Enter o Diag

TEHNICI MODERNE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

N PATOLOGIA ORGANIC A INTESTINULUI SUBIRE

SSuubb rreeddaacciiaa,, CCrriissttiinn CCoonnssttaannttiinn VVeerree

EEddiittuurraa MMeeddiiccaall UUnniivveerrssiittaarr

CCrraaiioovvaa,, 22001100

Imaginile ilustrate incluse n acest volum au fost realizate n cadrul Laboratorului de

endoscopie digestiv, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, Centrului de Cercetare n Gastroenterologie i Hepatologie, UMF Craiova, Laboratorului de Radiologie i Imagistic Medical i Laboratorului de Anatomie Patologic, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova.

Publicarea acestei monografii a fost finanat din bugetul contractului de cercetare

nr. 41073 / 2007, program PARTENERIATE, Centrul Naional de Management Programe.

AAUUTTOORRII

Sergiu-Marian Cazacu ef lucrri Medicin Intern, Gastroenterologie, UMF Craiova. Medic primar medicin intern, medic specialist gastroenterologie.

Maria Camelia Foarf ef lucrri Morfopatologie, UMF Craiova. Medic primar anatomie patologic.

Marius Eugen Ciurea Asistent universitar, medic specialist Chirurgie plastic-microchirurgie reconstructiv, UMF Craiova. Doctor n tiine.

Ion Georgescu Profesor universitar Chirurgie general, UMF Craiova. Medic primar chirurgie general.

Tudorel Ciurea Profesor universitar Medicin Intern, Gastroenterologie UMF Craiova. Medic primar medicin intern, medic primar gastroenterologie.

Dan-Ionu Gheonea Asistent universitar Medicin Intern, Gastroenterologie, UMF Craiova Medic specialist gastroenterologie. Doctor n tiine.

Daniela Dumitrescu Confereniar universitar Radiologie-Imagistic Medical, UMF Craiova. Medic primar radiologie-imagistic medical.

Sevastia Iordache Asistent universitar Medicin Intern, Gastroenterologie, UMF Craiova. Medic specialist medicin intern, medic specialist gastroenterologie. Doctor n tiine.

Ion Mndril Confereniar universitar Catedra Anatomie, UMF Craiova.

Ion Rogoveanu Profesor universitar Medicin Intern, Gastroenterologie UMF Craiova. Medic primar medicin intern, medic primar gastroenterologie.

Laureniu Mogoant Profesor universitar Histologie, UMF Craiova.

Adrian Sftoiu Profesor universitar Medicin Intern, Gastroenterologie UMF Craiova. Medic primar medicin intern, medic primar gastroenterologie.

Mihai Popescu Confereniar universitar Radiologie-Imagistic Medical, UMF Craiova. Medic primar radiologie-imagistic medical.

Zoia Stoica Profesor universitar Radiologie - Imagistic Medical, UMF Craiova. Medic primar radiologie-imagistic medical.

Dumitru-Sandu Rmboiu Asistent universitar Chirurgie general, UMF Craiova. Medic rezident chirurgie general. Doctorand.

Costin Teodor Streba*) Medic rezident, doctorand cu frecven UMF Craiova.

Cristin Constantin Vere Confereniar universitar Medicin Intern, Gastroenterologie UMF Craiova. Medic primar medicin intern, medic primar gastroenterologie.

*) Autorul face parte din grupul int al proiectului cu titlul "Sprijinirea tinerilor doctoranzi cu frecven prin acordarea de burse doctorale", derulat n cadrul programului POSDRU 2007-2013. Coninutul materialului nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei.

CCUUPPRRIINNSS

ANATOMIA I HISTOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE ...................................................9 ION MNDRIL, LAURENIU MOGOANT EXPLORAREA RADIOLOGIC, COMPUTER TOMOGRAFIC I PRIN REZONAN MAGNETIC A INTESTINULUI SUBIRE.................................................25 MIHAI POPESCU, DANIELA DUMITRESCU, ZOIA STOICA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPIC...........................................................................................43 CRISTIN CONSTANTIN VERE, COSTIN TEODOR STREBA ENTEROSCOPIA.........................................................................................................................55 ADRIAN SFTOIU, SEVASTIA IORDACHE BOALA CELIAC .......................................................................................................................67 SERGIU-MARIAN CAZACU, TUDOREL CIUREA BOALA CROHN...........................................................................................................................77 TUDOREL CIUREA, DAN IONU GHEONEA TUBERCULOZA INTESTINAL..............................................................................................93 ION ROGOVEANU, MARIA CAMELIA FOARF TUMORILE BENIGNE ALE INTESTINULUI SUBIRE......................................................99 DAN IONU GHEONEA, MARIUS EUGEN CIUREA TUMORILE MALIGNE ALE INTESTINULUI SUBIRE...................................................105 ION GEORGESCU, DUMITRU SANDU RMBOIU HEMORAGIILE GASTROINTESTINALE OBSCURE I OCULTE .................................119 CRISTIN CONSTANTIN VERE, COSTIN TEODOR STREBA

5

PPRREEFFAA

Intestinul subire reprezint un segment al tubului digestiv dificil de examinat datorit localizrii i anatomiei sale. Examinarea intestinului subire distal de flexura duodenojejunal are o importan deosebit pentru evidenierea unui numr de afeciuni, metodele de investigaie utilizate pn de curnd nepermind un diagnostic complet i satisfctor.

Pentru explorarea intestinului subire au fost utilizate examene radiologice baritate, push enteroscopia i enteroscopia intraoperatorie, arteriografia selectiv, scintigrafia i computer tomografia. Aceste metode de investigaie sunt fie prea invazive (ca n cazul enteroscopiei intraoperatorii), fie nu ofer date suficiente pentru un diagnostic corect.

Progresele tehnologice din ultimii ani au permis dezvoltarea rapid a unor noi metode diagnostice, mult mai eficiente i mai uor de tolerat de ctre pacieni.

Videocapsula endoscopic este o metod modern de diagnostic, neinvaziv, care permite explorarea complet a intestinului subire i nu necesit sedarea pacienilor. Principalele indicaii ale videocapsulei endoscopice sunt hemoragiile digestive obscure i boala Crohn, n stadiu incipient, cu localizare la nivelul intestinului subire. Dezavantajele videocapsulei endoscopice, legate de imposibilitatea stabilirii unui diagnostic histologic i de a efectua terapie endoscopic au fost soluionate prin apariia enteroscopiei cu balon i a enteroscopiei spirale, care pe cale anterograd i retrograd, permite examinarea complet a intestinului subire, cu prelevarea de biopsii i efectuarea de manevre terapeutice.

Lucrarea de fa, care este rodul muncii unui colectiv de specialiti coordonat de Dl. Prof. Dr. Tudorel Ciurea, i propune s treac n revist principalele aspecte legate de aportul tehnicilor moderne de diagnostic i tratament n patologia organic a intestinului subire.

Cartea se adreseaz tinerilor medicilor gastroenterologi, crora sperm s le fie de un real folos n practica medical.

n ncheierea acestei scurte introduceri dorim s aducem mulumiri dasclilor pe care i-am avut, care ne-au ajutat i sprijinit n formarea noastr profesional.

AAuuttoorriiii

7

AANNAATTOOMMIIAA II HHIISSTTOOLLOOGGIIAA IINNTTEESSTTIINNUULLUUII SSUUBBIIRREE

IIoonn MMnnddrriill,, LLaauurreenniiuu MMooggooaanntt

ANATOMIA CLINIC A INTESTINULUI SUBIRE

Intestinul subtire este partea cea mai lung a tubului digestiv, cuprins ntre portiunea piloric a stomacului i jonctiunea ileo-cecal. Cea mai mare parte a digestiei i absorbtiei alimentelor se produc la nivelul celor trei parti ale intestinului subtire: duodenul, jejunul i ileonul.[1]

DUODENUL Duodenul este poriunea fix, cu diametrul

cel mai mare i lungimea cea mai mic a intestinului subire, msurnd circa 20 25 cm n lungime. Continu poriunea piloric a stomacului, de care este delimitat prin anul duodeno-piloric i se termin la nivelul flexurii duodeno-jejunale, de unde se continu cu prima ans jejunal. Duodenul are patru pri dispuse sub forma literei C, n concavitatea creia se afl capul i procesul uncinat al pancreasului. Cu excepia poriunii proximale (aproximativ 2,5 cm), duodenul este situat retroperitoneal (secundar).[2,3]

Poriunea superioar a duodenului Poriunea superioar a duodenului se afl

in continuarea pilorului i are o lungime de aproximativ 5 cm. Extremitatea gastric a

duodenului particip la delimitarea peretelui anterior al orificiului epiploic i este acoperit aproape n ntregime de peritoneul visceral, care se continu la marginea superioar a duodenului cu omentul mic (ligamentul hepatoduodenal), iar la marginea inferioar cu omentul mare (ligamentul gastroduodenal).

Poriunea iniial (2-3 cm) a duodenului, numit i bulb duodenal, prezint o mucoas neted i este uor destins de volum de insuflaia din timpul manevrelor endoscopice. Radiografia abdominal pe gol poate evidenia aceast zon sub forma unei umbre triunghiulare localizate la dreapta primei sau a doua vertebre lombare. In continuarea bulbului duodenal, prima poriune a duodenului are un traiect spre lateral dreapta, posterior i superior, ajungnd la nivelul flexurii duodenale superioare, unde se continu cu poriunea descendent a duodenului.

Prima poriune a duodenului are raporturi antero-superior cu lobul ptrat al ficatului i colul veziculei biliare. Posterior vine n raport cu artera gastroduodenal, ductul coledoc, vena port, artera hepatic comun i nodurile limfatice hepatoduodenale, iar inferior vine n raport cu capul i colul pancreatic. Artera gastroduodenal vine n raport strns cu peretele posterior al primei poriuni a duodenului, fapt ce explic apariia

9

hemoragiilor masive prin erodarea arterei n cazul ulceraiilor peptice penetrante ale peretelui posterior, localizate frecvent la acest nivel.[2,3]

Figura 1. Raporturi duoden I.

1 vezicula biliara; 2-lob ptrat ficat; 3-stomac; 4-duoden I; 5- oment mic; 6-lob caudat ficat; 7-

oment mare (pensa trece prin orificiul epiploic) (Colecia Conf. Dr. Ion Mndril)

Poriunea descendent a duodenului Continu prima poriune a duodenului de

la nivelul flexurii duodenale superioare, avnd un traiect descendent de-a lungul marginii drepte a coloanei vertebrale lombare, uor concav medial, pn la nivelul marginii inferioare a vertebrei a treia lombare, unde se afl flexura duodenal inferioar. Aceast poriune a duodenului are o lungime de 8 10 cm i este acoperit de peritoneu doar la nivelul feei anterioare. Anterior vine n raport cu vezicula biliar, lobul drept al ficatului i colonul transvers. Faa anterioar este ncruciat de originea mezocolonului transvers. Posterior vine n raport cu hilul i elementele pediculului renal drept, vena cav inferioar i muchiul psoas mare drept. Medial are raporturi cu capul pancreasului i ductul coledoc, iar latero-superior cu flexura colic drept.

