Date post: | 05-Aug-2015 |
Category: |
Education |
Upload: | traian-mihaescu |
View: | 99 times |
Download: | 4 times |
GRANULOMATOZA WEGENER
DIANA LOREDANA CĂLIN
Medic rezident Pneumologie
GRANULOMATOZA CU POLIANGEITA
DIANA LOREDANA CĂLIN
Medic rezident Pneumologie
Granulomatoza Wegener (Granulomatoza cu poliangeita)
1936 – prima descriere: Friedrich Wegener
- Boala multisistemica, rara (prevalenta US 3 /100.000 loc., Europa 5/100.000 loc.)
- Raport B/F=1,5/1.
- Apare la orice varsta, frecvent intre 40-45 ani.
- Vasculita necrozanta asociata cu ANCA, ce intereseaza vasele de calibru mic (arteriole, venule, capilare), caracterizata prin inflamatie a peretelui vascular si granulomatoza peri- si extravasculara.
- Predilectie in special pentru tractul respirator superior/sinusuri, plaman, rinichi si vase.
Anatomie patologica
- afecteaza vasele de calibru mic sau, mai rar, mediu.
Afectarea vasculara se asociaza cu o necroza ischemica „ in harta geografica”, ce se traduce prin formarea de abcese amicrobiene si granuloame polimorfe, constituite din PMN, limfocite si celule gigante multinucleate.
Fiziopatologie• Activarea proteinazei 3 (PR-3)- enzima
stocata in granulatiile azurofile ale neutrofilelor si monocitelor
• Degranularea leucocitelor si eliberarea radicalilor toxici de oxigen si a enzimelor lizozomale
• Distrugerea directa a celulelor endoteliale
Manifestari clinice
Manifestari clinice
Triada clasica:
Plaman => 95% cazuriTract respirator superior/
sinusuri => 75-90% cazuriRinichi => 80% cazuri
Manifestari clinice
Manifestari clinice
• Simptomatologia depinde de organul/sistemul implicat, simptomatologia de la nivelul tractului respirator superior fiind cea mai frecventa.
• Simptome generale:anorexiestare generala alteratafebratranspiratii nocturneinapetentascadere ponderala
Manifestari clinice• Afectarea ORL:obstructie nazala, rinoree cronica, ulceratii nazale/
faringiene/bucale, sinuzita ( forma banala => forma extensiva cu distructie osoasa), perforatia septului nazal, leziuni traheale, stenoza subglotica, hiperplazie gingivala, otalgii, otoree.
Manifestari cliniceAfectarea pulmonara:• -tuse• -dispnee• -hemoptizii• -durere toracica
Pot fi interesate:
-> Parenchimul pulmonar
-> Bronhiolele
-> Bronhiile si traheea
! 1/3 dintre pacientii cu imagine radiologica de afectare pulmonara nu prezinta simptome.
• Preparat anatomic ce ilustreaza o cavitate pulmonara cu pereti grosi, asociind hemoragie interna si necroza.
Manifestari clinice
Afectarea renala:
- hematurie
- proteinurie
- insuficienta renala rapid progresiva
Manifestari clinice
• Afectarea oculara: episclerita, keratita, conjunctivita, uveita, nevrita optica, vasculita retiniana, pseudotumora orbitara prin granulom periocular, exoftalmie unioculara.
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75674&imageId=2861626
Manifestari cliniceAfectarea cutanata: purpura vasculara, ulceratii, noduli subcutanati, livedo, papule, vezicule, necroze cutanate secundare trombozelor vasculare.
Biopsia din piele: vasculita leucocitoclazica.
Biopsia din noduli: granulom.
images.rheumatology.org
Manifestari cliniceAfectarea neurologica:
- periferica: multinevrita, polinevrita, invadarea nervilor cranieni de catre un granulom.
- centrala: hemoragii cerebro-meningeene, AVC ischemice, tromboflebite.
Afectarea articulara: artralgii/poliartrita neeroziva si nedeformanta, afecand articulatiile mici si mari.
Afectara cardiaca: pericardita acuta sau cronica, necroza miocardica, tulburari de ritm si de conducere.
