Durere - Tratamentul Antialgic, Notiuni de Farmacologie

7/26/2019 Durere - Tratamentul Antialgic, Notiuni de Farmacologie

1/46

Tratamentul antialgicNotiuni de farmacologie

Dr. Daniela Mosoiu


2/46

Obiective La sfritul sesiunii participanii vor fi capabili s:

Enumere grupele de medicamente care se folosesc in terapiadurerii si mecanismul lor

Explice scara de analgezie OMS Clasifice AINS si sa discute particularitatile si efectele

secundare

Clasifice opioidele n funcie de modul de aciune pereceptori

Prezintele elementele eseniale (metabolizare, eliminare,interaciuni, particulariti) pentru codein, tramadol,morfina, metadon, fentanil, oxicodon


3/46

Inhibitori ai cilor de

conducere Cum poate fi diminuat transmiterea semnalului dureros?

Inhibitorii majori ai neurotransmiterii n mduv sunt:

Opioide peptidice

Enkephaline

-endorphine

Dynorphine

Norepinephrine (2 receptor)

Glycine

GABA (-amino-butyric acid)


4/46

Receptori inhibitori Acioneaz la nivelul receptorilor pre i post -sinaptici

Pre-sinaptic:

Inhib eliberarea coninutului vezical Post-sinaptic:

Crete conductibilitatea K+

Crete polarizarea Scade abilitatea neuronilor de a realiza

potenialul de aciune


5/46

Receptori opioizi , ,

Receptorii () au rol esential n eficienamorfinei

Efectul analgetic ,,knockout nu sepoate obinen absena receptorilor

Similar, receptorii antagoniti (naloxonul)limiteaz, scad, sau inverseaz efectulanalgeziei


6/46

Receptori noradrenergici2 receptori

Clonidina este folosit ca adjuvant n tratamentuldurerii severe

Poate cauza hipotensiune sever

Administrat de obicei intratecal pentru durere

Antidepresive


7/46

Ali inhibitori Receptorii agoniti GABA

Gabapentin

Receptori antagoniti pentru Glutamate(NMDA)

- Ketamine

Dextromethorphan (Dextrorphan) Inhibitori ai canalului sodic

Lidocaina (Lignocaine)

Antiepileptice


8/46

Cauzele creterii sensibilitii

periferice Prostaglandinele

Beneficiul este deci observat cu inhibitori ai

ciclooxigenazeiAspirina, NSAID, Glucocorticoizi

Histamine

Antihistaminicele nu sunt folosite n modobinuit n tratamentul durerii

Adenosine


9/46

Sensibilizarea central Inhibitorii NMDA (glutamate) au fost

folosii ca tratament sau profilactic:

Methadona (ali receptori opioizi agoniti)

Ketamine (IV si PO)

Dextromethorphan (Dextrorphan)

Memantine


10/46

Terapia durerii cronice Cale de aministrare ne-invaziva:Per Os

Regulat dupa ceas cu suplimentarepentru puseele dureroase

Conform scarii de ananlgezie OMS


11/46

Scara de analgezie OMS

Analgezice neopioide

PARACETAMOL

Opioide slabe

de treapta II

CODEINA

Opioide puternice

de treapta III

MORFINA

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980


12/46

Scara de analgezie OMS

Analgezice neopioide

VAS


13/46

Scara de analgezie OMS Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce

la inlaturarea cu succes a durerii in

peste 90% din cazuri Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO

guidelines for cancer pain relief: a 10 Yearprospective study (Pain 1995)


14/46

Antinflamatoarele nesteroidiene Mecanism de actiune: inhibarea

ciclooxigenazei sinteza PG E2 si tromboxan

Spre deosebire de paracetamol seconcentreaza in tesutul cu inflamatie, rinichi,sist cardio-vascular,mucoasa gastrica

Clasificare Selective COX2 ( celecoxib, rofecoxib)

Neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam)


15/46

Preferabil Cu T1/2 scurt

Doza minima eficienta

Numar minim administrari/zi Ibuprofen-max 2,4g/zi

Diclofenac max 150mg/zi

Indometacin max 200mg/zi

Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g),piroxicam(40mg) meloxicam (15mg) maiputin indicate


