Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”

FACULTATEA MEDICINĂ NR. 1

Catedra Urgență Medicală

Șef catedră: d.h.ş.m., prof.univ., Gheorghe CIOBANU

TEZĂ DE DIPLOMĂ

INSTABILITATEA HEMODINAMICĂ CA FACTOR PROGNOSTIC

NEFAVORABIL ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

MODERATE ȘI SEVERE

Autor: COJOCARI Vladimir, gr.1623

Conducător științific: d.h.ş.m., prof.univ., Gheorghe CIOBANU

Consultant: asist.univ., Natalia SCURTOV

Chişinău, 2013

1

CUPRINS

Abrevieri 3

INTRODUCERE 5

I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI 9

1.1 Definitie 9

1.2 Clasificare 11

1.3 Fiziopatologia hemodinamicii cerebrale în traumatismele

cranio-cerebrale

12

1.4 Aspectele clinico-diagnostice și de evaluare a traumatismelor

cranio-cerebrale la etapa de prespital

15

1.5 Managementul terapeutic contemporan al traumatismelor cranio-

cerebrale moderate și severe la etapa de prespital

16

1.6 Prognostic 18

II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE 19

2.1 Metodologia cercetării 19

III. SINTEZA REZULTATELOR ȘI DISCUȚII 24

3.1 Structura morbidității prin traumatisme cranio-cerebrale în

Republica Moldova

24

3.2 Structura morbidității populației mature a municipiului Chișinău

prin traumatisme cranio-cerebrale

25

3.3 Analiza descriptivă a lotului de studiu 27

3.4 Analiza inferențială 33

3.5 Analiza cauzală. hTAp și GCS - asociere sau cauzalitate? 35

IV. CONCLUZII. RECOMANDĂRI 39

BIBLIOGRAFIE 41

ANEXE 49

2

ABSTRACT

Hemodynamic instability as an unfavorable prognostic factor of severe and moderate

traumatic brain injury

A variety of trauma scores use systolic blood pressure (SBP) and GCS score as independent factors

for severity grading and prognosis. This study estimates: (1) the measure of association of these two

variables with a case-control study on 172 TBI patients, (2) the measure of admission GCS score

(aGCS) dependence on prehospital hypotension (SBP <110 mm Hg) or hypertension (SBP>140 mm

Hg) with a regression model; and (3) tries to prove a cause-effect relationship between prehospital

hypotension and lower admission GCS score, using Hill’s criteria. The study has revealed

prehospital hypotension was 3.8 times more common in severe and moderate TBI vs minor,

p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29]. GCS score was lower in the prehospital hypotensive group [n=13]

(11.8 GCS) vs normotensive [n=111] (13.8 GCS), p=0.001. Categorical regression found aGCS

moderately correlated (r=0.636) with prehospital hypotension, and weakly correlated (r=0,285) to

prehospital hypertension, the regression models being a good fit for the data. Causal inference was

sustained by 5 of 9 criteria proposed by Bradford Hill, which are considered essential and were

sufficient in other studies to prove some weak associations. aGCS score has been found to depend

on prehospital SBP, when it is lower than 110 mm Hg, the association being lost in a wider range

(90÷240mm Hg). Therefore, prehospital hypotension influences prognosis of tbi patients also by

mean of GCS score alteration, not just independently of it.

Key words: prehospital hypotension, admission GCS score; GCS-SBP correlation; traumatic brain

injury.

3

ABREVIERI

ACSOS Agresiuni cerebrale secundare de origine sistemică (Agressions

Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique)

ALS Suportul Vital Avansat (Advanced Life Support)

AMU Asistență Medicală de Urgență

ASCOT Scor denumit „Caracterizare a severităţii traumei” (A Severity

Characterization of Trauma)

AVDO2 Diferența arterio-venoasă de oxigen (Arterior Venous

Difference of Oxygen)

BLS Suportul Vital de Bază (Basic Life Support)

BTF Brain Trauma Foundation

CBF Fluxul sanguin cerebral (Cerebral Blood Flow)

CI Interval de siguranță (Confidence Interval)

CMRGlc Rata metabolică cerebrală pentru glucoză (Cerebral metabolic

rate of glucose)

CMRO2 Rata metabolică cerebrală pentru oxigen (Cerebral metabolic

rate of oxygen)

CNMS Centrul Național de Management în Sănătate

CNȘPMU Centrul Național Științifico-Practic de Medicină de Urgență

CPP Presiunea de perfuzie cerebrală (Cerebral Perfusion Pressure)

CT Tomografie Computerizată

EEG Electroencefalografie

ETCO2 Concentrația CO2 la sfârșitul expirului (End-Tidal CO2)

GCS Scala de comă Glasgow (Glasgow Coma Scale)

GOS Scala prognostică Glasgow (Glasgow Outcome Scale)

hTA Hipotensiune arterială sistemică

hTAp Hipotensiune arterială sistemică la etapa prespital

4

ICD-10 Clasificarea Internatională a Maladiilor, revizia a X-a

(International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems, 10th Revision)

ICP Presiunea intracraniană (Intracranial pressure)

IMPACT Misiunea internațională pentru pronosticul și proiectarea

cercetărilor clinice în traumatismele cranio-cerebrale

(International Mission for Prognosis and Clinical Trial design in

TBI)

ISS Scorul de gravitate al leziunilor (Injury Severity Score)

LCR Lichid cefalo-rahidian

MGAP Scor denumit „Mecanism, scala de comă Glasgow, vârstă,

tensiune arterială” (Mechanism, glasgow coma scale, age, and

arterial pressure)

N/A Nu este valabil (Not Available)

NICE Institutul National de Sănătate si Excelentă Clinică din Marea

Britanie (National Institute for Health and Clinical Excellence)

OMS Organizația Mondială a Sănătății

OR Raportul cotelor (Odds Ratio)

PbtO2 Presiunea parțială a oxigenului în țesutul cerebral (Partial

pressure of oxygen in brain tissue)

SD Deviație standard

TA Tensiunea arterială

TAs Tensiunea arterială sistolică

TCC Traumatism cranio-cerebral

5

INTRODUCERE

Actualitatea temei:

Traumatismul cranio-cerebral (TCC) reprezintă o problemă globală critică a

sănătății publice. Totuși, deoarece problemele resimțite de cei ce suferă de TCC,

precum dereglări de memorie sau cogniție, sunt adesea invizibile, a fost referit către

„epidemie silențioasă”. Din totalitatea tipurilor de leziuni, cele ale creierului sunt

printre cele mai probabile a rezulta în deces sau invalidizare [31]. Conform OMS, în

2020, accidentele rutiere, factorul determinant major a TCC, va fi a 3-a cauză

principală a mortalității și dizabilității în lume, cedând doar bolii ischemice a cordului

și depresiei majore unipolare [1, 21]. Este estimat că TCC afectează peste 10 mln

persoane anual determinând spitalizare sau deces [31]. TCC reprezintă 50% din

totalitatea deceselor de origine traumatică [21]. Informația disponibilă indică că,

aproximativ 60% TCC sunt consecința accidentelor rutiere în diverse părți ale terrei;

20-30% sunt datorită căderilor; 10% datorită violenței și alte 10% datorită

combinației leziunilor la locul de muncă și celor legate de sport [31].

În SUA 1,7 mln persoane anual suportă TCC, dintre care 52.000 decedează,

275.000 sunt spitalizate și 1,365 mln (~80%) sunt tratate și externate. Pentru orice

grup de vârstă, rata TCC este mai mare pentru bărbați decât pentru femei [20].

În Europa incidența medie a TCC constituie 235:10.000 per an, prevalența a

fost calculată a fi 7.775.000 și include atât cazurile nou diagnosticate într-un interval

de 10 ani cât și sechelele TCC; mortalitatea medie 15:100.000 per an; raportul TCC

ușor:moderat:grav este 22:1,5:1 care în procente este 79%/12%/9%; rata letalității

spitalicești constituie în medie 3 per 100 pacienți internați, iar rata letalității totale (ce

include deces intra- și extraspital) constituie 11 per 100 pacienți cu TCC, consecințele

TCC (%GOS nefavorabil) - 50% [71].

În Republica Moldova, conform datelor Centrului Național de Management în

Sănătate, în anul 2011 au fost înregistrate 7252 cazuri TCC, corespunzător categoriei

6

S06 (leziuni intracraniene) din ICD-10. În același an, au fost 434 decese ale adulților

din cauza TCC, dintre care 352 bărbați.

Termenul de instabilitate hemodinamică se referă la alterări în: frecvența

contracțiilor cardiace, tensiunea arterială, presiunile de umplere cardiacă sau debitul

cardiac; care în lipsa corectării rezultă în disfuncție organică, și ulterior în

insuficiență organică. [68]

Hipotensiunea arterială ce complică TCC este după frecvență a treia cauză

pentru leziune cerebrală secundară, care afectează negativ pronosticul și calitatea

vieții. Dintre 717 pacienți cu TCC închise înscriși în Traumatic Coma Data Bank,

35% aveau TAs<90 mm Hg când au sosit la departamentul de urgență, și

hipotensiunea la acea etapă era asociată cu creșterea mortalității cu 150% [45]. În

baza de date IMPACT ce include 9205 pacienți, prevalența hipotensiunii arteriale la

internare (TAs<90 mm Hg) varia între 5-25% [46].

Hipertensiunea arterială sistemică este un factor de agresiune care agravează

leziunea cerebrală secundară în TCC grave când TAs depășește 160 mm Hg [30].

Incidența hipertensiunii arteriale e relevată de un studiu pe un eșantion de 7238

pacienți cu TCC izolate incluși în National Trauma Data Bank, dintre care pacienți cu

TAs>140 mm Hg la internare erau 4130 (57%) [77]. Durata tranzitorie este notată de

studiul retrospectiv a lui Labi și Horn, care implica 74 pacienți fără anamneză

premorbidă de hipertensiune arterială, externați dintr-un centru de reabilitare după

primul lor TCC, unde doar 11 (15%) aveau hipertensiune arterială la internare [38].

Gradul de studiere a temei investigate:

Interrelația între scorul GCS și hipotensiunea arterială se explică prin afectarea

presiunii de perfuzie cerebrală din cauza hipotensiunii sistemice, și în consecință -

diminuarea scorului GCS, teorie menționată în literatura de specialitate [52]. Un

studiu observațional retrospectiv asupra 2207 pacienți traumatizați repartizați în 2

grupe: hipotensivi (TAs ≤90 mm Hg la nivel prespital și TAs normală la internare,

7

>90 mm Hg) și normotensivi (TAs normală atât la nivel prespital, cât și la admitere),

a determinat (cu valoarea p<0.0001) un scor GCS inferior în grupul hipotensiv (10.8

GCS) în comparație cu cel normotensiv (14.0 GCS) [64].

Nivelul de corelație între TA medie și scorul GCS a fost investigat

observațional prospectiv în baza a 24 pacienți din secția terapie neurointensivă pe o

durată medie de 3 zile, și s-a determinat absența corelației statistic semnificative,

rezultat pe care autorii îl explică prin utilizarea procedeelor iatrogene orientate spre

menținerea TA medii [53]. Același studiu relevă corelație negativă între scorul GCS

și ICP (p=0,006) și corelație pozitivă între scorul GCS și CPP (p=0,016) [53].

Studii ce ar evidenția relația de dependență între variabilele GCS și TAs în

prezent nu există, cu toate că practica impune a corecta hipotensiunea arterială

preventiv evaluării scorului GCS – măsură aprobată de BTF cu nivelul III de calitate

a evidenței și puterea recomandării de nivel jos [28].

