Tumorile sistemului reproductiv feminin

Tumori maligne ale aparatului genital feminin

Cancerul vulvar.

EpidemiologieCancerul vulvar este rar, reprezentând aproximativ 4% din tumorile maligne ale tractului

genital feminin.

Este întâlnit mai frecvent la grupa de vârstă 60-79 ani şi mai rar sub 40 ani. Etiologie

Ø Nu a fost identificat nici un factor etiologic specific, dar s-a constatat frecvenţa crescută a cancerului vulvar la pacientele cu parteneri sexuali multipli, la cele cu istoric de condiloame genitale şi la fumătoare.

HistologieCarcinomul scuamos reprezintă 90% dintre aceste tumori. Restul de 10% este

reprezentat de melanomul malign, adenocarcinomul glandelor Bartholin, şi boala Paget.Simptomatologie

Ø Istoric de iritaţie locală cu prurit cronic.Ø Leziune vizibilă pe labii, sub formă de excrescenţă vulvară cu aspect verucos.

Fig.20 Cancer vulvar

Ø Localizarea este cel mai frecvent pe labia mare dar, labia mică, perineul şi clitorisul pot reprezenta şi ele localizări primare ale tumorii.Diagnostic

Ø Confirmat prin biopsie incizională sau excizională.Tratament

Ø – excizia radicală a leziunii, cu limite de siguranţă.(pt leziuni mici)Ø -vulvectomie radicală cu limfadenectomie femurală şi inghinală bilaterală(pt mari).Ø Pentru boală în stadii avansate, tratamentul include chirurgia, radioterapia şi

chimioterapia.

Cancerul colului uterin

Epidemiologie

Ø Factorii epidemiologici implicaţi indică asocierea dintre vârsta mică la începerea vieţii sexuale şi promiscuitatea sexuală (primul contact sexual în adolescenţă, parteneri sexuali multipli).

Ø Alti factori implicaţi sunt: fumatul, imunosupresia (datorită infecţiei cu virusul imunodeficientei umane – HIV), virusul herpes simplex tip 2 şi virusul papiloma uman (HPV), infecţii cervico-vaginale, igienă şi status socio-economic precare, status endocrin hiperestrogenic, factori genetici. Rolul HPV a fost demonstrat în 90% din carcinoamele scuamoase, care conţin gene HPV considerate oncogene..

Histologie

Carcinomul scuamos reprezintă 60-80% din carcinoamele invazive ale colului iar adenocarcinomul, a doua formă de cancer cervical, are o frecvenţă de 10%.

Simptomatologie

Ø AsimptomaticeØ Sângerarea vaginală anormală – simptom caracteristic, apărută la microtraumatisme

(după examenul cu valvele sau postcoital), iniţial fără durere, apoi însoţită de durere .cel mai important singerare dupa sex.

Ø Leucoreea purulentă,

Diagnostic

Ø Examenul clinicØ Citologia – cea mai buna metodă de depistare, , =pap smear.Se realizează două frotiuri

ce se interpretează prin clasele Papanicolau sau Bethesda:-

Ø Colposcopia Ø Test Lahm-Schiller – se cloreaza colul cu solutie Lugol.Epiteliul normal absoarbe iod si

capata aspect caracteristic,in timp ce epiteliu lezat nu absoarbe iod si ramane necoloratØ Biopsia – se realizează, dacă leziunea este vizibilă, Ø Chiuretajul endocervical.Ø Conizaţia.(se taie o felie injurul endocol)

Aceste investigaţii completate cu un bilanţ al stării generale (examene de sânge, urină, cord, radioscopie toracică, ecografie hepatică),

Tratament• Chirurgical – • Radioterapia (RT) – se foloseşte combinaţia iradiere pelvină externă şi brahiterapie

intracavitară (tratarea tumorii centrale). • • Chimioterapie – pentru ameliorarea prognosticului în tumorile voluminoase,

Cancerul de corp uterin

Epidemiologie, factori de risc

• Există două tipuri patogenice de cancer endometrial: estrogen-dependente, ce apar la femei tinere aflate în perioada perimenopauzală şi care prezintă un istoric de expunere la acţiunea neantagonizantă a estrogenilor în doze mari, exogeni sau endogeni, şi tumori estrogen-independente care apar la femei vârstnice, în perioada postmenopauză,. Primul tip se asociază cu hiperplazia endometrială iar al doilea tip, nu.

• Femeile nulipare au risc de 2-3 ori mai mare decât cele multipare.• Infertilitatea şi un istoric de menstre neregulate, rezultat al unor cicluri anovulatorii

cresc riscul.• Menopauza instalată în mod natural mai tarziu• Obezitatea – ţesutul adipos sintetizează estrogeni nebalansaţi.

Factori de protecţie: contraceptivele orale şi contracepţia intrauterină – scad riscul de cancer endometrial cu 50%.

Diagnostic

• Biopsia endometrului – metodă de elecţie în diagnosticul cancerului endometrial.• Histeroscopia – evaluează sediul şi extinderea leziunii, vizualizează orificiile tubare,

istmul şi canalul cervical.• Ecografia vaginală – pentru diagnosticul precoce de adenocarcinom.(inca nu este folosit

ca metoda de screening ,nu pune diagnostic.Daca la sono endometru este mai gros decat normal ,apare suspiciunea ca poate fi cancer.deiagnosticul este pus de biopsia endometrului)

• Bilanţul extensiei loco-regionale: cistoscopia, urografia intravenoasă, rectoscopia, limfografia.

Tratament

• Tratamentul chirurgical histerectomia totală • Cazurile inoperabile din punct de vedere medical (femei cu vârste înaintate, patologie

medicală ce creşte riscul operator) sunt tratate prin iradiere şi / sau progestative `n doze mari.

• Tratamentul în stadiile III şi IV –se practică histerectomie totala cu radioterapie postoperatorie.

Cancerul de ovar

Epidemiologie, factori de risc

• Mortalitatea prin cancer ovarian este mult crescută faţă de mortalitatea prin cancer cervical şi endometrial împreună; este cancerul genital cu cel mai întunecat prognostic.

• Frecvenţa creşte după 60 de ani• Riscul genetic este exprimat prin: cancer ovarian familial, sindrom familial de cancer de

ovar / sân, sindromul Lynch II (sindromul de cancer de colon nepolipos ereditar), mutaţii ale genei BRCA1 şi BRCA 2.( se pare ca Anjelina Jolie are aceasta gena)

• Alţi factori implicaţi: infertilitatea, starea socială şi economică privilegiată.(bogati)

• Factori de protecţie: contracepţia orală

Histologie

• Tumori epiteliale cu punct de plecare epiteliul celomic embrionar.• Tumori stromale – tumori feminizante (tecom)(secreta estrogeni), tumori masculinizante

(tumori cu celule Sertoli, Leydig sau Sertoli/Leydig)(secreta androgeni), tumori mixte), tumori cu celule lipidice.

• Tumori germinale – se dezvoltă din celulele germinale;

Simptomatologie

• în stadiile incipiente, majoritatea femeilor sunt asimptomatice mult timp iar când simptomele apar sunt vagi şi nespecifice. Pot apare menstre neregulate la pacientele în premenopauză, sau se semnalează prezenţa unei mase pelvine care comprimă vezica sau rectul (polakiurie, constipaţie, , dispareunie, greaţă).

