CONSIDERATII PRIVIND TRATAMENTUL SI CONSIDERATII PRIVIND TRATAMENTUL SI INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI PROF. DR. DAN MORARU PROF. DR. DAN MORARU Marshall - Warren – 1983 - Campylobacter pylori – 1989 - Helicobacter pylori H. pylori – germene spiralat - gram negativ - 4 - 6 flageli – biotipare - 40 tulpini – mediu alcalin produs de microb il protejeaza de acidul gastric – microaerofil Patogenie – infectia H.pylori - asociata cu inflamatia – factori de virulenta: prezenta flagelilor - mobilitate ureaza - uree →NH3 + H2O mediu alcalin catalaza - protejeaza de radicali de oxigen adezine bacteriene receptori bacterieni - celula mucoasa gastrica
Transcript
CONSIDERATII PRIVIND TRATAMENTUL SI CONSIDERATII PRIVIND TRATAMENTUL SI INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORIINFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI
PROF. DR. DAN MORARUPROF. DR. DAN MORARU Marshall - Warren
H. pylori– germene spiralat - gram negativ - 4 - 6 flageli– biotipare - 40 tulpini– mediu alcalin produs de microb il protejeaza de acidul gastric– microaerofil
Patogenie– infectia H.pylori - asociata cu inflamatia– factori de virulenta:
prezenta flagelilor - mobilitate ureaza - uree →NH3 + H2O mediu alcalin catalaza - protejeaza de radicali de oxigen adezine bacteriene receptori bacterieni - celula mucoasa gastrica
Citotoxine - activitate vacuolizanta celulara ureaza -
– factor lezional direct, prin amoniac NH3 - efect toxic pe mucoasa →retrodifuzie H+ alte enzime bacteriene degradeaza mucus
– mucinaze– lipaze– fosfolipaze
hemolizina citotoxica pentru celule gastrice
Alti mediatori ai inflamatiei in H.pylori:– chemotaxina pentru neutrofile - induce expresia receptori
pentru IL2, IL1, TNF, radicali de oxigen.– Leucotriene B4– factor de inhibare a migrarii leucocitare (LMIF)– factor de activare plachetara (PAF)
MC Govern- infiltrat eozinofile in gastrita antrala HP+ Kartunen
– infiltrat limfocite– foliculi limfoizi in biopsii la infectati HP+
CONCLUZIE - acesti markeri sugereaza rolul important al inflamatiei in leziunea mucoasei.
– MALATY - prevalenta crescuta la copii cu parinti infectati– LANGENBERG - risc transmitere endoscopie
Factori care tin de gazda– Boren
Ag sanguin Lewis - rol in atasare H.pylori de mucoasa
Gena HLA DQ - AI
MECANISMELE PATOGENICEMECANISMELE PATOGENICE
Acestea sunt legate de : Factorii bacterieni de virulenta Raspunsul inflamator al gazdei Secretia gastrica acida
1. FACTORII BACTERIENI DE VIRULENTA1. FACTORII BACTERIENI DE VIRULENTA
– Motilitatea - flageli– Aderenta de mucoasa gastrica– Enzime– Toxine
Cel mai important factor: ureaza– ureaza :
esentiala pentru colonizare rol in protejarea bacteriei de acid gastric NH3 eliberat - toxic celular
flagelii– confera motilitate
citotoxine– gena Cag A - asociata citotoxinelor - marker de virulenta
Prevalenta tulpinilor CagA + variaza dupa zone:– tulpini Cag A asociate cu ulcer peptic (VEST)– La copii Cag A - nu este marker pentru dezvoltarea bolii
citotoxina vacuolizanta (Vac A)– tulpinice producatoare de toxine - asociate cu ulcer
receptori de adeziune - pentru H.pylori– H.pylori - adera numai la epiteliu gastric
2. Raspunsul inflamator al gazdei– dupa infectia H.pylori gazda raspuns imun - local, sistemic– h.pylori
stimuleaza IL8 - in celule epiteliale gastrice IL8 - chemotactism neutrofile si leucocite pe care le
activeaza– severitatea leziunilor de mucoasa - corelata de marimea
infiltratului neutrofilic– raspunsul inflamator dispare dupa eradicarea HP care este
responsabil de inflamatie.