Un studiu prospectiv confirmă corelație directă între fluxul sanguin cerebral

(CBF), scorul GCS la internare și prognostic în primele 8 ore de la traumă

(coeficientul Spearman ρ(184)=0.69, p<0.001), care însă dispare deja în primele 12

ore post-traumă [5] și nu a putut fi depistată de alt studiu în 48 ore post-traumă (F =

2.151, p = 0.142) [19].

Hipotensiunea arterială sistemică în TCC este o insultă cerebrală secundară

care potențează leziunea cerebrală secundară, și BTF certifică cu clasa II de evidență

din medicina bazată pe dovezi evitarea TAs <90 [7]. Speculând în funcție de acest

factor, leziunea cerebrală secundară diminuă scorul GCS în dinamică. Din nou, nu

există studii care ar interpreta această ”teorie”, cu toate că este demonstrată influența

negativă atât a TAs înalte, cât și joase, asupra consecințelor funcționale GOS

(Glasgow Outcome Scale) și mortalității [11].

8

Scopul și obiectivele tezei:

Scopul: determinarea influenței hipotensiunii arteriale sistemice la etapa prespital

asupra scorului GCS la admitere.

Obiective:

1. Aprecierea corelației: hipotensiune – GCS

2. Determinarea dependenței GCS de hipotensiune

Noutatea științifică a rezultatelor obținute:

Cuantificarea măsurii asocierii TAs<110 mm Hg la etapa prespital cu scorul

GCS la internare, și măsurii dependenței scorului GCS de hTAp.

Importanța teoretică a lucrărării:

O varietate de scoruri de apreciere a gravității traumatismului (ASCOT [55],

MGAP [63]) includ TAs și scorul GCS în calitate de factori independenți. Studiul

propriu-zis atrage atenție la dependența scorului GCS de TAs la etapa prespital cînd

aceasta e mai mică decât 110 mm Hg, influență ce necesită a fi considerată în

proiectarea și utilizarea acestor instrumente.

Valoarea aplicativă a lucrărării:

Confirmă necesitatea corectării hipotensiunii arteriale în normotensiune înainte

de a estima scorului GCS.

9

I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI

1.1 Definiție

Nu există o definiție unanim acceptată a traumatismului cranio-cerebral, iar

majoritatea clinicienilor consideră termenul sine-explicabil. O analiză recentă [47] cu

scop de a stabili consensus în definire afirmă următoarea poziție:

Traumatismul cranio-cerebral, actualmente denumit mai specific “leziune

cerebrală traumatică”, este o alterare a funcției cerebrale, sau o altă evidență de

patologie a creierului, cauzată de o forță externă.

Note explicative:

[A] Alterare a funcției cerebrale este definită ca 1 din următoarele semne clinice:

Orice perioadă de pierdere sau diminuare a nivelului de conștiență

Orice pierdere a memoriei pentru evenimente imediat înainte de (amnezie

retrogradă) sau după traumatism (amnezie post-traumatică)

Deficit neurologic (slăbiciune, pierderea echilibrului, schimbări în vedere,

dispraxie, pareză/plegie, pierderea sensibilității, afazie, etc.)

Orice alterare a stării mentale apărută în timpul traumatismului (confuzie,

dezorientare, gândire întârziată, etc.)

[B] sau o altă evidență de patologie a creierului (en: brain); O astfel de evidență

poate include confirmarea vătămării creierului - obiectiv, neuroradiologic sau prin

metode de laborator.

[C] cauzată de o forță externă; include oricare din următoarele evenimente:

Capul este lovit de un obiect

Capul lovește un obiect

10

Encefalul suportă o mișcare de accelerare/decelerare fără o traumă externă

directă a capului

Un corp eterogen penetrează encefalul

Forțe generate de evenimente precum explozia

Alte forțe ce urmează a fi definite. [47]

Definiția OMS (1995) a traumatismului cranio-cerebral este:

leziunea regiunii capului (în consecința traumei bonte, penetrante sau prin forțe

de accelerare/decelerare) asociată cu măcar unul din următoarele:

- alterarea conștienței sau amnezie post-traumatică determinată obiectiv

sau raportată de bolnav,

- schimbări neurologice, neuropsihologice (determinate prin examen

neurologic și neuropsihologic) sau diagnosticul de fractură a craniului

sau leziuni intracraniene (determinate prin examen radiologic sau alte

proceduri neurodiagnostice) ce pot fi atribuite traumei regiunii capului,

(sau) moartea din cauza traumatismului asociat cu leziunea capului sau

traumatismului cranio-cerebral inclus în certificatul de deces, raportul de

autopsie, sau raportul examinatorului medical în secvența de condiții ce au

rezultat în deces. [72]

Conform OMS, definiția traumatismului cranio-cerebral exclude: (1) lacerațiile,

avulsiile, sau contuziile feței, ochiului, urechii, scalpului, sau frunții în lipsa criteriilor

enumerante în amonte; (2) fracturile oaselor faciale în lipsa criteriilor enumerate în

amonte; (3) traumatismul la naștere; (4) anoxia cerebrală care nu e o complicație a

traumei cerebrale; (5) encefalopatiile toxice, inflamatorii, infecțioase sau metabolice

care nu sunt complicații ale traumei cerebrale; (6) neoplasme; (7) accidentul vascular

cerebral sau hemoragiile în lipsa traumei. [72]

11

Clasificarea internațională a maladiilor ICD-10 propune următoarele coduri

corespunzător definiției traumatismului cranio-cerebral:

S02.0-S02.1 Fractura craniului

S02.7, S02.9 Fractură(i) ale craniului și oaselor faciale

S06.0-S06.9 Leziune intracraniană

S07.1, S07.9 Leziune prin zdrobire a craniului sau capului, parte nespecificată

T06.0 Alte leziuni ce implică creierul, nervii cranieni și coloana

vertebrală la nivel cevical. [72]

Unele cazuri de traumatism cranio-cerebal pot fi codificate de următoarele rubrici ale

ICD-10:

S01.7-S01.9 Plăgi(ă) deschise ale capului

S07.8 Leziuni zdrobite alte altor părți ale capului

S09.7-S09.9 Alte leziuni ale capului, multiple, nespecificate

T04.0 Leziuni zdrobite ce implică capul și gâtul

Deoarece aceste categorii sunt mai puțin specifice, confirmarea unor potențiale cazuri

codificate în aceste rubrici va necesita o revizuire a înregistrărilor medicale

individuale sau altor înregistrări pentru a obține informație adițională asupra naturii

leziunii. [72]

1.2 Clasificare

Literatura de specialitate admite numeroase clasificări ale TCC, și deoarece

enumerarea lor nu corespunde scopului studiului, este prezentată anume acea cu

nemijlocită importanță pentru lucrarea propriu-zisă.

12

În dependență de scorul GCS în primele 48 ore de la leziune se consideră [18]:

TCC grav (3-8)

TCC moderat (9-12)

TCC minor (13-15)

Nivelul gravității TCC are valoare pronostică, dar nu prezice în mod necesar nivelul

funcțional definitiv al pacientului [13].

1.3 Fiziopatologia hemodinamicii cerebrale în traumatismele cranio-cerebrale

Leziunea cerebrală primară rezultă imediat după trauma inițială și se manifestă ca

leziune focală (fractură a craniului, hemoragie intracraniană, lacerație cerebrală,

contuzie cerebrală, leziune penetrantă) sau difuză (leziune axonală difuză) [18, 14].

În termeni de tratament, acest tip de leziune este în exclusivitate sensibilă pentru

măsuri de profilaxie, dar nu și terapeutice.

Leziunea cerebrală secundară este cauzată de apoptoză [48]; adesea e difuză și

multifocală, incluzând comoția cerebrală și leziunea cerebrală hipoxică [59]. Se

dezvoltă imediat după trauma inițială [37], însă prezentarea clinică este întârziată –

fiind manifestă după ore sau zile de la impact [37, 18].

Leziunea cerebrală secundară se extinde în prezența factorilor de agresiune

cerebrală secundară, numiți în sursele engleze “insulte cerebrale secundare”, care

sunt [61]:

- Sistemici (cunoscuți după acronimul francez “ACSOS”): hipoxia, hipercapnia,

hipocapnia, hiperglicemia, hipotensiunea arterială, febra, anemia,

hiponatriemia, hipertermia.

- Intracranieni: hemoragia, ischemia, edem, hipertensiune intracraniană,

vasospasm, infecție, epilepsie, hidrocefalie.

13

Insulte cerebrale secundare au fost găsite în mai mult de 90% pacienți cu TCC

acut [27]. 90% dintre cei decedați ca urmare a TCC prezintă modificări celulare

ischemice, și ischemia cerebrală poate fi cel mai important eveniment secundar ce

afectează pronosticul [25].

Tabel 1.1

Definirea gradelor insultelor secundare după Scara Universității din Edinburgh, 1999.

Fiecare dereglare trebuie să persiste minimum 5 minute pentru a fi considerată insultă

secundară, cu excepția pirexiei, care trebuie să dureze minimum 60 minute. [69]

Categoria insultei Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3

Hipertensiune intracraniană

≥20 mm Hg ≥30 mm Hg ≥40 mm Hg

Hipotensiune arterială

TAmedie ≤70 mm Hg sau TAs ≤90 mm Hg

TAmedie ≤55 mm Hg sau TAs ≤70 mm Hg

TAmedie ≤40 mm Hg sau TAs ≤50 mm Hg

Hipertensiune arterială

TAmedie ≥110 mm Hg sau TAs ≥160 mm Hg

TAmedie ≥130 mm Hg sau TAs ≥190 mm Hg

TAmedie ≥150 mm Hg sau TAs ≥220 mm Hg

Presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) joasă

≤60 mm Hg ≤50 mm Hg ≤50 mm Hg

Hipoxie SaO2≤90 SaO2≤85 SaO2≤80

Pirexie t°≥38°C t°≥39°C t°≥40°C

Tahicardie FCC≥120bpm FCC≥135bpm FCC≥150bpm

Bradicardie FCC≤50bpm FCC≤40bpm FCC≤30bpm

* bpm – bătăi per minut; FCC-frecvența contracțiilor cardiace; SaO2 – Saturația cu oxigen a

hemoglobinei; TAs – tensiunea arterială sistolică; TAmedie – tensiunea arterială medie.

Doctrina Monro-Kellie stabilește că compartimentul intracranian este

incompresibil și conține un volum fix al creierului (80-85%), LCR (5-12%) și

sîngelui (5-7%); astfel, orice augumentare în volum a unuia din constituenți trebuie să

fie compensată pe seama diminuării în volum a celorlalte [70, 4].

Fluxul sanguin cerebral (CBF) normal variază între 40-60mL/100g țesut

cerebral, cu o medie de 50mL/100g țesut cerebral sau 750mL/min [4], și un flux mai

mare către substanța cenușie datorită densității capilare mai mari [43]. Autoreglarea

cerebrală menține un flux sanguin cerebral relativ constant în pofida variabilității

presiuniei de perfuzie cerebrală (CPP) [25]. CPP este definită ca diferența între TA

medie și presiunea intracraniană (ICP). CPP sub 50 mm Hg sau >150 mm Hg [4]

14

induce colapsul autoreglării, moment în care perfuzia creierul devine complet

dependentă de TA medie [25].

