Abcesele cerebrale : etiologie, diagnostic si optiuni terapeutice

Abcesele cerebrale:etiologie, diagnostic si optiuni

terapeutice

Antoniu Brinzeu

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Definitie

21.04.232

Abcesul cerebral este o colectie intracerebrala de puroi.

•Tesut cerebral inflamat, necrozat

•Capsula de celule gliale si fibroblasti

•Edem perilezional

The Merck manual - 2011

Imagine SCJUT

Definitie

21.04.23 3

2007

Quinones-Hinojosa A

Definitie

21.04.23 4

In jurul abcesului se evidentiaza:

• o zona de edem

•Micsorarea ventricolului lateral

•Deplasarea liniei mediane

HIC!The Merck manual - 2011

Quinones-Hinojosa A

2007

Etiologie

21.04.23 5

Bacterii :

•Stafilococi – traumatism, endocardite baceriene, neurochirurgie

•Entrobaceriaceae – infectii otice

•Anaerobi – Bacteroides, Streptococi anaerobi – cel mai des

•Flora mixta : aerobi si anaerobi

•Fungi, protozoare

Mecanisme de propagare :

•Plagi craniocerebrale – traumatisme, operatii neurochirurgicale

•Transmitere directa de la o infectie a capului – osteomielita, mastoidita, sinusita

•Cale hematogena : droguri i.v. endocardita bacteriana


21.04.23 6

Abcesele asociate sinusitelor paranazale : localizate de obicei in lobul frontal – Streptococcus Milleri - posibil, cu sau fara anaerobi

Abcesele asociate otitelor si mastoiditelor cronice : flora bacteriana mixta aeroba si anaeroba

Stafilococcus aureus posibil MRSA din abcesele posttraumatice sau postoperatorii ( uneori cultura pura)

Abces secundar unei infectii respiratorii cronice - abces pulmonar - Streptococcus Millerii + anaerobi + alti patogeni respiratoriRar : M. tuberculosis, Listeria monocitogenes,Toxoplasma gondii, Nocardia,Criptococcus, Aspergillus fumigatus

Antimicrobial Chemotherapy - Fifth edition 2008 – D. Greenwood, R. Finch,P .Davey, M.Wilcox

Etiologie

21.04.23 7

Determinari la distanta pornind de la :

•Abcese – pulmonare•Osteomielita •Tumori supurate•Infectii pelviene•Malformatii congenitale cardiace cu sunt dreapta – stanga•Valvulopatii cu endocardita bacteriana

La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009

Etiologie

21.04.23 8

Frecventa in crestere in ultimii ani :

•Pacienti imunodeprimati

•Sex masculin – mai frecvent

•Varsta peste 40 de ani

•O frecventa mai mare a abceselor fungice, parazitare sau prin bacterii oportuniste

Crestere relativa a frecventei prin :

Diagnostic imagistic eficient –

neuroradiologie !


Brain abscesses in the county Brain abscesses in the county hospital Timisoarahospital Timisoara

Since 01.01.2000 until 31.12.2005 Since 01.01.2000 until 31.12.2005

29 brain abscesses29 brain abscesses

2 steps :2 steps :

2000- 2002 – antibiotherapy was not 2000- 2002 – antibiotherapy was not standardisedstandardised

2003 – 2005 : protocol for the antibiotherapy 2003 – 2005 : protocol for the antibiotherapy and surgeryand surgery

Empiric therapy Empiric therapy III rd generation cephalosporine III rd generation cephalosporine + cultures+ cultures

VancomicineVancomicineMetronidazole Metronidazole

Etiologie

21.04.23 10

Infectiile postoperatorii : un loc special

•Germeni – frecvent stafilococi MSSA

•Posibil si grav - germeni nosocomiali

Infectiile posttraumatice – 10 – 20 % din totalul abceselor cerebrale

Profilaxia infectiilor perioperatorii in neurochirurgie


Etiologie

21.04.23 11

Abcese cerebrale posttraumatice

Factori de risc:

• Corpi straini intracranieni : plagi penetrante

• Fragmente osoase patrunse prin plagile cranio - cerebrale

• Plagi penetrante cranio – cerebrale prin intepare

• Plagi impuscate – prin arme de foc

• Fistule LCR traumatice


Diagnostic

21.04.23 12

Clinic: simptomatologie, istoric, patologie subiacenta ( ORL, cardiaca - valvulara, traumatisme, interventii NCH )

Imagistic : CT, RMN

Microbiologic : identificarea germenilor, testarea sensibilitatii lor

Punctia lombara : inutila, riscanta ( angajare) → contraindicata


Diagnostic

21.04.23 13

Simptomatologia initiala difera in functie de forma de boala :

Complicatia unei suferint ORL sau stomatologice •durere localizata si cefalee•semne neurologice de focar •alterarea starii de constienta•tesutul inflamator se necrozeaza, se constituie o colectie purulenta•edem perilezional•tromboze venoase•hipertensiune intracraniana •zone de ischemie cerebrala


Imagine SCJUT

Diagnostic

21.04.23 14

Semnele de focar (apar la 50 – 80% din cazuri) sunt:

•Tulburari vizuale •Afazie•Ataxie•Nistagmus •Hemipareze

Crize comitiale la 50% din pacienti.

