101
Conf. Dr. Adelina Vlad Disciplina Fiziologie II UMF “Carol Davila” Bucuresti Electrocardiograma
Conf. Dr. Adelina Vlad
Disciplina Fiziologie II
UMF “Carol Davila” Bucuresti
Electrocardiograma
Este metoda standard folosita in
clinica pentru a investiga activitatea
electrica a cordului
Este neinvaziva, ieftina si versatila
Permite identificarea
Aritmiilor
Tulburarilor de conducere
Ischemiei miocardice
Hipertrofiei si dilatarii cavitatilor
cordului
Diselectrolitemiilor
Susceptibilitatii crescute pt
moarte subita (interval QT
prelungit)
Cordul este suspendat intr-un mediu bun conducator electric;
semnalele electrice sunt culese cu ajutorul electrozilor metalici
plasati pe tegument, amplificate si inregistrate de aparatul ECG
timpvo
ltaj
Voltmetru
Electrod
negativ Electrod
pozitiv
Inregistrarea Undelor de
Depolarizare si Repolarizare Prin conventie, o unda
depolarizanta (- +) care
avanseaza catre electrodul
pozitiv da nastere unei unde
pozitive (A) pe traseul ECG
Daca unda repolarizanta (+ -)
progreseaza catre electrodul
pozitiv, se inregistreaza o
unda negativa (C)
Absenta unei diferente de
potential intre cei doi electrozi
conduce la inregistrarea unei
linii izoelectrice (B,D)
Caracteristici ale ECG Normale
Electrocardiograma normala
este alcatuita din unde
pozitive si negative, conectate
prin segmente de linii
izoelectrice
Undele corespund
depolarizarii si repolarizarii
versantului extracelular al
sarcolemei miocardiocitelor
de lucru, pe parcursul ciclului
cardiac electric
Unda P – depolarizarea atriala
Segmentul PQ – intervalul de timp dintre sfarsitul activarii atriale
si inceputul depolarizarii ventriculare
Complexul QRS – activarea ventriculara
Unda T – repolarizarea ventriculara
Relatia dintre PA Ventricular si
Undele QRS – T pe ECG
Se observa inregistrarea unei linii izoelectrice atat cand miocardul
ventricular este in intregime polarizat (faza 4 a PA) cat si cand este in
intregime depolarizat (faza 2 a PA), intre electrozii exploratori
neexistand diferente de potential electric
Potential de actiune (PA) monofazic
inregistrat intr-o fibra miocardica
ventriculara
Inregistrare ECG realizata simultan:
QRS apare la inceputul PA, iar unda
T la sfarsitul acestuia
Depolarizarea rapida (faza 0 a PA) corespunde complexului QRS
Factori care scad panta fazei 0 prin diminuarea influxului Na+
(flecainida, procainamida ori hiperpotasemia) tind sa prelungeasca
durata complexului QRS
Faza de platou (faza 2) corespunde segmentului izoelectric ST
Conditii care prelungesc faza 2 (amiodarona, hipocalcemie) cresc
durata segmentului ST
Scurtarea fazei 2 (digitala, hipercalcemie) scade durata segmentului
ST
Repolarizarea activa (faza 3) corespunde undei T
Curentii electrici care se propaga
prin miocard sunt produsi de
- fibre ale tesutului excito-
conducator
- fibre miocardice de lucru
The electrical
cardiac cycle
generates fast
changing potentials
throughout the
heart
• ECG inregistreaza numai curentii extracelulari produsi de miocardul
de lucru atrial si ventricular
Progresia depolarizarii si a repolarizarii miocardica da nastere
unor dipoli electrici care pot fi reprezentati vectorial vectori
cardiaci, caracterizati prin directie, sens, magnitudine
ECG inregistreaza suma spatiala si temporala a potentialelor
electrice produse de fibre miocardice multiple, care sunt
transmise la suprafata corpului
Limitari inerente:
De sensibilitate – activitatea anumitor regiuni poate fi anulata
sau diminuata, devenind prea slaba pentru a putea fi
inregistrata
De specificitate – aceeasi rezultanta vectoriala poate fi
generata prin inregistrarea unor semnale selective sau prin
anularea partiala a fortelor orientate in sensuri opuse
Localizarea, orientarea si magnitudinea
vectorilor cardiaci variaza ciclic odata cu
paternul campului electric miocardic
dintr-un anumit moment
Vectori Cardiaci
Inregistrarea Activitatii Electrice a
Cordului
negativ nul pozitiv
Sistemul Derivatiilor
Electrocardiografice Electrozii sunt configurati sub forma mai multor derivatii electrice
O derivatie inregistreaza variatii ale potentialului electric intre
electrozii sai
Electrocardiograma standard foloseste 12 derivatii:
6 in planul frontal
3 derivatii bipolare sau derivatiile standard ale membrelor
3 derivatii unipolare modificate (amplificate) ale membrelor