• în stadii avansate, la femeile în postmenopauză pot apare sângerări vaginale,

Diagnostic

• Ecografia – tumorile maligne sunt :multiloculare, solide, cu volum mai mare de 5 cm, septuri groase şi noduli solizi, şi ca regulă, ascita. Cea mai bună diferenţiere malign-benign, o fac imaginile Doppler color. Alte semne ecografice de malignitate sunt metastazele invazia ganglionilor paraaortici,

• RMN – superioară ultrasonografiei, • CT – detectează diseminările • Markerii tumorali – determinarea nivelurilor serice de CA - 125 este utilă În cazul unei

femei în postmenopauză cu o formaţiune anexială şi un nivel seric foarte ridicat al CA există o mare probabilitate a malignităţii.

• Laparotomia –

Tratament

1.chirurgical

De elecţie este histerectomia totală cu anexectomie bilaterală completată cu omentectomie.

2.chimioterapia

• Cu agent unic – rezervată doar cazurilor cu conditie generala precară, care nu tolerează regimuri cu toxicitate mare sau celor ce refuză tratament

• Polichimioterapia – este considerată superioară terapiei cu agent unic. • Chimioterapia intraperitoneală – plasarea directă intraperitoneală a agenţilor chimici.

3.radioterapia

Coriocarcinomul(boala de care a murit prima sotie a prof. Costuleanu!!)

Definiţie: carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic(placenta), ce poate apare după orice tip de sarcină – sarcina ectopică, molară, avort, sarcina la termen – după cum poate apare fără decelarea unui antecedent obstetrical.

Factori de risc:

• Vârsta – risc maxim după 40 ani.• Antecedente obstetricale – avorturile în antecedente măresc riscul apariţiei unui

coriocarcinom, Risc este mai mare după o sarcină molară decât după o sarcină la termen.

• Factori genetici –De asemeni, s-a constatat o frecvenţă mai mare de coriocarcinoame la femeile cu grup sangvin A (II) şi o incidenţă mai scăzută la femeile cu grup sangvin 0(I).

• Antigenicitatea HLA – s-a remarcat că există un risc mai crescut la femeile cu un grad mare de compatibilitate cu soţul în ceea ce priveşte antigenii locusului B.

• Contracepţia – risc de 6 ori mai mare la femeile ce utilizează contracepţia.

Anatomie patologică

• Macroscopic – nodul de culoare roşie-violacee, foarte sângerând, friabil, cu infiltrare profundă progresivă în miometru, seroasă, parametre, ligamente rotunde.

• Microscopic – tumoră constituită din ţesut trofoblastic, sinciţiotrofoblast şi citotrofoblast, fără vilozităţi.

• Histologic – nuclei monstruoşi, mitoze numeroase şi anarhice.• Căi de diseminare – predominant hematogenă; extensia locală se face de la uter

Diseminarea la distanţă se face pulmonar – tuse, hemoptizie, insuficienţă respiratorie, cerebral – hipertensiune intracraniană, hemoragii cerebrale, sau în ficat,

Diagnostic clinic şi de laborator

• Diagnosticul precoce al coriocarcinomului după o sarcină la termen, avort sau sarcină ectopică este mult mai dificil când se interpune un interval asimptomatic după sarcină, care abate atenţia de la acest antecedent . Uneori însă, coriocarcinomul se manifestă doar prin simptome date de metastaze, care nu sunt localizate în sfera genitală şi nu sugerează diagnosticul: metastaze cerebrale ce mimează o criză epileptică, psihoza, accident vascular cerebral sau tumoră cerebrală primară sau poate aparea o sensibilitate / formaţiune tumorală în ficat. Alt organ ce poate fi sediul metastazelor este pulmonul (90% din cazuri metastazează iniţial pe plămân).

• .• Gonadotrofina corionică umană, considerată „marker tumoral ideal“ (HCG) , este

esenţială în diagnosticul, tratamentul, şi urmărirea pacientelor; în laborator se practică analiza radioimunologică a subunităţii beta.

• Alte investigaţii utile sunt: arteriografia pelvină (imagini de fistule arterio-venoase), RMN, scintigrafia hepatică, cerebrală, ultrasonografia şi, foarte important examenul histopatologic a fragmentelor de ţesut de la nivelul focarului tumoral, examinarea conţinutului uterin nefiind concludentă.

Sarcina cu mola deobicei se manifesta ca un avort spontan si la chiuretaj se vad chisti cu aspect de strugure.

Tratament

• Chimioterapia: se foloseşte polichimioterapia Ciclul se repetă la fiecare două săptămâni până la obţinerea a trei rezultate negative ale ßHCG. În metastazele cerebrale se foloseste împreună cu iradierea totală a creierului.

• Chirurgical – histerotomie şi toracotomie(daca este metastaza pulmonara)

Cancerul glandei mamare

Generalităţi

• Cancerul de sân, reprezintă aproximativ o treime din totalul cancerelor apărute la femei şi este considerat a doua cauză de deces prin cancer la femeile între 35 - 55 de ani, după cancerul pulmonar.

• Este un cancer hormono-dependent, Cazurile receptor-pozitive răspund la hormono-terapie şi au un prognostic mai bun.

• Caracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezenţa metastazelor microscopice la distanţă încă din stadiile incipiente.

Factori de risc

• Vârsta – considerat cel mai important factor de risc maximul incidenţei se înregistrează la grupa de vârstă 55-65 de ani .

• Istoric familial şi personal – femeile ale căror mame sau surori au avut cancer de sân bilateral în premenopauză au un risc crescut .Femeile cu cancer de sân în antecedente au un risc de 50% de a dezvolta un cancer microscopic la sânul controlateral.

• Patologia mamară -cazurile în care prin biopsie sunt detectate proliferări celulare, hiperplazii atipice, se poate vorbi de un risc real.

• Dieta, obezitatea şi consumul de alcool -cresc riscul apariţiei cancerului mamar.• Factori endocrini exogeni – nu s-a certificat direct că folosirea îndelungată (> 10 ani) a

contraceptivelor orale creşte riscul apariţiei cancerului mamar, dar este unanim acceptat că este prudentă evitarea utilizării prelungite a contraceptivelor orale.

• Factori endocrini endogeni – cu cât perioada reproductivă a unei femei este mai lungă, cu atât riscul acesteia de a dezvolta un cancer de sân este mai mare.

• Hiperprolactinemia – prolactina este implicată în carcinogeneza şi în stimularea creşterii tumorale.

• Alţi factori implicaţi – traumatisme locale, expuneri prelungite la razele solare, stress-ul psihic.

Principiile examenului clinic

Inspecţia –Se urmăreşte prezenţa anomaliilor cutanate (edem, retracţii tegumentare, asimetrii, inflamaţii) sau anomaliilor mamelonare (devieri, retracţii, inflamaţii, eroziuni).

Palparea – se execută bilateral .În cazul depistării unei formaţiuni se precizează caracterele ei: sediul, consistenţa, dimensiunea maximă, limite, mobilitate (manevra Tillaux), eventuala dispariţie a paralelismului pliurilor cutanate.

Tratament

• Chirurgical – de elecţie se practică mastectomia radicală

/ mastectomia parţială (la femei ce doresc să-şi păstreze sânul) completată cu disecţie axilară şi radioterapie..

