UNITATEA SANITARA .

OECLARATIE DE INTERESE aconsu1tativ, persona1u1ui cu1aborator, ~ef de serviciu)

membrilor comit c r. conS1 iuluifunc~ii de conducere (~ef de seC/ie, ~ef de

IJh . be;I O~.oG. ,wl(,

~~::~~e'~~7f'~:t:=i1I: : .. : : :.);6: :iodiohiJ p'c_,Functia~ ..Vl1J~'(_.;;..- ...fr/ .....:....... /'Adresa profesional~

~:;.'. m~~o'=i 'l?P '. (c1;',/( ~ ~ ~~fN.r¥ 1: .J;_MtlI/ n(AdStr. JO.R:IH.L8 nr : , .Codul po~tal LocRlitat~a J~' c;/loUr't, .Numarul de telefoA lwvi<;j)':)Q.2. O.ki . -3.0 IQ~., , numarul de

telefon (acasa) " numa rul de telefon (mobi~)................ fax , adresa de e-ma11

A. Interese personale

Indicati mai jos toate legaturile cu societatile produc~toare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturamedicala, precum ~i cu repretentantele din tara ale societ~tilor comercialeproduc~toare, distribuitoare sau importatoare de medicamente. materialesanitare, aparatur~ medicala.

1. Participare financiara 1a capita1ul unei societati din categoriilernentionate rnaisus:*T*

[I niciuna.................. / ... .. . . . . .. .. .. . . .. .. . . .. .. .. . .

. / .

. / .

(Denurnireasocietatii )(detinere de actiuni)

(Natura particip~rii financiare)

·ST"2. Activitate/activitati care conduce/conduc la 0 rernunerare personala

2.1. Legat:ur~/legaturi durabila/durabile sau permanent~/permanente (LO)(contract:de munca eu remunerare regulat~)*T"

[I niciuna

............... / .

. . . . .. .. . • .. .. . .. • .. 'I'"- ..(Oenumirea societatii)

::::::::::::::/::::::::::::(Natura legaturii durabile

sau permanente)*ST*

2.2. Interventie/interventii punctual~/punetuale (IP): conferinte ~i alteaetiuni de formare"'T"

[I niciuna

: : : : : : : : : : : : :: :/:: : : : :: : : : : : : ..................y ................. / .

(Denumirea societatii) (Subiectul conferintelor sauactiunilor de formare)

'ST'

2.3. Altele*T*

[J niciuna

::::::::::::::::/::::::::::: : ................................ . . . . . . . . . . . ./ .

(Denumirea societa~ii) (Natura activita~ii)*ST*

3. Alta/alte 1egltura/legaturi (fara remunerare) (FR)

*T'[J niciuna

....................... ; .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ::::::::::::/::::::::::::::::.(Denumirea soeieta~ii) (Natura activita~ii)

*ST*

4. Indica~i mai jos toate legaturile eu soeieta~i comerciale, indiferent deprofilul acestora: produe~ie, prestlri de servicii, distribueie, import inoriee domeniu de aetivitate, precum ~i eu reprezentancele din ~ara alesoeieta~ilor comerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.

::::::::::::::::::::::::::::::::::/:::::::::::::::::::::::::::::::B. Interese ale soeului/so~iei

Numele s i. prenumele .Indica~i mai jos toate legaturile eu societlei1e producltoare,

distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturamedicall, pre cum ~i cu reprezentan~ele din eara ale soeieta~ilor comercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materia1esanitare, aparacurl medicall.

1. Partieipare financiarl la capitalul unei societl~i din categoriilemen~ionate mai sus:*T*

[I niciuna

:::::::::::/:::::::::::::::::.(Denumirea societleii )

(de~inere de ae~iuni)(Natura partieiparii finaneiare)

'ST*

2. Aetivitate/activitl~i care conduce/conduc la 0 remunerare personall

2.1. Legatura/leglturi durabila/durabile sau permanentl/permanente (LD)(contract de munca cu remunerare regulata)*T*

(J niciuna

(Denumirea societl~ii)

·········2·· .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.(N~~~~~·'~g~~~~ii'd~~~bii~""sau permanente)

*ST*

2.2. Interven~ie/interven~ii punetuala/punetuale (IP): eonferin~e ~i alteae~iuni de formare

*T*[) nieiuna

············7················.............................. . . . . . . . . . .. . .