La 8 10 cm distal de pilor, peretele posteromedial prezint o plic longitudinal ridicat de traiectul intramural al ductului coledoc. Plica longitudinal se termin inferior

cu papila duodenal mare (Vater), la nivelul creia se deschide ampula hepatopancreatic, format prin unirea poriunilor terminale ale coledocului i ductului pancreatic (Wirsung). La aproximativ 2 cm superior de papila duodenal mare se afl papila duodenal mic, la nivelul creia se deschide ductul pancreatic accesor (Santorini). [2,3]

Poriunea orizontal a duodenului Are o lungime de aproximativ 10 cm i un

traiect uor ascendent, ncrucind ureterul drept, muchiul psoas mare drept, vasele spermatice interne drepte, vena cav inferioar i aorta abdominal. Anterioar vine n contact cu mezocolonul transvers, originea mezenterului i vasele mezenterice superioare, iar superior cu capul pancreasului. Situaia sa ntre artera mezenteric i aort (pensa aortico-mezenteric) explic posibilele strangulri ale duodenului la acest nivel, mai ales n caz de ptoz renal.[2,3]

Poriunea ascendent a duodenului A patra poriune a duodenului, cu o

lungime de 2,5 cm, se afl situat lateral de aorta abdominal, unde vine n raport posterior cu aorta abdominal, trunchiul simpatic stng, muchiul psoas mare stng, vasele renale i vasele spermatice interne stngi, ureterul i hilul renal stng precum i vena mezenteric inferioar (situat deobicei posterior de flexura duodeno-jejunal). Vena mezenteric inferioar este nsoit de artera colic stng superioar, mpreun cu care formeaz arcul vascular Treitz. Anterior are raporturi cu rdcina mezenterului, mezocolonul i colonul transvers, iar superior cu marginea inferioar a corpului pancreasului.

Poriunea terminal a duodenului capt o poziie intraperitoneal n vecintatea flexurii duodenojejunale. Reflexia peritoneului parietal

10

Tehnici moderne de diagnostic i tratament n patologia organic a intestinului subire

pe flexura duodenojejunal formeaz ligamentul Treitz, n grosimea cruia se pot afla fibre musculare desprinse din stlpul stng al muchiului diafragma. Aceste fibre, cnd exist, alctuiesc muchiul suspensor al duodenului, a crui funcie nc nu este cunoscut [4,5].

JEJUNUL I ILEONUL Jejun-ileonul este situat n etajul

inframezocolic al cavitii abdominale i n cavitatea pelvin, fiind acoperit aproape n totalitate de omentul mare. Reprezint poriunea mobil a intestinului subire, cuprins ntre flexura duodeno-jejunal i valva ileo-cecal. Are o lungime variabil care poate varia ntre 3 - 7 m (n medie 5m), fiind mai lung la cadavru dect pe viu datorit dispariiei tonusului muscular (n special cel al musculaturii longitudinale). Formeaz 14-16 anse intestinale fixate de peretele posterior al abdomenului prin intermediul mezenterului. [1]

Mezenterul este format de reflexia peritoneului parietal posterior ctre ansele jejun-ileale. n constituia sa intr dou foie peritoneale separate de un esut conjunctiv care conine elementele vasculo-nervoase ce deservesc ansele intestinale. Locul de reflexie al peritoneului se numete rdcina mezenterului. Rdcina mezenterului are o lungime medie de 15 cm i un traiect oblic de la nivelul feei stngi a vertebrei lombare L2, pn la nivelul articulaiei sacroiliace drepte. n traiectul su ncrucieaz poriunea orizontal a duodenului, aorta abdominal, vena cav inferioar, ureterul drept i muchiul psoas mare.

Jejunul formeaz primele dou cincimi din lungimea jejun-ileonului i are un calibru mai mare dect al ileonului. Jejunul are un diametru intern mediu de 2,5 cm, pe cnd

ileonul are un diametru intern mediu de 2 cm [4].

Jejunul i ileonul prezint o serie de caracteristici specifice structurale i topografice, care fac posibil diferenierea, cu oarecare precizie, a anselor jejunale de ansele ileale [6,7]: ansele jejunale au o direcie orizontal i

sunt situate n partea superioar a spaiului inframezocolic, pe cnd ansele ileale au o direcie vertical i sunt localizate n partea inferioar a spaiului inframezocolic i la nivelul cavitii pelvine;

diametrul jejunului este mai mare i peretele su mai gros la palpare dect cel al ileonului, deoarece plicile semicirculare ale mucoasei jejunale sunt mai numeroase dect la nivelul ileonului, unde plicile semicirculare sunt chiar absente n poriunea terminal;

aorta abdominal separ rdcina mezenterului jejunal (situat superior i la stnga aortei) de rdcina mezenterului ileal (situat la dreapta aortei);

vasele jejunului formeaz una sau dou arcade din care se desprind ramuri terminale lungi i rare, spre deosebire de ileon, care primete numeroase ramuri terminale ce iau natere dintr-o serie de 3-4 arcade vasculare; vascularizaia mai bogat a peretelui jejunului explic de ce acesta are o culoare mai roiatic dect ileonul;

la nivelul jejunului grsimea mezenteric ocup zona vecin rdcinii, pe cnd la ileon ocup toat limea mezenterului;

la nivelul ileonului sunt vizibile plcile limfatice Peyer la nivelul feei antimezenterice, spre deosebire de jejun unde sunt mult mai mici sau chiar absente n poriunea proximal;

Zona de proiecie a anselor jejunale i ileale pe peretele anterior al abdomenului este

11

ANATOMIA I HISTOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE

delimitat superior de linia subcostal, lateral de liniile ce unesc extremitile anterioare ale coastelor C10 cu spinele iliace anterosuperioare, iar inferior de liniile ce unesc spinele iliace anterosuperioare cu simfiza pubian.

Unghiul duodenojejunal se proiecteaz la nivelul feei laterale stngi a discului intervertebral L1-L2, pe linia subcostal, la 3-4 cm lateral stnga de linia median anterioar. Jonciunea ileocecal se proiecteaz la intersecia planului trastubercular cu linia semilunar dreapt. Linia care unete proiecia unghiului duodenojejunal cu proiecia jonciunii ileocecale reprezint proiecia rdcinii mezenterului pe peretele anterior al abdomenului [7].

Figura 2. Viscere abdominale nou-nscut

1. anse jejunale; 2- anse ileale; 3-colon transvers; 4-colon sigmoid; 5- stomac; 6- splin; 7 oment mare; 8 ficat (Colecia Conf. Dr. Ion Mndril)

Figura 3. Intestin subire aspect macroscopic. 1 flexura duodenojejunal; 2- anse jejunale; 3-

anse ileale; 4- colon transvers (Colecia Conf. Dr. Ion Mndril)

Diverticulul ileal (Meckel) reprezint un rest al canalului vitelin, fiind prezent la circa 3% din indivizi. Este localizat la aproximativ 0,5 - 1m de jonciunea ileocecal, are o lungime medie de 5 cm i se deschide la nivelul marginii antimezenterice a ileonului.

VASCULARIZAIA I INERVAIA INTESTINULUI SUBIRE

DUODENUL Teritoriul arterial al duodenului este

reprezentat de ramuri ale arterelor gastroduodenal, gastric stng, gastroepiploic dreapt i hepatic.

Artera gastroduodenal ia natere din artera hepatic comun, posterior sau uneori superior de prima poriune a duodenului. Are un traiect descendent ntre prima poriune a duodenului i capul pancreasului, fiind situat la stnga sau anterior de ductul coledoc. Poriunea terminal a arterei d natere arterei gastroepiploice drepte i arterelor pancreaticoduodenale superioare. n traiectul su, artera gastroduodenal d ramuri pentru pancreas, poriunea piloric a stomacului i faa posterioar a primei pri a duodenului, precum i artera supraduodenal, care se distribuie feei superioare a primei poriuni a duodenului. Arterele pancreaticoduodenale superioare (anterioar i posterioar) sunt ramuri terminale ale arterei gastroduodenale. Artera pancreatico-duodenal superioar anterioar are un traiect descendent, ntre capul pancreasului i poriunea descendent a duodenului i se anastomozeaz cu ramul anterior al arterei pancreatico-duodenale inferioar. D ramuri pentru capul pancreasului i pentru primele dou pri ale duodenului. Artera pancreatico-duodenal superioar posterioar are un traiect

12


descendent ntre prima poriune a duodenului i elementele pediculului hepatic (vena port i ductul coledoc). Ajuns la nivelul poriunii descendente a duodenului, ncrucieaz posterior ductul coledoc i se anastomozeaz cu ramul posterior al arterei pancreaticoduodenale inferioare. In traiectul su artera d ramuri pentru ductul coledoc, capul pancreasului i primele dou pri ale duodenului.

Artera pancreaticoduodenal inferioar ia natere din artera mezenteric superioar la nivelul marginii superioare a poriunii orizontale a duodenului. Dup un scurt traiect d un ram anterior i unul posterior, ramuri care formeaz o reea vascular la nivelul capului pancreasului precum i poriunilor descendent i orizontal a duodenului, nainte de a se anastomoza cu omonimele superioare.

Poriunea terminal a duodenului primete ramuri arteriale de la prima arter jejunal, la rndul su ram al arterei mezenterice superioare.

Venele duodenului sunt omonime arterelor, cu care au un traiect asemntor, iar in final dreneaz sngele n vena port.

Limfa de la nivelul duodenului este condus spre nodurile limfatice pancreatice anterioare i posterioare, situate la nivelul anurilor duodenopancreatice, iar de la acest nivel, n nodurile limfatice infrapilorice, suprapilorice, hepatoduodenale i mezenterice superioare. [4 6]

Inervaia simpatic a duodenului este asigurat de fibre nervoase preganglionare cu origine n segmentele 5 12 ale mduvei spinrii. Aceste fibre ajung pe traseul nervilor splahnici toracici (mare i mic) la nivelul plexului celiac, unde fac sinaps cu neuronii ganglionilor celiaci. Fibrele postganglionare ajung la peretele duodenal prin intermediul plexurilor periarteriale din jurul ramurilor

trunchiului celiac i arterei mezenterice superioare. Inervaia parasimpatic a duodenului este asigurat de ramuri ale nervului vag [8].

JEJUN-ILEONUL Arterele jejunului i ileonului sunt ramuri

ale arterei mezenterice superioare. Artera mezenteric superioar ia natere din aorta abdominal, aproximativ la 1 cm inferior de originea trunchiului celiac. Are un traiect antero-inferior, trecnd printr-un spaiu delimitat superior de corpul pancreasului i inferior de procesul uncinat al pancreasului i poriunea orizontal a duodenului.

Artera mezenteric superioar d un numr de 14 15 artere jejun-ileale care se bifurc dup un traiect scurt n grosimea mezenterului, pentru a da cte un ram ascendent i unul descendent. Aceste ramuri se anastomozeaz cu ramurile vecine i formeaz arcadele vasculare de ordin I. Din convexitatea arcadelor vasculare primare se desprind ramuri noi care formeaz la rndul lor arcade vasculare de ordin II, III, IV i chiar de ordin V la nivelul ileonului. Ultimele ramuri sunt in raport intim cu peretele intestinal (vasele paralele Dwight) i dau la rndul lor vasele drepte. Vasele drepte au un traiect perpendicular pe peretele intestinal, la nivelul cruia se distribuie ntr-o manier segmentar printr-un ram anterior i un ram posterior. Poriunea terminal a ileonului primete ramul ileal al arterei iliocolice, care la rndul su ia natere tot din artera mezenteric superioar.