Autoreglarea este frecvent afectată în urma TCC grave, în esență datorită

componentelor: decuplarea debit-metabolism și autoreglării vasomotorii. Chiar și în

TCC minore autoreglarea vasomotorie suferă în ~30% cazuri [43]. Studiile existente

sugerează că CBF este alterat într-un mod fazic după TCC, fiind redus sau crescut la

intervale specifice după traumă [74]. Aceste faze decurg în următoarea secvență: (1)

hipoperfuzie în 24 ore inițiale, (2) hiperemie în zilele 1-3 post-traumă, (3) vasospasm

în zilele 4-14 post-traumă și (4) rezoluția CBF-ului redus până la 3 săptămâni după

TCC [74]. CBF poate fi alterat nu doar global, ci și focal - corespunzător nucleului

ischemic înconjurat de regiunea de penumbră [9]. Aceste alterări ale CBF pot induce

ischemie cerebrală datorită unui flux mic în primele 24 ore sau datorită

vasospasmului în zilele următoare [74].

Afirmația că hipotensiunea arterială sistemică apărută după TCC nu este

cauzată prin leziunea cerebrală însăși, este deja o doctrină general acceptată. Cu

excepția circumstanțelor neobișnuite, precum leziunea directă a cordului, pierderea

tonusului simpatic atribuită leziuniei măduvei spinării, sau infarctul de miocard

stress-indus, doctrina susține că hipotensiunea în condițiile leziunii este de origine

hipovolemică. O altă cauză a hipotensiunii în acest context a fost depistată de

Chesnut și colegii săi într-un studiu de 248 pacienți cu TCC, dintre care 8,5% aveau

hipotensiune neurogenă. [12]

Însă, indiferent de origine, hipotensiunea arterială este permanent un detriment

pentru TCC deoarece în cazul autoreglării intacte are loc vasodilatație și creșterea

ICP, iar în cazul autoreglării defecte - diminuarea CBF cu pericolul ischemiei [51].

Hipertensiunea arterială apărută după TCC în faza acută este manifestare a stării

hiperadrenergice, cauzate de eliberarea excesivă a catecholaminelor în sânge asociată

direct cu gravitatea TCC [66]. Hipertensiunea arterială apărută după TCC poate

15

indica efortul autoreglării intacte de a optimiza CBF și CPP [67]. Cînd însă există

condiții care excedă capacitatea funcțională a sistemului de autoreglare, creșterea

CBF și TAs se manifestă direct asupra patului capilar cerebral, provoacă ruperea

fiziologică a barierei hemato-encefalice și rezultă în edem vasogen. Deoarece

autoreglarea și bariera hemato-encefalică sunt adesea perturbate în creierul lezat,

hipertensiunea arterială sistemică cauzează edem cerebral și hipertensiune

intracraniană în TCC [66]. Hipertensiunea arterială sistemică apărută după TCC se

poate prezenta în 2 moduri: persistentă, și labilă - care este foarte rară.

1.4 Aspectele clinico-diagnostice și de evaluare a traumatismelor cranio-

cerebrale la etapa de prespital

Ciurea A.V. [14] propune diagnosticul TCC în prespital centrat pe parametrii

clinici în baza unui algoritm de 3 etape, ce include:

a) Stabilirea severității TCC conform GCS după resuscitarea cardio-respiratorie

b) Consemnarea deficitelor neurologice sau/și a semnelor clinice de hipertensiune

intracraniană

c) Examenul local al extremității cefalice

Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE) din Marea

Britanie, sugerează evaluarea și luarea deciziilor la etapa prespital în baza a anumite

variabile predictive, care au fost identificate a eleva riscul unei leziuni cerebrale de

importanță clinică [76]. Aceste variabile sunt: pierderea conștienței, amnezia,

semnele neurologice de focar sau convulsiile, prezența diatezelor hemoragice sau

utilizarea anticoagulantelor, fractura craniului, vârsta înaintată, mecanismul

traumatizării, cefaleea, voma, iritabilitatea și comportamentul modificat, intervenții

neurochirugicale craniene în anamneză.

16

1.5 Managementul terapeutic contemporan al traumatismelor cranio-cerebrale

moderate și severe la etapa de prespital

Inițial, la locul solicitat, se recomandă ca personalul medical al AMU să efectueze

evaluarea rapidă a permeabilității căilor aeriene și restabilirea ei, menținerea

respirației și circulației sanguine, mini-examenul disabilității neurologice (evaluarea

stării de conștiență, stării pupilelor și deficitului motor lateralizat) (examenul A-B-C-

D). În cazul necesității se efectuează suportul vital bazal (BLS) sau avansat (ALS),

fără vre-un beneficiu demonstrat pentru utilizarea ALS în loc de BLS la pacienții cu

TCC [3]. Deoarece incidența leziunilor maduvei spinarii de la nivel cervical

concomitente cu TCC este de 2-6%, iar a celor post-traumatice iatrogene - 10-25%

[45], pacienților cu suspecție la TCC moderate sau severe li se aplică imobilizare

cervicală în timpul examenului secundar [3, 58, 16]. Adițional, măsurile de urgenţă

la etapa de prespital trebuie să includă depistarea leziunilor craniocerebrale cu risc

vital şi înlăturarea lor, acordarea unei terapii intensive adecvate pentru stabilizarea

pacientului, transportarea cât mai rapidă a traumatizatului la instituţia medicală de

profil [65].

Managementul curent al TCC este în mare măsură orientat spre prevenirea

leziunilor cerebrale secundare [44]. BTF a identificat 4 arii de importanță pentru

evaluarea prespital a pacienților cu TCC: oxigenarea, TA, scorul GCS și examinarea

pupilelor [49].

17

Tabel 1.2

Concepte esențiale în managementul prespital al TCC [49]

Aprecierea (A) Căile respiratorii

(B) Respirația (C) Circulația sanguină

Puls oximetrie

TA

GCS

Pupilele

ETCO2 (dacă e intubat)

Menținerea puls-oximetriei >90%

Intubare dacă nu e posibil a menține aerația adecvată, sau dacă GCS<9

Evitarea hiperventilației

Menținerea ETCO2 35-40

Hiperventilație (ETCO2 30-35) în cazul semnelor de herniere

Menținerea normotensiunii cu sol. cristaloide izotonice

Sol. NaCl hipertonică este opțiune pentru tratamentul adulților cu GCS<9

1.6 Prognostic

Stabilirea pronosticului implică alcătuirea afirmațiilor de probabilitate care depind

de o relație logică între consecințe și proprietățile încapsulate în antecedente. Deși

clinicienii uzual încearcă să ia în considerție un spectru larg de factori în luarea

deciziilor clinice și stabilirea pronosticului, este probabil o redundanță pentru ca acest

efort să fie deplin. În practică, relativ puține calități au fost găsite a conține informație

pronostică; acestea includ: vârsta pacientului, indicii clinici ai gravității leziunii

cerebrale (de ex.: profunzimea și durata comei și altor anomalii neurologice), și

rezultatele investigațiilor și studiilor imagistice, în special presiunea intracraniană și

CT, care relevă caracterul leziunii cerebrale și efectele ei asupra dinamicii

intracerebrale. [8]

Studiul IMPACT a determinat că severitatea clinică avea cea mai mare valoare

pronostică, fiind urmată de caracteristicile CT [42]. În baza rezultatelor studiului, a

fost elaborat un calculator al prononsticului accesibil gratuit pe site-ul proiectului

[32]. Un alt model, studiul MRC CRASH, utilizează vârsta, scorul GCS, reactivitatea

pupilelor, prezența leziunilor extracraniene majore, și (opțional) rezultatelor CT

pentru a calcula riscul decesului la 14 zile post-traumă și GOS la 6 luni pentru

supraviețuitori [60].

18

Tabel 1.3

Puterea asocierii între predictor și rezultat (GOS ordinal) în TCC în baza de date

IMPACT (n=8686) [42,50]

Odds Ratio (95% CI)*

Univariată Multivarită†

Demografie Vârsta‡ 2,14 (2,00-2,28) .. Sexul

M§ 1 1 F 1,01 (0,92-1,11) 0,94 (0,85-1,04)

Originea etnică Caucazian§ 1 1

Negroid 1,30 (1,09-1,56) 1,44 (1,08-1,93) Asian 1,09 (0,78-1,51) 1,22 (0,84-1,78)

Severitatea clinică Scorul GCS motor

Absent 5,30 (3,49-8,04) .. Extensie anormală 7,48 (5,6-9,98) ..

Flexie anormală 3,58 (2,71-4,73) .. Flexie 1,74 (1,44-2,41) ..

Localizează/ Se supune comenzilor§ 1 ..

Reactivitatea pupilelor Ambele reacționeaz㧠1 ..

Una nu reacționează 2,70 (2,07-3,53) .. Ambele nu reacționează 4,77 (3,46-6,57) ..

Prezența insultelor secundare Hipotensiunea 2,67 (2,09-3,41) 2,06 (1,64-2,59)

Hipoxia 2,08 (1,69-2,56) 1,65 (1,37-2,00) Hipotermia 2,21 (1,56-3,15) 1,63 (1,11-2,40)

Anormalități structurale Clasificarea CT

Clasa I 0,45 (0,35-0,67) 0,47 (0,32-0,70) Clasa II§ 1 1

Clasa III/IV 2,62 (2,13-3,21) 2,23 (1,83-2,72) Leziuni masive pe CT 2,18 (1,83-2,61) 1,48 (1,27-1,71) Prezența hemoragiei subarahnoidiene traumatice 2,64 (2,42-2,89) 2,01 (1,83-2,21) Prezența hematomului epidural 064 (0,56-0,72) 0,63 (0,55-072) Valori de laborator

Glucoza‡ 1,68 (1,54-1,83) 1,45 (1,36-1,55) pH‡ 0,80 (0,74-0,88) 0,84 (0,67-0,92)

Timpul protrombinei‡ 1,41 (0,99-1,99) 1,63 (1,40-1,89) Hemoglobina‡ 0,69 (0,60-0,78) 0,76 (0,66-0,88)

Sodiu <137 mmol/L¶ 1,40 (1,22-1,60) 1,14 (0,91-1,43)

Leziunile extracraniene nu au fost incluse în nici unul din modele. *Din analiza cotelor (Odds) proporționale. †Ajustat pentru vîrstă, scorul GCS motor și reactivitatea pupilelor. ‡Odds ratio este pentru percentila 75-a în comparație cu percentila 25-a. § Categorie de referință. ¶ Categoria de referință pentru sodiu a fost considerată 137-142 mmol/L .

19

II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

2.1 Metodologia cercetării

Studiul propriu-zis realizează 2 obiective :

(1) aprecierea asocierii hipotensiunii arteriale sistemice (la etapa prespital) cu

scorul GCS (la admitere) – prin intermediul:

A. unui studiu caz-control și

B. calculului corelației implicând coeficientului de rang Spearman

(2) determinarea dependenței scorului GCS de hipotensiune – prin intermediului:

C. regresiei categorice.

A. Studiu epidemiologic observațional retrospectiv tip caz-control

Pentru a demonstra “măsura de asociere” a hipotensiunii arteriale sistemice la

etapa prespital cu scorului GCS la admitere, se stabilește ipoteza nulă (H0) pentru

studiu unidirecțional, anume H0: Pc-Pi=0, rata hipotensiunii arteriale la etapa

prespital este acceași la pacienții cu TCC grave și moderate (Pi) ca și la pacienții cu

TCC minore (Pc). Respectiv ipoteza alternativă, spre care intenționează studiul, HA:

Pc-Pi<0, rata hipotensiunii arteriale la etapa prespital este mai mare la pacienții cu

TCC grave și moderate.

Lotul comun de studiu a fost selectat conform criteriilor:

Criterii de includere în studiu: toți pacienții adulți (definiți cu vârsta ≥18 ani)

internați la CNȘPMU în perioada 11.2011 - 06.2012 cu traumatism cranio-

cerebral acut, care au fost transportați de către ambulanță.

