FORMULARE ŞI MODELE
Această secţiune conţine formularele destinate, pe de o parte, să
faciliteze elaborarea şi prezentarea ofertei şi a documentelor care o însoţesc şi,
pe de altă parte, să permită comisiei de evaluare examinarea şi evaluarea
rapidă şi corectă a tuturor ofertelor depuse.
Fiecare ofertant care participă, în mod individual sau asociat, la procedura
de achiziţie publică are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în cadrul
acestei secţiuni, completate în mod corespunzător şi semnate de persoanele
autorizate.
Formular nr. 1
Operator economic
Denumire
CUI
Nr ORC
Cod IBAN
Banca
Adresa
DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului
economic)
_______________________________________________________________
________________________________, declar pe propria răspundere, sub
sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în
acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 180 din Ordonanţa de
urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie
publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de
concesiune de servicii, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr.
337/2006, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre
definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei
organizaţii criminale, pentru corupţie, fraudă şi/sau spălare de bani.
Subsemnatul declara că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în
fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în
scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de
care dispun.
Data completării ___________________ Operator economic,
_____________________________ (numele şi prenumele)
_____________________________ (semnătura autorizată)
Formular 2
OPERATOR ECONOMIC _________________________________ (denumirea/numele)
DECLARAŢIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181
Subsemnatul(a)...................................................................... [se insereaza numele
operatorului economic-peroana juridică], în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de .......................................................... [se menţionează procedura] pentru achizitia de ............................................................................................................ [se inserează, după caz, denumirea podusului, seviciului sau lucrării şi codul CPV], la data de ................................... [se inserează data], organizată de ………………………………………… …………………………………………………… [se inserează numele autorităţii contractante],
declar pe proprie răspundere că:
a) nu am intrat in faliment ca urmare a hotărârii pronunţate de judecătorul sindic
b) ---- c) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de
asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România sau în ţara în care sunt stabilit;
c1) în ultimii 2 ani, mi-am îndeplinit corespunzător obligaţiile contractuale, neexistând situaţii care au produs sau ar putea să producă, din motive imputabile mie, grave prejudicii beneficiarilor;
d) nu am fost condamnat, în ultimii trei ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională.
e) nu prezint informaţii false sau nu prezint informaţiile solicitate de către autoritatea contractantă, în scopul demonstrării îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în
fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Ofertant, Data Reprezentant/Reprezentanţi legali (semnături)
Formularul 3
OPERATOR ECONOMIC _________________________________ (denumirea/numele)
CERTIFICAT
de participare la licitaţie cu ofertă independentă I. Subsemnatul/Subsemnaţii, .................................................., reprezentant/reprezentanţi legali al/ai ................................................................, întreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziţie publică organizată de ........................................................................ ……………………………………………………………, în calitate de autoritate contractantă, cu nr. .......................... din data de .................................., certific/certificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din
toate punctele de vedere.
II. Certific/Certificăm prin prezenta, în numele ...................................................., următoarele:
1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat;
2. consimt/consimţim descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică în condiţiile în care cele declarate se dovedesc a fi neadevărate şi/sau incomplete în orice privinţă;
3. fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să
înainteze oferta de participare, inclusiv în privinţa termenilor conţinuţi de ofertă;
4. în sensul prezentului certificat, prin concurent se înţelege oricare persoană fizică sau juridică, alta decât ofertantul în numele căruia formulăm prezentul certificat, care ofertează în cadrul aceleiaşi proceduri de achiziţie publică sau ar putea oferta, întrunind condiţiile de participare;
5. oferta prezentată a fost concepută şi formulată în mod independent faţă de oricare concurent, fără a exista consultări, comunicări, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia;
6. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte preţurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la respectiva procedură sau intenţia de a include în respectiva ofertă elemente care, prin natura lor, nu au legătură cu obiectul respectivei proceduri;
7. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate în ofertă nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent înainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunţată de contractor.
III. Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia în vigoare, declar/declarăm că cele consemnate în prezentul certificat sunt adevărate şi întrutotul conforme cu realitatea. Ofertant, Data Reprezentant/Reprezentanţi legali
(semnături)
Formularul 4 OPERATOR ECONOMIC _______________________________ (denumirea/numele)
DECLARAŢIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 69^1
Subsemnatul(a) ……………………………….................................................. [se
insereaza numele operatorului economic-persoana juridică], în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de ......................................................... [se menţionează procedura] pentru achizitia de .............................................................................. ………………………………………………………..………. [se inserează, după caz, denumirea podusului, seviciului sau lucrării şi codul CPV], la data de ....................................... [se inserează data], organizată de ................................................................................................... …………………………………………………….. [se inserează numele autorităţii contractante],
declar pe proprie răspundere că nu sunt in situatia prevazuta in art. 69^1 din Ordonanţa de urgenţă nr. 34 din 19 aprilie 2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, cu modificarile si completarile ulterioare :
ART. 69^1 Ofertantul/Candidatul/Ofertantul asociat/Subcontractantul/Terţul susţinător care are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organ de conducere ori de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al patrulea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale, astfel cum sunt acestea prevăzute la art. 69 lit. a), cu persoane ce
deţin funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante, este exclus din procedura de atribuire.
Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt
pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Operator economic Data Reprezentant/Reprezentanţi legali
(semnături)
Formular nr. 5 Operator economic ____________________________ (denumirea/numele)
DECLARAŢIE
PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURĂ
1. Subsemnatul, reprezentant ............................................................................................ (denumirea
operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică ..............................................................(se
menţionează procedura), având ca obiect ................................................................................................. (denumirea
autorităţii contractante), particip şi depun ofertă: [ ] în nume propriu; [ ] ca asociat în cadrul asociaţiei .....................................................; [ ] ca subcontractant al ....................................................................; (Se bifează opţiunea corespunzătoare)
2. Subsemnatul declar că: [ ] nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori
economici; [ ] sunt membru în grupul sau reţeaua a cărei listă cu date de
recunoaştere o prezint în anexă. (Se bifează opţiunea corespunzătoare)
3. Subsemnatul declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică.
4. De asemenea, declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ........................ ......................................................................................................................
.................... ……………………………………………………………………………………………………. (denumirea si adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.
Operator economic, ________________________
____ (semnătura autorizată)
Formular nr. 6 CANDIDATUL/OFERTANTUL _____________________ (denumirea/numele)
INFORMAŢII GENERALE
1. Denumirea/numele:
2. Codul fiscal:
3. Adresa sediului central:
4. Telefon:
Fax: _________________________
E-mail: _______________________
5. Certificatul de înmatriculare / înregistrare _________________________________
(numărul, data şi locul de înmatriculare / înregistrare)
6. Obiectul de activitate, pe domenii: ______________________________________
(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul: ______________________
(adrese complete, telefon / fax, certificate de înmatriculare / înregistrare)
8. Principala piaţă a afacerilor:
9. Reprezentant/reprezentaţi legali:____________________________________
10. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani:
Anul Cifra de afaceri anuala la
31 decembrie (mii lei) Cifra de afaceri anuala la 31 decembrie (echivalent euro) *
*pentru echivalenţă se va avea în vedere cursul mediu anual lei/valută comunicat de BNR.
Candidat / ofertant, _______________________________
(semnătura autorizată)
Formular nr. 7
Operator economic
Denumire
CUI
Nr ORC
Cod IBAN
Banca
Adresa
DECLARAŢIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII
ÎN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al
...................................................................
……………………………………………………………………………………………
………………. (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria
răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele
prezentate în tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în
fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în
scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care
însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din
prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate
comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor
autorizaţi ai
...............................................................................................................................
..................... (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi
financiar în legătură cu activitatea noastră.
Operator economic,
___________________________
(semnătură autorizată)
Nr. Crt.
Obiectul
contractului
Codul CPV
Denumirea/numele beneficiarului/client
ului Adresa
Calitatea
furnizorului*)
Preţul total al contractului
Procent
îndeplinit de furnizor
%
Cantitatea
(U.M.)