3. SECRETIA GASTRICA ACIDA Infectia cu H.P. asociata cu hipoclorhidrie tranzitorie -
faciliteaza transmiterea infectiei antru - rol in reglarea secretiei acide normale gastrita cu H.pylori → hipergastrinemie
– gastrina secundara infectiei HP scade numarul de celule D care produc somatostatina la
adulti si copii– somatostatina
inhiba eliberarea gastrinei si deci secretia acida in infectia HP scade concentratia somatostatinei
EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta infectiei cu H.pylori depinde: – status socio economic– tara de origine– varsta
Factor de risc major- conditii socio economice precare pot fi infectati > 50%
altii = impartirea aceluiasi pat
Prevalenta– tari in curs de dezvoltare 80% copii < 10 ani– tari dezvoltate < 10%– prevalenta creste cu varsta– tari dezvoltate
10% la varsta 10 ani 60% la varsta 60 ani
EUROPA DE VEST– infectie rara sub 5 ani– >50% la persoane peste 50 ani
SPANIA(Prieto) - 10% sub 5 ani FRANTA - 3,5% infectati sub 10 ani ALGERIA, COASTA DE FILDES, GAMBIA - 45 - 90% sub 10
ani FIEDOREX - relatie intre infectia H.pylori si status socio
-economic al familiilor– CHINA DE SUD (MITCHELL)
serologie prevalenta 52,4%
– prevalenta infectiei creste cu varsta– 23% copii infectati sub 5 ani– peste 5 ani - seroprevalenta creste cu 1% pe an
Varsta infectarii - nu se cunoaste Etiopia
– intre 2 - 4 ani– la 4 ani = 60%
Anglia - 23% copii de 5 ani China - rata infectarii la copiii peste 5 ani - 1% / an. Sub 1 an - se infecteaza rar Mod de transmitere singurul rezervor cunoscut pentru H.pylori - stomacul uman transmitere persoana la persoana - controverse :
– agregarea infectiei H.pylori in familie– agregarea infectiei HP in institutii pentru handicapati
mentali
Nu se stie daca transmiterea este:– de la adult la copil– de la copil la copil
Controverse: daca o persoana este infectata cu o singura tulpina sau tulpini diferite de H.pylori
agregare familiala a infectiei cu H.pylori Drum M - serologie pozitiva la 80% din rudele copiilor infectati;
martor 13% mestecarea alimentelor de catre mama si date copilului alimentare din acelasi vas a mai multor copii impartirea aceluiasi pat calea fecal - orala calea oral - orala (saliva) si placa dentara - calea gastrica - orala contaminarea apei cu fecale (Klein)
DIAGNOSTICUL INFECTIEI CU H.PYLORIDIAGNOSTICUL INFECTIEI CU H.PYLORI
Teste directe– cultura - identificare, antibiograma– PCR– Ex.histologic
Teste indirecte– Testul ureazei– teste respiratorii (urea breath test)– ex.serologic
Ex.radiologic
BOLI ASOCIATE CU H.PYLORIBOLI ASOCIATE CU H.PYLORI
1. Gastrita– stomac– zone metaplazie gastrica - esofag, duoden, div.Meckel– Bolnavi - majoritate asimptomatici– ulcer peptic la 15%– cancer gastric 1%
2. Ulcer duodenal– copii - H.pylori in mucoasa antrala la 90% UD– adult - 80% UD au infectie H.pylori
3. Ulcer gastric– Infectia H.pylori la 60% adulti cu UG– copil
UG foarte rar - majoritate secundare nu sunt studii privind asocierea UG si infectia H.pylori
4. Cancer gastric– H.pylori - carcinogen grupa 1 (OMS)– Risc carcinom 2,3 - 8,7 ori mai mare adulti infectati
Consens - bolnavii cu ulcer si H.pylori necesita:– agenti antimicrobieni– agenti antisecretori
Eradicarea infectiei H.pylori - reduce recurenta UD primar la copii– la copiii si adolescentii cu boala ulceroasa - dovedita endoscopic - necesara
eradicarea infectiei cu H.pylori Recurenta UD este:
– peste 79% la 1 an - la cei cu H.pylori neeradicat– la 27% la cei eradicati
Actualmente exista terapii bine tolerate si eficace pentru tratamentul infectiei cu H.pylori
Adulti: cele mai folosite protocoale:– dubla terapie - anti H2, IPP sau Bismut– tripla terapie - 1-2 agenti antimicrobieni
Nu exista practic o singura optiune ideala
BLOCANTII H2BLOCANTII H2
Eficace in vindecarea ulcerelor Rata recaderii dupa terapie este foarte mare H.pylori
– rezistent la: Cimetidina Sucralfat Antiacide
– sensibil la Omeprazol - activitate anti H.pylori
La copii infectati H.pylori (Kilbridge)– tratament anti H2
ameliorare clinica 80% recurenta si reinfectie 68% la 2 ani
– Glassman - 53% copii cu infectie H.pylori tratati cu anti H2 - asimptomatici la 6 ani.
