ENTORSELE I LUXA IILEȘ Ț

ENTORSELE

leziuni capsulo-ligamentare produse printr-un traumatism indirect; după încetarea ac iunii țtraumatismului cele 2 extremită i osoase î i păstrează sau ț șrevin la raporturile anatomice normaletratament necorespunzător → complica ii:ț

instabilitate articulară osteoporoză algică Sudeck – Leriche redori articulare calcificări periarticulare alte leziuni de păr i moi adiacenteț

Defini ieț

persoane tinere, la copii ligamente suple i elastice, la șbătrâni fracturi datorită osteoporozei de senescen ățtraumatism care provoacă o mi care articulară ce șdepă e te limitele fiziologice de mobilitateș șsport, domiciliu, accidente rutiere, etc.frecven ă mai mare la ț membrul inferior (gleznă, genunchi, mediotarsiene), apoi radiocarpiene i degeteșfavorizate de:

laxită i articulare prin traumatisme anterioareț hipotonie i atrofie muscularăș redori articulare devieri congenitale sau câ tigate ale membrelorș

Etiopatogenie

grad I (u oară) ș – întindere capsulo-ligamentară cu distoriunea termina iilor nervoase; clinic durere redusă, țimpoten ă func ională, tumefac ie (ț ț ț semne celsiene)grad II (medie) – ruptură par ială capsulo-ligamentară țfără instabilitate articulară; clinic durere vie, impoten ă țfunc ională relativă, tumefac ie, ț ț echimozăgrad III (gravă) – ruptură completă capsulo-ligamentară sau smulgerea inser iilor osoase cu ț instabilitate articulară; clinic durere marcantă, edem, echimoză, mobilitate anormală; pe Rg lărgirea spa iului articular în pozi ie ț țfor ată i men inută ț ș ț sau smulgeri osoase

Clasificare

faza I (imediat după traumatism) – stimularea receptorilor nervo i (ligamente, capsulă, sinovială) → ș vasoconstric ie țlocală reflexă → ischemie locală (tegumente reci, albe)faza II (8-10 zile) – modificări ale metabolismului local cu acidoză → vasodilata ie locală ț (tegumente hipertermice, ro ii)șfaza III (tratament necorespunzător) – perpetuarea acidozei locale cu vasodilata ie pasivă a întregii regiuniț , edem intersti ial de stază (tegumente reci, cianotice)ț

Fiziopatologie

durere – în afara reperelor osoase, cu localizare la nivelul ligamentelor lezate, cu intensitate variabilă, de la scăzută ce permite continuarea activită ilor la sincopală; în timp, dacă țtratamentul este neglijat, devine difuză i cvasipermanentăștumefac ieț – prin edem inflamator i hematom, cu tergerea ș șreliefurilor osoasehipertermieechimozăcontractură musculară antalgică reflexăimpoten ă func ionalăț țhemartroză/hidartrozălaxitate articulară

Diagnostic clinic

Rg smulgere osoasă lărgirea spa iului articular în entorsele graveț diagnostic diferen ialț

RMN – foarte utilă, precizează leziunile păr ilor moi ț(capsulă, ligamente, meniscuri, cartilaj)artrografie cu substan ă de contrastț – eviden iază țruptura capsulară

Diagnostic paraclinic

depinde de grad, localizare, vârstăfavorabilă în entorsele u oare i medii prin repaus sau ș șimobilizare, cu vindecare în 7-21 zileîn entorsele grave pot apare complica ii ce prelungesc țrecuperarea func ionalățun tratament necorespunzător poate duce la:

instabilitate articulară hidartroze repetate pe fondul unei sinovite proliferative redoare articulară atrofie musculară osificări periarticulare osteoporoză algică artroză

Evolu ieț

în func ie de gradul i localizarea entorseiț șîn urgen ă ț infiltra ii locale cu Xilină 1%ț , eventual asociate cu derivat cortizonic pentru calmarea durerilor i combaterea ștulburărilor vasomotoriirepaus relativ sau imobilizare pentru cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare

grad I – repaus sau imobilizare 7 zile grad II – imobilizare 10-21 zile grad III – imobilizare 4-6 săptămâni, mai frecvent însă

tratament chirurgicalaplica ii locale reci(ghea ă) ț ț pentru vasoconstric iețbandaj compresiv pentru diminuarea tumefac ieițmedica ie antiinflamatoare ț i eventual ș miorelaxante

Tratament

punc ie articulară ț pentru evacuarea hemartrozeirecuperare func ională ț cu contrac ii izometrice sub țimobilizare i mobilizare articulară progresivă după șimobilizare pentru prevenirea redorii articulare i a atrofiei șmusculare fizioterapie cu ultrascurte, curen i diadinamici, diaflux, țhidroterapie pentru diminuarea durerii sau dispersarea hematomului sau edemului rezidual i reducerea ștumefac iei i a aderen elor localeț ș ț