Perioada de derulare a
contractului **)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
*) Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie); contractant asociat; subcontractant. **) Se va preciza data de începere şi de finalizare a prestării.
Operator economic, ______________________________
(semnătură autorizată)
Formular nr. 8
DECLARAŢIE PRIVIND EFECTIVELE MEDII ANUALE ALE PERSONALULUI ANGAJAT ŞI AL CADRELOR DE CONDUCERE
1. Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ______________________________________, (denumirea/numele şi sediul / adresa candidatului / ofertantului)
declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul de mai jos sunt reale.
2. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autorităţii contractante __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ (denumirea si adresa autorităţii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic si financiar în legătură cu activitatea noastră.
4. Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ___________________________. (se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
2009 2010 2011
Personal angajat
din care personal de conducere
Data completării ......................
Ofertant, _____________________
(semnătura autorizată )
Formular nr. 9
Operator economic
Denumire
CUI
Nr ORC
Cod IBAN
Banca
Adresa
DECLARAŢIE
PRIVIND UTILAJELE, INSTALAŢIILE, ECHIPAMENTELE TEHNICE DE CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU ÎNDEPLINIREA
CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI DE LUCRĂRI Subsemnatul, reprezentant împuternicit al (denumirea/numele şi sediul/adresa
candidatului/ofertantului)
___________________________________________________
_______________________________________________________________
_____, declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în
acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în
fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în
scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care
însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din
prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială,
banca, alte persoane juridice sa furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
_______________________________________________________________
___________ _____________________________________(denumirea şi adresa
autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu
activitatea noastră.
Data ____ / ____ / ____ _________________ , (semnătura), în calitate de _______________________
legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele
_______________________________
______________________________________(denumirea/numele operatorului economic)
Nr. crt.
Denumire utilaj / echipament / instalaţie UM
Cantita
te
Forma de proprietate (se
pune "x" în celula corespunzătoare)
Destinaţia utilajului / echipamentului / instalaţiei (se pune
"x" în celula corespunzătoare)
Pro
prieta
te
În c
hirie
Tip
ogra
fie
Alta
activitate
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
Formular nr. 10
Operator economic
Denumire
CUI
Nr ORC
Cod IBAN
Banca
Adresa
FORMULAR DE OFERTĂ
Către INSTITUŢIA PREFECTULUL – JUDEŢUL ILFOV 704061 BUCUREŞTI, str. Smârdan, nr. 3 Domnilor, 1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului
___________________________________________________________ (denumirea/numele ofertantului), ne oferim
ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să prestăm
_________________________ (denumirea serviciului), pentru suma de _______________________________
_______________________________________________________________________ (suma în litere şi în cifre,
precum şi moneda ofertei), plătibilă după recepţia serviciilor, la care se adaugă taxa pe valoarea adăugată în valoare
de _______________________________________________ (suma în litere şi în cifre).
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să prestăm serviciile menţionate în caietul de sarcini.
3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de zile, (durata în litere şi cifre), respectiv până la data de ___________________ (ziua/luna/anul), şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
5. Precizăm că :
depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar « alternativă » ;
nu depunem ofertă alternativă
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6. Am înţeles şi consimţim ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.
7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi primi.
