Universitatea “Apollonia’’ din Iasi Facultatea de Medicina Dentara

DIMENSIUNI PSIHOSOCIALE IMPLICATE ÎN

MANAGEMENTUL DIABETULUI

Disciplina: Psihologia MedicalaStudent:

Mihalache Constantin Catalin, An 2, Gr6

1

INTRODUCERE

Definitie, clasificareConform Organizatiei Mondiale a Sanatatii, diabetul este o boala cronica ce apare in momentul

in care pancreasul nu produce suficienta insulina, sau cand organismul efectiv nu se poate folosi de insulin ape care o prduce. Aceasta duce la o concentratie crescuta de glucoza in sange (hiperglicemie).

Diabetul este de doua tipuri:Tipul I (insulino-dependent) - este caracterizat de faptul ca organismul nu produce suficienta

insulina. Ereditatea joaca un rol important in patogenia acestui tip de diabet.Tipul II (non-insulino-dependent) – Este cauzat de incapacitatea organismului de a folosi

insulina produsa. Aceasta se intampla deseori din cauza greutatii excesive a corpului sau lipsei de activitate fizica.

Cateva cifre… 346 milioane de oamneni de pe intreaga planeta sufera de diabet In 2004, aproximativ 3,4 milioane oameni au murit din cauza acestei boli Rata mortalitatii in tarile subdezvoltate este de aproximativ 80% Dupa OMS, rata mortalitatii din cauza diabetului se va dubla intre anii 2005-2030 O dieta sanatoasa, exercitiile fizice, o greutate normala a corpului si evitarea

fumatului pot preveni sau intarzia diabetul de tip II Diabetul are un important impact economic asupra pacientilor, familiilor acestora, sistemelor de sanatate si tarilor. De exemplu, OMS estimeaza ca in perioada 2006-2015, China va pierde aproximativ 558 milioane de dolari din produsul intern brut pe bolile cardiovasculare si diabet.

Rolul psihologiei in diabet

Diabetul zaharat este o boalã asociata des cu morbiditate si mortalitate. Pacientii cu diabet prezinta risc crescut pentru boli vasculare, retinopatii, neuropatii si nefropatii.(Cioca I., 2010)

Cercetarile arata ca diabetul de tip I este un factor de risc pentru dezvoltarea unor boli psihice. Diabetul solicita atat psihologic cat si comportamental pacientul, prin urmare factorii psihosociali sunt importanti in aproape toate toate aspectele pe care acesta le implica. Impactul psihosocial al diabetului a fost recunoscut ca un factor de risc pentru mortalitate mai puternic decat multi alti factori psihologici si clinici.

Avand in vedere importanta factorilor psihosociali in lupta cu diabetul, numarul in continua crestere a pacientilor cu diabet (majoritatea cu diabet tip II), dezvoltarea si implementarea interventiilor psihosociale reprezinta o nevoie

2

critica. Acest tip de interventie ii vor ajuta pe pacienti sa se poata ingriji singuri mai bine si sa-si tina sub control nivelul glicemic, de unde rezulta scaderea riscului de a intampina alte complicatii in sanatate si cresterea calitatii vietii. (Delamater A. et al., 2001)

Rolul psihologiei sanatatii in diabet este clar justificat de mai multi factori. Primul ar fi prevalenta problemelor psihologice (de exemplu depresia) la pacientii cu diabet. Pacientii nu numai ca trebuie sa faca fata “pierderii” organismului lor sanatos de inainte, ci si pierderii unor functii, a stimei de sine. (Landel-Graham J., Yount S. E., Rudnicki S. R., 2003)

Rolul psihologului este deosebit de important de-a lungul intregului demers medical al pacientului cu boli cronice. Comunicarea diagnosticului, informarea si educarea pacientului in raport cu boala de care sufera, evaluarea psihologica, sustinere/reechilibrare emoţionala, asistarea pacientului în cautarea unui sens pentru ceea ce traieste şi recapatarea controlului cognitiv asupra situatiei, toate acestea sunt obiective importante de urmarit in cadrul sedintelor de consiliere psihologica.

Reactiile la aflarea diagnosticului de boala cronica/incurabila sunt, desigur, individuale si nu am putea vorbi despre acelasi tablou reactiv la persoane diferite. Cu toate acestea, in general, in tabloul reactiv sunt predominante afectele dureroase, ele fiind considerate absolut normale in acest context. Acesta este un proces treptat, de durata, in care se urmareste ca persoana sa-si poata asuma trairile si limitarile impuse de boala, ventilarea emotiilor si deblocarea resurselor adaptative pentru a face fata situatiei. Este foarte important sa i se dea pacientului posibilitatea sa se exprime emotional, fiind incurajat si sustinut de profesionist in acest sens.

Cercetarile in ceea ce priveste tratamentul eficient pentru tulburarile psihice in cazul pacientilor cu diabet, sunt limitate. Totusi rezultatele arata ca si in cazul acestor pacienti se folosesc aceleasi metode: CBT plus antidepresive in cazul depresiei, BART plus medicatie anxiolitica in cazul anxietatii, tratamente psihoterapeutice, psihoeducationale si psihofarmacologice standard in cazul tulburarilor alimentare. (Rubin R. R., 2005)

Bariere in aderenta la tratament

In ceea ce priveste aderenta la tratament, sunt foarte cunoscute barierele psihologice specifice în mentinerea unei compliante terapeutice satisfacatoare în diabet :

- emotii negative si prejudecati privind tratamentul;- subestimarea gravitatii bolii si a posibilelor complicatii ale acesteia;- neintelegerea legaturii dintre neglijarea controlului glicemic si aparitia pe

termen lung a complicatiilor bolii;- subestimarea rolului modificãrilor de stil comportamental (dietã, exercitii

fizice, etc.) - tratamentului farmacologic in prevenirea aparitiei complicatiilor.(Cioca I.,

2010)

1. CUNOŞTINŢELE

Primele programe de educație în diabet urmăreau ca pacienții să dețină suficiente informații pentru înțelegerea bolii. Principalul obiectiv al programelor era transmiterea de cunoștințe

3

despre diabet, bazat pe asumpția că un nivel crescut de cunoștințe despre diabet va determina creșterea controlului pacientului și prin urmare se va reduce incidența și severitatea complicațiilor (apud Landel-Graham et al., 2003; Beeney et al., 1994). Educația se baza mai ales pe materiale scrise despre procesul bolii, managementul medical și instrucțiuni pentru îngrijire proprie. Trecerea timpului și cercetările din domeniu confirmă faptul că aceste prime programe de educație în diabet duc la creșterea nivelului cunoștințelor, însă acest fapt nu determină îmbunătățiri în controlul glicemiei sau în alte aspecte relaționate cu sănătatea (apud Landel-Graham et al., 2003; Watts, 1980). Diferite studii au încercat să separe componentele educației în diabet în încercarea de a înțelege mecanismele prin care programele își ating obiectivele. Astfel, pe lângă informații, se subliniază importanța altori factori precum: comportamente de autoreglare, activități de îngrijire proprie (apud Landel-Graham et al., 2003; Rubin et al., 1991), administrarea insulinei, automonitorizare, exerciții (apud Landel-Graham et al., 2003; Peyrot & Rubin, 1994). Jacobson (1996;apud Landel-Graham et al., 2003) recomandă o abdordare incrementală în programele de educație în diabet; recomandă începerea programului cu oferirea de informații și dezvoltarea de abilități cu scopul de a stabiliza metabolismul, urmând ca programul să continue cu o educare în profunzime însă - doar după ce pacientul și familia sa prezintă o ajustare emoțională la boală.

Inca din secolul XVII, stresul psihologic a fost suspectat ca fiind un factor psihosomatic implicat in diabet. În secolul XX , observatiile clinice au luat amploare in urma studiilor experimentale ale cercetatorului Walter Cannon (1941) care a evidentiat efectele stresului indus in diabet la pisici.

2. STRESUL CA ŞI FACTOR ETIOLOGIC ÎN DIABET

Asumpția de la care se porneşte în cazul diabetului de tip 1 este aceea că stresul, într-o anumită proporție, afectează sistemul imunitar al indivizilor susceptibili genetic de diabet de tip 1, determinand celulele pancreatice beta să fie mai vulnerabile la degenerare autoimună. (Cox & Gonder-Frederick, 1991). Doar 50 % din cazurile gemenilor indentici sunt concordante pentru diabetul de tip 1, sugerand existența unor factori enviromentali în aparția bolii. Datele experimetale în acest sens lipsesc (Surwit & Schneider, 1993). Cercetări limitate susțin teoria potrivit căreia stresul este implicat în apariția Diabetului de tip 1. Literatura care studiază efectele stresului pe parcursul dezvoltării diabetului de tip 1, în cadre experimentale sau clinice prezintă o varietate de limite metodologice. Există numeroase raporturi care susțin dezvoltarea diabetului de tip1 în urma unor evenimente majore de viață precum pierderile, cu un nivel ridicat de stress. (Robinson & Fuller, 1985). Cu toate acestea, studiile pe evenimete de viață au fost criticate pentru lipsa de control, efectuarea lor pe grupuri experimentale mici precum si faptul că istorisirile subiecților ale evenimentelor sunt retrospective (Surwit, Schneider, & Feinglos, 1992). Cercetările pe animale au generat informație stiințifică limitată și mixtă cu privire la efectul stresului în debutul diabetului de tip 1(Surwit & Schneider, 1993). Animalele care au suferit de o intervenție chirurgicală la nivelul pancreatitei au dezvoltat ulterior diabet fie temporar fie permanent datorită nivelului de stres reținut (Capponi, Kawada, Varela, &Vargas, 1980).