Criterii de excludere: gravide; decedat la sosire în spital; pacienții în fișa

cărora lipseau informații despre TA sistolică la etapa prespital, GCS la

internare.

20

Selectarea cazurilor din lotul comun de studiu a fost efectuată prin includerea

pacienților ce corespund criteriului de eligibilitate – scorul GCS ≤12 în primele 24h,

ceea ce detectă traumatismele cranio-cerebral moderate și severe.

Selecția lotului control din lotul comun a fost efectuată considerând element

obligatoriu pentru includere scorul GCS 13÷15.

În calitate de lot control sunt pacienții cu un grad diferit al efectului final față de

cei din lotul cazurilor, adică un TCC mai ușor și respectiv un scor GCS mai înalt.

Însă, deoarece diferența dintre cazuri și control e mai mică decât prin compararea

cazurilor cu TCC versus control fără TCC, puterea de a detecta un efect al expunerii

la factorul de risc – scade. Astfel, pentru a crește abilitatea studiului de a detecta

diferențe importante, lotul control depășește numeric lotul cazurilor de 4 ori [26].

Hipotensiune în acest studiu a fost considerată valoarea TA sistolică < 110 mm

Hg, în conformitate cu studiul Berry C. et al., 2011 [2], ce redefinește hipotensiunea

în TCC și studiul Burns B. et al., 2008 [10] ce redefinește hipotensiunea la etapa

prespital.

Pacienți cu TCC incluși în studiu corespund codificării ICD-10 a traumatismului

cranio-cerebral și au fost selectați după diagnosticul clinic definitiv din fișa medicală

de staționar a bolnavului. Selectarea lotului comun de studiu a fost în baza analizei

fișelor pacienților internați în CNȘPMU secțiile de neurochirurgie 1 și 2.

21

Fig. 2.1 Definirea loturilor în studiu (schemă)

Lotul comun de studiu

(Traumatisme cranio-cerebrale)

Lotul cazurilor

(TCC medii și severe)

Lotul control

(TCC minore)

GCS≤12

Nu Da

Lotul de studiu

TCC minore

Selectare

aleatoriu

Totalitatea traumatismelor cranio-

cerebrale din perioada 01.11.2011

– 30.06.2012 de la CNȘPMU

Criteriile

studiului

Criterii de includere:

Adult

TCC acut

Transportat cu

ambulanța

Criterii de excludere:

Gravide

Decedat la sosire

în spital

Lipsa în fișă a

informației despre

GCS sau TAs

N=978

N=352

N=35 N=137

N=172

22

Volumul eșantionului este calculat după formula variabilelor cu răspuns

dihotomic pentru mulțimi independente [22] :

2N – numărul total de pacienți (N – nr. de participanți în 1 grup)

(Media aritmetică)

Za – valoarea critică a semnificativității statistice

Zβ – corespunde puterii statistice 1-β

Pc – probabilitatea hipotensiunii arteriale în lotul control

Pi – probabilitatea hipotensiunii arteriale în lotul de intervenție

(grupul cazurilor)

Nivelul semnificativității studiului se consideră 2,5% (α = 0,025), ceea ce

corespunde Za=1,96 pentru test unilateral. Puterea statistică (1-β) a fost prestabilită

95%, ce corespunde Zβ = 1,645.

Hipotensiunea arterială în lotul control este anticipată a fi 5% (Pc = 0,05); iar

în lotul cazurilor 35% (Pi = 0,35) precum a fost documentată într-un studiu de 717

pacienți cu TCC închise grave înscriși în baza de date Traumatic Coma Data Bank, în

care hipotensiune era considerată valoarea TAs <90 mm Hg [45].

Astfel, numărul minim estimat de pacienți pentru studiu este:

8636,86)35,005,0/(})35,01(35,0)05,01(05,0645,12,012,0296,1{22 22 N ,

ce corespunde cu 43 pacienți per grup. În total, în studiu au fost incluși 172 pacienți,

număr ce depășește minimul necesar pentru validarea veridicității studiului, ceea ce

influențează pozitiv credibilitatea rezultatelor obținute.

23

B. Calculul corelației

În analiza statistică a datelor am ținut cont de tipul ordinal al variabilei scorului

GCS [6], astfel informația colectată a fost analizată utilizând coeficientul de rang

Spearman [41] pentru a evidenția corelația între o variabilă continuă (hTAp) și una

ordinală (GCS), deci pentru a determina asocierea acestor două variabile. Spearman’s

Rho a fost cercetat unilateral (one-tailed) pentru asociere pozitivă.

C. Regresia categorică

Ulterior s-a efectuat regresia categorică pentru a evidenția caracterul de

dependență între variabile prin intermediul SPSS v20 (Statistical Package for the

Social Sciences), procedurii CATREG, cu specificarea tipului ordinal al variabilei

dependente GCS.

Anchetarea

Chestionarul utilizat în studiu conține următoarele variabile: vârstă, sex, mediul

de trai, locul solicitării AMU, prezența stării de ebrietate la internare, data internării,

diagnosticul clinic definitiv, codul diagnostic conform ICD-10, TA (prespital), GCS

(admitere).

24

III. SINTEZA REZULTATELOR ȘI DISCUȚII

3.1 Structura morbidității prin traumatisme cranio-cerebrale în Republica

Moldova

Tabel 3.1

Dinamica multianuală a leziunilor intracraniene (S06) în Republica Moldova,

conform datelor Centrului Național de Management în Sănătate

Anul

Categoria de vîrstă

Total

Adulți (18 ani și

peste)

Copii (0-17 ani 11 luni 29 zile)

2007 9587 4073 13660

2008 6918 3268 10186

2009 5176 2143 7319

2010 5392 2464 7856

2011 4892 2360 7252

Fig. 3.1 Traumatismul cranio-cerebral prin leziuni intracraniene (S06) în Republica

Moldova

Analiza datelor CNMS despre TCC în Republica Moldova relevă scăderea

numărului de traumatizați cu leziuni intracraniene pe parcursul ultimilor ani.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

2007 2008 2009 2010 2011

Nu

măr

ul p

acie

nți

lor

(Val

oar

e a

bso

lută

)

Anul

S06 Leziuni intracraniene în Republica Moldova

Adulți (18 ani și peste)

Copii(0-17 ani 11 luni29 zile)

25

Fig. 3.2 Structura multianuală a mortalității adulților prin traumatisme cranio-

cerebrale în Republica Moldova

Letalitatea preponderentă în grupul de vârstă ≥18 ani o deține categoria S06.9

(leziune intracraniană nespecificată).

3.2 Structura morbidității populației mature a municipiului Chișinău prin

traumatisme cranio-cerebrale

Tabel 3.2

Dinamica traumatismelor cranio-cerebrale în CNȘPMU conform datelor din

sistemului informațional Hippocrates

Traumatisme cranio-cerebrale

ICD-10 2009 2010 2011

S020 Fractură a boltei craniene - - 5

S021 Fractură a bazei craniene - 1 -

S027 Fracturi multiple ale craniului si oaselor fetei 2 - 1

20112010

2009

0

50

100

150

200

250

300

350

S02

0S0

21

S02

7

S02

9

S06

0

S06

1

S06

2

S06

3

S06

4

S06

5

S06

6

S06

8

S06

9

S07

1

S07

9

T06

0

Nu

măr

ul d

e d

ece

se

S020 S021 S027 S029 S060 S061 S062 S063 S064 S065 S066 S068 S069 S071 S079 T060

2011 14 43 2 16 0 1 18 7 5 28 26 91 172 3 6 2

2010 6 26 1 16 1 0 2 1 2 29 15 14 341 2 4 0

2009 18 33 6 17 1 0 1 0 2 12 12 4 295 20 1 0

26

20

09

20

10

20

11

0

500

1000

1500

2000

S02

0

S02

1

S02

7

S02

9

S06

0

S06

1

S06

2

S06

3

S06

4

S06

5

S06

6

S06

8

S06

9

S07

1

S07

9

T06

0

2009

2010

2011

S029 Fractură a craniului si a oaselor fetei, localizare nespecificată - 4 -

S060 Leziune comotională 1588 1879 1778

S061 Edem cerebral traumatic 55 42 25

S062 Leziune cerebrală difuză 64 39 106

S063 Leziune a creierului in focar 96 81 180

S064 Hemoragie epidurală 55 28 16

S065 Hemoragie subdurală traumatică 50 33 65

S066 Hemoragie subarahnoidă traumatică 27 42 13

S068 Alte leziuni intracraniene - - 7

S069 Leziune intracraniană, nespecificată 1 2 1

S071 Leziune prin zdrobire a capului - - -

S079 Leziune prin zdrobire a capului, parte nespecificată - - -

T060 Leziuni ale creierului si nervilor cranieni cu leziuni ale nervilor si măduvei spinării la nivelul gâtului - - -

Total 1938 2151 2197

Fig 3.3 Numărul traumatismelor cranio-cerebrale din CNȘPMU conform ICD-10

La CNȘPMU cea mai numeroasă categorie de TCC sunt leziunile intracraniene

(S06) – 99%, cu subcategoria predominantă - comoția cerebrală (S060).

27

3.3 Analiza descriptivă a lotului de studiu

Perioada studiului 01.11.2011 – 30.06.2012 include 978 cazuri de TCC, dintre

care 48 (4,9%) fatale – conform ICD-10 codificate drept leziuni intracraniene (S06).

Din numărul total de cazuri, au corespuns criteriilor studiului – 352 de fișe, care

formează lotul comun de studiu. Toți pacienții cu scorul GCS ≤12 au constituit lotul

cazurilor [n=35], iar din cei rămași a fost selectat în mod aleatoriu lotul control

[n=137].

Tablel 3.3

Profilul pacienților cu traumatism cranio-cerebral incluși în studiu [n=172]

Variabile Valoarea

Vârsta (ani), Media ± SD 46,09 ± 19,11

Genul

Bărbați, n (%) 112 (65,11%)

Femeii, n (%) 60 (34,88%)

Mediul de trai

Urban, n (%) 123 (71,51%)

Rural, n (%) 49 (28,48%)

TA sistolică (prespital) mm Hg , Media ± SD 129,7 ± 23,27

TA sistolică (admitere) mm Hg, Media ± SD 123,45 ± 13,02

TA medie (prespital) mm Hg, Media ± SD 96,81 ± 14,60

GCS la admitere, n (%)

TCC Ușor (13-15) 137 (79,65%)

TCC Moderat (9-12) 30 (17,44%)

TCC Sever (3-8) 5 (2,9%)

Stare de ebrietate, n (%) 44 (25,58%)

28

Fig. 3.4 Repartizarea TCC din lotul de studiu [n=172] conform ICD-10

Fig. 3.5 Distribuția pacienților din lotul de studiu [n=172] după locul de solicitare al

serviciului asistenței medicale de urgență

Majoritatea pacienților (61%) [n=105] au solicitat serviciul AMU la

apartament, ce presupune condițiile casnice drept factor al leziunilor cerebrale

primare. Dintre aceștia, 13 (12%) pacienți erau în stare de ebrietate, confirmată de

80%

2%

4% 7%

1%

5%

1%

S060 Leziune comoțională

S061 Edem cerebraltraumatic

S062 Leziune cerebralădifuză

S063 Leziune a creierului infocar

S064 Hemoragie epidurală

S065 Hemoragie subduralătraumatică

S066 Hemoragiesubarahnoidă traumatică

61%

28%

2%

5%

0,5% 2%

2%

1 Apartament

2 Stradă

3 Loc de muncă

4 Instituție medicală

5 Substație de AMU

6 Loc public

7 Școală

8 Instituție preșcolară

9 Poliție

10 Altele

29

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Distribuția pacienților după GCS și Vîrstă (ani)

testarea alcoolscopică la internare. În cazul celor care au solicitat AMU în stradă

[n=49], 24 (49%) pacienți erau în stare de ebrietate.

