FIBROZA CHISTICA(MUCOVISCIDOZA)(MUCOVISCIDOZA)
ESTE O AFECTIUNE MULTISISTEMICA A COPILULUI SI ADULTULUI CARACTERIZATA PRIN BOALA PULMONARA CRONICA (OBSTRUCTIE CRONICA SI INFECTIE CRONICA A CAILOR RESPIRATORII) SI MALDIGESTIE DETERMINATA DE INSUFICIENTA PANCREATICA EXOCRINA
• ANDERSON – prima descriere in 1938• DI SANT’AGNESE - pierdere excesiva de electroliti in sudoare
• Se transmite AR – cea mai frecventa boala genetica (autozomala) grava la populatia europeana populatia Europei de Nord – incidenta 1/2.500 SUA – populatia alba – 1/3.500 - populatia neagra – 1/15.000 - populatia asiatica – 1/31.000
GENA CF
• A fost clonata in 1989• Codifica CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) –
• Bratul lung al cromozomului 7 - (7q 31)• Gena CF=gena mare –230-250kilobaze si contine• 27 exoni (zone de codificare) despartiti prin introni
(zone necodante)• Un ARN mesager~6,5 kilobaze
• CFTR = • 1480 aminoacizi• Este un canal de clorcanal de clor propriu-zis si nu un reglator al
acestuia
• > 1800 mutatii – 20 mutatii frecvente cea mai frecv mutatie - F 508
(deletia fenilalaninei in pozitia 508)
• 5 clase de mecanisme patogenice
• Clasa I - defect in producerea proteinei –
• Clasa II – defect in prelucrarea (procesarea) proteinei
• Clasa III – defect de reglare –
• Clasa IV – defect de conducere
• Clasa V – sinteza redusa
• Clasa VI – degradare accelerata
PATOGENIE• Secretii mucoase cu continut scazut de apa
• Incapacitate de a elimina secretiile mucoase
• Continut crescut in electroliti al sudorii si al altor secretii seroase
• Infectii cronice limitate la tractul respirator
BOALA ESTE DETERMINATA DE DISFUNCTIA TRANSPORTULUI TRANSEPITELIAL AL CLORULUI
• GLANDE PRODUCATOARE DE MUCUSimpermeabilitatea mucoasei pentru clor MUCUS vascos,
- secretie clor, sodiu, apa ↓ deshidratat- absorbtie sodiu, apa ↑
OBSTRUCTIEOBSTRUCTIE
• GLANDE SUDORIPARE
- reabsorbtie clor,sodiu ↓ = CANTITATI EXCESIVE DE SODIU SI CANTITATI EXCESIVE DE SODIU SI CLOR IN SUDOARECLOR IN SUDOARE
Fiziopatologia FC
Anomalia genei CFTR
Perturbarea transportului ionilor
Scaderea cantitatii de lichid de la suprafata CR
Clearance mucociliar ineficient
Obstructie
Infectie Inflamatie
MANIFESTARI CLINICEBOALA PULMONARABOALA PULMONARA
• Tuse
• Tablou de - bronsita ac
- bronhopneumopatie dispneizanta
• Episoade de inf resp cand simpt se exacerbeaza• Cianoza
• Dispnee cu ortopnee
• Wheezing
• Limitarea dramatica a efortului
• Accentuarea expectoratiei
• Tuse
• IRC – cord pulmonar cronic
• BOALA PULMONARABOALA PULMONARA
• Complicatii• Atelectazii lobare sau segmentare -5% din cazuri
• la sugar atelectazii de lob superior dr
• la copilul mic atelectazii de lob mijlociu dr
• Bronsiectazii
• Hemoptizie –
• Pneumotorax• Incidenta creste cu varsta
• E mai frecv la nivelul plamanului dr
BOALA PULMONARABOALA PULMONARA
• Infectii respiratorii repetate
-determina agravarea simptomatologiei
• bacteriene - 80% din puseele infectioase sunt determinate
de • Staph aureus
• H influenzae
• P aeruginosa – se asociaza cu evidenta progr a leziunilor
bronhopulmonare
• Burkholderia cepacia
• virusuri cu tropism respirator
• infectii fungice – Aspergillus fumigatus
MANIFESTARI DIGESTIVEMANIFESTARI DIGESTIVE
ILEUS MECONIALILEUS MECONIAL -15% din nn cu FC -15% din nn cu FC
• acumulare de meconiu acumulare de meconiu • vascos vascos • bogat in proteinebogat in proteine obstructie intestin. obstructie intestin.• deshidratatdeshidratat