Tratament

ENTORSELE DE GLEZNĂ

cele mai frecvente entorsemecansim de producere:inversiune (cel mai frecvent) – supina ie + adduc ie + ț țrota ie internăț ; se produce leziunea complexului ligamentar extern:

în supina ieț ligg. talo-calcanean, fibulo-calcanean, fibulo-talar anterior, tibio-fibular anterior

în adduc ieț ligg. talo-navicular, calcaneo-cuboidian, calcaneo-navicular (lig. bifurcat)

eversiune – prona ie + abduc ie + rota ie externăț ț țse produce leziunea lig. deltoid, de obicei împreună cu fractura maleolei peroniere

Etiopatogenie

3 grade, cel mai frecvent lezate fiind ligamentele fibulo-talar anterior, fibulo-calcaneean iș fibulo-talar posteriordurere de grade diferite, cu localizare perimaleolară, accentuată de for area mi cării care a produs leziuneaț ștumefac ieț cu aceea i localizare cu durereașechimoză în entorse medii i graveșhemartroză (ruptură capsulară, nu există ligamente intraarticulare)impoten ă func ionalăț ț

Clasificare i simptomatologie șclinică

Rg fa ă i profil, eventual în pozi ie for ată ț ș ț ț poate arăta fracturi asociate sau o entorsă gravă cu diastazis tibio-peronier, îngro area păr ilor moi periarticulareș țRMNartrografia cu substan ă de contrastț

Diagnostic paraclinic

entorsele u oare ș imobilizare în bandaj elastic sau fa ă în 8ș pentru 7-14 zileentorsele medii imobilizare în atelă sau aparat gipsat gambiero-podal pentru 2-3 săptămânientorsele grave imobilizare în aparat gipsat de mers gambiero-podal 4 săptămâni sau/ i tratament chirurgical șsutură sau reinser ie ligamentară ț sau ligamentoplastie cu tendonul m. scurt peronier pe lateral sau în diastazisul tibioperonier fixare cu urub transperoneo-tibial ș fără mers pentru 8 săptămâni, apoi urubul se scoate la 8-10 săptămânișrecuperare func ionalățfizioterapie

Tratament

ENTORSELE DE GENUNCHI

3 mecanisme de producere:abduc ie + flexie + rota ie externă a gambei ț ț prin care este afectat compartimentul intern: condilul femural i platoul știbial intern, LCI, MI, capsula articulară, pes anserinus (mm. croitor, gracilis, semitendinos), m. semimembranosadduc ie + flexie + rota ie internăț ț prin care este afectat compartimentul extern: condilul femural i platoul tibial șextern, ligamentul colateral extern, LCE, ME, capsula articulară, tractul ilio-tibial, m. biceps femuraltransla ie anteroposterioară cu genunchiul flectat ț prin care sunt afectate capsula articulară + LIA dacă traumatismul ac ionează pe tibie în sens antero-posterior sau ț LIP dacă traumatismul ac ionează în sens postero-anteriorț

Etiopatogenie

din punct de vedere biomecanic, structurile anatomice se împart în:

portante extremită ile osoaseț

de fixare capsula ligamentele

de alunecare meniscurile sinoviala bursele seroase

de mi careș mu chiiș

Anatomopatologie

forma iunile capsulo-ligamentare asigură stabilitatea țpasivă a genunchiului, cu ligamentele încruci ate ce șformează un pivot central ce reprezintă axa mi cărilorșLI i capsula controlează stabilitatea rota ională, iar LC ș țstabilitatea lateralăfiecare ligament este întărit de un grup muscular care controlează stabilitatea activăpentru fiecare mi care există un element preferen ial pus ș țîn tensiune, dacă mi carea este exagerată se lezează întâi șaceastă structură, apoi i cele adjuvanteș

Anatomopatologie

Meniscurile sunt fibrocartilaje semilunare localizate între condilii femurali i platoul tibial, cu inser ie la nivelul ș țplatoului, ce au multiple func ii: ț

stabilitate mărirea suprafe ei de contact între extremită ile osoaseț ț preluarea unei păr i din încărcarea i ocurile ț ș ș

articulare propriocep ieț facilitarea alunecării condililor femurali pe platoul tibial