• Radioterapia –Pentru creşterea eficienţei radioterapiei, în cazul tumorilor voluminoase, se foloseşte iniţial chirurgia. Radioterapia este combinată cu chirurgia şi / sau chimioterapia în scopul eficientizării

tratamentului cancerului mamar.• Chimioterapia – se poate utiliza monochimioterapia sau polichimioterapia • Hormonoterapia – progestativele??? de sinteză manifestă acţiuni antiproliferative şi

antiestrogenice. Mai frecvent folosiţi sunt: tamoxifen(este un medicament cu efect antiestrogenic!!), în cazurile cu receptori(hormon) pozitivi.

Tumori benigne ale aparatului genital feminin

Fibromul uterin

Definiţie:Este o tumoră benignă, ce se dezvoltă dintr-un ţesut muşchiului uterin (ţesut muscular şi

conjunctiv uterin în proporţii variabile); în majoritatea cazurilor însă, această tumoră este multiplă(mai multe fibroame) fapt ce justifică termenul uzitat de unii autori de fibromiomatoză uterină.

Etiologie, frecvenţă:

• Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori benigne ale sistemului reproductiv feminin, după vârsta de 35 de ani 20% dintre femei au această patologie, cu incidenţa maximă la grupele de vârstă 40-50 de ani,.

• Factorii favorizanţi în apariţia fibromului uterin sunt :- nuliparitatea;- rasa neagră;- factorul hormonal – cel mai important, fiind reprezentat de hiperestrogenie. Există

practic un teren propice: obezitate, hipertensiune arterială,

Fig.21 Fibrom uterin - localizări: submucos, intracavitar, intramural, subseros, cervical.

Simptomatologie

• Metroragie: este principala manifestare şi poate fi sub formă de menometroragii, hipermenoree

• Leucoree:.• Durere:(in general data de alte cauze) • Dismenoree.• Tulburări urinare: polakiurie (datorată compresiei vezicale), • Tulburări digestive: constipaţie, tenesme rectale.• La examenul abdomenului se constată mărirea de volum iar în hipogastru se poate palpa

tumora (numai la fibroamele voluminoase),

Investigaţii paraclinice:

• Histerometria – evidenţiază eventuala mărire a cavităţii uterine.• Ecografia –, dă relaţii privind prezenţa fibromului şi localizarea lui.

• Histeroscopia – identifică fibroamele submucoase şi intracavitare.• Chiuretajul uterin biopsic – evidenţiază modificările endometrului şi exclude

adenocarcinomul endometrial.• Urografia intravenoasă – evidenţiază deviaţia ureterului, compresiunea acestuia (mai

ales în cazul fibromului inclus în ligamentul larg).

Complicaţii:

• Locale: hemoragia, complicaţii mecanice (compresia vezicală / rectală, ocluzia intestinală, torsiunea(pichi mikhore va khun nemirase va nekroze mishe)),

• Generale: obezitate, tulburări cardiovasculare (dispnee de efort, HTA), tulburări ale echilibrului fluido-coagulant, tulburări vasculare (venoase).

Tratament:

• Medical – se adresează hemoragiei şi reducerii volumului tumoral şi utilizează diferite preparate: progestative de sinteză ,analogii LHRH (cand se da in cantitate mare si constant are efect supresor ,inhibitor pt activitatea ovarian) .

• Chirurgical – se adresează tumorilor voluminoase, celor cu hemoragii rebele la tratament şi cu simptomatologie dureroasă intensă, Tipurile de tehnică sunt diverse: miomectomia (extirparea tumorii păstrând uterul şi anexele) / histerectomia

Tumori ovariene benigne

Definiţie:Sunt formaţiuni uni sau pluricavitare ocupate de un conţinut cu caracter variabil.

Anatomie patologică:

• Chist seros simplu – cea mai frecventă tumoră chistică, este o formaţiune alb-sidefie, uniloculară, cu conţinut serocitrin, de obicei unilaterală.

• Chist mucinos – • Chist dermoid – format din ţesuturi cu origine în cele trei foiţe embrionare (sebum, păr,

dinţi, ţesut tiroidian, oase=Chistul Dermoid=Cel mai cunoscut ,frecvent )

Simptomatologie:

• Durere – localizată în etajul inferior abdominal, cu caracter permanent, determinate de compresiunea tumorii asupra formaţiunilor nervoase sau asupra organelor vecine.

• Tulburări produse prin compresiune asupra organelor vecine• Tulburări menstruale • Examenul local evidenţiază: în cazul tumorilor de dimensiuni reduse, tactul vaginal

relevă o formaţiune parauterină separată de uter şi independentă de el, bine delimitată, mobilizabilă

• Tumorile active endocrin pot induce sindroame endocrine masculinizante (amenoree la femeile tinere, atrofia sânilor, hirsutism(par pe fata etc),) sau feminizante (pubertate precoce, tulburări menstruale), iar la femeile în postmenopauză metroragii.

Diagnostic paraclinic:

• Ecografia – foarte utilă în special la obeze.• RMN.• Celioscopia diagnostică.• Histeroscopia.

Diagnostic diferenţial:

• Sarcina uterină normală în trimestrul I.• Sarcina ectopică tubară, hidro / piosalpinx.•

Complicaţii:

• Torsiunea pediculului – incompletă sau completă cu caracter clinic acut: paloare, tahicardie, durere sincopală, greţuri, vărsături, febră, apărare musculară.

• Compresiunea: determină tulburări digestive sau urinare.• Ruptura: evoluează lent (cu formare de aderenţe) sau acut • Hemoragia: intrachistiă sau cu revărsare intraperitoneală.• Infecţia: • Transformare malignă: poate ridica suspiciuni un caz ce se prezintă astfel: vârstă peste

40 de ani, creşterea rapidă în volum, fixitatea, ascită.

Tratament

Cu preponderenţă se foloseşte tratamentul chirurgical, Piesa operatorie se supune examenului anatomopatologic iar în cazul malignizării tratamentul este similar tumorilor maligne ovariene.

Patologia mamară benignă

Mastoza fibrochistică (MFK).

Frecvenţă: MFK este cea mai întâlnită mastopatie benignă, cu incidenţă maximă la grupele de vârstă 30-50 ani, la nulipare, la femeile cu menarha precoce şi menopauza tardivă precum şi la pacientele cu cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii.

Etiologie:

• Dezechilibrul hormonal – este vorba despre un dezechilibru estrogeni / progesteron, balanţa fiind înclinată în favoarea estrogenilor.

• Contracepţia hormonală pare a avea un rol protectiv faţă de MFK deşi acest aspect este controversat (

• Rolul prolactinei în patologia MFK este controversat.

Anatomie patologică:

. Secreţiile produse ca rezultat al disfuncţiei hormonale determină distensia acinilor şi

canaliculilor intralobulari formând cavităţi ce confluează şi formează chisturi a căror volum se măreşte în timp.

Simptomatologie:

Modificările fibrochistice pot fi reprezentate de o formaţiune asimptomatică sau sunt însoţite de durere sau sensibilitate şi uneori de secreţie mamelonară.

Durerea apare premenstrual (când se constată şi o creştere în dimensiune a chisturilor), poate ceda / diminua imediat după menstruaţie (când scad în diametru) dar reapare în a doua jumătate a ciclului următor.

