecţie unică
SIV = Sept interventricular
sMDRD = Simplified Modification of Diet in Renal Disease SPECT = Tomografie computerizată cu emisie de foton unic
sPESI = Simplified Pulmonary Embolism Severity Index
St = Velocitatea contracției longitudinale sistolice
4
TAD = Tensiune arterială diastolică
TAP = Timpul de ascensiune în artera pulmonară TAPSE = Mișcarea sistolică anterioară a planului inelului tricuspidian
TAS = Tensiune arterială sistolică
TEV = Tromboembolism venos TGO = Transaminaza glutamică oxaloacetică
TGP = Transaminaza glutampiruvică
TVP = Tromboză venoasă profundă USC = Ultrasonografie de compresie
VCI = vena cavă inferioară
VD = Ventricul drept VS = Ventricul stâng
5
MULȚUMIRI ............................................................................................................................... i
CUPRINS .....................................................................................................................................ii
A. PARTEA GENERALĂ
I. IMPORTANȚA TEMEI .................................................................................................. 1
II. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ÎN DOMENIU ......................................... 3 II.1. CADRU NOSOLOGIC ................................................................................ 3
II.2 ETIOPATOGENIE ....................................................................................... 3
II.3 EVALUAREA CLINICĂ PROGNOSTICĂ .................................................. 6 II.3.1 STRATEGII TERAPEUTICE DETERMINATE DE GRADUL DE
RISC ŞI IMPORTANŢA MODELELOR DE PREDICŢIE CLINICĂ ..... 6
II.3.2 IMPACTUL ECONOMIC ............................................................... 7 II.3.3 SCORUL PESI ................................................................................ 7
II.3.4 ALTE SCORURI CLINICE CU VALOARE PROGNOSTICĂ ...... 9
II.4 EVALUAREA PROGNOSTICĂ PARACLINICĂ ................................... 13 II.4.1 TESTE DE LABORATOR ........................................................... 13
II.4.1.1 D-DIMERII ................................................................................ 13
II.4.1.2 PEPTIDUL NATRIURETIC CEREBRAL (BNP) ...................... 15 II.4.1.3 TROPONINA ............................................................................ 16
II.4.1.4 MARKERI NOI DE INJURIE MIOCARDICĂ ......................... 18
II.4.1.5 ALȚI PARAMETRII BIOLOGICI IMPORTANȚI ................... 19 II.4.2 ELECTROCARDIOGRAMA (EKG) ............................................ 23
II.4.3 RADIOGRAFIA TORACICĂ ...................................................... 25
II.4.4 ECOCARDIOGRAFIA GENERALĂ .......................................... 26 II.4.4.1 ANATOMIA ȘI FIZIOPATOLOGIA VD ................................. 26
II.4.4.2 EVALUAREA FUNCȚIEI VENTRICULULUI DREPT (VD) .. 27
II.4.4.3 EVALUAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE (HTP) ........ 31 II.4.5 SCINTIGRAFIA PULMONARA DE VENTILAȚIE-PERFUZIE
................................................................................................................. 34 II.4.6 ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ............................. 37
II.4.7 ULTRASONOGRAFIA DE COMPRESIE ȘI TOMOGRAFIA
VENOASĂ COMPUTERIZATĂ A MEMBRELOR INFERIOARE ...... 39 II.4.8 ANGIOGRAFIA PULMONARĂ ................................................. 39
II.5 SEVERITATEA EMBOLIEI PULMONARE ............................................. 40
II.6 TRATAMENT ........................................................................................... 41 II.7 RECURENȚA ............................................................................................. 48
B. PARTEA PERSONALĂ (CONTRIBUȚII PROPRII)
III. OBIECTIVELE STUDIULUI .................................................................................... 50 IV. MATERIAL ȘI METODĂ ........................................................................................ 50
IV. 1. CRITERII DE INCLUDERE .................................................................... 50
IV. 2. CRITERII DE EXCLUDERE ................................................................... 51 IV. 3.CALENDAR ............................................................................................. 51
IV. 4. FIȘA DE URMĂRIRE A PACIENTULUI .............................................. 55
IV. 5. ANALIZA STATISTICĂ ......................................................................... 56 V. REZULTATE ............................................................................................................. 66
V.1. DATE DEMOGRAFICE ȘI GENERALE ALE LOTULUI ....................... 66
V.2. FACTORI PREDISPOZANȚI .................................................................. 68 V.3. EVALUAREA CLINICĂ ......................................................................... 69
V.3.1 EVALUAREA CLINICĂ PROGNOSTICĂ - SCORUL PESI ..... 70
V.3.2 EVALUAREA GREUTĂȚII ȘI TENSIUNII ARTERIALE ........ 72
6
V.4. EVALUAREA PARACLINICĂ ...................................................... 76
V.4.1 ELECTROCARDIOGRAMA (EKG) ............................................. 76 V.4.2 ANALIZE DE LABORATOR ....................................................... 93
V.4.2.1 UREEA ....................................................................................... 93
V.4.2.2 CREATININA ............................................................................ 94 V.4.2.3 CLEARANCE DE CREATININĂ ............................................. 96
V.4.2.4 ACIDUL URIC ........................................................................ 100
V.4.2.5 ENZIMELE DE CITOLIZĂ HEPATICĂ ................................. 102 V.4.2.6 D-DIMERII .............................................................................. 105
V.4.2.7 PRODUȘII DE DEGRADARE AI FIBRINEI (PDF) ................ 108
V.4.2.8 PEPTIDUL NATRIURETIC CEREBRAL (BNP) .................... 111 V.4.2.9 TROPONINA I ......................................................................... 112
V.4.2.10 SODIU .................................................................................... 114
V.4.2.11 SATURAȚIA ÎN OXIGEN .................................................... 115 V.4.3 RADIOGRAFIA TORACICĂ ..................................................... 117
V.4.4 ECHOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICĂ .......................... 126
V.4.4.1 APLATIZARE SEPT INTERVENTRICULAR ....................... 126 V.4.4.2 MIȘCARE PARADOXALĂ DE SEPT INTERVENTRICULAR
(SIV) ...................................................................................................... 128
V.4.4.3 DIAMETRUL TELEDIASTOLIC AL VD (DTDVD) .............. 129 V.4.4.4 RAPORTUL VD/VS ................................................................ 131
V.4.4.5 TIMPUL DE ASCENSIUNE PULMONARĂ .......................... 132
V.4.4.6 REGURGITAREA TRICUSPIDIANĂ .................................... 134 V.4.4.7 DIMENSIUNEA VENEI CAVE INFERIOARE (VCI) ............ 136
V.4.4.8 PRESIUNEA ARTERIALĂ PULMONARĂ SISTOLICĂ ...... 137
V.4.4.9 PRESIUNEA ARTERIALĂ PULMONARĂ MEDIE .............. 139 V.4.4.10 GROSIMEA PERETELUI LIBER AL VENTRICULULUI
DREPT .................................................................................................. 140 V.4.4.11 DEPLASAREA ANTERIOARĂ A PLANULUI INELULUI
TRICUSPIDIAN (TAPSE) .................................................................... 142
V.4.4.12 REVĂRSAT LICHIDIAN PERICARDIC .............................. 144 V.4.4.13 UNDA S A INELULUI TRICUSPIDIAN .............................. 147
V.4.4.14 UNDA E A INELULUI TRICUSPIDIAN .............................. 149
V.4.4.15 RAPORTUL E/Et ................................................................... 150 V.4.4.16 DISFUNCȚIA DE VD GLOBALĂ ........................................ 152
V.5. STRATIFICAREA RISCULUI ............................................................... 152
V.6.TRATAMENT .......................................................................................... 155 V.7. ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII ............................................................... 156
V.7.1 STUDIU PRIVIND REZULTATELE ANALIZELOR EKG ...... 158
V.7.1.1 CALCULUL RISCURILOR ASOCIATE ................................. 160 V.7.2 STUDIU PRIVIND REZULTATELE ANALIZELOR DE
LABORATOR ...................................................................................... 163
V.7.2.1 CALCULUL RISCURILOR ASOCIATE ȘI ANALIZA DE DISCRIMINARE .................................................................................. 165
V.7.3 STUDIUL PRIVIND REZULTATELE RADIOGRAFIEI
TORACICE ........................................................................................... 176 V.7.3.1 CALCULUL RISCURILOR ASOCIATE ................................ 178
V.7.4 STUDIU PRIVIND PARAMETRII ECHOCARDIOGRAFICI ... 179
7
V.7.4.1 CALCULUL RISCURILOR ASOCIATE ȘI ANALIZA DE
DISCRIMINARE .................................................................................. 181 VI. DISCUȚII ................................................................................................................ 192
VII. CONCLUZII .......................................................................................................... 204
VIII. PREZENTARE DE CAZ CLINIC ....................................................................... 206 IX. BIBLIOGRAFIE ..................................................................................................... 211
X. ANEXE .................................................................................................................... 240
X.1. LISTA ARTICOLELOR PUBLICATE ................................................... 240
8
INTRODUCERE
Embolia pulmonară este a treia cauză de internare în spital după
infarctul miocardic acut și accidentul vascular cerebral. Este dificil de
diagnosticat și de multe ori poate ramâne nediagnosticată datorită tabloului
clinic nespecific la prezentare. Pe măsură ce populaţia îmbătrâneşte,
tromboembolismul pulmonar va deveni o boală obişnuită deoarece incidenta
emboliei pulmonare şi a trombozei venoase profunde creşte constant cu
vârsta. Ghidurile Europene de diagnostic și tratament al emboliei pulmonare
raportează o incidență anuală a emboliei pulmonare (EP) și trombozei
venoase profunde (TVP) de aproximativ 0,5-1 la 1000 locuitori (4). Totusi
cifrele actuale tind sa fie mai crescute datorită prezenței EP silențioase care
poate apare la 40-50% din pacienții cu TVP (5). În plus, studiile pe autopsii
demonstrează faptul că doar 30-45% din subiecții cu embolie pulmonară au
fost diagnosticați în timpul vieții (6). Deși date clinice sugerează că
majoritatea cazurilor cu EP apar in jurul vârstei de 60-70 ani, datele din
autopsii relevă incidența maximă printre indivizii de 70-80 ani. Netratată EP
este asociată cu mortalitate semnificativă (până la 30%), pe când rata de
deces în cazul EP diagnosticat și tratat este de 8% (3,4,7).
