t)A 4.4.4. O posibilS etiologie a tulburirilor de personalitate

Dintre factorii incriminafi in etiologia plurifactoriald a tulburdrilor' ,1,'

personalitate sunt de menlionat: ereditatea, factorii perinatali, factorii de m it r , '

organicitate, factorii mezologici, factorii de dezvoltare, factorii psihodinanri, r

fdri sd existe pAnd in acest moment niciun consens gtiinlific pi nici mdcar dov,r,l.,

unei legdturi de cauzalitate suficient de importante pentru a fi luatd in disctr{r,'

O teorie interesantd asupra apariliei tulburdrilor de personalitate este tt'orr'r

lui Beck, conform cdreia anumite modele sau strategii comportamentale cal'(',rrr

avut o valoare adaptativd din punct de vedere evolufionist devin dezadapt.r lir ,

in societatea contemporanS, odatd ce ele devin ,,exagerate".Existi o legdturd puternicd intre schemele cognitive gi tiparele afectivt",r

comportamentale. Schemele sunt structuri relativ stabile de procesare a iltl,'rmafiei. Degi pot fi recunoscute, evaluate, iar interpretdrile lor pot fi verifit,rl,schemele cognitive nu sunt in intregime congtiente.

Caracteristicile schemelor cognitive sunt:

Integreazd Si ata;eazd semnificalie evenimentelerPot fi recunoscute gi descrise in funclie de nivelul lor de activ.trr"'tmanifestarePot avea un confinut idiosincrasicYariazd in funclie de rolul pe care il joacd

Fiecare tulburare de personalitate are profilul ei care poate fi caracterizitl ;'r trr

cognifiile debazd. despre sine pi ceilalgi gi strategiile compensatorii asociate l( r':,1,'r

cognilii.

Tabelul19

a

a

a

a

Tulburarea depefEonalitate

lmaginea desine

Cum suntprivifi ceilalfi

Credinfa principal5 Strateprinci

Evitantd(anxioasi)

Vulnerabil larespingereInaptIncompetent

CriticiSuperioriUmilitori

Este ingrozitor sd fiirespinsDacd oamenii ajungsd md cunoasci, mdvor respinge

Eviti si

de eva I

Paranoidi DreptInocentNobilVulnerabil

IntruziviRdiAbuzivi

Sd lii garda susSd nu ai incredereMotivele celorlafisur-rt suspcctc

Acr-rzii

Cott trir,

C,,triu,in'laIii.tlt'p1'1111

Dependentd Are multenevoiSla[.r

Nt'a jtr lora I

lrtt tttttpt'lt'1tl

SuportiviCon-rpctt'nf i

Arn nt'voit'tlc:t t'ilirlli Pt'rttrtr,t r;rrp1,1Yi1'f11i

Arrr ;rct nt,tttt'ttlrrIr rriI rlr' tttr'ttt,tjittc:, t ', t t

" l t t tc l t '

trategi.trincipali

ttr.rlrrl,ll,llt'

l,'('il1,r

?f brlul 19 (continuare)

rarea deitate

l€ntprrlsivililflankasti,

125

Itaxlcnici)

:oldil

5, Tratamentul tulburirilor de personalitate

lle tlgrrlii, pacienlii solicitd intervenfia terapeuticd doar atunci cdnd aparFpllr,rf ii p-,sihiatrice sau medical", ,-r""*irtandun alt fel de motivatie pentru

prrl, st' folosesc modalitdli multiple, de cele mai multe ori, abordarea fiindpl Irrrplicind psihanalizd, psihoterapie psihanaliticd, psihoterapie suportivd,it r olirritivi gi comportamentald, terapie de grup, terapie famildH, spitalizaretrlr'ol(,t'il piC.

lerl,.l.rr;,r la terapie gi colaborarea, dificild in general, cu pacientul cuFur,rr',' tlr' 1'r1'p:;pnslitate sunt determinate de cognllilte pugin flexibile ale

tltrlrri ;i crcclinla lui iniliald cd tratamentul este sortit egecului pe de o parte,rls',rll,i l).rtc de nivelul crescut de frustrare in ripsa unui piogres semni-rrttt lirPirl. Terapia ii provoacd de cele mai multe ori anxietate deoarece

tlttlui i s(' ccre ,,s5-gi schimbe felul de a fi". Defensele rigide fac carncrlt' t'r r trrlbr-rrdri de personalitate sd fie mult mai greu de tratai. pe de altdrlttt',rl.r lcr.rpiei este mai lungd, este mai mult de lucrat in timpul unei: l'r',rPt'trlicc, presupune mai multe aptitudini si rdbdare din partearlilltli, irParl' frccvent un puternic contratransfer negativ, existd o com-lel n1 11r1 1 I i1'1i sciizr-r t5.