Examenul fizic: prin palpare se evidenţiază arii mai consistente ,discret neregulate, sensibile (în funcţie de tensiunea sub care se află lichidul intrachistic), fără reacţie cutanată sau fixare pe planurile profunde;. La exprimarea mamelonului uneori poate o apare scurgere mamelonară de diferite culori (lactescent, verde, maroniu)

Diagnostic paraclinic:

• Examenul citologic şi biochimic – se realizează prin puncţie – aspiraţie cu ac fin. Se utilizează în cazurile cu formaţiuni palpabile .Lichidul extras poate fi de culoare diferită (galben pal, verde închis sau maroniu) sau sanguinolent( -in acest caz se indică biopsie excizională).

• Mamografia – imaginea tipică este o opacitate rotundă sau ovalară, omogenă, cu contururi regulate, cu densitate mai mică decât cea a tumorilor solide. Metoda este utilă şi în cazul chisturilor „suspecte

• Ecografia – are fiabilitate mai mică decât mamografia, neputând detecta microcalcificările,

• Puncţia – biopsie –

Relaţia MFK şi cancerul:

MFK nu se asociază cu un risc crescut de cancer mamar,dar asocierea între leziunile chistice şi istoricul familial de cancer mamar determina creşterea acestui risc de aproximativ trei ori.

Tratament:

• MedicalDurerea mamară asociată cu modificările fibrochistice poate fi tratată (în special cazurile

cu mastodinii intense) cu Danazol, acesta reducând şi nodularitatea sânilor precum şi scurgerile mamelonare.

Contraceptivele orale utilizate perioade îndelungate (3-4 ani) reduc la jumătate, după unii autori, se preferă pilulele contraceptive combinate, cu predominanţă progesteronică.

Administrarea progesteronului pe cale sistemică are efecte antalgice bune, însă tratamentul trebuie urmat o perioadă îndelungată (9-12 luni)

O reducere şi chiar dispariţie a simptomatologiei s - a constatat după întreruperea aportului de cafea, ciocolată, ceai negru. Administrarea vitaminei E (400 UI / zi) şi vitaminei B6 este de asemenea utilă la unele paciente.(asta se foloseste mai mult)• Chirurgical

opţiunile chirurgicale sunt limitate.

Fibroadenomul mamar

Etiologie, frecvenţă:

• Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar de obicei la femeile tinere (20-35 de ani). Sunt mai frecvente decât chisturile. Survin rar în postmenopauză,

• consecinta a unui dezechilibru E / P (fibroadenoamele sunt hormonodependente în relaţie cu excesul estrogenic).

Clinic:

• Frecvent, pacienta descoperă prezenţa unei formaţiuni prin auto palpare. Formaţiunea are 2-4 cm în diametru (în momentul depistării dar în timp, pot atinge dimensiuni impresionante), consistenţă elastică ,nedureroasă, mobilă pe planurile superficiale şi profunde

Paraclinic:

• Examenul citologic al aspiratului cu ac subţire – acest procedeu este utilizat numai în cazurile în care pacienta refuză intervenţia chirurgicală

• Ecografia – este utilă în diferenţierea leziunilor solide de cele chistice şi pentru dirijarea acului de puncţie – aspiraţie în leziune.

• Mamografia – se consideră că nu este o metodă de diagnostic foarte util deoarece fibroadenoamele sunt caracteristice vârstelor sub 30 de ani.

Tratament:

De elecţie, tratamentul utilizat este excizia tumorală, justificată de tendinţa la creştere în volum şi de posibilitatea (redusă) transformării carcinomatoase.

Tumora filodă

Definiţie:Este o tumoră fibro-epitelială, caracterizată printr-o celularitate mai densă a

componentei conjunctive decât fibroadenomul, evoluţie benignă, uneori recidivantă sau metastazantă.

Etiologie, frecvenţă:

• Etiologia este necunoscută dar se presupune că este o variantă evolutivă a fibroadenomului caracterizată prin proliferarea exagerată a componentei conjunctive.

• Sunt tumori rare, ce pot apare la orice vârstă dar, sunt mai frecvente la femeile aflate în decada a cincea sau a şasea de viaţă.

Aspecte anatomo-clinice:

• Pacientele relatează un istoric îndelungat de nodul stabil care la un moment dat a început

să crească în dimensiuni.

.

Investigaţii paraclinice:

• Mamografia şi ecografia

Evoluţie:

Caracteristicile evolutive ale tumorii filode sunt reprezentate de recidiva de metastaze (manifeste după unul sau două episoade de recidivă locală), ariile de metastazare fiind plămânul şi ţesutul osos.

Tratament:

Este exclusiv chirurgical

Diagnosticul precoce în cancerul genito-mamar

Cancerul mamar

Datorită incidenţei şi mortalităţii crescute datorate acestui tip de cancer, screeningul este o metodă salutară ce permite detectarea cancerului de sân înainte ca tumora să fie palpabilă la femeile asimptomatice şi dă posibilitatea unor intervenţii conservatoare .

Metodele de detectare ce pot fi utilizate sunt:• Autoexaminarea sistematică a sânilor.• Mamografia –ce poate detecta procesele tumorale înainte ca ele să fie accesibile

examenului clinic (sub 0,5-1 cm). După vârsta de 50 de ani, fiecare femeie asimptomatica vor fi examinate mamografic anual.

• Examenul citologic – se realizează frotiuri din materialul obţinut prin puncţie sau din scurgerea mamelonară.

• Tomografia computerizată – utilă în detectarea proceselor dezvoltate în zonele din periferia ţesutului mamar.

• Rezonanţa magnetică nucleară – permite evitarea iradierilor, realizarea diferenţierilor benign / malign, încadrare stadială preoperatorie mai precisă.

• Examen extemporaneu. Orientează decizia chirurgicală imediată prin examinarea anatomo-patologică a piesei excizate.

• Alte investigaţii utilizate cu valoare prognostică: catepsina D, genele supresoare, oncogenele celulare, receptori, activitatea proliferativă (markerii proliferării).

Cancerul ovarian

Deşi cancerul ovarian determină de două ori mai multe decese decât cancerul de col uterin, nu există încă o metodă optimă în screeningul ovarian ceea ce explică rata ridicată a mortalităţii prin cancer ovarian.

Metodele propuse în screening sunt:• Ultrasonografia – sonografia transvaginală efectuată în condiţii optime este cea mai

bună metodă de screening.• Teste biochimice – markerul tumoral. Cel mai studiat este antigenul CA 125, cazurile cu

valori mai mari sau egale cu 30-35 U/ml fiind dirijate pentru explorare ecografică.

Cancerul endometrial

Nu poate fi precizată o metodă ideală în screeningul cancerului uterin, dar femeile cu sângerări în postmenopauză necesită evaluare prin examen sonografic, efectuarea histeroscopiei asociată cu biopsia de endometru.

Cancerul de col uterin

• Cea mai eficientă metodă în screeningul cancerului cervical, ce a determinat scăderea incidenţei şi ratei mortalităţii este frotiul Papanicolau, pe care unii autori îl recomandă a se efectua anual, la femeile ce se încadrează în grupele de risc.

