17. 12. 2014

Puțin despre:

• note

• lămuriri privind notele

• emailuri

• teme

• următoarele zile din an

• ultimele 2 săptămâni ale semestrului

"Cât de multe lucruri sunt considerate

imposibile înainte de a fi realizate."

(Pliniu)

Doamne decât să-mi dai bogăție și să-mi

pierd mințile, mai bine dă-mi pâinea cea

de toate zilele și dă-mi înțelepciune.

Hipersensibilitatea

• Definiţie

• Importanţă

• Clasificare

• Descrierea tipurilor de hipersensibilitate

• “Povestiri adevărate”

RI = răspuns normal, fiziologic

HS = aspect patologic al RI

HS reprezintă:

- stare de reactivitate crescută

- pe baza unui mecanism imunologic

- indusă de expunerea (repetată) la Ag ( ... H)

- este specifică

HS include:

- un contact sensibilizant

- o perioadă de latenţă şi

- un nou contact (declanşator) --- cu acelaşi Ag

implicat în contactul sensibilizant!

HS se poate clasifica:

- HS mediată prin mecanism IU (LB, Ac ...)

- HS mediată prin mecanism IC (LT, citokine ...)

HS de tip I (anafilactică, atopică) - astm “alergic”,

- edem Quincke,

- şoc anafilactic

HS de tip II (citotoxică) - RAA

HS de tip III (prin complexe Ag-Ac) - GNAps

HS mediată celular (LT, citokine ...)

- HS de tip IV

- sifilis terţiar, bruceloză, tuberculoză

HS de tip I (anafilactică, atopică) - se poate instala rapid (secunde ... 15 ... 30 minute)

- celulele (mastocite, bazofile)

- acoperite de „reagine”

- eliberează mediatori chimici (ex. histamina)

http://www.adn-dna.net/adn_dna_1/mod/resource/view.php?id=645

HS de tip I - fenomen general, obţinut ca răspuns la diferite Ag

- Ac anafilactici (“reagine”) se fixează prin Fc pe

receptorii specifici (Ba, Ma)

- Ba şi Ma ~ granule metacromatice

- Mediatorii Ma:

- histamină,

- leucotriene,

- prostaglandine,

- factorul activator plachetar (PAF),

- adenozină,

- factori chemotactici pentru eozinofile (ECF) şi

neutrofile (NCF) şi

- o serie de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-4, IL-5,

IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-alfa, TGF b1, IFN-gama).

HS de tip I - manifestări A. localizate

- la nivelul mucoasei oculare sau respiratorii (ex. polen,

acarieni, praf, spori de mucegai) = conjunctivite

alergice, rinite alergice inclusiv febra de fân, traheita

spasmodică şi astmul alergic;

HS de tip I - manifestări A. localizate

-la nivelul mucoasei oculare sau respiratorii (ex. polen,

acarieni, praf, spori de mucegai) = conjunctivite

alergice, rinite alergice inclusiv febra de fân, traheita

spasmodică şi astmul alergic;

-la nivel cutanat = urticarie, dermatite, eczema atopică

şi

- la nivel digestiv (ex. laptele de vacă, ouă, peşte, fructe,

ţelină etc) = diaree, vomismente etc.

HS de tip I – manifestări (2) B. sistemice

-edemul Quincke (faţa, gura, faringele şi laringele) =

asfixie şi deces;

A-A-Salicilic

Diltiazem

Enalapril

HS de tip I – manifestări (2) B. sistemice

-edemul Quincke (faţa, gura, faringele şi laringele) =

asfixie şi deces;

- şocul anafilactic (colaps cardio-vascular şi

bronhospasm) = poate evolua către deces.

Ag ?

- înţepături de albine, viespii;

- injectarea unor medicamente (penicilina,

miorelaxante, ACTH etc),

- latexul (la infirmiere, chirurgi) ...

HS de tip I – Povestire adevărată - tânără de 19 ani

- dispnee, respiraţii şuierătoare (wheezing), înroşire

(erupţie eritematoasă / rash) generalizată la nivelul

tegumentelor şi vărsături;

- cunoscută ca suferindă de astm bronşic;

- ajunge la camera de gardă a spitalului.

HS de tip I – Povestire adevărată (2) - avea în carnetul de sănătate o reacţie “alergică”

(dermatită atopică şi urticarie) după ingerarea de unt de

arahide;

- după spusele colegilor care au însoţit-o la spital,

înainte de a-i apărea simptomele, a mâncat o ciocolată

de la un automat din cămin;

- pe ambalaj nu apăreau notate alunele ca ingredient;

- Totuşi ... ... ...

