HemoptiziaProf. Dr. Daniela Barto

Definiie Hemoptizia este o expectoratie de sange, a carui provenienta este la nivelul cailor aeriene subglotice.

Daca este in cantitate mare, hemoptizia poate avea prognostic vital nefavorabil, ea necesitand tratament de urgenta.

Daca este in cantitate minima, ea nu trebuie neglijata, deoarece poate recidiva intr-o forma grava sau poate ascunde o patologie pulmonara.

Anatomie Arterele bronsice iau nastere din aorta toracica descendenta la nivelul T4-T8. Numarul lor este variabil, cel mai adesea fiind o artera bronsica dreapta si 2 artere bronsice stangi, existand posibilitatea unor numeroase variante anatomice.Poate exista si o artera bronsica ectopica, care ia nastere din alte ramuri ale aortei, cel mai adesea mamara interna, subclavie, tiroidiana inferioara.Calibrul arterelor bronsice este intre 0.5-2mm.Arterele bronsice se pot anastomoza intre ele.

Fiziopatologie Hemoptizia se poate produce prin mai multe mecanisme:

Ruptura vasculara este rara, ea fiind la originea hemoptiziilor masive. se observa in anevrismele arterio-venoase pulmonarein caz de cancer care a erodat peretii unei arteremai rar in caz de tuberculoza (pseudo-anevrism Rasmunsen in apropierea unei caverne)Extravazat sanguin din capilarele pulmonare in alveole. Prin acest mecanism se explica hemoptizia din edemul pulmonar acut si partial pe cea din procesele infectioase acute.Alterarea membranei bazale alveolare prin procese imunologice (sdr. Goodpasture) duce la cresterea permeabilitatii si posibilitatea extravazarii sanguine

FiziopatologieModificarea circulatiei capilare cu hiper-vascularizatie sistemica. Acest mecanism se observa in:Procesele inflamatorii sau infectioase acute (pneumonie, abces, tuberculoza) In procesele sechelare (dilatatii ale bronhiilor bronsiectazii) sau in aspergiloame.In procesele angiomatoase difuze

Diagnostic

Semnele clinice ale hemoptiziei sunt evidente: eliminarea in cursul unui efort de tuse a unei cantitati de sange rosu, aerat

Pot exista prodroamecaldura retrosternalanelinisteo senzatie de gadilat in gatlipotimie

DiagnosticDupa cantitate hemoptizia poate fi:Fudroaianta: ducand la moarte in cateva minute prin spoliere sanguina si asfixie prin inundarea cailor respiratoriiMasiva, abundenta a carei cantitate este de peste 500ml. Se insoteste de semne de anemie acuta (paloare, tahicardie, scadere tensionala sau soc hemoragic, tulburari de constienta). Necesita masuri terapeutice de urgenta.NB: aceiasi semnificatie clinica o au si hemoptiziile repetate in care singerarea este egala sau mai mare de 500ml/24h sau a carui debit este de peste 150ml/ora

DiagnosticMedie: cantitate de 300-400ml. Ea poate fi o urgenta terapeutica, datorita riscului de a se repeta cu o gravitate inprevizibilaMinima: cel mai adesea reducandu-se la cateva cheaguri de sange sau expectoratie cu striuri sanguinolente. Ea este o urgenta diagnostica in primul rand.Examenul clinic respirator in caz de hemoptizie nu poate decela decat elemente de mica valoare: raluri bronsice si subcrepitante raluri crepitante in caz de pneumonie.

Diagnostic diferential Hemoptizia trebuie diferentiata in primul rand de:HematemezaEliminare dupa efort de varsaturaSange inchis la culoare, amestecat cu resturi alimentarePoate apare in context durerea gastrica sau a unui ulcer cunoscutTuseu rectal eventual melenaEndoscopia gastrica utila pentru diagnosticul unei cauze de singerare eso-gastro-duodenale

Singerari din caile aeriene superioare: EpistaxisGingivoragiiPolip, cancer ORLVarice faringo-laringieneExamenul ORL pune diagnosticul