6 in planul transversal
derivatiile unipolare precordiale
O derivatie bipolara
Inregistreaza diferenta de potential intre doi electrozi activi
Un electrod este considerat pozitiv, celalalt negativ
O derivatie unipolara
Masoara potentialul absolut inregistrat de un electrod unic
Necesita un potential de referinta
Electrodul inregistrator (activ) este considerat pozitiv fata de
potentialul de referinta
Willem EinthovenPremiul Nobel pentru Fiziolgie sau Medicina in 1924
Application of the ECGI vest
used for imaging the electrical
activity of the heart. Body
Surface Potential Maps (BSPM)
are displayed on the monitor.
These BSPM are used to
reconstruct the electrical activity
on the heart surface
noninvasively.
The existing method for noninvasive diagnosis of cardiac rhythm disorders is the traditional electrocardiogram (ECG). ECG
measures electrical signals from six to twelve electrodes placed on the surface of the chest. These signals reflect the
electrical excitation of the heart as seen from remote observation points, located on the body surface. Traditional ECG is
very limited in resolution since it samples the entire body surface electric potential at only six or twelve points, leaving out
very important information. Completing the missing data is analogous to completing a puzzle of several hundred pieces
when only six or twelve pieces are available.
Advances in electronics and computers have made it possible to cover the torso with hundreds of electrodes to
obtain the total body surface ECG. This approach is known as body surface potential mapping (BSPM). Currently,
we use 250 body-surface electrodes embedded in a vest that facilitates rapid and convenient application.
New Diagnostic Tools - Electrocardiographic Imaging (ECGI)
http://rudylab.wustl.edu/overview/index.htm
Derivatiile Bipolare Standard Derivatia I
Electrodul negativ este plasat pe bratul
drept, cel pozitiv, simetric pe bratul stang
Defineste in planul frontal o axa la 0°
Derivatia II
negativa la bratul drept, pozitiva la piciorul
stang
Defineste in planul frontal o axa la +60°
Derivatia III
Conexiunea negativa la bratul stang, cea
pozitiva la piciorul stang
Defineste in planul frontal o axa la +120°
Inregistreaza diferenta de potential intre doua
membre, in plan frontal
Triunghiul lui Einthoven Este delimitat de axele celor trei derivatii standard ale membrelor
Legea lui Einthoven: daca potentialele electrice inregistrate de
oricare doua din cele trei derivatii bipolare ale membrelor sunt
cunoscute la un moment dat, valoarea potentialului inregistrat de
cea de-a treia poate fi determinat matematic prin insumarea
primelor doua (teorema lui Kirchhoff)
Tinand cont de semnele + si – ale derivatiilor, legea lui Einthoven
devine: I + III = II
-
+
Derivatiile Unipolare (Amplificate)
ale Membrelor Derivatii ale planului frontal, compara potentialul inregistrat de un
electrod al membrelor (brat stang, brat drept, picior stang) cu
media celorlalti doi (metoda Goldberger)
Doi electrozi sunt conectati la borna negativa a
electrocardiografului prin intermediul unor rezistente electrice, iar
cel de-al treilea, considerat electrod activ, inregistrator, este
conectat la borna pozitiva a aparatului
aVR (augmented voltage right)
Electrodul pozitiv este plasat pe
bratul drept
Axa derivatiei este orinetata in
planul frontal la -150°
aVL (augmented voltage left)
Electrodul pozitiv este plasat pe
bratul stang
Axa derivatiei este orientata in
planul frontal la - 30°
aVF (augmented voltage foot)
Electrodul pozitiv este plasat pe
piciorul stang
Axa derivatiei este orientata in
planul frontal la + 90°
+
+
Sistemul Hexaxial Rezulta prin suprapunerea axelor celor 6 derivatii ale planului
frontal
Cele 6 axe ale derivatiilor divid planul frontal in 12 segmente,
care subintind unghiuri de 30°
Vectorii Cardiaci Sunt Tridimensionali
Derivatiile Precordiale
In mod obisnuit sunt utilizate sase
derivatii precordiale unipolare, cu
electrodul activ plasat astfel:
V1: spatiul patru intercostal
parasternal drept
V2: spatiul patru intercostal
parasternal stang
V4: spatiul cinci intercostal pe lina
medioclaviculara
V3: la jumatatea distantei dintre
V2 si V4
V6: spatiul cinci intercostal pe linia
axilara medie
V5: la jumatatea distantei dintre
V4 si V6.
