8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 1/43

GUTA 2010GUTA 2010

CONF. DR. DENISA PREDEEANUCONF. DR. DENISA PREDEEANUCLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIECLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIE

U.M.F.U.M.F.  CAROL DAVILACAROL DAVILA

BUCUREBUCURETITI

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 2/43

CRISTALE IMPLICATE INCRISTALE IMPLICATE IN

INDUCEREAINDUCEREA ARTRITELOR ARTRITELOR Urat de sodiu monohidrat Urat de sodiu monohidrat (USM)(USM)

Pirofosfat de calciu dihidrat Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD)(PCD) Fosfat bazic de calciuFosfat bazic de calciu: hidroxiapatita: hidroxiapatita

Oxalat de calciuOxalat de calciu

Cristale Charcot Cristale Charcot--LeydenLeyden CorticosteroiziCorticosteroizi

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 3/43

MECANISMUL PATOGENIC ALMECANISMUL PATOGENIC AL

 ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 4/43

MECANISMUL PATOGENIC ALMECANISMUL PATOGENIC AL

 ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 5/43

Guta este un sindrom clinic plurietiologiccu manifestri clinice polimorfe

(artrita acut, tofi, nefropatie, litiaza urinar)

avind ca trstur patogenic comun  hip eruric emia  hip eruric emia    

care este necesar,dar nu întotdeauna suficient

pentru exprimarea strii de boal

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 6/43

CAUZE ALE HIPERURICEMIEICAUZE ALE HIPERURICEMIEI CRECRETEREATEREA APORTULUI APORTULUI/PRODUC /PRODUCIIEI DE ACID URICEI DE ACID URIC (10%)(10%) MECANISM EXOGENMECANISM EXOGEN

aport alimentar excesivaport alimentar excesiv in purinein purinetumori maligne in tratament citostatictumori maligne in tratament citostatic

MECANISM ENDOGENMECANISM ENDOGEN

deficiendeficiene enzimaticee enzimatice (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X 

SCSCDEREA EXCREIEI DE ACID URIC DEREA EXCREIEI DE ACID URIC (90%)(90%) MECANISM EXOGENMECANISM EXOGEN

scscdederearea clearenceclearence--lui renal de acid uriclui renal de acid uricalterarea filtralterarea filtrrii glomerularerii glomerulare: IRA: IRAcrecreterea reabsorbterea reabsorbiei tubulareiei tubulare: sindromul Fanconi: sindromul Fanconi

alterarea secreiei tubularealterarea secreiei tubulare:: acidozacidoz (DZ, alcoolism acut etc.)(DZ, alcoolism acut etc.)boli renaleboli renale ((rinichi polichistic, nefrop saturninrinichi polichistic, nefrop saturnin))medicamentemedicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin (2g/zi)(2g/zi)

acetazolamid, ciclosporin, acid nicotinicacetazolamid, ciclosporin, acid nicotinic MECANISM ENDOGENMECANISM ENDOGEN

clearence renal al acidului uric dependent de sexclearence renal al acidului uric dependent de sex (F>B)(F>B)

deficien de glucozodeficien de glucozo--6 fosfataza6 fosfataza (boala de stocaj a glicogenului von Gierke)(boala de stocaj a glicogenului von Gierke)

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 7/43

CALEA METABOLICCALEA METABOLIC A  A

NUCLEOTIDELOR PURINICENUCLEOTIDELOR PURINICE

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 8/43

ETAPE EVOLUTIVEETAPE EVOLUTIVE

Hiperuricemia asimptomaticHiperuricemia asimptomatic Artrita acut gutoas Artrita acut gutoas

Perioada intercriticPerioada intercritic Guta cronic tofaceeGuta cronic tofacee Nefropatia gutoasNefropatia gutoas

uratic IRCuratic IRCuric IRAuric IRA

Litiaza urinarLitiaza urinar

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 9/43

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE--artrita acut artrita acut gutoas MTFI gutoas MTFI--

CARACTERISTICICARACTERISTICIDebut acut predominant noapteaDebut acut predominant noaptea Articulaie tumefiat, roie , cald Articulaie tumefiat, roie , calddureroasdureroasFenomene de însoireFenomene de însoire:: F, adenopatieF, adenopatieEvoluie autolimitatEvoluie autolimitatDuratDurat variabil variabil (1(1--7zile)7zile)Tegumente exfoliateTegumente exfoliateLocalizare:Localizare:monoarticularmonoarticular

MTFIMTFIpoliarticularpoliarticulardorsul picioruluidorsul picioruluiglezna, calcglezna, calcîi îipumn, degetepumn, degete