Data ____ / ____ / ____ _________________ , (semnătura), în calitate de _______________________ legal autorizat să semnez oferta pentru
şi în numele _______________________________ (denumirea/numele operatorului economic)
Formular nr. 11
Operator economic
Denumire
CUI
Nr ORC
Cod IBAN
Banca
Adresa
FORMULAR DE OFERTĂ TEHNICĂ
Către INSTITUŢIA PREFECTULUI – JUDEŢUL ILFOV
Bucureşti, Strada Smârdan nr. 3, sectorul 3 Domnilor, Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului
___________________________________________________________ (denumirea/numele ofertantului), ne oferim
ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să prestăm
_________________________________ (denumirea serviciului) în următoarele condiţii (se pune „x” în căsuţa
corespunzătoare):
DA NU
1. Imprimarea se va realiza cu cel puţin 3 (trei) maşini specifice activităţilor tipografice
2. Deţinem spaţiu de depozitare conform precizărilor de la punctele 5.1.3. şi 5.1.4. din Caietul de sarcini
3. Dotarea tehnică şi resursele umane utilizate sunt conforme cu precizările de la punctul 5.1.5. la punctul 5.1.7. din Caietul de sarcini şi se vor concentra pentru realizarea obiectului achiziţiei
4.Asigurăm transportul conform precizărilor de la punctul 5.1.9. şi 5.1.11 din Caietul de sarcini
5. Vom asigura prezenţa la sediul autorităţii contractante cu un exemplar al primului tiraj, pentru fiecare tip de buletin de vot din fiecare circumscripţie electorală pentru obţinerea bunului de tipar
6. Hârtia nefolosită va fi depozitată conform precizărilor de la punctul 5.1.13 din Caietul de sarcini
7. Vom respecta calendarul prestaţiei şi livrarea buletinelor de vot aşa cum se precizează la punctele 6 şi 7 din Caietul de sarcini
8. Împachetarea buletinelor de vot se va face conform celor precizate la punctul 8 din Caietul de sarcini
9. Modelul buletinelor de vot ba fi respectat conform precizărilor de la punctul 10 din Caietul de sarcini
10. Ne asumăm răspunderile de la punctul 5.1.15. din Caietul de sarcini
11. Pierderea noastră tehnologică pentru hârtia de ziar pusă la dispoziţie de către Instituţia Prefectului – Judeţul Călăraşi este de: (se completează în cifre şi în litere şi se exprimă în procente %) ________________________ ________________________________________________________________________________________ . Data ____ / ____ / ____ _________________ , (semnătura), în calitate de _______________________ legal autorizat să semnez oferta pentru
şi în numele _______________________________ (denumirea/numele operatorului economic)
Formular 12 ANEXA 1
MODELUL
buletinului de vot pentru alegerea Camerei Deputaţilor
* Se înscrie denumirea judeţului, în cazul municipiului Bucureşti se înscrie "Municipiul Bucureşti", iar în cazul buletinelor de vot tipărite pentru românii cu domiciliul sau reşedinţa în afara ţării se înscrie "Străinătate". ** Se înscrie numărul circumscripţiei electorale, aşa cum a fost stabilit prin lege. *** Se înscrie numărul colegiului electoral uninominal pentru Camera Deputaţilor. **** Se înscrie numărul corespunzător al paginii. 1)-5) Se trec candidaţii pentru funcţia de deputat, în ordinea rezultată prin tragerea la sorţi. 6) În finalul buletinului de vot se trec candidaţii independenţi, în ordinea înregistrării candidaturilor. A) Se trece denumirea partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale sau a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale care participă la alegeri. B) Se trece semnul electoral. C) Se trec numele şi prenumele candidatului. D) Se trece menţiunea "Candidat independent"; pentru fiecare candidat independent se imprimă câte un patrulater distinct, în partea finală a buletinului de vot; aceştia vor fi trecuţi în ordinea înregistrării candidaturilor. (Candidatul independent nu are semn electoral.) E) Se trec numele şi prenumele candidatului independent. NOTE: - Hârtia pentru tipărirea buletinelor de vot se asigură din rezervele de stat. - Patrulaterele se vor imprima paralel între ele, câte 6 pe fiecare pagină, distanţa dintre acestea fiind mai mare decât diametrul ştampilei cu menţiunea "VOTAT". - Pagina a doua a buletinului de vot (versoul primei coperţi) va rămâne goală, având înscrisă în subsol doar numerotarea paginii - cifra 2. - Pagina buletinului de vot are formatul A4. - Penultima pagină a buletinului de vot (versoul coperţii finale) va rămâne goală, având înscrisă în subsol doar numerotarea paginii. - Ultima pagină a buletinului de vot va rămâne goală, pentru aplicarea ştampilei de control. - Numele şi prenumele, precum şi cuvintele ce se înscriu în interiorul patrulaterului se tipăresc cu litere corp 12 verzal drepte. - Paginile buletinului de vot, mai puţin prima şi ultima pagină, se numerotează. - Se numerotează şi patrulaterele. - Buletinele de vot se capsează sau se lipesc.