Febra doar la 50% din cazuri.

Semnele meningeale doar la 20 % din cazuri.


Diagnostic

21.04.23 15

Cerebrita : este o inflmatie a unei regiuni a creierului, de cauza de obicei infectioasa.

Netratata eficient evolueaza spre un abces cerebral ( este stadiul incipient al acesuia ?)!

Tratamentul este cel al abcesului cerebral.

IMPORTANT : diagnosticul imagistic este dificil .

Necesita examinare RMN in modul DWI !

AJNR – 2003 GA Tung, JM Rogg Case Report - Diffusion Weighted Imaging of Cerebriris

21.04.23 16

Caz clinic - 2011

M 18 ani

•Otomastoidita : tratata, operata ORL•Abcesse cerebrale multiple •Edem cerebral•HIC •Coma

Imagine SCJUT

Diagnostic

21.04.23 17

Sinusita Otomastoidita

Abces dentar

frecventCoci gram pozitivi

StafilocociPneumocociStreptococi

Posibil : anaerobi gram +Gram negativi

Diagnostic

21.04.23 18

In cazul traumatismelor si al interventiilor neurochirurgicale:

•Istoricul este relevant

•Simptomatologia corelata cu localizarea si extensia inteventiei sau a traumatismului

Diagnostic

21.04.23 19

Imagistica – rol hotaritor

CT

RMN

Ambele cu substanta de contrast !

Diagnostic diferential cu :

Metastaze cerebraleHematoameInfarcte cerebrale

Uneori necesita RMN

Alte neuroinfectii : empiem subdural, ventriculita, meningita

Diagnostic

21.04.2320

Hemoculturile obligatorii !

Cand sunt pozitive sunt foarte utile !Cele negative nu sunt relevante!

Antimicrobial Chemotherapy - Fifth edition 2008 – D. Greenwood, R. Finch,P .Davey, M.Wilcox

Tratament

21.04.23 21

Antibioterapia :

Ceftriaxona 2g i.v. la 12 oresau Cefotaxim 2g i.v. la 4 oredurata peste 4 saptamani

( 4-8 sptamani )

Exista riscul de infectie cu:

Bacteroides fragilis - necesitametronidazol : doza de incarcare 15 mg /kg urmata de 7,5 mg /kg / 6 0re

Staphylococcus aureus meticilinorezistent ( MRSA) respectiv nafcilinorezistent - vancomicina: 1g /12 ore


Tratament

21.04.23 22

Corticosteroizii : Dexametazona 10 mg i.v. prima doza, urmata de 4 mg/6 ore i.v. timp de 3-4 zile.

Anticonvulsivantele ± in scop profilactic


Tratament

21.04.23 23

•Punctia stereotactica cu caracter evacuator ( si diagnostic bacteriologic)

•Evacuarea chirurgicala

•Pentru abcesele unice si cu diametru >2cm ( 2,5 cm dupa unii )

Evacuarea este justificata daca :

•Dimeniunile sunt mari

•Exista efect de masa •Hipertensiune intracraniana

La reanimation neurochirurgicale - Bruder , Ravussin, Bissonette - 2009 The Merck manual - 2011

Empiemul subdural

21.04.23 24

15 – 23 % din infectiile intracraniene

Mortalitate J 10 %

Complica evacuarea unui hematom subdural – mai ales la etilici

Alte cauze : TCC cu fracturi de bolta, sinusite, otite, mastoidite

Clinic: •Semnele bolii declansatoare: ORL ( sinusita, otita, mastoidita), hematom subdural evacuat, fractura de bolta

•Convulsii generalizate ( frecvent )

•Alterarea starii de constienta

•Coma

•HIC


Empiemul subdural

21.04.23 25

Este o urgenta neurochirurgicala !