• Cervicografia – realizează imagini detaliate ale colului şi porţiunii superioare a vaginului după badijonare cu acid acetic. Este un adjuvant al citologiei.Colposcopia – indicată pentru analiza cazurilor cu frotiuri anormale, fiind o metoda de

realizarea biopsiei.

Afecţiunile oro-maxilo-faciale şi patologia ginecologică

Introducere

Mucoasa bucală exprimă prin modalităţi reacţionale specifice, unele din situaţiile generale ale organismului, fiind cunoscută şi influenţa hormonală asupra parodonţiului în diferite perioade ale vieţii femeii.

Mucoasa cavităţii bucale urmăreşte biologia ciclică a organismului feminin, reproducând momentele cheie ale maturizării sexuale (pubertatea), ciclurile reproducătoare (menstruaţia) şi încetarea lor (menopauza).

Simptomele dependente de hormonii sexuali se manifestă periodic, sunt reversibile şi nespecifice, iar implicarea hormonilor estrogeni în producerea diferitelor afecţiuni buco-dentare este certă. Influenţa progesteronului asupra ţesutului peridontal este exprimată prin relaxarea fibrelor elastice şi colagene, cu lărgirea spaţiului periodontal, determinând deci o mobilitate sporită a dinţilor.

Pubertatea

În perioada pubertară, una din cele mai frecvente afecţiuni gingivale este 1 „hiperplazia gingivală de pubertate“ , determinată de flora patogenă polimorfă

asociată cu o igienă bucală deficitară pe fondul unei hiperestrogenii, caracteristică vârstei.

Clinic, se manifestă printr-o îngroşare inestetică a gingiei marginale (în special în regiunea

anterioară gingivală a maxilarului superior), precum şi prin gingivoragii(curge sange din gingie) spontane sau declanşate

de microtraumatisme. regresează spontan, pentru a se stabiliza la perioada adultă

fără tratament. Ca posibilă terapie amintim administrarea vitaminelor A, C şi a celor din

complexul B, igienă bucală corespunzatoare, lavaj bucal cu soluţie slabă de apă oxigenată sau permanganat de potasiu.

2 Caria dentară – din momentul apariţiei, evoluţia este agresivă, uneori putând afecta mai mulţi dinţi, simultan.

3 Durerea şi cracmentul articulaţiei temporo-mandibulare – a fost descrisă mai ales la pacientele cu dismenoree.

4 Parodontita marginală cronică – este caracterizată prin resorbţie alveolară bruscă, cu pierderea dinţilor molari, precum şi de un proces inflamator gingival, cu / fără pungi alveolare purulente.

Perioada adultă

Menstruaţia nu este factorul determinant în declanşarea bolilor gingivale, dar, provoacă un efect pronunţat în ţesuturile gingivale şi asupra factorilor de iritaţie locală. Astfel,

modificarea uşoară a vascularizaţiei parodonţiului poate influienta acţiunea factorilor exogeni.

Modificările hormonale din perioada adultă constau într-o cheratinizare şi descuamare mărită în strânsă relaţie cu variaţiile hormonilor estrogeni din cursul ciclului menstrual. Astfel, s-a constatat că premenstrual, la femeile tinere, poate apare „gingivita menstruală“ (de fapt o exacerbare a leziunilor cronice gingivale) tradusă printr-o inflamaţie dureroasă a gingiei marginale, cu congestie, edem şi fragilitate vasculară precum şi hiperplazia ţesutului conjunctiv.

De asemeni, la femeile cu sindrom premenstrual, s-au observat pusee de parodontită cu alveolită mixtă. Repetarea regulată şi ritmică a acestor manifestări la fiecare ciclu menstrual, şi dispariţia lor regulată şi ritmică, favorizează în timp dezvoltarea unei parodontoze. De remarcat însă că un ciclu menstrual neregulat nu exclude apariţia acestei patologii.

Cunoscute sunt şi leziunile herpetiforme (herpesul catamenial), cu localizare bucală, ce nu beneficiază de nici un tratament eficient, dar care dispare spontan, odată cu înaintarea în vârstă. Se recomandă evitarea tratamentelor stomatologice în timpul menstruaţiei.

Un aspect controversat este reprezentat de patologia stomatologică şi contraceptivele orale. Unele studii relevă faptul că administrarea îndelungată a contraceptivelor orale ar predispune gingia la inflamaţii, ca patologie specifică fiind descrisă gingivita eritematoasă, hiperplazică sau epulisul. Se pare însă că, legătura contraceptive orale – patologie stomatologică poate fi făcută numai dacă aceasta nu a existat înainte de începerea terapiei cu contraceptive şi dispare odată cu întreruperea ei.

Menopauza

Tulburările endocrine cauzate de oprirea secreţiei ovariene (scăderea treptată a hormonilor steroizi şi în principal a estrogenilor) determină apariţia fenomenelor patologice parodontale

Există o mare diversitate de semne şi simptome bucale specifice acestei perioade:• Alterarea senzaţiei gustative: gust acru, sărat, metalic, etc.• Algii(durere) de tip vascular sau sindroame dureroase temporo-mandibulare şi alveolare,

având ca substrat osteoporoza generalizată din menopauză.• Glosodinii(pp dureri ale limbii) – în puncte fixe ale limbii sau cu caracter difuz.• Uscăciune bucală determinată de scăderea secreţiei salivare şi modificarea pH-ului.• Gingivo-stomatita: atrofie gingivală cu diminuarea keratinizării superficiale, mucoasa

palidă, strălucitoare, cu perioade de congestie intense, asociată cu uscăciune marcată şi hipersensibilitate la stimuli chimici sau termici.

• Dificultate în păstrarea protezelor amovibile, dificil de tolerat datorită epiteliului subţire şi atrofic al mucoasei, contactul permanent al acestuia pe suprafaţa protezei constituind o zonă de iritaţie continuă, dureroasă, cu potenţial de suprainfecţie.

Perioada de senescenţă (65-70 de ani)

Este caracterizată prin deficit în testosteron, gonadotrofină, estrogeni, corticoizi. Manifestările patologice buco-dentare asociate acestei perioade sunt: scăderea cantitativă salivară, predispozitie crescută la candidoza bucală, întreg contextul creând condiţii favorizante de apariţie se dezvoltare a cariilor pe eventualii dinţi existenţi.

Atât în perioada menopauzală cât şi în perioada de senescenţă, tratamentul afecţiunilor buco-dentare nu are caracteristici particulare, dar, păstrarea unei igiene bucale riguroase, controlul periodic stomatologic, precum şi realizarea unor proteze amovibile de calitate sunt obligatorii.

Tratamentul hormonal de substituţie trebuie asociat cu tratamentele specifice.

Elemente de planificare familială

Metodele de planificare familială sunt reprezentate de: contracepţie, contracepţia post-coitală, sterilizare, întreruperea sarcinii la cerere, reproducerea umană asistată.

Definiţii

Planificarea familială. Ansamblu de mijloace şi metode care permit alegerea voluntară de către un cuplu a numărului de copii pe care îi doresc şi a intervalului dintre naşteri

Contracepţie. Ansamblu de procedee prin care se înlătură riscul fecundant al unui contact sexual, într-un mod temporar şi reversibil

Eficienţa contracepţiei. Se măsoară prin proporţia în care fertilitatea naturală scade prin folosirea metodei contraceptive alese.