Evoluția în embolia pulmonară variază semnificativ în funcție de
caracteristicile pacientului (7, 14). Dacă pe de o parte hipotensiunea arterială
caracterizează embolia pulmonară masivă cu risc crescut de mortalitate, pe
cealaltă parte ecocardografia, troponina și BNP (brain natriuretic peptid)
ajută la identificarea cazurilor cu prognostic rezervat la pacienții cu embolie
pulmonară non-fatală stabili hemodinamici. Încă de la începutul anilor ’90
prezența disfuncției ventriculare drepte evidențiată ecocardiografic la
pacienții normotensivi cu embolie pulmonară non-fatală a fost legată de o
mortalitate crescută (19, 14).
Prezenta lucrare doctorală îşi propune să determine semnificaţia
existentă la o serie de parametri biochimici şi imagistici la pacienţii
diagnosticaţi cu embolie pulmonara non–fatală, prin prisma predictivităţii lor
asupra prognosticului cazului, urmărindu-se formularea unui algoritm de
identificare precoce a pacienţilor cu risc major de complicaţii în scopul
adaptării tratamentului şi realizării unei profilaxii secundare eficiente.
9
PARTEA PERSONALĂ III. OBIECTIVELE STUDIULUI
Studiul de față este un studiu prospectiv, de cohortă care a avut mai
multe premise. Trombembolismul pulmonar este o patologie cronică ce
implică monitorizare de lungă durată a pacientului și strategii terapeutice de
prevenire a recurențelor, astfel identificarea unor factori de prognostic pe
termen lung este imperativă.
Troponina și BNP sunt parametri care exprimă indirect afectarea
ventriculară (20, 21) și ajută la selectarea pacienților, fără șoc, cu risc crescut
(22, 23) deși nu sunt utilizate de rutină decât în centrele medicale complexe.
Recent, alți markeri biologici au fost identificați pentru evoluția nefavorabilă
a TEP printer care clearance scăzut de creatinină, hiperuricemia,
hiponatremia sau citoliză hepatică crescută (177, 201, 397, 398).
Prezența disfuncției ventriculare drepte evidențiată ecocardiografic
la pacienții normotensivi cu embolie pulmonară non-fatală a fost legată de o
mortalitate crescută (14, 19). Parametrii ecocardiografici care evaluează
disfuncția de VD și hipertensiunea pulmonară sunt numeroși iar o parte din ei
laborioși; identificarea factorilor cei mai predictivi statistic pentru evoluția pe
termen lung, pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare, rămâne în
continuare o provocare. Toți acești factori de risc menționați mai sus
caracterizează evoluția nefavorabilă pe termen scurt a TEP, evoluția pe
termen lung fiind mai puțin investigată până în prezent. Având în vedere
aceste aspecte, identificarea unor factori de prognostic negativi și pozitivi,
clinici și paraclinici pentru evoluția pe termen scurt, dar mai ales pe termen
lung a tromboembolismului pulmonar cu impact direct asupra conduitei
terapeutice primare și secundare a fost obiectivul acestei lucrări.
IV. MATERIAL ȘI METODĂ
Studiul s-a desfășurat la Spitalul Clinic Județean de Urgență „
Sf.Spiridon” Iași, Clinica a III-a Medicală Cardiologică în perioada
01.01.2007- 31.12.2011 pe un lot de 404 pacienți (199 femei, 205 bărbați) cu
vârsta cuprinsă între 21 şi 92 de ani, diagnosticați cu tromboembolism
pulmonar (TEP) pe baza semnelor clinice urmate de confirmare paraclinică
prin angiotomografie computerizată sau scintigrafie pulmonară de ventilație
perfuzie, respectiv ultrasonografie venoasă a membrelor inferioare.
Studiul a avut ca obiective identificarea unor factori de prognostic
negativi și pozitivi, clinici și paraclinici pentru evoluția pe termen scurt, dar
10
mai ales lung a tromboembolismului pulmonar cu impact direct asupra
conduitei terapeutice primare și secundare.
IV. 1. CRITERII DE INCLUDERE:
Vârsta peste 18 ani
Diagnostic pozitiv de tromboembolism pulmonar
Risc de tromboembolism pulmonar intermediar sau scăzut (conform
ghidului de embolie pulmonară 2008)
Absența tratamentului anticoagulant oral anterior diagnosticării
IV. 2. CRITERII DE EXCLUDERE:
Risc înalt de tromboembolism pulmonar cu elemente de șoc sau
hipotensiune arterială (definite ca tensiune arterială sistolică sub 90
mmHg sau o scădere a tensiunii cu 40 mmHg în 15 minute
necauzată de debutul unei aritmii, hipovolemie sau sepsis)
Boli terminale sau speranță de viață sub 1 an
Pacienți înrolați în alte studii
Refuzul pacientului
IV.3.CALENDAR:
Perioadă de urmărire: 2 ani
Vizite: la 6 luni, la 1 an, la 2 ani
Obiectivul primar urmărit a fost mortalitatea de toate cauzele și recurența
TEP definită ca prezența unei tromboze într-un teritoriu pulmonar arterial
nou (neimplicat în trombozele anterioare) diagnosticată prin metode
imagistice (angiotomografie computerizată, scintigrafie pulmonară de
ventilație-perfuzie).
IV. 4. FIȘA DE URMĂRIRE A PACIENTULUI
DATE PERSONALE
Nume:____________________________________________________
Prenume:______________________________________
Vârsta Sex BPOC HTA BCC DZ
Dislipidemie
ICC
11
Antecedente personale: tromboembolism pulmonar , AVC ,
Tromboză venoasă profundă , paralizie / AVC , fracturi , intervenții
chirurgicale , obezitate , tumori
Factori predispozanți puternici : Fractură de șold sau MI , Protezare de
șold sau genunchi , Intervenție chirurgicală majoră , Traumatism major
, Lezarea măduvei spinării ,
Factori predispozanți moderați: Artroscopia genunchiului , Linie venoasă
centrală ,
Chimioterapie , IC sau IRespiratorie cronică , Terapie de substituție
hormonală ,
Malignitate , Tratament contraceptiv oral , AVC cu paralizie ,
Sarcină/postpartum , TVP în antecedente , Trombofilie
Factori predispozanți slabi : Repaus la pat peste 3 zile , Imobilizare
prelungită șezând , Vârstă avansată , Chirurgia laparoscopică ,
Obezitatea , Sarcina /Antepartum ,
Vene varicoase
Semne și simptome : dispnee , durere toracică , tuse , hemoptizie
, tahipnee
febră , cianoză
Greutate ____(kg) Înălțime ____ (cm) TAS ____ (mmHg)
TAD ____ (mmHg)
EKG
QRS>90 , AV>90/min , FiA , R/S>1 în V1, V2, S1, S2, S3 ,
S/R>1 în V5, V6
BRD major/ minor , Subdenivelare ST V1, V2, DII, DIII, aVF , P
pulmonar , qRV1 , Suprasolicitare ventriculară dreaptă ,
Suprasolicitare biventriculară , S1Q3 , S1Q3T3 , T negativ în V1,
V2, V3
LABORATOR
Uree____(mg/dl), Creatinină____(mg/dl), Clearance creatinină-formula
Cockroft____(ml/min/1,73m2), Clearance creatinină-formula MDRD ____
(ml/min/1,73m2), Acid uric____(mg/dl), TGO____(U/L), TGP____ (U/L),
12
Hemoglobină____g/dl, Hematocrit____%, Globule albe____/mm3,
Trombocite____/mm3, INR____, apTT____s
Ac anti celule lupice____, Ac anti cardiolipină____U GPL/MPL, Ac anti
fosfolipidici____ U GPL/MPL, Ac antinucleari____, Ac anti factori de
coagulare V, VI, VII, VIII____, Proteina C și S , D dimeri ____(ng/ml),
PDF____µg/ml, proBNP____ (pg/ml), BNP____ (pg/ml), Troponina ____
(ng/ml), PO2____mm Hg, PCO2____mm HG, SaO2____%
RADIOGRAFIE TORACICĂ
ICT ____, Dublu contur arc inferior drept , Bombare arc mijlociu stâng
, Revărsat pleural , Ștergerea hilului pulmonar , Scădere transparență
câmp pulmonar inferior , Opacitate pulmonară ________,
Hipertransparență câmpuri pulmonare
ECHOCORD
Aplatizare SIV , SIV/ perete postero-septal – mișcare paradoxală ,
Revărsat lichidian pericardic ____ (mm), VCI ____ (mm), St ____(cm/s), Et
____(cm/s), Regurgitare tricuspidiană - gradient maxim ____ (mmHg),
Regurgitare tricuspidiană (mare/ mică/ moderată) ____, Index de
excentricitate al VS ____, TAPSE ____(mm), E/A____, E/Et ____, Timp
ascensiune pulmonară ____ (ms), Grosime perete liber VD ____ (mm), PAP
sistolică ____ (mmHg), DTDVD____ (N<30mm), PAP medie ____ (mmHg)
ALTELE
Echo Doppler venos
Vena afectată
Scintigrafie pulmonară
13
CT pulmonar
Tratament anticoagulant (acenocumarol) , Obiectiv final (deces din toate
cauzele-2, recurență TEP-1, evoluție favorabilă-0) , Stratificare risc (mare
2,intermediar 1,mic 0) , Disfuncția de VD (0-absentă, 1-prezentă) ,
Scor clinic simplificat PESI (0=risc mic, 1=risc crescut)
V. REZULTATE
V.1. DATE DEMOGRAFICE ȘI GENERALE ALE LOTULUI
Au fost înrolați în studiu 438 de pacienți; dintre aceștia 34 (7,76%)
nu s-au prezentat la evaluările ulterioare. Lotul de studiu a fost constituit din
404 pacienţi, cu vârsta cuprinsă între 21 şi 92 de ani şi o valoare medie de
62.32 ± 14.27 ani; lotul a avut o structură pe sexe relativ omogenă, fiind
alcătuit din 199 femei (49.3%) şi 205 bărbaţi (50.7%).