Sngele venos al jejun-ileonului este colectat de ramuri tributare venei mezenterice superioare. Vena mezenteric superioar are un traict ascendant n grosimea mezenterului, fiind situat la dreapta arterei mezenterice superioare. ncrucieaz poriunea orizontal a duodenului i procesul uncinat al pancreasului,

13


iar la nivelul feei posterioare a colului pancreatic formeaz vena port mpreun cu trunchiul venos mezenterico-splenic, format din jociunea venei splenice cu vena mezenteric inferioar.

Vasele limfatice formeaz un plex submucos i un plex muscular n grosimea peretelui jejun-ileonului. De la nivelul plexului muscular, vasele limfatice ptrund ntre foiele mezenterului i ajung la nodurile limfatice mezenterice, situate n grosimea mezenterului i n final la nodurile limfatice mezenterice superioare, situate n jurul originii arterei mezenterice superioare din aorta abdominal.

Jejun-ileonul are o inervaie simpatic asigurat de fibre cu origine n segmentul toracal al mduvei spinrii. Fibrele preganglionare ajung prin intermediul nervilor splahnici mari i mici la nivelul ganglionilor celiaci i mezenterici superiori, unde fac sinaps cu neuronii postganglionari. Fibrele postganglionare ajung la peretele intestinal prin intermediul plexurilor nervoase formate n jurul ramurilor arterei mezenterice superioare. Inervaia parasimpatic este asigurat de fibre preganglionare ale nervului vag [4 6].

STRUCTURA INTESTINULUI SUBIRE Deoarece toate cele trei segmente ale

intestinului subire au caractere structurale comune, acestea vor fi prezentate mpreun, subliniind caracteristicile specifice fiecruia.

Structura intestinului subire prezint, ca toate organele tubului digestiv, patru tunici concentrice: mucoasa, submucoasa, musculara i seroasa peritoneal.

Figura 4. Intestin subire. Col. HE. Ob. 200x.

(Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

Figura 5. Perete intestinal. Col. Tricromic PAS

albastru alcian. Ob. 200x (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

14


Figura 6. Perete intestinal. Col. Tricromic PAS

HE. Ob. 400x (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

I. Mucoasa intestinal reprezint tunica intern, cea mai important i cea mai complex structur histologic. Este format din: epiteliu, corion i musculara mucoasei.

Epiteliul intestinal - epiteliu simplu cilindric cu membran bazal continu care l separ de corion. El este format din trei tipuri de celule: - enterocitele sau celulele absorbante; - celulele caliciforme; - celulele cu funcie endocrin.

Enterocitele sunt celule nalte (25-30 m), cilindrice, cu diametrul de 7-8 m. La polul apical prezint microvili nali de 1 m, cu diametrul de 0,1 m, care formeaz "platoul striat". Microvilii sunt reprezentai de membrana celular ce nvelete protruzii ale citoplasmei, ce coin un miez de microfilamente de actin asociate altor proteine citoscheletale ce menin forma i dimensiunile microvililor, asigurndu-le de asemenea mobilitatea. Microvilii sunt inclui

ntr-un strat de glicocalix gros de 1-2 m cu reacie PAS-pozitiv (Acid Periodic Schiff). Studii de microscopie electronic estimeaz c fiecare enterocit prezint aproximativ 3000 de microvili, 1 mm2 de mucoas coninnd aproximativ 200 de milioane de astfel de structuri. mpreun cu plicile semilunare i vilozitile intestinale, au i ei rolul de a mri suprafaa de absorbie a intestinului subire, de aproximativ 20 ori. Se ajunge astfel la o mrire de 600 ori a suprafeei de absorbie, adic o arie total de peste 200 m2.

Feele laterale prezint numeroase complexe joncionale: zonule ocludens, zonule adherens i desmozomi. Zonula ocludens nconjoar complet celula ca un cadru, reprezentnd o barier fiziologic n calea pasajului unor substane biochimice din lumenul intestinului n spaiile intercelulare. Spre polul bazal enterocitele se ndeprteaz unele de altele i genereaz, mpreun cu membrana bazal nite spaii triunghiulare numite spaiile Grnhagen prin care se face tranzitul unor substane absorbite.[9]

Nucleul este mare, hipocrom, dispus spre polul bazal. Citoplasma este abundent, bogat n organite cu dispunere neuniform. Mitocondriile sunt numeroase, dispuse att supranuclear ct i la polul bazal; aparatul reticular Golgi se gsete dispus supranuclear; reticulul endoplasmic este dispus n toat celula, iar lizozomii se gsesc n cantitate mai mare n 1/2 apical a celulei. Organitele sunt reduse ca numr la polul apical, numrul acestora crescnd spre polul bazal.[10,11]

Enterocitele se rennoiesc la 3-4 zile prin activitatea mitotic a unor celule stem care se gsesc localizate la baza vilozitilor.[12]

Celulele caliciforme sunt celule cilindrice mult difereniate, rspndite printre enterocite. Se tie c n situaii fiziologice raportul enterocite/celule caliciforme este de circa 4/1-

15


6/1. n caz de enterocolite acest raport scade. Polul apical al celulelor caliciforme este dilatat datorit acumulrii de mucus la acest nivel. Nucleul i organitele celulare se gsesc dispuse n 1/3 inferioar a celulei. Nucleul este ovalar, mpins spre polul bazal, iar organitele sunt bine reprezentate (mitocondrii, reticul endoplasmic rugos i neted, ARG dispus supranuclear, lizozomi). Plasmalema polului apical lipsete, motiv pentru care aceste celule sunt celule mucoase deschise. Celula sintetizeaz mucosubstane PAS-pozitive care se acumuleaz la polul apical. Celulele elimin continuu mucusul la suprafaa epiteliului intestinal realiznd astfel o pelicul protectoare la agresiunea substanelor prezente n lumenul intestinal.[13,14]

Celulele cu funcie endocrin sunt celule ce secret o serie de hormoni i substane active la nivel intestinal. n funcie de afinitatea pentru un anumit tip de colorant, se difereniaz:

o celulele argentafine care secret serotonin;

o celulele argirofile care secret colecistochinin-pancreozimin i secretin.

Dup hormonii secretai, se disting: o celulele I celule ce secret

colecistochinine ca rspuns la peptide, amino-acizi i acizi grai prezeni n lumenul intestinal. Colecistochinina stimuleaz secreia de enzime pancreatice i eliberarea bilei din vezicula biliar.

o celule S celule ce produc secretin, ca rspuns la ionii de hidrogen i acizii grai. Secretina stimuleaz eliberarea bicarbonatului pancreatic i din tractul biliar.

o celulele K celule ce secret peptidul inhibitor gastric, ca rspuns la glucoza administrat oral, amino-acizi i acizi grai. Stimuleaz secreia insulinic pancreatic.

o celulele L celule ce secret peptidul glucagon-like-1 ca rspuns la administrarea oral de glucoz, acizii grai i amino-acizii intestinali. Acesta stimuleaz secreia insulinic pancreatic, inhibnd de asemenea secreia glucagonului. Poate avea un rol terapeutic pentru pacienii cu diabet zaharat de tip 2 deoarece la acetia se pstreaz efectul stimulator insulinic.[15,16]

Musculara mucoasei este reprezentat de o lam fin de esut muscular neted cu grosimea de 38-40 m, constituit din dou straturi: un strat intern cu fibre dispuse circular i un strat extern cu fibre dispuse longitudinal. Din stratul intern se desprind fascicule fine (muchiul Brke) care urc n axul vilozitii i se termin la polul apical pe membrana bazal.[1]

Structurile specifice ce se ntlnesc la nivelul mucoasei intestinale sunt reprezentate de plicile semilunare cu vilozitile intestinale i de ctre glandele Lieberkhn, dispuse la baza vilozitilor.

Valvule conivente Kerkring (plicile semilunare) reprezint numeroasele pliuri permanente, perpendiculare pe axul lung al intestinului, alctuite din mucoas i submucoas. Acestea reprezint aproximativ 1/3-2/3 din circumferina intestinului, putnd atinge pn la 8 mm nlime. ncep la 4 cm de orificul piloric, imediat dup bulbul duodenal, fiind mai numeroase la nivelul duodenului,

16


scznd progresiv ca numr i dimensiuni spre ileonul terminal. Se aproximeaz c mresc suprafaa de absorbie a intestinului subire de trei ori.[1]

Vilozitile intestinale - proeminene digitiforme de circa 1-1,5 mm nlime. Acestea confer un aspect catifelat mucoasei intestinale. La suprafa vilozitatea este acoperit de epiteliul intestinal, care prezint toate cele trei tipuri de celule descrise anterior. Corionul formeaz un ax conjunctiv n care se gsesc fibre de reticulin aranjate transversal, fine fibre de colagen i elastice, celule conjunctive, n special celule aparinnd sistemului imun, celule reticulare, fibroblaste. n axul vilozitii se gsesc i fibre musculare netede desprinse din stratul intern al muscularei mucoasei, formnd muchiul lui Brke, care asigur mobilitatea vilozitii (6-7 contracii pe minut).

Vascularizaia vilozitii este deosebit de bogat. Arteriolele i venulele sunt numeroase. Din arteriole se desprind capilare care formeaz o bogat reea anstomotic sub membrana bazal a epiteliului de acoperire. Circulaia limfatic ncepe printr-un capilar limfatic situat n axul vilozitii, chiliferul central, ce are captul distal nfundat n "deget de mnu". La baza vilozitii acesta se continu cu vasele limfatice din corion. Circulaia bogat a vilozitii este necesar pentru preluarea i vehicularea produilor de absorbie de la nivelul intestinului.

Numrul vilozitilor intestinale este inegal. La nivelul duodenului exist circa 40/mm2, pe cnd n ileonul terminal ajung la 15-18/mm2. Vilozitile intestinale mresc de circa 50 de ori suprafaa de absorbie a intestinului.

Figura 7. Viloziti intestinale. Col. Tricromic GS. Ob. 400x. (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

Corionul intestinal este un esut conjunctiv lax bogat n fibre de reticulin i srac n fibre colagene i elastice. El ocup axul vilozitilor intestinale i umple spaiile dintre glandele Lieberkhn. Printre fibrele conjunctive se gsesc numeroase celule cu rol de aprare: limfocite, plasmocite, macrofage, mastocite, eozinofile, celule reticulare i fibrocite. Limfocitele sunt cele mai numeroase, corionul coninnd infiltraii limfoide i chiar foliculi limfatici.

Corionul intestinal este bine vascularizat sanguin i limfatic. El conine numeroase glande, glandele Lieberkhn (este un corion de aprare i n acelai timp un corion glandular).[1 4]

17


Glandele Lieberkhn au orificiul de deschidere la baza vilozitilor intestinale. Sunt impropriu numite cripte. Au o lungime de 0,3-0,4 mm, iar baza lor vine n contact cu musculara mucoasei. n jurul fiecarei viloziti intestinale exist ntre 15 i 20 de glande Lieberkhn. Se consider c ntregul intestin subire ar conine circa 200 milioane de glande Lieberkhn. [1,2,3,4]

Glandele Lieberkhn conin urmtoarele tipuri de celule:

- enterocite sau celule cu platou striat;

- celule caliciforme; - celule nedifereniate; - celule Paneth; - celule cu funcie endocrin.