HS de tip I – Povestire adevărată (3)

30.000 reacţii anafilactice;

2.000 de spitalizări;

200 de decese

Din cauza reacţiilor de sensibilitate la diferite

produse alimentare !

În SUA !

HS de tip I – Povestire adevărată (4)

Tratamentul alergiei la alune ?

În primul rând prevenirea !

- educarea pacienţilor şi a familiilor acestora;

- modul în care să evite ingestia (accidentală de alune);

- cum să recunoască primele semne şi simptome ale

unei reacţii „alergice” şi

- cum să reacţioneze în primele stadii ale unei reacţii

anafilactice.

HS de tip I – Povestire adevărată (5)

Tratamentul alergiei la alune ?

Metode “neconvenţionale”

- injectare lunară de anticorpi anti-IgE;

- obţinerea prin inginerie genetică a unor proteine de

alune recombinante (prin substituirea unor AA „critici”

se poate preveni activarea reacţiilor mediate de IgE).

HS de tip I – Povestire adevărată (6)

Tratamentul reacţiei anafilactice

- adrenalină (injectată intramuscular);

- antagonişti ai receptorilor histaminici H1 şi H2

(administraţi oral, intramuscular sau intravenos);

- oxigen;

- albuterol (pe cale inhalatorie);

- corticosteroizi (injectabil).

HS de tip I – Povestire adevărată (7)

Tratamentul reacţiei anafilactice

- pot apărea reacţii bifazice;

- circa 90% din răspunsurile bifazice apar în primele 4

ore de la reacţia anafilactică iniţială;

- pacienţii trebuie ţinuţi sub observaţie cel puţin 4 ore

înainte de a fi externaţi din camera de urgenţă;

- continuarea tratamentului timp de 3 zile (prednison şi

antihistaminice) (nu s-a demonstrat că ar reduce riscul).

Medscape Medical News > Conference News

Vaccination Protects Children Against Allergic

Disease

Harrison P

December 11, 2014

Povestire adevărată

HS de tip II (citotoxică)

FIZIOLOGIC

RI citotoxic = mecanismele importante de apărare

- distrugerea bacteriilor extracelulare şi intracelulare;

- eliminarea celulelor infectate cu virusuri;

- distrugerea unor paraziţi sau fungi.

Sunt utilizate mecanismele „imunităţii naturale” (PMN,

macrofage, celule NK).

Imunitatea specifică completează imunitatea naturală,

(opsonizare, aderenţă prin intermediul Ac, componente

C‘, LTc CD8+).

HS de tip II (citotoxică)

FIZIOPATOLOGIC

După formarea complexului antigen-anticorp

- este activat C',

- se generează complexul de atac al membranei

- cu lezarea membranei celulare

HS de tip II (citotoxică)

FIZIOPATOLOGIC

Liza mediată de C' este implicată în

- anemiile hemolitice,

- reacţiile postransfuzionale,

-incompatibilitatea ABO sau Rh etc.

Leziunile membranare sunt accentuate de atragerea

fagocitelor şi eliberarea locală a enzimelor litice.

HS de tip II (citotoxică) (4)

Alte exemple:

- anemia hemolitică,

- trombocitopenia,

- apariţia unui sindrom asemănător LES după

administrarea de hidralazină,

- anemia hemolitică după infecţii cu Mycoplasma

pneumoniae,

- cardita reumatismală din RAA (anticorpii faţă de

streptococul beta-hemolitic de grup A reacţionând

încrucişat cu ţesutul cardiac);

- sindromul Goodpasture (... Ac se fixează pe mb.

glomerulară renală sau la nivel pulmonar se

activează C leziuni grave ale mb. celulare).

Cazuri ...

Cazuri ...

Cazuri ?

Povestiri adevărate ...

Un băiețel de 5 ani are dureri în gât, dureri de cap (cefalee) și febră.

Totul a început în urmă cu o săptămână (până atunci se simțea bine,

mergea la grădiniță, se juca etc).

Mama îl duce la medicul de familie care recomandă

-să primească ampicilină

-pe cale orală.

Intrebarea 1.

Vedeti ceva greșit cu privire la această recomandare?

Trec 5 zile. La trezire, baietelul are dureri la nivelul cotului stang.

Plange.

Mama il intreaba ce se petrece si dupa ce se uita la cot, vede ca este

umflat.

Intrebarea 2.

Ce il intreaba mama?

Ce incearca sa afle de la copil?

Intrebarea 3.

Ce credeti ca trebuie facut? Ce decizie ia mama copilului?