Controlul glicemic

4

Inițial s-a considerat că stresul are atat efecte directe cât și indirecte asupra controlului BG în cadrul diabetului de tip 1. O influență directă presupune că raspunsul la stres să inducă anuminte la nivel neurologic/hormonal , care ar putea la randul lor să afecteze/influenteze nivelul BG. Se consideră că hormonii de stress , epinephrine , cortizolul si hormonii de creștere duc la creșterea nivelelor BG (Cox & Gonder-Frederick, 1991), și s-a raportat că în cele mai multe cazuri pacienții cu diabet de tip 1 consideră că stresul afectează BG (Cox et al.,1984). Anumite studii realizate pe subiecți umani au încercat să modeleze efectele stresului prin introducerea hormonilor de stres în organism și măsurarea metabolismului glucozei. Informațiile obținute în urma acestor studii susțin idea existenței unei legături puternice și directe între stress și BG (Kramer, Ledolter, Manos, &Bayless, 2000; Sherwin, Shamoon, Jacob, & Sacca, 1984). Atât studiile realizate pe animale (Lee, Konarska,&McCarty, 1989) cât și cele implicand subiecți umani (Gonder-Frederick et al., 1990) au demonstrate că stresul are efecte idiosincratice asupra BG , manifestate în doăa moduri : Stresori diferiți pot avea efecte diferite asupra BG, iar indivizi diferiți pot raspunde la acelasi stresor în moduri diferite. Mai mult,aceste diferențe în răspunsurile individuale par a fi stabile în timp (Gonder-Frederick et al., 1990).Evenimentele de viață sunt de asemenea implicate în controlul glicemic și simptomatologia pacientului (Lloyd et al., 1999), deși asocierea tinde să fie slabă (Cox et al., 1984). In comparație cu evenimentele de viață majore, rolul variabilității stresului zilnic aduce mai degrabă informații care să susțina o legatura între stres și sănătatea individului (Aikens,Wallander, Bell,&Cole, 1992). Intrucât s-a demonstrat că tehnicile de relaxare reduc activitatea adrenocorticala (DeGood & Redgate, 1982) și nivelul de răspandire a catecolaminelor (Mathew, Ho,Kralik, Taylor, & Claghorn, 1980), acest tip de intervenție a fost propus ca o modalitate de diminuare a efectelor negative ale raspunsului la stress în controlul glicemic al diabeticilor. Tehnicile de relaxare in cazul pacienților cu diabet de tip 1 au produs rezultate mixte (e.g., Feinglos, Hastedt, & Surwit, 1987; McGrady,Bailey, & Good, 1991). In mod alternativ, stresul poate de asemenea să fie relaționat cu managementul diabetului prin efectele indirecte pe care le are asupra aderenței la tratament (Peyrot & McMurray, 1985). Acest aspect este cu atat mai relevant în cazul indivizilor cu diabet de tip 1 sau a celor care necesită tratament cu insulina , din moment ce auto-managementul în cazul acestora este mai compelx. Stresul poate distruge grija pentru sine prin incurajarea unor comportamente nepotrivite (e.g. consumul de alcool, alimentatia nesanatoasă) sau prin rasturnarea comportamentelor normale (Cox & Gonder-Frederick,1991). In concluzie, fluctuațiile BG pot afecta indirect nivelurile de stres. Prin schimbări neuroendocrine percepute subiectiv ca stress sau stări negative (Grandinetti, Kaholokula, & Chang, 2000).La nivele BG extreme , pot aparea dezorientarea, confuzia, în unele cazuri chiar și coma. Diabetul poate sta la baza aparitiei orbirii, necesității amputării membrelor extreme, bolilor la rinichi sau impotenței (Glasgow, Fisher, et al., 1999).Astfel, glucoza poate fi în același timp responsabilă pentru inducerea indirectă a stresului ca derivat al cerințelor de intervenții terapeutice aversive (Bernbaum, Albert, & Duckro, 1988).O literatură modestă s-a dezvoltat în ultimii 20 de ani avand ca obicet de studiu efectele stresului în controlul diabetului de tip 2. Studiile au demonstrat o relație între evenimentele de viața și simptomatologia diabetica , deși asocierea este uneori slaba (Grant, Kyle, Teichman, & Mendels, 1974) sau întru totul absentă (Inui et al., 1998).

5

Pentru a explica aceste rezultate , Bradley (1979) a sugerat ca pacienții cu diabet de tip 2 ar putea avea un anume grad de control homeostatic endogen al livelului de glucoză , ajungand astfel mai puțin dispuși să experiențieze dezagregarea ca raspuns la stress. Stresorii fizici,precum chirurgia sau anestezia (McClesky, Lewis, & Woodruff, 1978), la fel ca stresorii din laborator (Goetsch, Wiebe, Veltum, & Van Dorsten, 1990), afecteaza BG. Deși mecanismele pentru raspunsul metabolic la stress în cadrul diabetului de tip 2 sunt necunoscute, exista cateva dovezi pentru o responsivitate respecitiv senzitivitate adrenergica alterata în subiecții umani și animali cu diabet de tip 2, precum susțin și studiile care examineaza rolul blocadelor (blockades) alfa-adrenergici în alterarea secrețiilor de insulină stimulate de glucoza (e.g., Kashiwagi et al., 1986).Anumiți cercetataori propun idea ca stresul environmental care activeaza sistemul nervos simpatic poate fi deterioarat pe alocuri în cazul pacienților cu diabet de tip 2. Prin urmare, anumite metode de reducerea stresului sunt considerate a avea anumita utilitate clinica în cadrul acestei boli (Surwit et al., 1992).

Cu anumite excepții, (Lane, McCaskill, Ross, Feinglos, &Surwit, 1993), grupe de studiu foarte bine controlate au demonstrat că trainingul de relaxare poate avea un impact pozitiv foarte puternic asupra nivelului BG în cadrul pacienților cu diabet de tip 2 (Lammers,Naliboff, & Straatmeyer, 1984; Surwit & Feinglos, 1983).Exista de asemenea dovezi că farmacoterapia anxiolitica atenueaza în mod considerabil efectele stresului asupra hiperglicemiei la animale (Surwit & Williams, 1996) și oameni (Surwit,McCasKill, Ross, & Feinglos, 1991). Speculatiile privind rolul stresului în dezvoltarea și controlul diabetului au continuat pentru mai mult de 300 de ani. Doar dovezi izolate susțin idea că stresul este implicat în izbucnirea diabetului de tip 1. Literatura axată pe studiul efectelor stresului asupra acestui diabetului de tip 1 în cadre clinice și experimentale este limitată de o varietate de limitări și probleme metodologice. Este important de menționat că mai puțin de jumatate din indivizii diagnosticați cu diabet de tip 1 pot evidenția o relație între nivelul de stress și controlul BG (Kramer et al., 2000). Dovezile cum că strategiile de reducere a stresului sunt eficiente în diabetul de tip 1 sunt limitate si inconsistente. Cercetările vizând efectele stresului asupra diabetului de tip 2 sunt oarecum mai consistente atât în ceea ce privesște studiile pe animale cât și cele pe oameni.Stresul și hormonii de stres s-au demonstrat a produce efecte hiperglicemice în cadrul diabetului de tip 2. S-a demostrat de asemenea existența unor anormalități ale sistemului nervos autonom în etiologia diabetului de tip 2. Deși sunt înca necesare informații suplimentare, efectele tehnicilor de management al stresului par să fie mai benefice în cazul diabetului de tip 2.

3. DEPRESIA ÎN CAZUL PACIENȚILOR CU DIABET Cercetări substanțiale indică faptul că depresia este de trei până la patru ori mai prevalenta în randul adulților cu diabet decât în populația generală,afectând unul din cinci pacienți (Lustman, Grif“th, & Clouse, 1988). In plus, evidențele sugerează că în ambele tipuri de diabet episoadele depresive tind să dureze mai mult în comparatie cu situația subiecților sănătșsi. (Talbot & Nouwen, 2000). Etiologia depresiei în cazul pesoanelor diagnosticate cu diabet nu este înca pe deplin înteleasă.Un numar crescând de studii investighează potențialele mecanisme cauzale care stau la baza coexistentei celor două condiții medicale.