Fig. 3.6 Distribuția pacienților din lotul de studiu [n=172] după scorul GCS și vîrstă

Majoritatea pacienților (64%) [n=110] din lotul de studiu au scorul GCS 15.

Pacienții sub 45 ani constituie 54% [n=93], ce reflectă o distribuție omogenă a TCC

între vârste. Pacienții cu TCC grave [n=5] sunt în grupul de vârstă ≤45 ani.

30

Fig. 3.7 Histograma presiunii arteriale sistolice (mm Hg) la etapa de prespital în lotul

de studiu [n=172]

În lotul de studiu [n=172] TAs la etapa prespital are distribuție non-normală,

asimetrică la stânga, cu oblicitatea 1,54 și variația în boltire 3,68 (leptokurtosis).

Majoritatea pacienților (64,5%) [n=111] aveau TAs normală la etapa prespital, în

limitele 110÷139 mm Hg. Pacienți cu hipotensiune arterială sistemică (TAs <110 mm

Hg) – 7,55% [n=13]. Pacienți cu hipertensiune arterială 27,9% [n=48].

Dintre pacienții hipotensivi [n=13] – 3 (23%) aveau traumatisme asociate, 2 (15%) –

insuficiență cardiacă, 1(8%) - dilacerare cerebrală, 4 (30,8%) – TCC deschise.

31

Fig. 3.8 Histograma scorului GCS în lotul de studiu [n=172]

Scorul GCS în lotul de studiu [n=172] are distribuție non-normală, asimetrică

la dreapta, cu oblicitatea -1.97 și variația în boltire (kurtosis) 3.79 , ce se apropie de

distribuția generală în populația de traumatizați cranio-cerebrali. Majoritatea studiilor

care analizează TCC în functie de severitate, cuantificată dupa modelul GCS clasic

relevă distribuții de tipul [14]:

- TCC minor: 80%

- TCC moderat: 10%

- TCC grav: 10%

32

Fig. 3.9 Indicatorii statistici ai vârstei în lotul de studiu [n=172] în funcție de sexul

pacienților

Vârsta medie a pacienților incluși în studiu diferă în dependență de sex, fiind

mai mare la grupul femenin [n=60] – 59 ani, comparativ cu grupul masculin [n=112]

– 40 ani.

Fig. 3.10 Distribuția severității TCC în dependență de sex în lotul de studiu [n=172]

TCC grave în lotul de studiu [n=172] sunt distribuite preponderent în grupul

masculin, ce poate fi explicat prin numărul mai mare al pacienților în acest grup.

33

3.4 Analiza inferențială

Tabel 3.4

Studiul caz-control al traumatismelor cranio-cerebrale

Cazuri (TCC MODERATE și SEVERE) GCS ≤12

Control (TCC MINORE) GCS 15-13

Total

hTAp + 6 7 13 hTAp - 29 130 159

Total 35 137 172

Raportul cotelor (Odds ratio) este: 8,384,3297

1306

OR

p=0.016, 95% CI [1.2, 12.29]. Valoarea calculată p=0,016, unde p<α, permite a

respinge ipoteza nulă (H0) și accepta ipoteza alternativă.

Hipotensiunea arterială sistemică la etapa prespital este de 3,8 ori mai frecventă

în TCC severe și medii comparativ cu TCC minore, p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29].

Raportul cotelor (OR) nu într-atât prezice boala, întrucît estimează puterea unui

factor de risc. Deasemeni, OR arată puterea asocierii între variabila pedictor și efectul

de interes, iar valoarea OR între 3÷10 indică o asociere puternică [35].

Scorul GCS evaluat la internare, are valori mai mici în grupul cu hipotensiune

arterială la etapa prespital [n=13] (11.8 GCS) față de grupul normotensiv [n=111]

(13.8 GCS), p=0.001, t=3.44. De asemenea, severitatea clinică a fost mai mare în

grupul hipotensiv (11.8 ± 2.8 GCS) versus hipertensiv (14.3 ± 1.7 GCS), t=4.16,

p=0,0001. Valorile au fost obținute la analiza bidimensională (2-tailed) cu testul t-

Student cu varianțe egale pentru două eșantioane (homoscedatic).

Valoarea estimată, pentru lotul de 172 pacienți cu TCC, a coeficientului de

rang Spearman este ρ(170)=0,288 (p<0,0005), ce măsoară corelația între variabila

continuă (TA) și ordinală (GCS). Această valoare indică o corelație slabă [56], care

este interpretată: tensiune arterială (de la etapa prespital) nu este asociată cu scorul

GCS la admitere. Rezultatul, probabil poate fi explicat prin influența certă a anumitor

34

diapazoane restrânse a cifrelor TAs asupra scorului GCS. Astfel, am cercetat mai

specific influența TA, anume a hipotensiunii (la etapa prespital) asupra scorului GCS.

Pentru aceasta, din lotul de studiu [n=172] am selectat toți pacienții hipotensivi (la

etapa prespital) [n=13]. Însă corelația înaltă [56] estimată ρ(11)=0,418 (p=0,078) nu

poate fi considerată semnificativă, din cauza p>0,05 că eșuează a respinge ipoteza

nulă din testele de corelație, H0: r=0 (nu există corelație între variabile).

În baza aceluiași lot de pacienți hipotensivi cu TCC [n=13], a fost efectuată

regresie categorică pentru a constata măsura în care hipotensiunea arterială la etapa

prespital poate prezice scorul GCS la admitere. S-a determinat o corelație pozitivă

moderată (r=0,636) și modelul de regresie a explicat 41% din totalul dispersiei

(varianță). Modelul avea o compatibilitate bună (F=7, p=0.02), ce permite a respinge

H0: β=0 (GCS nu este dependent de hTAp).

Tabel 3.5

Sumarul regresiei categorice

Coeficientul standartizat β

Eroarea Standard

TAsJp 0,636 0,256

*TAsJp – Tensiunea arterială sistolică joasă la etapa prespital (<110 mm Hg)

Interpretând valoarea coeficientului standartizat β se constată modificarea

scorului GCS (la admitere) cu 0,63 deviații standard odată cu modificarea TAs (<110

mm Hg) cu o singură deviație standard. Notă: În lotul de hipotensivi cu TCC [n=13],

deviația standard a GCS: SDGCS=2,86; deviația standard a TAsJp: SDTAs=5,54.

Modelul obținut la regresia categorică în baza lotului hipertensiv [n=48] a

exprimat corelație slabă între hipertensiunea arterială și scorul GCS (r=0,285) și a

reușit să explice doar 8% din varianță, având o compatibilitate bună (F=4, p=0.05).

Probabil cauza ar fi prezența la unii pacienți a hipertensiunii arteriale cronice, care

determină prin mecanism adaptativ devierea curbei autoreglatorii „CBF-TAmedie” la

dreapta, acești pacienți fiind abili a suporta valori mai mari ale CPP (80÷180mm Hg)

35

[73, 4]. Tipul retrospectiv al studiului nu a permis a exclude cu certitudine aceast

item.

Fig.3.11 Efectul modificării CBF în dependență de variația tensiunii arteriale medii la

pacienții normotensivi și hipertensivi. Adaptat din articolul original elaborat de

Tietjen et al.[73]

3.5 Analiza cauzală. hTAp și GCS - asociere sau cauzalitate?

Cu scop de a analiza relația de cauză-efect între hTAp și scorul GCS (la admitere)

am folosit criteriile de cauzalitate a lui Bradford Hill, un instrument epidemiologic ce

include un grup de 9 condiții necesare pentru a asigura justificare adecvată a relației

de cauzalitate între un eveniment și consecință.

i. Secvența temporală (expunerea precede efectul): hipotensiunea arterială

sistemică survine din momentul leziunii cerebrale primare. Hipotensiunea este

considerată factor de agresiune pentru leziune cerebrală secundară. În cazul

studiului actual, datorită unui scurt timp de transport, leziunea cerebrală

secundară nu reușește să se manifeste la internare – când este evaluat scorul

GCS (de admitere). Conform unui propriu studiu pilot cu [n=87] pacienți cu

TCC, timpul mediu – de la primirea apelului până la internare a fost

tmed=45,8±16,9 minute. Astfel, reducerea scorului GCS odată cu avansarea

hipotensiunii rămâne a depinde de altă cauză decât leziunea cerebrală

36

secundară. Cert este că hTAp diminuă scorul GCS [28], iar plauzibilitatea

biologică a acestei secvențe urmează să fie explicată.

ii. Puterea asocierii: corelație pozitivă moderată (r=0,63), estimată prin studiul

propriu-zis în baza unui lot de 13 pacienți cu TCC. Curent, nu există nici un

studiu publicat care ar evalua asocierea între hTAp și scorul GCS.

iii. Relaţia doză-efect sau gradientul biologic (expunerea sporită ar trebui să

crească sau să scadă incidența efectului): Schenarts et al., în baza unui studiu

observațional retrospectiv asupra 2207 pacienți traumatizați repartizați în 2

grupe: hipotensivi (TAs ≤90 mm Hg la nivel prespital și TAs normală la

internare, >90 mm Hg) și normotensivi (TAs normală atât la nivel prespital, cât

și la admitere), a determinat (cu valoarea p<0.0001) un scor GCS inferior în

grupul hipotensiv (10.8 GCS) în comparație cu cel normotensiv (14.0 GCS)

[64]. Studiul propriu a determinat hipotensiunea arterială la etapa prespital

fiind de 3,8 ori mai frecventă în TCC severe și moderate comparativ cu TCC

minore, p=0,016; 95% CI [1.2, 12.29], și un scor GCS mai mic în grupul cu

hipotensiune arterială la etapa prespital (11.8 GCS) față de grupul normotensiv

(13.8 GCS), p=0.001, ce indică o severitate mai mare a TCC, deci și un scor

GCS mai mic, în grupul hipotensiv.

iv. Reversibilitatea: lipsesc dovezi că corecția hTAp crește scorul GCS, cu toate că

sunt evidențe certificate de BTF cu nivelul III [28] căci corijarea hTAp scade

mortalitatea pacienților cu TCC. Unii autori sugerează ameliorarea scorului

GCS după administrarea soluțiilor saline hipertone sau manitolului [57, 58],

efecte care însă au fost cercetate în alte condiții decît TCC, anume în edem

cerebral și herniere transtentorială; cu creșterea scorului GCS≥2 puncte timp de

1 oră de la administrarea soluției saline de 23,4% [36].

v. Concordanţa: asocierea sugerată nu intră în conflict cu cunoștințele curente.

BTF a emis recomandare cu nivelul III de calitate a evidenței, ce consideră

necesară corectarea hipotensiunii arteriale înainte a evalua scorul GCS, din

motivul afectării negative a scorului GCS de hipotensiunea arterială [28].