Anatomopatologie

O mare parte din menisc este avasculară, cu excep ia ținelului periferic (70-90%) i este nutrit prin difuziunea șlichidului sinovial, cealaltă fiind vascularizată nu direct, ci prin circula ia periferică provenită din arterele geniculare medială i ț șlaterală. Hiatusul popliteului creează de asemenea o zonă avasculară la nivelul cornului posterior al meniscului extern. Meniscul poate fi împăr it în 3 păr i din punct de vedere al ț țvasculariza iei: 3mm de marginea periferică – ț zona ro ieș , 3-5mm de jonc iunea meniscocapsulară – ț zona alb-ro ieș i peste șaceastă dimensiune – zona albă avasculară. Bazată pe prezen a țvasculariza iei, leziunile în zona ro u-ro u i apoi cele în zona ț ș ș șro u-alb au un poten ial mai bun de vindecare. ș ț

Anatomopatologie

cele mai frecvent afectate sunt LCI, LIA, MI i capsula șinternătriada nefastă O’Donoghue: LCI, MI, LIA, capsulapentada nefastă Trillat externă sau internă: LC, LIA, LIP, M, capsulă, dezinser ii musculare ț

Anatomopatologie

Leziunile de menisc:

ruptură în langhetă sau cioc de papagal

ruptură în T

ruptură longitudinală

ruptură orizontală

ruptură radiară

ruptură oblică

ruptură în toartă de co (bucket-handle)ș

leziuni de uzură (meniscoză)

ruptură complexă

Anatomopatologie

simptomatologia poate fi intensă i diagnosticul clinic șdificil de apreciat în primele zile

durere de intensitate variabilă, accentuată de mobilizarea genunchiului, cu localizare pe traiectul ligamentelor colaterale sau pe interliniul articular pentru leziunile de menisc

tumefac ie ț cu funduri de sac destinse i gamba șantalgic în semiflexie

echimoză la locul rupturii ligamentarehemartroză/hidartroză ( oc rotulian prezent, arată de ș

cele mai multe ori ruptura ligamentelor încruci ate)șimpoten ă func ionalăț ț

Diagnostic clinic

mobilitate anormală semne clinice foarte important ce se împart în semne statice: în extensie completă nu există abduc ie i adduc ie în ț ș ț

mod normal, valgus sub 5 mm ruptură de LCI, peste 5 mm i leziune LIA, varus arată ruptura LCEș

sertar anterior sau posterior (drawer test) cu genunchiul flectat la 90° pentru ruptura LIA sau LIP (semnul Rocher), transla ie sub 1 cm numai ruptura LI, peste 1cm ț

i ruptura LCș semnul Lachman cu genunchiul în

flexie de 30° ce arată aceea i transla ieș țanterioară a platoului tibial în ruptura LIA

Diagnostic clinic

i ș semne dinamice: pivot shift test testează stabilitatea rota ională a ț

genunchiului prin repunerea subluxa iei anterioare a țplatoului tibial extern în extensie, imprimând genunchiului flexie i rota ie internă (tractul ilio-tibial ș țtrece din stabilizator al extensiei în stabilizator al flexiei)

i arată ruptura LIAș reverse pivot shift test este inversul, reduce subluxa ia ț

posterolaterală a platoului tibial pleacând din pozi ia de țflexie de 80° i imprimând genunchiului extensie, rota ie ș țexternă i valgus i arată ruptura LIPș ș

Diagnostic clinic

semne clinice de leziune de menisc semnul McMurray (cel mai important) se pleacă din flexie

maximă a oldului i genunchiului în extensie completă cu ș șgamba în valgus i rota ie externă pentru MI sau varus i ș ț șrota ie internă pentru ME; se percepe o plesnitură aproape țde flexia maximă pentru cornul posterior i la 90° pentru școrpul meniscului afectat

semnul Apley (util pentru a distinge între leziunile meniscale sau ligamentare) pacientul în decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90°, se execută mi cări de rota ie ș ținternă pentru a decela leziunile ligamentare i acelea i ș șmi cări, dar cu compresiune pe genunchi pentru leziunile șmeniscale (la rota ie externă LCI sau cornul posterior al MI, țla rota ie internă LCE sau cornul posterior al ME)ț

Diagnostic clinic

semnul Bohler (corn anterior i corp) durere cu genunchiul șîn hiperextensie for ată i varus pentru MI sau valgus ț șpentru ME

semnul Jean-Oudard (corn anterior i corp MI) durere pe șinterliniul articular la trecerea bruscă a genunchiului din flexie în extensie; meniscul rupt se simte sub deget

semnul Rădulescu (corn anterior i corp MI) durere pe șinterliniul articular cu călcâiul membrului inferior afecata a ezat pe fa a anterioară a gambei controlateraleș ț

semnul Bragard (MI) durere pe interliniul articular în pozi ia de extensie i rota ie externă a gambei; durerea ț ș țscade odată cu flexia progresivă i rota ia internă a gambeiș ț