6

S-a încercat găsirea unor dovezi care să întareasca doua ipoteze dominante care relaționează diabetul și depresia : a) depresia rezultă din schimbari biochimice datorate în mod direct bolii sau tratamentului urmat si b) depresia rezultă povara psihosociala de a avea o condiție medicală cronică , nu din boala în sine. In detrimental găsirii unor dovezi care să susțina aceste ipoteze, cercetările susțin existența unei relații între perzența depresiei severe și riscul crescut de a dezvolta diabetul de tip 2 sau complicații ale acestuia.

4. SUPORTUL SOCIAL

Există un consens general că asistenţă socială mediaza sănătatea legate de comportamente şi rezultate. Exista doua modele de suport social acceptate pe scară largă: un model de efect principal şi un model tampon (a se vedea Cohen & Wills, 1985). Efectul principal postulează că are un suport social financiar asupra sănătăţii sau bunăstarea, indiferent dacă sunt persoane fizice în situatie. Modelul tampon propus ca sprijin social, diminuează impactul stresului asupra starii de bine.

Sprijinul social poate feri pacienţii de consecinţele negative fiziologice şi comportamentale ale stresului prin modificarea percepţiei, astfel furnizând resurse suplimentare de coping, sau modificarea reactie fiziologica la stres, astfel diminuand rezultatul patologic de stres.

Suportul social poate juca un rol special într-o boala cronică, cum ar fi diabetul. Din cauzamultor comportamente de auto-ingrijire implicate in managementul diabetului zaharat,pacienţii pot fi nevoiti sa apeleze la sprijin emoţional pentru a le permite să-si menţină adecvate nivelurile de aderare şi adaptarea psihologică. Mediul familial poate fi deosebit de important în această situatie. De fapt, unitatea familiei a fost descrisă ca „mediul în care apare managementul diabetului zaharat şi se dezvolta mecanismele de coping” (Newbrough, Simpkins, şi Maurer, 1985).  O interactiune între sprijinul familiei, aderenta, regim şi controlul metabolic pare intuitiv pentru două motive: (a)membri sunt adesea solicitati să-şi assume responsabilitatea pentru punerea în aplicare a regimului de diabet zaharat, şi (b)rutina poate fi perturbata de regimul de auto-ingrijire (B. Anderson & Ausländer, 1980; Wishner & O • Brien, 1978).

Impactul asupra Aderenţei

S-au facut cercetari axate pe rolul sprijinului social ca un factor determinantde auto-ingrijire şi / sau de control metabolic. Au fost gasite legaturi între asistenţă socială şi aderenta la adulţi cu diabet zaharat, iar unele studii au identificat suportul social ca avand rol în tamponarea efectelor negative de stres (Glasgow & Toobert, 1988; Schafer, McCaul, şi Glasgow, 1986). Studiile s-au mai concentrat pe specificaţiile aspectele sociale şi mediu familial care sunt legate de aderenta la regim (raportul dintre sprijinul primit si cantitatea dorită de de sprijin; Boehm, Schlenk, Funnell, Puteri, şi Ronis, 1997), diferenta dintre interacţiuni pozitive de familie versus interactiuni negative (Schafer et al., 1986), aspecte si avantajele „DME” (de

7

exemplu, dieta, medicamente, exercitii fizice;. W. Wilson et al, 1986), şi diferenţele de gen în efectele de sprijin referitor la aderenta la tratament (Goodall & Halford, 1991).

Intervenţiile de asistenţă socială

Studii recente au explorat rolul potenţial pentru technologybased intervenţii bazate pe tehnologie pentru a ajuta la educarea şi să ofere sprijină la persoanele cu diabet zaharat. Intervenţiile, cum ar fi grupurile de suport pe internet au raportat rezultate bune, utilizate în mod activ, şi asociat cu efecte pozitive. Un profesionist a moderat sprijinul din partea grupului de suport pe internet pentru pacienţi cu diabet zaharat şi familiile lor, oferand educaţie şi suport emoţional pentru mai mult de 47000 utilizatori pe o perioadă de 21 de luni. 79% din respondenţi au evaluat participarea lor ca având un efect pozitiv asupra managementului bolii (Zrebiec & Jacobson, 2001). Alte studii care utilizează internetul s-au concentrat pe ambele populaţii largi de pacienţii cu diabet zaharat (McKay, Feil, Glasgow, & Brown, 1998) cum ar fi femeile din mediul rural (Smith & Weinert, 2000) în furnizarea de educaţie, asistenţă socială, şi în alte tipuri de informaţii, cu rate la fel de ridicate de satisfacţie şi de utilizare.

Rolul Psihologiei Sănătății în Diabetul Zaharat

Psihologii pot juca un rol esenţial în creşterea calitatii emotionale si bunastarea fizica a persoanelor cu diabet zaharat. În mod ideal, psihologi din domeniul sănătatii colaboreaza in echipa ca parte a tratamentului, ajutând pentru oferirea ingrijirii diabetului zaharat global, nu numai la persoanele deja aflate în dificultate. Ca membru al echipei de tratament, psihologul este în măsură să ofere atât servicii preventive, precum şi intervenţii axate pe problema, atunci când este necesar. În plus, calitatea de membru în echipa facilitează un schimb continuu de feedback mutual între psiholog şi echipa medicala.  Psihologia sănătatii este în mod clar justificata de mai multi factori. În primul rând, prevalenţa problemelor psihologice (de exemplu, depresie majoră) la pacienţii cu diabet zaharat sugerează că psihologia sănătatii ar putea avea un rol proeminent cu acesti pacienţi. Experienţa pierderilor multiple pot fi caracteristica bolii cronice, cum ar fi diabetul zaharat. Pacienţii nu se confruntă doar cu pierderea corpului lor anterior sănătos, dar, de asemenea, potenţialul de pierderi a funcţiei, stima de sine, şi libertatea. În al doilea rând, literatura de specialitate a demonstrat că majoritatea pacienţilor considera dificil să urmezerecomandările pentru auto-îngrijire. Tratamentul diabetului zaharat prezintă în mod clar mai multe provocări. Apar acele componente ale regimului diabet zaharat care necesităschimbarea stilului de viata ,de exemplu, dieta, exercitii fizice, care sunt prescrise tuturor pacientilor cu diabet. Psihologii de sănătate sunt bine potriviti să evalueze şi să trateze aceste dificultati şi pentru a facilitarea comportamentala, asistarea in modificările necesare pentru rezultate optime. Evaluarea pacienţilor cu diabet zaharat ar trebui să apară pe un curs de desfasurarebază, începând de la momentul diagnosticului. De-a lungul istoriei naturale de diabet, vor fi momente care prezintă provocări atât emotionale cat si comportamentale. Alte ori pot fi complicaţii atunci când se dezvolta, agravează starea fizică, sau schema de tratamentsufera schimbări. Avand un psiholog uşor disponibil şi familiar, pacienţii pot fi mai apti in a se confrunta cu boala.

8

Psihologii folosesc o combinatie de intervievare clinica, împreună cu raportul de autochestionare, un mod global de evaluare. Obiective comune de evaluare includ afectul (de exemplu, depresie, anxietate), factorii de stres actuali şi din trecut, stiluri de coping, resurse sociale (de exemplu, sprijin, sociale naturale de sprijin de la reţea, precum şi echipei medicale), şi nivelul de autoîngrijire.Prin adoptarea unui stil empatic, atitudine lipsă de prejudecăţi, psihologii pot construi un raport cu pacientii, delimita natura problemei care se prezintă, şi se stabilească impreuna teluri cu pacienţii.Scopul tratamentului psihologic cu pacienţii cu diabet zaharat este de a maximiza bunăstarea psihologică, precum şi controlul glicemic. Furnizarea de servicii psihologice pot, de asemenea,afectează pozitiv de utilizare a serviciilor medicale (de exemplu, pacientii stresati vor folosi mai multe servicii medicale; intervenţiile psihologice poate reduce utilizarea medicale). Tratamentul poate să apară într-o varietate de modalităţi (de exemplu, de grup, individual, marital, şi terapie de familie) în conformitate cu nevoile şi dorinţele a pacientului. Ca parte a unui tratament multidisciplinar psihologul in sanatate poate lucra împreună cu alti profesionişti (de exemplu, educatori diabet, nutriţionişti) pentru a atingerea obiectivelor de tratament cu pacienţii şi familiile lor. Cercetatorii clinicieni au inceput sa stabileasca o fundaţie empirica pentru intervenţii special pentru pacienţii cu diabet zaharat. Tratament comportamental pare a fi deosebit de bine vazut pentru multe dintre probleme (de exemplu, aderarea, stres de management).

5. INTERACȚIUNEA PACIENT-MEDIC

Managementul optim al bolii poate fi realizat doar prin intermendiul parteneriatului și a participării active a unui pacient informat, personal și pacient motivate.