Derivatiile precordiale sunt
orientate in planul transversal,
perpendicular pe planul derivatiilor
frontale
Suprafata cordului este situata in
proximitatea peretelui toracic
Fiecare derivatie precordiala
inregistreaza cu predilectie
potentialul electric al miocardului
din imediata sa vecinatate
Anomalii ventriculare relativ
discrete, mai ales ale peretelui
ventricular anterior, pot produce
modificari electrocardiografice
importante in derivatiile precordiale
Borna Wilson Cate un electrod explorator este plasat in fiecare
dintre cele 6 pozitii descrise si conectat la borna
pozitiva a sistemului de inregistrare
Potentialul de referinta (borna Wilson) este
realizat astfel:
Electrozii membrelor sunt conectati impreuna,
prin intermediul unor rezistente de 5000 W, la
borna negativa a electrocardiografului
fiecare derivatie precordiala inregistreaza
potentialul la una dintre pozitiile precordiale
relativ la media potentialelor celor trei membre
Potentialul de referinta ramane relativ constant
pe parcursul ciclului cardiac potentialul
inregistrat de derivatia precordiala reflecta
activitatea electrica a zonei in care este
amplasat electrodul explorator
Perspective Asupra Cordului
Miocardul
anterior
Miocardul
lateral
Miocardul
inferior Derivatiile II, III, aVF
Derivatiile I,
aVL, V5, V6Derivatiile
V1 – V4
Vedere inferioara
Vedere laterala
Vedere anterioara
Reprezentarea Vectoriala a
Derivatiilor
Lead I vector
aVF
Vectorii derivatiilor sunt orientati astfel:
Pentru derivatiile bipolare: de la electrodul negativ catre cel pozitiv
Pentru derivatiile unipolare: de la punctul de potential nul (punctul
de intersectie al derivatiilor), catre electrodul activ (pozitiv)
b
a
De la Vectori Cardiaci la Unde
Electrocardiografice Amplitudinea si polaritatea undelor
ECG inregistrate intr-o derivatie sunt
proportionale cu magnitudinea si sensul
proiectiei vectorilor cardiaci pe axa
derivatiei:
a. Daca vectorul cardiac este orientat
catre polul pozitiv al derivatiei
unda pozitiva in derivatia respectiva
b. Daca vectorul cardiac este orientat
in sens opus fata de polul pozitiv al
derivatiei unda negativa in acea
derivatie
Undele ECG – reflecta diferente de voltaj inregistrate de
fiecare derivatie
A – vector cardiac
corespunzator activarii
ventriculare
B, C, D – proiectii ale
A pe axele derivatiilor
I, II si III, cu ilustrarea
undelor R inregistrate
pe ECG
Geneza ECG Normala
Criterii de Evaluare Unde
Morfologie
Polaritate
Axa
Amplitudine (mV)
Durata (s)
Segmente
Se afla pe linia izoelectrica sau nu?