(Denumirea soeietatii) (Subieetul eonferintelor sauaetiunilor de formare)

*ST*

2.3. Alcele'T*

[) nieiuna

(Denumirea soeietatii):::::::::::::::/::::::::::::.(Natura aetivitatii)

'ST*

3. Alta/alte legatura/legaturi (fara remunerare) (FR)*T*

!) nieiuna

: : : : :: : : : : : : :/::: : :: : : ::: : : : : .(Denumirea soeietatii) (Natura aetivitatii)

*ST*

4. Indieati mai jos toate legaturile eu soeieta~i eomereiale, indiferent deprofilul aeestora: produetie, prestari de servieii, distributie, import inoriee domeniu de aetivitate, preeum ~i eu reprezentantele din tara alesoeietatilor eomereiale produeatoare, distribuitoare sau exportatoare.

C. Interese ale rUdelor de gradul I (parinti, eopii, frati)

Numele, prenumele ~i tipul de rudenie

: : : : : : : : : : : : : : :: : : : : : : : ::: : : : :: : : : : ::/: : : :: : : : :: : : : : : : : : : :: : :Indieati mai jos toate legaturile eu soeietatile produeatoare,

distribuitoare sau importatoare de medieamente, materiale sanitare, aparaturamedieala, preeum §i eu reprezentantele din tara ale soeieta~ilor eomereialeprodueatoare, distribuitoare sau importatoare de medieamente, materialesanitare, aparatura medieala.

1. Partieipare finaneiara la eapitalul unei soeietati din eategoriilementicnate mai SUS:*T*

[) nieiuna

::::::::::::::;.. ::::::::::::: :. . . . . . . . . . . . .. . .

(Denumirea soeieta~ii )(detinere de aetiuni)

(Natura partieiparii finaneiare)

*ST*

2. Activitate/activitati care conduce/conduc 1a 0 remunerare personala

2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LO)(contract de munca cu remunerare regulata)*T*

[J niciuna.............. / .

(Denumirea societatii) (Natura legaturii durabilesau permanente)

*ST*

2.2. Interventie/interventii punctuala/punctua1e (IP); studii clinice ~ilucrari ~tiintifice*T*

[J niciuna

....../ .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Oenumirea societatii) (Natura studiilor sau

lucrarilor ~tiintifice)*ST*

2.3. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IF): rapoarte deexpertiza

*T*[) niciuna

(Denumirea societatii)::::::/:::::::::::::::::::::.(Denumlrea produsului pentrucare s-a intocmit raportulde expertiza)

*ST*

2.4. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): activitati deconsiliere*T*

[) niciuna

(Denumirea societatii): :::: : : : : :.:: : : : :::: : : : ::::.

(Natura activitatii deconsiliere)

*ST*2.5. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte ~i alte

actiuni de formare*T*

[] niciuna

(Denumirea societatii)

:::::::::: :/:::::::::::::::::(SUbiectJi'~onferintelor sau

actiunilor de formare)*ST*

2.6. Altele*T* [] niciuna

••••••••••••• f •••••••••••••••••

(Oenumirea societatii):::::::::::1: ::::::::::::::::.(Natura activitatii)

*ST*

3. Alta/alte legatura/legaturi (fara remunerare) (FR)*T* [) nieiuna

(Denumirea soeieta~ii):: : : : : : : : : :/:: : : : : : : : :: : : : :: : .

(Natura aetivita~ii)·ST*

4. Indiea~i mai jos toate legaturile eu soeieta~i eomereiale, indiferent deprofilul aeestora: produe~ie, prestari de servieii, distributie, import inoriee domeniu de aetivitate, pre cum 9i eu reprezentantele din tara alesoeieta1;ilor eomereiale produeatoare, distribuitoare sau exportatoare.

: :: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :/: : : : : : : : : : : : : :D. Interese ale persoanelor aflate 1n Intre~inere

Numele 9i prenumele*T*

*ST*

· ,//, ..... / .

Indieati mai jos ~oate Iegaturile eu soeieta1;ile produeatoare,distribuitoare sau importatoare de medieamente, materiale sanitare, aparaturamedieala, pre cum 9i eu reprezentan1;ele din tara ale soeietatilor comereialeprodueatoare, distribuitoare sau importatoare de medieamente, materialesanitare, aparatura medieala.

1. Partieipare financiara Ia eapitalul unei soeieta1;i din eetegoriilementionate mai sus:*T* () nieiuna

· ....../ .· . . .. . .