Participarea pacientului

Controlul metabolic mai slab a fost asociat cu o mai mică implicare a pacietului, și comportamente mai puțin eficiente de căutare a informațiilor și mai puțin schimb de opinii în timpul vizitelor medicale (Kaplan, Greenfeld & Ware, 1989)

Oferirea de sprijin autonom de către medici (de exemplu, oferirea de posibilități de a alege pacienților, oferirea de informații, recunoasterea emoțiilor și oferirea de presiuni minime pentru ca pacienții să se comporte într-un anumit fel) au fost legate/ asociate cu controlul glycemic mai bun, competența percepută și motivație autonomă pentru aderență (Williams, Freedman & Deci, 1988)

Studiile randomizate au descoperit că intervențiile destinate să crească participarea pacientului în cadrul întalnirilor medicale duc la schimbări comportamentale în interacțiunile cu practicienii, mai puține limitări fizice și îmbunatățesc controlul glycemic (Greenfekd et. Al 1988, Rost, Flavin, Cole & McGill, 1991)

9

Factorii multipli care influiențează auto-managementul diabetului și rezultatele sale.

În partea stângă sunt ilustrate nivelurile multiple care influientează auto-managementul diabetului. Centrul figurii conține diferite componente ale auto-managementului diabetului. Aceste componente sunt listate separat pentru a ilustra faptul ca există o relatie slabă între raportul dintre măsura în care un pacient urmeaza un aspect al regimului și nivelul său de auto-management în alte domenii. Iar, in partea dreapta sunt descries consecințele pentru auto-management inclusiv fiziologice, calitatea vietii și rezutlatele de utilizare a îngrijirii de sănătate.Important de subliniat că auto-managementul și controlul diabetului nu sunt aceleasi; auto-managementul este unul dintre multipli determinanti ai rezultatelor sănătății (împreuna cu genetica, regimul și prescripțiile medicale, stresul, comorbiditatea, severitatea bolii și alte variabile). Nu poate fi judecat nivelul unui pacient de auto-management dupa nivelul HbA1c. Controlul metabolic indică faptul ca ceva este gresit, dar nu oferă informații specific despre ceea ce este în neregula. De asemenea, rezultatele bune și ajustarea implica mai mult decat nivel scazut de HbA1c: variabile cum ar fi factorii de risc cardiovascular ai pacietului (statulul de fumator, tensiunea arterial, lipidele), starea de sănătate mentală și socială, funcționarea fizică și

10

rolul (de exemplu calitatea vieții legată de sănătate) sunt în mod egal sau mai mult rezultate important.

Satisfacția pacietului

Satisfacția îngrijirii pare a fi mai puternic influiențată de factori cum ar fi: informațiile date, întalnirea expectanțelor pacientului și exprimarea empatiei decât prin variabilele referitoare la competența tehnică a medicului sau costul îngrijirii (Golin et. Al, 1996).Satisfacția pacientului a fost legată cu rate mai mari de aderență în randul persoanelor cu diferite boli cronice (Sherbourne, Hays, Ordway, DiMatteo & Kravitz, 1992) și la o mai bună aderență (Landel, Delamater, Barzo, Schneiderman & Skyler, 1995) și rezultatele din sănătate ( Landel et. Al, 1995, Viinamaky, Niskanene, Korhonene & Tahoka, 1993) în special în populațiile cu diabet.

Măsuri psihometrice ale satisfacției pacientului sunt disponibile pentru populația generală (de exemplu, Marshall, Hays, Sherbourne & Wells, 1993) precum și pentru tratametul diabetului, incluzand Chestionarul satisfacției clinice-diabet ( A. Wilson & Home, 1993) și Chestionarul relației pacient-practician (Landel, 1995), alte scale ale satisfacției din diabet examinează tipuri specifice de satisfacții, de exemplu satisfacția cu programul de management al diabetului (Paddock, Velosky, Chatterton, Geirtz & Nash, 2000).

Sugestii clinice pentru consolidarea relației

O serie de sugestii pentru îmbunătățirea calității relației medic-pacient sunt relevante pentru o varietate de practicieni care lucrează cu pacienți cu diabet. Stabilirea unui parteneriat de îngrijire, empatie și lipsit de judecăți între medic și pacient este văzut ca parte integrantă (Glasgow, 1995)În stabilirea scopurilor colaborative și în acord, așteptările de fiecare parte pot fi facute în mod explicit. În plus astfel de interacțiuni permit pacientului să-și exprime preocupările, alte cerințe concurente/competitive, dorința pentru implicare în îngrijirea diabetului, și factorii stilului de viață care pot influiența regimul propus stilului de viață al persoanei la acel moment.

Glasgow prevede indicatori pentru intervenții la nivel de sistem cu costuri mici pentru a promova un management al diabetului mai bun cum ar fi de a acorda atentie experientelor de ingrijire medicală din trecut ale pacietului, reducerea numarului de obiective din tratament pentru o vizită (axându-se pe unul sau două obiective cheie) oferind instrucțiuni de aderență pentru pacienți și distribuirea de materiale scrise adecvate.Pentru pacienții care au nevoie de intervenții suplimentare, Glasgow (1995) sugerează pregatirea pacienților inainte de întalnirea medicală prin revizuirea fișelor medicale împreună cu ei, de a face training pentru prevenirea recăderilor, și de a avea mult mai frecvent programate întalniri

11

follow-up, oferirea de educare suplimentară daca este nevoie, și folosirea de prezentare vizuală și analizarea datelor lor ale auto-monitorizărilor glucozei din sânge (SMBG).Recomandările clinice pentru realizarea schimbărilor comportamentale pe terment lung și a beneficiilor de sănătate la pacienții cu diabet pot de asemenea să fie acumulate din experiențele Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Strategiile comportamentale folosite de către practicieni/medici și pacienți implicați în DCCT nu au fost standardizate sau în mod specific măsurate; mai degrabă strategiile comportamentale au fost individualizate în functie de nevoile unui anumit centru de pacienți. Lorenz și colegii săi (1996) au rezumat tipul de strategii utilizate în mod obișnuit și au subliniat importanța stilului colaborativ de interacțiune și sprijinul acordat pentru pacienții implicați în tratamentul intensiv. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a evalua sistematic aceste strategii pentru consolidarea aderenței pacientului și rezultatelor în eșantioane eterogene de pacienți cu diabet.

Diagrama de mai jos sugerează modul în care managementul diabetului ar putea să se deruleze în cadrul medical.

Înainte de vizită

Materiale, anchete, sau memento-uri postate pacietului inainte de vizită pot ajuta la concetrarea atenției asupra importanței comportamentului pacientului și informa vizita. Un astfel de exemplu este un memento pentru pacient de a-și aduce informațiile monitorizate între vizite (de exemplu glucoza din sange, alimentele consumate sau jurnalul de activitate fizică), și să le actualizeze statusul la ‘cele mai bune practici’ recomandate de ghiduri.

Sala de așteptare

Axarea pe auto-management ar trebui să continue și în timp ce pacientul este în sala de așteptare. Atenția pacientului poate fi trasă spre importanța auto-managemetului activităților prin a avea plasate în sala de așteptare diverși pamfleți, postere și anunțuri. Acestea ar putea include anunțuri de la spital sau o clinică despre educația diabetului sau clase de informare și grupuri de sprijin precum și pamfleți adaptați, CD-ROMs sau video-uri despre managementul diabetului, exerciții sau renunțarea la fumat. În timp ce pacienții așteaptă, ei pot completa un formular de evaluare scurtă a nivelului lor actual de diabet și auto-managementul activităților. Un exemplu de o astfel de forma este în anexa 1. Aceasta evaluare poate fi facută cu ușurința folosind un calculator instalat într-un colț al sălii de așteptare. Informațiile evaluate ar putea fi de asemenea, încorporate într-o intervenție tehnologică interactivă a sănătății. Informațiile din formularul de auto-management sunt apoi utilizate în timpul ramas din vizită, dupa cum este descris mai jos.

Sala de tratament și semnele vitale

Atunci când asistenta sau un alt membru al personalului medical primește pacientul în sala de tratament/examinare și evaluează semnele vitale (care ar trebui să includă statul fumatului), aceasta oferă oportunitatea de a oferi feedback pacientului cu privire la aspectele cheie, cum ar fi cresterea sau pierderea în greutate și modificări ale glicemieie, colesterolului sau tensiunii arteriale de la ultima vizită. Asistenta poate, de asemenea, verifica pe scurt forma de auto-managemet, precum și orice alte înregistrări de monitorizări pentru un caracter complet

12

(întregire), și solicita pacientului pe care domeniul al auto-managemetului lui/ei ar dori să se axeze mai mult pe parcursul acestei vizite (încercuind zona pentru medic și întărind dorința pacientului de a lucra la auto-managemetul diabetului sau educarea lui cu privire la importanța auto-administrării). Aceasta este de asemenea, o ocazie execelentă de a identifica mai multe probleme neglijate cum ar fi depresia, stresul, fumatul.