37

Novkoski et al. au cercetat relația TAmedie – scor GCS și au determinat

absența corelației statistic semnificative, efect pe care autorii îl explică prin

utilizarea procedeelor iatrogene orientate spre menținerea TA medii [53].

vi. Plauzibilitate biologică: în condițiile pacientului traumatizat cranio-cerebral

autoreglarea este adesea dereglată [43], și astfel hipotensiunea arterială

sistemică reduce CPP [52, 62] și CBF [51]. În cazul autoreglării intacte, hTA

induce vasodilatație și creșterea ICP [51, 62]. Ambele mecanisme în practică

diminuă scorul GCS. Oxigenarea cerebrală inadecvată determină reducerea

activității electrice neuronale [57], procese brut obiectivizate prin intermediul

GCS. Diminuarea treptată a CBF (<30 mL/100g/min) determină reducerea

progresivă a amplitudei cu atenuarea frecvențelor înalte pe EEG, iar la

scăderea CBF sub 15-20mL/100g/min activitatea electrică cerebrală sistează

[29].

Fig.3.12 Asocieri cercetate în relația hipotensiune arterială – scor GCS

Legendă:

relație cauzală

relație de asociere sau corelație

Hipotensiune arterială sistemică

↓ scorul GCS

↓CPP

↑Vasodilatația

↑CBF

↑ICP

↓CBF

Autoreglarea intactă Autoreglarea dereglată

38

Notă: Tabelul descriptiv al corelațiilor și asocierilor cercetate în relația

hipotensiune arterială – scor GCS la pacienții cu TCC, este prezent în anexă

(Tabelul 6.1).

vii. Specificitate: absentă. Scorul GCS este redus de factori variați, care includ

hipotensiunea arterială, hipoxemia, hipotermia [40, 28], hipoglicemia,

administrarea preparatelor sedative, opioide [28], etc. Hipotensiunea, la rândul

său, are efecte multiple - diminuarea scorului GCS fiind doar unul dintre ele.

Astfel, hTAp poate diminua scorul GCS, dar nu toți dintre cei cu scor GCS mic

au avut hipotensiune arterială la etapa prespital, relație ce denotă cauză sufientă

dar nu necesară.

viii. Analogie: nesugestivă.

ix. Demonstrație experimentală: necunoscută, nu a fost cercetată expunerea

gradată a traumatizaților cranio-cerebrali la hipotensiune arterială din motive

etice.

Concluzie: Inferența cauzală a afirmației “hipotensiunea arterială la etapa prespital

reduce scorul GCS” este susținută de 5 din 9 condiții enunțate de Bradford Hill, care

însă sunt considerate esențiale și au fost suficiente pentru a argumenta cauzalitatea

unor asociații slabe precum alcool-cancer mamar, vasectomie – cancer de prostată

[75]. Aceste criterii sunt: prezența secvenței temporale, puterea de asociere, relația

doză-efect, concordanță, plauzibilitate biologică.

39

IV. CONCLUZII. RECOMANDĂRI.

1) Instabilitatea hemodinamică la etapa de prespital este permanent în detrimentul

pacientul traumatizat cranio-cerebral, hipotensiunea fiind un prejudiciu mai grav

(14.3 ± 1.7 GCS) pentru severitatea clinică decît hipertensiunea arterială (11.8 ±

2.8 GCS), p=0,0001.

2) Hipotensiunea arterială sistemică la etapa prespital este de 3,8 ori mai frecventă în

TCC severe și moderate comparativ cu TCC minore, p=0,016; 95% CI [1.2,

12.29]. Scorul GCS a fost găsit a fi dependent de valoarea TAs când aceasta este

mai mică de 110 mm Hg, prin prezența corelației pozitive moderate (r=0,636).

Într-un diapazon mai larg (90÷240mm Hg) se pierde asocierea între tensiunea

arterială (de la etapa prespital) și scorul GCS la admitere, ρ(170)=0,288

(p<0,0005).

3) Pronosticul pacienților traumatizați cranio-cerebral depinde în mare măsură de

astfel de predictorii clinici precum scorul GCS inițial post-resuscitare[54, 27, 17]

sau scorul GCS la internare[17]. La rândul său, scorul GCS evaluat la internare, a

avut valori mai mici în grupul hipotensiv la etapa prespital (11.8 GCS), față de

grupul normotensiv (13.8 GCS), p=0.001. Am depistat că 41% varianță a scorului

GCS din grupul hipotensiv a putut fi prezisă în dependență de hTA, conform

modelului de regresie categorică calculat în studiu. Prin urmare hipotensiunea

arterială influențează pronosticul în TCC și prin alterarea scorului GCS, nu doar

independent de el. Pentru a crește veridicitatea, această aserțiune necesită a fi

cercetată pe un lot numeric mai extins decât lotul din studiu [n=13], luând în

considerare rezultatele contradictorii publicate [40, 15, 8]. Folosirea unui criteriu

științific actual al hipotensiunii arteriale la etapa prespital în TCC [2, 10], este o

diferență semnificativă a studiului propriu-zis, ce necesită a fi considerată în

avantaj defavorii numerice a lotului de studiu și dapazonului restâns al

hipotensiunii arteriale (90÷110 mm Hg).

4) Influența instabilității hemodinamice la etapa prespital asupra pronosticului am

reușit a o demonstra doar în baza hipotensiunii arteriale, nu și în baza

40

hipertensiunii arteriale – precum menționează studiile de rigoare [11]. Cauze

posibile ar putea fi: (1) tipul retrospectiv al studiului care nu permite a diferenția

hipertensiunea arterială cronică de cea acută, apărută după TCC, cea care este

argumentată fiziopatologic a avea repercusiuni asupra perfuziei cerebrale [66] și

implicit asupra scorului GCS și pronosticului; (2) eroarea sistematică de selecţie

(selection bias) datorită excluderii din studiu a persoanelor decedate până la

internare.

5) Relația de cauzalitate între hipotensiunea arterială la etapa prespital și scorul GCS

a fost confirmată în baza a 5 din 9 criterii propuse de Bradford Hill, care însă sunt

considerate esențiale [75].

Recomandări practice

1) Corectarea hipotensiunii arteriale în normotensiune preventiv evaluării scorului

GCS, cu scop de a evita managementul și pronosticul inadecvat.

2) Evaluarea repetată a scorului GCS, pentru a detecta ameliorare sau deteriorare

3) Managementul la etapa prespital se stabilește în baza scorului GCS inițial, și poate

fi ajustat ulterior în dependență de dinamica scorului GCS

41

BIBLIOGRAFIE:

1. Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention

Options. Investing in Health Research and Development (Document

TDR/Gen/96.1). Geneva: World Health Organisation, 1996.

2. Berry C., Ley E.J., Bukur M., et al. Redefining hypotension in traumatic brain

injury. Injury. 2012 Nov;43(11):1833-7.

3. Bhat R., Hudson K., Sabzevari T. An Evidence-Based Approach To Severe

Traumatic Brain Injury. Emergency medicine practice. 2008 Dec 10(12):1-24.

4. Bonner S., Ryan J. Chapter 26.2 Perfussion (pp 458-460). In Smith J., et al

(Eds.) Oxford Desk Reference of Major Trauma. New York, Oxford University

Press, 2011.

5. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C., Newlon P.G., Young H.F. Cerebral

circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role

of ischemia. J Neurosurg. 1991 Nov;75(5):685-93.

6. Bowers D. Chapter 1: First things first - the nature of data. Medical Statistics

from Scratch. An Introduction for Health Professionals. Second Edition. John

Wiley & Sons. Chichester, England, 2008.

7. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons,

Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe

traumatic brain injury, 3rd edition. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S1-106.

8. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons,

Joint Section on Neurotrauma and Critical care. Early Indicators of Prognosis

in Severe Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2000; 17:449-627.

9. Bramlett H.M., Dietrich W.D. Pathophysiology of cerebral ischemia and brain

trauma: Similarities and differences. J Cereb Blood Flow Metab. 2004

Feb;24(2):133-50.

10. Bruns B., Gentilello L., Elliott A., Shafi S. Prehospital hypotension redefined.

J Trauma. 2008 Dec; 65(6):1217-21. PMID: 19077604

42

11. Butcher I., Maas A.I., Lu J., et al. Prognostic value of admission blood

pressure in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J

Neurotrauma. Feb 2007;24(2):294-302.

12. Chesnut R., Gautille T., Blunt B., Klauber M., Marshall L. Neurogenic

Hypotension in Patients with Severe Head Injuries. J Trauma. 1998

Jun;44(6):958-63; discussion 963-4.

13. Cifu D., Bowles, A., Hurley, R., et al. VA/DoD Clinical Practice Guideline for

Management of Concussion/Mild Traumatic Brain Injury. Department of

Veterans Affairs. Department of Defense. USA. 2009

14. Ciurea A.V. Tratat de neurochirurgie, Volumul I. Editura Medicală, București,

2010.

15. Corral L., Javierre C.F., Ventura J.L., et al. Impact of non-neurological

complications in severe traumatic brain injury outcome. Crit Care. 2012 Mar

12;16(2):R44.

16. Crivceanchii L.D. Capitolul X. Urgențe traumatologice. Urgențe medicale:

Ghid practic. Ediția II-a. Chișinău, 2009. 512p.

17. Davis D., Serrano J., Vilke G., et al. The Predictive Value of Field Versus

Arrival Glasgow Coma Scale Score and TRISS Calculations in Moderate-to-

Severe Traumatic Brain Injury. J Trauma. 2006 May; 60(5):985-990.

18. Dawodu S.T. Traumatic Brain Injury (TBI) - Definition, Epidemiology,

Pathophysiology. Retrieved AUG 2012, from

http://emedicine.medscape.com/article/326510

19. Della Corte F., Giordano A., Pennisi M.A., Barelli A., Caricato A., Campioni

P., Galli G. Quantitative cerebral blood flow and metabolism determination in

the first 48 hours after severe head injury with a new dynamic SPECT device.

Acta Neurochir (Wien). 1997;139(7):636-41; discussion 641-2.

20. Faul M., Xu L., Wald M., Coronado V. Traumatic Brain Injury in the United

States. Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths 2002–2006.

U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for

43

Disease Control and Prevention National Center for Injury Prevention and

Control, 2010. www.cdc.gov/TraumaticBrainInjury

21. Finfer S.R., Cohen J., Severe traumatic brain injury. Resuscitation 2001; 48(1):

77–90.

22. Friedman L.M., Furberg C.D., DeMets D.L. Chapter 8: Sample size.

Fundamentals of Clinical Trials (pp. 133-162). Springer-Verlag New York Inc.,

United States, 2010.

23. Glasgow Coma Scale, Centers for Disease Control and Prevention, Mass

Casualities, May 2003. Retrieved SEPT 2012, from

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/pdf/glasgow-coma-scale.pdf

24. Gordon E., von Holst H., Rudehill A. Outcome of head injury in 2298 patients

treated in a single clinic during a 21-year period. J Neurosurg Anesthesiol.

1995 Oct;7(4):235-47.

25. Greve M., Zink B. Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. Mount Sinai

Journal of Medicine 76:97–104, 2009.

26. Grimes D.A., Schulz K.F. Compared to what? Finding controls for case-

control studies. Lancet 2005; 365: 1429–33.

27. Groom R., Oakley P.A. Secondary brain injury: mechanisms and prevention.

Current Anaesthesia and Critical Care (1997) 8, 248-253.

28. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury. 2nd ed. New

York (NY): Brain Trauma Foundation; 2007.

29. Gullo A. Acute head injury (pp 115-138). Anaesthesia, Pain, Intensive Care

and Emergency Medicine, Volume 1. Springer-Verlag, Italia, Milano 2004.

30. Haddad S., Arabi Y. Critical care management of severe traumatic brain injury

in adults. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency

Medicine 2012, 20:12.

31. Hyder A.A., Wunderlich C.A., Puvanachandra P., Gururaj G., Kobusingye

O.C., The impact of traumatic brain injuries: A global perspective.

NeuroRehabilitation 2007;22(5):341-53.