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 10/43

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE

--tofitofi-- LOCALIZARELOCALIZAREMTFIMTFIClcîiClcîiUrecheUrecheMînMînCotCot

Disc intervertebralDisc intervertebralESUTURIESUTURICartilajCartilajSinovieSinovie/Os /OsBurseBurse/ /TendoaneTendoane

IInterstinterstiiu renaliu renalDermDermNUNUFicatFicatSplinSplinPlmînPlmîn

SNCSNC

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 11/43

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE

--tofitofi--

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 12/43

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE

--tofitofi--

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 13/43

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE--tofi giganitofi gigani--

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 14/43

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE--tofi giganitofi gigani--

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 15/43

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE

--bursita gutoasbursita gutoas--

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 16/43

BOALA RENALA PARENCHIMATOASABOALA RENALA PARENCHIMATOASA ASOCIAT CU HIPERURICEMIE ASOCIAT CU HIPERURICEMIE

Nefropatia uraticNefropatia uratic--depunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al medularei idepunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al medularei i

piramide cu reacie de vecintate de tip celul gigantpiramide cu reacie de vecintate de tip celul gigant

--albuminurie, HTAalbuminurie, HTA--evoluie ctre IRC (explic 10% decese)evoluie ctre IRC (explic 10% decese)

Nefropatia uricNefropatia uric--precipitarea acidului uric în tubii colectori i uretereprecipitarea acidului uric în tubii colectori i uretere

--evoluie ctre IRAevoluie ctre IRA

Nefrolitiaza uricNefrolitiaza uric

--frecvent la pacienii cu gut primar (10frecvent la pacienii cu gut primar (10--25%)25%)

--dependent de concentraia seric de urat i rata excreiei urinaredependent de concentraia seric de urat i rata excreiei urinarede acid uricde acid uric

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 17/43

FORME CLINICEFORME CLINICE

Guta la femeieGuta la femeie--dezvoltat postmenopauzdezvoltat postmenopauz--asociat cu diuretice tiazidice, HTA, boal renal, artrozaasociat cu diuretice tiazidice, HTA, boal renal, artroza--afectare poliarticular frecvent cu apariie precoce de tofiafectare poliarticular frecvent cu apariie precoce de tofi

Guta posttransplant Guta posttransplant --secundarsecundar hiperuricemiei posttransplant (75 hiperuricemiei posttransplant (75--80% cord, 50%80% cord, 50%rinichi i ficat) indus de tratamentul cu ciclosporinrinichi i ficat) indus de tratamentul cu ciclosporin-- perioada de hiperuricemie asimptomatic este scurt (6lperioada de hiperuricemie asimptomatic este scurt (6l--4ani)4ani)

GutaGuta  normouricemicnormouricemic (10%)(10%)--explicat prin efectul uricozuric al eliberrii ACTHexplicat prin efectul uricozuric al eliberrii ACTH--ului i stimulriiului i stimulriiCS secundar stressului post durereCS secundar stressului post durere--evoluie ctre forma hiperuricemic (HTA, DZ etc.)evoluie ctre forma hiperuricemic (HTA, DZ etc.)

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 18/43

INVESTIGAII BIOCHIMICEINVESTIGAII BIOCHIMICE

SANGUINESANGUINE

SSININ

(VSH, PCR, Fi,(VSH, PCR, Fi, 22))

HiperuricemieHiperuricemie

(>7mg/dl)(>7mg/dl)

URINAREURINARE HiperuricozurieHiperuricozurie

(>500(>500--600 mg/24 ore)600 mg/24 ore) Proba de concentraProba de concentraieie Clearence la PAHClearence la PAH

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 19/43

EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFICPERIARTICULARPERIARTICULARTumefacia esuturilor moiTumefacia esuturilor moiOpaciti periarticulareOpaciti periarticulare

 ARTICULAR ARTICULAR Absena osteoporozei localizate Absena osteoporozei localizatePstrarea integritii spaiuluiPstrarea integritii spaiuluiarticulararticularEroziuni cu margine scleroticEroziuni cu margine sclerotic

Leziuni liticeLeziuni liticeCalcificri intraosoaseCalcificri intraosoaseOsteofitoz secundarOsteofitoz secundar

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 20/43

EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFIC

TTumefiereaumefierea esuturilor moiesuturilor moiEroziuni cu margine scleroticEroziuni cu margine sclerotic