Enterocitele se gsesc n numr mai mare n partea superioar a glandei i se reduc spre fundul acesteia. Sunt celule cilindrice, de talie mai mic dect enterocitele epiteliului vilozitar. La polul apical prezint microvili, mai scuri i mai rari.[10]

Celulele caliciforme sunt mai numeroase dect la nivelul vilozitii. Se gsesc rspndite n tot epiteliul glandular.[13,14]

Celulele nedifereniate sunt localizate la gtul glandei, acolo unde epiteliul vilozitar se continu cu cel al glandelor Lieberkhn. Sunt celule de talie mai mic, cu citoplasma mai ntunecat, cu numeroase organite intracitoplasmatice. La polul apical prezint rari microvili scuri. Citoplasma conine numeroase vezicule i granule. Frecvent aceste celule sunt surprinse n diviziune. Prin multiplicarea lor asigur regenerarea epiteliului vilozitar dar i a celui glandular.[11,13]

Figura 8. Detaliu perete intestinal. Glande

Lieberkhn. Col. Tricromic PASHE. Ob. 400x (Colecia Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

Figura 9. Detaliu glande Lieberkhn. Seciune sagital. Col. Mucicarmin. Ob. 400x. (Colecia

Prof. Dr. Laureniu Mogoant)

Celulele Paneth, numite i celule principale, sunt localizate la fundul glandei. Sunt celule de form piramidal cu citoplasma bazofil, nucleul rotund, mare, dispus spre polul bazal. n citoplasma apical aceste celule conin numeroase granulaii mari, acidofile, PAS-pozitive. Studii de microscopie electronic au artat ca aceste celule conin cantiti mari de reticul endoplasmic rugos, poliribozomi, ARG i numeroase granule secretorii dense la fluxul de electroni.

18


Celulele Paneth sunt considerate celule secretorii exocrine de tip seros. Ele prezint, ca i celulele peptice din glandele fundice, o morfofiziologie ciclic legat de procesul de digestie. n perioadele interdigestive celulele sintetizeaz granule de secreie care se acumuleaz la polul apical; cnd coninutul alimentar a ajuns n lumenul intestinal, celulele se degranuleaz i produsul de secreie trece n lumenul glandular. Coninutul biochimic al granulelor este inca incomplet cunoscut. Se tie c ele conin enzime proteolitice ca lizozim, fosfolipaza A2 i o clas particular de peptide cu aciune antimicrobian. Celulele cu funcie endocrin sunt similare cu cele din epiteliul vilozitar.[17,18]

II. Submucoasa este format din esut

conjunctiv lax, bogat n fibre elastice, fibre de reticulin i mai puine fibre colagene, care particip la realizarea valvulelor conivente. Este o structur bine vascularizat i inervat, ce conine plexul nervos Meissner. Acesta este format de o reea de fibre nervoase ce fac legtura ntre numeroi ganglioni de mici dimensiuni.[11]

III. Musculara este mult mai subire dect

tunica similar a stomacului. Este format din fibre musculare netede dispuse n dou straturi:

- un strat intern format din fibre cu dispunere circular;

- un strat extern format din fibre cu dispunere longitudinal.

Cele dou straturi nu sunt complet separate, ntre ele existnd fibre musculare de mprumut i esut conjunctiv. Dup unii autori fibrele musculare au o dispunere helicoidal. Cele din stratul intern realizeaz bucle helicoidale foarte strnse (0,5-1mm/spir), pe

cnd cele din stratul extern formeaz bucle helicoidale lungi (200-500 mm/spir). ntre fibrele musculare exist ganglioni nervoi care realizeaz plexul nervos mienteric Auerbach. Acesta este interconectat cu plexul submucos Meissner prin fibre nervoase de legtur.[8,11]

IV. Seroasa, sau tunic extern, nvelete ansele intestinale i se continu cu structura mezenterului. Ea are aceeai structur ca seroasa gastric. Stratul subseros este mai bine reprezentat la nivelul intestinului subire dect la stomac.[11]

Particulariti structurale ale peretelui intestinal la nivelul duodenului

- duodenul este un organ retroperitoneal;

- lumenul duodenului este mai mare dect al jejunului sau ileonului;

- valvulele conivente sunt mai numeroase spre poriunea distal a acestuia;

- n structura mucoasei exist un numr foarte mare de celule cu funcie endocrin;

- glandele Lieberkhn sunt mai scurte i nu ajung niciodat pn la musculara mucoasei;

- corionul i submucoasa conin glande caracteristice - glandele Brnner;

- structura muscularei mucoasei este dezorganizat de glandele Brnner;

- seroasa peritoneal este nlocuit de adventice.[1,11]

Glandele Brnner sunt glande mucoase, tubulare ramificate, prezente numai la nivelul duodenului. Foarte numeroase n poriunea proximal a duodenului, ele se reduc numeric spre partea terminal a acestuia, disprnd complet la nivelul unghiului Treitz. Tubii glandulari sunt grupai n lobuli cu diametrul

19


de circa 0,5-1mm. Acetia sunt prezeni att n partea profund a corionului ct i n submucoas, ocupnd tot spaiul pn la tunica muscular, deorganiznd musculara mucoasei. Glandele Brnner i trimit produsul de secreie la baza glandelor Lieberkhn.

Celulele epiteliului tubular din structura glandelor Brnner sunt celule prismatice care delimiteaz un lumen ngust. n coloraiile clasice (hematoxilin-eozin, tricromice) celulele prezint o citoplasm clar, vacuolar. Nucleul este mic, hipercrom, mpins spre polul bazal. Tot la polul bazal sunt localizate principale organite intracitoplasmatice. Polul apical conine numeroase vacuole cu mucus. Coloraiile cu Acidul Periodic Schiff i cu mucicarmin evideniaz specific glandele Brnner, datorit afinitii mucusului pentru cei doi colorani.

Mucusul secretat de glandele Brnner este format din glicoproteine neutre cu pH alcalin care, alturi de secreiile pancreatice i biliare, neutralizeaz aciditatea chimului gastric. n plus, mucusul, realizeaz o barier protectoare pentru mucoasa duodenal n faa agresiunii acidului clorhidric din chimul gastric. Reducerea capacitii de aprare a mucoasei duodenale sau exacerbarea secreiei clorhidropeptice gastrice duc la apariia ulcerului duodenal (cea mai frecvent localizare a bolii ulceroase).[3]

Particulariti structurale ale peretelui intestinal la nivelul ileonului

- epiteliul de acoperire conine un numr mai mare de celule caliciforme i cu funcie endocrin dect epiteliul jejunal;

- vilozitile sunt mai subiri; - n corion exist un infiltrat

limfoid mai bogat i mai muli foliculi limfoizi;

- n partea terminal a ileonului pe peretele opus inseriei mezenterului se gsesc plcile lui Peyer. Acestea sunt structuri limfoide formate din 20-30 de foliculi limfoizi agminai, situai n corionul mucoasei, dar i n submucoas. La nivelul lor, mucoasa intestinal este aproape neted, nu mai prezint valvule conivente, iar vilozitile sunt rare. Glandele Lieberkhn sunt, de asemenea, puin dezvoltate.[11]

HISTOFIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE

Intestinul subire prezint mai multe funcii:

- funcia contactil (funcia mecanic) asigurat de tunica muscular. Aceasta prezint unde de contracie segmentare i peristaltice. Frecvena undelor peristaltice este variabil, fiind asigurat de impulsurile elaborate de neuronii intrinseci din peretele intestinal (cei din plexul nervos Auerbach). O bun funcionare a contractilitii intestinale asigur amestecul alimentelor cu sucurile digestive (intestinal, pancreatic, biliar) precum i propulsia bolului alimentar.[8,19]

- funcia de secreie exocrin este funcia prin care se definitiveaz la nivelul intestinul subire procesul de digestie a alimentelor. Sucul intestinal este un amestec complex de mucus, proteine serice, enzime proteolitice,

20


glicolitice i lipolitice, imunoglobuline sintetizate de celulele din corion, electrolii, sruri minerale. Celulele Paneth sintetizeaz i elibereaz lizozim i alte substane cu efect antibacterian.[17 19]

- funcia de secreie endocrin este asigurat de celulele descrise anterior, care aparin sistemului endocrin difuz al tubului digestiv. Acestea elaboreaz hormoni peptidici sau neurotransmitori implicai direct sau indirect n fiziologia tubului digestiv. Cteva din substanele active secretate la nivelul intestinului subire sunt: gastrina, secretina, colecistokinina-pancreozimina, enteroglucagonul, VIP (VasoIntestinal Peptide), GIP (Gastric Inhibitory Peptide), etc.[15,16,19]

- funcia de absorbie este maxim la nivelul intestinului subire. Glucidele degradate pn la dizaharide sunt n continuare scindate de ctre dizaharidazele intestinale pn la monozaharide (glucoz, galactoz, fructoz, etc) care sunt captate de enterocite prin mecanisme active i pasive. Din enterocite, monozaharidele sunt eliberate direct n vasele sanguine din corion.

Proteinele alimentare sufer un proces de degradare treptat, sub aciunea enzimelor sucului gastric i pancreatic, ajungnd la stadiul de oligopeptide. La nivelul microvililor, citoplasma apical a enterocitelor posed numeroase peptidaze locale care hidrolizeaz oligopeptidele pn la stadiul de

aminocizi, acetia putnd fi absorbii prin mecanisme att pasive ct i active, ajungnd n circulaia sanguin din corion.[19,20]

Lipidele, n special trigliceridele, sunt emulsionate i solubilizate n lumenul intestinului sub aciunea srurilor biliare, pn la stadiul de micelii. Sub aciunea lipazelor pancreatice i intestinale acestea sunt transformate n glicerol i acizi grai liberi care sunt absorbii prin polul apical al enterocitelor. n interiorul enterocitelor sunt resintetizate trigliceridele. Lipidele sunt sunt ulterior eliberate prin polul bazal al enterocitelor n circulaia limfatic sub forma unor mici vezicule nconjurate de o membran proprie provenind din aparatul reticular Golgi al enterocitelor. Ele particip la formarea chilomicronilor, care mai conin colesterol, fosfolipide i lipoproteine.[19,21,22] - funcia de aprare este de o deosebi

importan, intestinul subire fiind una din principalele pori de ptrundere a germenilor n organism, datorit suprafeei sale extinse, ct i prin structura histologic relativ simpl. Odat cu alimentele sunt ingerate mai multe structuri antigenice. Pentru degradarea acestora, intestinul dispune de mai multe sisteme de aprare: lizozimul este secretat de ctre celulele Paneth, alturi de alte peptide cu efect bactericid; esutul limfoid din corion secret anticorpi specifici i Ig.A secretorii. Macrofagele prezente n numr mare n esutul limfoid sunt capabile s degradeze numeroase microorganisme i antigene.[23]

Limfocitele migreaz frecvent din corion n lumenul intestinului, ele regsindu-se n grosimea epiteliului de acoperire al intestinului, printre enterocite, ele participnd la aprarea mucoasei de antigenele prezente n lumen.[19 ]

21


DEZVOLTAREA INTESTINULUI SUBIRE

n sptmna a 4-a de dezvoltare, embrionul prezint schia viitorului intestin subire i intestin gros sub forma unui tub de calibru uniform situat ntre pilor i membrana cloacal (poriunea mijlocie i poriunea posterioar a intestinului primitiv). Acest tub prezint pe toat lungimea sa un mezenter dorsal, care l fixeaz de peretele posterior al trunchiului i un mezenter ventral, prezent doar n poriunea sa cranial. De asemenea, intestinul primitiv prezint o comunicare anterioar cu vezicula vitelin (ombilical) prin canalul vitelin (ombilical).