Diagnostic clinic

semnul Childress pacientul stă ghemuit i încearcă „mersul șra ei”; dacă mi carea e blocată, fie e vorba de o leziune de ț șmenisc, fie o afec iune a compartimentului femuropatelarț

semnul „sare acasă” cu pacientul în decubit dorsal se pleacă din flexie maximă în extensie; extensia completă nu e posibilă, iar la sfâr itul mi cării apare durereș ș

semnul Merkel în ortostatism cu genunchii în extensie, rota ia trunchiului provoacă durere, rota ia internă a tibiei ț țpentru MI i rota ia externă pentru MEș ț

testul Helfelt modificat pacientul a ezat pe scaun cu șgenunchiul în flexie la 90°, TTA se află pe mijlocul rotulei, în extensie completă se află pe marginea laterală a rotulei; imposibilitatea de a rota extern tibia din flexie în extensie arată o leziune meniscală sau ligamentară

Diagnostic clinic

semnul Payr (pentru cornul posterior al MI) durere pe interliniul articular intern în pozi ie turceascăț

semnul Steinmann I cu pacientul în decubit dorsal i oldul ș și genunchiul flectate la 90° se execută brusc mi cări de ș ș

rota ie internă i externă a gambei; durerea la rota ie ț ș ținternă arată leziune a ME, iar externă a MI

semnul Steinmann II când durerea e localizată pe interliniul articular anterior, ea trece către posterior odată cu trecerea din extensie în flexie

semnul Cabot (cornul posterior al ME) pacientul în decubit dorsal cu piciorul a ezat pe fa a externă a genunchiului ș țsănătos, se apasă cu o mână pe genunchi, iar cu cealaltă se opune rezisten ă pe gleznă la mi carea de extensie a ț șgambei; la mi carea de extensie apare durere vieș

Diagnostic clinic

Rg fa ă i profilț ș utilă pentru diagnostic diferen ial cu țfracturi, tumori, etc. sau decelarea leziunilor osoase asociate (smulgeri, fracturi parcelare) sau pentru eviden ierea modificărilor de ax ale membrului inferior; țîn pozi ii for ate arată mobilitatea anormală prin ț țcre terea spa iului articular al compartimentului lezatș ț

RMN specificitate de 90% în decelarea leziunilor de menisc i relativ eficientă în diagnosticarea leziunilor LIș

artroscopia cu rol diagnostic i terapeutic stabile te cu ș șclaritate leziunile M, LI, condrale, capsulare

artrografia (pneumoartrografia) cu substan ă de țcontrast arată rupturile capsulare i leziunile meniscaleș

Diagnostic paraclinic

fracturi/fracturi-decolări la copiiluxa ii sau subluxa ii de rotulăț țcontuziigonartrozaosteocondrita disecantă Konigcondromatozacondromalacia patelarăgenunchiul lax neurogen după sechele de poliomielităsinovite croniceboala Hoffa

Diagnostic diferen ialț

instabilitatea cronică de genunchi apare când leziunile capsulo-ligamentare nu s-au vindecat i se manifestă clinic șprin durere, impoten ă func ionalăț ț , mobilitate anormală, revărsat articular datorită permanentizării tulburărilor circulatorii, hipotrofie de cvadriceps, alterarea progresivă a cartilajului articular i apari ia gonartrozeiș ț

boala Pellegrini-Stieda calcificare pe traiectul LCI datorită unui hematom local sau al unui fragment osos smuls, iar clinic se manifestă cu durere, limitarea flexiei i șextensiei; tratamentul este extirparea osteomului

sindromul Palmer deficit de extensie cu 5-15° înso it de țdurere în urma cicatrizării i retractării în semiflexieș

Complica iiț

entorsele u oare ș imobilizare în fa ă elasticăș , ghea ăț , infiltra ii locale cu Xilină1%ț , tratament antiinflamator, contrac ii izometrice de cvadricepsț

entorsele medii imobilizare în aparat gipsat femuro-gambier/orteză de genunchi pentru 3 săptămâni cu contrac ii izometrice de cvadriceps sub gips, ț punc ie țarticulară evacuatorie

entorsele grave tratament ortopedic/chirurgical în func ie de tipul i gravitatea leziunilor, profesie, vârstă, ț șalte leziuni preexistente pe genunchi, etc.; sutura/plastia LC, capsulorafie, apoi imobilizare în aparat gipsat femurogambier pentru 4-6 săptămâni