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 21/43

EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFIC

Eroziuni cu margine scleroticEroziuni cu margine sclerotic  os suflatos suflat

Leziuni liticeLeziuni litice extensiveextensive

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 22/43

EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFIC

Leziuni liticeLeziuni litice mutilantemutilante

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 23/43

EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFIC

Leziuni liticeLeziuni litice mutilantemutilante

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 24/43

 A. Imagine CT:

tof lateral tumefacie de pri moi

B. Imagine RMN:

tof lateral cu periferia

 în contrast C. Eco-Doppler color

(vedere lateral):

toful aparehipoecogen, cu

margine hiperecogen se observ vase în

 jurul tofului sau chiar în interior (punctecolorate) semn dehipervascularizaie=inflamaie

 ALTE EXAMENE IMAGISTICE ALTE EXAMENE IMAGISTICE

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 25/43

EXAMENULEXAMENUL LLICHIDULUI SINOVIALICHIDULUI SINOVIAL

CARACTERISTICILichid de tipLichid de tip iinflamatornflamator

Celularitate crescutCelularitate crescut3030--50 000 celule/mmc50 000 celule/mmc>75% PMN>75% PMN

 Viscozitate scazuta Viscozitate scazutaSlaba precipitare a cheaguluiSlaba precipitare a cheaguluide mucinade mucina

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 26/43

EXAMENULEXAMENUL LLICHIDULUI SINOVIALICHIDULUI SINOVIAL--cristale de USMcristale de USM--

CARACTERISTICICARACTERISTICIFFormorm acicularacicularLocalizare variatLocalizare variat((intra sau extracelularintra sau extracelular))Birefringen negativBirefringen negativin lumin polarizatin lumin polarizat

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 27/43

Cristale de USM în lumin polarizat (aspect strlucitor)Cristale de USM în lumin polarizat (aspect strlucitor)

EXAMENULEXAMENUL LLICHIDULUI SINOVIALICHIDULUI SINOVIAL--cristale de USMcristale de USM--

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 28/43

Cristale de USCristale de USMM intracelularintracelularsub luminsub lumin

polarizat (sus) ipolarizat (sus) inepolarizat (jos)nepolarizat (jos)

EXAMENULEXAMENUL LLICHIDULUI SINOVIALICHIDULUI SINOVIAL--cristale de USMcristale de USM--

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 29/43

EXAMENUL BIOPTICEXAMENUL BIOPTIC

CARACTERISTICICARACTERISTICIReactie inflamatoare de tippseudogranulomatosCentru clar acelularCelule mononucleare,epitelioide i gigant inpalisadaPMN rare

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 30/43

EXAMENUL BIOPTICEXAMENUL BIOPTIC

--necrozanecroza--

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 31/43

CONDIII ASOCIATECONDIII ASOCIATE HTA esenialHTA esenial

DislipidemiaDislipidemia ((hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia))

ObezitateaObezitatea DZ tip IIDZ tip II

 Alcoolism Alcoolism

 ATEROSCLEROZ ATEROSCLEROZ 

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 32/43

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

Monoartrita acut Monoartrita acut la brbai de vrst la brbai de vrstmedie, obezi pletorici implicând frecvent medie, obezi pletorici implicând frecvent 

memebrelel inferioarememebrelel inferioare TofiTofi HiperuricemieHiperuricemie ii/sau uricozurie /sau uricozurie

R[spuns terapeutic la colchicinaR[spuns terapeutic la colchicina

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 33/43

DIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENIALIAL

Boala prin depunereBoala prin depunerede cristale de PCDde cristale de PCD

PRPR Artrita psoriazic Artrita psoriazic

 Artrita infecioas Artrita infecioas

 Artroza Artroza

 Artrita infecioas Artrita infecioas

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 34/43

BOLI ASOCIATE CU BOALA PRINBOLI ASOCIATE CU BOALA PRIN

CRISTALE DE PCDCRISTALE DE PCD HiperparatiroidismHiperparatiroidism

HemocromatozaHemocromatoza HemosiderozaHemosideroza

OcronozaOcronoza

HipomagneziemiaHipomagneziemia

GutaGuta

 Artroza Artroza HipotiroidismulHipotiroidismul

Osteoartropatia neuropaticOsteoartropatia neuropatic

 Vîrsta Vîrsta

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 35/43

TRATAMENTUL GUTEITRATAMENTUL GUTEI

--obiectiveobiective-- Tratamentul atacului acut de gut Tratamentul atacului acut de gut

Tratamentul hiperuricemieiTratamentul hiperuricemiei Tratamentul gutei cronice tofacee iTratamentul gutei cronice tofacee i

condiiilor asociatecondiiilor asociate

Prevenia afectrii renalePrevenia afectrii renale Ameliorarea calitii vieii Ameliorarea calitii vieii

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 36/43

TRATAMENTUL ATACULUI ACUTTRATAMENTUL ATACULUI ACUT

Imobilizare la pat, artrocentezImobilizare la pat, artrocentez

MedicamenteMedicamente

ColchicinaColchicina

 AINS AINS

Cortocosteroizi localCortocosteroizi local ACTH i.v. ACTH i.v.

