+ All Categories
Home > Documents > Icter mecanic - seria7.weebly.com · conturata si culoare brun-verzuie( ficat de colestaza);el...

Icter mecanic - seria7.weebly.com · conturata si culoare brun-verzuie( ficat de colestaza);el...

Date post: 14-Jan-2019
Category:
Upload: vanquynh
View: 232 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
of 30 /30
Icter mecanic Icter mecanic Definitie Definitie : : icterul icterul este sindromul este sindromul manifestat prin colorarea in galben a manifestat prin colorarea in galben a tegumentelor, mucoaselor, plasmei si tegumentelor, mucoaselor, plasmei si umorilor, determinata de cresterea umorilor, determinata de cresterea bilirubinei peste 2,5mg/dl si a pigmentilor bilirubinei peste 2,5mg/dl si a pigmentilor biliari in sange. biliari in sange. Icter subclinic Icter subclinic : suferinta latenta, cu : suferinta latenta, cu valoarea bilirubinei sub 2,5mg/dl; valoarea bilirubinei sub 2,5mg/dl; Icterul mecanic Icterul mecanic este icterul generat de este icterul generat de orice obstructie a fluxului biliar prin orice obstructie a fluxului biliar prin procese patologice afectand caile biliare procese patologice afectand caile biliare intrahepatice sau extrahepatice. intrahepatice sau extrahepatice.
Transcript

Icter mecanicIcter mecanic

DefinitieDefinitie: : icterulicterul este sindromul este sindromul manifestat prin colorarea in galben a manifestat prin colorarea in galben a tegumentelor, mucoaselor, plasmei si tegumentelor, mucoaselor, plasmei si umorilor, determinata de cresterea umorilor, determinata de cresterea bilirubinei peste 2,5mg/dl si a pigmentilor bilirubinei peste 2,5mg/dl si a pigmentilor biliari in sange.biliari in sange.

Icter subclinicIcter subclinic: suferinta latenta, cu : suferinta latenta, cu valoarea bilirubinei sub 2,5mg/dl;valoarea bilirubinei sub 2,5mg/dl;

Icterul mecanicIcterul mecanic este icterul generat de este icterul generat de orice obstructie a fluxului biliar prin orice obstructie a fluxului biliar prin procese patologice afectand caile biliare procese patologice afectand caile biliare intrahepatice sau extrahepatice.intrahepatice sau extrahepatice.

Icter MecanicIcter Mecanic

Dan DumitrescuDan Dumitrescu

Metabolismul bilirubineiMetabolismul bilirubinei Sursele de BRSursele de BR sunt reprezentate: sunt reprezentate:

hemoglobina eritrocitelor senescente, hemoglobina din eritropoieza ineficienta, hemoglobina eritrocitelor senescente, hemoglobina din eritropoieza ineficienta, mioglobina, enzimele heminice (citocromi,catalaze);mioglobina, enzimele heminice (citocromi,catalaze);

turnover-ul hemului si porfirinelor.turnover-ul hemului si porfirinelor. TransportulTransportul in sange se face legat de albumine, iar captarea hepatica se in sange se face legat de albumine, iar captarea hepatica se

face prin preluarea BR legata de albumine de catre proteinele face prin preluarea BR legata de albumine de catre proteinele citoplasmatice cu afinitate pentru anioni din hepatocit, proces reversibil.citoplasmatice cu afinitate pentru anioni din hepatocit, proces reversibil.

Conjugarea hepaticaConjugarea hepatica: glucoronoconjugarea transforma BR nepolara, : glucoronoconjugarea transforma BR nepolara, hiposolubila, intr-o molecula hidrosolubila polara, ce poate fi excretata hiposolubila, intr-o molecula hidrosolubila polara, ce poate fi excretata in bila.in bila.

Secretia hepaticaSecretia hepatica este un proces activ, bazat pe un sistem transportor este un proces activ, bazat pe un sistem transportor transmembranar, cu capacitate limitata, cu consum de energie, etapa ce transmembranar, cu capacitate limitata, cu consum de energie, etapa ce limiteaza rata metabolizarii hepatice a BR.limiteaza rata metabolizarii hepatice a BR.