Tratament

leziunile de menisc nu se vindecă, iar până acum nu s-au găsit implante artificiale sau biologice care să substituie meniscul lezat; tratamentul este chirurgical, artroscopic, însă, dacă se poate, meniscectomia trebuie evitată noninterven iaț pentru rupturile longitudinale, stabile, mai

mici de 1cm ce nu progresează i devin asimptomaticeș sutura de menisc pentru rupturile în „toartă de co ” sau ș

longitudinale produse în zona ro ie sau alb-ro ieș ș meniscectomia par ialăț la limita rupturii, subtotală sau

totalăruptura LIA plastie cu grefă os-tendon-os din tendonul

rotulian sau din tendonul semitendinosului i gracilisuluiș , realizată tot artroscopic

Tratament

LUXA IILEȚ

leziuni traumatice capsulo-ligamentare, însă extremită ile osoase nu î i mai păstrează raporturile ț șanatomice normale după încetarea ac iunii țtraumatismului

mai rare ca fracturile, 1/8luxa iile de membru superior mai frecvente (luxa ia ț ț

scapulo-humerală)vârsta 30-65 ani, mai frecvent bărba iițla copii sunt foarte rare, datorită suple ii ligamentelor, ț

mai frecvente fiind decolările epifizarela bătrâni sunt rare, mai frecvente fiind fracturile pe os

osteoporotic

Defini ie i etiopatogenieț ș

după raporturile articulare: subluxa iiț – extremită ile osoase mai păstrează contactț luxa iiț

după tipul anatomic al articula ieiț : diastazis pentru sindesmoze disjunc ieț pentru simfize

după integritatea articula ieiț : luxa ii patologiceț (artrită TBC, osteoartrită, poliomielită,

etc.) malforma ii congenitaleț (luxa ia congenitală de old)ț ș

Clasificare

în cazul complica iilor sau tratamentului inadecvat, se țmai numesc: inveterate dacă repunerea a fost amânată ireductibilă când luxa ia nu mai poate fi repusă decât pe ț

cale chirurgicală incoercibilă când luxa ia se reface imediat după ț

repunere datorită fracturilor asociate recidivantă sau habituală când se repetă după

traumatisme minore i se repune la fel de u orș ș

Clasificare

traumatism → destinderea i apoi ruptura capsulei → șbre ă capsulară prin care extremitatea osoasă șpărăse te articula iaș ț

contractura musculară i ligamentele integre men in ș țextremitatea osoasă într-o pozi ie caracteristică țfiecărei articula iiț

leziunile sinoviale, rupturile ligamentare → sângerare i hemartrozăș

smulgeri osoase/fisuri osteocartilaginoasedezinser ia tendoanelor periarticularețcompresiuni neurovasculareluxa ii deschiseț

Anatomopatologie

în toate luxa iile există semne clinice comune:ț durere fără pozi ie antalgică, exacerbată de mobilizareț impoten ă func ională totală cu blocajul mobilită ii ț ț ț

articulare (excep ie articula ia acromio-claviculară)ț ț deformare regională prin atitudine vicioasă

caracteristică fiecărei articula ii, ce se reface la tentativa țde recorectare a posturii respective (semnul rezisten ei țelastice), i prin tumefac ie localăș ț

palparea golului articular palparea periarticular a extremită ii osoase luxateț

obligatoriu examenul neurovascularRg precizează deplasarea extremită ilor osoase i ț ș

eventualele fracturi asociate

Diagnostic clinic i paraclinicș

pentru orice luxa ie, ț repunerea ortopedică este o urgen ăț , pentru a preveni apari ia unor ț complica ii ischemice ț sau neurologice, i pentru că, la câteva zile de la producere apare șretrac ia păr ilor moi ț ț i a ș fibrozei periarticulare, ceea ce face ca repunerea ortopedică să devină imposibilă

se efectuează sub anestezie, prin efectuarea de mi cări în șsens invers producerii traumatismului

imobilizare minim 3 săptămâni pentru cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare

restabilirea func iei articulare ț i ș recuperare func ionalățsunt contraindicate mobilizările pasive i masajele articulare ș

care duc la redori articulare i osteoame periartriculareș

Tratament

LUXA IILE ȚACROMIOCLAVICULARE

tineri, accidente de sportmecanism indirect prin cădere pe umăr cu contrac ia ț

bruscă a mu chilor sternocleidomastoidian i trapezș ș

Etiopatogenie

mărimea spa iului articular 9-19 mmțmenisc articularligamente:

coracoclaviculare (conoid iștrapezoid) oferă stabilitate verticală acromioclavicular superior

i inferior ș oferă stabilitate orizontală

mu chii deltoid i trapezș ș

Anatomopatologie

6 tipuri: tip I – entorsă tip II – subluxa ie, lig. coracoclaviculare întinseț tip III, IV, V – luxa ie, lig. coracoclaviculare rupte, mm. ț

deltoid i trapez dezinsera i, deplasare progresivă a ș țclaviculei spre baza gâtului

tip VI – lig. coracoclaviculare intacte sau rupte, clavicula deplasată în jos sub acromion sau procesul coracoid