Copilul neaga orice traumatism ...

... mama pune mana, comparativ, pe cotul stang si pe cotul drept. Are

senzatia ca la nivelul cotului stang temperatura este mai mare si i se

pare ca este si un pic mai roz ...

Da telefon unui medic si il intreaba ce sa facă.

E sfatuita

• sa mearga la medicul de familie daca ii este foarte usor (pentru a

obtine o trimitere la cel mai apropiat spital de pediatrie),

• iar dacă nu are timp pentru acest demers, sa mearga direct la

camera de gardă a spitalului de pediatrie (spitalul are mai multe sectii,

inclusiv chirurgie, ortopedie etc).

Medicul constata:

- copil speriat, febril (38,5 grade C)

- AV mai mare decat cel normal

- numar de respiratii pe minut mai mare decat cel normal

- artrita la nivelul cotului stang

- suflu sistolic in focarul mitral.

... se consideră că este un suflu de grad 3-4.

În contextul prezentat, se ridică suspiciunea unei boli

poststreptococice.

Este recomandată internarea.

Intrebarea 4.

Care este motivul principal pentru care se ridica aceasta suspiciune? Care sunt

întrebările care mai pot fi puse de medic?

Intrebarea 5.

Credeți ca mai poate fi stabilit diagnosticul etiologic prin diagnostic bacteriologic?

Criterii majore Cardită

Poliartrită

Choree

Eritem marginat

Noduli subcutanați

Criterii minore Clinic: febră, poliartralgii

Laborator: creștere VSH / NL

Electrocardiogramă: alungire P-R

Cu dovedirea infecției cu

streptococ beta hemolitic de

grup A, în antecedente

SBHGA prezintă structuri antigenice

(epitopi)

• în peretele celular

• la nivelul membranei celulare

• la nivelul proteinei M (regiunile A, B, C)

Similare sau foarte asemănătoare cu

• miozina

• tropomiozina

• keratina

• actina

• laminina

• vimentina

• N acetil glucozamina

RĂSPUNS AUTOIMUN

SBHGA prezintă structuri antigenice

(epitopi)

• similare sau foarte asemănătoare cu

• structuri ale corpilor striați (din nucleii

bazali)

RĂSPUNS AUTOIMUN

IPOTEZĂ

• epitopi de la nivelul miozinei cardiace

• sensibilizează LT

• LT sensibilitate răspund după re-

expuneri la infecții cu SBHGA

(dacă SBHGA are epitopi similari)

Totuși

• reactivitatea încrucișată miozină –

proteină M

• nu explică leziunile valvulare

DE CE?

Nu există miozină în țesutul valvular

Dar afectarea valvulară?

• laminina

• miozină-like

• proteină M-like

• din endoteliul cardiac

• este recunoscută de LT sensibilizate față de

• miozină

• proteină M.

Suplimentar

• Ac față de N-acetilglucozamina SBHGA

• reacționează încrucișat față de țesutul valvular

cardiac.

HS de tip III (prin CIC)

Reacţia Arthus (1903) - după injectarea subcutanată de

ser de cal la un iepure hiperimunizat.

Boala serică acută (1911), studiată din nou în anii 1960,

descriindu-se zece modele de glomerulonefrite

experimentale (Dixon).

HS de tip III (prin CIC) (2)

Patologia umană

- boli comparabile cu reacţia Arthus (ex. boala

plămânului de fermier)

- manifestări generale

- lupusul eritematos diseminat (LES),

- crioglobulinemia mixtă,

- glomerulonefritele şi periarteritele

poststreptococice etc.

HS de tip IV (“întârziată”; mediată RIC)

- apare la 48-72 de ore după contactul cu Ag;

- se datorează limfocitelor Th1 specifice Ag respectiv.

HS de tip IV (“întârziată”; mediată RIC)

Descrise patru tipuri diferite de HS IV,

ultimele trei sunt importante în patologia umană.

-Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote;

-Hipersensibilitatea de contact;

- Hipersensibilitatea de tip tuberculinic;

- Hipersensibilitatea granulomatoasă.

HS de tip IV (“întârziată”; mediată RIC)

Hipersensibilitatea de tip tuberculinic

- Sensibilizare - se injectează la un animal Ag. +

adjuvantul complet Freund.

- Faza începe cu 2-3 săptămâni înainte de experiment.