In alterarile acestui mecanism activ de secretie, in paralel cu scaderea In alterarile acestui mecanism activ de secretie, in paralel cu scaderea excretiei BR in arborele biliar se constata refluarea BR conjugate prin excretiei BR in arborele biliar se constata refluarea BR conjugate prin polul vascular, in sange.polul vascular, in sange.

BR neconjugata normala nu poate trece in bila.BR neconjugata normala nu poate trece in bila. BR conjugata nu poate fi reabsorbita in intestin; se poate elimina in BR conjugata nu poate fi reabsorbita in intestin; se poate elimina in

scaun sau este oxidata de flora bacteriana in urobilinogen, ce intra scaun sau este oxidata de flora bacteriana in urobilinogen, ce intra partial in circuitul extrahepatic.partial in circuitul extrahepatic.

Patogenia icterelor mecanicePatogenia icterelor mecanice Mecanismul patogenic este intotdeauna o obstructie in Mecanismul patogenic este intotdeauna o obstructie in

calea fluxului biliar, sediul acesteia fiind, in raport cu calea fluxului biliar, sediul acesteia fiind, in raport cu peretele caii biliare:peretele caii biliare:• intraluminalintraluminal• parietalparietal• extraparietalextraparietal

In functie de nivelul la care procesul este localizat, In functie de nivelul la care procesul este localizat, obstructia biliara poate fi:obstructia biliara poate fi:• intrahepaticaintrahepatica• hilarahilara• pediculara (hepatic comun, coledoc)pediculara (hepatic comun, coledoc)• retroduodenpancreaticaretroduodenpancreatica• oddianaoddiana

Astfel creste presiunea intraluminala, afectand secretia bilei Astfel creste presiunea intraluminala, afectand secretia bilei si avand ca rezultat refluarea bilirubinei conjugate la polul si avand ca rezultat refluarea bilirubinei conjugate la polul vascular al hepatocitului.vascular al hepatocitului.

Patogenia icterelor mecanicePatogenia icterelor mecanice

Etiologia icterului mecanicEtiologia icterului mecanic

Congenitale (rare):Congenitale (rare):1.1. agenezia cailor biliare;agenezia cailor biliare;2.2. atrezia de cai biliare (intra sau atrezia de cai biliare (intra sau

extrahepatice);extrahepatice);3.3. malformatii de cai biliare:malformatii de cai biliare:

– intrahepatice (boala Caroli);intrahepatice (boala Caroli);– extrahepatice (diverticuli sau chsturi de extrahepatice (diverticuli sau chsturi de

canal hepatocoledoc, la care se asociaza canal hepatocoledoc, la care se asociaza frecvent si litiaza secundara);frecvent si litiaza secundara);

4.4. colestaza benigna recurenta.colestaza benigna recurenta.

Etiologia icterului mecanicEtiologia icterului mecanic Dobandite:Dobandite:

• traumatisme toracice cu obstructia endoluminala sau extrinseca;traumatisme toracice cu obstructia endoluminala sau extrinseca;• litiaza cailor biliare, cauza cea mai frecventa de icter mecanic, ce poate fi litiaza cailor biliare, cauza cea mai frecventa de icter mecanic, ce poate fi

migrata, restanta sau autohtona, cu calculi mici sau multipli, ficsi sau flotanti;migrata, restanta sau autohtona, cu calculi mici sau multipli, ficsi sau flotanti;• parazitare, de tipul:parazitare, de tipul:

chistl hidatic hepatic – compresie extrinseca, obstructie biliara prin material hidatic chistl hidatic hepatic – compresie extrinseca, obstructie biliara prin material hidatic (hidatidocolie);(hidatidocolie);

fascioloza hepatica;fascioloza hepatica; ascaridioza;ascaridioza;