Cum suntprivifi ceilalli

Credinfa principali

IresponsabiliIncompetenfiIngdduitorifafd de sine

$tii cum este maibineDetaliile suntesenfialeOamenii ar trebui sdincerce mai mult

Aplicd reguliPerfec,tionismEvalueazdControleazdCriticd

Speciald,unicdSuperioardMeritdtratamentspecial

Sunt mai bun decAtceilalliMerit alte reguli,deoarece suntspecial

Stau deoparte

4.4.5.I. Modalit5li de abordare a pacientuluicu tu lbu ra re de persona litate internat

Funcfia homeostaticd rcalizatd. de personalitate pentru mediul psihosociaIobignuit al pacientului poate fi profund dezadaplativd in cadrul sistemultrimedical la care acesta este nevoit sd apeleze. Tulburdrile comportamentale cart'rezultd. pot fi etichetate ca tulburdri de personalitate, neadaptare, nevrozii,comportament normal in condigiile afecliunii date, regresie psihologicd legatd clt,

boald sau caracter patologic.Pacienlii cu tulburdri de personalitate sau comportamente regresive deseolr

au crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un conrportament evitant fafi de personalul secfiei. Medicul gi psihologul clinician potfi in situafia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire l,r

diagnosticul pacientului gi la motivalia pe care o are pentru reacfiile puternict,afigate. Aceastd abordare detensioneazd de obicei situalia prin scdderea afectekrr'negative in rAndul personalului spitalului gi, ca urmare a acestei schimbdri, prirrreducerea problemelor afective ale pacientului.

Atunci cAnd apare un conflict intre personalul medical gi pacient, este esenlillsd se aibd in vedere dacd acuzele pacientului sunt indreptdfite. Dacd exisllprobleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacienli cu tulburiir i

de personalitate, in special indivizii obsesiv-compulsivi, colaborarea acestora t'rr

echipa, pentru a intdri apdrarea intelectuald, poate ajuta foarte mult. Oferirt.,rpacienlilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv a cAt mai mtrltcontrol asupra tratamentului pe care il urrneazd sau a deciziilor asupr',ractivitdfilor zilnice poate scddea anxietatea gi revendicativitatea.

Totugi, mai frecvent, pacienlii cu tulburare de personalitate necesitd limitt',structurd gi un mediu limitat. Controlul extensiv ajutd pacientul regresat sau car'(,

funcfioneazd primitiv sd pdstreze controlul intem. Amenajarea unui mediu limitirlpentru pacient nu este punitivd, ci ii asigurd o structurd de siguranfd. Pacienf ir

cu tulburare de personalitate borderline, histrionicd, antisociald, dependentd sa u

narcisicd sunt cel mai dispupi la a avea o astfel de structurd.

4.4.5.2. Managementul medical al pacienlilorcu tulburbri de personalitate

Tabelul20

Tipul depersonalitate

Semnificafia bolii Rirpuns Intervenfie

Dependentd Apteaptd ingrijire pi

interes nelimitateRevendicativ sauretras in sine

Satisfacefi nevoilt'crr corrci i gii-lim i tii

l, tl, r':it. 1i i1,f.r'4it otrltol

lir',rii1irr r';rli; t'vil,rlrrrIlt,rr'lirtrtr,,I

()bscsiv-corn ptrlsivi

I lisiri.'iii,:;i

Ameninfi contnrlul

it;il|-],.rt.;ili;;

Obstir.rant,ne c(x)p('ril n I

iil lrr, tiv

Bpul aepilonalitate

Semnificalia bolii Rispuns Intewenfie

roidi Confirmdsuspiciunile,apteaptd atacul

Blameazd pe ceilalli,ostilitate

Planuri clare,pdstrali distanfa

l',tsrca Ameninld mdreliasubiectului

Infatuare,fanfaronadd

Incredere,profesionalism

Fr lrlz,ridi Anxietate cu contactfor!at

Izolat, necooperant Acceptafi distanla

A rrlisociald O ocazie potenlialdde profit

Cautd un avantaj Stabilifi limite

Fonlt,rline Mai multd anxietate Dezorganizarecrescutd

Stabilili limite

lr lzot iprald Altcineva a

provocat boalaCregtesuspiciozitatea

Invocali mijloacepi forfeneconvenfionale

Vllilllli\ O povard in plus Cerere disperatd deajutor

Suportivitate

nr x'lr isti Dragoste pi ingri-jire

- suferinfdMultiple acuze,respingere

Recunoasteti-idificultdfile

\' ilSrcslva O altd frustrare Cere, blameazd Controlali-vdcontratransferul

?rbclul 20 (continuare)

lirgrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate consideratdlllr'il (.rgitat, revendicativ gi noncompliant), internat intr-o secfie de spital, se

bgl,,rzi1 pc urmdrirea gi imbundtdfirea urmdtorilor factori:

(lomunicarea. Pacientul are nevoie sd i se descrie simplu gi adevdrat starearrrcc'licald gi tratamentul pe care trebuie sX il urmeze. Pacientul poate incercas,t ticzbine personalul, manipulAnd un membru impotriva altuia, prinrtlatirrea unor variante diferite ale aceleiagi povegti, unor persoane diferite.l,ir rapclrtul de predare-primire a turelor va fi obligatorie pi comparareavt'r'siunilor relatdrilor acestor pacienfi.I'crsonal constant. Pacientul poate intra repede in panicd dacd nu ii poateitlt'rrtificir pe membrii personalului care au fost repartizafi pentru a lucrat'tr t'|. Ir'lcal, o singurd persoand trebuie sd comunice toate deciziile.I )t'oart:cc accst lucru nu este posibil in lumea reald, fineli cont cd pacientul

lroirlt' l'i spt'riirt dc ficcarc sclrimbare de tur5, sau atunci cAnd personalul a

losl n'lrirrlizat altrri pacir'nt. I)r'act'r'a, la ir-rceputul fiecdrei ture, un membrutlirr lrt'rsonirlul rt'P,rrlizirI P11f i1'1111,1rr i trr'[rtr ic sii rcvizuiasc.i planul dern1',r'ijilr', sii sr'p1'1'7i11lt', sli st'inlt'r't'st'zt'irsul)ri) rttorlultti ir-r citrt'sc tlosfii-

;,(),u,r llr( r'ulilt'q,i :;,r r :'l)rr),1 l),rt it'rtlrrlui r',rl litrtP 1',v li tlr'st't'r,it itt.

127

I )ta fustificarea. Pacientul are sentimentul cd cineva trebuie s5 aibd grijd de r'l

permanent. Degi este dificil pentru personal sd tolereze acest lucru, csl.,

important de relinut ce acest sentiment este modul prin care pacier-rtrrl

incearcS sd facd fald stdrii prin care trece atunci cand este speriat' Act':'l

comportament starnegte un puternic contratransfer, care trebuie cunos( I rl

ii"ri", de cdtre medic. Asigurali in mod. repetat pacientul cd.infelegcli , ,'

cere, dar, d eoarece credeli cX are nevoie de cea mai bund ingrijire posib i l' r '

ve}icontinuasdurmalitratamentulrecomandatdeexperien}agijude't'irl.rechipei care il ingrijegte.Limite ferme. Pacientul are o mullime d.e cereri, uneori in conflict r'rrrt'l''

cu altele, gi se infurie foarte repede atunci cand aceste cereli ntt sttrrl

indeplinite. Acest lucru poate face personalul sd se simtd atras in cufs,r ',r

fdrd ajutor, ca gi cum ut fi a" vind cd pacientul nu poate face nimic l'rr'i

ajutor. Pacientul poate ameninla cd i9i va face rdu singur sau cd va P'rr'r"r

,pl ut.rt dacd lucrurile nu se desfdgoarS in modul agteptat de el. Nu inct'r' 'rlt

si vd contra ziceli cupacientul, dar incet 9i ferm' in mod repetat' stalrrlrlt

iir'.,i,"t" pentru problema de comportament, cererea fdcutd gi nemulltr rr r i r ' ' r

e*primate. Daci pacientul ameninld cd igi va face rdu sau va face r5u a ll, 'r',

asiguraii-l ce .ra ?i imobilizat dacd va incerca sd facd acest lucru'

4.5. Tulbur5rile globale (pervazive) de dezvoltareale copilului

Tulburdrile pervazive de dezvoltare sunt catactetizate printr-o detcrit't'rt''

calitativd, sever5 pi omniprezentd in diverse arii de dezvoltare: aptittrtlirr|tlt

interacfiune social5 reciprocd, aptitudini de comunicare 9i prezenfit tttt'rt

.o-portu*"nte, activitdliiau interese stereotipe. Deteriordrile calitative sttttl ' l'rr

deviante in raport cu nivelul de dezvoltale sau cu varsta mintald a indivi'lrrlrrt