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 37/43

MECANISME DE ACIUNE ALEMECANISME DE ACIUNE ALE

COLCHICINEICOLCHICINEI Inhib fagocitoza cristalelor de ctre PMNInhib fagocitoza cristalelor de ctre PMN

Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2,Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2,LTB4) de cptre PMN i Mo prin inhibareaLTB4) de cptre PMN i Mo prin inhibareaFLA2FLA2

 Altereaza mobilitatea i adeziunea PMN Altereaza mobilitatea i adeziunea PMNprin efect de membranprin efect de membran

Inhib chemotaxisul PMNInhib chemotaxisul PMN

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 38/43

REACII ADVERSE LA COLCHICINREACII ADVERSE LA COLCHICIN

DigestiveDigestive:: vomvom, diaree, diaree

malabsorbiemalabsorbie ((enterit enterit hemoragic hemoragic)) HematologiceHematologice:: trombocitopenietrombocitopenie,, leucopenieleucopenie

MusculoMusculo/ /nervoase:mioneuropatienervoase:mioneuropatie axonalaxonal (IRC)(IRC)

TerapiaTerapia concomitent concomitent cu eritromicin, statine, cu eritromicin, statine,gemfibrozil, ciclosporin predispune la toxicitategemfibrozil, ciclosporin predispune la toxicitate

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 39/43

 AINS AINS

Terapia de prim linie în absena CITerapia de prim linie în absena CI

Reduce rapid semnele i simptomele (24 ore)Reduce rapid semnele i simptomele (24 ore) NU exist superioritate unui anumit AINSNU exist superioritate unui anumit AINS

(ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi(ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zisimilar indometacin 150 mg/zi)similar indometacin 150 mg/zi)

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 40/43

GlucocorticoiziiGlucocorticoizii

Terapia de a doua linie în absena CITerapia de a doua linie în absena CI

Forma poliarticular (per os) sau afectareaForma poliarticular (per os) sau afectareaunei articulaii mari (intraarticular)unei articulaii mari (intraarticular)

Prednison (30Prednison (30--60 mg/zi ) cu reducerea60 mg/zi ) cu reducereatreptat a dozelor pe o perioad de 14 ziletreptat a dozelor pe o perioad de 14 zile

 ACTH... Tratamentul crizelor acute dup ACTH... Tratamentul crizelor acute dupintervenii chirurgicale pe tubul digestivintervenii chirurgicale pe tubul digestiv

Posibil asociere cu reboundurile boliiPosibil asociere cu reboundurile bolii

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 41/43

TRATAMENTUL HIPERURICEMIEITRATAMENTUL HIPERURICEMIEI

MEDICAMENTE URICOZURICEMEDICAMENTE URICOZURICE

ProbenecidProbenecid:0,5g/:0,5g/zizi-- --1g/1g/zizi-- --3g/3g/zizi

SulfinpirazonaSulfinpirazona: 100mg/: 100mg/zizi-- --400mg/400mg/zizi--

Benzbromaronul, benziodaronaBenzbromaronul, benziodarona MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XOMEDICAMENTE INHIBITOARE DE XO

 Allopurinol Allopurinol (100(100--300 mg/300 mg/zizi))

URICAZAURICAZA

IndicaiiIndicaii:: atacuri frecventeatacuri frecvente (> 3 /an),(> 3 /an), tofitofi dupdup

terminarea unui atac acut gutos !!!terminarea unui atac acut gutos !!! Valoarea int Valoarea int:: 6 mg/dl6 mg/dl

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 42/43

INDICAINDICAIIIILELE TRATAMENTULTRATAMENTULUIUI CUCU

 ALLOPURINOL ALLOPURINOL Hiperproducie de acid uricHiperproducie de acid uric

Sindromul de liz tumoralSindromul de liz tumoral NefrolitiazaNefrolitiaza

Insuficiena renalInsuficiena renal

(100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerular(100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerular)) Volum urinar sczut  Volum urinar sczut 

IntoleranIntoleran/Alergie la agen /Alergie la ageni uricozuricii uricozurici

8/6/2019 GUTA 2010

http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 43/43

 V V  MULMULUMESCUMESC !!