Cele mai frecvent întâlnite comorbidităţi au fost bolile coronariene
cronice (BCC) (53.7%) şi insuficiența cardiacă cronică (ICC) (52.0%), iar
cea mai puţin frecventă a fost diabetul zaharat (18.6%).
Pacienții au fost împărțiți în 2 loturi: lotul cu risc fatal (pacienții care au
decedat) și lotul cu risc non-fatal (pacienții supraviețuitori). S-au înregistrat
33 de decese de toate cauzele, mortalitatea fiind mai mare în rândul sexului
feminin. De asemenea, vârsta pacienților care au decedat a fost mai mare, cu
diferențe semnificative statistic, față de supraviețuitori. Pacienții non-
supraviețuitori cu TEP au fost mai vârstnici și au fost diagnosticați cu
dislipidemie mai frecvent decât cei care nu au decedat – Tabel 5.1.
Inițial, pacienții au fost împărțiți în 2 loturi: lotul cu risc fatal (pacienții
care au decedat) și lotul cu risc non-fatal (pacienții supraviețuitori). S-au
înregistrat 33 de decese de toate cauzele, mortalitatea fiind mai mare în
rândul sexului feminin. De asemenea, vârsta pacienților care au decedat a fost
mai mare, cu diferențe semnificative statistic, față de supraviețuitori. Aceasta
este explicabilă prin faptul că prezența factorilor favorizanți cum ar fi
14
intervențiile chirurgicale sau neoplaziile sau comorbiditățile asociate apar
mai frecvent după 50-60 de ani.
Tabel 5.1. Caracteristici demografice și clinice la pacienții supraviețuitori comparativ
cu non-supraviețuitori Parametri Toți pacienții
(n = 404)
Decedați
(n=33)
Supraviețuitori
(n=371)
Valoarea
p
Clinic
Vârsta (ani) 62.32 ± 14.26 69.03 ± 11.17 61.73 ± 14.37 0.005*
Bărbați n(%) 205 (50.7) 14 (42.4) 191 (51.5) 0.319
TAS (mmHg) 132.21 ± 21.60 131.21 ± 28.14 132.30 ± 20.96 0.305
TAD (mmHg) 80.63 ± 12.38 81.21 ± 11.39 80.58 ± 12.47 0.791
Frecvență
cardiacă > 90/min
174 (43.1) 16 (48.5) 158 (42.6) 0.512
FiA n(%) 153 (37.9) 15 (45.5) 138 (37.2) 0.349
SaO2 89.71 ± 8.121 87.28 ± 7.92 90.03 ± 8.11 0.102
BPOC n(%) 99 (24.5) 10 (30.3) 89 (24.0) 0.419
HTA n(%) 171 (42.3) 13 (39.4) 158 (42.6) 0.722
DZ n(%) 75 (18.6) 8 (24.2) 67 (18.1) 0.381
ICC n(%)
BCC n(%)
211(52,2%) 217 (53.7)
15(45,5%) 21 (63.6)
196(52,8%) 196 (52.8)
0,528 0.233
Cancer n(%) 16 (4.0) 0 (0.0) 16 (4.3) 0.223
Dislipidemie n(%) 99 (24.5) 1 (3.0) 98 (26.4) 0.003*
Prezența fibrilației atriale nu a fost semnificativ crescută la pacienții cu
evoluție nefavorabilă, deși scoruri clinice cu valoare prognostică (GRACE și
LR-PED) au identificat fibrilația ca un predictor independent de mortalitate la
6 luni la pacienții cu embolie pulmonară (405, 406). Diabetul zaharat și
BPOC au avut o pondere de 18%, respectiv 24% în lotul de studiu fără
diferențe semnificative statistic între cei cu evoluție favorabilă și cei cu
evoluție nefavorabilă.În mod surprinzător, prezența cancerului, în proporție
de 4%, a fost strict în grupul cu evoluție favorabilă, nici un pacient decedat
nefiind diagnosticat cu orice tip de neoplazie în lotul nostru. Considerăm că
acest rezultat neconcludent este legat de numărul mic de pacienți (16
pacienți) diagnosticați cu malignitate care au fost incluși în lot și de faptul ca
nici un pacient nu a prezentat o formă avansată de cancer.
Dislipidemia a fost semnificativ statistic mai frecventă la pacienții cu
evoluție nefavorabilă spre deces. Această tulburare a metabolismului
lipidelor este factor de risc cardiovascular binecunoscut, iar proporția
crescută de pacienți cu afectare cardiovasculară din lotul nostru ar fi putut
influența rezultatele. Totuși, există studii ce atestă asocierea dintre
dislipidemie și tromboza venoasă, precum și efectul favorabil al statinelor în
15
tromboembolismul venos (410, 411). Lipidele circulante s-au dovedit a avea
proprietăți atât prothrombotice cât și de agresiune endotelială. Studiile au
sugerat o sinteză crescută de trombină, disfuncție endotelială și
hiperreactivitate plachetară în sângele cu hiperlipidemie. Prin împiedicarea
acestor mecanisme, statinele pot proteja împotriva TEP.
Pacienţii au fost monitorizaţi pe o perioadă de 2 ani, în 4 momente distincte:
iniţial, la 6 de luni, la 12 luni şi apoi la 24 de luni. Obiectivele finale ale
studiului au fost mortalitatea de orice cauză și recurența TEP. Pentru a
identifica cu mai mare acuratețe pacienții cu evoluție nefavorabilă au fost
stabilite 3 loturi: lotul A cu evoluție favorabilă, lotul B cu pacienți care au
prezentat recurențe și lotul C cu pacienți care au decedat (33 pacienți). La 6
luni au fost înregistrate 17.8% cazuri de recurenţă TEP şi 5.9% cazuri de
deces; la 12 luni frecvenţa cazurilor cu recurenţă TEP creşte la 31.3% iar
decesele se reduc la 2.4%, în timp ce la 24 luni frecvenţa cazurilor cu
recurenţă TEP prezintă o scădere la 15.4% şi nu se mai înregistrează decese
(fig. 5.3).
Fig. 5.3. Distribuţia de frecvenţe - evoluţia pacienţilor la cele 4 momente de
monitorizare
100,0%
76,2%
66,3%
84,6%
17,8%
31,3%
15,4%
5,9%
2,4%
0,0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
mom initial
6 luni
12 luni
24 luni
Evoluţia pacienţilor la cele 4 momente de monitorizare
evol. favorabila recurenta TEP deces
16
V.3.1. EVALUAREA CLINICĂ PROGNOSTICĂ – SCORUL PESI
Există numeroase modele de predicție clinică utile în evaluarea
pacienților cu tromboembolism pulmonar. Dintre acestea, Pulmonary
Embolism Severity Index este cel mai validat scor folosit pentru identificarea
mai ales a pacienților cu risc scăzut pe termen scurt, fiind chiar utilizat pentru
externarea precoce a pacienților și tratamentul ambulatoriu. Dat fiind
complexitatea scorului PESI original cu diferite punctaje atribuite diverselor
variabile, o versiune simplificată a fost dezvoltată cu acuratețe similară.
În lotul studiat, scorul clinic simplificat PESI (sPESI) și-a dovedit
valoarea prognostică pe termen lung, identificând cu precizie de 100% riscul
de deces la 6 luni și la 12 luni, riscul de recurență fiind de aproximativ 70%
pentru toate perioadele urmărite. Se remarcă în lotul nostru și scăderea
procentului de risc crescut, de la 69,8% inițial, la 49,3% la 2 ani, în contextul
tratamentului anticoagulant administrat (fig 5.9). Deși majoritatea studiilor
efectuate afirmă capacitatea scorului de a identifica cu acuratețe pacienții cu
risc scăzut de mortalitate de toate cauzele la 30 de zile (48, 415), în lotul
nostru s-a dovedit a avea o valoare prognostică pe o perioadă mai lungă de
timp, respectiv, 2 ani.
Fig. 5.9. Fluctuaţia ponderilor scor clinic simplificat PESI după modul de
evoluţie a pacienţilor
30,2%
31,5%
30,6%
61,5%
27,7%
2,0%
55,7%
22,8%
69,8%
68,5%
69,4%
100,0%
38,5%
72,3%
100,0%
44,3%
77,2%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
evol fav
evol fav
rec TEP
deces
evol fav
rec TEP
deces
evol fav
rec TEP Scor clinic simplificat PESI
risc mic risc crescut
mla
6
la 1
2
la
17
V.7. ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII
Analiza supraviețuirii Kaplan - Meier este o metodă de studiu
statistic prin care se estimează durata de timp până la producerea unui anumit
eveniment şi şansele de supravieţuire ale unei populaţii la anumite intervale
de timp, în prezenţa cazurilor cenzurate (cazuri pentru care evenimentul
urmărit nu s-a produs) prin estimarea probabilităţilor condiţionate la fiecare
moment în timp când evenimentul s-a produs şi a limitei produsului acestor
probabilităţi.
Studiul anterior a avut rolul de a identifica eventualii factori de
risc pentru evoluţia nefavorabilă a pacienţilor, selectaţi din setul de
investigaţii care li s-au aplicat acestora, respectiv EKG, analize de biochimie,
radiografie toracică şi echocardiografie. Pentru cazurile în care am înregistrat
diferenţe semnificative statistic, (p 0.05) se interpretează că diferenţa între
durata de supravieţuire la pacienţii care au prezent factorul studiat şi cei la
care factorul este absent este semnificativă statistic, adică prezenţa factorului
afectează semnificativ durata de supravieţuire a pacienţilor.
V.7.1 STUDIU PRIVIND REZULTATELE ANALIZELOR EKG
Rezultatele privind factorii de risc dintre investigaţiile EKG sunt
indicate în tabelul 5.90 şi fig. 5.76.