44

32. IMPACT Study. Prognostic calculator. Coefficients model fit 2006. Retrieved

SEPT 2012, from http://www.tbi-impact.org/?p=impact/calc

33. Jennett B. The history of the Glasgow Coma Scale: an interview with professor

Bryan Jennett. Interview by Carole Rush. Int J Trauma Nurs. 1997 Oct-

Dec;3(4):114-8.

34. Jennett B., Snoek J., Bond M.R., Brooks N. Disability after severe head injury:

observations on the use of the Glasgow Outcome Scale. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 1981 April; 44(4): 285–293.

35. Jung B. A Brief Introduction to Epidemiology - X. Epidemiologic Research

Designs: Cohort Studies. Retrieved AUG 2012, from

http://www.pitt.edu/~super7/10011-11001/10301.ppt

36. Koenig M.A., Bryan M., Lewin J.L. 3rd, et al. Reversal of transtentorial

herniation with hypertonic saline. Neurology 2008;70:1023-1029.

37. Kushi H., Saito T., Makino K., Hayashi N. IL-8 is a key mediator of

neuroinflammation in severe traumatic brain injuries. Brain Edema XII:

Proceedings of the 12th International Symposium: Hakone, Japan, November

10-13, 2002. Edited by Kuroiwa T., et al. Springer-Verlag Wien, New York,

2003.

38. Labi M.L., Horn L.J. Hypertension in traumatic brain injury. Brain Inj. 1990

Oct-Dec;4(4):365-70.

39. Laxamana-Salud L., Mariano G.S.L. Hypertonic saline vs. mannitol in the

management of cerebral edema: A one year experience. Philippine Journal of

Neurology 10(2):66-67

40. Legome E., Shockley L.W. Section 2: The injured patient. Trauma: A

Comprehensive Emergency Medicine Approach. Cambridge University Press,

2011, pp 58-59.

41. Lehman A., O’Rourke N., Hatcher L., Stepanski E.J. Chapter 5: Measures of

Bivariate Association. JMP® for Basic Univariate and Multivariate Statistics:

A Step-by-Step Guide. Cary, NC: SAS Institute Inc. 2005.

45

42. Lingsma H.F., Roozenbeek B., Steyerberg E.W., Murray G.D., Maas A.I.

Early prognosis in traumatic brain injury: from prophecies to predictions.

Lancet Neurol. 2010 May;9(5):543-54.

43. Littlejohns L., Bader M.K. Prevention of secondary brain injury: targeting

technology. AACN Clin Issues. 2005 Oct-Dec;16(4):501-14.

44. Lollis S., Quebada P., Friedman J. Chapter 12: Traumatic brain injury.

Handbook of Clinical Neurology, Vol 90. Disorders of Consciousness. New

York, Elsevier 2008.

45. Marion W.D. Traumatic Brain Injury. New York, Georg Thieme, 1999. 320p.

pp58-59, 110-114.

46. McHugh G.S., Engel D.C., Butcher I., et al. Prognostic Value of Secondary

Insults in Traumatic Brain Injury: Results from the IMPACT Study. J

Neurotrauma. 2007 Feb;24(2):287-93.

47. Menon D.K., Schwab K., Wright D.W., Maas A.I., on behalf of The

Demographics and Clinical Assessment Working Group of the International

and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on

Traumatic Brain Injury and Psychological Health. Position statement:

definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91: 1637-40.

48. Miñambres E., Ballesteros M.A., Mayorga M., Marin M.J., Muñoz P., Figols

J., López-Hoyos M. Cerebral apoptosis in severe traumatic brain injury

patients: an in vitro, in vivo, and postmortem study. J Neurotrauma. 2008

Jun;25(6):581-91.

49. Minardi J., Crocco T.J. Management of Traumatic Brain Injury: First Link in

Chain of Survival. Mt Sinai J Med. 2009 Apr;76(2):138-44.

50. Murray G.D., Butcher I., McHugh G.S., Lu J., Mushkudiani N.A., Maas A.I.,

Marmarou A., Steyerberg E.W. Multivariable Prognostic Analysis in

Traumatic Brain Injury: Results from the IMPACT Study. J Neurotrauma.

2007 Feb;24(2):329-37.

46

51. Murthy T., Bhatia P., Sandhu K., Prabhakar T., Gogna R.L. Secondary Brain

Injury: Prevention and Intensive Care Management. Indian Journal of

Neurotrauma 2005, 2(1): 7-12.

52. Neurotrauma: Acute Management of Traumatic Brain Injury. Retrieved JUL

2012, from http://www.trauma.org/archive/neuro/acutemanagement.html

53. Novkoski M., Gvozdenovic A., Kelecic M. et al. Correlation between Glasgow

Coma Scale and intracranial pressure in patients with severe head injury. Acta

clin Croat 2001; 40:191-195

54. Oestern H.J., Trentz O., Uranüs S. Chapter 1: Traumatic Brain Injury. Head,

Thoracic, Abdominal, and Vascular Injuries: Trauma Surgery I. Springer-

Verlag Berlin Heidelberg 2011. pp 1-93.

55. Osler T., Glance L., Bedrick E. Chapter 3: Injury Severity Scoring: Its

Definition and Practical Application. In Asensio J., Trunkey D. (Eds) Current

Therapy of Trauma and Surgical Critical Care (pp 10-21). Philadelphia, USA.

Mosby, 2008

56. Palant J.F. Chapter 11: Correlation. SPSS Survival Manual: A step by step

guide to data analysis using SPSS for Windows. Open University Press 2005.

57. Perrey S. Decrease in cerebral oxygenation influences central motor output in

humans. Acta Physiologica, 2009, (196):279–281.

58. Pimentel L., Diegelmann L. Evaluation and management of acute cervical

spine trauma. Emerg Med Clin North Am 2010; 28:719-738

59. Porth C.M. Chapter 51: Disorders of Brain Function. Traumatic Head Injury.

Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, 8th Edition. Lippincott

Williams & Wilkins, 2010.

60. Prognostic model for predicting outcome after traumatic brain injury (online

calculator). MRC Crash Trial website. Available at:

http://www.crash2.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/index.html .Retrieved SEPT

2012.

47

61. Rangel-Castilla L., Gasco J., Hanbali F., Salinas P. Closed Head Trauma.

Retrieved AUG 2012, from http://emedicine.medscape.com/article/251834

62. Rosner M.J., Rosner S.D., Johnson A.H. Cerebral perfusion pressure:

management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995 Dec;83(6):949-

62.

63. Sartorius D., Le Manach Y, David J.S. et al. Mechanism, glasgow coma scale,

age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to

predict mortality in trauma patients. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):831-7.

64. Schenarts P.J., Phade S.V., Agle S.C., et al. Field hypotension in patients who

arrive at the hospital normotensive: a marker of severe injury or crying wolf?

N C Med J. 2008 Jul-Aug;69(4):265-9. PMID: 18828314.

65. Scurtov N., Ciubotaru E., Codreanu O., et al. Pacientul cu traumatism

craniocerebral sever. Aspecte de abordare contemporană la etapa de prespital.

Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Științe medicale. 2(30)/2011:199-

203.

66. Shiozaki T. Hypertension and Head Injury. Current Hypertension Reports

2005, 7:450–453.

67. Shutter L.A., Narayan R.K. Blood Pressure Management in Traumatic Brain

Injury. Ann Emerg Med. 2008 Mar;51(3 Suppl):S37-8.

68. Sidebotham D., Gillham M. Chapter 20. Hemodynamic instability and

resuscitations (pp295-315). In Sidebotham D. (Ed.) Cardiothoracic critical

care. Elsevier Butterworth-Heinemann, 2007. 672p.

69. Signorini D.F., Andrews P.J., Jones P.A., Wardlaw J.M., Miller J.D. Adding

insult to injury: the prognostic value of early secondary insults for survival

after traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Jan;66(1):26-

31.

70. Su F., Raghupathi R., Huh J. Traumatic Brain Injury in Children. Retrieved

AUG 2012, from http://emedicine.medscape.com/article/909105

48

71. Tagliaferri F., Compagnone C., Korsic M., Servadei F., Kraus J. A systematic

review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) (2006)

148: 255–268.

72. Thurman, David J., Kraus, Jess F., Romer, Claude J. Standards for

Surveillance of Neurotrauma . World Health Organization. Safety Promotion

and Injury Control. Division of Emergency and Humanitarian Action Geneva,

Switzerland, 1995, CDC. Retrieved JUL 2012, from

http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_EHA_SPI_96.1.pdf

73. Tietjen C.S., Hurn P.D., Ulatowski J.A., Kirsch J.R. Treatment modalities for

hypertensive patients with intracranial pathology: options and risks. Crit Care

Med. 1996 Feb;24(2):311-22.

74. Vespa P.M. Q.12 Should I Monitor Cerebral Blood Flow After Traumatic

Brain Injury? General Management of Brain-Injured Patients (pp 141-149). In

Valadka A. B., Andrews B. T. (Eds.) Neurotrauma: Evidence-Based Answers

to Common. Questions. New York: Thieme, 2005.

75. Weed D.L. On the use of causal criteria. International Journal of Epidemiology

1997, 26:1137-1141.

76. Yates D, Breen K., Brennan P., et al. Triage, assessment, investigation and

early management of head injury in infants, children and adults. Clinical

guidelines, CG56 - Issued: September 2007. London: National Collaborating

Centre for Acute Care (UK).

77. Zafar S.N., Millham F.H., Chang Y., et al. Presenting Blood Pressure in

Traumatic Brain Injury: A Bimodal Distribution of Death. J Trauma. 2011;71:

1179–1184.

49

ANEXE

Tabel 6.1

Corelații și asocieri cercetate în relația hipotensiune arterială – scor GCS la pacienții

cu traumatisme cranio-cerebrale

Asocierea de interes

Sursa Descrierea succintă a studiului

Rezultate

CBF-GCS; CBF-GOS

Della Corte F, Giordano A, Pennisi MA, et al. Quantitative cerebral blood flow and metabolism determination in the first 48 hours after severe head injury with a new dynamic SPECT device. Acta Neurochir (Wien). 1997;139(7):636-41; discussion 641-2.

Studiu prospectiv în baza a 23 pacienți cu TCC grav, internați în secția terapie intensivă generală, cărora li s-a efectuat CT, determinarea CBF, ICP și monitorizarea saturației cu oxigen în sângele din bulbul jugular în primele 48 ore de la traumă.

CBF în primele 48 ore de la traumă variază într-o gamă largă (8.0 ÷ 60.0 ml/100 g/min) și nu este corelat cu gravitatea (F = 2.151, p = 0.142) sau pronosticul (F = 0.491, p = 0.622: rs = 0.251, p = 0.246).

CBF-GCS; CBF-GOS

Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, Newlon PG, Young HF.Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg. 1991 Nov;75(5):685-93.

Studiu în baza a 186 adulți cu TCC grav, cărora li s-a efectuat CT și evaluarea CBF, AVDO2 în primele 24 ore de la traumatism pe parcursul a fiecare 6 ore.

Corelație directă între scorul GCS motor și CBF (coeficientul Spearman ρ(184)=0.69, p<0.001) în primele 8 ore de la traumă. Corelația se pierde după 12 ore de la traumă. Un model similar e remarcat și în relație cu pronosticul.

CBF-GCS Muizelaar JP, Marmarou A, DeSalles AA, Ward JD, Zimmerman RS, Li Z, Choi SC, Young HF. Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part 1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI. J Neurosurg. 1989 Jul;71(1):63-71.