Creterea rapid n lungime a intestinului primitiv n sptmna a 5-a are ca rezultat apariia ansei ombilicale, cu concavitatea dorsal i vrful la nivelul canalului vitelin. Mezenterul ansei ombilicale conine ntre foiele sale artera mezenteric superioar.

Din ramul cranial al ansei ombilicale se vor forma duodenul, jejunul i cea mai mare parte a ileonului, iar din cel caudal, poriunea terminal a ileonului, cecul, apendicele vermiform, colonul ascendent i colonul transvers [24 28].

Dezvoltarea duodenului

Duodenul se formeaz din poriunea caudal a intestinului primitiv anterior i poriunea cranial a intestinului primitiv mijlociu, acest fapt explicnd vascularizaia dubl a sa: primete ramuri arteriale att din trunchiul celiac ct i din artera mezenteric superioar.

Prin apariia curburilor gastrice, situate iniial n plan longitudinal, poriunea intestinului situat n continuarea pilorului (schia viitorului duoden) face o ans cu concavitatea dorsal. Odat cu micrile de

poziionare ale stomacului i formarea lobului drept al ficatului (care fixeaz duodenul), aceast ans este tracionat spre dreapta i situat ntr-un plan aproape frontal. n urma acestei micri, foia dreapt a mezoului duodenal se apropie de peritoneul parietal posterior, cu care ncepe s fuzioneze dinspre caudal spre cranial pentru a forma fascia de coalescen retroduodenal (Treitz). n urma acestui proces, duodenul capt o poziie retroperitoneal (secundar). Procesul de coalescen nu cuprinde i poriunea cranial a duodenului, care rmne astfel intraperitoneal.

n timpul sptmnii a 5-a epiteliul duodenal ncepe s prolifereze devenind multistratificat i obstrund aproape n totalitate lumenul duodenului. Urmeaz apoi un proces de recanalizare, n urma cruia se formeaz lumenul duodenal definiv (sptmna a 8-a), iar epiteliul devine unistratificat (sptmna a 10-a). Anomaliile de proliferare sau ale procesului de recanalizare pot determina apariia atreziei, ocluziei, diverticulilor sau duplicaiei duodenale[24,25].

Dezvoltarea jejun-ileonului

Ramul cranial al ansei ombilicale are un ritm de cretere accelerat, care determin apariia unor convolute ce cad n cavitatea abdominal urmnd flancul drept al ramului caudal al acesteia. n urma acestui proces se produce o rotaie n sens orar al ansei ombilicale, astfel c ramul su caudal capt o poziie superioar (caracteristic viitorului colon transvers).

Prin creterea n lungime a intestinului (n special pe seama ramului cranial al ansei ombilicale), acesta nu mai are loc n cavitatea abdominal i prin urmare, o parte din convolutele formate de ramul cranial al ansei

22


ombilicale ptrund n diverticulul celomic al cordonului ombilical, realiznd o herniere a intestinului.

Hernierea fiziologic a anselor intestinale debuteaz n sptmna a 6-a i dureaz pn n sptmna a 10-a, n acest proces fiind antrenat i poriunea proximal a ramului caudal al ansei ombilicale (din care se va forma poriunea terminal a ileonului i cecul). Prin alungirea pereilor trunchiului se creeaz spaiu pentru ansele intestinale, care ptrund n cavitatea abdominal n urmtoarea ordine: nti ansele jejunale, apoi ansele ileale i ultimul cecul. Dup reintrarea n cavitatea abdominal cecul are o poziie nalt, sub lobul drept al ficatului. Poriunea apical a cecului i menine dimensiunile fetale i va forma apendicele vermiform.

Dup dispariia herniei fiziologice i coborrea cecului n poziia final, prin creterea n continuare a anselor intestinale se produce o presiune asupra colonului ascendent i colonului descendent, care determin alipirea acestora de peretele abdominal posterior. Se produce astfel un proces de coalescen ntre peritoneul parietal i foia dreapt a mezocolonului ascendent, respectiv foia stng a mezocolonului descendent. Acest proces are ca rezultat apariia fasciilor de coalescen retrocolice (Toldt I i Toldt II) i n urma sa colonul ascendent i cel descendent capt o poziie retroperitoneal (secundar) [24,25].

Ca i in cazul duodenului, anomaliile de proliferare ale epiteliului sau a procesului de recanalizare a lumenului intestinal pot determina apariia atreziei, diverticulilor sau dedublrii intestinale.

Anomaliile de evoluie ale herniei fiziologice a anselor intestinale stau la baza apariiei omfalocelului (hernia ombilical), situaie n care ansele herniate sunt acoperite

doar de amnion. Aceast anomalie congenital se asociaza de obicei cu alte malformatii (defecte ale tubului neural, malformatii cardiace, anomalii cromozomiale).

Anomaliile de evoluie ale canalului ombilical pot determina apariia diverticulului Mekel, ligamentului, chistului sau fistulei viteline, ultimele fiind factori predispozani pentru apariia volvulusului intestinal.

Deasemenea pot apare anomalii de rotaie a anselor intestinale, de tipul lipsei de rotaie (intestinul gros va fi localizat n partea stng, iar intestinul subire n partea dreapt) sau rotaiei inverse (duodenul va fi situat anterior de colonul transvers) [6,25].

Bibliografie 1. Clemente CD. The digestive system. In: Clemente CD

(ed.). Grays anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985:1402.

2. Antonson DL. Anatomy and physiology of the small and large intestine. In: Wyllie R, Hyams JS (eds). Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: WB Saunders, 1993:471.

3. Redel CA, Zwiener RJ: Anatomy and anomalies of the stomach and duodenum. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Schleisenger MH (eds): Gastrointestinal Disease, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996, 557-571.

4. Borley NR, Gastrointestinal tract - small intestine, in Gray's Anatomy, 39th edition, Elsevier Churchill Livingstone, 2008, p1157 1172.

5. Iagnov, Repciuc, Russu, Anatomia Omului, Viscere, Ed. Medical, Bucureti, 1958, p77-92.

6. Skandalakis JE, Colborn GL, Skandalakis' Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery, Paschalidis Medical Publications Ltd, Athens, 2004, chapter 16-small intestine.

7. Snell RS, Clinicl anatomy by regions, edition 8, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008, p203-246.

8. Furness J, Costa M. Anatomy of the enteric nervous system. In: Johnson LR (ed.). Physiology of the gastrointestinal tract, 2nd edn, Vol. 1. New York: Raven Press, 1987.

9. Marcial MA, Carlson SL, Madara JL. Partitioning of paracellular conductance along the crypt-villus axis: a hypothesis based on structural analysis with detailed consideration of tight junction structure-function relationships. J Membr Biol 1984;80:59.

23


10. Trier JS, Winter HS. Anatomy, Embryology and Developmental Abnormalities of the Small Intestin and Colon. In: MH Sleisenger and JS Fordtran, ed. Gastrointestinal disease, 4th Ed., WB Saunders Comp. Philadelphia, 1989; 991-1021.

11. Rubin C, Deborah. Small Intestine. Anatomy and structural anomalies. In: Yamada eds Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Ed. J. B. Lippincot Comp 2nd 1995; 1555-1576.

12. Gordon JI. Intestinal epithelial differentiation: new insights from chimeric and transgenic mice. J Cell Biol 1989;108:1187.

13. Creager JG. Human Anatomy and Physiology. Sec Ed, Wm C Brown Publisher Arlington, 1992; 659-693.

14. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Grays Anatomy. Churchill Livingstone, Edinburg, 37th Ed, 1989; 1355-1380; 38th Ed, 1995; 1763-1786.

15. Rindl Gu, Leiter AB, Kopin AS et al. The normal endocrine cell of the gut. Changing concepts and new evidences. Ann NY Acad Sci 2004;1014:1.

16. Roth KA, Hertz JM, Gordon JI. Mapping enteroendocrine cell populations in transgenic mice reveals an unexpected degree of complexity in cellular differentiation within the gastrointestinal tract. J Cell Biol 1990;110:1791.

17. Ephick DA, Mahida YR. Paneth cells: their role in innate immunity and inflammatory disease. Gut 2005;54:1802.

18. Ouellete AJ, Selsted ME. Paneth cell defensins: endogenous peptide components of intestinal host defense. FASEB J 1996;10:1280.

19. Antonson DL. Anatomy and physiology of the small and large intestine. In: Wyllie R, Hyams JS (eds). Pediatric

gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: WB Saunders, 1993:471.

20. Noren O, Sjstrom H, Danielsen EM, et al. The enzymes of the enterocyte plasma membrane. In: Desnuelle P (ed.). Molecular and cellular basis of digestion. New York: Elsevier, 1986.

21. Rubin DC. Spatial analysis of transcriptional activation in fetal rat jejunal and ileal gut epithelium. Am J Physiol 1992;263:G853.

22. Hwang ES, Hirayama BA, Wright EM. Distribution of the SGLT1 Na+/glucose cotransporter and mRNA along the crypt-villus axis of the rabbit small intestine. Biochem Biophys Res Commun 1991; 181:1208.

23. Chambers SJ, Wickham MS, Regoli M, et al. Rapid in vivo transport of proteins from digested allergen across pre-sensitized gut. Biochem Biophys Res Commun 2004;325:1258.

24. Andronescu A, Anatomia dezvoltarii omului, Embriologie medicala, Ed. Medicala Bucuresti, 1987, 97-119.

25. Sadler TW, Lungs and gut, in Langman's essential medical embryology, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005, 60-70.

26. Weaver LT. Anatomy and embryology. In: Walker WA (ed.). Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: BC Decker, 1991:195.

27. Langman J. Medical Embryology, 4th ed. Baltimore: Ed. Williams & Wilkins 1981; 212-233.

28. Sadler TW. Langmans Medical Embryology, 7th ed. Baltimore: Ed. Williams & Wilkins 1995; 242-271.

24


EEXXPPLLOORRAARREEAA RRAADDIIOOLLOOGGIICC,, CCOOMMPPUUTTEERR TTOOMMOOGGRRAAFFIICC II PPRRIINN RREEZZOONNAANN MMAAGGNNEETTIICC AA IINNTTEESSTTIINNUULLUUII SSUUBBIIRREE

MMiihhaaii PPooppeessccuu,, DDaanniieellaa DDuummiittrreessccuu,, ZZooiiaa SSttooiiccaa

Intestinul subire, constituit din duoden, jejun i ileon, datorit particularitilor sale anatomice, a constituit de-a lungul timpului, un segment de tub digestiv dificil de explorat din punct de vedere imagistic. Dovada cea mai elocvent n acest sens o constituie prezena, multiplelor tehnici de investigaie, unele cu caracter istoric, dezvoltate pe parcursul deceniilor trecute.

METODE DE EXPLORARE IMAGISTIC. AGENI DE CONTRAST.

DUODENUL explorarea radiologic efectuat cu contrast radioopac sau n dublu contrast administrate p.o., reprezint, n esen, parte a examenului baritat gastro-duodenal.

Examinarea radiologic cu substant de contrast opac suspensie baritat administrat per os, se realizeaz in incidene multiple (A-P, OAD,OAS ), n poziii diferite (ortostatism, decubit), cu i fr compresiune dozat, tehnici care permit o individualizare exact i o caracterizare detaliat a leziuniilor ntlnite.