• scleroza de cai biliare:scleroza de cai biliare: colangite sclerozante (intra/extrahepatice);colangite sclerozante (intra/extrahepatice); ciroza biliara primitiva;ciroza biliara primitiva; stenoze posttraumatice;stenoze posttraumatice; stenoze dupa inflamatii de vecinatate (ulcere caloase penetrante in pediculul hepatic);stenoze dupa inflamatii de vecinatate (ulcere caloase penetrante in pediculul hepatic); stenoze oddiene functionale, inflamatorii sau cicatriceale;stenoze oddiene functionale, inflamatorii sau cicatriceale;

• colestaza inrahepatica idioapatica (infectii, intoxicatii, sarcica) sau secundara colestaza inrahepatica idioapatica (infectii, intoxicatii, sarcica) sau secundara proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza);proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza);

• compresii extrinseci inflamatorii (adenite pediculare, pancreatite) sau compresii extrinseci inflamatorii (adenite pediculare, pancreatite) sau tumorale;tumorale;

• tumori benigne: papilomatoza cailor biliare intra/extrahepatice, tumori benigne: papilomatoza cailor biliare intra/extrahepatice, cholangioame;cholangioame;

• tumori maligne intrahepatice sau extrahepatice.tumori maligne intrahepatice sau extrahepatice.

Etiologia icterului mecanicEtiologia icterului mecanic

O categorie aparte de cauze O categorie aparte de cauze dobandite de obstructie biliara sunt dobandite de obstructie biliara sunt iatrogeniile de tipul:iatrogeniile de tipul:• corpilor straini intracoledocieni corpilor straini intracoledocieni

(fragmente de sonda, endoproteze, (fragmente de sonda, endoproteze, material de sutura migrat);material de sutura migrat);

• stenozelor postoperatorii de CBP;stenozelor postoperatorii de CBP;• angiocolitei de reflux digestivo-biliar.angiocolitei de reflux digestivo-biliar.

Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic Anamneza evidentiaza antecedentele heredocolaterale semnificative.Anamneza evidentiaza antecedentele heredocolaterale semnificative. Debutul si istoricul pot sugera etiopatogenia:Debutul si istoricul pot sugera etiopatogenia:

• brutal, cu dureri colicative, frisoane/febra, ulterior icter, urmat eventual de brutal, cu dureri colicative, frisoane/febra, ulterior icter, urmat eventual de prurit – icter litiazic;prurit – icter litiazic;

• progresiv, cu prurit si scadere ponderala – icter neoplazic;progresiv, cu prurit si scadere ponderala – icter neoplazic;• insidios, cu mici semne dispeptice – icter prin colestaza intrahepatica secundara insidios, cu mici semne dispeptice – icter prin colestaza intrahepatica secundara

hepatopatiilor cronice;hepatopatiilor cronice;• recurent, +/- dureri si prurit – icter in ampulomul vaterian sau calcul flotant recurent, +/- dureri si prurit – icter in ampulomul vaterian sau calcul flotant

coledocian.coledocian. Varsta ne poate orienta in ceea ce priveste etiologia:Varsta ne poate orienta in ceea ce priveste etiologia:

• nou-nascuti sau copii: atrezii biliare, malformatii, ascarizi.nou-nascuti sau copii: atrezii biliare, malformatii, ascarizi.• 20-40 ani: colestaza de diverse cauze, malformatii mai putin grave cu litiaza 20-40 ani: colestaza de diverse cauze, malformatii mai putin grave cu litiaza

secundara, mai rar litiaza CBP, si mai rar neoplaziile.secundara, mai rar litiaza CBP, si mai rar neoplaziile.• 40-60 ani: litiaza, ciroa, procese inflamatorii de vecinatate.40-60 ani: litiaza, ciroa, procese inflamatorii de vecinatate.• peste 60 ani: cancerele depasesc ca frecventa litiaza.peste 60 ani: cancerele depasesc ca frecventa litiaza.

Sexul poate orienta oarecum:Sexul poate orienta oarecum:• barbati: neoplasme(pancreas,hepatic), ciroze, pancreatite, litiaze, parazitoze.barbati: neoplasme(pancreas,hepatic), ciroze, pancreatite, litiaze, parazitoze.• femei: litiaza, neoplasme (colecist,CBP), parazitoze, oddite.femei: litiaza, neoplasme (colecist,CBP), parazitoze, oddite.