Examinarea medicului

Medicul ar trebui să înceapă prin a întreba pacientul ceea ce ar dori cel mai mult să dicute în cadrul vizitei. Cele două mesaje importante de la medic au de-a face cu seriozitatea diabetului și importanta comportametului pacientului în gestionarea bolii. Urmarind forma de auto-management, medicul ar trebui să abordeze domeniul cu cel mai mare interes pentru pacient. Aceasta este o ocazie atat pentru consolidarea intentiei pacientului de a face modificări comportamentale cât și de a educa pacientul cu privire la centralitatea auto-managemetului (de exemplu ‘ d-na Popescu, ma bucur să vad că doriți să vă axați pe alimentație. Urmând o dietă săracă în grăsimi saturate, va ajuta să gestionați mai bine diabetul dvs. și va reduce, de asemenea, riscul de boala de inima’). Medicul poate atunci să facă cunoscut pacientului că asistenta medicală, nutrițonistul, educatorul diabetului sau psihologul se vor întalni cu el pe scurt după examinare pentru a-l ajuta să dezvolte un plan specific de a face modificari în dimenisunea de auto-management.

Follow-up

In urma examinării, asistenta medicală sau educatorul în diabet se întalnesc pe scurt cu pacientul și pentru a revizui și clarifica scopurile specifice de schimbare a comportamentului și dezvolta

13

strategii de rezolvare a problemelor. Este foarte important – și adesea inadecvat implementat – de a considera perspectiva pacientului și disponibilitatea de schimbare din timpul acestui proces.Andreson și colegii săi au scris mai pe larg despre abordarea empowerment și centrarea pe pacient pentru consolidarea auto-managementului diabetului. Va fi putin probabil ca pacienții să facă modificări comportamentale în cazul în care (1) nu sunt motivați să facă acest lucru, (2) nu înteleg importanta comportamentului recomandat în managemetului diabetului sau (3) nu au competențele necesare de a efectua comportamentul. Optim, obiectivul ar trebui să fie generat de către pacient și apoi executat într-un plan de comportamente specifice, în colaborare cu educatorul (sau ajutorul tehnologiei interactive). Folosind principiile de schimbare comportamentală, acest lucru înseamna că obiectivul ar trebui să fie specific, gestionabil și măsurabil, și că pacietul ar trebui să înteleagă importanța comportamentului în managementului diabetului și că el sau ea ar trebui să fie educați în competențele necesare de a efectua comportamentul.Odată ce un plan pentru schimbarea unui comportament specific este convenit, urmatorul pas este acela de a cere pacientului să identifice lucrurile care sunt cele mai susceptibile de a interfera cu urmarea planului. Ajutarea pacietului să vina cu cel putin doua soluții practice la aceste bariere. Una dintre barierele cele mai comune din auto-management, chiar și pentru pacienții foarte motivați, este functionarea într-o casa, munca sau mediu vecin care nu susține obiectivul auto-managemetului. Un numar de studii au evaluat barierele în auto-management. Mai degrabă decat a eticheta pacientul ca non-compliant, ar trebui facută o încercare de a întelege factorii care interfereaza cu obiectivul identificat. Barierele frecvent raportate includ lipsa de sprijin familial, stresul, fiind ocupat, fiind departe de casă, lipsa de rambursare a asigurării ( de exemplu benzile pentru testarea glucozei) și lipsa de locuri convenabile, sigure și cu costuri mici pentru a face exerciții fizice. Majoritatea pacienților experiențiază cea mai mare frecvența a obstacolelor în calea aderării la dieta și exerciții fizice și mai puțin la administrarea medicației.In cele din urmă, este de asemenea important, de a asista pacientul în accesarea sprijinului pentru comportametul nou. Acest lucru l-ar putea implica în clase cu ore de educație a diabetului sau grup de suport, lectura materialelor despre diabet, și adesea un telefon follow-up pentru a verifica progresul inregistrat între vizite. In cele din urmă obiectivul de auto-management și planul pentru realizare ar trebui să fie inregistrate (vezi mai jos) cu câte o copie pentru pacient și alta situată în diagrama astfel încat să poata fi menționată la urmatorul contact.

Link-uri către managemetul medicalUn avantaj cheie al intervențiilor psihosociale din cadrul medical este potentialul de coordonare și integrare în practica clinica regulată. Comportamentele și problemele psihosociale pot fi rezolvate de către personalul medical și vazute de către pacienți ca o parte regulată de îngrijire. Acest lucru este în contrast cu situația din majoritatea setărilor, în care‚ psihologic sau auto-managementul’ este vazut ca stigmatizat, separat de ingrijirea uzuala a pacientului și de multe ori slab legat de managementul medical al diabetului.Doar pentru că o intervenție se desfașoară în cadrul cabinetului medical nu este nici o garanție că va fi integrată cu alte aspecte de îngrijire a unui pacient. Este esențial ca toți membri echipei de sănătate a îngrijirii să fie conștienți de ceea ce alți membri ai echipei lucrează cu pacientul, pentru ca să-și consolideze unii altora eforturile să nu copleșească pacientul cu prea multe scopuri și priorități la o data. Astfel de coordonare și sprijin reciproc este mult mai probabil să se întample în cazul în care este programat în practica cabinetului și se solicită pacientului să utilizeze stabilirea scopurilor și forma planului de acțiune.

14

Câteva studii care au evaluat caracteristicile consilierului nu au găsit un tip de sănătate profesionala să fie mai eficient decât altele pentru producerea schimbării comportametului. Aceasta presupune că membrii personalului sunt bine instruiti, pentru a primi supervizare și feedback adecvat. Din perspectiva influienței sociale, face mai mult sens în a avea pe medic furnizorul intervenției. In practică, acest lucru este rareori posibil datorită limitărilor de timp și lipsa de pregătire comportamentală a medicului. In cele mai multe cazuri medicul probabil servește ca factor de motivare care poate sublinia pe scurt importanța obiectivelor comportamentale și de a lucra cu psihologul sau cel care face intervenția. Modelul cel mai generalizabil este, probabil, să fie o anumită formă automată de evaluare, și sau rapid marcată, urmată de un mesaj motivațional de la medic și apoi intervenție și follow-up realizat de către o asistentă medicală sau manager.Cea mai mare oportunitate pentru conectarea la tratamentul medical și îmbunatațirea generală a îngrijirii diabetului se află în zona indicilor de performanța pentru îngrijirea preventivă a tuturor pacienților în practica cabinetului medical. Acest lucru necesită un registru acurat a diabetului zaharat și o lista a celor mai bune practici, care includ probleme comportamentale, psihosociale și axate pe pacient în plus fața de activități ce țin de screeningul medical și de laborator, este condus un scurt follow-up concat cu pacienții așa cum s-a discutat mai sus.

Sumar privin interacțiunea pacient-medic

Cum medicina devine mai mult centrată pe pacient, este din ce în ce mai recunoscut că managemetul cu succes al diabetului este bazat pe un parteneriat între persoana cu diabet și echipa lui/ei medicală. Printr-un astfel de parteneriat, persoanele pot stabili comportamente de auto-îngrijire care optimizează controlul metabolic. Cu toate acestea, calitatea și caracteristicile unor astfel de relații variază pe scară largă, atât între cât și înautrul indivizilor.Cercetările indică faptul că mai multe caracteristici ale relației medic-pacient sunt legate/asociate de rezultatele sănătății. Persoanele care au un rol activ în ingrijirea lor, presupunand un nivel adecvat de responsabilitate personală sunt în masura să realizeze un control metabolic mai bun.In plus, persoanele obțin rezultate mai bune, atunci când medicii lor au credințe congruente cu diabetul și interese specifice în diabet, și atunci când aceștia sunt în general mai mulțuimiți cu îngijirea lor.Au fost dezvoltate sugestii cu privire la modul de stabilire a unei relații colaborative și de susținere. In plus unele intervenții au inceput să fie evaluate pentru efectele lor asupra aderenței și rezultatelor sănătății. Deoarece acest moderator important al rezultatelor primește mai multă atenție, cercetarea suplimentară ar trebui să urmarească să dezvolte și să evalueze empiric intervențiile pentru a promova un parteneriat eficient medic-pacient. Efectul unor astfel de intervenții la nivel de auto-îngrijire factori psihosociali (de exemplu coping adaptativ, perceperea suportului social) și rezultatul sănătății trebuie să fie examinate. Diferențele individuale în factorii cum ar fi dorința pentru un rol activ în îngrijire și stiulul de comunicare ar trebui, de asemenea, să fie studiate pentru efectele lor asupra unor astfel de intervenții.

6. BARIERE ÎN CALEA ADERENŢEI

Glasgow, Hampson, Strycker, and Ruggiero (1997) au propus existenţa a două categorii de bariere care împiedică realizarea zilnică a comportamentelor pro-diabet: personale şi de mediu.