Semiotica lezional ntlnit, similar celei gastrice i caracterizat prin prezena unor modificri morfologice, grupeaz in principal minusuri i plusuri de umplere parietal (nie, lacune, diverticuli, etc), anomalii de relief (pliuri ntrerupte, deviate, rigiditate

segmentar, etc) [2,3,4], la care se asociaz modificrile funcionale (hiper-/hipotonie, hipo- i hiperkinezie, spasm, etc), aspecte care orienteaz ctre un relief lezional benign sau malign.[1,5,6]

Examinarea radiologic a duodenului nu pune probleme de tehnic i interpretare deosebite, aceasta realizndu-se, de obicei, n continuarea examenului gastric. Cantitile de substan de contrast radioopac i/sau radiotransparent sunt reduse i, nu necesit o preparare deosebit.

Duodenografia hipoton, utilizat n trecut, ca metod de explorare alternativ a duodenului i, mai ales, indirect a pancreasului, a fost abandonat treptat, n condiiile apariiei computer tomografiei i a rezonanei magnetice.

JEJUNUL I ILEONUL n explorrile radiologice clasice necesitau un interval lung de timp pentru examinare i cantiti apreciabile de substan de contrast, aspecte care au impus abandonarea acestora.

Pregtirea prealabil examinrii radiologice impune eliminarea coninutului solid i gazos al colonului prin clisme evacuatorii, administrarea de purgative i regim igeno-diedetic adecvat, cu 12-48 de ore naintea examinrii. Administrarea de fluide, alimente,

25

antispastice trebuie ntreupt cu 24-48 de ore naintea nceperii examenului radiologic [1].

Examinarea cu contrast radioopac necesit cantiti de 5001000 ml de contrast radiopac administrate p.o., expunerea efectundu-se repetitiv, la intervale de 15-30 minute;

Examinarea n dublu contrast se realizeaz de aceeai manier ns se adaug aer sau o poiune gazogen generatoare a contrastului dublu n momentul n care coloana baritat ajunge la nivelul cecului;

Examinarea radiologic morfologic - prin clisma baritat const n introducerea substanei de contrast retrograd sau cu ajutorul unui cateter nazal, 2-4 cm distal de ligamentul lui Treitz pentru a mpiedica refluxul substanei baritate la nivel gastro-duodenal. Aceast tehnic constituie metoda adecvat pentru demonstrarea modificrilor incipiente ale mucoasei, a celor obstructive, precum i a extensiei reale a procesului patologic [1,7,8].

O pregatire prealabil a pacientilor este necesar pentru a abine rezultate optime. Metilceluloza administrat p.o., n soluie, poate fi utilizat ca agent propulsor.

Similar examinrilor p.o., aceast tehnic se poate realiza numai cu contrast radiopac sau n dublu contrast (1000-1200 soluie baritat, 75 ml/min sau aer i bariu sunt introduse pe sond).

Se obine astfel, o distensie optim a intestinului, distensie care permite aprecierea reliefului mucoasei intestinale, detalii morfologice care individualizeaz traiectele fistuloase, segementele intestinale stenozate, rigide, alte detalii parietale care demonstraz tipul i extensia procesului patologic intestinal.

Clisma aeric mai rar utilizat (pneumocolon) const n introducerea aerului retrograd prin orificiul rectal, aerul constituind un agent de contrast negativ. Glucagonul

administrat n prealabil permite relaxarea valvei ileo-cecale [1].

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT Computer tomografia (CT) a devenit n

ultimii ani examinarea de elecie a pacienilor cu diverse suferine ale intestinului subire. Aceast tehnic imagistic secional ca i IRM-ul (Imagistic prin Rezonan Magnetic) are avantajul major, al evalurii att a interesrii intraluminale ct i a celei parietale i extraluminale, aprute n cursul evoluiei diverselor procese patologice cantonate la nivelul intestinului subire [9 12].

Majoritatea afeciunilor intestinului subire determin ca modificri morfologice ngrori parietale sau/i apariia unor formaiuni tumorale sau pseudotumorale intestinale. n aceste situaii examinarea CT se impune ca metod ce permite analiza tipului de interesare intestinal, gradul acesteia, aspecteul simetric sau asimetric, vascularizaia segmentelor interesate, aspecte ce necesit o examinare computer tomografic complet, cu achiziii native i postcontrast administrat oral i intravenos [10 12].

Analiza detaliat a modificrilor asociative prezente la nivelul spaiilor perintestinale, mezenterului, cavitii peritoneale este absolut necesar ntruct, prezena lor, caracterizarea acestora, orienteaz ctre un diagnostic specific, inclusiv de etap al afeciunii prezente.

Examinarea CT, n general, necesit cantitai apreciabile de substan de contrast administrat per os, prealabil examenului imagistic (1000-2000 ml administrate fracionat cu 60-90 minute naintea examenului). Suspensiile baritate i soluiile iodate, n concentraii de 2-3%, sunt cel mai frecvent utilizate in acest scop, crescnd atenuarea lumenului intestinal (substane de

26


contrast radioopace). Ca i alte alternative, cu rezultate similare, se pot folosi i ageni de contrast negativi (hipodeni), ca de exemplu apa, aerul, etc [9 11].

Suspensia de bariu (1,5% -2%) - este agentul de contrast cel mai comun utilizat, fiind preferat datorit multiplelor avantaje oferite fa de ageni solubili de iod: este relativ bine tolerat de ctre pacient, stabil n pH-ul lichidului intestinal i gastric, precum i, datorit lipsei absorbiei la nivelul tractului gastointestinal; este relativ sigur n condiiile aspiraiei bronsice.

Suspensiile baritate nu trebuie utilizate la pacienii cu perforaii intestinale, la cei cu traumatisme abdominale unde, n esen sunt preferate soluiile iodate. De asemenea este cunoscut faptul c trebuie evitat administrarea bariului la cei cu fistule, abcese sau la cei care urmeaz a fi supui unor procedee intervenionale.

Suspensiile solubile de ageni de contrast iodai produc modificri de tranzit, cu accelerarea acestuia. Din acest motiv trebuie utilizai cu precauie la pacienii cu vrsturi i risc de aspiraie pulmonar.

Agenii de contrast orali negativi realizeaz o distensie fiabil, permind aprecierea grosimii i a modificrilor patologice parietale. Apa, ca i agent de contrast negativ, are unele avantaje remarcabile: este foarte bine tolerabil i, permite o vizualizare excelent a peretului intestinal [9 12].

Pentru a obine rezultate optime, examinarea CT poate apela la ageni farmacologici precum glucagonul, administrat n prealabil, pentru relaxarea intestinului sau/i pentru a scurta timpii de scanare necesari reducerii artefactelor de micare i de respiraie pacientului.

Substanele de contrast utilizate pentru administrarea intravenoas sunt cele iodate, deja cunoscute, n concetraii 300-350-370 mg I/%ml, administrate n bolus, de preferabil cu ajutorul unui injector automat; ajut la decelarea prizelor de contrast patologice parietale i la identificarea altor semne care permit un diagnostic specific. Achiziiile se pot realiza att n faza arterial ct i portal, mai ales cnd sunt suspectate leziuni la nivelul structurilor anatomice parenchimatoase (metastaze hepatice).

Imaginiile obinute pot fi prelucrate n staii specializate, se pot efectua reconstrucii 2D sau 3D, studii de endoscopie virtual, etc. Posibilitile de prelucrare a datelor obinute sunt multiple, dependente ns de disponibilitaile tehnice [9 12].

IRIGOGRAFIA CT (CT ENTEROCLYSIS) Se realizeaz de aceeai manier ca i

examinarea radiologic similar, cu introducerea retrograd a substanei de contrast radiopace (clism baritat), sau pe sond, urmat ns, de scanarea CT. Rezultatele obinute sunt superioare datorit metodei de achiziie iar, n plus, poate fi utilizat la pacienii cu obstrucie intestinal joas [5,6,9 12].

ULTRASONOGRAFIA Este o metod orientativ n evaluarea

intestinului subire, limitat n principal de prezena gazelor n abdomen sau/i de statusul hiperponderal al pacienilor. Poate ns decela colecii intraabdominale, prezena maselor tumorale, metastazele organelor parenchimatoase [1,9].

27

EXPLORAREA RADIOLOGIC, COMPUTER TOMOGRAFIC I PRIN REZONAN MAGNETIC ...

IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) deine un rol limitat n evaluarea intestinului subire, ns aplicaiile din ultimii ani au dovedit potenialul ridicat al acestei tehnici n caracterizarea diferitelor afeciuni intestinale. Examenele morfologice intestinale cu ageni de contrast orali au fost, de asemenea, utilizate, cu rezultate similare celor CT [9 13].

Aceast tehnic are avantajul rezoluiei spaiale crescute, al achiziilor multiplanare i, deloc de neglijat, pe cel al non-invazivitaii.

Tehnicile de examinare IRM pot varia, ns achiziiile n planuri ortogonale, cu secvene n ponderaie T1,T2, native i postcontrast, fiind absolut necesare pentru obinerea unor rezultate adecvate. Secvenele n ponderaie T2, n special cele cu supresie grasoas, ofer un contrast excelent ntre structurile parietale, coninutul intestinal i planurile adipoase adiacente.

Se pot utiliza secvene efectuate n apnee, sau, la pacienii necooperani, cu stare general alterat, secvene de tip respiratory triggering ce ofer imagini de calitate superioar, nepenalizate de artefactele de repiratie sau micare ale pacientului.

Rolul agenilor de contrast utilizai n IRM const n generarea unui contrast adecvat ntre lumenul intestinal, peretele intestinal i structurile adiacente. mpartii n ageni pozitivi,; i negativi, orali i intravenoi, acetia modific timpul de relaxare al stucturilor investigate, n secvenele n ponderaie T1 i T2 [9 13].

Substana de contrast introdus la nivelul intestinului cu ajutorul unui cateter nazo-jejunal MR enteroclysis, respectiv soluie apoas de metilceluloz, mpreun cu administrarea intravenoas de dimeglumin

gadopentetate, constituie o alternativ practic de utilizare a unui agent de contrast enteric (ofer un contrast optim ntre perete i lumenul intestinului) .

Proprietile unor ageni de contrast pot fi schimbate, att n funcie de concentraia acestora ct i de tipul de secven utilizat. Astfel, sulfatul de bariu n suspensie este un mediu de contrast negativ oral. Aerul este un mediu de contrast oral negativ pentru ambele tipuri de secvene n ponderaie T1 i respectiv T2. Apa, intraluminal, determin hiposemnal intraluminal n secvenele n ponderaie T1 i hipersemnal intens n secvenele n ponderaie T2. Perfluorocarburile acioneaz ca ageni de contrast negativi n ambele tipuri de secvene T1, T2.

Derivaii de Gadolinium constituie ageni de contrast cunoscui cu administrare intravenoas, utilizai n secvenele n ponderaie T1, cu reducerea timpului de relaxare longitudinal T1 i apariia de hipersemnal la nivelul structurilor parietale investigate [9 13].

NOIUNI DE PATOLOGIE INTESTINAL

AFECIUNI CONGENITALE DIVERTICULII I CHISTELE DUODENALE Diverticulii sunt bine evidentiai de ctre

examenele radiologice la nivelul duodenului sediul de elecie este marginea intern a lui DII. Se prezint ca plusuri de umplere rotund ovalare, de dimensiuni variate, contururi regulate cu coninut omogen sau heterogen, dependent de prezena unor resturi alimentare sau a unor episoade inflamatorii de diverticulit.

Majoritatea diverticulilor duodenali sunt asimptomatici ns, pot induce staz la nivelul cailor biliare i canalelor pancreatice [1,9,11].