Diagnostic clinicDiagnostic clinic

Simptomatologia grupeaza elementele Simptomatologia grupeaza elementele functionale ce alcatuiesc sindroame:functionale ce alcatuiesc sindroame:

1.1. Sdr. icteric: aparitia coloratiei galbene a sclerelor si Sdr. icteric: aparitia coloratiei galbene a sclerelor si tegumentelor, emisia de urina hipercroma si scaune tegumentelor, emisia de urina hipercroma si scaune decolorate.decolorate.

2.2. Sdr. hipercolalemic (dat de retentia sarurilor biliare) se Sdr. hipercolalemic (dat de retentia sarurilor biliare) se manifesta prin prurit, initial palmoplantar, ulterior manifesta prin prurit, initial palmoplantar, ulterior generalizat, manifestat predominant nocturn.generalizat, manifestat predominant nocturn.

3.3. Sdr. dispeptic: precede adesea icterele litiazice (gust Sdr. dispeptic: precede adesea icterele litiazice (gust amar matinal, greata, flatulenta postprandiala, amar matinal, greata, flatulenta postprandiala, constipatie).constipatie).

4.4. Sdr. de impregnare neoplazica: astenie, inapetenta, Sdr. de impregnare neoplazica: astenie, inapetenta, scadere ponderala semnificativa.scadere ponderala semnificativa.

5.5. Sdr. febril: triada Chrcot din angiocolita Sdr. febril: triada Chrcot din angiocolita (febra+frison+icter) in litiaza coledociana si stenozele (febra+frison+icter) in litiaza coledociana si stenozele oddiene.oddiene.

Diagnostic clinicDiagnostic clinic Examenul obiectiv releva:Examenul obiectiv releva:

• sdr icteric, cu coloratie intensa cutaneo-mucoasa, mai sdr icteric, cu coloratie intensa cutaneo-mucoasa, mai accentuata la nivelul sclerelor si flancurilor abdominale, cu accentuata la nivelul sclerelor si flancurilor abdominale, cu scaune acholice si urini hipercrome.scaune acholice si urini hipercrome.

• hepatomegalia este frecventa: hepatomegalia este frecventa: ficatul colestatic este marit si sensibil, cu margine rotunjita;ficatul colestatic este marit si sensibil, cu margine rotunjita; ficatul neoplazic este marit, dur, neomogen, nodular;ficatul neoplazic este marit, dur, neomogen, nodular; ficatul parazitat de echinococcus este marit de obicei asimetric, ficatul parazitat de echinococcus este marit de obicei asimetric,

sensibil.sensibil.• splenomegalia orienteaza spre un icter hemolitic, dar poate fi splenomegalia orienteaza spre un icter hemolitic, dar poate fi

prezenta si in formele cholestatice de ciroza si in limfoame; de prezenta si in formele cholestatice de ciroza si in limfoame; de regula exclude icterul mecanic.regula exclude icterul mecanic.

• vezicula biliara:vezicula biliara: sensibila in colecistite cu migrare de calculi.sensibila in colecistite cu migrare de calculi. palpabila, ferma in tumori veziculare.palpabila, ferma in tumori veziculare. mult destinsa, bine delimitata si renitenta in cancerele mult destinsa, bine delimitata si renitenta in cancerele

cefalopancreatice (semn Courvoisier-Terier) sau in cele pediculare cefalopancreatice (semn Courvoisier-Terier) sau in cele pediculare cu infiltrarea cisticului.cu infiltrarea cisticului.