• Ecografia fetala (al 2-lea trim.) –intestin hiperecogen• ClinicClinic –
• intarzierea evacuarii meconiului in primele 48 ore• semne de ocluzie intestinala
varsaturi bilioasedistensie abdominala
• Rgr abdominalaRgr abdominala• Distensia anselor intest subtire in amonteDistensia anselor intest subtire in amonte• Imagine “en bulles de savon”Imagine “en bulles de savon”
• Complicatii = Complicatii = volvulus, atrezie si/sau peritonita meconiala
MANIFESTARI DIGESTIVEMANIFESTARI DIGESTIVE
• ECHIVALENT DE ILEUS MECONIAL (JENSEN 1962) = SINDROM DE OBSTRUCTIE INTESTINALA DISTALA
- dureri abdominale colicative- obstructie intestinala partiala sau completa prin
materii fecale = formatiune palpabila (mase fecale) - regiunea cecala sau colon ascendent- constipatie
invaginatie, volvulus
MANIFESTARI DIGESTIVEMANIFESTARI DIGESTIVE
• PROLAPS RECTAL-determinat PROLAPS RECTAL-determinat dede• Volumul excesiv al scaunuluiVolumul excesiv al scaunului• Scaderea tonusului muscular datorita malnutritiei si Scaderea tonusului muscular datorita malnutritiei si
cresterii presiunii intraabdominalecresterii presiunii intraabdominale
• ANOMALII ALE TRANSPORTULUI LA NIVELUL ANOMALII ALE TRANSPORTULUI LA NIVELUL MUCOASEI INTESTINALEMUCOASEI INTESTINALE
deficit de absorbtie a aminoacizilormalabsorbtia sarurilor biliare
MANIFESTARI DIGESTIVEMANIFESTARI DIGESTIVE
• INSUFICIENTA PANCREATICA EXOCRINAINSUFICIENTA PANCREATICA EXOCRINA• 85-90% = absenta secretiei exocrine maldigestie• secretie apa si bicarbonat mediu jejunal acid
• DIAREE CRONICA CU STEATOREEDIAREE CRONICA CU STEATOREE
-
MANIFESTARI HEPATOBILIAREMANIFESTARI HEPATOBILIARE
• Colestaza sugarului
• Steatoza hepatica a copilului mic
• Ciroza biliara focala
• Ciroza multilobulara a adolescentului
• Colangita sclerozanta
• Litiaza biliara
MANIFESTARI HEPATOBILIAREMANIFESTARI HEPATOBILIARE
• Sunt consecinta absentei CFTR functionale la nivelul polului
apical al epiteliului biliar
• Cronologia aparitiei diverselor leziuni hepatice sugereaza ca
ele constituie etape ale unui proces patologic ce duce la
ciroza
MANIFESTARI HEPATOBILIAREMANIFESTARI HEPATOBILIARE
• Leziunea initiala se caracterizeaza prin prezenta
dopurilor de mucus in canaliculele biliare.
• Anomalia CFTR la niv epiteliului biliar scade nivelul
electrolitilor si apei si antreneaza hiperconcentratia
bilei
• Numai unii bolnavi asociaza proliferare
neocanaliculara, infiltrat inflamator cronic si fibroza de
intensitate variabila
MANIFESTARI HEPATOBILIAREMANIFESTARI HEPATOBILIARE
• Colestaza sugarului, - e rara• In primul an de viata disfunctia hepatica e
adesea limitata la cresterea transaminazelor
• Steatoza hepatica• Hepatomegalie• Ecografia hepatica si biopsia confirma prezenta
lipidelor in ficat
MANIFESTARI HEPATOBILIAREMANIFESTARI HEPATOBILIARE
• Ciroza biliara focala
• Expresie clinica absenta sau se limiteaza la
hepatosplenomegalie
• Crestere tranzitorie a transaminazelor si GT
• Ciroza multilobulara – la adolescent si adult
• Cand testele hep se modifica este deja instalata
• Prima manif poate fi hemoragia prin ruperea
varicelor
ALTE MANIFESTARI CLINICEALTE MANIFESTARI CLINICE
• PANCREATITA ACUTA RECURENTA• DURERI ABDOMINALE VIOLENTE LA UN BOLNAV CU
SUFICIENTA PANCREATICA• VARSATURI
• TRACT GENITOURINARazoospermieamenoree secundara
• EPISOADE DE PIERDERE DE SARE
• GUST SARAT AL SUDORII
PARACLINICPARACLINIC
• TESTUL SUDORII TESTUL SUDORII --dg poz = Na > 60 mEq/l