Durata
Intervale
Durata
Lead I vector
aVF
Plan frontal Plan transversal
Depolarizarea Atriala si Unda P
P bifazic in V1
AS
V6
AD
V1
Unda P - Caracteristici Forma
In dom; uneori bifazica (V1, V2), sau discret bifida (V5,
V6, aVL), datorita ansincronismului partial al activarii
atriale
Polaritate
pozitiva in derivatiile I,II, aVL, aVF, V4 – V6
negativa in aVR
Axa: 0° – 75°
Durata: < 0.12 s
Amplitudinea:
< 0.25 mV in derivatiile membrelor
Deflexiunea negativa terminala in V1 < 0.1 mV
1 m
V
1 mm = 0.04 s
Repolarizarea Atriala si Unda Ta
Repolarizarea atriala incepe in
proximitatea NSA
Vectorul repolarizarii atriale are
aceeasi directie dar sens opus
vectorului depolarizarii
Unda de amplitudine mica si
polaritate opusa undei P (Ta)
In ECG normala Ta este mascata
de complexul QRS
Conducerea prin NAV si
Segmentul PR Segmentul PR
Este linia izoelectrica dintre sfarsitul undei P si debutul
complexului QRS
Durata: 0.02 – 0.12 s
Punte temporala intre activarea atriala si cea ventriculara
! Depolarizarea NAV, a fasciculului His, a ramurilor acestuia
si a retelei Purkinje genereaza potentiale care sunt prea
mici pentru a fi inregistrate la suprafata corpului de un
aparat ECG standard
Intervalul PR Intervalul PR = unda P + segmentul PR
Reprezinta timpul dintre initierea activarii atriale si debutul
activarii ventriculare
Durata: 0.12 – 0.20 s, variaza cu frecventa cardiaca si cu
varsta
Depolarizarea Ventriculara si
Complexul QRS
1. Activarea septala
V1, V2, aVR = derivatii ventriculare
drepte unde pozitive de
amplitudine mica, r
I, aVL, V5, V6 = derivatii ventriculare
stangi unde negative cu
amplitudine mica, qLead I vector
aVF
2. Depolarizarea apexului
ventricular
V1, V2, aVR tranzitia catre unda
negativa, S
I, aVL, V5, V6 tranzitia catre
unda pozitiva, R
Lead I vector
aVF
3. Activarea peretelui
ventricular stang – vectorul
dominant al activarii
ventriculare
V1, V2, aVR unda negativa
cu amplitudine mare, S
I, aVL, V5, V6 unda pozitiva
cu amplitudine mare, RLead I vector
aVF
Lead I vector
aVF
4. Activarea ariilor posterobazale
ale vetriculului stang
V1, V2, aVR parte terminala
ascendenta a undei negative S (o
readuce la linia izoelectrica)
I, aVL, V5, V6 mica deflexiune
negativa, s
QRS in Derivatiile MembrelorLead I vector
aVF
rS qRs
QRS in Derivatiile Precordiale
Vectocardiograma ilustreaza progresia paternului depolarizarii
sau repolarizarii miocardice reprezentat vectorial moment de
moment (infasuratoarea tuturor vectorilor momentani ai
depolarizarii ventriculare, spre exemplu)
Vectocardiograma Depolarizarii
Ventriculare
Vectocardiograma QRS
Complexul QRS Nomenclatura:
Unda Q
Prima unda negativa a complexului
Durata: < 0.03 – 0.04 s; exceptie: in derivatiile V1, V2 orice Q
este anormal
Amplitudine: < ¼ R wave, < 0.2 – 0.3 mV
Unda R
Prima unda pozitiva a complexului
Forma si dimensiunea nu sunt clar standardizate; amplitudinea
cea mai mare in V5 si/ sau V6
O a doua unda pozitiva este notata R’
Unda S
A doua unda negativa a complexului daca exista unda Q, sau
prima unda negativa in caz contrar
Durata: < 0.04 s
Amplitudinea cea mai mare in V1 si/ sau V2
Undele cu amplitudine mare sunt notate cu majuscule
qRs qR R bifid rSR’ QS QS bifid
Complexul QRS - Caracteristici Morfologie:
R/S < 1 in V1 – V2; orice unda Q este anormala in
aceste derivatii
R/S > 1 in V5 – V6
Axa QRS = vectorul rezultant al activarii ventriculare
in planul frontal
Limite normale: -30° - +90°
Deviatie axiala stanga: -30° - -90 °
Deviatie axiala dreapta: +90° - +150°
Durata QRS: < 0.11 s masurata in derivatia cu cel mai larg
complex
Deflexiunea intrinsecoida:
- Masoara durata activarii transmurale in dreptul electrodului
pozitiv al unei derivatii precordiale (V1, V2, V5, V6)
- Se determina de la varful ultimei unde R pana la punctul
de debut al complexului QRS
- Valori normale: < 0.035 s in V1, V2 si < 0.045 s in V5, V6
ID IDQRS
Amplitudinea QRS = suma algebrica a amplitudinilor
undelor componente
> 1 mV intr-una dintre derivatiile precordiale, > 0.5 mV
intr-o derivatie standard
Amplitudinea undelor R si S este importanta pentru
diagnosticul hipertrofiei ventriculare stangi:
Indice Sokolow-Lyon: Sv1 + (Rv5 or Rv6) > 3.5 mV
Criteriile de voltaj Cornell: Sv3 + SaVL ≥ 2.8 mV la barbat,
≥ 2.0 la femeie
sau drepte:
Sv1 > 0.7 mV, RV5 or V6 > 0.7 mV etc.