Atitudinea medicala in fata hemoptiziilor Hemoptizie masiva pune o problema terapeutica imediataPozitionarea bolnavului in pozitie TrendelenburgDegajarea bronhiilor de sange prin intubare si aspiratieOxiegenoterapieCompensarea pierderilor sanguineAdministrarea de substante vasoconstrictoareInternarea intr-un serviciu de terapie intensivaDupa ce aceste masuri au fost realizate se va face:Bronhoscopie pentru evidentierea sediului sangerariiArteriografie bronsica in ideea unei embolizari

Hemoptizia medie si minima Situatiile cele mai frecvente clinic, ele necesitand initial efectuarea unui examen de bilant

Anamneza pt a decela o eventuala afectiune cardio-vasculara sau respiratorie, sau anumite tratamente (anticoagulante)Ex. clinic complet hemoptizia poate fi o complicatie evolutiva a unei boli respiratorii cunoscute sau poate fi vorba despre o hemoptizie izolataRx pulmonar fata + profil. Poate fi normala sau sa releve anumite elemente care sa explice hemoptizia (tumori, TBC)Bronhoscopia indispensabila pentru diagnostic. Poate arata sediul sangerarii sau o anumita afectiune (tumora)

Hemoptizia medie si minimaCT toracic poate decela leziuni care nu s-au vazut pe radiografia toracica si poate vizualiza cu precizie raporturile vasculare cu o anumita leziune. De asemenea poate pune diagnosticul in cazul trombembolismului pulmonar.Examen complementare:HemogramaVSHCoagulogramaEx sputa pt BKEKGScintigrafie pulmonara daca exista suspiciunea de embolie pulmonaraArteriografie bronsica in caz de hemoptizii repetate, in ideea unei embolizari terapeutice

Hemoptizia medie si minimaUneori cauza unei hemoptizii nu este evidenta, ea survenind in cursul:

Unui traumatism toracic chiar minim: fractura costala, hematom pulmonarUnui traumatism barometricDupa inhalare de gaze toxice (vapori caustici)Dupa bronhoscopieIn alte cazuri hemoptizia poate fi un sindrom revelator pentru o anumita afectiune, fie o complicatie in cadrul unei patologii deja cunoscute.

Hemoptizia - cauze

Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

Afectiuni bronho-pulmonareTuberculozahemoptizia poate fi revelatoare pentru un proces bacilar, traducand existenta unor forme ulcero-nodularedg. se pune pe semne clinice: alterarea starii generale, febra, tuse si rgf. pulmonara care evidentiaza aspecte variabile: nodulare, infiltrative sau cavitare. Dg este confirmat de prezenta BK in sputa fie la examenul direct fie in culturahemoptizia poate surveni in contextul unui TBC cunoscut si tratat. Aceasta constituie un semnal de alarma fiind vorba de o rezistenta la tratament, fie de un tratament incorect aplicat. Daca este vorba de un pacient tratat corect, hemoptizia este semn de gravitate.

Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

hemoptizia aparuta la un bolnav care a avut tuberculoza tratata poate insemna:

o reactivare a unui focar TBC (rgf pulmonare se modifica si apare BK in sputa)bronsiectazii datorita modificarilor structurale fibroase (ex CT sugereaza diagnosticul)grefa de aspergilom intr-o cavitate restanta (imunoelectroforeza sugereaza diagnosticul)un cancer bronho-pulmonar

Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

Cancer bronho-pulmonarhemoptizia poate fi revelatoare si este minima, se repeta si este capricioasa. apare la un fumator, cu semne clinice asociate: tuse rebela, dureri toracice, alterarea starii generale. Rx pulmonar si CT pulmonar arata imagini tumorale hilare sau parahilare. Este obligatorie bronhoscopia chiar daca Rx pulmonar este normal.hemoptizia poate apare la un bolnav cunoscut cu cancer bronhopulmonar. Ea poate fi fudroaianta prin erodarea peretelui unui vas din vecinatatea tumoriisa apara la distanta dupa interventia chirurgicala, insemnand o posibila recidiva locala, ceea ce impune o noua bronhoscopiesa apara in cursul radioterapiei si atunci se impune intreruperea tratamentului

Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

Bronsiectaziehemoptizia revelatoare: apare cel mai adesea in contextul unui bolnav cu bronhoree purulenta. Dg se pune pe Rx pulmonar si pe CT toracic in cupe fine la care se evidentiaza imagini caracteristicehemoptizia poate complica evolutia unui bolnav cu bronsiectazii cunoscute. Este necesar sa se faca un bilant al bolnavului, privind evolutivitatea leziunilor si o intensificare a tratamentului medical (antibiotice adaptate suprainfectiei)

Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -Bronsita cronicahemoptizia poate apare doar legat de episoadele suprainfectiei. Trebuie de asemenea cautat daca nu se asociaza si un cancer bronsicPneumopatii acutetoate formele pot fi la originea unei hemoptizii. Cele care se asociaza cel mai frecvent sunt pneumonia gripala, cu Klebsiella pn. si cu stafilococ. In aceste cazuri este obligatorie bronhoscopia pentru a exclude un cancer bronhopulmonar si examenul sistematic al sputei pentru BKAbcesul pulmonarse poate asocia cu hemoptizie mai ales cel determinat de Klebsiella pn. si stafilococ

Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -Afectiuni cardio-vasculare

Insuficienta mitrala sau stenoza mitrala

survine la efort sau in ultimele trei luni de sarcina la o bolnava necunoscuta cu valvulopatie

Embolie pulmonara

hemoptizia poate constitui singurul semn de boalatrebuie cautate si celelalte semne sugestive ca ar putea favoriza o embolie pulmonara (tromboza venoasa profunda) sau afectiuni asociate (BPOC, malignitate)

Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

hemoptizia mai poate surveni si in caz de:

Edem pulmonarInsuficienta cardiacaIMACardiopatii congenitaleCPCAnevrism de aorta rupt

Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

Parazitoze si micoze pulmonare

Chistul hidatic fisurat sau rupt, se poate insoti de hemotpizie . Rx pulmonar si testele cutanate pot da diagnosticulAspergiloza fie forma de aspergilom care se grefeaza in general pe o cavitate veche, tuberculoasa, fie aspergiloza bronsica alergica cu infiltrate pulmonare fugace, bronhoree cronica si astmAmibiaza sau alte micoze ca histoplasmoza

Sindromul GOODPASTUREeste rar responsabil de o hemoptizie.este o afectiune care se manifesta prin hemoragii alveolare difuze si glomerulo-nefrita rapid progresivaboala apare datorita unor anticorpi citotoxici antimembrana bazala si a unor depozite liniare de-a lungul membranei bazale alveolare si glomerulareClinic triada: Hemoragie pulmonara (hemoptizii, infiltrate pulmonare)Glomerulo-nefritaAc. Anti membrana bazala glomerularaHemoptizia medie si minima Sindromul GOODPASTURE-

Bolnavii prezinta: Tuse, hemoptizii mici si repetate, rareori importante, cu sindrom anemic asociatRenal proteinurie sau microhematurie. In cateva zile sau saptamani apare glomerulonefrita rapid progresiva (GNRP) cu insuficienta renala rapid progresivaManifestari generale: febra, dureri articulare, pierdere ponderalaRx. pulmonar:Infiltrate pulmonare de marime variabila bilaterale si difuze, adesea simetrice, respectand varfurile si sinusurile costo-diafragmatice. Leziunile infiltrative se rezorb in 2-3 zile, dar pot persista 2 saptamaniHemoptizia medie si minima Sindromul GOODPASTURE-

Hemoptizia medie si minima Sindromul GOODPASTURE-

DLCO efectuat repetat, arata o crestere continua (datorita hemoragiei alveolare difuze)Scintigrafia pulmonara sechestrare de fier pulmonarRenalSindrom nefriticBiopsie renala GN proliferativa cu formarea de semilune si depozite liniare de IgG de-a lungul membranei bazale glomerulareEvolutia bolii depinde de severitatea hemoragiilor pulmonare, gradul hipoxemiei si ulterior de severitatea afectarii renale

Tratamentul:Plasmafereaza pentru a elimina Ac circulanti anti-membrana bazala Imunosupresie pt a suprima sinteza de anticorpiInitial: puls-terapie cu metilprednisolon 1g/zi timp de 3 zile apoi prednison p.o. 1 mg/kgc/zi si ciclofosfamida 2 mg/kgc/ziEfectele favorabile ale tratamentului apar dupa 8 saptamaniIn caz de agravare a insuficientei renale este indicata dializa renala, nefretomia si transplantul renalHemoptizia medie si minima Sindromul GOODPASTURE-