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic Probele biologiceProbele biologice

• bilirubina serica: creste BD, raportul acesteia fata de BT>0,4;bilirubina serica: creste BD, raportul acesteia fata de BT>0,4;• urobilinogenul < 1mg/24 ore;urobilinogenul < 1mg/24 ore;• prezenta pigmentilor biliari urinari;prezenta pigmentilor biliari urinari;• colesterolul seric creste peste 300 mg/dl prin refluarea bilei si colesterolul seric creste peste 300 mg/dl prin refluarea bilei si

scaderea esterificarii sale hepatice;scaderea esterificarii sale hepatice;• fosfataza alcalina serica creste peste valorile normale (20-85 fosfataza alcalina serica creste peste valorile normale (20-85

ui);ui);• enzimele hepatocitare pot creste moderat;enzimele hepatocitare pot creste moderat;• hemoleucograma poate exclude hemoliza si arata leucocitoza hemoleucograma poate exclude hemoliza si arata leucocitoza

in angiocolite si eozinofilie in icterele parazitare;in angiocolite si eozinofilie in icterele parazitare;• markerii tumorali ( CEA, alfa-fetoproteina, CA-19.9, CA-50, markerii tumorali ( CEA, alfa-fetoproteina, CA-19.9, CA-50,

elastaza) pot crescuti in cancerele hepatice sau pancreatice;elastaza) pot crescuti in cancerele hepatice sau pancreatice;• markeri imunologici: chist hidatic hepatic-IDR Cassoni, reactia markeri imunologici: chist hidatic hepatic-IDR Cassoni, reactia

de fixare a complementului Weinberg-Parvu sau ELISA, Ac de fixare a complementului Weinberg-Parvu sau ELISA, Ac antimitocondriali si IgM crescute.antimitocondriali si IgM crescute.

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

Radiografia ofera informatii prin:Radiografia ofera informatii prin:• Rx de hipocondru dr-calcificarea Rx de hipocondru dr-calcificarea

perichistului, calculi radioopaci, pareza perichistului, calculi radioopaci, pareza sau ascensionarea hemidiafragmului;sau ascensionarea hemidiafragmului;

• Tranzitul baritat gastroduodenal;Tranzitul baritat gastroduodenal;• Cholangiografiile orale sunt inoperante Cholangiografiile orale sunt inoperante

in icter, iar cele intravenoase in perfuzie in icter, iar cele intravenoase in perfuzie pot oferi date doar sub 2,5 mg/dl pot oferi date doar sub 2,5 mg/dl bilirubinemie.bilirubinemie.

Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic

Explorarile imagistice:Explorarile imagistice:1.1. EchografiaEchografia, una dintre cele mai des folosite, destul , una dintre cele mai des folosite, destul

de fiabila si ieftina: chisturi, tumori hepatice, litiaza, de fiabila si ieftina: chisturi, tumori hepatice, litiaza, tumori pancreatice.tumori pancreatice.

2.2. Duodenoscopie: ulcere postbulbare, ampuloame Duodenoscopie: ulcere postbulbare, ampuloame vateriene;vateriene;

3.3. Tomografia computerizata cu substanta de contrast Tomografia computerizata cu substanta de contrast poate furniza date suplimentare in cazurile litigioase;poate furniza date suplimentare in cazurile litigioase;

4.4. RMNRMN5.5. Explorari radioizotopice:Explorari radioizotopice:

– Hepatoscintigrama cu Tc99.Hepatoscintigrama cu Tc99.– Colecistigrama ci HIDA sau PIPIDA cu I131 injectate iv, Colecistigrama ci HIDA sau PIPIDA cu I131 injectate iv,

ce vizualizeaza caile biliare chiar si in icter.ce vizualizeaza caile biliare chiar si in icter.

Diagnosticul intraoperatorDiagnosticul intraoperator Interventia chirurgicala se impune ca urgenta amanata, Interventia chirurgicala se impune ca urgenta amanata,

chiar cand etiologia precisa nu este elucidata.chiar cand etiologia precisa nu este elucidata. Explorarea vizuala si palparorie poate orienta diagnosticul:Explorarea vizuala si palparorie poate orienta diagnosticul:

• ficatulficatul este de regula marit, omogen, cu lobulatie bine este de regula marit, omogen, cu lobulatie bine conturata si culoare brun-verzuie( ficat de colestaza);el poate conturata si culoare brun-verzuie( ficat de colestaza);el poate prezenta insa chisturi, tumori unice sau multiple, noduli de prezenta insa chisturi, tumori unice sau multiple, noduli de regenerare, fibroza sau steatoza, ce pot reprezenta cauza regenerare, fibroza sau steatoza, ce pot reprezenta cauza icterului.icterului.