Clasificare

durereimpoten ă func ională ț ț par ială cu diminuarea ț

abduc ieițdeformare caracteristică în „treaptă de scară”semnul „clapei de pian” prin repunerea i ș

reproducerea luxa ieițmobilitate anormalăRg f, înclinată la 15° cranian, inciden ă ț axilară ce arată

deplasarea posterioară a claviculei, pozi ie de stress ț cu încărcare pe umărul afectat (5 kg) pentru diferen ierea țîntre tipul II i IIIș

Diagnostic clinic i paraclinicș

leziuni ale meniscului ce duc în timp la apari ia țartrozei acromio-claviculare

asocierea cu fracturi (glenă, cap sau col humeral, claviculă)

periartroza scapulohumeralăcalcificări ale lig. coracoclaviculareumăr durerosscăderea antalgică a mobilită ii umăruluițredoare de umăr

Complica iiț

tip I – imobilizare în e arfă 7-10 zileștip II – bandaj Desault cu pelotă 2 săptămânitip III – tratament controversat, în func ie de vârsta i ț ș

profesia bolnavului: tratament ortopedic prin imobilizare în bandaj Desault cu

pelotă, bandaje adezive, bretele elastice, etc. 4-6 săptămâni tratament chirurgical prin procedee pe articula ia ț

acromioclaviculară (artrosinteza cu bro e, hoban, urub, ș șfixare cu sârmă în buclă sau în rachetă) sau pe sindesmoza coracoclaviculară (plastia lig. coracoclaviculare, fixare cu

urub sau fire de sutură, procedeu Dewar-Barrington, șprocedeu Weaver-Dunn) sau cleidectomie în cazurile vechi, dureroase

tip IV, V, VI – tratament chirurgical

Tratament

LUXA IILE ȚSCAPULOHUMERALE

50-60% din totalul luxa iilor, frecven ă mare datorită ț țparticularită ilor articula iei prin cavitatea glenoidă cu ț țmică adâncime, diferen ă între capul humeral i glenă, ț șamplitudine mare a mi cărilorș

mai frecvent mecanism indirect prin cădere pe mână sau pe cot cu bra ul în abduc ie i rota ie externăț ț ș ț

mecanism direct rar întâlnit prin lovitură asupra păr ii țposterioare a umărului

contracturi musculare violente în crize de tetanos, epilepsie, ocuri electrice (luxa ie posterioară)ș ț

Etiopatogenie

întindere/ruptură a capsulei, mai frecvent de pe glenă, mai rar de pe capul humeral

leziunea labrumului glenoidian (leziune Bankart – dezinser ia bureletului de pe partea antero-inferioară ța glenei, poate fi asociată i cu fractura – leziune șBankart osos)

fractură parcelară cap humeral – leziune Hill-Sachs

Anatomopatologie

Clasificare1. luxa ii anterointerne (95%) se clasifică în func ie de ț ț

deplasarea capului humeral dinspre extern spre intern

extracoracoidiană subcoracoidiană (cea mai frecventă) intracoracoidiană subclaviculară intratoracică

2. luxa ii posterioareț subacromială subspinoasă

3. luxa ii inferioareț subglenoidiană scapulară (erecta) subtricipitală

4. luxa ii superioareț

atitudine vicioasă caracteristică „umăr umil” Desault, „umăr în epolet” prin proeminen a acromionului în țluxa iile anterointerne sau bra ul în ț ț abduc ie mare ț de 90°sau peste în luxa iile inferioareț

„abduc ia elastică” a bra ului (semnul Berger)ț țaxa bra ului deviată internțscurtare aparentă a bra uluițlipsa capului humeral din glenă i ș prezen a acestuia în altă ț

regiunedurere accentuată la mobilizareblocajul mobilită ii articulareț , impoten ă func ionalăț țexamen neurovascular obligatoriu (n. circumflex, plex

brahial)

Diagnostic clinic

Rg f i p ș în toate cazurile posibile înainte de repunere, pentru a stabili tipul de luxa ie i leziunile osoase ț șasociate