28


Diverticulul Meckel diverticul congenital provine din peretele ileal i poate prezenta insule de mucoas gastric ectopic; n aceste condiii hemoragia i perforaia pot fi asociate.

Examenele radiologice identific diverticulii ca plusuri de umplere rotund-ovalare, omogene sau heterogene; aspectul heterogen, este datorat resturilor alimentare sau poate mbrca un aspect aer-fluid n diverticulite.

CT, IRM pot identifica diverticulii n mod ntmpltor, sub form de plusuri de umplere, fiind indicate pentru excluderea unor tumori pancreatice, mai ales n cazul diverticulilor simptomatici. Diverticulii intestinului subire se prezint ca plusuri de umplere parietal cu coninut aeric, apos sau de substan de contrast, aspectul fiind dependent de tehnica de examinare; diverticulii juxtapapilari pot produce staz i dilatatia ductelor biliare i pancreatice [1,9,10].

Reprezint vicii de rotatie i fixatie ale intestinului. Datorit faptului ca segmentele duodeno-jejunal i cel ceco-colic se pot roti independent, exist o multitudine de variante anatomice.

Examenele radiologice anomaliile de rotaie sunt demonstrate n studiile cu substant de contrast opac i dublu contrast. CT, IRM pot descoperi asemenea anomalii, iar reconstruciile n multiple planuri demonstreaz variantele respective.

Chistele duodenale, mai dificil de evideniat radiologic, sub forma unor formaiuni rotund-ovalare ce amprenteaz sau deformeaz focal peretele duodenal, sunt bine individualizate prin examenele imagistice secionale. Astfel, chistele, mai rare la nivel duodenal, localizate n peretele duodenal sau mezenter sunt bine individualizate CT i IRM.

CT: se prezint sub forma unei formaiuni rotund-ovalare, omogene de tip chistic,

hipodense nativ i postcontrast i.v., fr componente tisulare sau ngrori parietale prezente.

IRM: acelai aspect de formaiune bine delimitat cu semnal lichidian n secvenele n ponderaie T1 i T2, fr captare de substan de contrast intrelezional prezent [1,9 11,14].

Malrotaia Distrofia chistic duodenal Distrofia chistic a peretelui duodenal este

o leziune rar caracterizat prin prezena de chiste n peretele duodenal, rezultat al inflamaiei esutului pancreatic ectopic.

CT i MRI: se individualizeaz prezena masei chistice omogene ntre duoden i capul pancreasului, ovalar sau bilobat; pancreasul poate prezenta un aspect morfologic normal sau sunt prezente semne de inflamaie cronic pancreatic - Fig.1-a, b. [9 11]

a

b Figura 1 a,b Chist duodenal secvene IRM

coronare(a) i axiale(b) n ponderaie T2 Fat sat formaiune chistic cu semnal omogen, de tip

lichidian (hipersemal T2) localizat ntre duoden i capul pancreasului; dilataie moderat simentric

moderat de CBIH i EH.

29


TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE TUMORILE BENIGNE

Tumorile benigne ale intestinului subire sunt rare iar acestea includ: adenoame, lipoame, tumori stromale, hamartoame, fibroame i hemangioame.

Examenele radiologice baritate n cazul tumorilor benigne prezint n general aspecte lacunare cu caractere de benignitate, rotund-ovalare, pediculate sau sesile, ce nu ntrerup conturul parietal, fr alte semne de infiltraie sau extensie [1,14 17].

CT, IRM: Lipoamele duodenale sunt relativ frecvente;

n studiile CT, acestea se prezint de obicei ca i formaiuni tumorale rotund-ovalare, cu localizare intramural sau extramural (submucoase) cu densiti adipoase (densiti negative), msurnd de obicei ntre 1-3 cm; IRM deceleaz n cazul lipoamelor, mase tumorale n hipersemnal, omogen n secvenele n ponderaie T1, hipersemnal moderat n secventele n ponderaie T2, hipersemnal anulat n secvenele cu supresie grsoas de tip STIR sau FAT-SAT; aspectul omogen, absena necrozelor centrale i a componentelor vascularizate stromale, pledeaz pentru benignitate.

Leiomioamele sunt cele mai frecvente tumori benigne cu localizare la nivelul jejunului. Studiile CT arat n cazul leiomioamelor prezena de mase tumorale, moderat vascularizat, cu necroze centrale n cazul tumorilor de dimensiuni mari; n IRM: se prezint mase tumorale ce sunt individualizate n studiile postcontrast datorit captrii gadoliniumului de ctre aceste formatiuni tumorale.

Adenoamele polipii adenomatoi cel mai frecvent apar la nivelul regiunii ileo-cecale, fiind n general asimptomatici; pot genera ns

hemoragii sau pot conduce la invaginaii intestinale; n formele multiple (sindromul Gardner, polipoza familial) se localizeaz n special la nivel duodenal; polipii cu dimensiuni mai mari de 1 cm se asociaz cu un risc crescut de malignitate [9 12].

CT: demonstreaz prezena de formaiuni polipoide, pediculate sau sesile, cu densiti tisulare, rotund-ovalare, omogene; IRM: demonstreaz prezena de mase tisulare, cu captare de substan de contrast, contigue cu peretele intestinal, ce bombeaz intraluminal; masele polipoide cu extensie n afara peretelui intestinal, sugereaz o posibil transformare malign.

Hemangioamele sunt tumori rare, dar cu implicaii clinice deosebite; studiile CT i IRM: demonstreaz aceste tumori hipervasculare n studiile postcontrast datorit captrii intense, specifice de tip vascular.

Hamartoamele intestinului subire apar n sindromul Peutz-Jeghers i alte sindroame polipoidale juvenile. Sunt tumori cu componente adipoase prezente.[9 12].

TUMORILE MALIGNE ALE INTESTINULUI SUBIRE

Carcinoamele intestinului subire sunt tumori rare ce apar predominant la nivel jejunal, n timp ce sarcoamele se localizeaz cel mai frecvent ileal. Tumorile maligne ale duodenului sunt forte rare (adenocarcinoame, leiomiosarcoame, tumori carcinoide, limfoame).

Studiile radiologice baritate convenionale rareori detecteaz tumorile mai mici de 2cm.; aspectele frecvente sunt cele de lacune maligne, cu contur neregulat, semiton, ce ntrerup conturul parietal normal; peretele adiacent poate fi rigid, infiltrat. Tumorile carcinoide submucoase apar ca defecte de umplere, de obicei solitare, cu contururi relativ

30


regulate, localizate cel mai frecvent la nivelul ileonului distal; acestea se pot ulcera cu aparitia semnului intei, semn nespecific prezent ce poate apare n limfoame, melanoame, metastazele din cancerul de sn, sarcomul Kaposi; n formele multicentrice sunt evideniai noduli multipli submucoi. [1,9,14,15]

CT i IRM pot demonstra: Prezena unor zone intestinale cu ngrori

parietale asimetrice, la nivelul duodenului fiind afectat n special peretele posterior; aceste ngrori parietale de obicei nu depesc 1,5 cm; aspectul circumferenial ngroat poate fi vizualizat att n limfoame ct i n carcinoamele intestinale primitive sau secundare; Existena unor formaiuni tumorale

intraluminale; Excavarea n urma necrozei a unor

asemenea mase tumorale care, n general, este rareori prezent;

Infiltrarea planurilor adipoase adiacente, aspect tradus prin prezena unor travee tisulare i un aspect neomogen al grsimii adiacente;

Existena stenozelor asociate cu segmente de intestin dilatate;

Tumorile duodenale evoluate se pot extinde la capul pancreatic, cu obstrucia secundar a canalelor pancreatice i biliare;

Existena nodulilor parietali, submucoi, alturi de ngrori parietale, precum i angulaii, retracii ale anselor n cazul extensiei la nivelul mezenterului, secundar reaciei desploplastice prezente, recie de tip fibrotic care poate induce modificri ischemice intestinale;

Prezena metastazelor n diferite organe. [9 12]

Adenocarcinoamele intestinului subire sunt tumori rare, reprezentnd aproximativ 40% din totalul neoplaziilor maligne intestinale; istoricul acestor pacieni poate include antecedente patologice de tipul maladiei Crohn, sprue, sindroame de tipul Peutz-Jeghers i Lynch, precum i duplicaie congenital sau ileostomie. Formele infiltrative, cele mai frecvente, determin obstrucie intestinal precoce, n timp ce formele ulcerative se asociaz cu hemoragii iar cele polipoide sunt rare.

CT, IRM: adenocarcinoamele se prezint ca mase tumorale localizate, de obicei cu dimensiuni> 2cm sau sub forma unor ngrori circumfereniale segmentare. Stenozele i dilataiile segmentare secundare pot fi prezente.

Leiomiosarcoamele au de obicei dimensiuni mai mari de 5-6 cm, prezentnd adesea aspecte de mase nodulare heterogene nativ i postcontrast, secundar necrozelor tumorale i, se pot asocia cu calcificri vizibile mai ales CT i, mai puin la examenul IRM. Dezvoltate mai ales extraluminal, aceste tumori se pot acompania de fistule ce comunic cu lumenul intestinal.

Metastazele sunt rare (cele mai frecvente tumori primare incriminate fiind melanoamele, carcinoamele renale) cu aspecte similare cu cele ale tumorii de baz.

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) cuprind un grup heterogen de tumori mezenchimale cu localizare frecvent la nivelul tractului gastrointestinal. Originea lor este controversat, considerndu-se c ar proveni din plexurile mienterice sau din celulele stem pluripotente ce se pot diferenia n celule Cajal sau celule musculare. Sunt divizate n patru grupe, n funcie de caracteristicile imunohistochimice: tumori difereniate-cu celule musculare netede, tumori difereniate n celule neurale, nedifeniate i, difereniate att

31


cu celule musculare, ct i neurale. Apar n 20-25% din cazurile localizate la nivelul intestinului subire. [9 12]

CT i IRM: tumorile de tip GIST apar ca leziuni solitare sau multiple cu localizare subseroas, submucoas sau intraluminale; cele submucoase se prezint ca mase tumorale rotund-ovalare, bine delimitate, cu aspect lacunar dup administrarea de contrast oral; tumorile subseroase au dezvoltare mai ales extraluminal i, deformeaz excentric ansele intestinale deplasate de efectul de mas tumoral; cele intraluminale hipervasculare pot produce hemoragii secundare ulceraiei intratumorale; calcificrile sunt rare, individualizate prin CT. Variantele benigne se caracterizeaz prin caracterul tisular, omogen nativ i postcontrast i.v. n studiul CT i, respectiv semnal intermediar, omogen, similar celui muscular n explorarea IRM. Cele maligne au un aspect adesea polilobulat, heterogen, datorat necrozelor centrale, uneori chistice ; studiile imagistice postcontrast arat o captare anarhic, predominant periferic a agentului de contrast i.v. Fig.2 a,b.

Metastazele hepatice provenite de la aceste tumori sunt hipovasculare, hipodense i, n hiposemnal T1, hipersemnal T2, n explorrile CT i, respectiv IRM, cu captare periferic cu s.d.c. administrat i.v.;

La pacienii cu HIV, prezena multiplelor tumori hipervasculare de tip GIST pot simula sarcomul Kaposi. Limfoamele intestinale, tumorile de tip carcinoid pot genera aspecte imagistice similare. Necrozele extensive, de tip chistic pot fi ntlnite dup chimioterapie.

a

b Figura 2 a,b Tumor GIST Sectiuni CT native i postcontrast mas tumoral hetrogen cu zone de

necroz centrale i captare predominant periferic a SDC i.v., interesnd ansele intestinale, mezenterul; ngroare circumferenial a peretelui duodenal.