Altele: stenoze ureterale, orhita, prostatita, epididimita, ulceratii rectale/colice/intestinale, hemoragii si perforatii digestive, miozita.
Explorari paraclinice
Explorari paraclinice
• Sdr. Inflamator, leucocitoza, anemie inflamatorie
• Sumar de urina :sdr nefritic (proteinurie, hematurie)
• Creatinina serica crescuta, clearance creatinina scazut
• c-ANCA pozitiv la IIF/ELISA:
-> Sensibilitate: 80% din formele sistemice si in 50% din formele localizate (ORL).
-> Specificitate: 90%
-> Cresterea titrului seric al ANCA precede recaderile, iar persistenta unui titru crescut intr-o perioada de remisiune indica risc mare de recadere (titrul c-ANCA se coreleaza cu activitatea bolii in > 85% cazuri)
Explorari paracliniceRadiografia toracica:- Aprox 20% cazuri => imagine radiologica normala
- Aspectele radiologice sunt foarte variate => diagnosticul imagistic este dificil.
Noduli pulmonari multipli bilateral (frecvent)Opacitati interstitiale reticulareOpacitati pulmonare date de o condensare pulmonara
periferica (aspect de pneumonie)Infiltrat alveoar, ocazionalAtelectazieRevarsate pleuraleAdenopatii hilare sau mediastinale
RadiologicManifestarea radiologica cel mai frecvent intalnita in granulomatoza Wegener=> Nodulii pulmonari (40-70% cazuri):
- solitari /multipli
- distribuiti aleatoriu la nivel pulmonar
- bine delimitati/imprecis delimitati
- aprox 50% dintre noduli vor excava=>noduli cavitari
- perete gros/perete subtire
- dimensiuni variabile, de la cativa mm la cativa cm
- in timp, nodulii isi pot modifica dimensiunea (pot creste sau pot regresa)
- nodulii si ariile de condensare pot fi inconjurate de hemoragie, in unele cazuri hemoragia dominand tabloul radiologic.
Radiologic
• -Infiltratele interstitiale reticulo-nodulare bazale reprezinta de obicei prima manifestare a bolii, dar sunt asimptomatice.
• -In cazurile cu afectari focale neuniforme pot fi intalnite condensari alveolare periferice care pot excava.
• -Revarsate pleurale pot aparea in 10-25% dintre cazuri, mai ales ca urmare a afectarii functiei cardiace sau renale.
• -S-a raportat prezenta pneumotoraxului in asociere cu nodulii cavitari si bulele subpleurale.
• Rx toracica P-A: (pacient de sex masculin, varsta medie)
-opacitati heterogene predominant la nivelul lobilor inferiori bilateral + o opacitate focala, imprecis delimitata la nivelul LSD=> aspecte sugestive pentru hemoragie pulmonara
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2
• Rx toracica P-A a aceluiasi pacient, efectuata 4 luni mai tarziu: se observa rezolutia aproape completa a zonelor de condensare de la nivelul lobilor inferiori si rezolutia partiala a opacitatii localizate la nivelul LSD dar cu aparitia unei imagini cavitare la nivelul LSS.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2
• Rx toracica P-A a aceluiasi pacient, efectuata dupa 1 an:
Se observa marirea de volum a imaginii cavitare de la nivelul LSS, fara modificarea grosimii peretilor leziunii + multipli noduli excavati si ne-excavati la nivelul pulmonului drept.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2
Rx toracica PA: imagine cavitara cu pereti grosi la nivelul LSD.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2
• Rx toracica PA:• Masa pulmonara solitara
cu aspect nodular in 1/3 inferioara a hemitoracelui drept.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2
Aspecte CT
a) Zone de condensare pulmonara:
- Opacitati dispuse periferic ( ce pot mima un infarct pulmonar)
- Focale
- Peribronsice
- Opacitati difuze interstitiale/alveolare (reprezinta cea mai comuna manifestare la copii)
- Leziunile pot fi inconjurate de o opacitate sub forma de halou, cu aspect de „sticla mata”, ce apare secundar hemoragiei.