RMN pentru evaluarea leziunilor păr ilor moițCT pentru suspiciunea asocierii cu fracturidiagnosticul diferen ial se face cu:ț

fracturile extremită ii proximale a humerusuluiț fracturile glenei i ale colului scapuleiș fracturile acromionului, coracoidei i ale extremită ii ș ț

externe a claviculei contuziile de umăr

Diagnostic paraclinic i șdiferen ialț

Imediate: paralizia de n. circumflex pareza/paralizia de plex brahial (20-40% din luxa iile antero-ț

interne) compresiuni vasculare în axilă fracturi (trohiter sau cap humeral în luxa ia antero-internă, ț

trohin în luxa ia posterioară)țTardive

luxa ia recidivantă ț (luxa ia se produce ulterior la traumatisme țminore sau numai prin punerea bra ului în pozi ia ț țfavorizantă: abduc ie – retroduc ie – rota ie externă, mai ț ț țfrecventă la pacien i cu vârsta până la 30 ani)ț

redoarea de umăr periartroza scapulo-humerală

Complica iiț

Repunere ortopedică rapid după traumatism + imobilizare în bandaj Desault pentru 3 săptămâni, de i șimobilizarea în rota ie externă pare mai favorabilăț1. Metoda Kocher: decubit dorsal, cotul flectat la 90°,

adduc ie a bra ului până când cotul trece peste ț țtorace, rota ie externă a bra ului până la 90°, se ț țîmpinge bra ul în sus, apoi rota ie internă bruscăț ț

2. Metoda Hipocrat: decubit dorsal, trac iune țprogresivă în axul bra ului cu mâinile a ezate pe ț șantebra i pumn, contraextensie prin călcâi aplicat ț șîn axilă, apoi abduc ie i rota ie internă/externă a ț ș țbra uluiț

Tratament

3. Metoda von Artl: bolnavul stă pe scaun cu axila pusă pe spătar, bra ul în rota ie externă 30-40° , cotul ț țflectat la 70-75°, trac iune în ax cu mâna apăsând pe țplica cotului, contraextensie aplicată de un ajutor pe gât

Tratamentul chirurgical al complica iilor, mai ales în țcazul luxa iilor recidivante, se face prin abord deschis țsau artroscopic, cu capsulorafie i reinser ia bureletului ș țglenoidian. Fracturile de trohiter sau rupturile de coafă de rotatori concomitente se pot opera prin osteosinteză

i, respectiv, reinser ie transosoasă.ș ț

LUXA IILE DE COTȚ

A doua luxa ie ca frecven ăț ț90% luxa ii posterioare datorită olecranului care ț

blochează o eventuală luxa ie anterioarățDe obicei se produc prin cădere pe mână cu cotul în

hiperextensie care determină ruptura capsulei anterioare

Etiopatogenie i anatomopatologieș

Clasificare

LUXA IILE DE OLDȚ Ș

capul femural 2/3 dintr-o sferăacetabulul cartilaj în formă de U inversatlig. rotund în mijloclabrumul acetabular(în contact cu 10% din cap)lig. iliofemural în formă de Y inversat blochează hiperextensiaanteversia capului femural 7° la bărba iț

Anatomie

Vasculariza ia capului femural:ța. ligamentului rotund – maiimportantă la copii, probabil fărăimportan ă la bătrânițramuri arteriale cervicale ascendente din plexul arterial formatdin arterele circumflexe femurale medială i laterală;șramurile penetreazăcapsula la inser iațfemurală, urcă pe col ișintră în cap aproape desuprafa a articularăț(risc mare de ruptură înluxa iile de old)ț ș

traumatisme de intensitate mare ce determină asocierea cu fracturi i leziuni ale vasculariza iei capului femuralș ț

accidente rutiere (ocupan i fără centură, pietoni), căderițde la înăl ime, accidentețsportive sau de muncă

Etiopatogenie

Tipul luxa iei i asocierea cu fracturile depinde de:ț șintensitatea traumatismuluipozi ia oldului i membrului inferior în momentul ț ș ș

producerii traumatismuluidensitatea osuluiLuxa iile posterioare (90%):țflexie = luxa ie purățextensie = luxa ie + fractură cap femuralțabduc ie = luxa ie + fractură de acetabulț țadduc ie = luxa ie purăț țLuxa iile anterioare:țabduc ie + rota ie externăț ț

Fracturi: acetabul cap femural femur distal platou tibial rotulă ale oaselor piciorului

Leziuni capsulo-ligamentare la nivelul genunchiului85% leziuni la nivelul genunchiuluiLeziuni ale n. sciatic (10-20%), mai frecvent elonga ii ț

sau contuzii, mai rar lacera iiț

Anatomopatologie

Thompson – Epstein (1951) tip I – luxa ie + fractură de sprânceană acetabularăț tip II – luxa ie + fragment osos mare din peretele posteriorț tip III – luxa ie + cominu ia peretelui posteriorț ț tip IV – luxa ie + fractura peretelui intern i posteriorț ș tip V – luxa ie + fractură de cap femuralț

Epstein (1973 – pentru luxa iile anterioare)țtip I – superioară (pubiană)tip II – inferioară (obturatorie)A – fără fracturăB – cu fractură cap/col femuralC – cu fractură de acetabul

Clasificare

Examen clinicLuxa ia posterioară:țflexieadduc iețrota ie internăț

Aten ie!!! – pozi ie necaracteristică dacă se asociază cu ț țfracturi (cap/col femural, diafiză de femur)Examenul neurologic !!!