Hemoptizia medie si minima Vasculitele necrozante sistemice-

Hemoptizia apare drept complicatie in:granulomatoza Wegenerperiartrita nodoasa mai rar in sindromul Behet si crioglobulinemia mixta. Ele apar datorita unei capilarite pulmonareTratamentul consta in puls-terapie cu metilprednisolon 1g/zi timp de 3 zile apoi terapie orala prelungita cu ciclofosfamida si corticosteroizi

Hemoptizia medie si minima Boli de colagen vasculare -

In special lupus eritematos sistemic (LES) se poate complica cu o hemoragie alveolara in 10-30% din cazuri. De obicei este vorba de LES activ cu febra, poliserozita si artritaHemoptizia mai poate apare si in poliartrita reumatoida, polimiozita si dermatomioziteTratamentul consta in pulsterapie pentru formele severe cu metilprednisolon sau corticoterapie in doze mari pentru formele mai usoare. Daca nu raspund la tratament se indica plasmafereza sau medicatie imunosupresoare (mai frecvent in LES).

Hemoptizia medie si minima Hemosideroza pulmonara idiopatica -afectiune de cauza neprecizata caracterizata prin hemoptizii repetate, anemie feripriva si modificari infiltrative tranzitoriisangerarile pulmonare repetitive duc la incarcarea macrofagelor alveolare cu hemosiderina si la aparitia fibrozei pulmonare difuzese intalneste mai des la copiiincepe in copilarie si se manifesta cu tuse, hemoptizii repetate, dispnee

Hemoptizia medie si minima Hemosideroza pulmonara idiopatica -Rx pulmonar: opacitati infiltrative bilaterale, slab delimitate situate in special in lobii inferiori. aceste modificari dispar la 2-3 saptamani dupa incetarea hemoptiziei sau apare aspectul de fibroza pulmonara cu micronoduli situati mai ales in lobii inferiori si +/- adenopatie hilaraDiagnosticul se pune pe examenul clinic, aspectul Rx si prin prezenta de macrofage incarcate cu hemosiderina in sputa sau in lichidul de lavaj bronsicTratamentul este nespecific si simptomatic

Hemoptizia medie si minima Transplantul de maduva osoasa -

Pentru hemopatii maligne sau tumori solide poate determina hemoptizie la 20% dintre pacienti. Este o complicatie extrem de grava cu o mortalitate de 50-80%Complicatia apare la 2 saptamani dupa transplant, pacientii prezentand hemoptizii (rar), febra, dispnee, tuse neproductiva, hipoxemie si infiltrate alveolare difuze sau focaleSe recomanda doze mari de corticosteroizi

Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

Anomalii congenitale vasculareboala Rendu-Osler care poate avea manifestari difuze, cu hemoptiziiCauze bronsice rareAngioame bronsice diagnosticul se pune bronhoscopic si arteriografic. De regula este un diagnostic de excludereTumora carcinoida bronsica este rara, afectand in general subiectii tineri. Rx pulmonar poate arata atelectazie, iar bronhoscopia confirma diagnosticulCorpii straini bronsici in acest caz bronhoscopia are rol terapeutic se pot extrage

Cu toate ca exista numeroase variante etiologice pentru explicarea unei hemoptizii, un procent de 10% din cazuri raman fara o cauza evidenta, motiv pentru care bolnavii trebuie supravegheati cu atentie.

Anormala

Rx pulmonarCancerTuberculozaAnevrism arterio-venosChist hidaticSechestre pulmonare: CT, angiografie, chirurgieSdr. GOODPASTURE: biopsie renalaCTAngiografiesupraveghereHemoptizie aparent izolataContext evocatorCardiovascular tratament etiologic Pneumopatii Tratament antibiotic Bronhoscopie BPOC CT Aspergiloza bronhopulmonara alergica Serodiagnostic IgE CT corticoiziNormala

bronhoscopieNormala

Anormala

supraveghereCTBronhoscopie secundaraBronhografieAngiografie