Segmentul ST Izoelectric, miocardul ventricular este depolarizat in
intregime
Variatii de < 1mm (< 2 mm in V1,2) sunt considerate
normale
Incepe in ariile epicardice
ale miocardului ventricular
si la nivelul apexului
Vectorul repolarizarii
ventriculare este orientat
catre apex
Unda T are aceeasi
polaritate cu a complexului
QRS precedent
Repolarizarea Ventriculara
Caracteristicile Undei T Morfologie
Asimetrica, are panta ascendenta lina, panta descendenta
abrupta si varf rotunjit
Polaritate
Pozitiva in I, II, aVL, aVF, V5, V6
negativa in aVR
variabla in III, V1 - V3
Axa
0° - 90°;
Formeaza un unghi < 60 ° cu axa QRS, numit unghi QRST
Durata
Indeterminabila, debutul undei T neputand fi localizat cu
precizie
Amplitudine
1/3 din amplitudinea undei R precedente
ST interval
PQ interval
ST
segment
QT interval
Isoelectric linePQ
segment
Unda U Apare uneori dupa unda T
Are aceeasi polaritate cu unda T si o amplitudine mai mica de
0.1 mV
Substratul sau electrofiziologic este discutabil; poate fi
determinat de o repolarizare tardiva a celulelor mezomiocardice
(cu PA de durata mai lunga) sau a cardiomiocitelor din arii cu
relaxare mecanica intarziata
Intervalul QT
Cuprinde complexul QRS, segmentul QT si unda T
Acopera durata activarii si repolarizarii ventriculare (corespunde
duratei PA ventricular)
Se determina in derivatia cu cel mai lung interval QT si fara unde
U
Este caracterizat de durata
Durata intervalului QT
Variaza cu frecventa cardiaca (scade cand frecventa creste
intrucat durata PA se scurteaza la cresterea frecventei de
stimulare)
Ecuatia Bazzet:
QTc = QT/√RR,
unde QTc inseamna QT corectat iar RR reprezinta durata
dintre doua unde R consecutive (un ciclu cardiac).
Este dependenta de derivatie = dispersia QT; variatii
normale < 0.05 s, cel mai lung in V2, V3; accentuarea
dispersiei intervalului QT este un semn de variabilitate
crescuta a repolarizarii si de risc aritmogen
Valori normale: QTc < 0.44 s; poate fi usor prelungit la femei
Interpretarea Electrocardiogramei1) Calibrarea
2) Determinarea frecventei cardiace
3) Determinarea ritmului
4) Determinarea axei QRS
5) Determinarea duratei intervalelor
6) Analiza morfologiei si a interrelatiei dintre elementele
electrocardiogramei (P, P-Q, Q, QRS, ST, T, QT) in
derivatiile frontale si precordiale
sau
6) Identificarea elementelor definitorii pt. hipertrofie
7) Identificarea semnelor de ischemie/ infarct miocardic
1) Calibrarea de Voltaj si de Timp
Pe verticala
1 mm (un patrat mic) = 0.1 mV
10 mm (doua patrate mari) = 1mV
Pe orizontala
Un patrat mic = 0.04 s
Un patrat mare = 0.20 s
2) Calculul Frecventei Cardiace Metoda directa
Frecventa cardiaca (FC) = nr. cicluri cardiace/ min = 60
s/ durata unui ciclu cardiac
Un ciclu cardiac corespunde intervalului dintre doua
unde ECG de acelasi tip, de pilda unui interval R-R
R – R = 16 x 0.04 = 0.64 FC = 60/ 0.64 = 94 batai/min
Calculul FC
Metoda rapida
Se alege o unda R care se suprapune pe o linie groasa
Se numara patratele mari pana la urmatoarea unda R. Daca a
doua unda R este la 1 patrat mare de precedenta, FC este de
300 bpm, la 2 patrate mari – 150 bpm, la 3 patrate mari – 100
bpm, la 4 patrate mari – 75 bpm, etc.