15

Printre factorii personali se numără cogniţiile pacientului privind boala, inclusiv cogniţii despre sănătate (ex: vulnerabilitatea la consecinţe negative), emoţii, cunoştinţe şi experienţe. Astfel de percepţii influenţează implementarea unor comportamente specifice legate de sănătate, inclusiv managementul bolii şi interacţiunea pacient-medic. Factorii care ţin de mediu includ suportul social din partea familiei sau prietenilor, interacţiunile cu medicii şi resursele şi serviciile comunitare (Glasgow, 1994). Cercetările arată că persoanele cu diabet experienţiază cele mai multe bariere în domeniul alimentaţiei şi al exerciţiului fizic, un număr moderat de bariere în ceea ce priveşte testarea glicemiei şi cele mai puţine bariere vizând injecţiile de insulină şi luarea medicaţiei. Fiecare dintre componentele regimului de viaţă în cazul diabetului poate avea propriul set de bariere personale şi de mediu. De pildă, s-a arătat că planificarea dietei este influenţată de factori personali precum motivaţia, emoţiile, cunoştinţe legate de alegerile alimentare, înţelegerea planificării meselor, factori de mediu cum ar fi vacanţele şi lipsa suportului familial (El-Kebbi şi colab., 1996; Travis, 1997).Pentru a cuantifica diferitele bariere ce împiedică comportamentele de îngrijire în diabet, s-au construit intrumente de autoevaluare, viabile din punct de vedere al proprietăţilor psihometrice, care ating componente multiple ale comportamentelor pro-diabet cum ar fi Chestionarul Barierelor care împiedică Aderenţa (Glasgow şi colab., 1986). Alte scale s-au focalizat doar pe un aspect specific al managementului diabetului, cum este de pildă Chestionarul Fricii de Hipoglicemii (Cox, Irvine, Gonder-Frederick, Nowacek şi Butterfeld, 1987), care se axează pe evaluarea a patru aspecte relaţionate cu hipoglicemia: evenimente ce precipitează frica de hipoglicemii, experienţa fenomenologică a răspunsului de frică, reacţii adaptative şi dezadaptative la hipoglicemie şi consecinţe fiziologice. Pe lângă utilitatea empirică, ambele scale s-au dovedit a fi unelte folositoare pentru evaluarea şi facilitarea aderenţei la tratament şi a controlul glicemic în mediul clinic.

Sumarizare a literaturii privind barierele psihosociale

În studiul lor din 2001, Glasgow, Toobert şi Gillette fac o sumarizare a literaturii existente privind barierele psihosociale care împiedică managamentul diabetului sau afectează calitatea vieţii pacienţilor. Autorii aleg să includă în categoria de bariere şi nivelul redus al suportului psihosocial, şi astfel sprijinul oferit de profesionişti e conceput ca ajutându-i pe pacienţi să se mişte de-a lungul unui continuum al resurselor psihosociale cheie, de la niveluri reduse la niveluri crescute. De asemenea, ei fac distincţia între bariere proximale, ce derivă din niveluri reduse de suport social familial, de cele distale, ce au legătură cu sprijinul din partea personalului spitalului, colegilor de muncă sau comunităţii, concentrându-se în această cercetare pe cele proximale.Autorii au ales trei constructe psihologice -autoeficacitate scăzută, modele personale de reprezentare a bolii sau credinţe despre boală şi depresie- şi doi factori sociali/interpersonali -sprijin redus din partea prietenilor şi familiei- care şi-au dovedit importanţa şi în urma aplicării lor în alte arii ale medicinei comportamentale.Studiile rezultate au fost organizate în cinci categorii, conform clasificării propuse de Greenwald şi Cullen: prima cuprinde studii ce identifică şi evaluează importanţa barierelor în managementul diabetului. Datele sunt colectate prin interviuri, focus-grupuri şi evaluări prospective, iar informaţia este folosită pentru elaborarea ipotezelor şi obiectivelor comportamentale abordabile prin intervenţii. A doua categorie cuprinde studii ce urmăresc să elaboreze şi să testeze proprietăţile psihometrice ale instrumentelor şi metodelor de evaluare. Din cea de-a treia

16

categorie fac parte studii ce testează eficienţa intervenţiilor elaborate pentru reducerea barierelor şi îmbunătăţirea managementului în diabet, iar în cea de-a patra categorie se încadrează studii ce folosesc loturi mari, reprezentative pentru testarea eficacităţii acestor intervenţii în medii clinice. Categoria cinci include studii ce evaluează diseminarea protocoalelor intervenţiilor axate pe înlăturarea barierelor în diabet. Autorii au identificat 22 de studii ce se încadrează în prima categorie. Dintre acestea majoritatea au folosit glicata ca indicator principal pentru aderenţa la comportamentele pro-diabet a pacienţilor şi au avut un design axat pe constructe psihosociale bine fundamentate, de pildă Modelul convingerilor despre sănătate, Locusul de control, Autoeficacitatea şi Suportul social. Au fost găsite corelaţii pozitive scăzute între predictorii psihosociali şi indicatorii managementului în diabet, fapt ce ar putea sugera că aceste constructe nu sunt utile în prezicerea comportamentelor folositoare diabetului şi că ar trebui aleşi alţi factori pentru a construi intervenţia. Totuşi, înainte de a putea trage această concluzie, trebuie menţionat că măsurarea comportamentelor pro-diabet şi a barierelor psihosociale este problematică. Astfel, corelaţiile scăzute s-ar putea datora erorii inerente măsurării mai degrabă decât lipsei de semnificaţie a constructelor. Pentru a susţine această idee, se poate aminti faptul că inclusiv corelaţiile dintre două măsuri ale comportamentului pro-diabet -glicată şi autoevaluare- au fost surprinzător de scăzute în majoritatea studiilor. Într-o serie de studii s-a testat proprietatea Modelelor personale ale dabetului -convingeri despre consecinţele diabetului şi eficienţa tratamentului- de predictori ai comportamentelor de îngrijire în diabet, şi s-au constatat rezultate promiţătoare inclusiv în ceea ce priveşte prezicerea glicatei. Teoria modelelor personale identifică variabilele pe care însuşi pacientul le consideră drept centrale experienţei proprii privind managementul bolii. Rezultatele sugerează că aceste modele ar putea media asocierea dintre suportul social şi comportamentele pro-diabet. Alte studii subliniază importanţa locusului de control în ceea ce priveşte cauza bolii şi importanţa credinţei pacienţilor că tratamentul lor va fi eficient.Unele studii identifică frica de hipoglicemii ca fiind o barieră ce împiedică controlul metabolic pentru pacienţii cu diabet de tipul 1, intensitatea fricii fiind relaţionată cu numărul de episoade de hipoglicemie înregistrate în istoricul pacientului şi abilitatea lui de a detecta şi răspunde adecvat la simptomele hipoglicemiei. De asemenea s-a sugerat influenţa adversă a acestor episoade asupra relaţiilor familiale ale pacientului.Şase studii au investigat relaţia dintre suportul social ca baieră şi comportamente de îngrijire în diabet. S-a observat că este posibil ca pacientul să aibă parte de prea mult sprijin social, şi că acest lucru îl determină să fie mai puţin cooperant. De asemenea, dependenţa pacientului de familie şi prieteni poate fi riscantă datorită potenţialelor informaţii limitate sau inadecvate transmise de aceştia privind regimul ce trebuie adoptat şi incapacităţii lor de a evalua măsura în care pacientul aderă la tratament. Din cea de-a doua categorie fac parte şapte studii axate pe dezvoltarea şi validarea instrumentelor de evaluare a barierelor ce împiedică managementul diabetului. Majoritatea se centrează pe caracteristicile psihometrice, în special consistenţa internă, şi folosesc glicata ca şi criteriu. S-au făcut progrese în acest domeniu, şi au apărut instrumente utile pentru măsurarea autoeficacităţii şi a empowermentului. Totuşi, este nevoie de instrumente care să se bazeze mai mult pe validitatea predictivă, pe sensibilitatea la schimbare şi fezabilitatea utilizării în medii ecologice. Un astfel de instrument de lucru este, de pildă, cel elaborat de Polonsky şi colaboratorii: Arii problematice în diabet, ce cuprinde 20 de situaţii problematice şi măsoară distresul emoţional global, distresul interpersonal, distresul legat de regim şi de relaţia medic-pacient, precum şi cel al lui Hampson şi colaboratorii: Modele personale ale diabetului.

17

În ceea ce priveşte studiile din categoria a treia, au fost identificate doar cinci cercetări ce raportează îmbunătăţiri în urma intervenţiei. Totuşi mărimile efectului nu au fost reprezentative şi majoritatea intervenţiilor ar necesita modificări privind durata lungă a implementării pentru a putea fi preluate de instituţii specializate în sănătate sau pentru a răspunde nevoilor populaţiei de pacienţi.Doar un studiu ce s-ar încadra în cea de-a patra categorie a fost identificat, acesta urmărind să determine eficacitatea unei intervenţii axate pe reducerea barierelor psihosociale. În cadrul acestui studiu au fost măsurate autoeficacitatea şi comportamentele de management în cazul a 115 pacienţi dependenţi de insulină înainte şi după 12 şedinţe de intervenţie. S-a constatat că autoeficacitatea s-a îmbunătăţit, mai ales în cazul pacienţilor care prezentau iniţial niveluri scăzute ale acesteia. Autorii nu au găsit studii care să poată fi încadrate în cea de-a cincea categorie în momentul derulării cercetării.În concluzie, autorii sugerează că barierele psihosociale cel mai strâns asociate cu comportamente de lipsă a îngrijirii în diabet sunt autoeficacitatea şi suportul social familial scăzute.