Studiu în baza a 72 copii cu vârsta cuprinsă între 3÷18ani cu TCC grav, la care a fost estimat CBF, AVDO2, CMRO2 în primele 12 ore de la traumă.

Corelație pozitivă statistic nesemnificativă între CBF și GCS în primele 24 ore după traumă. Această tendință este inversă după 24 ore de la traumă, unde înregistrarea valorilor mai hiperemice corespundea scorul GCS mai inferior (p<0.05).

TAmedie-GCS; CPP-GCS; ICP-GCS.

Novkoski M., Gvozdenovic A., Kelecic M. et al. Correlation between Glasgow Coma Scale and intracranial pressure in patients with severe head injury. Acta clin Croat 2001; 40:191-195

Studiu observațional prospectiv în baza a 24 pacienți cu TCC grav internați în secția terapie intensivă neurochirurgicală, la care au fost monitorizate ICP, CPP, TA medie pe o durată de 1÷7 zile.

Absența corelației statistic semnificative între TA medie și scorul GCS. Corelație negativă între scorul GCS și ICP (p=0,006) și corelație pozitivă între scorul GCS și CPP (p=0,016)

50

CMRO2-GCS; CMRGlc-GCS.

Zaaroor M., Mahamid E., Shik V., Soustiel J.F. Course of cerebral blood flow and metabolism following severe brain injury. Correlation with neurological function and outcome. Indian Journal of Neurotrauma 2007, 4(1):25-29.

Studiu observațional prospectiv în baza a 55 pacienți cu TCC grave, cu vârsta cuprinsă între 16-82 ani, cărora li s-a estimat CBF, CMRO2, CMRGlc.

Corelație statistic semnificativă (p=0,0001) între CMRO2 și GCS. Absența corelației între CMRGlc și GCS (p=0,659). Valorile joase ale CBF erau asociate cu pronostic rezervat (p<0,0001).

CBF-GCS; CMRO2-GCS.

Chieregato A., Tanfani A., Fainardi E. A Practical Approach to Interpretation of CBF Measured by Mean of Xenon-CT in Patients with Traumatic Brain Injury. The Open Neurosurgery Journal, 2010, 3, 28-58

Nespecificat Lipsa asocierii între CBF și GCS, și o asociere slabă între CMRO2 și GCS.

Viteza fluxului în artera cerebrală medie – scorul GCS

Chan K.H., Miller J.D., Dearden N.M. Intracranial blood flow velocity after head injury: relationship to severity of injury, time, neurological status and outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 September; 55(9): 787–791.

Studiu observațional prospectiv în baza a 121 pacienți cu TCC grave (50), moderat (16) și minor (55) cărora li s-a evaluat viteza fluxului sanguin prin artera cerebrală medie cu ajutorul Doppler ultrasonografiei transcraniene.

Corelație (r=0.46, p<0,01) între viteza fluxului sanguin prin artera cerebrală medie - scor GCS la admitere, și absența corelației între aceleași variabile la externare.

CPP-GCS;

Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg. 1995 Dec;83(6):949-62.

Studiu observațional prospectiv în baza a 158 pacienți mai mari de 14 ani, cu TCC grave, divizați în 2 grupuri: cei cărora li s-au administrat vasopresoare (CPP<70 mm Hg) și cei cărora nu.

Pacienții care necesitau vasopresoare (CPP<70 mm Hg) aveau scorul CGS inferior celor ce nu necesitau, 4.7±1.3 vs. 5.4±1.2 respectiv. Pacienții cu suport vasopresor necesitau cantități mai mari de manitol, și ICP-ul lor la admitere era 28.7±20.7 versus 17.5±8.6 mm Hg grupul non-vasopresor.

ICP-GCS Yuan ZH, Zhu JY, Huang WD, et al. Early change of plasma and cerebrospinal fluid arginine vasopressin in traumatic subarachnoid hemorrhage.Chin J Traumatol. 2010 Feb;13(1):42-5.

Studiu caz-control în baza a 21 pacienți cu hemoragie subarahnoidiană traumatică și 18 voluntari sănătoși ca grup control, cărora li s-a estimat nivelul de arginin-vasopresină în LCR în primele 24 ore de la traumă.

La pacienții cu hemoragie subarahnoidiană traumatică ICP era mai înaltă în grupul GCS≤8 decât în cel GCS>8 (25.9±9.7 vs 17.6±5.2, p<0.05).

51

ICP-GCS; ICP-ISS; ICP-PbtO2; GCS-PbtO2.

Katsnelson M, Mackenzie L, Frangos S, et al. Are initial radiographic and clinical scales associated with subsequent intracranial pressure and brain oxygen levels after severe traumatic brain injury? Neurosurgery. 2012 May;70(5):1095-105; discussion 1105.

Studiu obervațional în baza a 101 pacienți cu vîrsta 26-55 ani, cu TCC grave, cărora li s-a efectuat CT și s-a monitorizat ICP și PbtO2 pe durata aflării în secția terapie intensivă.

Nu a fost depistată nici o relație între GCS sau ISS și subsecvent ICP, PbtO2.

ICP-GCS;

Tsarenko, S. V.; Guseynova, K. T.; Petrikov, S. S.; Krylov, V. V. The significance of CT and detailed neurological examination for non-invasive evaluation of intracranial hypertension: E-1. European Journal of Anaesthesiology, 2005 22:13

Studiu observațional în baza a 48 pacienți cu scorul GCS 8.1±2.1 la admitere, dintre care 32 cu TCC grave, 7 cu AVC hemoragic, 7 cu ruperea aneurismului, 2 cu ruperea malformației arterio-venoase. Pacienților li s-a efectuat CT, a fost estimată ICP.

In perioada pre-operatorie corelația era absentă (r = -0.02; p = 0.196; n = 48), iar post-operator corelația era bună - după evacuarea hematomului și craniotomie decompresivă (r = -0.47; p = 0.007; n = 30), după evacuarea hematomului și craniotomie osteoplastică (r = -0.42; p = 0.026; n = 28) și în cazul celor operați doar pentru inserarea dispozitivului de măsurarea a ICP (r = -0.79; p = 0.0000; n = 18).

Tabel 6.2

Scala de comă Glasgow adaptată după originalul propus de Graham Teasdale și

Bryan Jennett în 1974 [53,54]

Scala de comă Glasgow

1 2 3 4 5 6

(E)

Deschiderea

ochilor

Nulă

La excitanți

dureroși (nefiind

aplicați pe față)

La cerință

verbală Spontan N/A N/A

(V)

Răspuns

verbal

Nul Sunete

neinteligibile

Rostește cuvinte

inadecvate

Confuz,

dezorientat

Orientat,

prompt N/A

(M)

Activitate

motorie

Nulă

Raspuns

extensor la

durere (reacție

de decerebrare)

Flexie anormală

la stimuli

dureroși (reacție

de decorticare)

Flexie/

Retragere la

stimuli dolori

Localizează

stimulii

dolori

Îndeplineste

instructiunile

Scor Glasgow = E+V+M = 3÷15

52

Tabel 6.3

Scala pronostică Glasgow (GOS), propusă de Jennett B. și Bond M. în 1975 [55]

1. Decedat

2. Stare vegetativă persistentă (Inapt de a interacționa cu mediul înconjurător, inactiv)

3. Dizabilități grave, conștient dar dependent (Apt de a urma instrucțiuni, inapt de a trăi independent de asistență)

4. Dizabilități moderate, independent dar invalidizat (Apt de a trăi independent de asistență, inapt de a se întoarce la lucru sau studii)

5. Recuperare favorabilă (Apt de a trăi independent, apt de a se întoarce la lucru sau studii)

Termenul recomanadat pentru evaluare

3 luni

6 luni

12 luni

Tabel 6.4

Clasificarea gravității TCC după Departamentul Afacerilor Veteranilor și

Departamentul Apărării Statelor Unite ale Americii

Criteriul Ușor Moderat Grav

Imagistică structurală Normală Normală sau anormală

Normală sau anormală

Pierderea conștienței 0-30 min >30 min și <24 ore >24 ore

Alterarea conștienței/stării mentale*

Pe o clipă – până la 24 ore

>24 ore. Gravitatea bazată pe celelalte criterii

Amnezia post-traumatică

0-1 zi >1 zi și <7 zile >7 zile

GCS (cel mai bun în primele 24 ore)

13-15 9-12 <9

*Alterarea statutului mental trebuie să fie imiediat după TCC. Simptome tipice ar

fi: arată sau se simte zăpăcit sau nesigur de ce se întâmplă, confuzie, dificultate de

a gândi clar sau răspunde adecvat la întrebări despre statutul mental, și nu este în

stare să descrie evenimentele imediat înainte sau după traumatismul propriu-zis

[42].

53

Tabel 6.5

Rezultatul estimării corelației tensiunii arteriale sistolice la etapa prespital (TAs) cu

scorul GCS la admitere (GCS) prin intermediul coeficientului de rang Spearman

(SPSS v.20)

Correlations

TA s GCS

Spearman's rho

TA s

Correlation Coefficient 1,000 ,280**

Sig. (1-tailed) . ,000

N 172 172

GCS

Correlation Coefficient ,280**

1,000

Sig. (1-tailed) ,000 .

N 172 172

**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).

Tabel 6.6

Rezultatul estimării corelației TAs joase la etapa prespital (LSBPp) cu scorul GCS la

admitere (aGCS) prin intermediul coeficientului de rang Spearman (SPSS v.20)

Correlations

aGCS LSBPp

Spearman's rho

aGCS

Correlation Coefficient 1,000 ,418

Sig. (1-tailed) . ,078

N 13 13

LSBPp

Correlation Coefficient ,418 1,000

Sig. (1-tailed) ,078 .

N 13 13

Tabel 6.7

Rezultatul regresiei categorice (SPSS v.20)

CATREG - Regression for Categorical Data

Credit

Catreg

Version 3.0

by

Data Theory Scaling System Group (DTSS)

Faculty of Social and Behavioral Sciences

Leiden University, The Netherlands

54

Case Processing Summary

Valid Active Cases 13

Active Cases with Missing

Values 0

Supplementary Cases 0

Total 13

Cases Used in Analysis 13

ANOVA

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Regression 5,254 1 5,254 7,462 ,020

Residual 7,746 11 ,704

Total 13,000 12

Dependent Variable: aGCS

Predictor: LSBPp

Coefficients

Standardized Coefficients df F Sig.

Beta Bootstrap

(1000) Estimate

of Std. Error

LSBPp ,636 ,256 1 6,189 ,030

Dependent Variable: aGCS

Correlations and Tolerance

Correlations Importance Tolerance

Zero-Order Partial Part After

Transformation

Before

Transformation

LSBPp ,636 ,636 ,636 1,000 1,000 1,000

Dependent Variable: aGCS

Model Summary

Multiple R R Square Adjusted R

Square

Apparent

Prediction Error

,636 ,404 ,350 ,596

Dependent Variable: aGCS

Predictor: LSBPp

55

Declaraţie

Prin prezenta declar că Lucrarea de diplomă cu titlul ”Instabilitatea hemodinamică

ca factor prognostic nefavorabil în traumatismele cranio-cerebrale moderate și

severe” este scrisă de mine şi nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau

instituţie de învăţământ superior din ţară sau străinătate.

De asemenea, că toate sursele utilizate, inclusive cele de pe Internet, sunt indicate

în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar şi în traducere proprie din altă

limbă, sunt scrise între ghilimele şi deţin referinţa precisă a sursei;

- reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alţi autori deţine

referinţa precisă;

- rezumarea ideilor altor autori deţine referinţa precisă la textul original.

Data

Absolvent, Cojocari Vladimir

________________________