ENDOCARDITELE

Boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectnd n principal endocardul valvular.Se cunosc:- endocarditele bacteriene-endocardite nebacteriene

Proces inflamator endocardic care apare n cadrul unor infecii generale cu diveri germeni. Se caracterizeaz prin manifestri de septicemie, embolii periferice i leziuni ulcerovegetante ale endocardului valvulat parietal.

ENDOCARDITA BACTERIAN

Exist dou principale forme clinice, evolutive:- endocardita bacterian subacut (endocardita lent), cu evoluie ndelungat, patogenic secundar, deoarece grefa septic se constituie pe un endocard anterior lezat (valvulopatie dobndit sau congenital).- endocardita bacterian acut (endocardita malign acut) cu evoluie rapid, patogenic primitiv, deoarece grefa septic se constituie pe un endocard anterior normal

Patogenie:Str. viridans (aproximativ 75%), enterococul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul.

febr neregulat, astenie, paloare, anorexietranspiraiiSIMPTOMATOLOGIE

n perioada de stare se ntlnesc:

- semne generale toxiinfecioase: febra neregulat, cu frisoane i transpiraii, astenie marcat, anorexie cu pierdere n greutate, splin moderat mrit i dureroas, dureri musculare i articulare;

- simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala; uneori, semne de atingere miocardic (galop, tulburari de ritm) sau coronarian (crize de angor sau infarct miocardic), hipotensiune arterial i agravare sau instalarea insuficienei cardiace;

- manifestri cutanate:

paliditate de un galben-murdar, peteii, erupii hemoragice pe membre, nodoziti mici i dureroase roii-violacee care apar n pulpa degetelor (noduli Osler), hipocratism digital;

- semne de embolie n arterele membrelor (durere, paloare, hipotermie i dispariia pulsului), n arterele cerebrale (hemiplegie), n artera pulmonar (infarct pulmonar) etc.;

- semne renale embolii renale (coli violente i hematurie) leziuni de glomerulonefrit (hematurie, albuminurie).

Endocardit lent (subacut)- are ca agent etiologic Str. viridans (2/3 din cazuri) i, mai rar (1/3) enterococul, stafilococul alb, hemofilul;- debutul i evoluia sunt insidioase; netratat,evolueaz letal n sptmni sau luni. - rspunde bine la antibioterapie (90%), leziunile reziduale fiind minime. - pot aprea recderi sau accidente tardive embolice (cerebrale sau n membre). - profilaxia este posibil prin intervenii chirurgicale.FORME CLINICE

Endocardit malign acut - al crei agent patogen, n 2/3 din cazuri este stafilococul auriu, iar ntr-o treime bacilii gramnegativi (colibacil, proteus, piocianic, salmonele);- tabloul clinic este dominat de starea septic dramatic cu embolii periferice, atingerea cordului exteriorizndu-se discret; - sfritul este letal n 1 - 3 sptmni;- antibioterapia este inoperant n 75% din cazuri.

Endocardita reumo-septic- care este o realitate clinic i const n asocierea endocarditei lente cu o endocardit reumatismal.

Endocardit cu hemocultur negativ afeciune din ce n ce mai rar, care se datorete tratamentelor ndelungate cu antibiotice i nerespectrii tehnicilor de recoltare a hemoculturii.

Hemocultura este examenul capital. Sngele se recolteaz pe mai multe tipuri de medii de cultur, n apogeul febrei i dup frison (n special seara). Se recolteaz mai multe hemoculturi (3 - 8 n primele 24 - 48 de ore), nainte ca bolnavul s fi nceput tratamentul cu antibiotice. Dac acesta a fost instituit, se sisteaz i se recolteaza hemoculturi la 24 - 36 de ore de la suprimare. n cazul unor hemoculturi negative, se practic arterioculturi. Exist i cazuri cu hemocultur constant negativ cu prognostic sever.

EXAMEN DE LABORATOR

ecografie cardiacradiografie toracictomografie computerizatRMN

EXAMEN PARACLINIC

Astzi, datorit antibioticelor, evoluia este mult mai bun dect n trecut. Totui, boala - chiar vindecat - afecteaz sever, n timp, starea bolnavului datorit sechelelor renale (nefrit cronic), arteriale (hemiplegii, tromboze), insuficienelor cardiace i recidivelor.Prognosticul este n general rezervat; mai grav la btrni, n formele cu hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave.

EVOLUIE

Deoarece endocardita lent se grefeaz de obicei pe o cardiopatie valvular sau congenital, se recomand ca asanarea focarelor de infecie (extracii dentare, amigdalectomie, intervenii uro-genitale i investigaiile intracavitare) s se fac sub protecie de antibiotice: Penicilin, Ampicilin, Eritromicin, dup caz.

PROFILAXIE

Tratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat, regim hipercaloric, bogat n proteine i vitamine (C i A), diet srac n sare (n insuficiena cardiac).

TRATAMENTUL

Tratamentul etiolgic se bazeaz pe antibiotice alese dup antibiogram. Se asociaz antibiotice bactericide: Penicilina G, (8 - 16 milioane u/zi), parenteral sau n perfuzie venoas continu, Oxacilin (6 g/zi), Meticilin (8 g/zi), Cloxacilin (6 g/zi), Cefalotin (8 g/zi);cu Streptomicin (1-2 g/zi), Kanamicin sulfat (1 - 1,5 g/zi), Gentamycin (240 mg/zi), Colistin (12 000 000 u/zi). Se ncepe cu un tratament de atac timp de 2 - 3 sptmni.

De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar n situaii grave, se asociaz chiar 3. pentru Str. viridans, stafilococul alb, streptococul (-hemolitic, pneumococ, se asociaz Penicilina G cu Streptomicin sau Kanamicin sulfat pentru enterococ - Ampicilin cu Gentamycin (Kanamicin sulfat sau Streptomicin): pentru stafilococul auriu - Oxacilin (Meticilin sau Cloxacilin) cu Kanamicin sulfat (sau Lincomicin).

n cazul hemoculturilor negative se ncepe tratamentul cu Penicilin + Streptomicin.- cnd poarta de intrare este rinofaringian, se administreaza Penicilin + Kanamicin sulfat; - cnd este biliar, urinar sau uterin - Ampicilina + Gentamycin;- n formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificai se asociaz Penicilina G + Oxacilin + Gentamycin- cnd diagnosticul de endocardit este incert (reumatic sau bacterian?), se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. - dac nu se obin rezultate, se consider endocardita ca fiind bacterian i se aplic tratamentul adecvat- n formele reumo-septice, tratamentul este mixt (reumatismal i bacterian).