(Denumirea soeietatii )(de1;inere de eetiuni)

(Natura partieiparii finaneiare)

·ST*

2. Indiea~i mai jOs toate legaturile eu soeietati eomereiale, indiferent deprofilul aeestora: produetie, prestari de servieii, distribu1;ie, import inoriee domeniu de aetivitate, preeum 9i eu reprezentantele din tara alesoeieta1;ilor eomereiale produeatoare, distribuitoare sau exportatoare.

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::: j:::::::::::::::::::::::::..................................................................

Subsemnatul/Subsemnata .Jev!'!! S't;Oe.CSi?7fI , deelar prinprezenta, pe propria raspundere, eA toate interesele directe sau indireetesuseeptibile de a aduee atingere obieetivi~atii de care trebuie sa fae dovadajn eadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.

Ma angajez sa deelar imediat oriee modifieare aparuta in legatura eu celementionate mai sus.

Data 3.0..J.j2_olb Semnatura .....

UNITATEA

la ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006: ~

w 1 /, eU/Jr'C .AE? (J~f)f/<l?J1'IJ!' itloJ-froi ,.,fnc!IUl"SAN I TARA 'S.f... : .

ANEXA 2

DECLARATIE

,-----_.-----__---,Spilallli Clinic Ju(~eleande Urge,,!,

"Sf. AI1OSl0i Andrei" (;8Ia/1'~:;~: NR .... ..)~CJ/_r.(?.........

,!iu4.~!.Q1._.. _~~:.!?£.....Anu/4:?1

a managerului persoana riziea, a membrilor eomitetului director, a ~efilor deseetie, de laborator sau de servieiu, pre cum ~i membrilor consiliuluiconsultativ

referitoare la ineompatibilita;i

;\MIll q.60R.6~f(J,·sub~e~n~tul/subs~nu:ata -o.Dom~ed~at/do~~cllla~a AnAdresa profes~onala:::::JTl<.:Deelar prin prezenta, pe propria raspundere, ea hu ma aflu'in nieiuna

dintre situatiile de incompatibilitate de mai jos:1. Nu exercit nieio alta funetie salarizata, nesalarizata sau/~i

indemnizata, inelusiv in eadrul vreunei autoritati exeeucive, legislative orijudeeatore:!?ti.

2. Nu exereit nieio alta aetivitate sau funetie de manager, inelusivneremunerata.

3. Nu exereit nieio activitate sau functie 1n structurile de condueere aleunei alte unitati spitaliee~ti.

4. Nu exereit nieio funetie in cadrul organizatiilor sindicale saupatronale de profil.

Dau prezenta deelaratie eunoseand dispozitiile art. 292 din Codul penalreferitoare la infraetiunea de fals in declaratii.

Ma angajez sa deelar imediat oriee modifieare aparuta in legatura eu celementionate mai sus.

semna tur a .. .Data ..0. D· " Ii..~Q·lh" ..

ANEXA 3 la ORDINUL nr. 632 din 1 iunie 2006: IJh b{;/ 03. oC. .2.o1_bSpilalul Clinic Jud~l&an de Ur/lenta

·Sf. 1'./)(111,)1 Andffll" tZJ11~ ,."R•..... ~'J.r

DBCLARATIE DE AVERE ~/Y~~133.1./nIL . PJo .~~i·~:,;~.a managerului, a membrilor comitetului director, a ~efilor de sec~ie, de

laborator sau de serviciu, precum ~i membrilor consiliului consu1tativ

*T*

S bsemnatull,,~ubseymata.~~/.I!. ..ti.@J~G.fr--;J!I-::: .. , av.~nd func~iade .f.o.ClJJ.~~ .. J).r.J~ .a .... ·3/if··Ciidit. .dt_ . .t.VO~clar peprop a r~s~ndere Cd imP~~una cu amilia'l)/de~in urmatoarel~ active ~idatorii:

I. Bunuri imobile

1. TerenuriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate In alte ~ari.

Adresa Categoria*) Anuldobandirii

e.)000

Valoarea Modul Titu-de de larul

impozitare dob§ndire ~eu- &IWAAM(L

J ~~~

Suprafa~a Cota-parte

- - - - --*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3))( intravilan;

(4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca suntIn circuitul civil.

2. CladiriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte ~ari.

Adresa Categoria*) Anuldobandirii

Suprafa~a Cota-parte Valoareade

impozitare

Modul Titu-de larul

dob!ndire *2)

Ct"t"% a1'397r f

----:~-CategOriile indicate sunt: (l)>(apartament; (2) casa de locuit;(3) casa de vacant ar (4) spatLt comerciale/de product i e .

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi~i alte mijloace de transport care sunt supuse Inmatricularii, potrivit legii.