HS de tip IV (“întârziată”; mediată RIC)

Hipersensibilitatea de tip tuberculinic (2)

- Injectarea Ag (PPD) la animalul sensibilizat

- LT specific sensibilizate migrează (la cca 12 ore);

- LT activate … secreţie de interleukine

- “recrutează” alte celule nesensibilizate

- Infiltrat … desparte fibrele de colagen din derm

- maxim la 48-72 ore după injecţie

- iniţial LT (raport CD4/CD8 - 2/1)

- ulterior macrofage (maxim spre finalul celei de a

treia zi de la inoculare).

HS de tip IV (“întârziată”; mediată RIC)

Hipersensibilitatea de tip tuberculinic (3)

- Fenomenele sunt maxime la nivelul dermului dar pot

atinge şi epidermul;

- Se poate observa şi o infiltrare cu bazofile;

- În timp ... reacţie granulomatoasă.

HS de tip IV (“întârziată”; mediată RIC)

Hipersensibilitatea granulomatoasă

- formă mai gravă de hipersensibilitate întârziată

- survine atunci când Ag persistă şi nu poate fi eliminat.

Se caracterizează prin

- acumulare şi o proliferare de macrofage,

- apariţia granulomului (la 21-28 zile după sensibilizare;

poate să persiste mai multe săptămâni).

HS de tip IV (“întârziată”; mediată RIC)

Hipersensibilitatea granulomatoasă (2)

- poate succeda diferite stări de HS IV precedente

- în general după o perioadă de 3 - 4 săptămâni.

HS de tip IV (“întârziată”; mediată RIC)

Hipersensibilitatea granulomatoasă (3)

Clasificare în patologia umană:

1. Eczema de contact [bijuterii cu Ni, produse din piele de

animal, produse cu săruri de Cr, creme „solare”, compuşi

chimici de cauciuc, produse farmaceutice (penicilină,

streptomicină, neomicină etc)];

2. Maladii infecţioase cu germeni care se dezvoltă

intracelular (tuberculoză, lepră, leishmanioză, listerioză,

micoze profunde, sifilis, bruceloză etc);

3. Alte maladii (sarcoidoză ciroză biliară primitivă,

hepatitele cronice virale B şi C, SIDA, infecţia HIV,

poliartrita reumatoidă, reumatismul articular acut etc).

Procesul infecţios = ansamblul relaţiilor dintre

microorganism şi gazdă, apărute după infecţie.

Starea de boală (clinică sau subclinică)

• datorată interacţiunii microorganism-gazdă

• urmată de

• leziuni manifeste şi

• reacţii funcţionale din partea gazdei.

Infecţia

• nu este urmată obligatoriu de starea de

boală

Rezultatele infecţiei

• cuprind manifestări foarte variate

• pot apărea sau nu

în funcţie de:

• agentul infecţios

• organismul gazdă

• mediul extern (factori geografici,

climatici, sociali, economici etc).

Manifestări subclinice

a) Infecţia inaparentă

b) Boala subclinică

c) Infecţia latentă

d) Starea de purtător

Infecţia inaparentă

• asimptomatică

• decelată prin examene de laborator

• este limitată în timp

• contribuie la crearea unei stări de imunitate

Boala subclinică

• apar unele tulburări funcţionale

• chiar şi unele leziuni organice

• uneori fără simptomatologie distinctă

Infecţia latentă

• asimptomatică

• agenţii patogeni persistă timp îndelungat

• poate deveni evidentă clinic

• ex. infecţia cu M tuberculosis

Starea de purtător de germeni

• bolnav

• convalescent

• persoanele aparent sănătoase

(ex. Salmonella typhi la nivelul veziculei

biliare, după febră tifoidă)

Manifestări clinice

a) Infecţia locală

b) Infecţia de focar

c) Infecţia regională

d) Infecţie generalizată (sepsis)

Bacteriemie = prezenţa pasageră de germeni în sânge.

Bacteriemia

• nu duce la apariţia de metastaze septice

• poate apărea după

• extracţii dentare

• intervenţii chirurgicale pe focare

septice

precum şi în multe dintre bolile infecţioase (ex. în

pneumonia pneumococică).

Starea de sepsis reuneşte

• infecţia şi

• răspunsul inflamator sistemic

Include 2 sau mai multe din următoarele:

• febră (peste 38C) şi frisoane / sau

hipotermie (sub 36C),

• tahicardie,

• polipnee (peste 20 respiraţii / minut) cu

hiperventilaţie sau Pa CO2 sub 32 mmHg,

• leucocitoză peste 12.000 / mm3 sau

leucopenie sub 4.000 / mm3, cu forme

tinere în circulaţia periferică (peste 10%).

Sărbători fericite și

La Mulți Ani !