Fig. 5.76. Procentajele de supravieţuire la cele 3 momente în timp
corespunzătoare prezenţei parametrilor EKG
95,4% 93,1% 92,2% 92,0% 90,2% 91,6% 90,1% 90,0% 85,1%
89,6% 90,4% 97,1%
83,3%
92,2% 94,1%
94,3% 90,8% 90,2% 90,2% 89,2% 88,4% 87,6% 87,5%
82,8% 86,0% 86,7%
90,3%
82,2%
91,4% 90,8%
52,9%
44,8% 48,4% 50,0% 50,0% 48,0% 46,3%
52,5%
31,6%
50,0%
58,3% 52,9%
50,0% 55,2%
48,7%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
6 luni 12 luni 2 ani
18
Din determinările realizate, se poate observa că la 6 luni
procentajele de supravieţuire sunt foarte bune, peste 90%, cu excepţia
parametrului S1Q3 prezent, pentru care rata de supravieţuire la 6 luni este de
83.3%. La 2 ani, caracteristicile EKG a căror prezenţă corespunde unor rate
de supravieţuire peste 50% sunt suprasolicitarea ventriculară dreapta, cu o
rată de supravieţuire de 58.3%, S1 Q3T3 prezent cu o rată de supravieţuire de
55.2%. Parametrul EKG cu ratele de supravieţuire cele mai reduse (31.6%),
este prezenţa P pulmonar (fig 5.76).
V.7.1.1 CALCULUL RISCURILOR ASOCIATE
Pentru aceleaşi variabile am determinat riscurile asociate,
exprimate prin Odds Ratio şi intervalul de confidenţă asociat de 95%.
Această analiză este necesară pentru identificarea corectă a parametrilor
urmăriţi în studiu (în cazul nostru parametrii EKG) în ceea ce priveşte
potenţialul lor de periculozitate pentru evoluţia nefavorabilă a pacienţilor,
furnizând de regulă mai multe informaţii decât analiza de supravieţuire.
Au fost identificați 3 factori de risc pentru evoluţia nefavorabilă,
respectiv prezenţa AV > 90/min (risc mediu, cu o creștere a riscului de 1.629
ori), BRD major/minor (risc scăzut, 1.366) şi P pulmonar (risc înalt, 2.417).
Analiza statistică avansată a identificat că dintre cei trei predictori analizaţi,
singurul semnificativ este AV > 90/min, necesar pentru clasificarea corectă a
cazurilor dar cu o putere slabă de predicție.
Modelul construit are o precizie globala de 56.2%, satisfăcătoare
(tabelul 5.92); dintre cei trei predictori analizaţi, singurul semnificativ este
AV > 90/min, necesar pentru clasificarea corectă a cazurilor (tabelul 5.94);
acesta va fi singurul predictor inclus în model, care se desfăşoară într-o
singură etapă. Pentru predictorul identificat, noul risc asociat este de 0.614 –
factorul respectiv, deşi cel mai important dintre cei măsuraţi prin EKG, are
totuşi o putere de predicţie slabă în ceea ce priveşte evoluţia nefavorabilă a
pacienţilor.
19
Tabelul 5.91. Rezultatele testului Chi-pătrat şi Odds Ratio calculate pentru
parametrii EKG semnificativi
EKG
Rezultat final Chi-
pătrat p
OR (Odds Ratio)
Intervalul de încredere 95%
Evoluţie
Nefavorabilă Evoluţie
Favorabilă Limita
Inferioară Limita
Superioară
AV>90/min 5.836 .016 1.629 1.095 2.422
prezent 49.2% 37.3%
absent 50.8% 62.7%
BRD major/ minor 2.056 .152 1.366 .891 2.094
prezent 33.3% 26.8%
absent 66.7% 73.2%
P pulmonar 3.243 .072 2.417 .900 6.490
prezent 6.7% 2.9%
absent 93.3% 97.1%
Tabelul 5.94. Estimarea finală a modelului Variabile în ecuație
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
EKG_AV90(
1) -.488 .202 5.806 1 .016 .614 .413 .913
Constant .280 .133 4.423 1 .035 1.323
Variabile adaugate la pasul 1: EKG_AV90.
V.7.2. STUDIU PRIVIND REZULTATELE ANALIZELOR DE
LABORATOR
În cazul analizelor de laborator, rata de supravieţuire la 6 luni este
foarte bună, fiind situată între 86.70% (pentru troponină crescută) şi 92.50%
(pentru acid uric crescut). La un an, troponina crescută are asociat procentajul
de supravieţuire el mai scăzut (80.80%) iar acidul uric crescut pare să aibă
influenţa cea mai redusă asupra şanselor de supravieţuire a pacienţilor, care
20
se situează la valoarea de 89.60%. La 2 ani procentajul de supravieţuire a
pacienţilor se situează în intervalul 40% - 50%, valorile cele mai mici fiind
înregistrate pentru clearance creatinina scăzut, calculat prin ambele formule
(Cockroft - 39.10% şi MDRD - 39.20%). Procentajul cel mai ridicat
(47.40%) se înregistrează pentru pacienţii cu TGO crescut - ale cărui valori
patologice influenţează aşadar cel mai puţin şansele de evoluţie favorabilă a
pacienţilor.
Fig. 5.77. Procentajele de supravieţuire la cele 3 momente în timp
corespunzătoare analizelor de biochimie
V.7.2.1 CALCULUL RISCURILOR ASOCIATE
Se observă că toate valorile patologice înregistrate prin analizele
de biochimie constituie factori de risc semnificativi pentru evoluția
nefavorabilă a cazurilor. Parametrii cu riscuri scăzute sunt TGO (OR =
1.324) şi TGP (OR = 1.405), iar cel cu riscurile cele mai ridicate este
clearance creatinina, calculat prin ambele formule (Cockroft - OR = 2.145 şi
MDRD - OR = 2.232); restul parametrilor de biochimie atrag riscuri medii,
situate în intervalul 1.5 - 2.
90,90% 88,50% 87,20% 87,80% 92,50%
88,80% 89,70% 91,10% 92,40% 91,00% 86,70%
90,30%
86,90% 83,80% 82,70% 83,10%
89,60% 84,90% 84,50% 87,00% 89,10% 87,50%
80,80% 86,80%
42,30% 43,90% 39,10% 39,20%
44,80% 47,40% 45,70% 43,20% 45,00% 45,90%
43,30% 46,50%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
6 luni 12 luni 2 ani
21
Tabelul 5.96. Rezultatele testului Chi-pătrat şi Odds Ratio calculate pentru
parametrii de biochimie
BIOCHIMIE Chi-
pătrat p
OR (Odds
Ratio)
Intervalul de încredere
95%
Limita
Inferioară
Limita
Superioară
Uree crescută 11.034 .001 1.960 1.315 2.922
Creatinina crescută 5.711 .017 1.642 1.092 2.469
Clearance creatinină-formula
Cockroft - scazut 12.676 .000 2.145 1.404 3.277
Clearance creatinină-formula MDRD
- scazut 14.717 .000 2.232 1.476 3.374
Acid uric crescut 2.503 .114 1.711 .878 3.334
TGO crescut 1.859 .173 1.324 .884 1.982
TGP crescut 2.380 .123 1.405 .911 2.165
D dimeri crescuți 4.700 .030 1.660 1.048 2.629
PDF pozitiv 7.962 .005 1.762 1.187 2.615
BNP crescut 9.942 .002 1.938 1.281 2.930
Troponina crescută 4.978 .026 1.629 1.059 2.506
SaO2 scazut 2.303 .129 1.544 .880 2.711
Fiind vorba de determinări numerice, studiul poate continua cu
evaluarea puterii de predicţie a acestor analize pe baza curbelor ROC
corespunzătoare.
Curbele ROC sunt utile în a aprecia puterea globală de predicţie a
analizelor de biochimie investigate, folosind drept criteriu suprafaţa de sub
curbă, care trebuie să fie cât mai apropiată de 1. Rezultatele obţinute sunt
prezentate în figura 5.78; cea mai bună putere de predicţie a fost identificată
pentru BNP (0.630), uree (0.620) şi clearance creatinină - formula
Cockroft (0.616).
V.7.2.2 ANALIZA DE DISCRIMINARE :
S-au identificat o serie de valori cutoff pentru parametrii de
laborator cei mai specifici. Identificarea unei valori de cut-off de 345 pg/ml
ptr BNP, mult superioară valorii de 100 pg/ml prezentă în ghidul european de
embolie pulmonară din 2014, a condus la o mărire considerabilă a riscurilor,
din zona medie (de 1.938 ori) spre zona înaltă (de 3.158 ori). În ceea ce
privește troponina, valoarea cutoff identificată este dublul valorii normale.
Cel mai util dintre ei pare însă a fi BNP crescut, care are coeficientul Lambda
Wilks cel mai redus. Se remarcă valori apropiate numeric de limita
22
superioară ptr uree și creatinină, ptr clearance-ul de creatinina MDRD se
observă că o valoare cu 10 unități mai mare decât valoarea limită de 60
ml/min/1,73m(considerată drept boală renală cronică în clasif MDRD) se
asociază cu evoluția nefavorabilă a pacienților cu TEP.
Tabelul 5.98. Rezultate analiză de discriminare pentru parametrii de
biochimie cu putere de predicţie semnificativă Variabila Valoare
de cutoff
propusa
Scor de discriminare
asociat
Coef. de corelatie
canonica
Wilk’s Lambda
Interpretare predictor
Uree crescuta >= 52.00 .03543 .170 .971 slab
Creatinina crescuta >= 1.11 .03176 .128 .983 slab
Clearance creatinină -
formula Cockroft - scazut
< 81.00 -.00785 .196 .962 slab
Clearance creatinine -formula MDRD - scazut
< 70.00 -.00684 .146 .979 slab
Acid uric crescut >= 6.90 .03934 .151 .977 slab
TGO crescut >= 53.00 .01111 .080 .994 slab
TGP crescut >= 51.00 .02928 .124 .985 slab
BNP crescut >= 345.00 .01598 .247 .939 slab
Troponina crescut >= 0.04 .04724 .068 .995 slab
SaO2 scazut < 90.00 -.08861 .148 .978 slab
Cel mai util dintre ei pare însă a fi BNP crescut, care are
coeficientul Lambda Wilks cel mai redus.
Modelul de regresie logistică binară are o precizie globala de
54.5%, scăzută daqr acceptabilă, fiind superioară pragului de 50% (tabelul
5.105); au fost identificaţi 3 predictori semnificativi, respectiv acidul uric,
troponina şi BNP, necesari şi suficienţi pentru clasificarea corectă a cazurilor
şi putându-i suplini pe ceilalţi (tabelul 5.106). Dintre aceştia, singurul
predictor care se menţine semnificativ şi este reţinut în model este BNP
(tabelul 5.107). Riscul său asociat este de 0.998 – prin urmare, valorile BNP,
deşi sunt cele mai importante dintre parametrii de biochimie, au o putere de
predicție relativ slabă pentru evoluția nefavorabilă a pacienţilor.