R
wave
In exemplul nostru, un pic sub 100 bpm 94 bpm
3) Determinarea Ritmului Cardiac
• Ritm cardiac = ritmul de activare a ventriculilor
• Intrebari la care se raspunde pentru a stabili ritmul inimii:
Unde este localizat pacemakerul cardiac?
Pacemakerul functioneaza regulat si are o frecventa de
descarcare corecta?
Care este calea de conducere de la pacemaker pana la
ultima celula ventriculara?
Pasul 1: Se calculeaza frecventa cardiaca
Pasul 2: Se determina regularitatea activarii ventriculare
Pasul 3: Se analizeaza undele P, pt a verifica daca
pacemakerul cardiac este localizat in AD, la nivelul
NSA
Pasul 4: Se determina intervalul PR, pt a evalua durata
intarzierii PA la nivelul NAV
Pasul 5: Se determina durata complexului QRS, pt a evalua
conducerea PA prin miocardul venricular
Pasul 2: Determinarea regularitatii
Se verifica egalitatea intervalelor R-R (folosind o rigla sau
semne de marcare pe o hartie)
Ritmul este regulat (R-R sunt echidistante)? Ocazional
neregulat? Neregulat, dar respecta un anumit patern
repetitiv? Neregulat, fara a respecta vreun patern?
In exemplul nostru?
Ritm regulat
R R
Pasul 3: Analiza undelor P
Undele P sunt prezente?
Toate undele P au acelasi aspect si polaritate corecta?
Undele P apar la intervale regulate?
Fiecare complex QRS este precedat de o unda P?
Interpretarea exemplului:
Unde P normale cu 1 unda P inaintea fiecarui complex
QRS
Pasul 4: Analiza intervalului PR
Normal: 0.12 - 0.20 secunde.
(3 - 5 mm)
Interpretare?
0.12 secunde
Pasul 5: Durata QRS
Normal: 0.04 - 0.12 secunde
(1 - 3 mm)
Interpretare?
0.08 secunde
Analiza Ritmului Cardiac
Frecventa 90-95 bpm
Regularitate regulat
Unde P normale
Interval PR 0.12 s
Durata QRS 0.08 s
Interpretare?
Ritm sinusal normal
Parametrii Ritmului Sinusal Normal
FC 60 - 100 bpm
Regularitate regulat
Unde P normale
Interval PR 0.12 - 0.20 s
Durata QRS 0.04 - 0.12 s
Orice abatere de la acesti parametri indica prezenta unei
aritmii cardiace
4) Determinarea Axei QRS
(Axa Electrica a Inimii)
Axa electrica a inimii reprezinta vectorul rezultant al
depolarizarii ventriculare in planul frontal
Se obtine prin insumarea vectorilor momentani ai activarii
ventriculare (corespunzatori activarii septului, apexului,
peretilor liberi si a bazelor)
Se determina prin analiza complexelor QRS in oricare
doua derivatii ale planului frontal
Sunt posibile doua abordari:
Metoda geometrica, precisa dar elaborata
Metoda inspectiei, rapida si usor de realizat, suficient
de precisa pentru diagnosticul ECG in clinica
Se masoara amplitudinea
rezultanta a QRS in oricare doua
derivatii ale planului frontal (D II
si aVR in exemplul nostru)
Se estimeaza axa sagetii
galbene (la aprox. 95°)
1 5
Metoda geometrica
Se noteaza pe hexaxa +2 unitati pe
derivatia II si +1 unitate pe aVR
2
Se ridica perpendiculare pe
derivatiile I si pe aVR din
punctele notate aterior
3
Se uneste centrul cercului cu
intersectia celor doua perpendiculare
4
Fiecare unda a complexului QRS intr-o derivatie reprezinta
proiectia unui moment vectorial al depolarizarii ventriculare
(activarea septului, apexului etc) pe acea derivatie
Suma algebrica a amplitudinilor undelor complexului QRS intr-o
derivatie a planului frontal reprezinta proiectia vectorului
rezultant al activarii ventriculare (axa QRS sau axa electrica a
cordului) pe acea derivatie
Perpendicularele ridicate din varful proiectiilor vectorului