COPING ŞI REZOLVARE DE PROBLEME

Barierele cu care persoanele cu diabet se confruntă sunt importante în principal pentru că abilitatea lor de a le face faţă va avea un impact asupra aderenţei la regim (Glasgow, Hampson şi colab., 1997) şi posibil asupra controlului metabolic (Spiess şi colab., 1994). Puţinele studii care există sugerează că tipul de coping activ sau axat pe rezolvarea de probleme este relaţionat cu consecinţe pozitive legate de boală şi cu starea de bine, pe când copingul evitativ, pasiv sau centrat pe emoţii este asociat cu consecinţe psihologice şi de sănătate mai puţin favorabile. Astfel, competenţele de rezolvare de probleme sunt relevante pentru comportamentele pro-diabet, permiţându-le pacienţilor să fie mai eficienţi şi flexibili în a face faţă cu varietatea de bariere cu care se confruntă pe parcusul tratamentului (Glasgow, Toobert, Hampson & Wilson, 1995). Interviul axat pe rezolvarea de probleme în diabet (Toobert şi Glasgow, 1991) este printre puţinele instrumente disponibile care evaluează specific rezolvarea de probleme. Interviul prezintă o serie de situaţii menite să evoce strategiile de rezolvare de probleme pe care pacienţii le-ar folosi în încercarea de a adera la tratament. Rezultate preliminare sugerează că această formă de evaluare prezice într-un mod semnificativ gradul în care sunt efectuate comportamente ce ţin de dietă şi exerciţiu fizic pe termen lung.

Intervenţii axate pe coping cu barierele ce stau în calea îngrijirii

Învăţarea unor abilităţi de rezolvare a problemelor a produs consecinţe comportamentale şi metabolice favorabile în cadrul unor studii ce au implicat adulţi cu diabet de tipul 2 (Glasgow şi colab., 1992). Intervenţia a inclus următoarele componente: (a) modificarea obiceiurilor alimentare pentru a scădea aportul caloric şi consumul de grăsimi şi a creşte aportul de fibre, (b) angajarea în exerciţiu fizic uşor, cum ar fi plimbarea, (c) folosirea unor abilităţi de rezolvare a problemelor pentru a depăşi barierele ce împiedică aderenţa şi, în consecinţă, dezvoltarea unor strategii adaptative de coping, (e) creşterea interacţiunii sociale plăcute, şi (f) discutarea strategiilor de prevenţie a recăderilor. Pacienţii din grupul experimental au prezentat scăderi substanţiale în ceea ce priveşte greutatea şi consumul de grăsimi şi calorii, precum şi creşteri ale frecvenţei monitorizării glicemiilor, în comparaţie cu grupul de control. Aceste rezultate s-au menţinut şi la follow-up după 6 luni.

18

Glasgow, Toobert şi Hampson (1996) au comparat o intervenţie cu costuri reduse, ce a inclus evaluări computerizate pentru a asigura feedback imediat privind barierele esenţiale care împiedică managementul alimentar, stabilirea obiectivelor şi asistenţa în rezolvarea problemelor, precum şi contact la follow-up pentru a revizui progresul şi a facilita înlăturarea barierelor, cu una standard. După 3 luni, la follow-up, subiecţii au raportat îmbunătăţiri, în special în procentul de calorii obţinute din grăsimi, kilocalorii consumate într-o zi, comportamente şi obiceiuri alimentare, nivel de colesterol şi grad de satisfacţie (Glasgow şi colab., 1996), acestea menţinându-se şi la 12 luni. Programele de “empowerment” sunt menite să-i ajute pe pacienţi să-şi stabilească scopuri, să-şi dezvolte abilităţi de rezolvare de probleme, management al stresului, conştiinţa de sine, strategii de coping eficiente şi motivaţie crescută (R. Anderson şi colab., 1995). Rezultatele sugerează că pacienţii care-au beneficiat de intervenţie s-au dovedit a avea o autoeficacitate mai mare şi o atitudine mai pozitivă în ceea ce priveşte calitatea unei vieţi trăite cu diabetul. În plus, măsurile glicatei au fost mai scăzute în grupul experimental decât în cel de control.

FILISOFIA “EMPOWERMENT”

Modul în care se intervine în vederea ameliorarii stării de sănătate în caz de boala depinde de foarte mulţi factori, inclusiv de tipul bolii: acută sau cronică. Şi în situaţiile de boli cronice intervenţiile sunt diferite, în funcţie de particularităţile bolii şi de persoana care suferă de boală. Diabetul face parte din categoria bolilor cronice în care rezultatele intervenţiei depind în cea mai mare măsură de comportamentele de îngrijire proprie ale bolnavului. Ţinând cont de acest fapt, e imperativ a se înlocui modelul tradiţional biomedical (în care succesul sau eşecul se datorează doar abilităţii pacientului de a rămâne aderent tratamentului) cu o nouă perspectivă integrativă: filosofia “empowerment”. Această perspectivă apare pentru prima oară în literatura despre diabet în anul 1991; de atunci a fost testată, implementată, şi îi este recunoscută eficienţa (Funnell & Anderson, 2005). Abordarea “empowerment” aplică strategii compatibile şi utile, precum: grija colaborativă, educare bazată pe rezolvarea de probleme, stabilirea scopurilor tot în colaborare etc. (Funnell & Anderson, 2005). Unul din motivele eficienţei crescute constă în faptul că pacientul alege scopurile pentru sine; ca urmare, acestea devin foarte importante, semnificative şi cresc şansele de perseverenţă în atingerea lor. Aşadar abordarea colaborativă determină creşterea motivaţiei pacientului şi a implicării în planul de tratament (L. Jack et al, 2004)

Filosofia “empowerment” se bazează pe două concepte: auto determinare şi suport autonom (Funnell et al, 2007). Teoria auto-determinării susţine că e mai probabil ca un individ să fie motivat să-şi dezvolte abilităţi şi capacitatea de autoreglare a comportamentelor necesare pentru o funcţionare eficientă dacă acel individ consideră respectivele comportamente semnificative pentru propria persoana. În ceea ce priveşte diabetul, motivaţia autonomă se referă la măsura în care pacienţii simt că iniţiază şi evaluează comportamente specifice de auto management (Funnell et al, 2007). Dezvoltarea intervenţiilor are în spate conceptul de suport autonom. Acesta se referă la gradul în care cei care oferă servicii de sănătate şi sursele sociale de suport înţeleg nevoile şi priorităţile pacientului vizavi de diabet, sunt conştienţi de sentimentele pacientului, oferă posibilitatea unor alegeri importante de auto management, oferă informaţii relevante şi evită controlarea comportamentului pacientului. (Funnell et al, 2007). Suportul autonom recunoaşte faptul că diabetul şi auto managementul aparţin pacientului, iar ca intervenţiile să fie de succes, trebuie ca acestea să fie construite în funcţie de scopurile, obiectivele şi resursele pacientului.

19

Principala strategie în dezvoltarea programelor este învățarea bazată pe probleme (Funnell et al, 2007). Această tehnică încurajează aplicarea abilităților și strategiilor relevante pentru rezolvarea problemelor identificate într-un mediu simulat. Dezvoltând abilități de auto management în contextul provocărilor zilnice, pacienții obțin beneficii directe din experiențele de învățare și ca urmare motivația lor de a se angaja continuu în comportamente de auto îngrijire crește. Învățarea bazată pe probleme încurajează dezvoltarea abilităților de argumentare, empatia în diferite puncte de vedere, abilitățile de comunicare, stilurile de muncă de colaborare și învățarea auto direcționată (Funnell et al, 2007).

Noua abordare centrată pe pacient vizează ghidarea pacienţilor cu diabet în a-şi descoperi şi dezvolta propriile abilităţi pentru a deveni responsabili de propriile vieţi şi astfel de a face faţă bolii (Funnell & Anderson, 2005). Responsabilitatea e atât de stringentă din cauza a trei caracteristici ale diabetului: a) sănătatea şi starea de bine a unei persoane sunt afectate de deziciile luate de persoană, nu de deciziile luate de alte persoane (ex: medic); alegerile făcute în fiecare zi – alegeri referitoare la alimentaţie, activitate fizică, monitorizare - vor avea efect cumulativ asupra sănătăţii; b) pacienţii deţin controlul asupra propriului management al bolii, ei fiind cei care decid dacă acceptă sau nu recomandările medicului; c) consecinţele alegerilor pacientilor se vor reflecta asupra lor (Funnell & Anderson, 2005).