23
Tabelul 5.106. Scorurile statistice asociate predictorilor analizaţi Scor df Sig. p
Step 0 Variabile
Uree .294 1 .588
Creatinina .917 1 .338
ClearancecreatininaformulaCockrof
t .645 1 .422
ClearancecreatininaformulaMDRD 1.193 1 .275
Aciduric 3.963 1 .046
TGO 2.521 1 .112
TGP 2.563 1 .109
Ddimeri_1N(1) .254 1 .614
PDF_N(1) 2.233 1 .135
BNP 4.236 1 .040
Troponina 3.544 1 .049
SaO2 .079 1 .778
Overall Statistics 11.649 12 .474
V.7.3. STUDIUL PRIVIND REZULTATELE RADIOGRAFIEI
TORACICE
Nici unul dintre parametrii înregistraţi prin radiografie
toracică nu influenţează semnificativ statistic durata medie de supravieţuire,
care nu înregistrează variaţii importante în cazul detectării lor comparativ cu
situaţia în care nu sunt detectaţi. Durata medie de supravieţuire este foarte
apropiată de media globală a întregului lot de pacienţi, variind între 21 de
luni (în cazul detectării hipertransparenţei câmpurilor pulmonare) şi 23.250
luni (în cazul detectării scăderii transparenţei câmpului pulmonar inferior. În
ceea ce priveşte procentajele de supravieţuire la cele 3 momente în timp, se
observă o situaţie asemănătoare cu cele constatate pentru celelalte
investigaţii, respectiv că: la 6 luni procentajul de supravieţuire variază între
96.0% (în cazul detectării conturului imprecis cu ştergerea hilului pulmonar)
şi 83.3% (în cazul detectării hipertransparenţei câmpurilor pulmonare), la 12
luni, pentru situaţiile în care s-au realizat determinări, procentajele de
supravieţuire sunt foarte apropiate de cele de la 6 luni (variind între 88.0%
pentru detectarea revărsatului pleural şi 95.0% pentru detectarea conturului
imprecis cu ştergerea hilului pulmonar), iar la 2 ani scad în jurul valorii de
50.0%, cu un comportament mult mai bun în cazul detectării dilatării VD -
dublu contur arc inferior drept (procentaj de supravieţuire 64.7%) şi mai slab
de această dată (43.6%) în cazul detectării conturului imprecis cu ştergerea
hilului pulmonar.
24
V.7.3.1. CALCULUL RISCURILOR ASOCIATE
Am identificat doar un singur factor de risc pentru evoluţia
nefavorabilă a pacienţilor, respectiv prezenţa conturului imprecis cu ştergerea
hilului pulmonar. Acesta are asociat un risc mediu, de 1.549, dar este
discutabilă clasificarea sa drept factor de risc pentru evoluţia nefavorabilă a
pacienţilor, deoarece analiza duratei medii de supravieţuire a evidenţiat că
pacienţii care prezintă această caracteristică au o durată de supravieţuire uşor
ridicată comparativ cu cei la care parametrul este absent.
Aşadar putem concluziona că radiografia toracică nu aduce în
general elemente de investigaţie semnificative pentru diagnosticul urmărit.
V.7.4. STUDIU PRIVIND PARAMETRII ECHOCARDIOGRAFICI
Cele mai bune procentaj de supravieţuire, pentru markerii
ecocardiografici evaluați, la 6 luni şi 1 an se observă în cazul prezenţei SIV/
perete postero-septal - mișcare paradoxală (95.1%, respectiv 92.3%). Cel mai
slab procentaj de supravieţuire la 1 an (85.9%) se observă în cazul prezenţei
revărsatului lichidian pericardic. Rata de supravieţuire cea mai redusă la 2 ani
a fost înregistrată în cazul prezenţei Et scăzut (38.5%).
Fig. 5.86. Procentajele de supravieţuire la cele 3 momente în timp
corespunzătoare parametrilor de echocord
93,0% 95,1% 90,2%
93,9% 90,0% 90,4%
94,4% 93,8% 93,6% 91,9% 93,6% 90,2%
93,5% 93,1% 93,8%
90,6% 92,3% 85,9%
91,5% 87,4% 88,5%
91,9% 91,5% 91,0% 89,2% 91,3% 88,8% 91,1% 90,1% 91,3%
47,9% 49,5% 46,7% 48,2%
40,0% 38,5%
50,0% 49,9% 47,7% 40,5%
49,1% 46,2% 49,7%
45,4% 49,4%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
6 luni 12 luni 2 ani
25
V.7.4.1. CALCULUL RISCURILOR ASOCIATE ȘI ANALIZA
DE DISCRIMINARE
Am identificat următorii factori de risc semnificativi pentru evoluția
nefavorabilă a cazurilor :
- Aplatizare SIV: risc mediu, 1.702
- SIV/ perete postero-septal - miscare paradoxala: risc mediu, 1.577
- Et scazut <= 15 cm/s: risc pronunţat, 2.514
- Regurgitare tricuspidiana: risc mediu spre înalt, 1.933
- Raportul VD/VS >=1: factorul de risc cu potenţialul cel mai ridicat
din studiul nostru - 16.083
- TAPSE scazut <= 16mm: risc mediu, 1.603
- Timp ascensiune scazut <=90: risc ridicat, 2.125
- Grosime perete liber VD crescut >= 5 mm: risc slab, 1.414
- PAP sistolica crescuta >= 30 mmHg: risc ridicat, 2.808
- DTDVD crescuta >= 35mm: risc ridicat, 2.945
- PAP medie crescuta >= 25 mmHg: risc ridicat, 2.250.
Pentru valorile de cutoff sugerate de analiza de discriminare, vom
vedea cum se modifică riscurile asociate. Se remarcă o valoare a TAPSE
(miscării anterioare a planului inelului tricuspidian) mai mare de 16 mm
identificată în ghiduri drept asociată cu evoluția nefavorabilă. Valoarea de
cut-off propusă de analiza de discriminare ptr timpul de ascensiune la valva
pulmonară, de 99 ms, a avut de asemenea un comportament mai bun decât
valoarea de 90 ms; Valoarea de cut-off constatată în lotul nostru (70 mmHg)
este similară cu valoarea cutoff de identificare a PAP sistolice severe
prezentă în ghiduri. Similar, și în cazul PAP medii valoarea cutoff
identificată (45mmHg) este corelată cu valoarea PAP medii severe (40
mmHg). În cazul DTDVD, studiul propune valoarea de cuto-ff de 38 mm în
locul valorii limită standard de 35 mm (fig.5.113).
Cu predictorii astfel identificați aplicăm modelul de regresie
logistica Forward LP, pentru a realiza o eventuală ierarhizare a lor.
Modelul are o precizie finală de 64.3%, ceea ce reprezintă o
valoare acceptabilă (tabelul 5.121); au fost identificați drept predictori
semnificativi Et, Regurgitare pulmonara timp ascensiune, Grosime
perete_liberVD, DTDVD si Raportul VD/VS, care vor fi utilizați ulterior la
construirea modelului (tabelul 5.122); dintre aceştia, singurul predictor
semnificativ este doar DTDVD, pentru care noul risc asociat este de 0.941 şi
26
care îi poate aşadar substitui pe ceilalţi (tabelul 5.123), fiind cel mai
important dintre parametrii de echocord în contextul diagnosticului studiat.
Tabelul 5.113. Rezultate analiză de discriminare pentru parametrii de
echocord cu putere de predicţie semnificativă Variabila Valoare de
cut-off propusa
Scor de
discriminare asociat
Coef. de
corelatie canonica
Wilk’s
Lambda
Interpretare
predictor
Et scazut <= 13.00 -.13296 .256 .935 slab
TAPSE scazut <= 17.00 -.20093 .186 .965 slab
Timp ascensiune scazut <= 99.00 -.05480 .248 .938 slab
Grosime perete liber VD crescut
> 4.00 .00844 .152 .977 slab
PAP sistolica crescuta > 70.00 .03591 .166 .972 slab
DTDVD crescuta >= 38.00 .10305 .233 .946 slab
PAP medie crescuta >= 45.00 .03591 .166 .972 slab
Tabelul 5.122. Scorurile statistice asociate predictorilor analizaţi Scor df Sig.
Step 0 Variables
ECC_AplatizareSIV(1) 2.802 1 .094
ECC_SIV(1) 1.923 1 .165
ECC_Et 4.576 1 .032
ECC_TAPSE 1.032 1 .310
ECC_ Timp ascensiune 4.064 1 .044
ECC_Grosime perete liber VD 4.349 1 .037
ECC_PAPsistolica 1.159 1 .282
ECC_DTDVD 5.975 1 .015
ECC_PAPmedie 1.159 1 .282
ECC_Regurgitare T .000 1 .992
ECC_Raport VD/VS_ 3.943 1 .047
27
VI. DISCUȚII
Lotul studiat a cuprins un număr relativ mare de pacienți (404
pacienți) cu distribuție omogenă pe sexe (50,7% bărbați vs. 49,3% femei)
diagnosticați pentru prima dată cu tromboembolism pulmonar. Repartiția
aproximativ egală pe sexe a fost regăsită și în alte studii cu număr crescut de
pacienți (47% bărbați vs. 53% femei) (121). Dintre pacienții decedați (33
pacienți), 45,4% au fost bărbați, iar dintre cei cu recurență valoarea
procentuală a fost similară pentru sexul masculin. Studii recente relevă,totuși,
un risc mai mare de recurență în rândul populației masculine (402). Vârsta
medie (62.32 ± 14.27 ani) a fost comparabil similară cu alte studii extinse, de
exemplu RIETE study ce a inclus 15520 de pacienți (403), TEP fiind, în
general, apanajul pacienților de vârsta a II-a și a III-a.
Dintre comorbiditățile asociate se remarcă ponderea crescută a
patologiei cardiovasculare, mai mult de jumătate din pacienții diagnosticați
cu TEP având asociate și boli cardiace ischemice, hipertensiune arterială
(HTA) și/sau insuficiență cardiacă cronică, comparativ cu alte studii la care
procentul este de aproximativ 5-20% (401, 403). O cauză ar fi profilul de
Medicină Internă-Cardiologie al clinicii noastre unde au fost internați și
investigați pacienții incluși în lotul nostru, dar și procentul crescut de boli
cardiovasculare din populația generală din țara noastră, comparațiile fiind
făcute cu alte loturi de pacienți cu TEP din țările Europei de vest sau
Americii de nord.