16/46

Efecte secundare

Dependente de doza

Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie

digestiva Renal retentie HE-necroza tub papilari

Scad agregarea trombocitara

Cresc riscul de accidente vasculare( celeselective)


17/46

Interactiuni medicamentoase

Risc crescut de singerare in admconcomitenta cu

Antagonisti vit K

SSRI

Glucocorticoizi


18/46

Efectele opioidelor

Analgezie

Sedare

Depresie respiratorie Grea/ vrsturi

Scad funcia cardiac

Mioz

Constipaie

Toleran

Dependen (sindromul de abstinen)


19/46

Analgezia

Intermediatn principal de receptorii mu Receptorii Kappa realizeaz de asemanea

analgeziaAciunea opioidului la nivel pre i post-

sinaptic pentru receptorii opioizi Scderea influxului pentru Ca presinaptic

Scderea influxului postsinaptic pentru clor- i afluxului de potasiu, ceea ce scade posibilitateagenerrii unui potenial de aciune pentru durere


20/46

Mioza Mioza este un efect obinuit al opioidelor

Creterea tonusului sfincterului muchiului optic

Persoanele dependente adesea poart ochelari

de soare pentru a ascunde c pupila lor estecontractat

Marimea pupilei nu indic toxicitatea

opioidului. Aceasta ine de :- Ritmul respiraiilor

- Nivelul de constien al pacientului


21/46

Clasificarea opidelor

Agoniti

Puri ( curba doz/ efect-liniar)

Pariali( curba doz/ efect-n platou)

Agoniti- antagoniti

Antagoniti


22/46

Agonitii parialiAgonitii pariali au fost introdui cu

pretenia c au potenial abuziv sczut (maipuin euforia)

Receptori parial agoniti Tramadol

Buprenorphine

Receptor antagonist, Kappa agonist Pentazocina


23/46

Agonitii pariali sau combinai Utilitatea lor este sczutn tratamentul

cancerului pentru c:

Aciunea combinat a acestora creeaz un

plafon ce nu poate fi depit chiar dacdurerea crete Creterea dozelor pentru a controla durerea nu va fi

urmata de creterea corespunztoare a eficieneideoarece activitatea antagonist blocheaz aciuneaagonist dorit


24/46

Codeina Codeina este adesea combinat cu paracetamol

(acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a

Sufer metabolizare extensivn ficat, n

glucuronizi, n cea mai mare parte inactivi Aprox. 10% este O-demetilat de ctre CYP2D6 n

morfin, care este considerat substana activ dintratamentul cu codein

Codeina are afinitate slab pentru receptorii mu Aciunea (util) antitusiv a codeinei se pare c se

datoreaz legrii de un alt receptor


25/46

Codeina i CYP2D6

Cei cu deficiene n activitatea CYP2D6

(aprox. 5% dintre pacientii europeni) sunt inapide o conversie eficient a codeinei n morfin Au fost identificate cteva variante ale 2D6

Mai multe clase de medicamente pot inhibaactivitatea 2D6 i deci i activarea codeinei Chinidina, chinina

SSRI (inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei)

ATC (antidepresive triciclice)

http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm


26/46

Codeina i CYP2D6

Patienii cu activitate sczut a 2D6 potmanifesta un comportament revendicativ(seeking), pentru doze mai mari, pentru cnu se obine efectul benefic scontat Metabolizatorii rapizi de 2D6 sunt rari, dar pot

manifesta toxicitate neasteptat la dozeleobinuite de codeina

Riscul de eec terapeutic cu codein pentruanalgezie este mare (1 din 20), i de aceeanu sunt motive suficient de puternice pentruutilizarea ei n tratarea durerii.


27/46

DIHIDROCODEINA

Preparat cu eliberare retard la 12ore

Existent in dozaje de 60,90,120mg

Doza maxim este de 360 mg pe zi

Utilizat pe treapta doua a scrii OMS


28/46

Tramadol

Analog sintetic Doza maxim zilnic este 400-600mg (divizat)

Agonist slab pe receptorii mu Se adaug inhibarea recaptrii serotoninei i norepinefrinei.