Foarte relevantă în această abordare este educarea pacientului, însă educarea trebuie atinsă printr-o colaborare de egalitate pacient-medic. Pentru ca pacientul să ia decizii informate, e necesar să dețină informații referitoare la două aspecte: diabet și tratament, conștiință de sine (propriile aspirații, nevoi, valori, scopuri referitoare la îngrijirea în diabet). Examinându-se și clarificându-se aspecte multiple ale vieții (emoțional, social, intelectual, spiritual) se face trecerea spre abordarea ”empowerment”; astfel diabetul e încorporat în viața pacientului, și nu invers (Funnell & Anderson, 2005). Așadar, pentru a face față diabetului, e nevoie în primul rând de educarea pacientului. Acesta trebuie să fie în stare să își stabilească scopurile și să ia decizii eficiente care se potrivesc stilului propriu de viață și în același timp să țină cont de factori metabolici, psihosociali și personali. În al doilea rând e necesară educarea medicului. Interacțiunea medic-pacient, accentuarea anumitor aspecte/informații, suportul oferit, adresarea de întrebări, ascultarea reflexivă sunt toate puncte de care trebuie să se țină cont în implementarea filosofiei ”empowerment”. Atenția se va focusa pe atingerea scopurilor selectate de pacient, adaptarea psihosocială, control crescut și strategii pentru rezolvarea de probleme (Keers et al., 2003). Literatura de specialitate oferă câteva linii de sprijin, de ghidare în acest sens (Funnell & Anderson, 2005). (Anexa 1 - strategies to support pacient empowerment). Noua abordare determină schimbarea rolurilor tradiționale ale medicului și pacientului. Tipul de relație medic-pacient trebuie să fie de egalitate, de încredere, să se interacționeze ca parteneri, colaboratori. Medicul e expert în boală, iar pacientul e expert în propria-i viață (L. Jack et al, 2004).

Literatura de specialitate (R.E. Glasgow et al. 2001) ne atrage atenţia însă şi asupra unor factori care pot influenţa implementarea abordării centrată pe pacient. Pot exista bariere de ordin intern, psihosocial, extern sau cultural care influenţează indirect rezultatele pe termen lung (ex: controlul glicemiei, statusul cardiovascular), prin influenţa asupra managementului propriu. Se pare că două bariere cu o mare influenţă sunt autoeficacitatea scăzută şi nivelul scăzut de suport social din partea familiei (R.E. Glasgow et al. 2001). Factorii psihosociali au un rol important în managementul diabetului, iar impactul lor este un predictor al mortalităţii din cauza diabetului mai puternic decat impactul variabilelor fiziologice (L. Jack et al, 2004).

20

DSME (Diabetes Self-Management Education)Abordarea prezentată până în acest punct are ca prim pas educarea proprie în diabet:

DSME. Fiind o abordare centrată pe pacient, rolul bolnavului devine deosebit de important (în propria îngrijire şi în înţelegerea consecinţelor deciziilor). Se urmăreşte maximizarea cunoştinţelor, abilităţilor, conştiinţei de sine, autonomiei personale în vederea managementului propriu în ceea ce priveşte diabetul (Funnell & Anderson, 2005).

Abordarea centrată pe pacient extinde programul educațional tradițional în diabet. Nu are loc un simplu transfer de informații de la medic la pacient, ci pacienții primesc informații despre opțiuni de tratament, avanatajele și dezavantajele fiecărei opțiuni, despre cum au loc schimbările comportamentale, informații despre rezolvare de probleme și nu în ultimul rând despre ce înseamnă a face față cerințelor psihosociale în boala cronică. E important de reținut faptul că abordarea centrată pe pacient utilizează experiențele și problemele pacientului ca pe un curriculum pentru a individualiza programul educațional și pentru a adapta conținutul programului astfel încât să fie relevant pentru participant (Funnell & Anderson, 2005).

Strategiile utilizate în implementarea abordării variază ca şi grad de complexitate. O simplă strategie se referă la evaluarea de nevoi (ex: Aveţi practici şi credinţe culturale sau religioase care vă influenţeaza în a face faţă diabetului?), o alta la discuţie despre roluri şi responsabilitate; pacientii pot fi încurajaţi să realizeze experimente referitoare la propria îngrijire, iar în funcţie de rezultate să se realizeze un curriculum bazat pe probleme (Funnell & Anderson, 2005).

Un astfel de program care a avut succes a fost organizat în şase şedinţe prezenta conţinutul clinic în funcţie de întrebările sau problemele aduse în discuţie de pacienţi (Funnell & Anderson, 2005). La sfârşitul fiecărei şedinţe, participanţii care doreau alegeau un scop pe termen scurt (săptămânal) ca mod de experimentare a managementului propriu. La începutul şedinţei următoare se discutau experienţele pe care le-au avut pacienţii. Aşadar experienţele, problemele şi întrebările pacienţilor au fost folosite pentru discutarea diferitelor teme (teme precum: diabetul în general, managementul propriu, aspecte psihosociale). Cele 5 componente relevante ale programului au fost: reflectarea asupra experienţelor relevante, discutarea rolului emoţiei, implicarea sistematică în stabilirea de scopuri şi rezolvarea de probleme, găsirea răspunsurilor la întrebări medicale, oferirea de feedback instructorilor programului. Alte exemple de programe care confirmă eficienţa abordării “empowerment”sunt MIEP (Keers et al., 2003), Diabetes Lifetime Support Program (Funnell et al, 2007).

Nu există doar strategii pliate pe abordarea “empowerment”, ci şi instrumente care evaluează în ce măsura programul se bazează pe filosofia “empowerment”. Pentru facilitarea implementării programelor DSMS există şi strategii specifice, precum: afirmarea faptului că persoana cu diabet e resposabilă pentru şi în controlul deciziilor zilnice de auto management, implicarea grupului în rezolvarea de probleme şi crearea oportunităţilor pentru suport social şi emoţional, respectarea credinţelor culturale, etnice şi religioase a populaţiei ţintă, confirmarea faptului că participanţii la programe au abilitatea de a identifica şi rezolva propriile probleme (Funnell et al, 2007). În ceea ce priveşte asigurarea calităţii educaţiei pentru auto management în diabet, în Statele Unite ale Americii s-au stabilit standarde naţionale (Anexa 2). Datorită dinamicii existente în cercetare, acestea sunt revizuite, corectate şi adaptate o dată la aproximativ cinci ani (Funnell et al., 2009).

Aşdar, DSME este procesul continuu de facilitare a cunoştinţelor şi abilităţilor necesare pentru îngrijirea proprie în diabet; acest proces încorporează nevoile, scopurile şi experienţele de viaţă ale persoanei cu diabet. Obiectivele DSME sunt: susţinerea luării de decizii informate,

21

încurajarea comportamentelor de îngrijire proprie, a rezolvarii de probleme şi a colaborării active, îmbunătăţirea rezultatelor clinice, a sănătăţii şi calităţii vieţii (Funnell et al., 2009).

DSMS (Disabetes Self Management Support)Pornind de la filosofia “empowerment” s-a ajuns la programele educaţionale de management propriu în diabet, programe care s-au dovedit eficiente (Funnell & Anderson, 2005). Următorul pas realizat, având acceaşi filosofie în spate, este DSMS: suport continuu în managementul propriu în diabet. Referindu-ne la o boală cronică, se accentuează importanţa ajustării continue la nevoile educaţionale, psihosociale şi comportamentale. O principală strategie eficientă de implementare a DSMS este stabilirea scopurilor (Funnell & Anderson, 2005). Aceasta constă într-un proces cu 5 etape care urmăreşte ca pacienţii să înţeleagă, să li se clarifice experienţa stabilirii şi atingerii scopurilor comportamentale – scopuri alese de pacienţi (Anexa 3). După punerea în practică a unui experiment de auto management, după analiza experimentului prin prisma filosofiei “empowement”, se reia procesul de 5 paşi cu un alt experiment (model de schimbare comportamentală). Ideea de baza e faptul că această boală presupune un proces de continuă învăţare din experienţe, de ajustare: nu un simplu test final cu două posibile rezultate – eşec sau succes.

Aşadar, situaţia dezirabilă pentru persoanale cu diabet este primirea tipului de educaţie care s-a prezentat. Pornind de la filosofia “empowerment” se construiesc programe eficiente de intervenţie DSME şi mai mult decat atât, se încurajează aplicarea DSMS.

22

Bibliografie

Cioca I. (2010), Aspecte psihosomatice si somatopsihice ale diabetului zaharat de tip II, Medicina moderna, vol.XVII, nr.7Delamater A. M., Jacobson A.M., Anderson B., Cox D., Fisher L., Lustman P., Rubin R., Wysocki T. (2001), Psychosocial therapies in diabetes, Diabetes care, vol.24, nr.7Landel-Graham J., Yount S. E., Rudnicki S. R. (2003), Diabetes mellitus, Handbook of psychology, Health psychology, vol. 9Rubin R. R., Counselling and Psychotherapy in Diabetes Mellitus, Psychology in diabetes care, 2nd

edition

23

24