- Semnul electoral se va încadra într-un spaţiu grafic de 3 cm x 3 cm.
ANEXA 2
MODELUL
buletinului de vot pentru alegerea Senatului
* Se înscrie denumirea judeţului, în cazul municipiului Bucureşti se înscrie "Municipiul Bucureşti", iar în cazul buletinelor de vot tipărite pentru românii cu domiciliul sau reşedinţa în afara ţării se înscrie "Străinătate". ** Se înscrie numărul circumscripţiei electorale, aşa cum a fost stabilit prin lege. *** Se înscrie numărul colegiului electoral uninominal pentru Senat. **** Se înscrie numărul corespunzător al paginii. 1)-5) Se trec candidaţii pentru funcţia de senator, în ordinea rezultată prin tragerea la sorţi. 6) În finalul buletinului de vot se trec candidaţii independenţi, în ordinea înregistrării candidaturilor. A) Se trece denumirea partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale sau a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale care participă la alegeri. B) Se trece semnul electoral. C) Se trec numele şi prenumele candidatului. D) Se trece menţiunea "Candidat independent"; pentru fiecare candidat independent se imprimă câte un patrulater distinct, în partea finală a buletinului de vot; aceştia vor fi trecuţi în ordinea înregistrării candidaturilor. (Candidatul independent nu are semn electoral.) E) Se trec numele şi prenumele candidatului independent. NOTE: - Hârtia pentru tipărirea buletinelor de vot se asigură din rezervele de stat. - Patrulaterele se vor imprima paralel între ele, câte 6 pe fiecare pagină, distanţa dintre acestea fiind mai mare decât diametrul ştampilei cu menţiunea "VOTAT". - Pagina a doua a buletinului de vot (versoul primei coperţi) va rămâne goală, având înscrisă în subsol doar numerotarea paginii - cifra 2. - Pagina buletinului de vot are formatul A4. - Penultima pagină a buletinului de vot (versoul coperţii finale) va rămâne goală, având înscrisă în subsol doar numerotarea paginii. - Ultima pagină a buletinului de vot va rămâne goală, pentru aplicarea ştampilei de control. - Numele şi prenumele, precum şi cuvintele ce se înscriu în interiorul patrulaterului se tipăresc cu litere corp 12 verzal drepte. - Paginile buletinului de vot, mai puţin prima şi ultima pagină, se numerotează.
- Se numerotează şi patrulaterele. - Buletinele de vot se capsează sau se lipesc.
- Semnul electoral se va încadra într-un spaţiu grafic de 3 cm x 3 cm.
Formularul nr. 13
OFERTANTUL Înregistrat la sediul autorităţii contractante
(denumirea/numele) nr. ........................ / ………………..........
SCRISOARE DE ÎNAINTARE
Către , INSTITUŢIA PREFECTULUI – JUDEŢUL ILFOV
Ca urmare a invitaţiei de participare publicata in SEAP nr. ......................... din
............................................. privind aplicarea procedurii pentru atribuirea
contractului
..................................................................................................................... noi S.C.
……… ……………………………………………….. vă transmitem alăturat
următoarele:
1. Documentul ................................... privind garanţia pentru participare, în
cuantumul şi în forma stabilite de dumneavoastră prin documentaţia pentru
elaborarea şi prezentarea ofertei;
2. Coletul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând, în original şi într-un număr de ………..
copii:
a) oferta;
b) documentele care însoţesc oferta.
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele.
Cu stimă,
Data completării ...............................