Indicele Pearl. Măsoară eficienţa contracepţiei prin exprimarea numărului de eşecuri în funcţie de numărul de sarcini / 100 ani-femeie expusă riscului. Indicele Pearl este proporţional cu numărul de concepţii accidentale şi durata perioadei în care femeia este supusă riscului de concepţie, şi se exprimă prin formula:

R =  Număr de concepţii accidentale x 1200 .    Numărul lunilor de expunere la riscul de concepţie

*=metode aflate în cercetareTabel . Metode de planificare familială

Tabel . Criterii pentru alegerea metodei contraceptive

Abstinenţa periodică se bazează pe evitarea contactului sexual în perioada fertilă a ciclului menstrual. Rata de eşec este mare, 10-30 sarcini/100 utilizatori/an. Este folosită în special atunci când există teama de efecte secundare ale altor metode, constrângeri religioase sau nu există alte metode la îndemână.

Metoda temperaturii bazale constă în măsurarea zilnică a temperaturii vaginal, oral sau rectal, dimineaţa înainte de a coborî din pat, cu efectuarea unui grafic al acesteia şi abţinerea de la contactul sexual din prima zi a ciclului până a treia zi consecutivă de ascensiune termică (aceasta aparând în momentul ovulaţiei).

Metoda glerei cervicale Billings constă în recunoaşterea modificărilor ovulatorii ale mucusului cervical, acesta devenind tot mai abundent şi mai filant pe măsură ce se apropie ovulaţia. Ultima zi în care mucusul are aceste caracteristici se numeşte ziua de pic a mucusului. Contactul sexual este permis imediat după ciclu până apare senzaţia de mucus filant şi din seara celei de-a patra zile după înregistrarea pic-ului de mucus. Folosirea acestei metode se face numai în absenţa oricărei infecţii vaginale sau cervicale.

Metoda calendarului este cea mai utilizată tehnică de abstinenţă periodică, dar necesită pentru reuşită un ciclu menstrual regulat. Se înregistrează durata ultimelor 6 cicluri menstruale. Se calculează prima zi fertilă scăzând 18 din durata celui mai scurt ciclu şi ultima

zi fertilă scăzând 11 din durata celui mai lung ciclu.Metoda simpto-termică reuneşte primele trei metode de abstinenţă periodică, scăzând

atât rata insuccesului cât şi durata perioadei de abstinenţă.

Dispozitivul intrauterin (steriletul)(IUD)

Mecanism de acţiune

1. Împiedică nidaţia prin apariţia unei reacţii inflamatorii de corp străin la nivelul endometrului (cupru) sau modificarea hormonală a acestuia (progesteron)

2. Acţiunea cuprului asupra glerei cervicale3. Acţiune toxică a cuprului asupra spermatozoizilor4. Acţiunea cuprului asupra ovocitelor şi embrionului

Indicaţii

1. Multipare care doresc contracepţie reversibilă2. Paciente care refuză metodele ce presupun interferenţa cu actul sexual3. Alăptare4. Prezenţa unui factor de risc pentru contracepţia hormonală5. Paciente care nu au suficientă intimitate pentru manipularea altui contraceptiv

Contraindicaţii absolute ale steriletului

• Infecţie genitală acută sau recentă (pelviperitonită, salpingită, endometrită)• Sarcina şi lehuzie• Sarcină ectopică în antecedente• Malformaţii uterine• Fibrom submucos sau polip endometrial• Hemoragii genitale nediagnosticate• Cancer genital• Valvulopatii cardiace cu risc de endocardită• Coagulopatii• Tratamente imunosupresive• Boală Wilson, alergie la cupru (pentru steriletele cu cupru)

Contraindicaţii relative ale steriletului

• Nuliparitate (mai ales la o femeie tânără)• Parteneri multipli• Infecţii anexiale în antecedente• Uter cicatricial• Stenoză de col• Dismenoreee şi menoragii (cu excepţia steriletelor cu progesteron)• Anemie (cu excepţia steriletelor cu progesteron)• Tratamente antiinflamatorii de lungă durată• Displazie de col

Contraindicaţii temporare ale steriletului

• Vaginite, cervicite• Diabet neechilibrat

Înainte de introducerea steriletului este necesar un examen general şi genital complet, efectuarea hemoleucogramei, VSH şi probelor de coagulare.

. Dacă pacienta a născut de curând, steriletul se poate insera după 40 zile de la naştere (sau imediat după un avort spontan sau terapeutic). Pacienta trebuie avertizată că în primele zile după introducerea steriletului pot apare dureri hipogastrice, modificarea culorii secreţiei vaginale, menstruaţii mai abundente sau chiar expulzia spontană a steriletului. De asemenea, ea trebuie învăţată să controleze prezenţa firelor steriletului şi să se prezinte la control daca nu le mai poate palpa. Primul control se face la 3 luni, iar următoarele la 6 luni. Extragerea steriletului se face la cererea pacientei, dacă a apărut o contraindicaţie, dacă a expirat sau la menopauză (după un an de amenoree).

Complicaţii ale steriletului

• Perforaţie uterină: 0,6-3,4‰• Expulzia spontană a steriletului: 0,7-8,0%• Dureri pelvine: 1,4-14,2%• Metroragii, creşterea duratei şi fluxului menstrual (50-70%)• Infecţii genitale (endometrite, anexite, pelviperitonite): 2%• Sarcini intra sau extra uterine: 3-9%

Contracepţia hormonală feminină

Tabel. Tipuri de estrogeni şi progestative folosite în contraceptivele orale

Contraceptivele hormonale sunt preparate de estrogeni / progesteron/estrogeni+progesteron, care au o eficienţă crescută în prevenirea apariţiei sarcinii. Calea de administrare este orală, injectabilă, vaginală sau transdermică.

Contraceptivele orale pot avea aceeaşi doză de hormoni (monofazice), doze diferite de estrogeni şi/sau progestativ (bifazice şi trifazice) sau pot avea progestativ numai în a doua jumătate a ciclului (secvenţiale). Sunt condiţionate în folii de 21 pilule sau 28 pilule, în ultimul caz fiind adăugate 7 pilule placebo pentru ca pacienta să nu piardă reflexul de a lua o pilulă zilnic.

Tabel . Mecanisme de acţiune ale contracepţiei hormonale

Tabel . Efecte secundare ale estroprogestativelor

Efecte terapeutice ale estroprogestativelor• Corectarea dereglărilor menstruale: (dismenoree, menoragii, modificări ale ritmului

menstrual)• Prevenirea sarcinilor extrauterine în salpingite• Scăderea pierderilor de sânge în anemia feriprivă• Ameliorarea mastopatiilor benigne• Tratamentul chiştilor funcţionali de ovar• Prevenirea cancerului de ovar• Prevenirea cancerului de endometru

• Tratamentul hiperandrogeniei• Prevenirea poliartritei reumatoide

Tabel . Contraindicaţiile contraceptivelor orale

Alegerea unei pilule contraceptive

Prima consultaţieÎnainte de prescrierea unui anticoncepţional oral se va face o anamneză amănunţită,

insistând asupra următoarelor aspecte:• antecedente personale şi familiale• caracterele ciclului menstrual• reacţiile pacientei la tratamente hormonale anterioare• fumat sau tratamente cronice

Examenul fizic general va cuprinde:• măsurarea greutăţii şi a tensiunii arteriale• inspecţia şi palparea sânilor• palpare în hipocondrul drept (căutarea unei afecţiuni hepatice)• examen genital complet• palparea tiroidei• examenul membrelor inferioare varice, edeme)

Examenele de laborator necesare sunt:• la toate pacientele - frotiu citodiagnostic(Papanicolau)• la adolescente - test pentru Chlamydia• la pacientele peste 35 ani - mamografie• la pacientele peste 40 ani sau cu antecedente semnificative - profil lipidic (colesterol,

HDL, LDL, trigliceride), glicemie „à jeun”.