• pancreasulpancreasul poate fi sediul unei inflamatii acute sau cronice poate fi sediul unei inflamatii acute sau cronice nodulare, a unor chisturi sau pseudochisturi sau tumori, care, nodulare, a unor chisturi sau pseudochisturi sau tumori, care, dezvoltate in regiunea cefalica pot obstructiona fluxul biliar, dezvoltate in regiunea cefalica pot obstructiona fluxul biliar, generand icterul.generand icterul.

• duodenulduodenul poate prezenta ulcere penetrante in pediculul poate prezenta ulcere penetrante in pediculul hepatic, ampuloame vateriene.hepatic, ampuloame vateriene.

• colecistulcolecistul mult destins (semn Courvoisier-Terier) sau mult destins (semn Courvoisier-Terier) sau scleroatrofic poate sugera diagnosticul.scleroatrofic poate sugera diagnosticul.

• coledoculcoledocul=elementul central al explorarii.=elementul central al explorarii.

Diagnosticul intraoperatorDiagnosticul intraoperator

Colangiografia intraoperatorieColangiografia intraoperatorie poate aborda poate aborda arborele biliar pe multiple cai:arborele biliar pe multiple cai:• punctie veziculara(colecistocolangiografie)punctie veziculara(colecistocolangiografie)• canularea cisticului – inainte sau dupa colecistectomiecanularea cisticului – inainte sau dupa colecistectomie• cateterizarea papileicateterizarea papilei• punctie hepatica trans- sau extraperitonealapunctie hepatica trans- sau extraperitoneala• punctie directa a CBPpunctie directa a CBP• pe sonda de drenaj extern, imediat dupa montarea pe sonda de drenaj extern, imediat dupa montarea

acesteia, in cazul dubiului asupra vacuitatii CBPacesteia, in cazul dubiului asupra vacuitatii CBP

Tehnica presupune injectare fractionata si clisee Tehnica presupune injectare fractionata si clisee repetate, radioscopie in timp real sau repetate, radioscopie in timp real sau radiocinematografic.radiocinematografic.

ColedocoscopiaColedocoscopia vizualizeaza direct lumenul CBP. vizualizeaza direct lumenul CBP.

Colangiografia:imagini transparente la nivelul colecistului si caii biliare Colangiografia:imagini transparente la nivelul colecistului si caii biliare principaleprincipale

Diagnosticul etiologicDiagnosticul etiologic

litiaziclitiazic: icter precedat/insotit de : icter precedat/insotit de colica +/- febra, rapid instalat;colica +/- febra, rapid instalat;

neoplazicneoplazic: icter precedat de prurit, : icter precedat de prurit, nedureros, lent progresiv, afebril.nedureros, lent progresiv, afebril.

parazitarparazitar: icter cu fenomene : icter cu fenomene alergice +/- febra, cu hepatomegalie alergice +/- febra, cu hepatomegalie asimetrica, nedurerosasimetrica, nedureros

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential Se face cu afectiuni ce determina manifestari simuland tabloul sindromului Se face cu afectiuni ce determina manifestari simuland tabloul sindromului

icteric:icteric:• Coloratia galbena tegumentara:Coloratia galbena tegumentara:

carotenodermiecarotenodermie hemocromatozahemocromatoza ingestie de picrati sau atebrinaingestie de picrati sau atebrina

• Scaune decolorate:Scaune decolorate: steatoreesteatoree eliminare de bariueliminare de bariu

• Urina hipercroma:Urina hipercroma: deshidrataredeshidratare hemo/mioglobinuriehemo/mioglobinurie melanuriemelanurie hematurie inaltahematurie inalta ingestie de aminofenazona, sulfasalazina, nitrifurantoin, sfecla rosie.ingestie de aminofenazona, sulfasalazina, nitrifurantoin, sfecla rosie.