Luxa ia anterioară:țrota ie externă marețflexieabduc ieț

Rg AP – confirmă diagnosticul de luxa ie i poate arăta i ț ș știpul de luxa ie (anterioară – capul femural apare mai țmare, posterioară – capul femural apare mai mic)

alte inciden e – posibil necesare dacă nu se vizualizează țcorespunzător colul femural

Rg AP + laterală de old după reducere (mai bine CT)șCT – se indică după reducere sau în instabilitate

hemodinamică; poate arăta în plus: fracturi fără deplasare congruen a articularăț fragmente intra-articulare mărimea fragmentelor osoase

RMN – arată leziuni ale labrumului articular

Examen paraclinic

Metodă:repunere rapidă pentru a diminua riscul producerii NACF

prin restabilirea circulaţiei prin vasele compresionate sau tensionate

anestezie generală + relaxare musculară cea mai bună, sedare – acceptabil, analgezia/sedarea inadecvată provoacă durere, determină contracturi musculare, etc.

mai mult de o persoanăTimpul scurs de la momentul producerii până la repunere este esen ial (Mehlmann 2000, peste 6 h risc de NACF de ț20 de ori mai mare la luxa iile de old la copii, Sahin 2003 – ț șprognostic mai bun la sub 12 h)

Tratament

1. Metoda Allisdecubit dorsal, 2 persoane, ajutorul stabilizează bazinul prin apăsare pe SIAS bilateral în sens posterior, manevra de reducere se face prin ducerea u oară a oldului i a ș ș șgenunchiului în flexie 90°, apoi concomitent trac iune țprogresivă cu adduc ie i rota ie internă ț ș ț2. Metoda Stimson (rar practicată)decubit ventral, o persoană, membrul inferior în afara tărgii cu oldul i genunchiul flectate la 90° i trac iune ș ș ș țaplicată cu mâna în spa iul popliteuț!!! Întotdeauna după repunere, în luxa iile pure, se testează țmobilitatea i stabilitatea oldului prin mi cări u oareș ș ș ș

După repunere:CT sau măcar Rg AP+lateral pentru verificarea

congruită ii articularețimobilizare în aparat gipsat pelvi-gambier sau pelvi-

podal sau trac iune continuățpacient cooperant – se poate evita imobilizarea, dar cu

limitarea mobilită ii articulare (fără flexie ≥ 60°, fără țadduc ie sau rota ie internă), mers cu sprijin minim ț țpentru 4-6 săptămâni

Tratament chirurgical:luxa ie ireductibilă → CT, apoi repunere deschisă; luxa ie ț ț

anterioară → abord Smith-Peterson sau Watson-Jones cu capsulorafie anterioară, luxa ie posterioară → abord țKocher-Langenbeck cu fixarea fragmentelor posterioare de acetabul i capsulorafie posterioară, asociere cu fractura șcapului/colului femural se deta ează fragmentul proximal șde pe lig. rotund, apoi se fixează fractura

fragment intraarticular după repunere+CTincongruen ă articulară prin interpozi ie osoasă/păr i moi ț ț ț

92% corpi liberi intraarticulari cu 21% cu Rg/CT normaleinstabilitate articulară (fractură de acetabul/leziune de

labrum)

Complica iiț

variabil: de la normal la durere severă i coxartrozășîn general, luxa iile asociate cu fractură de acetabul sau ț

de cap femural au un prognostic mult mai prostluxa iile ireductibile (61% prognostic prost, 13% ț

acceptabil)NACF 1-20%coxartroză 16% în luxa iile necomplicate → 88% în ț

luxa iile asociate cu fractură de acetabulținstabilitate articulară (rar), în cazurile în care s-a

preferat excizia unui fragment mare al peretelui posterior acetabular în loc de osteosinteză

Evolu ie i prognosticț ș

leziuni ale n. sciatic, după repunere 40% remise complet i 25-35% par ialș ț

dacă nu se observă o îmbunătă ire semnificativă după 4 țsăptămâni → EMG + atelă/orteză de gleznă-picior

infec ie 1-5%țtromboembolism (risc crescut) – profilaxie până la 6

săptămâni cu heparină frac ionatăț