Utilizarea pilulei

Folia se începe în prima sau a 5a zi a ciclului( în ultimul caz fiind necesară încă o metodă de contracepţie în primele 14 zile ale ciclului). Pilulele se iau la aceeaşi oră în fiecare zi, cu o pauză de 7 zile între folii dacă acestea au 21 pilule sau fără pauză dacă foliile sunt de 28 pilule.

Dacă pacienta a uitat o pilulă, aceasta trebuie luată imediat ce şi-a amintit, următoarea se ia la ora obişnuită, şi se foloseşte o metodă suplimentară de contracepţie pe durata ciclului respectiv.

Pacienta trebuie avertizată că în primele trei luni de la începerea pilulei pot apare mici sângerări, greţuri, ameţeli, senzaţie de tensiune în sâni, cefalee.

Supravegherea tratamentului cu contraceptive orale

Primul control se va face după trei luni de la începerea pilulei şi constă într-un examen fizic complet cu măsurarea greutăţii şi a tensiunii arteriale. La femeile peste 40 ani sau cu antecedente semnificative, se va repeta profilul lipidic şi glicemia. În continuare, controalele se vor efectua la 6 luni pentru adolescente şi femeile în perioada perimenopauzală, şi anual în celelalte cazuri.

Situaţii care impun întreruperea contracepţiei orale

• Sarcină confirmată sau bănuită• Cefalee cu caracter de migrenă, sau cu intensitate neobişnuită • Modificări bruşte ale percepţiei vizuale sau auditive • Semne ale unui debut de tromboflebită sau embolie pulmonară (durere în molet, edeme,

junghi toracic, tuse de cauză necunoscută)• Apariţia de crize epileptice • Icter, hepatită sau prurit generalizat• Creştere a tensiunii arteriale (³ 160/³ 100).• Creşterea dimensiunilor unui fibrom.• Probe funcţionale hepatice anormale, hepatomegalie• Imobilizare prelungită după un accident sau intervenţie chirurgicală (se întrerup cu 6

săptămâni înainte)Pilula numai cu progesteron este indicată la femeile peste 35-40 ani, fumătoare,

diabetice, care alăptează, obeze, hipertensive, cu migrenă sau alte complicaţii legate de estrogenii din pilula combinată. Contraindicaţiile sale sunt cancerul genital, boli arteriale cerebro-vasculare sau coronariene, sarcina, boli hepatice acute, sângerări genitale anormale nediagnosticate. Administrarea lor este continuă iar pacienta trebuie avertizată de riscul apariţiei sângerărilor intermenstruale. Este foarte important ca aceste pilule să fie luate la oră fixă, o întârziere de numai 3 ore impunând folosirea unei metode contraceptive adiţionale pentru următoarele 48 ore.

Contraceptivele injectabile progestative sunt preparate depot cu un efect de 2-3 luni. Cele mai folosite sunt acetatul de medroxiprogesteron (150 mg la 3 luni) şi enantatul de noretisteron (200 mg la 2-3 luni). Sunt indicate în special în perioada de alăptare sau la femei care nu pot lua contraceptive orale (program neregulat, afecţiuni psihice). Pot determina schimbări ale caracterului ciclului menstrual sau mici metroragii. Repetarea regulată a injecţiei este esenţială pentru evitarea sarcinii.

Implanturile subdermice progestative constau în inserarea subdermică la nivelul braţului a 6 capsule levonorgestrel, care asigură o protecţie de 5 ani faţă de sarcină. Metoda este reversibilă imediat ce capsulele sunt extrase chirurgical. Momentul inserţiei lor este prima săptămână a ciclului sau după 6 săptămâni postpartum, iar controlul se face la 3 luni.

Contracepţia post-coitală

Este necesară în cazul unui contact sexual forţat sau neprevăzut, sau atunci cînd apar accidente în folosirea metodelor-barieră (ruperea prezervativului), şi se bazează pe administrarea unor doze mari de hormoni care modifică imediat endometrul, făcându-l impropriu pentru implantaţie, sau introducerea unui DIU.(iud)(Se poate lua 2 tablete de contraceptive -50 micrograme in primele 48 orev si se repeta la 12 ore;cel mai bine o tableta de levonogestrel 750 micrograme in primele 72 ore si se repeta la 12 ore)

Efectele secundare ale contracepţiei post-coitale sunt reprezentate de: greţuri, vărsături, migrene, mastodinie.

Metodele-barieră

Metodele de contracepţie-barieră acţionează prin blocarea intrării spermatozoizilor în uter. Ele pot fi temporare (prezervativul, diafragmul, cupola carvicală, spermicidele) şi definitive (sterilizarea chirurgicală). Aceste metode nu au contraindicaţii şi sunt recomandate

pentru persoanele cu parteneri multipli şi contacte sexuale neregulate (prezervativul), atunci când alte metode de contracepţie sunt contraindicate medical sau ineficiente temporar (pilule uitate, sterilet ascensionat, tratamente care scad eficienţa contraceptivelor orale, în perioada fertilă a ciclului combinate cu metoda abstinenţei periodice, în timpul amenoreei de lactaţie, în primele 3 luni după vasectomie, în perioada de investigare a unor simptome ginecologice).

Dezavantajul major este reprezentat de interferenţa cu actul sexual, care nu este tolerată de toate cuplurile.

Prezervativul este o membrană de cauciuc destinată acoperirii penisului în erecţie, cu forme, culori, lubrefiere, grosime, textură diferite. Se poate folosi ca atare sau împreună cu un spermicid. Este singura metodă de contracepţie care asigură protejarea de boli cu transmitere sexuală. Pentru ca folosirea prezervativului să aibă eficienţă maximă, trebuie respectate o serie de reguli: acesta se pune înainte de începerea contactului sexual, se lasă un spaţiu de 0,5 cm la vârful lui excluzând aerul prin comprimare cu degetele, nu se folosesc alte lubrefiante decât cele recomandate de producătorul prezervativului, după ejaculare penisul se retrage din vagin atâta timp cât este încă în erecţie şi ţinând prezervativul cu degetele astfel încât lichidul spermatic să nu se împrăştie, iar în cazul ruperii accidentale se foloseşte imediat o metodă de contracepţie postcoitală.