Metabolitii din O-demetilare sunt mai activi dectmedicamentul iniial

Timp de njumtire mai lung dect morfina (6 ore) Vrful de concentraie (si de efect) dup administrarea oral nu

apare nainte de 2-3 ore (mai mult dect pentru morfin)


29/46

Tramadol Profilul efectelor secundare este puin

diferit fa de morfin

Mai puin constipant dect codeina

Mai puin deprimant respirator dect morfina

Scade pragul pentru convulsii (risc crescut)

Din cauza efectului SSRI, se evit la pacienii

cu alte SSRI (ca fluoxetina), ATC i IMAOpentru evitarea sindromului serotoninic


30/46

Morfina Opioid naturalAgonist pur

Bine absorbit la nivelul intestinuluiAbsorbie sczut la nivelul mucoasei bucale

Se metabolizeaz uor Diversitatea formelor de prezentare

Forma oral - siropuri, tablete

Tablete cu eliberare imediat i retard Bine absorbit la nivel rectal sau vaginal


31/46

Biofarmaceutica Morfina este bine absorbit la nivelul intestinului

Aproximativ 20-30% este eliminat de ficat laprimul pasaj hepatic prin vena port

aproximativ 30% din morfina seric este legat deproteine(albumin sau acid glicoproteic)

Timpul de njumtire este de 2-3 ore Schimbarea dozei de administrare pe cale injectabila

necesita 8-12 ore pentru atingerea unei stri stabile

Durata efectului dupa o doz este mai mare laadministrarea unui preparat cu aciune retard


32/46

Cum este eliminat morfina? Predominant este metabolizatn ficat de

ctre UDGPT, n glucuronid Metabolismul hepatic rmne constant chiar n

cazul afectrii hepatice importante Eliminarea pe cale renal a morfinei este

minor

Oricum ,rinichii sunt principala cale de eliminarea glucuronid 3 si 6 ale mofinei

Toxicitatea n insuficiena renal duce laacumularea acestor compui.


33/46

Glucuronidarea morfinei

Morfina este metabolizatn primulrnd prin glucuronidare Predomin compusul 3-glucuronid-morfin

Agonist mu slab, beneficiu sczut in terapiadurerii

Implicat n producerea unor efecte adverse CNS

6-glucuronid morfina Este un agonist de 2 ori mai activ dect

morfina

Concentraiile deseori le depesc pe cele demorfin

- Demetilarea este o cale minor


34/46

Dozarea morfinei orale Bine absorbit , dar biodisponibilitatea

aproximativ 30% din cauza eliminrii prinficat

Concentraia plasmatic maxim esteatins dup 30-60 min de la administrareapreparatului lichid oral sau al tabletelor cu

aciune rapid Dac intestinul este intact i funcional

putem reevalua i recalcula doza dac nus-a realizat controlul durerii i efecteleadverse nu sunt prezente


35/46

Dozarea morfinei IV Concentraia maxim i efectul apar la 5 minute

dup injectarea n bolus iv Se poate reevalua i reinjecta la fiecare 5 minute n

criza dureroas acut, dac durerea nu este controlati nu apar efecte adverse Doza pt bolusul iv este de 2 mg ( 1 mg pt btrni)

Pacienii trebuie urmarii cu atenie

Pentru controlul durerii ,nu este necesar sntrziaidozarea la mai mult de 15 minute cnd dozele demorfin sunt administrate n bolus IV


36/46

Monitorizarea morfinei

IV Efect maxim & tox n 5-10 min.

PO (eliberare imediat) Efect maxim & tox n 30-60 min.