În mod surprinzător, prezența cancerului, în proporție de 4%, a fost
strict în grupul cu evoluție favorabilă, nici un pacient decedat nefiind
diagnosticat cu orice tip de neoplazie în lotul nostru. Mai mult decât atât,
cancerul este un factor de risc puternic de mortalitate de toate cauzele după
un prim episod de TEP (407, 408, 409). Considerăm că acest rezultat
neconcludent este legat de numărul mic de pacienți (16 pacienți) diagnosticați
cu malignitate care au fost incluși în lot și de faptul ca nici un pacient nu a
prezentat o formă avansată de cancer.
Deși majoritatea studiilor efectuate afirmă capacitatea scorului de a
identifica cu acuratețe pacienții cu risc scăzut de mortalitate de toate cauzele
la 30 de zile (48, 415), în lotul nostru s-a dovedit a avea o valoare
prognostică pe o perioadă mai lungă de timp, respectiv, 2 ani. Un studiu
recent ce a evaluat mortalitatea la 38 de luni a pacienților diagnosticați cu
TEP acut a relevat că scorul sPESI a prezentat înaltă valoare prognostică, în
special pe termen lung, recomandând integrarea acestui algoritm în evaluarea
prognostică pe termen lung (416). Faptul că scorul PESI poate prezice cu
28
acuratețe mortalitatea și pe termen lung (1 an) a fost confirmat la pacienții cu
TEP, fără cancer. sPESI a prezentat acuratețe similară la 3 și la 6 luni, dar
semnificativ mai joasă la 1 an (62).
Electrocardiograma, analiza gazelor arteriale și radiografia toracică
au un rol limitat în diagnosticul și prognosticul TEP, deși acestea sunt
esențiale în excluderea alte cauze care pot fi mai frecvente într-un serviciu
de urgență și pot coexista chiar. Cele mai frecvente anomalii
electrocardiografice, în studiul nostru, au fost prezența tahicardiei sinusale și
ale fibrilației atriale cu procente variind la internare de la 37% la 43%. Cel
mai puțin frecvent parametru întâlnit a fost prezența aspectului S1S2S3
(0,5%). Aspectul EKG-ic normal la internare a fost prezent în 11% din
cazuri, valoare mult mai scăzută comparativ cu datele din literatură (aprox.
50% din cazuri) (414). Acest fapt se datorează și procentului crescut de boli
cardiovasculare la pacienții din lotul nostru care poate influența acuratețea
datelor. Tahicardia sinusală și fibrilația atrială au fost singurii parametrii
electrocardiografici la care s-au înregistrat diferențe statistic semnificative
între cele 2 grupuri de pacienți (cu evoluție favorabilă și nefavorabilă) atât la
6 luni cât și la 1 an. Construirea modelului de regresie logistică binară pentru
cei trei predictori a decelat că singurul semnificativ este tahicardia sinusală,
totuşi cu o putere de predicţie slabă în ceea ce priveşte evoluţia nefavorabilă
a pacienţilor, fiind un indicator nespecific.
Comparativ cu pacienții fără disfuncție renală , pacienții cu TEP și
rată de filtrare glomerulară (RFG) scăzută (< 60 ml / min / 1.73m² ) sunt mult
mai susceptibili de a fi mai în vârstă , de sex feminin și cu un indice de masă
corporală crescut. În plus, ei au avut mai multe comorbidități, cum ar fi
diabetul zaharat, boala coronariana, tromboflebita profundă în antecedente
sau vene varicoase, BPOC și / sau insuficiență cardiacă. Clearance-ul de
creatinină a fost estimat cu ajutorul a două formule: Cockroft şi MDRD. Deşi
valorile numerice obţinute au fost diferite, ele pun în evidenţă acelaşi
fenomen ilustrat de testele statistice: diferenţe nesemnificative în timp, între
cele 4 momente de monitorizare, şi diferenţe semnificative la 6 luni şi
respectiv 1 an, în funcţie de modul de evoluţie al pacienţilor. Pacienţii
decedaţi au prezentat o micşorare importantă a valorii acestui parametru
(51.85 ± 19.08 ml/min/1,73m² versus 71.65 ± 23.21 ml/min /1,73m²,
p=0,000). Un clearance al creatininei de stadiul 5 conduce la o probabilitate
de supraviețuire la 6 luni si 1 an de aproximativ 70% și respectiv 30%. La
pacienții cu stadiul III - IV, probabilitatea de supraviețuire scade la 70-80%
după primul an. Mortalitatea pe termen lung a fost foarte mare la pacienții cu
RFG redusă și TEP, s-a relevat recent, fiind comparabilă cu rata de
29
mortalitate în general observată la pacienții cu insuficiență cardiacă (420,
421). În cazul nostru, mai mult de jumătate dintre pacienții decedați (63%)
au prezentat asocierea dintre boală renală cronică și boală cardiovasculară.
Scăderea RFG a fost identificată a predictor independent de mortalitate într-o
analiză univariată în studiul nostru (OR 2,45, CI 95%: 1,404-3,277, p=0,000)
fiind parametrul cu riscul asociat cel mai ridicat. Acest lucru a fost sesizat și
în alte cercetări, cu valori ale riscului apropiate de cea calculată de noi.( 1.50,
CI 95%: 1.22–1.85 , P = 0.0001) (397). Curba ROC de predicție a mortalității
la 2 ani a clearance-ului de creatinină a relevat o putere de predicție relativ
bună (AUC=0,598, CI 95%: 0,543-0,654), dar totuși mai scăzută decât datele
din literatură.(AUC=0,760 ) ( 397). Interesant a fost de identificat valoarea
cut-off a clearance-ului de creatinină care s-a situat atât pentru formula
Cockroft cât și MDRD în plaja de valori cvasinormale (81 ml/min/1,73m²,
respectiv 70 ml/min/1,73m²).
Disfuncția ventriculară dreaptă este asociată cu creșterea întinderii
miocardice, ceea ce duce la eliberarea peptidului natriuretic cerebral (BNP)
sau N-terminal (NT-proBNP). Nivelurile plasmatice ale BNP reflectă
severitatea afectării hemodinamice și (probabil) disfuncția VD în TEP (430). În lotul de studiu, s-au identificat la pacienţii cu evoluţie favorabilă valori
BNP nu foarte crescute, în special la sfârşitul perioadei de monitorizare, de 2
ani (127.80 ± 128.671pg/ml), cei cu recurenţă TEP prezentând valori BNP
mult mai mari (452.58 ± 460.435pg/ml la 6 luni, 385.86 ± 507.893pg/ml la 1
an şi 646.11 ± 1034.087pg/ml la 2 ani) iar cei decedaţi având situaţie încă şi
mai agravată (1737.88 ± 1149.562pg/ml la 6 luni sau 1275.44 ±
751.298pg/ml la 1 an). Identificarea unei valori de cut-off de 345 pg/ml, mult
superioară valorii de 100 pg/ml prezentă în ghidul european de embolie
pulmonară din 2014, a condus la o mărire considerabilă a riscurilor, din zona
medie (de 1.938 ori) spre zona înaltă (de 3.158 ori). Un studiu prospectiv
multicentric a decelat o valoare cut-off a NT-proBNP de 300 pg/ml ca fiind
cel mai puternic predictor de evoluție nefavorabilă într-o analiză multivariată
ce a cuprins și Ddimerii, troponina I, mioglobina și H-FABP (431). Rezultate
asemănătoare am avut și în lotul studiat. Puterea de predicție a BNP asupra
mortalității pe termen lung la pacienții studiați a fost cea mai bună dintre
variabilele biologice evaluate (AUC =0,630, CI 95%: 0,575-0,685) cu o
creștere a riscului de 1,938 ori (OR=1,938, CI 95%: 1,281-2,930). Rezultate
similare au fost identificate într-o analiză multivariată pentru mortalitatea pe
termen scurt, BNP crescut (> 250 pg/ml) determinând o creștere a riscului cu
1,3 ori (121). Aplicarea unui model de regresie logistică binară univariată,
în lotul de studiu, a identificat 3 predictori, respectiv acidul uric, troponina I
30
şi BNP, necesari şi suficienţi pentru clasificarea corectă a cazurilor şi
putându-i suplini pe ceilalţi. Dintre aceştia, singurul predictor care se menţine
semnificativ şi este reţinut în modelul multivariat este BNP, care totuși a
prezentat un risc asociat suplimentar slab. Am identificat de asemenea că rata
de supraviețuire la 2 ani a pacienților cu TEP și BNP crescut se înjumătățește
(45,9%).
Valorile crescute ale troponinelor la internare au fost raportate în
legătură cu TEP și au fost asociate cu un prognostic nefavorabil. Pacienții din
studiul nostru au avut o valoare medie a troponinei de 0.027980 ± 0.2806440
ng/ml, fiind ușor crescute față de valoarea normală de 0,02ng/ml. Se remarcă
o creştere pronunţată a acestui parametru la pacienţii decedaţi (0.695958 ±
2.0200590 ng/ml la 6 luni, respectiv 0.201000 ± 0.1820275 ng/ml la 1 an). Şi
pacienţii cu recurenţă TEP au valori ale troponinei I mai ridicate faţă de cei
cu evoluţie favorabilă, dar discrepanţa nu este atât de evidentă. O metaanaliză
acoperind un total de 1985 de pacienți a relevat concentrații ridicate ale
troponinei I sau T, în aproximativ 50% dintre pacienții cu TEP acut (22).
Concentrații crescute ale troponinei au fost asociate cu mortalitate ridicată ,
atât la pacienții neselectați (OR 9,44 ; 95% CI 4.14 - 21.49), precum și la
pacienții stabili hemodinamic (OR 5,90 ; 95% CI 2.68 - 12.95), iar rezultatele
au fost similare pentru troponina I sau T. În lotul nostru cu pacienți stabili
hemodinamic, concentrațiile crescute de troponină I au fost de asemenea
asociate cu mortalitate crescută la 2 ani (OR 1,629, CI 95%: 1,059-2,506) dar
cu putere mai slabă de predicție, posibil datorată intervalului prelungit de
evaluare a pacienților (2 ani).