Tumorile carcinoide sunt cele mai

frecvente tumori primitive ale intestinului subire. Toate tumorile metastazeaz precoce, indiferent de dimensiunile acestora iar pacienii cu metastaze hepatice pot dezvolta sindromul carcinoid.

CT i IRM: Tumora carcinoid poate avea dimensiuni

reduse i poate sa nu fie vizibil imagistic; reacia desmoplastic mezenteric i adenopatiile mezenterice asociative pot fi vizibile;

ngrorile parietale hipervasculare sunt, de asemenea, prezente; ansele intestinale adiacente sunt deplasate;

32


nglobarea vaselor mezenterice genereaz ischemie cronic, cu ngrori parietale segmentare, reacii fibrotice adiacente care pot mbrca un aspect pseudotumoral; IRM difereniaz aceast fibroz de componentele tumorale propriu-zise;

Obstrucia venelor mezenterice genereaz dilataii varicoase adiacente;

Interesarea ganglionilor mezenterici i retroperitoneali produc hipertrofii ganglionare heterogene, cu zone de necroz;

Metastazele aprute n cazul tumorilor avansate evoluate hepatice, pulmonare i osteocondensante osoase sunt, de asemenea, posibile. [9,10,11,12]

c

d Figura 2 c,d Tumor carcinoid Secvene

coronaleT2 FS native i T1 FS postcontrast -mas tumoral heterogen, localizata n flancul stng, la

nivel jejunal, cu zone de necroz centrale, chistice i captare predominant periferic a SDC i.v., interesnd ansele intestinale i mezenterul.

Limfoamele cu interesare intestinal sunt frecvente, cu prevalen crescnd la pacienii imunodeprimai (aproximativ 10-25%).

Majoritatea limfoamelor intestinale sunt limfoame non-Hodgkiniene.Cele primare apar adesea la pacienii cu antecedente de boal inflamatorie intestinal, SIDA, boal celiac, LES, boal Crohn.

Aspectele CT, IRM cuprind: prezena de mase tumorale sau infiltraie

parietal rezultnd ngrori parietale circumfereniale concentrice sau excentrice, prezena unor mase cu captare moderat a substanei de contrast administrate i.v.;

stenoze segmentare cu dilataii de anse supraiacente;

ulceraii ntinse i arii de necroz vizibile adiacent lumenului intestinal;

leziunile polipoide pot produce invaginaii iar prezena fistulelor poate mima maladiile inflamatorii;

hipertrofia ganglionilor mezenterici i retroperitoneali. [9 12]

AFECIUNI INFLAMATORII I INFECIOASE ALE INTESTINULUI SUBIRE

Diverticulitele

Inflamaia diverticulilor intestinali - Fig.3 a,b se poate extinde la nivelul planurilor adiacente i se pot complica cu perforaii i formarea unor abcese abdominale, hemoragii, pneumoperitoneu, fistule i reacii inflamatorii stenozante.

Aspectele radiologice pot include prezena pneumoperitoneului, i/sau aspecte heterogene diverticulare; diverticulii pot prezenta contururi difuze, nivele aer-fluid sau aer-barium n cazul examenelor baritate.[1,14 16]

33


CT i IRM: CT a devenit examinarea de elecie a pacienilor suspeci de diverticulit. Aceste tehnici imagistice pot demonstra: ngrori parietale diverticulare asociate cu

infiltratia planurilor adipoase adiacente; prezena fistulelor este demonstrat de

opacifierea traiectelor fistuloase cu substan de contrast oral; formarea de fistule ntre vezica urinar i intestinul subire poate fi suspectat n cazul vizualizrii prezenei de aer intravezical;

modificrile inflamatorii parietale pot induce stenoze cu dilataii de anse n amonte;

formarea de abcese, de infiltraii inflamatorii difuze, reacii peritoneale sau retroperitoneale cu prezena de fluide sau aer pot fi prezente n anumite situaii;

IRM demonstreaz ngrorile parietale i modificrile extraintestinale, n special, n secvenele T1 postcontrast cu supresie grsoas (FAT SAT); secvenele native n ponderaie T1 demonstreaz infiltraia planurilor adipoase n hiposemnal T1, n contrast cu hipersemnalul T1 nativ al grsimii abdominale; abcesele i fistulele sunt vizibile n hipersemnal T2, mai ales n secvenele FAT SAT; aceste leziuni capteaz periferic, studiile T1 postcontrast i.v.artnd hipersemnalul T1 periferic, n contrast cu lichidul coninut (hiposemnal T1) omogen.[9 13]

a

b Figura 3 a,b Diverticulite a. Aspecte

radiologice diverticuloz localizat la nivelul marginii interne a lui DII cu diverticulit prezena de nivele air-fluid diverticulare; b- mic diverticul la

examinarea CT cu captare parietal.

TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBIRE Tuberculoza intestinal reprezint o

afeciune granulomatoas ce poate apare la orice vrst (adesea 20-40 ani), cu inciden egal la ambele sexe. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul regiunii ileo-cecale, urmat de colon.

Aspectele radiologice sunt dependente de stadiul evolutiv:

Radiografia pulmonar este obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;

Radiografia abdominal - poate releva dilataii segmentare ale anselor, nivele hidroaerice, calcificri ale ganglionilor mezenterici, ascit;

Examenul funcional al colonului ofer date asupra funcionalitii colonului haustraii spastice, neregulate, zone hidro-aerice, sau haustraii disprute, tranzit accelerat;

Examenul morfologic - irigografia arat:

n stadiile incipiente (I): predomin semnele funcionale: hipertonie, hipotonie, anse dilatate ce alterneaz cu

34


anse spastice; morfologic: inflamaia este n stadiul pseudoulceros pe ultimii 5-10 cm din ileonul terminal edem i inflamaia foliculilor lacune ovoide; pe marginea intern a ileo-cecului nodul de alarm imagine lacunar dat de ganglioni sau plac Payer intraparietal care se poate calcifica sau ulcera n intestin; alte semne radiologice n acest stadiu constau n: pliuri ngroate, mamelonate, polipoase prin edem, cu tendin la dispunere perpendicular pe axul ansei jejunalizarea ileonului;

n perioada de stare (II) ulcerativ - ulceraiile genereaz aspecte de nie neregulate, persistente pe mucoasa intestinului; apar tulburri organo-funcionale ca i precedentele dar, procesul exudativ inflamator produce margini cu contur ters, margini neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri i lacune ovoide ulcerate; ngustrile funcionale, cu calibru rigid, contur neregulat, sunt prezente; tranzitul ileal este ntrziat iar, segmentul supraiacent dilatat;

n fazele tardive (III) sunt prezente segmente ngustate, rigide, modificri de periviscerit, adenopatii calcificate, anse cu contur neregulat anfractuos, zimat i mucoas tears.

CT poate demonstra- Fig.4a,b: ngrori parietale la nivelul regiunii

ileo-cecale, cu interesare segmentar, asociate de hipertrofii ganglionare regionale (grupurile mezenterice, peripancreatice, retroperitoneale), heterogene, cu focare de calcificare i hipodense intraganglionare secundare necrozei cazeoase;

Prezena maselor tisulare la nivenlul omentului i mezenterului;

Revrsat peritoneal ascitic cu densiti lichidiene crescute de 20-45 UH;

Aderenele formate pot conduce la aparitia sindromului ocluziv intestinal;

Complicaiile aprute n cursul evoluiei constau n: perforaia intestinal, apariia fistulelor, a hemoragiilor, a litiazei enterale, precum i a trombozelor venoase i a diverticulilor de traciune;

Terapia antituberculoas crete frecvena obstruciei intestinale;

Perforaiile unice sau multiple sunt

secundare ulceratiilor parietale iar incidena fistulelor este mai redus comparativ cu maladia Crohn.

IRM este rareori utilizat pentru evaluarea tuberculozei intestinale dar aceasta poate ilustra modificri similare celei CT. [9 13]

a

35


b Figura 4.a,b- Tuberculoza intestinal

Reconstrucii coronare CT postcontrast - modificri morfo-fucionale ileo-colice, asociate cu proliferare

fibro-lipomatoas mezenteric, adenopatii loco-regionale i lichid de ascit.

BOALA CROHN

Boala Crohn sau enterita regional este cea mai frecvent boal inflamatorie a intestinului subire. Afeciunea este frecvent la adulii tineri dar poate debuta la orice vrst. Poate interesa orice segment al tubului digestiv dar localizarea preferenial este ileonul terminal, urmat ca frecven de colonul proximal. Formele acute sunt difereniate de stadiile cronice.

Radiologic modificrile sunt dependente de stadiul evolutiv al afeciunii: iniial, apar pliuri neregulate, ngroate,

turtite, fuzionate, pe alocuri terse cu grosime variat;

ulterior, apar ulceraii cu aspect de spiculi perpendiculari pe axul ansei; hipertrofia foliculilor limfatici i a plcilor Peyer dau imagini lacunare rotund-ovalare sau poliedrice aspect de pietre de pavaj- Fig.5 a. ;

n stadii avansate de boal dispare orice relief de mucoas ileonul se transform

ntr-un tub rigid, cu calibru ngustat, lipsit de mobilitate Fig.5.b. ;

enterita regional face vid n jurul ei ansa afectat este izolat de restul anselor datorit prezenei hipertrofiei ganglionare mezenterice i ngrorii mezenterului. n tuberculoza intestinal ansele sunt aglutinate n jurul ansei afectate element de diagnostic diferenial cu boala Chron.

la nivelul duodenului orice leziune inflamatorie n lipsa pancreatitei trebuie suspectat drept boal Crohn. [9 12]

a

b Figura 5 a,b.- Boal Crohn Aspecte radiologice n

diferite faze evolutive a ulceraii cu aspect de spiculi perpendiculari pe axul ansei; hipertrofia

foliculilor limfatici i a plcilor Peyer dau imagini lacunare rotund-ovalare sau poliedrice ; b - ileonul - tub rigid, cu calibru ngustat, lipsit de mobilitate.

36


CT este metoda imagistic de elecie n evaluarea bolii Crohn; aspectele identificate pot include: ngrori paritale intestinale

circumfereniale; prezena limfadenopatiilor regionale; modificri inflamatorii mezenterice; proliferri fibro-adipoase; complicaiile aprute n cursul bolii,

prezena fistulelor, abcesele i stenozele, sunt individualizate cu acuratee prin examenele imagistice secionale; fistulele cutanate, cele entero-vezicale, precum i cele entero-enterice sau enetero-colice, necesit pentru vizualizare, administrarea de contrast oral n cursul examinrii CT Fig.6.a,b.[9 12]

a

b Figura 6 a,b. Complicaie n cursul evoluiei bolii

Crohn Traiect fistulos abdominal opacifiat postcontrast oral seciuni CT postcontrastr i.v. i

oral perforaie intestinal cu traiect fistulos prezent ilustrat de prezena substantei de contrast

prehepatic n cavitatea peritoneal; pneumoperitoneu prezent.

Examinarea CT conventional s-a dovedit o metod imagistic sensibil n decelarea maladiei Crohn n fazele incipiente. Din pcate, nu exist o c

Date post:	23-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	gabriel-ionescu
View:	73 times
Download:	1 times

Enter o Diag

Documents