PO (eliberare controlat) Efect maxim n 1 2 h

Perioada de njumtire a morfinei este de 2-3 h Atingerea strii de echilibru plasmatic se realizeaz n 10-

12 h


37/46

Metadona

Administrat ca amestec de izomeri L-metadona are de 8-50x activitatea

analgetica a izomerului D Bine absorbitn administrare oral

Cmax atins la 4 ore dup doza po

Debutul analgeziei observat la 30-60 minute

Timp de njumtire lung: 15 40 ore Permite administrarea de 2 ori pe zi

Acumularea complic dozarea n administrare

cronic


38/46

Metadona

Interactiuni

Carbamazepina administrat concomitent

Scad concentratia plasmatica

Eritromicina, dexametazona, ketoconazolul

Cresc concentratia plasmatica


39/46

Metadona Mult mai ieftin dect opioidele cu eliberare controlat

pentru administrarea n 2 sau 3 doze zilnic

Metabolizare prin CYP3A4

Precauii necesare la interaciunile cu multe

medicamente Trebuie avute n vedere ratele variabile de conversie:

10mg morfina PO ~ 1 mg metadona PO

Unii utilizeaza rate dependente de doz:

Morfina 30-90mg/zi 4:1 ratio Morfina 90 - 300 mg/zi 8:1 ratio

Morfina > 300mg/zi 12:1 ratio

Alii utilizeaz 10-16% din doza zilnic pentru puseurile

dureroase (rescue)


40/46

Fentanil Opioide sintetice

Agonist puternic pe receptorii mu

Fa de morfina IV : Fentanilul este de aprox. 100x mai potent

Sufentanilul este de aprox. 1000x maipotent

Lipofilic, cu distribuie i efect rapid Timpul de njumtire prin distribuie

este 5 minute

Explica scderea rapid a analgeziei dupa odoz


41/46

Fentanil Transdermal

Timpul de injumtire prin eliminare alfentanilului este de 3-4 ore Nivelul plasmatic stabil utiliznd plasture este de 5x

acest timp de njumtire, adic 15-24 ore

Dei debutul analgeziei poate fi observat mai devremedup aplicarea plasturelui cu fentanil, efectul integralnu se obine nainte de 1 zi Schimbarea zilnica a plasturelui pentru titrare are risc de

toxicitate si este foarte costisitor

Se utilizeaza morfina cu aciune rapid i apoi doza seadaug la plasturele urmtor


42/46

Evaluarea pentru fentanil TTS

Cogniia pacientului trebuie s fie adecvat: Plasturii trebuie schimbai dupa trei zile

Trebuie s fie contient de situaiile cu risc mare Febra Evitarea pielii cu eroziuni, care a fost iradiata sau deteriorata n alt

fel

Analgezia nu trebuie ncercat prin adugarea unui

plasture nou la cel existent Se adun dozele de morfin pentru puseurile dureroase

(sau echivalentul morfinei) i apoi se adaug la plastureleurmtor cu fentanil 90 mg morfina orala/zi 25 mcg/hr (25 mg) plasture fentanil


43/46

Naloxona

Pentru apneea sau sedarea sever, pentrureversarea toxicitii, nu i a analgeziei. Titrare: Diluie 1mg la 10cc

Doza de 100 mcg IVP; reevaluare Repetare la nevoie dup 5 minute

Pentru preparatele cu eliberare controlat esteposibil s fie nevoie de infuzie continu: Diluie 2 mg n 500 ml ser fiziologic

Rata iniial aproximativ 2/3 din bolusul necesar

Titrarea ratei se face observnd efectul clinic; pot finecesare bolusuri suplimentare pe msur ce se crete

rata infuziei.


44/46

OXICODONE

Este agonist opioid pur

Poate fi utilizat pe treapta III

Metabolism prin demetilare inoximorfon

Eliminare renala


45/46

HIDROMORFON

De 7 ori mai potent decat morfina

Solubilitate crescuta

Metabolizare prin glucuronidare

Eliminare renala

Timp similar cu al morfinei


46/46

Concluzie

Selecia opioidelor are n vedere Agonitii puri

Profilul efectelor secundare

Costul Preferina pacientului

Preparate retard sau condiionarea preparatului

Formele lichide cu administrare oral

Morfina este optiunea optimn termeni decost-eficien Metadona este din ce n ce mai folositn SUA pentru

efectul de lung durat i costul sczut, ca i pentruefectul antagonist pe receptorii NMDA.

Date post:	02-Mar-2018
Category:	Documents
Upload:	maria-traian
View:	230 times
Download:	0 times

Durere - Tratamentul Antialgic, Notiuni de Farmacologie

Documents