În cazul pacienților normotensivi, stabili hemodinamic, evaluarea
ecocardiografică a morfologiei și funcției VD precum și evaluarea
hipertensiunii pulmonare (HTP) poate fi de ajutor în stratificarea prognostică.
Modificările ecocardiografice indicând disfuncție de VD au fost raportate la
peste 25% din pacienții cu TEP (132). Au fost identificați drept predictori
independenți pentru evenimente adverse, dar sunt heterogeni și sunt dificil de
standardizat (226, 227). Aplatizarea SIV a fost identificată la 70% din
pacienți la internare, fiind unul dintre cele mai frecvente semne
ecocardiografice în lotul studiat. Deși nu s-au identificat diferențe
semnificative statistic s-a observat că acest parametru a fost mai frecvent
identificat la pacienții cu recurența TEP. Analiza multivariată nu a confirmat
aplatizarea SIV sau mișcarea paradoxală SIV drept predictori independenți de
evoluție nefavorabilă. Acest lucru a fost relevat și de alte studii recente în
care au fost analizați mai mulți parametri ecocardiografici ai disfuncției de
31
VD, și în care aplatizarea SIV nu a prezentat valoare predictivă semnificativă
pentru evoluția nefavorabilă pe termen scurt (64).
Valorile PAP sistolice sunt mult deasupra limitelor normale,
situându-se la o medie globală de 65.77 23.502 mmHg. La sfârşitul celor 2
ani de monitorizare, valoarea PAP sistolică ajunge la 57.55 24.006 mmHg,
în timp ce pentru pacienţii cu recurenţă TEP sau deces valorile PAP sistolice
sunt semnificativ mai ridicate ( > 70 mmHg). Ratele de mortalitate la 2 ani
sunt de 50,3% versus 26,5% pentru pacienții cu evoluție proastă ,respectiv
evoluție bună. A fost identificată ca fiind factor de risc puternic ( OR=2,808)
cu o bună putere de predicție (AUC=0,599, CI95%:0,544-0,654).
Pacienţii cu evoluţie favorabilă prezintă valori mult mai bune,cu
diferențe semnificative statistic, ale timpului de ascensiune (TAP) comparativ
cu cei având recurenţă TEP sau cei decedați. Mortalitatea la 2 ani în cazul
pacienților cu TAP scăzut a fost de 50% comparativ cu 32,8% la cei cu TAP
în limite normale. Timpul de ascensiune la valva pulmonară s-a remarcat ca
fiind un factor de risc puternic, o valoare scăzută crescând de 2,125 ori riscul
nefavorabil cu o putere de predicție bună (AUC=0,637, CI 95%: 0,584-
0,691). O analiză univariată a identificat TAP, TAPSE și raportul VD/VS ca
fiind predictori de mortalitate la 1an, analiza multivariată confirmând TAP ca
fiind corelat independent cu mortalitatea. TAP a fost parametrul de predictie
cel mai puternic în analiza multivariată. La pacienții suspectați de TEP non-
masiv, acest parametru pare a fi util nu numai în diagnosticul inițial, dar
poate oferi, de asemenea informații prognostice utile (435). Valoarea de cut-
off propusă de analiza de discriminare, de 99 ms, a avut de asemenea un
comportament mai bun decât valoarea de 90 ms, evidenţiat de scăderea
semnificativă a ponderii pacienţilor cu evoluţie favorabilă care corespund
acestui criteriu (doar 37.3% cu evoluție favorabilă faţă de 81.3% în cazul
valorii standard).
Modul de evoluţie al pacienţilor pare să nu aibă influenţe
semnificative statistic asupra valorilor DTDVD, care sunt asemănătoare între
cele trei categorii de pacienţi, atât la 6 luni cât şi la 1 an. La 2 ani abia se
constată o discrepanţă semnificativă statistic între pacienţii cu evoluţie
favorabilă care prezintă valori DTDVD diminuate (35.60 9.255 mm) şi cei
cu recurenţă TEP, la care valorile DTDVD nu s-au îmbunătăţit (42.86
8.245 mm). Valoarea medie globală pare să fie mai crescută în cazul
pacienților studiați față de literatură (37 mm vs. 30 mm) (254), posibil
datorită comorbidităților cardiovasculare și pulmonare asociate. Procentul de
supraviețuire la 2 ani la cei cu DTDVD crescut a fost de 45% versus 71% în
32
cazul celor cu valori normale. 85,1% din cei cu DTDVD crescut au avut
evoluție nefavorabilă (OR=2,945), rezultând că DTDVD este un factor de
risc puternic cu o bună capacitate de predicție ( AUC=0,640, CI95%: 0,587-
0,694).
Aplicarea modelulului de regresie logistica Forward LP, pentru a
realiza ierarhizarea predictorilor identificați, a relevat că DTDVD este cel
mai puternic factor de predicție (5,979), dintre aceştia, singurul predictor
semnificativ este doar DTDVD, pentru care noul risc asociat este de 0.941 şi
care îi poate aşadar substitui pe ceilalţi , fiind cel mai important dintre
parametrii de echocord în contextul diagnosticului studiat. Acest fapt a fost
confirmat și de studii anterioare (254). Raportul VD/VS a fost identificat ca
fiind egal cu 1 (40.7%) sau mai mare decât 1 (45.2%) la majoritatea
pacienţilor, doar în 14.1% dintre cazuri valoarea sa fiind 1, sugerând că
suprasolicitarea VD continuă și după episodul acut tromboembolic, fapt
confirmat și de parametrul DTDVD. De asemenea, pacienţii cu recurenţă
TEP sau deces au întotdeauna raportul VD/ VS =1, neexistând practic
situaţii în care acest parametru să prezinte valori subunitare. Cele mai mari
diferenţe în timpul mediu de supravieţuire se remarcă la detectarea raportului
VD/VS crescut >=1 (22.605 luni faţă de 24.000 luni în cazul absenţei). Acest
raport a fost identificat ca fiind factorul de risc cu potențialul cel mai ridicat
din studiu, o valoare supraunitară a acestuia fiind asociată cu un risc de 16 ori
mai mare de evoluție nefavorabilă. Așa cum s-a demonstrat anterior , această
măsurătoare este asociată cu un risc crescut de deces precoce la pacienții cu
TEP (45, 64).
33
VII. CONCLUZII
1. Lotul studiat a cuprins un număr de 404 pacienți cu distribuție
omogenă pe sexe atât la cei cu evoluție favorabilă cât și la cei
decedați/recurență, cu vârsta medie de 62.32 ± 14.27 ani, vârsta > 69
ani fiind corelată cu mortalitate crescută.
2. Dintre comorbiditățile asociate se remarcă ponderea crescută a
patologiei cardiovasculare, mai mult de jumătate din pacienții
diagnosticați cu TEP având asociate și boli cardiace ischemice,
hipertensiune arterială (HTA) și/sau insuficiență cardiacă cronică;
dislipidemia a fost semnificativ statistic mai frecventă la pacienții cu
evoluție nefavorabilă, prezența cancerului (4%) fiind strict în grupul
cu evoluție favorabilă.
3. Dintre factorii predispozanți prezenți, procentele cele mai crescute
au fost la pacienții cu insuficiență cardiacă sau respiratorie cronică
(50,7%) și cu vene varicoase ale membrelor inferioare (45,9%) cu
distribuție omogenă pe sexe; venele varicoase au fost asociate cu
evoluția favorabilă a TEP.
4. La internare, cel mai frecvent simptom a fost dispneea, iar cel mai
frecvent semn a fost tahipneea, scorul clinic simplificat PESI
(sPESI) dovedindu-și valoarea prognostică pe termen lung,
identificând cu precizie de 100% riscul de deces la 6 luni și la 12
luni.
5. Cele mai frecvente anomalii electrocardiografice la internare au fost
prezența tahicardiei sinusale și a fibrilației atriale, în final fiind
identificați 3 potențiali factori de risc pentru evoluţia nefavorabilă,
respectiv tahicardia sinusală, BRD major/minor şi P pulmonar,
singurul semnificativ statistic fiind tahicardia sinusală, cu o putere
de predicţie slabă.
6. Rata de supraviețuire la 2 ani a fost de 39,2% în cazul pacienților cu
clearance de creatinină scăzut comparativ cu 59% din pacienții cu
funcție renală normală (p=0,000) cu valori similare indiferent de
metoda de calcul a clearance-ului (Cockroft vs.MDRD), fiind
parametrul biologic cu procentul de supraviețuire asociat cel mai
scăzut; scăderea RFG sub 70ml / min / 1,73m² a fost identificată ca
predictor independent de mortalitate, fiind parametrul cu riscul
asociat cel mai ridicat.
34
7. Puterea de predicție a BNP asupra mortalității pe termen lung la
pacienții studiați a fost cea mai bună dintre variabilele biologice
evaluate cu o creștere a riscului de 1,938 ori, identificarea unei
valori de cut-off de 345 pg/ml conducând la o mărire considerabilă a
riscurilor; mortalitatea la 2 ani crește semnificativ pentru grupul cu
troponina I pozitivă, fără identificare unei valori cut-off a troponinei
I care să accentueze riscul.
8. La pacienţii cu recurenţă TEP sau cu deces sunt mai frecvente
cazurile cu regurgitare tricuspidiană moderată sau severă, mișcare
paradoxală sau aplatizare SIV.
9. Presiunea arterială pulmonară sistolică a fost identificată ca fiind
factor de risc puternic (OR=2,808) cu valori de cut-off pentru PAPs
și PAPm (70 mmHg, respective 45 mmHg) similare cu valorile de
identificare a PAP sistolice severe prezente în ghiduri.
10. O valoare a timpului de ascensiune la valva pulmonară (TAP) > 99
ms și TAPSE > 17 mm au identificat mai precis pacienții cu
evoluție favorabilă; raportul VD/VS > 1, a fost factorul de risc cu
potențialul cel mai ridicat din studiu, fiind asociat cu un risc de 16
ori mai mare de evoluție nefavorabilă.