SARURI DE BISMUTSARURI DE BISMUT
Agent eficace in eradicarea H.pylori– inhiba producerea de enzime si distrugerea membranei externe a H.pylori– subcitrat de bismut - superior anti H2 - eradicare infectie - 10 - 30%
Tripla terapie– 2 antibiotice– saruri Bismut
Nu mai este eficace in eradicarea H.pylori gastric sau in vindecarea leziunilor inflamatorii
Reduce rata recaderii de la 74% la 19%
ANTIBIOTICEANTIBIOTICE Folosite in terapia H.pylori
raspuns initial la 4 saptamini de terapie -f.bun recurenta simptome - 75%
– Drumm Subsalicilat Bismut Amoxicilina
– Eradicarea H.pylori - rezolutia gastritei - 75%
– Oderda: amoxicilina + tinidazol
rezolutia simptomelor 94% vindecarea gastritei 84% rata recurentei 16, 64% la 6 luni
Rezistenta la Metronidazol - limiteaza folosirea triplei terapii initiale
Necesare terapii fara Metronidazol
CLARITROMICINACLARITROMICINA
are o activitate buna anti H.pylori in vitro eficacitate minima in monoterapie foarte eficace in combinatie cu Omeprazol (IPP) si alte antibiotice
(Omeprazol + Claritromicina f.eficace) poate inlocui Metronidazolul in tripla terapie e o alternativa la cei alergici la Penicilina durata terapiei - 7 - 14 zile schemele de tratament la 4 saptamini au fost reduse la 7 zile (1
saptamina)
CONSENSUL DE LA MAASTRICHT 1997CONSENSUL DE LA MAASTRICHT 1997
ADULTI
VARIANTA I– Omeprazol ……………20 mg x 2/zi 7 zile– Claritromicina………..500 mg x 2/zi– Amoxicilina …………1000 mg x 2/zi
VARIANTA II – Omeprazol ………….. 20 mg x 2/zi 7 zile– Claritromicina……… 250 mg x 2/zi – Metronidazol sau …….400 mg x 2/zi– Tinidazol……………. 500 mg x 2/zi
STUDII PRIVIND TRIPLA TERAPIESTUDII PRIVIND TRIPLA TERAPIE
Studiu: Shashidar, Peters - A prospective trial of lansoprazol triple therapy for pediatric Helicobacter pylori infection JPGN 2000 : 30:276 - 82.
Evaluarea eficacitatii schemei de 2 saptamini - 32 copii cu gastrita H.pylori pozitiv– Lansoprazol– Amoxicilina– Claritromicina
Controlul eradicarii: 13C-urea breath test cel putin la 6 saptamini dupa terminarea curei.
Rezultate – rata eradicarii 73,7%– rezultatele nu-s asa bune ca la adult
COMENTARII– majoritatea bolnavilor adulti aveau ulcer si nu gastrita– Kocak noteaza rezistenta:
Metronidazol 40% Claritromicina 35%
– mai contribuie la rezultate: densitatea colonizarii complianta efectele secundare ale terapiei
Principii pentru cel mai bun regim de tratament: se ia in consideratie:– localizare geografica– sensibilitatea germenului– factori bacterieni– factori individuali– si mai putin o schema fixa.
La adulti - rata ridicata de eradicare a H.pylori 94 - 96% cu tripla terapie: Lansoprazol, Claritromicina, Amoxicilina - cu regimuri de doze diferite.
La copii - aceeasi tripla terapie timp de 1 saptamina - rata eradicarii 87% Kato 1998 Raymond 1998 - Effect of Metronidazol resistance on bacterial eradication of
H.pylori in infected children Antimicrob Agents Chemother: 1998: 42: 1334 - 5.
Rata eradicarii 83% cu :– Lansoprazol– Metronidazol– Amoxicilina
Rata eradicarii 63%– Lansoprazol– Metronidazol– Spiramicina
RATA DE ERADICARE SCAZUTA LA COPIL Schemele de tripla terapie care contin Lansoprazol nu sunt la
fel de eficace la copil fata de adult. Rata de eradicare scazuta la copii ar fi rezultatul rezistentei crescute la Metronidazol si Claritromicina (21%).