Aspect CT pe sectiune axiala in fereastra pulmonara: semnul haloului
Aspecte CT
b) Noduli sau mase pseudo-tumorale:
• - Dimensiuni variabile (5mm-10cm), frecvent cu dimensiuni intre 2-4 cm
• - Bine delimitati • - Pot fi multipli (75% cazuri)• - Cu absenta zonelor de predilectie• - Pot avea o distributie peribronhovasculara• - Pot evolua spre noduli excavati cu pereti subtiri si neregulati
(40-50 % cazuri)
Aspect CT pe sectiune axiala in fereastra pulmonara: multipli noduli periferici imprecis delimitati ce prezinta halou cu aspect de „sticla mata”; imaginea de halou traduce o hemoragie pulmonara adiacenta.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a3
Aspect CT pe sectiune axiala in fereastra pulmonara: nodul pulmonar bine delimitat LID.
http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a3
Aspect CT pe sectiune coronala in fereastra pulmonara: multiple cavitati pulmonare de dimensiuni variate diseminate bilateral.
Aspecte CTc) Afectare interstitiala:
-include ingrosarea septului interlobular, benzi parenchimatoase si ingrosarea peretelui bronsic; HRCT poate fi utila pentru definirea mai precisa a leziunilor.
d) Bronsiectazii discrete
e) Aspect de „sticla mata”:- Frecvent apare ca o consecinta a hemoragiei- Poate fi dat de prezenta unor noduli sau a unor zone de
condensare
f) Atelectazie focala:- Datorita stenozei cailor aeriene
g) Pahipleurite/ Revarsate pleurale/ Adenopatii pot fi prezente dar nu sunt asociate de prima intentie cu Granulomatoza Wegener.
Aspecte CT: Stenoza traheala subglotica; Stenoza bronsica
Alte explorari paraclinice
• IRM:
- Utila pentru evidentierea leziunilor miocardice si de la nivelul SNC.
• Ultrasonocardiografia:- Evidentiaza modificarile de kinetica miocardica, disfunctia
sistolica, scaderea fractiei de ejectie precum si revarsatele pericardice.
Alte explorari paraclinice
• Fibrobronhoscopia:- Utila pentru evaluarea hemoragiei alveolare si a leziunilor
endobronsice.
• Ex histologic:- Este singurul care permite diagnosticul de certitudine. - Biopsiile se practica in zonele afectate cele mai accesibile
(pulmonara- nodul, parenchim; nazo-sinusala; renala; neuro-musculara).
Criterii de diagnostic( American College of Rheumatology, 1990)
• Inflamatie orala sau nazala: ulceratii bucale sau secretie nazala sanghinolenta sau purulenta
• Anomalii radiologice pulmonare: noduli,infiltrate, caverne• Anomalii urinare: hematurie microscopica, cilindri hematici• Inflamatie granulomatoasa la biopsie: granuloame vasculare,
perivasculare si extravasculare
!!!! Diagnostic + : prezenta a minim 2/4 criterii (sensibilitate 88% si specificitate 92%)
Tratament. Evolutie. Prognostic
- Netratata, evolutia este spre exitus in cateva luni.
-Tratamentul de obicei se efectueaza cu ciclofosfamidă, metotrexat și / sau steroizi.
- Sub tratament imunosupresor, supravietuirea la 1 an este >80%.
- La pacienti tratati cu imunosupresoare pot surveni complicatii iatrogene: infectii, depresie medulara.
- Tratamentul medical adecvat a imbunatatit considerabil supravietuirea pe termen lung.
Ed Friedlander, M. D., Pathologist
Bibliografie
• Covic Adrian, Nefrologie- Principii teoretice si practice, Iasi, Casa Editoriala Demiurg, 2011.
• http://radiopaedia.org/articles/granulomatosis-with-polyangitis 20 ianuarie 2015
• http://emedicine.medscape.com/article/332622-overview#aw2aab6b2b5 20 ianuarie 2015
• http://emedicine.medscape.com/article/362474-overview#a2 17 iunie 2015