11. Analiza statistică a evidențiat că DTDVD este cel mai puternic
factor de predicție (5,979) și singurul predictor semnificativ care îi
poate substitui pe ceilalţi, fiind cel mai important dintre parametrii
de echocord în contextul diagnosticului studiat (valoare cut-off de
>38 mm). Poate fi un parametru mai fidel de evaluare a
prognosticului TEP la pacienții cu afectare cardiovasculară
importantă asociată
12. Profilul pacientului cu risc crescut de evoluție nefavorabilă a TEP pe
termen lung ar putea fi următorul: bărbat, cu vârsta > 69 ani, cu
boala cardiacă ischemică și/sau insuficiență cardiacă asociată,
dislipidemic, fără afectare venoasă cronică a membrelor inferioare,
care se internează pentru dispnee/accentuarea dispneei cu tahipnee,
evaluarea clinică relevând un scor PESI simplificat ≥ 1, EKG ic:
tahicardie sinusală/fibrilație atrială cu ritm rapid și P pulmonar,
Biologic: valori crescute ale ureei, creatininei, acidului uric cu un
clearance de creatinină < 70ml / min / 1,73m², Ddimeri
>1000ng/ml, BNP >345 pg/ml, troponina I > 0,04 ng/ml,
Ecocardiografic: DTDVD > 38 mm, raport VD/VS > 0,9,
regurgitare tricuspidiană severă, PAPs > 70 mmHg, cu aplatizare
35
și/sau mișcare paradoxală SIV, timp de ascensiune < 99 ms, TAPSE
< 17 mm și grosime perete liber VD > 4mm.
36
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
4. Torbicki A, Perrier A, Konstantidines S, et al. Guidelines on the
diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008;
29:2276-315.
5. Meignan M, Rosso J, Gauthier H, et al. Systematic lung scans reveal
a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal
deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2000;160:159-64.
6. Pineda LA, Hathwar VS, Grant BJ. Clinical suspicion of fatal
pulmonary embolism. Chest 2001;120:791-5.
3. Widimský J, Malý J, Eliáš P, et al. Doporučení pro diagnostiku
aléčbu akutní plicní embolie. Vnitř. Lék 2008; 54: 1S25-1S72.
7. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism:
Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-9.
14. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G,
Conti A, Agnelli G, Berni G. Short-term clinical outcome of patients with
acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic
right ventricular dysfunction. Circulation. 2000;101: 2817–2822.
19. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L.
Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular
dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J. 1997; 134: 479-87.
20. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac
troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right
ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1632-6.
21. Tulevski II, ten Wolde M, van Veldhuisen DJ, Mulder JW, van der
Wall EE, Buller HR, et al. Combined utility of brain natriuretic peptide and
cardiac troponin T may improve rapid triage and risk stratification in
normotensive patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol. 2007; 116:
161-6.
177. Yoshito Shimizu, MD; Noritoshi Nagaya, MD; Toru Satoh, MD;
Masaaki Uematsu, MD; Shingo Kyotani, MD; Fumio Sakamaki, MD;
Norifumi Nakanishi, MD; Kunio Miyatake, MD. Serum Uric Acid Level
Increases in Proportion to the Severity of Pulmonary Thromboembolism.
Circ J 2002; 66: 571 –575.
201. Scherz N, Labarere J, Mean M, Ibrahim SA, Fine MJ, et al. (2010)
Pronostic importance of hyponatremia in patients with acute pulmonary
embolism. Am J Respir Crit Care Med 182: 1178–1183.
37
397. Kostrubiec M, Łabyk A, Pedowska-Włoszek J, Pacho S,
Wojciechowski A, Jankowski K, Ciurzynski M, Pruszczyk P. Assessment of
renal dysfunction improves troponin-based short-term prognosis in patients
with acute symptomatic pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2010; 8:
651–8.
398. Zhang Y, Yang YH, Pang BS, Wang C. The changes of serum
enzymes and cardiac troponin I in patients with acute pulmonary
thromboembolism. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2007 Sep;30(9):667-
72.
14. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G,
Conti A, Agnelli G, Berni G. Short-term clinical outcome of patients with
acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic
right ventricular dysfunction. Circulation. 2000;101: 2817–2822.
405. Paiva LV, Providencia RC, Barra SN, Faustino AC, Botelho AM,
Marques AL. Cardiovascular risk assessment of pulmonary embolism with
the GRACE risk score. Am J Cardiol 2013;111(3):425-31.
406. Barra SN, Paiva LV, Providência R, et al. Atrial fibrillation in acute
pulmonary embolism: prognostic considerations. Emerg Med J
2014;31(4):308-12.
410. Ray JG. Dyslipidemia, statins, and venous thromboembolism: a
potential risk factor and a potential treatment Curr Opin Pulm Med. 2003
Sep;9(5):378-84.
411. Poredos P, Jezovnik MK. Dyslipidemia, statins, and venous
thromboembolism. Semin Thromb Hemost. 2011 Nov;37(8):897-902.
121. Sanchez O, Trinquart L, Caille V, et al. Prognostic factors for
pulmonary embolism: the prep study, a prospective multicenter cohort study.
Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 168-173.
401. Olivier Sanchez, Ludovic Trinquart, Vincent Caille, Francis
Couturaud, Gerard Pacouret, Nicolas Meneveau, Franck Verschuren, Pierre-
Marie Roy, Florence Parent, Marc Righini, Arnaud Perrier, Christine Lorut,
Bernard Tardy, Marie-Odile Benoit, Gilles Chatellier, and Guy Meyer.
Prognostic Factors for Pulmonary Embolism The PREP Study, A Prospective
Multicenter Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 168–173,
2010.
402. Kyrle PA, Minar E, Bialonczyk C, Hirschl M, Weltermann A,
Eichinger S. The risk of recurrent venous thromboembolism in men and
women. N Engl J Med. 2004;350:2558 –2563.
403. Silvy Laporte, Patrick Mismetti, Hervé Décousus, Fernando
Uresandi, Remedios Otero, Jose Luis Lobo, Manuel Monreal and the RIETE
38
Investigators. TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry
Thromboembolism: Findings From the Registro Informatizado de la
Enfermedad Clinical Predictors for Fatal Pulmonary Embolism in 15 520
Patients With Venous Circulation. 2008;117:1711-1716.
407. Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of
venous thromboembolism and its effect on survival among patients with
common cancers. Arch Intern Med 2006;166(4):458–464.
408. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies,
prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA
2005;293(6):715–722.
409. Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC.
Epidemiology of cancerassociated venous thrombosis. Blood
2013;122(10):1712–1723.
414. Navin Bajaj, Andrew L. Bozarth, Juan Guillot, Joseph KojoKittah,
Sri Ram Appalaneni, Cesar Cestero, Raymond Kofi Amankona, James A.
Pippim. Clinical features in patients with pulmonary embolism at a
community hospital: analysis of 4 years of data. J Thromb Thrombolysis.
2014 Apr;37(3):287-92.
415. Xiao-Yu Zhou, Su-Qin Ben, Hong-Lin Chen and Song-Shi Ni. The
prognostic value of pulmonary embolism severity index in acute pulmonary
embolism: a meta-analysis. Respiratory Research 2012, 13:111
416. Tong C, Zhang Z, Ma C, Zhu Y, Zhang X. The value of simplified
pulmonary embolism severity index and biomarkers in evaluating pulmonary
embolism prognosis. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2014
Feb;37(2):104-8.
420. Henkel DM, Redfield MM, Weston SA, Gerber Y, Roger VL. Death
in heart failure: a community perspective. Circ Heart Fail. Jul; 2008 1(2):91–
97. [PubMed: 19300532]
421. Sosnov J, Lessard D, Goldberg RJ, Yarzebski J, Gore JM.
Differential symptoms of acute myocardial infarction in patients with kidney
disease: a community-wide perspective. Am J Kidney Dis. Mar; 2006
47(3):378–384. [PubMed: 16490615]
430. Henzler T, Roeger S, Meyer M, Schoepf UJ, Nance JW Jr., Haghi
D, Kaminski WE, Neumaier M, Schoenberg SO, Fink C. Pulmonary
embolism: CT signs and cardiac biomarkers for predicting right ventricular
dysfunction. Eur Respir J 2012; 39(4):919–926.
48. Lankeit M., Konstantinides S.. Is it time for home treatment of
pulmonary embolism? Eur Respir J 2012; 40: 742–749.
39
62. Dentali F, Riva N, Turato S, Grazioli S, Squizzato A, Steidl L,
Guasti L, Grandi AM, Ageno W. Pulmonary embolism severity index
accurately predicts long-term mortality rate in patients hospitalized for acute
pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2013 Dec;11(12):2103-10. doi:
10.1111/jth.12420
22. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins
in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007; 116: 427-
33.
121. Sanchez O, Trinquart L, Caille V, et al. Prognostic factors for
pulmonary embolism: the prep study, a prospective multicenter cohort study.
Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 168-173.
132. Kreit JW. The impact of right ventricular dysfunction on the
prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism.
Chest 2004;125:1539–1545.
226. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of
echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a
systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med
2005;165(15):1777–1781.
227. ten Wolde M, Sohne M, Quak E, Mac Gillavry MR, Buller HR.
Prognostic value of echocardiographically assessed right ventricular
dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med
2004;164(15):1685–1689.
64. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Prognostic value of the shock
index along with thransthoracic echocardiography in risk stratification of
patients with pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008;101:700–705.
435. Jesper Kjaergaard, Bente Krogsgaard Schaadt, Jens Otto Lund,
Christian Hassager. Prognostic importance of quantitative echocardiographic
evaluation in patients suspected of first non-massive pulmonary embolism
European Journal of Echocardiography (2009) 10, 89–95.
254. Frémont B, Pacouret G, Jacobi D, Puglisi R, Charbonnier B, de
Labriolle A. Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end-
diastolic diameter ratio in patients with acute pulmonary embolism: results
from a monocenter registry of 1,416 patients. Chest. 2008 Feb;133(2):358-
62. Epub 2007 Oct 20.
45. Sanchez O, Trinquart L, Colombet I, Durieux P, Huisman MV,
Chatellier G, Meyer G. Prognostic value of right ventricular dysfunction in
patients with haemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic
review. Eur Heart J 2008; 29: 1569–77.
40
46. Klok FA, Mos ICM, Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide
levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary
embolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care
Med 2008; 178: 425–30.