Nu trebuie sa se tina in buzunar sau temperaturi ridicate pt ca se degradeaza!!!Diafragma este o membrană de cauciuc inserată pe un inel de cauciuc sau metal mai

rigid, în interiorul căreia se pune un spermicid şi apoi se introduce în vagin astfel încât să acopere colul uterin. Diafragma este recomandată la femeile care doresc o metodă de contracepţie independentă de partener şi care interferă mai puţin cu momentul contactului sexual, care au la dispoziţie intimitatea necesară inserării diafragmei şi condiţiile de igienă necesare pentru curăţarea ei. Contraindicaţiile relative ale diafragmei sunt:• antecedente de şoc toxico-septic• infecţii urinare repetate• malformaţii sau tumori vaginale• prolaps genital• primele 12 săptămâni după o naştere la termen• incapacitatea pacientei de a-şi pune şi scoate singură diafragma.

Diametrul diafragmei (50-105 mm) trebuie ales de medic în funcţie de dimensiunile vaginului pacientei. Diafragma se montează cu maximum 2 ore înainte de contactul sexual şi se lasă pe loc cel puţin 6 ore după acesta. Durata de utilizare a unei diafragme este 2 ani. Efectele adverse pot fi reprezentate de infecţii urinare, iritaţii locale, disconfort al partenerilor, vaginite.

Cupola sau capişonul cervical este un dispozitiv de cauciuc mulat pe colul uterin, care se foloseşte împreună cu un spermicid, la fel ca diafragma.

Spermicidele sunt substanţe chimice care distrug spermatozoizii (nonoxynol-9, octoxynol-9, mefengol). Pot fi condiţionate sub formă de creme, foiţe, geluri, ovule, tablete efervescente, sprayuri sau bureţi vaginali. Au eficienţă redusă dacă sunt folosite izolat, dar sunt foarte eficiente în asociere cu diafragma sau prezervativul. Spermicidele trebuie introduse cu cel mult o oră înainte de contactul sexual şi lăsate pe loc cel puţin 6 ore după acesta. Dacă între timp se doreşte un nou contact sexual, este necesară introducerea unei noi doze de spermicid.

Sterilizarea chirurgicală feminină este o metodă-barieră definitivă care constă în obstruarea(ligatura) trompelor uterine. Această metodă este indicată pentru femeile care au mai mulţii copii şi care consideră că familia lor este completă, atunci când există o contraindicaţie medicală absolută pentru sarcină, în boli psihice sau boli genetice cu risc mare de transmitere. Metoda presupune o intervenţie chirurgicală, cu riscurile anestezice şi tehnice inerente, care trebuie să fie explicate foarte bine cuplului, la fel ca şi ireversibilitatea metodei.

Înainte de sterilizare pacienta trebuie să semneze un consimţământ informat, acordul partenerului fiind sau nu necesar în funcţie de legislaţia ţării respective. Sterilizarea chirurgicală se face numai în spitale dotate cu săli de operaţie şi condiţii de anestezie corespunzătoare. Contraindicaţiile absolute ale sterilizării chirurgicale feminine sunt temporare şi permanente. Cele temporare sunt reprezentate de: sarcină sau suspiciune de sarcină, infecţii pelvine sau sistemice, iar pentru pacientele cu o sarcină recentă în antecedente - septicemia puerperală, membrane rupte de mai mult de 24 ore, HTA persistentă după naştere, hemoragii ante-sau postpartum soldate cu anemie severă, psihoza postpartum, stare de sănătate precară a nou-născutului, avort septic recent. Contraindicaţiile relative sunt reprezentate de afecţiuni care pot mări riscul sau dificultatea tehnicii chirurgicale sau anestezice: afecţiuni cardiorespiratorii, HTA, DZ, discrazii sanguine, anemii severe, tumori pelvine, inflamaţii pelvine în antecedente, complicaţii chirurgicale abdominale sau pelvine în antecedente, obezitate gradul II sau III, hernie ombilicală, trombembolii în antecedente. Ligatura tubară se poate face în timpul unei operaţii cezariene sau al altei intervenţii chirurgicale, în primele 24 ore postpartum sau fără legătură cu naşterea. Avantajul sterilizării imediat postpartum îl constituie posibilitatea efectuării unei incizii ombilicale foarte mici şi estetice (minilaparotomie), cu risc chirurgical minim. În afara perioadei puerperale ligatura tubară se poate efectua pe cale clasică sau laparoscopică. Modalităţile prin care se realizează ocluzia tubară sunt multiple, cele mai folosite fiind ligatura Pomeroy, inelul, clipul, tehnica Parkland de ligaturare dublă cu rezecţia porţiunii dintre ligaturi, electrocoagularea. Salpingectomia şi histerectomia nu sunt tehnici de sterilizare de rutină, ele fiind rezervate pacientelor cu patologie asociată care indică aceste intervenţii. Complicaţiile ligaturii tubare pot fi reprezentate de hemoragie intraperitoneală, peritonită, hematoame ale peretelui abdominal, infecţii ale plăgii operatorii, leziuni uterine, intestinale sau vezicale, embolii. În mod cu totul excepţional trompele se pot repermeabiliza după ligatură.

Fig. 22. Ligatura tubară

Sterilizarea chirurgicală masculină

Vasectomia constă în ocluzionarea prin ligatură şi/sau secţionare a canalelor deferente masculine, astfel încât spermatozoizii să nu mai ajungă în lichidul ejaculat. Vasectomia este una din cele mai eficiente metode de contracepţie, rata de eşec fiind sub 1%. Contraindicaţiile absolute temporare sunt reprezentate de infecţii acute până la vindecarea lor. Contraindicaţiile relative sunt: hidrocelul sau varicocelul de dimensiuni mari, hernia inguinală, filaarioza, testicul necoborât, tumori intrascrotale, anemii sau deficite de coagulare, impotenţa. După intervenţie este necesară utilizarea unei metode contraceptive asociate până se demonstrează azoospermia (în general spermatozoizii dispar după 20 ejaculări, iar intervalul de timp în care se instalează azoospermia este 74 zile - 12 săptămâni). Intervenţia se efectuează cu anestezie locală prin efectuarea a două incizii mici în regiunea inguinală. Postoperator este recomandat repaus fizic 48 ore. Complicaţiile vasectomiei pot fi : infecţii locale, hematoame, granuloame de fir. Vasectomia nu afectează dinamica sexuală.

Fig. 23. Vasectomie.

Reproducerea asistată

Reproducerea asistată medical se defineşte ca totalitatea tehnicilor folosite în scopul obţinerii unei sarcini. Indicaţiile sunt infertilitatea de cuplu şi evitarea transmiterii unei boli ereditare. Tehnicile au fost standardizate, simplificate şi în prezent au o rată destul de mare de succes. Ele sunt :

inseminarea artificială, transferul intrafalopian al gameţilor şi fertilizarea in vitro.

După incubare se face controlul microscopic al fertilizării, 2-3 din embrionii rezultaţi care arată cel mai promiţător sunt transferaţi intrauterin în stadiul de 2-4-8 celule sau în stadiul de blastocist (în funcţie de protocolul laboratorului respectiv), iar restul pot fi congelaţi pentru transferuri ulterioare.

Fig. 24. Embrion în stadiul de 2-3 celule.

Sperma şi ovocitele pot fi şi ele congelate, în cazul pacienţilor care urmează să suporte tratamente ce pot altera calitatea gameţilor (radio şi chimioterapii)

. Pentru cuplurile cu afecţiuni genetice se poate oferi diagnosticul genetic prenatal prin biopsia de celule embrionare, fiind transferaţi intrauterin numai embrionii sănătoşi.