Diferentierea trebuie facuta intre icterele obstructive si cele:Diferentierea trebuie facuta intre icterele obstructive si cele:• hemolitice: anemie cu splenomegalie, scaune si urini hipercrome, BI si hemolitice: anemie cu splenomegalie, scaune si urini hipercrome, BI si

urobilinogen crescute, probe functionale hepatice normale.urobilinogen crescute, probe functionale hepatice normale.• hepatocelulare: scaune normale si urini hipercrome, hepatomegalie usoara, hepatocelulare: scaune normale si urini hipercrome, hepatomegalie usoara,

predomina BI, testele de hepatocitoliza sunt pozitive, sideremia si predomina BI, testele de hepatocitoliza sunt pozitive, sideremia si gamaglobulinele sunt crescute, scade colinesteraza, indicele de protrombina este gamaglobulinele sunt crescute, scade colinesteraza, indicele de protrombina este prabusit.prabusit.

ComplicatiiComplicatii

IcterulIcterul este el insusi o complicatie in cursul este el insusi o complicatie in cursul unor afectiuni foarte diverse ce pot conduce la unor afectiuni foarte diverse ce pot conduce la aparitia si a altor complicatii, cum ar fi aparitia si a altor complicatii, cum ar fi peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele biliare.biliare.

1.1. Complicatii infectioaseComplicatii infectioase::• angiocolitaangiocolita, manifestata prin triada Charcot (febra + , manifestata prin triada Charcot (febra +

frison + icter), cu evolutie grava spre forma toxico-frison + icter), cu evolutie grava spre forma toxico-septica, cu insuficienta hepatorenala rapid progresiva.septica, cu insuficienta hepatorenala rapid progresiva.

• colecistita acutacolecistita acuta declansata de obstructia brutala a declansata de obstructia brutala a CBP.CBP.

2.2. Complicatii toxice:Complicatii toxice:• ciroza biliara secundaraciroza biliara secundara• intoxicatia nervos-centralaintoxicatia nervos-centrala

Atitudinea terapeuticaAtitudinea terapeutica

Tratametul chirurgicalTratametul chirurgical reprezinta reprezinta terapia de baza in icterele mecanice, terapia de baza in icterele mecanice, avand ca obiectiv:avand ca obiectiv:• decomprimarea arborelui biliar (ideal decomprimarea arborelui biliar (ideal

prin suprimarea obstacolului)prin suprimarea obstacolului)• reintroducerea in circuitul digestiv a reintroducerea in circuitul digestiv a

bilei.bilei.

Pregatirea preoperatoriePregatirea preoperatorie

Obiectivele sale constau in corectarea Obiectivele sale constau in corectarea constantelor biologice alterate prin constantelor biologice alterate prin tulburari functionale hepatice de icter si tulburari functionale hepatice de icter si redresarea functiilor unor organe si redresarea functiilor unor organe si sisteme deja afectate in momentul sisteme deja afectate in momentul instalarii icterului:instalarii icterului:• perfuziile coloido-cristaloideperfuziile coloido-cristaloide• vitaminoterapia (mai ales K)vitaminoterapia (mai ales K)• antibioterapiaantibioterapia• anabolizanteanabolizante• terapia asociata.terapia asociata.

TratamentTratament

Urgenta decomprimarii biliare la persoane tarate, Urgenta decomprimarii biliare la persoane tarate, impune un abord minim, percutan, endoscopic impune un abord minim, percutan, endoscopic sau laparoscopic, pentru realizarea decomprimarii sau laparoscopic, pentru realizarea decomprimarii biliare prin drenaj extern sau intern.biliare prin drenaj extern sau intern.

Se pot efectua:Se pot efectua:• drenaje biliare externe transperitoneale (punctie) sau drenaje biliare externe transperitoneale (punctie) sau

extraperitoneale;extraperitoneale;• extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia

sau Fogarty endoscopic retrograd sau laparoscopic sau Fogarty endoscopic retrograd sau laparoscopic transcistic (eventual sub control coledocoscopic).transcistic (eventual sub control coledocoscopic).

• litoliza chimica sau litotritia ultrasonica de contact, litoliza chimica sau litotritia ultrasonica de contact, aplicata pe aceleasi cai.aplicata pe aceleasi cai.

• colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate de sonda Fogarty sau tutorizarea zonei stenozate cu de sonda Fogarty sau tutorizarea zonei stenozate cu endoproteza (stent) plasata endoscopic.endoproteza (stent) plasata endoscopic.

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

1.1. Coledocotomia, cand diametrul >12mm, realizata longitudinal cu ablatia Coledocotomia, cand diametrul >12mm, realizata longitudinal cu ablatia obstacolului intraluminal, indicata in litiaza, hidatidocholie, ascarizi, corpi obstacolului intraluminal, indicata in litiaza, hidatidocholie, ascarizi, corpi straini.straini.

2.2. Rezectii segmentare de CBP, cu anastomoze T-T sau coledoco-duodeno Rezectii segmentare de CBP, cu anastomoze T-T sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze, indicate in obstacole parietale.(jejuno) anastomoze, indicate in obstacole parietale.

3.3. Papilosfincterotomii +/- dezobstructii CBP in oddite scleroase.Papilosfincterotomii +/- dezobstructii CBP in oddite scleroase.4.4. Duodenopancreatectomie cefalica Whipple in cazul neoplasmelorDuodenopancreatectomie cefalica Whipple in cazul neoplasmelor5.5. Derivatii biliare, utilizate cand situatia locala sau generala nu permite Derivatii biliare, utilizate cand situatia locala sau generala nu permite

ridicarea obstacolului.ridicarea obstacolului.• colecisto-gastro (jejuno) anastomozecolecisto-gastro (jejuno) anastomoze• coledoco-duodeno (jejuno) anastomozecoledoco-duodeno (jejuno) anastomoze• hepato sau hepatocolangio- gastro (jejuno) anastomoze.hepato sau hepatocolangio- gastro (jejuno) anastomoze.

Aceste tehnici se pot completa, in functie de etiopatogenie cu:Aceste tehnici se pot completa, in functie de etiopatogenie cu:• colecistectomie, mai ales in litiaze, fistule.colecistectomie, mai ales in litiaze, fistule.• tratarea chistului hidatictratarea chistului hidatic• limfadenectomia pediculara, in adenopatiile pediculare compresive.limfadenectomia pediculara, in adenopatiile pediculare compresive.• simpatectomia periarteriala hepatica, in icterele prin cholestaza intrahepatica simpatectomia periarteriala hepatica, in icterele prin cholestaza intrahepatica

prelungita.prelungita.

Operatia:colecistectomie directa subseroasa,coledocolitotomie, control Operatia:colecistectomie directa subseroasa,coledocolitotomie, control colangioscopic al CBP, colangioscopic al CBP,

drenaj biliar extern cu tub Kehrdrenaj biliar extern cu tub Kehr

Colangiografie de control (la 10 zile postoperator) efectuata pe tubul KehrColangiografie de control (la 10 zile postoperator) efectuata pe tubul Kehropacifiere omogena a arborelui biliaropacifiere omogena a arborelui biliar

Pasaj oddian facilPasaj oddian facil

Cancer de cap de pancreasCancer de cap de pancreasClinic: icter sclerotegumentar intens (apiretic, indolor, bilirubinemia 15 mg%), inapetenta, Clinic: icter sclerotegumentar intens (apiretic, indolor, bilirubinemia 15 mg%), inapetenta,

scadere ponderala.scadere ponderala.Aspect intraoperator: colecist in tensiune, coledoc dilatat 2 cm.Aspect intraoperator: colecist in tensiune, coledoc dilatat 2 cm.

Aspect intraoperator: dupa golirea vezicii biliare s-a practical Aspect intraoperator: dupa golirea vezicii biliare s-a practical colecistectomie, coledocoduodenoanastomoza latero-lateralacolecistectomie, coledocoduodenoanastomoza latero-laterala

Tratament postoperatorTratament postoperator

Antibioterapia cu spectru largAntibioterapia cu spectru larg Terapia antiinflamatorieTerapia antiinflamatorie SpasmoliticeSpasmolitice Radio/chimio/imunoterapieRadio/chimio/imunoterapie AntiparaziatreAntiparaziatre Antisecretorii/antiulceroase.Antisecretorii/antiulceroase.


Recommended