Evacuare prin : gaura de trepan si aspiratie sau craniectomie larga

Antibioterapie masiva : bacili gram + si gram negativi, coci gram +,

anaerobi


Ventriculita

21.04.23 26

• Drenaje ventriculare externe sau interne

• Catetere de monitorizare a PIC

Frecventa infectiilor este variabila : pana la 33 % pentru shunturi si sub 2 % pentru ventriculostomii


Ventriculita

21.04.23 27

Factori favorizanti :

•Infectiile cutanate•Patologia subiacenta : hemoragia ventriculara, hemoragia cerebrala asociata, PIC > 20 mm Hg si irigarea cateterului sunt factori de risc care favorizeaza infectia•Experienta chirugului•Tipul de shunt : cel ventriculo- peritoneal mai frecvent decat cel atrio - ventricular


Ventriculita

21.04.23 28

Calea cutanata – plaga operatorie

Germenii : Stapphyococcus aureus sau epidermidis – de obicei

Calea intraabdominala – intraperitoneala - ascendenta pe calea cateterului

Germenii : gram negativi

Caile de contaminare

Calea hematogena – de la un focar infectios cronic – abces dentar, infectie urinara

Germenii : Streptococcus viridans , respectiv Escherichia colli


Ventriculita

21.04.23 29

Simptomatologie

Febra + simptomatologie abdominala

Greata, varsaturi, durere abdominala, semne de subocluzie …..

Tablou de peritonita !

Debut - cateva saptamani

Disfunctia cateterului NU este semn de infectie !

Laborator:

HiperleucocitozaHiperalbuminorahieHipoglicorahie

Cultura LCR !Hemoculturi


Ventriculita

21.04.23 30

Tratament

Antibioterapie sistemica i.v.

Inlaturarea suntului - unii autori o recomanda de la inceput – cresc sansele antibioterapiei !

± drenaj extern

Antibiotic :

•De prima intentie - antistafilococic

•Dupa cultura LCR sau Hemocultura


Studiul puterii bactericide a LCR : permite evaluarea eficacitatii tratamentului antibiotic !

Profilaxia infectiilor postoperatorii ale SNC

21.04.23 31

Evaluarea riscului de infectie postoperatorie a SNCFactori legati de tipul de interventie - clasificarea Altemeier

Clasa I: chirurgia curata, programata, risc intre 0,5 – 5 % ex.• drenaj intern al LCR, •implant de dispozitive pt. tratamentul spasticitatii

Clasa II: chirurgia curata, contaminata, risc 5 – 10 % ex. •Hipofizectomia pe cale transethmoidala in care abordarea se face pe cale nasala, •Chirurgia fistulelor LCR in etajul anterior al craniului – rinoliquoree•Chirurgia fosei posterioare pe cale translabirintica sau trans mastoidiana•Drenaj extern LCR•Chirurgia TCC inchise in primele 6 ore



21.04.23 32

Clasa III :chirurgia TCC - chirurgie cotaminata,risc infectios 10–30 %•traumatism deschis cu plaga craniana operata in primele 4ore sau•traumatism inchis operat dupa 6 ore

Clasa IV: chirurgia “murdara” – infectata – riscul este de peste 30 %•TCC deschis – plaga cranio – cerebrala operata dupa 4 ore•Chirurgia infectioasa propriu zisa : abces cerebral,empiem subdural



21.04.23 33

Factori legati de pacient :

•Scorul ASA > II•GCS la internare < 10•Interventii nch mai recente de o luna•Patologia tumorala – risc crescut de infectie•Antibioterapie in antecedentele recente ( < 10 zile) •Focare de infectie existente la distanta de locul interventiei – depistare, tratament !



21.04.23 34

Profilaxia se bazeaza pe:

•Tratamentul focarelor infectioase existente la distanta

•Pregatirea cutanata a campului operator

•Raderea tegumentului scalpului favorizeza infectia – se recomanda raderea doar pe traiectul plagii operatorii

•Inchiderea breselor durei mater prin sutura precoce – brese posttraumatice sau postoperatorii

•Antibioprofilaxie perioperatorie

*Antibioprofilaxia in fistulele LCR posttraumatice in etajul anterior( rinoliquoree ) sau la nivelul stancii temporalului ( otoliquoree ) nu s-a dovedit eficienta



21.04.23 35

Act NCH Produs Posologie Durata

Derivatie interna LCR Oxacilina sau cloxaAlergie : vancomicina

2g preoperator15 mg/ kg corp

Doza unica repetata o data daca durata > 2 hDoza unica

Derivati externa LCR 0

Craniotomie Cefazolina, cefuroximAlergie : vancomicina

2g preop.15 mg/kgc

Doza unica repetata o data daca > 4hDoza unica

Interventie pe cale trans sfenoidala si translabirintica

Cefazolina, cefuroximAlergie: vancomicina

2g preoperator15mg/kgcpreop.


Plagi cranio - cerebrale Penicilina , Ampi/ amoxi + inhibitor de betalactaminaza Vancomicina

2g preop + 1g la 6h15 mg / kgc

48 h

Fractura bazei craniului cu rinoree

Fara antibioprofilaxie -

Chirurgie rahidiana fara implantare de material strain

Nimic sau cefazolin/ cefuroximVancomicina

2g preoperator15 mg/kgc


Date post:	19-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	silvio
View:	50 times
Download:	3 times

Abcesele cerebrale : etiologie, diagnostic si optiuni terapeutice

Documents