rezultant al activarii ventriculare pe doua derivatii ale planului
frontal (reprezentate ca parte a hexaxei) se intersecteaza intr-un
punct care marcheaza varful vectorului rezultant al depolarizarii
ventriculare
Conectind centrul hexaxei cu intersectia celor doua
perpendiculare va rezulta axa complexului QRS, numita si axa
electrica a inimii; valori normale: intre - 30 si + 90 de grade
Metoda Inspectiei
Se identifica derivatia in
care amplitudinea QRS este
nula – derivatia aVL in
acest exemplu (sageata
verde pe hexaxa)
1
Se identifica derivatia perpendiculara pe cea in care
amplitudinea QRS este minima – derivatia II in cazul
nostru (sageata galbena pe hexaxa). Daca
amplitudinea QRS este +, axa va fi orientata la + 60º,
daca este -, axa este orientata la - 120º. In exemplul
dat, axa este orientata la + 60º
2
Axa QRS este perpendiculara pe derivatia planului frontal
cu amplitudinea neta a complexului QRS minima sau
chiar nula;
un complex echidifazic sau cu amplitudinea minima este
usor vizibil pe traseul ECG, si are amplitudinea neta 0
Axa QRS este paralela cu derivatia planului frontal in
care amplitudinea QRS are valoarea cea mai mare
Cele doua derivatii (cea in care amplitudinea rezultanta a
QRS este minima si cea in care aceasta e maxima) sunt
perpendiculare intre ele
+50°
+30°
Daca nu exista nici o derivatie in care amplitudinea QRS
este nula sau aproape nula, cel mai probabil axa QRS
formeaza bisectoarea a doua derivatii separate printr-un
unghi de 30°, pe care rezultanta QRS are proiectia maxima
si egala
+15°
0°
+120°
0o
30o
-30o
60o
-60o
-90o
-120o
90o120o
150o
180o
-150o
Orientatarea Axei QRS
Limitele normale ale axei QRS sunt cuprinse intre - 30o si +
90o.
o
o
O axa QRS situata intre - 30o
si - 90o este anormala si
numita deviatie axiala stinga.
Deviatia axiala dreapta este
definita de orientarea axei
QRS intre + 90o si + 150o
O axa QRS localizata intre + 150o si - 90o defineste
deviatia axiala superioara dreapta.
Deviatia Axiala Stinga
Deviatia axiala stanga la cordul
hipertensiv (hipertrofie ventriculara
stanga). Observati si prelungirea
discreta a duratei complexului QRS.
Deviatia axiala stanga produsa de blocul
de ram stang. Durata complexului QRS
este considerabil crescuta
Deviatia Axiala Dreapta
Deviatie axiala dreapta indusa de
blocul de ram drept. Se observa
cresterea considerabila a duratei
complexului QRS.
Stenoza congenitala a valvei pulmonare
cu hipertrofie ventriculara dreapta.
Deviatie dreapta superioara a axei QRS,
cu o prelungire discreta a duratei
complexului QRS
Intervalele de interes sunt PR si QT, dar si duratacomplexelor QRS
Intervalul PR
< 0.12 s 0.12-0.20 s > 0.20 s
Eliberare crescuta de
catecolamine
Sindrom Wolff-
Parkinson-White
Normal Blocuri ale NAV
Wolff-Parkinson-White 1st Degree AV Block
5) Masurarea Intervalelor
Complexul QRS
< 0.10 s 0.10-0.12 s > 0.12 s
Normal Hemiblocuri
Bloc complet de ram
drept sau stang
Extrasistole
ventriculare
Ritmuri ventriculare
3rd degree AV block with
ventricular escape rhythm
Incomplete bundle branch block
Intervalul QTc
< 0.44 s > 0.44 s
Normal QT lung
Un QT prelungit poate fi deosebit de periculos, indica predispozitia la un tip de tahiaritmie ventricualra numit
torsada varfurilor. Cauze posibile: medicamente, tulburari electrolitice, afectiuni ale SNC, infarct miocardic, afectiuni
cardiace congenitale.