Ofertant,
_____________________________ (semnătura autorizată)
Formular nr. 14 – Garanţia pentru participare
A se transmite pe hârtie cu antetul instituţiei financiare care furnizează garanţia
SCRISOARE DE GARANŢIE PENTRU PARTICIPARE
Către: INSTITUŢIA PREFECTULUI – JUDEŢUL ILFOV
Str. Smârdan nr. 3, Sectorul 3 Bucureşti, ROMÂNIA Subiect: Garanţie nr. ___________________________
Garanţie financiară pentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică „…………………………………………………………………… ”
Noi, subsemnaţii ______________________________________ (denumirea
instituţiei financiare), având sediul înregistrat la ______________________________ (adresa sediului social al instituţiei financiare), ne obligăm în mod necondiţionat şi irevocabil faţă de Instituţia Prefectului – Judeţul Ilfov, în calitate de Autoritate contractantă, să plătim suma de ……………………….. corespunzătoare garanţiei pentru participarea
_______________________________ (denumirea/numele ofertantului) cu ofertă la procedura de atribuire pentru contractul sus-menţionat.
Plata va fi efectuată în lei, în contul specificat de către Autoritatea contractantă, fără obiecţiuni de orice fel, la prima sa cerere scrisă (transmisă prin poştă cu confirmare de primire) şi fără ca acesta să aibă obligaţia de a-şi motiva cererea respectivă, cu condiţia ca în cererea sa autoritatea contractantă să specifice că suma cerută de ea şi datorată ei este din cauza existenţei uneia sau mai multora dintre următoarele situaţii: (a) ofertantul _____________________________ (denumirea/numele ofertantului) şi-a retras
oferta în perioada de valabilitate a acesteia; (b) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul
_____________________________ (denumirea/numele ofertantului) nu a constituit garanţia de bună execuţie în perioada menţionată prin documentaţia de atribuire;
(c) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul _____________________________ (denumirea/numele ofertantului) a refuzat să semneze contractul de achiziţie publică în perioada de valabilitate a ofertei.
(d) ofertantul a depus o contestaţie şi aceasta a fost respinsă de către Consiliul Nţional de Soluţionare a Contestaţiilor, potrivit prevederilor art. 278^1 din O.U.G. nr. 34/2006, cu modificările şi completările ulterioare...”
Ne obligăm să nu întârziem în nici un fel efectuarea plăţii. Prezenta garanţie intră în vigoare o dată cu depunerea ofertei de către
ofertantul (denumirea/numele ofertantului) şi este valabilă până la data de ........................................... .
Legea aplicabilă acestei garanţii este (legea statului a cărui naţionalitate o are instituţia financiară). Orice dispută legată de prezenta garanţie va fi deferită instanţelor competente material din România.
Nume: _______________________ Funcţie: _______________________
Semnătura 1: _________________ Data: _________________________
1 Numele şi funcţia persoanei/persoanelor care semnează în numele instituţiei financiare trebuie indicate în clar.
Formular 15
Operator economic
Denumire
CUI
Nr ORC
Cod IBAN
Banca
Adresa
Prin prezenta, reprezentantul legal al
_______________________________________
(denumirea/numele ofertantului/operatorului economic)
DELEGĂM
pe Doamna/Domnul _____________________________________ (numele şi prenumele)
care se identifică cu actul de identitate Tip _____ (CI sau BI) număr
_________________ în vederea participării la procedura de atribuire pentru achiziţia
publică de _________________________________________ (denumirea
serviciului) .
Delegatul nostru este împuternicit să preia toate actele/documentele originale
predate de autoritatea contractantă şi să semneze în numele şi pentru noi orice
documente iniţiate de aceasta.
Anexăm în copie xerox actul de identitate mai sus precizat.
Subsemnatul declară că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în
fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în
scopul verificării şi confirmării delegaţiei, orice documente doveditoare de care
dispun.
Înţeleg că în cazul în care această delegaţie nu este conformă cu realitatea
sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data ____ / ____ / ____
Semnez prezenta delegaţie în calitate de Administrator conform actului constitutiv.
Numele şi prenumele
_______________________________________________________
Semnătura şi ştampila __________________________