Aceste tulburdri sunt vizibile de reguld incd din primii ani de viali. ( 'rrr1'rrl

tulburdrilor de dezvoltare pervazivd (dupd DSM-IV-TR) cuprinde:

r tulburarea autistd;o tulburarea Asperger;o tulburarea Rett;r tulburare a dezintegrativd a copildriei;o tulburarea pervaziird de dezvoltare fdrd altd specificalie sau atttisttr 'rltl'tt

Tulburdrile de spectru autist sunt un grup de tulburdri incluse itr Itrllrrrr'rr 'ls

de dezvoltare pervazive. Termenul a fost introdus de wing pi Cohen l)t'trlttt a

actrperi mai multe niveluri de severitate/ cale au toate in comtltr tlt'lit rlrrl 'lecomunicare, interacliunea socialS 9i deficitul imaginativ (Hershel si colnl)'' ''(llltl

Sr.rrrt incltrsc:

a

o

a

I rr llrtt ra rt'rt ir tr tistii;t r rllrrr llr r t'it Aslrt't'1',t'r;

,ntli:;tttttl,rli1 r11 .

'lt'rmenul ,,tulburare de spectru autist" implicd faptul cd cele trei tulburdriIttt1r,111 caracteristici comune, dar au, de asemenea, gi caracteristici unice care ledllert'rrfiazd. Severitatea deficitelor variazd intre cele trei diagnostice ;i la nivelulflpr',lr'tri individ diagnosticat cu tulburare de spectru autist.

4,5.1. Tulburarea autistS

Arrtismul este o boald caracterizatd prin: scdderea capacitdlii de a interactiona

fil pl,ttt social gi de a comunica, comportament stereotip gi repetitiv, cu simptomet? qe tttittrifestd, de obicei, inaintea vdrstei de 3 ani. Aproximativ 75% dinindiviziiEf:'r lirIi manifestd gi retard mintal.

Lr l()43 medicul psihiatru Leo Kanner a descris pentru prima datd 11 copii€alrr H iru prezentat la clinica sa cu o combinalie de grave deficite de vorbire,blh,r,rclirrne sociald anormald gi comportamente stereotipe, repetitive gi ritualuri.$tegli rrrpii au fost primii diagnosticali cu autism infantil. Depi denumirea inilial5I svIh'rrfiat cd autismul infantil e observat in copildrie, acum autismul e vdzutpg rr lro,rL'i cu evolulie pe tot parcursul vielii, ale cdrei tip gi severitate se modificdh ltrrtlr, oc'latd cu dezvoltarea individului. Cel care a folosit insd pentru primaFrfi lt.r'rttcrrul de autism a fost medicul psihiatru elvelian Eugen Bleuler, ir.7911,

Stttttt ,r (lcsemna un simptom particular din schizofrenie.

*,5,1.1. Criterii DSM-lV de diagnostic pozitiv

ffnl ru tulburarea autist;

hnlrr,t I i rncrrte in interacfiunea sociali, manifestate prin:{n) irrrlrt'tiirnente marcate in utilizarea unor comportamente

ff fl prr iv i I t r I ,,ochi in ochi" , expresiile faciale, pozilille corpului(lr| r'ycr'trl irr dezvoltarea unor relalii caracteristice nivelului(r ) ltpsir tlorinlei de a impdrtdgi pldcere, interese sau realizdriprrrrr1llrr, rru sunt aritate sau aduse obiectele de interes delrh.)lrll liltsir rcciprocitdlii sociale sau emolionale.

llttlrr.tl irrrt'rrtc in comunicare, manifestate prin:{al lttl,tt'zit'r('a sau lipsa totald a limbajului verbal (fdrd

rlr, ,r t'orrrpcrrsa aceasta lipsd prin moduri alternative

(tr) ln irrtlivizii cu un limbaj normal, apare un impediment in abilitatea deaq1|11 rllsf irtt'o t'orrvt'rsalie cu ceilalli

Ir I lltrrlr,rl slt'rt'otip ;;i rcpctitiv satr limbaj idiosincrasicl:ll lll'r,,r jot'trlrri variat;;i sp()lrtirr sau ir jocului social imitativ, potrivit vArstei.

t'nrltporl.rrnt lrlt,

129

nonverbale cum

de dezvoltarecu alte persoanecdtre persoanele

a fi insofitd de incer-de comunicare, cum

Itt 1 t1 111

iltlt'l'r'st';i aclivil:Ifi r'('(lus(', 11'l)('liliv(' yi slt,r't'oliPt,, rnrrrri-