• EVALUAREA FUNCTIEI PANCREATICE• EVIDENTIEREA GLOBULELOR DE GRASIME IN SCAUN –
MICROSCOPIE OPTICA
• DETERMINAREA CANTITATIVA A LIPIDELOR IN SCAUN
• STEATOCRIT
• TRIPSINA SI CHIMOTRIPSINA IN SCAUN
• TUBAJ DUODENAL –studiul secretei pancreatice
• DETERMINAREA ELASTAZEI-1 FECALE
PARACLINICPARACLINIC
• MSURAREA DIFERENTELOR DE POTENTIAL MSURAREA DIFERENTELOR DE POTENTIAL TRANSEPITELIAL NAZALTRANSEPITELIAL NAZAL
• EX RADIOLOGIC PULMONAR EX RADIOLOGIC PULMONAR ––• Manifestari rad polimorfeManifestari rad polimorfe
• TESTE FUNCTIONALE PULMONARETESTE FUNCTIONALE PULMONARE
• SCREENING LA NN SCREENING LA NN ––• determinarea tripsinogenului imunoreactiv in sangele determinarea tripsinogenului imunoreactiv in sangele
prelevat la nnprelevat la nn
• STUDIU GENETICSTUDIU GENETIC
TRATAMENTTRATAMENT1 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE1 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE
• A IMBUNATATIREA CLEARENCE-ULUI CAILOR RESPpercutie toracica si drenaj postural
• B SCADEREA VASCOZITATII MUCUSULUImucomodificatori - cale generala – N-acetilcisteina, ambroxol - nebulizari – deoxiribonucleaza (DN-aza) –
Pulmozyme
TRATAMENTTRATAMENT1 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE1 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE
• C TRATAMENTUL INFECTIEI -ANTIBIOTICE –-bactericide- doze mari- adaptate germenului, antibiogramei
po. in inf cu Staph aureus sau H influenzaeiv. In inf cu P.aeruginosa
Ex - -lactamine + aminoglicozid - chinolone
antibiotice in aerosoli – colistin - tobramicin
- aztreonam• D DIMINUAREA INFLAMATIEI
AINS – Ibuprofen
• TRANSPLANT PULMONAR
TRATAMENTTRATAMENT2 TRATAMENTUL MANIFESTARILOR DIGESTIVE2 TRATAMENTUL MANIFESTARILOR DIGESTIVE
A ABORDARE NUTRITIONALAA ABORDARE NUTRITIONALA
• ESECUL CRESTERII IN FIBROZA CHISTICA
infectii recidivante /cronice ale tratului resp alte infectiidiaree cr- malabsorbtiemetabolism crescutreducerea aportului nutritiv
• 120-130% DIN NECESARUL RECOMANDAT 120-130% DIN NECESARUL RECOMANDAT PENTRU VARSTA PENTRU VARSTA
TRATAMENTTRATAMENT2 TRATAMENTUL MANIFESTARILOR DIGESTIVE2 TRATAMENTUL MANIFESTARILOR DIGESTIVE
A ABORDARE NUTRITIONALAA ABORDARE NUTRITIONALA
• Sugari – formule dietetice • hidrolizate de proteine• polimeri de glucoza • MCT
• Regim dietetic• lipide cu acizi grasi nesaturati• vitamine liposolubile• NaCl – in perioadele cu caldura excesiva• supliment – MCT, polimeri glucoza
• NEDC – nocturna – sonda nazogastrica - gastrostomie/jejunostomie
• NPT
TRATAMENTTRATAMENT2 TRATAMENTUL MANIFESTARILOR DIGESTIVE2 TRATAMENTUL MANIFESTARILOR DIGESTIVE
B TRATAMENTUL INSUFICIENTEI B TRATAMENTUL INSUFICIENTEI PANCREATICEPANCREATICE
• Extracte pancreatice gastroprotejate
doza max 10.000u lipaza/kg/ziEx: Kreon
ALTE MODALITATI TERAPEUTICEALTE MODALITATI TERAPEUTICE
• TERAPIE GENICA• Lipozomi –vezicule lipidice care pot transporta ADN-
ul la nivelul membranei celulare• Vectori virali – retrovirusuri, adenovirusuri
• Agenti ce determina rehidratarea CR• Solutie salina hipertona 7%• Manitol - inhalat
• ACTIUNE FARMACOLOGICA DIRIJATA SPRE CANALELE IONICE TRANSMEMBRANARE• Blocant al canalelor de sodiu –vizeaza absorbtia
sodiului la nivelul epiteliului respirator • Amilorid –
• deschiderea altor canale de clor – canale Ca-dependente (by pass farmacologic)• Denufosol• Lancovutid
• Modulatori CFTR Noi agenti care corecteaza efectele unor mutatii CFTR• PTC-124 = Ataluren→ mutatii clasa I• Lumacaftor – clasa II• Ivacaftor clasa III , clasa IV