Natura Marca Nurnarde buca1;i Anul de fabrica1;ie Modul de dobandire

2. Bunuri sub forma de metale pre1;ioase, bijuterii, obiecte de arta ~ide cult, colec1;iide arta ~i numismatica, obiecte care fac parte dinpatrimoniul cultural na1;ional ori universal sau altele asemenea, a carorvaloare Insumata depd~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara toate bunurile aflate in proprietate, indiferentdac~ ele se afl~ sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declararii.

Descriere sumara Anul dobandirii Valoarea estimat~

III. Bunuri mobile a caror valoare dep~$e$te 1.000 de euro fiecare $ibunuriimobile ins~r~inate in ultimele 12 luni

Natura bunului Data lnstrainarii Persoana ca t re careinstrainat s-a instrainat

Forma Valoareainstrainarii

/

IV. Active financiare

1. Conturi $i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente deeconomisire $i investire, daca valoarea insumata a acestora depage$te5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institutiifinanciare din strainatate.

/ Institutia careadministreaz~ $iadresa acesteia

Tipul *) Valuta Deschis in anul Sold/Valoarea la zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusivcard); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investitii sauechivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare

2. Plasamente, investitii directe $i imprumuturi acordate, daca valoareade piata insumata a tuturor acestora depa$e$te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara investitiile $i participarile in strainatate.

Emitentul titlului/Societatea Tipul*) Numar de titluri/in care persoana este cota de participareactionar sau asociat/beneficiarde imprumut

Valoarea tot alala zi

/

*) Categoriile indicate sunt: (1) hartii de valoare detinute (titluride stat, certificate, obligatiuni); (2) aci-iuni sau parti sociale 1n societaticomerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal.

3. Aite active producatoare de venituri nete, care insumate depa$escechivalentul a 5.000 de euro pe an.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .

v. Datori!

Debite (inclusiv taxe neachita~e), ipoteci, garan~ii emise 1n beneficiulunui ~er~, bunuri achizi~ionate 1n sistem leasing ~i alte asemenea bunuri,dac~ valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumula~e 1n strainatate.

Creditor Contractat in anul Scadent 1a Valoare

VI. Cadouri

Servicii sau avancaje prLmL~e gra~uit ori subven~ionate fa~a de valoareade pia~A din par~ea unei persoane, organiza~ii, societa~i comerciale, regiiautonome, companii/societa~i na~ionale sau institu~ii publice romane~ti oristrAine, inclusiv burse, credite, garan~ii, decontari de chel~uie1i saualtele asemenea, a car~r valoare individuala depa~e~te 1.000 de euro.·)

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitu1 anualincasat

1.1. Titular

1.2. So1;/so~ie

1.3. Copii

.) Se excepteaza de 1a declarare cadourile ~i trata1;iile uzuale primitedin partea rudelor de gradul I ~i II.

VII. Venituri ale declarantu1ui ~i ale membrilor sai de familie, realizatein ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privindCodul fiscal, cu modificarile ~i completArile ulterioare)

NOTA: Se vor declara inclusiv veniturile provenice din strAinAtate.

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:nume1e ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitu1 anualincasat

1. Venituri din salarii

1.1. Titular

I0( <lft>.<1LJ...l,!:........4:u....L~--~!L'¥,,-'"'-1I P'

2. Venituri din activita1;i independente

2.1. Titular

2.2. Soi;/soi;ie /

3. Venituri din cedarea folosini;ei bunurilor

3.1. Titular

3.2. SOi;/soi;ie

4. Venituri din investii;ii

4.1. Titular

4.2. SOI;/sotie

5. venituri din pensii

5.1. Titular

5.2. Sol;/sotie

6. Venituri din activitati agricole

6.1. Titular

6.2. SOI;/so1;ie

7. Venituri din premii ~i jocuri de noro~

7.1. Titular

7.2. so t zsot.Le

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse

8.1. Titular /

8.2. SoVso1;ie /

8.3. Copii /

*1) Prin familie se in1;elege sotul!sotia ~i copiii afla~i in intre~inereaacestora.

*2) La "titular" se men1;ioneazl, in cazul bunurilor proprii, numeleproprietarului (titularul, sotul!so~ia, copilul), iar in cazul bunurilor incoproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

Prezenta declara1;ie constituie act public 9i rlspund, potrivit legiipenale, pentru inexactitatea sau caracterul incomp1et a1 date10r men1;ionate.

Data completlrii30, I)' aotc.... _ . Semnltura