TRATAMENTUL HELICOBACTER PYLORI LA COPILTRATAMENTUL HELICOBACTER PYLORI LA COPIL
RATIUNEA TERAPIEI DE SCURTA DURARA PENTRU RATIUNEA TERAPIEI DE SCURTA DURARA PENTRU ERADICAREA H. PYLORIERADICAREA H. PYLORI
• Amelioreaza complianta
• Reduce incidenta efectelor secundare
• Scade pretul de cost al terapiei:
- costul terapiei de 7 zile este cu 33% mai mic decat terapia de 10 zile
- costul terapiei de 7 zile este cu 50% mai mic decat terapia de 14 zile
REZISTENTA LA ANTIMICROBIENE (I)REZISTENTA LA ANTIMICROBIENE (I)
• Rezistenta la antibiotice poate limita eficacitatea efortului de eradicare
• Rezistenta bacteriana poate fi :
- primara (inainte de terapie)
-secundara (urmare a esecului terapiei)
• Rezistenta la Tetraciclina si Amoxicilina - extrem de rara
• Rezistenta primara:
-nitroimidazoli (Metronidazol, Tinidazol)
-macrolide (Claritromicina)
REZISTENTA LA ANTIMICROBIENE (II)REZISTENTA LA ANTIMICROBIENE (II)
• Rezistenta la Metronidazol – 25%
• Rezistenta la Claritromicina a aparut in unele tari europene – peste 17%
• Se postuleaza:
Deoarece susele rezistente la antibiotice au prevalenta crescuta terapia de prima linie va folosi scheme terapeutice bazate pe testarea sensibilitatii, in special in zonele cu rezistenta crescuta la Claritromicina si Metronidazol
SCHEME TERAPEUTICE SUGERATE PENTRU SCHEME TERAPEUTICE SUGERATE PENTRU ERADICAREA INFECTIEI H. PYLORIERADICAREA INFECTIEI H. PYLORI
Terapie de linia I (7-10 zile)
-IPP standard x 2/zi
-Claritromicina 500 mg x 2/zi
-Amoxicilina 1g x 2/zi
Terapie de linia II (10-14 zile)
-IPP standard x 2/zi
-Metronidazol 500 mg x 3/zi sau Amoxicilina 1 g x 2/zi
-Tetraciclina 500 mg x 4/zi
-Subcitrat de Bismut 120 g x 4/zi
Terapie de rezerva
-IPP standard x 2/zi
-Rifabutin 300 mg/zi 7 zile
-Amoxicilina 1g x 2/zi
SAU
-IPP standard x 2/zi
-Amoxicilina 1g x 2/zi 7 zile
-Levofloxacina 500 mg/zi
SAU
-IPP standard x 2/zi 5 zile
-Amoxicilina 1g x 2/zi
Urmata de
-IPP standard x 2/zi
-Claritromicina 500 mg x 2/zi 5 zile
-Tinidazol 500 mg x 2/zi
TERAPII DE VIITORTERAPII DE VIITOR
• Vaccinuri
-profilaxie primara – tari din lumea a III-a
-vaccinuri folosite ca terapie secundara in combinatie cu antimicrobiene
• Terapii fara antibiotice (singure sau cu antibiotice)
-acizi grasi
-proteine
• Inhibitori de legare oligozaharidici – potentiaza terapia cu antibiotice
-reduce incarcarea in stomac
-amelioreaza eradicarea
• Probiotice
-efecte favorabile asupra gastritei cu H. Pylori
-reduc efectele adverse la terapia antimicrobiana
• Lactoferina bovina adaugata la tripla terapie standard bazata pe IPP potentiaza eectele favorabile
CONCLUZII I
1. H.pylori - bacterie gram negativa ubicuitara care infecteaza 1/2 din populatia globului, determina gastrite cronice active virtual la toti indivizii infectati.
2. Infectia cu H.pylori - important factor etiologic in dezvoltarea ulcerului peptic
3. Infectia cu H.pylori puternic asociata cu dezvoltarea neoplaziei gastrice (Carcinogen grup I 1994)
–adenocarcinom
–MALT - Limfom gastric
4. Eficacitatea tratamentului antimicrobian depinde de acuratetea diagnosticului.
5.Conceptul “ testeaza si trateaza” este justificat pe baza riscului crescut de boala ulceroasa peptica si cancer gastric.
CONCLUZII II
6. Terapia este in continua evolutie
7. Este necesara supresia acida.
–IPP cu efecte directe si indirecte.
8. Terapia antimicrobiana este o problema complexa si rezultatele combinatiilor noi terapeutice sunt imprevizibile.
9. Claritromicina - larg folosita.
10. Terapia standard: IPP + 2 antibiotice
11.Este necesar de a valida rata de succes a fiecarei scheme terapeutice pentru fiecare tara, sau fiecare regiune specifica a tarii.
CONCLUZII III
12. Terapia de scurta durata de eradicare a H.pylori
–amelioreaza complianta
–reduce incidenta efectelor secundare
–scade costul terapiei cu peste 50%
13. terapia de scurta durata de 7 zile (adult) recenta
–R.- Rabeprazol
–A.- Amoxicilina
–C.- Claritromicina
14. tripla terapie de 7 zile bazata pe Rabeprazol este statistic echivalenta cu tripla terapie de 10 zile cu Omeprazol.