Torsades de Pointes
Long QT
Intervalul PR? Durata QRS? Intervalul QTc?
0.08 secunde0.16 secunde 0.49 secunde
QT = 0.40 s
RR = 0.68 s
Square root of RR
= 0.82
QTc = 0.40/0.82
= 0.49 s
Interpretare: PR si QRS normale, QT lung
QTc = QT/√RR
Inainte sa calculam QTc, putem face urmatoarea estimare
rapida:
Un QT > jumatate din intervalul RR este probabil lung
Normal QT Long QT
QT
RR
10 boxes
23 boxes 17 boxes
13 boxes
6) Hipertrofia
ECG permite diagnosticarea:
Dilatarii atriale drepte
Dilatarii atriale stangi
Hipertrofiei ventriculare drepte (HVD)
Hipertrofiei ventriculare stangi (HVS)
Hipertrofia Ventriculara Este indusa de presiuni ventriculare crescute
Modificari ECG
Unde R, S cu amplitudine crescuta
Deviatia axei QRS
Cresterea deflexiunii intrinsecoide
Inversarea undei T
Urmarim urmatoarele: Unde Q anormale
Supra sau subdenivelari ale segmentului ST
Unde T ascutite, aplatizate ori inversate
Supra sau subdenivalarea segmentului ST in cel putin doua derivatii este semnul ECG cel mai precoce si mai relevant in cursul unui infarct miocardic acut (IMA)
7) Modificari ECG Induse de
Infarctul Miocardic
Supradenivelarea segmentului STSupradenivelareasegmentuli ST in cel putin2 derivatii este un indiciupertinent pentrudiagnosticul IMA
Intrucat perfuziamiocardului esteregionala, aria infarctataeste la randul sauregionala derivatii ECG specifice permit estimarea localizarii zoneilezate
IMA Anterior
IMA Inferior
Segmentul ST este supradenivelat in derivatiile II, III si
aVF
IMA Anterolateral
In acest caz sunt afectati atat peretele anterior (V2-V4) cat
si cel lateral (V5-V6, I si aVL)!
8) Alte patologii diagnosticabile
prin ECG… Efectul unor medicamente (digitala, antiaritmice din clasele
1 si 3, medicamente psihotrope etc.)
Anomalii electrolitice si metabolice (Ca, K, Mg, pH etc.)
Etc
Teste ECG Speciale Folosirea unor derivatii suplimentare – utile in diagnosticul
IMA peretelui ventricular drept si posterior (V1R – V6R; V8, V9)
Derivatii esofagiene – pentru o mai buna inregistrare aactivitatii atriale sau pentru monitorizarea intraoperatorie aischemiei miocardice
Monitorizarea Holter – intregistrarea ECG, a presiunii arterialeori a amandurora timp de 24 – 48 h; ECG – obiectiveaza aritmiiintermitente
Inregistrarea evenimentelor patologice sporadice – pina la30 de zile, poate surprinde tulburari de ritm infrecvente care arputea scapa monitorizarii Holter; sistemul de inregistrare esteactivat de pacient cand apar simptomele
Monitorizarea continua a segmentului ST – detectia precoce aischemiei si a unor forme grave de aritmii (monitorizare intra- sipostoperatorie, etc)
Bibliografie
Boron and Boulpaep, Fiziologie Medicala, editia a 3-a, Hipocrate
2017 (pag. 493 - 501)
Guyton and Hall, ‘Tratat de Fiziologie a Omului’, editia a 11-a,
Editura Medicala Calisto, 2007 (pag. 123 – 139)
Bara Constantin, ‘Electrocardiografie clinica in chestionare
explicative’, Editura Medicala 1993 (pag. 112 – 130)
